Issuu on Google+

WRZESIEŃ 2012 NR 9/2012 • ROK X ISSN 1773-0521

O finansowaniu i sprzęcie dla usług ginekologii i położnictwa Prof. Ryszard Poręba prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego

Standard DICOM dla świadczeń kardiologicznych Edward Byczyński z Polskiego Komitetu Normalizacyjnego

Izolacja chorego w środowisku szpitalnym Prof. Małgorzata Bulanda ekspert programu Stop Zakażeniom Szpitalnym

Prof. Janina Stępińska o systemie referencyjnym intensywnej opieki kardiologicznej

spis treści

Osobista wymiana doświadczeń z przedstawicielami branży szanse związane z przekształceniami • gotowe rozwiązania bieżących problemów • innowacyjne źródła dodatkowych przychodów • sposoby na szukanie oszczędności • trendy i prognozy dotyczące rynku •

Budowa i zacieśnianie relacji biznesowych bezpośredni kontakt z decyzyjnymi • przedstawicielami branży możliwość prezentacji aktualnej oferty • kreowanie i umacnianie wizerunku • wśród liderów rynku

22 listopada 2012, Hotel Hilton, Warszawa

2012

FORUM POLSKICH SZPITALI NAJWAŻNIEJSZE SPOTKANIE DYREKTORÓW ORAZ KADRY ZARZĄDZAJĄCEJ SZPITALAMI W POLSCE

Organizator:

Sponsor strategiczny: BROG Marketing Sp. z o.o. S.K., tel. 22 571 13 65, 22 571 13 54, www.brogmarketing.pl

Partnerzy:

Sponsorzy główni:

Patroni medialni:

spis treści

Szanowni Państwo,

Panorama. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

O

Komentarze

ddajemy w Państwa ręce ko­lej­ ny numer Medinfo z na­dzie­ją, że znajdziecie Państwo interesujący materiał dla siebie. Pozwalamy sobie zwrócić uwagę na wywiady z prof. Janiną Stępińską, prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, prof. Ryszardem Porębą prezesem Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego oraz dyrektorem Szpitala Specjalistycznego Medicam Jackiem Pietryką. Porusza­ją oni, podobnie jak teksty innych spe­cjalis­tów, kwestie różne, ale zawsze ma­ jące znaczenie zarówno dla cho­rych, którzy stanowią ich wspólny punkt od­ niesienia, jak i ekonomii oraz fi­nan­sów, które stanowią nieodłączną składową tego punktu w obliczu nadwykonań oraz konieczności bi­lan­sowania zapo­trzebowania na świadczenia z budże­tem na nie przeznaczonym. Pozwala­ my sobie także podziękować dr Mał­go­rzacie Symonides, prof. Beacie Śpie­ wan­kiewicz z Centrum Onkologii w Warszawie oraz Joannie Kończak z firmy Hammermed, dzięki którym możliwe było powstanie tekstu o ope­racjach ginekologicznych metodą HIPEC. Dziękujemy także dr n. med. Przemysławowi Szałańskiemu z WIM za napisanie dla nas tekstu o małoin­ wazyjnym wielonaczyniowym pomosto­ waniu tętnic wieńcowych.

Wydawca: BROG Marketing Sp. z o.o. S.K. Al. Jerozolimskie 180 02-486 Warszawa tel. 22 571 13 10, fax 22 571 13 11 biuro@brogmarketing.pl www.brogmarketing.pl Zespół redakcyjny: Marta Koblańska, Dziennikarz m.koblanska@brogmarketing.pl tel. 22 571 13 54 Dział reklamy: Magdalena Krupa, Doradca Klienta m.krupa@brogmarketing.pl tel. 22 571 13 65 DTP: Krystian Grzenkowicz, KG Projekt tel. 501 926 891 • Prenumerata roczna 12 wydań wynosi 168 zł brutto. • Redakcja nie odpowiada za treść materiałów reklamowych. • Druk: TAURUS • Reprodukcja lub przedruk wyłącznie za pisemną zgodą Wydawcy. © 2012 Co­py­ri­ght by BROG Marketing Sp. z o.o. All ri­ghts re­se­rved. Zapraszamy do odwiedzenia portalu rynku medycznego.

4

str. 33

Jolanta Kręcka, dyrektor Szpitala powiatowego w Starachowicach; prof. Piotr Jankowski, I Klinika Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego, UJ CM. . . . . . . . . . . . 8

Kardiologia

Małoinwazyjne wielonaczyniowe pomostowanie tętnic wieńcowych w WIM – dr n. med. Przemysław Szałański, Wojskowy Instytut Medyczny. . . . . . . . . . . . . . . 9 Wiem, którzy chorzy najbardziej mnie potrzebują – prof. Janina Stępińska, Instytut Kardiologii w Aninie. . . . . . . . . . . . . . . 10 Standard DICOM i jego zastosowanie w kardiologii – Edward Byczyński, Polski Komitet Normalizacyjny. . . . . . . . . . . . . . . 12

Dodatek specjalny: ginekologia zabiegowo-diagnostyczna

Informatyzacja i telemedycyna

Zachodniopomorskie: 43,8 km sieci za 8 mln zł – Maciej Grala, Szpital Medicam w Gryficach. . . 14 Telechirurgia urazowa w Wielkopolsce – prof. dr hab. n. med. Krzysztof Słowiński, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu; Michał Kosiedowski, Poznańskie Centrum Superkomputerowo-Sieciowe . . . . . . . . . . . . . 16 Jednolity system identyfikacji pacjenta warunkiem rozwoju telemedycyny – inż. Ryszard Kowski, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie. . . . .18 Własny Internet dzięki Unii Europejskiej – Jacek Pietryka, Szpital Specjalistyczny Medicam w Gryficach. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Zakażenia szpitalne

Izolacja w środowisku szpitalnym – prof. dr hab. n. med. Małgorzata Bulanda, Zakład Epidemiologii Zakażeń Katedry Mikrobiologii UJ CM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Wyposażenie i usługi pozamedyczne

Szpitale potrzebują outsourcingu pralni – Wiktoria Rażniewska, Medinfo. . . . . . . . . . . . 24 Opłacalne dobre mycie w outsourcingu – Marta Koblańska, Medinfo . . . . . . . . . . . . . . 25

Prawo

Leasing i pożyczka w podmiocie leczniczym – Przemysław Gogojewicz, Gogojewicz i Współpracownicy Radcy Prawni i Doradcy Podatkowi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Ochrona danych osobowych, a prawo pacjenta do informacji – Edyta Bartela, doktorantka Uniwersytetu Łódzkiego. . . . . . . . . 30 Kierunek zgodny z etyką czasów – Witold Włodarczyk, Ogólnopolska Izba Gospodarcza Wyrobów Medycznych POLMED . . . 32

Dodatek specjalny: ginekologia zabiegowo-diagnostyczna

Każde dziecko na wagę złota – prof. Ryszard Poręba, prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. . . . . . . . . . . . 34 Chirurgia Onkologiczna w Szpitalu Specjalistycznym im. Św. Rodziny w Warszawie – lek. Dorota Leonowicz; prof. dr hab. n. med. Bogdan Chazan; dr n. med. Jakub Radziszewski . . . . . . . . . . . . 36 Oswojone wady wrodzone z dodatnim bilansem ekonomicznym – dr n. med. Rafał Kocyłowski, Centrum Badań Prenatalnych PreMediCare w Poznaniu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Operacja HIPEC: dar bezcennego czasu – Marta Koblańska, Medinfo. . . . . . . . . . . . . . . 40 44 łóżka ginekologiczne i 1000 zabiegów rocznie – dr n. med. Wojciech Guzikowski, Samodzielny Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Opolu. . . . . . 41

Produkty. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Wizytówki firm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 WRZESIEŃ/medinfo

panorama

Nowe centrum medyczne spółki

Intermed: 4 mln zł z NFZ dla Gryfina

– Oddane do użytku Centrum Medyczne miało służyć przede wszystkim zaspokojeniu potrzeb zdrowotnych w usługi ambulatoryjne mieszkańców gminy i powiatu gryfińskiego, lecz już obecnie korzysta z usług Centrum coraz więcej pacjentów z sąsiednich powiatów, w tym z pobliskiego Szczecina. Od września 2012 roku Intermed rozpoczyna na terenie przyległym do Centrum Medycznego w Gryfinie budowę parkingu na 45 miejsc – mówi Jacek Kargul, prezes zarządu spółki – W 2013 roku zamierzamy rozpocząć budowę szpitala, którego specjalizacje obejmą usługi zabiegowe z zakresu onkologii, okulistyki i ortopedii. Powstanie przychodni w Gryfinie zostało objęte pomocą publiczną i była realizowana w ramach projektu pod nazwą „Stworzenie oraz wyposażenie nowoczesnej przychodni lekarskiej”, współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego 2007-2013 (Priorytet 1: Gospodarka – Innowacje – Technologie, Działanie 1.1: Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw poprzez innowacyjne inwestycje, poddziałanie 1.1.2 Inwestycje w małe i średnie przedsiębiorstwa). – Projekt ten został bardzo wysoko oceniony przez ekspertów Urzędu Marszałkowskiego, jak również ekspertów rynku medycznego, w tym szereg organizacji stowarzyszeniowych – mówi Jacek Kargul. Spółka utworzyła Zakład ra4

medinfo/WRZESIEŃ

diologii, w którym zainstalowano aparat RTG kostno-płucny, mammograf, testery do badań jakości, cyfrowy pantomograf, dwa aparaty stomatologiczne i dwa nowoczesne aparaty USG, wyposażone we wszystkie rodzaje głowic i obrazowania, laboratorium, wyposażone w nowoczesne aparaty do diagnostyki laboratoryjnej ( m.in. aparat biochemiczny, aparat koagulologiczny, analizator jonoselektywny, analizator parametrów krytycznych, analizator moczu, analizator hematologiczny, samodzielną stację uzdatniania wody i pozostałe niezbędne wyposażenie), dających możliwość wykonania wszystkich możliwych badań, w tym markerów nowotworowych. In-

termed zainwestował także w pracownie gastroskopii z myjnia ultradźwiekową, koagulacją argonową, salą pozabiegową, pracownie kardiologiczną, w której dostępne są sprzęt do stałego monitorowania funkcji serca – HOLTER, bieżnia badań wysiłkowych EKG, defibrylator, aparat USG z możliwością badań USG serca, centralna sterylizatornię oraz Zakład fizjoterapii, na która składa się łącznie 7 gabinetów wyposażonych w nowoczesny sprzęt pozwalający wykonywać praktycznie wszystkie zabiegi fizykoterapii (magnetoterapia, laseroterapia, elektroterapia, ultradźwięki, krioterapia, rehabilitacja ruchowa, masaże itd.). W przychodni funkcjonuje także

centrum stomatologii oraz pracownia mammotomii. Budynek przychodni posiada spójną sieć teleinformatyczną, pełne monitorowanie obiektu CCTV, systemy antywłamaniowe, nadzór wizyjny, ppoż. SSWiM, serwerownię, 40 stanowisk komputerowych, sterowanie elektroniczne, centralę telefoniczną. Na terenie Centrum w Gryfinie funkcjonują obecnie łącznie 42 komórki organizacyjne (25 poradni w zakresie specjalistyki ambulatoryjnej, POZ, stomatologii, psychiatrii, diagnostyki, profilaktyki raka piersi i szyjki macicy), a także własny zespół transportu medycznego. Zakupiony sprzęt do Centrum Medycznego sprzęt pochodzi od firm takich jak, m.in. Siemens, Kodak, GE, Aloka, Horiba ABX, Fujinon, Domina Plus, Johnson, Kamsoft. Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Intermed z siedzibą w Nowogardzie, powstał we wrześniu 2003 roku. Oprócz prowadzenia Szpitala w Resku spółka prowadzi wielospecjalistyczne przychodnie oraz placówki POZ, które obecnie funkcjonują na terenie czterech powiatów: goleniowskiego, łobeskiego, gryfińskiego i stargardzkiego. Spółka restrukturyzowała także szpital w Gryfinie. Wszystkie jednostki posiadają wprowadzony System Zarządzania Jakością BSI ISO 9001:2008. Spółka prowadzi również szkolenia w zakresie wprowadzania Systemu Zarządzania Jakością w zakładach opieki zdrowotnej wg standardu ISO, z tzw. nakładką medyczną.

Fot. Intermed / Centrum Medyczne w Gryfinie

Fot. Intermed / Centrum Medyczne w Gryfinie

Spółka Intermed z Nowogardu zakontraktowała w 2012 roku świadczenia w nowo utworzonym kosztem 8,5 mln zł Centrum Medycznym w Gryfinie o wartości ponad 4 mln zł. Firma planuje w 2013 roku zainwestować w szpital na 30 miejsc.

panorama

Nowy ośrodek produkcji radiofarmaceutyków

Szpital Kopernika: PET z cyklotronem za 35 mln zł

Szpital Kopernika w Łodzi uruchomi w październiku 2013 roku pracownię PET wraz z produkcją własną radiofarmaceutyków. Jej koszt to około 35 mln zł. Własna produkcja radiofarmacuetyków pozwoli obniżyć cenę za nie obecnie płaconą nawet o 50 procent. – Cena spadnie, ponieważ odpadnie konieczność sprowadzania radiofarmaceutyków z innych miast – mówi Adrianna Sikora, rzecznik placówki. – Nasza produkcja obejmie także radiofarmaceutyki o krótkim czasie połowicznego rozpadu. Obecnie w Polsce funkcjonuje kilkanaście pracowni PET. Ministerstwo Zdrowia określiło zapotrzebowanie na około 20 pracowni. Jest to związane z rosnącym zapotrzebowaniem na diagnostykę onkologiczną przy możliwościach tej technologii dającej szansę na bardzo precyzyjne wykrycie zmian nowotworowych jeszcze we wczesnym stadium. WSS im. M. Kopernika w Łodzi w grudniu 2012 roku podpisał umowę

na wybudowanie pracowni PET. Na wyremontowanie osobnego budynku i specjalne jego przystosowanie oraz wyposażenie w szereg skomplikowanych urządzeń potrzeba ok. 35 mln zł. Większość środków na ten cel zagwarantował marszałek województwa łódzkiego – przekazał szpitalowi ponad 18 mln zł z budżetu województwa. Pozostała kwota (16,5 mln) pochodzi ze środków unijnych (Regionalny Program Operacyjny Województwa Łódzkiego, Oś Priorytetowa V – Infrastruktura społeczna, Działanie V.1 Infrastruktura ochrony zdrowia). Na pracownię PET składać się mają: • cyklotron przyspieszający protony do energii powyżej 9 MeV – inaczej urządzenie do produkcji izotopów o krótkim czasie połowicznego rozpadu. Transport

radiofarmaceutyków z zagranicy jest nieopłacalny i znacząco podnosi koszty badań. Dlatego najważniejsze jest zainstalowanie cyklotronu do produkcji radionuklidów tuż przy tomografie PET, • moduł syntezy chemicznej – miejsce, gdzie izotopy będą łączone z cząsteczkami związków wprowadzanych później do organizmu pacjenta (np. z glukozą), • laboratorium kontroli jakości, • skaner (gamma-kamera) – wykrywa impulsy promieniowania powstającego przy rozpadzie izotopu, • tomograf komputerowy – przetwarza tzw. funkcjonalny obraz uzyskany z gamma-kamery na obraz strukturalny, czyli przestrzenny. Utworzenie pracowni PET wymaga przystosowania kilku dużych po-

mieszczeń – w Szpitalu im. Kopernika dla tego celu zostanie przeznaczony obecny budynek działu technicznego, który zostanie przedtem przebudowany i odremontowany. Oddziały szpitala, które będą współpracowały z pracownią PET-CT: • oddział radioterapii – w zakresie planowania do radioterapii – badanie, • oddział i Klinika chirurgii onkologicznej, • oddział i Klinika chemioterapii, • oddziały neurologii i neurochirurgii, • oddział urazowo-chirurgiczny, • oddział chirurgii klatki piersiowej, • oddział endokrynologii, • ginekologia i urologia, • oddział kardiologii i chirurgii naczyniowej.

Przygotowanie do inwestycji szpitalnej

WSZ Białystok: 75 mln zł na II etap rozbudowy

Samorząd województwa podlaskiego zabezpieczył 772 tys.zł na udzielenie dotacji celowej Wojewódzkiemu Szpitalowi Zespolonemu w Białymstoku z przeznaczeniem na rozpoczęcie opracowania dokumentacji projektowej kolejnego etapu inwestycji, który ma kosztować 75 mln zł. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2011 roku w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego (Dz. U. 2011, Nr 237 poz. 1420) z dniem 1 stycznia 2014 r. będzie wymagane posiadanie całodobowego lotniska, dlatego istnieje konieczność rozbudowy budynku 1B w celu budowy lądowiska dla helikopterów tym bardziej, że SOR Szpitala Wojewódzkiego w Białymstoku został ujęty w planie działania systemu ratownictwa medycznego Wojewody Podlaskiego z dnia 9 marca 2011 roku.  Ponadto dalsza przebudowa  i rozbudowa szpitala pozwoli spełnić wszystkie wymogi określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą oraz w wydanych decyzjach Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego. Po stronie ul. Skłodowskiej 26 zostanie zlokalizowana tzw. część niezabiegowa szpitala, m.in.: • oddział rehabilitacji ogólnoustrojowej z działem zabiegowym rehabilitacji,

• oddział neurologii, • oddział rehabilitacji neurologicznej, • oddział chorób wewnętrznych, diabetologii, endokrynologii i reumatologii, • oddział gastroenterologii i chorób wewnętrznych, • oddział pediatrii i neurologii dziecięcej, • poradnie chorób wewnętrznych. Wszystkie budynki istniejące w tym kompleksie wymagają przebudowy. Największe i nadające się do wykorzystania budynki (budynek obecnej Chirurgii Dorosłych nr 12 oraz budynek Pediatrii nr 7) połączone zostaną budynkiem nowym, w którym na poziomie parteru, znajdzie się zespół wejścia głównego do tej części szpitala, przelotowy podjazd karetek połączony z Działem Przyjęć oraz Oddział Geriatrii. Na wyższych kondygnacjach części nowej, z wykorzystaniem powierzchni w budynkach istniejących (bud. nr 7 i 12), rozlokowano oddziały łóżkowe. Komunikację do tych oddziałów zapewni, dostępny z holu, główny zespół dźwigów oraz klatka schodowa. Budynek obecnej Chirurgii Dorosłych (budynek nr 12) rozbudo-

wany zostanie na osi istniejącego tunelu. Piętrowa rozbudowa (bud. nr 13) umożliwi zlokalizowanie na parterze budynku Działu Zabiegowego Rehabilitacji, na piętrze – Oddziału Rehabilitacji. Do Działu Zabiegowego Rehabilitacji zaprojektowano wejście zewnętrzne przeznaczone dla pacjentów ambulatoryjnych. Parterowy budynek z Poradniami Chorób Wewnętrznych pozostawiono bez zmian (bud. nr 8B). Dział Administracji zlokalizowano w piętrowym budynku po Pediatrii (bud. nr 8). Budynek po Oddziałach Laryngologicznym i Okulistycznym (bud. nr 9) przeznaczony zostanie na aptekę oraz archiwum. Szacowane łączne nakłady na dalszy etap in-

westycji wynoszą 75,23 mln zł, w tym szacowana wartość opracowania dokumentacji projektowej wynosi 4,1 mln zł (oddziały zabiegowe wraz z lądowiskiem helikopterów 1,3 mln zł, „część niezabiegowa” szpitala 2,8 mln zł). SP ZOZ Wojewódzki Szpital Zespolony w Białymstoku ma wszystkie niezbędne warunki, decyzje i pozwolenia, i jest przygotowany do realizacji następnych etapów przebudowy i rozbudowy. Obecnie, aby móc zachować ciągłość procesu inwestycyjnego, SP ZOZ Wojewódzki Szpital Zespolony w Białymstoku powinien opracować dokumentację projektową dalszej przebudowy i rozbudowy zespołu budynków Szpitala.

SPROSTOWANIE Chcielibyśmy serdecznie przeprosić zespół Zakładu Medycyny Nuklearnej w Bydgoszczy. Wiedzeni podziwem dla zespołu Uniwersytetu Warszawskiego i Środowiskowego Laboratorium Jonów Ciężkich napisaliśmy, że diagnostyka PET zawitała do Polski dzięki staraniom prof. Leszka Królickiego, prof. Jerzego Jastrzębskiego oraz dra Jarosława Choińskiego. W istocie dzięki nim zawitała do Warszawy. Zakład Medycyny Nuklearnej przy Centrum Onkologii w Bydgoszczy rozpoczął działalność w sierpniu 1999 roku. Centrum jest pierwszą jednostką w Polsce, która rozpoczęła badania za pomocą pozytonowej tomografii emisyjnej (PET), stanowiącej wyspecjalizowany system trójwymiarowego obrazowania całego ciała, tułowia lub wybranego narządu (np. mózgu, wątroby, serca) po podaniu dożylnym radiofarmaceutyku znakowanego emiterem pozytonów.

WRZESIEŃ/medinfo

5

panorama

Plan finansowy Narodowego Funduszu Zdrowia

Mazowsze: 240 mln zł mniej dla szpitali

Szpitale województwa mazowieckiego otrzymają w 2013 roku 242 mln zł mniej niż w roku 2012. Marszałek i dyrektorzy szpitali sprzeciwiają się takiemu podziałowi funduszy i domagają się zmian. Chodzi o zachowanie status quo z 2012 roku.  Wykonanie planu jest i tak większe o 850 mln zł. Mazowsze to największe województwo w kraju, które udziela największej liczby świadczeń zdrowotnych nie tylko mieszkańcom regionu, ale i pacjentom z całej Polski, którzy właśnie w warszawskich wysokospecjalistycznych szpitalach szukają pomocy. Dodatkowo, jak wynika z danych ZUS, kwoty składek na ubezpieczenie zdrowotne wpłacanych przez pacjentów z Mazowsza z roku na rok są większe. I tak w 2007 r. – było to 7 mld zł, w 2008 r. – 8,3 mld zł, w 2009 r. – 8,8 mld zł, w 2010 roku – 9,2 mld zł, a w 2011 roku – 9,7 mld zł. Pomimo tego, mazowieckie szpitale co roku mają do dyspozycji coraz mniej środków z NFZ. W 2011 roku mazowiecki oddział NFZ przekazał szpitalom – 4,5 mld zł, w 2012 – 4,6 mld zł, a plan na 2013 to 4,1 mld zł. – Zatwierdzenie planu finansowego NFZ jest decyzją niezwykle krzywdzącą dla Mazowsza. Już dziś możemy powiedzieć, że w przyszłym roku sytuacja mazowieckich szpitali, instytutów, przychodni będzie dramatyczna. Za przewidziane dla naszego regionu środki, nie da się zabezpieczyć świadczeń lekarskich na odpowiednim poziomie. Inne regiony nie tylko zachowują poziom świadczeń na poziomie roku ubiegłego, ale co ważne mają wzrost środków o 2–3 proc. Oczekujemy, że Narodowy Fundusz Zdrowia jeszcze raz przeanali-

Fot. Shutterstock

Według zatwierdzonego właśnie projektu planu finansowego NFZ na 2013 r. województwo mazowieckie jako jedyne w kraju otrzyma mniejsze pieniądze dla szpitali na przyszły rok – o 242 mln zł mniej niż przed rokiem, a 859 mln zł mniej niż wynika z potrzeb. Oznacza to jeszcze większe kłopoty finansowe wszystkich placówek zdrowia na Mazowszu. Marszałek i dyrektorzy szpitali sprzeciwiają się takiemu podziałowi funduszy i domagają się zmian. Zmniejszenie środków jest tym bardziej bulwersujące, że jak wynika z danych ZUS za zeszły rok mieszkańcy Mazowsza wpłacili do systemu w ramach tzw. składki zdrowotnej aż 9,7 mld zł. Tymczasem do mazowieckich szpitali z tej puli trafiło tylko 8,9 mld zł. Listy protestacyjne do Ministerstwa Zdrowia przesyłają szpitale z całego regionu. – Nie prosimy o zwiększenie środków z NFZ, ale o zachowanie status quo na poziomie z ubiegłego roku, które i tak nie wystarcza na pokrycie bieżących kosztów świadczeń medycznych. Efektem jest coraz gorsza sytuacja finansowa szpitali i ich zadłużanie. Jednak najgorszy jest fakt, że zmniejszanie środków dla mazowieckich szpitali najbardziej uderza w pacjentów, dla których te placówki funkcjonują. Na to zgodzić się nie można – podkreśla marszałek Adam Struzik.

Szpitale Mazowsza mają zbyt mało środków na udzielanie świadczeń

6

medinfo/WRZESIEŃ

zuje swój budżet i uzupełni plan MO NFZ o brakujących 800 mln zł – podkreślił marszałek Adam Struzik. Według wstępnych szacunków województwo mazowieckie jako jedyny region odnotuje spadek środków na 2013 r. – o 2,69 proc. w stosunku do planu na 2012 r. i o 8,9 proc. w stosunku do rzeczywistych potrzeb. Pozostałe oddziały wojewódzkie nie tylko nie odnotują spadku, ale wręcz przeciwnie – wzrost środków średnio o 3,24 proc. Mniej środków na świadczenia zdrowotne oznacza większe zadłużenie szpitali oraz wyższe kwoty do przejęcia przez samorząd w razie przekształcenia. Juz teraz trwa analiza ekonomiczno-prawna wszystkich podlegających samorządowi placówek pod kątem przyszłego przekształcenia. 800 mln zł mniej niż potrzeby to 800 mln zl więcej do przejęcia przez samorząd. Przewodniczący Konwentu Powiatów Województwa Mazowieckiego, Starosta Wyszkowski Bogdan Pągowski podkreślił, że za oferowane w obecnym planie pieniądze szpitale powiatowe nie będą w stanie funkcjonować na odpowiednim poziomie. W przypadku szpitala w Wyszkowie mówimy tu aż o 4 mln zł mniej. Brak środków spowoduje, że szpitale zaczną wpadać w długi, które z kolei obciążą budżety samorządów. Sytuacja ta doprowadzi do braku poczucia bezpieczeństwa ze strony pacjentów. – 800 mln zł mniej dla szpitali to gorszy dostęp do świadczeń medycznych. Jedenastoprocentowy spadek środków na lecznictwo szpitalne to od kilku do kilkunastu milionów złotych mniej w kasach poszczególnych szpitali. Dla Szpitala Bielańskiego oznacza to aż 15 mln zł mniej w porównaniu z rokiem bieżącym. Dlatego apelujemy do NFZ i do Ministerstwa Zdrowia o uruchomienie rezerwy finansowej, tak aby szpitale mazowieckie mogły świadczyć usługi na tym samym poziomie co w roku bieżącym – mówi Dorota Gałczyńska-Zych, dyrektor Szpitala Bielańskiego, Przedstawiciel Związku Pracodawców – Mazowieckie Porozumienie Szpitali Powiatowych. – Już w tym roku borykaliśmy się z niezwykle trudną sytuacją. Rok 2013 przedstawia się jeszcze bardziej

dramatycznie. Nie tylko nie będzie środków na nadwykonania ale przede wszystkim na realizację świadczeń bieżących, w tym zakup niezbędnego sprzętu – mówi Jarosław Rosłon, dyrektor Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego, Prezes Związku Pracodawców Szpitali Samorządu Województwa mazowieckiego. Andrzej Mądrala, Wiceprezes Pracodawców RP, zwrócił uwagę na fakt, że problemy finansowe dotykają również szpitale niepubliczne, które często świadczą pomoc całodobową. One także działają w oparciu o środki z NFZ. Mniej pieniędzy oznacza mniejszą wartość za punkt, a także mniejsze kontrakty. Oddział mazowiecki Narodowego Funduszu Zdrowia według zatwierdzonego planu finansowego Funduszu na 2013 rok otrzyma łącznie 8,79 mld zł na koszty świadczeń opieki zdrowotnej. Na leczenie szpitalne zostało zaplanowane 4,11 mld zł. W planie na 2012 rok jest to 8,49 mld zł oraz 3,99 mld zł. W województwie mazowieckim funkcjonuje 190 szpitali publicznych i niepublicznych. Placówek wielospecjalistycznych funkcjonujących w formule SP ZOZ lub innej (oprócz zakładów budżetowych i jednostek budżetowych) jest 105. Szpitali wielospecjalistycznych pracujących w formule spółek z udziałem samorządu terytorialnego jest 6. Z oddziałem mazowieckim Funduszu w 2012 roku na leczenie szpitalne zostało podpisanych 354 umowy ze 142 świadczeniodawcami.  Oznacza to, że średnio na szpital posiadający kontraktowanie przypada zakładając podział środków zgodnie z planem zatwierdzony m w sierpniu 2011 roku – około 28 mln zł. Szpitali podlegających województwu jest 22. Kontrakty o największej wartości na leczenie szpitalne przypadają Centrum Onkologii w Warszawie, Wojskowemu Instytutowi Medycznemu, Szpitalowi przy ul. Banacha, Szpitalowi MSW, Instytutowi Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia, Centrum Zdrowia Dziecka, Szpitalowi Bielańskiemu, Szpitalowi Klinicznemu Dzieciątka Jezus, Bródnowskiemu Centrum Specjalistycznemu, Wojewódzkiemu Szpitalowi Specjalistycznemu w Radomiu.

panorama

Co nas zainspirowało do innowacji niezawodnej w terenie? Powrót bohatera. Wszędzie tam, gdzie potrzebna jest pomoc, od pola walki po łóżko pacjenta, Philips wprowadza znaczące innowacje w zakresie opieki medycznej w nagłych wypadkach. Szczególnie odporny na wstrząsy monitor/ defibrylator HeartStart MRx został stworzony, by sprostać użyciu w terenie. Zawsze niezawodny MRx zbiera dane o pacjencie i przekazuje je tam, gdzie potrzeba – w każdych warunkach. Chciałbyś wiedzieć więcej? Odwiedź www.philips.pl/healthcare lub zadzwoń do Philips Healthcare tel. +22 57 10 484.

*to Ty inspirujesz nasze innowacje.

WRZESIEŃ/medinfo

7

komentarze

Ogólnopolskie Zrzeszenie Szpitali Akredytowanych

Wskaźniki decydujące o poziomie jakości usług

O

gólnopolskie Zrzeszenie Szpitali Akredytowanych liczy obecnie 46 członków, wśród których są zarówno placówki powiatowe, wojewódzkie jak i kliniczne. Obecnie Zrzeszenie pracuje nad wskaźnikami decydującymi o poziomie jakości usług. W dobrym kierunku zmierza Ustawa o działalności leczniczej, która wiąże niższą stawkę za ubezpieczenie od zdarzeń medycznych z jakością. Miernikiem jakości może być właśnie liczba reoperacji, rehospitalizacji, czy też zdarzeń niepożądanych występujących w szpitalu. Na pewno jednak potrzebna jest współpraca między naszym Zrzeszeniem a Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w Krakowie w zakresie wypracowania oceny wyników leczenia. Oprócz konieczności dzielenia się wiedzą na temat samego procesu uzyskiwania akredytacji, brakuje standardów od-

nośnie procentowego rozkładu między poszczególnymi wskaźnikami takimi jakimi jak liczba wykonywanych procedur zachowawczych czy zabiegowych na danym oddziale. Określenie profilu danego oddziału jest już obecnie możliwe poprzez analizę rozliczeń z Narodowym Funduszem Zdrowia. W systemie JGP określone są procedury, których wykonana liczba świadczy o tym, czy mamy do czynienia np w przypadku oddziału chirurgicznego z oddziałem sensu stricte zabiegowym czy zachowawczym , oddziału reumatologicznego – z oddziałem zwyrodnieniowo-rehabilitacyjnym czy faktycznie leczącym choroby zapalne i układowe narządu ruchu. Nie wszytkie szpitale muszą mieć akredytację i na dziś posiadanie akredytacji nie powinno dyskredytować placówki do uzyskania kontraktu z NFZ.Ale wg mnie powinien to być wariant docelowy.Kto ma ustalać kry-

teria oceny jakości leczenia oddziału? Urzędniczo NFZ czy też Centrum Monitorowania Jakości? Przed nami jeszcze daleka droga , ale warto podjąć trud wypracowania jasnych i rzetelnych standardów jakości i wskaźników jakości leczenia. Rodzi się też pytanie , czy może odbiurokratyzować NFZ i dać pacjentom możliwość wyboru placówki szpitalnej z tzw „bonem płatniczym”, a nie sztywno przypisanym kontraktem? W projekcie Ustawy o jakości założone zostało, że w razie uzyskania akredytacji wartość finansowana kontraktu z NFZ wzrośnie o 3 procent. Przy obecnie ograniczonych środkach finansowych są na to małe szanse. Otwartym pytaniem pozostaje stopień referencyjności szpitala/oddziału a wycena za punkt rozliczeniowy. Na pewno w obecnym systemie kontraktowania pokrzywdzone są szpitale kliniczne , bo inne mają

Jolanta Kręcka Dyrektor, Szpital powiatowy w Starachowicach

zadania niż np. szpital powiatowy. Z drugiej strony czy to nie marnotrawstwo, że szpital kliniczny lub wojewódzki specjalistyczny pełni rolę szpitala miejskiego? Jestem pełna optymizmu, bo z wypowiedzi Ministra Zdrowia i Prezesa NFZ wydaje się , że zmierzamy w tym samym kierunku. A, że droga przed nami wyboista, zdaję sobie z tego sprawę.

