1.
INTRODUÇÃO O tema risco do Papiloma Vírus Humano (HPV) em gravidez na
adolescência foi escolhido para ser pesquisado devido o aumento anual do número de adolescentes gestantes contaminadas pelo vírus, esta é uma característica de vários países, inclusive do Brasil. A gravidez na adolescência é um problema mundial e multifatorial com repercussões médicas, sociais, educacionais e econômicas. De acordo com Pantoja 2003, o fenômeno da gravidez na adolescência não se caracteriza como um fato recente no Brasil. No entanto, segundo Favero & Mello 1997, é após a década de 60 que se nota um maior interesse no estudo deste fenômeno. Esse interesse coincide com um contexto histórico de discussões e mudanças nos valores referentes aos conceitos de gênero e sexo. Não é novidade na história de vida das mulheres, muitas de nossas antepassadas casaram cedo, engravidaram logo e durante a gestação e o parto não houve assistência médica adequada. Erros e acertos dessa época se perderam no tempo. LIPPI 2007. A sociedade se modernizou, no entanto isso não impediu que apesar da divulgação de métodos contraceptivos a cada ano mais jovens engravidem e se contaminem com o HPV e outras doenças sexualmente transmissíveis numa idade em que outras ainda dormem abraçadas com um ursinho de pelúcia. A adolescência é o período de transição entre a infância e a fase adulta, por intenso crescimento e desenvolvimento que manifestam por marcantes transformações; anatômicas, fisiológicas, mentais e sociais. Caracteriza-se por grandes questões, como a busca por identidade, explosão de novas sensações corporais, afirmação de escolha sexual, o ingresso na vida profissional e a problemática da dependência dos pais. A maioria dos pais prefere educar seus filhos, como foram educados; quando o assunto é sexualidade, acreditam que ao falar abertamente sobre este, poderão despertar o adolescente precocemente para a vida sexual. Independente do modo como os pais se sentem a sexualidade esta presente em todos os lugares da nossa sociedade, tanto de uma forma saudável, como de uma maneira prejudicial. KIMURA, 1997.
1.1
PROPOSIÇÃO
2 A partir da revisão literária, verificou-se que os perfis das gestantes adolescentes com risco para contaminação por HPV são: psicológicas, sócioeducativas, socioeconômica, o desejo sexual precocemente, vontade de ser mãe, falta de diálogo com os pais, a falta de planejamento do futuro e a desinformação sobre os serviços de saúde. Neste estudo abordaremos que a redução do índice de gestantes infectados pelo Papiloma Vírus Humano se faz necessário através da prevenção e do controle para que não ocorram problemas com o feto em seu desenvolvimento, através de um pré-natal adequado e humanizado. Este estudo evidenciará como a partir de um acompanhamento adequado de pré natal podemos reduzir os índices de gestantes infectadas pelo Papiloma Vírus Humano.
2 FATORES DE RISCO QUE CONTRIBUEM PARA O AUMENTO DE GESTAÇÕES NA ADOLESCÊNCIA Fatores Biológicos Envolvem desde a idade do advento da menarca até o aumento do número de adolescentes na população geral. Sabe-se que as adolescentes engravidam mais e mais a cada dia e em idades cada vez mais precoces. Observa-se que a idade em que ocorre a menarca tem se adiantado em torno de quatro meses por década no nosso século. De modo geral se admite que a idade de ocorrência da menarca tenha uma distribuição gaussiana e o desvio-padrão é aproximadamente 1 ano na maioria das populações, conseqüentemente, 95% da sua ocorrência se encontra nos limites de 11 a 15 anos.
3
Fatores de Ordem Familiar O contexto familiar tem relação direta com a época em que se inicia a atividade
sexual. Assim
sendo,
adolescentes
que
iniciam
vida
sexual
precocemente ou engravidam nesse período, geralmente vêm de famílias cujas mães também iniciaram vida sexual precocemente ou engravidaram durante a adolescência. De qualquer modo, quanto mais jovens e imaturos os pais, maiores as possibilidades de desajustes familiares. O relacionamento entre irmãos também está associado com a atividade sexual: experiências sexuais mais cedo são observadas naqueles adolescentes em cuja família os irmãos mais velhos têm vida sexual ativa.
