Issuu on Google+

1

Objawy

16. Kaszel

elektroniczny, ciekłokrystaliczny), miejsce pomiaru (w  ustach, pod pachą, w uchu, w odbytnicy), pora doby, częstotliwość pomiarów oraz warunki i sposób pomiaru. Warto poprosić o pokazanie, jak pacjent mierzy temperaturę i jak przygotowuje termometr. Najmniej precyzyjny jest pomiar pod pachą (temperatura niższa od podstawowej o ~0,8°C) i w uchu (duża zmienność zależna m.in. od obecności woskowiny). W jamie ustnej ciepłota jest niższa o ~0,5°C, natomiast w odbycie wyższa o ~0,5°C od podstawowej. Żucie gumy tuż przed pomiarem podwyższa ciepłotę w jamie ustnej i uchu; podobny wpływ na pomiar w jamie ustnej ma palenie tytoniu. Optymalnie pomiary należy wykonywać kilka razy dziennie podczas kilkudniowej diagnostyki w szpitalu wraz z równoczesnym pomiarem częstotliwości tętna, co umożliwia wyeliminowanie błędów oraz wykreślenie toru gorączki i tętna. 2. Gorączka sztucznie wywoływana: na ogół utrzymuje się od dawna, pojawia się zwykle rano, towarzyszą jej zmienne i różnorodne objawy, przebieg choroby jest pogmatwany, a wywiad wskazuje na liczne hospitalizacje. Długotrwałej gorączce tego typu na ogół nie towarzyszy zmniejszenie masy ciała, a pacjenci są w dobrym stanie ogólnym. Leki przeciwgorączkowe zwykle są nieskuteczne. U większości pacjentów występują problemy psychologiczne i zaburzenia psychiczne lub osobowości; często stwierdza się choroby somatyczne. W szpitalu pacjenci na ogół odmawiają zgody na kontrolowane pomiary temperatury ciała i niektóre badania diagnostyczne. Przy pomiarach termometrem rtęciowym pacjenci mają na ogół bardzo wysoką temperaturę, bez jakiejkolwiek zmienności dobowej. Skóra jest chłodna, występuje względna bradykardia. W warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych po zmierzeniu gorączki poproś o próbkę moczu i zmierz jego temperaturę natychmiast po dostarczeniu (jest zawsze nieco wyższa od temperatury mierzonej w ustach lub pod pachą). Leczenie objawowe gorączki 1. Leki przeciwgorączkowe 1) lek pierwszego wyboru – paracetamol p.o. lub p.r. 500–1000 mg, w razie potrzeby powtarzaj co 6 h (maks. 4 g/d lub 2,5 g/d podczas stosowania przez kilka dni); gdy podawanie p.o. lub p.r. niemożliwe → i.v. (Perfalgan) 1000 mg co 6 h (maks. 4 g/d). U chorych z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <10 ml/min) zwiększ odstęp między dawkami do 8 h. Dawka >2 g/d może spowodować zwiększenie aktywności ALT. Przedawkowanie → ostra niewydolność wątroby (już przy 8 g/d; ryzyko największe u osób głodujących i nadużywających alkoholu). Postępowanie w zatruciu →1069. 2) alternatywne leki przeciwgorączkowe – NSLPZ: a)  ibuprofen p.o. 200–400 mg, w razie potrzeby powtarzaj co 5–6 h (maks. 2 g/d, działania niepożądane →875); b) kwas acetylosalicylowy p.o. 500 mg, w razie potrzeby powtarzaj co 5–6 h (maks. 2,5 g/d, przeciwwskazania: choroba wrzodowa, skaza krwotoczna, astma aspirynowa). 2. Fizyczne metody ochładzania →1149: stosuj u chorego z bardzo wysoką gorączką (>40°C) w razie nieskuteczności leków przeciwgorączkowych.

