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HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA Departamento De Ginecologia Y Obstetricia Monografía

“NUTRICION Y EMBARAZO”

Presentado en cumplimiento al examen final de Residentado Medico Primer Año Por: HILARION RAMOS COYLLO

LIMA – PERÚ 2010

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INTRODUCCIÓN El estado nutricional de la mujer deben ser evaluadas en el contro prenatal con el objetivo de optimizar materna, fetal y la salud infantil. cambios en la dieta relacionados con el embarazo debe comenzar antes de la concepción, con las modificaciones apropiadas a través del embarazo y durante la lactancia. La mayoría de consejos nutricionales para las mujeres embarazadas se basa en el Instituto de Medicina 1990 (OIM) Embarazo informe [1], las Guías Alimentarias 2005 para los estadounidenses por los EE.UU. Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU., Departamento de Agricultura, y la publicación posterior a 2006 la OIM : ingesta dietética de referencia: La guía esencial para los requerimientos de nutrientes. Los permisos dietéticos recomendados (RDA) son los niveles de nutrientes recomendados por un panel de expertos sobre la base de la OIM extensa evaluación de las pruebas científicas disponibles y matemáticamente ajustado para satisfacer las necesidades del 97 por ciento de la población. Aunque está claro que los impactos de nutrición prenatal salud a corto y largo plazo, muchas preguntas siguen sin respuesta científica, debido a los muchos retos a la alta calidad que realizan investigación científica en el embarazo. Estos desafíos incluyen la crítica que a menudo desconocida de la nutrición puede afectar al desarrollo, muchos cambios fisiológicos que ocurren durante el curso del embarazo normal, las grandes diferencias individuales en la adaptación materna al embarazo, la ética y las cuestiones prácticas de experimentación con el embarazo humano, y la falta de un buen modelo animal que puede ser directamente extrapolables a los seres humanos. Preocupaciones nutricionales relacionadas con el embarazo serán discutido en esta monografía

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CAPITULO I EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Cuando sea posible, evaluación nutricional y la mejor manera de llevar a cabo utilizando un enfoque de equipo, incluido el proveedor de obstetricia, profesionales de la salud capacitados en consejería de nutrición prenatal y la educación, y una dietista registrada con conocimientos de nutrición perinatal. Historia - Al hacer preguntas adecuadas, la historia clínica puede ayudar a descubrir los hábitos, trastornos de la alimentación y las enfermedades (por ejemplo, enfermedad de Crohn, la diabetes), que plantean riesgos para la salud relacionados con la nutrición a la mujer y su feto. La historia obstétrica es también importante. Como ejemplo, una historia pasada de un feto o bebé con defectos del tubo neural del sistema sería el asesoramiento a consumir una dosis mayor de ácido fólico suplementario (4 mg en lugar de 0,4 mg) antes de la concepción y al inicio del embarazo para reducir el riesgo de recurrencia . Un cuestionario auto-administrado completado antes de la entrevista es útil para la revisión de la dieta típica de la mujer, entre ellos un recordatorio de 24 horas, y la detección de deficiencias obvias (algoritmo 1) [1]. En general, las mujeres que suelen comer tres comidas diarias que consiste en varias porciones de verduras, frutas, granos enteros, productos lácteos bajos en grasa, y unas pocas fuentes de proteínas (carne, pescado, huevos, arvejas o frijoles) es probable que tienen una nutrición adecuada. En comparación, las mujeres que se saltan varias comidas a la semana y / o tienen un alto consumo de refrescos, bocadillos (por ejemplo, papas fritas, dulces, galletas), comidas rápidas y se pueden beneficiar de asesoramiento nutricional por el médico o la partera, enfermera o idealmente un especialista en nutrición perinatal (dietista registrado capacitados en salud perinatal). Los temas siguientes también deben abordarse en la historia de la nutrición: * Abuso de sustancias - los cigarrillos, el alcohol y las drogas ilícitas no sólo plantean riesgos directos para la salud, sino que afectan a la ingesta de una

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dieta adecuada y equilibrada. Los estimulantes pueden aumentar los requerimientos de energía. * El uso de vitaminas, minerales o suplementos a base de hierbas - el consumo de suplementos vitamínicos que contienen altas dosis de vitamina A (más de 10.000 unidades internacionales por día) parece ser teratogénico y debe evitarse [2], sin embargo, la vitamina A de alta ingesta de un exceso de consumo de hígado (> 100 g por semana), potencialmente, puede ser [nocivos 3-5]. Suplementación periconcepcional de ácido fólico se recomienda ya que reduce el riesgo de defectos del tubo neural. Un aumento en el calcio y el hierro es importante para el desarrollo de huesos y de los glóbulos rojos, mientras que el yodo demasiado poco o demasiado puede conducir a bocio fetal. La falta de estudios de seguridad y eficacia de los remedios herbales se oponen a su uso en cualquier mujer que está embarazada, contemplando el embarazo o lactancia . * Evitaciones Alimentación, dietas especiales, saltarse las comidas - estas prácticas pueden llevar a deficiencias nutricionales y aumento de peso insuficiente durante el embarazo. * Historia del Régimen, las fluctuaciones de peso, trastornos de la alimentación que requieren medicación o la hospitalización - un trastorno de la alimentación pueden afectar la fertilidad, se ve agravada por el embarazo, o complicar el embarazo. •

Los recursos alimentarios - algunas mujeres tienen dificultades financieras para la compra, almacenamiento (por ejemplo, nevera), o el preparado (por ejemplo, estufa) de cantidades adecuadas de alimentos nutritivos. Estas mujeres requieren la ayuda de fuentes como el Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Infantes y Niños (WIC), o una agencia de servicio social.