Zapobieganie tańsze niż interwencje

Prewencja chorób krążenia efektywna kosztowo

P

rewencja chorób układu krążenia przed i po incydentach sercowo-naczyniowych jest bardziej efektywna kosztowo niż konieczność późniejszej interwencji. Powszechna kardiologiczna opieka zintegrowana pozwoliłoby na zmniejszenie ryzyk związanych z zaostrzeniem objawów choroby. Jeżeli mówimy o profilaktyce chorób krążenia to mamy na myśli leczenia takich schorzeń jak zespołu uzależnienia od tytoniu, leczenie nadciśnienia, hipercholesteromii, ale także otyłości. Tu odpowiedzią może być poprawa stylu życia oraz regularna aktywność fizyczna, ale także stosowanie się do zaleceń lekarza w zakresie przyjmowania leków. Prowadzone przez nas badania kliniczne udowodniły, że włączenie opieki zintegrowanej w poradniach głównie przyszpitalnych pozwoliłoby na zmniejszenie ryzyka wystąpienia zawału serca i innych incydentów grożących w razie choroby wieńcowej nawet kilkukrotnie. Od Ministerstwa Zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia a także samorządów zależy to, czy projekt ogólnopolski w zakresie poprawy zdrowia publicznego 8

medinfo/WRZESIEŃ

dotyczący zaproponowania choremu opieki, w którą włączy się także pielęgniarka oraz specjaliści z innych dziedzin medycyny zostanie wprowadzony w życie. W Polsce potrzebne są wyedukowane pielęgniarki dedykowane właśnie profilaktyce chorób krążenia. A jej znaczenie jest szczególne. Lekarz rodzinny czy specjalista nie jest w stanie poświęcić wystarczającej ilości czasu choremu na tłumaczenie zawiłości z zakresu wpływu na zdrowie stylu życia, czy odnośnie konieczności wykonywania badań przesiewowych. To jest rola pielęgniarki. Ona powinna odciążyć czasowo lekarza, który wtedy może zająć się rozwiązywaniem skomplikowanych kwestii terapeutycznych. Dlatego nasza propozycja obejmuje stworzenie sieci zespołów pielęgniarki, rehabilitanta, dietetyka, który nawiąże ścisłą współpracę z lekarzem kardiologiem, czy też lekarzem rodzinnym i zajmie się edukacją chorego odnośnie zdrowego stylu życia i stosowania się do zaleceń lekarskich w zakresie stosowania leków. Taki model sprawdzony w badaniach naukowych okazał się nie tylko bar-

dzo skuteczny, ale także efektywny kosztowo. Prawidłowa kontrola ciśnienia tętniczego wydłuża życie po incydencie sercowo-naczyniowym o 50 procent. Jednocześnie wiemy, ze połowa chorych musi kontrolować ciśnienie, więc podejmując takie działanie zmniejszamy czynnik ryzyka, co w efekcie przekłada się na zmniejszenie liczby incydentów sercowo-naczyniowych o 20–25 procent. Chorzy po zawale serca mają problem z cholesterolem. Kontrolowanie jego poziomu zmniejsza ryzyko wystąpienia ponownego incydentu o 40 procent. Rzucenie palenia zmniejsza ryzyko wystąpienia incydentu o połowę, a jednocześnie wiemy, że duża część zawałowców wraca do nałogu w ciągu roku od wystąpienia martwicy mięśnia sercowego. Efektywność kosztowa to także zachowanie dobrego życia. Profilaktyka chorobom układu schorzenia to zadanie opieki ambulatoryjnej, przede wszystkim lekarzy rodzinnych, choć także specjalistów kardiologów, czy diabetologów. Jeżeli po przeprowadzonej interwencji i hospitalizacji nie jest kontynuowana dalsza profilaktyka, to znacząco

Prof. Piotr Jankowski I Klinika Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

zmniejszane są szanse na zdrowe życie. Rokowania chorego zależą w dużym stopniu od kontynuowania opieki w dłuższym okresie. W tym celu należy chorych edukować oraz prowadzić interwencje populacyjne poprzez organizowanie akcji, czy też wykorzystanie mass mediów, Internetu, szkoły. Zapraszam na konferencję w dniach 16–17 listopada do Krakowa, która przybliży zagadnienia związane z opieką medyczną w zakresie leczenia chorób układu krążenia, ale także inne tematy interesujące dla lekarzy praktyków i osób zainteresowanych zdrowiem publicznym.

kardiologia

Małoinwazyjne wielonaczyniowe pomostowanie tętnic wieńcowych w WIM Korzyści dla szpitala pojawiające się w związku z przeprowadzaniem operacji wielonaczyniowego pomostowania tętnic wieńcowych przejawiają się w skróceniu okresu koniecznych hospitalizacji oraz likwidacji kosztów związanych z leczeniem powikłań, które mogą wynosić 10 procent w razie stosowania technik klasycznych. Dr n. med. Przemysław Szałański, kardiochirurg

O

d maja 2012 roku w Klinice Kardiochirurgii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie wykonywane są operacje wielonaczyniowego, małoinwazyjnego pomostowania tętnic wieńcowych. Istota innowacyjności tych nowych w naszym kraju technik polega na możliwości zaopatrzenia wszystkich tętnic wieńcowych odchodzących od pnia lewej tetnicy wieńcowej jak i gałęzi tylnej zstępującej prawej tętnicy wieńcowej. Wykonywane do tej pory, w kilku ośrodkach w kraju, operacje małoinwazyjnego wszczepiania „by-passów” ograniczały się do pomostowania jedynie gałęzi przedniej zstępującej lub diagonalnej z wykorzystaniem tylko uszypułowanego pomostu z tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej. Nowa technika operacyjna gwarantuje praktycznie taki sam zakres zaopatrzenia zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych co operacja poprzez całkowitą sternotomię (czyli pionowe, całkowite rozcięcie klatki piersiowej) przy użyciu jedynie małego cięcia na lewym boku klatki piersiowej (6–7 cm), między żebrami (bez przecinania mostka ani żeber). Niezbyt duża blizna która pozostaje po operacji u kobiet jest praktycznie niewidoczna gdyż całkowicie skrywa się pod lewą piersią. To co jest jeszcze bardziej istotne, to znacząco zmniejszone dolegliwości okresu pooperacyjnego. Otóż przecięcie mostka jest związane z całym szeregiem ograniczeń ruchowych przez okres kilku miesięcy (praktyczny brak możliwości podnoszenia ciężkich przedmiotów, konieczność spania na plecach, niemożność wyprowadzania psa na smyczy, zakaz jazdy na rowerze, niemożność wzięcia na ręce wnuka czy wnuczki itp.) jak również z duża liczbą dodatkowych dolegliwości (utrzymujący się ból podczas oddychania, kichania, kaszlu, bóle barków, bóle kręgosłupa piersiowego). Rezygnacja z przecięcia mostka przy wykonywanej przez nas operacji pociąga za sobą brak wszelkich powikłań związanych z gojeniem się mostka, jego infekcji czy konieczności ponownej operacji resuturacji mostka w przypadku zaburzeń w zrastaniu się tej kości.

Mniejsze ryzyko powikłań

Szybszy jest też powrót pacjenta do pełnej aktywności ruchowej jak również skraca się konieczny okres hospitalizacji. Przyjmuje się iż chory po operacji małoinwazyjnego pomostowania tętnic wieńcowych opuszcza oddział pooperacyjny po jednej dobie zaś jest gotowy do opuszczenia szpitala w czwartej lub piątej kiedy , dla zobrazowania, po klasycznej operacji spędza odpowiednia dwie doby w oddziale pooperacyjnym i tydzień dodatkowo w oddziale łóżkowym. Dla chorego przeprowadzenie operacji małoinwazyjnej niesie korzyści w sferze kosmetycznej, redukuje zjawiska bólowe okresu pooperacyjnego, gwarantuje praktycznie natychmiastowy powrót do pełnej aktywności ruchowej i skraca okres pobytu w szpitalu. Likwiduje także ryzyko pojawienia się powikłań gojenia mostka oraz co za tym idzie koniecznych kolejnych interwencji chirurgicznych. Ważny jest też aspekt psychologiczny poddawania chorych takiemu typowi operacji. W bardzo trudnej sytuacji jaką jest moment uzyskania informacji o występowaniu choroby wieńcowej i konieczności przeprowadzenia operacji pacjent stoi przed dylematem wyrażenia zgody na proponowane leczenie kardiochirurgiczne. Do tej pory, często chorzy, wobec świadomości rozległości operacji i zasłyszanych od znajomych informacji o problemach towarzyszących okresowi pooperacyjnemu nie wyrażali zgody na wykonanie u nich procedury kardiochirurgicznej bądź też, usilnie nalegali na wykonanie, nie gwarantującej wielokrotnie kompletności leczenia, koronaroplastyki. Teraz , wobec możliwości zaproponowania operacji małoinwazyjnej ułatwiamy im podjęcie najlepszej dla ich zdrowia decyzji. Słowo „małoinwazyjna”, podanie zalet tej techniki i przedstawienie choremu tego „lepszego” okresu zdrowienia przełamuje w nim lęk i obawy wobec operacji kardiochirurgicznej.

Korzyści dla szpitala

Pojawiają się one w skróceniu okresu koniecznych hospitalizacji (można

więc zwiększyć ta drogą liczbę możliwych do wykonania procedur), redukcji kosztów leczenia w czasie realizacji tej procedury medycznej, likwidacji kosztów związanych z leczeniem powikłań gojenia się mostka (częstość zaburzeń gojenia mostka wymagających interwencji chirurgicznej sięga w niektórych ośrodkach 10 proc. operacji przeprowadzonych metodą klasyczną). Tak więc można w odniesieniu do „małoinwazyjnych by-passów” mówić o ekonomizacji postępowania medycznego.

Konieczne doposażenie

Oczywiście „każdy kij ma dwa końce” i jak mogliśmy się spodziewać, wykonywanie tych nowych procedur wiąże się z koniecznością poniesienia nakładów na doposażenie bloku operacyjnego w konieczna aparaturę i instrumentarium chirurgiczne. Niezbędnym jest, między innymi, zestaw narzędzi do małoinwazyjnej chirurgii wieńcowej , nóż harmoniczny oraz tor wizyjny. Trudno jednoznacznie tutaj określić szacunkowy koszt takiego doposażenia gdyż na rynku obecnych jest przynajmniej kilku producentów oferujących swoje produkty po dość zróżnicowanej cenie i o różnej jakości. Konieczny jest też cykl szkoleń dla personelu związany z wdrażaniem nowej procedury. Chciałbym tutaj wspomnieć iż istotnym wydaje się właściwe planowanie pracy na bloku operacyjnym gdyż procedury małoinwazyjne są zawsze bardziej czasochłonne w porównaniu z klasycznymi oraz wymagają, moim zdaniem, większego wkładu pracy ze strony kardiochirurga, anestezjologa oraz instrumenacji a co za tym idzie są dla nich bardziej „obciążające”. W przedstawianiu korzyści płynących z przeprowadzania operacji małoinwazyjnego wielonaczyniowego pomostowania tętnic wieńcowych nie należy zapomnieć jeszcze o zdecydowanej oszczędności dla całego systemu państwowej opieki zdrowotnej i ubezpieczeń społecznych. Otóż w przypadku

chorego w wieku produkcyjnym czas trwania jego niezdolności do pracy trwa zwykle około sześciu miesięcy w przypadku „klasycznych by-passów” . Wykonanie operacji metodą małoinwazyjną może zapewnić powrót pacjenta do pracy już po miesiącu lub czasem nawet po dwóch tygodniach. Jak widać, jest to znacząca różnica przekładająca się na olbrzymie oszczędności budżetowe. Ten fakt moim zdaniem, powinien zdecydowanie przechylić szalę na korzyść technik małoinwazyjnych w chirurgii wieńcowej i spowodować położenie większego nacisku (może poprzez podniesienie wyceny) na ich wykonywanie przez płatnika na rynku naszych usług medycznych.

Operacje w WIM

Kierując się przedstawionymi powyżej przesłankami w roku 2011 w Klinice Kardiochirurgii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie opracowaliśmy plan wdrożenia technik małoinwazyjnej wielonaczyniowej rewaskularyzacji serca w zespole kardiochirurgów (dr n. med. Grzegorz Suwalski, kardiochirurg Leszek Gryszko oraz autor niniejszego artykułu) pod kierunkiem dr hab. n. med. Piotra Hendzla. Przychylność a nawet bardzo aktywne zaangażowanie Dyrektora WIM gen.bryg. dr hab. n. med. Grzegorza Gieleraka pozwoliła nam ten plan wdrożyć w życie poprzez zorganizowanie środków na zakup niezbędnego sprzętu. Pozwoliło nam to w konsekwencji na wykonywanie od maja 2012 roku przy olbrzymim zaangażowaniu całego personelu naszej Kliniki (szczególnie zespołu anestezjologicznego oraz instrumentacji) wielonaczyniowego małoinwazyjnego pomostowania tętnic wieńcowych bez użycia krążenia pozaustrojowego z mam nadzieję, olbrzymim pożytkiem i zadowoleniem dla naszych pacjentów. Niniejszym artykułem chciałbym z całego serca podziękować tym wszystkim którzy przyczynili się do wprowadzenia opisanej techniki operacyjnej w Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie. n WRZESIEŃ/medinfo

9

kardiologia – wywiad miesiąca

Wiem, którzy chorzy najbardziej mnie potrzebują O potrzebie stworzenia centrów o najwyższym poziomie referencyjności oraz zauważeniu chorych potrzebujących intensywnej terapii kardiologicznej, a także o sposobie liczenia kosztów w codziennej pracy mówi profesor Janina Stępińska, kierownik Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej w Instytucie Kardiologii w Aninie oraz prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Prof. Janina Stępińska Kierownik Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej w Instytucie Kardiologii w Aninie, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

MEDINFO: Pani Profesor, jest Pani Prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Czy to trudna funkcja biorąc pod uwagę to, ze jest Pani w dalszym ciągu czynnym lekarzem? Janina Stępińska: Na pewno wiele spraw trudno pogodzić czasowo. Dlatego funkcja ta jest sprawowana przez dwa lata, co i tak stanowi wyzwanie dla osoby kierującej na co dzień kliniką kardiologiczną. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne liczy prawie 6 tys. członków, lekarzy kardiologów, ale także lekarzy zajmujących się leczeniem chorób wewnętrznych, pielęgniarek, techników, studentów medycyny zainteresowanych kardiologią. Jesteśmy mocno osadzeni w Europejskim Towarzystwie Kardiologicznym. Prowadzimy prace naukowe, ale także staramy się czynnie wpływać na decydentów. Osobiście kontynuuję linie Towarzystwa, ale w dalszym ciągu odczuwam niedosyt w zakresie naszej roli w kształtowaniu polityki zdrowotnej w kraju oraz wpływu na programy zdrowotne. MEDINFO: Kardiolodzy jednak mówią jednym głosem. JS: Staramy się współpracować. Ze swojej strony na codzień współpracuję z konsultantem krajowym prof. Grzegorzem Opolskim. Chodzi właśnie o zachowanie spójnego przekazu, tym bardziej, ze wiele jeszcze jest do zrobienia. 10

medinfo/WRZESIEŃ

MEDINFO: Ale kardiologia jest postrzegana jako dyscyplina najlepiej potrafiąca zaakcentować swoje potrzeby. JS: Tak rzeczywiście się stało, ponieważ notujemy ogromne sukcesy w dziedzinie leczenia zawałów serca. Z jednej strony wiemy, że choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią pierwszą przyczynę zgonów w Polsce, z drugiej organizacja systemu leczenia zawału serca w Polsce osiągnęła już maksimum możliwości. I dobrze, ale to nie znaczy, że nie ma innych obszarów, które nie oczekują na naszą uwagę. I to staramy się mówić. Sukces w leczeniu zawałów serca nie jest sukcesem kardiologii jako całości. MEDINFO: Pani Profesor, jakie to obszary? JS: Trzeba zwrócić uwagę na to, co dzieje się po okresie szpitalnym leczenia zawałów serca, czyli ostrych zespołów wieńcowych. Możemy się pochwalić świetnymi wynikami leczenia w ostrym okresie, a w obserwacji rocznej śmiertelność dramatycznie wzrasta. I tu pojawia się ogromna potrzeba zorganizowania ambulatoryjnej opieki kardiologicznej oraz rehabilitacji kardiologicznej. Tego brakuje. Brakuje dobrze zorganizowanej opieki ambulatoryjnej zajmującej się prewencją wtórną, rehabilitacją. Musi być jasno powiedziane którzy chorzy mogą być leczeni przez lekarzy rodzinnych, którzy i jak często potrzebują wizyty u kardiologa Rośnie liczebność populacji z niewydolnością serca i choć nie ma konieczności leczenia jej w szpitalu, to chory musi znajdować się pod opieką medyczną. Zwiększenie dostępności , poprawa jakości, ale również zwiększenie finansowania opieki ambulatoryjnej jest niezbędne. Konieczna jest również poprawa dostępności do nowoczesnych metod

obrazowania w kardiologii, czyli do tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego. W ostatnich latach bardzo rozwinęły się usługi bazujące na sprzęcie do takich świadczeń jak ablacja, wszczepianie stymulatorów serca, kardiowerterów/ defibrylatorów, urządzeń do resynchronizacji, jednak nie wszystkie potrzeby w tej dziedzinie są zaspokojone. Wymaga to również szkolenia kadry.. MEDINFO: Rośnie populacja osób starszych. Ich leczenie kosztuje. JS: To stanowi obecnie problem. Populacja leczonych chorych jest coraz starsza, a więc obciążona wieloma chorobami współistniejącymi. Wiek nie stanowi przeciwwskazania do leczenia interwencyjnego, operacyjne-

Hol Kliniki Intensywnej Opieki Kardiologicznej w Instytucie Kardiologii w Aninie

go, czy elektroterapii. Ci chorzy wymagają często intensywnej terapii kardiologicznej – zarówno przed jak i po interwencji; to skróci pobyt w szpitalu i poprawi wyniki leczenia. Nikt nie widzi chorych wymagających intensywnej terapii kardiologicznej, atrzeba ich zauważyć w systemie. Intensywna terapia to nie tylko starsi chorzy; to pacjenci z powikłaniami zawału serca, ostrym rozwarstwieniem aorty, zatorowością płucna, ostrą, zdekompensowaną niewydolnością serca z towarzysząca niewydolnością nerek, niewydolnością oddechową. MEDINFO: Ale intensywna opieka kojarzy się głównie z anestezjologią. JS: I tak powinno zostać w szpitalach mniejszych, w których anestezjolog musi mieć wiedzę z praktycznie wszystkich dziedzin medycyny i działa w stanach zagrożenia życia. Jednak w dużych placówkach, specjalistycznych, o najwyższym poziomie referencyjności intensywna terapia kardiologiczna powinna zostać wyodrębniona. To kardiolodzy są odpowiedzialni za leczenie chorych w sytuacji zagrożenia życia z powodów kardiologicznych. W tym obszarze PTK potrzebuje wsparcia, ponieważ konieczne są nowe akty prawne, które pozwoliłyby na uzupełnienie istniejących procedur. Oczywiście system szkolenia musi być adekwatny do potrzeb. MEDINFO: Jak powinna zostać zorganizowana opieka? JS: Niezbędne staje się rozróżnienie poziomów referencyjnych.

kardiologia – wywiad miesiąca

MEDINFO: Jakie wyposażenie jest niezbędne na oddziałach o tym wyższym stopniu referencyjności

i ile takich oddziałów powinno w Polsce funkcjonować? JS: Wystarczy ich kilka. A jakie wyposażenie? Przede wszystkim odpowiednio wykształceni kardiolodzy i zespół pielęgniarski i rehabilitacyjny. Ale sprzęt także, ponieważ jest warunkiem wykonania świadczenia. W takim oddziale wszystkie stanowiska powinny monitorowane, z możliwością monitorowania hemodynamicznego. Dane powinny być zbierane w centrali, którą nadzorują pielęgniarki, ale również lekarze, W oddziale niezbędne są: kardiowertery-defibrylatory, stymulatory do stymulacji czasowej, kontrapulsacja wewnątrzaortalna, aparat do ciągłej żylno-żylnej hemodiafiltracji, respiratory, aparat do bronchofiberoskopii, aparat do hipotermii. Nie mówię o tak oczywistych aparatach jak aparaty do EKG i badania echokardiograficznego. Dobrze jeśli można również badać przepływy w naczyniach. Mysi być możliwość wykonania przyłóżkowego zdjęcia. Wysokspecjalistyczne oddziały intensywnej terapii kardiologicznej powinny być wyposażone w nowoczesne metody wspomagania w niewydolność serca, służące za „most” do przeszczepu serca. MEDINFO: A oddziały podstawowe? JS: W oddziałach podstawowych mogą być monitorowane łóżka, aparaty RKG, ECHO, sprzęt do intubacji, defibrylacji i kardiowersji oraz czasowej stymulacji. Oddział anestezjologiczny, będący w lokalizacji za-

bezpieczy chorych z niewydolnością oddechową.

kosztowne leczenie pomaga uniknąć wielu powikłań później.

MEDINFO: Wspominała Pani, że kardiologia w dalszym ciągu czeka na wprowadzenie niektórych procedur do katalogu świadczeń. JS: Tak, kardiologia rozwija się bardzo dynamicznie, zależy nam na innowacyjności. Procedury wymagają opinii Agencja Oceny Technologii Medycznych i decyzji Ministerstwa Zdrowia. Niestety niekiedy trwa to długo. Czekamy na decyzje w takich procedurach jak hipotermia, zamykanie uszka lewego przedsionka, Mitraclip, a także w odniesieniu do niektórych leków np biwalirudyny.

MEDINFO: Ale Narodowy Fundusz Zdrowia płaci określoną stawkę. JS: Dlatego być może wyjściem z sytuacji jest zróżnicowanie wartości punktu dla placówek o wyższym poziomie referencyjności i tych podstawowych. Albo odpowiednia wycena zdefiniowanych jednorodnych grup pacjentów. Dyrektor każdego szpitala nawet monoprofilowego musi liczyć koszty i to jest oczywiste, ponieważ podlega bilansowaniu. Ale w sytuacji, kiedy przeprowadza droższe procedury właśnie inna wycena może stanowić wyjście z sytuacji dla szpitali wysokospecjalistycznych. Tym bardziej, ze wymagania wobec tych placówek zarówno jeśli chodzi o sprzęt jak i wiedzę zespołu są bardzo wysokie. To powinno przekładać się na nieco inny system rozliczeń. Uważam także, że kardiologia powinna mieć zapewniony system wieloletniego finansowania.

MEDINFO: Pani Profesor, prowadzi pani Klinikę Intensywnej Terapii Kardiologicznej z 21 łóżkami. Czy trudne jest zbilansowanie takiej Kliniki? JS: Nie bilansuje się, ale jest potrzebna. Może czas, abyśmy myśleli o innej strukturze liczenia kosztów. Czasem duże wydatki przekładają się na zyski: pacjenci wracają do normalnego życia, nie leżą przewlekle w szpitalach. Nie jest zrozumiałe dlaczego nie są rozliczane skomplikowane procedury leczenia chorych z ostrą niewydolnością serca. Dlaczego leczenie chorego nieprzytomnego, podłączonego do respiratora jest rozliczane w oddziałach anestezjologii a analogiczny chory po udarze, podłączony do respiratora, leczony parenteralnie, rehabilitowany w intensywnej terapii kardiologicznej przynosi straty. Właściwe, niekiedy

MEDINFO: Pani Profesor, czyli ekonomia w szpitalu musi być nieco inna niż w przedsiębiorstwie nie mającym nic wspólnego z życiem ludzkim? JS: Ja odpowiadam na to tak, że w szpitalu musi zostać zachowana hierarchia ważności. Słuchając rano raportów od razu wiem, który chory musi być natychmiast skonsultowany, który wymaga natychmiastowej interwencji, a który może chwilę poczekać. Na szczęście niezależnie od wiedzy i wieloletniego doświadczenia, nie straciłam wrażliwości. n Fot. Instytut Kardiologii w Aninie

W tych o najwyższym poziomie gdzie kardiologia oznacza możliwość wykonania interwencji sercowo-naczyniowych, elektroterapii, operacji kardio-chirurgicznych przez 24 godziny na dobę, niezależnie od oddziału pooperacyjnego niezbędna jest nowoczesna intensywna terapia kardiologiczna. Tam powinni trafiać chorzy we wstrząsie kardiogennym, z groźnymi dla życia zaburzeniami rytmu serca, wymagający wspomagania krążenia czy pilnej diagnostyki przyczyny nagłego zatrzymania krążenia. W intensywnej terapii kardiologicznej powinni być leczeni chorzy z nie chirurgicznymi i nie wynikającymi z zakażeń, powikłaniami po leczeniu kardiochirurgicznym. Intensywna terapia kardiologiczna powinna zajmować się odpowiednim przygotowaniem najciężej chorych do rozmaitego typu interwencji. Niejednokrotnie wiąże się to z koniecznością czasowej stymulacji serca, stosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej czy innej metody wspomagania lewej komory, stosowania hipitermii, hemodiafiltracji, respiratoroterapii, z koniecznością wykonania bronchoskopii czy tracheostomii. Krótkotrwałe znieczulenie może być niezbędne do wykonania kardiowersji. W nowoczesnej kardiologii, to są zadania dla odpowiednio wykształconych kardiologów.

WRZESIEŃ/medinfo

11

kardiologia

Standard DICOM i jego zastosowanie w kardiologii Zanim przejdziemy do właściwego tematu zastosowania standardu DICOM w kardiologii, w szczególności do zastosowania w elektrokardiografii, powinniśmy przypomnieć sobie trochę historii rozwoju technologii teleinformatycznej, samego standardu DICOM, jak i innych, które są z nim związane.

Edward Byczyński

T

eleinformatyka to jedna z najmłodszych a jednocześnie jedna z najszybciej rozwijających się dziedzin ludzkiej cywilizacji. Pierwszych protoplastów maszyn liczących możemy się doszukiwać już 2600 lat przed naszą erą, kiedy to człowiek zastosował w praktyce pierwsze liczydła tzw. abaki. Od tego czasu trzeba było czekać ponad cztery tysiące lat, aby w roku 1941 pojawiła się pierwsza matematyczna maszyna. Była to lampowa konstrukcji Niemca, Konrada Zuse, która wykonywała pierwiastkowanie i cztery podstawowe działania arytmetyczne. Trzy lata później, w roku 1944 na Universytecie Harvarda w USA Howard Aiken zaprezentował MARK I. Był to praprzodek komputera posiada­ jący własną pamięć. A w roku 1945 w Pensylvania University John Eckert i John Mauchly stworzyli ENIAC-a, prawdziwy komputer pierwszej generacji na 18 tysiącach lamp elektronowych, zajmujący 140 m2 powierzchni, ważący 30 ton i liczący działania matematyczne ponad 2000 razy szybciej niż pierwsze „komputery” oparte na przekaźnikach. W latach osiemdziesiątych XX wieku komputery jako pojedyncze maszyny przetwarzające informacje pomału zaczęły tracić na znaczeniu na rzecz tworzenia standardów przepływu informacji. Komputer sam w sobie, czy nawet sieć komputerowa to tylko zbiór urządzeń, tak jak w dawnych czasach zbiór narzędzi w pracowni rzemieślnika. Narzędzia te są na tyle powszechne i popularne, że użytkownicy coraz mniej zawracają sobie głowy zachwytami nad szybkością przetwarzania sa12

medinfo/WRZESIEŃ

mych informacji. Te tajemnice i charakterystyki muszą być obecnie znane jedynie wysokokwalifikowanym informatykom. Wszyscy inni po prostu korzystają z możliwości sieci informatycznych i oczekują pozyskania konkretnych, koniecznych im w określonym momencie danych. Przecież nikt z nas nie zastanawia się, dlaczego mówimy oraz gdzie i jakiej długości są nasze struny głosowe. My ich po prostu używamy. Na tej samej zasadzie obecnie używamy komputerów i sieci przepływu informacji, nie wnikając specjalnie w zasadę działania urządzenia przetwarzającego informacje lub samej sieci informatycznej. Bardzo specyficznym sektorem wymiany i przepływu informacji jest system opieki zdrowotnej. Wielka liczba chronionych tajemnicą medyczną danych cyfrowych gromadzonych i przetwarzanych w placówkach ochrony zdrowia musi bezproblemowo i bezpiecznie przepływać pomiędzy różnorakimi urządzeniami diagnostycznymi produkowanymi przez różnych producentów, pomiędzy personelem medycznym a także odmiennymi systemami informatycznymi, takimi jak np. HIS (Hospital Information System), RIS (Radiology Information System), LIS (Laboratory Information System), PACS (Picture Archiving and Communication System) itd. W tym miejscu skupmy swoją uwagę na systemie PACS. W zasadzie bez niego standard DICOM nie mógłby funkcjonować. Tłumaczenie pojęcia PACS na język polski brzmi System Archiwizacji Obrazów i Komunikacji. System ten, a w zasadzie technologia, ma zapewniać ekonomiczne przechowywanie i wygodny dostęp do cyfrowych obrazów i raportów ich dotyczących z różnorakich aparatów diagnostycznych. Obrazy i raporty są przesyłane w postaci cyfrowej poprzez PACS, co eliminuje to trzeba ręczne zarządzanie nimi. Zasady związane z funkcjonowaniem PACS po raz pierwszy zostały omówione na

spotkaniach radiologów już w 1982 roku. Po raz pierwszy pojęcia PACS użył w 1981 roku radiolog dr Andre Duerinckx. PACS ma cztery główne zastosowania: • wymiana tzw. „twardych kopii”: PACS zastępuje archiwizowanie wydruków obrazów i filmów diagnostycznych, a także ułatwia wymianę ich cyfrowych postaci a także zapewnia bezpieczny dostęp do nich. Kopie cyfrowe są określane jako Soft-kopie; • zdalny dostęp: to poszerza możliwości w stosunku do tradycyjnych systemów poprzez zapewnienie możliwości przeglądania i raportowania w trybie off-line co wykorzystywane jest przy kształceniu na odległość jak I w telemedycynie oraz telekonsultacjach. Umożliwia to profesjonalistom medycznym przebywającym w różnych fizycznych lokalizacjach dostęp do tych samych zasobów informacyjnych; • elektroniczna platforma integracji obrazów: PACS stanowi platformę cyfrową dla obrazów diagnostycznych w relacji z innymi medycznymi systemami teleinformatycznymi takimi jak wspomniany uprzednio RIS, HIS, LIS czy też HER (Electronic Health Record) itd.; • zarządzanie przepływem informacji o obrazowych badaniach diagnostycznych: PACS jest używany przez profesjonalistów medycznych do zarządzania wszelkich informacji (obrazowych i tekstowych) związanych z obrazowymi badaniami diagnostycznymi. Uniwersalnym formatem do przechowywania obrazów w PACS i ich transferu jest DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) a więc właściwy „bohater” artykułu. A więc czym jest ten standard i kiedy powstał? DICOM jest standardem dla obsługi, przechowywania, drukowania i przesyłania informacji w diagnostyce obrazowej. Zawiera on definicję for-

matu pliku i sieciowego protokołu komunikacyjnego. Protokół aplikacji wykorzystuje do komunikacji między systemami protokół TCP/IP. Pliki w standarcie DICOM mogą być wymieniane pomiędzy dwoma podmiotami, które są zdolne do odbierania obrazów i danych pacjenta w tym standardzie. DICOM umożliwia integrację wszelkich urządzeń takich jak np.: • skanerów, serwerów, stacji roboczych, drukarek, sprzętu sieciowego wyprodukowanego przez wielu producentów związanych z systemem archiwizacji obrazu i komunikacji (PACS); • urządzeń medycznych służących do badań diagnostycznych pochodzących od różnych producentów wraz z ich integracją w ramach PACS. DICOM został powszechnie przyjęty przez szpitale a obecnie znajduje coraz częstrze zastosowanie mniejszych placówkach systemu opieki zdrowotnej jak i pojedyńczych praktykach lekarskich. Właścicielem praw autorskich do tego standardu jest NEMA (National Electrical Manufacturers Association). Standard ten został opracowany przez Komitet Standardów DICOM, którego członkowie również są członkami NEMA. DICOM 3.0 to już trzecia wersja standardu opracowanego przez American College of Radiology (ACR) i National Electrical Manufacturers Association (NEMA). ACR/NEMA. Prace nad standardem wymiany danych obrazowych pomiędzy urządzeniami medycznymi rozpoczęły się już w 1982 roku. W roku 1985 ACR/NEMA opublikował pierwszą wersje standardu nazwanym skrótem od nazw organizacji tworzących: ACR/NEMA 300. Wersja określiła format danych w którym zastosowano transmisję typu „punkt-punkt” oraz pierwsze słowniki komunikatów. Drugą wersję standardu (ACR/NEMA 2.0) opublikowano w 1988 roku. Wersja ta rozszerzona była o bardziej precyzyjne defi-

kardiologia

koncentrują się głównie na opracowywaniu i wdrażaniu systemów do: • przesyłania sygnałów EKG przez sieć telefonii komórkowej, • przesyłaniu obrazów diagnostycznych w tym zdjęć rentgenowskich, obrazów USG, CT, itd. przez Intranet lub Internet w celach konsultacyjnych a także na sprawnej organizacji baz danych i niezbędnych systemów kontroli dostępu do tychże banków informacji. Telemedycyna przy wykorzystaniu standardu DICOM ma zastosowanie przy diagnozowaniu i monitorowaniu zdrowia pacjentów w domu, zwłaszcza tych chorujących zwłaszcza na schorzenia kardiologiczne. Korzyści płynące z tego typu zastosowań czerpią obie strony: • lekarze, którzy monitorują na bieżąco stan zdrowia swoich pacjentów obniżając tym samym koszty ekonomiczne związane z leczeniem pacjenta; • pacjenci, którzy zyskują komfort lepszej jakości usług połączonej z wygodą, jaką jest przebywanie w dowolnym miejscu a nie na drogich łóżkach szpitalnych. EKG w powiązaniu ze standardem DICOM ma główne zastosowanie w systemach telemedycyny ratowniczej, która opiera się na teleinformatycznym systemie łączności, umożliwiającym przesył danych diagnostycznych i pomoc w nagłych przypadkach. Do światowej czołówki należą: Wielka Brytania, Szwecja, Norwegia, Finlandia i Dania. W polskich szpitalach systemy, służące do przedszpitalnego diagnozowania zaostrzonych stanów choroby wieńcowej, są regularnie wdrażane od ok. 2004 roku. Dzięki ich wykorzystaniu, zdecydowanie skraca się czas upływający od zbadania pacjenta do podjęcia leczenia inwazyjnego (uniknięcie konieczności wykonania dodatkowych badań np. w szpitalu rejonowym). Systemy telemedycyny ratunkowej składają się z dwóch składników: • Stacji Diagnostycznej (SD), którą może stanowić specjalnie przystosowany do teletransmisji kardiomonitor lub defibrylator, który może znajdować się w dowolnym miejscu np. karetce pogotowia, stacji kolejowe, lotnisku bądź nawet w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (SOR). • Medycznej Stacji Odbiorczej (MSO), a więc komputera znajdującego się w pracowni hemodynamiki z zainstalowanym oprogramowaniem umożliwiającym odbiór danych w wysokiej rozdzielczości oraz ich archiwizację.

