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Sistema de Gestión de la Calidad Manual de Calidad UCI-A HCVB

Manual de Calidad para la Unidad de Cuidados Intensivos Adulto del Hospital Carlos Van Buren.

Basado en la norma internacional ISO 9001:2000.

Universidad de Valparaíso. Ingeniería Civil Biomédica. Trabajo de Título. Página 1

Sistema de Gestión de la Calidad Manual de Calidad UCI-A HCVB

Índice.

Índice de contenido Capítulo 0. Introducción.......................................................................................................................4 0.1 Generalidades.............................................................................................................................4 0.2 Sistematización de los procesos.................................................................................................4 0.3 Relación con la norma ISO 9004...............................................................................................4 0.4 Compatibilidad con otros sistemas de gestión...........................................................................4 Capítulo 1. Enfoque..............................................................................................................................5 1.1 Generalidades del Manual de Calidad y de la UCI-A...............................................................5 1.2 Aplicación del Manual de Calidad.............................................................................................5 Capítulo 2. Normas y procesos relacionados para consulta.................................................................6 Capítulo 3.Abreviaciones y definiciones utilizadas en el Manual de Calidad.....................................8 Abreviaciones..................................................................................................................................8 Definiciones.....................................................................................................................................8 Capítulo 4. Sistema de Gestión de la Calidad (SGC).........................................................................10 4.1 Requisitos generales................................................................................................................10 4.2 Requisitos de la documentación..............................................................................................10 4.2.1 Generalidades........................................................................................................................10 4.2.2 Manual de calidad.................................................................................................................11 4.2.3 Control de los documentos....................................................................................................11 4.2.4 Control de los registros.........................................................................................................11 Capítulo 5. Responsabilidad de la dirección......................................................................................12 5.1 Papel de la gerencia.................................................................................................................12 5.2 Enfoque al cliente....................................................................................................................12 5.3 Política de calidad....................................................................................................................13 5.4 Planificación............................................................................................................................14 5.4.1 Objetivos de la calidad..........................................................................................................14 5.4.2 Planificación del Sistema de Gestión de la Calidad.............................................................17 5.5 Responsabilidad, autoridad y comunicación...........................................................................17 5.5.1 Responsabilidad y autoridad.................................................................................................17 5.5.2 Representante de la dirección...............................................................................................18 5.5.3 Comunicación interna...........................................................................................................19 5.6 Revisión para la dirección........................................................................................................19 Capítulo 6. Gestión de los recursos....................................................................................................20 6.1 Provisión de los recursos.........................................................................................................20 6.2 Recursos humanos...................................................................................................................20 6.2.2 Competencia, toma de conciencia y formación....................................................................20 6.3 Infraestructura..........................................................................................................................21 6.4 Ambiente de trabajo.................................................................................................................21 Capítulo 7. Realización del producto.................................................................................................22 7.1 Planificación de la realización del producto...........................................................................22 Universidad de Valparaíso. Ingeniería Civil Biomédica. Trabajo de Título. Página 2

Sistema de Gestión de la Calidad Manual de Calidad UCI-A HCVB 7.2 Procesos relacionados con el paciente....................................................................................22 7.2.1 Determinación de los requisitos relacionados con el producto.............................................22 7.2.2 Revisión de los requisitos relacionados con el paciente.......................................................23 7.2.3 Comunicación con el paciente............................................................................................24 7.5 Producción y prestación del servicio.......................................................................................24 7.5.1 Control de la producción y de la prestación del servicio......................................................24 7.5.2 Validación de los procesos de la producción y de la prestación del servicio........................26 7.5.3 Identificación y trazabilidad.................................................................................................26 7.5.4 Propiedad del paciente..........................................................................................................27 7.5.5 Preservación del producto.....................................................................................................27 7.6 Control de los dispositivos de seguimiento y de medición.....................................................27 Capítulo 8. Medición, análisis y mejora.............................................................................................29 8.1 Generalidades...........................................................................................................................29 8.2 Seguimiento y medición..........................................................................................................29 8.2.1 Satisfacción del cliente.........................................................................................................29 8.2.2 Auditoría interna...................................................................................................................29 8.2.3 Seguimiento y medición de los procesos..............................................................................30 8.2.4 Seguimiento y medición del egreso del paciente..................................................................30 8.3 Control de producto no conforme............................................................................................30 8.4 Análisis de datos......................................................................................................................31 8.5 Mejora.....................................................................................................................................32 8.5.1 Mejora continua....................................................................................................................32 8.5.2 Acción correctiva..................................................................................................................32 8.5.3 Acción preventiva.................................................................................................................32

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Capítulo 0. Introducción.

0.1 Generalidades. La Unidad de Cuidados Intensivos adulto (UCI-A), es un servicio clínico del Hospital Carlos Van Buren, el cual está encargado de brindar atención de calidad a los pacientes más críticos del recinto. Se ubica en la torre quirúrgica del hospital, específicamente en el ala derecha, y cuenta con un staff de profesionales del área de salud, los cuales están completamente entrenados para entregar una óptima atención a los pacientes de la unidad.

0.2 Sistematización de los procesos. El proceso principal de la UCI-A, se basa en la atención del paciente. La descripción de este proceso, se puede observar en el anexo 1.

0.3 Relación con la norma ISO 9004. Véase la relación con distintas normas en el capítulo 2.

0.4 Compatibilidad con otros sistemas de gestión. Esta norma se ha alineado con la Norma Técnica Básica de Atención Cerrada, y con el Manual de Acreditación. Esto es, porque este documento se podrá utilizar para la acreditación de los procesos nombrados anteriormente y, además, la correspondiente a la Superintendencia de Salud.

Siempre espera más de tus compañeros de trabajo.

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Capítulo 1. Enfoque.

1.1 Generalidades del Manual de Calidad y de la UCI-A. El manual de calidad de una organización es un documento que muestra la estructura del Sistema de Gestión de Calidad y es un documento público que puede presentarse ante proveedores, entidades acreditadoras, clientes etc. Además, podrá ser utilizado al momento en que la unidad se enfrente a un proceso de acreditación. Tales como la Autorización Sanitaria, PECAH y, en un futuro cercano, la acreditación por la Superintendencia de Salud. El objetivo de la Unidad de Cuidados Intensivos Adulto (UCI-A) es prestar atención médica y de enfermería a los pacientes críticos del hospital. Los pacientes internados en la UCI-A suelen presentar estados críticos de salud, con riesgo vital. Es por esto que el personal de la unidad se esfuerza día a día para asegurar la atención del paciente, realizando el esfuerzo necesario para que puedan superar el estado de gravedad.

1.2 Aplicación del Manual de Calidad. Este Manual de C alidad se realizó en base a la utilización de la norma internacional ISO 9001:2000. Por lo tanto, este documento cumple a cabalidad los requisitos solicitados en ella. Sin embargo, existen algunos apartados de la norma, que no fueron desarrollados. Estas exclusiones se realizaron, ya que tales puntos, no forman parte de la realidad de la UCI-A. Las exclusiones y justificaciones de éstas, pueden ser observadas en la siguiente tabla: Exclusión

Justificación

7.3 Diseño y desarrollo.

Debido que en la UCI-A no se realizan procesos que traten del diseño de productos.

7.4 Compras

Debido a que la UCI-A no realiza procesos de compra directamente, sino que se relaciona con los servicios del hospital que efectúa las compras. Tabla 1. Exclusiones de norma ISO 9001:2000 en la UCI-A.

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Capítulo 2. Normas y procesos relacionados para consulta.

Los documentos relacionados con la norma, son los siguientes: Documento

Desarrollo

Normas Técnica Básica (NTB) de atención cerrada.

Los Establecimientos de Salud de Atención Cerrada son instituciones asistenciales que otorgan prestaciones de salud en régimen continuado de atención y que deben contar con recursos organizados de infraestructura, equipamiento y personal necesario para su funcionamiento permanente. Esta norma incluye los requisitos de la atención cerrada, tales requisitos abarcan diferentes ámbitos, los cuales son Infraestructura, Organización, Recurso Humano y Equipamiento. Esta norma técnica se aplicará a todos los hospitales, clínicas y demás establecimientos de salud en que se preste atención cerrada adulta y/o pediátrica para ejecutar fundamentalmente acciones de recuperación y rehabilitación a personas enfermas, a excepción de: residencias protegidas, hogares protegidos, comunidades terapéuticas en modalidad residencial, establecimientos de larga estadía para adultos mayores en las que se aplicarán orientaciones formuladas específicamente para este tipo de establecimientos [1].

Manual de acreditación de Atención Cerrada.

Tiene como objetivo estandarizar la observación y medición de requisitos que se realiza mediante el proceso de acreditación en terreno, disminuyendo así la variabilidad en la aplicación de los instrumentos, y otorgando objetividad y credibilidad al proceso. Constituye una guía acerca de las acciones que deben ser desarrolladas por los prestadores para preparar la acreditación, incluyendo la conformación y funcionamiento de equipos de trabajo orientados a esta tarea y la recopilación de la documentación requerida en el proceso. Tabla 2. Normas para la consulta.

