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SUMARIO

I.

DATOS GENERALES

. Titulo . Autor . Asesor II.

DEFINICION DEL PROBLEMA 2.1. Resumen 2.2. Introducción 2.2.1. Justificación 2.2.2. Marco Teórico 2.3. Objetivos 2.3.1. Objetivo General 2.3.2. Objetivos Específicos 2.4. Materiales y Método 2.4.1. Diseño del estudio 2.4.1.1. Tipo de estudio 2.4.2 Población

2. 4.1. Criterios de inclusión 2.4.2. Criterios de exclusión 2.4.3. Muestreo. 2.4.3.1. Unidad de análisis

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2.4.3.2. Métodos estadísticos a usarse 2.4.3.3. Tamaño y selección de la muestra

2.4.4. Definición, operacionalización y escalas de medición de las variables. 2.4.5 proceso de captación de la información 2.4.5.1. Instrumentos 2.4.5.2. Plan de análisis 2.5. Bibliografía 2.6. Presupuesto y Cronograma 2.7. Anexos.

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I. DATOS GENERALES

TITULO

“INCIDENCIA Y COMPLICACIONES MATERNAS, FETALES Y NEONATALES MAS FRECUENTES EN GESTANTES ADOLESCENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA ENERO 2010 - ENERO 2011” AUTOR: Dra. Ana Melina Tamariz Béjar Médico Residente de Ginecología y Obstetricia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

ASESOR: Dr. Hugo Contreras Carrillo Profesor Asociado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Grado: Doctor en Medicina Médico Asistente del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

II. DEFINICION DEL PROBLEMA 2.1. RESUMEN

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La adolescencia es una etapa de la vida caracterizada por la inmadurez biológica, psíquica y emocional para asumir el rol de madre y mantener una relación de pareja estable. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la adolescencia es una etapa de la vida comprendida entre los 10 y 19 años, e incluye la adolescencia inicial o temprana (10 a 13 años), media (14 a 16 años) y tardía (17 a 19 años). El embarazo en adolescentes representa un problema de salud pública sobre todo en los países en vías de desarrollo como el nuestro donde el embarazo en adolescentes ocurre cada vez más en edades más tempranas. Por las repercusiones médicas y sociales, el embarazo en la adolescencia es considerado un embarazo de alto riesgo. Está además relacionado con múltiples complicaciones que amenazan la salud y la vida tanto de la madre como del producto, entre ellas la hipertensión inducida por el embarazo, abortos, anemia, hemorragias, aumento de incidencias de cesáreas, los trastornos metabólicos y respiratorias del neonato, sepsis, bajo peso al nacer, pequeños para la edad gestacional, entre otras descritas en la literatura. La frecuencia de embarazos en adolescentes depende de la región y el nivel de desarrollo de los países, en Estados Unidos el embarazo en adolescentes representa el 12.8% del total de embarazos, en Chile 15.2%, en El Salvador 25%, se han reportado cifras tan altas como 45% en los países africanos. En el Perú, la frecuencia de embarazos en adolescentes varía de una región a otra, siendo en la Costa 13.3%, en la Sierra 15.1% y 30.8% en la Selva. Es necesario hacer conocer el embarazo en adolescentes como un problema de interés para que los gobiernos nacionales, regionales y locales tomen en cuente y dirijan sus acciones para contribuir con la solución. Se realizara un estudio analítico comparativo de caso y control, prospectivo, en el Servicio de Obstetricia del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, con el objetivo de determinar la

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incidencia y complicaciones maternas, fetales y neonatales mas frecuentes en

gestantes adolescentes atendidas en el Hospital Nacional Arzobispo

Loayza, en el periodo de Enero de 2010 a Enero de 2011; con la finalidad de contribuir a reconocer sus problemas y a mejorar su calidad de vida. ABSTRACT The adolescence is a stage of the life characterized by the biological, psychic and emotional immaturity to assume the mother's role and to support a relation of stable pair. According to the World Organization of the Health (WHO) the adolescence is a stage of the life included between 10 and 19 years, and includes the initial or early adolescence (10 to 13 years), happens (14 to 16 years) and late (17 to 19 years). The pregnancy in teenagers represents a problem of public health especially in the developing countries as ours where the pregnancy in teenagers happens increasingly in earlier ages. For the medical and social repercussions, the pregnancy in the adolescence is considered to be a pregnancy of high risk. It is in addition related to multiple complications that threaten the health and the life both with the mother and with the product, between them the hypertension induced by the pregnancy, abortions, anemia, hemorrhages, increase of incidents of Caesarean, the metabolic disorders and respiratory with the newborn, sepsis, under weight on having been born, small for the age gestacional, between others described in the literature. In the developing countries, the teenagers show trends of be embarrassing increasingly to ages early, coming closer the menarquia, who guards narrow relation with the precocious beginning of the sexual activity. The frequency of pregnancies in teenagers depends on the region and the level of development of the countries, in The United States the pregnancy in teenagers represents 12.8 % of the whole of pregnancies, in Chile 15.2 %, in El Salvador 25 %, there have reported numbers as high as 45 % in the

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countries africanos.6 In Peru, the frequency of pregnancies in teenagers changes of a zone other one, being on the Coast 13.3 %, in the Saw 15.1 % and 30.8 % in the Selva. Are necessary to make know the pregnancy in teenagers as a problem of interest in order that the national, regional and local governments take in count and direct his actions to contribute with the solution. This research will be a descriptive, prospective and transversal study, which will take place in the Obstetric Service of the Obstetrics and Gynecology Department of Arzobispo Loayza National Hospital of Lima, that belongs to the Health Ministry of Peru, during the period of January 2010 to January 2011, in order to identify the main maternal and perinatales complications in adolescent carrying their first pregnancy, compared with a control group who are treated at Arzobispo Loayza National Hospital, with the purpose of helping to recognize their problems and to improve their quality of life.