Examen físico - Los centros de examen físico en las mediciones de peso y talla para calcular el índice de masa corporal (IMC) y evaluar si la mujer está en un peso saludable (cuadro 1A-B). Es útil preguntar a la mujer lo que pesaba en su último período menstrual y el uso de este peso para el cálculo de referencia. Un IMC antes del embarazo de 19,8 a 26,0 es normal. tablas

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de IMC incorporar los cambios relacionados con el embarazo en el peso no existen. El resto del examen físico debe detectar los signos de deficiencia nutricional o enfermedad médica. A modo de ejemplo, bulimia y otros trastornos de la alimentación puede provocar agrandamiento de las glándulas parótidas y el esmalte dental erosionado; anorexia puede dar lugar a menstruaciones irregulares, bradicardia, o piel seca. Los signos de deficiencia de vitamina bruto todavía se ven en las zonas del mundo con dietas muy pobres. En los países ricos en recursos naturales, se producen sólo en poblaciones especiales, como: los pacientes con alcoholismo, mala absorción, y los errores congénitos del metabolismo; los pacientes sometidos a hemodiálisis o con nutrición parenteral, y las personas mayores (tabla 2).

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CAPITULO II NUTRICION EN EL EMBARAZO

RECOMENDACIONES DEL EMBARAZO - Los componentes claves de un estilo de vida saludable durante el embarazo incluyen aumento de peso adecuado, actividad física adecuada, el consumo de una variedad de alimentos en cantidades adecuadas para favorecer un adecuado, pero no excesiva, aumento de peso materno, la vitamina apropiada y suplementos minerales, que se eviten alcohol, tabaco y otras sustancias nocivas, y la manipulación segura de alimentos [6].

Prevención de enfermedades transmitidas por los alimentos - las enfermedades transmitidas por los alimentos pueden causar enfermedades maternas, así como las enfermedades congénitas, parto prematuro, aborto involuntario y muerte fetal. Para reducir el riesgo de enfermedades transmitidas por los alimentos, es importante que las mujeres embarazadas : * Practique una buena higiene personal (lavarse las manos frecuentemente) * Consuma carnes sólo, pescado y aves de corral (incluidos los huevos) que estén completamente cocidos *Evite productos lácteos no pasteurizados y las frutas / hortalizas * Enjuague bien las frutas y hortalizas frescas bajo el chorro de agua antes de comer * Evite comer verduras crudas (incluyendo alfalfa, trébol, rábano y frijoles mung). Las bacterias pueden entrar en germinar las semillas a través de grietas en la cáscara, estas bacterias son casi imposibles de lavar. * Lavarse las manos, superficies de preparación de alimentos, tablas de cortar, platos y utensilios que entran en contacto con carne cruda, aves o pescado con agua caliente y jabón. 8

Además, se pueden desinfectar los mostradores frotando con una solución de una cucharadita de blanqueador líquido con cloro por cuarto de galón de agua y dejar secar durante 10 minutos. La FDA proporciona un asesoramiento detallado sobre la seguridad alimentaria para las mujeres embarazadas o que estén planeando quedarse embarazadas * La toxoplasmosis . * Listeria monocytogenes * Brucelosis peso durante el embarazo y el aumento de peso - el peso corporal preconcepcional y el aumento de peso gestacional independiente, pero acumulativas, efectos sobre el peso del recién nacido y la duración de la gestación. las mujeres con peso inferior al normal baja ganancia de peso durante el embarazo parecen estar en mayor riesgo de tener un hijo con bajo peso al nacer, nacimiento prematuro y parto prematuro recurrente [7-9]. Las mujeres obesas tienen un riesgo mayor de tener un gran para la edad, nacido postérmino, y una variedad de otras complicaciones del embarazo. El actual Instituto de Medicina recomendaciones para el embarazo son únicos [10]: * IMC <18,5 kg/m2 (peso inferior al normal) - aumento de peso desde 28 hasta 40 libras (12,5 a 18,0 kg) * IMC 18,5 a 24,9 kg/m2 (peso normal) - aumento de peso desde 25 hasta 35 libras (11,5 a 16,0 kg) * IMC 25,0 a 29,9 kg/m2 (sobrepeso) - aumento de peso desde 15 hasta 25 libras (7,0 a 11,5 kg) * IMC ≥ 30,0 kg / m 2 (obesidad) - aumento de peso desde 11 hasta 20 libras (5 a 9,0 kg) La incidencia de complicaciones en el embarazo es más alta en el extremos inferior y superior de la ganancia de peso. Hay un aumento en los nacimientos de bebés pequeños para la edad gestacional entre las mujeres con una ganancia de peso por debajo de las recomendaciones basadas en el IMC de la OIM y las mujeres que excedan las recomendaciones aumento de peso aproximadamente el doble de su riesgo de tener hijos macrosómicos. Gran 9

