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DISTOCIA:

Presentaciones y posiciones fetales anormales ElĂ­as Alexis Valladares GutiĂŠrrez

GENERALIDADES  En

el 96% de los embarazos el feto ingresa al estrecho superior de la pelvis en presentación cefálica.  En el 3% la presentación es de nalgas, y en el 1% restante el feto se presenta con el eje longitudinal transversal u oblicuo, o la cabeza puede estar extendida presentando la cara o la frente.

ANOMALÍAS DE LA FLEXIÓN DE LA CABEZA

Consideraciones Generales En las presentaciones cefálicas deflexionadas el feto presenta al estrecho superior el polo cefálico en extensión. Según el grado de deflexión se distinguen: bregma, frente y cara. Son frecuentes al final del embarazo.

Consideraciones Generales Ofrecen a la pelvis un polo cefálico con diámetros mayores aumentando la frecuencia de:  Anomalías de dinámica uterina.  Detención de la dilatación cervical y descenso de la presentación.  Desproporción feto pélvica.  Cesárea.

Incidencias Bregma

Frente

Cara

(0,52%)

(0,01%)

(0,17%)

Factores relacionados Desproporción feto pélvica relativa o absoluta Parto pretérmino Macrosomía fetal Estrechez pélvica Antecedente (presentación de cara)

Factores relacionados Anencefalia Placenta previa Tumor en segmento uterino inferior. Hipertrofia tiroidea fetal. Multiparidad. Polihidramnios

Reparos y diámetros anatómicos CARA

FRENTE

BREGMA

DEFLEXIÓN

Máxima

Intermedia

Ligera

REPARO

Mentón

Base de la nariz

Fontanela mayor

DIÁMETRO SubmentoOccipitobregmático mentoniano (9.5cm) (13.5cm)

Occipitofrontal (12cm)

BREGMA: Diagn贸stico, mecanismo y manejo Encajamiento es posible si ocurre flexi贸n de presentaci贸n. La sutura sagital atraviesa oblicuamente el estrecho superior de la pelvis y el sincipucio se orienta hacia la pared anterior de la pelvis. En la exploraci贸n abdominal no se puede palpar la eminencia occipital. El TV permite palpar la fontanela mayor pero no la menor.

BREGMA: Diagnóstico, mecanismo y manejo Es más frecuente al comienzo del parto. En general situación transitoria. Mecanismo similar a posición Occipito Posterior. En el feto pequeño puede persistir esta actitud hasta la expulsión. Atención del parto vía vaginal

FRENTE: Diagnóstico, mecanismo y manejo Diámetro occipitomentoniano > que cualquier diámetro de la pelvis. Flexión hacia occipucio o extensión hacia cara. Mediante TV se palpa con facilidad: fontanela mayor, sutura metópica. rebordes orbitarios y base de la nariz. Diagnóstico de confirmación radiológico.

FRENTE: Diagnóstico, mecanismo y manejo Valorar posibilidades de conversión espontánea a una actitud más favorable. DFP es la complicación más común. Si prolongación de fase de dilatación o detención de la misma sospechar DFP: Realizar cesárea.

FRENTE: Diagnóstico, mecanismo y manejo Presentación de frente persistente, parto vaginal sólo posible si:  Pelvis amplia.  Feto muy pequeño.  Actividad uterina y de prensa abdominal muy eficaces.

CARA: Mecanismo del parto (evolución en posición mentoanterior)

1. El diámetro submento

bregmático utiliza los diámetros oblicuos de pelvis. 2. Rotación interna: el mentón gira 45º hacia delante, situándose por debajo de sínfisis del pubis.

CARA: Mecanismo del parto (evoluci贸n en posici贸n mentoanterior)

Flexi贸n de la cabeza para desprender boca, nariz, frente, sincipucio y occipucio.

CARA: Mecanismo del parto (evolución en posición mentoposterior) Diámetro submento bregmático utiliza diámetros oblicuos de pelvis.  Descenso de la presentación lenta y requiere moldeamiento del occipucio. 

CARA: Mecanismo del parto (evolución en posición mentoposterior) Si la linea medio facial alcanza suelo de pelvis ocurre rotación interna: ROTACIÓN A MENTOANTERIOR: 135º hasta situar el mentón bajo pubis (evolución favorable y más frecuente). ROTACIÓN A MENTOPOSTERIOR: 45º hacia el sacro (evolución desfavorable, imposible que el parto progrese con un feto maduro.

CARA: Diagnóstico Maniobras de Leopold  

  

Presentación alta. Prominencia occipital más alta que frontal. Signo del hachazo. Dorso del feto cóncavo. Latidos cardíacos se transmiten mejor por tórax.

