Androloji Bülteni Cilt: 2015 - Sayı: 60 by LookUs Scientific

TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ YAYIN ORGANIDIR Türk Androloji Derneği Cemil Aslan Güder Sok. İdil Ap. B Blok D.1 Gayrettepe 34349 Beşiktaş, İstanbul Tel: 0212 288 50 99 Faks: 0212 288 50 98 E-posta: androloji@androloji.org.tr Web: www.androloji.org.tr

TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ ADINA SAHİBİ Prof. Dr. Selahittin Çayan

YÖNETİM KURULU ADINA BÜLTEN SORUMLUSU Prof. Dr. İrfan Orhan

SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ VE GENEL YAYIN YÖNETMENİ Prof. Dr. Barış Altay

Yönetmen Yardımcıları Doç. Dr. Cüneyt Adayener Doç. Dr. Ahmet Gökçe

Mart 2015

yönetim kurulu

Selahittin Çayan Mustafa F. Usta Sefa Resim Ramazan Aşcı Önder Yaman Bilal Gümüş Murad Başar

(Başkan) (Genel Sekreter) (Sayman) (Üye) (Üye) (Üye) (Üye)

Yayın Türü: Yerel Süreli

3 Ayda Bir Yayınlanır

Sayı 60

YÖNETİM KURULU ADINA BÜLTEN SORUMLUSU Prof. Dr. İrfan ORHAN F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Elaz›ğ SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ VE GENEL YAYIN YÖNETMENİ Prof. Dr. Bar›ş ALTAY YÖNETMEN YARDIMCILARI Doç. Dr. Cüneyt ADAYENER

Doç. Dr. Ahmet Gökçe

Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, İzmir

Özel İstanbul Bölge Hastanesi Üroloji Kliniği, Sancaktepe, İstanbul Sakarya Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Sakarya

BİLİMSEL KURUL ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Prof. Dr. Ramazan AŞCI

Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Samsun

Prof. Dr. Ali ATAN

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Ankara

Doç. Dr. Memduh Aydın

Gaziosmanpaşa Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, İstanbul

Doç. Dr. Önder CANGÜVEN

Department of Urology, Hamad Medical Corporation, Doha, Qatar

Prof. Dr. Murat ÇAKAN

SB Ankara D›şkap› Y›ld›r›m Beyaz›t Eğitim ve Araşt›rma Hastanesi Üroloji Kliniği, Ankara

Prof. Dr. Melih ÇULHA

Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, İzmit

Prof. Dr. Oğuz EKMEKÇİOĞLU

Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Kayseri

Prof. Dr. Fikret ERDEMİR

Gaziosmanpaşa Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Tokat

Prof. Dr. Haluk EROL

Adnan Menderes Üniversitesİ T›p Fakültesİ Ürolojİ AD, Androloji Bilim Dal› Başkan›, Ayd›n

Doç. Dr. Ahmet GÖKÇE

Sakarya Üniversitesi, Tıp Fakültesi Üroloji AD, Sakarya

Prof. Dr. Bilal GÜMÜŞ

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Manisa

Prof. Dr. Ateş KADIOĞLU

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji AD / Androloji BD, İstanbul

Prof. Dr. Muammer KENDİRCİ

Liv Hospital-Üroloji Kliniği, İstanbul

Doç Dr. Zafer Kozacioğlu

Bozyaka Eğitim Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İzmir

Prof. Dr. Hakan KILIÇARSLAN

Uludağ Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Bursa

Prof. Dr. Ahmet METİN

İzzet Baysal T›p Fakültesİ Üroloji AD, Bolu

Prof. Dr. Bekir Süha PARLAKTAŞ

Gaziosmanpaşa Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Tokat

Prof. Dr. Bülent SEMERCİ

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, İzmir

Doç. Dr. Altuğ TUNCEL

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, Ankara

Prof. Dr. Tahir TURAN

Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Denizli

Prof. Dr. Mustafa Faruk USTA

Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Androloji Bilim Dal›, Antalya

Prof. Dr. M. Önder YAMAN

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Ankara

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Prof. Dr. Barış ALTAY

Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, İzmir

Prof. Dr. Kaan AYDOS

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD ve K›s›rl›k Araşt›rma ve Uygulama Merkezi, Ankara

Prof. Dr. Selahittin ÇAYAN

Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Mersin

Prof. Dr. Sadık GÖRÜR

Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Hatay

Doç. Dr. Engin KANDIRALI

S.B. Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul

Prof. Dr. Ayhan KARABULUT

Ahi Evran Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Kırşehir

Prof. Dr. İrfan ORHAN

Fırat Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Elaz›ğ

Prof. Dr. İsa ÖZBEY

Atatürk Üniversitesi Aziziye Araşt›rma Hastanesi Üroloji AD, Erzurum

Uzm. Dr. A. Arman ÖZDEMİR

Zeynep Kamil Kadın - Çocuk Hastal›klar› Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul

Doç. Dr. Metin İshak ÖZTÜRK

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul

Prof. Dr. Sefa RESİM

Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Kahramanmaraş

Prof. Dr. Tarkan SOYGÜR

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Çocuk Ürolojisi Bilim Dal›, Ankara

Prof. Dr. Nihan Erginel-UNALTUNA

İstanbul Üniversitesi Deneysel T›p Araşt›rma Enstitüsü Genetik AD, İstanbul

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI Doç. Dr. Abdullah ARMAĞAN

Bezm-i Alem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Üroloji AD, İstanbul

Doç. Dr. Halil ÇİFTÇİ

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD, Şanlıurfa

Yrd. Doç. Dr. Esat KORĞALI

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Sivas

Yrd. Doç. Dr. Kaan ÖZDEDELI

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Edirne

Prof. Dr. Ercan YENİ

Harran Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Şanl›urfa

Kad›n - Erkek Cinsel Sağl›ğ› ve Erkek İnfertilitesi Hemşire Çal›şma Grubu

Doç. Dr. Dilek AYGİN

Sakarya Üniversitesi Sağl›k Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, Sakarya

Prof. Dr. Sevim BUZLU

İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Yrd. Doç. Dr. Gülbeyaz CAN

İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Prof. Dr. Nezihe KIZILKAYA BEJİ

İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Prof. Dr. Nuran KÖMÜRCÜ

Marmara Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu, İstanbul

Yrd. Dr. Leyla KÜÇÜK

İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Prof. Dr. Rukiye PINAR BÖLÜKTAŞ

Yeditepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik ve Sağlık Hizmetleri, İstanbul

Doç. Dr. Hicran YILDIZ

Uludağ Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu, Bursa

TÜRK CUMHURİYETLERİNDE ANDROLOJİ Uzm. Dr. İlham AHMEDOV

Tibb Universitesi, Baku, Azerbaycan

Uzm. Dr. Firdovsi MEMMEDOV

Azerbaycan Merkezi Klinik Hastanesi Üroloji Kliniği, Azerbaycan

Uzm. Dr. Zarifcan MURODOV

Taşkent Diploma Sonras› Eğitim Enstitüsü - Taşkent Üroloji Merkezi, Özbekistan

Uzm. Dr. Shavkat SHAVAKHABOV

State Specialized Center Of Urulogy (Uzbekistan) Chief Of Andrology Department, Özbekistan

Uzm. Dr. Erol UÇANER

Lefkoşa Burhan Nalbantoğlu Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği, Kıbrıs

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI VE KONGRE TAKVİMİ Prof. Dr. M. Murad BAŞAR

Memorial Şişli Hastanesi Üroloji - Androloji Kliniği, İstanbul

Yayıncı KARE

Baskı: Birmat Matbaacılık Kare Yayıncılık ve İletişim Hiz. Tic. Ltd. Şti.

100. Yıl Mah., Massit Matbaacılar Sitesi

Söğütlüçeşme Cad., No: 76 / 103, 34714 Kadıköy, İstanbul

1. Cad., No 131, Bağcılar, İstanbul

Tel: (0216) 550 61 11

Basım tarihi: Mart 2015

Faks: (0216) 550 61 12

Baskı adedi: 250

http://www.kareyayincilik.com

Yayın türü: Süreli yayın

Dergide yayımlanan tüm yazıların tam metinlerine İnternet ulaşımı ücretsizdir (http://www.androloji.org.tr). Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur. National Library of Medicine biyomedikal yayın organlarında asitsiz kağıt kullanılmasını önermektedir.

III

Değerli Meslektaşlarım, Androloji alanında yoğun ancak bir o kadar da verimli bir yılı geride bıraktık. Özellikle ulusal ve uluslar arası platformlarda pek çok organizasyonda faaliyet gösteren derneğimiz, bu faaliyetlerine 2015 yılında da artarak devam edecektir. Gerek endüstrideki bütçesel yapılanmalar gerekse ülkemizde uygulanan politikalar nedeniyle pek çok bilimsel faaliyet için kaynak sıkıntısı her yıl giderek daha fazla oranlarda kendini hissettirmektedir. Ancak Türk Androloji Derneği, tüm bu zorluklara rağmen, Eğitim, Bilim ve Teknoloji politikası gereği, 2015 yılında da eğitim ve bilimsel faaliyetler için kaynak sağlama gayretine devam edecektir. Bu faaliyetler arasında önemli organizasyonlardan biri 30 Nisan - 3 Mayıs tarihleri arasında Ölüdeniz/Fethiye’de düzenlenecek 11. Ulusal Androloji Kongresi’dir. Bu kongrede, androloji alanındaki güncel gelişmeler alanında uzman olan ulusal ve uluslar arası konuşmacılarla tartışılacaktır. Aynı zamanda kongrede sunulacak bildiriler arasında yapılacak değerlendirme sonucu, Alpay Kelâmi ödül dağıtımı da yapılacaktır. Türk Androloji Derneği’nin yayın organı olan Anroloji Bülteni, 2014 yılında yeni bir formatla siz değerli meslektaşlarımıza elektronik ortamda ulaştırılmaya başlanmıştır. Bu konuda yapacağınız her türlü destek ve öneriler, 2015 yılında bültenin daha fazla güncellenmesine de katkı sağlayacaktır Prof. Dr. Selahittin ÇAYAN Türk Androloji Derneği Başkanı

EDİTÖR KÖŞESİ

Değerli Meslektaşlarım, Bu yıla ait ilk sayımızda erkek cinsel sağlığı bölümünde erektil disfonksiyon tedavisinde gelecekte kullanabileceğimiz tedavi modalitelerini A.Gökçe ve ark. hazırladı. Üro-onkolojik tedavilerde sıkça kullanılan pelvik radyoterapilere bağlı erektil disfonkisyon ise S.Bozkurt tarafından incelendi. A. Atan ve ark ise erektil disfonksiyon dışında BPH/AÜSS yakınmalarında tadalafil kullanımını güncel bilgiler ile kaleme aldılar. Güncel makale başlıkları arasında ise geç başlangıçlı hipogonadizm ve metabolik sendrom ile prostat kanser ilişkisi, libido artışı ile estradiol değerlerinin incelenmesi, topikal uygulanan NO serbestleştirici nano partiküllerin deneysel radikal prostatektomi modelinde etkinliği, testosteron tedavisi alan erkeklerde prostat kanseri görülme sıklığı, prematür ejakülasyon sorunu olanlarda hormonal inceleme, erkeklerde HPV aşısı ve vazektomi sonrası cinsel yaşam sıralanmaktadır. Erkek üreme sağlığı bölümünde de F.Erdemir, varikoselin hipogonadizm ile ilişkisine yönelik bir derleme hazırladı. Dr Gözükara ve Dr. Görür, klinik pratiğimizde bazen göz ardı ettiğimiz ürogenital enfeksiyonların erkek infertilitesi üzerine etkilerini hazırladılar. Dr. M. Umul da paternal obeziteyi üremeye yardımcı teknikler açısından değerlendirdi. Güncel makale özetlerinde ise; yine popüler sorun olan obeziteye bağlı spermatozoadaki akrozom değişiklikleri, deneysel bir çalışmada hipoksiye bağlı testiste leptinin rolü, semende RNA kalitesi, vazo-vazostomi sonrası cerrahi başarı ve varikoseleketomi sonrası anti-sperm antikorların incelenmesi yer aldı. Kadın cinsel sağlığı bölümünde ise erkek cinsel sağlığı bölümünde yer alan pelvik radyoterapiler yerine bu kez pelvik cerrahiler sonrası cinsel yaşam E. Korğalı tarafından hazırlandı. Son yıllarda kadınların daha sık tercih etmeye başladığı sigaranın kadın cinselliği üzerine olumsuz etkileri Dr. Çiftçi ve ark. tarafından güncellendi. İnsan ortalama yaşam süresinin artmaya başladığı günümüzde, yaşlılık ve cinsellik konusunda yaklaşım S. Şen ve ark. ile yeniden gündem buldu. Güncel makale özetleri arasında; doğumların cinsel yaşama etkisi, intravezikal hyalüronik asit tedavisi sonrası kadın cinsel sağlığı ve migrenin bu konudaki olumsuzlukları sıralandı. 11. Ulusal Androloji Kongresi’nde Fethiye’de görüşmek dileğiyle, Saygılarımla, Prof. Dr. Barış ALTAY Genel Yayın Yönetmeni

