Article 5 Entente préalable L'organisme d'assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes de biologie médicale que si le service médical a donné, préalablement, un avis favorable à leur prise en charge (sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations). Une "demande d'entente préalable" doit être faite sur un formulaire spécifique composé de trois zones :
une zone à remplir par l'assuré qui concerne son identification une zone à remplir par le prescripteur : identification du prescripteur nature de l'acte prescrit motifs de l'acte et indications cliniques date, signature et cachet
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une zone à remplir par le directeur de laboratoire qui doit effectuer l'acte, sous réserve des dispositions transitoires prévues à l'article 2 : − identification du laboratoire − numéro(s) de(s) l'acte(s) − autorisation de pratiquer l'acte numéro : et/ou date − date, signature et cachet
Les deux dernières zones sont réservées au service médical de la caisse d'affiliation de l'assuré. Les formulaires d'entente préalable sont établis sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. L'assuré adresse ce formulaire au service médical de sa caisse après que le directeur de laboratoire eut rempli la partie le concernant. La date d'envoi de ce formulaire est attestée par le cachet de la poste. L'absence de réponse de l'organisme d'assurance maladie à l'assuré, dans les quinze jours, équivaut à un accord. Lorsqu'il y a urgence médicale, précisée par le prescripteur sur la demande d'entente préalable, le directeur de laboratoire effectue l'acte, indique la mention "acte d'urgence" sur le formulaire et l'assuré l'adresse, dans le même temps, au service médical de sa caisse.
Article 6 Supplément pour actes de biologie médicale effectués en urgence, en dehors des périodes ouvrables Les actes de biologie médicale effectués en urgence, sur prescription médicale, la nuit, le samedi à partir de 12 heures, le dimanche ou un jour férié donnent lieu à un supplément, quel que soit le nombre d'actes effectués, dont le numéro de code et la valeur correspondante sont les suivants : − 9001 la nuit B 25 − 9004 le samedi à partir de 12 heures, le dimanche ou jour férié B 25 Les actes de nuit sont ceux effectués entre vingt heures et huit heures mais ils ne donnent lieu à un supplément que si l'appel au laboratoire a été fait entre dix-neuf heures et sept heures. Le numéro de code de ce supplément doit figurer sur la feuille d'honoraires d'actes de laboratoire. Les cotations des suppléments 9001 et 9004 ne sont pas cumulables.
Article 6 bis Supplément pour actes de biologie effectués sur les patients hospitalisés en établissements de soins privés. Compte tenu des obligations liées aux prestations particulières exigées des laboratoires travaillant avec les établissements de soins privés, un supplément B 7 (9107) par ordonnance pour l’ensemble de la prescription s’applique pour toute demande d’examens biologiques concernant un patient hospitalisé. Il ne peut être facturé qu’un supplément par patient et par jour.
DPROD/Dr AFK/Dr LR/BB/ Juin 2011
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