16. Kaszel Odruch obronny, pozwalający na oczyszczenie dróg oddechowych z nadmiaru wydzieliny lub z ciał obcych – nasilony wdech, następ­nie wydech przy początkowym krótkim zamknięciu głoś­ni. Wytworzone wysokie ciśnienie w klatce piersiowej i w płu­cach w momencie otwarcia głośni gwałtownie wy­rzu­ca powietrze, które porywa napotkane na swej drodze cząstki. Patomechanizm i przyczyny 1. Podział ze względu na czas trwania 1) ostry – trwający <3  tyg.; przyczyny: najczęściej zakażenie, zwykle wirusowe górnych dróg oddechowych, zapalenie oskrzeli, alergia; rzadziej

64

Objawy

16. Kaszel

1

Tabela 16-1. Najczęstsze przyczyny przewlekłego kaszlu Przyczyna

Towarzyszące objawy, rodzaj kaszlu, plwocina

spływanie wydzieliny po ­t ylnej ścianie gardła (­najczęstsza przyczyna kaszlu)

przewlekły nieżyt nosa ze spływającą po tylnej ścianie gardła ­w ydzieliną; często alergia w wywiadach; towarzyszące przewlekłe zapalenie zatok przynosowych; plwocina najczęś­ ciej śluzowa, objaw „kostki brukowej” na tylnej ścianie gardła

astma lub (znacznie rzadziej) eozynofilowe zapalenie oskrzeli

napad kaszlu może być wywoływany przez ekspozycję na swoiste lub nieswoiste czynniki, takie jak alergeny, zimne powietrze, wysiłek fizyczny; często występuje w nocy; towarzyszą duszność i świsty; dobra odpowiedź na leki roz­ szerzające oskrzela i glikokortykosteroidy wziewne; plwocina śluzowa, bywa podbarwiona na żółto (dużo eozynofilów)

refluks żołądkowo­ ‑przełykowy

najczęściej występuje zgaga i inne objawy dyspeptyczne, choć może nie być żadnych objawów ze strony przewodu pokar­ mowego, czasem towarzyszy chrypka lub dysfonia; poprawa po zastosowaniu inhibitora pompy protonowej, czasem dopie­ ro po kilku miesiącach leczenia

przebyte zakażenie górnych dróg oddechowych

zwykle etiologia wirusowa, zwykle ustępuje do 8 tygodni, ale może trwać do kilku miesięcy

przewlekłe zapalenie ­oskrzeli lub POChP

w wywiadach palenie tytoniu i częste zakażenia układu odde­ chowego; największe nasilenie nad ranem i zaraz po przebu­ dzeniu; ustępuje często po odkrztuszeniu śluzowej wydzieliny

rozstrzenie oskrzeli

duża ilość odkrztuszanej plwociny, zwłaszcza rano, często ropnej, barwy żółtozielonej

przyjmowanie ACEI

kaszel suchy; ustępuje wkrótce po odstawieniu leku, ale cza­ sem dopiero po kilku tygodniach

zapalenie płuc, ropień płuca, gruźlica, sarkoidoza, nowotwory

objawy choroby podstawowej, zależne od stopnia jej zaawan­ sowania

niewydolność lewokomorowa, zwężenie zastawki mitral­ nej; tętniak aorty uciskający na tchawicę lub oskrzela

kaszel zazwyczaj w nocy, napadowy, możliwe świsty, ­z wykle suchy; w obrzęku płuc różowa, pienista wydzielina; objawy ze strony układu krążenia; znacznie powiększony przedsionek lewy lub poszerzona tętnica płucna może uciskać na nerw krtaniowy wsteczny i w ten sposób wywoływać chrypkę

kaszel idiopatyczny oraz psychogenny

bardzo rzadko, nie udaje się znaleźć przyczyny organicznej

zachłyśnięcie, zatorowość płucna, obrzęk płuc, zapalenie płuc; bywa fizjologiczną reakcją na ciało obce w drogach oddechowych, drażniące pyły i gazy 2) podostry – 3–8 tyg.; przyczyny: najczęściej przebyte zakażenie wirusowe 3) przewlekły – trwający >8 tyg.; przyczyny →tab. 16-1, ponadto palenie tytoniu, ciało obce w drogach oddechowych, długotrwała ekspozycja na pyły i drażniące gazy, przedłużający się kaszel poinfekcyjny (zwłaszcza krztusiec), podrażnienie kanału słuchowego zewnętrznego (rzadko; woskowina, ciało obce, stan zapalny). 2. Podział ze względu na charakter 1) suchy – przyczyny: ACEI (do 15% przyjmujących te leki; zwykle pojawia się w pierwszym tygodniu od zastosowania leku, ustępuje po jego odstawieniu), zakażenia wirusowe, astma, choroby śródmiąższowe płuc, niewydolność serca

