PRONTO-SOCORRO: estudos de caso Atuação da residência multiprofissional com pacientes críticos
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Pronto-socorro: estudos de caso: atuação da residência multiprofissional com pacientes críticos / Organizadora: Maria Augusta Moraes Soares – Porto Alegre: Moriá, 2016. 445 p. : il. Bibliografia ISBN 978-85-99238-18-9 1. Serviços médicos de emergência 2. Cuidados críticos 3. Internato e residência 4. Estudos de casos I. Soares, Maria Augusta Moraes II. Título NLM WX215
Catalogação na fonte: Rubens da Costa Silva Filho / CRB10/1761
Maria Augusta Moraes Soares (OrganizadOra)
PRONTO-SOCORRO: estudos de caso Atuação da residência multiprofissional com pacientes críticos
1a edição – 2016 Porto Alegre – RS
Os autores e a editora se empenharam para dar os devidos créditos e citar adequadamente a todos os detentores de direitos autorais de qualue à ate ialàuilizadoà esteàli o,àdispo do-seàaàpossí eisàa e tosàposte io es,à aso,ài olu t iaàeài ad e ida e te,àaàide ii aç oàdeàalgu à delesàte haàsidoào iida. Todasàasàfotosà ueàilust a àoàli oàfo a àauto izadasàpa aàpu li aç oàeàà usoà ie àíi oàpelosàpa ie tesàe/ouàfa ilia esà aàfo aàdeà o se i e toàli eàeài fo ado,àsegui doàasà o asàp e o izadasàpelaà esoluç oà à/à ,àdoàCo selhoàNa io alàdeà“aúde. Diag a aç oàeà apa: For ato Artes Grái as Re is oàdeàPo tugu s:àRita de Cássia Caval a te e-mail:à ita a @g ail. o ªàEdiç oà–à
Todosàosàdi eitosàdeà ep oduç oà ese adosàpa a MORIãàEDITORáàLTDá. Éàp oi idaàaàdupli aç oàouà ep oduç oàdesteà olu e,à oàtodoà ou em pa te,àe à uais ue àfo asàouàpo à uais ue à eiosà e i o,à elet i o,àfoto pia,àg a aç o,àdist i uiç oàpelaài te etàouàout os ,à se àpe iss o,àpo àes ito,àdaàMORIãàEDITORáàLTDá. E de eçoàpa aà o espo d ia: á àdoàFo te,à Cai aàPostalà VilaàIpi a gaà–àPo toàáleg eà/R“ CEP:à . - à–àFo es:à . o iaedito a@g ail. o à . o iaedito a. o .
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Agradecimentos
Este livro é resultado de um trabalho em equipe em que todos os esforços foram reunidos para inspirar os leitores na sua prática cotidiana, mas principalmente, para compartilhar nossas experiências e aprendizados ao confrontarmos as diversificadas situações de trauma atendidas em um hospital de Pronto-Socorro. Dessa forma, os agradecimentos iniciais são direcionados aos pacientes e seus familiares pela confiança em nosso trabalho nos momentos de tanto sofrimento e dor. Tenham a certeza que fizemos o melhor. Na sequência agradecemos aos colegas residentes Assistentes Sociais, Enfermeiros, Fisioterapeutas e Nutricionistas pelo empenho, que resultou nesta bela conquista. Agradecemos a coordenação e aos preceptores do PRIMURGE pelos conhecimentos proporcionados e pelas oportunidades disponibilizadas durante essa caminhada, essenciais para o desenvolvimento deste livro. Esses agradecimentos também se estendem a todos os colegas profissionais de saúde, cujo trabalho, sempre
6 Ma iaàáugustaàMo aesà“oa esà O g. primando pela excelência no cuidado ao paciente crítico, tivemos a oportunidade de acompanhar e vivenciar durante nossa passagem pela instituição. Agradecemos a Direção do Hospital de Pronto-Socorro de Porto Alegre pela confiança e credibilidade no campo de trabalho, e à Moriá editora, por acreditarem nessa ideia. Por fim, agradecemos especialmente aos nossos familiares por toda a compreensão, carinho e apoio recebidos durante a construção deste trabalho.