Anímate a ser parte del SGC de la UCI-A.

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Sistema de Gestión de la Calidad Manual de Calidad UCI-A HCVB Las normas descritas anteriormente, poseen cierta relación que beneficia directamente el funcionamiento de la UCI-A. Esto es, debido a que en la actualidad, los prestadores institucionales de salud, se han tenido que someter a distintos procesos de acreditación, los cuales definen la calidad de atención entregada, sus defectos, y lo más importante, algunos entregan la autoridad para que éstos funcionen como prestadores de salud. Los criterios a evaluar por cada proceso, se muestran en la siguiente tabla: Norma Técnica Básica (NTB)

Manual de acreditación atención cerrada

ISO 9001:2000 (*)

Ámbito Infraestructura. Ámbito Respeto a la dignidad del paciente (DP)

Capítulo 4: Sistema de Gestión de la Calidad

Ámbito organización.

Ámbito gestión de la calidad (CAL)

Capítulo 5: Responsabilidad de la dirección.

Ámbito Recurso Humano.

Ámbito Acceso, oportunidad y continuidad de la atención (AOC)

Capítulo 6:Gestión de los recursos.

Ámbito Equipamiento. Ámbito Competencias del recurso Capítulo 7: Realización del humano (RH) producto. -

Ámbito Registros (REG)

Capítulo 8:Medición, análisis y mejora.

-

Ámbito Seguridad (EQ)

-

-

Ámbito Servicios de apoyo (AP)

-

Tabla 3. Descripción de normas. (*) Se nombró desde el capítulo 4 en adelante, ya que los capítulos anteriores se refieren a prólogos, introducciones, generalidades, etc. los cuales no aplican para esta tabla explicativa.

Además, es muy importante establecer la relación de los procesos de acreditación con la norma ISO 9001:2000. La aplicación de esta norma, engloba todos los requisitos necesarios por cada proceso de acreditación nombrados anteriormente. Esto es, ya que la norma es específica y repetitiva, con lo cual se asegura que se cumplan todos y cada punto solicitado. Es por lo anterior que se utilizó la norma ISO 9001:2000 para realizar el presente Manual de Calidad, ya que en la eventual utilización de este documento para enfrentar un proceso de acreditación, se asegura un resultado exitoso y favorable. En el anexo 2, se aprecia una tabla con información del cruce de los procesos de acreditación nombrados con la ISO 9001:2000, con el fin de explicar de manera adecuada, la Universidad de Valparaíso. Ingeniería Civil Biomédica. Trabajo de Título. Página 7

Sistema de Gestión de la Calidad Manual de Calidad UCI-A HCVB relación de ésta con los demás.

Capítulo 3.Abreviaciones y definiciones utilizadas en el Manual de Calidad.

Abreviaciones. Las abreviaciones utilizadas en el desarrollo del Manual de Calidad son las siguientes: Abreviaciones UCI-A

Significado Unidad de Cuidados Intensivos Adulto.

SGC

Sistema de Gestión de la Calidad.

IIH

Infecciones Intrahospitalaras.

UEM

Unidad de Equipos Médicos.

HCVB

Hospital Carlos Van Buren.

NTB

Norma Técnica Básica. Tabla 4. Abreviaciones del SGC de UCIA.

Además, en el Instructivo Codificación Manual Código: IG. COD.MAN y anexo, se observa la codificación utilizada para representar el cumplimiento de las normas NTB de Atención cerrada y Manual de Acreditación con la ISO 9001:2000, en cada punto del presente Manual de Calidad.

Definiciones. Las definiciones utilizadas en el desarrollo del Manual de Calidad son las siguientes: Concepto

Definición

Manual de Calidad

Documento que establece la política de calidad y describe el sistema de calidad de una organización que puede ser usado para propósitos externos [2].

Acreditación

Es una confirmación formal por parte de un Organismo de Acreditación de que una organización está cumpliendo con un estándar predeterminado de imparcialidad y de competencia técnica, metodológica y de procedimiento de carácter general [3].

Calidad

Es la totalidad de las características de una entidad, que le confieren la aptitud para satisfacer las necesidades establecidas o implícitas [4].

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Sistema de Gestión de la Calidad Manual de Calidad UCI-A HCVB SGC

Es un sistema interrelacionado de una empresa u organización por los cuales se administra de forma ordenada la calidad de la misma, en la búsqueda de la satisfacción de sus clientes.[5]

Política de calidad

Las orientaciones y objetivos generales de una organización en relación a la calidad en la forma expresada por la dirección superior [6].

Proceso

Conjunto de actividades que realiza una organización, mediante la transformación de insumos, para crear, producir y entregar sus productos, de tal manera que satisfagan las necesidades de sus clientes [7].

Procedimiento

Es el modo de ejecutar determinadas acciones que suelen realizarse de la misma forma, con una serie común de pasos claramente definidos, que permiten realizar una ocupación o trabajo correctamente [8].

Instructivo

Es un documento que te da las instrucciones que debes seguir para construir algo y lleva una secuencia lógica que permite evitar errores en el proceso de ejecución [9].

Formulario

Sirven para facilitar la introducción de datos. Se trata de un conjunto de campos de introducción de datos, los cuales, una vez rellenados van a reflejarse en la base de datos. Delante de los campos figura un texto que informa del tipo de dato que hay que introducir en él [10].

Registro

Es la recogida de datos del usuario, necesarios para la prestación del servicio [11].

Norma

Documentos técnicos normativos, comprobados científico y tecnológicamente que reglamentan determinadas propiedades que deben reunir los productos, artículos, procesos tecnológicos y son aprobados por el organismo competente que les da la oficialidad / Patrón o regla por la que se mide algo / Clásico de valor permanente en Literatura o Arte [12].

Sistematización

Organización, clasificación conforme a un orden o sistema establecido [13]. Tabla 5. Definiciones utilizadas en el SGC de la UCI-A.

El compromiso con la calidad es de todos.

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Capítulo 4. Sistema de Gestión de la Calidad (SGC). Cumple con: (MAC_CAL-1/ AOC-2), ( NTB_RG_AO_RI / MN)

4.1 Requisitos generales. Cumple con: MAC_CAL-1 / GLC - 2

La UCI-A establece, documenta, implementa y mantiene un Sistema de Gestión de la Calidad y mejora continuamente su eficacia de acuerdo con los requisitos de esta norma internacional. Esta documentación es la matriz que rige el funcionamiento de la unidad, tanto de la parte clínica como la administrativa. La UCI-A ha identificado los procesos necesarios para el SGC y su aplicación a través de la UCI-A. Estos procesos se representan en un diagrama genérico de procesos de la unidad. En donde se ha incluido el macroproceso de la unidad, sistema de Ingreso y Egreso de pacientes a la unidad, y el proceso de atención del paciente. Lo anterior se puede observar en el anexo 1. Además ha determinado la secuencia e interacción de estos procesos, ver anexo 1. También ha determinado los criterios y métodos necesarios para asegurarse de que tanto la operación como el control de estos procesos sean eficaces. Asegura la disponibilidad de recursos e información necesarios para apoyar la operación y el seguimiento de estos procesos. Realiza el seguimiento, medición y análisis de éstos procesos. Ha implementado las acciones necesarias para alcanzar los resultados planificados y la mejora continua de estos procesos.

4.2 Requisitos de la documentación. 4.2.1 Generalidades. Debido a los requisitos d e l S G C , es necesario desarrollar una serie de documentación, de cumplimiento al sistema. Esta documentación se conforma de procesos, procedimientos, instructivos y registros, que junto con cumplir cabalmente con la norma, forman parte del SGC de la UCI-A. Para mayor información, vea el anexo 3, en donde se detallan todos los documentos generados. La documentación del SGC de la UCI-A incluye la declaración de la Política de Calidad (Ver punto 5.3), en donde se manifiestan las orientaciones y objetivos generales de la unidad en relación a la calidad. Los procedimientos documentados requeridos en esta norma internacional, los cuales se encuentran en distintos apartados del Manual de Calidad y que cumplen cabalmente esta norma. Los documentos q u e n e c e s i t a la organización, para asegurarse de la planificación eficaz, operación y control de sus procesos, y que se encuentran en los distintos apartados de este Manual de Calidad. Universidad de Valparaíso. Ingeniería Civil Biomédica. Trabajo de Título. Página 10

Sistema de Gestión de la Calidad Manual de Calidad UCI-A HCVB Y f i n a l m e n t e , los registros requeridos por l a norma, que se encuentran en toda la documentación desarrollada por el SGC.

4.2.2 Manual de calidad. La UCI-A establece y mantiene un Manual de Calidad el cual incluye la aplicación del SGC, el conteniendo de los detalles y la justificación de cualquier exclusión (Ver punto 1.2.). Además, incluye los procedimientos documentados establecidos para el SGC, o referencia a los mismos, los cuales forman la matriz documental del sistema de la unidad (Ver anexo 3). Finalmente, una descripción de la interacción y sistematización de los procesos fundamentales de la UCI-A, que se pueden observar en el anexo 1.