Rozwiązania IT dla kardiologii P Prawdziwa operatywność P Optymalizacja funkcjonowania P Kompleksowe rozwiązanie P Standard wymiany danych

Innowacyjne konstrukcje Mortara zawierają rozwiązania komunikacyjne w każdym systemie wysiłkowym, holterowskim i aparatach EKG. Gdy łączysz się przez USB, modem, LAN, WLAN, czy GPRS nie potrzebujesz dodatkowych urządzeń. Mortara wspiera DICOM, HL7 i wiele innych interfejsów. Oznacza to, że Twój system IT będzie współpracował z urządzeniami diagnostyki kardiologicznej Mortara.

reklama

nicje protokołów programowych oraz standaryzację zbioru komunikatów. W 1992 roku opublikowano trzecią wersje standardu czyli DICOM 3.0. Rozwiązywała ona braki poprzednich wersji m. in. związane z zarządzaniem transmisją danych w sieciach teleinformatycznych. Jest to ostatnią oficjalną wersją standardu lecz standard ten jest nadal uaktualniany. DICOM znajduje zastosowanie głównie w przetwarzaniu obrazów tomografii komputerowej (TK/CT), tomografii rezonansu magnetycznego (MRI), pozytonowej tomografii emisyjnej (PET), cyfrowej angiografii subtrakcyjnej (DSA), cyfrowej radiografii konwencjonalnej (CR), radiografii cyfrowej (DR) oraz wszystkich badań wykorzystujących technologie cyfrowe o wysokiej rozdzielczości obrazu, w tym EKG. Dane w formacie DICOM mają dużą objętość przez to wymagają specjalnego oprogramowania, sprzętu informatycznego (np. stacje robocze o wyspecjalizowanych kartach graficznych) a także łączy o wysokiej przepustowości, za to pozwalają zachować wysoką jakość obrazu. Stosowanie normy DICOM umożliwia m.in. funkcjonowanie teleradiologii i telemedycyny. Telemedycyna – jest to najnowsza forma świadczenia usług medycznych i opieki zdrowotnej łącząca w sobie elementy telekomunikacji, informatyki oraz medycyny. Dzięki wykorzystaniu nowych technologii, w tym DICOM pozwala ona przełamywać geograficzne bariery, pozwalając na wymianę specjalistycznych informacji medycznych poprzez przesyłanie obrazów statycznych jak i dynamicznych w najwyższej jakości takich jak np. EKG, USG, MRI. Pozwala to przeprowadzić diagnozę na odległość. Nowoczesna technologia, wykorzystująca szybkie procesory i algorytmy do cyfrowego przetwarzania umożliwia przesyłanie obrazów o wysokiej rozdzielczości (bezstratnej jakości w standardzie DICOM 3.0) a także interaktywną transmisję audiowizualną z wyjątkową dokładnością i w czasie rzeczywistym. Za kraj w którym pierwsze kroki zaczęto stawiać na gruncie telemedycyny należy przyjąć dwie potęgi kosmonautyczne a więc USA i ZSRR. To właśnie tam już w latach 60. powstała opieka medyczna i monitorowanie stanu zdrowia w tym funkcji życiowych (EKG, saturacja krwi) astronautów i kosmonautów, która musiała się odbywać z konieczności – na odległość. W Polsce inicjatywy rozpowszechnienia telemedycyny

MDS Cardio Spółka z o.o. 02-844 Warszawa, ul. Puławska 538 www.e-mds.pl WRZESIEŃ/medinfo

13

informatyzacja i telemedycyna Edward Byczyński Absolwent Politechniki Warszawskiej, Wydziału Elektroniki, Instytutu Radioelektroniki, Zakładu Elektroniki Jądrowej i Medycznej. Od ponad 20 lat aktywnie działa w ochronie zdrowia inicjując lub uczestnicząc w realizacji innowacyjnych projektów w biznesie i sektorze publicznym, przede wszystkim jako zarządzający. Wykorzystuje wiedzę i umiejętności zarówno menedżera, jak i inżyniera (mgr inż. elektroniki). Poznał w praktyce specyfikę zarządzania na rynku e-Zdrowie w obu sektorach (po 10 lat doświadczeń w kraju i zagranicą). W sektorze publicznym pełnił funkcje zarządcze na różnych szczeblach, biorąc udział w największych lub innowacyjnych projektach na rynku e-Zdrowie. Od 2003 r. w ramach Stowarzyszenia HL7 i Polskiego Komitetu Normalizacyjnego prowadzi prace normalizacyjne i standaryzacyjne.

że zalecenia dotyczące podania w ambulansie odpowiednich leków. Jednocześnie ośrodek kardiologii inwazyjnej może w czasie transportu chorego przygotować odpowiedni sprzęt na sali zabiegowej, co jeszcze bardziej skraca czas do udrożnienia naczynia wieńcowego, którego zatkanie się spowodowało zawał. Obecnie na terenie Polski w trybie całodobowym pracuje około 45 MSO. Podsumowując, standard DICOM choć opracowany w roku 1992 nadal jest rozwijany i znajduje szerokie nowe zastosowania w systemie opieki zdrowotnej. Jednym z nich jest kardiologia a w szczególności elektrokardiografia. Trzeba pamiętać, że jeszcze nie dawno w EKG były stosowane algorytmy redukcji (kompresji – nie-

stety stratnej) danych cyfrowych typu np. TP, CORTES, AZTEC (zainteresowanych odsyłam do artykułu znajdującego się pod linkiem http:// www.hcs.harvard.edu/~weber/HomePage/Papers/ECGCompression/). Związane to było z ówczesnym poziomem rozwoju technologii teleinformatycznych takich jak np. szybkość procesorów, łączy, pojemności pamięci itd. W obecnej chwili dzięki rozwojowi tej technologii możemy przekształcać EKG do postaci obrazu i zapisywać go w standardzie DICOM 3.0 (z więc bezstratnym) a następnie wysyłać go poprzez „chmurę” w celach telekonsultacji. Poprawia to w znakomity sposób jakość diagnozy oraz umożliwia szybsze podejmowanie decyzji przez lekarza. n

Zachodniopomorskie: 43,8 km sieci za 8 mln zł

nie jej do istniejącej nowoczesnej sieci akademickiej Pionier i AMSK. Projekt powstał na początku 2011 roku, kiedy to SPZZOZ w Gryficach, złożył wraz z partnerami, wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata 2007–2013 (Oś priorytetowa 3 – Rozwój społeczeństwa informacyjnego, działanie 3.1 – Infrastruktura społeczeństwa informacyjnego). Szacowana wartość projektu wynosi 7 966 326 zł, a przyznane dofinansowanie 5 974 744 zł, co stanowi 75 procent wartości projektu. We wrześniu 2011 roku, Lider i Partnerzy projektu podpisali z Urzędem Marszałkowskim Województwa Zachodniopomorskiego umowę o dofinansowanie. Wyłoniony w marcu 2012 roku, w trybie przetargu wykonawca jest na etapie kompletowania wymaganej dokumentacji projektowej (tryb postępowania „zaprojektuj i wybuduj”) i w najbliższym czasie przystąpi do robót budowlanych, dostaw i montażu sprzętu sieciowego oraz do przeprowadzi szkolenia użytkowników sieci. Zadanie jest skomplikowane nie tylko ze względu na długość sieci (43,8 km), ale również z uwagi na konieczność dobrania i dopasowania rozwiązań informatycznych spełniających różnorodne oczekiwania Partnerów projektu. W dniach 6. i 7. września 2012 roku, odbędzie się konferencja otwierająca projekt, podczas której przedstawione i omówione zostaną zagadnienia związane z realizacją projektu oraz wpływ nowoczesnego Internetu na rozwój medycyny. Patronat honorowy nad konferencją objął Marszałek Województwa Zachodniopomorskiego.n

Wykonane przez zespół ratowników medycznych wyniki badania 12-odprowadzeniowego EKG przesyłane są przez sieć telefonii komórkowej (za pomocą telefonu komórkowego lub wbudowanego modemu w SD) do szpitala, w którym znajduje się MSO. Pełniący całodobowy dyżur w pracowni hemodynamiki kardiolog analizu-

je otrzymane zapisy. Może on konsultować się z ekipą ratowniczą przez telefon, wytyczając tym samym dalszą ścieżkę postępowania z pacjentem. Konsultacja dyżurującego kardiologa polega nie tylko na ewentualnym zakwalifikowaniu chorego do natychmiastowego leczenia inwazyjnego (zabieg angioplastyki), ale obejmuje tak-

Szpital Medicam w Gryficach wraz ze szpitalem w Gole­ niowie oraz samorządami lokalnymi wybudują 43,8 km sieci szerokopasmowej w celu poprawy jakości świadczeń medycznych udzielanych przez placówki. łącze obejmie także Zespół Gruźlicy i Chorób Płuc w Koszalinie.

Maciej Grala

M

ożna czekać latami i mieć nadzieję, że któryś z istniejących operatorów telekomunikacyjnych zdecyduje się na rozbudowę swojej sieci. Można też podejść do problemu w sposób aktywny – wybudować własną sieć szerokopasmową. Jednak koszty takiego przedsięwzięcia mogą okazać się zaporowe i niemożliwe do udźwignięcia przez jednego inwestora. Pozostaje więc znaleźć inne jednostki, które również borykają się z problemem zbyt słabo rozwiniętej infrastruktury internetowej lub z przyczyn technicznych umożliwiającej zbyt wolne transfery danych. Przestarzała i mało wydajna sieć internetowa na terenie miasta Gryfice

14

medinfo/WRZESIEŃ

w województwie zachodniopomorskim, stała się dla Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Gryficach bodźcem do podjęcia działań zmierzających do utworzenia nowej sieci szerokopasmowej. SPZOZ w Gryficach stał się liderem wspólnego projektu, do którego przystąpił szpital w Goleniowie (obecnie Szpitalne Centrum Medyczne w Goleniowie Sp. z o.o.) oraz jednostki samorządu terytorialnego: Urząd Miejski w Gryficach, Starostwo Powiatowe w Gryficach, Urząd Miejski w Resku, Urząd Miejski w Płotach. Partnerzy projektu zdecydowali się na doprowadzenie nowej sieci nie tylko bezpośrednio do własnych obiektów, ale również do podległych im szkół, domów pomocy społecznej, jednostek policji, bibliotek oraz do Zespół Gruźlicy i Chorób Płuc w Koszalinie i SPZZOZ w Gryficach – Oddziału Zamiejscowego w Resku. Nowa sieć wspomagać będzie rozwój wielu dziedzin życia na terenie kilku gmin i powiatów woje-

wództwa zachodniopomorskiego. Telepraca, edukacja, zdalne konsultacje medyczne, międzynarodowe telekonferencje, szybka wymiana dokumentacji między urzędami, miejski monitoring, czy punkty darmowego dostępu do bezprzewodowego Internetu dla mieszkańców Gryfic, to tylko niektóre możliwości, jakie tworzy budowana sieć. Podniesienie efektywności administracji publicznej, skrócenie czasu oczekiwania na wyniki badań medycznych, stworzenie warunków sprzyjających rozwojowi sektora technologii informacyjnych i komunikacyjnych oraz e-usług, to tylko niektóre cele, jakie planuje się osiągnąć dzięki realizacji projektu pn. „Budowa infrastruktury technicznej dla Beneficjentów Województwa Zachodniopomorskiego – w celu zapewnienia dostępu do szerokopasmowego Internetu”. Wstępne analizy pokazały, że najbardziej korzystnym z ekonomicznego punktu widzenia, będzie przyłączenie wybudowanie nowej sieci i przyłącze-

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata 2007–2013

Centrum Medyczne w Łańcucie sp. z o.o. oraz Powiat Łańcucki zapraszają podmioty zainteresowane współpracą w ramach spółki celowej I. Informacje ogólne Cel: zawiązanie spółki celowej – spółki z o.o. II. Informacje szczegółowe 1. Opis projektu Przedmiotem działania spółki celowej będzie w pierwszym etapie budowa szpitala zabiegowego na działce należącej do „Centrum Medycznego w Łańcucie” sp. z o.o. przy ul. Paderewskiego 5, wnoszonej aportem do spółki. W budowanym obiekcie powinny funkcjonować minimum oddziały: chirurgiczny, urazowo-ortopedyczny, ginekologiczno-położniczy, neonatologiczny, intensywnej terapii, pediatryczny (op­ cjonalnie) oraz blok operacyjny. Zaprojektowanie i sfinansowanie budowy pawilonu zabiegowego inwestycji powinno nastąpić do 31.12.2016 roku. Wkład własny Centrum to oprócz działki kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia. 2. Wstępne oczekiwania wobec potencjalnego udziałowca obejmują m.in.: 1. Zaprojektowanie i sfinansowanie budowy pawilonu zabiegowego. Projekt budowy pawilonu zabiegowego winien przewidywać połączenie go przewiązką z budynkiem, w którym funkcjonują oddziały: chorób wewnętrznych, geriatrii, kardiologii i medycyny paliatywnej. 2. Zakaz prowadzenia działalności konkurencyjnej dla „Centrum Medycznego w Łańcucie”. 3. Zatrudnienie kadry dotychczas pracującej w oddziałach zabiegowych, neonatologii, pediatrii i bloku operacyjnym. 4. Rozszerzenie działalności usług medycznych, ale nie będących konkurencją dla „Centrum Medycznego w Łańcucie”. Od potencjalnego udziałowca oczekuje się także przedstawienia propozycji współ­ pracy spółki celowej z CM zarówno w obszarze udzielanych świadczeń medycznych, jak i kontraktowania i statystyki oraz obszarów administracji.

Dział Handlowy Ambasady Francji UBIFRANCE jako partner doradczy francuskich firm z branży sprzętu i wyposażenia medycznego

poszukuje przedstawicieli handlowych na polskim rynku. Zainteresowanych współpracą prosimy o kontakt z: Magdaleną KLEPACKĄ Ubifrance Polska Ambasada Francji w Warszawie telefon: 22 529 31 13 e-mail: magdalena.klepacka@ubifrance.fr

III. Miejsce i termin składania ofert: Propozycje współpracy należy kierować pod adres 37-100 Łańcut ul. Paderewskiego 5 w terminie do 30.09.2012 r. Dodatkowe informacje można uzyskać pod numerem tel. +48 17 22 40 217 lub 121 lub e-mail sekretariat@cm-lancut.pl oraz na stronie internetowej – www.cm-lancut.pl. WRZESIEŃ/medinfo

15

informatyzacja i telemedycyna

Telechirurgia urazowa w Wielkopolsce Platforma telemedyczna Wielkopolskiego Centrum Telemedycyny umożliwiła przeprowadzenie dotychczas ponad 250 telekonsultacji z regionalnym ośrodkiem referencyjnym w zakresie chirurgii urazowej. Zrealizowany z wykorzystaniem mechanizmów zarządzania procesami biznesowymi system znacząco ułatwił uzyskanie eksperckiego wsparcia w szczególnie trudnych przypadkach. Należy się spodziewać, że będzie to miało wpływ na wzrost bezpieczeństwa pacjentów, w szczególności pacjentów z mnogimi obrażeniami ciała.

W

regionie wielkopolskim rolę centrum referencyjnego w zakresie chirurgii urazowej pełni Klinika Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Od wielu lat komunikacja pomiędzy szpitalami a Kliniką wymagała usprawnienia i ustandaryzowania. Do niedawna jedyną formą komunikacji pomiędzy szpitalami a Kliniką był telefon. Jak pokazuje analiza danych dotyczących przypadków przekazywanych z terenu województwa do Kliniki, narzędzie to jest zdecydowanie niewystarczające i w tym mało wiarygodne. W latach 2007–2009 jedynie u około jednej trzeciej pacjentów skierowanych do Kliniki z terenu województwa, trafiających tam po uprzednim kontakcie telefonicznym, zweryfikowano pozytywnie wstępną ocenę stanu ogólnego i ciężkości obrażeń ciała. W większości przypadków telefon okazał się medium nieodpowiednim dla przekazania kompletu wiarygodnych informacji, co skutkowało nieprawidłową oceną stanu pacjenta oraz dezorganizacją pracy Kliniki i narażeniem pa-

Michał Kosiedowski, Poznańskie Centrum Superkomputerowo-Sieciowe

cjenta na niebezpieczeństwo pogorszenia stanu w wyniku transportu. Wychodząc naprzeciw wyzwaniu poprawy komunikacji międzyszpitalnej w regionie, Poznańskie Centrum Superkomputerowo-Sieciowe podjęło współpracę z Kliniką Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu oraz Instytutem Informatyki Politechniki Poznańskiej celem opracowania koncepcji uruchomienia kompleksowej regionalnej platformy telemedycznej wspomagającej chirurgię urazową. Koncepcja ta uzyskała poparcie wielkopolskiego środowiska medycznego i została zgłoszona do dofinansowania ze środków Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru Gospodarczego. Zgłoszony projekt utworzenia Wielkopolskiego Centrum Telemedycyny zyskał akceptację oceniających wnioski i przystąpiono do jego realizacji.

Wsparcie i współpraca w regionalnej sieci telemedycznej

Podstawowym założeniem koncepcji Wielkopolskiego Centrum Telemedycyny jest integracja środowi-

Prof. dr hab. med. Krzysztof Słowiński Jest kierownikiem Kliniki Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Jego zainteresowania zawodowe obejmują chirurgię ogólną i urazową, chirurgię rekonstrukcyjną, zastosowania nowych technologii w chirurgii operacyjnej oraz zaawansowane techniki komunikacyjne i telemedycynę. Profesor Słowiński jest koordynatorem medycznym Wielkopolskiego Centrum Telemedycyny, jednym z pomysłodawców jego utworzenia i głównym projektantem procedur telekonsultacyjnych w chirurgii urazowej. 16

medinfo/WRZESIEŃ

ska medycznego w celu optymalnego wykorzystania doświadczenia i wiedzy personelu medycznego jednostek medycznych regionu. Głównym zadaniem takiej sieci jest udzielenie bieżącego wsparcia eksperckiego w szczególnie trudnych lub bardziej skomplikowanych przypadkach. Takiego wsparcia udzielają przede wszystkim ośrodki referencyjne w poszczególnych dyscyplinach medycznych. Wsparcie to pozwala na eliminację niepotrzebnych lub niewłaściwie zlecanych transportów pacjenta do szpitala referencyjnego. Dzieje się tak dzięki przekazaniu w formie cyfrowej niezbędnych informacji na temat pacjenta wraz z wynikami badań obrazowych w ramach procesu telekonsultacji. Wsparcie udzielane w wyniku telekonsultacji pozwala na zwiększenie bezpieczeństwa nie tylko samego pacjenta, ale także lekarza prowadzącego. Uzyskanie opinii ośrodka referencyjnego stanowi bowiem częstokroć sposób potwierdzenia stawia-

nej przez niego diagnozy i przyjętego postępowania. Drugim obszarem, w którym integracja środowiska w regionie ma potencjał podniesienia jakości leczenia, jest współdzielenie doświadczenia i wiedzy. Z tego względu w koncepcji Wielkopolskiego Centrum Telemedycyny zaproponowana została budowa medycznej biblioteki cyfrowej z edukacyjnym rejestrem przypadków medycznych oraz repozytorium multimedialnych kursów edukacyjnych. Edukacyjny rejestr przypadków medycznych tworzony jest na bazie anonimizacji rzeczywistych przypadków medycznych pochodzących ze szpitali uczestniczących w sieci telemedycznej. Jego zawartość dostępna jest dla wszystkich jej uczestników. Podobne założenia towarzyszą multimedialnym kursom edukacyjnym. Możliwość korzystania z repozytorium kursów, a także ich tworzenia i udostępniania, jest otwarta dla wszystkich uczestników sieci telemedycznej. Fot. Wielkopolskie Centrum Telemedycyny

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Słowiński, Klinika Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

informatyzacja i telemedycyna

Michał Kosiedowski Jest starszym specjalistą ds. usług sieciowych Działu Usług Sieciowych Poznańskiego Centrum Superkomputerowo-Sieciowego. Jego zainteresowania zawodowe obejmują problematykę e-Zdrowia, systemów zorientowanych na usługi i technologii webowych. Pełni funkcję lidera zespołu technicznego odpowiedzialnego za opracowanie i uruchomienie platformy telemedycznej Wielkopolskiego Centrum Telemedycyny. Prowadzi także prace badawczo-rozwojowe nad aplikacjami e-Zdrowia w Internecie Przyszłości.

Dodatkowy element, jaki z pun­ktu widzenia regionalnego ośrodka referencyjnego prowadzonego przez uczelnię medyczną jest bardzo istotny, to gromadzenie informacji o charakterze epidemiologicznym. Celem takiego działania jest prowadzenie badań przyczyn występowania i skutków poszczególnych chorób i urazów oraz wyników ich leczenia. Założeniem koncepcji platformy Wielkopolskiego Centrum Telemedycyny jest wreszcie uzupełnienie powyższych narzędzi o usługi automatycznego wsparcia specjalizowanymi aplikacjami informatycznymi. Dotyczy to w szczególności wspomagania decyzji klinicznych, zarówno w scenariuszach odszukiwania zasobów edukacyjnych, jak i w scenariuszach analizy bieżącego i historycznych przypadków.

Założenia techniczne platformy

Pilotowym obszarem realizacji Wielkopolskiego Centrum Telemedycyny jest chirurgia urazowa. Fakt ten postawił przez zespołem technicznym odpowiedzialnym za wykonanie platformy szerokie wymagania w zakresie przekazywania dokumentacji medycznej w postaci cyfrowej. Dokumentacja medyczna w chirurgii urazowej obejmuje bowiem

szeroki wachlarz danych, począwszy od informacji w postaci tekstu (wyniki badań podmiotowego i przedmiotowego) i liczb (wyniki badań laboratoryjnych), poprzez badania obrazowe wykonane za pomocą różnego rodzaju narzędzi diagnostycznych po fotografie i filmy wideo wykonane za pomocą standardowych aparatów fotograficznych i kamer. Wielkopolskie Centrum Telemedycyny powinno umożliwiać przeprowadzenie stosunkowo prostego procesu rozszerzenia zasięgu oddziaływania na inne niż chirurgia urazowa dyscypliny medyczne. Z tego też względu od strony technicznej platforma telemedyczna Wielkopolskiego Centrum Telemedycyny wykonana została w sposób zapewniający jej pewną elastyczność. Dotyczy to zarówno architektury platformy i jej poszczególnych podsystemów, jak i przyjętych standardów zapisu informacji medycznej. Podstawowym założeniem przyjętym przy realizacji platformy było fizyczne rozdzielenie systemów przetwarzających wrażliwe dane pacjentów (system telekonstulacji medycznych) od modułów gromadzących i analizujących informacje w postaci anonimowej (medyczna biblioteka cyfrowa i towarzyszące jej narzędzia i apli-

kacje). Punktem integrującym wszystkie podsystemy w ramach jednej sieci jest mechanizm pojedynczego logowania, zapewniający metodę uwierzytelniania użytkowników w ramach usług platformy. System telekonsultacji medycznych jest oparty o szynę usług z szeregiem podmodułów odpowiedzialnych za realizację poszczególnych funkcjonalności i pozwala realizować procedurę telekonsultacji w sposób podobny do realizacji procesów biznesowych. Procedurę telekonsultacji daje się bowiem zamodelować w formie ściśle zdefiniowanego procesu z podziałem na jego uczestników i zadania wymagane do realizacji na poszczególnych jego etapach. W chirurgii urazowej podstawowymi uczestnikami telekonsultacji są lekarz zlecający jej wykonanie oraz konsultant wiodący, odpowiedzialny za przygotowanie specjalistycznej opinii. Co ważne, konsultant wiodący posiada możliwość przekazania danych pacjenta innym specjalistom w celu uzyskania opinii uzupełniającej (np. neuro- czy torakochirurgicznej). Realizacja telekonsultacji przez cały czas kontrolowana jest przez silnik procesów, co pozwala z jednej strony uczestnikom procesu na uzyskanie bieżącej informacji o stanie realizacji zlecenia, a z drugiej operatorowi centrum telemedycznego na podjęcie interwencji, jeśli taka jest wymagana. Podstawowym standardem wykorzystywanym w ramach platformy do przekazywania informacji medycznej jest HL7 CDA Release 2. Funkcjonuje on zarówno na poziomie przekazania dokumentacji pomiędzy szpitalnym systemem informatycznym a poszczególny-

mi usługami platformy telemedycznej, jak i wewnątrz platformy – np. do przekazania danych pomiędzy systemem telekonsultacji medycznych a edukacyjnym rejestrem anonimowych przypadków medycznych. Ponadto, stosowane są słowniki ICD dla klasyfikowania chorób i procedur medycznych oraz LOINC dla kodowania typów przekazywanych wyników badań.

Udział szpitali w wielkopolskiej sieci telemedycznej

Platforma telemedyczna Wielkopolskiego Centrum Telemedycyny dostępna jest w chwili obecnej w 26 szpitalach w województwie wielkopolskim. Rolę wiodącego ośrodka konsultacyjnego pełni Klinika Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej, która współpracuje z innymi uniwersyteckimi oddziałami klinicznymi działającymi w ramach pięciu szpitali klinicznych w Poznaniu. W edukacyjnym rejestrze przypadków medycznych dostępnych jest obecnie ponad 2500 anonimowych przypadków, a repozytorium kursów edukacyjnych udostępnia ponad 70 multimedialnych kursów zarejestrowanych w wysokiej rozdzielczości. Warto podkreślić, że udział szpitali w projekcie nie wymagał ponoszenia przez nie żadnych nakładów finansowych. Każdy z uczestniczących szpitali wyposażony został w węzeł telemedyczny, tj. stację roboczą umożliwiającą korzystanie z uruchomionych narzędzi. Korzystanie z udostępnionych usług jest bezpłatne, a platforma telemedyczna Wielkopolskiego Centrum Telemedycyny jest otwarta na udział pozostałych wielkopolskich szpitali. n reklama

Wszechstronna platforma sprz´towa z bezprzewodowym detektorem. Najlepsze rozwiàzanie dla diagnostyki obrazowej. www.carestream.com/xfactor

Carestream Health Poland Sp. z o.o. ul. Wyczó∏ki 40, 02-820 Warszawa tel. +48 22 465 55 71 fax +48 22 465 55 72 www.carestream.pl

WRZESIEŃ/medinfo

17

informatyzacja i telemedycyna

Jednolity system identyfikacji pacjenta warunkiem rozwoju telemedycyny Telemedycyna i teleradiologia to sposób przyszłości w zakresie uzyskiwania informacji klinicznych o chorym oraz prowadzenia procesu diagnozowania i rozpoznawania schorzenia. Warunek rozwoju stanowi jednak stworzenie jednolitego systemu identyfikacji pacjenta – obywatela Wspólnoty Europejskiej oraz jednolitych zasad licencjonowania, akredytacji i rejestracji uprawnień do wykonywania określonych procedur.

Inż. Ryszard Kowski

W

yobraźmy sobie taką sytuację: pacjent w domu, czy wychodząc na spacer jest pod ciągłym nadzorem systemów analizujących przebiegi procesów życiowych (krzywą ekg, oddechu, poziom cukru, tlenu itd., itd.), na bieżąco przekazywane przez odpowiedni moduł w telefonie komórkowym. W razie odejścia parametrów od wartości optymalnych automatyczne systemy nadzoru zalecą modyfikację dawki odpowiedniego leku uwalnianego automatycznie z wszczepionego rezerwuaru. Jeśli zdarzy się poważniejszy problem, to w najbliższym centrum medycznym wykonane zostaną odpowiednie badania obrazowe, biochemiczne itd., ich wyniki porównane z danymi przechowywanymi w centralnej bazie medycznej. Ad hoc zebrany internetowo odpowiedni zespół konsultantów postawi diagnozę, a w razie konieczności szybkiej interwencji chirurgicznej w Sali Zabiegowej tego samego ośrodka medycznego zostanie wykonana procedura np. przy pomocy robota wewnątrznaczyniowego, sterowanego przez specjalistę z drugiej strony kuli ziemskiej.