Autores
Maria Augusta Moraes Soares (organizadora) Enfermeira, Coordenadora da Comissão Multiprofissional de Ensino-Serviço no Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre – HPS. Coordenadora da Residência Integrada Multiprofissional em Urgência e Emergência (PRIMURGE). Membro Efetivo da Comissão de Ensino-Serviço da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre. Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS (2002). Especialista em Práticas Pedagógicas em Saúde pela UFRGS (2014). Especialista em Gestão da Clínica pelo Instituto Sírio Libanês (2012). Especialização em Educação Profissional na Área de Saúde: Enfermagem. Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz, ENSP – FIOCRUZ, Brasil (2003). Graduada pela Universidade Luterana do Brasil – ULBRA (1993). E-mail: msoares@hps.prefpoa.com.br
8 Ma iaàáugustaàMo aesà“oa esà O g. Adriana Cordova Costa Enfermeira, Residente no segundo ano do Programa de Residência Integrada Multiprofissional em Urgência e Emergência (PRIMURGE) pelo Ministério da Saúde /MS, no Hospital Municipal de Pronto-Socorro de Porto Alegre – HPS (2015). Graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS (2012). E-mail: adriccosta@gmail.com Aline Dal Prá Fisioterapeuta, Residente no segundo ano do Programa de Residência Integrada Multiprofissional em Urgência e Emergência (PRIMURGE), pelo Ministério da Saúde / MS, no Hospital Municipal de Pronto-Socorro de Porto Alegre – HPS (2015). Graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS (2013). E-mail:alidalpra@gmail.com Andrea de Paula Ribeiro Sparremberger Assistente Social, Residente no segundo ano do Programa de Residência Integrada Multiprofissional em Urgência e Emergência (PRIMURGE) pelo Ministério da Saúde / MS, no Hospital de Pronto-Socorro de Porto Alegre – HPS (2015). Graduada pelo Centro Universitário Metodista do IPA (2013). E-mail: di.paula.spa@hotmail.com Cristine Kuss Assistente Social, Responsável Técnica pelo setor de Serviço Social no Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre – HPS. Preceptora do Programa de Residência Integrada Multiprofissional em Urgência e Emergência
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(PRIMURGE). Especialista em Gestão da Clínica no SUS: Educação na Saúde para Preceptores do SUS: Instituto Sírio Libanês de Ensino e Pesquisa – Ministério da Saúde /MS (2015). Especialista em Gestão de Emergências em Saúde Pública pelo Instituto Sírio Libanês – Ministério da Saúde / MS (2014). Especialista em Saúde Coletiva pela Universidade Luterana do Brasil – ULBRA (2004). Especialista em Violência contra Crianças e Adolescentes pelo Departamento de Psicologia da Universidade de São Paulo – USP (1998). Graduada em Serviço Social pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul – PUCRS (1993). E-mail: tinepoa@gmail.com Éder Kröeff Cardoso Fisioterapeuta do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre – HPS. Vice-coordenador do Programa de Residência Integrada Multiprofissional em Urgência e Emergência (PRIMURGE). Mestre em Ciências da Reabilitação pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre – UFCSPA (2012). Especialista em Práticas Pedagógicas em Serviços de Saúde pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS (2014). Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva pela Faculdade Inspirar (2013); Especialista em Gestão da Atenção à Saúde do Idoso pelo Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Rio Grande do Sul – IFRS (2011). Especialista em Fisioterapia Osteopática pelo Colégio Brasileiro de Estudos Sistêmicos – CBES (2010). Graduado pelo Centro Universitário Metodista do IPA (2002). E-mail: edercard@live.com
10 Ma iaàáugustaàMo aesà“oa esà O g. Janaína Sbroglio Nutricionista do Hospital de Pronto-Socorro de Porto Alegre – HPS. Coordenadora Adjunta do Programa de Residência Integrada Multiprofissional em Urgência e Emergência (PRIMURGE). Membro efetivo da Comissão Multiprofissional de Ensino-Serviço no Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre – HPS. Especialista em Informação Científica e Tecnológica em Saúde (ICTS) – Fundação Oswaldo Cruz/GHC (2008). Especialista em Nutrição Clínica no Instituto Metodista de Educação e Cultura – IMEC (1998). Graduada em Nutrição no Instituto Metodista de Educação e Cultura – IMEC (1997). E-mail: janainas@hps.prefpoa.com.br Jéssica Barbosa de Oliveira Enfermeira, Residente no primeiro ano do Programa de Residência Integrada Multiprofissional em Urgência e Emergência (PRIMURGE) pelo Ministério da Saúde / MS, no Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre – HPS (2015). Graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS (2015). E-mail: jessicabarbosa70@yahoo.com.br Karina de Vargas Cony Nutricionista, Residente no segundo ano do Programa de Residência Integrada Multiprofissional em Urgência e Emergência (PRIMURGE) pelo Ministério da Saúde / MS, no Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre – HPS (2015). Graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS (2012). E-mail: karina.vivo@hotmail.com
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Karine da Silva Meneghini Assistente Social, Residente no primeiro ano do Programa de Residência Integrada Multiprofissional em Urgência e Emergência (PRIMURGE) pelo Ministério da Saúde / MS, no Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre – HPS (2015). Graduada pelo Centro Universitário Metodista do IPA (2008). E-mail: kameneghini@yahoo.com.br Mariana Porto da Rosa Fisioterapeuta, Residente no segundo ano do Programa de Residência Integrada Multiprofissional em Urgência e Emergência (PRIMURGE) pelo Ministério da Saúde / MS, no Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre – HPS (2015). Graduada pela Universidade Luterana do Brasil – ULBRA (2013). E-mail: marianaporto.fisio@gmail.com Nadjamara Oliveira Duarte Enfermeira, Residente no segundo ano do Programa de Residência Integrada Multiprofissional em Urgência e Emergência (PRIMURGE) pelo Ministério da Saúde / MS, no Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre – HPS – (2015). Especialista em Saúde da Família pela Celer Faculdades. Graduada pela Universidade Luterana do Brasil – ULBRA (1995). E-mail: nadjamarad@hotmail.com Nathalia Silva de Oliveira Fisioterapeuta, Residente no primeiro ano do Programa de Residência Integrada Multiprofissional em Urgência e Emergência (PRIMURGE) pelo Ministério da Saúde / MS, no Hos-