Fatores Sociais As atitudes individuais são condicionadas tanto pela família quanto pela sociedade. A sociedade tem passado por profundas mudanças em sua estrutura, inclusive aceitando melhor a sexualidade na adolescência, sexo antes do casamento e também a gravidez na adolescência. Portanto tabus inibições e estigmas estão diminuindo e a atividade sexual e gravidez aumentando. Por outro lado, dependendo do contexto social em que está inserida a adolescente, a gravidez pode ser encarada como evento normal, não problemático, aceito dentro de suas normas e costumes. A identificação com a postura da religião adotada se relaciona com o comportamento sexual. Alguns trabalhos mostram que a religião tem participação importante como preditora de atitudes sexuais. Adolescentes que têm atividade religiosa apresentam um sistema de valores que os encoraja a desenvolverem comportamento sexual responsável. Alguns profissionais de saúde que trabalham com adolescentes têm a impressão de que as adolescentes que freqüentam
4 essas igrejas iniciam a prática sexual mais tardiamente, porém, não há pesquisas comprovando essas impressões.
Fatores psicológicos e contracepção A utilização de métodos contraceptivos não ocorre de modo eficaz na adolescência, e isso está vinculado inclusive aos fatores psicológicos inerentes ao período, pois a adolescente nega a possibilidade de engravidar e essa negação é maior quando a faixa etária é menor; o encontro sexual é mantido de forma eventual, não justificando, conforme acreditam o uso rotineiro da contracepção; não assumem perante a família a sua sexualidade e a posse do contraceptivo seria a prova formal de vida sexual ativa. A gravidez e o risco de engravidar podem estar associados a uma menor auto-estima, ao funcionamento familiar inadequado ou à menor qualidade de atividades do seu tempo livre. A adolescência é uma fase complexa da vida. Além dos hormônios, que nessa etapa afloram causando diversas mudanças no adolescente, outros assuntos permeiam as mentes dos mesmos: Antecipação da menarca Educação sexual ausente ou inadequada Atividade sexual precoce Desejo de gravidez Dificuldades para praticas anticoncepcionais Problemas psicológicos e emocionais Mudanças dos valores sociais Baixa escolaridade Ausência de projeto de vida A aceleração secular do crescimento traz como conseqüência a precocidade da menarca que, juntamente com o início mais precoce da atividade sexual, podem levar à gravidez na adolescência. Isso também se sustenta nas
5 transformações sociais, destacando-se, entre elas, a "mudança de valores" dentro de uma sociedade pseudo-permissiva, que estimula as práticas sexuais entre jovens, não vinculando responsabilidade ao aumento da liberdade. A dupla moral persiste, ainda que camuflada, e empurra os adolescentes do sexo masculino para o início da vida sexual, fazendo restrições às jovens para o mesmo tipo de proposta. Segundo Romero e Cols. E Neinstein 1991, entre os motivos mencionados pelas adolescentes sobre a falta do uso de métodos contraceptivos, estão a pouca informação a respeito da contracepção e da reprodução, bem como sobre o uso correto dos métodos anticonceptivos. Além disso, em muitos casos existe dificuldade de dialogar com o parceiro sexual sobre contracepção. De acordo com Bee 1996, o momento de maior risco de gravidez é aproximadamente o primeiro ano depois do início da atividade sexual, período durante o qual é menos provável que as adolescentes busquem informações contraceptivas. Em geral, adolescentes provenientes de famílias disfuncionais, pobres, de pouca instrução e cujas mães tiveram precocemente seu primeiro filho, correm um risco maior de engravidar. Ainda, famílias com história de violência, abuso de drogas e doença crônica de um dos pais podem predispor as adolescentes a uma relação sexual prematura. Aquelas meninas que possuem baixa auto-estima, baixo rendimento escolar e falta de aspirações profissionais também constituem um grupo de risco. NEINSTEIN e COLS, 1991; ROMERO e COLS, 1991. Segundo estes autores, em muitos casos existem um desejo inconsciente, ou mesmo consciente, de engravidar. De acordo com Neinstein e Cols. 1991, o desejo de ter um bebê pode estar ligado a determinados fatores como: provar a fertilidade, solidificar o relacionamento com o parceiro, ter alguém para amar e cuidar, mudar o status na família para adquirir independência, demonstrar uma atitude rebelde contra a família ou libertar-se de um ambiente familiar abusivo. Considerando estes aspectos, Oliveira 2002, sugere que para adolescentes pobres, provenientes em geral de núcleos familiares matriarcais, pouco provedoras de cuidado, proteção e carinho, observa-se uma maior atração
6 (consciente ou inconsciente) pela gravidez. Para estas adolescentes, a maternidade não era significada como algo precoce, mas sim como mais uma etapa natural do processo de desenvolvimento, sendo este aspecto também observado por Cardoso & Duran 2001. De acordo com Oliveira 1999 uma vez que o social provê pouco alimento psíquico, as respostas da “natureza” podem ser fontes procuradas até como defesas, perante condições de esvaziamento.
