2013 01 by Svensk förening för hematologi

OHE

En tidning från Svensk förening för hematologi nr 1 2013 årgång 25

Hematologisk vardag i Sverige - ny artikelserie

Early Diagnosis anD intErvEntion is CritiCal in PnH

BECAUSE THE CONSEQUENCES CAN BE DEVASTATING1,2

PNH

35%

of patients with PNH die within 5 years of diagnosis despite best historical care 3

PNH = paroxysmal nocturnal haemoglobinuria

• Chronic, complement-mediated haemolysis is the underlying cause of progressive morbidities and mortality in PNH 4 • 40% to 67% of deaths are due to venous or arterial thrombosis5 • 64% of patients with PNH have chronic kidney disease (CKD), which is associated with early mortality 6 • Routine testing for PNH in high-risk populations is warranted 7 References: 1. Borowitz MJ et al; on behalf of the Clinical Cytometry Society. Cytometry Part B 2010; 78B:211-30. 2. Richards SJ, Barnett D. Clin Lab Med 2007; 27:577-90. 3. Hillmen P et al. N Engl J Med 1995; 333:1253-8. 4. Brodsky RA. Blood Rev 2008; 22:65-74. 5. Hillmen P et al. Blood 2007; 110:4123-8. 6. Hillmen P et al. Am J Hematol 2010; 85:553-9. 7. Data on file. Alexion Pharmaceuticals, Inc.; 2012.

Soliris (eculizumab) 300 mg koncentrat till infusionsvätska, lösning. Receptbelagt läkemedel. Selektivt immunsuppressivt medel, hämmar aktiveringen av terminalt komplement. Indikationer: Behandling av patienter med paroxysmal nokturn hemoglobinuri (PNH). Data som visar den kliniska nyttan av Soliris vid behandling av patienter med PNH är begränsade till patienter som tidigare har genomgått transfusioner. Behandling av patienter med atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom (aHUS). Varningsföreskrifter: På grund av Soliris verkningsmekanism ökar patientens mottaglighet för meningokockinfektion (Neisseria meningitidis). Patienter måste därför skyddas genom vaccination och/eller antibiotika samt följas för tecken på meningit. Se avsnitten Kontraindikationer och Varningar och försiktighet i produktresumén eller på fass.se. Patienter yngre än 18 år måste vaccineras mot Haemophilus influenzae och pneumokockinfektioner. Datum för senaste översyn av produktresumén: 18 juni 2012. Alexion Pharma Nordics AB, Alexion Pharma Nordics AB, 08-557 727 50. Se Fass.se för ytterligare information. Waterfront, PO Box 190, 101 23 Stockholm, SVERIGE.

OHE Innehåll Oss Hematologer Emellan är en tidning som ges ut av Svensk förening för hematologi. Tidningen distribueras 4 gånger per år.

Ordförande har ordet

Ansvarig utgivare och redaktör: Jan Samuelsson jan.samuelsson@sodersjukhuset.se

Verksamhetsplan 2013

Layout: Maria Samuelsson, Profilera BMC AB

Ny princip för införande av cancerläkemedel

Tryckeri: Åtta45 Styrelsen Jan Samuelsson (ordförande) Södersjukhuset E-post: jan.samuelsson@sodersjukhuset.se Maria Liljeholm (sekreterare) Norrlands Universitetssjukhus E-post: Maria.Liljeholm@vll.se Per Axelsson (skattmästare) Helsningborgs lasarett E-post: per.axelsson@skane.se Anna Lübking (skattmästare elect) Skånes Universitetssjukhus Epost: anna.lubking@skane.se Cecilia Isaksson (övrig ledamot) Norrlands Universitetssjukhus E-post: cecilia.isaksson@vll.se Honar Cherif (övrig ledamot) Akademiska Sjukhuset Epost: honar.cherif@akademiska.se

Hematologi i Umeå och Skellefteå

Hematologi inom RCC

KML 22 Rapport från MDS registret

Slutrapport Roche-SFH forskningsstipendium

Avhandling 32 Nya artiklar

Rapport från ASH

U-CAN – ett stimulerande biobanksprojekt

Kalendarium 47

Anna Eriksson (ST-läkarrepresentant) Akademiska Sjukhuset E-post: anna.eriksson@medsci.uu.se Viktoria Hjalmar (adjungerad fackliga frågor) Karolinska Universitetssjukhuset, Solna E-post: viktoria.hjalmar@karolinska.se *Faktureringsadress: Svensk Förening för Hematologi c/o skattmästare Per Axelsson Flugsnapparegatan 12 254 50 Helsingborg SFHs organisationsnummer 8020124742

Nu kan du lätta patienternas börda på ett helt nytt sätt.

Den första godkända JAK1/JAK2-hämmaren vid myelofibros Myelofibros är en svårt handikappande sjukdom där splenomegali och en rad andra symtom försämrar patientens livskvalitet till en nivå som motsvarar den vid AML. Men nu kan du med hjälp av Jakavi lätta sjukdomsbördan för den här utsatta gruppen. 97 % av de behandlade patienterna uppnådde en snabb och bestående reduktion av sin mjältvolym, i tillägg till en signifikant förbättring av övriga symtom1, 2 – vilket ökade livskvaliteten. Jakavi tolereras också väl och har en hanterbar säkerhetsprofil.1–3 Lätta bördan nu.

Jakavi (ruxolitinibfosfat) Indikation: Jakavi är avsett för behandling av sjukdomsrelaterad splenomegali eller symtom hos vuxna patienter med primär myelofibros (även kallat kronisk idiopatisk myelofibros), post-polycythaemia vera-myelofibros eller post-essentiell trombocytemi-myelofibros. Dosering: Rekommenderad startdos av Jakavi är 15 mg två gånger dagligen för patienter med ett trombocyttal på 100 till 200 (x 109/l) och 20 mg två gånger dagligen för patienter med ett trombocyttal >200. Det finns begränsad mängd information som kan utgöra grund för rekommendation om startdos för patienter med trombocyttal mellan 50 och <100. Den högsta rekommenderade startdosen till dessa patienter är 5 mg två gånger dagligen och dosen bör titreras med försiktighet. Kontraindikation: Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Behandling med Jakavi kan orsaka hematologiska biverkningar, däribland trombocytopeni, anemi och neutropeni. En fullständig blodkroppsräkning, inklusive differentialräkning av vita blodkroppar, måste göras innan behandling med Jakavi påbörjas. Behandlingen ska avbrytas vid trombocyttal under 50 eller absoluta neutrofiltal under 0,5. Förpackning: Burk om 6o tabletter i styrkorna 5, 15, och 20 mg. För pris, se www.fass.se. Produktresumén godkänd 2012-08-23. R, EF. ATC-kod L01XE18. För fullständig information se www.fass.se.

Novartis Sverige AB | Box 1150 | 183 11 TÄBY | Tel 08-732 32 00 | Fax 08-732 32 01 | www.novartis.se

SE1209054301

Referenser: 1. Harrison C et al. N Engl J Med. 2012;366(9):787-798. 2. Verstovsek S et al. N Engl J Med. 2012;366(9):799-807. 3. www.fass.se

Ordförande har ordet Vid fortbildningsdagarna i Stockholm uttrycktes ett önskemål om en artikelserie som beskriver den hematologiska vardagen i olika delar av landet. Jag är mycket glad att Umeå och Skellefteå nappat på ”erbjudandet” att vara först ut. Om just du vill skriva om hur det är hos dig, hör gärna av dig! I detta nummer av OHE kan du också ta del av styrelsens verksamhetsplan som fr.a har till syfte att informera föreningens medlemmar om det pågående arbetet. I december lämnade vi in SFH:s förslag till målbeskrivning för den nya hematologispecialiteten. I enlighet med Socialstyrelsens direktiv föreslås att hematologispecialiteten grundas på på en gemensam kunskapsbas för det internmedicinska kompetensområdet. Här är SFH eniga med samtliga övriga medicinska specialitetsföreningar att basåren bör ge tillräcklig organkunskap för att såväl kunna fullgöra primärjoursuppdrag som att handha komplikationer hos våra hematologiska patienter. Vi förordar att tiden till uttag av specialistkompetens beräknas till minimum 5 år med förbehåll att delmålen för specialiteten är uppnådda. Även om utbildningen är målstyrd måste det finnas en ungefärlig uppfattning kring vilken tid som ska beräknas för kunskapsbas respektive fortsatt specialisering. Vi anser att kunskapsbasen beräknas omfatta cirka 2 år och fortsatt hematologi-utbildning cirka 3 år. Vi rekommenderar starkt att ST-läkare och handledare använder EHA:s curriculum fortlöpande för att följa kompetensutvecklingen under ST. Här förtjänas att påpeka att ST-utskottet översatt curriculum till svenska och anpassat det efter svenska förhållanden. SFH uppmanar såsom tidigare alla ST-läkare och handledare att redan nu använda HC som detaljerad målbeskrivning för utbildningen till specialist. Den kommande nya specialitetsindelningen har dock tyvärr vad det verkar försenats. Socialstyrelsen publicerade 5/2 enbart på sin hemsida följande information; ”Socialstyrelsen har fått bättre förutsättningar i arbetet med att revidera reglerna om läkares specialiseringstjänstgöring, sedan myndigheten vid årsskiftet fått ansvar för SK-kurserna. Därför omarbetar vi tidplanen för de reviderade reglerna. Nu får vi också möjligheter att fortsätta utveckla SK-kursernas innehåll och upplägg mot bakgrund av de kvalitetskrav som vi ställer i den reviderade föreskriften. Just nu ser Socialstyrelsen över hur det nya utvidgade projektet ska läggas upp och hur en ny tidplan ska se ut. Något exakt datum för när de reviderade föreskrifterna kan träda i kraft finns inte, men en tidplan kommer att presenteras under våren.” Detta beslut har tagits utan någon som helst diskussion med professionen och är förstås oacceptabelt. Professor Gunnar Kratz, ordförande i Svensk Förening för Plastikkirurgi , har tagit ett initiativ och kommer tillsammans med företrädare för de drabbade specialiteterna tillskriva Socialstyrelsen och förklara hur detta drabbar våra blivande specialistkollegor och verksamheten. Hur nya ST läkare skall planera sin tjänstgöring är således fn oklart, och Socialstyrelsen har hittills vägrat att officiellt uttala sig om några övergångsregler mellan det gamla systemet och det kommande nya. En möjlig liten ”tröst i eländet” kan vara att EHA erbjuder yngre hematologer (upp till 36 års ålder) starkt rabatterat medlemskap för endast 20 Euro – tag vara på detta erbjudande! Arbetet med en ny specialisttentamen fortlöper under ledning av Cecilia Isaksson, ST-utskottet, och Gunnar Birgegård som ovärderlig pedagogisk resurs. Grundtanken är att ha återkommande MCQ-tentamen baserad på EHA:s curriculum 5

(HC) för att stimulera användandet av HC och fungera som verktyg för att hitta luckor i ST-läkarens kunskaper/utbildning. Skrivningarna rättas av eller tillsammans med handledaren , medan MEQ-tentamen genomgår central rättning för de som vill göra muntlig sluttentamen. Ungefär 2/3 av MCQ-frågorna är insamlade, bearbetning av dessa pågår och försommaren 2013 planeras en pilottentamen för att kontrollera att nivån blivit rimlig. Hösten 2013 ges en första möjlighet att skriva MCQ-tentamen, därefter kommer nya att erbjudas två gånger årligen. Våren 2014 planeras första MEQ-tentan, så för dig som 2013 vill examineras gäller det gamla systemet. Glöm inte anmälan, mer information i detta nr av OHE. En annan brännande fråga är införandet av nya cancerläkemedel där vi vet att patienter i olika delar av landet har olika tillgång till nya ofta dyra läkemedel. Dagens system med ofta långa fördröjningar avseende prissättning efter det att marknadsgodkännande har givits försvårar både för patienter och professionen. Det har dessutom blivit alltmer klart att TLV gör sina bedömningar huruvida ett läkemedel är kostnadseffektivt eller ej efter ett strikt samhällsperspektiv. Detta medför t ex att medel mot bröstcancer, som ofta drabbar yrkesaktiva kvinnor, bedöms på ett mer ”fördelaktigt” sätt än medel mot prostatacancer som drabar äldre män. Eftersom merparten av patienter med hematologiska sjukdomar är äldre riskerar de också att drabbas av denna typ av ålderdiskriminering, vilket strider mot människovärdesprincipen, som skall vara överordnad samhällsperspektivet enligt gällande etiska normer. Detta är något som måste bemötas i samarbete med patientföreningen och andra specialitetsföreningar. Ett helt nytt system har föreslagits av en arbetsgrupp under ledning av Jan Lilliemark och synes mycket logiskt. Läs mer i tidningen. Farhågan är förstås stor att enskilda landsting inte kommer att vilja ”inrätta sig i ledet” och acceptera centrala beslut om nya läkemedel. Flertalet av våra diagnosgrupper kommer under 2013 att publicera viktiga rapporter från Blodcancerregistret, du kan läsa en sammanfattning av den första från MDS-gruppen i detta nummer. Svensk hematologi fortsätter att utvecklas och forskningen är stark, vilket framkommer av ASH-rapporten och aktuella avhandlingar/artiklar. När du läser detta har tiden för insändande av abstract till EHA i Stockholm passerats. Vi hoppas förstås att väldigt många kommer till Stockholm så planera redan nu för ”skelettbemanning” av era enheter i andra veckan i juni. Jan Samuelsson

Nu även som 1000mg tablett Ökad valmöjlighet – färre tabletter Ferriprox® deferipron 1000mg tablett halverar antalet tabletter. Ferriprox ges normalt i dosen 25 mg/kg kroppsvikt tre gånger/dag, för att erhålla en total dagsdos på 75 mg/kg kroppsvikt. Tabletten har brytskåra för ökad flexibilitet. Tabletten är obetydligt större än 500mg tabletten (1000mg: 19,2x8,1 mm, 500 mg: 17,7x7,3 mm).

Exempel: antal tabletter vid en kroppsvikt av 60kg

Ferriprox® Deferipron. Indikation: Ferriprox är avsett för behandling av järnöverskott hos patienter med talassemia major när deferoxaminbehandling är kontraindicerad eller otillräcklig. Järnkelatkomplexbildare. Filmdragerad tablett 500 mg och 1000 mg, oral lösning 100 mg/ml. V03AC02, , F. Senaste översynen av SPC 2010-09-01. För fullständig information om priser och förpackningsstorlekar se www.fass.se. 102FER-SE-2012 6

112 76 Stockholm Tfn 08 697 20 00 www.sobi.com

Svensk Förening för Hematologi Verksamhetsplan 2013 Inledning SFHs verksamhetsplan tas fram av styrelsen och utskottsordföranden och influeras av diskussioner i de olika utskotten och med medlemmarna på årsmötet. Syftet är att kommunicera de projekt som pågår inom SFH och därigenom inbjuda till medverkan, dialog och ytterligare förslag. De verksamheter som beskrivs nedan är framtagna efter en bred probleminventering och efterföljande prioriteringsdiskussion. De tre första områdena nedan är att betrakta som de största för styrelsen under 2013.

Specialistutbildning i hematologi Styrelsen och ST-utskottet har varit mycket aktiva i den översyn som Socialstyrelsen (SoS) startade 2011. Omstruktureringen av ST med en inledande ”internmedicinsk kunskapsbas” följt av hematologi betyder att SoS målbeskrivningar måste ses över. Målbeskrivningen för kunskapsbasen är under utarbetande och förslaget kommer under våren att gå ut till alla specialistföreningar i den internmedicinska familjen för synpunkter. SFH:s styrelse och ST-utskottet har i december 2012 inkommit till SoS med synpunkter på den rådande målbeskrivningen i hematologi. Framförallt har vi sett över ”metoder för lärande” där kravet på kurs begränsats. Vi har också översatt EHA:s europeiska curriculum till svenska och rekommenderar starkt att det används parallellt med SoS målbeskrivning. Vi förväntar oss en ny remiss från SoS slutet av våren 2013 och målsättningen är att den

nya hematologiutbildningen med hematologi som egen basspecialitet skall träda ikraft 1 januari 2014.

Revision av specialistexamen i hematologi Den nuvarande specialistexamen har haft i stort sett oförändrat format sedan starten för 20 år sedan. En arbetsgrupp ledd av Cecilia Isaksson arbetar tillsammans med diagnosgrupperna och en referensgrupp med pedagogisk expertis fram en ny form för examination i hematologi. Planen är att multipla choice frågor (MCQ) skall publiceras på hemsidan två gånger per år under en begränsad tid och att därefter svaren publiceras så att ST-läkare och handledare kan gå igenom svaren. En gång per år ges en annan form av tentamen med fallbaserade essäfrågor (MEQ). En ny specialisttentamen beräknas vara färdig för användning hösten 2013. Nuvarande tentamen erbjuds maj 2013. Den praktiska examinationen i samband med fortbildningsdagarna behålls oförändrad.

Kvalitetsarbeten och diagnosgrupperna Mats Björeman och kvalitetsutskottet leder tillsammans med SFH:s ordförande ett arbete syftande till att utveckla nationella kvalitetsvariabler för samtliga diagnoser i Blodcancerregistret, samt målnivåer för dessa variabler. Ledtider och patientrapporterade variabler skall ingå. Arbetet sker givetvis i mycket nära samarbete med diagnosgrupperna och RCC. På sikt hoppas vi att detta skall leda till ett bättre omhän-

dertagande av våra patienter samt ge möjlighet till öppna jämförelser. En viktig del i detta arbete är att tillse att INCA registret konstrueras så att dessa variabler med lätthet kan tas ut ur det befintliga registret. Arbetet pågår sedan hösten 2012 och ett arbetsmöte äger rum 19/2 med företrädare för alla diagnosgrupper. Slutligen driver Martin Höglund ett pilotprojekt där de nationella AML-riktlinjerna genomgår granskning enligt RCC:s mall för nationella vårdprogram. Styrelsen anser att det är av största vikt av våra behandlingsriktlinjer på sikt åtnjuter den status som ett nationellt vårdprogram besitter.

Fortbildningsdagarna och Fortbildningsutskottet Fortbildningsdagar anordnas av fortbildningsutskottet i Sundsvall med Maria Strandberg som lokalt ansvarig. Den lyckade satsningen på abstracts som genomfördes 2011 har permanentas och avdelad avdelad tid för posterutställning och posterwalks som blev en framgång 2012 kommer att behållas. SFH kommer fortsatt att dela ut stipendier för fall och abstracts.