İÇİNDEKİLER

Sunuş............................................................................................................................................................................. IV Editör Köşesi................................................................................................................................................................. V İçindekiler...................................................................................................................................................................... VI Yazım Kuralları.............................................................................................................................................................. VIII ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Erektil disfonksiyon tedavisinde gelecekteki hedefler [Derleme] Gökçe A, Atik YT, Halis F............................................................................................................................................... 1 Pelvik radyoterapiler sonrası ereksiyon bozuklukları [Derleme] Bozkurt AS, Çakan M..................................................................................................................................................... 12 Metabolik sendrom ve geç başlangıçlı hipogonadizm varlığının prostat kanseri ile ilişkisi Çeviri: Köseoğlu E, Tuncel A, Atan A............................................................................................................................... 16 Çin’deki orta yaşlı ve yaşlı erkeklerde vücut yağ dağılımı ve androjen eksikliği arasındaki ilişki Çeviri: Çift A, Resim S..................................................................................................................................................... 17 Libido artışında artmış östradiol testosteron tedavisinden daha fazla etkilidir Çeviri: Başar H, Özgün S................................................................................................................................................ 18 Radikal prostatektomi rat modelinde topikal uygulanan NO-serbestleştirici nanopartiküller intrakorporeal basıncı arttırabilirler ve spontan ereksiyonları sağlayabilirler Çeviri: Akın Y.................................................................................................................................................................. 19 Testosteron tedavisi alan hipogonadal erkeklerde prostat kanseri insidansı: 5 yıllık izlem sonuçları Çeviri: Baş O, Selvi İ........................................................................................................................................................ 20 Bilateral sinir koruyucu radikal prostatektomi sonrası fazla sayıda fosfodiesteraz tip-5 inhibötürü kullanımının tek öngörücüsü operasyon öncesi erektil fonksiyondur Çeviri: Çimen Hİ............................................................................................................................................................. 21 Benign prostat hiperplazisi/alt üriner sistem yakınmalarının medikal tedavisinde tadalafil [Derleme] Atan A, Köseoğlu E, Baran Ö.......................................................................................................................................... 23 Prematür ejakülasyonlu hastalarda serum testosteron ve gonadotropin seviyeleri: Normal erkeklerle karşılaştırma Çeviri: Bolat D, Aydoğdu Ö............................................................................................................................................. 27 Prematür ejakülasyon sendromlarının dört tipinde intravajinal boşalmayı geciktirme zamanı ile ulusal sağlık enstitüsü kronik prostatit semptom endeksi arasındaki ilişki Çeviri: Çimen Hİ............................................................................................................................................................. 28 Kadın cinselliğindeki ve algısındaki kültürler arası farklılıklar ve bunun prematür ejakülasyona olan etkileri Çeviri: Hızlı F, Selvi İ....................................................................................................................................................... 30 Bupropionun erkek sıçanlarda ejakülatuar yanıta etkisi Çeviri: Çift A, Resim S..................................................................................................................................................... 31 HPV enfeksiyonuna maruz kalmış erkeklerde hastalığın tekrarında quadrivalent HPV aşısının etkisi: Randomize çalışma Çeviri: Çimen Hİ............................................................................................................................................................. 32 Vazektominin eşlerdeki cinsel yaşama etkisi Çeviri: Eyyüpoğlu SE, Aydın M........................................................................................................................................ 34 VI

İÇİNDEKİLER

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI Varikosel ve hipogonadizm [Derleme] Erdemir F....................................................................................................................................................................... 35 Mikrocerrahi ile yapılan varikoselektomi sonrası erkek infertilitesinin değerlendirilmesinde antisperm antikorların rolü Çeviri: Atik YT, Gökçe A.................................................................................................................................................. 41 Ürogenital enfeksiyonlar ve erkek infertilitesi [Derleme] Gözükara KH, Görür S................................................................................................................................................... 43 Paternal obezitenin IVF/ICSI sonuçları üzerine etkileri [Derleme] Umul M, Köse SA........................................................................................................................................................... 49 Obez erkeklerin spermatazoasında akrozom reaksiyonu bozuktur: Bir ön çalışma Çeviri: Aydemir H........................................................................................................................................................... 52 İnsan testisinde hipoksik durumlarda leptinin rolü: Varikoselli hastalarda organotipik in vitro kültür deneyi ve klinik çalışma Çeviri: Hızlı F, Selvi İ....................................................................................................................................................... 53 Semen ve spermdeki yüksek RNA kalitesi: Klinik testlerdeki izolasyon, analiz ve potansiyel uygulama Çeviri: Başar H, Selvi İ.................................................................................................................................................... 54 Erkeklerde vazektomi geri dönüşü sonrasında, vazektomi öncesindeki aynı kadın partnerle elde edilen daha yüksek fertilite oranları Çeviri: Hızlı F, Selvi İ....................................................................................................................................................... 55

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI Kadınlarda pelvik cerrahi sonrası cinsel yaşam [Derleme] Korğalı E.........................................................................................................................................................................56 Sigaranın kadın cinselliğine etkileri [Derleme] Çiftçi H, Akın Y, Gülüm M..............................................................................................................................................61 Yaşlılık ve cinsellik konusunda sağlık profesyonellerinin yaklaşımları [Derleme] Şen S, Usta E, Aygin D, Sert H.......................................................................................................................................64 Cinsel sağlık ile doğum biçimi arasındaki ilişki Çeviri: Benlioğlu C, Resim S............................................................................................................................................68 Refrakter interstisyel sistit/ağrılı mesane sendromu olan kadınlarda hyalüronik asid ile intravezikal tedavi uygulaması sonrası seksüel fonksiyonlarda değişme Çeviri: Coşkun B, Kılıçarslan H........................................................................................................................................70 Migrenli kadınlarda depresyon, uyku bozukluğu ve seksüel disfonksiyon Çeviri: Akar G, Öztürk M................................................................................................................................................71

TÜRKİYEDEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI.................................................................................................................72 KONGRE TAKVİMİ.....................................................................................................................................................74

VII

YAZIM KURALLARI 1. Androloji Bülteni, Türk Androloji Derneği’nin resmi yayın organı olup, üç ayda bir yayınlanır. 2. Bültenin amacı, erkek ve kadın cinsel sağlığı, erkek infertiltesinde sürekli bilgi akışını sağlamaktır. Bültende kongre ve konferans bildiri özetleri, literatür özetleri ve derlemeler yayınlanır. Tek satır aralığıyla ve 12 punto ile hazırlanmalıdır. 3. Yayın için yazı gönderen yazarlar, yazıların çeviri içeriğinden sorumludurlar. 4. Bültene gönderilen yazılar, anlam ve yazım kuralları yönünden incelenecektir. Yayın kurulu yazılarda düzenlemeler yapabilecektir. 5. Bültene gönderilecek güncel makale özetlerinin akıcı bir çeviri ile Türk Dil Kurumu Türkçe sözlüğü ve yazım kurallarına uygun olarak yazılması gereklidir. Yazılarda bilimsel içeriği bozmayacak şekilde kısaltmalar ve düzeltmeler yapma hakkı yayın kuruluna aittir. 6. Yazıda kullanılan tablolar numaralandırılmalı, başlık içermeli, tablo altında gerekli açıklama yapılmalı, yazı içindeki yerleri belirtilmelidir. 7. Sadece standart kısaltmalar kullanılmalıdır. Başlıkta kısaltma kullanılmamalıdır. Kısaltma standart bir ölçüm birimine ait değilse, metinde ilk kullanıldığı yerin önünde kısaltmanın ait olduğu tam terim bulunmalıdır. 8. Derlemelerde kaynaklar, metinde geçiş sırasına göre numaralandırılmalıdır ve NLM’nin ‘Index Medicus’ta kullandığı format esas alınarak hazırlanmış aşağıdaki örnek stiller kullanılmalıdır.

1. Dergiler: 1) Yazarın soyadı ve isimlerinin baş harfleri (nokta); 2) Yazının başlığı (ilk harf dışında tamamen küçük harfle) (nokta); 3) Derginin adı veya Index Medicusa’a göre kısaltılmış şekli; 4) Yayınlandığı yıl (noktalı virgül); Cilt numarası (arabik) (iki nokta üst üste ve boşluk); İlk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Levine LA, Estrada CR, Storm DW, Matkov TG. Peyronie disease in younger men: characteristics and treatment results. J Androl 2003 Jan-Feb;24: 27-32.

2. Kitaplar: 1) Yazarın adı (nokta); 2) Kitabın adı (nokta); 3) (Varsa) kaçıncı baskı olduğu (nokta); 4) Yayınlandığı şehir (Birkaç taneyse yalnızca ilki) (virgül); 5) Yayınevi (virgül); 6) Yayınlandığı yıl (noktalı virgül ve boşluk); 7) İlk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Culley Carson, Roger Kirby, Irwin Goldstein. Textbook of Erectile Dysfunction. 3. Oxfort, Isis Medical Media, 1999; 133-140.

3. Kongre bildileri: 1) Yazarın soyadı ve isimlerinin baş harfleri (nokta); 2) Yazının başlığı (ilk harf dışında tamamen küçük harfle) (nokta); (3) Yayınlandığı bilimsel konferans; 4) Yayınlandığı yıl (noktalı virgül); Cilt numarası (iki nokta üst üste ve boşluk); İlk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Carson C. American contributions to the treatment of erectile dysfunction. ISSIR Montreal 26th September 2002; 145: 13-14.

9. Güncel makale özetlerinde makale başlığının altına orijinal literatürün yazarı, yayınlandığı dergi yılı ve dergideki sayfa numarası; makale sonuna ise özetleyenin adı -soyadı, çalıştığı kurum belirtilmelidir. Orjinal literatürün kaynak formatı, Medline ile birebir olmalıdır. 10. Yazarlar TTB ve YOK Bilimsel Araştırma ve Yayın Etiği İlkelerine uygun davranmalıdır. 11. Yazılar “Word for Windows” formatında, e-posta ile androloji@androloji.org.tr adresine gönderilmelidir.

VIII

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Erektil disfonksiyon tedavisinde gelecekteki hedefler Doç. Dr. Ahmet Gökçe, Dr. Yavuz Tarık Atik, Yard. Doç. Dr. Fikret Halis Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

Günümüzde dünya üzerinde 150 milyondan fazla in-

Mevcut ED farmakoterapileri semptom rahatlatıcı olup

sanı etkileyen, hem görüldüğü kişinin hem de partnerinin

küratif bir yaklaşım getirmezler. Bu sebeple, ideal ED te-

yaşam kalitesini bozan erektil disfonksiyon (ED); tatmin

davisinin, küratif amaç taşıyan, hastalığa-spesifik ilaçlar

edici bir cinsel birliktelik için ereksiyonun sağlanamaması

olması gerektiği düşünülmektedir. ED tedavisinde diğer

ya da devam ettirilememesi olarak tanımlanmaktadır (1,

bir seçenek olan penil implantlar ise cerrahi riskler nedeni

2). Yapılan çalışmalarda 40-70 yaş arası erkeklerde ED

ile bir kısım hasta tarafından olumlu karşılanmamaktadır.

prevelansı ABD’de %52, Türkiye’de %69.2 olarak saptan-

İşte tüm bu nedenlerden dolayı günümüzdeki araştırmalar

mıştır (3, 4). Geçmişte ED’nin primer olarak psikolojik fak-

ED’nin patofizyolojisine etki ederek küratif olabilecek se-

törlere bağlı olduğuna inanılsa da günümüzde vakaların

çenekler üzerinde yoğunlaşmıştır.

büyük bölümünde altta yatan organik bir patolojinin olduğu bilinmektedir (5). ED etiyolojisinde farklı hastalıklar olabilir; ancak organik ED vakaları genellikle vasküler risk faktörü içeren diyabetes mellitus (DM), koroner arter hastalığı ve hipertansiyon

Bu derlemede; ED farmakoterapisindeki yeni hedefler, erektil teknolojideki yenilikler ve gelecekteki tedavi seçenekleri ele alınacaktır. Yeni terapötik hedefler

gibi tablolarla ilişkilidir. ED’nin bir diğer majör nedeni ise;

ED nöral, vasküler ve hormonal sinyal yolaklarının bo-

lokalize prostat kanser için yapılan radikal prostatektomi

zulmasını içeren multifaktöriyel, kompleks bir mekaniz-

operasyonlarıdır (6, 7).

maya sahiptir. Bu mekanizmanın oluşumunda nörojenik

Son 20 yılda seksüel tıp araştırmaları genellikle ED pa-

nitrik oksit sentaz (nNOS), endoteliyal nitrik oksit sentaz

togenezinde rol alan moleküler mekanizmaların tanım-

(eNOS), siklik guanozin monofosfat (cGMP) vb. birçok

lanması üzerine odaklanmıştır. Bu çalışmalar sonucunda

mediatör yer almaktadır (5). ED patofizyolojisi daha da

geliştirilen fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri (PDE5i) saye-

anlaşılır hale geldikçe yeni tedavi rejimleri bu mediatörle-

sinde, erektil süreçlerde rol alan biyokimyasal yolakların

ri hedef almaktadır. Yenilikçi ED terapilerinin amacı altta

daha iyi anlaşılması sağlanmıştır.

yatan mikrovasküler anormallikleri düzeltmek, düz kas

European Association of Urology (EAU) 2014 kılavuzla-

kontraktilitesini yeniden düzenlemek, kavernozal fibrozisi

rına göre ED’nin güncel tedavi algoritması Şekil 1’de özet-

önlemek, endoteliyal revaskülarizasyonu artırmak ve nö-

lenmiştir (8). ED’li hastaların büyük çoğunluğu PDE5i ile

rohormonal yolakları düzenlemektir (10).

başarılı ve güvenli bir şekilde tedavi edilebilirken özelikle kardiyak nedenlerden dolayı nitrat türevi ilaç kullananlarda

A. Vazokontrüksiyon ile ilişkili hedefler

görülebilen yan etkiler ile DM ve kavernozal sinirlerin cer-

1. Depo kontrollü kalsiyum girişi

rahi olarak hasarlanmasına (genellikle radikal prostatekto-

Depo kontrollü kalsiyum girişi vasküler düz kas tonu-

mi sonrası) bağlı tedaviye dirençli ED gözlenen hastaların

sunun düzenlenmesinde önemli bir role sahiptir. Giderek

ancak %45’inde PDE5i kullanımı ile ilişki için yeterli erektil

artan kanıtlar depo kontrollü kalsiyum girişinin fonksiyo-

yanıt elde edilebilmektedir (9). Ek olarak; ED hastaları için

nel düzenlenmesinde ORAI1 ve STIM1 adlı proteinlerin

en önemli tedavi ölçütü ve sonucunun ED’nin düzeltilmesi

gerekli olduğunu göstermektedir (11). Yakın zamanda bu

ile hastalığın ortadan kaldırılması olduğu bilinmektedir.

proteinler insan kavernöz düz kas hücrelerinde gösteril-

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

ED Tedavisi

ED’nin tedavi edilebilir nedenlerinin belirlenmesi ve tedavi edilmesi

Yaşam tarzı değişiklikleri ve risk faktörlerinin düzenlenmesi

Hasta ve partnerine eğitim ve danışmanlık verilmesi

Hasta ihtiyaçlarının ve beklentilerinin belirlenmesi Verilen kararın paylaşılması psikososyla ve medakal tedavinin birleştirilmesinin önerilmesi

İntrakavernöz enjeksiyon Vakum cihazları İntraüretral alprostadil

PDE5 inhibitörleri

Teropatik bulguların değerlendirilmesi • Erektil cevap • Yan ektiler • Tedavi tatmini

Yetersiz tedavi bulguları

Tedavi seçeneklerinin yeterli kullanımının değerlendirilmesi Eğitim ve danışmanlığın yeniden sağlanması Yeniden değerlendirme Kombinasyon tedavisi ve alternatiflerin gözönünde bulundurulması

Yetersiz tedavi bulguları

Penil protez implantasyonunun değerlendirilmesi Şekil 1. EAU 2014 kılavuzuna göre ED’nin tedavi algoritması (8).

miştir. ORAI1 ve STIM1’in dominant negatif gen transferi

ED’li hastaların venöz kanında ET-1 seviyesi yüksek bu-

diyabetik ratlarda erektil fonksiyonu iyileştirmektedir (12).

lunmuştur (13). Yine ETA reseptör aktivasyonunun down-

2. Endotelin reseptörleri

regülasyonu ED’yi hafifletmektedir. Son dönemde ETA

Endotelin-1 (ET-1) reseptörü penisteki vasküler en-

reseptör antagonist tedavisi verilen hipertansif ratlarda

doteliyumdan sentezlenmektedir. Organik ve psikojenik

ED’nin önlendiği görülmüştür (14, 15).