Tacto vaginal 

Polo fetal blando, irregular y con orificios y eminencias. No se identifican suturas ni fontanelas. Pómulos y boca configuran vértices de1 triángulo: vértice de boca localiza el mentón.

CARA: Conducta Tener en cuenta tamaño fetal, dimensiones de pelvis y existencia de anomalías fetales. Si pelvis inadecuada para parto vaginal traumático: Cesárea.

CARA: Conducta Si dimensiones pélvicas adecuadas conducta expectante: Posición mentoposterior o mentotransversa en período de dilatación no es indicación de cesárea.  Si dilatación y descenso ocurren normalmente, con rotación a mentoanterior: conducta expectante y permitir parto vaginal.  Si prolongación o detención del parto, valorar de nuevo relación feto pélvica. 

DISTOCIA DE HOMBROS

CONCEPTO Eventualidad infrecuente en práctica clínica. La cabeza fetal queda retraída a nivel del periné por dificultad del paso de los hombros por debajo de sínfisis púbica. No acuerdo en nivel de dificultad que identifica dicha distocia.

CONCEPTO

DefiniciĂłn objetiva: tiempo desde parto de la cabeza hasta parto de los hombros: ď Ž Intervalo > 60 seg. ď Ž Necesarias maniobras para desprendimiento de hombros.

FACTORES DE RIESGO Obesidad Multiparidad Postmadurez Diabetes materna (*) Antecedentes de distocia de hombros o de reciĂŠn nacido de peso elevado

FACTORES DE RIESGO Pelvis materna pequeña o límite Deformidad pélvica materna Sospecha de macrosomía (*) Expulsivo prolongado Fórceps medio ( según definición del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología)

PREDICCIÓN  

 

Obesidad, multiparidad y postmadurez no se confirman como FR en últimos estudios. Diabéticas > riesgo por características antropométricas de sus fetos: relación torácico-cefálica aumentada. Antecedentes: importancia variable. Importante número de estas distocias ocurren en fetos < 4000gr o gestantes no diabéticas.

Incidencia según peso al nacer Peso al nacer (gramos)

Nacimientos

Distocia de hombros

< 3000

2953

0 (0.0%)

3001 – 3500

4309

14 (0.3%)

3501 – 4000

2839

28 (1.0%)

4001 – 4500

704

38 (5.4%)

> 4500

91

17 (18.6%)

TOTAL

10896

97 (18.6%)

Incidencia según peso al nacer y Diabetes materna Peso al nacer (gramos)

No diabéticas (%)

Diabéticas (%)

< 4000 4000 - 4499 ≥ 4500

0.1-1.1 1.1 - 10.04 4.1 - 22.6

0.6 - 3.7 4.9 - 23.1 20.0 - 50.0

PREDICCIÓN  En

población general la ecografía identifica correctamente la macrosomía hasta un 60%.  En gestantes con Diabetes existe aumento de la relación diámetro abdominal respecto al diámetro biparietal (útil en predicción de fetos en riesgo).

PREDICCIÓN  El

uso liberal de cesárea en gestantes diabéticas con sospecha ecográfica de macrosomía (>4500gr o >4000gr) debe considerar:  Características población.  Incidencia y distribución.  Capacidad de predicción de macrosomía por ecografía.  Incidencia de cesárea.  Capacidad de asumir los costos.

Complicaciones maternas y fetales Madre: Hemorragia postparto Infección puerperal Recién Nacido: Nacido Lesión plexo braquial Fractura de clavícula e incluso húmero Asfixia severa Muerte

Complicaciones maternas y fetales Lesión de plexo braquial.- Resultado de la tracción hacia abajo de dicho plexo durante el intento de parto del hombro anterior. Su incidencia oscila entre 4 - 40%. Fractura de clavícula.- Es relativamente común, ocurre en el 0,4%. Es inevitable, impredecible y sin consecuencia clínica.

CONDUCTA Multitud de maniobras. El ph de la arteria umbilical desciende 0,04 u/min entre la expulsión de la cabeza fetal y el resto cuerpo. Maniobras extremas  Fractura deliberada de la clavícula  Cleidotomía  Sinfisiotomía.

CONDUCTA Maniobras dirigidas a liberar el hombro anterior:  McRoberts  Mazzanti (presión suprapúbica en sentido oblicuo).  Woods o “sacacorchos” o “de tuerca” .  Rubin.  Zavanelli.

Maniobra de McRoberts

Maniobra de McRoberts McRoberts manoeuvre: X ray pelvimetry study

No increase in pelvic dimensions.