aumento de peso durante la gestación también puede aumentar el riesgo de obesidad infantil [7]. Además, el aumento de peso excesivo durante el embarazo y el fracaso de perder peso después del parto parecen predecir un IMC más alto en la madre después del parto largo, más el apoyo a las recomendaciones de la OIM para el aumento de peso gestacional limitada. Estas relaciones se analizan en detalle por separado. Curiosamente, se ha observado que el peso al nacer de los niños es de unos 100 g más pesados que el peso al nacer de las niñas, y esto parece deberse a la ingesta de energía superior en las mujeres embarazadas llevar a los hombres [11]. componentes de la dieta - específicas componentes de la dieta no parecen tener un efecto significativo en el peso al nacer (véase más adelante). Los estudios aleatorizados han demostrado que algunas intervenciones dietéticas aumentan la duración de la gestación, pero la evidencia no es concluyente. No hay pruebas de alta calidad que cualquier intervención en la dieta reduce el riesgo de desarrollar preeclampsia. Estos temas se discuten en mayor detalle por separado. Los efectos de las componentes de la dieta prenatal en el desarrollo infantil y la salud son otras áreas activas de investigación Macronutrientes - Las calorías son el factor individual más importante de nutrición para determinar el peso al nacer. Sin embargo, la relación entre el consumo de energía, aumento de peso durante la gestación y peso al nacer es complejo y difícil de entender [12]. Si los suplementos dietéticos tiene ningún papel en la mejora de los resultados del embarazo, los beneficios pueden limitarse a las mujeres desnutridas. * La energía equilibrada, suplementos de proteínas - En comparación con ningún suplemento de energía, la energía de suplementos durante el embarazo (300 a 850 kcal / día con menos de 25 por ciento de la que proviene la energía de las proteínas) se asocia con un pequeño aumento en la ganancia de peso materno y peso al nacer, y una reducción en el riesgo de pequeños para la edad gestacional (PEG) los niños. Un meta-análisis de 13 ensayos (4665 10

mujeres) con una energía equilibrada en proteínas suplemento nutricional observó un pequeño aumento de peso al nacer en comparación con los controles sin suplementación (aumento medio de 25 gramos, rango de 4 a 55 gramos), pero una reducción significativa en la incidencia de pequeñas para los niños de edad gestacional y muerte fetal (OR 0,68 y 0,55, respectivamente) [13]. Posnatal de seguimiento se limitó a unos pocos ensayos y demostró que estos beneficios no se mantuvieron: en comparación con los controles, no hubo diferencia en tamaño o lactante el desarrollo neurocognitivo en un año. mujeres desnutridas parecen experimentar los mayores beneficios. Un estudio realizado en mujeres rurales de Gambia encontró que el peso al nacer se incrementó en aproximadamente 200 gramos en los que recibieron un suplemento nutricional alta densidad de energía en la estación húmeda (es decir, cuando la escasez de alimentos como resultado un balance energético negativo), pero no durante la estación seca (es decir, la cosecha período con un balance energético positivo) [14]. La proporción de bebés con bajo peso al nacer disminuyó de 24 a 8 por ciento. La suplementación con proteína sola o los suplementos de proteínas isocalóricas (menos del 25 por ciento de la energía en el suplemento procedentes de las proteínas) no aumenta, y disminuye a veces, el peso al nacer [13,15]. * Grasa - Datos de los ensayos aleatorios sugieren que una dieta baja en colesterol y grasas saturadas puede reducir el riesgo de parto prematuro. Efectos de la ingesta de la dieta o de suplementos de mayor con n-6 y n-3 los ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) durante el embarazo se encuentran bajo investigación. El ácido docosahexaenoico (DHA una n-3 PUFA) parece ser esencial para el desarrollo temprano del cerebro durante la gestación y la infancia [16-18]. Un ensayo aleatorio comparó el efecto de la suplementación las mujeres embarazadas y madres lactantes con n-3 PUFA (aceite de hígado de bacalao) en comparación con cadena larga n-6 PUFA (aceite de maíz) [19]. Los hijos de madres que habían tomado aceite de hígado de bacalao (n = 48) durante el embarazo y la lactancia puntuaron más alto en el Índice de procesamiento mental de la K-ABC a los 4 años de edad que los niños cuyas madres habían tomado aceite de maíz (n = 36; 106,4 frente a 102,3). Otros estudios han reportado beneficios similares y sugirió que estos suplementos 11