65

1

Objawy

27. Palce rąk, zniekształcone

27. Palce rąk, zniekształcone 27.1. Palce rąk w chorobach reumatycznych A

C

D B

Ryc. 27-1. Reumatoidalne zapalenie stawów. A – zmiany wczesne – symetryczny obrzęk stawów śródręczno-paliczkowych i  międzypaliczkowych bliższych. B – odchylenie łokciowe palców rąk i  podwichnięcia stawów śródręczno­ ‑paliczkowych. C – palce butonierkowate (III i  IV). D – obrzęk stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych, podwichnięcia stawów śródręczno-paliczkowych, liczne guzki reumatoidalne nad stawami. E – deformacja palca V w kształcie łabędziej szyi A

E

B

Ryc. 27-2. Łuszczycowe zapalenie stawów. A – zmiany łuszczycowe na skórze grzbietu obu rąk, palec I ręki prawej „teleskopowy”, charakterystyczne zajęcie stawów międzypaliczkowych dalszych obu rąk, podwichnięcie dystalnego paliczka palca III ręki lewej, palec II ręki prawej „kiełbaskowaty”. B – zagłębienia w płytce paznokciowej (objaw naparstka).

80

Objawy

27. Palce rąk, zniekształcone

1

Ryc. 27-3. Choroba zwyrodnie­ niowa stawów rąk – guzki Heberdena (nad stawami międzypaliczkowymi dalszymi) większości palców obu rąk, guzek Boucharda (nad stawem międzypaliczkowym bliższym) palca III ręki lewej.

Ryc. 27-4. Twardzina układowa – skóra na palcach błyszcząca, stwardniała, utrudnia pełny wy­prost i pełne zgięcie palców (objaw ciasnej rękawiczki).

>180°

Ryc. 27-5. Zapalenie wielomięśniowe i skórno-mięśniowe. Sinawe grudki nad stawami międzypaliczkowymi i śródręczno-paliczkowymi (grudki Gottrona).

>180°

palec pałeczkowatypalec pałeczkowaty

~160°

~160°

stan prawidłowy stan prawidło

Ryc. 27-6. Palce pałeczkowate

27.2. Palce pałeczkowate Patomechanizm i przyczyny Palce pałeczkowate (przypominające kształtem pałeczki dobosza) powstają w wyniku proliferacji tkanki łącznej na grzbietowej powierzchni dystalnych paliczków palców rąk, rzadziej stóp, co powoduje uniesienie paznokci, przyjmujących kształt szkiełka zegarkowego →ryc. 27-6; często towarzyszy rumień okołopaznokciowy. Kąt pomiędzy płaszczyzną paznokcia a powierzchnią skóry w miejscu wnikania paznokcia do skóry wynosi ≥180 o (prawidłowo ~160 o). Mechanizm powstawania nieznany. Przyczyny: 1) płucne – rak płuca i inne nowotwory płuca, włóknienie płuc, przewlekłe choroby zapalne (np. POChP, ropień płuca, ropniak opłucnej, rozstrzenie oskrzeli, gruźlica płuc), mukowiscydoza, sarkoidoza; 2) sercowe – wrodzone sinicze wady serca, bakteryjne zapalenie wsierdzia; 3) choroby układu pokarmowego – choroba Leśniowskiego

81

2

Choroby układu krążenia

5. Choroba niedokrwienna serca

Tabela 5-6. Skala Antmana (TIMI Risk Score) oceny ryzyka zgonu lub zawału serca w ciągu 14 dni w OZW bez uniesienia odcinka ST Czynnik

Punkty

wiek ≥65 lat

1

≥3 czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca

1

istotne (≥50%) zwężenie tętnicy wieńcowej w koronarografii

1

zmiany odcinka ST o ≥0,05 mV

1

nasilone objawy niewydolności wieńcowej (≥2 razy w ciągu ostatnich 24 h)