Kurser för blivande specialister i hematologi SFHs ST-kurser är nu en den av den reguljära verksamheten. Under 2013 ges 2 kurser, fr o m 2014 planeras en ökning till 3 kurser per år, där en av kurserna skall täcka ett område som ej är sjukdomsspecifikt. 2014 ägnas den kursen hematopatologi.

Hematopatologi och pediatrisk hematologi Den stora bristen på hematopatologer i Sverige är ett fortsatt allvarligt problem och ett hot mot kvalitativ patientvård. Styrelsen har genom Viktoria Hjalmar varit engagerad i Socialstyrelsens utredning i ärendet 2012. SFH ämnar ha fortsatt kontakt med företrädare för hematopatologi och svensk förening för patologi för att se hur SFH kan bidra till en ökad tillgång på hematopatologisk kompetens i Sverige. Styrelsen har under 2012 arbetat för att öka öka medlemmarnas kompetens inom området pediatrisk hematologi. 2012 hade SFH ett första möte med företrädare för pediatrisk benign och malign hematologi för

131/SE/12-09/PM/1388

YoU’Ve Won tHe BAttLe don’t Lose tHe WAr

att diskutera gemensamma frågor, och ett nytt möte planeras våren 2013.

www.sfhem.se Hemsidan i dess nuvarande form har funnits i många år. Styrelsen har fattat beslut att engagera en ny leverantör av hemsidan då den nuvarande hemsidan är svårarbetad för de som lägger in ny information samt att medlemsregistret i den gamla hemsidan aldrig blivit funktionellt. Offerter från flera aktörer inskaffas och kostnaden för en ny hemsida understiger budgeterade kostnader för underhåll av den gamla hemsidan 2012.

OHE Tidskriften är en fortsatt högprioriterad SFH verksamhet. Redaktör Jan Samuelsson inbjuder samtliga svenska hematologer att inkomma med bidrag och idéer.

Disclosure statements Samtliga styrelsemedlemmar, utskottsordföranden och nyckelpersoner i diagnosgrupperna har lämnat disclosure statements som är publicerat på www.sfhem.se/ Filarkiv. Nationella vårdprogram skall publicera disclosure statements för samtliga författare. Nytt för 2013 är att styrelsen beslutat att alla föreläsare på ST-kurser och fortbildningsdagar också skall lämna disclosure statements.

AmBIsome ® VId InVAsIVA sVAmpInfektIoner • Bevisat god effekt vid invasiv aspergillusoch candida infektioner 1,2 • In vitro-fungicid effekt mot aspergillus och candida 3 • Väl dokumenterad effekt och säkerhet med mer än 900 000 behandlade patienter 4 1. Cornely et al. Clin Infect Dis 2007;44 :1289-97. 2. Kuse et al. TheLancet 2007 ; 369 : 1519-27. 3. Groll AH, Kolve H. Eur J Clin Microbial Infect Dis 2004 ; 23 : 256-70. 4. Data on file- Gilead Sciences International LtD (June 2012).

AMbISoME® förKorTAD proDuKTTExT. Ambisome® (amfotericin b inkapslat i liposomer rx,f) 50 mg pulver till infusionsvätska, lösning. Indikationer: Svåra systemiska och djupa svampinfektioner orsakade av candida eller aspergillus hos patienter som inte svarar på behandling med konventionellt amfotericin b, som utvecklar njurtoxicitet eller där behandling med konventionellt amfotericin b anses kontraindicerad på grund av misstänkt nedsatt njurfunktion. Visceral leishmaniasis. Empirisk behandling av förmodad svampinfektion hos neutropena patienter med feber. Kontraindikationer: överkänslighet mot amfotericin b eller andra ingående substanser. Graviditet och amning: (b2 och IVa) Ambisome skall enbart användas under graviditet och amning om de möjliga fördelarna överväger de potentiella riskerna. förpackning: 10 injektionsflaskor innehållande 50 mg pulver till infusionsvätska. Ytterligare information: Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se. baserad på produktresumé: 2012–07–19. Gilead Sciences Nordic Office, Hemvärnsgatan 9, SE-171 54 Solna SWEDEN. Phone +46 8 5057 1800 www.gilead.com

Införande av nya cancerläkemedel Processen för införande av nya cancerläkemedel bör snabbas upp. Dessutom bör det skapas en ny gruppering som ska ta ställning till införandet av nya läkemedel, inklusive cancerläkemedel. Det är ett par av förslagen i en rapport, Nationell samordning för strukturerat införande och uppföljning av nya cancerläkemedel, som nu överlämnas till regeringen (http://www.skl.se/press/nyheter_2/beslut-om-cancerlakemedel-bor-snabbas-upp). Rapporten är en del av en överenskommelse mellan staten och SKL, om insatser i den nationella cancerstrategin. Uppdraget att få fram en samordnad modell för ett strukturerat införande och uppföljning av nya cancerläkemedel har utförts av en arbetsgrupp bestående av sex regionala representanter, med professor Jan Liliemark som projektledare. Representanter för gruppen Nya läkemedelsterapier (NLT) har också deltagit i arbetet. – SKL välkomnar förslagen i rapporten. Den modell för läkemedelsrekommendationer som föreslås skulle innebära ett stort steg på vägen mot en snabbare och mer jämlik tillgång till nya cancerläkemedel, säger Göran Stiernstedt, chef för avdelningen för vård och omsorg vid SKL. Nu måste vi diskutera förslagen tillsammans med landsting och regioner. – Förslagen är både konkreta och väl underbyggda och har en tydlig koppling till övrigt arbete med läkemedelsstrategin inom SKL. Om vi tillsammans med landsting och regioner kan börja införa den föreslagna modellen, tar vi ett stort och viktigt steg mot en snabb, kunskapsbaserad och mer jämlik introduktion av nya cancer-läkemedel. Det säger Gunilla Gunnarsson, cancersamordnare vid SKL och ordförande i regionala cancercentrums samverkansgrupp. Samverkansgruppen för regionala cancercentrum, RCC, har ställt sig bakom rapporten och har inför de kommande diskussionerna om förslagen i landsting och regioner poängterat följande: 1. Förslaget om att inrätta olika grupperingar för att kunna ta ställning till införandet av nya läkemedel inom 30 dagar efter EU – kommissionens marknadsförings-godkännande måste ytterligare diskuteras och förankras i SKL och i landsting/ regioner, mot bakgrund av sekretessfrågor och kostnader.

2. Detaljerad uppföljning av cancerläkemedel bör i första hand inriktas på de läkemedel som kan bedömas vara tveksamt kostnadseffektiva. Nedan följer en sammanfattning av rapportens förslag;

Ny process för rekommendationer Rekommendationer från NLT-gruppen avseende nya cancerläkemedel skall vara klara i samband med (inom 30 dagar) marknadsföringsgodkännandet från EU-kommissionen. För att uppnå detta behöver processen för utarbetande av rekommendationerna ändras och förslag till ny process som startar 12-18 månader innan beräknat marknadsföringsgodkännandet beskrivs i rapporten.

Avgränsning av uppdrag – hur hantera läkemedel som förskrivs på recept Det är denna arbetsgrupps mening att regelverket bör modifieras för att möjliggöra för sjukvårdshuvudmännen att upphandla även läkemedel som traditionellt skrivits på recept. I motsats till läkemedels- och apoteksutredningen anser gruppen att regelverk också bör modifieras för att möjliggöra för sjukvårdshuvudmännen att distribuera vissa öppenvårdsläkemedel direkt till patienten. Upphandling och distribution bör kunna skötas via sjukvårdshuvudmannen när så är mest fördelaktigt för patientsäkerheten, ekonomin, samt miljön. Det är rimligt att TLV tillhandahåller hälsoekonomiska bedömningar och NLT-gruppen ger rekommendation även för vissa läkemedel som används av patienten i hemmet om dessa kräver täta kontroller vid sjukhuskliniker oberoende av om läkemedlen ingår i förmånen eller ej.

Prisförhandlingsfunktion En funktion för förhandling om pris och bedömning av prismodeller i samband med rekommendation/introduktion av nya läkemedel/indikationer bör tillskapas. Projektgruppen ser i första hand att en sådan funktion är knuten till NLT-gruppen med deltagande av representant från NLTc (när det gäller cancerläkemedel) samt nödvändiga kompetenser från NLT-kansliet (kanslichef, hälsoekonom, upphandlingsexpert samt juridisk kompetens) och Effektivisering av Läkemedelsupphandling i Samverkan (ELIS).

Tidiga rekommendationer NLT bör ha som målsättning att leverera en rekommendation till landstingen om användning av nya läkemedel/ indikationer inom 1 månad efter marknads-föringsgodkännande. För att detta ska vara möjligt bör regeringen uppdra åt TLV att ta fram ett hälso-ekonomiskt underlag på 120 dagar och starta denna process cirka 4,5 månader före beräknat datum för marknadsföringsgodkännande. Regeringen bör uppdra åt Läkemedelsverket att informera en inom SKL sekretessbelagd arbetsgrupp (NLTc) om nya läkemedel/indikationer av potentiell betydelse i de fall då respektive företag godkänt detta förfarande.

NLT Ledamöterna i NLT utses på lämpligt sätt med följande sammansättning: • Beslutsfattare i landstingssfären på nivån landstings-/hälso- och sjukvårds-direktör • Ledande professionsrepresentant med stor kunskap om läkemedels-användning. Bland dessa ingår representanter från beredningsgrupperna, exempelvis NLTc • Etiker (nomineras av Statens medicinetiska råd) • Patientorganisationer (nomineras av Handikappförbunden)

• Företrädare för allmänintresset (lekmän/politiker, nomineras av sjukvårds-delegationen) • Företrädare för läkemedelsindustrin (nomineras av LIF).

NLTc NLTc består av sex erfarna professionsföreträdare med regional förankring nominerade av respektive RCC-chef och utsedda av RCC i samverkan. Dessutom utses gruppens ordförande och vice ordförande på samma sätt som NLT och dessa är ordinarie ledamöter i NLT.

Uppföljning Beslut om uppföljningsmodell, uppföljningsparametrar och uppföljningstid bör inkluderas i den rekommendation NLT utfärdar för det enskilda läkemedlet. Klinikerna ansvarar för att genomföra den lokala uppföljningen av nya cancer-läkemedel medan RCC ansvarar för att tillhandahålla infrastrukturen för upp-följningen och sammanställningar regionalt och nationellt. Uppföljningen av nya cancerläkemedel bör i vissa fall baseras på samkörning av befintliga register för att erhålla en hög täckningsgrad. Det nationella kvalitetsregistret för nya cancerläkemedel (INCA läkemedel) måste utvecklas både avseende insamlade parametrar och system för automatisk dataöverföring t.ex. från elektroniska journalsystem.

Nya medlemmar Vi har glädjen att hälsa följande personer välkomna i Svensk Förening för Hematologi. Ordinarie: Maria Backman, blivande hematolog, Falun. Karin Larsson, blivande hematolog. Falun. Lotta Hansson, onkolog, Stockholm. Artemisia Balta, hematolog, Uddevalla. Sam Westdahl, blivande hematolog, Katrineholm. Samir Sharo, hematolog, 10

Mölndal. Bo Lantz, hematolog/egen företagare, Stockholm. Thomas Silfverberg, blivande hematolog, Falun. Associerade: Anna Lindh, Mundipharma, Göteborg. Ansökan om medlemskap och adressändringar görs enklast via SFHs hemsida (www.sfhem.se).

Ur en ume-hematologs dagbok…

Morgonstress och januarikyla är en besvärlig kombination. Cykeln går trögt och andedräkten står som en kvast ur munnen. Solen har ännu inte orkat sig upp men himlen är klar. Detta kommer att bli en vacker dag.

hematologipatienter och ibland, när platsbrist uppstår, en och annan onkologpatient. Ansvaret och intresset för den benigna hematologin tog vi förstås med till den nya kliniken, namnet till trots.

8.00-9.00

Rent praktiskt innebar flytten att primärjouren idag är onkologjour istället för medicinjour. Något som i början kändes ovant, men som förstås visat sig gå alldeles utmärkt. Våra ST-läkare går nu onkologjour under sin hematologitjänstgöring. Hela internmedicinutbildningen blir randning på annan klinik, vilket gör att de ibland känns ”långt borta”. Vi försöker ha regelbundna ”hemvändarveckor” för att inte tappa bort dem längs vägen.

Tinar långsamt upp under morgonmötet. De flesta dagar har hematologisektionen egna träffar på morgonen, men för dagen är det klinikgemensamt möte. Sedan 4 år innebär det att de övriga kollegorna är onkologer. Tillsamman bildar vi Cancercentrum. Vid tillfället för vår skilsmässa med medicinkliniken var vi kraftigt underbemannade på specialistfronten. Eftersom vi då även hade i uppdrag att ingå i medicinklinikens joursystem och bemanna medicinakutavdelningen blev specialistbristen ännu mer märkbar. Vi fick svårt att bemanna alla positioner på hematologisektionen och upplevde att vi inte hade resurser att utveckla vår egen verksamhet. Övergången till Cancercentrum har inneburit att vi fått större möjlighet till just detta. Rent jourmässigt täcker vi nu ”bara” hematologijouren och alla specialister tjänstgör inom vår egen sektion. På avdelningen vårdar vi

Forskningsmässigt flyttades vi över till Institutionen för strålningsvetenskaper. Onkologerna i Umeå har länge varit mycket forskningsaktiva. En stimulerande miljö för vår sektion. Innan bildandet av Cancercentrum var möjligheterna till tid för forskning mycket begränsade. Alla specialister behövdes i kliniken. Under förra året delade fyra hematologer på 7 månader ALF-finansierad forskningstid och 2 ST-läkare har nyss antagits som doktorander. Projekten är såväl prekliniska 11

på 250 000, varav 120 000 bor i Umeå med omnejd. Patienter med akut leukemi kommer till oss även från Jämtland. När det gäller transplantationer inkluderas även Norrbotten och Västernorrland. Telemedicinen hjälper oss att samarbeta över de stora avstånden. Varje vecka har vi telemedicinsk rond antingen med Östersund, Skellefteå eller Sunderbyn. Vi ”träffas då” 9.00-10.15 i telemedicinrummet på patologen och får se såväl Morgonmötet avbenmärgsutstryk som slutat och vi hinner varandra! Träffas på med en kopp kaffe. riktigt gör vi förstås Alla hematologkolpå våra regionmöten legor är på plats idag. varje termin. På hösten Tillsammans är vi 10 i Umeå och på våren specialister och 4 STpå alternerande norrläkare. Vi är välbeländskt sjukhus. I april mannade för första är det Skellefteå som gången på mycket står värd. länge. ST-läkare i toppklass! Annika, Ioannis, Anna och Florentin Jag och underläkaren För patientar med oss en extra terna innekaffekopp in på läbär förstås karexpeditionen och de långa tittar igenom beläggavstånden ningslistan, därefter går vi runt och stora uppträffar patienterna. När vi är klara har offringar. alla prover kommit och vi är väl förbeDels redda inför eftermiddagens rond med innebär övriga teamet. Vi har ingen ”sittrond” det längre på förmiddagen”, den skrotades för 2 inneligår sedan med mycket gott resultat! gande vård jämfört För 2 år sedan gick en arbetsgrupp, med Karin och mottagningsarbetets flöden. Röda lappar bestående av företrädare för alla patienter är ”onödor”. arbetskategorier, igenom arbetsrutifrån Umeå. nerna på avdelningen. Det dåvarande Dels blir rondupplägget innebar sittrond på det många morgonen, efterföljande ”gå-rond” långa och åter sittrond med kvällspersonaresor fram och tillbaka till vår mottagning. Det är inte len på eftermiddagen. På morgonen fick vi ofta förlita ovanligt att transplantationspatienter åker 80 mil t.o.r oss till övriga teamets uppgifter om patienten, prover en dag i veckan för mottagningsbesök. En del har var sällan klara. Rondarbetet blev ineffektivt och förstås ännu längre, då brukar det bli övernattning på ledde till mycket dubbelarbete. Idag rondar vi gemenpatienthotellet. samt en gång per dygn, 13.30. Då har vi alla en egen uppfattning om patienten och provsvar är på plats. som kliniska och spänner över ämnena ”KML”, ”genetik och morbiditet vid CDA III”, ”gastrointestinala manifestationer av GVHD”, ”monitorering av kardiotoxicitet under AML- och högdos - behandling”, ”neutrofilfunktion” samt ”molekylärepidemiologi vid lymfom”.

10.15-12.00

Vi försöker få patienter som planeras till avdelningen att komma på förmiddagen, om de inte har för långt att åka, och utskrivningar som beslutats på ronden sker under förmiddagen dagen därpå. På så sätt kan patienten ofta börja sin hemresa redan vid 10-tiden.

Medan underläkaren skriver ut en patient och ordnar med remisser går jag till mottagningen. Vår mottagning ligger alldeles bredvid avdelningen vilket gör det lätt att springa iväg och ta några mottagningsbesök.

På vår avdelning finns 16 vårdplatser varav 12 isoleringssalar. Västerbotten har ett upptagningsområde

Sedan 2006 har vi och lymfomonkologerna gemensam mottagning. Här administreras årligen drygt 3000 läkarbesök och lika många sköterskebesök

kopplade till olika hematologiska åtgärder. Här hanteras också distansprover på alla polikliniska patienter. Flödet på mottagningen fungerar ganska bra, men här finns förbättringspotential! Vår chef Karin Forsberg arbetar tillsammans med mottagningspersonalen i ett projekt där de letar ”onödor”. De följer flöden av arbetsuppgifter genom mottagningen. Detta har tydliggjort att många

träffas vi för gemensam diagnostikrond tillsammans med lymfomkollegorna.

13-13.30

Efter lunch är det transplantationsrond. Cecilia Isaksson, transplantationsansvarig, leder mötet. Runt bordet sitter (förutom hematologer, lymfomonkologer och transplantationskoordinatorer) representanter för stamcellslab, blodcentralen och Hematopatolog Göran Roos, nöjd efter dagens rond. sjukhustandvården. Tillsammans går vi igenom listan (auto, allo och DLI). Anders och Lillemor framför vårt fina JACIE - diplom.