también pueden mejorar la agudeza visual y reducir el riesgo de las enfermedades alérgicas en la descendencia [17,18,20,21]. Sin embargo, se necesitan más estudios antes de recomendar que las mujeres embarazadas aumentar su consumo de pescado (véase más adelante) o suplementos de aceite de pescado para mejorar el desarrollo neurológico, inmunológico, cognitivo o físico en los hijos [22]. La recomendación de la ingesta de lípidos Perinatal del Grupo de Trabajo para el consumo de DHA en mujeres embarazadas es de 200 mg al día [23]. Los ácidos grasos trans (AGT) se transportan a través de la placenta en proporción a la ingesta materna. TFA puedan tener efectos adversos sobre el crecimiento fetal y el desarrollo al interferir con el metabolismo de ácidos grasos esenciales, por efecto directo sobre las estructuras de la membrana o el metabolismo, o mediante la sustitución del consumo materno de los ácidos grasos esenciales cis [24]. Micronutrientes - Micronutrientes en general no tienen un efecto significativo sobre la duración peso al nacer o gestacional en mujeres bien alimentadas. En los países en desarrollo, sin embargo, el consumo de multivitaminas puede ser beneficioso. Una revisión sistemática de 13 ensayos controlados aleatorios y de los efectos de los suplementos prenatales multimicronutrientes el resultado del embarazo encontró que los hijos de mujeres que recibieron una significativa multimicronutrients había 10 a 30 por ciento de reducción en el riesgo de bajo peso al nacer en comparación con los bebés de las mujeres que no recibieron suplementos o suplementos de hierro y ácido fólico [25]. Estos niños fueron, en promedio, 54 gramos (rango 36 a 72 g) más pesados que los bebés en el grupo de suplementación con hierro y ácido fólico. Sin embargo, no hubo reducción significativa en el riesgo de parto prematuro o pequeño para los niños de edad gestacional. A pesar de todos menos uno de los estudios se realizaron en países con una alta proporción de mujeres desnutridas, las características (por ejemplo, se basa estado nutricional) de las poblaciones de estudio no estaban definidas, y no hubo variabilidad en el tiempo y duración de la suplementación y los tipos de los suplementos utilizados. Se requiere más investigación para determinar si otros factores distintos de los 12

suplementos de micronutrientes contribuido a estos resultados, que los micronutrientes podría tener el potencial para mejorar el peso al nacer, si el suplemento afecta a otros resultados importantes (por ejemplo, la mortalidad perinatal, desarrollo neurológico, la salud a largo plazo), y el poblaciones más probabilidades de beneficiarse de esta intervención. Cantidades diarias recomendadas - dietéticas recomendadas (RDA) fueron construidos para ser arbitrariamente dos desviaciones estándar alrededor de la ingesta dietética normal para la población de los EE.UU.. Por lo tanto, por definición, el 95 por ciento de la población de EE.UU. se consumieron niveles adecuados. Las CDR son diferentes para grupos específicos de edad, machos, hembras y mujeres embarazadas o lactantes . Calorías - Como se mencionó anteriormente, las calorías son el factor individual más importante de nutrición para determinar [el peso al nacer 26]. La ingesta recomendada es de un aumento en la ingesta calórica diaria en 340 kcal / día en el segundo trimestre y 452 kcal / día en el tercer trimestre [27]. Proteínas - El feto / unidad placentaria consume aproximadamente 1 kg de proteína durante el embarazo, con la mayoría de este requisito en los últimos seis meses. Para satisfacer esta necesidad, la embarazada debe ingerir 1,1 g / kg / día de proteína, que es moderadamente superior al 0,8 g / kg / día recomendado para las mujeres adultas no embarazadas [27]. Hidratos de carbono - La dosis diaria recomendada de carbohidratos durante el embarazo es de 175 g / día, frente a 130 g / día en mujeres no embarazadas [27]. Hierro - El hierro es necesario que tanto del feto o la placenta y el desarrollo para ampliar la masa de glóbulos rojos maternos. pérdida de hierro total asociado con el embarazo y la lactancia es de unos 1000 mg. Los expertos recomiendan un aumento en el consumo de hierro en alrededor de 15 mg / día (aproximadamente 30 mg / día), una cantidad fácilmente alcanzado por la 13

mayoría de las fórmulas vitamínicas prenatales. Esta es la suplementación adecuada a las mujeres no anémicas. Mayoría de los estudios los suplementos de hierro disminuye significativamente la prevalencia de anemia materna al momento del parto [29]. No está claro si los resultados de nacimiento en los suplementos de hierro no anémicos, mujeres embarazadas eutróficas mejora, los datos son contradictorios [29-33]. También puede haber efectos adversos de la suplementación con hierro de rutina [34-36].