W każdej sytuacji pacjent wie, jak się zachować, bo dzięki internetowi, programom edukacyjnym i stałym instruktażom przesyłanym na jego telefon komórkowy, znacząco wzrosła jego wiedza i świadomość możliwości i ograniczeń własnego ciała. Wspaniała wizja przyszłości, jak z powieści science fiction? Nie. To wszystko jest już praktycznie możliwe, a poszczególne elementy tej opowiastki dzieją się na bieżąco w różnych miejscach na świecie. Technicznie nic już nie stoi na przeszkodzie takiej rzeczywistości. Oczywiście to również kwestia kosztów i nakładów, które należy ponieść, by stworzyć umożliwiającą to infrastrukturę. To kwestia coraz nowszych generacji komputerów i procesorów. Ale to tylko szczegóły techniczne. Czemu zatem ochoczo nie realizujemy tych wizji? Przecież to taniej, lepiej, skuteczniej! Czyżby coś zapisano „małym druczkiem”? Czyżby nie wszystko było w tej wizji jasne i promienne? Korzyści są oczywiste: 1. zmniejszenie umieralności, 2. zmniejszenie czasu i liczebności hospitalizacji, 3. poprawienie komfortu życia pacjentów przewlekle chorych, 4. wcześniejsze wykrycie zaostrzenia objawów lub pogorszenia stanu zdrowia, 5. lepsze dopasowanie (indywidualizacja) reakcji leczniczej na stan konkretnego pacjenta,

Ryszard Kowski Zastępca przewodniczącego Komisji ds. Procedur i Audytów Klinicznych Zewnętrznych w zakresie radiologii i diagnostyki obrazowej i radiologii zabiegowej przy Ministrze Zdrowia. Członek Komisji Higieny Radiacyjnej i Radiobiologii Komitetu Fizyki Medycznej, Radiobiologii i Diagnostyki Obrazowej PAN na kadencję 2007–2010. Pracował także w Łódzkim Ośrodku Szkoleniowo-Konsultacyjnym ŁOŚ oraz Polskim Centrum Badań i Certyfikacji. Autor licznych publikacji z zakresu fizyki promieniowania jonizującego, radiologii, systemów jakości oraz medycyny nuklearnej. 18

medinfo/WRZESIEŃ

6. zwiększenie świadomości i zachowania prozdrowotnego oraz motywacji do podjęcia leczenia, 7. zmniejszenie liczebności interwencji niekoniecznych. Z wymienionych powyżej korzyści wynika, poza poprawą opieki nad pacjentem, również znaczne zmniejszenie kosztów opieki nad pacjentem. Gdzie zatem tkwi problem? Nadrzędną zasadą, przyjętą również przez Unię Europejską jest: wprowadzanie nowych przestrzeni w medycynie w żadnym wypadku nie może wiązać się z obniżeniem standardu usług, bezpieczeństwa pacjentów i poufności danych. W całej rozciągłości dotyczy to telemedycyny. To jest główna przyczyna, dla której Parlament Unijny nie uznał usług telemedycznych za procedury medyczne. Stworzono natomiast plan postępowania na najbliższe lata, który, jeśli zostanie zrealizowany, stworzy podstawy do pełnego uznania telemedycyny. Ten dokument to: European eHealth Interoperability Roadmap. Wskazuje on podstawowe obszary wymagające uporządkowania. To przede wszystkim: • stworzenie jednolitego systemu identyfikacji pacjenta – obywatela Wspólnoty Europejskiej, • jednolite zasady licencjonowania, akredytacji i rejestracji uprawnień do wykonywania określonych procedur, • jednolite zasady jednoznacznego i bezdyskusyjnego określenia osoby odpowiedzialnej za konkretną procedurę, • ujednolicenie słowników i formatów danych wykorzystywanych przez różne systemy informatyczne, w różnych państwach członkowskich, • techniczne i finansowe uwarunkowania funkcjonowania wewnętrznego rynku usług telemedycznych, • prawne ujednolicenie zasad i płaszczyzn współpracy między państwami członkowskimi UE. Uporządkujmy zatem pojęcie telemedycyny. Cóż to jest i w jakim za-

kresie ma być stosowana? Ogólna definicja mówi, że jest to sytuacja, gdy podmiot działania i wykonawca działania są w dwóch różnych miejscach, a działanie zachodzi przy pomocy lub pod kontrolą elektronicznych środków łączności głosowej, wizyjnej lub informatycznej. W załączonej tabeli zawarte są podstawowe działania należące do telemedycyny, poza obszarem edukacyjnym, który nie budzi zastrzeżeń, poza oczywistą koniecznością nadzoru nad merytoryczną zawartością przekazu i respektowaniem praw autorskich. Każde działanie ma dwóch aktorów: Wykonawcę i Odbiorcę. Stąd konieczność jednoznacznej identyfikacji Odbiorcy i jego uprawnień (formalnoprawnych, finansowych, wynikających ze stanu zdrowia etc) do uzyskania wykonywanych działań oraz Wykonawcy i jego uprawnień (formalno-prawnych, finansowych, merytorycznych etc) zarówno do realizacji określonych czynności i procedur medycznych, jak i do ponoszenia odpowiedzialności za wykonane działania. Trochę dokładniej opiszę to na przykładzie Teleradiologii. To działanie zawarte w powyższej tabeli w obszarze nazwanym „Diagnozą”. Działanie to zachodzi miedzy dwoma profesjonalistami. W radiologii co najmniej po stronie wykonawcy musi to być lekarz radiolog o określonym stopniu specjalizacji. Zgodnie z polskimi przepisami odpowiedzialność za diagnostyczną procedurę radiologiczną może ponosić jedynie lekarz z II stopniem specjalizacji w zakresie radiodiagnostyki lub ze specjalizacją w zakresie radiologii i diagnostyki obrazowej. Rozporządzenie o warunkach bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego w celach medycznych (obowiązujące od 17 marca 2011 roku) stanowi ponadto, że lekarz ten ponosi odpowiedzialność kliniczną za:

Firma Koncept-L Spółka Akcyjna powstała w 1996 r. Jest wiodącym na rynku polskim dystrybutorem szerokiej gamy urządzeń do automatycznego znakowania oraz identyfikacji towarów (Auto ID). We współpracy z partnerami, spółka Koncept-L świadczy usługi integracyjne, przeprowadza wdrożenia rozwiązań systemowych wspomagających m.in. logistykę i produkcję. Oferowany przez firmę nowoczesny sprzęt to owoc długoletniej współpracy z wieloma uznanymi w świecie producentami. Kompleksowe rozwiązania Auto ID znalazły szerokie zastosowanie w sektorach m.in. handlu, transportu i logistyki, produkcji, przemyśle, farmacji, służbie zdrowia, administracji państwowej. Koncept-L S.A. na bieżąco wprowadza na rynek profesjonalne, innowacyjne rozwiązania w różnych dziedzinach Auto ID: od wydruku kodów kreskowych, ich odczytu, do przetwarzania i przechowywania danych. Dążąc do poprawy jakości opieki nad pacjentem oraz do zmniejszenia kosztów związanych z tą opie­ką nie wolno zapominać, że wprowadzanie nowych przestrzeni w medycynie nie może wiązać się z obniżeniem standardów usług, bezpieczeństwa pacjentów i poufności danych. Od kilku lat obserwujemy intensywny proces informatyzacji służby zdrowia. Projekty prowadzone na szczeblu globalnym oraz bezpośrednio w jednostkach medycznych mają na celu Anna Mazur ujednolicenie informacji oraz sprawny jej przepływ zarówno Project Manager, w strukturze pionowej, jak i poziomej polskiego lecznictwa. Koncept-L S.A. Każdy proces decyzyjny powinien opierać się na rzetelnych informacjach. Identyfikacja pacjenta jest pierwszym i podstawowym krokiem przy rozpoczynaniu diagnostyki, terapii i sporządzaniu dokumentacji końcowej. Dzięki kodom kreskowym 1D i 2D oraz producentom sprzętu Auto ID: CipherLab, Datacard, Datalogic, Motorola, Panasonic, Zebra, to co sprawdziło się w innych sektorach gospodarki, idealnie znajduje zastosowanie w odniesieniu do identyfikacji pacjenta. W ostatnim czasie na rynku pojawiły się dedykowane urządzenia takie jak drukarki opasek, czytniki kodów kreskowych, tablety MCA, które nie tylko są w stanie sprostać oczekiwaniom szpitali pod względem swojej funkcjonalności w ramach systemu informatycznego, ale jednocześnie produkty te są odporne na upadki, zalania oraz dezynfekcje. Ponadto pokryte są jonami srebra w celu wyeliminowania gromadzenia się bakterii na ich obudowach. W związku z obowiązującą Ustawą o działalności leczniczej z dnia 15 kwietnia 2011 roku, na jednostki medyczne został nałożony obowiązek znakowania pacjentów w sposób jednoznaczny, ale uniemożliwiający dostęp do danych pacjenta przez osoby do tego nieuprawnione. Dlatego technologia kodu kreskowego wydaje się być dobrym i bardzo prostym rozwiązaniem, które świetnie sprawdziło się w innych sektorach gospodarki. Wiele szpitali, często przy wykorzystaniu środków unijnych, wprowadziło już w życie znakowanie pacjentów za pomocą kodu kreskowego. Przykładem takiego wdrożenia jest rozszerzenie funkcjonalności systemu CliniNET w Instytucie Kardiologii w Aninie, czy wdrożenie systemu Medicus On-line w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Mińsku Mazowieckim. Jednorazowo poprawnie wprowadzone informacje o chorym na początku hospitalizacji i przydzielenie im właściwego odnośnika do bazy danych pod postacią kodu jednowymiarowego lub zaszyfrowaniu informacji w kodzie dwuwymiarowym pozwala zaoszczędzić czas personelu medycznego, przyspieszyć proces podejmowania decyzji, a co najważniejsze zredukować błędy wynikające ze zwykłej ludzkiej nieuwagi. Kompendium leczenia bólu Ból stanowi jeden ze znaczących objawów procesów chorobowych jakie zachodzą w organizmie człowieka. Ból upośledza aktywność psychofizyczną pacjenta, przysparzając mu niepotrzebnych cierpień. W nowo wydanej książce „Kompendium leczenia bólu” autorstwa wybitnych specjalistów w swych dziedzinach, dr n. med. Małgorzaty Malec-Milewskiej i dr n. med. Jarosława Woronia, przedstawiono mechanizmy powstawania bólu, charakter bólu jego rodzaje. Omówiono farmakologiczne, chirurgiczne i fizjoterapeutyczne sposoby leczenia bólu. Wszelkie informacje przedstawiono w nowoczesnej, zwartej formie kompendium. Książka skierowana jest do lekarzy klinicystów, lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i lekarzy rodzinnych. Może być także pomocna w procesie nauczania studentów medycyny. Premiera książki została zaplanowana na wrzesień 2012. Książka będzie dostępna w wielu księgarniach medycznych oraz na stronie internetowej www.mededu.pl. WRZESIEŃ/medinfo

19

informatyzacja i telemedycyna

20

medinfo/WRZESIEŃ

Obszar

Osoby

Czas realizacji procedury

Krótki opis działań

Wykonawca

Odbiorca

Konsultacje Wideokonferencje e-konferencje

Lekarz lub inny uprawniony profesjonalista

Pacjent lub uprawniony profesjonalista

W czasie trwania łączności z możliwością przekazania danych i późniejszej odpowiedzi

Konsultacja medyczna; konsylium

Diagnoza

Teleradiologia Telepatologia

Lekarz lub inny uprawniony profesjonalista

Lekarz lub inny uprawniony profesjonalista

W czasie trwania łączności lub zebranie danych i późniejsza odpowiedź

Interpretacja danych klinicznych, obrazowych, biologicznych itd.

Obserwacja Monitoring stacjonarny Monitoring mobilny

Lekarz lub inny uprawniony profesjonalista

Pacjent i ewentualnie uprawniony profesjonalista

W czasie trwania łączności, zbieranie danych i dynamiczna reakcja

Porada eksperta w zakresie diagnozy lub toku leczenia; bieżący nadzór na określonymi parametrami fizjologicznymi

Procedura medyczna Telechirurgia Telerehabilitacja

Lekarz lub inny uprawniony profesjonalista

Lekarz lub inny uprawniony profesjonalista i pacjent

W czasie trwania łączności

Wykonanie procedury lub nadzór na wykonaniem procedury

Porada medyczna

Lekarz lub inny uprawniony profesjonalista

Pacjent

W czasie trwania łączności

Szybka porada z centrum medycznego (np. 112)

Ad. 3. i 4. Punkty te dotyczą już bezpośrednio interpretacji obrazów radiologicznych. Odpowiedzialność radiologa dotyczy rzetelności wykonania takiej oceny, a więc musi ona być dokonana przy pomocy właściwych narzędzi i we właściwych warunkach. Załącznik nr 1 do wspomnianego wyżej Rozporządzenia określa wymagania dotyczące stacji opisowych, a w szczególności wykorzystywanych w nich monitorów, które powinny być dopasowane rozdzielczością, dynamiką kontrastu oraz kalibracją do interpretacji obrazów zapisanych w standardzie DICOM. Ważne są też warunki panujące w pomieszczeniu opisowym, np. natężenie oświetlenia powierzchni monitorów nie może być zbyt wysokie, bo niektóre obszary tkankowe nie zostaną uwidocznione. Niespełnienie tych wymagań może skutkować niedoskonałością prezentacji ocenianych obrazów. Lekarz po prostu nie wie, czego nie widzi na monitorze, a to już prosta ścieżka do błędów diagnostycznych. W teleradiologii musi być również zapewnione jednoznaczne określenie lekarza, który dokonał takiej interpretacji, bo za prawidłowość diagnozy to on ponosi odpowiedzialność. Ad. 5. O wadze dodatkowych informacji pochodzących z wywiadu z pacjentem oraz z wcześniej lub gdzie indziej wykonanych badań już wyżej była mowa. Jak ważnym jest tu jednoznaczność określeń i pojęć oraz jednolity tryb wykonywania poszczególnych procedur i pełna wiedza radiologa interpretującego obrazy o modyfika-

cjach tychże procedur nie trzeba chyba nikogo przekonywać. Na przykładzie tego małego wycinka telemedycyny widać wyraźnie jak wiele należy uporządkować i objąć nadzorem, by spełniona została wspomniana na samym początku zasada: „wprowadzanie nowych przestrzeni w medycynie w żadnym wypadku nie może wiązać się z obniżeniem standardu usług, bezpieczeństwa pacjentów i poufności danych”. Teleradiologia, czy szerzej: telemedycyna, czy jeszcze szerzej: eZdrowie nie dopuszcza najmniejszych niedokładności. Tu, gdzie problemem może być zapewnienie prostej zasady jed-

noznacznego określenia osoby odpowiedzialnej za realizowaną procedurę medyczną, za jej przebieg i efekt warunkiem sine qua non jest drobiazgowe, precyzyjne określenie zasad funkcjonowania całego systemu. Obecnie jesteśmy dopiero na wstępnym etapie porządkowania. Wystarczy odwiedzić pierwszy z brzegu szpital lub poradnię i sprawdzić, czy wszystkie funkcjonujące w niej programy i systemy informatyczne są w pełni zintegrowane. Czy nie trzeba wielokrotnie wprowadzać danych tego samego pacjenta i czy zgromadzone dane są w pełni zabezpieczone przed nieuprawnionym dostępem, zmianą lub utratą. n Fot. Shutterstock

„1) uzasadnienie ekspozycji; 2) optymalizację ochrony przed promieniowaniem jonizującym; 3) kliniczną ocenę wyniku oraz przekazywanie informacji lub dokumentacji radiologicznej innym lekarzom; 4) udzielanie informacji pacjentom oraz innym uprawnionym osobom; 5) współpracę z innymi specjalistami i personelem w zakresie aspektów praktycznych, a także uzyskiwania informacji o wynikach poprzednich badań lub leczenia z zastosowaniem promieniowania jonizującego, jeżeli zachodzi taka potrzeba.” Poszczególne punkty w praktyce oznaczają: Ad. 1. Skoro lekarz wykonujący procedurę odpowiada za uzasadnienie ekspozycji, zatem to on musi podejmować decyzję o jej wykonaniu. O ile w przypadku radiografii wystarczy stworzyć odpowiednie zapisy, według których postępować będzie technik wykonujący zdjęcia, a w sytuacjach wątpliwych wystarczy telefon do dyżurnego radiologa, o tyle w przypadku tomografii komputerowej telefon ten zapewne będzie trwał dłużej, a może się zdarzyć, że nie wystarczy i radiolog powinien zobaczyć skierowanie i przed podjęciem decyzji o wyborze sekwencji, zakresu anatomicznego, podaniu środka kontrastującego, liczbie faz etc uzyskać dodatkowe dane od pacjenta. Ad. 2. I znowu, jak wyżej, w przypadku radiografii sprawa jest prosta, ale tomografia komputerowa wymaga już bieżącego nadzoru radiologa i możliwości wpływu decyzyjnego na jej przebieg. Samo przesłanie obrazów i późniejsza ich interpretacja może być przyczyną nadmiernego, nieuzasadnionego narażenia pacjenta na promieniowanie jonizujące. Pacjent badany po urazie nie zawsze leży spokojnie, nie zawsze uzyskane w badaniu obrazy będą wystarczające do prawidłowej oceny jego stanu. Radiolog na bieżąco, póki pacjent jest na stole, powinien ocenić, czy np. nie ma artefaktów ruchowych, czy nie trzeba powtórzyć którejś warstwy. Czy uzyskane obrazy są zadowalającej jakości i zawierają wystarczającą ilość informacji klinicznych. Dawka, na jaką narażony jest pacjent podczas badania tomograficznego, jest bardzo wysoka. Przy badaniach wielofazowych zakres skanowania w kolejnych fazach powinien być tak zawężony, by uwidocznić jedynie obszary podejrzane o występowanie patologii. Takie postępowanie to właśnie optymalizacja dawki. Tylko radiolog jest kompetentny, by o takich bieżących modyfikacjach protokołu badania decydować.

informatyzacja i telemedycyna

Własny Internet dzięki Unii Europejskiej O szerokopasmowym dostępie do Internetu oraz kosztach unikalnego w skali kraju projektu budowy własnej sieci, a także o korzyściach dla wszystkich dziedzin leczniczych mówi Jacek Pietryka, dyrektor Szpitala Specjalistycznego Medicam w Gryficach.

Jacek Pietryka Dyrektor Szpitala Specjalistycznego Medicam w Gryficach

MEDINFO: Panie Dyrektorze, na czym polega informatyzacja szpitala? Jacek Pietryka: W skrócie informatyzacja oznacza budowę infrastruktury umożliwiającej wytwarzanie i archiwizowanie dokumentacji medycznej w sposób elektroniczny. To także stosowanie programów komputerowych wspomagających zarządzanie szpitalem. MEDINFO: Do czego jest to potrzebne? JP: W sieci umożliwiającej przesył plików diagnostycznych – obrazowych lekarz zyskuje więcej czasu na diagnozę, ponieważ skróceniu ulega czas uzyskania wyników badania. Możliwy staje się także dostęp do archiwalnej dokumentacji medycznej oraz danych zgromadzonych poza szpitalem.

MEDINFO: Do tego jednakże niezbędny jest dostęp do internetu. JP: Zgadza się. Dlatego jesteśmy liderem projektu budowa infrastruktury teletechnicznej dla beneficjentów województwa zachodniopomorskiego w celu zapewnienia dostęp do szerokopasmowego internetu. Planowana przepustowość to 100 MB na sekundę, aby wyeliminować wszelkie ryzyko niemożności przesyłu dużych plików, a takie są pliki obrazowe. Partnerzy naszego projektu to powiat gryficki, gminy Gryfice, Płoty i Resko oraz szpital powiatowy w Goleniowie. Współpraca ze szpitalem polega m.in. na wymianie dokumentacji medycznej chorego i konsultacjach w czasie rzeczywistym. Także na możliwości stworzenia warunków telepracy. MEDINFO: Warto inwestować w taką infrastrukturę? JP: Zyskają na tym, w moim przekonaniu wszystkie dyscypliny medyczne poprzez umożliwienie zdalnych konsultacji, a więc rozwoju telemedycyny oraz edukacji poprzez techniczne możliwości transmisji operacji bezpośrednio z sal operacyjnych, czyli w czasie rzeczywistym. Koszt tego projektu to blisko 8 mln zł. Udało nam się uzyskać pieniądze ze środków unijnych, ponieważ komercyjnie inwestycja nie była opłacalna. A jest potrzebna. Prowadzimy wiele oddziałów szpitalnych. Rocznie leczymy 26 tys. chorych na 16 oddziałach szpitalnych. Prowadzimy zarówno oddziały zabiegowe, jak i zachowawcze.

MEDINFO: Co Pan zyska na informatyzacji jako dyrektor? JP: Wiedzę na temat efektywności procedur medycznych stosowanych w szpitalu. Chodzi o to, aby lepiej i skuteczniej leczyć. Jednak innym dyrektorom nie polecałbym samodzielnej inwestycji w infrastrukturę teleinformatyczną, ponieważ szpital nie jest firma komercyjną, czy techniczną. Tam, gdzie istnieje możliwość korzystania z istniejących sieci lub dostępu proponowanego przez operatorów lepiej korzystać z funkcjonujących zasobów. Szpital nie jest firmą informatyczną, ani operatorem telekomunikacyjnym. MEDINFO: Uznaje Pan ten projekt za sukces? JP: Jeszcze trwa jego realizacja, ale tak. Nasze uwarunkowania były takie, że albo sami zorganizujemy dostęp do sieci szerokopasmowej, albo nie uzyskamy go

wcale. Tymczasem prawo nakłada na nas obowiązek informatyzacji, a bez internetu nie jest to możliwe. MEDINFO: W jaki sposób zapewnić można bezpieczeństwo danych? JP: Są one szyfrowane. Szpital wdrożył system zarządzania bezpieczeństwem informacji zgodny z ISO 27001 i posiada certyfikat jakości w tym zakresie. MEDINFO: Czy szpital ma serwery do gromadzenia danych, czy rozważa skorzystanie z outsourcingu? JP: Obecne uwarunkowania prawne nie pozwalają na stosowanie outsurcingu danych medycznych. Liczymy, że rekomendacje prawne jakie powstaną w związku z budową platformy gromadzenia i archiwizowania danych medycznych prze Centrum Systemów Informacyjnych w Ochronie Zdrowia doprowadzą do stosownych zmian prawa. n reklama

WRZESIEŃ/medinfo

21

zakażenia szpitalne

Izolacja chorego w środowisku szpitalnym Przeciwdziałanie rozwojowi zakażeń szpitalnych powinno obejmować w razie konieczności izolację pacjenta w specjalnych pomieszczeniach oraz umieszczanie w tej samej sali chorych z zakażeniem o podobnym pochodzeniu. Zapobieganie zakażeniom musi odbywać się już w sytuacji ratowania życia, czyli np. prowadzenia resuscytacji, a do tego konieczne jest stosowanie jałowych środków pomocniczych, takich jak maseczki, rękawice, fartuchy.

Prof. dr hab. n. med. Małgorzata Bulanda Zakład Epidemiologii Zakażeń Katedry Mikrobiologii UJ CM, ekspert programu „Stop Zakażeniom Szpitalnym”

I

zolacja to jeden z podstawowych elementów w profilaktyce zakażeń szpitalnych. Jej celem jest: 1. zapobieganie rozprzestrzeniania się zakażeń w warunkach szpitalnych poprzez odizolowanie źródła infekcji, czy przerwanie dróg przenoszenia drobnoustrojów wieloopornych o wysokiej zjadliwości i/lub zakaźności, 2. zapewnienie bezpieczeństwa leczonym pacjentom (szczególnie z obniżoną odpornością), 3. zwiększenie bezpieczeństwa pracownikom ochrony zdrowia. Wiedza dotycząca zakaźności drobnoustrojów oraz ich dróg przenoszenia umożliwiła stworzenie w roku 1996 przez CDC oraz Komitet Doradczy ds. Praktyki w Zakresie Zwalczania Zakażeń Szpitalnych (HICPAC) zaleceń dotyczących izolacji w środowisku szpitalnym. Sformułowano także podstawowe definicje związane z pojęciem izolacji, jakimi są: • procedura izolacji, czyli zbiór zasad postępowania w sytuacji, kiedy wykryta została choroba zakaźna lub ognisko epidemiczne i celem ich stosowania jest zapobieganie rozprzestrzeniania się zakażenia w środowisku, • procedura ochrony, czyli zbiór zasad postępowania chroniących przed zakażeniem pacjentów w immunosupresji, • izolatka to zespół pomieszczeń dla jednego pacjenta, składający się z sali pobytu pacjenta (minimum 10 m2), węzła sanitarnego oraz śluzy umywalkowo- fartuchowej. Izolatka powin22

medinfo/WRZESIEŃ

na mieć bezpośrednie wyjście na zewnątrz budynku. • separatka to zespół pomieszczeń dla jednego lub dwóch pacjentów, składający się z identycznych pomieszczeń jak izolatka, nie posiadająca jednak wyjścia na zewnątrz. • kohortowanie to umieszczenie w tym samym pomieszczeniu pacjentów z zakażeniem o tej samej etiologii. Zakażenia szpitalne są przenoszone najczęściej drogą kontaktową. Odnotowuje się również przypadki zakażeń przenoszonych drogą pokarmową, powietrzno-kropelkową oraz powietrzno-pyłową. Dodatkowo, szczególną drogą przenoszenia zakażeń jest droga krwiopochodna (transfuzje). Wytyczne dotyczące zasad izolacji pacjentów oparte są na systemie dwóch poziomów środków ostrożności: izolacji standardowej oraz izolacji zależnej od dróg przenoszenia zakażeń.

Izolacja standardowa

Stosowanie standardowych środków ostrożności ma na celu ograniczenie ryzyka rozprzestrzeniania się drobnoustrojów zarówno z rozpoznanych jak i nierozpoznanych źródeł zakażenia. W ramach zaleceń w tej formie izolacji następujące elementy odgrywają najistotniejsza rolę: 1. Izolacja pacjentów czyli stosowanie fizycznych barier w rozprzestrzenianiu się zakażeń (izolatki, kohortowanie), tylko jeżeli stan chorego stwarza duże ryzyko skażenia środowiska. 2. Przy resuscytacji wykorzystywanie masek, worków samorozprężalnych jako alternatywa wentylacji metodą usta-usta. 3. Higiena rąk personelu, w której obowiązuje higieniczna dezynfekcja rąk po kontakcie ze skażoną powierzchnią, z materiałem zakaźnym, wydzielinami, wydalinami, płynami ustrojowymi oraz krwią.

4. Stosowanie rękawic : • jałowych jednorazowych podczas zabiegów wykonywanych w warunkach aseptycznych, • niejałowych jednorazowych przy wszystkich zabiegach, w których dochodzi do kontaktu a krwią, płynami ustrojowymi, wydalinami i wydzielinami, w kontakcie z błonami śluzowymi lub uszkodzoną skórą oraz gdy występuje ryzyko zakażenia personelu, a aseptyka nie jest konieczna. • ochronnych wielorazowych (gospodarczych) podczas dekontaminacji środowiska, mycia i czyszczenia aparatury i sprzętu medycznego, przy przygotowywaniu roboczych roztworów dezynfekcyjnych Rękawiczki zakładać i zdejmować w miejscu wykonywania procedury medycznej lub higienicznej, zmieniać między zabiegiem czystym i brudnym u tego samego pacjenta. 5. Stosowanie fartuchów w celu ochrony odzieży i skóry personelu przed zanieczyszczeniem materiałem potencjalnie zakaźnym, a fartuchów foliowych jednorazowych w celu ochrony odzieży przed zamoczeniem, podczas wykonywania zabiegów, przy których istnieje ryzyko kontaktu z krwią, płynami ustrojowymi, wydalinami i wydzielinami. Stosowanie butów ochronnych nie jest zalecane ze względu na duże ryzyko przeniesienia drobnoustrojów z podłogi i butów na ręce. 6. Stosowanie okularów i masek zakrywających nos i usta, zapewniających ochronę oczu, błon śluzowych dróg oddechowych personelu (przy bliskim kontakcie z pacjentem) – jeżeli istnieje ryzyko rozprysku materiału zakaźnego przy zabiegach, przy

których wytwarzany jest aerozol- jeżeli u pacjenta występuje silny kaszel, kichanie. 7. Stosowanie dekontaminacji wszystkich przedmiotów używanych w opiece (urządzenia medyczne, sprzęty). 8. Sprzątanie i utrzymywanie czystości sal chorych, toalet, kabin prysznicowych, a w określonych przypadkach także konieczność zastosowania dezynfekcji. 9. Odpowiednie postępowanie z materiałem zakaźnym: odpady – segregacja w miejscu wytwarzania, materiały diagnostyczne – transport w zamkniętych pojemnikach, bielizna pościelowa – przekazywana do pralni w czerwonym worku dodatkowo oznaczonym „materiał zakaźny” umieszczana przy łóżku chorego. 10. Zalecane jest, aby wydzielony został sprzęt dla pacjenta umieszczonego w izolatce lub dla pacjentów kohortowanych w jednej sali w celu uniknięcia przeniesienia zakażenia na pacjentów w innych salach. 11. Naczelną zasadą jest ograniczenie ruchu pacjentów z chorobą zakaźną na terenie szpitala. Jeżeli pacjent musi opuścić izolatkę niezbędne jest stosowanie przez niego środków ochrony indywidualnej (fartuch jednorazowy, maska nos-usta), personel obecny w pomieszczeniu/ na oddziale, do którego pacjent jest przenoszony powinien zostać poinformowany o zagrożeniu epidemiologicznym. Niezbędne jest również pouczenie pacjenta i osób odwiedzających jak należy się zachować, aby uniknąć przeniesienia patogenów do środowiska.

zakażenia szpitalne

Droga Kontaktowa

Powietrzno-kropelkowa

Izolacja ochronna

Choroba • zakażenia wywołane przez adenowirusy*

• zakażenia wywołane przez enterowirusy (niemowlęta i małe dzieci)

• zakażenia wywołane przez rotawirusy

• zapalenie jelit o etiologii Clostridium difficile

• błonica skórna

• zapalenie jelit o etiologii E.coli O157:H7

• gorączki krwotoczne

• czyraczność

• zakażenia skóry, oparzeń lub ran wywołane przez paciorkowce grupy A

• liszajec

• zakażenia wywołane przez wirusa opryszczki

• duże ropnie, zakażenie tkanki podskórnej lub odleżyny, zakażenia rany oparzeniowej

• zakażenia lub kolonizacja wieloopornymi bakteriami (MRSA, VRE, VRSA, ESβL)

• wszawica, świerzb

• zapalenie wątroby typu A

• paragrypa

• wirusowe zapalenie spojówek

• zakażenia wywołane przez pałeczki Shigella

• ospa wietrzna, półpasiec*

• różyczka wrodzona

• zakażenia wywołane przez adenowirusy*

• zapalenie płuc wywołane przez atypowe prątki

• błonica gardła

• zakażenie parwowirusem B19

• angina, zapalenie płuc lub płonica wywołane przez paciorkowce grupy A

• krztusiec

Izolacja empiryczna

• zapalenie nagłośni, zapalenia płuc, zapalenie opon mózgowo- • dżuma płucna rdzeniowych wywołane przez Haemophilus influenzae • grypa

• różyczka*

• zakażenia wywołane przez meningokoki, w tym sepsa

• Mycoplasma pneumoniae (pierwotne atypowe zapalenie płuc)

• świnka  Powietrzno-pyłowa

• odra

• półpasiec*

• gruźlica płuc lub krtani

• różyczka*

• ospa wietrzna*  * Sytuacja wymaga zastosowania dwóch rodzajów izolacji.

Izolacja specyficzna

W tej formie izolacji obowiązują wszelkie zasady izolacji standardowej, dodatkowo, pewne różniące się zasady charakterystyczne dla: A. izolacji kontaktowej, czyli zapobieganie rozprzestrzeniania się zakażeń drogą kontaktu bezpośredniego (dotyk), i pośredniego (powierzchnie zanieczyszczone). Wymagane są: 1. odpowiednie pomieszczenia dla pacjentów : izolatki lub kohortacja, 2. stosowanie jednorazowych, niejałowych rękawiczek oraz jednorazowych fartuchów w kontakcie z pacjentem i jego otoczeniem. Przed wyjściem z izolatki należy zdjąć fartuch (w pierwszej kolejności), a następnie rękawiczki. Natychmiast po zdjęciu rękawiczek, zdezynfekować ręce. Po zdjęciu fartucha i rękawiczek należy uważać, aby nie skazić rąk i własnej odzieży, 3. obowiązuje zmiana rękawiczek po kontakcie z materiałem o dużym stężeniu drobnoustrojów oraz pomiędzy wykonywaniem różnych zabiegów/ procedur u tego samego pacjenta, aby zapobiec krzyżowemu zakażeniu różnych części / miejsc ciała,

4. nakazuje się odpowiednie postępowanie (ograniczenie liczby) osób odwiedzających pacjenta w izolatce, 5. jeżeli konieczny jest transport chorego, należy przeprowadzić go z zachowaniem zasad ograniczenia rozsiewu drobnoustrojów w środowisku, 6. zaleca się stosowanie sprzętu wydzielonego dla określonego chorego i odpowiednia jego dekontaminacja. B. izolacji powietrzno – kropelkowej Wymagane są: 1. odpowiednie pomieszczenia dla chorych (oddzielne lub kohortacja). Jeżeli nie ma takiej możliwości konieczna jest konsultacja z Zespołem Kontroli Zakażeń Szpitalnych oraz zachowanie odległości co najmniej 1 m pomiędzy zakaźnie chorymi, a innymi pacjentami. Drzwi pomieszczeń mogą być otwarte, 2. maski dla personelu, zawsze przy bliskim (mniej niż 1m) kontakcie z chorym, 3. przy koniecznym transporcie, maski chirurgiczne u chorych (ograniczenie uwalniania cząsteczek wydzieliny z dróg oddechowych). C. izolacji powietrzno-pyłowej Wymagane są: 1. pomieszczenia dla chorych z odpowiednim systemem wentylacyjnym

Stosowana u pacjentów z obniżoną odpornością w celu ich ochrony przed drobnoustrojami pochodzącymi od personelu jak i środowiska szpitalnego. Wymagania to: 1. odpowiednie pomieszczenia: izolatka z wentylacją (filtracja powietrza, filtry HEPA) i dodatnie ciśnienie, 2. higieniczne mycie rąk przed każdym kontaktem z pacjentem, 3. odzież ochronna personelu, 4. personel; bez zmian skórnych i nosicielstwa patogenami alarmowymi.

tzn. zapewniającym ujemne ciśnienie (niższe od atmosferycznego) i wymianę powietrza 6–12 razy na godzinę, a zużyte powietrze powinno być usuwane bezpośrednio na zewnątrz lub poprzez efektywne filtry. Drzwi pomieszczeń muszą być zawsze zamknięte, 2. maski dla personelu, a w kontakcie z pacjentami chorymi na gruźlicę należy stosować maski z filtrem HEPA, 3. przy koniecznym transporcie, maski chirurgiczne u chorych (ograniczenie uwalniania cząsteczek wydzieliny z dróg oddechowych), 4. w przypadku odry, ospy wietrznej, różyczki wymaga się, aby pacjentami opiekował się personel uodporniony na te zakażenia (osoby uodpornione nie muszą nosić maski w izolatce). Personel nieuodporniony musi stosować maski usta-nos.

Przy występowaniu pewnych zespołów objawów klinicznych u chorego należy zastosować ten rodzaj izolacji. Przykłady: • występowanie wysypki skórnej grudkowo-plamistej + nieżyt nosa/ katar + gorączka, sugeruje etiologię schorzenia jakim jest najprawdopodobniej różyczka lub odra, a więc należy zastosować rodzaj izolacji specjalnej: powietrzno- pyłowej, • występowanie napadowego silnego kaszlu w okresach zachorowań na krztusiec, sugeruje etiologie schorzenia jakim jest najprawdopodobniej koklusz, a więc należy zastosować rodzaj izolacji specjalnej: powietrznokropelkowej, • występowanie biegunki u chorego po lub w trakcie antybiotykoterapii, sugeruje zakażenie spowodowane przez Clostridium difficile, a więc należy zastosować rodzaj izolacji specjalnej: kontaktowej. W ramach programu kontroli zakażeń szpitalnych w każdym szpitalu powinna być opracowana całościowa procedura izolacji uwzględniająca takie elementy jak: stały nadzór nad klasyfikacją chorych do izolacji, wybór właściwej formy izolacji oraz przestrzeganie zasad izolacji w poszczególnych oddziałach szpitala (protokoły kontroli). Lista drobnoustrojów /stanów chorobowych wymagających stosowania specyficznej izolacji jest przedstawiona w załączonej tabeli. n

Piśmiennictwo: 1. Garner J.S.: Hospital Infection Control Practices Advisory Committee: Guideline for isolation precautions in hospitals. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1996; 24,24–80 2. Edmont M.: Isolation. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 1997, 18, 58–64 3. Damani N.: Praktyczne metody kontroli zakażeń. Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych, Kraków 1999 4. Fleischer M.: Izolacja, w Zakażenia szpitalne – podręcznik dla zespołów kontroli zakażeń pod red. P.B. Heczko, J Wójkowska-Mach. PZWL, Warszawa 2009 WRZESIEŃ/medinfo

23

wyposażenie i usługi pozamedyczne

Szpitale potrzebują outsourcingu pralni

Przyszpitalnych pralni jest coraz mniej. Nie jest to nowa tendencja. Raporty Głównego Inspektoratu i Najwyższej Izby Kontroli z poprzednich lat wykazywały, że wewnętrzne pralnie nie spełniają norm sanitarnych. Mają przestarzały sprzęt, który w razie awarii może sparaliżować pracę szpitala. Kulało też stosowanie się do wewnętrznych procedur postępowania z brudnym asortymentem. Wiktoria Rażniewska

P

rzedmiotem zastrzeżeń zawartych w raporcie Głównego Inspektoratu Sanitarnego, dotyczącym stanu sanitarnego kraju w 2011 roku, był brak oddzielnych dróg transportu dla materiałów czystych i brudnych oraz odpadów medycznych przede wszystkim w pralniach. Powtórzył się również problem wysłużonej aparatury pralniczej. GIS zwrócił uwagę na kiepską wentylację pomieszczeń oraz zły stan techniczny i taką organizację magazynów brudnej bielizny. Te same zarzuty powtarzają się od lat.