2.2 Anatomia da gestação
A fecundação do óvulo ocorre geralmente, na primeira porção da trompa de Falópio. Um único espermatozóide atravessa sua membrana carregando consigo 23 cromossomos não pareados. Imediatamente, esses cromossomos isolados combinam com os outros 23 cromossomos, também não pareados que existem nesse óvulo, passando a formar um complemento normal de 46 cromossomos, dispostos em 23 pares. Isso dá início ao processo de multiplicação celular, cujo resultado final é o desenvolvimento de uma criança. Durante as primeiras semanas após a implantação do ovo, sua nutrição vai depender da digestão trofoblástica e da fagocitose do endométrio. Contudo em torno da 12ª semana de gravidez, a placenta já se desenvolveu o suficiente para que possa daí por diante suprir todos os nutrientes que forem necessários. A placenta é formada por um componente materno que é formado por grandes e múltiplas camadas chamadas de seios placentários por onde flui continuamente o sangue materno, e por um componente fetal que é representado, principalmente por uma grande massa de vilosidades placentárias que proeminam para o interior dos seios placentários e por cujo interior circula o sangue fetal. Os nutrientes difundem desde o sangue materno através da membrana da vilosidade placentária para o sangue fetal, passando por um meio da veia umbilical para o feto. Por sua vez, os excretos fetais como o gás carbônico, a uréia e outras substâncias, difundem do sangue fetal para o sangue materno e são eliminados
7 para o exterior pelas funções excretoras da mãe. A placenta secreta quantidades extremamente elevadas de estrogênio e de progesterona, cerca de 30 vezes mais estrogênio do que é secretado pelo corpo lúteo e cerca de 10 vezes mais progesterona. Esses hormônios são muito importantes na promoção do desenvolvimento fetal. Durante as primeiras semanas de gravidez, outro hormônio também secretado pela placenta, a gonadotropina coriônica, estimula o corpo lúteo, fazendo com que continue a secretar estrogênio e progesterona durante a primeira parte da gravidez. Esses hormônios do corpo lúteo são essenciais para a continuação da gravidez, durante as primeiras 8 a 12 semanas, mas, após esse período a placenta secreta quantidades suficientes desses hormônios para assegurar a manutenção da gravidez. Ao término de aproximadamente nove meses de crescimento e de desenvolvimento, uma criança completamente formada é expulsa do útero pelo processo da parturição. Embora a causa precisa da parturição não seja conhecida, parece resultar, fora de qualquer dúvida, de fatores tais como (1) estimulação mecânica do útero pelo feto em crescimento e (2) alterações na intensidade de secreção dos hormônios placentários, em especial, do estrogênio e da progesterona. Após a 1ª menstruação (menarca), a adolescente já pode engravidar. Para ocorrer uma gravidez, é preciso ter relações sexuais durante o período fértil, tempo em que o óvulo sai do ovário e vai para a trompa de falópio. A partir desse momento aparecem pequenos distúrbios decorrentes de modificações fisiológicas e do organismo materno, são elas:
Náuseas
Salivação excessiva (Sialorréia ou Ptialismo)
Azia (Pirose)
Constipação Intestinal
Hemorróidas
Sensibilidade das mamas
Cefaléia
Edema Gravitacional
8
Veias varicosas
Câimbras
Aumento da freqüência urinária
Vertigens
Fadiga
Síndrome dolorosa
Falta de ar Segundo Galland 1997, a iniciação sexual é destacada como um rito de
passagem envolvendo distintos trânsitos entre a infância, a adolescência e a juventude, em que a busca do jovem pela autonomia e sexualidade se destaca como campo, em que essa busca é exercida de forma singular e com urgência própria de uma geração jovem.