1

przyjmowanie ASA w ciągu ostatnich 7 dni

1

podwyższone wskaźniki biochemiczne uszkodzenia mięśnia sercowego

1

Interpretacja Liczba punktów

Ryzyko

Klasa ryzyka

0–2

2,9%

małe

3–4

4,7–6,7%

pośrednie

5–7

11,5–19,4%

duże

własnej tętnicy wieńcowej, lub z dowodami na nową utratę żywotnego mięśnia sercowego w badaniu obrazowym. 4. Kryteria rozpoznania przebytego zawału serca: 1)  pojawienie się nowych patologicznych załamków Q z towarzyszącymi objawami podmiotowymi albo bez takich objawów; 2) stwierdzenie w badaniu obrazowym obszaru utraty żywotnego mięśnia sercowego, który jest ścieńczały i się nie kurczy, jeśli nie ma innej przyczyny niż niedokrwienie. Rozpoznanie różnicowe Inne przyczyny: 1) bólu w klatce piersiowej → 41; 2) zmian odcinka ST i załam‑ ka T w EKG →1221; przetrwałe uniesienie odcinka ST (najczęściej w V2 –V4) jest typowe dla tętniaka lewej komory; 3)  zwiększonego stężenia troponin sercowych we krwi →1253. ➔Leczenie Leczenie OZW bez uniesienia odcinka ST (UA/NSTEMI) Zasady ogólne Leczenie na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej; przeniesienie chorego obciążonego dużym ryzykiem na zwykły oddział jest możliwe po ≥24 h niewy‑ stępowania objawów niedokrwienia mięśnia sercowego, istotnych zaburzeń rytmu serca i niestabilności hemodynamicznej. 1.  Monitorowanie: monitoruj EKG ciągle przez 24–48 h od przyjęcia do szpitala i często oceniaj stan chorego – świadomość, ciśnienie tętnicze, gospodarkę wodno‑elektrolitową, wydolność serca i układu oddechowego (np. za pomocą pulsoksymetru). 2. Oceń ryzyko zgonu lub zawału serca: użyj np. skali Antmana (TIMI Risk Score →tab. 5-6 lub skali GRACE (GRACE Risk Score → www.outcomes.org/grace; in‑ terpretacja wyniku dla ryzyka zgonu wewnątrzszpitalnego: <1% – małe, 1–3% – pośrednie, >3% – duże); od tego zależy sposób leczenia →ryc. 5-3:

142

Choroby układu krążenia

5. Choroba niedokrwienna serca

2

niestabilna dławica piersiowa lub zawał serca bez uniesienia ST ryzyko zgonu lub zawału serca → np. tab. 5-6 lub www.outcomes.org/grace

duże

pośrednie

małe

ASA

+

+

+

klopidogrel

+

+

+

β-bloker

+

+

+

azotan

+

+

+

ACEI

+

+

+

statyna

+

+

+

leki przeciwtrombinowe

+

+

±

bloker GP IIb/IIIa

+

±

wczesna strategia inwazyjna

koronarografia i leczenie inwazyjne (PCI lub CABG), jeśli wskazane i możliwe

wczesna strategia zachowawcza

ocena czynności lewej komory

LVEF <40%

stan stabilny

– nawrót objawów lub niedokrwienia – niewydolność serca – groźne zaburzenia rytmu

LVEF >40%

próba obciążeniowa

większe ryzyko

ACEI – inhibitor konwertazy angiotensyny, ASA – kwas acetylosalicylowy, CABG – pomostowanie aortalno-wieńcowe, LVEF – frakcja wyrzutowa lewej komory, PCI – przezskórna interwencja wieńcowa

małe ryzyko

leczenie farmakologiczne

Ryc. 5-3. Algorytm postępowania w niestabilnej dławicy piersiowej lub w zawale serca bez uniesienia ST (wg wytycznych ESC 2007, zmodyfikowane)

1) chorzy obciążeni dużym lub pośrednim ryzykiem, bez przeciwwska‑ zań do postępowania inwazyjnego → wykonaj koronarografię w ciągu 72 h od przyjęcia do szpitala i w zależności od jej wyniku zabieg rewaskularyza‑ cyjny (wczesna strategia inwazyjna). Chorzy z oporną lub nawracającą dławicą, dynamicznymi (zmieniającymi się w czasie) zmianami odcinka ST w  EKG, niewydolnością serca lub niestabilnością hemodynamiczną, lub z groźnymi dla życia zaburzeniami rytmu serca wymagają pilnej (do 2 h) koronarografii i ew. leczenia inwazyjnego (pilna strategia inwazyjna) 2) chorzy obciążeni małym ryzykiem, u których nie występują nawroty bólu w klatce piersiowej, objawy niewydolności serca i nieprawidłowości

143

2

Choroby układu krążenia 20. Nadciśnienie tętnicze

Tabela 20-5. Szczególne wskazania i przeciwwskazania do stosowania głównych grup leków przeciwnadciśnieniowych (wg wytycznych ESH i ESC 2007, ­zmodyfikowane) Grupa leków diuretyki tiazydowe