2.2. INTRODUCCIĂ“N: 2.2.1. JUSTIFICACIĂ“N

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La actividad sexual temprana junto con el bajo rendimiento escolar suelen ocasionar según la OPS, mayores tazas de natalidad y exponen a las adolescentes a riesgos de quedar embarazadas. “Así un primer grupo de países de alta fecundidad por encima de 100 nacimientos de cada mil mujeres entre las edades de 12 a 19 años estarían compuesto por Nicaragua, Honduras, Guatemala, El Salvador, República Dominicana, Jamaica, Belice”. Un segundo grupo de país que reporta de un 75 a 100 de nacimiento por cada 1000 mujeres por orden descendente son Bolivia, Paraguay, Ecuador, Panamá, Colombia, Costa Rica, Brasil, Venezuela, Haití, México y Perú. Si se considera que los jóvenes son el presente y el futuro de los países en las áreas reproductivas, económica y social es imperativo buscar formas estratégicas que conlleve a mejorar tales consecuencias y combatir los factores que predisponen a esta problemática. Actualmente la quinta parte de la población mundial tiene entre 10 y 19 años de edad y debido al inicio de las relaciones sexuales en edad tempranas están más expuestas a riesgos de embarazos involuntarios o no deseados, incrementándose a mundial los problemas para los padres y los hijos. Una actitud de responsabilidad frente a la posibilidad de generar una nueva vida tiene que ser un valor firmemente arraigado en la educación sexual de los jóvenes. Pero en la realidad llegan a su primera relación sexual con escasa o ninguna preparación. Este aspecto puede reflejarse con los hechos concretos en América Latina y Estados Unidos.- En la década de los años 90 la taza de nacimientos de madres adolescentes latinas fue de 97.4 de cada mil mujeres ese mismo año aproximadamente un cuarto de los nacimientos de madres entre 15 y 19 años. Según la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 2004, el 11% de adolescentes entre 15 y 19 años ya es madre o está gestando, y una buena parte de estos embarazos (37%) se presentan en mujeres con bajo nivel educativo.

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Asimismo el índice de mortalidad materna entre las adolescentes es elevada, ya que en jóvenes de 15 a 19 años alcanza una tasa de 362 por cien mil nacimientos, mientras que las muertes maternas en general alcanzan 185 por cien mil nacimientos vivos (según ENDES 2000). La población adolescente que asiste al Servicio de Obstetricia del Hospital Nacional

Arzobispo

Loayza

para

atención

del

parto

representa

aproximadamente el 11 % de un total de 4504, realizados durante el año 2009(estadística). Con este estudio se pretende establecer una asociación de causalidad, para determinar el riesgo en las embarazadas adolescentes, por lo que se considera de vital importancia determinar la incidencia y complicaciones maternas, fetales y neonatales más frecuentes que afectan a este grupo etáreo, para incidir en ellos y contribuir a la disminución de la morbimortalidad materna y perinatal en nuestro hospital y resto del país.

2.2.2 MARCO TEORICO EN RELACION DIRECTA AL INVESTIGAR

1.

Adolescencia

TEMA A

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El vocablo “adolescencia” deriva de la voz latina “adolece” que significa crecer y desarrollarse hacia la madurez. Esta etapa comprende edades muy variables de un niño a otro, pero se acepta como intervalos aproximados los 10 y 19 años. La “pubertad describe una de las fases de la adolescencia, la encargada del desarrollo de la capacidad de procrear que se inicia con la primera emisión de líquido seminal en el varón, y con la menarca en la mujer. La Adolescencia es una etapa compleja de la vida que presenta una serie de problemas importantes que resolver, los que deben ser correctamente encarados para llegar a una vida adulta normal. Arbitrariamente, de acuerdo a preceptos establecidos por la Organización Mundial de la Salud, es la etapa que transcurre entre los 10 y 19 años de edad, coincidiendo generalmente su comienzo con los cambios puberales entre las edades (10-14 años) y finalizando al cumplirse gran parte del crecimiento y desarrollo morfológico (15-19 años). Las líneas de desarrollo tienen lugar dentro de tres períodos de la adolescencia: ‫ ٭‬Temprana ‫ ٭‬Intermedia ‫ ٭‬Tardía La adolescencia temprana comprende la edad entre los 10 y 13 años. La adolescencia intermedia, entre los 14 y los 16 años y la adolescencia tardía, entre los 17 y los 20 años. El desarrollo que tiene lugar en la adolescencia es, por lo general desigual, ya que la madurez física puede alcanzarse mucho antes que la madurez psicológica o social; en la mayoría de las sociedades, de hecho, la capacidad reproductora comienza actualmente a una edad más temprana que en el pasado.