Derleme

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

3. RhoA/Rho-kinaz yolağı

nu baskılayarak diabetik ratlarda korporal disfonksiyonu

Bu sinyal yolağının penil dokudaki aktivasyonu bir-

azaltmaktadır (24). Bu bilgiler ışığında; L-arginin özellikle

çok hayvan modelinde tanımlanmıştır. Y27632 gibi

de pro-erektil diğer ajanlarla kombine edildiğinde ED teda-

Rho-kinaz inhibitörlerinin hipertansif, diyabetik, yaşlı ve

visinde önem kazanmaktadır. Bununla birlikte L-argininin

kavernöz sinir hasarı olan ratlarda erektil fonksiyonu iyileş-

oral alımı yeterli kan seviyesi oluşturamamaktadır. Karaci-

tirdiği görülmüştür (16). Selektif Rho-kinaz inhibitörü olan

ğerdeki ilk geçiş etkisi ve intestinal bakerilerin L-arginini

azaindol-1’in ratlarda geç sonlanan erektil aktive sağladığı

metabolize etmesi bu duruma neden olmaktadır. Bu nok-

gösterilmiştir (17). Bu veriler Rho-kinaz inhibitörlerinin cid-

tada L-sitrülinin oral alımı daha efektif olmaktadır. Çünkü

di ED tedavisinde kullanılabileceğini düşündürmektedir.

KC’de ilk geçiş etkisine uğramaz ve intestinal bakteriler

4. Adrenerjik reseptörler α-adrenerjik blokaj tedavisi uzun yıllardan beri ED’de kullanılmasına rağmen adrenerjik reseptörlerin ereksiyondaki mekanizması tam olarak anlaşılamadığından dolayı hala tamamıyla bu tedaviden faydalanılamamaktadır (18). Yine β-adrenoreseptör stimülasyonunun korporal relaksasyonu artırıcı etkisinden dolayı ED tedavisinde kullanışlı bir yaklaşım olabileceği düşünülmektedir (19). 5. Anjiyotensin reseptörleri Yeni geliştirilen kanıtlar artan Ang-2 aktivitesinin AT1 reseptörü üzerinden ED gelişimine neden olabileceğini

tarafından metabolize edilmez. Sonrasında L-sitrülin böbrekte L-arginine dönüştürülmektedir. Klinik çalışmalarda L-sitrülininin oral alımının ED’nin hafif formunda etkili olduğu görülmüştür (25). Diğer yandan L-arginin hem NOS un hem de arginazın substratı olarak görev yapmaktadır. Arginaz aktivitesinin artması, NOS aktivitesini sınırlandırarak NO üretimini azaltmakta ve vasküler fonksiyonu zayıflatmaktadır. İn-vivo ve in-vitro olarak arginazın inhibe edilmesiyle endoteliyal fonksiyonun düzeldiği ve erektil cevabın arttığı gösterilmiştir. Ayrıca arginaz aktivitesi sonucu artan üre ve ornitin üretiminin vasküler hiperplazi ve fibrozise neden olduğu görülmüştür (26, 27).

göstermiştir. Bu etkisini vazokonstrüksiyon, proliferasyon,

Ekstraselüler sinyal düzenleyici kinazların (ERK) büyü-

fibrozis ve oksidatif stres oluşturarak yaptığı düşünülmek-

me faktörü ile başlatılan hücresel yanıta aracılık ederek

tedir (20). ACE inhibitörlerinin ve anjiyotensin reseptör

vasküler reaktivitede rol aldıkları düşünülmektedir. İnsan

blokerlerinin ereksiyon üzerine faydalı etkisi olduğu birçok

kavernozal dokusunda eNOS aktivitesini azalttıkları görül-

çalışmada gösterilmiştir. Ang-2 reseptör blokeri olan lo-

müştür. Buna ek olarak; ED’si olan hastalarda olmayanla-

sartan diyabetik hastalarda erektil fonksiyonu olumlu etki-

ra göre kavernozal düz kasta ERK aktivitesi daha fazladır

lemektedir (21). Son dönemdeki diğer bir çalışma prosta-

(28). Ayrıca ERK inhibisyonu diyabetik farelerde kaverno-

tektomi sonrası irbesartanın hastaların erektil fonksiyonu

zal relaksasyonu arttırmıştır ve KK’de ET-1’in kontraksiyon

geri kazanmasında faydalı olduğunu göstermiştir (22).

etkisini ortadan kaldırmaktadır (29).

B. Vazorelaksasyon ile ilişkili hedefler

İntraselüler NO konsantrasyonunu artırmanın bir diğer yolu da endojen NOS’un kompetetif inhibitörü olan asi-

1. NO üretiminin artırılması

metrik dimetilargininin (ADMA) azaltılmasıdır. ADMA yük-

NO-cGMP yolağı korpus kavernozum (KK) düz kas re-

sek oranda dimetilarginin dimetilaminohidrolaz (DDAH)

laksasyonunda ve penil ereksiyonda önemli role sahiptir.

enzimi ile metabolize olmaktadır (30). Aterosklerotik rat

Bu yolağın aktivasyonunun korunması ve artırılması ED

modellerinde DDAH’nın azalmasının ED’den sorumlu ol-

için çözüm olabilmektir. Mevcut yaklaşımlardan bir tane-

duğu daha önce gösterilmiştir. Dikkat çekici olarak; arteri-

si NO sentetazın (NOS) substratı olan L-arginin konsant-

ojenik orijinli ED’si olan hastalarda ADMA konsantrasyonu

rasyonunu artırmaktır. Bununla birlikte L-argininin kronik

non-arteriojenik orijinli ED’si olanlara göre yüksek bulun-

kulanımının sağladığı etkinlik üzerindeki belirsizlik devam

muştur ve bu iki subgrupta ADMA konsantrasyonu kont-

etmektedir. Yakın zamanda L-arginin-adenozin monofos-

rol grubuna göre belirgin olarak yüksek bulunmuştur (31).

fat kombinasyonunun hafif ve orta ED’de etkinliği göste-

Çok düşük dozlarda eNOS antikoru ile hazırlanan Im-

rilmiştir (23). Ek olarak, son dönemde yapılan çalışmalar

paza, NO üretimini düzelterek ED’yi iyileştiren ve penil ke-

göstermiştir ki Argirein; rhein ve L-arginin salınımını ar-

vernozusta cGMP’yi artıran başka bir ajandır. Bildirilen tek

tırmaktadır ve NOS’u düzenleyip korporal inflamasyo-

yan etkisi tolare edilebilir bir baş ağrısıdır (32). Ek olarak

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

son dönemdeki çalışmalarda; ED’si olan diyabetik hasta-

jen sülfit (H2S) vasküler hemostazın kontrolünde görev

larda Impaza ve Nebido’nun kombine kullanımının faydalı

almaktadır. Son birkaç yılda yapılan çalışmalarda insan ve

sonuçları bildirilmiştir (33).

hayvan dokularındaki erektil mekanizmalarda H2S’in rol

Birçok çalışmada serbest radikal temizleyicilerinin ve

aldığı görülmüştür. Eksojen H2S invitro olarak insan ve

antioksidanların oksidatif strese bağlı olarak meydana ge-

hayvan dokularında gevşeme yapmaktadır ve in-vivo hay-

len ED üzerine olumlu etkileri olduğu gösterilimiştir (34).

van modellerinde ereksiyonu indüklemektedir (44, 45).

Yine yaşlı ratlarda E vitamini tedavisinin ED üzerine olumu

Hem korporal dilatasyonu desteklemesi hem de penil fib-

etkisi gösterilmiştir (35). Reaktif oksijen türevlerinin intra-

rozisi azaltması, H2S’in ED tedavisinde umut verici bir ajan

vasküler kaynağı olan NADPH oksidazın inhibe edilmesiy-

olduğunu göstermektedir.

le yapılan çalışmalarda erektil fonksiyonda iyileşme sağlanmıştır (36).

Son dönemde rat ve insan erektil dokusunda ürotensin-2 (U-2) ve G protein bağlı reseptör (UT reseptör) bu-

Yine yapılan klinik çalışmalar sistemik TNF-α artışının

lunmuştur (46). Bu peptidin intrakavernöz enjeksiyonu

ED ile pozitif korelasyon gösterdiğini ve anti-TNF-α teda-

anestezi alan ratlarda doz bağımlı olarak sistemik kan ba-

visinin seksüel fonksiyon üzerine belirgin şekilde olumlu

sıncında etki göstermeden erektil cevap oluşturması, ED

etkisi olduğunu ortaya koymuştur (37, 38).

hastalarının U-2/UT yolağını içeren tedavilerden fayda gö-

2. cGMP üretiminin artırılması Direkt olarak çözünebilir guanilat siklaz (sGC) enzim aktivitesini stimüle eden ajanlar (sGC stimülatörleri) intakt endotelden ve sinir sisteminden bağımsız olarak intrasellüler cGMP konsantrasyonunu arttırarak ED tedavisinde yeni terapotik hedefler olarak karşımıza çıkmaktadırlar. Farklı hayvan modellerinde in-vivo ve in-vitro olarak sGC stimülatörleri ve aktivatörlerinin erektil fonksiyonu iyileştirdiği gösterilmiştir (39, 40). Karbon monoksit (CO) ve hem-oksijenaz (HO) indükleyicilerinin erektil fizyoloji ve patofizyolojisi üzerine olan katkısını gösteren sınırlı sayıda çalışma olmakla birlikte CO-salgılatıcı moleküllerin (CORMs) ED tedavisinde faydalı olabileceğini gösteren çalışmalardaki artış son zamanlarda göze çarpmaktadır (41, 42). Tüm bu çalışmalar KK’de CO etkinliğini artıran ajanların gelecekte ED tedavisinde yer alabileceğini göstermektedir. cGMP üretimini stimüle ederek penil ereksiyonu indükleyen hedeflerden bir diğeri de partikulat guanil siklaz (pGC)’dır. Bu membran bağımlı enzim atrial natriüretik peptit (ANP), beyin natriüretik peptit (BNP), C-tip natriüretik peptit (CNP) gibi natriüretik peptitler ve guanilin peptitler ile aktive olmaktadır. pGC aktivasyonu ile hayvan ve insan penil dokusunda relaksasyon oluştuğunu ve ereksiyonu arttırdığını gösteren çalışmalar mevcuttur (43). Bu çalışmalar natriüretik peptitlerin ED tedavisindeki yeni ilaçların prototipi olabileceğini savunmaktadır.

rebileceğini düşündürmektedir (47). PGE1 agonisti olan alprostadilin ED tedavisinde kullanımıyla, GC-cGMP yolağı dışında adenilat siklaz (AC)cAMP sinyal yolağı aktivasyonunun da ED tedavisinde faydalı olabileceği kanıtlanmıştır (48). Ayrıca vazointestinal peptit (VIP) de cAMP sinyali ile korporal dokuyu genişletmektedir (18). Adenozinin korporal dokuda ADORA2B reseptör aktivasyonu ile cAMP’yi stimüle ettiğini gösteren kuvvetli farmakolojik ve genetik kanıtlar bulunmaktadır. Yine beklenmedik bir şekilde adenozin deaminaz eksikliği olan farelerde uzamış ereksiyon gözlenmesi adenozinin erektil fonksiyondaki anahtar rolünün önemini vurgulamaktadır (49). C. Antiinflamatuvar ve antifibrotik tedavi hedefleri Poli (adenozin difosfat riboz) polimeraz (PARP), DNA tamiri için önemli bir nükleer enzimdir ve son dönemde ED tedavisinde yeni hedef olarak önerilmektedir. Bir çalışmada diyabetik ratlarda PARP’ın endotel disfonksiyonu ve korporal apoptoziste önemli rol oynadığı gösterilmiştir (50). Yine PARP inhibisyonu ile KK striplerinde NO-bağımlı relaksasyonun arttığı ve diyabetik hayvanlarda erektil fonksiyonun iyileştiği gösterilmiştir (51). Erektil fonksiyonu artırmak için antifibrotik ve antiapoptotik yolaklar üzerinden KK’de kollejen birikiminin ve düz kas hücre kaybının engellenmesine yönelik yeni yaklaşımlardan bir tanesi de TGF-β1/Smad yolağıdır. Penil fibrozis eşliğinde düz kas hücre sayısının azalması, endotelyal

3. NO-cGMP bağımsız yolaklar

bozulma ve nöropati ED’nin önemli patolojik proçesleridir

NO ve CO dışında üçüncü bir transmitter olan hidro-

(52). Birçok çalışmada bildirilmiştir ki; TGF-β1/Smad yola-

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

NO üretimini arttırarak normal ratlarda ereksiyonu indüklediği ve penil ereksiyonda gangliyon stimülasyonunu arttırdığı gösterilmiştir (56). ED tedavisinde teknolojik yenilikler ED tedavisinin temel taşlarını oluşturan farmakolojik tedavinin yanı sıra hızla gelişen ve büyüyen yeni teknoloŞekil 2. “Global Life Technologies” tarafından geliştirilmiş ve üretilmiş “Erektor” isimli aletin aparatı görülmektedir. Basitçe iki halka ve bunları birleştiren rijit bir çubuktan oluşmaktadır. Penil şaft halkalarının sınırları içerisinde yer almaktadır ve sert çubuklar penisin ventral yüzü boyunca uzanmaktadır. Bu alet takıldığında penil gövde gerilir ve böylece ilişki sağlanabilmektedir. Her cihaz hastanın fallik uzunluğuna göre özelleştirilmektedir. Bu alet eksternal olarak uygulanmakta ve herhangi bir cerrahi girişim gerektirmemektedir. Kaynak: www.erektorforlife.com

jik gelişmeler sayesinde ED tedavisinde teknolojinin rolü

ğının upregülasyonu fibromusküler striktürel değişiklikler

gi bir araştırma ve deney mevcut değildir. Bununla birlik-

yaparak ED’de rol oynamaktadır (53). Bu nedenle TGF-β1/

te, bu yenilikçi yaklaşım nonfarmasötik/noninvaziv tedavi

Smad yolağının inhibisyonu ED tedavisinde potansiyel de-

isteyen hastalar için bir seçenek olabilir.