12 Ma iaàáugustaàMo aesà“oa esà O g. pital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre – HPS – (2015). Graduada pela Universidade Feevale (2014). E-mail: nathalia_rondon@hotmail.com Patricia Rockenbach Fisioterapeuta, Residente no segundo ano do Programa de Residência Integrada Multiprofissional em Urgência e Emergência (PRIMURGE) pelo Ministério da Saúde/MS, no Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre – HPS – (2015). Graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS (2013). E-mail:patty.rockenbach@gmail.com Priscilla Wolff Moreira Enfermeira, Residente no segundo ano do Programa de Residência Integrada Multiprofissional em Urgência e Emergência (PRIMURGE) pelo Ministério da Saúde / MS, no Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre – HPS – (2015). graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS (2013). E-mail: priscillawolff@gmail.com Tanara Carreira Meus Figueredo Fisioterapeuta, Residente no segundo ano do Programa de Residência Integrada Multiprofissional em Urgência e Emergência (PRIMURGE) pelo Ministério da Saúde / MS, no Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre – HPS (2015). Especialização em Fisioterapia em Terapia Intensiva pelo Instituto de Educação e Pesquisa – Hospital Moinhos de Vento, Brasil (2011). Graduada pelo Centro Universitário Metodista do IPA (2009). E-mail: tanara_poa@hotmail.com
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ReViSOReS Alessandra Dartora da Silva Enfermeira, Doutora e Mestre em Educação pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS (2008 e 2014). Coordenadora da Comissão Residência Multiprofissional em Saúde – COREMU do Centro Universitário Metodista IPA. Docente do Curso de Enfermagem do Centro Universitário Metodista IPA, Coordenadora Institucional Pró/ Pet-Saúde, IPA/ Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre. Professora Adjunta da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre – UFCSPA. Especialista em Saúde da Família pela Universidade de Santa Cruz do Sul – UNISC (2003), e em Gestão da Clínica no SUS: Educação na saúde para preceptores pelo Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – IEP-HSL (2014). Graduada pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos – UNISINOS (2001), Licenciada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS (2005). E-mail: alessandradartora@gmail.com Patrícia Antoni Enfermeira, Residente no primeiro ano do Programa de Residência Integrada Multiprofissional em Urgência e Emergência (PRIMURGE) pelo Ministério da Saúde / MS, no Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre – HPS – (2015). Graduada pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre – UFCSPA (2014). E-mail: ticia_antony@hotmail.com
Sumário
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ABORDAgeM MulTiPROFiSSiONAl eM uNiDADe De uRgêNCiA e eMeRgêNCiA.......... Apresentação da Emergência do HPS
Caso 1. Atendimento Multiprofissional ao paciente com trauma cranioencefálico e de face secundários a uma explosão....................... Nadjamara Oliveira Duarte, Andrea de Paula Ribeiro Sparremberger, Karina de Vargas Cony e Patrícia Rockenbach
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Caso 2. Atendimento Multiprofissional ao paciente mordido por cobra ............................... 96 Maria Augusta Moraes Soares, Karina de Vargas Cony, Priscilla Wolff Moreira e Tanara Carreira Meus Figueredo Caso 3. Atendimento Multiprofissional ao paciente de tentativa de suicídio com uso de arma branca ................................................. 110 Jéssica Barbosa de Oliveira, Karine da Silva Meneghini, e Nathalia Silva de Oliveira
76 Ma iaàáugustaàMo aesà“oa esà O g. Caso 4. Atendimento ao paciente politraumatizado – ênfase da enfermagem ........... Priscilla Wolff Moreira, Aline Dal Prá, Andrea de Paula Ribeiro Sparremberger e Karina de Vargas Cony Caso 5. Atendimento ao paciente com trauma de tórax fechado – ênfase da enfermagem ............ Nadjamara Oliveira Duarte, Andrea de Paula Ribeiro Sparremberger, Karina de Vargas Cony e Tanara Carreira Meus Figueredo
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ABORDAgeM MulTiPROFiSSiONAl eM uTi ADulTO................................................... Apresentação das UTIs Adulto do HPS
Caso 6. Atendimento ao paciente politraumatizado – ênfase da Nutrição .................
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Karina de Vargas Cony, Aline Dal Prá, Andrea de Paula Ribeiro Sparremberger, Janaína Sbroglio e Priscilla Wolff Moreira Caso 7. Atendimento ao paciente com trauma raquimedular (TRM) – ênfase da enfermagem...... Adriana Cordova Costa, Andrea de Paula Ribeiro Sparremberger, Karina de Vargas Cony e Mariana Porto da Rosa Caso 8. Atendimento ao paciente politraumatizado com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) – ênfase da Fisioterapia .............................................. Aline Dal Prá, Andrea de Paula Ribeiro Sparremberger Éder Kröeff Cardoso, Karina de Vargas Cony e Priscilla Wolff Moreira
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Caso 9. Atendimento ao paciente vítima de ferimento por arma de fogo (FAF) no tórax – ênfase da Fisioterapia ................................. Tanara Carreira Meus Figueredo, Andrea de Paula Ribeiro Sparremberger, Karina de Vargas Cony e Nadjamara Oliveira Duarte Caso 10. Atendimento ao paciente com sepse pós rinossinusite esfenoidal – ênfase da Fisioterapia .............................................. Mariana Porto da Rosa, Adriana Cordova Costa, Andrea de Paula Ribeiro Sparremberger e Karina de Vargas Cony
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ABORDAgeM MulTiPROFiSSiONAl eM uTi PeDiÁTRiCA ............................................ Apresentação da UTI Pediátrica do HPS
Caso 11. Atendimento Multiprofissional a criança com queimadura por chama vítima de negligência .......................................................... Adriana Cordova Costa, Aline Dal Prá, Andrea de Paula Ribeiro Sparremberger, Cristine Kuss e Karina de Vargas Cony Caso 12. Atendimento à criança afogada – ênfase do Serviço Social .......................................... Andrea de Paula Ribeiro Sparremberger, Adriana Cordova Costa, Aline Dal Prá e Karina Vargas Cony
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ABORDAgeM MulTiPROFiSSiONAl eM uTi QueiMADOS ........................................... Apresentação da UTI Queimados do HPS
Caso 13. Atendimento ao paciente vítima de queimadura por chama com lesão por inalação de fumaça – ênfase da Fisioterapia ......... Patrícia Rockenbach, Adriana Cordova Costa Andrea de Paula Ribeiro Sparremberger e Karina de Vargas Cony Caso 14. Atendimento ao paciente vítima de choque elétrico – ênfase da enfermagem.......... Priscilla Wolff Moreira, Andrea de Paula Ribeiro Sparremberger, Karina de Vargas Cony e Tanara Carreira Meus Figueredo
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glossário ...................................................................