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1.1 Embarazo en adolescencia Los riesgos médicos asociados con el embarazo en las madres adolescentes, tales como la enfermedad hipertensiva, la anemia, el bajo peso al nacer, el parto prematuro, la nutrición insuficiente, etcétera, determinan elevación de la morbimortalidad materna y un aumento estimado de 2 a 3 veces en la mortalidad infantil, cuando se compara con los grupos de edades entre 20-29 años. En las adolescentes el mayor riesgo comparativo observado no parece ser debido tanto a las especiales condiciones fisiológicas, si no más bien, a las variables socioculturales y a las condiciones de cuidado y atención médica que se les proporcione. Es frecuente que estos embarazos se presenten como un evento no deseado o no planificado, producto de una relación débil de pareja, lo que determina una actitud de rechazo y ocultamiento de su condición, por temor a la reacción del grupo familiar, lo que provoca un control prenatal tardío o insuficiente. El embarazo irrumpe en la vida de los adolescentes en momentos en que todavía no alcanzan la madurez física y mental, a veces en circunstancias adversas, como son las carencias nutricionales u otras enfermedades, y en un medio familiar poco receptivo para aceptarlo y protegerlo. El embarazo es más vulnerable a mayor cercanía de la menarquia. Recién después de 5 años de edad ginecológica, la joven alcanza su madurez reproductiva; por esta razón los embarazos que se inician en los primeros 5 años de posmenarquia adquieren especial prioridad por los mayores riesgos maternos y perinatales que conllevan. Las afecciones maternas, perinatales y del recién nacido son más frecuentes en las mujeres menores de 20 años y, sobre todo, en los grupos de edades más cercanos a la menarquia (menor de 15 años).

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Según diversas publicaciones es importante destacar que la mayoría de las adolescentes embarazadas son primigestas (del 73 % al 93 %). El primer embarazo plantea riesgos específicos que se suman a los derivados de la inmadurez fisiológica en la adolescente embarazada De forma global se describe mayor morbilidad en la gestación de la adolescente, en tanto que de forma reducida se puede clasificar por períodos de la gestación. En la primera mitad se destacan el aborto, la anemia, las infecciones urinarias, y la bacteriuria asintomática; en la segunda mitad los cuadros hipertensivos, las hemorragias asociadas con afecciones placentarias, la escasa ganancia de peso con malnutrición materna asociada, síntomas de parto prematuro (contractilidad anormal) y la rotura prematura de las membranas ovulares. En relación con el producto se destaca el bajo peso al nacer (BPN), tanto por nacimiento pretérmino como por recién nacido bajo peso para la edad gestacional. Se ha descrito un mecanismo común que podría explicar diversas afecciones propias del embarazo que muestran mayor frecuencia en adolescentes, como son: hipertensión arterial materna, prematuridad, retardo del crecimiento intrauterino (RCIU), y el desprendimiento prematuro de la placenta. Se ha postulado una falla en los mecanismos fisiológicos de adaptación circulatoria al embarazo, síndrome de mala adaptación circulatoria, cuyas diversas manifestaciones clínicas pueden presentarse por separado o asociadas entre sí al nivel materno y/o fetal. En el período del parto los problemas más frecuentes son las alteraciones en la presentación y en la posición del feto, que se han relacionado con un desarrollo incompleto de la pelvis materna. Esto determina una incapacidad del canal del parto, para permitir el paso del feto; estas distocias provocan aumento de los partos operatorios (fórceps y cesáreas). Otra manifestación del desarrollo incompleto del aparato genital de la madre adolescente es la estrechez del "canal blando", que favorece las complicaciones traumáticas

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del tracto vaginal. Este hallazgo implica alto riesgo de lesiones anatómicas (desgarros), así como mayor probabilidad de hemorragias e infecciones en un terreno materno que puede estar comprometido por la desnutrición y las anemias previas. La estrechez de cualquiera de las dos porciones del canal del parto (ósea o blanda), implica un mayor peligro de parto traumático para el feto, que presenta amplia variedad y grado de severidad. Para finalizar, podemos afirmar que son numerosos los argumentos para decir que el embarazo en la adolescencia se comporta como de riesgo elevado, por lo que se hace necesario el desarrollo de políticas serias de salud y, sobre todo, de educación sexual y sanitaria que se encaminen a la reducción de las tasas de embarazo en este grupo etáreo, lo que garantizará un mejor pronóstico de vida, tanto para la madre como para su descendencia y una repercusión positiva en el desarrollo futuro de la sociedad.

1.2 Factores de Riesgo del embarazo de la adolescente Los

factores

de

riesgos

son

aquellas

características

o

circunstancias detectables en individuos o en grupos, asociados con una probabilidad incrementada de experimentar un daño a la salud. A continuación se enumeran los factores de riesgo que se presentan en la adolescente y que favorecen el embarazo precoz o se asocian con él: a). Factores individuales, se consideran: • Personalidad inestable • Baja autoestima • Falta de actitud preventiva

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• Menarquia precoz • Abuso de sustancias • Bajo nivel educativo • Embarazo previo • Ignorancia de su propia fisiología • Curiosidad sexual b). Factores Familiares • Inestabilidad y conflictos familiares • Embarazo de una hermana cuando era adolescente • Madre con historia de embarazo adolescente • Familia con poca comunicación entre padres e hijos, donde los problemas sexuales no se discuten, o se discuten en forma distorsionada. • Vínculo más estrecho con el padre c). Factores Sociales • Proveniencia de un nivel socioeconómico bajo • Situación social carente de oportunidades reales de progreso • Disminución del valor de la virginidad como pre-requisito para el matrimonio • Machismo como valor cultural • Mensajes contradictorios con respecto a la sexualidad, en la familia, en la sociedad y en los medios masivos de comunicación. • Trabajo no calificado • Vivir en área rural La Organización Panamericana de la Salud también relaciona ciertos factores de riesgo asociados a la edad en la adolescente gestante: Edad:

Menor de 17 años

Estatura:

Menor de 1.50 mts

Estado Civil:

Soltera o sin compañero estable

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Peso Inicial:

Menor de 45 Kg.

