70
Λ. Φώτης και Α. Παπαδοπούλου
εξαλείφονται με τη μείωση της δόσης ή αλλαγή σε άλλο PPI. Υπερπλασία των τοιχωματικών κυττάρων (66) και αδενωματώδεις πολύποδες του θόλου (67) είναι καλοήθεις καταστάσεις που προκαλούνται από καταστολή της έκκρισης του οξέος και την υπεργαστριναιμία, όπως και η υπερπλασία των εντεροχρωμαφινικών-like κυττάρων. Αυξανόμενα στοιχεία υποδεικνύουν ότι η καταστολή της έκκρισης οξέος από τους PPIs ή τους H2RA αυξάνει τους δείκτες της πνευμονίας της κοινότητας σε παιδιά και ενηλίκους, τη γαστρεντερίτιδα στα παιδιά και την καντινταιμία και τη νεκρωτική εντεροκολίτιδα στα πρόωρα (68-72). Η θεραπεία με PPIs είναι χρήσιμη για τη θεραπεία της διαβρωτικής οισοφαγίτιδας. Ωστόσο, διπλά τυφλές ελεγχόμενες μελέτες απέδειξαν ότι η θεραπεία με PPIs δεν είναι ωφέλιμη για τη θεραπεία βρεφών με συμπτώματα που είχαν αποδοθεί, αλλά δεν είχε αποδειχτεί ότι οφείλονταν στη ΓΟΠ (73,74). δ) Προκινητικά φάρμακα Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για να υποστηρίξουν τη χορήγηση των διαθέσιμων προκινητικών παραγόντων όπως είναι η μετοκλοπραμίδη, η βητανεχόλη, η βακλοφένη, η ερυθρομυκίνη και η δομπεριδόνη για την αντιμετώπιση της ΓΟΠΝ (75-79), ενώ οι πιθανές παρενέργειες υπερβαίνουν τα πιθανά οφέλη από τη χρήση τους. ΙΙΙ. Χειρουργική αντιμετώπιση Η θολοπλαστική αντιμετωπίζει τη ΓΟΠ αυξάνοντας την πίεση και μειώνοντας τον αριθμό των επεισοδίων προσωρινής χάλασης του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα κατά τη διάρκεια της κατάποσης. Αυτό το επιτυγχάνει με την αύξηση του μήκους του ενδοκοιλιακού οισοφάγου, την αύξηση της γωνίας του Ηis και τη μείωση τυχόν υπάρχουσας διαφραγματοκήλης (7,80). Οι αντιπαλινδρομικές χειρουργικές επεμβάσεις εφαρμόζονται μόνο σε παιδιά με επιβεβαιωμένη ΓΟΠΝ, τα οποία δεν ανταποκρίνονται στη φαρμακευτική αγωγή ή σε άτομα που εξαρτώνται από τη φαρμακευτική αγωγή για μεγάλο χρονικό διάστημα ή στα οποία η μη συμμόρφωση του ασθενούς αποκλείει τη συνεχιζόμενη επί μακρόν χρήση των φαρμάκων, όπως επίσης και επί παρουσίας απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών (9). Πριν από το χειρουργείο πρέπει να έχουν αποκλειστεί άλλες αιτίες που προκαλούν συμπτώματα αντίστοιχα της ΓΟΠΝ και να έχει επιβεβαιωθεί η διάγνωση της υποτροπιάζουσας ΓΟΠΝ. Η οικογένεια και το άτομο πρέπει να είναι πλήρως ενημερωμένοι για τις πιθανές επιπλοκές της επέμβασης και την υποτροπή των συμπτωμάτων (9). Paediatriki 2010;73:64-75
Διαγνωστική προσέγγιση και αντιμετώπιση βρέφους με υποψία ΓΟΠΝ 1. Βρέφος με μη επιπλεγμένη ΓΟΠ Στο βρέφος με υποτροπιάζουσες αναγωγές, το λεπτομερές ιστορικό (Πίνακας 1) και η φυσική εξέταση με ιδιαίτερη προσοχή στα προειδοποιητικά σημεία (Πίνακας 2) για άλλα αίτια παλινδρόμησης, αρκούν για να επιτρέψουν στον κλινικό να θέσει τη διάγνωση της μη επιπλεγμένης ΓΟΠ. Η τυπική εικόνα της μη επιπλεγμένης ΓΟΠ είναι η ακούσια, ανώδυνη παλινδρόμηση σε ένα φαινοτυπικά υγιές παιδί με φυσιολογική ανάπτυξη. Ενδιάμεσα είναι δυνατόν να παρατηρηθούν επεισόδια εμέτων. Ευερεθιστότητα μπορεί να συνοδεύει περιστασιακά την παλινδρόμηση και τον έμετο. Όμως, απουσία άλλων συμπτωμάτων, δεν υφίσταται ένδειξη εκτεταμένου διαγνωστικού ελέγχου. Διαγνωστικός έλεγχος: Διαγνωστικός έλεγχος απαιτείται μόνο αν παρατηρούνται σημεία ενδεικτικά άλλων παθήσεων, όπως είναι η απόφραξη του γαστρεντερικού κ.ά. Η παλινδρόμηση μειώνεται κατά τον πρώτο χρόνο και λύεται πλήρως σε ηλικία 1218 μηνών (2,3). Αν σημεία ΓΟΠΝ ή άλλης διάγνωσης είναι παρόντα ή αν η παλινδρόμηση δεν λύεται μετά τους 18 μήνες, απαιτείται άμεση παραπομπή σε παιδογαστρεντερολόγο. Αντιμετώπιση: Γενικά, η γονεϊκή εκπαίδευση και η καθοδήγηση για τη χορήγηση της συνιστώμενης συχνότητας σίτισης και όγκου είναι απαραίτητες παράμετροι για την αντιμετώπιση/διαχείριση της μη επιπεπλεγμένης βρεφικής ΓΟΠ (81,82). Η υπερσίτιση προκαλεί έξαρση της υποτροπιάζουσας παλινδρόμησης και πρέπει να αποφεύγεται (46). Σε μερικά βρέφη με εμμένουσα παλινδρόμηση, η χορήγηση αντιπαλινδρομικού βρεφικού γάλακτος μπορεί να βοηθήσει στον έλεγχο της συχνότητας των επεισοδίων. Αντιεκκριτικοί και προκινητικοί παράγοντες δεν έχουν ένδειξη, όπως επίσης και η πρηνής τοποθέτηση των βρεφών, λόγω της συσχέτισής της με το SIDS. Επίσης, από τη στιγμή που η παλινδρόμηση είναι σε κάποιες περιπτώσεις εκδήλωση της αλλεργίας στο γάλα αγελάδας (82,83), ενδείκνυται η χρήση γάλατος με υδρολυμένη πρωτεΐνη ή επί θηλασμού, η υποαλλεργιογονική δίαιτα της θηλάζουσας μητέρας για 2 εβδομάδες. 2. Βρέφος με υποτροπιάζουσες αναγωγές και μειωμένη πρόσληψη βάρους Επειδή η μειωμένη πρόσληψη βάρους δεν είναι τυπική της μη επιπλεγμένης ΓΟΠ, σε αυτά τα βρέφη πρέπει να λαμβάνεται λεπτομερές ιστορικό, το οποίο να περιλαμβάνει υπολογισμό των θερμίδων που χορηγούνται και αυτών που χάνονται λόγω ανα-