Cecilia leder transplantationsrond.

saker görs dubbelt, annat görs av fel personalkategori och en del görs helt i onödan. Målet med projektet är att rätt person ska göra rätt sak på rätt sätt vid rätt tidpunkt - det sparar tid för alla och gör vården säkrare. Patienten som besöker mig idag har kommit på remiss för utredning av pancytopeni. Besöket avslutas med benmärgsprov förstås. Jag skickar en remiss till hematopatologen och en till klinisk genetik. I Umeå är alla laboratoriespecialiteter samlade under samma tak både fysiskt och organisatoriskt. All hematologi (hematopatologi, klinisk genetik och stamcellslaboratoriet) ligger på samma våningsplan. Detta underlättar en tät dialog mellan ”labben” och är en stor fördel för oss kliniker. Aspirat, biopsi och flöde svaras ut av en av våra fyra hematopatologer och genetik inklusive chimerism svaras ut av våra två sjukhusgenetiker. Varje vecka

Förra året genomgick 40 patienter autolog stamcellstransplantation i Umeå, de flesta med myelom och lymfom men även ett par med neurologisk sjukdom. 19 patienter fick nya allogena stamceller, varav 18 av obesläktad givare. På vår mottagning gavs totalt 42 donatorlymfocytinfusioner. Uppföljning efter allogen stamcellstransplantation sker i Umeå men autologpatienterna från Norrbotten och Västernorrland följs i Sunderbyn respektive Sundsvall. Sedan några månader åker de patienterna till hemsjukhuset redan dagen efter att de fått sina celler. Sedan 2011 är vi JACIE-ackrediterade, något som vi alla är mycket stolta över. Vad vi vet är vi det nordligaste transplantationscentret i världen! Ackrediteringsarbetet, under ledning av Anders Wahlin och transplantationsansvarig sköterska Lillemor Eliasson, är det kvalitetsarbete som gynnat vår sektion allra mest. Alla rutiner är genomgångna och nedtecknade i de dokument som vi kallar för SOP (standards of operating procedures). Dessa ”SOP:ar” är i högsta grad levande dokument där vi alla dagligen ”surfar” runt för 13

Nästan alla hematologer och lymfomonkolger. Bakre raden från vä; Antonio, Anders, Fryderyk, Ann-Sofie, Karin, Maria, Ala Främre raden från vä; Alicja, Berit, Karin, Martin, Cecilia.

att kontrollera än det ena än det andra. Det gör det tydligt för var och en av oss vad som förväntas i alla möjliga (och omöjliga) situationer som kan uppstå i samband med transplantationsprocessen. Många av SOP:arna går ju dessutom alldeles utmärkt att använda i andra sammanhang, till exempel ”Venösa accesser SOP”, ”Transfusioner SOP”, ”Läkemedelsbehandling SOP”. När vi firade vår JACIE ackreditering med en stor fest hade vi förstås en ”Fest-SOP”…

13.30-17.00 Rond och avdelningsarbete fyller resten av dagen. Dessutom finns det tårta till eftermiddagskaffet idag- det är 20 år sedan den första transplantationen i Umeå! Det har blivit några grader varmare när jag cyklar hem. Det är mörkt men himlen är klar- detta har varit en vacker dag. Imorgon - då ska solen vara uppe 6 minuter längre…

Norra regionen Befolkning: knappt 900 000. Omfattar landstingen i - Norrbotten, Västerbotten, Jämtland och Västernorrland. Remissionssyftande terapi av akut leukemi bedrivs i Sunderbyn, Sundvall och Umeå. I Umeå bedrivs regionsjukvård med JACIE-ackrediterad autolog och allogen transplantationsverksamhet för vuxna.

Västerbottens län Befolkning: drygt 250 000 varav knappt 120 000 i Umeå. Omfattar sjukhusen - Norrlands universitetssjukhus, Umeå, Skellefteå lasarett och Lycksele lasarett 14

Holger – med koll på Norrrland!

RIKTAD MOT CD-30

DOKUMENTERAD EFFEKT

• Adcetris® – är det första antikroppskonjugatet (ADC) för CD30+ HL och sALCL¹ • Adcetris® – resulterade i ORR på 74 % och CR på 34 % vid HL² • Adcetris® – resulterade i ORR på 86 % och CR på 57 % vid sALCL³ • Adcetris® – ges som i.v. infusion under 30 min var 3:e vecka¹ Referenser: 1. Adcetris® produktresumé 31 okt. 2012. 2. Younes A et al. Results of a Pivotal Phase II study of Brentuximab Vedotin for patients with Relapsed or Refractory Hodgkins Lymphoma. JCO 2012 June; 20; 30(18):2183-9. 3. Pro B. Brentuximab Vedotin (SGN-35) in patients with Relapsed or Refractory Systemic Anaplastic Large-Cell Lympoma: Results of a Phase II Study. JCO 2012 June; 20; 30(18):2190-6.

Adcetris (brentuximab vedotin) är ett antikroppskonjugat (ADC) bestående av en monoklonal antikropp riktad mot CD-30. Antikroppen är kovalent bunden till den antimikrotubulära substansen monometylauristatin E (MMAE). ATC-kod L01XC12, Rx, EF. Adcetris® (brentuximab vedotin) är indicerat för behandling av vuxna patienter med återfall av eller refraktärt CD 30+ Hodgkins lymfom (HL): 1. efter autolog stamcells transplantation (ASCT) eller 2. efter minst två tidigare terapier och när ASCT eller kombinerad kemoterapi inte är ett behandlingsalternativ.

ADC/2012-11-430

Adcetris är indicerat för behandling av vuxna patienter med återfall av eller refraktärt systemiskt storcelligt anaplastiskt lymfom (sALCL). Varningar och försiktighet: Adcetris (brentuximab vedotin) ska administreras under överinseende av läkare med erfarenhet av användning av läkemedel mot cancer. Dosering: Den rekommenderade dosen är 1,8 mg/kg administrerat som en intravenös infusion under 30 min var 3:e vecka. Styrkor och förpackning: 50 mg pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning. Förpackning om 1 injektionsflaska. För fullständig information om säkerhetsföreskrifter, kontraindikationer, biverkningar och dosering se www.fass.se. Produktresumé datum: 31 okt. 2012.

Takeda Pharma AB, Björnstigen 87, P.O Box 3131, 169 03 Solna, tel 08-731 28 00, fax 08-765 98 96, www.nycomed.se, www.takeda.com

Hematologin i Skellefteå 2013 Historik. På 1960 och 70-talen var hematologin i Skellefteå helt integrerad i internmedicinen. Alla överläkare på kliniken handlade och behandlade hematologiska patienter. Myelom behandlades med MP och KLL med Chlorambucil. Benign hematologi handlades av alla. Från och med 1980-talet blev engagemanget mer specialinriktat. Karin Forsberg började inkludera patienter med myelom i M2-protokollet. Hon blev också huvudansvarig för hematologin. Polycytemia vera patienter fick behandling med Hydrea. Lymfompatienter och patienter med akut leukemi remitterades till regionsjukhuset i Umeå. 1986 introducerade Olof Hasslow benmärgsbiopsi i Skellefteå och ett antal Jamshidi-instrument införskaffades. 1993 Startades behandling av högmaligna lymfom i Skellefteå under ledning av Olof Hasslow och en hematologsjuksköterksa anställdes på 25 %. Initialt bedrevs verksamheten i behandlingsrummet på medicinavdelning 1. 1994 Infektionsläkare Ingegerd Jönsson börjar som ST-läkare i internmedicin och blir snart engagerad i hematologiverksamheten. 1995 gjordes en större ombyggnad på medicinkliniken och inte minst på mottagningen. Det etablerades en änLäkarkollegiet samlat för daglig styrning

damålsenlig dagvård med 3 vårdplatser och hematologsköterskan arbetade heltid med hematologi. Här gavs intravenös cytostatika, b l o d t r a nsf u sion e r, gammaglobulin etcetera. Vårdavdelning 7 fick en hematologisk profil med isolerings- En hematologs morgonskidtur på Falkträsket som uppvärmning inför salar för neutropena dagens kliniska utmaningar patienter. 1998 Start av telepatologisk verksamhet. 2003 Marcus Lind börjar som ST-läkare i internmedicin. Redan från start är han engagerad i hematologisk arbete. 2009 SFH:s fortbildningsdagar arrangeras i Skellefteå med Olof Hasslow som lokalt ansvarig 2012 Marcus Lind disputerar 2013 Verksamheten har utvecklats allt mer. Idag är 4 hematologsköterskor utbildade och de arbetar så att minst två är i tjänst dagligen. 2012 fick Gudrun Forslund utmärkelsen årets hematologsköterska. Tre läkare arbetar med hematologi kontinuerligt, Ingegerd Jönsson som också är infektionsläkare, Marcus Lind med specialkunskaper inom koagulation och Olof Hasslow som sektionsansvarig .

En hematologs arbetsdag i Skellefteå 07.30 Hela läkarkollegiet på medicinklininiken träffas under ledning av verksamhetschefen för daglig styrning. Vi går igenom helgens jourarbete och beläggningsläget på kliniken. Det visar sig att det lagts in en patient på avd 7 med LPK på 78 och blaster i perifert blod. Diagnos oklar.

07.45 Således behov av benmärgsundersökning inklusive kromosomanalys. Detta utförs på medicin mottagning B. Utbytet blir makroskopiskt gott med en biopsi på 5 cm och märgrika utstryk. Snabbsvar begärs. Självklart blir det också ett ganska långt samtal med patienten

antalet kopior stigit och behandling med Cymvene har påbörjats.

09.00 Daglig styrning på vårdavdelningen, där vår avdelningschef Håkan leder detta. 4 planerade utskrivningar idag, Hematologipatienterna behöver stanna ytterligare några dagar. Efter styrmötet dagens Chlou. Morgonkaffe på avdelningen. Ofta hinner vi hematologer helt informellt avhandla aktuella problem, frågor runt utredningar eller dagens skidföre!! Daglig styrning på medicinavd. 7

Morgonkaffe på avdelningen. Från v. avdelningschef Håkan Södergren, hematologerna Marcus Lind och Olof Hasslow

Olof Hasslow gör en benmärgsbiopsi

om vilken diagnos vi misstänker och hur behandlingsmöjligheterna i så fall ser ut.

08.15 Med raska steg upp till avd 7. Denna vecka har jag rondansvar för 12 patienter på avdelningen. Till min hjälp finns en AT-läkare, som är i slutet av sin medicinplacering och såldes ganska erfaren. Vi genomför sittrond med sjuksköterska ansvarig för röd grupp. Det är många nya patienter inlagda under helgen och mycket att ta ställning till. En patient med storcelligt lymfom blev inlagd under natten pga neutropen feber. En av våra KLL-patienter med P17- har pågående MabCampatbehandling. I föregående PCR-prov mot CMV hade

09.30 Rond med underläkare för att bedöma patienterna bedside. Såväl hematologiska patienter som patienter med ”allmänna internmedicinska sjukdomar” vårdas på medicinavdelning 7. Avdelningen har även profilering mot endokrina sjukdomar samt njursjukdomar. Lymfompatienten med neutropen feber mår alldeles utmärkt och kan sannolikt hemskrivas i morgon . KLL-patienten behöver kvarstanna för ytterligare intravenös behandling Vi träffar två patienter med avancerade diabetesfotsår på sårronden som sker i samarbete med diabetesfotvårdare.Ett par multisjuka herrar med sviktande kognitiv förmåga bedömer vi också på ronden. Det finns behov av demensutredning och vårdplanering. 17

Marcus Lind har fått en klurig koagulationsfråga Veckomöte med större delen av hematologiteamet.

Olof Hasslow o Marcus Lind bedömer en lymfompatient på dagvården

11.00 Blir nedkallad till hematologiska dagvården. Idag har det startats behandling med Rituximab till en patient med follikulärt lymfom. Efter någon timmes infusion får patienten frossa och lägre blodtryck. Han mår dock i övrigt väl och efter kortison och vätska kan behandlingen återupptas. Vid besöket på dagvården får jag också cytostatikakorten i min hand på de patienter som det idag ska skrivas blodbrev på. Detta är alltså ordinationsbrev bl.a. till hydreabehandlade patienter.

Vi går igenom situation för inneliggande hematologipatienter. Därefter genomgång av vilka patienter som är aktuella för antikroppsbehandling och cytostatikabehandling kommande vecka. Den läkare som är patientansvarig får sedan utfärda cytostatikabeställningarna i cytodos. Detta är ett digitalt ordinationsverktyg gemensamt för hela Västerbotten. Någon patient har behov av kuratorskontakt och en annan behöver få kontakt med dietisten. Väntetiderna för remisspatienter är inget problem, däremot har det blivit viss eftersläpning avseende återbesöken!!

13.00

16.00

Eftermiddagens mottagning startar med en polycytemia vera-utredning på en 55-årig man med Hb 210. Då patienten är JAK-positiv finns här skäl att gå vidare med benmärgpunktion och biopsi. Mannen får också viss information om diagnosen PCV. Med tanke på det höga blodvärdet görs också venesectio. Ett återbesök därefter med en 60-årig kvinna med myelom som högdosbehandlades för 7 år sedan. Hon är fortfarande i komplett remission vilket är mycket glädjande.

14.30 Veckomöte med hematologteamet på hematologiska dagvårdens sköterskeexpedition. Läkarsidan representeras av Marcus Lind, Ingegerd Jönsson och Olof Hasslow. På sköterskesidan finns Gudrun Forslund, Ulla-Maj HedlundÅdin och Kristina Wärlinge. 18

Fr. v Gudrun Forslund, Ulla-Maj Hedlund-Ådin, Kristina Währlinge, Olof Hasslow, Ingegärd Jönsson

Telepatologirond med Umeå. Idag representeras hematopatologerna av Göran Roos. Från hematologsektionen i Umeå kommer hematologjouren som idag är Holger Karbach. Lymfomonkolog i Umeå är i dag Martin Erlanson. Skellefteå representeras av Olof Hasslow, Marcus Lind och Ingegerd Jönsson. Även våra hematologsköterskor och två BMA deltar. Idag är sex fall anmälda till ronden. Först presenterar ansvarig hematolog i Skellefteå den kliniska bilden och sedan blir det demonstration av morfologiska undersökningar. Därefter klinisk diskussion om fortsatt handläggning, behandling med cytostatika och /eller antikroppar, transplantationsstrategi eventuell inklusion i studier. En 50-årig man med follikulärt lymfom ska få påbörja behandling med Rituximab. En 60-årig man med CLL p-17- har erhållit Mabcampat med uppnådd remission

i benmärgen. Pga progredierande lymfkörtlar erhåller han Ofatumamab. En 78-årig kvinna med behandlingskrävande MM ska få starta beh med MPT. En 60-årig kvinna med storcelligt lymfom ,som transformerat från follikulärt dito ska få starta behandlng med R-CHOP-14. Preliminärt svar på benmärgen som togs i morse visar sig vara akut leukemi, varför patienten under morgondagen åker till hematologen i Umeå för start av induktionsbehandling. En 62-årig med högt hb, trombocytos

och positiv JAK-2 får diagnosen MPN och ska påbörja behandling med ASA och Hydrea. Sedan återstår arbetet att informera patienterna om bedömningarna och då är det en otrolig styrka att kunna berätta att också kollegor på regionsjukhuset är involverade i bedömningen!

17.00 Hemåt på cykel efter lite journalefterarbete.

Skellefteå lasarett är ett stort länsdelsjukhus med ett flertal specialiteter representerade. Dygnetruntverksamhet finnes vad gäller medicin, kirurgi, anestesiologi, barn, gynekologi, förlossning, psykiatri och röntgen, Upptagningsområdet är ca 75000 och utgörs av Skellefteå och Norsjö kommuner. Avstånden är långa och resvägar på upp till 15 mil förekommer. Medicin-Geriatrikkliniken är lasarettets största klinik med för närvarande 84 vårdplatser fördelade på 5 vårdavdelningar och 3 olika mottagningar, dialysavdelning mm. Läkarmässigt bemannas kliniken av ett 20-tal specialister, 10 ST-läkare och 5-10 AT-läkare.

Hematologiverksamheten i siffror 2012 Remissbesök hos hematolog

75 st

Återbesök hos hematolog

531 st

Benmärgsundersökningar

230 st

Sköterskebesök

1673 st

Cytostatikabehandlingar

442 st

Telepatologifall

136 st

Telepatologins utveckling i Skellefteå 1996 Första diskussion om telepatologi i Västerbotten. Patolog Stefan Cajander i Umeå fick i uppdrag att utveckla applikationer inom hematologi, kirurgi och gynekologi 1998 Kick-off i Åre, där samordning beslöts. 100 st benmärgspreparat hade granskats med hjälp av fjärrstyrning. God korrelation med ”direktmetod” 1998 Start med regelbundna telepatologikonferenser var 3:e vecka. Migra-system. 2005 Introduktion av Sony system med stor kvalitetsförbättring 2013 Telepatologikonferens varannan vecka mot Umeå. Tidsåtgång ca 1 timme varannan vecka samt förberedelsearbete. Tidseffektivt för alla parter. Värdefullt för patienter. Stort utbildningsvärde.

Forskningsenheten i Skellefteå Vid medicinkliniken i Skellefteå bedrivs sedan 80-talet klinisk forskning. Idag finns 2 professorer, 1 lektor samt ytterligare 4 disputerade läkare. Inriktningen inom forskningen är bla mot hjärt och kärlsjukdom och en stor del av forskningen baseras på de biobanker som byggts upp i Västerbotten. Koagulation och hemostas är ett annat aktuellt forskningsområde och i flera studier har hjärtkärlläkemedels effekter på hemostasfaktorer undersökts. Under 2012 disputerade Marcus Lind med avhandlingen ”Determinants of adverse events during oral anticoagulation treatment” där hemostasfaktorerna trombomodulin, von Willebrands faktor och fibrinolysvariabler studerats avseende risk för blödning och hjärtkärlhändelser hos waranbehandlade patienter. Framtida forskningsprojekt innefattar uppbyggandet av en databas över alla venösa tromboser i Västerbotten för studier avseende prevalens och riskfaktorer. 19

Hematologin inom RCC Regionalt cancercentrum Väst RCC Väst utvecklades ur Onkologiskt Centrum och inrättades den 1 juni 2011. RCC är en stabsfunktion på regionledningsnivå, och ingår därmed inte i ”linjen”. RCC sorterar under den s.k. Samverkansnämnden för Västra Sjukvårdsregionen (Västra Götalandsregionen och Region Halland). Till RCC Väst är knutna 34 regionala processägare på deltid, som ansvarar för utvecklingen av 24 patient- och screeningprocesser samt 4 stödprocesser. Vi har valt termen processägare, dvs den som äger frågan, snarare än processledare, vilket för tankarna till linjeorganisation. De regionala processägarna är alla läkare med lång klinisk erfarenhet, och på RCC Väst finns överlappande stödteam med utvecklingssköterskor, statistiker, sekreterare, systemutvecklare. Kvalitetsregistret och vårdprogramarbete hör till de traditionellt tunga delarna i arbete, och nya kommer till. Undertecknad är processägare för maligna lymfom och KLL, Hege Garelius för leukemier, MDS och MPN, Cecilie Blimark för plasmacellssjukdomar. Se även www.rccvast.se.