Ganancia de Peso:

Menos de 8 Kg. durante todo el embarazo

Educación:

Analfabetismo

Comportamiento:

Hábito de fumar Consumo de alcohol Consumo de drogas Actitud negativa hacia el embarazo

Aspect. Socioeconómico: Ingreso familiar por debajo de la pobreza crítica Embarazo producto de abuso sexual Atención de salud:

Poca accesibilidad a los servicios

Morbilidad Obstétrica en la Adolescente El embarazo en una adolescente constituye una seria amenaza, desde el punto de vista físico, psíquico y social. Muchos autores han encontrado un importante número de complicaciones durante el embarazo. Especialmente relacionadas con cuadros hipertensivos; por otra parte, otros investigadores han informado que las adolescentes menores de 16 años tienen complicaciones más frecuentes que las de mayor edad. Otros autores al hacer un estudio multidisciplinario (obstétricosperinatológicos social y psicológico) de las gestantes de 16 años o menos, encontraron que el embarazo presentó alguna complicación en el 55% de los casos y el problema más frecuente fue la hipertensión arterial con un 35%. La morbilidad durante el periodo fetal puede provenir de una gran variedad de factores intrauterinos, estos comprenden interferencia en la oxigenación fetal o a través de alteraciones fetales, placentarias o del cordón umbilical.

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El estudio, “La salud de los jóvenes: un reto y una esperanza”, de la Organización Mundial de la Salud, señala que el riesgo de muerte materna entre las jóvenes de menos de 20 años de edad, es mayor que entre las de 20 a 34 años. El riesgo para las adolescentes de 10 a 14 años es mucho mayor que para las de 15 a 19 años. Señala, además, que algunas complicaciones son más comunes entre las adolescentes que en las mujeres de más edad, como los trastornos hipertensivos del embarazo, parto obstruido por pelvis no desarrollada que puede llevar a una fístula vesicovaginal o rectovaginal. En el estudio “El embarazo en la adolescencia: la experiencia chilena” presenta las patologías más comunes, tales como la alteración en el peso materno, tanto en exceso como en deficiencia, infecciones del tracto de vías urinarias, síntomas de parto prematuro, pre-eclampsia en sus diferentes tipos y rotura prematura de membrana. Durante el período de dilatación y de trabajo de parto, las complicaciones mórbidas más frecuentes son: las distocias de presentación y posición, trabajo de parto prolongado asociado a la falta de control emocional de la paciente en este período, infección ovular, prolapso del cordón umbilical. En el parto y post-parto inmediato tienen mayor incidencia las lesiones del cuello uterino ocasionadas por los esfuerzos de la expulsión sin dilatación completa y lesiones de la vagina y periné por desgarros debido a la falta de distensibilidad de los tejidos en las adolescentes muy jóvenes. Estudios realizados en diversos países de América Latina confirman que la edad materna es un factor muy importante en el desarrollo de complicaciones en el embarazo de la adolescente. Control Prenatal Inadecuado: Se denomina consulta prenatal al procedimiento médico que tiene como propósito atender a la mujer durante la gestación a objeto de reducir la morbi-mortalidad materno-fetal a su mínima expresión. Para lograr este objetivo se deben seguir normas y

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procedimientos que permitan un adecuado control de la evolución del embarazo tanto para la madre como para el producto de la gestación.

Amenaza de parto pre-término: El criterio esencial para el diagnóstico de parto pre-término son las contracciones uterinas regulares menos de 2 en 10 minutos con una duración de por lo menos 30 segundos que ocurren por 30 minutos y/o cambios cervicales.

Parto pre-término: Se denomina parto pre-término al que se produce antes de las 37 semanas semanas de gestación. Su frecuencia oscila entre el 2 y el 12% del total de nacimientos. En la adolescencia se da por la deficiente maduración de los tejidos óseos y blandos.

Rotura prematura de membranas: La rotura prematura de membranas (RPM) se define como la rotura espontánea de membranas antes del comienzo del parto. La RPM pretérmino (RPMP) ocurre en un 3% de las gestaciones y está implicada en un tercio de los partos pretérmino. El 50-60% de las RPMP presentarán el parto en la primera semana. La morbimortalidad viene derivada principalmente del grado de prematuridad (distrés respiratorio, enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular y sepsis nosocomial), al que debe añadirse el riesgo de infección perinatal (13-60%), el desprendimiento de placenta (4-12%) y de distrés derivado de la compresión de cordón en el anhidramnios si existe dinámica uterina (32-76%).