4.2.3 Control de los documentos. Cumple con: MAC_REG-1 / NTB_RG_AO_AFR / NTB_RG_AO_RI/MN / NTB_RG_AO_DR

Tal como se ha nombrado anteriormente, los documentos conforman el esqueleto del SGC, son la matriz del sistema y el funcionamiento de la unidad se basa en tal documentación. Es por esto que deben ser gestionados de la mejor forma posible, anticipándose a cualquier situación que sea perjudicial y que atente a la calidad o el contenido de tales documentos. Los documentos requeridos por el SGC son controlados de acuerdo al Procedimiento Control de la documentación 4.2.3.

4.2.4 Control de los registros. Cumple con: MAC_REG-1/ NTB_RG_AO_RI/MN / NTB_RG_AO_SR

Los registros del SGC también forman parte de la documentación, y se caracterizan debido a que mantienen la evidencia de la conformidad con los requisitos de la norma ISO 9001:2000 y garantizan la operación eficaz del SGC. Sus principales atributos son la legibilidad, fáciles de identificar y recuperables. Esto ya que los registros son comúnmente estudiados, transportados, etc. Al igual que los documentos, deben ser tratados de una manera adecuada y por sobre todo, se debe velar por su seguridad. Todas las medidas de control, distribución y tratamiento de los registros se describen en el Procedimiento Control de los registros 4.2.4.

La calidad nunca es un accidente, es un resultado de un esfuerzo de la inteligencia.

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Capítulo 5. Responsabilidad de la dirección. Cumple con: MAC_AOC – 1 / AOC - 2

5.1 Papel de la gerencia. Cumple con: MAC_DP - 1/GCL - 2

La alta dirección del hospital está comprometida con la implementación del SGC en el hospital Carlos Van Buren y por lo tanto, en la UCI-A. Una evidencia de lo anterior, es que la alta gerencia lo demuestra dedicándole tiempo al sistema, y liderando a cada sección del hospital para que el SGC sea implantado en función de cada funcionario del hospital. Cada uno de ellos debe participar demostrando entusiasmo y compromiso con el óptimo funcionamiento de la unidad. Las formas de demostrar el compromiso de la gerencia son conociendo la importancia del SGC, así como con la mejora continua de su eficacia. Por esto la gerencia ha comunicando a la UCI-A, la importancia de satisfacer tanto los requisitos del paciente, como los legales y reglamentarios. Esto se realiza mediante distintas reuniones pautadas entre la alta gerencia del hospital y los representantes de la calidad de la unidad. Estas reuniones se realizan en base al Procedimiento revisión por la dirección 5.6. La gerencia ha establecido la Política de Calidad, la cual entrega un marco de referencia para establecer y revisar los objetivos de calidad (enunciados a continuación), el compromiso con la mejora continua de la atención del paciente. El cumplimiento de la política de calidad entrega una influencia positiva sobre la calidad, la eficiencia en la atención del paciente, y por sobretodo en la satisfacción del paciente o su representante. Para observar detalladamente el contenido de la Política de Calidad observe punto 5.3. La alta dirección ha asegurando que se establezcan los objetivos de calidad, los cuales deben ser consistentes con la Política de Calidad y, además, deben reflejar metas reales que puedan ser cumplidas por los funcionarios de la UCI-A. Para aprender más de los objetivos de calidad de la UCI-A vea punto 5.4.1. Además la alta dirección, lleva a cabo las revisiones por la dirección, tal como se describió anteriormente (Ver punto 5.6.), y por último asegura la disponibilidad de recursos. Estos recursos son son los necesarios para la atención del paciente, tales como recursos humanos, o sea el personal que trabaja en la unidad, ya sea personal de enfermería, médico o administrativo. Recursos de infraestructura y equipamiento básico para la atención, etc. Para mayor información sobre los requisitos del paciente observe el capítulo 6.

5.2 Enfoque al cliente. Cumple con: MAC_DP - 1 / DP - 2 / GCL - 2 / NTB_UCIA_AI_MH

La UCI-A depende de los pacientes, por lo tanto es necesario que dentro de la unidad se comprenda y enfoquen sus acciones en las necesidades presentas y futuras de los pacientes. Priomordialmente, sus acciones y cuidados deben sobrepasar las expectativas de los familiares de los pacientes, satisfaciendo sus requisitos. Para esto, la alta dirección se asegura de que tales requisitos Universidad de Valparaíso. Ingeniería Civil Biomédica. Trabajo de Título. Página 12

Sistema de Gestión de la Calidad Manual de Calidad UCI-A HCVB se determinen y cumplan tal como lo explica el Procedimiento Satisfacción del cliente 5.2.

5.3 Política de calidad. Cumple con: MAC_DP - 1 / DP - 3 / DP - 4 / CAL - 1 / AOC - 1 / NTB_RG_AO_RI/MN

La Política de calidad de la UCI- A es la siguiente: Junto con nuestra infraestructura y personal, en la Unidad de Cuidados Intensivos Adulto, pretendemos gestionar de manera segura, eficaz y de buena calidad, la atención del paciente. Convirtiéndose en nuestro fin primordial, el brindar una atención de calidad a pacientes adultos en riesgo vital potencialmente recuperables, a través de nuestro equipo especializado y responsable, optimizando los esfuerzos y recursos disponibles. Todo lo anterior se logra aplicando mejoras continuas a nuestros procesos de atención, estudiando y aplicando acciones correctivas y preventivas para asegurar un buen funcionamiento de éstos. Y, preocupándose de la satisfacción de nuestros pacientes y sus familiares, a nivel clínico e informativo, resultando un óptimo ambiente de trabajo.

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5.4 Planificación. La UCI-A planifica y desarrolla los procesos necesarios para la prestación del servicio, o sea la atención del paciente. La cual debe ser congruente con los requisitos del SGC. La planificación se realiza tal como se muestra a continuación. Cumple con: MAC_DP - 1 / DP - 4 / CAL - 1 / GCL - 2 / GCL - 3 / RH - 4

5.4.1 Objetivos de la calidad. Cumple con: NTB_RG_AO_RI/MN

Los objetivos de calidad deben son claros, medibles y alcanzables. Son medibles ya que se utilizan indicadores adecuados a la realidad de la unidad, y alcanzables porque definen metas que se desea lograr con cada objetivo. La alta dirección se asegura que los objetivos de calidad se establecen en las funciones y niveles pertinentes dentro de la UCI-A. Estos objetivos son medibles y coherentes con la Política de calidad y los requisitos del SGC. L o s o bj e t i v o s d e c a l i d a d , s u s i n d i c a d o r e s y r e s p e c t i v a s metas se muestran a continuación: Objetivo

Indicadores

Del personal:

Metas Se espera que los funcionarios tengan sus funciones claras. Que por lo menos el 90% de ellos, tenga clara su función.

Que el personal de la UCIA, mantenga conocimiento de funciones y responsabilidades de manera constante.

n ° Test X 100 (*) Personal

Que el personal de la UCIA, se someta constantemente a capacitaciones.

n° personal capacitado X100 Personal total UCIA

Se espera que el personal capacitado, sobrepase el 80%.

Proceso mejorado X 100 Proceso detectado (`)

Se espera que las mejoras continuas en los procesos de la UCIA, no disminuya del 70%.

n° de cambios a formato X 100 n° de documentos

Se espera que la mejora de formato de documentos, no baje del 80%.

De los procesos: Que los procesos de la UCIA, se sometan a mejoras continuas, con el fin de garantizar un buen funcionamiento de la unidad. De la documentación: Que se efectúen mejoras en los formatos de los documentos de la UCIA.

Que se efectúen cambios en el contenido de la documentación, n° de cambios de documentos X100 n° de documentos cuando sea necesario. Y así, asegurarse que el contenido sea

Se espera que la mejora de contenidos de documentos, no baje del 80%.

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Sistema de Gestión de la Calidad Manual de Calidad UCI-A HCVB acorde con el funcionamiento de la unidad. Del paciente:

Se espera que la entrega n° de dípticos entregados X 100 de información al Que al momento del ingreso a la n° de pacientes ingresados paciente, no disminuya unidad, el paciente siempre debe del 80%. estar informado. Que el paciente siempre esté informado sobre sus derechos en la n° de reclamos realizados X 100 UCIA. n° de pacientes ingresados

Ídem.

Se espera que el paciente se mantenga informado sobre sus derechos al menos en el 80%. Se espera que el paciente

n° de observaciones realizadas X 100 se mantenga informado n° de pacientes ingresados sobre sus derechos al

menos en el 80%. Ídem.

n° de felicitaciones realizadas X 100 n° de pacientes ingresados

Se espera que el paciente se mantenga informado sobre sus derechos al menos en el 80%.

Resultados de las encuestas de Satisfacción al cliente.

Se espera que el paciente se mantenga informado sobre sus derechos al menos en el 80%.

Ídem.