Szczególne wskazania

Przeciwwskazania

izolowane nadciśnienie skurczowe (w podeszłym wieku), niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze u osób rasy czarnej

dna, zespół metabolicznya, IGTa, ciążaa

pętlowe

zaawansowana niewydolność nerek, niewydolność serca

antagoniści aldosteronu

niewydolność serca, przebyty zawał serca

niewydolność nerek, hiperkaliemia

dławica piersiowa, przebyty zawał serca, niewydolność serca, ciąża, tachyarytmie, jaskra

astma, blok AV IIº/IIIº, choroba tętnic obwodowycha, zespół metabolicznya, IGTa, POChPa

β‑blokery

blokery kanału wapniowego pochodne izolowane nadciśnienie skurczowe (w pode­dihydroszłym wieku), dławica piersiowa, przerost ­pirydyny lewej komory, miażdżyca tętnic szyjnych lub tętnic wieńcowych, ciąża, nadciśnienie tętnicze u osób rasy czarnej werapamil i ­diltiazem

tachyarytmiea, n­ iewydolność sercaa

dławica piersiowa, miażdżyca tętnic szyjnych, częstoskurcz nadkomorowy

blok AV IIº/IIIº, niewydolność serca

ACEI

niewydolność serca, dysfunkcja lewej komory, przebyty zawał serca, nefropatia cukrzycowa i niecukrzycowa, przerost lewej komory, miażdżyca tętnic szyjnych, białkomocz lub mikroalbuminuria, migotanie przedsionków, zespół metaboliczny

ciąża, obrzęk naczynioruchowy, hiperkaliemia, obustronne zwężenie tętnicy nerkowej, zwężenie tętnicy nerkowej jedynej nerki

blokery receptora angio­ tensynowego

niewydolność serca, przebyty zawał serca, nefropatia cukrzycowa, białkomocz lub mikroalbuminuria, przerost lewej komory, migotanie przedsionków, zespół metaboliczny, kaszel wywołany przez ACEI

ciąża, hiperkaliemia, obustronne zwężenie tętnicy nerkowej, zwężenie tętnicy nerkowej jedynej nerki

a przeciwwskazania  względne; IGT – nieprawidłowa tolerancja glukozy

2) diuretyk tiazydowy + ARB, 3) bloker kanału wapniowego + ACEI, 4) blo‑ ker kanału wapniowego + ARB. Najbardziej racjonalne połączenie 3 leków to lek działający na układ RAA (ACEI lub ARB) + bloker kanału wapniowego + diuretyk tiazydowy. ➔Monitorowanie Częstość wizyt kontrolnych zależy od całkowitego ryzyka sercowo‑naczynio‑ wego i wysokości ciśnienia tętniczego u danego chorego, a także od współpracy chorego (np. samodzielnego mierzenia ciśnienia tętniczego w domu). Po osią‑ gnięciu pożądanego ciśnienia tętniczego i opanowaniu innych czynników ry‑ zyka częstość wizyt można znacznie zmniejszyć. Wizyta kontrolna powinna być poprzedzona tygodniowym okresem samodzielnych pomiarów ciśnienia

262

Choroby układu krążenia

20. Nadciśnienie tętnicze

2

Tabela 20-6. Typowe dawkowanie doustnych leków przeciwnadciśnieniowych Lek i preparaty

Dawkowanie

β‑blokery acebutolol Sectral

200 mg 2 × dz.

atenolol Atenolol Sanofi

25–100 mg 1 × dz.

betaksolol Lokren

5–20 mg 1 × dz.

bisoprolol Antipres, Bisocard, Bisogamma, BisoHEXAL, Bisopromerck, Bisoratio, Concor, Corectin, Coronal

2,5–10 mg 1 × dz. (maks. 20 mg/d)

celiprolol Celipres

100–400 mg 1 × dz.

karwedilol Atram, Avedol, Carvedigamma, Carvedilol TEVA, Carvedilol‑ratiopharm, Carvetrend, Carvilex, Coryol, Dilatrend, Hypoten, Symtrend, Vivacor

6,25–25 mg 1–2 × dz.

metoprolol preparaty o standardowym uwalnianiu: Metocard, Metoprolol VP preparaty o przedłużonym uwalnianiu: Betaloc ZOK, BETO ZK, Metocard ZK

25–100 1–2 × dz.

nadolol

40–80 mg 1 × dz. (maks. 320 mg)

nebiwolol Ebivol, Nebicard, Nebilenin, Nebilet, Nebinad, Nebispes, Nebitrix, Nebivor, Nedal

5 mg 1 × dz.

pindolol Visken

5–10 mg/d 2 × dz. (do 20 mg/d można 1 × dz.); maks. 60 mg/d

propranolol Propranolol WZF

40–80 mg 2–4 × dz.