ğere sahip olabilir. Kavernöz sinir hasarının akut fazında majör pelvik

gittikçe artmakta ve daha fazla tedavi seçeneği kullanılır hale gelmektedir. 1. Eksternal penil destek aletleri Yakın zamanda esasen penil şaft rijiditesini ve uzunluğunu idame ettirmek, böylece cinsel birliktelik esnasındaki problemlerin ortadan kaldırılmasını sağlamak üzere eksternal penil destek aletleri piyasaya sürülmüştür (Şekil 2). Bu cihazların etkinliğini göstermek üzere yapılmış herhan-

2. Vakum ereksiyon cihazları ve penil vibratör stimülasyonu

ganglionlardaki interlökin 6 (IL-6) seviyesinin artması ka-

Vakum ereksiyon cihazı (VEC) korporal sinüzoidlerde

vernöz sinir hasarını takiben IL-6 biyoaktivitesinin inhibe

gerilim ve penise giden kan akışını arttırmak için negatif

edilmesinin ED’yi azaltacağı fikrini doğurmuştur. Yapılan

basınç kullanan bir alettir. FDA (Amerikan Gıda ve İlaç Da-

çalışmalar sinir hasarı sonrası erken dönemde inflamatu-

iresi) taradından ilk defa 1982 yılında onay almış ve 1996

var cevabın baskılanmasının ED’yi olumlu yönde etkilediğini göstermiştir (54). D. Alternatif tedaviler

yılında AUA tarafından organik ED vakalarında tedavi alternatifi olarak önerilmeye başlanmıştır (57, 58). Ancak penil rehabilitasyon kavramı üroloji pratiğine girene kadar VEC çok popüler bir tedavi olamamıştır. Yakın zamanda

Son yıllarda tamamlayıcı ve alternatif tıp giderek popü-

yapılan çalışmalar; 2011 AUA verilerine göre radikal pros-

ler hale gelmiş ve bitkisel takviyeler aşırı derecede ön pla-

tatektomi sonrası penil rehabilitasyon için en sık kullanılan

na çıkmış ve kolay ulaşılabilir hale gelmiştir. Bazı bitkilerin

2. yöntemin VEC olduğunu göstermektedir (59). Ancak

NO-cGMP yolağı üzerinden etki gösterdiği anlaşılmıştır.

VEC’in post-RP ED vakalarındaki etki mekanizması net

Fakat bu bitkilerle ilgili yeterli düzeyde klinik çalışma bulunmamaktadır ve klinik pratikte önerilmemektedir. Soya, yeşil çay ve birçok sebze-meyvede bulunan mikrobesin ve resveratrol gibi polifenoller erektil disfonksiyon dahil olmak üzere birçok hastalıkta denenmiştir ancak bu konuda da iyi düzenlenmiş çalışmalara ihtiyaç vardır. Phoneutria nigriventer örümceği ve Tityus serrulatus akrebi zehirlerinin priapizm ile karakterize olması hayvan zehirlerinin de ED tedavisi için potansiyel ilaç olarak düşünülmesine yol açmıştır (55). Özellikle Phoneutria nigriventer örümceği zehrinden elde edilen toksin olan Tx2-6’nın

olarak bilinmemektedir. Bu mekanizmayı ortaya koymak için yakın zamanda yapılan çalışmalarda, ratlar üzerinde vakum tedavisinin penil rehabilitasyondaki rolü üzerinde durulmuştur. Çalışmaların sonuçları; VEC’in penise doğru arteryel kan akımını arttırarak antihipoksik, antiapoptotik ve antifibrotik mekanizmalarla erektil fonksiyonu sağladığını göstermiştir (60). Bu bilimsel veriler radikal prostat cerrahisi sonrası hastalara VEC tedavisini önermeyi destekleyici niteliktedir. İlk olarak 1965 yılında tanımlan ve penil ereksiyon ve ejakülasyonun sağlanmasını mümkün kılan penil vibratör

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Şekil 3. Viberect, Reflexonic tarafından ABD’de geliştirilen ve FDA onayı mevcut olan ED’li erkeklerde penil ereksiyonu, spinal kord hasarlı erkeklerde ise ejakülasyonu sağlamak üzere geliştirilmiş bir medikal alettir. Aletin etki mekanizması penil gövde boyunca yerleşmiş olan pudendal sinir dallarını vibrasyonla stimüle etmektir. Kaynak: http://www. reflexonic.com

Derleme

Şekil 4. ED tedavisinde düşük yoğunluklu ekstra korporeal şok dalgası (Low intensity extracorporeal shockwave: LI-ESW) kullanımı (67).

aktin (alfa-SMA) ve nNOS salınımının arttığı belirlenmiştir stimülasyonu (PVS) teknikteki gelişmeler, teknolojideki ilerlemeler ve portabilite ile ilgili gelişmeler sayesinde 2011 yılında FDA’dan onay almıştır (61). Bu cihaz titreşim sıklıkları ayarlanarak sinir terminal uçlarından NO salınımını ve bu sayede kavernöz sinir uçlarının eksojen uyarılmasını sağlar (62). Bu cihaz sinir koruyucu radikal prostatektomi sonrasında, penil rehabilitasyonda bir tedavi seçeneği oluşturabilir. Ancak bu etkinliği net şekilde değerlendirmek için iyi tasarlanmış klinik çalışmalarla bu verilerin kanıtlanması gereklidir (Şekil 3). 3. Düşük yoğunluklu ekstra korporeal şok dalgası ED tedavisinde düşük yoğunluklu ekstra korporeal şok dalgası (Low intensity ektrakorporeal shockwave: LI-ESW)

(64). LI-ESW’nin penil şafta uygulanması ile yapılmış klinik çalışmalarda ise tedavi sonrası kavernöz hemodinamiklerin iyileştiği, IIEF-EF skorlarında anlamlı artış olduğu ve tedavi bittikten 6 ay sonrasında da bu skorlardaki artışın aynen korunduğu belirlenmiştir (65-67). Sonuç olarak günümüzde ED için LI-ESW tedavisi onay almış bir tedavi olmamasına rağmen bu teknolojinin varlığı ve uygulanabilirliği heyecan vericidir ve ilerleyen dönemlerde, oral farmakoterapiye ek olarak ereksiyonun sağlanmasında kullanılabilecek bir minimal invaziv prosedür olmaya adaydır (Şekil 4). 4. İmpuls manyetik alan tedavisi İnsanlarda impuls manyetik alan tedavisinin ED tedavisi için kullanıldığı ilk çalışmada nörojenik ED’si olan 32 hasta ve sağlıklı 20 gönüllü üzerinde araştırma yapılmıştır

kullanımı, ilk olarak 1990’lı yıllarda araştırılmaya başlanmış

(68). Simfizis pubis’in çevresinden dolanarak penisin dor-

ve bilim adamları ultrasound kullanarak verilen şok dalga-

sal yüzüne bir manyetik halka yerleştiren Shafik ve ark., 10

larının, vasküler endotelyal büyüme faktörlerinin (VEGF)

dk süreyle %40 yoğunluk ve 20 Hz frekansında, 50 sn uy-

salgısını arttırarak, anjiyogenezi arttırdığını keşfetmişlerdir

gulama ve 50 sn ara verme suretiyle, giderek artan man-

(63). Söz konusu araştırmada, yeni damar oluşumlarını art-

yetik uyarı vermişler ve tam ereksiyon sağlanana kadar bu

tırmada ultrason kullanımı ile, erişkin ratlardan elde edilmiş

uygulamaya devam etmişlerdir. Çalışma sonucunda man-

tam kat deri dokusunda anjiyogenez sağlanmıştır. Hayvan

yetik uyarının basit, noninvaziv bir metod olduğuna de-

çalışmaları baz alındığında; ED için LI-ESW’nin mekaniz-

ğinilerek, ED’li hastalarda kullanılabileceği yorumu yapıl-

ması: VEGF artışı ve düz kas ile endotel içeriğinde mezen-

mıştır. Manyetik akım; vücudun su içeriğini, mitokondrial

kimal kök hücrelerinin kullanımı olarak düşünülmektedir.

fonksiyonlarını, membranların fiziksel özelliklerini, besin,

Yakın zamanda Liu ve ark., diyabetik ratlarda ED tedavisi

oksijen ve aminoasid alımını, enerji üretimini, iyon memb-

için düşük enerjili şok dalgalarını farklı dozlarda vererek

ran geçirgenliğini ve makrofaj migrasyonunu etkileyerek

sonuçlarını değerlendirmişlerdir (64). Çalışma bitiminde

vücut elektrolitleri akım değişikliği meydana getirir. Uygun

LI-ESW tedavisi sonrası düz kas ve endotel içeriğinin arttı-

formlarda manyetik alan ve dozlar hücrelerin oksijen alını-

ğı, KK’da VEGF, von-Willebrand faktör (vWF), alfa düz kas-

mı arttırabilir, kan dolaşımını iyileştirebilir ve fonksiyonel

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Şekil 5. Nikel-titanyum alaşımlı penil implant (70).

hasarı geriye döndürebilir (69). Manyetik alan impuls tedavisi ile olumlu sonuçlar bildirilmesine rağmen bu yöntemin etkilerinin net şekilde anlaşılabilmesi için daha fazla hastayla, daha uzun sürede yapılan, yan etkilerin de değerlendirildiği daha büyük çalışmalara ihtiyaç vardır. 5. Nanoteknoloji Günümüze kadar yapılmış insan çalışması yoktur ancak nanopartikül uygulaması ile ED’nin lokalize olarak tedavi edilebileceğini düşündüren hayvan çalışmalarında nanopartiküller içerisine konulan tadalafil, sialorfin ve NO’nun topikal bir jelle rat penisine uygulanması sonucunda intrakavernozal basınçta artış ve erektil yanıt elde edilmiştir (70). Bu sonuçlar; ED tedavisinin de sistematikten lokal tedaviye döndürülebileceğini göstermiştir. İleride yapılacak çalışmalar bu nanopartiküllerin optimal doz ve toksisitesi ile ilgili daha fazla bilgi sağlayacaktır.

Şekil 6. Temelde korpora içerisine sokulan bir kanül ve bir skrotal rezervuar olmak üzere iki parçadan oluşan bu cihaz ile skrotal pompa içerisinde bulunan vazoaktif ilacın korpora kavernoza’ya bolus şeklinde verilmesi sonrasında ereksiyon sağlanması amaçlanmıştır. Her seferinde 0.16 cc (80 mg) sodyum nitroprussid verilebilmektedir. Rezervuarın kendisi ortalama 7 cc kapasitelidir. Rezervuar boşaldıktan sonra tekrar doldurulabilir özelliktedir (72).

bolus şeklinde verilmesi ile ereksiyon sağlanması amaçlanmıştır. Rezervuar boşaldıktan sonra tekrar doldurulabilir özelliktedir. İlaçlı penil implantlar implante edilebilir aletler açısından yeni bir durumdur. Bu cihazlar piyasadaki diğer şişirilebilir protezlere göre daha az göze çarpması, korpora kavernoza’da hasara yol açmaması ve maliyet-etkin olması ile dikkatleri çekmektedir. Bununla birlikte cinsel birliktelik sonrası rezervuar rüptürü, travma ya da enfeksiyon gelişimi sonucunda vazoaktif ilaç vücuda dağılabilir ve sistematik etki sayesinde ölümcül etkilere yol açabilir. Bu nedenle ilaçlı implantlar ereksiyonun sağlanmasında yeni

6. Yeni penil implantlar

bir tedavi seçeneği oluşturabilir ancak dikkatle vurgulan-

Henüz geliştirilme aşamasında olan ve nikel-titanyum

malıdır ki implantın kullanıma girmesinden önce etkinlik

alaşımlı bir penil implant ısı uygulaması ile flask ve rijid

ve güvenilirlik testlerinin yapılması son derece önemlidir.

konfigürasyona dönüşebilmektedir (Şekil 5). Alet ereksi-

İlaç salgılayan stentler ED’li hastalar için bir diğer yeni

yonu sağlarken pompa ya da rezervuara ihtiyaç duymaz.

tedavi seçeneğidir. Konuyla ilgili ilk çalışma The Zen Trial

Yakın zamanda yapılan bir çalışmada bu implantın halen

(Zotarolimus-salgılayan periferik stent sistemi ile PDE5i

kullanımda olan protezleri ile karşılaştırılmış ve onlara ya-

yanıtı kısıtlı olan ED hastalarının tedavisi)’dir (73). Çalış-

kın etkinlikte olduğu raporlanmıştır. Bu yeni cihaz geliştiril-

manın sonuçları; erektil fonksiyon açısından IIEF skorları

me aşamasında olup, penil protez teknolojisinde yeni bir

baz alındığında, hastaların %50’den fazlasında ortalama 4

seçenek oluşturabilir (71).

puanlık artış sağlamıştır. Yan etki ya da komplikasyon bil-

Bir diğer yeni implant ise korpora kavernoza içerisine

dirilmemiştir. Çalışmada sadece 30 hasta olması ve takip

vazodilatör ajan verebilen ve temelde KK içerisine yerleş-

süresinin sadece 30 gün olması nedeniyle yazarlar bu so-

tirilen bir kanül ve bir skrotal rezervuar olmak üzere birbi-

nuçların dikkatli yorumlanması gerektiğini ve daha büyük

rine bağlanan iki parçadan oluşan implanttır (Şekil 6) (72).

çalışmalar yapılarak sonuçların doğrulanması gerektiğini

Skrotal pompa içerisinde bulunan vazoaktif ilacın KK’a

bildirmişlerdir.