Kosztowne dostosowanie

Fot. Shutterstock

Modernizacja i dostosowanie pomieszczeń oraz urządzeń wiąże się kosztami liczonymi w milionach złotych. 10 Wojskowy Szpital z Polikliniką w Bydgoszczy koszt przebudowy i modernizacji pralni, w tym poza pracami budowlanymi m.in. dostawy i montażu urządzeń, szkolenia pracowników oraz dostawy materiałów eksploatacyjnych na pierwsze 3 miesiące działalności, szacował w 2011 r. na 6,70 mln zł bez VAT-u. Przetarg wygrał oferent wyceniający inwestycje na 8,59 mln zł. Ostatecznie suma kosztów zamknęła się w 9 mln zł. Oddanie do użytku nowoczesnej pralni nastąpiło pod koniec czerwca tego roku. Zapewnia ona kompleksowe wsparcie pracy szpitala – pierze tekstylia z gabinetów lekarskich jak i BO.

24

medinfo/WRZESIEŃ

Została wyposażona w pralnico-wirówki o załadunku 100 kg i suszarki bębnowe Milnor, pralnico-wirówki o załadunku 16 i 36 kg oraz gazowy magiel nieckowy o średnicy walca 1200 mm Girbau. Wszystkie pralnico-wirówki posiadają barierę sanitarną. W pralni znajduje się również manekinowa prasa rewolwerowa TCT Colmac do bielizny fasonowej. Całość jest objęta systemem informatycznym, pozwalającym na zdalną kontrolę i archiwizację danych dotyczących procesu technologicznego. W planach jest obsługa, oprócz macierzystej placówki, również innych bydgoskich szpitali i jednostek regionu Kujawsko-Pomorskiego. Wiele szpitali zwyczajnie nie stać na dobrze wyposażone i rozplanowane własne pralnie. Przeprowadzone w 2011 roku kontrole sanitarne obiektów szpitalnych wykazały, że podobnie jak w latach poprzednich, kolejne szpitale zaprzestały eksploatacji pralni mieszczących się w ich własnych obiektach. Większość szpitali nie posiadała własnych pralni, lecz zlecała pranie bielizny wyspecjalizowanym firmom, dysponującymi pralniami z barierą sanitarną i w pełni zautomatyzowanymi – podsumowuje raport GIS. Na 28 szpitali skontrolowanych w 2011 roku przez opolskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego tylko jeden posiadał własną pralnię.

Pralnicze normy

Ostatnim rozporządzeniem ministra zdrowia, określającym normy dla pralni szpitalnej, było rozporządzenie z 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej, a dokładnie rozdział XIV wymagań szczegółowych. Według niego pomieszczenia pralni winny zachowywać barierę higieniczną. Do strefy brudnej zaliczały się: pomieszczenia przyjmowania i składania brudnej bielizny, spłukiwania pieluch, załadunku bielizny do pralnic, pomieszczenia składowania środków piorących, przygotowywania roztworów piorących oraz ustępy. Strefa czysta to pomieszczenia wyładunku bielizny z pralnic, suszenia, prasowania oraz sterylizacji bielizny noworodków i dzieci młodszych, mycia i dezynfekcji wózków (strona czysta), pomieszczenie składowania materiałów wypranych i zdezynfekowanych, pomieszczenie naprawy bielizny, pomieszczenie wydawania, pomieszczenia obsługi administracyjnej i zaplecza socjalnego oraz ustępy. Strefy, oddzielnie wentylowane, musiała oddzielać trójstopniowa śluza szatniowa, składająca się szatni brudnej, zespołu sanitarnego (natrysk, ustęp, umywalka z baterią bezdotykową i dezynfekcja rąk)i szatni czystej. Przepisy dopuszczały by sterylizacja bielizny noworodkowej odbywała się w centralnej sterylizatorni. Akty z kolejnych lat, w tym obowiązujące rozporządzenie Ministra Zdrowia z 26 czerwca 2012 r., w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą, nie precyzują wymagań stawianych konkretnie pralni. Gdy w 2009 r. była przygotowywana nowelizacja rozporządzenia, pomijająca szczegółowe wymania dla pralni, Stowarzyszenie Pralników Polskich interweniowało w Ministerstwie Zdrowia. Przedstawiło również swój projekt rozporządzenia dotyczącego pralni szpitalnych i pralni świadczących usługi szpitalom. Projekt był

zbiorem właściwych pralniczych standardów, jednak bazujący na nim akt prawny nigdy nie powstał. Stowarzyszenie argumentowało, że bez stawianych przez prawo wymogów w usługach pralniczych zapanuje dowolność, praniem zajmą się „pralnie garażowe”, a wiec jakość usług nie będzie najlepsza. Obowiązujące jest rozporządzenie Ministra Gospodarki z 27 kwietnia 2000 r., w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy w pralniach i farbiarniach. Nakładające np. wymogi eliminacji bezpośredniego kontaktu pracowników z brudnymi tekstyliami podczas transportu, czy separacji pomieszczeń z oddzielnymi stanowiskami pracy do przyjmowania asortymentu brudnego i do wydawania czystego. Niemniej gdy powstawało, odrębne przepisy regulowały wymagania szczegółowe dla pralni szpitalnych.

Kryteria przetargowe

Podstawowym kryterium w przetargach na usługi pralnicze pozostaje oczywiście cena. Najniższa cena. Jej wielkość w dużym stopniu jest determinowana przez ilość konkurencyjnych firm w danym regionie, które specjalizują się w usługach dla służby zdrowia. Nie jest jednak tak, że szpitale, na których spoczywa odpowiedzialność za bezpieczeństwo pacjentów i personelu, beztrosko przestały formułować wymagania wobec usługodawców. Normą jest wymóg posiadania bariery higienicznej, tak dla całej pralni, jak i niektórych urządzeń, jeśli specyfika prania tego wymaga. Szpitale zawsze żądają, aby zewnętrzne pralnie i transport samochodowy były pod kontrolą Państwowej Inspekcji Sanitarnej, wiele w dalszym ciągu powołuje się na nieobowiązujące już rozporządzenie Ministra Zdrowia z 2006 r., jako wytyczną w sprawie warunków higieniczno-sanitarnych. Potencjalni wykonawcy muszą przedstawiać dokumentacje wykorzystywanych preparatów piorących czy atesty materiałów zabezpieczających – wózków, worków, wszelkich opakowań. Istotne są również szczegółowo zdefiniowane procedury postępowa-

wyposażenie i usługi pozamedyczne

nia zarówno w szpitalach, jak i te, które musi mieć opracowane zewnętrzny wykonawca usług pralniczych. Firmy pralnicze muszą też wykazać, że mają doświadczenie we współpracy z placówkami medycznymi. W swoim zamówieniu usług do wyżej wspomnianego rozporządzenia odwołuje się szpital Lipno sp. z o. o. Szpital precyzuje wymogi dla łącznie 95 tys. kg asortymentu rocznie. Określa jaki sprzęt i metoda mają być wykorzystane do prania konkretnych typów tekstyliów. W przypadku np. płaskiej bielizny pościelowej jest to pranie wodne z dezynfekcją w pralnicy tunelowej z prasą, bielizna operacyjna trafi do pralnico-wirówki lub pralnicy tunelowej zakończonej wirówką. Tekstylia, które z powodu specyfiki surowcowej nie mogą być prane w wodzie, zostaną poddane czyszczeniu chemicznemu. Dezynfekcja komorowa materacy, kołder, poduszek, itp. musi być udokumentowana pod względem skuteczności itd. Do wykonawcy należy układanie, sortowanie, oznakowanie i pakowanie w atestowane przez PZH folie, oraz naprawy

krawieckie asortymentu. Brudne tekstylia, odbierane pięć razy w tygodniu muszą zostać poddane procesowi czyszczenia w przeciągu 24 godzin od zabrania ich ze szpitala. Transport odbywa się samochodami pozytywnie zaopiniowanymi przez Inspekcję sanitarną. Ponadto szpital zobowiązuje do badań mikrobiologicznych, wykonywanych minimum raz na kwartał, a sam zastrzega sobie prawo do takich niezapowiedzianych kontroli. Koszt usług to 212,6 tys. zł. Pralnie, ukierunkowane na obsługę placówek szpitalnych, regularne, a nawet comiesięczne, badania mikrobiologiczne włączyły do podstaw kontroli jakości.

Szpital w Elblągu jako wyjątek

Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu, posiadający własną pralnię, zamawia dostawy dwóch grup środków piorących. Grupa nr 1 obejmuje chemię do prania dwukąpielowego z dezynfekcją (bielizny operacyjnej, gine­ kologicznej i dermatologicznej), nr 2 do jednokąpielowego z dezynfekcją

(bielizny szpitalnej, noworodkowej i dziecięcej, odzieży ochronnej personelu, roboczej oraz kocy, cerat itd.). Próbki środków dostarczanych przez oferentów poddaje komisyjnemu badaniu – w tym wypadku jest to próbne pranie, a po nim pobranie wymazów weryfikujących deklarowaną skuteczność – szerokie spektrum dezynfekcji (B, F, V, Tbc). Czy warto wykonywać własne testy? Jak pokazuje przykład elbląskiego Szpitala Wojewódzkiego, jak najbardziej. W lipcu tego roku szpital odrzucił jedną z ofert. Próbne badania wykazały obecność gronkowca skórnego na ogólnej odzieży roboczej personelu zaplecza sanitarnego, wypranej zgodnie z zaleceniami oferenta, dotyczącymi preparatów z pakietu nr 2.

Usługi dla innych

Szpitale posiadające zmodernizowane pralnie mogą, świadcząc usługi zewnętrzne dla innych placówek medycznych lub hoteli, szkół czy gastronomii, wykorzystywać w pełni ich potencjał technologiczny i uzyskać dodatkowe dochody. Jednak niewiele

placówek podejmuje się tego. Taką działalność prowadzą pralnie Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. J. Korczaka w Słupsku (również dla osób prywatnych) i Wojewódzkiego Szpitala im. K. Marcinkowskiego w Zielonej Górze (dla podmiotów zewnętrznych). Utrzymywanie własnej pralni jest bardziej opłacalne dla dużych jednostek. Outsourcing jest już regułą dla małych. Firmy pralnicze dostrzegają inne potrzeby, a jednocześnie problemy placówek medycznych. Jednym z nich jest kwestia regularnej wymiany zużytej bielizny szpitalnej, nienadającej się do kolejnych napraw. Od kilku lat w ofercie pralników jest połączenie outsourcingu pralniczego z leasingiem bielizny. Pralnie komercyjne świadczące takie usługi przekonują, że choć koszty tego rozwiązania mogą zdawać się wysokie, to rozłożone w czasie w efekcie są mniej uciążliwe dla budżetu placówki niż zbiorcze zakupy tekstylnego asortymentu wielokrotnego użytku. Szpitale decydują się przede wszystkim na leasing bielizny pościelowej, ale też odzieży personelu, jak np. Szpital Miejski im. J. Brudzińskiego w Gdyni. n

Opłacalne dobre mycie w outsourcingu

Każdy szpital jest podzielony na strefy czystości. Najostrzejsze normy dotyczą bloku operacyjnego oraz sal pooperacyjnych, w dalszej kolejności sal chorych oraz korytarzy oddziałowych i szpitalnych. Oszczędności szpitala na outsourcingu wynoszą od kilkunastu do kilkudziesięciu tysięcy miesięcznie. Czym innym jest rutynowe mycie, czym innym dezynfekcja, przy czym dobre sprzątanie umożliwia oszczędności na środkach dezynfekcyjnych. Marta Koblańska

N

asz szpital posiada usługi outsourcingu sprzątania od ponad 6 lat – mówi Jerzy Kasprzak, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rybniku. – Oszczędzamy na zakupie środków czystości, ponieważ firma zewnętrzna obsługująca kilka szpitali uzyskuje zupełnie inne rabaty ofertowe przy zakupie większych ilości. Ze swojej strony jako dyrektor w razie zastrzeżeń rozmawiam z jedną osobą odpowiedzialną z ramienia firmy za prowadzenie świadczeń, nie zaś z 20 świadczącymi usługi sprzątania.

Strefy czystości

Szpital ogłaszając przetarg na outsourcing sprzątania określa swoje strefy czystości. Wyróżnia się cztery podstawowe stery sanitarne.: • strefa I – ciągłej czystości (np. magazyn materiałów sterylnych, magazyn czystej bielizny szpitalnej),

• strefa II – ogólnej czystości medycznej (np. sale chorych, gabinety diagnostyki nieinwazyjnej –RTG, USG), • strefę III – czystości zmiennej (np. blok operacyjny, trakt powodowy ,gabinety zabiegowe), • strefę IV – ciągłego skażenia (np. toalety i łazienki ,pomieszczenia składowania odpadów, brudnej bielizny). Czynności w zależności od strefy są wykonywane 5 razy dziennie, 3 razy dziennie, 2 razy dziennie, raz dziennie i w razie potrzeby częściej. – Blok operacyjny oraz sprzęt na bloku myje się na bieżąco – mówi Jerzy Kasprzak – Nasz szpital wyróżnia 5 stref czystości. Najwyższa jest na salach operacyjnych i gabinetach zabiegowych, ale także na oddziałach wymagających wysokiej czystości. Usługi utrzymania czystości muszą świadczyć osoby przeszkolone, ponieważ utrzymanie czystości w szpitalu różni się od tego w domu.

Inne są wymagania odnośnie mycia podłogi i ścian w sali operacyjnej, inne odnośnie sprzętu w niej użytkowanego. Dlatego po każdej operacji prowadzone jest sprzątanie i mycie powierzchni sprzętowych, jeśli tylko dany sprzęt był używany w czasie zabiegu. Zarówno sprzęt jak i sale operacyjne muszą być jałowe, czyli wolne od bakterii. Jeśli tak nie jest muszą przechodzić dezynfekcję i częściowo sterylizację na przykład narzędzi chirurgucznych. Szpital w Rybniku musi utrzymać w czystości 7 sal operacyjnych i 80 tys. m 2 powierzchni. Inaczej sprawdzane są wymogi bakteriologiczne na onkologii, inaczej na oddziale chirurgii urazowej i ortopedii, ponieważ układ kostny jest szczególnie narażony na infekcje. Kontakt między osobami sprzątającymi a pielęgniarką nadzorującą ich pracę odbywa się na bieżąco. To jest niezbędne przy dobrej organiza-

cji pracy oraz reagowaniu na wszelkie sytuacji wymagające wykonania usługi natychmiastowo. – Oddziały takie jak blok operacyjny, oddział położniczo –noworodkowy z traktem porodowym, szpitalny oddział ratunkowy, pracownia hemodynamiki wymagają całodobowego utrzymywania czystości – mówi Dorota Rurarz, z-ca dyrektora ds. pielęgniarskich szpitala powiatowego w Starachowicach.

Parametry sprzątania

– Dobre mycie to połowa dezynfekcji powierzchni. Aby dezynfekcja była skuteczna i można było zdezynfekować powierzchnie stosując niskie stężenia preparatów, musimy z po­wierzchni poddawanej dezynfekcji usunąć wszelkie zanieczyszczenia organiczne i nieorganiczne – mówi Ewa Elsner, główny technolog firmy Impel Cleaning, specjalizującej WRZESIEŃ/medinfo

25

się w świadczeniu usług utrzymania czystości w szpitalach. Dezynfekcja umytej powierzchni ma na celu zniszczenie mikroorganizmów (ich form wegetatywnych) oraz form przetrwalnikowych (nie zawsze). Zdezynfekowana powierzchnie nie jest jałowa, więc zostaje na jej powierzchni jakaś część mikroorganizmów, które z czasem będą się namnażały. Dlatego właśnie, dezynfekcja musi być wykonywana systematycznie, ze stałą częstotliwością, aby ilość mikroorganizmów nie stanowiła zagrożenia bakteriologicznego. Ma tu znaczenie każdy z czynników: stężenie środka bójczego, czas dezynfekcji oraz stopień oczyszczenia dezynfekowanej powierzchni. Nie ma jednak odgórnych norm regulujących kwestie związane z utrzymaniem czystości w szpitalu. Firmy wykonujące usługi porządkowe zajmują się dezynfekcją a nie sterylizacją, czyli nie chodzi o utrzymanie pomieszczeń szpitalnych w stanie jałowym. Pomieszczenia nie podlegają sterylizacji, byłoby to niezwykle kosztowne i taki stan jest trudny do utrzymania. Pomieszczenia szpitalne, w zależności od strefy, są myte oraz dezynfekowane, preparatami o różnym spektrum działania oraz z różną częstotliwością. – Nie ma jednolitych norm regulujących te kwestie. Są ogólne wytyczne, a szczegółowe wymagania określa pielęgniarka epidemiologiczna szpitala. Wymagania te są modyfikowane zależnie od ogólnej sytuacji, ewentualnych epidemii np. grypy w okresie jesienno-zimowym oraz warunków panujących w konkretnym obiekcie – mówi Ewa Elsner, główny technolog firmy Impel. 26

medinfo/WRZESIEŃ

Podstawowym parametrem kontrolnym są wymazy bakteriologiczne, wykonywane okresowo w wybranych pomieszczeniach, na wybranych powierzchniach w szpitalu. Tu normy są jednoznacznie opisane w ustawach i rozporządzeniach Ministra Zdrowia, a wynik jest zero – jedynkowy. Jeżeli więc w badanym obszarze znajdują się organizmy patogenne – podejmowane są dodatkowe działania, czasem prowadzone jest dochodzenie w celu sprawdzenia skąd skażenie powierzchni mikroorganizmami.

Jak sprzątać

Szpital Powiatowy w Starachowicach w salach operacyjnych i pomieszczeniach wysokiego ryzyka, które wymagają najwyższego poziomu higieny i czystości mikrobiologicznej w strefie dotykowej stosuje metodę mycia i dezynfekcji średniego stopnia preparatami o spektrum bakteriobójczym (B), grzybobójczym (F), prątkobójczym (TBC),wirusobójczym (V) zaś w strefie bezdotykowej mycie i dezynfekcje niskiego stopnia. Harmonogram sprzątania w salach operacyjnych wygląda następująco: obowiązuje sprzątanie codziennie rano przed zabiegami – dezynfekcja całego wyposażenia sali operacyjne, profilaktyczne – po każdym zabiegu operacyjnym, po zakończeniu dnia operacyjnego, sprzątanie gruntowne 1x na tydzień i po zabiegu septycznym, sprzątanie kompleksowe 1x miesiącu i w razie potrzeby. W salach chorych, czyli pomieszczeniach o niskim poziomie ryzyka stosuje się w strefie dotykowej metodę mycia i dezynfekcji niskiego stopnia preparatami o spektrum bakteriobójczym i grzybobójczym oraz wirusobójczym (w zakresie HBV, HCV,

HIV) w strefie bezdotykowej mycie profesjonalnym detergentem. Sprzątanie codzienne (rutynowe) polega na wykonywaniu czynności sprzątających w pomieszczeniach w czasie ich normalnego funkcjonowania. Czynności te w zależności od potrzeb wykonuje się wielokrotnie w ciągu dnia. Sprzątanie interwencyjne wykonuje się bezwzględnie w przypadku rozlania płynów ustrojowych np. krew, kał, mocz, wymiociny. Sprzątanie okresowe (gruntowne) wykonywane jest zgodnie z obowiązującym planem higieny i harmonogramem prac polega na myciu i dezynfekcji całego pomieszczenia wraz z jego wyposażeniem i wszystkimi elementami dodatkowymi (np. lamy sufitowe, kratki wentylacyjne, okna), w tym czasie w pomieszczeniu nie może znajdować się pacjent. – Codzienne, rutynowe czynności związane z utrzymaniem odpowiedniego poziomu higienicznego oddziałów szpitalnych i innych pomieszczeń wymagają ciągłych, powtarzalnych i zaplanowanych działań profilaktycznych takich jak mycie wszystkich powierzchni. Natomiast sytuacje wyjątkowe, związane z ryzykiem zanieczyszczenia powierzchni wydalinami i wydzielinami pochodzenia ludzkiego prowadzące do rozwoju zakażeń wymagają działań ukierunkowanych takich jak dezynfekcja – mówi Elżbieta Kucharska, pielęgniarka epidemiologiczna szpitala powiatowego w Starachowicach.

Codzienna dbałość o czystość

Na utrzymanie czystości w szpitalu składa się także stała kontrola stanu czystości i zbieranie zanieczyszczeń w miejscu ich powstawania. Na początku mogą to być maty ochronne, które zbierają zanieczyszczenia wnoszone na obuwiu. Ważna jest także dbałość o stan techniczny powierzchni (usuwanie uszkodzeń, rys, rdzy, odprysków lakieru itp), co pozwala na lepsze oczyszczenie powierzchni.

– Najwięcej zabrudzeń przenosimy na naszych dłoniach, dlatego drugim niezwykle ważnym elementem utrzymania czystości w szpitalu są dobrze zorganizowane stanowiska do mycia i dezynfekcji rąk – mówi Ewa Elsner, główny technolog firmy Impel Cleaning. Stanowiska do mycia rąk powinny być tak zorganizowane, by nie dochodziło do wtórnego zanieczyszczenia rąk, a więc dozownik mydła powinien być objęty szczególnie staranną dezynfekcją a mydło powinno być dostarczane w jednorazowych nabojach. W umywalce absolutnie nie powinien być otwarty odpływ wody, lecz zasłonięty specjalnym korkiem. Tu także nadzorowi, czyli myciu i dezynfekcji podlegają spływy do kanalizacji od umywalki do kolanka, gdzie istnieje idealne środowisko do namnażania się bakterii (odpowiednie pH, sporo zanieczyszczeń organicznych, ciepło, ciemno i wilgotno). Tworzącą się na ściankach syfonu błonę biologiczną należy starannie usuwać a wszystkie elementy kolanka systematycznie czyścić i dezynfekować. No i ostatnia sprawa: osuszanie rąk. W szpitalach dokonuje się tego za pomocą jednorazowych ręczników, które są wrzucane do kosza na odpady. Ważnym elementem jest tu zamykany klapą kosz oraz ręczniki o jakości gwarantującej bezpieczne osuszenie rąk. Te materiały higieniczne czyli mydło oraz ręczniki także powinny mieć odpowiednie dokumenty potwierdzające ich stan czystości. Nie ma problemu z mydłem (tu systematycznie są badane pod względem bezpieczeństwa bakteriologicznego zarówno mydło jak i opakowanie) to stosunkowo rzadko kontrolujemy stan sanitarny ręczników. W miejscach mycia rąk, warto pamiętać także o płynach do dezynfekcji rąk. Trzeci obszar szczególnie ważny to sanitariaty i szpitalne brudowniki. Tam mycie i dezynfekcja jest prowadzona także w systemie cią-

Fot. Shutterstock

Fot. Shutterstock

wyposażenie i usługi pozamedyczne

głym. Odpady w szpitalach są zbierane w miejscu ich wytwarzania i to kolejny niezwykle ważny element czystości: nie wystarczy bowiem wymieniać systematycznie worków na odpady, ale należy także starannie myć i dezynfekować każdy koszt, jego klapę oraz wszystkie powierzchnie. Przy czyszczeniu i dezynfekcji w szpitalach należy położyć szczególny nacisk (przez zwiększenie częstotliwości) na miejsca tzw dotykowe: klamki, powierzchni drzwi, balustrady, elementy ścian i mebli oraz te miejsca, na które trafia wydzielina z ust: lustra, płytki ceramiczne wokół kącików sanitarnych, ściany obok łóżek szpitalnych itd. – Oczywiście samo sprzątanie nic nie da, jeżeli używany sprzęt będzie stanowił zagrożenie bakteriologiczne. To najważniejszy element sprzątania szpitali: wszystkie wózki, wiaderka i kuwety, elementy dozujące oraz szczotki czy stelaże muszą podlegać codziennemu dokładnemu myciu i dezynfekcji. Podobnie używane tekstylia (mopy, pady i ścierki) muszą być prane i dezynfekowane przed każdym użyciem – mówi Ewa Elsner.

Preparaty do mycia i dezynfekcji

Bakterie szpitalne mogą notować wysoką oporność na wiele leków, dlatego tak ważne jest stosowanie odpowiednich środków utrzymania czystości. W domu wystarczy jeden prosty środek, w szpitalu nie jest to takie oczywiste. Preparaty myjące używane w pomieszczeniach szpitalnych powinny posiadać atesty: dopuszczenie do obrotu na terenie Polski, spełniające normy obowiązujące w krajach UE. – Preparaty dezynfekcyjne przeznaczone do odkażania powierzchni i sprzętów w pomieszczeniach szpitalnych powinny spełniać kryteria w tym: oświadczenia potwierdzające wpis do rejestru produktów leczniczych, wyrobów medycznych, produktów biobójczych do środków dezynfekcyjnych. Powinny posiadać karty charakterystyki substancji niebezpiecznych do środków dezynfekcyjnych, karty charakterystyki produktu leczniczego (zatwierdzonej przez Ministra Zdrowia) do produktu leczniczego oraz przedstawić dokumenty dopuszczające środki do użytku na terenie Polski i UE w postaci deklaracji zgodności lub deklaracja zgodności i certyfikat CE – mówi Dorota Rurarz, z-ca dyrektora ds. pielęgniarstwa Szpitala powiatowego w Starachowicach. – Odnośnie preparatów myjących ważne jest ich niskie stężenie robocze, łatwość wypłukiwania, brak

ujemnego wpływu na myte powierzchnie, szybkie działanie, a także brak toksyczności i brak szkodliwego wpływu na środowisko naturalne. Ważne są także informacje o możliwości zastosowania do dezynfekcji powierzchni kontaktujących się z żywnością w ulotce informacyjnej, wysoka skuteczność wobec drobnoustrojów, brak niekorzystnych interakcji w kontakcie z materiałami z których wykonane są dezynfekowane powierzchnie. Preparaty powinny posiadać właściwości myjąco-dezynfekcyjne oraz jak najkrótszy czas potrzebny do osiągnięcia zdolności biobójczej maksymalnie wynoszący 15 minut. – Szpitale zwracają także uwagę na jak najniższy stopień toksyczności, wysoki stopień biodegradacji, niskie stężenie roztworów użytkowych oraz na możliwość stosowania w obecności pacjentów, co warunkuje brak działania drażniącego lub uczulającego – mówi Elżbieta Kucharska, pielęgniarka epidemiologiczna placówki w Starachowicach. Szpital w zakresie preparatów myjących używa środków firmy Ecolab takich jak BRIAL XL FRESH, INDUR XL FRESH, INTO XL FRESH. W zakresie preparatów dezynfekcyjnych obecnie używane są Actichlor Plus, Acrichlor Granules, Incidin Plus, Incidin Actove, Incidin Liquid Sprey, Desprey, Fugaten, Neodisher SBR.

Koszty

– Jedynie wzrokowo możemy ocenić, czy sprzątanie jest skuteczne. Jeżeli jednak pracownik wykonuje zadania opisane w technologiach zgodnie z wytycznymi dotyczącymi norm zużycia i wydajności – możemy mieć pewność, że takie sprzątanie będzie efektywne. Dużo łatwiej jest sprawdzić efektywność dezynfekcji przez wykonanie wymazów bakteriologicznych – mówi Ewa Elsner, główny technolog Impel Cleaning, spółki, która specjalizuje się w świadczeniu usług utrzymania czystości w szpitalach. Koszt usługi sprzątania i czynności pomocniczych przy pacjencie miesięcznie może wynosić 186 tys. zł brutto. – Z uwagi na koszty pracy, zależy nam na tym, by mycie odbywało się szybko, czyli by preparaty były skuteczne i szybko działające. Niestety, trudno te dwie cechy w szpitalu pogodzić, bowiem wszystkie prace odbywają się w obecności pacjentów. Dlatego właśnie nasza spółka korzysta z markowej chemii, której ważną cechą jest pewność, że faktyczne parametry środka są zgodne z deklarowanymi. n

Fot. Shutterstock

wyposażenie i usługi pozamedyczne

Czysta podłoga w szpitalu Utrzymanie szpitalnych podłóg w czystości nie jest zadaniem łatwym. Duże, stale narażone na zabrudzenia powierzchnie, stanowią wyzwanie nawet dla wykwalifikowanej ekipy sprzątającej. W jaki sposób skutecznie dbać o czystość podłóg, aby zdrowie pacjentów nie było zagrożone? Znajomość wymagających procedur Sprzątanie takich miejsc jak: sale chorych, gabinety badań i diagnostyki, łazienki czy korytarze, wymaga znajomości odpowiednich procedur. Najbardziej strategiczne pomieszczenia szpitalne muszą być zarówno oczyszczone z brudu, jak i zdezynfekowane. Obie czynności należy wykonywać oddzielnie, przy zachowaniu odpowiednich zaleceń. Szpital powinien w tym celu przeszkolić swój personel sprzątający, albo zatrudnić wyspecjalizowaną zewnętrzną firmę sprzątającą. Sprzątanie w szpitalu znacznie różni od sprzątania w domu, czy w biurze. Dlatego bardzo ważne jest, żeby przeszkolić pracowników (szpitala i firmy zewnętrznej) w zakresie zakażeń szpitalnych, dezynfekcji oraz technik sprzątających. Ich praca ma bowiem bezpośrednie przełożenie na rozprzestrzenianie się drobnoustrojów chorobotwórczych. Kluczowa jest również kontrola czystości przeprowadzana przez zespół kontroli zakażeń zakładowych, która pozwala odpowiednio wcześnie wykryć wszelkie nieprawidłowości. Personel sprzątający czy zewnętrzna firma? Szpitale często nie decydują się na zatrudnienie zewnętrznej firmy sprzątającej, obawiając się wyższych kosztów. Z wyliczeń NIK wynika jednak, że w większości przypadków może to być nawet 25-procentowa oszczędność, a nie wydatek! Dlaczego? Zewnętrzna firma bierze na siebie koszty eksploatacji i utrzymania specjalistycznego sprzętu do czyszczenia, zatrudnienia pracowników oraz ich wyszkolenia. Jak myć? Czyszczenie podłogi należy rozpocząć od zebrania większych zanieczyszczeń, w taki sposób, aby nie wzniecać kurzu. Z tego powodu niedopuszczalne jest zamiatanie powierzchni miotłą. Można użyć odkurzacza, ale tylko wyposażonego w system filtrów zapobiegających rozprzestrzenianiu się kurzu. Jeżeli nie posiadamy takiego sprzętu należy „zamieść” podłogę lekko wilgotnym mopem i dopiero wtedy przystąpić do mycia podłogi. Za pomocą mopa rozprowadzamy odpowiednio przygotowany środek czyszczący i pozostawiamy go na kilka minut na podłodze, aby roztwór zmiękczył brud. Teraz możemy, za pomocą specjalnej szczotki, wyszorować podłogę, zebrać mopem zabrudzenia i na koniec zmyć podłogę czystą wodą. Pozostawienie podłogi nie spłukanej czystą wodą powoduje narastanie na powierzchni warstw klejącego filmu, do którego przywiera brud (podobnie jak po umyciu rąk mydłem, należy je dokładnie spłukać wodą – inaczej ręce będą się kleić). Ze względów bezpieczeństwa podłogę należy pozostawić do wyschnięcia na około 10 minut – szczególnie tam, gdzie nie stosuje się bezpiecznych wykładzin podłogowych z systemami antypoślizgowymi. Zaskakujące jest, że czystość (lub jej brak) w szpitalach często nie jest skorelowana z ponoszonymi środkami finansowymi. Jak wynika z oceny NIK, największym problemem jest brak edukacji i błędne procedury. Wprowadzane standardy, już na etapie ich tworzenia, zawierają błędy. W rezultacie, mimo poświęconego czasu i zasobów, efekty są niezadowalające.

WRZESIEŃ/medinfo

27

prawo

Leasing i pożyczka w podmiocie leczniczym Zgodnie z uregulowaniami zawartymi w kodeksie cywilnym przedmiotem leasingu może być zarówno rzecz ruchoma jak i nieruchomość. Przedsiębiorstwo Podmiotu Leczniczego w formie spółki prawa handlowego oraz Sp ZOZ-y ze względów podatkowych i rachunkowych mogą zawierać umowy leasingowe, których przedmiot leasingu będzie określany jako środek trwały.

Przemysław Gogojewicz

D

oświadczenie rozwiniętych krajów kapitalistycznych wykazuje, że przedmiotem umów leasingowych zawieranych przez Przedsiębiorstwo Podmiotu Leczniczego w formie spółki prawa handlowego oraz Sp ZOZ-y są przede wszystkim urządzenia TK i innego rodzaju sprzęt diagnostyczny oraz operacyjny i wyposażenie, niezbędne do prowadzenia nowoczesnej praktyki medycznej. W przypadku nieruchomości spotyka się leasing budynków przeznaczony na potrzeby Przedsiębiorstwa Podmiotu Leczniczego w formie spółki prawa handlowego oraz Sp ZOZ-ów. Przedmiotem leasingu mogą być zarówno ruchomości (np. maszyny) nowe, jak i używane.