431
Índice de Abreviaturas e Siglas ...............................
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Caso 4
Atendimento ao paciente politraumatizado – Ênfase da Enfermagem Priscilla Wolff Moreira Aline Dal Prá Andrea de Paula Ribeiro Sparremberger Karina de Vargas Cony
PolItRauma Na EmERGêNcIa De acordo com o ATLS, o tratamento a vítimas de trauma requer uma avaliação rápida e a instalação imediata de medidas terapêuticas de suporte de vida.1 A equipe acionada para o atendimento préhospitalar deve estar com o material pronto e em condições de uso. Na chegada ao local de atendimento, deve-se priorizar a segurança da equipe de saúde e do paciente antes de iniciar os primeiros cuidados e intervenções. O hospital que receberá os pacientes deverá ser avisado a fim de preparar o material necessário, mobilizar recursos humanos e acionar os serviços de apoio. Na chegada a emergência do hospital destino, o objetivo é realizar uma avaliação primária rápi-
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da e efetiva, garantindo o restabelecimento das funções vitais, utilizando-se o ABCDE que consiste em: A – via aérea com proteção da coluna cervical, B – ventilação e respiração, C – circulação com controle das hemorragias, D – disfunção neurológica/estado neurológico, E – exposição do paciente com controle da hipotermia. Na avaliação das vias aéreas, devemos assegurar a permeabilidade verificando a presença de corpos estranhos e fraturas mandibulares/ traqueo-laríngeas que possam estar obstruindo a passagem de ar. Neste momento também é avaliada a região cervical e o colar só é retirado após a exclusão total de possíveis lesões. A permeabilidade da via aérea não significa ventilação adequada. Devemos expor o tórax do paciente e analisar as incursões, inspeção visual de movimentos de inspiração e expiração, ausculta pulmonar bilateral, palpação de tórax, a fim de procurar crepitações e enfisema subcutâneo, e percussão, para avaliar hipertimpanismo e macicez. Fornecer O2 suplementar por máscara com reservatório ou óculos nasal e separar o material para IOT, quando indicado. Pacientes com pontuação menor ou igual a 8 na Escala de Coma de Glasgow, tem indicação de intubação para proteção de via aérea.
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A hemorragia é a principal causa de morte evitável no paciente traumatizado. Ao avaliar o paciente, deve-se considerar a coloração da pele, palidez e cianose de extremidades, palpar pulsos bilateralmente e compará-los com pulsos centrais (pulso carotídeo e femoral), analisando a regularidade e frequência. Atentar para cinemática grave, suspeitando de sangramentos ocultos diante da suspeita de fraturas de fêmur, fratura de quadril, trauma de tórax e trauma abdominal. Em relação a avaliação do estado neurológico, toda alteração de nível de consciência deve ser considerada relacionada a trauma direto ao sistema nervoso central. A avaliação é feita utilizandose a Escala de Coma de Glasgow e características pupilares. O uso de álcool e drogas e quadro de hipoglicemia podem influenciar na avaliação. Na última etapa da avaliação inicial, deve-se despir completamente o doente e realizar o exame físico completo, procurando lesões ainda não identificadas, evitando a hipotermia. É importante garantir a temperatura corporal do paciente. O atendimento ao paciente traumatizado segue essa sequência de prioridades a fim de estabelecer a organização do cuidado e garantir uma maior sobrevida com qualidade. É importante lem-
Pronto Socorro: estudos de caso
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brar que o atendimento deve ser realizado de forma dinâmica e simultânea. As informações trazidas do serviço pré-hospitalar devem nortear o raciocínio para suspeição de lesões. A equipe deve estar treinada e preparada para o atendimento, garantir uma comunicação eficaz e efetiva entre os membros e registrar procedimentos realizados e alterações no estado da vítima.
RElato do caso Paciente sexo masculino, branco, 42 anos, vitima de colisão motocicleta versus ônibus. Trazido pelo SAMU.
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Emergência
00:42 Avaliação inicial na sala vermelha: avaliação inicial na sala vermelha conforme ABC do trauma: via aérea pérvia, em VM por TOT, comissura labial 24 cm, modo PC, SPEEP 16 cmH2O, PEEP 5 cmH2O, FiO2 40%, VAC 460 mL, SpO2 99%. AP: MV diminuído à direita; avaliada cervical e mantido colar; SV: PA 65/40 mmHg, FC 92 bpm, FR 18 mrpm, TAx 36,2ºC, HGT 111 mg/dL. Recebe pulseira de identificação. Instalada monitorização com multiparâmetros.
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Oàisiote apeutaàajustaàeà o ito aàosàpa et osà e ilat iosà eà a o pa haà oà pa ie teà oà de o e à doà ate di e to.à Pa ie teàse à o diç esàdeài te e ç oàisiote ap ui aàde idoà ài sta ilidadeàhe odi i a.
E ita-seàaà a ipulaç oàe essi aàdaà egi oà e i alàeàoà ola à s à à ei adoàap sàaàe lus oàdeàpossí eisàles es.
áàpulsei aàdeàide ii aç oà àp io idadeàde t oàdasàdi et izesà i te a io aisàdeàsegu a çaàdoàpa ie teàeàde eàse à olo adaà osàp i ei osà o e tosàdeàate di e to.