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

gangliona uygulanmıştır. Tedavi grubunda nNOS’un ve nöro-rejenerasyonun arttığı ve sinirin daha fazla korunduğu gösterilmiştir. Yapılan çalışmalarda, kök hücre kullanımı ile erektil yanıtın arttığı ve sinir rejenerasyonunun daha fazla görüldüğü bildirilmiştir. MSC enjeksiyonundan 4 hafta sonra KK’da işaretlenmiş hücreler az sayıda da olsa tespit edilmiştir. Bu çalışmalarda yazarlar CNI modelinde MSC’lerin parakrin etki ile olumlu etki edebildiği yorumunu yapmışlardır (76, 77). Ek olarak Zhang ve ark. da nöron filizlemesi izlediklerini bildirmiştir (78). Yine Dr. Lue ve ekibi çalışmalarında işaretledikleri hücreleri takip etmişlerdir. İntrakavernöz olarak enjekte ettikleri MSC’lerin penisin dışına çıkarak tercihen kemik iliğine gittiğini ancak hasarlanma varlığında enjeksiyon bölgesinden direkt olarak hasarlı dokuya doğru göç ettiğini göstermişlerdir (79). Yaşlanma ile olusan endotel disfonksiyonu sonrası görülen ED modelinde MSC uygulaması sonrası erektil fonksiyondaki düzelmenin, KK’da Şekil 7. Peyronie hastalığında kök hücre tedavisi-hayvan çalışması (84).

artmış eNOS ekspresyonu-aktivitesi ve cGMP düzeyleri ile ilişkili olduğu düşünülmektedir (80). Abdel Aziz ve ark., intrakavernöz olarak enjekte edilen kemik iliği kök hücrelerinin

Gelecekteki tedaviler Kök hücre tedavisi Kök hücreler vücudumuzda bütün doku ve organları oluşturan ana hücrelerdir. Mezenkimal kök hücreleri (MSC) kolayca kültürlenebilmekte ve ex-vivo ortamda kolayca büyüyebilmektedir. Kemik iliğinden elde edilen MSC’lerin, bütün MSC’lerin esas kaynağı olduğu bildirilmektedir. An-

erektil fonksiyonu ortalama 3-4 ayda düzelttiğini bildirmişlerdir. Aynı yazarlar kök hücrelerin erektil dokuda kaldığını ve korporal düz kas hücrelerinin yaşlanma ile meydana gelen hasarlanmalarını düzelttiği yorumunda bulunmuşlardır (81). Dr. Lue ve ark., DM ilişkili ED’yi tedavi etmek için otolog adipoz doku kaynaklı kök hücreleri (ADSC) intrakavernöz enjeksiyonla vermişler ve enjeksiyondan 21 gün sonra ölçülen erektil yanıtların ADSC verilenlerde kontrollerden

cak MSC’ler; kemik iliğinin yanısıra adipoz doku, karaciğer,

daha iyi olduğunu göstermişlerdir. İyileşmenin KK’daki en-

kas, amniyotik sıvı, plasenta, umblikal kord kanı ve dental

dotel ve düz kas hücrelerindeki değişimden kaynaklandığı,

kök gibi birçok farklı dokudan elde edilebilmektedir. Adi-

ayrıca dorsal penil sinirlerde nNOS ve nöro-filamanların da

poz dokuda kemik iliğine kıyasla 100 ila 500 kat daha faz-

anlamlı oranda artmış olduğu gözlenmiştir (82).

ladır. Ek olarak kemik iliğini elde etmek için ağrılı bir işlem

Peyronie hastalığında (PD) kök hücre tedavisini incele-

olan kemik iliği aspirasyonu gerekirken yağ doku izolas-

yen iki önemli çalışma son bir yıl içinde yayınlanmıştır. Bun-

yonu daha kolaydır. Yüzlerce gram adipoz doku daha fazla

lardan ilkinde Castiglione ve ark.’nın yaptığı PD modelinde

kaynak oluşturur. Kültürlenmemiş hücrelerin kullanılabile-

tunika albugineadaki fibrozis kök hücre tedavisi sonrası

ceğini gösteren çok sayıda çalışma yayınlanmıştır (74). ED

nerdeyse tamamen önlenmiştir ve ED geri döndürülmüştür

tedavisinde kök hücre uygulamalarına yönelik araştırmalar

(83). Bu çalışmada teorik düzeyde de olsa kök hücrelerin

kavernöz sinir hasarı, yaşlanma, DM-metabolik sendrom

PD’de özellikle akut dönemde etkili olduğu kanıtlanmıştır,

ve Peyronie hastalığı’na bağlı gelişen ED’nin hayvan mo-

ancak unutulmamalıdır ki Peyronie hastalarının büyük bölü-

dellerinde incelenmiştir.

mü, hastalığın son evrelerine doğru doktora başvurmakta-

Kavernöz sinir hasarı (CNI) sonrası ED’de kök hücre

dır. Bu yılın başlarında bizim yaptığımız çalışmada ise yine

kullanımı; ilk olarak 2004 yılında Dr. Tom Lue ve ekibi ta-

PD modelinde ADSC tedavisinin bu sefer hem akut hem de

rafından gerçekleştirildi (75). Nöral embriyonik kök hücre-

hastalık geliştikten sonraki kronik dönemdeki etkileri ince-

ler CNI olan ratlarda, ya intrakavernoz ya da majör pelvik

lenmiştir (84). ADSC’lerin akut dönemdeki etkileri bir kez

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

kozmetik sonuçları da tatmin edici olmadığı için, bu yöntem giderek gözden düşmüştür. 1998 yılında Yoo ve ark., sığır kondrositlerinden poliglikolikasid polimer kullanarak kartilaginöz (kıkırdakımsı) çubuklar elde etmişlerdir (86). Aynı çalışma grubu, daha sonraki çalışmalarında biyolojik olarak üretilen kıkırdak çubukların, tavşanlarda korporal boşluğa başarılı bir şekilde implante edildiğini bildirmişlerdir (87). İnsan korporeal düz kas hücreleri, polimer bir kalıp üzerinde kullanılarak yeni korpora elde edilmesi de, daha sonraki dönemlerde Kershen ve ark. tarafından tanımlanmıştır (88). Chen ve ark. ise, tavşan modelinde düz kas hücreleri ve endotel hücrelerinin 3 boyutlu korporal kollajen matrikse ekilmesi ile penil korporal kaviteye impŞekil 8. Antony Atala ve ekibi düz kas hücreleri ve endotel hücrelerinin, 3 boyutlu korporal kollajen matrikse ekilmesi ile iyi bir intrakorporeal basınca sahip, ereksiyonu sağlayabilen yeni bir korpora üretilebildiğini gösterdiler (89).

daha gösterilirken kronik dönemde de etkili oldukları gösterilmiştir. Yine ilk defa bu çalışmayla kök hücrelerin PD’de hangi mekanizmalarla yararlı olduğu konusu aydınlatılmaya çalışılmıştır. Çalışma sonucunda matriks metalloproteinazlar ve onların inhibitörleri arasindaki bozulmuş dengenin kök hücreler tarafından düzeltildiği raporlanmıştır (Şekil 7). Bu çalışmaların sonuçları çok heyecan verici olmasına rağmen

lante edilen, iyi bir intrakorporeal basınca sahip, ereksiyonu sağlayabilen, NO ve karbakol salarak gevşemeyi sağlayabilen, %83 intravajinal ejakülasyon oranına sahip yeni KK üretilebildiğini göstermiştir (Şekil 8) (89). Bu tip araştırma ve geliştirmeler; konjenital penil anomaliler, penil kanser ve çeşitli penil yaralanmalar sebebiyle ED’si olan hastalarda tedavi konusunda yeni umut ışığı doğurmaktadır. Bu konuda insanlarda yapılmış çalışmalar henüz yoktur, ancak gelecekte bu teknolojiler, mekanik penil protezlere alternatif, iyi bir tedavi yöntemi olarak kullanıma girebilir. Sonuç

kat edilmesi gereken çok uzun bir yol olduğu da aşikârdır.

ED tedavisi için yeni farmasötik stratejilere yönelik araş-

Doku mühendisliği

tırmaların sayısı hızla artmaktadır. Kaçınılmaz olarak gele-

Son 10 yılda bilim adamları hasar görmüş, hastalanmış

cekte ED’nin medikal tedavisi erektil fonksiyonun içerdiği

ya da fonksiyonu bozulmuş organların iyileştirilmesi konu-

çeşitli santral ve periferal yolakları ve NO-cGMP kaskadını

sunda mühendislik çalışmalarına daha çok ağırlık vermeye

etkileyen molekülleri içerecektir. Teknolojik gelişmelerin

başlamışlardır. Üroloji alanına uygulandığında doku mü-

cinsel tıp alanında geleceği parlak olmakla beraber tekno-

hendisliği konusunda özellikle korporal cisimler ve tunika

lojinin cinsel tıpta ne derece yer alacağı ise geliştirilecek

albuginea onarımı konularında çok fazla araştırma ve geliş-

yöntemlerin etkinlik, güvenilirlik ve hastaya sağladığı tat-

tirme yapıldığı gözlenebilir. Biyolojik penil protezlerin üre-

min oranı ile doğru orantılı olacaktır. ED tedavisinde doku

timi üroloji dünyasında gittikçe artan oranda ilgi çekmeye

mühendisliği ve kök hücre bazlı tedavilerin uygulanması

başlamıştır. İmpotans tedavisinde bilinen ilk fallus biyolojik

heyecan verici gelişmelerdir ancak bu sonuçların halen

rekonstrüksiyonu, 1936 yılında, kemik kartilajı kullanılarak,

doğrulanmaya ihtiyacı vardır. İleride yapılacak geniş çaplı

post-travmatik penil rekonstrüksiyon için “artifisiyel os

klinik çalışmalarla farklı ED gruplarında rejeneratif tedavi-

penis” yapılması şeklinde gerçekleştirilmiştir (85). Ancak

lerin rolünün belirlenmesi sayesinde ED tedavisi konusun-

bu ilk uygulamada rekonstrükte yapının fonksiyonu kötü,

da yeni bir döneme girilebilecektir.

Kaynaklar 1. 2.

NIH Consensus Conference. Impotence. NIH Consensus Development Panel on Impotence. Jama 1993;270(1):83-90. Ayta IA, McKinlay JB, Krane RJ. The likely worldwide increase in erectile dysfunction between 1995 and 2025 and some possible policy conse-

quences. BJU Int 1999;84(1):50-6. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994;151(1):54-61.

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Akkus E, Kadioglu A, Esen A, Doran S, Ergen A, Anafarta K, et al. Prevalence and correlates of erectile dysfunction in Turkey: a populationbased study. Eur Urol 2002;41(3):298-304. 5. Gratzke C, Angulo J, Chitaley K, Dai YT, Kim NN, Paick JS, et al. Anatomy, physiology, and pathophysiology of erectile dysfunction. J Sex Med 2010;7(1 Pt 2):445-75. 6. Shin D, Pregenzer G, Jr., Gardin JM. Erectile dysfunction: a disease marker for cardiovascular disease. Cardiology in review 2011;19(1):5-11. 7. Dubbelman YD, Dohle GR, Schroder FH. Sexual function before and after radical retropubic prostatectomy: A systematic review of prognostic indicators for a successful outcome. Eur Urol 2006;50(4):711-8. 8. EAU Guidelines available at: http://www.uroweb.org/fileadmin/EAUN/ guidelines/extended_guidelines_GL_2014_final_April.pdf. 9. Guay AT, Perez JB, Jacobson J, Newton RA. Efficacy and safety of sildenafil citrate for treatment of erectile dysfunction in a population with associated organic risk factors. J Androl 2001;22(5):793-7. 10. Chung E, Brock GB. Emerging and novel therapeutic approaches in the treatment of male erectile dysfunction. Curr Urol Rep 2011;12(6):432-43. 11. Hewavitharana T, Deng X, Soboloff J, Gill DL. Role of STIM and Orai proteins in the store-operated calcium signaling pathway. Cell calcium 2007;42(2):173-82. 12. Sung HH, Kam SC, Lee JH, Chae MR, Hong C, Ko M, et al. Molecular and functional characterization of ORAI and STIM in human corporeal smooth muscle cells and effects of the transfer of their dominantnegative mutant genes into diabetic rats. J Urol 2012;187(5):1903-10. 13. Ritchie R, Sullivan M. Endothelins & erectile dysfunction. Pharmacol Res 2011;63(6):496-501. 14. Carneiro FS, Nunes KP, Giachini FR, Lima VV, Carneiro ZN, Nogueira EF, et al. Activation of the ET-1/ETA pathway contributes to erectile dysfunction associated with mineralocorticoid hypertension. J Sex Med 2008;5(12):2793-807. 15. Carneiro FS, Giachini FR, Lima VV, Carneiro ZN, Nunes KP, Ergul A, et al. DOCA-salt treatment enhances responses to endothelin-1 in murine corpus cavernosum. Can J Physiol Pharmacol 2008;86(6):320-8. 16. Hannan JL, Albersen M, Kutlu O, Gratzke C, Stief CG, Burnett AL, et al. Inhibition of Rho-kinase improves erectile function, increases nitric oxide signaling and decreases penile apoptosis in a rat model of cavernous nerve injury. J Urol 2013;189(3):1155-61. 17. Lasker GF, Pankey EA, Allain AV, Murthy SN, Stasch JP, Kadowitz PJ. The selective Rho-kinase inhibitor azaindole-1 has long-lasting erectile activity in the rat. Urology 2013;81(2):465 e7-14. 18. Decaluwe K, Pauwels B, Verpoest S, Van de Voorde J. New therapeutic targets for the treatment of erectile dysfunction. J Sex Med 2011;8(12):3271-90. 19. Kam SC, Do JM, Choi JH, Jeon BT, Roh GS, Chang KC, et al. The relaxation effect and mechanism of action of higenamine in the rat corpus cavernosum. Int J Impot Res 2012;24(2):77-83. 20. Jin LM. Angiotensin II signaling and its implication in erectile dysfunction. J Sex Med 2009;6 Suppl 3:302-10. 21. Chen Y, Cui S, Lin H, Xu Z, Zhu W, Shi L, et al. Losartan improves erectile dysfunction in diabetic patients: a clinical trial. Int J Impot Res 2012;24(6):217-20. 22. Segal RL, Bivalacqua TJ, Burnett AL. Irbesartan promotes erection recovery after nerve-sparing radical retropubic prostatectomy: a retrospective long-term analysis. BJU int 2012;110(11):1782-6. 23. Neuzillet Y, Hupertan V, Cour F, Botto H, Lebret T. A randomized, double-blind, crossover, placebo-controlled comparative clinical trial of arginine aspartate plus adenosine monophosphate for the intermittent treatment of male erectile dysfunction. Andrology. 2013;1(2):223-8. 24. Cheng YS, Cong XD, Dai DZ, Zhang Y, Dai Y. Argirein alleviates corpus cavernosum dysfunction by suppressing pro-inflammatory factors p66Shc and ER stress chaperone Bip in diabetic rats. J Pharm Pharmacol 2013;65(1):94-101. 25. Cormio L, De Siati M, Lorusso F, Selvaggio O, Mirabella L, Sanguedolce F, et al. Oral L-citrulline supplementation improves erection hardness in men with mild erectile dysfunction. Urology. 2011;77(1):119-22. 26. Ilies M, Di Costanzo L, Dowling DP, Thorn KJ, Christianson DW. Binding of alpha,alpha-disubstituted amino acids to arginase suggests new avenues for inhibitor design. J Med Chem 2011;54(15):5432-43. 27. Segal R, Hannan JL, Liu X, Kutlu O, Burnett AL, Champion HC, et al. Chronic oral administration of the arginase inhibitor 2(S)-amino-

Derleme

28.