Fisiopatologia do Papiloma Vírus Humano Com base nos postulados de Kock, há relação etiológica entre um agente infeccioso e uma doença específica quando certos critérios são preenchidos, O HPV não é capaz de satisfazer todos os postulados de Kock porque não pode se multiplicar em cultura. A maior parte das evidências de que o HPV é um agente etiológico do câncer humano envolve a detecção de HPV em tumores. Outras evidências que sustentam a idéia da oncogenicidade do HPV provêm de experimentos moleculares e celulares que mostram as capacidades de transformação do vírus. Os estudos iniciais sobre transformação demonstraram que a inserção de um genoma completo de HPV-16 induzia transformação maligna em fibroblastos de roedores. Da mesma forma, a transfecção de DNA de HPV-16 ou 18, em células epiteliais humanas do colo uterino e em ceratinóticos de prepúcio neonatal, conferiu imortalização, mas não a de DNA de HPV-6 de baixo risco. O evento de transformação parece ser específico da célula hóspede, assim como dependente do tipo de HPV. A transfecção de DNA de HPV em
9 enxertos teciduais humanos transformou de forma confiável alguns tecidos (colo uterino em 100%, prepúcio em 100%, cordas vocais em 88%, uretra em 73%), mas outros tecidos não foram tão sensíveis aos efeitos do HPV (esôfago em 37%, bexiga 0%, pele abdominal em 0%). O seguinte passo nos estudos foi o de determinar qual segmento do genoma do HPV era o responsável pela transformação, Foram necessárias as OFRs (molduras abertas de leitura) E6 e E7 para a transformação de células humanas, mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e 18; a E6 e E7 de HPV-6 e 11 foram pouco ou nada transformadoras. Essas caracarterísticas únicas de transformação do genoma de HPV foram definidas em maior profundidade a nível molecular. O genoma viral normalmente está integrado aos cromossomos hóspedes nas linhagens celulares de carcinoma no colo uterino, mas, nas lesões benignas, esse genoma encontra-se na forma de epissomas extracromossômicos. O local de integração viral comumente está na ORF E2 ou perto dela, a qual regula a manifestação da E6 e a E7. Com a perda da regulação, a E6 e a E7 podem fornecer às células um fenótipo maligno. O HPV já mostrou também ter como alvo genes humanos supressores de tumores. A proteína E6 do HPV 16 e 18, mas não do HPV 6 ou 11, liga-se ao produto do gene p53 supressor de tumores e promove a sua degeneração. Acredita-se que a degeneração da proteína p53 resulte no bloqueio das respostas celulares aos danos sofridos pelo DNA, permitindo assim a acumulação de alterações genéticas e a criação de um genótipo maligno. Da mesma forma, o produto da proteína E7 do HPV combina-se com o produto do gene retinoblastoma supressor de tumores e pode causar depressão ainda maior nas defesas celulares contra o desenvolvimento de malignidade.
Tipos de Papiloma Vírus Humano, locais de patologia e tipos de lesão Tipo 1 e 4 - palma da mão e planta do pé (verrugas palmares e plantares). Tipo 2 - extremidades superiores e inferiores (verrugas comuns) Tipo 3 e 10 - mãos e rosto (verrugas planas)
10 Tipo 7 - mão (verrugas de Butcher) Tipo 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17,19-29,36-38 - testa, braços e tronco (verrugas e câncer de pele em pacientes com comprometimento imunológico e epidermodisplasia verruciforme) Tipo 6 e 11 - urogenital, anal e ororrespiratório (condilomas acuminados) Tipo16,18,30,31,33,35,39,41-45,51-59,51,62,64,68 - urogenital, anal (displasia (NICs) e câncer invasivo) Tipo 13 e 32 - cavidade bucal (hiperplasia) Tipo 30 e 40 - laringe (câncer) Um subgrupo dos Hpvs cutâneos é responsável pelas verrugas, comumente encontradas nas extremidades de pessoas sadias normais. Um número maior de tipos conhecidos de HPV constitui um subgrupo que somente pode ser isolado da pele de pessoas com comprometimento imunológico. A maioria desses pacientes sofre de uma rara doença que compromete a imunidade celular,
a
epidermodisplasia
verruciforme
(EV).
Os
pacientes
com
EV
desenvolvem verrugas planas que, ao contrário da maioria das verrugas, persistem durante toda a vida. Entre 25 a 33% dessas pessoas desenvolvem câncer de pele após um período de tempo de aproximadamente 25 anos após o primeiro aparecimento de verrugas. Os HPVs mucosotrópicos são encontrados quase que exclusivamente nos locais urogenitais ou bucorrespiratórios, embora as variações nas práticas sexuais e a exposição perinatal provavelmente sejam responsáveis por algumas das infecções cruzadas observadas. Mais de 20 tipos de HPV infectam locais genitais, com várias formas de manifestação. A causa dos condilomas acuminados de exuberante proliferação é a infecção por HPV-6 ou 11. Essas lesões normalmente são auto-limitantes, exceto em raros casos de conversão para tumores malignos não metastáticos de Buschke-Löwenstein (carcinomas verrucosos). Outros tipos de HPV induzem lesões planas que apenas são detectáveis pela presença de coilócitos nos exames de rotina na prevenção do carcinoma cervical pelo método de Papanicolau (citologia exfoliativa) e por exposição ao ácido acético a 5%
11 (vinagre) e observação cuidadosa com material ótico adequado (colposcópio). Essas lesões podem progredir para displasias (NICs) ou tipos de câncer invasivos no trato urogenital. Esse último grupo de vírus é subdividido em HPVs de alto risco, normalmente encontrados em casos de câncer invasivo (particularmente os tipos 16 e 18), e os HPVs de risco moderado, encontrados principalmente em lesões pré-malignas. O HPV-6 e 11 (associados aos condilomatas) é considerado de baixo risco, de acordo com essa nomenclatura. É uma infecção que acomete a população sexualmente ativa, atingindo a faixa dos 20 a 25 anos e atualmente incide faixa dos 60 anos devido aos medicamentos que melhoram a atividade sexual, e consequentemente maior risco de contaminação. Atualmente existem mais de 100 tipos de vírus HPV identificados. A cérvix uterina é o órgão mais acometido.
