FIBRILACION AURICULAR
Rafael Daroca Servicio de Medicina Interna Hospital San Pedro Logro単o
Incidencia de la FA • 1-2% de la población general • Unos 6 millones de europeos • Aumenta con la edad • Riesgo a lo largo de la vida: 25% en mayores de 45 años
Prevalencia de la fibrilaci贸n auricular
Prevalencia de la fibrilación auricular Pacientes ingresados consecutivamente en el Hospital San Pedro; abril y mayo de 2008 • 1200 pacientes en servicios médicos • 184 pacientes con fibrilación auricular • Edad: 80,2 ± 6,4 años (15%) • Varones: 58,7% • Servicio ingreso – Cardiología 37,4% – Medicina Interna 34,7% • Tipo de FA – Persistente: 86,4% – Paroxística: 10,9% – Flutter: 2,2%
Pacientes ingresados en el Hospital San Pedro; y mayo de 2008
Factores de riesgo de tromboembolismo • HTA
73%
• Insuficiencia cardiaca
44%
• Diabetes
30%
• Antecedentes de ACV
22%
• Episodio embólico previo
12%
abril
Problemas relacionados con la FA Mortalidad Ictus Hospitalizaciones Disminución de la calidad de vida y capacidad de ejercicio • ↓ Función ventrículo izquierdo • • • •
Enfermedades asociadas a la FA • • • • • • • • • • •
HTA (>50%) Insuficiencia cardiaca sintomática (30-40%) Valvulopatias (30%, sobre todo mitral) Cardiopatia isquemica (20%) Diabetes (20%) EPOC (15%) Enfermedad renal cronica (10-15%) Apnea del sueño Taquimiocardiopatia Miocardiopatias en jóvenes CIA
Fibrilaci坦n auricular
184 pacientes con FA
Insuficiencia cardiaca
143 pacientes con IC
44% IC
57% FA
Servicio de Medicina Interna, Hospital San Pedro; Logro単o. XXIX Congreso Nacional de Sociedad Espa単ola de Medicina Interna. 2008 XXXII Congreso de la Sociedad Espa単ola de Medicina Interna, 2011
Ictus y fibrilacion auricular
Ictus
Isqu茅mico (80%)
Trombosis (30%)
Arterias grandes
Lacunar (20%)
Hemorr谩gic o
Hipoperfusion
Hipo perfusi贸n
Embolia (45%)
Cardiogenic o (20%)
Arterioarterial
A贸rtico (10%)
Intracerebr al (8%)
Subaracnoi d. (10%)
Sub y extradural
Ictus y fibrilaci贸n auricular Total de ictus
Otros 80% Cardioembolico 20%
El ictus cardioembolico • Mayor incapacidad • Mayor mortalidad
Principales problemas relacionados con 1. Ritmo •
Control de ritmo (mantenimiento de RS) Fármacos Cardioversión eléctrica Ablación
•
Control de frecuencia fármacos
2. Tratamiento antitrombotico • • •
Antiagregantes Anticoagulantes orales clásicos Nuevos anticoagulantes
1.
Problemas en el control del ritmo
1. ¿Control de ritmo o de frecuencia? 2. Control de ritmo/frecuencia en paciente con cardiopatía estructural 3. ¿Técnicas de ablación? 4. Problemas de los digitalicos 5. Problemas de la amiodarona
2. Problemas con el tto. antitrombotico
1. Paciente muy anciano 2. Paciente pluripatologico 3. Paciente con corta expectativa de vida 4. Paciente con caídas 5. Polimedicacion 6. Mal apoyo social/familiar 7. Procesos patológicos agudos frecuentes 8. Manejo en situaciones de patología aguda. 9. Tiempo en rango terapéutico bajo 10.Procesos hemorrágicos
Nuevos anticoagulantes. Cuestiones candentes • Paciente de ensayo/paciente real • Estudios postcomercializacion • Precio • Impacto sanitario
¿Qué es la fibrilación auricular? Taquicardia auricular
TSV
Rítmica
Taquiarritmia supraventricular
Reentrada nodal Vía accesoria Flutter auricular
Arritmia completa
Fibrilación auricular
Fibrilacion auricular 1. Arritmia supraventricular 2. Activación rápida, irregular y no
coordinada de las aurículas 3. Perdida eficacia mecánica aurículas ECG 1. Ausencia de ondas P 2. Línea de oscilaciones irregulares (f) 3. Respuesta ventricular irregular y generalmente rápida
Fisiopatología de la FA 1. Con cardiopatía estructural Lo mas habitual; cardiopatía HTA, isquémica… Remodelado A y V Fibrosis Distorsión de la conducción local Múltiples circuitos reentrada Perpetuación de la arritmia
2. FA aislada (sin cardiopatía estructural) 3. FA sintomática:
Fármacos Hipoxemia Hipertiroidismo…..