29.

30. 31.

32.

33. 34. 35. 36. 37.

38. 39. 40. 41. 42.

43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50.

6-boronohexanoic acid (ABH) improves erectile function in aged rats. J Androl 2012;33(6):1169-75. Sommer F, Klotz T, Steinritz D, Schmidt A, Addicks K, Engelmann U, et al. MAP kinase 1/2 (Erk 1/2) and serine/threonine specific protein kinase Akt/PKB expression and activity in the human corpus cavernosum. Int J Impot Res 2002;14(4):217-25. Nunes KP, Toque HA, Caldwell RB, Caldwell RW, Webb RC. Extracellular signal-regulated kinase (ERK) inhibition decreases arginase activity and improves corpora cavernosal relaxation in streptozotocin (STZ)induced diabetic mice. J Sex Med 2011;8(12):3335-44. Park NC, Kim TN, Park HJ. Treatment Strategy for Non-Responders to PDE5 Inhibitors. World J Mens Health 2013;31(1):31-5. Paroni R, Barassi A, Ciociola F, Dozio E, Finati E, Fermo I, et al. Asymmetric dimethylarginine (ADMA), symmetric dimethylarginine (SDMA) and L-arginine in patients with arteriogenic and non-arteriogenic erectile dysfunction. Int J Androl 2012;35(5):660-7. Petrov VI, Vekel’yan AS, Martyushev AV, Sergeeva SA, Smolenov IV, Epstein OI. Impaza and sildenafil: comparison of clinical effectiveness in patients with erectile dysfunction. Bull Exp Biol Med 2003;135 Suppl 7:150-1. Mehtiyev T. The use of drugs Impaza and Nebido in the treatment of erectile dysfunction in patients with type 2 diabetes mellitus of reproductive age. Georgian Med News. 2013(219):61-5. Burnett AL, Musicki B, Jin L, Bivalacqua TJ. Nitric oxide/redox-based signalling as a therapeutic target for penile disorders. Expert Opin Ther Targets 2006;10(3):445-57. Helmy MM, Senbel AM. Evaluation of vitamin E in the treatment of erectile dysfunction in aged rats. Life Sci 2012;90(13-14):489-94. Liu K, Liu XS, Xiao L, Shang J, Li MC, Xu YJ, et al. NADPH oxidase activation: a mechanism of erectile dysfunction in a rat model of sleep apnea. J Androl 2012;33(6):1186-98. Long T, Liu G, Wang Y, Chen Y, Zhang Y, Qin D. TNF-alpha, erectile dysfunction, and NADPH oxidase-mediated ROS generation in corpus cavernosum in high-fat diet/streptozotocin-induced diabetic rats. J Sex Med 2012;9(7):1801-14. Oh JS, Heo HM, Kim YG, Lee SG, Lee CK, Yoo B. The effect of anti-tumor necrosis factor agents on sexual dysfunction in male patients with ankylosing spondylitis: a pilot study. Int J Impot Res 2009;21(6):372-5. Lasker GF, Pankey EA, Allain AV, Dhaliwal JS, Stasch JP, Murthy SN, et al. Analysis of erectile responses to BAY 41-8543 and muscarinic receptor stimulation in the rat. J Sex Med 2013;10(3):704-18. Lasker GF, Pankey EA, Frink TJ, Zeitzer JR, Walter KA, Kadowitz PJ. The sGC activator BAY 60-2770 has potent erectile activity in the rat. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2013;304(12):H1670-9. Abdel Aziz MT, Mostafa T, Atta H, Wassef MA, Fouad HH, Rashed LA, et al. Putative role of carbon monoxide signaling pathway in penile erectile function. J Sex Med 2009;6(1):49-60. Abdel Aziz MT, Motawi T, Rezq A, Mostafa T, Fouad HH, Ahmed HH, et al. Effects of a water-soluble curcumin protein conjugate vs. pure curcumin in a diabetic model of erectile dysfunction. J Sex Med 2012;9(7):1815-33. Fonteles MC, do Nascimento NR. Guanylin peptide family: history, interactions with ANP, and new pharmacological perspectives. Can J Physiol Pharmacol 2011;89(8):575-85. d’Emmanuele di Villa Bianca R, Sorrentino R, Mirone V, Cirino G. Hydrogen sulfide and erectile function: a novel therapeutic target. Nature reviews Urology 2011;8(5):286-9. Qiu X, Villalta J, Lin G, Lue TF. Role of hydrogen sulfide in the physiology of penile erection. J Androl 2012;33(4):529-35. Bianca R, Mitidieri E, Fusco F, D’Aiuto E, Grieco P, Novellino E, et al. Endogenous urotensin II selectively modulates erectile function through eNOS. PloS One 2012;7(2):e31019. d’Emmanuele di Villa Bianca R, Cirino G, Mitidieri E, Coletta C, Grassia G, Roviezzo F, et al. Urotensin II: a novel target in human corpus cavernosum. J Sex Med 2010;7(5):1778-86. Costa P, Potempa AJ. Intraurethral alprostadil for erectile dysfunction: a review of the literature. Drugs 2012;72(17):2243-54. Mi T, Abbasi S, Zhang H, Uray K, Chunn JL, Xia LW, et al. Excess adenosine in murine penile erectile tissues contributes to priapism via A2B adenosine receptor signaling. J Clin Invest 2008;118(4):1491-501. Li WJ, Zhou J, Li B, Wang H, Peng YB, Wang Z. PARP inhibition restores

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

51.

52. 53. 54. 55.

56.

57. 58.

59. 60. 61. 62. 63. 64.

65.

66.

67. 68. 69. 70.

erectile function by suppressing corporal smooth muscle apoptosis in diabetic rats. J Sex Med 2011;8(4):1072-82. Li WJ, Peng Y, Zhou J, Li B, Wang H, Zhang J, et al. Poly(ADP-ribose) polymerase inhibition improves erectile function by activation of nitric oxide/cyclic guanosine monophosphate pathway in diabetic rats. J Sex Med 2012;9(5):1319-27. Lin H, Yuan J, Ruan KH, Yang W, Zhang J, Dai Y, et al. COX-2-10aa-PGIS gene therapy improves erectile function in rats after cavernous nerve injury. J Sex Med 2013;10(6):1476-87. Decaluwe K, Pauwels B, Boydens C, Van de Voorde J. Treatment of erectile dysfunction: new targets and strategies from recent research. Pharmacol Biochem Behav 2014;121:146-57. Yamashita S, Kato R, Kobayashi K, Hisasue S, Arai Y, Tsukamoto T. Inhibition of interleukin-6 attenuates erectile dysfunction in a rat model of nerve-sparing radical prostatectomy. J Sex Med 2011;8(7):1957-64. Nunes KP, Torres FS, Borges MH, Matavel A, Pimenta AM, De Lima ME. New insights on arthropod toxins that potentiate erectile function. Toxicon : official journal of the International Society on Toxinology. 2013;69:152-9. Nunes KP, Wynne BM, Cordeiro MN, Borges MH, Richardson M, Leite R, et al. Increased cavernosal relaxation by Phoneutria nigriventer toxin, PnTx2-6, via activation at NO/cGMP signaling Int J Impot Res 2012;24(2):69-76. Lewis RW, Witherington R. External vacuum therapy for erectile dysfunction: use and results. World J Urol 1997;15(1):78-82. Montague DK, Barada JH, Belker AM, Levine LA, Nadig PW, Roehrborn CG, et al. Clinical guidelines panel on erectile dysfunction: summary report on the treatment of organic erectile dysfunction. J Urol 1996;156(6):2007-11. Tal R, Teloken P, Mulhall JP. Erectile function rehabilitation after radical prostatectomy: practice patterns among AUA members. J Sex Med 2011;8(8):2370-6. Lin HC, Yang WL, Zhang JL, Dai YT, Wang R. Penile rehabilitation with a vacuum erectile device in an animal model is related to an antihypoxic mechanism: blood gas evidence. Asian J Androl 2013;15(3):387-90. Sobrero AJ, Stearns HE, Blair JH. Technic for the induction of ejaculation in humans. Fertil Steril 1965;16(6):765-7. Tajkarimi K, Burnett AL. The role of genital nerve afferents in the physiology of the sexual response and pelvic floor function. J Sex Med 2011;8(5):1299-312. Young SR, Dyson M. The effect of therapeutic ultrasound on angiogenesis. Ultrasound Med Biol1990;16(3):261-9. Liu J, Zhou F, Li GY, Wang L, Li HX, Bai GY, et al. Evaluation of the Effect of Different Doses of Low Energy Shock Wave Therapy on the Erectile Function of Streptozotocin (STZ)-Induced Diabetic Rats. . Int J Impot Res 2013;14(5):10661-73. Vardi Y, Appel B, Jacob G, Massarwi O, Gruenwald I. Can low-intensity extracorporeal shockwave therapy improve erectile function? A 6-month follow-up pilot study in patients with organic erectile dysfunction. Eur Urol 2010;58(2):243-8. Vardi Y, Appel B, Kilchevsky A, Gruenwald I. Does low intensity extracorporeal shock wave therapy have a physiological effect on erectile function? Short-term results of a randomized, double-blind, sham controlled study. J Urol 2012;187(5):1769-75. Abu-Ghanem Y, Kitrey ND, Gruenwald I, Appel B, Vardi Y. Penile lowintensity shock wave therapy: a promising novel modality for erectile dysfunction. Korean J urol 2014;55(5):295-9. Shafik A, el-Sibai O, Shafik AA. Magnetic stimulation of the cavernous nerve for the treatment of erectile dysfunction in humans. . Int J Impot Res 2000;12(3):137-41. Pelka RB, Jaenicke C, Gruenwald J. Impulse magnetic-field therapy for erectile dysfunction: a double-blind, placebo-controlled study. Adv Ther 2002;19(1):53-60. Han G, Tar M, Kuppam DS, Friedman A, Melman A, Friedman J, et al.

71. 72. 73.

74. 75. 76.

77.

78. 79. 80.

81. 82. 83.

84.

85. 86. 87. 88. 89.

Nanoparticles as a novel delivery vehicle for therapeutics targeting erectile dysfunction. J Sex Med 2010;7(1 Pt 1):224-33. Le B, Colombo, A., Mustoe, T. and McVary, K. Evaluation of a NiTi shape memory alloy for use in a novel penile prosthesis. J Urol 2013;189((Suppl.)):e502. Peter Huat-Chye Lim PM, and Robert S. Tan. An overwiev of erectile dysfunction in aging men. In: Tan RS ed. Aging Men’s Health: A CaseBased Approach: Thieme, 2011. R Goldstein LaK, T. The medtronic zotarolimus-eluting peripheral stent system for the treatment of erectile dysfunction in males with suboptimal response to PDE5 inhibitors: 6 month results. J Sex Med 2012;9:111. Albersen M, Kendirci M, Van der Aa F, Hellstrom WJ, Lue TF, Spees JL. Multipotent stromal cell therapy for cavernous nerve injury-induced erectile dysfunction. J Sex Med 2012;9(2):385-403. Bochinski D, Lin GT, Nunes L, Carrion R, Rahman N, Lin CS, et al. The effect of neural embryonic stem cell therapy in a rat model of cavernosal nerve injury. BJU Int 2004;94(6):904-9. Kendirci M, Trost L, Bakondi B, Whitney MJ, Hellstrom WJ, Spees JL. Transplantation of nonhematopoietic adult bone marrow stem/progenitor cells isolated by p75 nerve growth factor receptor into the penis rescues erectile function in a rat model of cavernous nerve injury. J Urol 2010;184(4):1560-6. Albersen M, Fandel TM, Lin G, Wang G, Banie L, Lin CS, et al. Injections of adipose tissue-derived stem cells and stem cell lysate improve recovery of erectile function in a rat model of cavernous nerve injury. J Sex Med 2010;7(10):3331-40. Zhang H, Yang R, Wang Z, Lin G, Lue TF, Lin CS. Adipose tissue-derived stem cells secrete CXCL5 cytokine with neurotrophic effects on cavernous nerve regeneration. J Sex Med 2011;8(2):437-46. Lin G, Huang YC, Shindel AW, Banie L, Wang G, Lue TF, et al. Labeling and tracking of mesenchymal stromal cells with EdU. Cytotherapy. 2009;11(7):864-73. Bivalacqua TJ, Deng W, Kendirci M, Usta MF, Robinson C, Taylor BK, et al. Mesenchymal stem cells alone or ex vivo gene modified with endothelial nitric oxide synthase reverse age-associated erectile dysfunction. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2007;292(3):H1278-90. Garcia MM, Fandel TM, Lin G, Shindel AW, Banie L, Lin CS, et al. Treatment of erectile dysfunction in the obese type 2 diabetic ZDF rat with adipose tissue-derived stem cells. J Sex Med 2010;7(1 Pt 1):89-98. Abdel Aziz MT, El-Haggar S, Mostafa T, Atta H, Fouad H, Mahfouz S, et al. Effect of mesenchymal stem cell penile transplantation on erectile signaling of aged rats. Andrologia. 2010;42(3):187-92. Castiglione F, Hedlund P, Van der Aa F, Bivalacqua TJ, Rigatti P, Van Poppel H, et al. Intratunical injection of human adipose tissue-derived stem cells prevents fibrosis and is associated with improved erectile function in a rat model of Peyronie’s disease. Eur Urol 2013;63(3):55160. Gokce A, Abd Elmageed ZY, Lasker GF, Bouljihad M, Kim H, Trost LW, et al. Adipose tissue-derived stem cell therapy for prevention and treatment of erectile dysfunction in a rat model of Peyronie’s disease. Andrology 2014;2(2):244-51. Bretan PN, Jr. History of the prosthetic treatment of impotence. Urol Clin North Am 1989;16(1):1-5. Yoo JJ, Lee I, Atala A. Cartilage rods as a potential material for penile reconstruction. J Urol 1998;160(3 Pt 2):1164-8. Yoo JJ, Park HJ, Lee I, Atala A. Autologous engineered cartilage rods for penile reconstruction. J Urol 1999;162(3 Pt 2):1119-21. Kershen RT, Yoo JJ, Moreland RB, Krane RJ, Atala A. Reconstitution of human corpus cavernosum smooth muscle in vitro and in vivo. Tissue Eng 2002;8(3):515-24. Chen KL, Eberli D, Yoo JJ, Atala A. Bioengineered corporal tissue for structural and functional restoration of the penis. Proc Natl Acad Sci U S A. 2010;107(8):3346-50.