áoà e e e àoàpa ie teà aàsalaàdeàe e g ia,àoà o àde eàesta à o àsiste asàdeào ig io,àa à o p i ido,à uo,à o itoesà eà de aisà disposii osà ueà possa à se à e ess ios,à e à o diç esàdeàuso.àDessaàfo aàga a te-seàu àate di e toà pidoàeàp e iso.ààRe isa àoàfu io a e toàdosàdisposii os o i ua
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Caso 5
Atendimento ao paciente com trauma de tórax fechado – Ênfase da Enfermagem Nadjamara Oliveira Duarte Andrea de Paula Ribeiro Sparremberger Karina de Vargas Cony Tanara Carreira Meus Figueredo
tRAUmA de tóRAX Trauma é uma permutação de energia entre dois corpos, isto é, um evento nocivo devido a transferência de energia física, sob várias formas e transmitidas por diferentes meios, produzindo algum tipo de lesão. No ponto de vista semântico a palavra trauma significa ferida, portanto entender o trauma “como uma doença significa conhecer a sua epidemiologia, a sua história natural, os diversos fatores envolvidos e as estratégias possíveis para diminuir a sua incidência, gravidade e consequências”.1 As mortes provocadas por acidente de trânsito ocupam a 5ª posição nos índices de mortalidade em todo o mundo. O Brasil é considerado líder de mortes ocorridas no trânsito, sendo as colisões de
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motocicleta responsáveis por um número significativo destas mortes e tantas outras sequelas. A mortalidade por acidentes de trânsito é maior na faixa etária entre 20 e 39 anos, envolvendo adulto jovem do sexo masculino.2,3 Dentre os acometimentos comumente encontrados nos traumas causados por acidentes com motocicleta temos, em sua maioria, lesões de membros inferiores e membros superiores, seguidas por traumas de crânio e de tórax e, não raro, concomitância dessas lesões.4 Em se tratando do trauma de tórax, a contusão pulmonar é a lesão torácica potencialmente letal mais comum, sua apresentação varia desde quadros assintomáticos até quadros graves de insuficiência respiratória. O diagnóstico está diretamente ligado à história do trauma, sinais e sintomas apresentados que, conforme gravidade, podem se manifestar como dispneia e hipóxia progressiva, muitas vezes de início tardio, ou insuficiência respiratória imediata.5, 6 As lesões de parede torácica podem ser classificadas em traumas abertos e fechados, que se distinguem pela comunicação ou não da cavidade torácica com o meio externo. Ambos os tipos podem
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causar pneumotórax, hemotórax e ou hemopneumotórax, sendo as duas últimas as lesões mais freqüentes.7 O trauma torácico pode provocar seis tipos de lesões, que devem ser rapidamente diagnosticadas e tratadas na avaliação inicial, devido ao risco imediato de morte ou sequelas irreversível. São elas: obstrução de vias aéreas, pneumotórax hipertensivo, tórax instável, tamponamento cardíaco, pneumotórax aberto e hemotórax maciço.7 Menos de 10% dos traumatismos fechados, e somente 15 a 30% das lesões penetrantes de tórax, exigem toracotomia, sendo que a maior parte dos pacientes com traumatismo torácico pode ser tratado com drenagem torácica.5 Independente do tipo de patologia, todo o profissional deve estar preparado para acolher escutar e tratar as necessidades apresentadas pelo paciente, entretanto vítimas de trauma precisam de uma avaliação rápida, e precisa, instituindo medidas terapêuticas de suporte de vida, já que muitas vezes o tempo é essencial para a sobrevivência.6 O sucesso do atendimento em uma sala de emergência depende de materiais e equipamentos adequados e, sobretudo, de uma equipe responsá-
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vel, ética e devidamente treinada para um atendimento seguro.
nA cenA LocAL do Acidente 1
06:20 Paciente sexo masculino, 30 anos, vítima de colisão moto versus carro, com cinemática grave. Atendido pelo SAMU, apresentava VAP, ventilando em ar ambiente, com deformidade torácica com respiração paradoxal e enfisema subcutâneo axilar. SV: PA 80/50 mmHg; FC 98 bpm; FR 48 mrpm; SpO2 86%. Instalado O2 por máscara com reservatório a 10 L/min; SpO2 96%; acesso venoso periférico nº 16 fr em região anticubital esquerda infundindo solução de Ringer lactato 500 mL, a correr. Glasgow 15; pupilas isofotorreagentes; mobilizava os quatro membros. Paciente colocado em imobilização padrão para transporte.
Qua toà aisài fo aç esàfo e ào idasàe à elaç oàaoàate di e toàp -hospitala ,à aisàfa il e teàpode àse àa o pahadaàaàe oluç oà lí i aàdoàpa ie teà asàp i ei asàho as.1
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Emergência
07:40 Avaliação inicial na sala vermelha: paciente chega trazido pelo SAMU em imobilização padrão. Colocada pulseira de identificação. Realizado atendimento inicial de acordo com o ABC do Trauma. VAP; após exame de cervical mantido o colar. Recebe O2 10 L/min por máscara com reservatório; SpO2 85%. Tórax instável à direita com respiração paradoxal, hematoma e enfisema subcutâneo. FR: 58 mrpm; Glasgow 15. O paciente mantém sinais de insuficiência respiratória, evoluindo para intubação orotraqueal com a técnica de sequência rápida. Administrados Fentanil®, etomidato e succinilcolina. TOT na posição de comissura labial em 23 cm. Colocado em VM modo PC; SPEEP 10 cmH2O; VAC 400 mL; PEEP 6 cmH2O; FiO2 100%; pressão de cuff 23 cmH2O.
áàpulsei aàdeàide ii aç oà àp io idadeàde t oàdasàdi et izesà i te a io aisàdeàsegu a çaàdoàpa ie teàeàde eàse à olo adaà osàp i ei osà o e tosàdeàate di e to.