Mecanismos electrofisiologicos de la FA 1. Múltiples focos auriculares autónomos 2. Múltiples ondas con reentrada Origen de la actividad eléctrica en la desembocadura de las venas pulmonares.
Fisiopatología de la FA Cambios consecuentes a la FA 1. Ultraestructurales – Remodelado electrico: perpetuacion de la arritmia
2. Electrofisiologicos – Acortamiento periodo refractario
3. Mecanicos – Perturbacion precoz de la funcion contractil
Fisiopatología de la FA. • Frenado fisiológico en el nodo AV • Control en reposo y ejercicio • Fluctuaciones sistemas simpatico y parasimpatico • Preexcitacion: FV muy alta
Fisiopatología de la FA. • Perdida contractilidad auricular – Caida de Gasto cardiaco 10-15% – Disfuncion diastolica
• FV alta e irregular – Caida llenado ventricular
• Reducción flujo sanguíneo miocárdico • Miocardiopatía a largo plazo
Fisiopatología de la FA. 3. Tromboembolia • Anomalias flujo estasis en auricula izda: (++ orejuela)
• Dilatacion auricular progresiva
Diagnostico de FA • • •
No suele ofrecer problemas Hacer tira suficientemente larga Monitorizacion: no suele ser necesaria
DETECCION • Oportunista: ante pulso irregular • ECG en procesos intercurrentes • Cualquier racha > 30” se considera FA • Episodios cortos FA: mismo riesgo embolia.
Curso natural de la FA Generalmente episodios paroxísticos poco frecuentes › › › › episodios mas frecuentes › › › › FA persistente Tasas recurrencia: 10% 1º año, 5% después FA asintomatica es comun
Clasificaci贸n de la FA
Clasificación de la FA • FA silente….manifestada como – Evento clinico • ACVA • Taquimiocardiopatia
– Detección oportunista Se puede encajar cuaquiera de las formas clinicas
• La FA es ocurre generalmente en cardiopatías estructurales. (“arritmia de espera”) • Naturaleza silente • Tiende a hacerse permanente • Supone un deterioro funcional en la cardiopatía de base
Manejo general de la FA Se basa en 1. Alivio de los sintomas 2. Valoracion de los riesgos de la FA
Manejo general de la FA Evaluacion general 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Clasificación Valoración de factores de riesgo Evaluación de la cardiopatía de base Valoración sintomática (Escala EHRA) Valoración riesgo ACV Complicaciones de la FA
Sintomas de la FA Puntuacion EHRA
Manejo general de la FA
Tratamiento general de la FA
Seguimiento clínico • • • • • •
¿Ha cambiado el perfil de riesgo? ¿Han mejorado los síntomas? Datos de proarritmia Progresión paroxistica a persistente ¿Se ha controlado la frecuencia? ¿En ejercicio?