Hipertensión durante el embarazo

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Hipertensión inducida Por la gestación (HIG)

TA diastólica ≥ a 90 mmHg y/o TA sistólica ≥ 140 mm Hg después de las 20semanas de gestación, en 2 ocasiones separadas al menos 4 horas, en una mujer previamente normotensa Hipertensión gestacional (HG): Criterios de HIG y proteinuria en orina de 24h inferior a 300 mg/L. Preeclampsia leve: Criterios de HG y proteinuria mayor a 300 mg/L en 24 horas, o en su defecto 2 + de proteínas en labstics en dos mediciones repetidas (en 4 horas de diferencia) Preeclampsia grave: Preeclampsia con uno o más de los siguientes criterios: • TA > 160/110 mmHg • Proteinuria ≥ 2g/24h • Plaquetas < 100.000/L • Transaminasas elevadas • Hemólisis • Dolor epigástrico • Clínica neurológica: cefelea, fotopsias Eclampsia: Aparición de convulsiones o coma en una paciente con criterios de HIG

Desproporción cefalo-pélvica: Distocia provocada por estenosis de la pelvis: Cualquier reducción de los diámetros de la pelvis que reduzca la capacidad pélvica puede provocar una distocia durante el parto. Las reducciones pélvicas se clasifican de la siguiente manera: a) Estenosis del estrecho superior b) Estenosis de la pelvis media

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c) Estenosis del estrecho inferior d) Combinaciones de estenosis del estrecho superior, parte media y estrecho

inferior

Estrecho superior de la pelvis estenótica: el estrecho superior de la pelvis normalmente se considera reducido si su diámetro antero posterior es menor de 10 cm., o si su diámetro transverso máximo es menor de 12 cm. El diámetro antero posterior de la pelvis frecuentemente se mide en función del conjugado diagonal, el cual es alrededor de 1.5 cm. mayor que el antero posterior verdadero. Por consiguiente, la reducción o estenosis del estrecho superior se define también como la disminución de la medida del conjugado diagonal menor de 11.5 cm. Estenosis de la pelvis media: Aunque la definición de reducción de la pelvis media no ha sido establecida con la precisión de la reducción del estrecho superior, la pelvis media puede considerarse estenosada cuando la suma de los diámetros interespinosos isquiáticos y sagitales posteriores de la pelvis media (normal: 10.5 cms. más 5 cms. o sea 15.5 cms.). Existen razones para sospechar de una reducción de la pelvis media, siempre que el diámetro interespinoso desciende por debajo de 10 cms. Cuando es inferior a 9 cms., la pelvis media está reducida. Estenosis del estrecho inferior de la pelvis: La estenosis del estrecho inferior de la pelvis se define como la disminución del diámetro intertuberoso a menos de 8 cms.

Trabajo de parto prolongado: En virtud del mal desarrollo de partes óseas y blandas, se observa con frecuencia, lo que lleva a un cansancio obstétrico y a la vez a un mayor número de cesárea. Se dice que

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una vez iniciado el trabajo de parto, clásicamente se acepta que éste se encuentra detenido cuando luego de 1 hora en las multíparas y de 3 horas en las nulíparas, con contractilidad normal y sin desproporción cefalopélvica, la cabeza fetal no ha descendido, ni rotado y la dilatación cervical permaneció estacionaria. Se considera enlentecido cuando la velocidad de dilatación es menor que el promedio de 1.2 cm por hora en la nulípara y de 1.5 cm en la multípara.

Hemorragia post parto: La pérdida sanguínea normal tras el parto es muy variable, dependiendo de la vía del mismo: vaginal o cesárea (aproximadamente 500 y 1000 ml respectivamente). La hemorragia postparto tardía es la que ocurre después de las 24 horas, pero antes de las 6 semanas del parto. Su incidencia y la cuantía de la pérdida sanguínea son menores de las que se presentan de forma temprana. La clásica definición de hemorragia postparto precoz, como pérdida sanguínea mayor a 500 ml en las primeras 24 horas, es muy ambigua, por lo que es más frecuente basar el diagnóstico en: la clínica (aparición de signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica o necesidad de transfusión sanguínea) y en los datos analíticos (descenso del 10% o más del hematocrito entre una determinación realizada a la admisión y el periodo postparto). Laceraciones del canal de parto: Constituyen la segunda causa de hemorragia postparto. Suelen estar relacionados con partos instrumentales que lesionan el canal blando del parto, aunque pueden aparecer también en partos espontáneos muy rápidos, por macrosomía fetal o prolongación de episiotomía. •

Desgarros de primer grado: Cuando sólo comprometen la horquilla, mucosa y piel, sin llegar al plano muscular.

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Desgarros de segundo grado: Lesionan la vagina y el periné, desgarran músculo pero sin llegar a comprometer el esfínter del ano.

Desgarros de tercer grado: Cuando se extiende desgarrando el esfínter del ano.

Desgarros de cuarto grado: Cuando se extiende al ano y recto.

Infección puerperal. Es la infección del tracto genital que ocurre durante el puerperio y se manifiesta por la presencia de hipertermia mayor de 38° C durante 2 o más días consecutivos, después de las primeras 24 horas del postparto, siempre y cuando no existan causas evidentes extragenitales de fiebre.