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T i aà deà se u iaà pidaà dizà espeitoà à i tu aç oà feitaà o àaàad i ist aç oàdeàsedaç oàeàdeàu à lo ueado à eu ous ula ,ài duzi doài o s i iaàeàpa alisiaàe àap eia,à o à e osà ha eà deà o pli aç esà ela io adasà à i tu aç oà eà la i gos opia.6 áàIOTà o àse u iaà pidaàe igeà ueàtodaàaàe uipeàestejaà p epa adaàpa aàoàp o edi e to,àte doàalgu à espo s elà pelasà edi aç esà ueàse oàapli adas,àalgu à ueàa alieàaà a idadeào alàeà ei eàaàp tese,àseàhou e ,àeà ueà a te haà oàaspi ado àp o toàpa aàuso.àál àdisso,àoàtu oàes olhidoà de eàse àa e to,àtestadoàoà alo eteàeàlu ii adoà o à iloaí aà gel,à talà o oà de eà se à testadoà oà la i gos pio.à Todoàoà ate ialàde eàesta àp o toàa tesàdeài jetadasàasà ediaç es.
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Abordagem multiprofissional em UTI pediátrica
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aPREsENtaÇÃo da utI PEdIÁtRIca do HPs A UTI de Trauma Pediátrico do Hospital de Pronto-Socorro de Porto Alegre, referência no Estado do Rio Grande do Sul no atendimento à criança vítima de trauma atendeu no ano de 2013, 221 crianças, resultando em aproximadamente 18 internações/mês. As principais causas de atendimento são quedas, atropelamentos com múltiplos traumas, queimaduras e intoxicações. Além do atendimento à criança, os profissionais da UTI Pediátrica orientam os familiares que acompanham os pacientes na prevenção de acidentes na infância com o objetivo de reduzir o número de crianças politraumatizadas. A equipe da UTI Pediátrica do HPS é consti-
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tuída por assistentes sociais, enfermeiros, fisioterapeutas, médicos, nutricionistas e psicólogos. Atualmente os residentes do PRIMURGE trabalham em consonância com a equipe de servidores, de forma a compor ainda mais o trabalho interdisciplinar.
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Caso 11
Atendimento multiprofissional a criança com queimadura por chama vítima de negligência. Adriana Cordova Costa Aline Dal Prá Andrea de Paula Ribeiro Sparremberger Cristine Kuss Karina de Vargas Cony
QuEImaduRa PEdIÁtRIca PoR cHama A queimadura é uma lesão cutânea que pode ser causada pela ação, direta ou indireta, do calor, frio, corrente elétrica, agentes químicos, radiação e fricção.1 Estima-se que, no Brasil, ocorram aproximadamente um milhão de acidentes com queimaduras por ano, sendo destes, um terço com crianças.2 Segundo relatório de 2014 do National Burn Repository as queimaduras por chama representam 43% das causas. Do total de casos atendidos, 72,8% ocorreram em casa e 29% das vítimas encontravam-se entre zero e 16 anos.3 As queimaduras podem ser classificadas de acordo com sua profundidade e avaliadas pela extensão de Superfície Corporal Queimada (SCQ). A
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SCQ pode ser definida a partir da “Regra dos Nove”, sendo esta uma ferramenta prática e útil no primeiro atendimento à vítima, porém menos precisa no cálculo em crianças.4 Esta ferramenta é uma adaptação da Tabela de Lund-Browder, que possui a variação proporcional conforme a idade do doente.5 A profundidade varia conforme o grau de comprometimento tecidual. Queimaduras de 1º grau são lesões restritas à epiderme (queimadura solar). As queimaduras de 2º grau estendem-se à parte da derme, gerando bolhas, quando superficiais, apresentam dor intensa, por outro lado, lesões mais profundas caracterizam-se por flictenas com base branca e seca, além de dor reduzida. Já as queimaduras de 3º grau, além de destruir os dois tecidos já citados, podem comprometer o subcutâneo, além de ligamentos, tendões, músculos e ossos, diferenciando-se das demais por não apresentarem dor (terminações nervosas destruídas), serem inelásticas, formadas por placas brancas e impossibilidade de regeneração, necessitando enxertia.1, 6 Lesões rígidas (3º grau) e circunferenciais podem ter o efeito de um torniquete nas extremidades, assim, realiza-se a escarotomia, procedimento
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no qual o médico alivia a tensão de tecidos mais profundos através de incisões cirúrgicas.5 Os efeitos produzidos pelas queimaduras podem ser locais e sistêmicos, sendo sua gravidade proporcional ao dano tecidual gerado. Em lesões extensas, a resposta sistêmica causa elevação da permeabilidade capilar, levando a perda de eletrólitos e líquido e causando edema importante4. Assim, a reposição do volume perdido é fundamental para o sucesso do atendimento à vítima de queimadura, minimizando danos maiores a órgãos nobres (rins, coração, pulmões).5 Os cuidados com a criança vítima de queimaduras exigem da equipe rigoroso controle de sinais vitais, atenção constante quanto às repercussões sistêmicas a que o paciente está exposto e manutenção dos curativos. Deve-se garantir a presença da família durante a internação, atendendo ao que preconiza o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA)7 e oferecer o maior conforto possível, com a minimização da dor e a disponibilidade de um ambiente seguro e controlado. É preciso atentar para os casos em que outros fatores podem estar associados ao trauma, quando se trata de criança ou adolescente, como, por exemplo, a negligência e as violências física e se-
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xual. Essas formas de violência, quando ocorrem em espaço que deveria oferecer proteção e são provocadas pela pessoa responsável pelo cuidado, que possui vínculos com a vítima, são caracterizadas como “violência doméstica intrafamiliar”.8 A negligência, por sua vez, é um tipo de violência que pode se manifestar “pela ausência de cuidados físicos, emocionais e sociais [...]”8 e que pode resultar em situações graves, como a exposição da criança a risco de morte. Nesses casos, é necessário um olhar multiprofissional para essa criança, na construção de estratégias de intervenção e acompanhamento, considerando a importante interferência que os fatores psicossociais podem infligir no tratamento da queimadura nesse tipo de paciente, que por sua vez, ocupa a condição de pessoa em desenvolvimento e personalidade em formação.