• No incrementa las dimensiones pélvicas Decrease in the angle of pelvic inclination P=0.001 • Disminuye el ángulo de inclinación pélvica Straightening of the sacrum P= 0.04% • Se endereza el sacro Tends to free the impacted anterior shoulder

Tiende a liberar el hombro anterior impactado

Gherman et al Obstet Gynecol 95:43 ,2000

Maniobra de Woods

POSICIÓN OCCIPITO POSTERIOR

CONCEPTO Occipucio en relación con sacro materno. Frecuencia del 10-15%. Rotación espontánea a OA durante parto. 1-2% posición OP persistente: causa más frecuente de prolongación de período expulsivo. Predispone pelvis antropoide y androide.

MECANISMO Rotación a Occipito anterior:  Rotación

interna cuando occipucio llega a suelo de pelvis mediante giro de 135º.  Mecanismo más favorable y frecuente , ocurre en las 2/3 partes de casos.

MECANISMO Rotación a OP:  Occipucio gira

45º hacia concavidad del sacro. Fontanela > situada debajo de pubis.  Asociada con expulsivo prolongado y detención del parto.  Frecuente extracción fetal mediante fórceps.

MECANISMO

DIAGNÓSTICO  Sospechar

si se presenta prolongación o detención del parto.  Al tacto vaginal se palpa la sutura sagital en el diámetro antero posterior, la fontanela < en relación con sacro y la > con el pubis.

CONDUCTA PERÍODO DE DILATACIÓN: Conducta expectante. Si se produce prolongación o detención de la misma: DFP Cesárea. PERIODO EXPULSIVO: Conducta expectante. Si no se produce encajamiento: DFP Cesárea.

CONDUCTA CUANDO OCURRE ENCAJAMIENTO:  Si la pelvis materna es adecuada: Frecuente rotación espontánea a Occipito anterior.  Si posición Occipito posterior persiste: Valorar la existencia de DFP y cesárea. Si la pelvis es adecuada:  Rotación digital a Occipito anterior.  Expulsión en OP realizando episiotomía amplia.

CONDUCTA  Extracción mediante fórceps cuando:  Posición Occipito posterior persistente.  Presentación profundamente encajada.  Expulsivo prolongado sin evolución del

parto.

POSICIÓN OCCIPITO TRANSVERSA

CONCEPTO En parto normal, encajamiento y descenso de presentación ocurren en esta posición. Es transitoria. Es frecuente la rotación espontánea a Occipito anterior. Si no se produce la rotación interna: posición OT. Frecuencia del 1%. Pelvis platipeloide, androide, o estrechez pélvica la predisponen.

MECANISMO Si existe estrechez del Estrecho Medio o la dinámica uterina no es no eficaz, se detiene el parto al no producirse la Rotación Interna. En pelvis androide y platipeloide, la morfología de pelvis impide la rotación a Occipito anterior, deteniéndose el parto.

DIAGNÓSTICO  Mediante el Tacto Vaginal:

La sutura sagital ocupa el diámetro transverso pélvico. Las fontanelas > y < se sitúan en lados opuestos de pelvis. 

CONDUCTA Si se sospecha DFP CESÁREA Si la morfología y las dimensiones pélvicas son adecuadas, y la falta de progresión y de Rotación Interna se deben a una inadecuada dinámica uterina:

ADMINISTRAR OXITOCINA.

CONDUCTA La evolución puede ser:  Rotación Interna a Occipito anterior.  Si no ocurre la Rotación Interna y el expulsivo se prolonga: Evaluar el grado de deflexión de la cabeza fetal.  Si no encajamiento CESÁREA.  Si cabeza encajada: fórceps rotadorextractor.

Extracci贸n con forceps

SITUACIÓN TRANSVERSA

CONCEPTO Se produce cuando el eje longitudinal del feto es perpendicular al de la madre. El lado de la madre hacia el cual est谩 orientado el acromion fetal determina la posici贸n. Frecuencia del 0,3%.

CAUSAS Multiparidad Prematuridad Placenta previa Malformaciones uterinas Polihidramnios Estrechez pĂŠlvica

DIAGNOSTICO EXAMEN ABDOMINAL: Maniobras de Leopold

TACTO VAGINAL: Sensación de parrilla Escápula y clavícula El hombro queda acuñado en el Est. Superior, a menudo el brazo o mano prolapsan por la vagina.

MANEJO

яБо INICIO DE T. de P

CESAREA

HIDROCEFALIA

MUCHAS GRACIAS


Presentaciones y posturas fetales anormales