2.3 HPV na gravidez A infecção genital por HPV por si só não contra-indica uma gravidez, se existirem lesões induzidas pelo HPV (tanto verrugas genitais como lesões em vagina e colo) o ideal é tratar primeiro e depois engravidar. Se ocorrer a gravidez na presença destas lesões não existe grandes problemas, porém as verrugas podem se tornar maiores em tamanho e quantidade devido ao estímulo hormonal característico da gestação e existir maiores dificuldades no tratamento. Existe a possibilidade do HPV ser transmitido para o feto ou recém-nascido e causar verrugas na laringe do recém-nascido e/ou verrugas na genitália. O risco parece ser maior nos casos de lesões como as verrugas genitais, mesmo nestes casos o risco de ocorrer este tipo de transmissão é baixo. É muito importante que a gestante informe ao seu médico, durante o pré-natal, se ela ou seu parceiro sexual já tiveram ou têm HPV. A infecção genital por HPV é uma doença sexualmente transmissível cuja causa é o papiloma vírus humano (HPV), que é o nome de um grupo de vírus que inclui mais de 100 variedades diferentes. Mais de 30 desses vírus são
12 transmitidos sexualmente e podem infectar a área genital de homens e mulheres incluindo a pele do pênis, vulva (área de exterior da vagina) ou ânus, e o revestimento da vagina, cérvix ou reto. A maioria das pessoas infectadas com HPV não apresenta sintomas e serão curadas por si mesmas. Alguns desses vírus são do tipo de "alto-risco" e podem ocasionar câncer no cérvix, vulva, vagina, ânus ou pênis. Outros são chamados de "baixo risco" e podem causar verrugas nos genitais. O HPV é um vírus que vive na pele e nas mucosas genitais tais como vulva, vagina, colo de útero, e pênis. Trata-se de uma infecção adquirida através de contato sexual. O mais importante nesta doença é que existe uma associação entre alguns grupos papiloma vírus e o câncer de colo de útero. Seu diagnóstico de suspeita é feito através do papanicolau ou a colposcopia e o diagnóstico de certeza é feito através de biópsia da área suspeita.
As verrugas aparecem com a seguinte distribuição:
Intróito Vaginal
Pequenos lábios
Clitóris
Cérvix
Região anal e perianal
As transmissões do HPV:
Sexual
Não sexual
Materno-fetal
A infecção pelo HPV:
Clinica
Subclínica
13
Latente
As lesões clinicas são os condilomas clássicos que encontramos no exame clinico. Já as formas subclinica são detectadas através de exames mais especializados. É a forma mais freqüente de infecção pelo HPV no colo uterino geralmente encontramos as formas 6 e 11. Na vagina a infecção é geralmente subclinica. Para alta infectividade, as estimativas indicam que basta um contato sexual. Hpv tipo 6, 11, 16 e 18 podem ser encontrados na orofaringe e genitália dos recém nascidos. Exames de Laboratório
Exame citológico
Colposcopia
Imunohistoquiimica
Captura híbrida
Transmissão materna Causa lesões anogenitais, orais e laríngeas no recém nascido, no momento do parto vaginal. Na maioria das vezes, a infecção pelo HPV não apresenta sintomas. O vírus pode ficar instalado no corpo por muito tempo sem se manifestar, apesar de poder ser transmitido. Pode entrar em ação em determinadas situações como na gravidez ou numa fase de estresse, quando a defesa do organismo fica abalada. A mulher tanto pode sentir uma leve coceira, ter dor durante a relação sexual ou notar um corrimento. O mais comum é ela não perceber qualquer alteração em seu corpo.
14
2.4 Pré-natal, Parto e Puerpério em gestante adolescente com Papiloma Vírus Humano A assistência pré-natal deve ser multidisciplinar, com a participação de assistente social, enfermagem, profissional de apoio psicológico, infectologista e obstetra.