RElato dE caso 1
21:00 Avaliação inicial na sala vermelha: Paciente do sexo masculino, 04 anos, negro, oriundo do domicílio, vítima de queimadura por chamas. Apresenta rouquidão, esforço respiratório,
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AP: MV diminuídos e presença de sibilos bilaterais. SV: PA: 78/43 mmHg; FC: 119 bpm; FR: 24 mrpm; TAx: 35,7 ºC; SpO2: 97%, extremidades mal perfundidas, com pulsos palpáveis. Glasgow 14, pupilas isocóricas e fotorreagentes. À exposição corporal, apresenta 35% SCQ de 3º grau, distribuídas no tórax, abdome e MsSs com apresentação circular, e 10% de 2º grau profundo, nos glúteos e região posterior das coxas. Puncionado cateter venoso periférico em MSD 20 fr. Realizada sedação com midazolan 0,8 mL e Fentanil® 0,8 mL EV para intubação com TOT 5,5 fr sem balonete, posicionado na comissura labial 16,5 cm, colocado em VM, modo PC, SPEEP 12 cmH2O, VAC 230 mL, PEEP 5 cmH2O, FiO2 50%. Colocada pulseira de identificação.
áàpulsei aàdeàide ii aç oà àp io idadeàde t oàdasàdi et izesà i te a io aisàdeàsegu a çaàdoàpa ie teàeàde eàse à olo adaà osàp i ei osà o e tosàdeàate di e to.
Punção de CVC em veia femoral esquerda, recebendo solução de midazolan 1 mL/h e Fentanil®
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1 mL/h e reposição volêmica com Ringer lactato a 170 mL/h. Avaliação pela equipe de cirurgia plástica, realizadas escarotomias em regiões de queimaduras circulares. Radiografia de tórax não evidenciou alterações importantes no momento. Passagem de SVD (Foley), 8 fr, balonete com 10 mL de água destilada, aberta em coletor, com diurese concentrada, 100 mL no momento da sondagem. Passagem de SNG 12 fr, aberta em frasco, mínima drenagem de resíduo alimentar. Realizada higiene das lesões com degermante clorexidine 2% e SF 0,9% aquecida e curativos fechados com SFP 1%.
Pa aà ia çasàe t eà uat oàeàseteàa os,ài di a-seàu àTOTàdeà à aà , àf àse à alo ete,à istoà ueàaàsuaàa ato iaàdife e iadaà ga a teàoà eda e toàsup agl i o9.àOào jei oàdoàTOTà esteà asoà àp oteto ,à istoàaàg a deàsupe í ieà o po alà uei adaà eàoà is oàdeàede aà ueàpodeà o p o ete àaàpe ea ilidadeà deà iasàa eas.
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Éà uilizadoà oà odoà o t oladoà pa aà VM,à poisà oà pa ie teà à sedadoàpa aàosàp o edi e tosàeà oàap ese taàdriveà e ilat ioàpa aàoàdispa oàespo t eoàdosà i los.àáà e ilaç oà o t oladaà àse p eàdispa adaàaàte po.àCadaà i loà ài i iadoàaà i te alosà egula esàp -dete i ados.àOà e ilado à oà espo deàaosàesfo çosà espi at iosàdoàpa ie te,àpo àissoàesseà odoà à ese adoàpa aàpa ie tesàe àap eia,ài o s ie tesà ouàso àusoàdeàsedaç o.
Paciente é transferido para UTIP.
uNIdadE dE tERaPIa intenSivA PediÁtRicA UtiP 2
01:15 Paciente chega à UTIP ventilando em TOT por Ambu®, colocado em VM, modo SIMV, SPEEP 12 cmH2O, VAC 250 mL, PEEP 5 cmH2O, FiO2 50%. SV: PA: 100/62 mmHg; FC: 139 bpm; FR: 18 mrpm; TAx: 37,4 ºC; SpO2: 99%. Mantendo sedação contínua com midazolam e Fentanil®, RASS -2, pupilas isocóricas e mióticas. Curativos fechados em tronco, MsSs e MsIs, com SFP 1%.
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SNG aberta em frasco, drenando 70 mL/6h. SVD (Foley) apresentando hematúria, 230 mL/6h. Paciente em anasarca.
09:00 SV: FC: 239 bpm, PAM: 29 mmHg, compatíveis com choque hipovolêmico. Administração de SF 0,9% 500 mL a correr e iniciada solução de noradrenalina 1 mL/h, com aumento gradual do gotejo até 3,5 mL/h. Instalado cateter de PAM em artéria radial esquerda. 09:40 Melhora nos SV: PAM: 65 mmHg, FC: 146bpm, FR: 20 mrpm. Sem condições para troca de curativos e fisioterapia motora devido instabilidade hemodinâmica do paciente. Realizada avaliação nutricional, paciente eutrófico com alto risco nutricional. Sem condições de iniciar TNE devido a instabilidade hemodinâmica.
Oàdiag si oà ut i io alàfoià ealizadoàaàpa i àdeàí di esàa t opo t i osà Peso/Idade,àEstatu a/IdadeàeàPeso/Estatu a ,à e a eàísi oàeàfe a e taàdeà is oà ut i io alàespe íi aàpa aà ia çasàhospitalizadasà–à“t o gkids.11
glossário
A Afasia: perda da capacidade e das habilidades de linguagem. Altura recumbente: método para estimar a altura de indivíduos acamados, na posição supina e com leito horizontal completo. Amputação traumática: lesão em que há, acidentalmente, separação de um membro ou de uma estrutura protuberante do corpo. Anasarca: acúmulo de líquido intersticial nos tecidos; edema generalizado. Anúria: presença de diurese inferior a 400 ml em 24 horas. Área doadora: local de onde são retirados retalhos de pele para enxertia. Área enxertada: local que recebe o retalho de pele em enxertia. Atelectasia: colapso parcial ou total do parênquima pulmonar associado à perda de volume e capacidades pulmonares.