Umowa leasingu 

W przypadku, gdy podmiot polski bierze w leasing określony towar od leasingodawcy, który jest podmiotem zagranicznym – będzie to import usług, ponieważ usługa leasingu jest wykonywana w Polsce, a należność za tę usługę zostanie przekazana podmiotowi mającemu siedzibę za granicą. Zgodnie z art. 709[2] kodeksu cywilnego, umowa leasingu z Przedsiębiorstwem Podmiotu Leczniczego w formie spółki prawa handlowego oraz Sp ZOZ-ami powinna być zawarta w formie pisemnej pod rygorem nieważności. Oznacza to, że niezachowanie tej formy spowoduje, że taka umowa nie będzie ważna. Zapis ten zmienił wymagania, co do formy umowy leasingu. Do momentu regulacji tego typu umowy w kodeksie cy28

medinfo/WRZESIEŃ

wilnym umowy leasingu mogły być zawierane również w formie ustnej. Nie było to jednak rozwiązanie dające bezpieczeństwo obu stronom. Wymóg zawarcia umowy leasingu w formie pisemnej jest tzw. wymogiem minimalnym. Oznacza to, że wszystkie formy wyższe, aniżeli forma pisemna (np. forma aktu notarialnego, forma pisemna z podpisami notarialnie poświadczonymi, forma pisemna z datą pewną) nie spowodują nieważności zawartej umowy. 

Sposoby płatności

Rata leasingowa, co do zasady jest skalkulowana w taki sposób, aby pokrywała koszty wytworzenia (zakupu) oddanego w leasing dobra i zapewniała zysk finansującemu. Raty leasingowe określone są zawsze w umowie lub w załączniku do niej. Jeśli raty leasingowe będą określone w oddzielnym załączniku, w umowie powinno znaleźć się postanowienie wskazujące, że załącznik stanowi integralną część umowy. Umowa z reguły powinna zastrzegać, że wszystkie jej zmiany wymagają formy pisemnej (dotyczy to także zmiany załącznika).

Klauzule przeniesienia właśności

Elementem, który spotykany jest w umowach leasingowych, jest opcja zakupu. Jest to klauzula dopuszczająca przeniesienie własności przedmiotu umowy przez finansującego na rzecz korzystającego po zakończeniu umowy. W leasingu operacyjnym opcja nabycia przedmiotu umowy przybiera postać prawa pierwokupu, natomiast w przypadku leasingu finansowego– konieczne następstwo zawarcia umowy.  Podczas podpisywania umowy Przedsiębiorstwa Podmiotu Leczniczego w formie spółki prawa handlowego oraz Sp ZOZ-y, powinny zwrócić uwagę na stosowany przez finansującego system prowizji. Niektóre, bowiem przedsiębiorstwa leasingowe

zawierają w umowach dodatkowe postanowienia dotyczące płatności, obciążające korzystającego, a niebędące ratami leasingowymi. I tak np. finansujący może zawrzeć w umowie zapis stanowiący, że zmiany umowy oraz jej załączników będą obciążone jednorazową prowizją w określonej wysokości np. 1 procent wartości przedmiotu leasingu. Przykładowo, jeśli w trakcie trwania umowy korzystający zmieni nazwę (przy zachowaniu ciągłości prawnej podmiotu) finansujący będzie miał prawo sporządzić aneks do umowy podając jedynie nową nazwę korzystającego i pobierając stosowna prowizję. W przypadku leasingu karetki, taka opłata może stanowić niebagatelną kwotę, niewspółmierną do nakładu pracy finansującego. 

Odpowiedzialność w leasingu

W umowie określany jest również czas jej trwania np. 3 lata, po upływie którego umowa wygasa. Umowa wygasa jednak również wtedy, kiedy przedmiot leasingu został wydany korzystającemu, a następnie utracony z powodu okoliczności, za które finan­sujący nie ponosi odpowiedzialności. Finansujący wówczas może żądać natychmiastowej zapłaty wszyst-

kich przewidzianych w umowie, a niezapłaconych rat. Raty te winny być pomniejszone o korzyści, jakie finansujący uzyskał wskutek ich zapłaty przed umówionym terminem i wygaśnięcia umowy leasingu oraz z tytułu ubezpieczenia rzeczy i naprawienia szkody (art. 709[5] kodeksu cywilnego). Umowa wygaśnie także w razie odstąpienia przez finansującego od umowy ze zbywcą z powodu wad rzeczy. Takie odstąpienie może jednak nastąpić tylko na żądanie korzystającego.

Leasing a pożyczka

Inna formą przejęcia określonych dóbr przez Przedsiębiorstwo Podmiotu Leczniczego w formie spółki prawa handlowego oraz Sp ZOZ-y jest umowa pożyczki. Definicję umowy pożyczki zawiera art. 720 k.c. Zgodnie z tym artykułem „przez umowę pożyczki dający pożyczkę zobowiązuje się przenieść na własność biorącego określoną ilość pieniędzy albo rzeczy oznaczonych, co do gatunku, a biorący zobowiązuje się zwrócić tę samą ilość pieniędzy albo tę samą ilość rzeczy tego samego gatunku i tej samej, jakości”. Strony umowy pożyczki zostały w art. 720 k.c. Określone, jako: dający pożyczkę i biorący.. W art. 723 k.c. Biorące-

Patrząc na pierwsze półrocze zauważalny jest spadek inwestycji w całym sektorze medycznym, zauważalne jest znaczne zmniejszenie projektów finansowanych ze środków unijnych. Leasing to jeden z ważnych instrumentów finansowania inwestycji, który nabiera coraz większego znaczenia. Widzimy coraz większe zainteresowanie leasingiem i rok do roku wzrost liczby przetargów na leasing. Cieszy nas, że szpitale które skorzystały z usługi leasingu finansowego w przeszłości korzystają znacznie częściej z tego instrumentu dzisiaj. Szpitale powinny w głównej mierze korzystać z leasingu finansowego, w którym można zastosować obniżoną stawkę VAT – 8 %. Należy zwrócić uwagę, że jednostki medyczne omyłkowo w SIWZ łączą elementy leasingu finansowego i leasingu operacyjnego. Jednym z częstszych błędów w specyfikacjach jest określenie, kto amortyzuje sprzęt, w leasingu finansowym robi to szpital, w leasingu operacyjnym dokonuje tego finansujący. Leasing finansowy w swojej konstrukcji dobrze zabezpiecza ryzyko podmiotu finansującego, który przede wszystkim do momentu spłaty jest właścicielem sprzętu – to pozwala na oferowanie atrakcyjnej ceny finansowania i szybkiej decyzji kredytowej. Radosław Moks, wiceprezes zarządu MEDfinance

prawo

go pożyczkę Przedsiębiorstwo Podmiotu Leczniczego w formie spółki prawa handlowego oraz Sp ZOZ-y nazwano po prostu – dłużnikiem. W piśmiennictwie także o wiele częściej używa się na oznaczenie stron umowy pożyczki terminów „pożyczkodawca” i „pożyczkobiorca”. Zarówno dającym pożyczkę, jak biorącym może być każdy podmiot prawa, a także jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej, jeżeli tylko mogą zaciągać prawa i obowiązki, np. spółki jawne. Z chwilą zawarcia umowy pożyczki szpitale uzyskują wobec pożyczkodawcy roszczenie o zapłatę kwoty pożyczki lub wydanie przedmiotu rzeczy oznaczonych, co do gatunku w ilości i jakości ustalonej w umowie. Kodeks cywilny nie określa terminu wykonania świadczenia przez pożyczkodawcę, pozostawiając to zagadnienie regulacji umownej. Nieustalenie tego terminu oznacza, że pożyczkodawca będzie zobowiązany do wydania przedmiotu pożyczki niezwłocznie po wezwaniu przez pożyczkobiorcę (art. 455 k.c.). Kwestia ta budzi jednak kontrowersje. Występuje, bowiem pogląd, że przed-

miot pożyczki powinien być wydany niezwłocznie po zawarciu umowy, czyli bez wezwania. Wydaje się, że pożyczkobiorca może przenieść swoją wierzytelność o wydanie przedmiotu pożyczki, chyba, że sprzeciwiałoby się to treści umowy pożyczki. Mimo przelewu takiej wierzytelności pozostaje on dłużnikiem wobec pożyczkodawcy. 

Wydanie przedmiotu pożyczki

Powszechnie przyjmuje się, że dowód wydania przedmiotu pożyczki obciąża dającego pożyczkę. Z faktem zawarcia umowy pożyczki nie należy, zatem wiązać domniemania, że pożyczkodawca wykonał swoje obciążenie. Nie ma przeszkód, by w umowie pożyczki zamieszczano postanowienie potwierdzające wydanie przedmiotu pożyczki, jeżeli tylko wydanie następuje w tym samym czasie, co zawarcie umowy. W przypadku, gdy wydanie następuje po zawarciu umowy, wydanie powinno zostać uzależnione od wystawienia pisemnego pokwitowania (tzw. skryptu dłużnego). Jeżeli pożyczko-

Przemysław Gogojewicz Przemysław Gogojewicz jest właścicielem Kancelarii Radców Prawnych i Doradców Podatkowych, której współpracownicy skupiają się na rozwiązywaniu problemów w zakresie prawa pracy, prawa cywilnego, spółek handlowych, oraz prawa podatkowego. Jego doświadczenie radcowskie jest wykorzystywane między innymi w spółkach medycznych. Jest autorem licznych publikacji elektronicznych, których beneficjentami stały się między innymi szkoły wyższe, oraz instytucje rządowe.

biorca odmawia pokwitowania, pożyczkodawca może powstrzymać się ze spełnieniem świadczenia albo złożyć przedmiot świadczenia do depozytu sądowego (art. 463 k.c.).  Dający pożyczkę może odstąpić od umowy i odmówić wydania przedmiotu pożyczki, jeżeli zwrot pożyczki jest wątpliwy z powodu złego stanu majątkowego klienta. Uprawnienie to nie przysługuje dającemu pożyczkę, jeżeli w chwili zawarcia umowy o złym stanie majątkowym drugiej strony wiedział lub z łatwością mógł się dowiedzieć (art. 721 k.c.). Ustawodawca chroni dającego pożyczkę, wychodząc z założenia, że między decyzją o udzieleniu pożyczki a stanem majątkowym

biorącego pożyczkę zachodzi ścisły związek. W przypadku częściowego wydania przedmiotu pożyczki, pożyczkodawca może odstąpić od umowy, co do pozostałej części. Odmowa wydania przedmiotu pożyczki musi być z tym powiązana. Pożyczkodawca, który stwierdzi, że zwrot pożyczki stał się wątpliwy, nie może powstrzymać się od wydania przedmiotu bez odstąpienia od umowy. Powstrzymanie się z wydaniem przedmiotu pożyczki mimo terminu wydania, w oczekiwaniu na poprawę sytuacji finansowej pożyczkobiorcy jest możliwe tylko za jego zgodą. Podstawa prawna: Ustawa kodeks cywilny (Dz. U. z 1964 Nr 16 poz. 93 ze zm.). n reklama

Parametry leasingu opłata wstępna już od 0% czas trwania leasingu do 6 lat leasing w złotych i dewizach minimum formalności i dokumentów

Dobry zabieg dla biznesu

www.vbleasing.pl

pożyczka i leasing dla branży medycznej

WRZESIEŃ/medinfo

29

prawo

Ochrona danych osobowych, a prawo pacjenta do informacji Jedną z form przetwarzania danych osobowych jest prowadzenie dokumentacji medycznej. Zgodnie z obowiązującymi aktami rangi ustawowej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną. Dane zawarte w dokumentacji medycznej są szczególnie chronione przez ustawodawcę, co prowadzi do obostrzenia przesłanek legalności ich udostępniania.

Edyta Bartela

A

rt. 1 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych wskazuje, że każdy ma prawo do ochrony dotyczących go danych osobowych, a udostępnianie, przechowywanie oraz przetwarzanie danych osobowych, a zatem również danych osobowych objętych dokumentacją medyczną, powinno odbywać się w sposób zapewniający zachowanie poufności i ochronę tych danych. Sam sposób przetwarzania danych zawar­ tych w dokumentacji medycznej określa szczegółowo rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 roku w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Z całkowitą pewnością, na podstawie art. 3 ust. 1 pkt 2 ustawy o ochronie danych osobowych uznać należy, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest administratorem danych osobowych, bowiem spoczywa na nim obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej. Konsekwencją takiego obowiązku jest prawo podmiotu leczniczego do administrowania danymi, z zastrzeżeniem jednak ustawowych ograniczeń. Art. 27 ustawy o ochronie danych osobowych zakazuje przetwarzania m. in danych o stanie zdrowia, co wskazuje na szczególny reżim ustawowy dotyczący tzw. danych wrażliwych (sensytywnych) z dopuszczeniem pewnych wyjątków m. in. w sytuacji gdy: • wyrażona zostanie zgoda na przetwarzanie danych przez osobę, której dane dotyczą,

30

medinfo/WRZESIEŃ

• na przetwarzanie danych pozwala przepis szczególny, • przetwarzanie danych jest niezbędne do ochrony żywotnych interesów osoby, której dane dotyczą, • przetwarzanie dotyczy danych niezbędnych do dochodzenia praw przed sądem, • przetwarzanie jest prowadzone w celu ochrony stanu zdrowia, świadczenia usług medycznych lub leczenia pacjentów przez osoby trudniące się zawodowo leczeniem lub świadczeniem innych usług medycznych, zarządzania działem usług medycznych i są stworzone pełne gwarancje ochrony danych osobowych. Zakres przedmiotowy chronionych danych znajdujących się w dokumentacji medycznej określony został przez ustawodawcę w sposób niezwykle szeroki i obejmuje wszelkie informacje dotyczące zidentyfikowanej lub możliwej do zidentyfikowania osoby fizycznej, przy czym za taką uważa się osobę, której tożsamość można określić bezpośrednio lub pośrednio, a w szczególności poprzez powołanie się na numer identyfikacyjny albo jeden lub kilka specyficznych czynników określających jej cechy fizyczne, fizjologiczne, umysłowe, ekonomiczne, kulturowe lub społeczne. Chronione są zatem informacje dotyczące bezpośrednio stanu zdrowia pacjenta, jak również informacje, na podstawie których istnieje możliwość w sposób pośredni ich zidentyfikowania. Ważne jest także, że ochrona danych znajdujących się w dokumentacji medycznej obejmuje dane znajdujące się zarówno w indywidualnej dokumentacji medycznej (wewnętrznej i zewnętrznej) pacjenta, czyli takiej, która odnosi się do poszczególnego pacjenta korzystającego ze świadczeń medycznych, jak również dotyczy zbiorczej dokumentacji odnoszącej się do ogółu pacjentów

korzystających ze świadczeń zdrowotnych. Zgodnie z rozporządzeniem z dnia 21 grudnia 2006 roku dokumentacja indywidualna zawiera informacje dotyczące: • oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, w tym również osobę udzielającą świadczenia, oraz datę udzielonego świadczenia, • dane pozwalające na identyfikację pacjenta , • informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego i rehabilitacji. Ustawa o ochronie danych osobowych w rozdziale 3 zawiera zasady przetwarzania danych osobowych wskazując, że na administratorze danych ciąży obowiązek dołożenia szczególnej staranności ochrony interesów osób, których dane dotyczą, a w szczególności administrator jest obowiązany zapewnić, aby dane te przetwarzane były zgodnie z prawem oraz celem, dla którego zostały zebrane. Warto dodać, że osobie, której dane są przetwarzane przysługuje prawo do kontroli ich przetwarzania oraz w niektórych wypadkach przysługuje również prawo do żądania zaprzestania przetwarzania jej danych, co może skutkować wydaniem przez Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych decyzji nakazującej administratorowi usunięciu danych. Ponadto administrator jest obowiązany zastosować wszelkie środki techniczne i organizacyjne zapewniające ochronę przetwarzanych danych osobowych proporcjonalne do zagrożeń oraz kategorii danych chronionych, a w szczególności jest obowiązany zabezpieczyć dane osobowe przed ich ujawnieniem osobom postronnym. Wydaje się zatem, że szczególny nacisk podmioty lecznicze powinny kłaść na właściwe zabezpieczenie danych wrażliwych – przede

wszystkich ze względu na ich charakter – przed ich ujawnieniem, poprzez np. tworzenie specjalnych pomieszczeń do przechowywania dokumentacji medycznej lub gdy warunki na to nie pozwalają zabezpieczenie dokumentacji w szafie pancernej. Do chronionych danych mogą mieć bowiem dostęp wyłącznie osoby upoważnione, co administrator powinien na bieżąco kontrolować i prowadzić ewidencję osób upoważnionych do przetwarzania danych chronionych. Ustawa o ochronie danych osobowych zawiera również sankcje za nieprzestrzeganie obowiązków prawidłowego przetwarzania danych osobowych. Art. 51 ustawy penalizuje udostępnianie danych osobowych przez administratora osobom nieupoważnionym przewidując karę grzywny, ograniczenia wolności lub karę pozbawienia wolności do lat dwóch. Co ważne nawet nieumyślne działanie administratora polegające na niezabezpieczeniu danych przed ujawnieniem osobie nieupoważnionej, uszkodzeniu lub zniszczeniu również może rodzić odpowiedzialność karną za przestępstwo zagrożone karą pozbawienia wolności do roku. W tym miejscu warto poruszyć również problematykę dotyczącą dostępu do dokumentacji medycznej zawierającej dane wrażliwe. Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych, a odzwierciedleniem tego prawa jest obowiązek po stronie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych jej udostępnienia. Zgodnie z wskazaną wyżej ustawą podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany udostępnić dokumentację medyczną pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu

prawo

Ustawodawca położył nacisk na obowiązek udzielającego świadczenia medyczne udostępnienia dokumentacji uprawnionym, a odmowa wydania dokumentacji medycznej pacjentowi wymaga zachowania formy pisemnej oraz podania przyczyny. Kolejnym uprawnieniem pacjenta jest prawo do informacji, o których mowa w art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych (tj. zakresu przetwarzanych danych, czy sposobu ich udostępniania itp.), które są lustrzanym odzwierciedleniem obowiązków podmiotów leczniczych do ich udzielenia. Sposób wykonania tego obowiązku powinien uwzględniać: zapewnienie wnioskodawcy efektywnego zapoznania się z udzielanymi informacjami oraz udzielenie informacji w określonym zakresie. Wartym podkreślenia jest, że zgodnie z art. 32 ustawy administrator danych nie ma obowiązku umożliwić osobie, której dane dotyczą wglądu do akt czy swobodnego dostępu do systemu informatycznego, w którym przetwarzane są dane, bowiem udzielenie informacji nie oznacza udostępnienia dokumentów źródłowych. Wystarczające wydaje się zatem udzielenie informacji przetworzonych przez administratora danych. Warto dodać również, że ochrona danych osobowych przejawia się również w obowiązku podmiotu udzielającego świadczeń medycznych do przechowywania dokumentacji medycznej co do zasady przez 20 lat licząc od końca roku kalendarzowe-

Edyta Bartela Doktorantka Wydziału Prawa i Administracji w Katedrze Prawa Karnego Uniwersytetu Łódzkiego, w ramach których przygotowuje pracę z zakresu czynności pozaleczniczych w prawie karnym. Odbywa także aplikację adwokacja przy Okręgowej Radzie Adwokackiej w Łodzi. Absolwentka prawa Uniwersytetu Łódzkiego. Napisała prace magisterską na temat odpowiedzialności karnej lekarza w związku z wykonywaniem zawodu.

go, w którym dokonano ostatniego wpisu. Po upływie tego okresu podmiot leczniczy jest obowiązany do jej zniszczenia w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła przy braku ponoszenia nadmiernych kosztów, czasu czy działań. Obecnie obowiązujące przepisy dopuszczają również możliwość zlecenia przechowywania dokumentacji medycznej przez udzielającego świadczenia medyczne podmiotowi zewnętrznemu (osobie trzeciej). Jest to korzystna dla podmiotu leczniczego zmiana legislacyjna bowiem w przypadku powierzenia przechowywania dokumentacji profesjonaliście, będzie on mógł skutecznie zwolnić się od odpowiedzialności odszkodowawczej powstałej na skutek np. ujawnienie danych zawartych w dokumentacji medycznej. Podsumowując, prowadzenie dokumentacji medycznej, do której obowiązane są podmioty lecznicze jest jej przetwarzaniem w rozumieniu ustawy o ochronie danych osobowych. Wskazana ustawa zalicza dane o stanie zdrowia do danych wrażliwych przewidując szczególne obostrzenie w zakresie

udostępniania tego typu informacji, a na podmiot udzielający świadczeń medycznych jako na administratora tych danych nakłada szereg obowiązków związanych z jej udostępnianiem. Aktualnie obowiązujące przepisy prawa, a zwłaszcza uchylenie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej nie wprowadziły szczególnie skomplikowanych procedur w zakresie udostępniania dokumentacji medycznej pacjentowi. Ważnym jest natomiast, że administrator danych (podmiot udzielający świadczeń medycznych) jest obowiązany zastosować środki techniczne i organizacyjne na takim poziomie, który zapewni ochronę przetwarzanych danych osobowych od zagrożeń ich ujawnienia lub udostępnienia osobom do tego nieupoważnionym. W razie niewypełnienia tego obowiązku podmiot leczniczy może ponieść odpowiedzialność karną za niewłaściwe administrowanie danymi, a w przypadku powstania u pacjenta szkody na skutek niewłaściwego działania udzielającego świadczeń medycznych, istnieje możliwość przypisania temu podmiotowi również odpowiedzialności cywilnej. n Fot. Shutterstock

bądź upoważnionej przez pacjenta osobie. Po śmierci pacjenta prawo do wzglądu do dokumentacji medycznej posiada jedynie osoba upoważniona przez pacjenta za jego życia (taki pogląd wyraził również w wyroku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku z dnia 6 marca 2008 roku, III SAB/ Gd7/70, LEX nr 505322). Ponadto podmiot leczniczy jest uprawniony do udostępnienia dokumentacji medycznej (art. 26 ust. 3 ustawy): • podmiotom udzielającym świadczenia zdrowotne, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych, • organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmiotu ich zadań, • organom rentowy i zespołom do orzekania o niepełnosprawności, • podmiotom prowadzącym rejestr usług medycznych, • zakładom ubezpieczeń za zgodą pacjenta, • lekarzowi, pielęgniarce lub położnej w związku z prowadzeniem procedury oceniaj podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia. Katalog, który wymienia art. 26 ust. 3 ustawy, ze względu na enumeratywne wyliczenie przez ustawodawcę sytuacji uprawniających do udostępnienia dokumentacji medycznej przez udzielającego świadczenia medyczne, należy traktować jako katalog zamknięty, a zatem obowiązuje zakaz udostępniania przez podmiot leczniczy dokumentacji medycznej innym osobom aniżeli wymienione we wskazanym przepisie. Nieuprawnione ujawnienie dokumentacji może bowiem wiązać się z odpowiedzialności nie tylko na gruncie cywilnym, ale i karnym. Sposób udostępnienia dokumentacji medycznej pacjenta powinien nastąpić w trybie zapewniającym, zachowanie poufności i ochrony danych osobowych. Zatem dokumentacja medyczna jest udostępniania do wglądu wyłącznie w siedzibie podmiotu udzielającego świadczenia zdrowotne, a także poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów, kopii lub poprzez wydanie jej oryginału za pokwitowaniem odbioru i zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu. Za udostępnienie dokumentacji medycznej podmiot leczniczy może pobrać opłatę w wysokości określonej w art. 28 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

WRZESIEŃ/medinfo

31

prawo

Kierunek zgodny z etyką czasów O pożytkach płynących ze szkoleń MedKompas przy promowaniu zasad etycznej współpracy między środowiskiem lekarskim a biznesowym oraz o wadze przejrzystych relacji mówi Witold Włodarczyk, dyrektor generalny Ogólnopolskiej Izby Gospodarczej Wyrobów Medycznych POLMED.

Witold Włodarczyk Dyrektor generalny Ogólnopolskiej Izby Gospodarczej Wyrobów Medycznych POLMED

MEDINFO: Co to jest projekt MedKompas? Witold Włodarczyk: MedKompas Poland to inicjatywa Ogólnopolskiej Izby Gospodarczej Wyrobów Medycznych POLMED. Jej głównym założeniem jest promowanie zasad etycznej współpracy pomiędzy przedstawicielami rynku wyrobów medycznych a przedstawicielami ochrony zdrowia. MEDINFO: Czemu służy? WW: Celem akcji jest stworzenie wspólnej sieci ekspertów odpowiedzialnych za politykę compliance dla firm branży wyrobów medycznych i placówek ochrony zdrowia. Środkiem mającym doprowadzić do osiągnięcia założonego celu jest ogólna kampania edukacyjna połączona z serią warsztatów z zakresu polityki compliance skierowanych do przedstawicieli obu wspomnianych grup. MEDINFO: Ile szkoleń już się odbyło? WW: Dotychczas zrealizowane zostały 24 spotkania warsztatowe, w których udział wzięło blisko 1000 uczest-

ników. Warsztaty zostały zrealizowane na terenie całej Polski. Projekt MedKompas Poland uzyskał poparcie wielu dyrektorów szpitali, stowarzyszeń działających na rzecz podnoszenia standardów w ochronie zdrowia, uniwersytetów medycznych, Okręgowych Izb Lekarskich, jak również Naczelnej Izby Lekarskiej. Warto wspomnieć, że warsztaty MedKompas Poland realizowane są w oparciu o program zatwierdzony przez Naczelną Izbę Lekarską, która wyraziła swoją aprobatę i poparcie dla działań Izby Polmed w zakresie edukacji i promocji etycznych standardów zachowań, jak również w zakresie wdrażania transparentności relacji pomiędzy środowiskiem biznesowym a medycznym. Izba Polmed uzyskała również od Naczelnej Izby Lekarskiej potwierdzenie spełnienia warunków kształcenia podyplomowego lekarzy i lekarzy dentystów. Dzięki temu za udział w warsztatach MedKompas Poland lekarze i lekarze dentyści otrzymują 4 punkty edukacyjne. MEDINFO: Jakich zagadnień najczęściej dotyczą pytania uczestników? WW: Pierwsza grupa dotyczy statusu prawnego członków komisji przetargowych: a) czy jeżeli firma sponsoruje wyjazd lub szkolenie to osoba ta w przyszłości może być członkiem komisji przetargowej, jeżeli w przetargu startuje ta firma? b) czy od każdego szkolenie należy oprowadzić podatek w postaci PIT 8C? c) jakiego rodzaju kontakty są bezpieczne dla lekarzy? d) czy pracodawca ma obowiązek udzielić urlopu szkoleniowego?

MedKompas Poland to inicjatywa Ogólnopolskiej Izby Gospodarczej Wyrobów Medycznych POLMED, której głównym założeniem jest promowanie zasad etycznej współpracy pomiędzy przedstawicielami rynku wyrobów medycznych a przedstawicielami ochrony zdrowia. Projekt MedKompas Poland prowadzony jest w ramach globalnego programu Siemens Integrity Initiative, będącego częścią umowy podpisanej przez Bank Światowy z firmą Siemens AG. „MedKompas Poland autorstwa Izby POLMED jest pierwszym tego typu projektem na polskim rynku ochrony zdrowia. Przejrzysta współpraca z poszanowaniem najwyższych standardów etycznych jest korzystna dla wszystkich podmiotów funkcjonujących na tym rynku” – mówi Anna Janczewska-Radwan, prezes zarządu Ogólnopolskiej Izby Gospodarczej Wyrobów Medycznych POLMED. 32

medinfo/WRZESIEŃ

Druga grupa dotyczy wykonywania zawodu lekarza/pielęgniarki w kwestii ewentualnej odpowiedzialności odszkodowawczej. a) kiedy i na jakich zasadach odpowiada lekarz/pielęgniarka przy umowie o pracę/kontrakcie? a) jaki jest status prawny wojewódzkich komisji odszkodowawczych? a) jaka jest ochrona lekarza/pielęgniarki w przypadku incydentu medycznego na podstawie polisy wykupionej przez szpital/przychodnię.   MEDINFO: Czy uczestnicy wychodzą z poczuciem uzyskania odpowiedzi? WW: Każdorazowo po warsztatach przeprowadzana jest anonimowa ankieta ewaluacyjna. Na podstawie tak uzyskanych ocen możemy stwierdzić, że uczestnicy są zadowoleni z udziału w spotkaniach. MEDINFO: Jakie problemy zostają omówione najczęściej podczas szkoleń? WW: Szkolenie prowadzone jest przez czterech ekspertów: prawnika, etyka, specjalistę od branży wyrobów medycznych oraz przedstawiciela środowiska lekarskiego. Tematem, który łączy wystąpienia poszczególnych ekspertów jest kwestia wzajemnych relacji pomiędzy środowiskiem ochrony zdrowia a środowiskiem biznesu. Najczęściej przedstawiane są problemy codziennych kontaktów lekarzy z firmami medycznymi. W trakcie dyskusji tematycznych rozważana jest dość często kwestia potrzeby i formy kontaktów pomiędzy branżą wyrobów medycznych a sektorem ochrony zdrowia. Każdy z ekspertów omawia ten problem w nieco innym ujęciu.   MEDINFO: Czym różni się wiedza, którą powinien posiadać  dyrektor szpitala od wiedzy lekarza w zakresie prawidłowych relacji z firmami farmaceutycznymi oraz sprzętowymi? WW: Z całą pewnością wiedza, którą powinien posiadać dyrektor szpitala w omawianej w trakcie warsz-

tatów tematyce, musi wykraczać poza wiedzę „szeregowego lekarza”, co wynika choćby tylko z zakresu odpowiedzialności dyrektora. Należy jednak podkreślić, że warsztaty MedKompas stanowią jedynie pierwszy etap budowania świadomości w zakresie potrzeby stosowania zasad etycznej współpracy obu środowisk i na tym etapie nie organizujemy oddzielnych warsztatów dla dyrektorów szpitali.   MEDINFO: Czy częściej na szkolenia zgłaszają się pracownicy szpitali publicznych, czy prywatnych? WW: Zdecydowanie przeważają pracownicy szpitali publicznych i to głównie do nich kierowana jest oferta warsztatów. Tam gdzie dochodzi do styku publicznych i prywatnych pieniędzy, najczęściej mamy do czynienia ze zjawiskami korupcyjnymi. Prywatne szpitale choćby w swojej polityce zakupowej, działają na nieco innych zasadach i tu zagrożenie wystąpienia niepożądanych zjawisk jest znacznie mniejsze.   MEDINFO: Ile osób zamierzacie Państwo przeszkolić?  WW: Np. w trakcie 4-letniej działalności projektu zakładaliśmy przeprowadzenie 60 warsztatów i przeszkolenie 1200 uczestników, lecz jak już można zauważyć warsztaty cieszą się bardzo dużym zainteresowaniem, dlatego też zapewne przekroczymy założoną liczebność grupy przeszkolonych osób. MEDINFO: Czy lekarze po odbyciu szkolenia mogą uzyskać pewność, że ich postępowanie jest właściwe i etyczne? WW: Z naszych kuluarowych rozmów z lekarzami po odbytych warsztatach, a także z przeprowadzonych wśród uczestników warsztatów ankiet jasno wynika, że w przytłaczającej większości przypadków mamy do czynienia z sytuacją, w której lekarz zaczyna po takim spotkaniu dostrzegać zagrożenia, których do tej pory w pełni nie był świadomy i tym samym zaczyna czuć się pewniej i bezpieczniej posiadając wiedzę, której wcześniej nie posiadał. n

Dodatek specjalny: GINEKOLOGIA ZABIEGOWO-DIAGNOSTYCZNA Każde dziecko na wagę złota . . . . . . . . . . . . . . . . . Prof. Ryszard Poręba Chirurgia Onkologiczna w Szpitalu Specjalistycznym im. Św. Rodziny w Warszawie . . . . . . . . . . . . . . . . Lek. Dorota Leonowicz, Dr n. med. Jakub Radziszewski, Prof. dr hab. n. med. Bogdan Chazan Oswojone wady wrodzone z dodatnim bilansem ekonomicznym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dr n. med. Rafał Kocyłowski Operacja HIPEC: dar bezcennego czasu . . . . . . . . . . . Marta Koblańska 44 łóżka ginekologiczne i 1000 zabiegów rocznie . . . . . . Dr n. med. Wojciech Guzikowski

34

36

38 40 41

WRZESIEŃ/medinfo

33

ginekologia zabiegowo-diagnostyczna

Każde dziecko na wagę złota O bezcennym oddechu dziecka, nowoczesnych oddziałach położniczo-ginekologicznych oraz ewolucji moralności mówi prof. Ryszard Poręba, prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego oraz kierownik Katedry i Oddziału Klinicznego Ginekologii i Położnictwa Śląskiego Uniwersytetu Medycznego umiejscowionej w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym spółki Megrez w Tychach. im marzeniem, aby dzielili się swoją wiedzą także tutaj w Polsce. Podczas kongresu wprowadzamy sesje wideochirurgii, podczas których możliwe stanie się obserwowanie operacji prowadzonych w renomowanych ośrodkach w Stanach Zjednoczonych, czy Europie.