Ocupación del paciente:

Se espera que las camas posean un índice de Que se maneje la variable de n° de días de cama ocupada X 100 ocupación de a lo menos ocupación de recursos cama de los n° de días de cama disponible el 90%. pacientes en la UCIA, con el fin de mantener un registro de la demanda de tal recurso. Que se maneje la variable de ocupación de la UCIA, para estudiar n° de días de cama ocupada X 100 n° de egresos la demanda de atención que posee la unidad. Productividad: Que se maneje la variable de n° de egresos de pacientes productividad de la UCIA, y así n° de camas en la UCIA estudiar la efectividad de la cadena de producción de ésta. Trazabilidad del paciente:

n° de ingresos mensuales.

de

Se espera que las UCIA posea un índice de ocupación de a lo menos el 90%.

Se espera que la producción de la UCIA, X 100 no disminuya del 90%.

pacientes Se espera que el 90% de los pacientes que deban

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Sistema de Gestión de la Calidad Manual de Calidad UCI-A HCVB Que se estudie y mantenga la trazabilidad del ingreso de pacientes mensualmente.

ingresar a la UCIA, lo haga exitosamente.

Que se estudie y mantenga la trazabilidad de derivaciones de pacientes a otros servicios del n° de egreso pac. otros servicios X 100 n° de pacientes en la UCIA hospital mensualmente.

Se espera que el 90% de los pacientes que deban egresar desde la UCIA hacia otros servicios del hospital, lo haga exitosamente.

Que se estudie y mantenga la trazabilidad de derivaciones de pacientes al extrasistema n° de egreso pac.extrasistema X 100 n° de pacientes en la UCIA mensualmente.

Se espera que el 90% de los pacientes que deban egresar desde la UCIA hacia el extrasistema, lo haga exitosamente.

Que se estudie y mantenga la Se espera que el 99% de trazabilidad de la mortalidad de n° de pacientes fallecidos X 100 los pacientes que egresen pacientes mensualmente. n° de pacientes en la UCIA desde la UCIA por motivos de fallecimiento, lo haga exitosamente. Indicadores de calidad:

n° de No conformidades X 100 n° de auditorías realizadas

Estudio de No conformidades en la UCIA. Que se realicen Internas planeadas.

Se espera que la No conformidades no aumenten del 20% en la unidad.

las Auditorías n° de Auditorías Internas hechas X100 Se espera que se realicen n° de Auditorías Internas planificadas el 100% de las auditorías planificadas.

Que exista un compromiso de la gerencia en la UCA. n° de Procedimientos llevados a cabo

Se espera que se realicen un 80% de revisiones por la gerencia en la unidad, en un tiempo determinado.

Que se estudien y verifiquen Acciones correctivas en la UCIA. n° de Acciones Correctivas llevadas a cabo

Se espera que, si se produce una no conformidad, se lleven a cabo el 100% de las acciones correctivas necesarias.

Calidad de la tecnología:

Se espera que se realice el 100% de las MP planificadas por equipo.

Obtener un buen funcionamiento del equipamiento médico. Que

se

realicen

reparaciones

n° de MP realizado X100 n° de MP planificado

Se espera que se realice

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Sistema de Gestión de la Calidad Manual de Calidad UCI-A HCVB necesarias al equipamiento médico.

n° de MC realizado X100 n° de fallas presentadas

el 100% de las MC necesarias por equipo.

Que la infraestructura de la unidad Se espera que, de las sea la adecuada. n° evaluaciones realizadas X100 evaluaciones realizadas, n° de malos resultados obtenidos se obtengan un 80 % de buenos resultados. Tabla 6. Objetivos, indicadores y metas de calidad.

En el anexo 4 se puede observar la descripción de cada objetivo.

(*) Se empleará un test que permita evaluar el conocimiento por parte de los funcionarios, sobre sus funciones de trabajo. Este ítem será presentado directamente en el Manual de Calidad, que será presentado próximamente. (`) Cabe destacar que la información necesaria para estudiar y aplicar el indicador, proviene de los resultados arrojados de: n° de Mejoras continuas propuestas, n° de Acciones correctivas aplicadas, n° de Acciones preventivas aplicadas.

5.4.2 Planificación del Sistema de Gestión de la Calidad. Cumple con: MAC_GCL – 1

Como ya se sabe, es necesario realizar la planificación del SGC, ya que permite una correcta identificación de los objetivos de calidad y de la política de calidad. Asegurándose de lo anterior, la alta dirección de la UCI-A se asegura que la planificación del SGC se realice de forma continua, tal como lo explica el Procedimiento Planificación del Sistema de Gestión de Calidad 5.4.2.

5.5 Responsabilidad, autoridad y comunicación. Cumple con: MAC_CAL - 1 / GCL - 1 / GCL - 2

5.5.1 Responsabilidad y autoridad. Cumple con: MAC_RH -2, RH - 3 / NTB_RG_AO_AFR / NTB_RG_ARH_DT

La alta dirección define y comunica la responsabilidad y autoridad a los trabajadores, con el objetivo de implementar y mantener un sistema de gestión de calidad consistente. Además mantiene informados a los funcionarios sobre sus responsabilidades y tareas. Y lo más importante, asegura que son parte esencial de la organización, y por ende, están relacionados directamente con el óptimo funcionamiento del SGC. Además, el papel de la dirección es velar, respaldar y supervisar que se mantenga y verifique el SGC de la unidad, llevando a cabo las responsabilidades descritas en cada procedimiento e instructivo que referencia este Manual de Calidad. Esta fiscalización es realizada, en primera instancia, por el encargado de calidad del hospital hacia el encargado de calidad de la unidad. Esto, para asegurarse que planificación se esté llevando a cabo, y comenzar con la mejora continua desde el más alto nivel. En la UCI-A, el encargado de calidad realiza la fiscalización a los funcionarios de la unidad. Cabe destacar que primero esta verificación es visual; inspeccionando que se realicen los procesos y procedimientos de buena manera. Luego, la fiscalización se vuelve más profunda, y las autoridades aplican los Procedimientos de Comunicación Interna 5.5.3 y Revisión por la dirección 5.6 que se nombran a continuación. Universidad de Valparaíso. Ingeniería Civil Biomédica. Trabajo de Título. Página 17

Sistema de Gestión de la Calidad Manual de Calidad UCI-A HCVB Nota 1: Las autoridades de la UCI-A, los funcionarios clínicos y administrativos, se representan en el organigrama de la unidad. En la actualidad, esta información no se encuentra disponible, ya que está siendo actualizada por parte del hospital. En cuanto se actualice se incluirá en el Manual de Calidad.

5.5.2 Representante de la dirección. Cumple con: MAC_RH - 2 / RH - 4

La representante de la dirección es el director(a) del hospital Carlos Van Buren. La representante de calidad del hospital, es la Señora Rosa Herrera, encargada de calidad del HCVB, y el encargado de calidad de la Unidad de Cuidados Intensivos es la enfermera jefa de la UCI. Las responsabilidades de los cargos anteriores, están descritas a lo largo del Manual de Calidad (particularmente en los documentos referenciados en éste). Sin embargo, a continuación, se describen de igual forma: El representante de la dirección, posee las siguientes responsabilidades: 1. Comprobar y fiscalizar el cumplimiento de los requisitos de los clientes (pacientes) establecidos en el presente Manual de Calidad. 2. Ejercer guía y liderazgo y asegurar la implementación del SGC en la UCI-A.. 3. Ser aporte activo en el hospital y UCI-A en la revisión de la los objetivos y política de calidad. 4. Velar para que las autoridades estén bien definidas, y que su participación en el SGC sean comunicadas y llevadas a cabo dentro de la UCI-A. 5. Realizar los procedimientos de revisiones por la dirección del SGC y relacionados en el establecimiento. 6. Velar por la disponibilidad de recursos para la implementación y mejora continua del SGC. El representante de calidad del hospital, posee las siguientes responsabilidades: 1. Fiscalizar que se establezcan y se realice seguimiento a los procesos de la unidad, que influencian directamente al SGC. 2. Asistir y aportar en todas las reuniones e informativos que sean necesarios para la mejora continua del SGC. 3. Aportar con liderazgo y buenas ideas para optimizar el desarrollo del SGC en la unidad. 4. Informar frecuentemente al representante de la dirección sobre el funcionamiento, mejoras y deficiencias del SGC. 5. Coordinar las reuniones que se realicen, y que estén su cargo, que traten del SGC. 6. Velar por el cumplimiento de todos los procedimientos y procesos del Manual de Calidad, para contribuir con la mejora continua del SGC. El encargado de calidad de la UCI-A. 1. Ejercer liderazgo y entregar conocimiento sobre el SGC y su aplicación. 2. Coordinar la capacitación continua del personal de la unidad. 3. Mantener informado a todo el personal sobre el funcionamiento, modificaciones o actualizaciones del SGC de la unidad. 4. Proponer, coordinar y asistir periódicamente reuniones informativas, de gestión y análisis que traten del SGC de la unidad. Haciendo hincapié en la mejora continua, sistematización de los Universidad de Valparaíso. Ingeniería Civil Biomédica. Trabajo de Título. Página 18

Sistema de Gestión de la Calidad Manual de Calidad UCI-A HCVB procesos, disminución de las acciones correctivas y el aumento de las preventivas. 7. Velar y responsabilizarse por el cumplimiento de todos los procedimientos y procesos que estén a su cargo del Manual de Calidad, para contribuir con la mejora continua del SGC.