Primeira Consulta
Anamnese
Pesquisar os hábitos sexuais (idade da primeira relação sexual, número de parceiros, tipo de sexo) e utilização de drogas ilícitas da paciente e do parceiro, hábito de fumar, história ou presença de outras IST, diarréia, febre e perda de peso.
Exames complementares
- Citologiacervico-vaginal (dupla). - Cultura endocervical para Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum e Neisseria gonorrhaeae; - Pesquisa de Chlamydia trachomatis (anticorpos monoclonais ou PCR); - Gram do conteúdo vaginal (pesquisa de vaginose bacteriana); - Tipagem sangüínea e fator Rh; - Hemograma (contagem de plaquetas e hemoglobina); - Reação sérica para toxoplasmose, rubéola, hepatite B, hepatite C e VDRL; - Parasitológico de fezes; - Urina tipo I e urocultura; - Provas de função hepática (transaminases, Gama-GT, bilirrubinas); - Glicemia de jejum e teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 50 gramas; - Ecografia obstétrica precoce; - Contra-indicado exames invasivos sobre o feto.
15
Seguimento pré-natal
- Aferir o peso, conversar sobre queixas e responder às perguntas. - Esclarecer dúvidas e dar informações para garantir afastamento das situações que promovem reexposicão viral. - Cumprir os passos rotineiros de um retorno pré-natal. - A genitoscopia e a coleta da colpocitologia será trimestral. - Repetir a reação para toxoplasmose trimestralmente nos casos em que ela foi negativa; - Com 28 semanas, repetir o TOTG com 50 gramas de glicose. Em gestantes de risco para diabetes, com 32 semanas de gestação fazer TOTG com 75 gramas de glicose; - Provas de vitalidade fetal iniciando com 32 semanas (ou antes, se necessário), incluindo cardiotocografia, avaliação com método Doppler e perfil biofísico; - Discutir planejamento familiar; - Ecografia Mensal; - Tratar as afecções passíveis de tratamento; Constantemente, observa-se um grande aumento das lesões clínicas do HPV (verrugas) durante a gestação, embora não haja consenso quanto ao maior risco de progressão gestacional. A indicação do tratamento é baseada na associação da condilomatose com outras infecções como vaginose, tricomoníase e no desconforto referido pela paciente na presença das verrugas genitais que dificultam a higiene e a atividade sexual. Portanto, apesar do conhecimento de que as lesões condilomatosas, em geral, regridem no puerpério, até a 34ª semana de gestação recomendamos tratamento destrutivo com métodos físicos (vaporização com LASER de CO2, eletrocauterização, criocauterização), levando em consideração à estética e função do trato genital inferior. Após esta idade gestacional, devido à proximidade do parto, adota-se
16 conduta expectante, indicando-se o tratamento no puerpério. O tipo de parto será definido pelo tipo de HPV, salvo nos casos em que a condilomatose genital funcione como um tumor prévio impedindo o parto vaginal. No caso das lesões subclínicas (LIE de baixo e de alto grau, após biópsia) é conduta do serviço à conduta expectante com acompanhamento pré-natal, realizando-se exame citológico e colposcópico a cada oito semanas e nova biópsia se houver piora do achado colposcópico. A paciente é reavaliada com 90 dias de puerpério. O câncer do colo uterino ocorre em aproximadamente 0,45 de cada 1.000 gestantes e a interrupção da gravidez para realização do tratamento depende da aceitação da paciente e da idade gestacional que a mesma se encontra. Não há estatística em relação à incidência de câncer de colo e gravidez de mulheres portadoras do HPV.
Pré-parto
- Internação em área comum do pré-parto; - Contra-indicadas condutas invasivas sobre o feto; - Amniorrexe a mais tardia possível.
Parto
- Por medida de biosegurança o parto deve ser realizado por profissional experiente; - Evitar o parto instrumentalizado; - Analgesia/anestesia, sem diferença com as mães não infectadas pelo HPV;
Puerpério
- Não há necessidade de isolamento, somente individualizar vaso sanitário. Ideal é alojamento conjunto; - Orientar anticoncepção segura; - Estimular contato social, principalmente familiar; - Orientar cuidados de higiene nas pacientes com verrugas genitais.