Las mujeres con anemia por deficiencia de hierro (primer o tercer trimestre de hemoglobina [Hb] <11 g / dL o segundo trimestre de Hb ≤ 10,4 g / dL y ferritina sérica baja) deben recibir un suplemento de hierro adicional de 30 a 120 mg por día hasta que la anemia es corregida [37]. Los efectos de la suplementación con hierro y ácido fólico en estas mujeres se discute en detalle por separado. Calcio - Desarrollo del feto esqueléticas requiere alrededor de 30 gramos de calcio durante el embarazo, sobre todo en el último trimestre. Este total representa un porcentaje relativamente pequeño de calcio total corporal de la madre y es fácilmente movilizados de las reservas maternas, si es necesario. Aumenta la absorción de calcio durante el embarazo y permite la retención progresiva durante toda la gestación [38]. La dosis diaria recomendada de calcio elemental es de 1000 mg por día en mujeres embarazadas y lactantes 19 a 50 años de edad (1300 mg para niñas de 14 a 18 años de edad) [39]. La recomendación dietética de calcio es el mismo para lactantes y no lactantes las mujeres de la misma edad.

Los suplementos de calcio también se ha utilizado para prevenir los trastornos hipertensivos del embarazo. No parece ser efectivo para las mujeres sanas, nulíparas en quienes ingesta inicial de calcio en la dieta es adecuada. Puede haber un beneficio para la prevención de la preeclampsia en poblaciones de alto riesgo, pero el estudio adicional es necesaria ya que la información actual se basa en un pequeño número de mujeres y diversas poblaciones de estudio. 14

El ácido fólico - Estados Unidos Servicios Preventivos de la Fuerza (USPSTF) recomienda que las mujeres tomen un suplemento que contiene 0,4 mg y 0,8 mg de ácido fólico un mes antes y durante los primeros 2 a 3 meses después de la concepción para reducir su riesgo de tener un hijo con un defecto del tubo neural [40,41]. Una dosis diaria recomendada de 0,6 miligramos a partir de entonces se recomienda para satisfacer las necesidades de crecimiento del feto y [placenta 12] .

Suplementos multivitamínicos y minerales - La OIM y los CDC recomiendan suplementos vitamínicos para mujeres embarazadas que no consumen una dieta adecuada (tabla 3) [12,42]. Las mujeres en mayor riesgo de deficiencias en la dieta son los que llevan un embarazo múltiple, los grandes fumadores, los adolescentes, los vegetarianos completo, que abusan de sustancias, y las mujeres con deficiencia de lactosa.

Multivitamínico contenido varía dependiendo del producto utilizado. Una opción razonable es un suplemento diario de multivitaminas y minerales que contiene: * Hierro - 30 mg * Zinc - 15 mg * Cobre - 2 mg * Calcio - 250 mg * Vitamina B6 - 2 mg * El folato - 0,6 mg * Vitamina C - 50 mg * Vitamina D - 5 mcg (200 unidades internacionales)

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La dosis diaria recomendada de vitamina D es probable que sea revisado al alza en las nuevas recomendaciones se publican en mayo de 2010 (ver "la fisiología del calcio en el embarazo"). La mayoría de los productos comerciales no sujetos a prescripción etiquetados vitamina D (suplementos vitamínicos, leche fortificada y pan) contienen ergocalciferol (vitamina D2 no activado). La FDA permite productos de venta libre y alimentos enriquecidos que contengan uno o ambos vitamina D2 o D3 se etiqueten los productos de la vitamina D. simplemente prescripción especificar qué forma de vitamina D se suministra. La mayoría de las vitaminas prenatales de venta libre contienen D3 colecalciferol, pero algunos contienen D2 y algunos contienen una mezcla. Asumiendo una función renal normal, la única diferencia es que D3 puede ser absorbida de manera más eficiente de D2.

Los ajustes individuales se realizan en base a las necesidades específicas de la mujer. Bueno, las mujeres pueden no necesitar nutrido multivitaminas para satisfacer estas necesidades diarias [43], pero en ausencia de una evaluación cuidadosa por parte de un nutricionista, es prudente recomendar. El uso de suplementos de auto-prescrito es un lugar común y ha llevado a numerosos reportes de casos de vitaminas o minerales toxicidad debido al consumo excesivo de medicamentos de venta libre. sustancias específicas identificadas como potencialmente tóxicos cuando se toman en grandes cantidades incluyen, pero no se limitan a: el hierro, el selenio y vitaminas A (> 10 000 unidades internacionales por día puede ser teratogénicos) y D (que puede causar hipercalcemia) [2,44 - 46]. Sin embargo, la dosis tóxica de la vitamina D no está bien definido y la deficiencia de vitamina D parece ser mucho más común que la ingesta excesiva [47,48]. Un nivel máximo de seguridad parece ser de 50 mcg (2000 UI / día) [49]. Baja el consumo de vitamina D puede estar asociada con una ligera reducción en el peso al nacer [50]. cantidades excesivas de yodo puede causar bocio fetal. La ingestión de grandes cantidades de vitaminas E y K también puede ser tóxico. Sin embargo, 16