Manejo general de la FA Objetivos 1. Tratamiento antitrombotico 2. Control de frecuencia/ritmo 3. Tratamiento de la enfermedad cardiaca asociada
TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO
Tromboembolia en la FA Factores de riesgo bien establecidos – Edad – HTA – Diabetes – Cardiopatía estructural – ECO: disfunción sistólica de VI – Ecocardiograma transesofagico: • Trombo en AI • Placas aorticas • Ecocontraste espontaneo FA paroxística: riesgo = FA permanente FA aislada en <60 años: riesgo ↓↓↓
驴Es beneficioso el tratamiento anticoagulante oral en la FA? RRR
ACO vs placebo
64%
NNT (Prevenci贸n primaria) 40
AAS vs placebo
22%
111
34
36%
81
24
ACO vs AAS
NNT (Prevenci贸n secundaria) 14
Ann Intern Med 2007
Estratificación de riesgo de tromboembolia en la FA Algunos datos discordantes en los factores de riesgo –
Las tasas de ACV están bajando
–
Monitorización ACO esta mejorando
–
Superioridad de ACO mejora con la edad
–
TA menos alta posiblemente menos riesgo
–
IC FEVI preservada no aumento de riesgo
–
Placas aorticas complejas
–
Mujer: RR 1.6
–
Proteinuria y ERC
riesgo ↑↑
Estratificaci贸n de riesgo de TE
Riesgo de tromboembolia según escala CHADS2 Tasa de ACV (%/ años)
Puntuación CHADS2
1,9
0
2,8
1
4
2
5,9
3
8,5
4
12,5
5
18,2
6
Estratificaci贸n de riesgo de TE Escala CHA2DS2VASc
Estratificaci贸n de riesgo de TE Escala CHA2DS2VASc
Criterios de tratamiento antitrombotico en FA
Criterios de tratamiento antitrombotico en FA
Riesgo/beneficio de ACO segĂşn INR
Rev Esp Cardiol 2006
Riesgo de hemorragia en tratamiento ACO • 100 hemorragias cerebrales en 1 año (2004) • Edad media 75,5 años • Mortalidad 33%. 45%
Incidencia calculada: 2-5 hemorragias cerebrales por 1000 pacientes/año
55%
Antiagregante Sintrom
A Echeverría, R Daroca, JD Mosquera et al. XXVI Congreso SEMI, 2005
Estratificación de riesgo de sangrado en tto ACO en FA
Puntuacion ≥ 3 riesgo alto
Estratificación de riesgo de sangrado en tto ACO en FA
Puntuacion ≥ 3 riesgo alto
Decisi贸n sobre tratamiento antitrombotico
CHA2DS2VASc
HAS-BLED
Observaciones respecto a AAS en FA • Dudosa eficacia en prevencion 1ª • Menos eficaz en >75 años • Mejor dosis bajas (75-100 mg) • Es posible que su efecto se deba a antiagregacion.
Otros regimenes antitromboticos en FA • ACO mejor que AAS + clopidogrel • AAS + clopidogrel mejor que AAS • ACO + antiagregante no superior a ACO • ACVA con ACO en rangoaumentar a INR 3-3.5
Si se decide ACO…. • Discutir ventajas e inconvenientes con el paciente • Evaluar riesgo de sangrado • Capacidad de buen control de INR • Preferencia del paciente
INR optimo….. • 2-3 como norma • Tiempo en rango terapéutico (TTR) – –
Ensayos 60-65% Practica habitual <50%
• ¿INR mas bajo en ancianos (1.8-2.5)?NO
Pacientes con INR en rango terapéutico (%)* *al ingreso y en los 3 controles previos al mismo.