5.5.3 Comunicación interna. Cumple con: MAC_DP - 2

La comunicación interna en la UCI-A es uno de los medios por el cual se logra la calidad, y está directamente relacionada con la dirección, ya sea del hospital o de la unidad. En muchas ocasiones, la causa reiterada de problemas, trabajos o actos insuficientes es por la falta de comunicación, por el hecho de no conversar o expresar ideas a compañeros de trabajo o superiores. De manera de generar un ambiente de colaboración, y con el objetivo de solucionar problemas de comunicación, la UCI-A se asegura que se establezcan los procesos de comunicación dentro de ésta, mediante la aplicación del Procedimiento de Comunicación Interna 5.5.3.

5.6 Revisión para la dirección. Cumple con: MAC_DP - 1 / CAL - 1 / GCL - 1 / RH - 3

La Revisión por la Dirección es un proceso en el cual se estudian los resultados de los procesos del SGC, y de acuerdo a eso, se toman las decisiones necesarias para contribuir a la mejora continua del sistema de la unidad. Conociendo la labor de la dirección en el SGC y preocupados por la mejora y el funcionamiento de la unidad, la dirección de la UCI-A revisa, a intervalos planificados, el SGC. Y así, asegura su conveniencia, adecuación y eficacia continua. Lo hace mediante el Procedimiento Revisión por la dirección 5.6.

En la carrera de la calidad no hay línea de meta.

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Sistema de Gestión de la Calidad Manual de Calidad UCI-A HCVB

Capítulo 6. Gestión de los recursos. Cumple con: MAC_DP -1

6.1 Provisión de los recursos. Cumple con: N T B _ U C I A _ A I _ R E / NTB_UCIA_AI_MH / NTB_UCIA_AI_EE / NTB_UCIA_AI_TL / NTB_UCIA_AI_TS / NTB_UCIA_AI_ACH / NTB_UCIA_AI_EB / NTB_UCIA_AE_ERC

La dirección de la UCI-A, identifica y entrega, mediante previo estudio, los recursos necesarios para la adecuada puesta en marcha y mejora del SGC, con el fin de obtener la satisfacción de los clientes. Por lo anterior, la UCI-A determina y proporciona los recursos necesarios para implementar y mantener el SGC y aumentar la satisfacción del paciente mediante el cumplimiento de sus requisitos.

6.2 Recursos humanos. Cumple con: MAC_RH -1 / RH – 2 / RH – 3 / INS – 2 / NTB_RG_ARH_HPT / NTB_RG_ARH_DT

En las dependencias de la UCI-A, específicamente en la sala de reuniones, se encuentra la copia con la información de cada funcionario de la unidad. (Se mantienen copias, ya que la información original, está ubicada en el departamento de Recursos Humanos del HCVB). Estas carpetas contienen la siguiente información: 1. 2. 3. 4. 5.

Currículums. Evaluaciones de desempeño en el periodo, realizadas a cada trabajador. Entrevistas realizadas. Registros comportamiento, anotaciones de malas conductas y distinciones. Capacitaciones realizadas.

Cabe destacar además, que estas carpetas, al ser personales, poseen información confidencial, por lo tanto reciben un trato e s p e c i a l , tal como se describe en el Procedimiento Control de documentos 4.2.3.

6.2.2 Competencia, toma de conciencia y formación. Cumple con: MAC_GCL – 1 / AOC – 2 / NTB_RG_AO_AFR / NTB_RG_ARH_HTP / NTB_RG_ARH_DT

La Unidad de Cuidados Intensivos Adulto, ha determinado la competencia necesaria para realizar trabajos que afectan a la calidad del producto o servicio. Lo cual está directamente relacionado con el perfil de cargo, que determina el tipo de persona que se necesita para realizar las tareas de servicio. Junto con lo anterior, la unidad ha determinado la descripción de cargos o actividades para cada trabajador que preste servicios en la organización. Lo anterior se puede estudiar a cabalidad en el anexo 5: Enfermera (1, 2, 3, 4 y 5), Técnico paramédico (1, 2, 3 y 4) y Auxiliar de servicio (1, 2, 3 y 4). Además, la unidad proporciona información para satisfacer las necesidades del paciente, Universidad de Valparaíso. Ingeniería Civil Biomédica. Trabajo de Título. Página 20

Sistema de Gestión de la Calidad Manual de Calidad UCI-A HCVB mediante la implementación de un Plan de Capacitaciones (*), donde el personal de la UCI-A es partícipe. Por lo tanto, la UCI-A se asegura que su personal sea consciente de la pertinencia e importancia de sus actividades, y de cómo contribuir al logro de los objetivos de calidad, mediante la realización de charlas i n f o r m a t i v a s por parte de la dirección de la unidad. Estas charlas e n t r e g a n c o n t e n i d o s s o b r e l a d e s c r i p c i ó n d e t a r e a s d e cada tipo de funcionario y buscan conseguir que cada trabajador sepa a cabalidad su función en la unidad, y por ende, se sientan parte del s i s t e m a . L a s c h a r l a s deberán ser planificadas por la directiva de la unidad. (*) El Plan de Capacitaciones será desarrollado de manera ulterior, ya que actualmente en la UCI-A, se está trabajando en el desarrollo de este.

6.3 Infraestructura. Cumple con: (MAC_AOC – 2 / INS – 1 / INS -2 / INS – 3 / NTB_RG_AO_DR / NTB_RG_AI_ACC / NTB_RG_AI_CS / N T B _ R G _ A I _ R G / NTB_RG_AI_SEA / NTB_RG_AI_AS / NTB_RG_AI_RRS / NTB_UCIA_AI_RE / NTB_UCIA_AI_MH / NTB_UCIA_AI_EE / NTB_UCIA_AI_TL / NTB_UCIA_AI_TS / NTB_UCIA_AI_ACH / NTB_UCIA_AE_EB / NTB_UCIA_AE_ERC.

La UCI-A determina y entrega la infraestructura para lograr el funcionamiento del SGC, que incluye el espacio y recursos necesarios para que los procesos y productos puedan realizarse de manera óptima. Y por lo tanto, la unidad proporciona, y mantiene la infraestructura necesaria para lograr la conformidad con los requisitos del producto. Las instalaciones incluyen:  El espacio de trabajo, el cual puede ser observado en el anexo 6 (plano). Que consta de una Central de enfermería, Boxes de pacientes, áreas de trabajo sucio, limpio y Sala de reuniones.  Los equipos médicos necesarios, los cuales se pueden observar en el inventario que se ubica en el anexo 7.  La mantención, conservación y limpieza de la misma.

6.4 Ambiente de trabajo. Cumple con: MAC_RH – 2

La UCI-A determina el cumplimiento de los requisitos y la satisfacción del producto mediante la implementación de un próspero ambiente de trabajo, que permita la excelente atención a los pacientes. Un favorable ambiente de trabajo influye en la calidad de realización de actividades, por lo tanto es necesario que se implemente un entorno que permita mantener cómodos seguros a los funcionarios de la unidad. Es por esto que la UCI-A dispone y gestiona que el ambiente de trabajo sea grato, según el Procedimiento Ambiente de trabajo 6.4.

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Capítulo 7. Realización del producto. Cumple con: MAC_GCL – 1

7.1 Planificación de la realización del producto. La UCI-A planifica y desarrolla los procesos necesarios para la atención del paciente. Esta planificación es coherente con los requisitos de los otros procesos del SGC. La UCI-A, planifica la atención del paciente crítico mediante la aplicación del I n s t r u c t i v o Planificación de Enfermería (Cód. 1:7, Cód.2:IE PLA.AE), Procedimiento Planificación y atención de enfermería (Cód.1:7, Cód.2:PE.PYAEN), Instructivo Programación de enfermería (Cód. 1:7, Cód.2:IE PRO.AE) y Procedimiento para la Programación de enfermería (Cód.1:7, Cód.2:PE.PRO.AE). Estos documentos describen cómo se planifican las atenciones a los pacientes de la unidad, dejando registro en formularios específicos que denotan evidencia de que los procesos de atención cumplen con los requisitos del paciente. Además, junto con lo anterior, la UCI-A implementa un sistema de planificación específica, basaoa en la definición de horarios para la atención del paciente. Se definen las atenciones a realizar desde que los funcionarios reciben los turnos, hasta que se entregan. En el anexo 8 se muestran los horarios.