el yodo y vitamina también tiene efectos potencialmente nocivos. El Instituto de Medicina recomienda la ingesta diaria de yodo de 220 mcg durante el embarazo y 290 mcg durante la lactancia, la Organización Mundial de la Salud recomienda la ingesta de yodo de 250 mcg para las mujeres, tanto embarazadas y lactantes. La American Thyroid Association recomienda que las mujeres reciben 150 mcg de yodo suplementos diarios durante el embarazo y la lactancia, y que todas las vitaminas prenatales y preparación de minerales contienen 150 mcg de yodo [51,52]; contienen muchos sin yodo [53]. Restricciones en la dieta - las restricciones dietéticas impuestas por cuenta propia o aconsejado por médicos que intentan evitar el aumento excesivo de peso durante el embarazo no sirven a ningún propósito útil. Los nutrientes esenciales a menudo son excluidos de la dieta y la meta de un aumento de peso ideal no se logra. A modo de ejemplo, un estudio de 62 mujeres que su ingesta moderada encontró que estas mujeres eran más propensas a aumentar de peso demasiado o demasiado poco, en vez de la cantidad recomendada [54]. Ciertos alimentos se deben limitar o evitar durante el embarazo debido a los efectos potencialmente tóxicos. Estos incluyen el consumo de algunos tipos de pescado, el consumo elevado de cafeína, frutas sin lavar y verduras, productos lácteos sin pasteurizar, y carnes mal cocidas. La dieta vegetariana - Las dietas vegetarianas, especialmente los que excluyen a todos los productos de origen animal, no puede proporcionar cantidades adecuadas de aminoácidos esenciales, hierro, minerales, vitamina B-12, vitamina D y calcio, lípidos complejos o para el normal desarrollo embrionario y fetal. Además, el alto volumen de alimentos necesarios en las dietas vegetarianas (especialmente para los veganos) puede hacer que cumplan los requisitos de energía durante el embarazo difícil. Estas deficiencias se pueden resolver generalmente con pequeñas alteraciones dietéticas, la consulta con un dietista registrado es aconsejable [55-58]. Por ejemplo, la importante diferencia entre las proteínas de origen vegetal y animal se encuentra en la concentración de aminoácidos indispensables o 17

esenciales. alimentos animales son considerados completos o proteínas de alta calidad porque contienen los nueve aminoácidos esenciales que el cuerpo necesita para el crecimiento y la reparación de los tejidos del cuerpo [59]. Los alimentos vegetales por lo general son incompletos, lo que significa que son deficientes en uno o más de los aminoácidos esenciales. Estas deficiencias se pueden corregir mediante el uso de productos de soja fortificados, el consumo de alimentos complementarios con los aminoácidos, y el aumento de la ingesta de productos lácteos (si es aceptable para las mujeres). el consumo de fitoestrógenos tiende a ser mayor entre los herbívoros que entre los omnívoros. Un estudio longitudinal prospectivo sugiere esta exposición durante el embarazo puede aumentar la incidencia de hipospadias en hijos varones [60]. PESCADO - la exposición al metilmercurio, principalmente por la ingestión de pescado contaminado, puede causar graves daños al sistema nervioso central, así como intelectual leve, el motor, y el deterioro psicosocial. Por este motivo, la FDA y la Agencia de Protección Ambiental (EPA) recomiendan que las mujeres embarazadas (o la mujer que pueden quedar embarazadas o que están amamantando) que:

* Evite comer cualquier tiburón, pez espada, caballa o blanquillo, ya que pueden contener altos niveles de mercurio. * Puede comer hasta 12 onzas (dos comidas regulares) por semana de una variedad de pescados y mariscos con bajo contenido en mercurio. Comemos comúnmente y pescados bajos en mercurio incluyen el atún camarón, claro enlatado, el salmón, el abadejo y el bagre. Atún blanco (blanco) de atún contiene más mercurio que el atún claro enlatado, por lo tanto el consumo de atún blanco se debe limitar a 6 onzas (una comida promedio) del total.

* Observe los avisos locales sobre la seguridad de los peces capturados en 18

los lagos, ríos y zonas costeras. Si no hay ninguna información que hay hasta 6 onzas (una comida promedio) por semana de pescado capturado en aguas locales pueden ser consumidos, pero el consumo de pescado adicionales se deben evitar durante la semana.

filetes de atún debe limitarse a 6 onzas por semana. Muchos médicos recomiendan que las mujeres embarazadas evitar el consumo de filetes de atún porque el atún grande puede tener altos niveles de mercurio. El atún en conserva se hace de los peces más pequeños, que normalmente tienen niveles más bajos de mercurio.

Estos umbrales se basan en datos limitados y puede reflejar los efectos adversos observados en estudios en los que las mujeres embarazadas consumen mucho pescado con concentraciones de mercurio de alta (1,6 mcg ballena / g [61,62] y el tiburón 2,2 mcg / g [63,64] ). Diferentes resultados fueron reportados en un estudio de mujeres de las islas Seychelles, quien promedió 12 comidas por semana de pescado de mar con concentraciones de mercurio más baja (0,3 mcg / g, similar a la de pescado que se consume por las mujeres de América) [65]. Este estudio no encontró efectos significativos en cognitivos o de conducta en los hijos de las mujeres con alto consumo de pescado cuando otros factores, tales como modificadores de desarrollo social y ambiental y la exposición al mercurio después del parto, fueron considerados. Estos resultados son tranquilizadores que las mujeres que consumen una gran variedad de peces del océano, probablemente no tiene que reducir la ingesta durante el embarazo [66], sin embargo, las recomendaciones gubernamentales citadas seguirán en vigor. Los riesgos y beneficios del consumo de pescado prenatal y posparto se examinan en detalle por separado.

