Ministerio de la Protección Social
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República de Colombia
FACTORES CONTRIBUTIVOS Paciente. Ø Riesgo relacionado con DificultaPaciente. des en la comunicación por parte del Ø Dificultades en la comunicación paciente. Características y condiciones p o r p a r t e d e l paciente. del paciente, patología, solicitudes de Características y condiciones sangre urgente
previas del paciente: edad, sexo,
biorritmo, estado físico, ayuno, Tarea y tecnología: Ø Riesgoshábitos relacionados con:, orden y reposo, alimentarios incorrecta la solicitud delnombre examen del tóxicos,demedicación, Ø No aplicación de instructivos para paciente, patología asegurar la oportunidad Ø
ACCIÓN INSEGURA
Individuos:
de 10–15 minutos Ø Personal no idóneo Ø Muy urgente: dentro de 1 hora Ø No seguimiento Manual de Ø Urgente: dentro de 3 horas Toma de Muestras de exámenes Ø El mismo día paraEnsalas dey hora tomarequeridos. de muestras Ø la fecha Ø El personaly/o clínico y el personal ambulatorias servicios clínicos del banco de sangre con discrepancias de hospitalizados. de Ø Nquién o s es e gresponsable u i m i e n t o dedasegurar e los que, una vez lista, la sangre sea Procedimiento de recepción e transportada al paciente lo más identificación de muestras de rápidamente posible. c a rFalta á c t eder responsabilidad a m b u l a t o rpara io, Ø procedimiento recepción de apoyar al personalde del banco de sangre omuestras del servicio transfusional para derivadas desde otros alaboratorios s e g u r a r qyudesde e l a otra sang r e s ede a tomas proporcionada muestras. en el momento correcto y en el lugar correcto: Ø No procedimiento de requisitos
ADMINISTRACIÓN NO OPORTUNA DE TOMA EXAMEN SANGRE Y LOS EQUIVOCADO COMPONENTES SANGUÍNEOS DE ACUERDO A LA SOLICITUD.
Ø Tarea y tecnologí: Individuos: Ø Orden incorrecta Ø Personal no idóneo de la solicitud delNo examen Ø seguimiento Manual de tiempos entrega. de instructivos Ø No de aplicación Ø Sobrecarga para asegurarde latrabajo toma del examen para aceptación y rechazo de Ø Turnos inadecuados solicitado muestras.Riesgo relacionado con: Ø Fatiga Ambiente Ø Sobrecarga Ø Personal de no trabajo suficiente en el Ambiente: Equipo de trabajo: laboratorio Ø Turnos inadecuados Ø Personal no suficiente Riesgo relacionado con: Faltaendeel Ø Mezcla de habilidades y tareas Ø Fatiga laboratorio acuerdo común y entendimiento acerca Ø Carga de trabajo del lenguajede usado por ambos clínicos Ø Clima organizacional Ø Mezcla habilidades y tareas Equipo de trabajo: yØ personal deltrabajo banco de sangre para Ø Ambiente físico (luz, ruido, Carga de Ø Procedimiento de identificación evitar cualquier mala interpretación de espacios) Ø Clima organizacional asegurada del paciente y su(s) palabras como 'inmediato', 'urgente' o Ø Ambiente físico (luz, ruido, muestra(s) que permita la 'lo más rápido posible'. Es preferible espacios) llega a un acuerdo en categorías de trazabilidad durante todo el urgencia, como: proceso desde el pre al postØ Extremadamente urgente: dentro analítico.
BARRERAS Y DEFENSAS
ORGANIZACIÓN Y CULTURA (FALLAS LATENTES) Ø Políticas no claras para la elaboración de Ø Ausencia de políticas institucionales para implementar
protocolos, que dificulta la ejecución de las porgramas de lo donantes de sangre. mismas. Ø Disponibilidad insuficiente de sangre y sus componentes. Ø Ambiente laboral. Ø Falta de apoyo institucional de entre redes de prestación de Ø Políticas inadecuadas contratación y de uso servicios de personal temporal y flotante. Ø Políticas institucionales poco claras de paracapacitación la elaboración Ø No contar con programas yconstante, adopción de protocolos y guías de atención. ni socialización de protocolos. Ø No implementación de rondas de seguridad. Ø Políticas relacionadas con el personal temporal Ø Deficiencia de programas de inducción y reinducción a o flotante personal temporal y flotante. Ø Políticas procedimientos reemplazo deni Ø No contar ocon programas para de capacitación personal incapacitado socialización de guías y protocolos. Ø Contratación de personal por Cooperativas
Administrativas Ø Entrenamiento y supervisión especial Humanas: del personal que Ø Procesamiento oporparticipa en el procetuno de la muestra en so, capacitación consel espacio y tiempo tante, reentrenaadecuado, con el miento, Inducción, personal requerido Físicas Físicas: Almacenamiento: Ø Espacio adecuado, manejo de reservas de organización y marcasangre con stock ción de todas las mínimo, muestras
ç
Humanas Ø Mediciones periódicas del indicador cumplimiento de los tiempos en lo definido Administrativas: para oportunidad de Ø Registro admilas transfusiones, nistrativo: Correcta entrada de datos del paciente y de las muestras solicitadas, verificándose en el momento de la toma.