7.2 Procesos relacionados con el paciente. Cumple con: MAC_DP – 1 / DP – 4 / NTB_RG_AO_RI/MN / NTB_UCIA_AI_MH

Se sabe que la relación con servicios de apoyo que permiten el funcionamiento de la unidad, son procesos relacionados con el paciente, ya que permiten que se lleve a cabo la atención clínica. Para observar tal relación, véase: Instructivo Alimentación Cód1: 7, Cód 2: IE.SA, Instructivo Esterilización Cód.1: 7, Cód.2: IE.SE, Instructivo Farmacia Cód.1:7, Cód.2: IE.SF , Instructivo Lavandería Cód.1: 7, Cód.2: IE.SL.

7.2.1 Determinación de los requisitos relacionados con el producto. Cumple con: MAC_AOC – 1 / NTB_RG_ARH_HPT /NTB_RG_ARH_DT / NTB_RG_AI_ACC / NTB_RG_AI_CS / NTB_RG_AI_RG / NTB_RG_AI_SEA / NTB_RG_AI_AS / NTB_RG_AI_RRS / NTB_UCIA_AI_MH / NTB_UCIA_AI_EE / NTB_UCIA_AI_TL / NTB_UCIA_AI_TS / NTB_UCIA_AI_ACH / NTB_UCIA_AE_EB / NTB_UCIA_AE_ERC.

La UCI-A determina que los requisitos del paciente son los siguientes:

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Requisitos clínicos Atención clínica robusta, específica y de buena calidad.

Requisitos de recursos

Requisitos de moral

Equipamiento médico e Que se vele por la dignidad industrial necesarios para llevar del paciente. a cabo la atención del paciente.

Profesionales de nivel que velen La infraestructura Que se le otorgue la por la atención clínica brindada adecuada para información adecuada al a los pacientes. realizar la atención y paciente, o familiares de seguimiento de los pacientes. éste, para que se conozca el proceso de atención. -

El Recurso Humano necesario Informar al paciente sobre sus para otorgar la atención del derechos. paciente.

-

Insumos acordes con las necesidades de equipos.

-

Los medicamentos que sean necesarios para velar por la atención del paciente.

-

-

La relación necesaria con los distintos servicios de apoyo, para que la atención se lleve a cabo.

-

Informar al paciente sobre aspectos legales y sus derechos.

Tabla 7. Requisitos del paciente.

La UCI-A aplica todo lo anterior de forma continua, para otorgar la atención adecuada al paciente. Un punto de suma importancia, tomando en cuenta la priorización del paciente, es la definición de la criticidad de los equipos médicos que funcionan en la UCI-A. La clasificación de los equipos médicos según su factor de riesgo, se realiza según explica el anexo 6.

7.2.2 Revisión de los requisitos relacionados con el paciente. Cumple con: NTB_UCIA_AI_TL / NTB_UCIA_AI_TS / NTB_UCIA_AI_ACH

La UCI-A revisa continuamente los requisitos relacionados con el paciente. Dado que esta revisión debe hacerse antes de que la unidad se comprometa a otorgar la atención al paciente, es necesario que a este último, o a quien lo represente, se le entregue la información necesaria para llevar a cabo tal atención. Esto es, que se le de un conocimiento informado sobre los procesos, intervenciones u otros que le serán aplicados. En la UCI-A, actualmente, cada vez que se requiera realizar un procedimiento o Universidad de Valparaíso. Ingeniería Civil Biomédica. Trabajo de Título. Página 23

Sistema de Gestión de la Calidad Manual de Calidad UCI-A HCVB examen riesgoso, el personal adecuado solicita una aprobación de consentimiento informado al paciente, o a quien lo represente, utilizando formato de solicitudes. Cabe destacar que estos documentos son entregados al paciente en caso que se encuentre en las condiciones adecuadas para entenderlos (muy pocos casos), sino se entregan a sus respectivos familiares o representantes para su aprobación. En la actualidad se utilizan 3 solicitudes:  Solicitud de exámenes al extrasistema.  Solicitud de exámenes radiológicos.  Solicitud de coronariografía. Los cuales se encuentran en el Procedimiento para los Cuidados Intensivos en la UCI-A Cód.1: 7, Cód.2: PE.CIP. Nota 2: Sin embargo, debido a las renovaciones a las que se ha estado sometiendo la unidad, los procesos están cambiando. Esto es debido a que en la unidad se reformarán algunos procesos de funcionamiento, y entre ellos se está trabajando en los consentimientos hacia los pacientes. Por lo tanto, a medida que se actualice el funcionamiento del proceso relacionado con la entrega de consentimiento al paciente, serpa también actualizado en el presente Manual de Calidad.

7.2.3 Comunicación con el paciente. Cumple con: MAC_DP – 2 / DP – 3

La UCI-A determina e implementa una disposición eficaz para la comunicación con los pacientes y sus familiares, según el Procedimiento Comunicación con el cliente Cód.1: 7, Cód.2: PE.CC , en donde además se incluye el Procedimientos de requerimiento de útiles de aseo y otros para pacientes hospitalizados en la UCI-A Cód.1: 7, Cód.2: PE.RUAS.

7.5 Producción y prestación del servicio. Cumple con: MAC_AOC – 1 / EQ – 1

7.5.1 Control de la producción y de la prestación del servicio. Cumple con: MAC_EQ – 3 / NTB_RG_AO_RI/MN / NTB_UCIA_AI_TL / NTB_UCIA_AI_TS / NTB_UCIA_AI_ACH

La UCI-A planifica y lleva a cabo la atención y prestación del servicio a los pacientes críticos, bajo condiciones controladas. Esto es aplicando estrictamente procedimientos que permiten controlar la atención del paciente. Estos procedimientos son los siguientes:  Procedimiento para el ingreso de paciente a la UCI-A Cód.1: 7, Cód.2: PE.IP.  Procedimiento para la atención del paciente fallecido Cód.1:7, Cód.2:PE.APF.  Procedimiento para el Transporte intrahospitalario de paciente en estado crítico de la UCI-A Cód.1:7, Cód.2:PE.TIHPC.  Procedimiento para el egreso de pacientes de la UCI-A Cód.1: 7, Cód.2: PE.EP. Universidad de Valparaíso. Ingeniería Civil Biomédica. Trabajo de Título. Página 24

Sistema de Gestión de la Calidad Manual de Calidad UCI-A HCVB  Procedimiento para los Cuidados Intensivos en la UCI-A Cód.1: 7, Cód.2: PE.CIP.  Procedimiento para la administración de antibióticos intratecales Cód.1: 7, Cód.2: PE.PEAINT.  Procedimiento para el manejo de sonda de aspiración a circuito cerrado Cód.1: 7, Cód.2: PE.MSA.  Procedimiento para el uso de protector cutáneo no irritante en botella vaporizadota Cód.1: 7, Cód.2: PE.UPCBA, Procedimiento para el uso de protector cutáneo no irritante en sobre Cód.1: 7, Cód.2: PE.UPCSB, Procedimiento para el uso de protector cutáneo no irritante en spray Cód.1: 7, Cód.2: PE.UPCSC.  Procedimiento para la administración de medicamentos por vía parenteral a través de bombas de infusión Hospira Cód.1: 7, Cód.2: PE.AMBI.  Procedimiento para la derivativa ventricular externa Cód.1: 7, Cód.2: PE.DVE.  Procedimiento para la aspiración de secreciones Cód.1: 7, Cód.2: PE.ASPSEC.  Procedimiento para la atención del paciente sometido a PTCA Cód.1: 7, Cód.2: PE.PTCA.  Procedimiento para la curación del catéter venoso central Cód.1: 7, Cód.2: PE.CCVC.  Procedimiento para el asilamiento por gotita o vía aérea Cód.1: 7, Cód.2: PE.APG.  Procedimiento para la aplicación de aislamiento Cód.1: 7, Cód.2: PE.AI.  Procedimiento para la instalación y manejo de drenaje pleural Cód.1: 7, Cód.2: PE.IYDP.  Procedimiento para el registro de eventos accidentales Cód.1: 7, Cód.2: PE.EACC.  Instructivo para el baño en cama de paciente crítico Cód.1: 7, Cód.2: IE.BC.  Instructivo para manejo de formulario de registros de accidentes cortopunzantes Cód.1: 7, Cód.2: IE.ACCOR.  Instructivo para la gestión de camas en la UCI-A Cód.1: 7, Cód.2: IE.GC.  Instructivo para registrar insumos a esterilizar Cód.1: 7, Cód.2: IE.RME.  Instructivo para mantener el control de los insumos Cód.1: 7, Cód.2: IE.CI.  Instructivo para las Pautas de cotejo en la UCI-A Cód.1: 7, Cód.2: IE.PC.  Procedimiento para la entrega y recepción de turnos en la UCI-A Cód.1: 7, Cód.2: PE.ERT  Instructivo para la organización y realización de visitas a pacientes de la UCI-A Cód.1: 7, Cód.2: IE.OGRV.  Procedimiento para la organización de horario de visitas Cód.1: 7, Cód.2: PE.OHV. Con el cumplimiento a cabalidad de estos documentos, se logra la disponibilidad de la información relacionada con la atención del paciente y la disponibilidad de instrucciones de trabajo del personal de la unidad, el uso del equipo asociado. Además, lo anterior permite sistematizar los procesos de atención clínica de los pacientes críticos, con lo cual se asegura que al realizar tales prestaciones clínicas, no se cometan errores que puedan afectar la atención del paciente. Al ser la esencia de la atención del paciente, es necesario que estos documentos sean controlados y actualizados estrictamente. El control se lleva a cabo, en primera instancia, mediante Universidad de Valparaíso. Ingeniería Civil Biomédica. Trabajo de Título. Página 25

Sistema de Gestión de la Calidad Manual de Calidad UCI-A HCVB comprobación de resultados esperados con obtenidos, monitoreo, inspección visual, etc. Para controlar los procesos y procedimientos relacionados con el paciente, de manera más profunda, los encargados y jefes de calidad de la unidad, deben aplicar los procedimientos del SGC relacionados con el control de procesos, auditorías y estudio de indicadores que arrojen tales actividades. Lo anterior conforma la información de entrada para analizar el desempeño de cada actividad realizada. Esto es de gran importancia, ya que permite actualizar o modificar la realización de tareas que no representen lo óptimo y no aporten a la buena atención del paciente.