MEDINFO: Panie Profesorze, rozmawiamy w przededniu kongresu Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Dlaczego to tak ważne wydarzenie? Ryszard Poręba: Polskie Towarzystwo Ginekologiczne jest jednym z najstarszych towarzystw lekarskich. Liczy 123 lata i zrzesza 5 tysięcy lekarzy. Prowadzi aż 17 oddziałów regionalnych w miastach wojewódzkich oraz 23 sekcje specjalistyczne, co jest ewenementem towarzystw na świecie. Rozwija się bardzo dynamicznie. Prowadzimy sekcje specjalistyczne ginekologii operacyjnej, patologii szyjki macicy, kolposkopii i cytologii, uroginekologiczna, sonologiczna, nauk podstawowych, endoskopii, endometriozy, terapii płodu, zakażeń, cukrzycy i chorób, metabolicznych w ciąży, andrologii, perinatologii, menopauzy, nadciśnienia w ciąży, płodności i niepłodności, ultrasonografii, genetyki klinicznej, endokrynologii, ginekologii dziecięcej dziewczęcej, dydaktyczna, psychosomatyczna, historyczna, onkologiczna. To stanowi o wysokiej specjalizacji ginekologii i dowodzi, że nie sposób być ekspertem od wszystkiego. Kongres odbywa się co 3 lata i stanowi przyczynek zarówno do spotkania jak i intensywnej nauki. Przekazujemy wszystko to co jest niezbędne do lepszej diagnostyki i lepszego leczenia. Przewidujemy około 4 tysiące uczestników kongresu. Osobiście bardzo cieszę się z tego, że lekarze, którzy odnieśli sukces w ośrodkach zagranicznych chcą do nas przyjechać i dzielić się swoją wiedzą oraz upowszechniać zdobycze medycyny w Polsce. Zawsze to było mo34

medinfo/WRZESIEŃ

MEDINFO: Hasłem przewodnim kongresu stała się kobieta XXI wieku. Jaka ona jest Panie Profesorze? RP: Na pewno marzy o tym, żeby żyć w komforcie psychicznym i fizycznym. A do tego potrzebna jest duża wiedza jak tą kondycję zachować na długie lata. Dlatego tak ważne jest włączenie na pewnym etapie życia leczenia hormonalnego w okresie menopauzy. Lekarze podczas kongresu zyskają wiele cennych informacji w jaki sposób zapewnić kobiecie równowagę oraz wydolność fizyczną. Pracuję w ginekologii ponad 40 lat. Postęp, jaki dokonał się w świadomości kobiet jest niesamowity. Coraz bardziej dbają o swoje zdrowie, przyswajają wiedzę odnośnie metod diagnostycznych, są bardziej wyedukowane. Nierzadko same z siebie przychodzą na wizytę z gotowym wykładem na temat swoich dolegliwości. To stanowi oczywiście duże wyzwanie dla lekarza, ale także pomaga w tłumaczeniu trudnych kwestii takich jak na przykład diagnoza wodogłowia u dziecka. Łatwiej wtedy uzyskać zrozumienie ciężkiego rozpoznania. Ale nie tylko o kobietach zamierzamy mówić. Przecież mężczyźni również mają problemy z płodnością i także przechodzą andropauzę. Nośny temat w ostatnim czasie stanowi również leczenie niepłodności. MEDINFO: Politycy chcą pomóc parom, które nie mogą mieć dzieci i planują regulacje prawne w tym obszarze. RP: W Polsce mamy milion par niepłodnych. Notujemy także ujemny wskaźnik odnawialności społeczeństwa, co oznacza, że więcej osób umiera niż rodzi się dzieci. To jest problem demograficzny i ekonomiczny na przyszłość, bo ktoś musi wypraco-

Fot. prof. Ryszard Poręba

Prof. Ryszard Poręba Prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, kierownik Katedry i Oddziału Klinicznego Ginekologii i Położnictwa Śląskiego Uniwersytetu Medycznego

wywać emerytury. Tymczasem w ciągu ostatnich 2 lat urodziło się o 30 tys. mniej dzieci. W PTG stoimy na stanowisku, że należy rzeczywiście pomóc rodzinom, które pragną dziecka a muszą zmierzyć się z problemem bezpłodności. My jako lekarze uważamy, że jeśli pacjent ma problem należy mu pomoc w jego zażegnaniu. Niepłodność jest chorobą. Posiadanie dziecka zaś cementuje rodzinę. Tymczasem nie wszyscy mogą zaakceptować dziecko adoptowane. Dlatego cierpią. Wiemy jakie są zastrzeżenia wobec In vitro, ale w niektórych przypadkach to jedyna droga, zaś te zastrzeżenia staramy się eliminować lub chociaż łagodzić.

Prof. Ryszard Poręba z noworodkiem

MEDINFO: In vitro to przyszłość? RP: Sprzęt do tej procedury jest niezwykle drogi. Do udzielania tych świadczeń konieczne jest laboratorium, całe oprzyrządowanie do pobrania komórki jajowej, mikroskopy oraz bardzo dobry aparat ultrasonograficzny. Aparat ten ocenia stan jajników i owulację. Poza tym do przeprowadzenia procedury potrzebne są leki, aby przygotować pacjentkę do procedury sztucznego zapłodnienia. One są bardzo drogie i wielu rodzin na nie nie stać. Wielu biedniejszych rodzin nie stać na leczenie w prywatnych klinikach, a chcą mieć dzieci.

ginekologia zabiegowo-diagnostyczna

MEDINFO: In vitro to wielka wiedza. RP: Tak. 25 lat minęło od pierwszego zapłodnienia. Na świecie urodziło się w ten sposób miliony dzieci. Tego procesu już nie da się zatrzymać. Chęć posiadania dziecka jest bardzo silna. Jeżeli leczymy przez kilkanaście lat i nie ma wyniku to trzeba zwrócić się po inne możliwości. Ginekolodzy nigdy nie zaczynają od metody In vitro. Przy In vitro owulację wywołujemy farmakologicznie. Badamy, czy nasienie jest zdolne do zapłodnienia. Istnieją całe metody wyboru sekwencji plemników. Wybiera się te najbardziej wartościowe. Podczas kongresu poruszymy także kwestie związane z zagadnieniami prawnymi dotyczącymi tej procedury. MEDINFO: Panie Profesorze na pewno sesja zostanie oblężona przez lekarzy. RP: Na pewno. Ale póki co zwrócę uwagę na kwestie wyposażenia oddziałów położniczo-ginekologicznych. Te oddziały nie mogą sobie pozwolić na to, aby chore przebywały w nich długi czas. I tak już Narodowy Fundusz Zdrowia kontraktuje te świadczenia. Szpitalowi nie opłaca się długi pobyt chorej. Ale z drugiej strony, aby szybko móc wypisać pacjentkę do domu na wyposażenie musi składać się z dobrego sprzętu, przede wszystkim dobrej jakości aparatu ultrasonograficznego 3D, czy 4 D, ale też laparoskopu, histeroskopu do szybkiej diagnostyki. Szczególnie ważny jest ultrasonograf z funkcjami, które umożliwiają rozpoznanie anomalii mogących wystąpić. Na sali porodowej obowiązkowo musi być na wyposażeniu kardiotokograf do monitorowania czynności serca płodu. Każdy oddział i klinika przy jednym stanowisku powinien dysponować kardiotokografem, ponieważ od jego sprawności i funkcjonalności zależy w jakim stanie na świat przyjdzie dziecko. Oddział porodowy musi dysponować co najmniej dwoma kardiotokografami do każdego łóżka na wypadek przerwy w pracy jednego z nich. Musimy dbać o to, aby dzieci rodziły się w jak najlepszym stanie. Ten sprzęt niejednokrotnie decyduje o tym, czy ciążę można rozwiązać w sposób naturalny, czy niezbędne jest cesarskie cięcie. MEDINFO: Jaki sprzęt jest potrzebny kobiecie najbardziej? RP: Najbardziej potrzebny jest fachowiec, który wyleczy. Musimy dbać o to, aby na oddziałach ginekologicz-

nych zatrudnionych było jak najwięcej specjalistów. Ale musi być dostępna także dobra aparatura. Ultrasonograf powinien posiadać głowice dopochwową, sektorową i liniową do celów położniczych. W urządzeniach 3 D i 4D konieczna jest głowica wolumetryczna, za pomocą której badane są dokładniej narządy wewnętrzne płodu. To wszystko jest potrzebne, aby unikać błędów i móc leczyć. Nie wolno oszczędzać na oddziałach położniczych i ginekologicznych. Czasem zdarzają się przypadki, że ciąża wskutek choroby matki obumiera w 20, czy 30 tygodniu. Najczęściej kobiety, które doświadczają tego nie chodzą na badania, nie jest w odpowiednim momencie wykryte ich schorzenie. Mając odpowiedni sprzęt można wykryć nieprawidłowości wcześniej, można wcześniej uchwycić zanikanie akcji serca dziecka. Można zapobiec wielu nieszczęściom, w tym obumarciu dziecka podczas porodu. Ten sprzęt ma właśnie temu służyć, aby rodzące się dziecko miało szansę pełnego rozwoju umysłowego w przyszłości. A zdarzają się sytuacje, w których następuje niedotlenienie mózgu. I wtedy dziecko kalekie staje się kosztowne dla społeczeństwa, ale także staje się udręką dla rodziców i same dla siebie. Zazwyczaj też kobieta zostaje sama z takim dzieckiem. MEDINFO: Wykrywaniu wad służą także badania prenatalne. RP: Zgadza się. W wielu przypadkach już w czasie ciąży możemy rozpoznać pewne anomalie. I trzeba zdjąć czapkę z głowy przed Narodowym Funduszem Zdrowia, który za te badania płaci. Te badania pozwalają stwierdzić, czy w łonie matki rozwija się zdrowe dziecko, czy na przykład bezczaszkowiec, u którego nie wykształci się głowa, czyli stwierdzić, czy mamy do czynienia z wadą letalną, czy też z wadą umożliwiającą przeżycie taka jak zespół Downa. W tym ostatnim przypadku to kobieta decyduje, czy chce urodzić takie dziecko. Te badania także oprócz zdiagnozowania tego, czy dziecko rozwija się z wadą, czy jest zdrowe umożliwiają wcześniejsze rozpoznanie ryzyka urodzenia przedwczesnego. MEDINFO: Czy w Polsce coraz lepiej ratuje się wcześniaki? RP: Nie do przecenienia są działania Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy. To dzięki tej organizacji na oddziały trafiają inkubatory dla noworodków urodzonych przedwcześnie. Rodzi się ich kilkanaście tysięcy rocz-

Prof. Ryszard Poręba • Kierownik Katedry i Oddziału Klinicznego Ginekologii i Położnictwa w Tychach SUM w Katowicach – od 1992 specjalista ginekologii i położnictwa oraz specjalista ginekologii onkologicznej • 1975 – doktor nauk medycznych, 1990 – doktor habilitowany nauk medycznych, 1995 – profesor belwederski, 2002 – profesor zwyczajny • Prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w latach 2009–2012 • Prezes Oddziału Śląskiego PTG w latach 2003–2009 • Przewodniczący Rady Programowej Polskiej Koalicji na Rzecz Walki z Rakiem Szyjki Macicy Odbył szkolenia: 1990 – North Shore University Hospital w Nowym Jorku, 1990 – Instytut Chirurgii Laparoskopowej i Laserowej w Waszyngtonie, 1996 – Klinika Chirurgii Ginekologicznej Uniwersytetu Howarda w Waszyngtonie, 2002 – Klinika Ginekologii Krankenhaus Bethanien, Niemcy Osiągnięcia naukowe: • autor 329 prac naukowych i współautor 12 książek • opatentował urządzenie własnej konstrukcji do oceny stanu mięśni dna miednicy pod nazwą „Perineometr” – 1974 Osiągnięcia dydaktyczne: • nagroda II i III stopnia Ministra Zdrowia za osiągnięcia dydaktyczne • recenzent 15 prac habilitacyjnych • promotor 18 prac doktorskich i 35 prac magisterskich • wykształcił szereg specjalistów z zakresu ginekologii i położnictwa • przez 22 lat opiekun Studenckiego Koła Naukowego Odznaczenia: • Krzyż Kawalerski Orderu Odrodzenia Polski • Złoty Krzyż Zasługi

nie. Te dzieci są zdrowe. Trzeba im tylko pomóc w tym okresie przejściowym, kiedy układ oddechowy jeszcze się nie w pełni rozwinął, trzeba je przez ten czas przeprowadzić. Kiedyś dzieci z wagą urodzeniową 500–600 gramów umierały. Obecnie dzięki sprzętowi mogą żyć, rozwijać się, osiągnąć dorosłość w pełnym zdrowiu. To ogromny postęp i twierdzę, że każdy wcześniak jest na wagę złota. Mogę podać kilka przykładów naukowców, którzy otrzymali nagrodę Nobla, a którzy urodzili się przedwcześnie. MEDINFO: Panie Profesorze, czy placówki są dzięki działaniom Orkiestry coraz lepiej przygotowane na przyjście na świat wcześniaka? RP: Jest coraz lepiej. Na pewno ośrodki kliniczne dysponują najlepszym sprzętem. Mają ultrasonografy i inkubatory z najwyższej półki. I tak powinno być, bo do nich trafiają najbardziej skomplikowane przypadki. Ciąże w 99 procentach przypadków rozwijają się prawidłowo, ale zawsze istnieje margines niepewności. Tym bardziej ważne są wspomniane przeze mnie wcześniej badania prenatalne, które należy wykonywać w ściśle określonym terminie, ponieważ w przeciwnym razie traci się prawo

do diagnosty w ramach systemu powszechnego ubezpieczenia. MEDINFO: Panie Profesorze, czy mógłby Pan opowiedzieć o swoim największym sukcesie? RP: To był rok 1993. Zgłosiła się do mnie w połowie grudnia kobieta z Beskidu Śląskiego. U jej dziecka rozpoznano wodogłowie ciężkiego stopnia. To był 27 tydzień ciąży. Wtedy ciąża kończyła się wywołaniem porodu i dziecko nie przeżywało. A ona za wszelką cenę chciała je ratować. To mnie zmobilizowało. Zwróciłem się do komisji etyki ówczesnej Śląskiej Akademii Medycznej, która wyraziła zgodę na operację wewnątrzmaciczną polegającą na redukcji płynu mózgowego, którego nadmiar niszczył korę mózgu. 3 stycznia przeprowadziliśmy wraz z chirurgami dziecięcymi zabieg założenia zastawki do mózgu dziecka. Ciśnienie w mózgu dziecka było ogromne. Płyn mózgowy został odprowadzony do jamy otrzewnowej matki. Operacja trwała 50 minut. Była pierwszym zabiegiem w Europie otwierającym możliwości ratowania dzieci z wodogłowiem. Przedstawiałem ją potem na szeregu konferencjach. Dziecka tej kobiety nie udało się uratować. Ale wiele innych dzieci w Polsce i na świecie już tak. n WRZESIEŃ/medinfo

35

ginekologia zabiegowo-diagnostyczna

Chirurgia Onkologiczna w Szpitalu Specjalistycznym im. Św. Rodziny w Warszawie Szpital specjalistyczny przy ul. Madalińskiego w Warszawie w organizacji oddziału zabiegowego chirurgii onkologicznej z pododdziałem chemioterapii wzoruje się na stworzonym w 1998 roku we Florencji modelu Breast Unit. Pojęcie zdrowia prokreacyjnego kobiet jest definiowane w szpitalu jako zaburzenia okresu pokwitania, schorzenia ginekologiczne u dziewcząt oraz kobiet w wieku dojrzałości płciowej, zaburzenia płodności, problemy związane z przebiegiem ciąży, porodu i połogu, schorzenia wieku menopauzalnego, nowotwory piersi i narządów płciowych. lek. Dorota Leonowicz, prof. dr hab. n. med. Bogdan Chazan, dr n. med. Jakub Radziszewski

C

Fot. Szpital Specjalistyczny im. Św. Rodziny w Warszawie

hirurgia onkologiczna dla jednych to sztuczny twór, dla innych naturalna kolej rzeczy w rozwoju nauk medycznych z tendencją do tworzenia nowych specjalizacji i nadspecjalizacji – chirurgia onkologiczna została wyodrębniona z chirurgii ogólnej, jako specjalność wymagająca odmiennego podejścia do choroby. Chirurg ogólny w obecnym rozumieniu, to mistrz “Blitz Kriegu”. W dobie Fast Track Surgery i chirurgii jednego dnia, możemy nawet nie zapamiętać twarzy chorego z kamicą pęcherzyka żółciowego czy przepukliną pachwinową, którego operowaliśmy. Tymczasem onkologia, to taktyka prowadzenia długotrwałego oblężenia. Dysponujemy wieloma rodzajami broni. Kwestia, czym zaatakować najpierw, a co zostawić w odwodzie jest w wielu przypadkach dyskusyjna, a zawsze

36

medinfo/WRZESIEŃ

wymaga wnikliwego przyjrzenia się każdemu pacjentowi z osobna. Także sposób operowania – po granicach anatomicznych i z zabraniem spływu chłonnego – odbiega od metody „na dwa krzywe”. To podejście doprowadza do tworzenia wielospecjalistycznych centrów onkologicznych, dedykowanych poszczególnym narządom. Zespół takiego oddziału czy ośrodka składa się z chirurga, chemioterapeuty, radioterapeuty, ale także radiologa i patomorfologa, którzy mają ciągłą weryfikację swoich rozpoznań oraz psychiatry, psychologa, pielęgniarki dedykowanej danemu problemowi i rehabilitanta. Wszyscy specjaliści zbierają się co najmniej raz w tygodniu i omawiają zarówno kwestie leczenia konkretnych chorych, jak i problemy organizacyjne. Podkreśla się wagę ścisłej współpracy zakładów, prowadzących bada-

nia przesiewowe z ośrodkiem leczącym. Walcząc o wysoki poziom leczenia tworzy się protokoły postępowania, wprowadza audyty zewnętrzne. Aby uniknąć zbędnej „papierologii”, tworzy się programy komputerowe, dające wgląd w proces diagnostyczno – terapeutyczny. Duży nacisk kładzie się na chirurgię odtwórczą nie tylko części ciała pełniących funkcje mechaniczne, ale i estetyczne. Podkreśla się wagę dostępności grup wsparcia. Modelem integracji medycznej opieki ambulatoryjnej i szpitalnej, profilaktycznej, leczniczej i rehabilitacyjnej, nad kobietą, w tym będącą przed ciążą, podczas ciąży porodu i połogu, rodzącą i jej dzieckiem aż do osiągnięcia pełnoletności, a więc nad całą rodziną jest modernizowany obecnie i przebudowywany Szpital Specjalistyczny im. Św. Rodziny w Warszawie, przy ul. Madalińskiego 25. Szpital ten od niedawna już wielospecjalistyczny, z oddziałami chirurgii onkologicznej i pediatrii, przychodniami i zapleczem będzie mógł z powodzeniem wypełniać rolę Stołecznego Centrum Zdrowia Rodziny. Jednym z jego zadań jest i będzie zdrowie kobiet, zwłaszcza prokreacyjne. Zagadnienie określane jako „zdrowie kobiet” jest interdyscyplinarną dziedziną wiedzy, która zajmuję się emocjonalnym, społecznym, kulturowym, duchownym i fizycznym zdrowiem oraz samopoczuciem kobiet, które determinowane są przez ekonomiczny i społeczny kontekst ich życia oraz biologię. Wiele chorób u ko-

biet jest związanych z płcią. Jeżeli nawet pominąć ten obszar ich problemów zdrowotnych można stwierdzić, że istnieją duże różnice chorobowości pomiędzy mężczyznami i kobietami. Kobiety częściej leczą się z powodu chorób endokrynologicznych, zaburzeń odżywiania, chorób metabolicznych, krwi i układu krwiotwórczego, chorób psychicznych, układu moczowego i tkanki łącznej. Dwukrotnie częstsza u kobiet jest kategoria „objawów nieokreślonych i niespecyficznych”. Lekarze przepisują kobietom więcej leków. Na chorobowość u kobiet wpływa stopień zamożności, rodzaj pracy zawodowej, nałogi i styl życia. Nowym problemem jest niezmniejszająca się częstość palenia papierosów wśród kobiet. Otyłość jest dwukrotnie częstsza wśród kobiet niż wśród mężczyzn, chociaż to kobiety przywiązują większą wagę do wpływu diety na zdrowie. Mniej kobiet aktywnie uprawia sport. Zdrowie prokreacyjne kobiet obejmuje zaburzenia okresu pokwitania, schorzenia ginekologiczne u dziewcząt oraz kobiet w wieku dojrzałości płciowej, zaburzenia płodności, problemy związane z przebiegiem ciąży, porodu i połogu, schorzenia wieku menopauzalnego, nowotwory piersi i narządów płciowych. Wzorując się na trendach światowych, Szpital Specjalistyczny im. Świętej Rodziny stworzył Oddział Chirurgii Onkologicznej z pododdziałem Chemioterapii. Choć jest to pełnoprofilowy oddział zabiegowy, oferujący zarówno operacje na narządach jamy brzusznej, jak i piersiach, tarczycy i skórze, opieramy się na stworzonym w 1998 roku we Florencji modelu Breast Unit*. W 2011 roku w Oddziale Chirurgii Onkologicznej leczonych było 1412 pacjentów. W roku 2012 w miesiącach styczeń – czerwiec przyjęto już 1009 pacjentów. Tak więc liczba przyjęć w Oddziale wskazuje na tendencję wzrostową. W 2011 roku wykonano 674 operacji, natomiast w pierwszym półroczu 2012 r. wykonano ich już 477. Szpital uczestniczy w programie wczesnego wykrywania raka piersi. Działa w nim Zakład Radiologii, wykonujący mammografie profilaktyczne, a także USG. Wykonujemy celowane biopsje cienko- i gruboigłowe, a także próżniową biopsję mammotomiczną systemem biopsyjnym Mammotome EX z systemem SmartVac, pod kontrolą USG. Szpital planuje zakup aparatu NMR, na który wybudowano już pomieszczenie.

Pozostajemy w kontakcie z histopatologami, oceniającymi preparaty. Każdy przypadek z potwierdzonym rakiem lub BIRADS 5 omawiamy na cotygodniowych interdyscyplinarnych posiedzeniach klinicznych w pracowni USG – z możliwością aktualnej oceny węzłów chłonnych pachy. Wykonujemy operacje oszczędzające pierś – BCT z ewentualną onkoplastyką, z następową teleradioterapią lub APBI (Accelerated Partial Breast Irradiation) – brachyterapią, w kwalifikujących się do tego przypadkach, dzięki współpracy z Centrum Onkologii w Warszawie. Przeprowadzamy procedurę węzła wartowniczego, znakowanego Nanocolem i Patent Blue. Stosujemy jedno – i dwuczasową rekonstrukcję piersi implantem oraz odtworzenie brodawki sutkowej. Wykonujemy operacje z powodu przepuklin implantów, z wszyciem siatki lub pokryciem tkankami własnymi chorej. W zaawansowanych przypadkach wyko-

nujemy radykalną mastektomię sposobem Madena. Mężczyznom z ginekomastią proponujemy mastektomię podskórną. W szpitalu dostępny jest psycholog i rehabilitant, a Amazonki regularnie odwiedzają chore. W zakresie chirurgii brzusznej wykonujemy operacje żołądka po gastrektomii z limfadenektomią D2, resekcje jelit, w tym metodą laparoskopową, klasyczne operacje końcówka gastrektomii wątroby, trzustki i nadnerczy. Oferujemy także cholecystektomie laparoskopowe czy plastyki przepuklin brzusznych z wszczepieniem siatki. Ponadto wykonujemy operacje zwiadowcze, w tym laparoskopowo. Pacjentom zapewniamy rutynowe żywienie pozajelitowe po gastrektomii i operacji Whipple’a. Wykonujemy biopsje celowane cienkoigłowe tarczycy oraz operacje wola i raka tarczycy z ewentualną limfadenektomią, metodą z identyfikacją nerwów krtaniowych wstecznych.

W ramach zabiegów na skórze oferujemy wycięcie zmian z wszystkich okolic, włącznie z powiekami, wargami, czy małżowiną uszną. Wykonujemy plastyki miejscowe płatami uszypułowanymi oraz pokrycia ubytków przeszczepami skóry niepełnej grubości. Ciągłość leczenia – chemioterapię neo- i adiuwantową zapewnia pododdział chemioterapeutyczny z Pracownią Cytostatyczną działającą na zasadach GMP (Good Manufacturing Practice), w zgodzie z Prawem Farmaceutycznym** odnośnie zachowania sterylności. Chemioterapeutyki przechowywane są w lodówce z monitoringiem i pamięcią temperatury. Sama mieszalnia chemioterapeutyków, zabezpieczona systemem śluz i wyposażona w lożę Bernera z podciśnieniem oraz system zamkniętej linii naczyniowej – bezigłowy – stanowią o bezpieczeństwie zarówno dla pracowników, jak i pacjentów. Pracę ma wkrótce ułatwić system komputerowy planowania chemioterapii, sprzężony z systemem wagowym. W Szpitalu działa system, umożliwiający wgląd w historię pacjenta począwszy od wizyt w Poradni Onkologicznej (do której nie trzeba skierowania), przez wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych, po dane z hospitalizacji. Zasadą opieki w Centrum Zdrowia Rodziny szpitalnej jest maksymalne skracanie okresu hospitalizacji i rozwijanie form opieki szpitalnej jednodniowej. Obowiązuje reguła stałego kontaktu osoby hospitalizowanej z rodziną. Sale przeznaczone do hospitalizacji pacjentów są zaprojektowane i wyposażone tak, by wypełnić wymagania prawne i zapewnić pacjentom maksimum wygód. Wypełnione są potrzeby naszych pacjentek w zakresie poufności i intymności, poszanowania godności. Opieka medyczna w Centrum Zdrowia Ro-

Fot. Szpital Specjalistyczny im. Św. Rodziny w Warszawie

Fot. Szpital Specjalistyczny im. Św. Rodziny w Warszawie

ginekologia zabiegowo-diagnostyczna

dziny jest więc ukierunkowana na wypełnienie potrzeb medycznych, psychologicznych i społecznych nie tylko pacjentów ale całych rodzin. Misją Centrum będzie przede wszystkim profilaktyka i promocja zdrowia, następnie leczenie powikłań i chorób związanych przede wszystkim ze zdrowiem prokreacyjnym oraz postępowanie rehabilitacyjne w celu przywrócenia dobrego stanu zdrowia fizycznego i psychicznego oraz dobrej jakości życia. Osoba znajdująca się pod naszą opieką będzie postrzegana jako członek konkretnej rodziny a nasze działania ukierunkowane będą na wypełnienie potrzeb zdrowotnych, psychologicznych, społecznych wszystkich jej członków i rodziny jako całości. Duże znaczenie przywiązujemy do zapewnienia satysfakcji zawodowej dla personelu medycznego, warunków rozwoju zawodowego, dbanie o tych, którzy poświęcają swoje zawodowe życie by dbać o zdrowie innych. n * Stworzony przez European Society of Mastology (EUSOMA) i European Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC). ** Ustawa z 6 września 2001 Prawo Farmaceutyczne.

Lek. Dorota Leonowicz W 2002 roku Ukończyła II Wydział Lekarski Warszawski Uniwersytet Medyczny. Specjalista Chirurgii Ogólnej. Pracuje Na Oddziale Chirurgii Onkologicznej Szpitala Specjalistycznego im. Św. Rodziny oraz na Oddziale Chirurgii Szpitala Kolejowego w Pruszkowie. W wolnych chwilach gra na skrzypcach w orkiestrach lekarskich.

Dr n. med. Jakub Radziszewski Ordynator Oddziału Chirurgii Onkologicznej Szpitala Specjalistycznego im. Św. Rodziny.

Prof. dr hab. n. med. Bogdan Chazan Dyrektor Szpitala Specjalistycznego im. Św. Rodziny. WRZESIEŃ/medinfo

37

ginekologia zabiegowo-diagnostyczna

Oswojone wady wrodzone z dodatnim bilansem ekonomicznym Medycyna płodowa i jej nowe markery ultrasonograficzne to szansa dla około 300 dzieci rocznie, aby urodziły się bez przepukliny oponowo-mózgowej lub oponowo-rdzeniowej, to szansa dla matek dzieci z zespołem Downa i innymi schorzeniami genetycznymi, aby mogły świadomie podjąć decyzję, czy chcą i potrafią towarzyszyć życiu ich dzieci nie wpisującemu się w normy przyjęte jako obowiązujący standard.

Dr n. med. Rafał Kocyłowski, uczestnik Światowego Kongresu Medycyny Płodowej organizowanego przez The Fetal Medicine Foundation przy udziale Marty Koblańskiej

Ś

Fot. The Fetal Medicine Foundation

wiatowy Kongres Medycyny Płodowej organizowany przez Fetal Medicine Foundation odbywający się w Grecji na wyspie Kos (tam gdzie Hipokrates rozpoczął naukę medycyny) zgromadził ponad tysiąc osób z całego świata. To na nich teraz ciąży obowiązek rozpowszechniania osiągnięć przedstawionych na Kongresie w służbie tym, których życie i jego jakość od tej wiedzy zależą. Tematyka Kongresu dotyczyła głównie trzech aspektów związanych z me-

Badanie przepływu krwi przez tętnicę wątrobową

38

medinfo/WRZESIEŃ

dycyną prenatalną: 1. nowych markerów ultrasonograficznych w klasycznej już diagnostyce prenatalnej (opartej na pomiarze przezierności karkowej NT i innych podobnych markerów), 2. nowoczesnych technik genetycznych służących wczesnej wykrywalności zaburzeń rozwojowych oraz 3. wczesnej detekcji predyspozycji do wystąpienia szeregu chorób w przebiegu ciąży, grożących na przykład pojawieniu się cukrzycy, nadciśnienia w ciąży, hiportrofii płodu, czy porodu przedwczesnego.

Nowe markery

Nowe markery przede wszystkim podwyższają skuteczność wykrywania płodów obarczonych zaburzeniami chromosalnymi, czy innymi nieprawidłowościami genetycznymi. Odpowiedni aparat ultrasonograficzny w połączeniu z wysokimi umiejętnościami specjalisty podwyższa czułość uzyskiwanej informacji. Chodzi o możliwość nieiwazyjnego wykrycia zespołu Downa poprzez pomiar przepływu krwi w tętnicy wątrobowej płodu. W tych przypadkach przepływ ten jest zwiększony. Nowy marker umożliwia przeprowadzenie nieinwazyjnego badania o dużej skuteczności na już między 11 do 14 tygodniu ciąży. Miarą klasy aparatu ultrasonograficznego może być właśnie to, czy dysponuje taką czułością i rozdzielczością, aby możliwy stał się pomiar przepływu krwi przez tętnicę wątrobową. Dodając ten marker do standardowo stosowanych (NT, kość nosowa NB, przepływ przez zastawkę trójdzielną TR, przewód żylny DV), można wykryć 98 procent zaburzeń chomosomalnych jak na przykład zespół Downa, czy inne trisomie. Problemem pozostaje nabycie umiejętności posługiwania się tym markerem, który nie jest jeszcze stosowany powszechnie przez wszystkich specjalistów przeprowadzających diagnostykę prenatalną. A to ważne, bo dzieci

z zespołem Downa częściej zapadają na nowotwory wątroby i białaczki po urodzeniu.

Nadzieja w endoskopii

Kolejnym przykładem nowego markera jest wykrywanie przepukliny oponowo-mózgowej i oponowordzeniowej na wczesnym etapie rozwoju płodowego. Najczęściej rozpoznawana jest w 20–24 tygodniu ciąży, (podczas połówkowego badania prenatalnego), ale przy użyciu nowych markerów można już ją zdiagnozować między 11–14 tygodniu ciąży, czyli w pierwszym badaniu prenatalnym. Przepuklina oponowo-rdzeniowo stanowi stosunkowo częstą wadę centralnego układu nerwowego prowadzącą do ciężkiego upośledzenia i kalectwa. Jej przyczyną jest niedobór kwasu foliowego w ciąży, który powinno się przyjmować jeszcze przed momentem zapłodnienia. Dlatego w krajach takich jak Kanada, czy USA kwas foliowy jest dodawany do produktów spożywczych, na przykład mąki. Ten prosty manewr pozwala na znaczne zmniejszenie ryzyka powstania także innych wad, w tym serca, czy rozszczepu podniebienia w trakcie ciąży. Nie zawsze bowiem ciąża jest planowana, a podanie kwasu foliowego już po zapłodnieniu to zbyt późny moment, aby uzyskać całkowitą pewność, że dziecko urodzi się zdrowe. Kwas foliowy zmniejsza ryzyko wystąpienia wady centralnego układu nerwowego o 70 a nawet 80 procent. Szerokość pnia mózgu (BS) oraz nieprawidłowe wymiary przezierności śródczaszkowej (IT) to aktualnie najnowsze markery wykrywające przerwy w układzie kostnym kręgosłupa można leczyć operacyjnie na etapie rozwoju płodowego. Zapobiega się w ten sposób rozwojowi wodogłowia oraz porażeń dolnej części ciała. Obecnie takie operacje przeprowadzał Szpital Specjalistyczny nr 4 w Byto-

miu. Są one bardzo inwazyjne, ponieważ w celu zamknięcia przepukliny należy dokonać dużego nacięcia w macicy oraz wodach płodowych, aby częściowo wydobyć dziecko i przeprowadzić interwencję. Ryzykiem pozostaje duży uraz jatrogenny macicy, co grozi przedwczesnym porodem. Dlatego taka ciąża wymaga niezwykle troskliwego prowadzenia. Efekty takiej operacji są jednak spektakularne. Dziecko rodzi się zdrowe i może rozwijać się tak jak jego rówieśnicy. Może kontrolować oddawanie moczu i stolca, chodzić i biegać, a jedyne co odróżnia je od innych to niewielka blizna na plecach. Specjaliści niemieccy zaprezentowali na tegorocznym kongresie w Grecji także nowe techniki endoskopowe przeprowadzenia tych operacji. Na chore miejsce jest naszywana łata, która ochrania rdzeń kręgowy przed toksycznym wpływem płynu owodniowego. To dużo bezpieczniejsza opcja zarówno dla matki, jak i dla dziecka. Ale niestety na razie w Polsce nie jest dostępna. Jedyną możliwością obecnie jest leczenie tą metodą w klinikach zagranicznych. Ale to co kiedyś było wyrokiem śmierci lub kalectwa staje się obecnie uleczalne. Techniki endoskopowe zwiększają także szansę na urodzenie się dziecka z rozwiniętym układem oddechowym po wewnątrzmacicznym leczeniu przepukliny oponowej.