50–100 mg 1 × dz. (do 200 mg 1 × dz.)

blokery kanału wapniowego amlodypina Adipine, Agen, Aldan, Amlonor Amlodipine Arrow, Amlodipinum Farmacom, Amlodipinum Tad, Amlopin, Amloratio, Amlozek, Apo‑Amlo, Cardilopin, Lofral, Normodipine, Norvasc, Tenox, Vilpin

2,5–10 mg 1 × dz.

diltiazem preparaty o standardowym uwalnianiu: Diltiazem Polfarmex, Dilzem, Oxycardil preparaty o przedłuż. uwalnianiu: Dilocard, Dilzem retard, Oxycardil

30–60 mg 3 × dz. 90–480 mg 1 × dz. lub 90–240 mg 2 × dz.

felodypina FeloHEXAL, Plendil

5–10 mg 1 × dz.

isradypina Lomir SRO

2,5–10 mg 1 × dz. lub 5 mg 2 × dz.

lacydypina Lacipil

4–6 mg 1 × dz.

nifedypina tylko preparat o przedłuż. uwalnianiu: Cordipin retard

20–40 mg 2 × dz.

nitrendypina Nitrendypina-Anpharm

10–20 mg 1 × dz. (maks. 20 mg 2 × dz.)

werapamil preparaty o standardowym uwalnianiu: Isoptin, Staveran preparaty o przedłuż. uwalnianiu: Isoptin SR, Isoptin SR‑E

40–120 mg 3–4 × dz. 120–240 mg 1–2 × dz.

263

24

Zabiegi diagnostyczne i lecznicze 19. Drenaż ułożeniowy oskrzeli

segmenty szczytowe górnych płatów płuc – pozycja siedząca; przy zmianach zlokalizo­wanych w tylnej części płata chory siedzi nieco po­chylony do przodu, a przy zmianach w przedniej części płata – nieco do tyłu

segmenty przednie górnych płatów płuc – przy zmianach obustronnych chory leży na wznak; przy zmianach zlokalizowanych lewostronnie leży na wznak z niewielkim skręceniem tułowia w prawo, a przy zmianach prawostronnych – z niewielkim skręceniem tułowia w lewo

segment tylny górnego płata płuca prawego – chory leży na lewym boku z tułowiem skręconym do przodu pod kątem ~45°

segment tylny górnego płata płuca lewego – chory leży na prawym boku z tułowiem skręconym do przodu pod kątem ~45°, ułożonym skośnie względem podłoża Ryc. 19-1. Pozycje do drenażu ułożeniowego statycznego

1196

Zabiegi diagnostyczne i lecznicze

19. Drenaż ułożeniowy oskrzeli

24

płat środkowy płuca prawego – chory leży na wznak z tułowiem skręconym w lewo pod kątem ~45°, nogi łóżka od strony stóp chorego uniesione ~30 cm nad podłogą

języczek płuca – chory leży na wznak z tułowiem skręconym w prawo pod kątem ~45°, nogi łóżka uniesione ~30 cm nad podłogą

segmenty szczytowe obu płatów dolnych płuc – chory leży na brzuchu z wałkiem umieszczonym pod miednicą i brzuchem; przy zmianach lewostronnych – z tułowiem nieco skręconym w prawo, a przy zmianach prawostronnych – w lewo

segmenty podstawowe przednie dolnych płatów płuc – chory leży na wznak, nogi łóżka uniesione ~30 cm nad podłogą; przy zmianach lewostronnych z tułowiem nieco skręconym w prawo, a przy zmianach prawostronnych – w lewo Ryc. 19‑1.Pozycje do drenażu ułożeniowego statycznego (cd.)