Vårdprogramarbete Västsvenska Lymfomgruppen VLG har sedan 80-talet publicerat ett flertal vårdprogram för maligna lymfom i form av pappersdokument med bakgrund och rekommendationer för diagnostik, behandling och uppföljning av i princip alla lymfomtyper. Funktionen har varit både bakgrund och ”kok-bok”. Det senaste vårdprogrammet arbetas nu om för att bli regionalt överordnade riktlinjer; Nationella riktlinjer finns för aggressiva B-cellslymfom, follikulära lymfom, mantelcellslymfom, T-cellslymfom, Hodgkin (se www.swedishlymphoma.se). Rekommendationerna i dessa gäller i VGR om ett införande av dem har beslutats i regionen. Det 20

regionala vårdprogrammet blir ett destillat av nationella riktlinjer, som efter remissförfarande och beredning i program- och prioriteringsrådet beslutas av hälso- och sjukvårdsdirektören. För MDS har ett sådant regionalt vårdprogram nu godkänts, det har sina rötter i den nordiska MDS-gruppens vårdprogram. Det är förstås fortsättningsvis viktigt, att alla hematologiska diagnosgrupper har uppdaterade riktlinjer, som skrivs enligt SFH:s riktlinjer. Det saknas randomiserade studier bakom många rekommendationer, men även om evidensgraden är ”expert opinion” bör detta kunna leda till att behandlingen blir mer likaratad och därmed blir resultatuppföljningarna i våra kvalitetsregister meningsfull.

Kvalitetsregisterarbetet Mycket energi har lagts för att förbättra täckningsgraderna för Lymfom-INCA i VGR för de enheter som släpat efter, och täckningsgraderna har nu förbättrats. Nästa steg är tid till inmatning i INCA, om den blir kort kan registret även användas för lokal verksamhetsuppföljning. Tillsammans med SFH och övriga diagnosgrupper pågår nu ett arbete med att synkronisera kvalitetsindikatorer och målnivåer. För lymfom har vi valt att använda följande datum för kvalitetsindikatorerna: Ufärdande av remiss till specialistklinik (=behandlande hematologiavdelning), 1:a besök, diagnosdatum (= datum för det diagnostiska vävnadsprovet) datum för diagnos- och behandlingsgrundande PAD-svar (inte preliminärsvar).

Samarbete Nivåstrukturering? I VGR tas numera alla lymfom primärt om hand av hematologer. Strålbehandling sker i Borås och på Sahlgrenska, transplantationer på Sahlgrenska. VGR

har drygt 1.6 miljoner invånare, med norra Halland (motsv gamla västra sjukvårdsregionen) är det 1.9 miljoner. Hematologisk specialistvård erbjuds på 10 olika sjukhus. Som ett sätt att öka samarbetet har lymfomgruppen startat med videokonferenser, så här långt har det varit en del tekniska problem och innehållet kommer att mogna fram. En del av vårdprogramarbetet kan komma att ske på detta sätt, men det lär också behövas fysiska möten. Vi har mycket välbesökta regiondagar vid två tillfällen per år.

Utbildning, kompetensförsörjning Det finns en regional brist på hematopatologer, vilket inte är unikt för VGR. Vi processägare har dessutom påbörjat ett arbete med kompetensförsörjning m h t kommande årens pensionsavgångar. Det finns en relativ brist även på hematologer, de regionala ST-läkarna i hematologi har påbörjat egna regionala utbildningsaktiviteter. Till Sahlgrenska kommer periodvis STläkare för randutbildning, och det finns hematologspecialister på Sahlgrenska som periodvis arbetar på andra sjukhus i regionen.

Patientmedverkan Under hösten 2012 inleddes arbetet med patientmedverkan med lymfompatienter i huvudsak enligt modellen ”Experience-based Co-design”. Patienter och personal fyllde under en period i s.k. upplevelseböcker som sedan sammanställdes och var grund för en patientledd work-shop där erfarenheter diskuterades ur ett förbättringsperspektiv. Vi bildade sedan förbättringsteam med patienter och anställda som har tagit sig an olika delmoment. Högst prio hade ”info och kommunkation” där vi nu omarbetar kallelsebrev, informations-

broschyr och hemsida; med i detta är även sjukhusets informationsansvariga. Fortsatta work-shops med patienter och anställda planeras under året. Detta sätt att direkt ta med patienterna i förbättringsarbetet är en fördjupning av något vi använt sedan länge: livskvalitetsmätningar, PROM, arbetsmiljöenkäter etc, men skillnaden här är att patienterna inte är objekt utan medarbetare. De är med och styr även utvärderingarna.

Regionala kontakter Utöver regiondagar och videokonferenser har vi processägare åkt runt och träffat linjecheferna på i princip alla kliniker i VGR och diskuterat kvalitetsregister, kontaktsjuksköterska, kompetensförsörjning av både läkare och sköterskor, och andra gemensamma intressen.

RCC-arbetet och processerna Är spännande, för oss ett litet nytt grepp som vi med viss bävan tagit oss an. En viktig aspekt är att detta är en seriös satsning och med det följer förväntningar som måste vara realistiska. Vi kommer inte att kunna lösa alla problem som hårt arbetande kollegor brottas med men kan möjligen bidra till en del samordningsvinster, punktinsatser mot flaskhalsar i processerna och därmed ett smartare utnyttjande av gemensamma resurser. Herman Nilsson-Ehle

Regionalt Cancercentrum Syd RCC Syd (www.cancercentrumsyd. se) är ett av de sex regionala RCC som tillskapades för att genomföra målen i den nationella cancerstrategin ’En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11)’. I det nationella projektarbetet ingick Carsten Rose, då verksamhetschef för Skånes onkologiska klinik och sedan divisionschef för divisionen för Cancer och Blodsjukdomar vid Skånes universitetssjukhus, och Carsten var projektledare för RCC Syd från 2010 till sin pensionering vid gångna årsskiftet. Då permanentades organisationen med

professor Mef Nilbert som chef. RCC Syd omfattar Skåne, Blekinge, Kronoberg och Halland (Halland har även del i RCC Väst). Fysiskt har RCC Syd nu flyttat in i Medicon Village, dvs de stora lokaler som Astra Zeneca lämnade härom året, beläget 15 minuters promenad från universitetssjukhuset i Lund. Tumörregistret och det som tidigare var Onkologiskt Centrum utgör nu en del av RCC Syd, och har likaledes flyttat till Medicon Village.

Uppgifter RCCs uppgifter är enligt uppdraget brett, och inkluderar profylax, vårdprocesser, psykosocialt stöd, rehabilitering, palliation, att stärka patientens ställning i vården, utbildning och kompetensförsörjning, kunskapsstyrning, klinisk forskning och innovation, ledningsfunktion och utveckling, samt nivåstrukturering. Resultatet skall bli en högre kvalitet i omhändertagandet av patienter med cancer, med längre överlevnad, bättre livskvalitet, minskade regionala skillnader i överlevnad och minskade skillnader mellan befolkningsgrupper i insjuknande och överlevnad.

Patientprocesser De fem första patientprocesserna som etablerades inom RCC Syd var bröst, lunga, kolorektal, prostata och gynekologisk cancer. Därefter startade lymfom och övrig blodcancer, hud, huvudhalscancer och barnonkologi. Fler patientprocesser är på gång. Dessutom finns kontakter med bilddiagnostik och patologi, cancerrehabilitering och en regional tumörprovsamling, som dock inte kan hantera cellseparation och vitalfrysning. Ett diagnostiskt centrum för snabb utredning av patienter med misstänkt cancer har öppnats under hösten 2012 vid Centralsjukhuset i Kristianstad. Ett annat projekt ’Unga vuxna med cancer’ arbetar med att förbättra omhändertagandet av denna patientgrupp med särskilda behov. Utbildning av kontaktsköterskor pågår med uppdragsbe-

skrivning. En samverkansgrupp med patientföreträdare är etablerad. De fem första patientprocesserna har definierat kvalitetsindikatorer med måltal som skall redovisas systematiskt och öppet under 2013. De flesta av dessa indikatorer är olika varianter av ledtider, från remissmottagande till diagnosbesked, behandlingsbeslut, start av behandling et cetera. Vissa processmått finnes, som andel operationspreparat med minst 12 lymfkörtlar och förekomst av multidisciplinär terapikonferens, däremot ännu inga utfallsmått. Inom hematologin finns en lymfompatientprocess (patientprocessledare Mats Jerkeman) och en för övrig blodcancer (undertecknad ansvarig), och de lokala patientprocessledarna är Per Axelsson (Helsingborg), Jonas Bjereus (Växjö), Flemming Björnberg (Kristianstad), Conny Karlsson (Halmstad), och Björn Strömdahl (Karlskrona). En viktig del av arbetet att utveckla verksamheten finns i vårdprogrammen och Blodcancerregistret, och vi bör ju förstås eftersträva nationella snarare än regionala processer. Det föreligger ett stort behov av bättre möjligheter till utrapportering av väsentliga data från Blodcancerregistret, för att kunna ge beslutsunderstöd i det dagliga patientarbetet. Vi har också tagit fram förslag till kvalitetsindikatorer som diskuteras i de nationella diagnosgrupperna och i hematologiföreningens kvalitetsutskott, och tagit fram tidigare och aktuella utfall för att sätta rimliga målvärden som stimulerar till förbättringsarbete. För att riktiga utfallsdata ska kunna utgöra grund för kvalitetsarbetet så krävs förstås en hög täckningsgrad i Blodcancerregistret, och även att rapportering sker utan onödigt dröjsmål. Detta bör således ske företrädesvis när data är aktuella och aktivt användes i vården snarare än retrospektivt. Vi har därför föreslagit att andelen anmälningar som inskickats till INCA-systemet inom 3-6 månader från diagnosdatum utgör en generell kvalitetsindikator vid alla blodcancerdiagnoser. Gunnar Juliusson 21

Stopp för TKI vid KML.

Francois Mahon och medarbetares STIM-studie (Stop Imatinib) ändrade dock på denna föreställning om behovet av kronisk medicinering. I den artikel som publicerades i Lancet Oncology 2010 visade de att 40% av en kohort individer med KML med mycket bra svar på Glivec kunde avsluta behandlingen utan att sjukdomen kom tillbaka. Förutsättningen för detta var att patienterna inte hade några tecken till detekterbar sjukdom (BCR/ABL1transkript) mätt med PCR under två år före inklusion i studien. Resultaten från denna studie har väckt mycket intresse och behovet att verifiera och extendera dessa resultat har ansetts vara stort. Detta är bakgrunden till den paneuropeiska EURO-SKI studien som startades i juni förra året. SKI står för Stop Kinaseinhibitors och det rör sig om en akademisk studie med Europe22

an Leukemia Net (ELN) som sponsor. Målet är att inkludera 500 patienter inom en period av två år. Huvudprövare är Francois Mahon, Bordeaux och Susanne Saussele, Heideleberg. Protokollet skiljer sig från STIMstudien såtillvida att inklusion i studien inte kräver lika djupt och långvarigt

4 0 0 4 0 0

Sedan Glivec® (imatinib), den första tyrosinkinasinhibitorn (TKI) för behandling av kronisk myeloisk leukemi, introducerades för drygt 10 år sedan har prognosen för patienter med denna diagnos radikalt förbättrats. Före millennieskiftet var medianöverlevnaden för de patienter som inte kunde allogentransplanteras endast 4-5 år. Efter lanseringen av först Glivec och senare ytterligare TKI-preparat såsom Sprycel® (dasatinib; BMS) och Tasigna® (nilotinib; Novartis) kan en klar majoritet av KML-patienterna förvänta sig i stort sett samma livlängd som normalbefolkningen. Detta har dock fram till nyligen ansetts vara till priset av livslång medicinering med något av dessa preparat och därmed kanske även risk för ännu okända sena biverkningar.

svar på TKI-behandling och även att återinsättande av behandling inte görs förrän patienterna tappar MMR (major molecular response). Man kan därför förvänta sig att en större grupp patienter kan ges möjlighet att stoppa TKI och möjligen att färre skall få återfall enlig ovanstående definition och därmed behöva återuppta behandlingen. Även om intresset för studien har varit stort har det gått trögt att starta den runt om i Europa och detta har huvudsakligen berott på bristande finansiering, där framför allt tätare besök och PCR-analyser innebär en extra utgift. I Sverige står klinikerna, i motsats till hur det är på många andra håll i Europa, i de flesta fall för hela eller delar av

kostnaderna för öppenvårdsläkemedel för sina patienter. Därför har förståndiga svenska klinikchefer insett värdet av att delta i studien trots avsaknad av ersättning för dessa utgifter. Den besparing som görs på TKI-notan betalar många gånger om kostnaderna för extra provtagning och besök. Således har alla åtta tillfrågade större svenska hematologienheter gått med i studien. Trots detta har vi stött på ekonomiska problem vid start av densamma. Monitorering enligt GCP måste göras och betalas. För att få medel till denna begränsade utgift uppvaktades både SKL och Regionala cancercentra i samverkan flera gånger. Men trots att dessa nationella sjukvårdsinstanser insåg det vetenskapliga värdet av studien och besparingspotentialen för sjukvården så var de inte beredda att bidra med pengar för monitorering. Istället erhöll svenska KML-gruppen ett mycket välkommet och framsynt ekonomiskt bidrag från Blodcancerförbundet som därmed möjliggjort att studien kan genomföras i Sverige. Till dags dato har mer än 50 svenska KML-patienter inkluderats i EURO-SKI; detta är mer än hälften av det totala antalet patienter i studien. Förhoppningsvis kommer övriga Europa ifatt så att väsentliga frågor om möjligheterna att stoppa TKI vid KML kan besvaras. I en nordisk substudie till EURO-SKI analyseras mer i detalj immunologiska parametrar för att om möjligt hitta faktorer som gör att vi kan prediktera vilka patienter som framgångsrikt kan avsluta sin behandling. En intressant utveckling är att även företagen nu hoppar på stopptrenden. Både Novartis och BMS är i full gång med att initiera egna stoppstudier för patienter på Tasigna respektive Sprycel, i Novartis fall mer än en

studie. Varför väljer då läkemedelsbolagen att själva starta studier som i förlängningen kan visa att behandling med deras preparat kan avslutas? Man skall nog se detta bland annat mot bakgrunden av att patentet på Glivec löper ut om ett 2-3 år och då kommer vi säkert att få tillgång till flera imatinibgenerika som kommer att kosta bara en bråkdel av vad Glivec kostar idag. Till dess vill nog bolagen ha etablerat att KML är en sjukdom där en väsentlig andel av patienterna kan behandlas tidsbegränsat under 3-5 år med en andra-generationens TKI och sedan vara sjukdoms- och läkemedelsfria. Med tanke på att man med dessa nya TKI-preparat uppnår snabbare och djupare behandlingssvar än med Glivec så är det sannolikt att möjligheten till ett framgångsrikt stopp blir större med dessa. Detta skulle naturligtvis innebära ett viktigt medicinskt framsteg, men också ur ett företagsperspektiv att en marknad garanteras för dessa preparat även när lågprisimatinib finns att tillgå.

En annan faktor som också bör beaktas är de nya medtävlare på denna indikation som dyker upp. Nya TKI som bosutinib och ponatinib har nyligen registrerats i USA för behandling av KML after svikt på andra TKI-preparat. Åtminstone ponatinib har potential och ambition att ta upp kampen med de redan etablerade preparaten vad gäller första linjens behandling. En stor fas-3 studie där ponatinib jämförs med imatinib är på gång, även med ett antal svenska centra som deltagare. Samtidigt växer nu också en debatt fram om kostnaderna för dessa läkemedel. De utmärkta behandlingsresultaten med TKI gör att prevalensen av personer med av KML växer stadigt och därmed även kostnaderna för behandling. Tillkomst av nya preparat borde på en ideal marknad leda till ökad konkurrens och lägre priser men istället har varje ny TKI prissatts högre än föregångarna. I en ledare i en av de tongivande medicinska tidskrifterna signerad av många forskare och

Medicinska och farmaceutiska vetenskapsområdet Handläggare: Martin Wahlén Tel 018-471 1881

kliniker inom KML-området frågar man sig om den utvecklingen är rimlig och möjlig för samhället att bära. Svaret som ges på denna fråga är nej och man pekar också på kostnaderna för nya läkemedel inom cancerområdet i stort och att ett påtagligt behov finns för nya finansieringsformer och prissättningsmekanismer för läkemedel. Sammanfattningsvis sker det mycket på KML-området för närvarande. Imatinib förvandlade KML från en dödlig sjukdom till en i de flesta fall kronisk åkomma. Möjligen kan en fraktion av patienterna också anses vara botade med enbart TKIbehandling. Pågående och kommande stoppstudier får visa detta. Ny TKI-preparat har lanserats och fler är på väg och detta ökar våra behandlingsmöjligheter men samtidigt också kostnaderna för sjukvården på ett sätt som kan bli svårt att hantera i längden. Johan Richter

KUNGÖRELSE 2013-02-11

UFV-PA 2012/3140

Professor i hematologi förenad med befattning som specialistläkare vid Akademiska sjukhuset vid Institutionen för medicinska vetenskaper.