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Pelvik radyoterapiler sonrası ereksiyon bozuklukları Yrd. Doç. Dr. A. Seydi Bozkurt, Prof. Dr. Murat Çakan Erzincan Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

Prostat kanseri (PC) batı ülkelerinde cilt-dışı maligni-

çalışmasında %41 bulunmuş iken, Zietman ve ark çalışma-

telerin en sık olanıdır (1). Hem prostata spesifik antijenin

sında RT+kemoterapi alan hastalarda %36 full ereksiyon,

(PSA) yaygın kullanımı hem de hastaların erken tedavinin

%54 vajinal penetrasyona yetecek kadar ereksiyon oldu-

küratif olduğu konusundaki bilgilerinin artması sonucu

ğu rapor edilmiştir (9, 10). Pelvik alana verilen radyasyon

tanı konulan hasta sayısı artmaktadır. Prostat kanserinin

dozunu azaltarak hasarı azaltmak amacıyla yeni teknikler

küratif tedavisi radikal prostatektomi (RS) ve radyoterapi-

[“intensity modulated RT (IMRT)”, “referans markerlerin

dir (RT). Radyoterapide esas olarak external-beam radyo-

implantasyonu” gibi] geliştirilmiştir (1). Birçok çalışmada

terapi (EBR) veya brakiterapi (BT) yöntemleri kullanılmak-

RT ile radikal prostatektomi sonrası uzun dönem seksüel

tadır. Her iki tedavi yönteminde de hastalar yıllarca verilen

disfonksiyon oranlarının benzer olduğu rapor edilmiştir

tedavinin sekeli ile yaşarlar. Bu nedenle verilen tedavilerin

(11, 12). Aslında RT’nin etkilerini tam olarak saptamak için

insan yaşam kalitesine etkilerinin bilinmesi gereklidir. Zira

yapılacak bir çalışmada RT ile konservatif tedavi kollarının

hastaların çoğu bu tedaviler arasında karar verirken teda-

olması gereklidir. Ancak, bilgilerimize göre, bugüne kadar

vi sonrası görülen erektil disfonksiyon (ED) oranlarını göz

yapılmış böyle bir çalışma bulunmamaktadır.

önüne alırlar. RT’nin verildiği diğer bir önemli hasta grubunu mesane ve rektum kanserliler oluşturur.

RT sonrası ED sonuçlarını içeren çalışmaların çoğu retrospektiftir. Çoğu yayında uygun tanımlama olmaksı-

RT sonrası ED gelişimini içeren çalışma sayısı azdır (1).

zın “potens” veya “impotens” tanımını kullanılmış ve RTC

Genelde RT’nin barsak ve üriner sisteme etkisi sorgulan-

QLQ-C30 gibi bazı sorular hariç yaşam kalitesi değerlen-

mıştır. 1970’lerdeki ilk yayınlarda EBRT sonrası ED oranının

dirilmesi yapılmamıştır. ED tanısı genellikle sorgulama for-

%41’in üzerinde olduğu belirtilmiştir (2, 3). 1980’lerde tek-

mu veya telefon görüşmeleri ile ortaya konmuş ve erektil

nikteki modernleşme (daha modern Megavolt enerjileri-

fonksiyon tek bir soru ile değerlendirilmiştir (1). Dahası,

nin kullanımı) ile ED oranı %11-73 olarak rapor edildi (2,

takip süreleri 3 yıldan kısadır. Oysa bu hastalar daha uzun

3). 1990’larda 3-boyutlu konformal RT (3D-CRT) teknikleri

süre yaşamakta ve ED oranları da zamanla artmaktadır.

gelişmiş ve daha çok alan ve şekilli bloklar, bilgisayar plan-

Nitekim yapılan bir çalışmada ereksiyondaki bozulmanın

layıcı sistem ve 3-boyutlu tedavi planlarının kullanımı ile

4 yıl sonra dahi devam ettiği belirtilmiştir (5). Bu nedenle

daha küçük tedavi volümleri kullanılarak toksisite azaltıl-

çalışmalarda geç dönem sonuçlarının değerlendirilme-

mıştır (1). Yeni yapılan çalışmalarda RT sonrası saptanan

si önemlidir. Birçok dile çevrilmiş olan Uluslararası Erektil

ED oranı %6-84’dır (4). Fransson ve Widmark’ın çalışma-

Fonksiyon Sorgulama Formu (IIEF) spesifik olarak kanser

sında bu oran %56 iken adjuvan hormonoterapi alan grup-

hastaları için geliştirilmese de bu çalışmalarda kullanılması

ta ise oran %87’dir (5). BT, EBRT’nin komplikasyonlarını

gereken sorgulama formudur.

azaltmak için geliştirilmiş bir RT yöntemidir ve BT sonrası

RT sonrası ED gelişmesinde en önemli prognostik fak-

ED oranları %24-50’dir (6). Sadece 125I veya 103Pd kul-

törler radyasyon dozu ve tedavi öncesi ereksiyon durumu

lanıldığında belirtilen ED oranı %5-51 iken (7, 8) en yük-

olarak belirtilmektedir. RT öncesi iyi ereksiyonu olan, genç

sek oran 192Ir ile EBRT’nin kombinasyonunda (%25-89)

ve sigara içmeyen hastaların daha iyi prognoza sahip ol-

saptanmaktadır (2, 8). Mesane kanserli hastalar genelde

dukları rapor edilmiştir (13). Diğer bir çalışmada da sigara

PC’lı hastalardan daha yaşlıdır ve sigara içme oranı yük-

içmeme, BMI>25 olması ve fiziksel aktivitenin RT sonrası

sektir. Bu hastalarda RT sonrası ED oranı Lynch ve ark.nın

ED gelişimini azaltan faktörler olduğu rapor edilmiştir (14).

Derleme

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

RT sonrası görülen ED’nin etiyolojisi multifaktöryel

de radyasyon verilen alanın genişliği önemli gözükmek-

olup vasküler toksisite, fibrozis, nörotoksisite ve psikolojik

tedir. Bilindiği üzere penil-kavernozal arteriyel sistem bir

faktörleri içerir (15). Penil arter ve kruralar prostat dokusu-

end-arter sistemidir ve kollateral gelişimi kısıtlıdır. Dola-

na yakınlığı nedeniyle RT’den etkilenirler. Kolorektal kan-

yısıyla, ancak küçük alanlara RT verilince sağlam komşu

serli hastalara verilen RT’nin veziküla seminalise etkisi ne-

alanlardan kolleteral gelişebilmektedir (30). Fisch ve ark.

deniyle ejekülatuvar disfonksiyon gelişebilmektedir (16).

EBRT’de bulbusun %70’ne ≥70 Gy radyasyon verilmesi-

Testislerin etkilenmesi sonucu testiküler disfonksiyon da

nin ED gelişmesi için çok yüksek bir risk faktörü olduğunu

gelişebilmektedir (17). 1980’lerde ve 90’ların başında PC’lı

belirtmiştir (31). Benzer sonuç BT için de rapor edilmiştir

hastalara verilen RT dozu 65-70 Gy iken bugün doz 70

(32). DiBiase ve ark.da ED’nin penil nörovasküler demete

Gy’ın üzerindedir ve genellikle adjuvan hormonoterapi de

yüksek miktarda radyasyon verilmesi sonucu oluştuğunu

verilmektedir (18). Bu durumda tanı ve tedavide karma-

rapor etmişlerdir (33). Ancak, bazı çalışmalarda ise böyle

şıklığı arttırmaktadır. RT’nin peniste temel etkisi arteriyoler

bir ilişki bulunmamıştır (34, 35).

seviyede olsa da yüksek (>20Gy) dozlarda daha büyük ar-

Pelvik vasküler yapılara verilen radyasyon miktarının

terlerde de hasar oluşur (19). Akut fazda mikrodamarlarda

azaltılması ED oranını düşürebilir. Aslında, daha küçük ala-

rüptür olurken kronik fazda endarteritis obliterans meyda-

na RT verilmesinin daha iyi seksüel sonuçları olduğu rapor

na gelmektedir (20). Ayrıca, düşük dozlarda dahi (0.1-1

edilse de (36) konvansiyonel ve konformal radyasyon tek-

Gy) endoteliyal hücre hasarı olabilmektedir (21).

niklerinin ED oranları benzer bulunmuştur (37). 3D-RT’de

1980’de Goldstein ve ark. nın 32 hastayı detaylı de-

dahi erektil cisimlerin posterior kısmına ciddi miktarda

ğerlendirdikleri bir çalışmalarında RT verilen vakalarda

radyasyon gelmektedir. Bu doz prostata uygulanan do-

%79 oranında ED geliştiğini, ED gelişmesi süresinin or-

zun %30’udur (8). Sethi ve ark.nın çalışmasında BT veya

talama 13.9 ay olduğunu, 1-5 yıllık takipte ereksiyonda

IMRT’de penil bulbus ve korporal cisimlere uygulanan do-

düzelme olmadığını ve çoğu hastada nedenin vasküler

zun yaklaşık %50 oranında daha düşük olduğu tespit edil-

hasar olduğunu rapor edilmiştir (22). Chuang VP’nın çalış-

miştir (38). IMRT tekniği penil bulbus ve korporal yapılara

masında da RT sonrası peniste arteriyel hasar ve sonuçta

en az seviyede radyasyon verilmesini sağlayan bir tekno-

da, oklüzyon geliştiğini belirtilmiştir (23). Zelefsky ve Eid

lojiyi içerir. IMRT 1996’da PC tedavisine girdikten sonra

EBRT sonrası ED gelişen hastalarda %63 arteriyeojenik

3D-CRT’ye göre mesane ve rektum gibi kritik yapılara veri-

disfonksiyon ve %32 oranında kavernozal disfonksiyon

len doz ciddi oranda azalmıştır (38). IMRT tedavisi image-

olduğunu rapor etmişlerdir (24). Mulhall ve ark. EBRT

guided RT (IGRT) ile uygulandığında daha iyi sonuçlar elde

sonrası ED gelişen 16 hastada kombine arterio-venöz dis-

edilmekte ve yan etkiler daha az olmaktadır (39). Prostata

fonksiyon olduğunu (%100 arteriyel yetmezlik, %90 ora-

altın markerler konularak konturları daha iyi seçilebilmekte

nında VOD) ve venöz kaçağın çoğu hastada kruralardan

ve rektum ve penil yapılara verilen doz azaltılabilmektedir

olduğunu belirtmiştir (19). En çok radyasyon penil yapıla-

(40). MRI ile intraprostatik referans markerlerin kullanıl-

rın en proksimal porsiyonuna olduğundan venöz kaçağın

ması sayesinde CT’den daha iyi görüntüleme sağlanabil-

daha sık kruralardan olması sürpriz değildir (19, 25). Nite-

mektedir (41). Ayrıca, 3D-CRT de “MRI ve CT imaj füzyon

kim total planlanan RT dozunun %35’inin korporal yapının

software” sistemi kullanıldığında penil bulbus ve korporal

en proksimal 2-3 cm’ini etkilediği ortaya konmuştur (25).

yapılar daha iyi tanımlanabilmektedir. Bütün bu bilgiler

Mittal ve ark.nın çalışmasında ise penil vasküler akımda

yorumlanırken bulbusun ereksiyona katkısının çok az veya

bir değişiklik saptanmamıştır (26). RT sonrası kavernozal

hiç olduğu, asıl önemli yapının korpus kavernozum oldu-

düz kaslarda ve endotelde de hasar oluşmaktadır (27).

ğu da akılda tutulmalıdır.

Nitekim, Wiedermann ve ark.nın çalışmasında RT sonrası

Teorik olarak RT sonrası ED gelişen hastalarda sırayla

kavernozal düz kaslar’ın nitrogliserine cevabında azalma

1. 2. ve 3. basamak tedavileri uygulanabilir. Weber ve ark.

olduğu (28); Carrier ve ark. nın çalışmasında da RT verilen

sildenafil 100 mg ile tedavi edilen hastalarda %77 ora-

ratlarda NOS içeren lif miktarında belirgin azalma olduğu

nında erektil fonksiyonda iyileşme olduğu rapor etmiştir

rapor edilmiştir (29).

(42). Bu çalışmada adjuvan hormonoterapi alan hastaların

RT sonrası ED gelişmesinde hem verilen RT dozu hem

da yaklaşık yarısında sildenafil tedavisi başarılı bulunmuş-

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

tur. Sildenafil ile benzer sonuçlar Zelefsky ve ark tarafın-

RT sonrası ED gelişmesi konusunda doğru yöntem ile

dan da rapor edilmiştir (43). Incrocci ve ark. sildenafil ve

yapılmış çalışma sayısı azdır. Bu çalışmalarda 2-4 yıl gibi

tadalafil’in 3D-CRT sonrası ED gelişen hastalarda sırasıyla

geç dönemlerdeki ED oranlarının saptanması daha doğ-

%57 ve %55 oranında başarılı olduğunu rapor etmişler-

ru olur. RT sonrası ED gelişmesinin etiyolojisi çok faktörlü

dir (44). Yeni yapılan bir açık uçlu, kör çalışmada tadalafil

olmakla beraber Doppler bulgularına göre en sık neden

ile hastaların %84’de ereksiyonda iyileşme ve %69’unda

vasküler hasardır. ED gelişiminde penil bulbus ve korpus

başarılı koit olduğu saptanmıştır (45). Pisansky ve ark.nın

kavernozuma uygulanan radyasyonun dozu ve alanın ge-

yeni yayınlanan bir çalışmasında ise günlük 5 mg tadalafil

nişliği önemli gözükmektedir. Yeni görüntüleme teknikle-

verilmesinin 1 yıllık takip süresince ereksiyon fonksiyo-

rinin kullanımı ile RT sonrası daha az penil hasar olmakta-

nunda iyileşme yapmadığı rapor edilmiştir (46).

dır. Konu ile ilgili iyi tasarlanmış çalışmalara ihtiyaç vardır.

Kaynaklar 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7.

8. 9. 10.