Ingreso Control 1 Control 2 Control 3 38
46
54
62
70
J. Mosquera, R. Daroca, S. García, et al. XXIX Congreso de la Sociedad Española de Medicina Interna. 2008.
Tiempo en rango terapĂŠutico (TTR)en los ensayos clĂnicos mas recientes (brazo de warfarina)
Arch Intern Med. 2012;172(8):623-631
Situaciones especiales • FA paroxistica: riesgo = FA permante • Flutter auricular: manejo igual que FA • Perioperatorio • Sindrome coronario agudo/ACTP • ACVA, manejo agudo • ACV silente
Tto antitrombotico: FA/SCA/stent
Nuevos anticoagulantes
¿Porqué nuevos anticoagulantes? Ventajas de antivit K • Gran experiencia • Bajo coste • Eficacia bien establecida • Monitorizacion bien estandarizada • Antídotos disponibles
Inconvenientes antivit K • Monitorizacion requerida • Hemorragias • Interacciones farmacologicas • Interacciones alimentarias • Retraso inicio accion • Accion prolongada • Ventana terapeutica estrecha • infratratamiento
Sintrom
Apixaban Rivaroxaban Heparinas Dabigatran
Nuevos anticoagulantes: ventajas teóricas • • • •
Mayor eficacia Menos hemorragias Menos interacciones Efecto predecible: no necesaria monitorizacion
Reduccion de riesgo de ictus en FA con diversos antitromboticos
Nuevos anticoagulantes. Características Dabigatran Acción
Rivaroxaban Apixaban
Inhibidor trombina Inhibidor Xa
Inhibidor Xa
Via administracion Oral
Oral
Oral
Vida media (horas) 12-‐17
6-‐10
9-‐15
Intervalo dosis
12 horas
24 horas
12 horas
Excrecion renal
80%
66%
25%
Monitorizacion
No
No
No
Nuevos anticoagulantes. Ensayos clinicos Dabigatran
Rivaroxaban Apixaban
ESTUDIO
RE-‐LY (2009)
ROCKET AF (2011)
ARISTOTLE (2011)
EDAD
71.5
73
70
CHADS
2.1
3.5
2.1
Exclusion
Insuf . Renal Ictus reciente Enferm hepaYca
Insuf. Renal Ictus reciente
Insuf. Renal Ictus reciente ValvulopaYa
Nuevos anticoagulantes. Ensayos clínicos. Comparación con warfarina Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg
Rivaroxaban
Apixaban
Tromboembolismo
No inferior
Superior
No inferior
superior
Hemorragia mayor
↓
=
=
↓
Hemorrag. cerebral
↓
↓
↓
↓
Hemorag. digesYva
=
↑
=
=
Mortalidad
=
=
=
↓
Nuevos anticoagulantes. Ensayos clínicos. Comparación con warfarina Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg
Rivaroxaban
Apixaban
Tromboembolismo
No inferior
Superior
No inferior
superior
Hemorragia mayor
↓
=
=
↓
Hemorrag. cerebral
↓
↓
↓
↓
Hemorag. digesYva
=
↑
=
=
Mortalidad
=
=
=
↓
Nuevos anticoagulantes. Ensayos clínicos. Comparación con warfarina Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg
Rivaroxaban
Apixaban
Tromboembolismo
No inferior
Superior
No inferior
superior
Hemorragia mayor
↓
=
=
↓
Hemorrag. cerebral
↓
↓
↓
↓
Hemorag. digesYva
=
↑
=
=
Mortalidad
=
=
=
↓
Nuevos anticoagulantes: objeciones • • • • • • • •
Insuficiencia renal Carencia de antídoto Adherencia (dosis c/12 horas) Menor vigilancia Olvido de tomaposible evento embolico No monitorización Altas tasas de abandono en ensayos COSTE
¿Cuando usar los nuevos anticoagulantes? 1. Pacientes nuevos – Para muchos son de primera elección, especialmente si los costes no son un problema • Actualmente Dabigatran 150, sobre todo si CHADS2 >3 • Dabigatran 110 si riesgo hemorragico alto
– Para otros no esta claro. Se necesitarían • Estudio fase 4 • Datos de seguridad • Datos por subgrupos • Según riesgo de sangrado
¿Cuando usar los nuevos anticoagulantes? 2. Pacientes en tratamiento con Sintrom® ¿sustituir? – No en los que tienen controles estables de INR – Candidatos a cambiar a anticoagulante nuevo • Alta variabilidad de INR • Adherencia al tratamiento • Sangrado previo • Interacciones farmacológicas
¿Cuando usar los nuevos anticoagulantes? Guias • Europea: según riesgo de sangrado • Americana: uso indistinto de warfarina/nuevos • Canadiense: preferencia de Dabigatran sobre wf
¿Cuando usar los nuevos anticoagulantes? Grupos excluidos • • • • • •