Arbetsuppgifter: Övergripande ansvar för forskning, handledning av doktorander samt undervisning på grund- och avancerad nivå inom alla vid institutionen förekommande program och kurser. I befattningen ingår egen forskning inom området, utåtriktad information om forskning och utvecklingsarbete inom ämnesområdet samt medverkan i planering av forskningsprojekt. Administrativa arbetsuppgifter och ledningsuppdrag kan förekomma. Befattningsinnehavaren ska dessutom arbeta som specialist- eller överläkare i hematologi vid Akademiska sjukhuset. Till arbetsuppgifterna hör också att följa utvecklingen inom det egna ämnesområdet och den samhällsutveckling i övrigt som har betydelse för arbetet vid universitetet. Behörighetskrav: Behörig att anställas som professor är den som visat såväl vetenskaplig som pedagogisk skicklighet (HF 4 kap 3 §). Enligt Anställningsordning för Uppsala universitets (AO) § 5 gäller som allmänt behörighetskrav för lärare att ha de personliga egenskaper som krävs för att fullgöra anställningen väl. För behörighet till denna professur krävs specialistkompetens i hematologi. För mer utförlig information se www. uu.se/jobb Välkommen med din ansökan senast den 20 mars 2013, UFV-PA 2012/3140. 23

Fortbildningsdagarna i Sundsvall 2-4 oktober 2012

Årets Fortbildningsdagar i hematologi kommer att äga rum i Sundsvalls Stadshus vackra spegelsal. Mötet börjar på onsdagskvällen med inbjuden internationell och tillika svenskt förankrad föreläsare - Ola Landgren. Han kommer att belysa framtida strategier i myelombehandlingen. Det är mycket trevligt att Ola kommer ”hem” till oss i Sverige. Torsdagen inleds med de traditionella tre parallella ”meet-the- expert”- föreläsningarna, som i år består av T-cellslymfom, Schnitzler och Mb Osler. Huvudtemat under resterande förmiddag är high-lights och state of the art inom koagulation. Eftermiddagen ägnas åt akut promyelocytleukemi, funktionell och absolut järnbrist samt medlemmarnas timme och SFH:s årsmöte. Årets hematologiska avhandling kommer även i år att presenteras på torsdagseftermiddagen. Författaren belönas med Blodcancerförbundets stipendium. Avhandlingar som försvarats mellan 1 augusti 2012 och 31 juli 2013 kan utnämnas. Fyra exemplar av avhandlingen tillsammans med en motivering ska senast 1 september vara docent Rose-Marie Amini till handa. Adress: Avd för patologi & cytologi, Rudbeckslabaratoriet C5, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala. ”Tidig morgonstund har guld i mun” och fredagsmorgonen inleds med JAK-2 inhibitorer vid MPN och telomerer. Efter kaffet anordnas åter igen poster-walk i närvaro av posterpresentatörerna och utsedda ledare för sessionen. Förra året inkom 23 abstracts. Årets abstracts ska skickas in senast 30 juni via SFH:s hemsida www.sfhem.se. 10 stipendier kommer att lottas ut för posterbidragen. Stipendierna täcker kongressavgift, resa och logi.

Fredagseftermiddagen börjar med state of the art vid KLL. Sedan berättar en patient om hur det är att vara ung och leva med en hematologisk diagnos. Dagen avslutas med en debatt om antibiotikaprofylax eller ej hos icke högdosbehandlade patienter. ST-läkare erbjuds även i år möjligheten att erhålla ett av fem stipendium som täcker kongressavgift, resa och logi. Det krävs att ett fall som anknyter till årets ämnen: koagulation, KLL, behandling med JAK-2 inhibitor, telomerers betydelse, akut promyelocytleukemi eller funktionell järnbrist. Fallen kommer att presenteras av respektive ST-läkare i samband med föreläsningarna. Fallen ska skickas in via länk på SFH:s hemsida www.sfhem.se före 30 juni. För att erhålla stipendium för abstract eller fallbeskrivning krävs medlemskap i SFH. Undantagna är medicine kandidater. En länk för anmälan kommer att finnas via SFH:s hemsida www.sfhem.se i april. Detaljerat program kommer i kommande OHE. Anmälan senast 31/8 leder till billigare kongressavgift. Missa nu inte de fortbildningsdagarna och ta chansen att besöka ett Sundsvall i höstskrud! Det är också ett ypperligt tillfälle att träffa många hematologiskt intresserade kollegor från norr till söder!

Varmt välkomna till Sundsvall 2-4 oktober 2013! För Fortbildningsutskottet Maria Strandberg

Rapport från MDS-registret MDS-registret startade 1 januari 2009 och är ett av åtta delregister i Blodcancerregistret. Förutom patienter med MDS omfattar registret även gruppen myelodysplastiska/ myeloproliferativa neoplasier (MDS/MPN) enligt WHOklassifikation från 2008. Under de första fyra åren har registret enbart inhämtat data från ett anmälningsformulär, eftersom vi prioriterade att uppnå hög täckningsgrad. Då detta mål nu uppfyllts kommer ett uppföljningsformulär ett år efter diagnos att tas i bruk 2013 för samtliga patienter som fått sin diagnos 2012 eller senare. Även ett kortfattat transplantationsformulär är färdigt att användas. En första rapport är nu sammanställd och publicerad på hemsidan för Svensk Förening för Hematologi. Denna rapport omfattar alla till registret inrapporterade patienter som fått diagnos MDS eller MDS/MPN under åren 20092010. Här följer en förkortad version av rapporten.

Antal rapporterande sjukhus, incidens och täckningsgrad Totalt är 574 patienter inrapporterade i registret från 54 olika sjukhus, cirka hälften av patienterna är rapporterade från någon av de 8 universitetsklinikerna. Många sjukhus har få anmälda fall, 28 av de 54 sjukhusen rapporterade högst 6 nya fall. Av de 574 inrapporterade patienterna var 265 diagnostiserade under 2009 och 309 under 2010. Detta motsvarar en ungefärlig incidens (”crude incidence”) på 4 per 100 000 invånare. Den genomsnittliga täckningsgraden gentemot Cancerregistret var 97 % för 2009 % och 95 % för 2010. Täckningsgraden varierade mellan 78 till 100 % för de olika regionerna och år.

MDS−UNS

Diagnosgrupper enligt WHOklassifikationen Av samtliga anmälda patienter var 84 % diagnostiserade med MDS och 16 % med MDS/ MPN. De vanligaste undergrupperna av MDS var RAEB-2 och RCMD som vardera utgjorde 20 % av fallen, tätt följt av RAEB-1 (19 %). Av de 94 patienterna med MDS/MPN hade 77 diagnostiserats som CMML.

5q−syndrome

RAEB−2

RAEB−1

RCMD−RS

RARS+RARS−T

RCMD

30 Procent

Ålders-och könsfördelning

80 0

Cytogenetik

100

år

Procent

IPSS IPSS risk grupp, vilken grundar sig på antal cytopenier, blastförekomst i benmärg och kromosomavvikelser, är bedömt av anmälande kliniker. För 342 av de 481 patienterna i registret med diagnos MDS finns IPSS angivet, och således saknas data för 139 patienter. Förklaringen till bortfallet är att kromosomanalys (som krävs för beräkning av IPSS) inte utfördes på samtliga patienter. Av de 342 patienter med MDS där IPSS beräknats har 35 % rapporterades ha lågriskMDS, 33 % intermediär-1, 20 % intermediär-2 och 12 % högrisk .

60 40

Antal patienter

100

120

Diagnosålder

Av anmälda fall utgjorde männen 56 % och kvinnorna 44 %, Det förelåg en viss regional variation, Norra regionen rapporterade 67 % män medan andelen män i Södra regionen var 50 %. Den yngste patienten i registret var 17 år och den äldsta 94 år. Medianåldern var 75 år för hela gruppen. En stor proportion av patienterna är mellan 70-90 år (70 %), endast 3 % är under 50 år.

Fördelningen av IPSS skiljde sig ej markant för diagnosgruppen MDS/MPN. Dock skall IPSS i denna grupp av patienter tolkas med försiktighet då det är mindre validerat för MDS/MPN, och för CMML med LPK >12 x 109/l är IPSS egentligen ej användbart.

Tidigare hematologisk sjukdom och tidigare cytostatika/strålbehandling Femtiosju patienter (10 %) rapporterades ha haft annan hematologisk sjukdom innan MDS-diagnosen ställdes. Den vanligaste tidigare hematologiska diagnosen var lymfom följt av myelom/MGUS . Tidigare cytostatikabehandling fanns rapporterat hos 10 % av patienterna medan 6 % hade behandlats med strålning.

Transfusionsberoende vid diagnos Vid diagnostillfället rapporterades 48 % av patienterna vara transfusionsberoende av erytrocyter. Uppdelat på diagnos MDS och MDS/MPN visade sig 53 % respektive 27 % av patienterna vara transfusionskrävande. Patienter med ”Högrisk-MDS” hade större transfusionsbehov av erytrocyter (65 %) jämfört med gruppen med ”Lågrisk-MDS” (37 %). Av samtliga patienter var 5 % i behov av regelbundna trombocyttransfusioner. Det var

0 1. Låg

2. INT−1

3. INT−2

4. Hög

5. Saknas

inga större regionala skillnader vad gäller transfusionsbehov av erytrocyter och trombocyter.

Behandlingsbeslut vid diagnos Hälften av patienterna planerades vid diagnos enbart få understödjande behandling. I 13 % av fallen hade man inte tagit beslut om behandling vid tidpunkten för rapportering. Man ser en en viss regional variation av behandlingsbeslut; planerad användning av erytropoetiska tillväxtfaktorer varierade mellan 6-31% i de olika regionerna samt av azacytidine mellan 4-21 %. Resultatet får dock tolkas med viss försiktighet då patientantalet i varje behandlingsgrupp är litet. Dessutom reflekterar denna fråga inte faktisk behandling utan planerad sådan vid tidpunkt för diagnos. Allogen stamcellstransplantation planerades redan vid diagnos för 48 av de 574 patienterna (8 %).

Annat

Ej beslutat

Immunosupressiv beh.

Erytropoetiska tillväxt.

Azacytidine

Induktionskemo

Endast understödjande

Procent

Överlevnad

0.8

Överlevnadssannolikhet

Med en median uppföljningstid på 1.9 år var totala 2-årsöverlevnaden 50 % för män och 52 % för kvinnor. När materialet uppdelades i åldersgrupp < 70 år och >70 år var 2-årsöverlevnaden 62 % respektive 47 %. Total 2-årsöverlevnad beräknad för diagnos MDS uppdelat i ”Lågrisk-MDS” (IPSS Lågrisk + Int-1) och ”Högrisk-MDS” (IPSS Int-2 + Högrisk) var 72 % respektive 26 % . För gruppen MDS/MPN var totala 2-årsöverlevnaden 50 %.

1.0

0.6

0.4

0.2

Lågrisk Högrisk

0.0 0

156 26

54 9

År efter diagnos

Sammanfattande kommentarer

No. at risk Lågrisk Högrisk

Glädjande nog var täckningsgraden gentemot Cancerregistret god för åren 2009-2010 med viss regional variation. Man får dock beakta att även om täckning gentemot Cancerregistret skulle vara fullständig finns det risk för underrapportering i registret. MDS-diagnosen ställs inte alltid av patolog (där anmälan till registret sker via patologisk enhet) utan kan vara en sammanvägd klinisk bedömning utifrån laboratorievärden, benmärgsundersökning och cytogenetiska avvikelser. I dessa fall krävs en anmälan av kliniker för att patienten skall ingå i registret. Ambitionen är därför att 28

232 110

207 57

alla kliniker som sköter MDS-patienter ska anmäla nya patienter med MDS direkt i INCA-registret. Incidensen för MDS är ofullständigt känd men incidensen i registret överensstämmer relativt väl med vad som tidigare rapporterats såväl i Sverige som internationellt. Dock finns det indikationer på att MDS generellt underrapporteras och att incidensen kan vara högre. Något oväntat och mindre positivt är den låga andelen MDS patienter som undersökts med cytogenetik.

IPSS var endast angivet för 71 % av patienterna, för övriga patienter kunde IPSS ej anges mestadels pga. att cytogenetik saknandes. Cytogenetisk analys är en självklar del av diagnostiken vid MDS enligt WHO klassifikationen och gällande nordiskt vårdprogram, och kan i många fall kan fastställa diagnos och ge värdefull prognostisk information både för yngre och äldre patienter. Att öka andelen patienter som undersöks med cytogenetik är därför ett av nyligen uppställda förbättringsmål i registret. I ett omarbetat anmälningsformulär kommer mer detaljerad cytogenetikdata att kunna registreras. Överlevnadsdata från registret bekräftar att MDS är en allvarlig sjukdom med kort förväntad överlevnad framför allt för patienter med ”Högrisk-MDS”. Registret visar också att det föreligger ett stort blodtransfusionsbehov hos patienter med MDS där hälften är i behov av transfusioner vid diagnos. Nya behandlingar såsom hypometylerare har visat sig ha effekt vid behandling av patienter med ”Högrisk-MDS” och förlänger överlevnaden. Det finns dock ett stort behov av fler nya typer av behandlingar vid MDS.

Fortsatt registerarbete Vi kommer nu att insamla uppföljningsdata ett år efter diagnos för alla patienter som fått diagnos MDS/MPN 2012 eller senare. Uppföljningsformuläret som är relativt begränsat omfattar resultat av laboratorieprover och av eventuell ny benmärgsprovtagning samt kortfattad information om given behandling. En ny rapport planeras redan 2014 med data från patienter diagnostiserade 2009-2013. Vi tror då att det kommer att finnas så värdefull information registret att det finns goda möjligheter att gå vidare med vetenskapliga projekt. Under år 2013 kommer en nationell blodbiobank för MDS att starta där blodprov + salivprov skall skickas från alla nydiagnostiserade patienter. Målsättningen är att få DNA från alla patienter för att i framtiden kunna jämföra behandlingsutfall med alla de nya mutationer som under senare år visats sig prognostiskt värdefulla vid MDS. Biobanken kommer att samordnas med MDS-registret. Ett direkt uttag kommer att göras på alla prover för sekvensering av kandidatgener. För MDS-registret Elisabeth Ejerblad

Lättare gjort än sagt. Ecalta® – det enkla valet.

ECA120201PSE09

Ecalta® (anidulafungin) vid behandling av invasiv candidiasis.

Ingen levermetabolism Ingen dosanpassning Inga interaktioner Steady state redan dygn 1 Referens: Produktresumé Ecalta (anidulaungin). Ecalta (anidulaungin) ATC-kod: J02AX06 antimykotika för systemiskt bruk Rx. Ingår inte i läkemedelsförmånen. Indikation: Behandling av invasiv candidiasis hos vuxna icke neutropena patienter. Förpackningar: Pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning 100 mg vitt till benvitt frystorkat pulver, 1x100 mg injektionsflaska. För fullständig förskrivningsinformation se: www.fass.se. Datum för senaste översynen av produktresumé: 23 juli 2012. Pfizer AB 191 90 Sollentuna. Tel 08-550 520 00 www.pfizer.se

FORSKNINGSSTIPENDIUM

2013

Roche AB utlyser i samarbete med Svensk Förening för Hematologi ett årligt stipendium på 200.000 kronor. Stipendiet syftar till att stödja klinisk forskning inom hematologi med inriktning på lymfoproliferativa sjukdomar. Vem kan söka? Stipendiet är öppet att söka för forskningsinriktade yngre läkare, gärna tidigt i sin forskningskarriär, som önskar genomföra forskningsprojekt med tydlig klinisk profil. Sökanden skall vara odisputerad eller befinna sig inom 5 år efter disputation. Stipendiet kan inte användas till kongressresor. För kompletterande information se stadgarna på föreningens hemsida www.sfhem.se. En komplett ansökan inklusive curriculum vitae och resursintyg från verksamhetschef skall mailas till jan.samuelsson@sodersjukhuset.se senast den 15 maj 2013. Ansökningsblankett kan hämtas på www.sfhem.se.

Stipendiekommittén består av Docent Jan Samuelsson, Södersjukhuset Docent Hans Hagberg, Akademiska Universitetssjukhuset Doktor Thomas Relander, Skånes Universitetssjukhus, Lund Professor Birgitta Sander, Karolinska Universitetssjukhuset/Huddinge Doktor Margareta Olsson-Birgersson och Lotta Humble, Roche AB, Stockholm.

Tillkännagivande Utsedd kandidat kommer att meddelas skriftligen under juni månad. Ett formellt tillkännagivande, där stipendiaten förväntas medverka, sker i samband med föreningens Fortbildningsdagar i oktober. Har du frågor kring stipendiet är du välkommen att kontakta: Margareta Olsson Birgersson, Medicinsk chef Roche AB, margareta.olsson_birgersson@roche.com Produktchef Lotta Humble, lotta.humble@roche.com eller SFH ordförande Jan Samuelsson, jan.samuelsson@sodersjukhuset.se.

Roche 47327, 74 Stockholm, RocheAB, ABBox  Box 47327100  100 74 Stockholmwww.roche.se  www.roche.se

SE.MHE.1302.04

Slutrapport efter mottagande av SFH-Roche-stipendium 2010 (och 2007). Under arbetet med min doktorsavhandling hade jag stor glädje av de pengar som jag erhöll med detta stipendium. Det är ofta svårt för odisputerade att få tillgång till ”egna” anslag. Pengarna som jag fick användes för forskning i Madrid där jag arbetade med en grupp på CNIO och gjorde datoriserad kvantifiering av vävnadsmikroarrayer med follikulärt lymfom, vilket utmynnade i en intressant multivariatmodell. Högre nivåer av cytotoxiska CD8+ T-celler, regulatoriska forkhead box protein 3 (FOXP3)+ T-celler och programmed death-1 (PD-1)+ T-celler korrelerade med god prognos. Däremot korrelerade högre nivåer av CD4+ hjälpar T-celler och CD68+ celler (makrofager) med dålig prognos [1]. Under 2010—2011 användes anslagen för ett arbete där jag med hjälp av min handledare Eva Kimby fick tillgång till databaserna från de båda nordiska prövningarna M39035 och ML16865. Vi analyserade de prospektivt utförda flödescytometrierna från dessa båda randomiserade studier där alla patienter erhöll samma rituximabbehandling med eller utan α-interferon-priming. T-celler i lymfomet (både CD4+ och CD8+) var associerade med snabb och god klinisk respons av rituximab, medan T-celler i blodet (både CD4+ och CD8+) korrelerade med långsammare men bibehållet svar, och de sistnämnda var viktigare för överlevnad. Interferon-α upphävde beroendet av högt antal CD8+ celler (i både blod och lymfomet) för gott

rituximabsvar [2]. Således är immuncellernas prognostiska betydelse olika beroende på vilken behandling som ges. Vi kunde också visa att den immunologiska mikromiljön omkring det follikulära lymfomet (mikromiljön påminner om en förvrängd version av den som normala follikelcenterceller vill ha, med många follikulära hjälpar-T-celler och få cytotoxiska Toch NK-celler) induceras av tumörcellerna [3]. Under dessa år användes också pengarna i ett annat samarbetsprojekt tillsammans med lymfomkolleger på det Norske Radiumhospital, då hematopatolog Birgitta Sander och jag reste till Oslo och mikroskopigranskade alla deras fall av follikulärt lymfom under perioden 1994—2003 (vi hade redan gjort detsamma på Karolinska Huddinge). Inalles hade vi 505 patienter. Vi kunde visa att follikulärt lymfom grad 3B enligt WHO:s graderingssystem är ett aggressivt (men botbart) Bcellslymfom, medan grad 1, 2 och 3A är samtliga indolenta lymfom [4]. Eftersom dessa patienter diagnosticerades före rituximab-eran, håller vi nu på att undersöka betydelsen av graderingssystemet (samt immunceller i mikromiljön och blodet [”makromiljön”]) hos patienter som behandlats med rituximab.