Un análisis más detallado de los posibles efectos adversos de los diferentes compuestos de mercurio, incluyendo las amalgamas dentales, se encuentra separado. 19

Las mujeres embarazadas se les aconseja comer sólo pescado cocido con el fin de evitar posibles organismos nocivos, sin embargo, la congelación adecuada de pescado crudo [67] elimina la mayoría de los parásitos y las bacterias para que las mujeres embarazadas que han consumido "sushi grado" pescado crudo pueden estar seguros de que se trata de generalmente seguros [68]. Una variedad de toxinas marinas (por ejemplo, ciguatoxina) se puede ingerir a través del consumo de pescado (cocido o crudo), pero sólo hay casos raros de efectos adversos en el embarazo o el feto.

Cafeína - Los estudios observacionales han reportado una asociación entre la ingesta de cafeína (tabla 4) y varios resultados adversos del embarazo, incluyendo el crecimiento fetal y aborto involuntario afectada. Una limitación de estos estudios es la imposibilidad de ajustar por factores o medir con precisión el consumo de cafeína, que depende del tamaño de la taza, la marca de café, y el método de elaboración de la cerveza. la dieta de evitación del antígeno - La mayor parte de la evidencia sugiere que las dietas de evitación de antígenos durante el embarazo no reduce la frecuencia de la enfermedad atópica en los hijos y no debe ser recomendada. Por otra parte, la lactancia materna puede reducir el riesgo de enfermedades alérgicas en los hijos Edulcorantes artificiales - No hay evidencia de que el uso de aspartame (Nutrasweet ®), sucralosa (Splenda ®), la sacarina (Sweet 'N Baja ®), el acesulfame de potasio (Sunnet ®) o el esteviósido (Stevia ®) en mujeres embarazadas aumenta el riesgo de defectos de nacimiento por encima del riesgo basal en la población general [69]. Un estudio mostró un aumento del riesgo de cáncer de vejiga en la descendencia de ratas embarazadas que consumen altas dosis de sacarina, el único estudio otros no mostraron un mayor riesgo. Puesto que hay alternativas al uso de la sacarina, algunos médicos recomiendan evitar el embarazo.

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Un grupo de trabajo de la Academia Americana de Pediatría Comité sobre Nutrición concluyó que el aspartame es seguro tanto para la madre embarazada y el bebé en desarrollo. Además, la FDA de los Estados Unidos y el Consejo de Asuntos Científicos de la Asociación Médica de Estados Unidos concluyó que las mujeres que están embarazadas o dando de lactar con seguridad se puede utilizar [aspartamo 70]. Aunque el metanol es un producto de la descomposición del aspartame, el metanol es producido también como un producto de degradación de muchas frutas, los niveles producidos a partir de cualquiera de estas fuentes son muy bajas y se considera seguro durante el embarazo. intolerancia a la lactosa - Las mujeres con malabsorción de lactosa aparecen para manejar mejor la lactosa al final del embarazo [71,72]. Esto se ha atribuido a un menor tránsito intestinal durante el embarazo y la adaptación de las bacterias a la ingesta de lactosa aumentó. Para las mujeres que no pueden consumir cantidades adecuadas de calcio a través de productos lácteos y otros componentes de la dieta, los suplementos de calcio pueden ser prescritas. No existen datos sobre la seguridad de venta en el comercio "lactasa" preparados durante el embarazo, sin embargo, el beta-galactosidasa son componentes normales de los tejidos humanos.

Fluoruro - En teoría, las mujeres embarazadas que viven en zonas donde el agua no está fluorada, o que sólo consumen unfluoridated agua embotellada, no es posible lograr una ingesta adecuada de flúor, que es de 3 mg / día en mujeres no embarazadas, embarazadas y mujeres lactantes [73,74 ]. La ingestión de F es difícil de determinar, dado que el fluoruro puede presentarse en los líquidos utilizados en las bebidas embotelladas y alimentos preparados (por ejemplo, sopas, verduras enlatadas) y está presente en el té y el marisco que contiene los huesos o cáscaras comestibles (por ejemplo, las sardinas en conserva). suplementos de flúor no se recomienda durante el embarazo [75]. suplementos de flúor prenatal no está incorporado en los dientes temporales 21

[76] y no reduce la caries en los hijos [77]. Los beneficios del flúor se producen casi en su totalidad después de la erupción del diente como un efecto directo tópico sobre los dientes; hipótesis anterior de que el fluoruro ingerido es sistemáticamente incorporadas en el desarrollo de esmalte de los dientes han sido ampliamente desacreditadas como principal mecanismo de acción de fluoruro [78,79]. Existe buena evidencia de que la exposición posnatal de los recién brotados los dientes para tópica de flúor del agua o dentífrico es eficaz [78,79]. El exceso de ingesta de flúor durante el embarazo no parece producir fluorosis en los hijos [80], probablemente porque la placenta le proporciona una barrera selectiva a la transferencia de exceso de flúor [81