17 No Brasil, grande partes das mortes na adolescência estão relacionadas à complicações da gravidez, parto e puerpério. As complicações mais freqüentes da gravidez são: - Aborto: considerado crime e os riscos para complicações na saúde são ainda maiores, além de perder o bebê a mãe pode perder a própria vida. O aborto provocado pode trazer problemas como infecções, hemorragias e esterilidade, isto é, ela pode ter dificuldade para engravidar ou nunca mais poderá ter filhos. - Prostituição: Por causa dessa responsabilidade a jovem, afasta-se dos amigos perde a confiança e o apoio da família, em alguns casos são expulsas de casa. - Ideação suicida: Pode ocorre devido à depressão, ansiedade, síndrome do pânico e estado civil que ela se encontra. (JOAO E MAGDA, 1994) - DST; atingem direta ou indiretamente o feto, sífilis, HIV,hepatite B, gonorréia, clamídia e o herpes simplex genital. Facilmente diagnosticadas e tratadas durante a gravidez. A infecção pelo HIV pode contaminar a criança intra-útero durante o parto e pelo aleitamento. (BRASIL, 1999) - Alterações pigmentares: estrias são formadas devido a distensão da pele, porém fatores hormonais facilitam a ruptura das fibras de colágeno e das fibras elásticas na derme, geralmente aparecem com mais freqüência, na região da mama, abdome, coxas e região inguinal. - Doença hipertensiva especifica da gravidez (DHEG): caracterizada pelo aumento dos níveis pressóricos, edema e ou proteinúria em mulheres previamente normais, podendo evoluir para formas graves e chegar até a situação extrema do aparecimento de convulsões, quadro esse definido como eclampsia. - Desproporção céfalo-pélvica (desproporção entre o tamanho da cabeça do feto e a pelve da mãe): alguns autores citam, desenvolvimento ósseo inadequado, outros citam sofrimento fetal. - Lacerações perineais, envolvendo vagina e, ás vezes o ânus: lesão tecidual de bordas irregulares, no caso da gestante pode ocorrer no inicio do parto. - Amniorrexe prematura (ruptura precoce da placenta): - Prematuridade e baixo peso fetal: segundo alguns autores, a prematuridade fetal é decorrente de uma série de fatores baixo nível sócio-econômico, stress,
18 ansiedade, excesso de atividade física, higiene inadequada, maior incidência de infecções vaginal e urinaria, além de nutrição inadequada. - Anemia materna: significa nível baixo de hemoglobina ou ferritina sérica, decorrente de alimentação errônea, pobre ingestão de alimentos proteicalóricos. - Trabalho de parto prolongado: a via do parto obedece ás indicações obstétricas habituais, e não à idade da gestante. A avaliação da bacia óssea deve ser cuidadosa, principalmente ao estreito médio, que é menor nos primeiros anos pós-menarca, quando comparado ao estreito médio de mulheres adultas. - Infecções que podem ocorrer durante a gravidez: durante a gestação ocorre um aumento no fluxo e alteração do PH vaginal, incidência aumentada de leucorréia, clamídia, citomegalovírus, choque séptico,sífilis, herpes e trichomonas vaginalis. Sendo assim a gestante deve evitar roupas apertadas, bem como uso diário de protetor de calcinha, ou ainda o uso de roupas intimas de tecidos elásticos. - Malformações fetais: é um problema que pode ser causado por doenças, assim como: acidentes, condições sócio - econômicas em crescente deterioração, por fatores orgânicos ou hereditários e por fatores genéticos. - Asfixia Peri-natal: É uma Síndrome que acomete múltiplos órgãos principalmente rins, cérebro e coração. - Icterícia: É uma circunstância normal, apresentando-se de forma leve na maioria das vezes e que regride espontaneamente, mas às vezes requer tratamento para evitar os problemas causados pelo excesso de bilirrubina no sangue. (ZUGAIG E RUOCCO, 2006) O pré-natal é muito importante para a adolescente grávida. Quanto mais cedo à adolescente começar o acompanhamento, melhores serão os cuidados com a sua saúde e a saúde do bebê. As conseqüências de uma gravidez precoce podem trazer transtornos irremediáveis, que podem ocorrer de curto a longo prazo.