Referenser: 1. Wahlin BE, Aggarwal M, Montes-Moreno S, et al. A unifying microenvironment model in follicular lymphoma: outcome is predicted by programmed death1--positive, regulatory, cytotoxic, and helper T cells and macrophages. Clin Cancer Res 2010;16:637-650. 2. Wahlin BE, Sundström C, Holte H, et al. T cells in tumors and blood predict outcome in follicular lymphoma treated with rituximab. Clin Cancer Res 2011;17:4136-4144. 3. Wahlin BE, Sander B, Christensson B, et al. Entourage: the immune microenvironment following follicular lymphoma. Blood Cancer J 2012;2:e52; doi:10.1038/bcj.2011.1053. 4. Wahlin BE, Yri OE, Kimby E, et al. Clinical significance of the WHO grades of follicular lymphoma in a population-based cohort of 505 patients with long followup times. Br J Haematol 2012;156:225233.

Jag vill varmt tacka för detta stipendium som har varit till stor hjälp för min forskning. Björn Wahlin 31

Avhandlingar Anna Eriksson, Uppsala, disputerade den 23 November 2012 på avhandlingen ”Studies of New Signal Transduction Modulators in Acute Myeloid Leukemia”. Tyrosinkinaser spelar en nyckelroll vid signaltransduktionen i många cellulära processer, såsom proliferation, överlevnad och differentiering. Vid AML förekommer ofta mutationer eller överuttryck av tyrosinkinas-receptorer eller i nedströms signalvägar, vilket i sin tur har gjort dem till attraktiva mål för läkemedelsutveckling. I avhandlingen används en kombination av så kallad ”high-troughput screening”, tester för direkt targetinteraktion samt sekventiella cellulära analyser för att identifiera nya riktade AML terapier. I delarbete I undersöks effekterna av EGFR-hämmaren gefitinib (Iressa®), både ensamt och i kombination med konventionella cytostatika, i tumörceller från totalt 117 patienter representerade såväl hematologiska som ickehematologiska maligniteter. Utvärdering av cellöverlevnad med hjälp av the Fluorometric Microculture Cytotoxicity Assay (FMCA) påvisade en signifikant cytotoxisk aktivitet av gefitinib i AML celler, samt additiva eller synergistiska effekter i kombination med konventionella cytostatika. I delarbete II analyserades initialt > 100 000 nya substanser i ett screeningprogram för att identifiera substanser med möjlig effekt på FMS-like tyrosine kinase receptor 3 (FLT3), det kinas som har högst mutationsfrekvens vid AML. Screeningprogrammet omfattade sekventiell testning på direkt kinasnivå, på cellulär nivå i 15 olika tumörcellinjer samt cytotoxiska effekter i primära patientceller in vitro samt in vivo i möss. Studien identifierar AKN-032, en ny tyrosinkinashämmare med diagnosspecifik cytotoxisk effekt mot AML in vitro och in vivo. Delarbete III och IV fokuserar på tyrosinkinashämmaren AKN-028, en potent FLT3-hämmare med ett IC50 värde på

6 nM på enzymnivå. Substansen initierar vidare dosberoende hämning av FLT3 autofosforylering samt i phospho-ELISA även hämning av KIT-autofosforylering. AKN-028 uppvisar en tydlig cytotoxisk aktivitet i leukemiceller från AMLpatienter - en effekt som något förvånande är oberoende av FLT3-mutationsstatus och kvantitativt FLT3-uttryck. I kombination med konventionella cytostatika (daunorubicin och cytarabin) ger AKN-028 en dosberoende synergi när celler från AML-cellinjen MV4-11 exponeras för standardcytostatika simultant eller i 24 timmar innan tillsats av AKN-028, emedan förbehandling med AKN-028 ger antagonistiska effekter. AKN-028 uppvisar också signifikant antileukemisk effekt in vivo i mus med god oral biotillgänglighet. I delarbete IV karaktäriseras verkningarna av AKN-028 i AML ytterligare med hjälp av ett flertal metoder. Genexpressionsstudier visar bl.a. att celler från AML-cellinjer eller AML-patienter, som behandlas med AKN-028 in vitro, uppvisar en kraftig förändring av genuttrycket med en anrikning av gener associerade till transkriptionsfaktorn Myc bland de mest nedreglerade. Sammantaget har resultaten gjort att AKN-028 nu undersöks i en internationell klinisk läkemedelsstudie för patienter med AML (ClinicalTrials.gov NCT01573247).

SFH´s utbildningsstipendier Styrelsen har delat ut resestipendier à 20.000 kr för deltagande i ESH organiserade kurser. De 3 stipendiaterna blev; Annika Burman (Umeå) och Anneli Enblom (Sunderbyn) för ”Training Course in Stem Cell Transplantation” 25-28 april, Sicilien. 32

Richard Olsson (Eskilstuna) för ”International Conference on Haematological Disorders in the Elderly” 6-7 november, Barcelona. Vi gratulerar stipendiaterna!

FOTOFERES Rekommenderad som 2:a linjens behandling av GvHD i alla stora relevanta konsensusrapporter de senaste 5 åren1-6 Vilken 2:a linjens behandling kommer du välja nästa gång?

Fotoferes är rekommenderad som 2:a linjens behandling för GvHD: steroidbesparande terapi med utmärkt säkerhetsprofil och dokumenterat minimalt med biverkningar1-6

Över 700 000 behandlingar har utförts med THERAKOS® Fotoferessystem sedan 1987 7

Möt oss på EBMT!, monter 121 För mer information vänligen kontakta: Pierre Quakkelaar, Market Development Leader, Therakos, Inc. Telefon: +46 70 600 74 33 email: pierre.quakkelaar@therakos.com

s E d i n a paT i E n T E r i E T T n y T T l j u s Referenser ignan et al. BCSH/BSBMT aGvHD Guideline. Br J Haematol 2012;158(1):30–45. D Dignan et al. BCSH/BSBMT cGvHD Guideline. Br J Haematol 2012;158(1):46–61. Wolff et al. Consensus conference on clinical practice in cGVHD. Biol Blood Marrow Transplant 2011;17(1):1–17. Scarisbrick et al. UK consensus statement on the use of extracorporeal photopheresis. Br J Dermatol 2008;158:659–678. 5 Pierelli et al. Italian Group for Bone Marrow Transplantation (GITMO) ECP consensus. Transfusion. 2013 Jan 10 [Epub ahead of print] 6 Szczepiorkowski et al. American Society for Apheresis therapeutic apheresis guidelines. J Clin Apher 2010;25(3):83–117. 7 Data på fil, Therakos, Inc.

1 2 3 4

Nya vetenskapliga artiklar av svenska forskare

Johan Richter (Lund) mf svenskar har medverkat i den nordiska KML gruppens studie av KML-stamcellers känslighet för tyrosinkinashämmare (TKIs) in vivo. Man analyserade prospektivt andelen Ph-positiva leukemiska stamceller (LSCS, Ph + CD34 + CD38-) och progenitorceller (LPCs, Ph + CD34 + CD38 +) från 46 nydiagnostiserade KML-patienter både på diagnos och under imatinibeller dasatinibterapi. Vid diagnos varierade andelen LSCS markant (1-100%) mellan enskilda patienter,

med ett betydligt lägre medianvärde jämfört med LPCs (79 % vs 96 %, p = 0,0001). LSC-börda korrelerade med leukocytantal, mjältstorlek, hemoglobin och procent blaster. En lägre andel PH+ LSC var associerat med mindre behandlingrelaterad hematologisk toxicitet och bättre cytogenetiska och molekylära svar. Efter start av TKI-behandling minskade LPCs och LSCS snabbt i båda terapigrupperna, men efter 3 månaders var LPC nivån signifikant lägre i dasatinib-gruppen jämfört

med imatinibbehandlade patienter (median 0,05 % jämfört med 0,68 %, p = 0,032). Denna studie belyser för första gången den prognostiska betydelsen av LSC-börda vid diagnos, och visar att i motsats till in vitro-data att TKI terapi snabbt eradikerar majoriteten av LSCS hos behandlade patienter (Mustjoki S. Impact of malignant stem cell burden on therapy outcome in newly diagnosed chronic myeloid leukemia patients. Leukemia. 2013 Jan 18, epub ahead of print)

Björn Andreasson och Uddevallagruppen har tillsammans med kollegor i Dijon studerat 327 PV patienter från två populationsbaserade kohorter med lång uppföljningstid för att identifiera prognostiska riskfaktorer för överlevnad och leukemi. Den relativa överlevnaden (RS) jämfört med befolkningen var 72 %

och 46 % vid 10 respektive 20 år från tidpunkten för diagnos. Multivariatanalys identifierade ålder > 70 år, vita blodkroppar > 13 x 10 (9)/l och tromboembolism vid diagnos som oberoende riskfaktorer. Patienter med två eller tre av dessa faktorer hade en 10-års RS på 26 %, jämfört med 59 % och 84 % hos patienter

med en respektive inga riskfaktorer. Ålder och leukocytantal var de viktigaste prognostiska faktorererna för överlevnad vid PV (Bonicelli G Leucocytosis and thrombosis at diagnosis are associated with poor survival in polycythaemia vera: a populationbased study of 327 patients. Br J Haematol. 2013;160:251-4)

Mats Jerkeman (Lund) m.fl svenska centra har deltagit i nordiska lymfomgruppens studie av intensifierad kemoimmunoterapi inklusive systemisk CNS-profylax vid högrisksjukdom. Inklusionskriterier var ålder 18-65 år, primärt diffusa stora B-cellslymfom eller grad III follikulära lymfom utan kliniska tecken på CNS-sjukdom och negativ cerebrospinalvätske-cytologi, åldersjusterat IPI 2-3 och WHO performance score 0-3. Behandlingen bestod av

sex kurer R-CHOEP-14 följt av en kur högdos cytarabin och en kur högdos metotrexat. Primär endpoint var FFS vid 3 år. 156 patienter med en medianålder på 54 år (intervall 20-64) inkluderades. Tre toxiska dödsfall observerades. Treårig OS och FFS (median-observationstid 52 månader för överlevande) var 81 % respektive 65 %. Sju patienter drabbades av CNS-återfall, alla inom 6 månader. Resultaten är lovande avseende 3-års OS och FFS, med

låg toxisk dödlighet och ett lägre än förväntat antal CNS-händelser (H Holte Dose-densified chemoimmunotherapy followed by systemic central nervous system prophylaxis for younger high-risk diffuse large B-cell/follicular grade 3 lymphoma patients: results of a phase II Nordic Lymphoma Group study. Ann Oncol. 2012 Dec 17, Epub ahead of print)

Gunnar Juliusson (Lund) har deltagit i en fas III-studie av tidigare obehandlade KLL-patienter med Binet stadium B / C där effekten av bendamustin jämförts mot klorambucil. Studien har nu uppdaterats efter en medianobservationstid på 54 månader. Total överlevnad (OS) analyserades för första gången. Komplett respons (CR, 21 % mot 10,8 %), mediantiden för progres-

sionsfri överlevnad (21,2 mot 8,8 månader, p <0,0001) och tid till nästa behandling (31,7 vs 10,1 månader, p <0,0001) var bättre för bendamustin. OS var inte annorlunda mellan grupperna för alla patienter eller de ≤ 65 år,> 65 år, responders och icke-responders. Fler patienter som initialt behandlades med klorambucil behövde andra linjesbehandling jämfört med

bendamustin (78,3 % jämfört med 63,6 %, P = 0 • 004). Fördelarna med bendamustin över klorambucil uppnåddes utan att minska livskvaliteten (Knauf WU Bendamustine compared with chlorambucil in previously untreated patients with chronic lymphocytic leukaemia: updated results of a randomized phase III trial. Br J Haematol. 2012;159:6777).

Gunnar och Ingemar Turesson (Malmö) har medverkat i en metaanalys av data från enskilda patienter (n = 1680) i sex randomiserade studier där man jämföt effekterna av melfalan-prednison-talidomid (MPT) kontra melfalan-prednison (MP). Huvudsyftet var att uppskatta risken för allvarliga biverkningar och deras påverkan på resultatet. De primära effektmåtten var den 2-åriga kumulativa incidensen av grad 3-4 hematologisk och icke-hematologiska toxicitet. Minst 75 % av toxicitet av grad 3-4 skedde under de första 6 månaderna av behandlingen i båda behandlingsgrupperna. Den

kumulativa incidensen av grad 3-4 hematologiska biverkningar var högre i MPT-gruppen än i MP-gruppen (28 % mot 22 %, HR 1,32, 95 % CI 1,05-1,66). Likaså var den kumulativa incidensen av icke-hematologiska biverkningar högre i MPT-gruppen (39 % mot 17 %, HR 2,78, 95 % CI 2,21-3,50). Grad 3-4 icke-hematologiska biverkningar var signifikant ökade hos patienter med dåligt performance status. Förekomst av grad 3-4 icke hematologiska biverkningar hade en negativ inverkan på både progressionsfri överlevnad (HR 1,24, 95 % CI 1,07-1,45) och total överlevnad (HR 1,23, 95 % CI 1,03-1,47).

Förutom toxicitet har progressionsfri och total överlevnad även påverkats negativt av avancerat Internationell Staging System status, höga kreatininnivåer och dålig performance status. Ålder hade också en negativ inverkan på överlevnaden. Även om MPT således förbättrade behandlingsresultat så ökade också toxicitet, särskilt icke-hematologiska sådan (Palumbo A. Safety of thalidomide in newly diagnosed elderly myeloma patients: a meta-analysis of data from individual patients in six randomized trials.Haematologica. 2013;98:87-94).

Risken för progression till multipelt myelom (MM) från ”smouldering” MM (SMM) varierar avsevärt mellan enskilda patienter. Pålitliga markörer för progression till MM är avgörande för utveckling av interventionsstudier som syftar till att fördröja / förhindra utveckling till MM. Mayo Clinic och spanska PETHEMA har var för sig föreslagit modeller för stratifiera patienternas risk baserat på kliniska parametrar. Ola Landgren (NIH) har lett en studie vars syftet var att definiera graden av överensstämmelse mellan dessa två prognostiska modeller genom att jämföra fördelningen av SMM

patienter klassificerade som låg, medium och hög risk för progression. 77 SMM patienter studerades prospektivt och varje patient tilldelas risk poäng baserade på både Mayo och PETHEMA modellerna. Mayo Clinic modellen identifierade 38, 35 och 4 patienter som låg, medium respektive hög risk, PETHEMA modellen klassificerade 17, 22 och 38 patienter som låg, medium respektive hög risk. Det sågs en betydande diskordans i den globala riskklassificeringen (28,6% konkordans) och vid klassificering av patienter som låg kontra hög (p <0,0001), låg kontra icke-låg (p = 0,0007), och hög

kontra icke-hög (p <0,0001) risk. Det finns således ett behov av bättre prospektivt validerade modeller för att karakterisera enskilda patientens risk omvandling till MM. Cherry BM. Modeling progression risk for smoldering multiple myeloma: results from a prospective clinical study. Leuk Lymphoma.2013 Jan 11, Epub ahead of print).

Influensa kan som bekant orsaka svår sjukdom och dödlighet hos leukemipatienter och transplanterade människor. Per Ljungman (Stockholm) har medverkat i den 4: e europeiska konferensen om infektioner vid leukemi (ECIL-4) har utvecklat evidensbaserade riktlinjer för prevention och behandling av influensainfektioner hos dessa patienter. RT-pcr rekommenderas som diagnostiskt test, eftersom det

är det mest känsliga och specifika testet för influensa. Riskfaktorer för allvarlig influensa och dödlig utgång är lymfopeni, ålder, influensa strax efter transplantation eller kemoterapi, steroidbehandling, samt brist på tidig antiviral terapi. Neuraminidashämmare (oralt oseltamivir eller inandning av zanamivir) är för närvarande de mest effektiva terapeutiska medel för influensa. De viktigaste förebyggande åtgärderna

är årlig vaccination av patienter, nära anhöriga och sjukhuspersonal (Engelhard D. European guidelines for prevention and management of influenza in hematopoietic stem cell transplantation and leukemia patients: summary of ECIL-4 (2011), on behalf of ECIL, a joint venture of EBMT, EORTC, ICHS and ELN. Transpl Infect Dis. 2013 Jan 31e-pub ahead of print).

Johan Aurelius och Göteborgsgruppen runt Kristoffer Hellstrand och Mats Brune har tidigare i en fas III studie visat att immunoterapi med histamindihydroklorid och interleukin-2 post-konsolidering förbättrar leukemiöverlevnad vid AML. Vidare analyser har klarlagt att överlevnad starkt förbättrades hos patienter med M4/M5 (myelomonocytär/ monocytisk) leukemi, men inte i M2 (myeloblastisk) leukemi. Studier

av histamin H (2)-receptorexpression på leukemiceller återvunna från 26 nyligen diagnostiserade patienter visade att dessa var typiskt frånvarande på M2-celler, men ofta uttrycktes av M4/M5 celler. M4/M5 celler, men inte M2 celler, producerade reaktiva syrespecies som utlöste apoptos i angränsande naturliga mördarceller. Dessa händelser kunde signifikant hämmas av histamindihydroklorid. Förekomst

av funktionella histamin H (2)-receptorer på humana AML-celler tyder på att uttrycket av dessa receptorer på leukemiceller kan påverka effekten av histaminbaserad immunterapi (Remission maintenance in acute myeloid leukemia: impact of functional histamine H2 receptors expressed by leukemic cells. Haematologica. 2012;97:1904-8).