7.5.2 Validación de los procesos de la producción y de la prestación del servicio. Cumple con: MAC_GCL – 2 / EQ – 3

La UCI-A valida los procesos de producción y prestación de la atención clínica mediante dos formas. La primera, y concorde a la esencia de la unidad, es mediante observación directa del estado de los pacientes. En la medida que el estado de los pacientes evoluciona de manera óptima, significa que la atención clínica fue buena. Esto sin contar con la naturaleza de la enfermedad del paciente, lo cual puede interferir en los resultados obtenidos. La otra manera de validar, de forma objetiva, es mediante supervisiones formales. Ya sea por auditorías de registros o por la elección de un caso particular de un paciente. Esto, se hace utilizando evaluaciones de:  Evaluación de eventos centinelas (tasas).  Tasas de reclamos de pacientes.  Indicadores de IIH, de vía sanguínea, de vía urinaria, heridas operatorias, IRIS, etc. Estas formas de validar, se hacen mediante indicadores o tasas de aprobación. Algunos de estos, están definidos en el Procedimiento para los Cuidados Intensivos en la UCI-A y otros como los de IIH, se encuentran en el departamento de IIH. Estas validaciones, se hacen efectivas por parte de la gerencia de la unidad. Ya sea por la enfermera supervisora o médico jefe o por alguna enfermera que lo estime necesario.

7.5.3 Identificación y trazabilidad. Cumple con: MAC_EQ – 3

La trazabilidad se define como la forma de rastrear un producto, o sea, tener información de lo estudiado en el pasado, presente y futuro En la UCI-A, la trazabilidad es esencial para tratar a cada paciente, ya que cada uno de ellos, dependiendo de su historial, necesitará un tratamiento y cuidados diferentes. Se debe conocer de dónde proviene el paciente, de qué servicio u hospital; estudiar sus signos y evolución, y al momento del egreso, es necesario conocer su destino. Es por lo anterior que la UCI-A identifica la trazabilidad de cada paciente, para contribuir con su atención y además, para mantener una sistematización y mejora continua de los procesos relacionados con los pacientes. Es por esto que la unidad determina, registra y describe a los pacientes por medios adecuados, entregando una atención completa y de calidad., mediante la aplicación del Procedimiento de Universidad de Valparaíso. Ingeniería Civil Biomédica. Trabajo de Título. Página 26

Sistema de Gestión de la Calidad Manual de Calidad UCI-A HCVB Identificación y trazabilidad 7.5.2.

7.5.4 Propiedad del paciente. Cumple con: MAC_DP – 1 / DP – 3 NTB_UCIA_AE_ERC / NTB_UCIA_AI_MH.

/

NTB_UCIA_AI_RE

/

NTB_UCIA_AE_EB

/

La UCI-A cuida los bienes que son propiedad del paciente, mientras estén bajo el control de la unidad o estén siendo utilizados por el personal de la misma. Esto se realza porque los bienes materiales del paciente permiten llevar a cabo alguno de los procedimientos de cuidados que necesiten, como higiene, etc. Salvaguardar estos bienes tiene el objetivo de entregar una atención integral, segura e individualizada a cada paciente, lo que percute directamente en la calidad de la atención brindada. La UCI-A identifica, verifica y protege los bienes que son propiedad del paciente suministrados para su utilización o incorporación dentro de la atención. Lo anterior se hace mediante la aplicación del Procedimiento Comunicación con el cliente Cód.1:7, Cód.2:PE.CC.

7.5.5 Preservación del producto. Cumple con:MAC_DP – 1 / EQ – 2 / NTB_RG_AO_RI/MN / NTB_RG_AOI_ACC / NTB_RG_AI_CS / NTB_RG_AI_RG / NTB_RG_AI_SEA / NTB_RG_AI_AS / NTB_RG_AI_RRS / NTB_UCIA_AE_EB / NTB_UCIA_AE_ERC.

La organización preserva la conformidad de la atención del paciente, mediante el cumplimiento a cabalidad de los requisitos del paciente, lo cual se realiza tal como lo describe el presente capítulo. Además, cabe enfatizar que la preservación de la atención del paciente, está directamente relacionado con el óptimo funcionamiento del equipamiento relacionado con el paciente. Es por esto, que los equipos médicos deben ser sometidos a procesos de seguimiento y medición de: funcionalidad, seguridad y robustez. Lo cual se logra aplicando los siguientes criterios: El equipamiento deberá ser incluido a programas de:  Mantenciones Programadas.  Mantenciones Preventivas.  Mantenciones correctivas. Según las características del contrato de cada equipo. La gestión de aplicación de lo anterior, está a cargo de la UEM del hospital.

7.6 Control de los dispositivos de seguimiento y de medición. Cumple con: MAC_EQ – 2 / INS – 3 / NTB_UCIA_AE_EB / NTB_UCIA_AE_ERC.

Debido al nivel de complejidad de la Unidad de Cuidados Intensivos Adulto, es necesario que los recursos utilizados en la atención del paciente se encuentren en las mejores condiciones. Esto Universidad de Valparaíso. Ingeniería Civil Biomédica. Trabajo de Título. Página 27

Sistema de Gestión de la Calidad Manual de Calidad UCI-A HCVB porque en la unidad los pacientes precisan del apoyo de diversos equipos médicos, y por lo tanto, es imperativo que se asegure que funcionen de manera óptima y no se produzcan fallas cuando se estén utilizando. Cualquier falla en el equipamiento, por menor que sea, puede influenciar en alteraciones del tratamiento recibido por los pacientes y en la vida de cada uno de ellos. Es por esto que la UCI-A determina el seguimiento y la medición a realizar, y los dispositivos de medición y seguimiento necesarios para proporcionar la evidencia de la conformidad de la atención del paciente con los requisitos determinados. Lo anterior, se realiza mediante el Procedimiento Control de equipos Cód.1:7, Cód.2:PE.CE, que incluye: Instructivo revisión y mantención de carro de paro Cód.1:7, Cód.2:IE.RMCP, Procedimiento para el lavado y descontaminación del Broncoscopio Cód.1:7, Cód.2:PE.LDBRONCO, Instructivo para el lavado, descontaminación y armado del AMBU Cód.1:7, Cód.2:IE.LDAAMBU, Instructivo para el control del capnógrafo Cód.1:7, Cód.2:IE.CCAP, Instructivo para el manejo del resucitador manual AMBU Cód.1:7, Cód.2:IE.MAMBU. Todo esto con el fin de velar por la integridad de los equipos de apoyo de atención del paciente.

Universidad de Valparaíso. Ingeniería Civil Biomédica. Trabajo de Título. Página 28

Sistema de Gestión de la Calidad Manual de Calidad UCI-A HCVB

Capítulo 8. Medición, análisis y mejora.

8.1 Generalidades. La UCI-A planifica e implementa los procesos de seguimiento, medición, análisis y mejora necesarios para demostrar la conformidad del paciente, asegurarse de la conformidad del SGC y mejorar continuamente la eficacia del SGC. Lo anterior se realiza con el fin de mantener e imponer una mejora continua en el funcionamiento de la unidad, o sea, en la calidad de atención del paciente. La implementación de las mejoras, se ve afectada por el estudio de desempeño de la unidad, o sea verificando si sus procesos están funcionando de manera óptima. Si los resultados arrojan que algún proceso no funciona bien, entonces deben implementarse mejoras en tal área, para luego medir si la solución fue la adecuada. Para esto, es necesario realizar lo siguiente:  Controlar los procesos y procedimientos para evitar los Productos No conformes.  Llevar a cabo Acciones Correctivas, para eliminar las causas de las No conformidades.  Aplicar Acciones Preventivas, para eliminar las causas potenciales de las No conformidades.  Realizar Auditorías Internas para estimar la evolución del SGC.  Evaluar la Satisfacción del paciente o quien lo represente, mediante encuestas de satisfacción.  Velar por la Sistematización y desarrollo de los procesos, para asegurar el óptimo funcionamiento de la unidad.  Análisis de datos entregados por indicadores (descritos en los objetivos de calidad).