Embarazo múltiple - Mujer con un embarazo múltiple deben aumentar su ingesta alimentaria diaria. Directrices se proporcionan por separado en la revista de temas sobre el manejo de embarazo gemelar. SUPLEMENTOS DE HIERBAS - Hay ensayos aleatorios sin evaluar la eficacia y seguridad de las preparaciones de hierbas en el embarazo [82]. Algunos médicos sugieren que los pacientes tomar suplementos a base de hierbas para ayudar a aliviar los síntomas del embarazo, prevenir o tratar las complicaciones obstétricas (por ejemplo, el aborto involuntario, parto prematuro, preeclampsia), o madurar el cuello uterino o inducir el parto a término [83-85]. Hay una falta de consenso sobre la dosis apropiada y la administración de estos preparados. Se recomienda evitar el uso de hierbas medicinales en el embarazo [86,87]. El profesional no tiene control sobre la intensidad o la pureza de las hierbas individuales, así como preparaciones a base de hierbas pueden interactuar con los medicamentos comúnmente recetados y dar lugar a efectos secundarios peligrosos [88,89], y varios casos de efectos potencialmente perjudiciales para el embarazo han sido reportados [90 -92]. Posparto y lactancia - Una adecuada dieta equilibrada es importante para la reposición de las reservas maternas que se gastan durante el embarazo, para promover la pérdida del exceso de peso, y para alimentar al bebé con leche materna. 22

cambios de peso después del parto - Mantenimiento de aumento de peso relacionado con el embarazo es un problema para muchas mujeres y ha contribuido a la epidemia de obesidad en los países desarrollados. La dieta y el ejercicio pueden ayudar a las mujeres a perder peso después del parto y al parecer son seguros, incluso en mujeres que amamantan. Lactancia materna - Las mujeres que están amamantando deben aumentar su ingesta calórica diaria en 300 a 500 kcal por encima de los niveles de antes del embarazo y consumir 1000 mg / día de calcio [93]. En teoría, este nivel de ingesta calórica debe movilizar el exceso de grasa almacenada antes del parto y promover la pérdida de peso modesta, ya que la demanda de calorías de la lactancia se estima en 640 kcal / día [94]. En la práctica, sin embargo, la lactancia tiene un efecto variable sobre el peso materno [95,96].

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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

* Los Estados Unidos Servicios Preventivos Task Force (USPSTF) recomienda que las mujeres tomen un suplemento de ácido fólico de 0,4 a 0,8 mg por día preconceptionally y durante el primer trimestre. Las dosis más altas (4 miligramos por día) se recomienda para las mujeres sabe que está en mayor riesgo para los hijos con defectos del tubo neural (por ejemplo, la historia de un niño previamente afectado, el uso materno de algunos medicamentos anticonvulsivos). * Las mujeres con enfermedades metabólicas (por ejemplo, la diabetes mellitus, fenilcetonuria) debe tratar de normalizar los niveles de metabolitos anormales para minimizar los efectos adversos en el feto. Estas mujeres deben recibir asesoría nutricional formal, a ser posible en el período de preconcepción, en previsión de embarazo.

* El Instituto de Medicina recomendaciones para el aumento de peso durante el embarazo son : *12,5 a 18 kg para mujeres con bajo peso - IMC <19,8 kg/m2 *11,5 a 16 kg para las mujeres de peso normal - IMC 19,9 a 26,0 kg / m 2 *7 a 11,5 kg para las mujeres con sobrepeso - IMC 26,0 a 29,0 kg / m 2 *≥ 6,8 Kg para las mujeres obesas - IMC> 29.0 kg/m2

* El Instituto de Medicina recomienda un aumento en la ingesta calórica diaria en 340 kcal / día en el segundo trimestre y 452 kcal / día en el tercer trimestre. (Véase: "por encima de las calorías.) 24

* Los suplementos de hierro disminuye la prevalencia de anemia materna en el parto, pero no est谩 claro si la suplementaci贸n de hierro en anemia, bien nutridos mujeres embarazadas mejora el resultado del nacimiento.

* Las mujeres embarazadas deben reducir el consumo de algunos pescados para minimizar la exposici贸n del feto al mercurio y otros contaminantes del agua a cargo.

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INDICE

INTRODUCCIÓN

2

CAPITULO I : EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL HISTORIA

3

EXAMEN FISICO

4

CAPITULO II: NUTRICION EN EL EMBARAZO MACRONUTRIENTES

10

MICRONUTRINETES

12

SUPLEMENTOS VITAMINICOS

15

PESCADO

18

SUPLEMENTO DE HIERBAS 22

SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES

24

BIBLIOGRAFIA

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NUTRICIÓN EN EL EMBARAZO