1197

27

Badania laboratoryjne

4. Badania płynu opłucnowego

4. Badania płynu opłucnowego Oznaczenie

Wynik nieprawidłowy

Przyczyny

glukoza

<3,3 mmol/l (60 mg/dl)

wysięki nowotworowe i parapneumoniczne, ropniak opłucnej, gruźlica, reumatoidalne zapalenie stawów

pH

<7,2

powikłany płyn parapneumoniczny, ropniak opłucnej, pęknięcie przełyku

triglicerydy

>1,24 mmol/l (110 mg/dl)

wysięk chłonny (jeśli nie ma kryształów ­cholesterolu)

cholesterol

>6,45 mmol/l (250 mg/dl) i kryształy

pseudochylothorax

amylaza

ostre zapalenie trzustki, pęknięcie przełyku

deaminaza adenozyny

gruźlicze zapalenie opłucnej

hematokryt

≥50% wartości hematokrytu krwi obwodowej

krwiak opłucnej

neutrofile

obecne

zakażenie bakteryjne, zatorowość płucna

limfocyty

obecne

gruźlica, nowotwory

eozynofile

>10%

azbestoza, nowotwór, infestacja pasożytnicza, zespół Churga i Strauss, odczyn polekowy, obecność krwi lub powietrza w jamie opłucnej

kryteria Lighta różnicowania przesięku i wysięku opłucnowego: białkopłyn/białkosurowica >0,5, LDHpłyn/LDHsurowica >0,6, LDHpłyn/górna granica wartości referencyjnej LDHsurowica >2/3; każde z tych kryteriów wskazuje na płyn wysiękowy

5. Badania płynu osierdziowego Oznaczenie

Interpretacja wyniku – zapalenie osierdzia wirusowe

bakteryjne

gruźlicze

autoimmunologiczne

wygląd

surowiczy lub surowiczo­ ‑krwisty

żółtawy, mętny

surowiczo­ ‑krwisty

surowiczy

liczba ­leukocytów

>5000/μl (­limfocyty i nieliczne makrofagi)

>10 000/μl (granulo­c yty, bardzo liczne makrofagi)

>8000/μl (granulocyty i umiarko­ wana liczba makrofagów)

<5000/μl (limfocyty i nieliczne makrofagi)

deaminaza adenozyny wynik ujemny,

1256

>40 j.m. wynik dodatni

Badania laboratoryjne

6. Badania płynu otrzewnowego (puchlinowego)

27

6. Badania płynu otrzewnowego (puchlinowego) Oznaczenie

Wynik nieprawidłowy i przyczyny

albumina [S – P]

≥11 g/l

nadciśnienie wrotne, marskość, alkoholowe zapalenie wątroby, liczne przerzuty w wątrobie, niewydolność serca

<11 g/l

rozsiew nowotworowy do otrzewnej, gruźlica, zapalenie trzustki, zapalenie błon surowiczych, zespół nerczycowy

<10 g/l

w marskości wątroby zwiększenie ryzyka samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej

≥10 g/l

zapalenie otrzewnej wtórne do perforacji przewodu pokarmowego

glukoza [P:S]

<1,0

obecność w płynie leukocytów, bakterii, komórek nowo­ tworowych; w perforacji przewodu pokarmowego gluko­ za może być nieoznaczalna

LDH [P:S]

~0,4

niepowikłane wodobrzusze w marskości wątroby

>1,0

zakażenie, nowotwór

>1,0

choroby trzustki, w perforacji przewodu pokarmowego ~6,0, w niepowikłanym wodobrzuszu w marskości ­wątroby ~0,4

białko całkowite

amylaza [P:S]

bilirubina [P:S]

>1,0

perforacja dróg żółciowych

triglicerydy

>2,26 mmol/l (200 mg/dl)

obecność chłonki w płynie (chyloperitoneum), często >11 mmol/l (1000 mg/dl)

[P] – stężenie lub aktywność w płynie, [S] – stężenie lub aktywność w surowicy

Różnicowanie samoistnego (SBP) i wtórnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej na ­podstawie badania płynu puchlinowego SBP

wtórne

neutrofile (w µl)

250–1200

>1200

pH

>7

<7

glukoza (mg/dl)

>60

<60

LDH (j./dl)

<600

>600

białko (g/dl)

<3,0

>3,0

bakterie

tlenowe (zwykle 1 patogen)

tlenowe i beztlenowe (flora mieszana)

1257


Mały podręcznik "Choroby wewnętrzne" 2010