8.2 Seguimiento y medición. 8.2.1 Satisfacción del cliente. Cumple con: MAC_DP – 1

Como una de las medidas del desempeño del SGC, la UCI-A realiza el seguimiento de la información relativa a la percepción del paciente, con respecto al cumplimiento de sus requisitos por parte de la organización. Esto se hace mediante la aplicación del Procedimiento Satisfacción del cliente 5.2. Este documento incluye la implementación de una encuesta de satisfacción al cliente y la realimentación de los datos obtenidos.

8.2.2 Auditoría interna. La Auditoría interna es un proceso de evaluación, revisión y análisis que tiene por objetivo estudiar la operación o funcionamiento de los procesos de diversas áreas de la unidad. Esto se realiza con el propósito de informar el estado de funcionamiento de los procesos. Con la evaluación se busca proponer y fomentar mejoras en tales procesos, para aportar en la calidad de atención del paciente. La UCI-A lleva a cabo, a intervalos planificados, auditorías internas. Las cuales se realizan Universidad de Valparaíso. Ingeniería Civil Biomédica. Trabajo de Título. Página 29

Sistema de Gestión de la Calidad Manual de Calidad UCI-A HCVB tal como describe el Procedimiento Auditoría interna 8.2.2.

8.2.3 Seguimiento y medición de los procesos. La UCI-A aplica métodos apropiados para el seguimiento y la medición de los procesos del SGC. Estos métodos son:  Realización de supervisiones sobre el funcionamiento de procesos clínicos y administrativos, con lo cual se efectúan mediciones de desempeño de cada proceso involucrado con el paciente.  En la medida que se observan no conformidades en la forma que se lleva a cabo una acción, se aplican medidas correctivas.  Eventualmente, y si es necesario, se planifican capacitaciones que orienten al personal sobre el funcionamiento de los procesos.

8.2.4 Seguimiento y medición del egreso del paciente. Antes que todo, es necesario que se defina el “producto” de la UCI-A, el cual es el egreso del paciente. Ya que, considerando la función de la unidad, que es estabilizar y tratar la gravedad de los pacientes críticos, no puede considerarse la recuperación d e u n p a c i e n t e como egreso. Por lo anterior, la unidad mide y hace seguimiento del egreso del paciente, de la siguiente forma:  Se realizan análisis comparativos entre pares. La unidad, compara la cantidad de egresos al año con otras UCI de distintos prestadores de salud, clasificándose a si mismos.  Se estudian tasas de reclamos provenientes de distintos servicios clínicos del hospital. Esto es, ya que una forma de egreso de paciente, es mediante la derivación a otro servicio del hospital. Los reclamos se producen por los siguientes motivos: malas condiciones físicas del pacientes al momento de trasladarlo (aseo, sin curaciones de heridas, etc.) o por la ausencia o mala gestión de información de tipo administrativa. Con esto, la unidad se asegura de controlar el proceso de egreso del paciente.

8.3 Control de producto no conforme. Cumple con: MAC_DP – 1 / GCL – 1

La Unidad de Cuidados Intensivos Adulto ejerce el control de productos o servicios No conformes que arroja el Sistema de Gestión de Calidad. Esto se hace para identificarlos e impedir que se reiteren y afecten el funcionamiento de la unidad. El control se implementa mediante el registro de las causas que influencian en un producto o servicio No conforme, identificación de las acciones a tomar ante el producto y la realización de un seguimiento exhaustivo de la causa (as). La UCI-A asegura que el producto que no sea conforme con los requisitos, se identifica y controla para prevenir su uso o entrega no intencional. La UCI-A trata a los productos no conformes según el Procedimiento Producto No conforme 8.3. Universidad de Valparaíso. Ingeniería Civil Biomédica. Trabajo de Título. Página 30

Sistema de Gestión de la Calidad Manual de Calidad UCI-A HCVB Nota 3: Cabe destacar que, debido a la naturaleza y complejidad de la unidad, la entrega de un producto o servicio No conforme puede traer consecuencias fatales para los pacientes. Esto porque no es aceptable que se realicen malas gestiones en las atenciones a los pacientes, o se lleven a cabo procedimientos erróneos. Además, es importante dejar en claro que la detección de la entrega de un servicio o producto No conforme, en muchos casos, no puede ser distinguida por el paciente, debido a su estado de gravedad o criticidad. Por esto, quien notará si existe una mala entrega de servicio, será el familiar del paciente o quien lo represente. Si esto ocurre se cuestionará la integridad de la unidad, la labor de los funcionarios y se arriesgan a la posibilidad de acciones legales en contra del personal de enfermería o médico.

8.4 Análisis de datos. Cumple con: MAC_GCL – 1 / GCL – 2

El análisis de datos permite el estudio de información para demostrar la eficacia del Sistema de Gestión de Calidad de la unidad. Los datos a analizar son todos aquellos necesarios para estudiar el desempeño de la unidad. La información de entrada que se utiliza para analizar es: 1. 2. 3. 1.

Indicadores obtenidos de los objetivos de calidad. Indicadores de las normas de la unidad, basadas en en el Modelo de Virginia Henderson. Indicadores de las acciones correctivas. Indicadores de las acciones preventivas.

2. Resultados obtenidos en las auditorías internas. 3. Resultados obtenidos en las revisiones por la dirección. 4. Resultados obtenidos en las mejoras continuas. 5. Encuestas de satisfacción de usuario. 6. Resultados obtenidos a partir de contenidos de buzón de sugerencias del hospital y el Libro de Gestión de reclamos. Con el estudio de los datos arrojados, se asegura la toma de conciencia sobre el funcionamiento de la unidad. Esto permite que a partir de variables concretas se planteen soluciones y mejoras a procesos que no funcionen de manera óptima, y además, permite asegurarse que los procesos que funcionan bien, sigan así. La UCI-A determina, recopila y analiza los datos apropiados para demostrar la idoneidad y la eficacia del SGC, y para evaluar dónde puede realizarse la mejora continua de la eficacia del SGC. La unidad realiza lo anterior, mediante la aplicación del Procedimiento Análisis de datos 8.4.

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8.5 Mejora. 8.5.1 Mejora continua. El Manual de Calidad tiene como objetivo implementar la Mejora Continua del Sistema de gestión de la Calidad de la unidad. La mejora continua entrega la seguridad que la unidad medirá constantemente la eficiencia de sus procesos, objetivos y metas. Una excelente forma de explicar en qué consiste la mejora, es utilizar el ciclo PDCA (Planificar, Hacer, Verificar, Actuar), el cual es una estrategia de mejora continua que se realiza en cuatro pasos. Planificar describe que se deben identificar los procesos que requieren de mejora, recopilar información asociada, estudiar los datos necesarios, con esto fijar los objetivos y metas de mejora, para luego definir los procesos necesarios para lograr tales objetivos y metas. Hacer se refiere a llevar a cabo lo planificado anteriormente, documentado todo lo realizado. Verificar es que a medida que pase el tiempo, se reitera la recolección de los datos, el control y el análisis, para luego compararlos con los obtenidos inicialmente. En este caso también se debe documentar todas las acciones y decisiones tomadas. Y por último, Actuar, se refiere a aplicar todos los cambios realizados en las etapas anteriores, para lograr los objetivos presentados inicialmente. En este paso se aplican todas las mejoras que se requieran y se debe documentar todo. Luego de esto, se debe comenzar nuevamente. En este ciclo se basa la mejora continua implementada en el presente Manual de Calidad, lo cual busca establecer, mediante de acciones reiterativas, la óptima atención del paciente. La UCI-A mejora continuamente la eficacia del SGC, mediante la aplicación del Procedimiento Mejora continua 8.5.1.

8.5.2 Acción correctiva. Las Acciones Correctivas corresponden a una forma de gestionar las No conformidades del SGC, y corresponden a implementar cambios o mejoras que eliminen las causas de tales No conformidades. La unidad analiza y documenta las Acciones Correctivas implementadas, para que no vuelvan a presentarse. L a U C I - A c o n t r o l a t a l e s a c c i o n e s mediante la aplicación del Procedimiento Acción Correctiva 8.5.2.

8.5.3 Acción preventiva. Cumple con: NTB_UCIA_AE_EB / NTB_UCIA_AE_ERC

Las Acciones Preventivas también son una forma de gestionar las No conformidades, pero se diferencia de la anterior, en que esta elimina las potenciales causas de las No conformidades. La unidad también analiza y documenta las causas y las Acciones implementadas. Lo anterior, se realiza mediante la aplicación del Procedimiento Acción Preventiva 8.5.3.

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Referencias. Referencia

Sitio

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Dichos de calidad: extraídos dehttp://www.proverbia.net/citastema.asp? tematica=134 y http://www.literato.es/frases_de_motivacion/ el 19 de octubre.

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Manual de Calidad para la Unidad de Cuidados Intensivos Adulto