Asfixia neonatal: Asfixia: significa que una hipoxia grave y/o de larga duración, ha provocado una acidosis con trastorno funcional del órgano en cuestión. En la asfixia perinatal se producen un insuficiente aporte de oxígeno y una situación de hipoperfusión, que conllevan el predominio de un metabolismo anaeróbico con producción secundaria de ácido láctico y disminución del pH.

PUNTAJEDEAPGAR

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N normal 7 – 10 RN deprimido moderado 4 – 6 RN deprimido severo 0 – 3

Edad Gestacional: (CAPURRO): gestacional al nacimiento.

test para evaluar la edad

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2.3. OBJETIVOS: 2.3.1 GENERAL: •

Determinar la incidencia de partos en adolescentes atendidas en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, en el periodo de Enero de 2010 a Enero de 2011.

Identificar las complicaciones maternas, fetales y neonatales del embarazo en adolescentes comparadas con un grupo control en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, en el periodo de Enero de 2010 a Enero de 2011.

2.3.2. ESPECÍFICOS: •

Establecer las complicaciones maternas mas frecuentes del embarazo en la adolescente y compararlas con el grupo control.

Identificar las complicaciones fetales mas frecuentes del embarazo en la adolescente y compararlas con el grupo control

Determinar las complicaciones neonatales mas frecuentes del embarazo en la adolescente y compararlas con el grupo control

2.4.. MATERIAL Y METODOS 2.4.1. DISEÑO DEL ESTUDIO 2.4.1.1. TIPO DE ESTUDIO

Según el diseño se trata de un estudio analítico comparativo de caso y control, prospectivo.

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2.4.2. POBLACION Constituido por todas las embarazadas cuyo parto vaginal o cesárea fue atendida en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, en el periodo de Enero de 2010 – Enero 2011.

2.4.2.1 CRITERIO DE INCLUSION CASOS: · Adolescentes en edad comprendida entre los 10-19 años. · Adolescentes con embarazos mayores de 20 semanas. · Atención del parto vaginal o cesárea en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, en el periodo de Enero de 2010 – Enero 2011. . Adolescentes sin embarazo previo. CONTROLES: · Mujer adulta en edad de 20– 34 años · Embarazo mayor de 20 semanas. · Atención del parto vaginal o cesárea en el Hospital Hospital Nacional Arzobispo Loayza, en el periodo de enero de 2010 – enero 2011. · Que no tenga embarazo previo. La selección de la muestra para los controles se hizo a partir de los registros de sala de parto y sala de operaciones que cumplían con los criterios de inclusión propuestos para los casos.

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2. 4.3. MUESTRA Se seleccionó por medio de un muestreo aleatorio probabilístico. Está formado por un grupo de casos y un grupo control. Se asignó una relación de un control por cada caso. Definición de casos: Se definirá caso toda mujer adolescente, primigesta cuyo parto vaginal o cesárea fue atendido en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, en el periodo de Enero de 2010 – Enero 2011. Definición de controles: Se definirá control a aquella mujer adulta en edad de 20 –34 años cuyo parto vaginal o cesárea fue atendido en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, en el periodo de Enero de 2010 – Enero 2011.

2.4.3.1 UNIDAD DE ANALISIS Se realizara a través de un instrumento previamente diseñado del cual se recolectar la información a través de la revisión de historias clínicas tanto de la madre como de los niños en estudio como fuente base, además, de la consulta de libros de registro de las salas de parto, sala de operaciones y del Servicio de Neonatología. 2.4.3.2. METODOS ESTADISTICOS A USAR. Para el análisis y procesamiento de los datos se utilizará el paquete estadístico SSPS v.18, presentándose en tablas, expresando frecuencia, promedios y nivel de significación.

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2.4.4. DEFINICION, OPERACIONALIZACION Y ESCALAS DE MEDICION DE LAS VARIABLES. VARIABLE

DEFINICION

ESCALA • •

< 19 años 20-25años

• • • • • • • • • • • • •

Analfabeta Primaria incompleta Primaria completa Secundaria incompleta Secundaria completa Superior Soltera Casada Conviviente <= 18.5 >= 25 >= 30 >=40

Cantidad de controles en el embarazo actual en el nivel primario o secundario. Utilización de sustancias dañinas para la madre y el producto

• • • • • • •

Ninguno. 1-3 CPN >= de 4 CPN Cigarrillos Alcohol Drogas Ninguno

7) Antecedentes Patológicos Maternos.

Padecimiento o enfermedad materna previa al embarazo actual.

8) Trastornos Hipertensivos del Embarazo

Hallazgo de presiones arteriales elevadas en la 2da mitad del embarazo

• • • • • •

Anemia Tuberculosis ETS Otros Si. No.

9) Amenaza de Parto Pretermino

Presencia de Actividad uterina y/o modificaciones cervicales antes de las 37 sem

• •

Si. No.

10) Ruptura Prematura de

Presencia de ruptura de membranas antes del

Si.

1) Edad Materna 2) Escolaridad

3) Estado Civil

4) Índice de masa corporal

5) Controles Prenatales

6) Hábitos Maternos Tóxicos

Edad en años que tiene la mujer al momento de finalizar el embarazo Nivel de Preparación académica alcanzado por la madre.

Condición social de la adolescente como parte de una pareja Clasificación de OMS: - < 18,5 kg/m2: Bajo peso -18,5 a 24,9: Peso normal -25a 29,9: Obesidad grado1 -30 a 39,9: Obesidad grado2 ->40: Obesidad mórbida o grado 3.