432 Ma iaàáugustaàMo aesà“oa esà O g. B Barotrauma: alterações patológicas que ocorrem quando o fator agressor primário é a hiperdistensão alveolar. Broncoespasmo: estreitamento da luz brônquica devido à contração da musculatura dos brônquios.
C Cânula de guedel: instrumento curvo e oco que posiciona a língua para frente, evitando que ela obstrua as vias aéreas superiores e que o paciente cerre os dentes. Cianose: coloração roxo-azulada apresentada pelas mucosas e pela pele, em consequência de hipóxia. Colchão pneumático: colchão formado por células de ar que inflam alternadamente, variando a pressão ao longo do corpo e reduzindo o risco de úlceras por pressão. Complacência pulmonar: grau de extensão dos pulmões a cada aumento de pressão pulmonar. Contusão pulmonar: contusão do pulmão causada por um traumatismo de tórax. Como resultado da lesão aos capilares sanguíneos, o sangue e outros fluidos se acumulam no tecido pulmonar. Coxim de fibras (Melolin®): curativo não aderente de acrílico e rayon de viscose altamente absorvente. Cuff: manguito localizado ao redor da cânula de traqueostomia ou tubo orotraqueal; preenchido com ar, se encaixa (molda) à forma da traquéia. Tem como função selar a via aérea, prevenindo vazamento de ar e aspiração do conteúdo gástrico.
D Derrame pleural: deposição de líquido anormal no espaço interpleural pulmonar.
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Desbridamento: remoção mecânica cuidadosa dos tecidos desvitalizados com instrumento cortante. Descerebração: movimentos de hiperextensão das extremidades e pronação de membros superiores. Desenluvamento: arrancamento da pele e tecido adiposo sem lesão do tecido adjacente. Dieta hiperproteica: dieta rica em proteínas. Disfonia: alteração anormal no timbre da voz. Dispositivo para incontinência urinária: espécie de preservativo masculino que, colocado externamente no pênis, permite a coleta de urina por meio de uma abertura na região da uretra que se conecta a um recipiente coletor. Drenagem de tórax: procedimento que consiste na colocação de um cateter/tubo/dreno torácico no espaço pleural a ser conectado a um sistema de drenagem com o objetivo de retirar líquidos ou ar. Uma das extremidades fica inserida no espaço pleural e outra em um frasco preenchido com solução estéril, gerando um sistema unidirecionalonde o que é drenado não retorna à cavidade pleural. Dreno torácico: tubo inserido no tórax para drenagem de gases, sangue ou secreções. Derrame Pericárdico: acúmulo anormal de fluido na cavidade pericárdica. Driving pressure: obtida pela subtração da Pplato – PEEP.
e edema: acúmulo excessivo de líquidos nos tecidos devido a aumento na permeabilidade capilar. enchimento capilar: fluxo sanguíneo que chega às extremidades do paciente.
Índice de abreviaturas e siglas
AC: AD: ADM: Ae: Age: Ambu®: AP: ASPeN: ATlS:
ausculta cardíaca área doadora amplitude de movimento área enxertada ácidos graxos essenciais Airway Maintenance Breathing Unit ausculta pulmonar American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Advanced Life Trauma Support
BH: balanço hídrico BNF2TRRSS: Bulha Normofonética 2 Tempos Ritmo Regular Sem Sopro BPC: Benefício de Prestação Continuada CFeSS: CHAD: CO2: COMeSP:
Conselho Federal de Serviço Social concentrado de hemácias do adulto Dióxido de Carbono Comissão Multiprofissional de EnsinoServiço e Pesquisa
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CRF: CVC:
Centro de Referência de Assistência Social Centro de Referência Especializado de Assistência Social capacidade residual funcional cateter venoso central
DD: DiTeN:
decúbito dorsal Diretrizes Brasileiras em Terapia Nutricional
eB: eCA: eeNM: e/i: eSPeN:
excesso de base Estatuto da Criança e do Adolescente estimulação elétrica neuromuscular estatura para idade Europen Society for Clinical Nutrition and Metabolism endovenoso
CRAS: CReAS:
eV:
FC: FiO2: FR: Fr:
ferimento por arma branca ferimento por arma de fogo Focused Assessment with Sonography for Trauma frequência cardíaca fração inspirada de oxigênio frequência respiratória French
H2O: HCO3: HgT: HiC: HPS:
água bicarbonato hemoglicoteste hipertensão intracraniana Hospital de Pronto-Socorro
FAB: FAF: FAST:
P o toà“o o o:àestudosàdeà aso
HVVC: igHAT: iM: iMC: iMC/i: iOT: iPA: iRA:
hemodiálise venovenosa contínua imunoglobulina humana antitetânica intramuscular índice de massa corporal índice de massa corporal para idade intubação orotraqueal Centro Universitário Metodista do Sul insuficiência renal aguda
MiD: Mie: MRC:
membro inferior direito membro inferior esquerdo Medical Research Council/ Conselho de Pesquisas Médicas membro superior direito membro superior esquerdo membros inferiores membros superiores murmúrio vesicular murmúrios vesiculares uniformemente distribuídos
MSD: MSe: Msis: MsSs: MV: MVuD:
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NANDA: NRS: NP: NPO:
North American Nursin Diagnosis Association Nutritional Risk Screening nutrição parenteral nada por via oral
O2: OD: Oe: OMS: ON:
oxigênio olho direito olho esquerdo Organização Mundial de Saúde óculos nasal