REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD, HIGIENE Y SALUD OCUPACIONAL
¿Padece o alguna vez padeció las siguientes condiciones? Si No Alergias* ___ ___ Diabetes ___ ___ Afecciones cardíacas ___ ___ Epilepsia ___ ___ Asma ___ ___ Hipertensión arterial ___ ___ Problemas de columna vertebral ___ ___ Luxaciones articulares (indicar articulación) ___ ___ Embarazo ___ ___ En cuidado médico ___ ___ Tomando medicamentos (tipo, dosis, efectos secundarios) ___ ___ Alguna otra condición que pueda afectar su salud _______________________
(*) Incluidas picaduras, mordeduras, plantas. Alimentos y medicamentos. En caso positivo deberá señalar tipo de medicación antialérgica a aplicar y modo de administración. Fecha de última vacunación antitetánica: ___ /___ / ___
Otras Vacunas (Listar tipo y fecha)? ____________________________________
¿Cómo describiría su estado general de salud? _______________________________________________________________ ______________________________________________________________
Detalles de las patologías: _______________________________________________________________
Firma: ____________________________ Fecha de llenado: ___________________
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