Leonie Saft (Solna) har studerat dendritiska celler (DC), dvs antigenpresenterande celler som spelar en central roll i att samordna funktioner i immunsystemet, vid MDS. Tidigare studier tyder på att benmärgssvikten vid MDS delvis kan vara immunmedierad, och att den höga benä-

genheten för återfall kan avspegla minskad immunövervakning. Denna studie syftade till att bedöma frekvensen av DC i benmärgsprover från obehandlade MDS patienter med 4-färgs flödescytometri. DC-nivåer var markant minskade hos alla undergrupper av MDS. Den kliniska

betydelsen av detta fynd på terapisvar och återfall efter t.ex. allogen stamcellstransplantation motiverar ytterligare undersökningar (Bone marrow dendritic cells are reduced in patients with high-risk myelodysplastic syndromes. Leuk Res. 2013;37:266-73).

För den som är intresserad av epigenetik vid CLL kan varmt rekommenderas en review av Nicola Cahill och Richard Rosenquist (Uppsala; Uncovering the DNA methylome in chronic lymphocytic leukemia Epigenetics 2013; 8; 138 – 148).

Missa inte heller en utmärkt artikel om utredning/handläggning av sekundära erytrocytoser av Malin Hultcrantz och medarbetare. Högt Hb-värde, inte alltid polycytemia vera. Klen evidens för effekt av venesektion vid övriga erytrocytoser. Läkartidningen 2012;51-52;2354-57).

epoetin zeta Korrigerar och upprätthåller hb nivån1

Över 80.000 patienter behandlade sedan 20082

SE retacrit 120403

Retacrit® (epoetin zeta) är godkänt för subkutan och intravenös administrering vid behandling av anemi vid kronisk njursjukdom och subkutan administrering vid behandling av kemoterapi-inducerad anemi3. Indikationer: • Symtomatisk anemi vid kronisk njursvikt hos barn och vuxna patienter i hemodialys samt vuxna patienter i peritonealdialys. • Allvarlig anemi av renalt ursprung med kliniska symtom hos vuxna med nedsatt njurfunktion, som ännu inte påbörjat dialysbehandling. • Anemi och reducering av transfusionsbehovet hos vuxna patienter som genomgår kemoterapi för solida tumörer, malignt lymfom eller multipelt myelom och som bedöms löpa risk för behov av transfusion utifrån allmäntillståndet t ex hjärt-/kärl-status eller anemitillstånd före kemoterapins början. • För att öka uttaget av autologt blod hos patienter vid förbehandling inför donation. Sådan användning måste vägas mot den rapporterade risken för tromboembolier. Behandling bör endast ges till patienter med måttlig anemi (utan järnbrist) och då blodsparande åtgärder ej finns tillgängliga eller anses otillräckliga inför planerad större elektiv kirurgi som bedöms kräva stor mängd blod (4 eller fler enheter blod för kvinnor och 5 eller fler enheter för män). • Retacrit kan användas för att minska exponering för allogen blodtransfusion hos vuxna patienter utan järnbrist som ska genomgå större elektiv ortopedisk kirurgi och som har hög risk för transfusionskomplikationer. Användningen bör begränsas till patienter med måttlig anemi (Hb 10-13 g/dl) som inte har

tillgång till ett autologt predonationsprogram och där den förväntade blodförlusten är måttlig (900-1800 ml). ATC-kod B03XA01. Injektionsvätska, lösning. Förpackningar: Förfylld spruta 6 x 1000 IE/0,3 ml, 6 x2000 IE/0,6 ml, 6 x 3000 IE/0,9 ml, 6 x 4000 IE/0,4 ml, 6 x 5000 IE/0,5 ml, 6 x 6000 IE/0,6 ml, 6 x 8000 IE/0,8 ml, 6 x 10 000 IE/1,0 ml, 1 x 20 000 IE/0,5 ml, 1 x 30 000 IE/0,75 ml, 1 x 40 000 IE/1,0 ml. Texten är baserad på produktresumé 2011-07-26. F, R x. Referenser: 1. Wizemann V et al. Comparison of the therapeutic effects of epoetin zeta to epoetin alfa in the maintenance phase of renal anaemia treatment. Curr Med Res Opin 2008;24:625-637. 2. Data on file. Hospira, Feb 2012. 3. Retacrit produktresumé. För ytterligare information och priser se: www.fass.se respektive www.tlv.se

Hospira Nordic AB, Box 34116, 100 26 Stockholm. Tel +46 8 672 85 00, info.se@ hospira.com, www.hospira.com

Svenska presentationer ASH 2012 Detta års rapport blir minst sagt haltande eftersom jag lyckades med konststycket att först bli insnöad på Arlanda och sedan omdirigerad till Amsterdam som också stängde pga snöovädret. Jag har därför fått förlita mig på abstracts och kontakter med kollegor som kom iväg till Atlanta. Vad jag kan förstå var årets möte något av ett mellanår utan riktigt stora nyheter. Visserligen glädjer det mig som MPN-intresserad att Barbui och medarbetare via en randomiserad studie kunde visa att målnivån för venesectiobehandling vid PV skall vara < 0,45, men det är ju i vanliga fall inte en studie som bör få plats på plenary session. Här nedan följer ett kort smakprov av de många svenska resultat som redovisades.

AML Sören Lehman (Huddinge) rapporterade för första gången uppgifter om sekundär AML från den svenska akut leukemi-registret som täcker 98 % av alla AML-fall diagnostiseras i Sverige mellan 1997 och 2006. Sammanlagt 3372 AML-patienter registrerades under denna period. Av dessa hade 949 (28 %) sekundär AML, 655 (19 %) hade en historia av tidigare hematologisk sjukdom (AHD) och 294 (8,7 %) hade terapiorsakad AML /tAML). Andelen sekundär AML ökade från 8 % hos patienter yngre än 40 år till 36% hos patienter mellan 70-79 år. Av patienter med AHD hade 423 (65 %) tidigare MDS och 227 (35 %) olika typer av MPN. AML med AHD visade manlig dominans (57 %), medan tAML visade kvinnlig dominans (64 %). Denna fördelning var signifikant olika (p <0,001) jämfört med de novo AML med en jämn könsfördelning. Median- och medelålder för patienter med AHD var 73 och 71 år, som skilde sig avsevärt från de novo AML (70 och 66 år, respektive, p <10-11). För tAML var median-och medelvärdåldrarna 71 och 67 år inte signifikant skilda från de novo AML. Patienter med sekundär AML hade något sämre WHO/ ECOG funktionsstatus . Intensiv induktionsbehandling gavs till 45 % av alla patienter med AHD och till 57 % av patienter med tAML, jämfört med 68 % för patienter med de novo AML. Bland patienter under 65 års ålder var andelen intensivt behandlade patienter 76, 85 och 98 %, respektive. CR frekvens (alla åldrar) var 40 % för AML med AHD, 54 % för tAML och 72 % för de novo AML (p-värden <0,0001 för alla beräkningar). CR frekvens var lägre i alla cytogenetiska riskgrupper både vid AML med AHD och tAML jämfört med de novo AML, och lägre för båda sekundär leukemityperna inom alla WHO PS grupper, trots liknande förekomst av tidig död vid sekundär och de novo AML. Medianöverlevnaden för samtliga patienter oavsett 38

ålder eller typ av behandling var 4 mån, 4 mån och 9 mån respektive för patienter med AML med AHD, tAML och de novo AML, respektive. För alla patienter som får intensiv induktionsbehandling, var motsvarande siffror 7 mån, 9 mån och 17 mån, och för patienter under 65 års ålder 7 mån, 9 mån och 38 mån. Slutsatser blir att sekundär AML är mindre vanligt hos yngre patienter och att andelen ökar till en tredjedel av patienter över 70. Patienter med AHD och tAML får mindre ofta intensiv induktionsbehandling än de med de novo AML och svar på behandling är dåliga oavsett cytogenetisk riskgrupp eller performance status även hos intensivt behandlade patienter Mats Brune (Göteborg) och Per Ljungman (Stockholm) har medverkat i en EBMT registeranalys av vuxna patienter med AML med normal karyotyp (CN-AML), som genomgått allo-SCT i CR1 mellan 2006 och 2011, med matchad släkting eller MUD. Syftet var att avgöra om mutationsstatus av NPM1 och FLT3-ITD påverkar utfallet. 366 patienter med en medianålder på 49,5 år (18,070,6) ingick, MUD utförde i 46 % av fallen. Mediantiden från CR1 till allo-SCT var 109 dagar. Kaplan-Meier beräkningar av 2-års OS och LFS för hela kohorten var 69 ± 3 % och 62 ± 3 %, den kumulativa incidensen av återfall och NRM var 23 ± 2 % och 14 ± 2 %. Närvaron av en NPM1mut hade ingen inverkan på LFS eller OS. Däremot var närvaron av en FLT3-ITD starkt förknippad med ökad relaps (p = 0,0004), och minskad LFS (p = 0,004) och OS (p = 0,0007). I den multivariata Cox-modellen var ålder över medianen 49,5 år den enda faktor som hade samband med ökad NRM (HR = 3,15, p = 0,01), medan FLT3-ITD var den enda faktor som korrelerade med relaps (HR = 2,80, p = 0,01). Både äldre patienter och förekomst av FLT3-ITD var signifikant associerade med sämre LFS och framför allt med minskad OS. Man kunde identifiera tre prognostiska grupper med 2-års

överlevnad på 42±7 % (patienter både äldre och med FLT3-ITD), 66±4 % (äldre eller FLT3-ITD) och 74±7 % (yngre och FLT3-ITDneg, p <0,0001), respektive. Högre ålder och FLT3-ITD är således betydeande riskfaktorer för OS efter allo-SCT hos CN-AML-patienter i CR1, oberoende av andra faktorer såsom donatortyp, intensitet i konditionering, eller NPM1 mutationsstatus.

Lymfom Eva Kimby (Stockholm) slutrapporterade NLG:s studie av symtomatiska avancerade lymfom (tidigare obehandlade eller vid första recidiv efter en kort behandling med klorambucil) som randomiserades till rituximab® 375 mg/m2 en gång i veckan under 4 på varandra följande veckor eller R med 5 veckor IFN (Roferon-A). Patienter som uppnådde antingen CR, PR eller MR vid utvärdering 6 veckor efter sista R i första cykeln, planerades att få en andra cykel med fyra infusioner av R ensamt eller i kombination med IFN, enligt den ursprungliga randomiseringen. Primärt effektmått var tid till behandlingssvikt (TTF), definierad som tiden från randomisering till en av följande händelser: progressiv sjukdom, död oavsett orsak eller initiering av ny behandling. Totalt randomiserades 313 patienter, medianåldern var 59 år, 51 % var kvinnor, och 90 % hade Ann Arbor stadium III eller IV. Behandlingsgrupperna var väl balanserade. Efter cykel 1 var svarsfrekvensen bland alla 313 randomiserade pat 8,6 % CR / Cru, 47,9 % PR, 22,4 % MR och 16,9 % av pat ansågs resistenta (SD / PD). Totalt 244 poäng var kvalificerade för cykel 2. OS efter cykel 2 var 82 % och 74 %, i R + IFN och R-gruppen, respektive (ns), men CR / Cru var högre med kombinationen (41 % vs 22,4%, p < 0,01). Även pat med FLIPI 3-5 (45 % av alla) visade en bättre svar med R + IFN (CR / Cru 38,0 %

jämfört med 23,1 %). Fler patienter med kombinationsbehandling förbättrade sina svar från PR / MR i cykel 1 till CR efter cykel 2. I ITT-populationen (n = 313), var mediantiden till TTF 21 och 28 månader i R- och R + IFN-gruppen. De flesta händelser bestod av initiering av nya behandling. Efter en median uppföljningstid på 60,7 månader (levande pat) uppvisade 35 % av ITT-patienterna fortfarande inga händelser, utan skillnad mellan behandlingsgrupperna. Patienter med FL grad II och III uppvisade en längre TTF än patmed grad I (p = 0,05). Denna långsiktiga uppföljning antyder således att mer än 1/3 av denna patientgrupp inte behöver initial kemoterapi, men prediktiva markörer för svar på R och nya biologiska kombinationer behövs. NLG redovisade också MCL3-studien, där många svenska centra medverkat, av nydiagnostiserade stadium II-IV MCL patienter <66 år som fick induktion med omväxlande cykler av R-(rituximab)-MaxiCHOP och R-Ara-C till totalt 6 cykler. Svarande patienter enligt NCI-kriterier genomgick in vivo-renad skörd av stamceller efter den 6: e cykeln (Ara-C + 2 doser av rituximab). Patienter i CRu eller PR fick en standarddos Zevalin (0,4 mCi/kg) en vecka före högdosbehandling med BEAM eller BEAC, medan CR-patienter fick högdos kemoterapi utan Zevalin. Patienter med enbart molekylärt återfall erhöll förebyggande behandling med 4 veckodoser av rituximab, som MCL2 studien. 161 konsekutiva patienter inkluderades mellan 2005 till 2009, med kliniska karakteristika som liknar de i MCL2studien med en medianålder på 57 år (28-65), en manlig dominans och majoriteten i steg IV med benmärgsengagemang. Endast 12 av 161 patienter (7 %) genomgick inte transplantation, 6 på grund av misslyckad skörd, 2 på grund av toxicitet och 4 pga inget svar på induktionsbehandling. Före transplantation var 50 % i CR, 17 % i CRu och 30 % i PR. 39

Efter en median uppföljningstid på 3,2 år var projicerad 5-årig OS, EFS och TTF 71, 55 respektive 65 %. MCL-2 och MCL-3 kurvorna var i stort identiska. En positiv PET före transplantation visades vara en stark negativ prediktor för resultat. Av 69 kandidaterna till Zevalin i CRu/PR enligt protokoll, fick 65 (94 %) denna behandling. Det fanns ingen signifikant skillnad i tid till progression för patienter i CRu och PR pretransplant mellan MCL2 och MCL3, vilket indikerar ingen effekt av sen intensifiering med Zevalin. Brist på nytta av tillskott av Zevalin visades för både PET-positiva och PET-negativa patienter. Fredrik Ellin (Kalmar) hade via Svenska Lymfomregistret identifierat 39 patienter med T-cells Lymfoblastlymfom (T-LBL) diagnosticerade mellan åren 20002009. Trettio patienter mellan 18 och 67 års ålder hade fått intensiva ALLliknande behandlingar av skiftande typ där den mest använda behandlingen var omväxlande hyper-CVAD/ HD-Mtx-AraC (n=19). Som konsolidering genomgick två patienter autolog SCT, två allogen SCT i CR 1, medan merparten fått underhållsbehandling med cytostatika i upp till två år. Med 6,5 års medianuppföljning var 5-årsöverlevnaden 48 %. Huvudanledning till död var recidiv och av tolv recidiverande patienter uppnådde ingen någon långvarig remission oavsett vilken behandling som gavs. Små körtelrester i mediastinum efter induktionsbehandlingen var vanligt och 13 av patienterna utvärderades med PET. Samtliga PET-undersökningarna tolkades som normala men trots detta recidiverade sju av dessa 13 patienter. Varken ålder eller några andra riskfaktorer för recidiv/död kunde identifieras. För fem äldre patienter (69-77 år) gavs CHOP-liknande behandling utan någon längre tids överlevnad. Sammanfattningsvis torde alla patienter, oavsett ålder, om möjligt behandlas med intensiv cytostatikabehand40

ling då även äldre kan uppnå stabil remission. PET-negativitet efter induktionsbehandling verkar inte kunna prediktera risken för recidiv. Vid recidiv är prognosen ytterst dålig oavsett behandling. Martin Stenson (Göteborg) arbetar med att finna nya faktorer som kan identifiera DLBCL-patienter med risk för tidig återfall eller refraktär sjukdom. Alla de novo DLBCL-patienter i Göteborgsregionen som mellan 2004 och 2008 behandlades med kurativ intention (R-CHOP) har i efterhand analyseras. Två undergrupper bestämdes, A) patienter med progressiv sjukdom eller återfall inom 1 år efter avslutad behandling och B) patienter som ansågs botade, dvs progressionsfria med en uppföljning på minst 5 år. Fem ålders- och könsmatchade patienter från varje undergrupp valdes och proteinlösningar extraherades från färskfryst tumörvävnad. 2523 olika proteiner identifierades och 1953 av dessa kunde kvantifieras. När man jämförde grupperna identifierades 41 separata proteiner med statistiskt annorlunda uttryck. 18 proteiner uttrycktes enbart i gruppen med tidigt återfall/ refraktär sjukdom. De flesta av dessa proteiner var associerade med cellproliferation (P54, snoRNP GAR1, SCOT), anti-apoptos (TRAP1, AHA1), cellmigration (caveolin-1, ELMO1 ) och celladhesion (VAP-1). Bland specifika proteinerna som separerar grupperna ovan ses proteiner involverade i cellproliferation / tumörtillväxt (Erp-72, glutaredoxin, ACTG1, superoxid dismutas 1, DEAD låda protein p72), tumörinvasion (moesin), adhesion (hnRNP M-receptor) och anti-apoptos (PTB1, ANT2).