Koszty

Koszt leczenia wewnątrzłonowego przepukliny oponowo-rdzeniowej to zaledwie 5 procent kosztów późniejszych terapii, rehabilitacji i pomocy dziecku i osobie już dorosłej, która miała nieszczęście urodzić się z tą wadą. Zastosowanie tych nowych markerów oceny mózgu wydłuża czas badania prenatalnego w kierunku zaburzeń rozwojowych o kilka sekund, a uzyska­ nie wiedzy o istnieniu choroby daje więcej czasu na przygotowanie dziecka

ginekologia zabiegowo-diagnostyczna

do operacji wewnątrzmacicznej. Z kolei w przypadku zespołu Downa badanie przepływu krwi w tętnicy wątrobowej wydłuża czas badania o 2–3 minuty, co stanowi zupełnie nieistotny czas z punktu widzenia całości badania, które powinno trwać około pół godziny. Do przeprowadzenia tej nowoczesnej diagnostyki konieczny jest ultrasonograf o odpowiedniej skali szarości, dużej czułości Dopplerowskim oraz zaawansowanych funkcjach zbliżeniowych. Nie każdy gabinet może dysponować takim sprzętem dlatego w ramach obecnych środków przeznaczanych na badania prenatalne przez Narodowy Fundusz Zdrowia zasadne wydaje się utworzenie 50 centrów diagnostyki prenatalnej (na przykład w każdym mieście byłych województw) tak, aby czas dojazdu do niego z każdego obszaru danego regionu wynosił nie więcej niż 2 godziny oraz 5 klinicznych ośrodków specjalistycznych, które zajęłyby się leczeniem wykrywanych wad. Taka organizacja opieki prenatalnej pozwoliłaby na wyleczenie wielu schorzeń już na etapie rozwoju wewnątrzmacicznego. Postępowanie takie umożliwiło-

by wyeliminowanie 90 procent chorób wrodzonych u dzieci, 80 procent następową śmiertelność oraz w znacznym stopniu zapobiegałoby wcześniactwu.

Techniki genetyczne

Kolejnym ważnym tematem, który został poruszony podczas Kongresu FMF organizowanego w Grecji rokrocznie przez prof. K Nicolaidesa była kwestia nowoczesnych technik genetycznych. Obecnie są dostępne już na świecie aparaty do sekwencjonowania DNA, które pozwalają na zbadanie predyspozycji do wielu chorób genetycznych na poziomie genu. Porównując gen do wyrazu, a chromosom do książki jesteśmy w stanie wykryć lub wykluczyć szereg schorzeń analizując całe regały, czy nawet poszczególne książki już w 5–6 tygodniu ciąży. To eliminuje konieczność wykonywania diagnostyki inwazyjnej jaką jest na przykład amniopunkcja, czy biopsja kosmówki, ponieważ ten sam wynik można uzyskać wykonując test z krwi kobiety ciężarnej. Wkrótce nie trzeba już będzie pobierać igłą komórek płodu w badaniu inwazyjnym, aby uzyskać informację o kariotypie płodu. Szczególne znaczenie

ma to w grupach wysokiego ryzyka, obciążonych genetycznie możliwością wystąpienia wady oraz kobiet zachodzących w ciążę powyżej 35 roku życia. Obecnie na wynik badania kariotypu trzeba czekać nawet 3–4 tygodnie, co wydaje się nieskończenie długim czasem dla kobiety oczekującej informacji o stanie zdrowia dziecka. Nowoczesne techniki pozwalają na uzyskanie odpowiedzi następnego dnia. I jest ona bardzo dokładna. To jest prawdziwa rewolucja, choć jak każda niesie za sobą niebezpieczeństwa natury moralnej. Jednak przed nią nie ma odwrotu. Aparaty do sekwencjonowania DNA są jeszcze bardzo kosztowne, w związku z tym dostępność badań jest przy bezcennej informacji o zdrowiu lub chorobie rozwijającego się dziecka. Poprzez badania genetyczne można wykryć takie wady jak karłowatość, lipidoza, hemoglobinopatia, pląsawica Huntingtona, mukowiscydoza itp. Część z nich po rozpoznaniu w ciąży dzięki nowoczesnym technikom genetycznym może stać się wkrótce uleczalna. Każda złotówka zainwestowana w badania prenatalne przynosi wymierne zyski i niewymierne korzyści. n

Dr n. med. Rafał Kocyłowski Akademię Medyczną im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ukończył w 1998 roku z wyróżnieniem. Od 1999 roku pracuje w Ginekologiczno-Położniczym Szpitalu Klini­ cznym oraz na Uniwersytecie Medy­ cznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu na stanowisku naukowo-dydaktycznym. Doktorat obronił w 2005 roku. Specjalizację z ginekologii i położnictwa uzyskał w 2007 r. W 2004 roku podczas pobytu w Niemczech na stypendium w Kilonii zainicjował projekt naukowy zakończony w 2008 r. obroną doktoratu w Christian-Albrechts Universitaet. Badania dotyczyły nowych parametrów biochemicznych w ocenie niedotlenienia okołoporodowego. Aktualnie jako stypendysta (Research Fellow) w King’s College Hospital w Londynie doskonali swoje umiejętności w zakresie najnowszych metod diagnostyki prenatalnej oraz terapii wewnątrzmacicznej płodu. reklama

WRZESIEŃ/medinfo

39

ginekologia zabiegowo-diagnostyczna

Operacja HIPEC: dar bezcennego czasu Co roku około 3,5 tys. kobiet choruje na nowotwór jajnika, który ze względu na brak badań screeningowych, podobnie jak mięsaki macicy jest rozpoznawany w bardzo zaawansowanym stadium rozwoju. Około 2,6 tys. z tych kobiet nie można już uratować z powodu przerzutów. Ale część tak za sprawą metody HIPEC – chemioterapii dootrzewnowej stosowanej po wcześniejszej resekcji masy nowotworu. Problemem pozostaje refundacja jednorazowych drenów, przez które podawany jest cytostatyk. Ich koszt to jedynie 7,5 tys. zł. Marta Koblańska

Z

Fot. Hammermed

espół lekarzy Kliniki Nowotworów Narządów Płciowych Kobiecych Centrum Onkologii w Warszawie: dr Beata Osuch, prof. Grzegorz Panek, dr Adam Paplicki, dr Jerzy Kuśnierz, pod kierownictwem prof. Beaty Śpiewankiewicz oraz anestezjologiem dr Małgorzatą Symonides przeprowadził już 9-tą operację usunięcia raka jajnika z przerzutami śródbrzusznymi metodą chemioterapii dootrzewnowej HIPEC. Metoda jest znana na świecie od 10 lat. W Polsce ze względu na ograniczenia finansowe na razie jest stosowana w zakresie chirurgii onkologicznej jamy brzusznej oraz operacji ginekologicznych w ośrodkach w Warszawie, Gdańsku i Lublinie. W Warszawie aparat HIPEC udało się pozyskać dzięki uzyskanemu grantowi naukowemu Klinice Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków. Jego koszt to około 360 tys. zł. Został nam przekazany, ponieważ mamy najwięcej chorych kwalifikujących się do operacji tą metodą – mówi

Operacja HIPEC w ośrodku zagranicznym

40

medinfo/WRZESIEŃ

prof. Beata Śpiewankiewicz, kierownik Kliniki Nowotworów Narządów Płciowych Kobiecych Centrum Onkologii w Warszawie. – Moglibyśmy wykonywać około 100 takich operacji rocznie.

Wskazania do operacji

Koszt operacji wynosi 20 tys. zł. Warunkiem do jej przeprowadzenia jest właściwa kwalifikacja chorej. Kto może zostać zakwalifikowany do HIPEC? Na podstawie opinii całego zespołu ekspertów kwalifikuje się do tej techniki chorych z 4 stadium zaawansowania nowotworu w jamie otrzewnowej. Inne czynniki, które należy uwzględnić przy kwalifikacji to na przykład przesłanki medyczne: lokalizacja nowotworu, historia przebytych przez chorego operacji chirurgicznych oraz ogólna kondycja fizyczna chorego: jego siła do przeciwstawienia się chorobie. Warunki umożliwiające wykonanie zabiegów cytoredukcyjnych i HIPEC to także stan chorego pozwalający na wykonanie rozległego zabiegu ope-

racyjnego, brak współistniejących przerzutów droga krwi, poza pojedynczymi, możliwymi do wycięcia, przerzutami raka jelita grubego do wątroby i płuc, zaawansowanie choroby w jamie brzusznej pozwalające na wykonanie całkowitego wycięcia mas nowotworu. Terapia może zostać zastosowana w raku przydatków, raku jelita grubego z przerzutami do otrzewnej, leczeniu międzybłoniaka, raka jajnika z przerzutami do otrzewnej, wczesnym stadium raka otrzewnej, śluzaku rzekomym otrzewnej. Jej efektem jest dłuższy czas przeżycia chorych o nawet 60 procent w niektórych przypadkach. Dr Pameijer, który ustanowił program HIPEC w szpitalu Stony Brook w USA 4 lata temu mówi: – Chory z rozprzestrzenionymi w ciele przerzutami nowotworu rozpoczętymi zachorowaniem na raka jelita grubego może przeżyć 2 lata wskutek tej terapii w dobrej jakości tego życia. Podczas gdy chemioterapia systemowa nie daje takiego efektu. 60 procent chorych z rakiem przydatków z przerzutami lub międzybłoniakiem może przeżyć 5 lat. Zaawansowanie choroby to bardzo ważny problem, od rozwiązania którego zależy skuteczność postępowania. Chirurg lub ginekolog, który operuje chorego lub chorą ze zrakowaceniem otrzewnej powinien w opisie wykonanej operacji szczegółowo opisać zaawansowanie choroby. Najlepiej za pomocą tzw. wskaźnika PCI (peritoneal carcinomatosis index; w punktach od 0 do 39) lub za pomocą uproszczonego wskaźnika SPCI – ile spośród 7 okolic jamy brzusznej dotkniętych jest chorobą. Jeżeli PCI wynosi poniżej 20 punktów lub SPCI – poniżej 5 okolic zajętych, z pewnością możemy pomóc. Należy pamiętać, że stwierdzenie przerzutów odległych, z wyjątkiem pojedynczych przerzutów do wątroby, praktycznie eliminuje chorych z możliwości leczenia tą metodą

– mówi prof. Wojciech Polkowski, kierownik Kliniki Chirurgii Onkologicznej UM w Lublinie.

Na czym polega terapia?

Chemioterapia systemowa podawa­ na dożylnie nie jest skuteczna w przy­padku przerzutów do otrzewnej, gdyż istnienie bariery krew/ otrzewna, która uniemożliwia przedostawanie się już i tak rozcieńczonego leku przeciwnowotworowego w obręb jamy otrzewnej. Dlatego dzięki HIPEC możliwe jest zastosowanie podobnych ilości leków jak w chemioterapii systemowej, ale bezpośrednio na otrzewną i narządy jamy brzusznej. Pozwala to uzyskać stężenie leku 75–1000-krotnie większe niż w przypadku podania tych leków dożylnie. Na początku operacji przeprowadzana jest cytoredukcja narządów i tkanek, do których nastąpiły przerzuty nowotworu. Następnie w jamie otrzewnowej umieszczane są dreny, które wprowadzają podgrzany cytostatyk do śródbrzusza. Zostają poprowadzone tak, aby płyn w sposób ciągły docierał do miejsc zmienionych lub zagrożonych zmianą nowotworową – w okolice śledziony, czy wątroby, czyli wszędzie tam, gdzie nastąpiły przerzuty nowotworu. Płyn jest pogrzany do 40–41 stopni Celsjusza. Chodzi o „obmycie” wszystkich miejsc, gdzie mogą być komórki nowotworowe płynem z lekiem przeciwnowotworowym. Czas samej perfuzji wynosi 60–90 minut. – W warunkach hipertermii uzyskujemy także rozszerzenie naczyń krwionośnych i cytostatyk łatwiej dociera do tkanki nowotworowej – mówi dr Beata Osuch z Centrum Onkologii w Warszawie. Pani Jolanta Pietrzak miała 43 lata, kiedy wykryto u niej nowotwór jajnika. Najpierw została poddana operacji usunięcia narządów rodnych, ale po pewnym czasie nastąpiło wznowienie nowotworu z przerzutami do śródbrzusza. W wieku

ginekologia zabiegowo-diagnostyczna

51 lat została poddana operacji metodą HIPEC. Po tygodniu została wypisana ze szpitala. Musi przejść jeszcze 6 chemioterapii, Planuje wyjazd wakacyjny wraz z rodziną po zakończeniu cyklu chemioterapii. Musi ją jeszcze przejść, ponieważ wykonanie zabiegu cytoredukcyjnego i HIPEC nie jest jednak zastępczą formą chemioterapii systemowej. Jest uznanym sposobem leczenia przerzutów do otrzewnej, zaś chemioterapia systemowa jest i zazwyczaj powinna być zastosowana jako leczenie uzupełniające HIPEC w celu zapobieżeniu wystąpienia przerzutów odległych drogą krwi. Pani Jolanta Pietrzak wróciła do pracy. Mówi, że była silna. W szpitalu przebywała tydzień.

44 łóżka ginekologiczne i 1000 zabiegów rocznie Oddział ginekologiczny Samodzielnego Specjalistycznego Zespołu Opieki nad Matką i Dzieckiem w Opolu liczy 44 łóżka, a jego lekarze przeprowadzają rocznie około 1000 operacji, w tym 300 zabiegów endoskopowych. W dyspozycji oddziału są m.in. dwa nowoczesne aparaty USG z pełnym zakresem badań, najnowszy, renomowanej marki sprzęt do laparoskopii i histeroskopii, nóż harmoniczny, diatermia Liga Sure, nowoczesny kolposkop cyfrowy, aparat do pneumatycznej kompresji w profilaktyce zakrzepicy żylnej, cyfrowy aparat RTG.

Znieczulenie do operacji

Dyrekcja Centrum zdecydowała się kupić jednorazowe elementy niezbędne do przeprowadzenia terapii, chociaż ich koszt nie jest refundowany. Dodatkowo potrzebne są do operacji dreny umożliwiające kontrolę płynów wewnątrz ciała umożliwiające monitorowanie hemodynamiczne podczas zabiegu z zastosowaniem hipertermii. – To ważne, ponieważ chodzi o odpowiednie parametry ukrwienia narządów, w tym nerek podczas operacji – mówi dr Małgorzata Symonides, anestezjolog. – Koszt tego aparatu to 50 tys. zł, a koszt jednorazowych zestawów do monitorowania to około 1,5 tys. zł. Operacja resekcji mas nowotworu może trwać nawet 7 godzin. Łączy się z dużą utratą krwi. W tym czasie należy przede wszystkim monitorować parametry hemodynamiczne. Może także dojść do wzrostu ciśnienia tętniczego w fazie podawania płynu z cytostatykiem. Dlatego potrzebne jest szczegółowe monitorowanie. Cel zostaje osiągnięty poprzez wprowadzenie kaniul do żyły głównej górnej oraz do tętnicy udowej. Zbyt duża ilość przetoczonych płynów , jak również pojawiające się w fazie hipertermii rozszerzenie naczyń mogą znacznie zaburzać hemodynamikę.

Czekanie na nadzieję

Obecnie w Centrum Onkologii w War­ szawie czeka 125 chorych na nowotwór narządów kobiecych na operację metodą HIPEC. – Właściwie w każdym centrum onkologiczym powinno być dostępnych kilka aparatów HIPEC, aby to leczenie miało sens – mówi dr Jerzy Kuśnierz. n

Dr n. med. Wojciech Guzikowski Konsultant wojewódzki w dziedzinie ginekologii, od wielu lat przewodniczący opolskiego oddziału Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego

S

amodzielny Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Opolu powstał w 1975 roku. Zespół świadczy usługi lecznictwa stacjonarnego w zakresie ginekologii, ginekologii onkologicznej, patologii ciąży, położnictwa, neonatologii oraz patologii noworodków i wcześniaków. Wchodzący w skład Zespołu Szpital Ginekologiczno-Położniczy i Noworodków im. Dr. Serguisza Mossora zapewnia opiekę całodobową w następujących oddziałach szpitalnych: ginekologicznym, patologii ciąży z blokiem porodowym, położniczym w systemie rooming-in, noworodków i wcześniaków oraz patologii noworodków i wcześniaków. Pełni funkcję szpitala miejskiego, powiatowego (dla powiatu ziemskiego) i wojewódzkiego (referencyjnego) w zakresie ginekologii, położnictwa i neonatologii. Jest największą i najlepiej wyposażoną placówką tego typu w województwie opolskim.

Zgoda na operację

Zakres operacji wykonywanych w oddziale ginekologicznym obejmuje: radykalne operacje z zakresu ginekologii onkologicznej, usunięcia macicy drogą brzuszną i preferowaną drogą pochwową, zabiegi usunięcia macicy drogą pochwową ze wspomaganiem laparoskopowym (LAVH), amputacje trzonu macicy laparoskopowo (SLH), laparoskopowe histerektomie (TLH), laparoskopowe wyłuszczenie mięśniaków

podsurowiczych macicy, zabiegi laparoskopowe na przydatkach (torbiele, ciąże ektopowe), pełny zakres zabiegów histeroskopowych, diagnostycznych i operacyjnych. W oddziale wykonuje się, stosowane w nielicznych ośrodkach, zabiegi hydrolaparoskopii w diagnostyce niepłodności. Oddział specjalizuje się w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu metodą TVT a w ostatnich latach z użyciem taśmy TOT, biomateriałów w zaburzeniach statyki narządu rodnego oraz wykonuje zabiegi podwieszenia kikuta pochwy do więzadła krzyżowo-kolcowego – SSLF. Do operacji pacjentki trafiają do oddziału już z wynikami badań i konsultacją internistyczną. Operacje odbywają się następnego dnia. Obowiązuje świadoma zgoda pacjentek na zabiegi. Kwalifikacje do operacji przeprowadza ordynator, przedstawiając plan i szczegóły leczenia. Pacjentki po zabiegach przed wypisem są badane, otrzymują folder z informacjami na temat dalszego postępowania i procesu rekonwalescencji oraz możliwości dalszej opieki pielęgniarskiej. Do dyspozycji pacjentek jest psycholog i fizjo­terapeuta.

Jakość usług

Dyrekcja Zespołu dużą wagę przykłada do tego aby zatrudniona w Zespole kadra miała swój udział w podnoszeniu poziomu świadczonych usług medycznych i dlatego ważnym priorytetem jest stwarzanie możliwości podnoszenia kwalifikacji pracowników poprzez uczestnictwo ich w różnych formach dokształcania. W Szpitalu pracuje 49 lekarzy, w tym 19 ze specjalizacją z ginekologii i położnictwa, z tego 5 z tytułem doktora nauk me-

dycznych. W trakcie drugiej specjalizacji z ginekologii onkologicznej jest 4 lekarzy. Zatrudnionych jest również 9 lekarzy w ramach rezydentury z ginekologii i położnictwa. Oddział współpracuje z Oddziałem Ginekologicznym Szpitala w Brilon (Nadrenia Północna-Westfalia) w doskonaleniu operacji laparoskopowych (szczególnie TLH) poprzez wymianę lekarzy i wspólne warsztaty. Jest też miejscem odbywania zajęć praktycznych dla studentów z Instytutu Położnictwa Państwowej Medycznej Wyższej Szkoły Zawodowej w Opolu. Wyróżniający się absolwenci znajdują później zatrudnienie w szpitalu.

Działalność naukowa

Na bazie działalności klinicznej szpitala powstają liczne prace naukowe prezentowane w renomowanych fachowych periodykach. Praca naukowa poświęcona zastosowaniu hydrolaparoskopii w diagnostyce ginekologicznej i w diagnostyce niepłodności – „Hydrolaparoskopia jako nowa technika w diagnostyce niepłodności” napisana przez pracowników Szpitala została opublikowana w znanym i renomowanym czasopiśmie Ceska Gynekologie 5/2006. Opublikowanie pracy w języku angielskim sprawiło, że została ona zauważona w świecie naukowym. Komitet Naukowy 8th Royan International Research Award Teheran Iran zakwalifikował pracę do jednej z pięciu nagród naukowych kongresu. Już samo zainteresowanie się tą publikacją jest znaczącym wyróżnieniem dla nie akademickiego ale prężnego opolskiego środowiska naukowo-medycznego a także znakomitą formą promocji Szpitala i Opolszczyzny w świecie medycznym. n WRZESIEŃ/medinfo

41

produkty

Próżnociąg położniczy / Vacuum Extractor Basic 30 szwajcarskiej firmy Medela AG

P

rofesjonalne zastosowanie w czasie porodu vacuum ekstrakcji gwarantuje najwyższe bezpieczeństwo dla matki i dziecka. Basic 30 to cichy, nowoczesny i trwały ssak elektryczny. Bezolejowa, niskoobrotowa pompa tłokowa gwarantuje możliwość pracy 24 godziny na dobę, bezobsługowość, bardzo cichą pracę, niezawodność oraz długi okres użytkowania. Membranowy regulator podciśnienia umożliwia precyzyjne ustawienie żądanej wartości podciśnienia bez utraty wydajności pompy ssącej. Nowoczesne akcesoria zapewniają bezpieczeństwo pacjenta i personelu oraz prostotę użytkowania. W ofercie szeroka gama akcesoriów: miękkie jednorazowe i wielorazowe peloty silikonowe, peloty ze stali nierdzewnej, peloty do cięć cesarskich, Apgar Timer. Basic 30 można zamówić w wersji przenośnej (z uchwytem na zbiorniki) lub jezdnej (z włącznikiem/wyłącznikiem nożnym).

TMS wprowadza na polski rynek nowy model ultrasonografu Aplio 500

A

plio 500 jest najwyższej klasy ultrasonografem naj­nowszej generacji, który łączy możliwość uzyskiwania pierwszorzędnych obrazów z elegancką zwartą obudową. Dzięki wykorzystaniu nowej generacji HD Beamformer aparat umożliwia otrzymywanie obrazów o wysokiej rozdzielczości przy niezrównanej prędkości przetwarzania. Obsługuje najnowsze tech­ niki obrazowania Pulse Sub-traction THI, Differentia THI oraz takie zaawansowane techniki przetwarzania i ko­ rekcji obrazów jak: ApliPure™, ApliPure+™, Precision Imaging, Speckle Reduction, Tissue Specific Optimization. Ponadto aparat posiada sze­roką gamę nowoczesnych technologii obrazowych umożliwiających szybką diagnostykę tj.: MicroPure, Realtime elastography, Realtime ASQ , Fly Thru, Smart Fusion oraz rozbudowany moduł obrazowania kon­trastowego. www.tms.com.pl 42

m e d i n f o / wrzesi E Ń

Niezawodny, kompletny system firmy Medela doskonale sprawdza się w trudnych warunkach. www.medela.pl

Nowe drukarki kart plastikowych firmy Datacard

S

D260 i SD360 to dwa modele drukarek kart z nowej serii SD, oferowanej przez firmę Datacard. Urządzenia posiadają szereg innowacji, dzięki którym wydruk kart staje się prosty i ekonomiczny. Wyróżnia je największa prędkość druku wśród modeli termosublimacyjnych. SD260 oferuje wysokiej jakości jednostronny zadruk monochromatyczny lub kolorowy, zaś SD360 – dwustronny. Gwarancja producenta na 30 miesięcy bez limitu wydruków, duża pamięć 128 MB, interfejs USB oraz port Ethernet w standardzie czynią z nich jedne z najlepiej wyposażonych urządzeń w swojej klasie. Zastosowane technologie: podawania karty „TruePick™” oraz druku „True­Match™” – zapewniają doskonałe odzwierciedlenie kolorów na ekranie monitora z tymi, które docelowo znajdą się na karcie. Gwarantują także czyste wydruki od pierwszej do ostatniej karty. Urządzenia wyposażono w wyświetlacz LCD, na którym widoczne są informacje dotyczące statusu pracy oraz w automatyczny podajnik na 100 kart o grubości 0,76 mm. Drukarki serii SD spełniają normy Energy Star, pobierają mniejszą ilość energii elektrycznej, a opakowanie, wewnętrzne trzpienie kart oraz część elementów obudowy – są biodegradowalne, wszystko w trosce o środowisko i ekologię. SD260 i SD360 dedykowane są do procesów identyfikacji personelu w pla-

cówkach medycznych oraz wszędzie tam, gdzie wydawane są legitymacje, identyfikatory, karty stałego klienta i karty kontroli dostępu. Urządzenia Datacard są oferowane na rynku polskim przez firmę Koncept-L S.A. www.koncept-l.pl

System dedykowanych zestawów zabiegowych Matoset

P

raca w gabinecie zabiegowym obarczona jest wysokim poziomem ryzyka powstania zakażeń, do których może dochodzić m.in. przez skażone narzędzia, sprzęt i powierzchnie wykorzystywane w trakcie wykonywania procedury. Dotyczy to wszystkich elementów mających kontakt z błoną śluzową lub uszkodzoną skórą. Gwarancją bezpieczeństwa, i jednocześnie dużym ułatwieniem w pracy przy prostych procedurach zabiegowych jest wykorzystanie gotowych zestawów dedykowanych konkretnej procedurze medycznej. Zarówno zawartość, jak i forma, w jakiej zostały przygotowane, umożliwia sprawne przeprowadzenie zabiegu w dowolnej chwili,

z zachowaniem wszystkich reżimów bezpieczeństwa. Dzięki wykorzystaniu zestawów Matoset, które zawierają wszystkie niezbędne elementy, skróceniu ulega czas przygotowania i wykonania procedury. Jeden zestaw przeznaczony jest do danej procedury, jeden ruch wystarczy aby go otworzyć i jedna etykieta umożliwiająca przeniesienie informacji do dokumentacji sprawiają, że czas i uwaga personelu skierowana jest na pacjenta. www.tzmo.com.pl

wizytówki firm

Dräger Polska sp. z o.o. ul. Sułkowskiego 18a, 85-655 Bydgoszcz tel. 52 346 14 33 (34) fax 52 346 14 37 e-mail: info.polska@draeger.com WWW: www.draeger.pl

Dräger Polska sp. z o.o. jest jednym ze 190 oddziałów koncernu Dräger – światowego lidera technologii medycznych. Oferujemy aparaturę medyczną, usługi serwisowe, akcesoria oraz zintegrowane rozwiązania Infinity® Acute Care System™, wykorzystywane w całym cyklu leczenia pacjenta począwszy od oddziałów noworodkowych, poprzez ratownictwo medyczne po anestezjologię i intensywną terapię. Nasze produkty monitorują, podtrzymują i chronią funkcje życiowe pacjenta zapewniając lepsze i bezpieczniejsze warunki powrotu do zdrowia. Dräger. Technika dla Życia

KAMSOFT S.A. ul. 1 Maja 133, 40-235 Katowice tel. 32 209 07 05 fax 32 209 07 15 e-mail: biuro@kamsoft.pl WWW: www.kamsoft.pl

KAMSOFT S.A. to uznany na rynku dostawca nowoczesnych rozwiązań dla najważniejszych gałęzi gospodarki, w tym przede wszystkim ochrony zdrowia. Oferta firmy obejmuje systemy informatyczne dla szpitali, laboratoriów medycznych, klinik, przychodni oraz gabinetów lekarskich różnych specjalności. Firma świadczy wysokiej jakości usługi, od audytów zapotrzebowania na infrastrukturę informatyczną, po dostawę rozwiązań sieciowych i sprzętowych. Wszystkie systemy KAMSOFT uwzględniają założenia OSOZ, w ramach którego opracowano m. in. bezpieczne Indywidualne Konto Zdrowotne.

Medela Polska Sp. z o.o. ul. Lewinowska 8, 03-684 Warszawa tel. 22 865 12 50 tel./fax 22 864 38 65 e-mail: info@medela.pl WWW: www.medela.pl

Firma Medela Polska Sp. z o.o. reprezentuje na terytorium Polski szwajcarski koncern Medela AG. Założona w 1961 roku firma Medela, sprzedaje dzisiaj swoje produkty w ponad 100 krajach świata. W naszej ofercie znajduje się cała gama akcesoriów wspomagających karmienie piersią, zarówno do użytku szpitalnego jak i domowego. Kładziemy duży nacisk na jakość naszych produktów i na nowoczesne rozwiązania technologiczne. Jesteśmy również wyłącznym przedstawicielem niemieckiego producenta instrumentów diagnostycznych RIESTER.

MEDFinance S.A. Al. Piłsudskiego 76, 90-330 Łódź tel. 42 272 31 00 fax 42 637 08 00 e-mail: biuro@medfinance.pl WWW: www.medfinance.pl

Spółka  MEDFinance S.A. oferuje pełną gamę usług finansowych dla szpitali, działających jako samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej. Projekty, które finansujemy: kompleksowe projekty inwestycyjne realizowane przez szpitale, modernizacja, budowa oraz rozbudowa infrastruktury szpitalnej, wymiana i zakup sprzętu medycznego, kompleksowy zakup ambulansów.

MEDINET Systemy Informatyczne Sp. z o.o. Aul. Oleska 121, 45-231 Opole tel. 77 455 10 50 fax 77 440 64 45 e-mail: biuro@medinet.opole.pl WWW: www.medinet.opole.pl

MEDINET Systemy Informatyczne opiera się na tworzeniu i wdrażaniu nowoczesnych rozwią­ zań informaty­cznych wspomagających pracę i zarządzanie jednostkami ochrony zdrowia. Ofer­tę firmy stanowią: zintegro­wane oprogramowanie medyczne HIS, RIS/PACS, SIM, teleradiologia, oprogramowanie do rozliczeń z NFZ, rozwiązania specjalizowane dla rehabilitacji, radioterapii i chemioterapii. MEDINET oferuje: doradztwo i konsultacje informatyczne, kompleksową realizację projektów informatyzacji jednostek ochrony zdrowia, integrację oferowanych rozwiązań z innymi systemami oraz urządzeniami diagnostycznymi, szkolenia i serwis.

MIRO Sp. z o.o. ul. Floriańska 6 lok. 9, 03-707 Warszawa tel. 22 540 19 00 fax 22 518 43 02 e-mail: info@miro-med.pl WWW: www.miro-med.pl

MIRO – polski dystrybutor sprzętu medycznego kojarzony m.in. z takimi markami jak Hitachi czy Aloka (USG) oraz Canon Adora (RTG). Spółka oferuje zarówno sprzęt znajdujący się w ofercie własnej jak i poprzez współpracę z innymi partnerami. Oferuje szerokie spektrum usług od finansowania, poprzez 24-godzinną obsługę serwisową po program USG Trener. W 2012 otrzymała Złoty Medal Międzynarodowych Targów Poznańskich – Salmed za ultrasonograf Aloka ProSound F75. Jest też laureatem Gazel Biznesu oraz nagrodzona Certyfikatem Wiarygodności Biznesowej.

Philips Polska Sp. z o.o. Al. Jerozolimskie 195B, 02-222 Warszawa tel. 22 571 00 00 fax 22 518 43 02 WWW: www.philips.pl

Celem Philips jest ochrona zdrowia i poprawa jakości życia. Philips jest jedną z największych firm świata, skupioną na ochronie zdrowia i poprawie jakości życia, dzięki wprowa­ dzanym we właściwym czasie innowacjom. Jako lider w ochronie zdrowia, produktach kon­sumenckich i oświetleniu, wykorzystujemy technologie i wzornictwo do opracowywania rozwiązań odpowiadających ludzkim potrzebom – zgodnie z przyrzeczniem marki Philips „sense and simplicity”.

Siemens Sp. z o.o. ul. Żupnicza 11, 03-821 Warszawa tel. 22 870 92 61 fax 22 870 92 59 e-mail: medycyna.pl@siemens.com WWW: www.siemens.pl/medycyna

Sektor Healthcare Siemensa jest jednym z największych na świecie dostawców produktów, usług i nowoczesnych rozwiązań dla sektora medycznego, obejmujących profilaktykę i wczesne wykrywanie, które wspomagają postawienie szybkiej i trafnej diagnozy. Ponadto ma w swojej ofercie sprzęt i odczynniki dla diagnostyki laboratoryjnej – jako jedyna firma na rynku może zaproponować ofertę zarówno sprzętu do badań in vivo jak też in vitro. Posiada również specjalistyczne informatyczne systemy szpitalne, integrujące przepływ danych między poszczególnymi komórkami placówki medycznej.

TMS Sp. z o. o. 02-952 Warszawa, ul. Wiertnicza 84 tel. 22 858 28 19 fax 22 858 28 12 e-mail: tms@tms.com.pl WWW: www.tms.com.pl

Wyłączny przedstawiciel Toshiba Medical Systems oraz Accuray na rynek polski. Firma prowadzi sprzedaż i serwis: urządzeń do Radioterapii, tomografów komputerowych, ultrasonografów, angiografów, aparatów do rezonansu magnetycznego oraz aparatów rtg. Współpracuje z producentami urządzeń medycznych oferującym najnowocześniejsze rozwiązania techniczne oraz zapewniającym doskonałą jakość swoich wyrobów, zapewnia obsługę serwisową urządzeń za­równo w okresie gwarancji jak i po okresie gwarancyjnym. Posiada certyfikat ISO 9001.

Toruńskie Zakłady Materiałów Opatrunkowych SA ul. Żółkiewskiego 20/26, 87-100 Toruń tel. 56 612 39 00 fax 56 612 33 87 e-mail: biuro.bella@tzmo.com.pl WWW: www.tzmo-global.com

Wiodący producent wyrobów medycznych oraz artykułów higienicznych i kosmetycznych, należą do niego: wyroby medyczne matopat i tricomed, usługi prania i sterylizacji w Centrach citonet, wyroby higieniczne dla kobiet i dzieci: bella, bella medica i happy, produkty dla osób dorosłych z problema­ mi urologicznymi seni, kosmetyki pielęgnacyjne dla kobiet, mężczyzn i dzieci: eva natura, eva me­ di­ca, eva sun, kanion i baby delfi, pasty do zębów adent oraz środki chemii gospodarczej dr max. Produkty TZMO SA dostępne są na 65 rynkach – w Europie, Azji, Afryce, Ameryce i Australii. wrzes I E Ń / m e d i n f o

43


Medinfo 9/2012