แบบคำขอกู้ยืม

9

กยศ. ๑๐๔ หนังสือรับรองการแยกกันอยู่ (เอกสารนี้ใช้เฉพาะกรณี บิดา มารดา แยกกันอยู่โดยไม่ได้จดทะเบียนสมรส หรือ จดทะเบียนหย่า) เขียนที่............................................................ วันที่...............เดือน...........................................พ.ศ.................. ข้าพเจ้า……………………………..…………..ตําแหน่ง……………………….สังกัด………………..…………….อยู่บ้านเลขที…่ ……….. ตรอก/ซอย…………….….ถนน………………………………….…………..……….ตําบล……………..……………อําเภอ……………………….……… จังหวัด…………………………… โทรศัพท์................................................ ขอรับรองว่า นาย............................................................... และ นาง............................................................. ซึ่งเป็น บิดา-มารดา ของ (นาย/นาง/นางสาว)............................................................................ ได้แยกกันอยู่โดยไม่ประสงค์จะอยู่ ร่วมกันฉันสามี-ภรรยา โดยไม่ได้ จดทะเบียนสมรส จดทะเบียนหย่า จริง

(ลงชื่อ) …………………………..……………… (………………..……………………….) ตําแหน่ง……………………….……………….. หมายเหตุ : ผู้รับรอง หนังสือรับรองการแยกกันอยู่ ต้องเป็นบุคคลเดียวกันกับผู้รับรองภาพถ่ายบ้านของนักศึกษาผู้กู้ยืม เท่านั้น