MPN Gunnar Birgegård (Uppsala) är huvudansvarig för EXELS-studien, en observations-studie av 3643 europeiska patienter med hög risk ET. Denna delanalys fokuserade på patienter som erhållit kombinationsbehandling för sin ET. 347 patienter (9,5 %) identifierades i databasen, varav majoriteten (87,6 %) behandlades med anagrelid + hydroxikarbamid (ANA + HC). Andra kombinationer var anagrelid + interferon-α (ANA + IFN, n=26), anagrelid + pipobroman (ANA + PIPO, n=11). Hos 333 pat var det initiala läkemedlet HC (n = 167, 50 %), ANA (n = 138, 41 %), IFN (n = 14 %), PIPO (n = 9, 3 %), medan det tillsatta medlet var ANA (n = 195, 59 %), HC (n = 123, 37 %), IFN (n = 12, 4 %), eller PIPO (n = 2; 1 %). Fjorton pat startade ANA + HC samtidigt. Mediantiden för monoterapi före kombinationsstart var 139 månader för HC, 53 månader för ANA, 71 månader för IFN, och 237 månader för PIPO. Bland pat som behandlades med ANA + HC var medianveckodosen av den ursprungliga drogen 10,5 mg för ANA och 7,0 g för HC både före och under kombinationsbehandling. Däremot var medianveckodosen av det tillsatta läkemedlet 7,0 mg för ANA och 3,5 g för HC. Mediantrombocytantal ≤ 6 månader innan kombinationsbehandling var 581 x 109/L, och vid sista mätning under behandling 434 x 109/L, med TPK ≤ 600 x 109/L hos 53 % respektive 77 % av fallen. Medianen av LPK, Hb och EVF skilde sig ej år. Liknande resultat erhölls hos patienter som erhöll ANA + IFN eller ANA + PIPO. Före, under och efter kombinationsbehandling sågs trombotiska (3, 11, och 11 fall, respektive) och hemorragiska händelser (1, 2, och 5 fall, respektive). Behandlingen avbröts hos 55 % av patienterna fr.a orsakat av intolerans/biverkningar (n = 79, 50,0 %) eller brist på effekt (n = 35, 22,2 %). Kombinationsbehandling var således vanligt (hos 10 n % av pat) och verkar vara en användbar metod för behandling av patienter för vilka monoterapi inte tolererades väl eller var ineffektiv, eftersom nivåer av blodplättar reducerades till <600 x 109/L hos nästan 80 % av pat, och en övergång till monoterapi med den extra läkemedlet, vanligen ANA, sågs tämligen ofta. Christian Lykkegaard Andersen (Köpenhamn) slutredovisade NMPN: s fas II studie av 63 patienter, 21 ET och 42 PV, av 400 mg vorinostat/dag som monoterapi i 6 månader (imterventionsperiod). 31 patienter (49 %) följdes till slutet av interventionsperioden, 81 % av dessa hade ett partiellt (n = 20) - eller full-

ständigt (n = 5) hematologiskt svar enligt ELN-kriterier. Svarsfrekvensen var oberoende av JAK2-status hos ETpatienter. Förekomsten av splenomegali sänktes från 48 % till 24 % (P = 0,02). En numeriskt liten men statistiskt signifikant minskning av JAK2-börda observerades (p = 0,006). Inga JAK2 positiva patienter uppvisade ett fullständigt molekylärt svar. 40 patienter (63% av patienterna) avbröt tyvärr studieläkemedlet före slutet av studietiden på grund av biverkningar (65 %), okänd anledning (17,5 %), återkallande av samtycke (7,5 %), inget svar (2,5 %), eller progression till akut leukemi (7,5 %). De vanligaste rapporterade biverkningar var trötthet och gastrointestinala (anorexi, illamående, kräkningar, diarré, muntorrhet). 70 % av de inkluderade patienterna drabbades av håravfall, 17 % av njurtoxicitet (3 pat grad I, 1 ptat grad II), som upphörde efter utsättande av vorinostat. Vorinostat var således hematolgiskt effektivt hos patienter med ET och PV, men i given dos associerat med ett högt bortfall pga biverkningar. Kombinationsbehandling med andra medel (JAK2-hämmare, DNA-hypometylerande medel, interferon-α) kan i framtiden visa sig vara mer effektivt än monoterapiterapistrategier.

Venös trombos Ammar Majeed beskrev hanteringen av större blödningar och prognosen hos patienter som blöder efter behandling med dabigatran eller warfarin. RE-LY-studien analyserades avseende resursåtgång och vårdtid. Dessutom analyserade två oberoende prövare alla rapporter om 1121 större blödningar beskrivna 5 fas III-studier av dabigatran vid förmaksflimmer eller akut behandling och sekundär prevention av VTE. Effekten av olika blodprodukter och faktorkoncentrat för att hantera blödning jämfördes mellan patienter som erhållit dabigatran eller warfarin.. Patienter med större blödningar under dabigatranbehandling var äldre, hade lägre kreatininclearance och mer frekvent användning av acetylsalicylsyra eller NSAID än de på warfarin. Faktorkoncentrat användes endast för 11 patienter som behandlades med dabigatran (protrombinkomplexkoncentrat n=2, rekombinant faktor VIIa n=9), dvs alltför få för att bestämma effektiviteten av dessa åtgärder. Patienter på warfarin erhöll transfusion med röda blodkroppar mindre ofta, men behövde mer plasmatransfusioner och mer vitamin K för att hantera blödning än patienter behandlade med dabigatran. En skillnad i 30-dagarsmortalitet sågs till förmån för dabigatran (univariat p = 0,044), och blev starkare 41

i logistisk regressionsanalys (multivariat p = 0,007). Prognosen efter en större blödning på dabigatran var således trots avsaknaden av en specifik antidot bättre än med warfarin. Man noterade också en kortare vistelse i intensivvård efter dabigatranorsakad blödning jämfört med warfarin. Maria Ljungqvist (Stockholm) har sökt efter nya riskfaktorer för återfall av venös tromboembolism (VTE), en multifaktoriell sjukdom med hög risk för återfall. Risken för återfall är störst under det första året med en incidens på 10-15%, därefter drabbas 3-5 % återfall per år. Risken för återfall har tidigare visats vara förknippad med ålder, kön och om den första VTE provocerades av en övergående riskfaktor eller inte. Fetma ökar risken för en första händelse av VTE men dess roll för en återkommande händelse är oklar. Studien utgår från en kohortstudie där 1394 kvinnor från 18 till 64 år ingår som haft en tidigare första episod av djup ventrombos (DVT) belägen i ben eller bäcken eller med en lungemboli (PE). Alla kvinnor hade deltagit i TEHS, en populationsbaserad fallkontrollstudie av riskfaktorer för VTE. Information om riskfaktorer erhölls genom intervjuer och DNA-analyser direkt efter VTE och information om återkommande VTE erhölls från en uppföljande enkät eller från uppgifter som registrerats i svenska patientregister. Endast kvinnor som intestod på fortsatt antikoagulantiabehandling ingick för bedömning av återkommande VTE. Kvinnor med ett BMI ≥ 30 definierades som överviktiga. Totalt 964 kvinnor (medelålder 46 ± 13 år) med en medianuppföljningstid på 76 månader accepterade deltagande i studien. Återfallsfrekvensen var 10,3 % och 221 kvinnor (23 %) var överviktiga vid sin första VTE. Vid uppföljning var 240 kvinnor (25 %) överviktiga. Återfallsrisken var högre hos överviktiga än hos icke-överviktiga kvinnor (15,8 % mot 8,6 %, p = 0,002). HR för återfall var 1,9 (p = 0,02, 95 % KI 1,3-2,9) för överviktiga kvinnor jämfört med icke-feta. HR var oförändrad i en multivariatanalys 42

efter justering för ålder, index VTE (provocerad eller oprovocerad) och närvaro av faktor V Leiden eller protrombin genmutation. Överviktiga kvinnor med en första VTE kan således dra nytta av länge behandling med antikoagulantia och råd om viktminskning.

Virus Per Ljungman (Stockholm) har lett en EBMT-studie av patienter som behandlats med allogen HSCT from 1992 - 2008 och för vilka både givar- och mottagar-CMVstatus var kända. 54.660 patienter identifierades och ingick i studien, 32.320 seropositiva och 22.340 seronegativa. De olika givarkategorier (syskon, mis-matchad familj, orelaterade) analyserades separat. Cox multivariata modeller konstruerade för att uppskatta effekten av givarens serologisk status (positiv kontra negativ) på utfall både hos CMV-seropositiva och CMV-seronegativa justerat för år för HSCT, givarens och patienten kön, mottagarens ålder, stamcellskälla, diagnos, användning av alemtuzumab eller ATG, land samt konditioneringsintensitet (RIC vs MAC). Seronegativa patienter transplanterade från seropositiva obesläktade donatorer hade en minskad OS (HR 1,13, p <.01), RFS (HR 1,10, p <.01) och NRM (HR 1,13, p <.01), medan ingen signifikant effekt sågs på relapsincidens (RI, HR 1,06). Det fanns inga signifikanta effekter hos patienter som transplanterats med HLAidentiska eller mismatchade familjegivare. Seropositiva patienter som erhållit transplantat från seropositiva obesläktade donatorer hade förbättrat OS (HR 0,91, p <.01), RFS (HR 0,94, p <.05), och minskad NRM (HR 0,87, p <.01), om de hade fått MAC. Ingen effekt av donator CMV-status sågs hos patienter som fick MUD-transplantat efter RIC. Det fanns inga signifikanta effekter hos patienter som transplanterats med HLAidentiska eller mismatchade familjegivare. I denna analys bekräftades således den negativa effekten på OS, RFS och NRM om en CMV-seropositiv obesläktad givare väljs för en CMV-seronegativ patient. Det är därför fortsatt viktigt att välja en seronegativ givare när patienten är seronegativ. För en CMV-seropositiv patienter stödjer data valet av en CMV-seropositiv givare om patienten planeras för en myeloablativ konditioneringsregim.

Honar Cherif (Uppsala) undersökte i en prospektiv studie immunologiskt svar till H1N1 pandemi vaccinet och även till det vanliga trevalenta säsong influensavaccinet (TIV) hos en kohort av patienter med olika blodsjukdomar. År 2009 deklarerade WHO Influenza H1N1 som en pandemi. Man befarade allvarliga konsekvenser hos immunosuppremerade patienter. Nationella och internationella experter rekommenderade vaccination med två doser av den AS03adjuverade H1N1 2009 pandemi vaccinet. De kliniska och immunologiska effekterna av detta vaccin hos patienter med

hematologiska sjukdomar var inte kända. Totalt inkluderades 31 patienter. Man rapporterade två intressanta fynd. Ett bra immunologiskt svar på pandemivaccinet där 81% av patienter utvecklade skyddande antikroppsnivåer. Denna effekt var betydligt bättre än för TIV. Bland patienter som svarade på pandemivaccinet fanns tungt behandlade myelompatienter med pågående behandling med kombinationer innehållande hög-dos kortison (100% av myelom patienter svarade på vaccinet) och patienter som var nyligen stamcellstransplanterade (50% av SCT patienter svarade).

SE 186-01 02 13

Enligt oss ska multipelt myelom inte hindra henne från att börja.

Tänk långsiktigt även för patienterna med multipelt myelom. Celgene AB, Kista Science Tower, Färögatan 33, 164 51 KISTA, Sverige. Tlf: +46 8 - 703 16 00

U-CAN - ett stimulerande biobanksprojekt Uppsala och Umeå Universitet i förening med respektive universitetssjukhus beslutade för cirka fem år sedan om att, med stöd av medel från Vetenskapsrådet, göra en rejäl satsning på att bygga upp en välstrukturerad biobank med blod- och tumörprover från patienter med olika typer av cancer inklusive hematologisk malignitet. Projektet, U-CAN (UppsalaUmeå Comprehensive Cancer Consortium), startade i Uppsala och Umeå under 2010. Sommaren 2012 anslöt sig Falun till hematologidelen av projektet och f.n. pågår diskussioner med flera länssjukhus i Uppsala-Örebro respektive Umeåregionen om biobankssamarbete inom ramen för U-CAN. Prioriterade diagnosområden i uppbyggnadsskedet har varit blodcancersjukdom inkl. lymfom (se nedan), colorektal cancer, hjärntumörer och prostatacancer. Det som skiljer U-CAN från många andra biobanksprojekt är ambitionen att samla in prover longitudinellt, dvs såväl före, under som efter behandling. Jag kan här inte se någon motsättning mellan U-CAN och insamling av diagnosprov till etablerade/planerade nationella biobanker inom exempelvis akut leukemi och MDS. Insamling av prover och information inom ramen för U-CAN sker, efter informerat patientsamtycke, på ett standardiserat sätt som är anpassat till respektive diagnos. Blodprov tas om hand för snabb centrifugering, alikvotering och biobankning. Benmärgsaspirat och/eller blod skickas till centralaboratorium för Ficollseparering och vitalfrysning av leukemiceller inkl. preparation av DNA och RNA. Vid lymfom och solida tumörer omhändertas tumörvävnad och närliggande normal vävnad för bio-

Patient

bankning. Blod- eller salivprov tas även undan för senare preparation och analys av konstitutionellt DNA. De kliniska uppgifter som registreras är huvudsakligen sådan information som idag rapporteras till kvalitetsregister. Tanken är givetvis att det insamlade materialet ska användas i olika typer av forskningsprojektet. Longitudinell provsamling ger här förutsättningar för att undersöka vad som händer med tumörerna/tumörcellerna när de behandlas. Exempelvis kan genetiska analyser av proverna avslöja vilka gener och proteiner som förändrats i tumören vid diagnos och under/efter behandling. En annan frågeställning är varför vissa tumörer är motståndskraftiga mot strålbehandling, cytostatika och andra anti-cancerläkemedel. Ett ytterligare intressant område är att hitta nya biomarkörer, idealt mätbara i blodet, som kan förutsäga prognos eller – ännu intressantare – svar på viss behandling. På sikt hoppas vi alltså att U-CAN leder till kunskaper som ökar våra möjligheter att välja optimal behandling för den enskilda patienten. I hematologidelen av U-CAN ingår f.n. akut leukemi, KML, KLL, myelom samt maligna lymfom. Hitintills har knappt 400 patienter med hematologisk malignitet, diagnostiserade i Uppsala, Falun eller Umeå, inkluderats i projektet. Flera forskningsprojekt baserade på detta material är i konkret planeringsskede. Arbetet inom UCAN, inklusive det nära samarbetet med prekliniker och biobanksspecialister, har på många sätt varit stimulerande och även präglats av entusiasm – sistnämnda en bristvara i dessa tider. Mer information om U-CAN finns på www.u-can.uu.se. Martin Höglund, Uppsala

Behandling Biopsier Blodprov Röntgen

Utfall Biopsier Blodprov Röntgen

Sekvensering av gener Biomarkörer Patientnytta

Håll järnet utanför kroppen Kelerade patienter med lågrisk MDS lever längre tack vare färre hjärthändelser samt minskad oxidativ stress och progression till AML.1 Kelering med Exjade ger hematologisk respons samt dokumenterat god sänkning av serumferritin.2-3 Det är också patienternas val: 97 % föredrar Exjade framför Desferal.4

Referenser: 1. Lyons, Presented ASH 2011. Abstract 2800. 2. Gattermann N et al. Eur J Hematol. 88:3;260-68. 3. Gattermann et al. Blood 2010; Vol. 116(21): 2912. 4. Cappellini MD et al. Blood 2006;107(9):3455-3462. Indikation: Exjade är indicerat för behandling av kroniskt ökad järninlagring orsakad av frekventa blodtransfusioner (erytrocytkoncentrat ≥ 7 ml/kg/ månad) till patienter med betatalassemi major från 6 års ålder och äldre. Exjade är också indicerat för behandling av kroniskt ökad järninlagring när deferoxaminbehandling är kontraindicerad eller otillräcklig hos följande patientgrupper: patienter med övriga former av anemier, patienter i åldern 2–5 år, patienter med betatalassemi major med ökad järninlagring orsakad av blodtransfusioner (erytrocytkoncentrat ≥ 7 ml/kg/månad). Det rekommenderas att behandling sätts in efter transfusion av ungefär 20 enheter (omkring 100 ml/kg) erytrokoncentrat eller då det finns evidens från kliniska kontroller att kroniskt ökad järninlagring föreligger (t.ex. serumferritin > 1000 µg/l). Doseringen (uttryckt i mg/kg) skall beräknas och avrundas till närmaste hela tablettstorlek. Den rekommenderade initiala dygnsdosen av Exjade är 20 mg/kg kroppsvikt. Dosjusteringar kan göras i steg om 5 till 10 mg/kg och skall skräddarsys utifrån den enskilda patientens svar och behandlingsmål. Dispergerbar tablett 125, 250 och 500 mg. 84 tabletter i blister. Produktresumén uppdaterad 2011-12-19. R. F. ATC-kod: V03AC03. För fullständig information, förmån och priser v.g. se www.fass.se Novartis Sverige AB | Box 1150 | 183 11 TÄBY | Tel 08-732 32 00 | Fax 08-732 32 01 | www.novartis.se

SE1205036719

Välj att hålla järnet utanför kroppen.

Hematologiskt Kalendarium Datum 2013

Möte/Kongress

Plats

15-16/3

EHA-ESH Hem tutorial thrombosis&hemostasis

Barcelona

5-7/4

European focus on MPN & MDS

Madrid

7-10/4 EBMT

London

10-13/4

EHA pediatric course

Sorrento

25-27/4

ESH-EHA scientific workshop Leukemic and Cancer Stem Cells

Mandelieu

25-28/4

ESH - EBMT Training Course Stem Cell Transplantation

Sicilien

8-11/5

International symposium MDS

Berlin

31/5-4/6 ASCO

Chicago

13-16/6 EHA

Stockholm

19-22/6

International conference lymphoma

Lugano

26-29/9

ESH - iCMLf International Conference on CML

Estoril

3-4/10

SFH fortbildningsdagar

Sundsvall

4-6/10

ESH International conference myeloma

Dublin

24-27/10

ESH/Eurocord cord blood congress/Innovative sickle cell

Monaco

6-7/11

ESH International Conf Haematological Disorders in the Elderly

Barcelona

7-10/12

ASH

New Orleans

Studiegruppsmöten 2013 (samtliga på Arlanda)

14/3

Svenska BMT-gruppen

20/3

Nordiska MPN-gruppen

16/4

Svenska KLL-gruppen

17/4

Nordiska KML-gruppen

19/4

Nordiska MDS-gruppen

Specialisttentamen i hematologi Skriftligt prov sker på hemsjukhuset valfri dag mellan 6-10:e maj. Vid godkänt resultat äger en muntlig examen rum i anslutning till SFH:s fortbildningsdagar i Sundsvall i oktober.

Välkommen med din anmälan, senast 1 april till: Sekr. Maria Liljeholm, maria.liljeholm@vll.se.