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trabajo de parto

No.

11) Desproporción Cefalopélvica.

Desproporción entre la cabeza fetal y la pelvis materna que imposibilita la vía vaginal.

• •

Si. No.

12) Restricción del Crecimiento Intrauterino.

Feto pequeño para la edad gestacional diagnosticado al nacimiento

• •

Si. No.

13) Vía de Terminación del Embarazo

Medio seleccionado por el que se produce el nacimiento del producto.

• •

Vaginal Cesárea

14) Trabajo de Parto Distócico

Complicación del trabajo de parto que ponga en riesgo al feto y/o la madre.

• •

Si. No.

15) Hemorragia Puerperal

Sangrado durante las primeras horas del puerperio mayor de 500cc en el parto o mayor de 1000cc en cesárea.

• •

Si. No.

16) Infección puerperal

Proceso clínico caracterizado por fiebre, taquicardia y afección nivel del tracto genital o herida operatoria posterior al parto vaginal o cesárea.

• •

Si. No

17) Asfixia Perinatal

Datos clínicos de lesión hipóxico- isquémica en el recién nacido según Neonatología. . Infección diseminada caracterizada por la presencia de signos específicos o no de enfermedad sistémica secundario a infección materna o manipulación

• •

Si. No

• •

Si. No.

19) Edad gestacional

Tiempo transcurrido en semanas al momento del nacimiento diagnosticado por Capurro.

• • •

<= 37sem 37 – 42 sem >= 42 sem

20) Condición de egreso

Estado de salud de la madre

Sana.

Membranas

18) Sepsis Neonatal

27

materno

21) Condición de egreso del neonato.

al momento del alta

• •

Fallecida. Con Secuelas.

Estado de salud del recién nacido al momento del alta.

• • • • • • • • • •

Sana. Fallecida. Con Secuelas.

22) Peso al nacer

Primera medida en gramos al nacimiento

23) Traumatismo del canal del parto

Lesiones físicas que suceden durante el proceso del nacimiento.

PEG. AEG. GEG. Desgarro I Desgarro II Desgarro III

Definición de variables Variable independiente: Adolescentes embarazadas, cuyo parto vaginal o cesárea será atendido en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, en el periodo de enero de 2010 – enero 2011. Variable dependiente: Son todas aquellas complicaciones , durante el embarazo, parto y puerperio.

2. 4.5.PROCESO DE CAPTACIÓN DE LA INFORMACION 2.4.5.1. INSTRUMENTOS Ficha de recolección de datos (ANEXO)

2.4.5.2. PLAN DE ANALISIS

28

Los resultados obtenidos se presentaran en distribuciones de frecuencia y porcentaje en tablas y gráficos. La información recopilada se proceso electrónicamente a través de paquetes estadísticos Epi Info 2000, calculándose pruebas estadísticas: Razón de la Probabilidad (OR). Intervalo de Confianza y X2 ( Chi cuadrado) por el método de Fisher.

2.4.5.3. RECURSOS 2.4.5.4.. RECURSOS HUMANOS •

Investigador:

Asesor estadístico

Dra. Ana Melina Tamariz Béjar

8.2. RECURSOS MATERIALES Servicios: •

Servicio de Internet

Servicio de fotocopiado.

Servicio de espiralado.

Bienes Inmuebles: •

Boleta de recolección de datos

Historias clínicas

Libro de registro de sala de paros, sala de operaciones

Infraestructura de HNAL

Biblioteca

29

Materiales: •

Útiles de escritorio:

 Papel Bond.  Papel Copia.  CDs  Corrector  Fólder Manila  Lapiceros  Grapas  USB.

30

2.5. BIBLIOGRAFIA 7 Sandoval J. Complicaciones materno perinatales del embarazo en primigestas adolescentes: Estudio caso-control. Rev Per Ginecol Obstet. 2007;53(1):28-34) .2 Morales, J. Características del embarazo en adolescentes de la sierra rural del sur de Ayacucho, 2004-2008 Rev. Perú. epidemiol. Vol 12 No 3 Diciembre 2008. .3

Casas, J. El parto en la adolescente. Estudio de 3 grupos adolescencia temprana, tardía y grupo control. Ginecol Obstet. (Perú) 1998; 44 (2):101-6

.4

Tay,

F.

Embarazo

en

adolescentes:

complicaciones

obstétricas. Ginecología y Obstet. (Perú) 1999; 45 (3):179-82.

.5 Vásquez, A. Embarazo y adolescencia: Factores biológicos materno y perinatal

más

frecuentes.

Rev

Cubana

Obstet

Ginecol

2001;27(2):158-64

7 Salvador, J. Gestación en adolescentes: Experiencia en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. 1992-1994 Ginecología y Obstetricia Vol. 41 Nº3 Setiembre 1995.

8. Ruoti A. Patología Obstetrica en la adolescente embarazada. Rev Sogia 1994, 1(2):70-2.

31

9. Herrera Santi Patricia. Principales factores de riesgo psicológicos y sociales en el adolescente. Rev. Cubana Pediatri 1999, 71(1):39-42. 10.