Prótesis valvulares Gestantes <18 años Insuficiencia renal severa (Clcr <15-30 ml/min) Insuficiencia hepática Ictus reciente (14 días a 3-6 meses)
Cierre de la orejuela izquierda
CONTROL DE FRECUENCIA/ RITMO
1. Tratamiento antiarritmico en fase aguda
2. Tratamiento antiarritmico a largo plazo
1. Tratamiento antiarritmico en fase aguda Control agudo de frecuencia. • • •
Suele ser necesario por ser sintomatico Objetivo en fase aguda: Frec. Ventricular 80-100 Farmacos – Paciente estable – Paciente grave – FEVI deprimida
•
verapamilo, diltizem, βbloqueante /vo verapamilo, metoprolol /iv amiodarona iv
Respuesta ventricular lenta – Atropina – Cardioversion – Marcapasos temporal
1. Tratamiento antiarritmico en fase aguda Cardioversión farmacológica • • • • •
Indicado en pacientes graves Menos eficaz que c. eléctrica No requiere sedación Monitorización previa y posterior Estrategia pill on the pocket si establecida seguridad
1. Tratamiento antiarritmico en fase aguda Cardioversion farmacologica. Fรกrmacos Eficacia
Mayor utilidad
observaciones
Flecainida
67-92%
FA reciente
No en cardiopatia estructural
Propafenona
41-92%
FA reciente
No en cardiopatia estructural
Amiodarona
80-90%
Cualquier FA Flutter
Ibutilida
50%
Flutter
Riesgo de TV
Tratamiento antiarritmico en fase aguda Cardioversion electrica • • • • •
Mejor desfibrilador externo bifasico Posición: mejor anteroposter¡or Energia: 120-200 J (bifasica) 50-100 en flutter Monitorizacion hasta 3 hs despues Complicaciones – – –
Paro sinusal si cardiopatia estructural TV y FV si intoxicacion digitalica o ↓ K Riesgos de la anestesia
• Factores de recurrencia: edad, duración FA, valvulopatia, tamaño aurícula izda… • Tratamiento previo con varios antiarritmicos aumenta eficacia.
Manejo de tto antitrombotico en cardioversion
Manejo de tto antitrombotico en cardioversion FA Inicio
<48 hs
>48 hs
Indeterminado
heparina
ACO + control frecuencia
Cardioversion
ACO + control frecuencia
2. Tratamiento antiarritmico a largo plazo
Control ritmo
? Control frecuencia
Tratamiento antiarritmico a largo plazo. Estudios control frecuencia/ritmo
Eficacia AFFIRM (2002)
No diferencia en mortalidad o incidencia ACV
RACE (2002)
No diferencia en morbimortalidad CV
AF-CHF (2008)
No diferencia en pacientes con IC sistolica
Globalmente, no hay ventajas en intentar mantener el ritmo sinusal
Tratamiento antiarritmico a largo plazo. Estudios control frecuencia/ritmo Polémicas sobre los resultados •
Discrepancia entre los estudios y la impresión clínica.
•
En estudio posthoc control ritmo parece aumentar calidad vida.
•
No mejoría en mortalidad y hospitalización por efectos 2º de los antiarritmicos
•
Si los fármacos fueran seguros podrían mejorar los resultados (ATHENA, dronedarona)
Tratamiento antiarritmico a largo plazo. 1. Control frecuencia La mayoría de los casos Sobre todo si FA prolongada, edad elevada, cardiopatía estructural, crecimiento AI, enferms. asociadas.
2. Control ritmo
FA sintomática pese a control frecuencia IC sintomática relacionada con la FA Individuos jóvenes sintomáticos FA secundaria con sustrato corregido
Control a largo plazo de la frecuencia • Frecuencia objetivo en reposo: <110 (RACE II) • Objetivo mas estricto si síntomas • <80 en reposo……<110 en ejercicio • En este caso: Holter tras logar objetivo
• Síntomas en actividad objetivo en actividad
Farmacos para control de frecuencia • Betabloqueantes • Muy usados y seguros • + tono adrenergico elevado, isquemia
• Diltiazem, verpamilo • Útiles. NO en insuficiencia cardiaca sistolica.
• Digoxina • Util en paciente sedentario, poco eficaz control ejercicio • Muy util asociada a betabloqueantes • Efectos adversos e interacciones frecuentes
• Dronedadarona: No indicada en FA permanente • Amiodarona • Hemodinamica inestable • Tto crónico: si no se controla con otros • Suspender si pasa a FA permanente.