3. PREVENÇÃO
19 - Manter cuidados higiênicos - Ter parceiro fixo ou reduzir o número de parceiros - Usar preservativos em todas as relações sexuais - Visitar regularmente seu ginecologista para fazer todos os exames de prevenção Métodos anticoncepcionais impedem o encontro do espermatozóide com o óvulo, evitando a gravidez, existem os que impedem a ovulação e os que evitam a penetração dos espermatozóides no útero. - Pílula anticoncepcional - É um comprimido de hormônio sintético, que deve ser ingerido durante 21 dias no mês, a fim de inibir a ovulação. O método é quase cem por cento seguro, para evitar a gravidez, mas requer disciplina, pois respeita o ciclo feminino e deve ser seguido de acordo com a orientação médica. - Camisinha - É o preservativo masculino, invólucro de fina borracha que deve ser colocado no pênis, antes do seu primeiro contato com a vagina. Alem de impedir que o espermatozóide fecunde o óvulo, funciona também como uma barreira de proteção contra doenças sexualmente transmissíveis (AIDS, sífilis, gonorréia, cancróide, linfogranuloma venéreo e condiloma acuminado). - Diafragma - Trata-se de um preservativo feminino, uma capinha de borracha que deve ser introduzida, antes da relação sexual, na parte mais profunda da vagina, a fim de cobrir a entrada do colo do útero e impedir a entrada do espermatozóide. Só devem ser retiradas oito horas depois. - Espermicida – Tipo de creme ou espuma, contendo substancias químicas capazes de destruir os espermatozóides. É colocado no fundo da vagina, antes da relação sexual. Só se torna, realmente, eficaz quando combinado com outros métodos, como a camisinha, por exemplo. - Pílula do dia seguinte – É um método contraceptivo de urgência, deve ser tomado em duas doses, com intervalo de doze horas, o efeito colateral mais comum são enjôos e vômitos. Quando tomada até setenta e duas horas depois da relação sexual desprotegida, a eficiência é de aproximadamente 80%. - Coito interrompido – Consiste em interromper o ato sexual antes da ejaculação masculina. Obs: não é garantido para evitar gravidez nem o contágio de DST.
20 Os acessos à informação, orientação e educação são necessários para que ocorra uma conscientização do adolescente, são as únicas formas de combater e prevenir a gravidez. Segundo estudos realizados adolescentes que já engravidaram são mais vulneráveis ao risco de uma nova gestação, a anticoncepção deve ser orientada durante a amamentação com métodos eficazes de sua escolha, e que não interfiram no aleitamento materno, um método com o qual a jovem se sinta segura e apta a viver sua sexualidade, sem risco para ocorrer uma segunda gestação.
4. O QUE PODE SER FEITO PARA QUE O ÍNDICE DIMINUA A redução da gravidez na adolescência e dos riscos para a contaminação com o HPV deve ser alcançada por meio do desenvolvimento de ações estratégicas da política, pais e escolas, entre as quais se destacam: •
garantia de acolhimento nos serviços de saúde;
•
reconhecimento do aborto como causa de mortalidade materna e garantia;
•
expansão da atenção básica;
•
expansão da oferta de exames;
•
implementação do planejamento familiar;
•
vigilância ao óbito materno e neonatal, inclusive com o apoio à criação de comitês de mortalidade materna;
•
intensificação do cuidado de recém-nascido e puérpera na primeira semana;
•
organização, ampliação e qualificação do acesso aos serviços;
•
desenvolvimento de ações de suporte social, inclusive de forma integrada aos programas de assistência social;
•
qualificação, humanização e capacitação de profissionais de saúde para intervenção qualificada sobre e segundo estas prioridades. MINISTERIO DA SAUDE, 1999.
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5. METODOLOGIA Trata-se de revisão literária descritiva que foi desenvolvida por métodos de revisão de livros e sites relacionados à gravidez na adolescência e a Infecção por Papiloma Vírus Humana, levantando os aspectos bio-psico-sociais, causas, prevenção e tratamento.
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6. CONCLUSÃO
Não basta apenas o programa de saúde pelo SUS dar informações técnicas aos jovens sobre Papiloma Vírus Humanos (HPV) e sobre gravidez na adolescência, é muito importante que também sejam orientados em casa, na família. É essencial que possam fazer perguntas, conversar com amigos e parentes mais velhos e se aconselhar quanto à escolha do melhor método anticoncepcional. O importante é que falem e sejam ouvidos. Esse canal de comunicação precisa ser criado e mantido, tanto com a filha, desde sua primeira menstruação, quanto com o filho. A superação das dificuldades de comunicação e diálogo entre os pais e os filhos pode ajudar em muito a diminuir a ocorrência da gravidez indesejada entre
23 adolescentes assim prevenindo contra as DSTs. Os pais precisam esforçar-se para deixar de lado o medo de ser taxados de caretas, autoritários, ou de serem acusados de estar invadindo a vida pessoal de seus filhos. Conversando e orientando-os não apenas sobre a gestação sexualidade, mas também sobre valor como afeto, amizade, amor, intimidade e respeito ao corpo e à vida.
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24 Veríssimo Veronese). Porto Alegre: Artes Médicas. (Publicação original em inglês, 1975).
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