PRACE KAZUISTYCZNE co wzmagały jego problemy adaptacyjne po powrocie do kraju, a także chęć wyjazdu na następną misję. Efekt. Po omówieniu i przepracowaniu traumatycz‑ nych aspektów relacji z matką, nastąpiła redukcja obja‑ wów PTSD. Pacjent ustabilizował swoje życie osobiste, wrócił do pełnej służby wojskowej i został zakwalifiko‑ wany do kolejnego wyjazdu do Afganistanu.
Eugeniusz – fałszywe self Wywiad. 38‑letni żołnierz zawodowy, weteran dwóch misji. W tym przypadku czynnikiem mającym istotne znaczenie dla zrozumienia trudności w przebiegu tera‑ pii PTSD, była struktura osobowości pacjenta określana jako system „fałszywego self”. Doszło do tego na sku‑ tek niesprzyjających prawidłowemu rozwojowi emocjo‑ nalnemu warunków wychowawczych w dzieciństwie. W tym przypadku nie można mówić o jakimś konkret‑ nym wcześniejszym zdarzeniu traumatycznym, jednak odkrycie wykształconych mechanizmów funkcjonowa‑ nia osobowościowego, miało podobny wpływ na terapię PTSD jak w omawianych uprzednio przypadkach. Chory pochodził z pełnej rodziny, mieszkał w małej miejscowo‑ ści w południowo‑zachodniej części Polski. Urodził się z ciąży o prawidłowym przebiegu. Somatycznie nigdy nie chorował. W rodzinie nikt nie leczył się psychiatrycz‑ nie. Przebieg nauki szkolnej – w normie. Ma brata i sio‑ strę. Żonaty, dwoje dzieci: syn 17 lat i córka lat 7. Dotychczasowe leczenie. Chory był dwukrotnie ho‑ spitalizowany w KPiSB w 2009 r. Przy przyjęciu był pra‑ widłowo zorientowany. Był wielomówny, drobiazgowy w wypowiedziach, labilny z tendencją do płaczu. Rozpo‑ znanie wstępne: zaburzenia stresowe pourazowe. Wdro‑ żono leczenie: Sertagen 100 mg/d, Tegretol 400 mg/d. Zachowanie podczas pobytu w klinice – spokojne, do‑ stosowane. Łatwo nawiązywał kontakty z innymi pacjen‑ tami. Regularnie uczestniczył w zajęciach terapeutycz‑ nych, na których był bardzo aktywny. Reagował smut‑ kiem i złością, kiedy poruszano tematy dotyczące zda‑ rzeń podczas misji w Iraku. Zdarzenie traumatyczne. Pacjent brał dwukrotnie udział w misjach w Iraku w latach 2005 i 2007, podczas których uczestniczył w wielu zdarzeniach traumatycz‑ nych. Do szczególnie dramatycznych zaliczył wybuch ra‑ kiety 50 m od stołówki oraz służbę na wysuniętym poste‑ runku, który był zdobywany nocą przez kilkuset uzbro‑ jonych Irakijczyków. Zdarzenia te opisał w ten sposób: Jak jadłem obiad na stołówce, usłyszałem potężny wy‑ buch. Było kilkaset ludzi na stołówce. Była ona obłożo‑ na betonowym murem, to podmuch wiatru dość mocny poszedł górą. Powstała ogromna panika, wrzaski. Taka typowa panika jak nieraz może i na filmach pokazywali. Nie wiedziałem, co zrobić, gdzie się ruszyć. Nogi i ręce mi zdrętwiały. Wyszliśmy ostrożnie na zewnątrz. Okazało się, że w promieniu 50 m obok stołówki rakieta central‑ nie wpadła w pralnię i wszystko płonęło. (…) Przeżyłem 168
moment zdobywania posterunku przez miejscowych. Było to w nocy. Dowódca dywizji odmówił nam pomo‑ cy ze względu na to, że nie chciał nikogo w nocy pusz‑ czać, a helikoptery w nocy nie latały. No i w zasadzie jak zwykle uratowali nas Amerykanie w ostatniej chwili. Był strach, płacz. Duże emocje. Byłem tam jako łącznościo‑ wiec do zabezpieczania sprzętu łączności. W momen‑ cie, gdy dostaliśmy informację, że kilkaset uzbrojonych Irakijczyków chce zdobyć nasz posterunek, postanowi‑ łem zaminować nasz posterunek i na komendę wysadzić. Z nami w środku. Widząc wcześniej poszkodowanych żoł‑ nierzy, wcześniej pomyślałem sobie, że kaleką do domu nie wrócę. Albo przeżyję w jednym kawałku, albo wca‑ le. Tych emocji nie da się opisać, oddać w słowach. Ale myśli były „masakrystyczne”. Objawy. Badany skarżył się przede wszystkim na na‑ pady niekontrolowanego płaczu i złości. Mimowolnie pła‑ kał, kiedy inni weterani opowiadali o swoich przeżyciach na misji. Unikał rozmów i wszelkich wspomnień związa‑ nych z traumą. Wyłączał telewizor, jeśli były w nim nada‑ wane filmy wojenne, wiadomości o misji, albo nawet sy‑ tuację, w których komuś działa się krzywda. Obrazy te wywoływały u niego silne poruszenie. Pacjent odwracał uwagę i zaciskał zęby, żeby nie dopuścić do zalewu emo‑ cji. Ponadto cierpiał na koszmary senne. W snach poja‑ wiały się treści dotyczące bezradności i niemocy. Śniło mu się, że nie mógł wydostać się z budynku, że ktoś go gonił, a on nie mógł uciec ani biec. Konsekwencją do‑ świadczanych objawów było też alienowanie się od ro‑ dziny. Starał się rozładować napięcie, uciekając na dział‑ kę, na której zajmował się samotnie budową domu. Przebieg terapii. Dwukrotnie hospitalizowany w KPiSB. Za każdym razem oprócz leczenia farmako logicznego stosowano codzienną terapię grupową oraz cotygodniową sesję terapii indywidualnej metodą eks‑ pozycji wyobrażeniowej. Częstotliwość tej ostatniej zwiększono do dwóch sesji w tygodniu. U chorego po‑ czątkowo dominowały objawy złości, płaczu i unikania. Niechętnie mówił o swoich wspomnieniach, wyrażał na‑ dzieję, ze można te wspomnienia zupełnie wymazać. Impas w terapii. W momencie zawiązywania się wię‑ zi terapeutycznej i w chwili zbliżania się do obszaru trau‑ my, reagował zachowaniami obronnymi typu acting ‑out, m.in. w postaci nadużycia alkoholu. Wskutek tego za pierwszym razem został wypisany z oddziału przed zakończeniem procesu diagnostycznego i terapeutycz‑ nego. Po ponownym przyjęciu do kliniki po dwóch ty‑ godniach omówiono przyczyny oporu pacjenta w tera‑ pii indywidualnej i grupowej. Odkrycie. W wyniku tego omówienia doszło do od‑ krycia kluczowych przekonań pacjenta, wywołujących lęk przed pracą terapeutyczną. Przekonania te ukształ‑ towały się w dzieciństwie. W domu rodzinnym badane‑ go istniała trudna sytuacja bytowa. Od najmłodszych lat był on zmuszony pracować. Doświadczał uznania LEKARZ WOJSKOWY 2/2013