Fรกrmacos para control de frecuencia
Elecci贸n de f谩rmacos para control frecuencia
Control de ritmo
Control de ritmo
FA Cardioversión Eléctrica/farmacologica
RS Mantenimiento del RS Fármacos/ablacion
RS
Fármacos para control de ritmo Criterios para el tratamiento farmacológico • Objetivo: disminuir síntomas • Eficacia a largo plazo moderada • +/- duplican probabilidad mantener RS
• Reducen recurrencias mas que eliminarlas • Proarritmia y efectos secundarios frecuentes • Criterio principal de elección: seguridad/eficacia
Fármacos para control de ritmo Eficacia (NNT)
Proarritmia
Cardiopatía estructural
Propafenona
4
++
No usar
Flecainida
5
++
No usar
+++
No usar
Quinidina
Observaciones
▲ mortalidad En desuso
Sotalol
8
++
Posible
Amiodarona
3
+
Puede usarse extracardiacos
Dronedarona
5
+
No en IC
Efectos 2º
En revisión
Fármacos para control de ritmo • HVI – – – –
Sotalol: Flecainida y propafenona: Dronedarona: Amiodarona:
no, proarritmia proarritmia, no si VI> 14 mm posiblemente si si
• Enfermedad coronaria – Sotalol, dronedarona, amiodarona
• Insuficiencia cardiaca – Amiodarona – Dronedarona CF I-II o IC reciente (en revisión)
Estrategias de control de ritmo
HTA
C. isqu.
IC
Ablacion por cateter en la FA
Ablaci贸n por cat茅ter en la FA
Ablacion por cateter en la FA
Ablación por catéter en la FA • La mayoria realizados en FA paroxistica sintomatica sin cardiopatia estructural • Superior a tto farmacologico • Procedimiento complejo, se requiere gran experiencia • Poco establecida en FA persistente de larga evolución. • Requiere evaluación extensa previa • Complicaciones graves posibles
Ablacion por cateter en la FA. â&#x20AC;˘ FA paroxistica: aislamiento venas pulmonares â&#x20AC;˘ FA persistente: Ablacion extensa de auricula izda.
Ablacion por cateter en la FA. Recomendaci贸n
Flutter auricular
IB
FA paroxistica con fallo de antiarritmicos
IIa
FA persistente refractaria a antiarritmicos
IIa
FA con insuficiencia cardiaca y fallo a amiodarona
IIb
Antes de farmacos en FA paroxistica sin cardiopatia
IIb
Ablacion por cateter en la FA
Registro espa単ol de ablacion por cateter
Registro espa単ol de ablacion por cateter
Ablaci贸n por cat茅ter procedimientos realizados en Espa帽a (2010)
Fibrilaci贸n auricular: Tratamiento de la enfermedad causal
Tratamiento de la enfermedad causal en la FA
HTA Insuficiencia cardiaca Inflamación ……….
Remodelado miocardico
FA
FA permanente
Tratamiento de la enfermedad causal en la FA
IECA/ARA II • Prevencion primaria – Efecto + en HTA – Efecto + en IC sistolica – No evidencia en FRCV
• Prevencion secundaria – Resultados dudosos
Tratamiento de la enfermedad causal en la FA
Estatinas • Prevencion primaria – Posible efecto + en HTA, IC, c. isquemica, FA postoperatoria
• Prevencion secundaria – Resultados +postcardioversion
Manejo de la FA en situaciones especiales
FA en la insuficiencia cardiaca •
FA ocasiona deterioro funcional en IC
•
Control frecuencia: – – – – –
•
Mejor betabloqueante Betabloqueante + digoxina: buena opción IC aguda y FEVI ↓: amiodarona Diltiazem: si FEVI preservada Control de ritmo no superior a control frecuencia
Prevención tromboembolia: en general ACO
FA en el anciano •
Alta prevalencia de FA (10% en>80 años)
•
Cribado en AP por pulso/ECG
•
Casi siempre FA permanente.
•
Control de ritmo poco eficaz
•
↑ riesgo tromboembolico (4% anual en >75 años)
•
↑ riesgo sangrado
•
ACO: riesgo/beneficio claramente favorable
FA: ideas clave • • • •
Muy alta prevalencia Cardiopatía estructural Arritmia silente Objetivo primordial: disminuir riesgo embolismo – –
•
Tto antitrombotico – –
•
En general, anticoagulantes orales casi siempre Nuevos anticoagulantes: situación emergente
Tratamiento antiarritmico –
•
Evaluación de riesgo de TE Evaluación de riesgo de hemorragia
En la mayoría de los casos control de ritmo
Control de factores de riesgo y enfermedad de base
Tratamiento antiarritmico a largo plazo
Gracias