PREVENCIJA INFEKCIJA I ANTIMIKROBNE REZISTENCIJE KOD HRONIČNIH PACIJENATA KOJI SE LIJEČE DIJALIZOM Piše: prof. dr Marina Mugoša Ratković, spec. nefrolog, KCCG, Podgorica Pacijenti koji boluju od hronične bubrežne insuficijencije čine pravi endemski prostor infekcija koje su sve više multirezistentne na antibiotike. Oni spadaju u grupu osoba sa posebnim potrebama i kao takve treba ih distribuirati i locirati u posebne prostore. Mi to na izvjestan način vršimo samim tim što obezbjeđujemo poseban prevoz, strogo određeni, odvojene radne prostorije, zaseban ulaz, obezbijeđeno je liječenje odvojeno od ostalih pacijenata jer su to uglavnom ambulantni pacijenti. Osnovnu grupu takvih pacijenata predstavljaju osobe u terminalnoj fazi liječenja, kada se one moraju liječiti nekom od dvije vrste dijalize. U svim rezultatima Američke i Evropske asocijacije nefrologa potpuno jednako se navodi da su ovi pacijenti izvori jednakog procenta multirezistentnih infekcija. Upravo oni su napravili put infekcijama koje se odvijaju u raznim pravcima. Svakodnevna kontaminacija sve većeg broja pacijenata koji moraju koristiti metode za zamjenu bubrežne funkcije pokazuje koliko, kako i šta moramo raditi kako bismo obezbijedili ne samo aktivno liječenje već i preventivno nalaženje endemskih kliconoša za koje se u malom broju studija pokazalo da postoje u mnogo većem broju nego što dosadašnji rezultati pokazuju. Rizik za pojavu infekcije kod pacijenata koji pate od hroničnog inflamatornog sindroma predstavlja dug period trajanja hronične bolesti, dug period uzimanja krvnih pripravaka, kao i najčešće dug period liječenja sa čestim krvnim punkcijama za kontrolne laboratorijske nalaze i nalaze urina. Sve ovo stvorilo je nemogućnost kontrole, a u svakodnevnoj rutinskoj praksi, nažalost, dešava se da se zaboravljaju postaviti pitanja o tome koju terapiju uzima, ili je uzimao, pacijent. Pod ovim podrazumijevamo ne samo imunosupresivnu terapiju koju veliki broj pacijenata mora upotrebljavati, već i dodatke liječenju, posebno hemodijaliznim principima. Novim modalitetima liječenja koji obezbjeđuju da su leukociti manje dijalizibilni omogućena je bolja imunološka stabilnost pacijenta. Komorbiditeti su jako izraženi kod ovih pacijenata: od promjena na koži, preko promjena centralnog nervnog sistema, plućnih infekcija, do gastrointestinalnih komplikacija. Pravi izvori infekcija jesu svakodnevni, ili na drugi dan, punkcija stalnih krvnih pristupa, ili, nažalost, sve veći broj akutnih krvnih pristupa upotrebom vještačkih materijala. Kako dijabetes melitus pokazuje tendenciju porasta, te je
10
broj dijabetičara veći od 15% u odjeljenjima dijalize, sve je veći broj komplikacija na krvnim sudovima u okviru ove bolesti, kao i činjenica da su naši pacijenti sve stariji pa bolesti kao ateroskleroza i hronični bubrežni sindrom onemogućavaju izradu adekvatnih stalnih krvnih pristupa. Smanjena funkcija neutrofila, smanjena funkcija limfocita, imunoglobulina, kao i smanjenje citokina, govore da je pad imuniteta kod ovih pacijenata izražen. Česte su i hospitalizacije pacijenata. Kako hronična bubrežna slabost podrazumijeva, dijalizni proces nažalost pogoršava komplikacije na mnogim sistemima što indikuju relativno česte hospitalizacije ovih pacijenata. Međutim, zbog pojave relativno čestih komplikacija, ove pacijente uglavnom hospitalizujemo na Odjeljenju nefrologije. Prenos infekcije može biti direktan ili indirektan. Ono na čemu u posljednje vrijeme insistiramo jeste higijensko krečenje prostorija, koje se obavlja na 3 mjeseca, stalno održavanje higijene vodenih čvorova, stalne promjene posteljine, stalno pranje ruku i čišćenje svih radnih površina, ne samo podova u prostorijama za smještaj bolesnika. Poseban faktor rizika jesu kanulacije za pristup hemodijalizi (akutni ktrvni pristupi): centralni venski kateter,vještačke AV fistule i, ništa manje, ne dobro obezbijeđena aneurizmatski izmijenjena, slaba zbog recirkulacije i stalna arteriovenska fistula. Kratkotrajni pristup za akutnu kanulaciju krvnih sudova, kod pacijenata sa akutnom bubrežnom slabošću ili trombozom stalnog krvnog pristupa, po svim gajdovima, ne bi smjeo da traje duže od 3 sedmice. Ukoliko se stalan pristup ne može kreirati, kod pacijenta se liječenje nastavlja primjenom permanentnog katetera. Akutni pristupi koje kreiramo traju i po 8 mjeseci, na sreću, kod velikog broja pacijenata to se odvija bez pojave infekcije, bez izolacije, bez antibiotske prevencije. Međutim, dijelom se to odvija i u smislu postojanja sistemske infekcije, razvoja subakutnog endokarditisa, a ne tako rijetko ni smrtnog ishoda u okviru sistemske infekcije svakako potpomognute imunoinkompetencijom imunološkog sistema ovih pacijenata. Ono što čini poseban problem jeste pristup zamjeni katetera. Još uvijek ne postoje jasni stavovi o tome da li treba vršiti ponovnu kanulaciju istog krvnog suda ukoliko nema znaka infekcije na tom lokusu, upravo zbog nastanka komplikacija u smislu teških tromboza.