Sistema

Informatico

perinatal.Centro

Latinoamericano

de

Perinatoligía y Desarrollo Humano.(CLAP).Publicación científica 1.203. 11. Capurro H. Konichezky S. Fonseca D. Et al. Simplified meted of diagnosis of gestational age in the newborn infant. J Pediatr 1978;93:120. 12. Barbara Barnet, Jane Schueller.Guía para prestar servicios de Salud a los Adolescentes Family Health Internacional. 2001. 13. Peláez J. Adolescente embarazada: características y riesgos Hospital Docente Materno Infantil "10 de Octubre" Rev Cubana Obstetricia y Ginecologia 1997;23(1):13-17 14. Actividad sexual y la maternidad entre las adolescentes en América Latina y el Caribe; riesgos y consecuencias. International Program Population Reference Bureau, Inc Noviembre 1992. 15. Complicaciones del Embarazo y el Parto en Adolescentes Atendidas en el Hospital Regional Santiago de Jinotepe en el periodo de Junio a Julio de 1995. Scarlet Traña Floraida Téllez.

32

16. Embarazo en la adolescencia, Factores de Riesgo y Cadena de prevención ; Mariana Gerenda Enriqueta Sileo, Comisión Femenina Asesoria de la presidencia de la República Despacho de la Ministra de Estado para la promoción de la mujer, Caracas 1992. 17. Factores de Riesgo y Patologías asociadas a la morbimortalidad materna en las embarazadas adolescentes. Hospital Alemán Nicaragüense. Enero – Agosto. 1994. Carla Aldana y Marta Cedeño. 18. Manual de Medicina de la adolescencia , OPS/OMS, Washington D.C, 20037 EUA 1992. 19. Manual de Salud Reproductiva. Ministerio de Salud, Peru. 2004 20. Mejía Cruz Luis Fernando. Embarazo en la Adolescente; Asociación pro bienestar de la familia de Guatemala, Abril 1994. 21. Plan de acción de desarrollo y salud de los adolescentes y jóvenes 1998.2001.OPS/OMS. 22. Bajo Arenas, JM. Fundamentos de Obstetricia, Madrid- 2007.

33

2.6.. PRESUPUESTO Y CRONOGRAMA Naturaleza del gasto 02.00 bienes 02.06

Descripci贸n

Cantidad

Precio

Precio total

unitario Papel

bond 01 millar

25.00

Nuevos soles 25.00

A4 Lapiceros Resaltadotes Correctores CDs

12 03 03 20

0.50 3.00 3.50 5.00

6.00 9.00 11.50 100.00

servicios 0.327 0.310 0.318 0.316 0.307

INTERNET Movilidad Empastados Fotocopias Asesoria

60 100 08 300 1

2.00 2.50 12 0.10 600

160.00 160.00 96.00 30.00 600

0.317 0.318

estadistica Tipeado Impresiones

70 300

0.50 0.50 Total

35.00 150.00 1472.50

02.06 02.06 02.06 02.14 0.300

2.6.2. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Inicio: 01 de Enero del 2010 Termino: Abril de 2011

34

ACTIVIDAD Recoleccion

de

datos Análisis

de

Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

muestras Análisis de datos Seminario

de

X

avance Redacción de tesis

X

X

Corrección

X

X

de

tesis

La presentación de la tesis será en el mes de Abril del año 2011.

2.7. ANEXOS FICHA DE RECOLECCION DE DATOS APELLIDOS Y NOMBRES EDAD MATERNA GRADO DE INSTRUCCION ESTADO CIVIL

1. - 10-13

2.- 14-16

1. Analfabeta 2. Primaria incompleta 3. Primaria completa 1. Casada

3.- 15-19 4.- 20-34 4. Secundaria incompleta 5. Secundaria completa 6. Superior

35

INDICE DE MASA CORPORAL ENFERMEDADES MATERNAS

HABITOS NOCIVOS

2. Soltera 3. Conviviente 1. <= 18 2. >=25 3. >= 30 1. Anemia 2. TBC 3. ETS 4. Otros especificar……………………. 1. Alcohol 2. Cigarro 3. Drogas

DEL EMBARAZO Y DEL PARTO 1. NUMERO DE CONTROLES PRENATALES 2. AMENAZA DE LABOR DE PARTO PRETERMINO 3. TRANSTONO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO 4. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 5. RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO 6. DESPROPORCION CEFALO PELVICA

1. Ninguno 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. 1 a 3 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

7. DISTOCIA DE TRABAJO DE PARTO 8. TRAUMATISMO DEL CANAL DEL PARTO

1. SI 1.Desgarro I

2. NO 2.Desgarro II

DEL PUERPERIO 1. HEMORRAGIA PUERPERAL INMEDIATA 2. INFECCION PUERPERAL 3.EGRESO MATERNO

3. 4 a >

3.Desgarro III

1. SI 2. NO 1. SI 2. NO 1. Sana 2. Fallecida 3. Con secuelas

DEL RECIEN NACIDO 1. EDAD GESTACIONAL 2. PESO AL NACER 3. SEPSIS NEONATAL 4. ASFIXIA PERINATAL 5. EGRESO DEL NEONATO

1. <= 37 2. 37-42 sem sem 1.PEG 2.AEG 1. SI 2. NO 1. SI 2. NO 1. Sano 2. Fallecido 3. Con secuelas

3. >= 42 sem 3.GEG


proyecto tesis adolescentes definitivo1[2]