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

Incrocci L. Radiation therapy for prostate cancer and erectile (dys)function: The role of imaging.; Acta Oncologica. 2005;44:673-678. Incrocci L, Slob AK, Levendag PC. Sexual (dys)function after radiotherapy for prostate cancer: A review.; Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;52:681-693. Incrocci L, Slob AK. Incidence, etiology, and therapy for erectile dysfunction after external beam radiotherapy for prostate cancer.; Urology. 2002;60:1-7. Pinkawa M, Gagel B, Piroth MD, et al. Erectile dysfunction after external beam radiotherapy for prostate cancer.; Eur Urol. 2008;55:227– 236. One of the few prospective assessments of erectile function after radiotherapy. Fransson P, Widmark A. Self-assessed sexual function after pelvic irradiation for prostate carcinoma. Comparison with an age-matched control group.; Cancer. 1996;78:1066-1078. Van der Wielen GJ, Mulhall JP, Incrocci L. Erectile dysfunction after radiotherapy for prostate cancer and radiation dose to the penile structures: a critical review.; Radiother Oncol. 2007;84:107–113. Zelefsky MJ, Hollister T, Raben A, Matthews S, Wallner KE. Five-year biochemical outcome and toxicity with transperineal CT-planned permanent I-125 prostate implantation for patients with localized prostate cancer.; Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;47:1261-1266. Stock RG, Kao J, Stone NN. Penile erectile function after permanent radioactive seed implantation for treatment of prostate cancer.; J Urol. 2001;165:436-439. Lynch WJ, Jenkins BJ, Fowler CG, et al. The quality of life after radical radiotherapy for bladder cancer.; Br J Urol. 1992;70:519-521. Zietman AL, et al. Organ conservation in invasive bladder cancer by transurethral resection, chemotherapy and radiation: results of a urodynamic and quality of life study on long-term survivors.; J Urol. 2003;170:1772-1776. Mark S. Litwin, et al. Sexual function and bother after radical prostatectomy or radiation for prostate cancer: multivariate quality-of-life analysis from capsure.; Urology. 1999;54:503–508. Talcott JA, Rieker P, Clark JA, et al. Patient-reported symptoms after primary therapy for early prostate cancer: results of a prospective cohort study.; J Clin Oncol. 1998;16:275–283. Banker FL. The preservation of potency after external beam irradiation for prostate cancer.; Int J Radiat Oncol Biol Phys. 15: 1988;219-220. Thomas RJ. Lifestyle factors correlate with the risk of late pelvic symptoms after prostatic radiotherapy. Clinical Oncology. 2013;25:246-251. Morgentaler A. Male impotence. Lancet. 1999;354:1713–1718. Zelefsky MJ, et al. Dose escalation with three-dimensional conformal radiation therapy affects the outcome in prostate cancer.; Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998;41:491–500. Buchli C, Martling A, Arver S, Holm T. Testicular function after radiotherapy for rectal cancer. A review.; J Sex Med. 2011;8:3220–3226. Ganswindt U, et al. 70 Gy or more: Which dose for which prostate cancer?; J Cancer Res Clin Oncol. 2005;131:407–419. Mulhall JP, Ahmed A, Mohideen N. The hemodynamics of erectile dysfunction following external beam radiation for prostate cancer.; JSM.

2004;1(Suppl 1):109, Abstract UP38. 20. Fajardo L FaB, M. Vascular lesions following radiation.; Pathol Annual. 1988;23:297–330. 21. Wiedermann JG, Marboe C, Amols H, Schwartz A, Weinberger J. Intracoronary irradiation markedly reduces neointimal proliferation after balloon angioplasty in swine: Persistent benefit at 6- month followup.; J Am Coll Cardiol. 1995;25:1451–1456. 22. Goldstein I, Feldman MI, Deckers PJ, Babayan RK, Krane RJ. Radiationassociated impotence.; JAMA. 1984;251:903-910. 23. Chuang VP. Radiation-induced arteritis.; Sem Roent. 1994;29:64–69. 24. Zelefsky MJ, Eid JF. Elucidating the etiology of erectile dysfunction after definitive therapy for prostatic cancer.; Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998;/40:129-133. 25. Mulhall JP, Yonover PM, Sethi A, Yasuda G, Mohideen N. Radiation exposure to the corporal bodies during 3-dimensional conformal external beam radiation therapy for prostate cancer.; J Urol. 2002;164:539–542. 26. Mittal B. A study of penile circulation before and after radiation in patients with prostate cancer and its effect on impotence.; Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1985;11:1121-1125. 27. Hall SJ, Basile G, Bertero EB, de las Morenas A, Goldstein I. Extensive corporeal fibrosis after penile irradiation.; J Urol. 1995;153:372–377. 28. Wiedermann JG, Leavy JA, Amols H, Schwartz A, Homma S, Marboe C, Weinberger J. Effects of high-dose intracoronary irradiation in vasomotor function and smooth muscle histopathology.; Am J Physiol. 1994;267:125–132. 29. Carrier S, et al. Radiation- induced decrease in nitric oxide synthase containing nerves in the rat penis.; Radiology. 1995;195:95–99. 30. Himmel PD, Hassett JM. Radiation-induced chronic arterial injury.; Semin Surg Oncol. 1986;2:225–247. 31. Fisch BM, Pickett B, Weinberg V, Roach M. Dose of radiation received by the bulb of the penis correlates with risk of impotence after threedimensional conformal radiotherapy for prostate cancer.; Urology. 2001;57:955-959. 32. Merrick GS, Wallner K, Butler WM, Galbreath RW, Lief JH, Benson ML. A comparison of radiation dose to the bulb of the penis in men with and without prostate brachytherapy induced erectile dysfunction.; Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;50:597-604. 33. DiBiase SJ, Wallner K, Tralins K, Sutlief S. Brachytherapy radiation doses to the neurovascular bundles.; Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;46:1301-1307. 34. Wright JL, Newhouse JH, Laguna JL, Vecchio D, Ennis RD. Localization of neurovascular bundles on pelvic CT and evaluation of radiation dose to structures putatively involved in erectile dysfunction after prostate brachytherapy.; Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;59:426-435. 35. Selek U, et al. Erectile dysfunction and radiation dose to penile base structures: a lack of correlation.; Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;59:1039-1046. 36. Beard CJ, et al. Complications after treatment with external-beam irradiation in early-stage prostate cancer patients: a prospective multi institutional outcomes study.; J Clin Oncol. 1997;15:223-229. 37. Nguyen LN, Pollack A, Zagars GK. Late effects after radiotherapy for

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

38. 39. 40.

41.

42.

prostate cancer in a randomized dose response study: results of a selfassessment questionnaire.; Urology. 1998;51:991-997. Sethi A, Mohideen N, Leybovich M, Mulhall JP. Role of IMRT in reducing penile doses in döşe escalation for prostate cancer.; Int J Radiat Oncol Biol. 2003;55:970–978. Rivin del Campo, K Thomas, V Weinberg, M Roach. Erectile dysfunction after radiotherapy for prostate cancer a model assessing the conflicting literature on dose-volume effects III.; 2013;25(5):161-165. Dehnad H, Nederveen AJ, van der Heide UA, van Moorselaar RJ, Hofman P, Lagendijk JJ. Clinical feasibility study for the use of implanted gold seeds in the prostate as reliable positioning markers during megavoltage irradiation.; Radiother Oncol. 2003;67:295-302. Parker CC, Damyanovich A, Haycocks T, Haider M, Bayley A, Catton CN. Magnetic resonance imaging in the radiation treatment planning of localized prostate cancer using intraprostatic fiducial markers for computed tomography coregistration.; Radiother Oncol. 2003;66:217-224. Damien C. Weber, Sabine Bieri, John M. Kurtz, and Raymond Miralbell.

43. 44.

45. 46.

Prospective Pilot Study of Sildenafil for Treatment of Postradiotherapy Erectile Dysfunction in Patients With Prostate Cancer.; J Clin Oncol. 1999;17:3444-3449. Zelefsky MJ, et al. Efficacy of oral sildenafil in patients with erectile dysfunction after radiotherapy for carcinoma of the prostate.; Urology. 1999;53:775-778. Incrocci L, Slagter C, Slob AK, Hop WC. A randomized, double-blind, placebo-controlled, cross-over study to assess the efficacy of tadalafil (Cialis) in the treatment of erectile dysfunction following three-dimensional conformal external-beam radiotherapy for prostatic carcinoma.; Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 66:439–444. Incrocci L, Slob AK, Hop WC. Tadalafil (Cialis) and erectile dysfunction after radiotherapy for prostate cancer: an open-label extension of a blinded trial.; Urology. 2007; 70:1190–1193. M. Pisansky, et al. Tadalafil for prevention of erectile dysfunction after radiotherapy for prostate cancer. the radiation therapy oncology group [0831] Randomized clinical trial.; JAMA. 2014;311(13):1300-1307.

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Metabolik sendrom ve geç başlangıçlı hipogonadizm varlığının prostat kanseri ile ilişkisi Kayalı M, Balcı M, Aslan Y, Bilgin O, Keten T, Tuncel A, Atan A Urology. 2014 Dec;84(6):1448-52

Metabolik Sendrom (MetS) olarak tanımlanan klinik

larda PCa görülme sıklığı %31.5 iken GBH olmayanlarda bu

tablo insülin direnci, abdominal obezite, hipertansiyon

oran %19.6 idi. Agresif PCa görülme sıklığı GBH olanlarda

(HT), bozulmuş glukoz toleransı ve bozulmuş lipid profilini

%16.4, GBH olmayanlarda %7.2 idi. MS komponentlerinin

içermektedir. Geç başlayan hipogonadizm (GBH), yaşla-

ve GBH varlığının PCa görülmesi ile olan ilişkisi incelendi-

nan erkeklerde androjen düzeylerindeki azalma ile ortaya

ğinde Trigliserid düzeyinin ≥150 mg/dl veya tedavi alıyor

çıkan klinik ve biyokimyasal bir sendromdur. Prostat kan-

olmak ve GBH varlığı parametrelerinin istatistiksel anlam-

seri (PCa) erkeklerde kansere bağlı ölümlerde ikinci sırada

lı olmasa da PCa görülme riskini sırasıyla 1.6 ve 1.7 kat

yer almaktadır.

arttırdığı saptandı. Prostat kanserinin erken tanısında TT/

Bu çalışmaya alt üriner sistem semptomları ile polikli-

PSA ve E2/PSA oranları incelediğinde, PCa saptanan ve

niğe başvuran, PSA yüksekliği ve/veya anormal parmakla

saptanmayan hastalarda sırası ile 0.35 ve 0.57 (p=0.002);

rektal muayene bulgusu nedeniyle TRUSG eşliğinde pros-

E2/PSA oranı ise sırası ile 3.03 ve 4.85 (p=0.001) olarak

tat iğne biyopsisi yapılan 170 hasta dahil edilmiştir. MetS

saptandı.

tanısı için AHA/NHLBI kriterlerinden en az üçünün varlığı,

Bu çalışmada klinik ve biyokimyasal olarak GBH tanısı

GBH tanısı için ADAM sorgulama formunda 1. veya 7. so-

almış olan hastalar MS varlığı ve yokluğuna göre grup-

ruya veya herhangi 3 soruya evet cevabı veren ve serum TT düzeyi 8 nmol/l (230 ng/dl)’nin altındaki hastalar GBH olarak kabul edilmiştir. Hastaların ortalama yaşı 63.7±7.23 (43-75) yıl idi. Hastaların %24.7’sinde PCa ve bunların %11.2’sinde Gleason skor ≥7 olarak saptanmıştır. MS hastaların %30.6’sında saptanırken GBH %42.9’unda saptandı. GBH sıklığı MS

landırılmıştır. Bu özelliği ile literatürdeki ilk çalışmadır. Bu çalışmada tek başına MS yada tek başına GBH varlığından ziyade MS ve GBH’nın birlikte varlığı PCa ve agresif PCa için daha önemli risk faktörü olarak bulunmuştur. Bu durum klinik pratiğimizde göz önüne alınmalı ve hastalar bu konuda bilgilendirilmelidir.

olanlarda olmayanlara göre daha fazla gözlendi. PCa gö-

Çeviri

rülme sıklığı MS olan hastalarda %32.7 iken MS olmayan-

Dr. Ersin Köseoğlu, Doç. Dr. Altuğ Tuncel, Prof. Dr. Ali Atan

larda %21.2 olarak saptanmıştır. Aynı şekilde agresif PCa

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

görülme sıklığı sırası ile %17.3 ve %8.5 idi. GBH olan hasta-

Üroloji Kliniği

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Çin’deki orta yaşlı ve yaşlı erkeklerde vücut yağ dağılımı ve androjen eksikliği arasındaki ilişki Ren Y, Wang B, Liu X Int J Impote Res 2013; 26: 116-9

Androjenler, erkek ve kadın cinsel gelişimi ve işlevlerin-

rik indekslere göre en yüksek dilimlerdeki katılımcılarda ST

de önemli rol oynamaktadır. Erkek cinsel fonksiyonlarının

eksikliği için riskinin daha yüksek olduğu saptanmış. BKİ

gelişmesi ve sürdürülmesinde en önemli androjen testos-

ile ST eksikliği arasındaki ilişki andropometrik indekslerde

terondur. Total testosteron (TT), serbest testosteron (ST) ve

en yüksek dilimlerde olanlar için istatistiksel olarak anlamlı

biyo-yararlanılabilir testosterondur (BT). TT’nin çoğu seks

bulunmamış. Bu çalışmada, hem genel hem de abdominal

hormonu bağlayan globüline ve albümine bağlı, küçük bir

obezitenin TT eksikliği ile ilişkili olduğu oysa sadece abdo-

kısmı ise serbesttir. Serbest ve albümin bağlı testosteron

minal obezitenin ST eksikliği ile ilişkili olduğu saptanmış.

BT olarak adlandırılmakta ve biyolojik etkileri için doku-

Testosteron düzeylerini etkileyen faktörlere ilişkin çalışma-

lar tarafından ulaşılabilinen androjenlerdir. BT’nin ölçümü

larda; ST düzeylerinde daha fazla olmak üzere TT’de 40

androjenisitenin ortaya konulması için iyi bir yöntem olsa

yaşından sonra yaşla ilişkili bir azalma, fazla alkol tüketi-

da ölçümü TT ve ST’den daha karmaşıktır. Obezite, erkek-

minin düşük düzeylerde TT ve ST ile ilişkili olduğu, sigara

lerde testosteronun düzeyleri ile ilişkili olabilecek faktör-

içilmesinin yüksek düzeylerde TT ve ST ile ilişkili olduğu

lerdendir. Obezite ile ilgili yapılan çalışmalarda, beden yağ

bildirilmiş. Orta yaşlı ve yaşlı erkeklerde yapılan bu çalış-

dağılımının birçok olumsuz sonuç ile ilişkili olduğu ve ab-

mada, BKİ ile ölçülen genel obezitenin TT eksikliği riskin-

dominal obezitenin genel obeziteden daha riskli olduğu

de artışla ilişkili bulunduğu, oysa BÇ ya da BBO ile ölçülen

saptanmıştır. Asya toplumlarındaki vücut yağ yüzdesi aynı

abdominal obezitenin hem TT hem de ST eksikliği riskleri-

yaş, cinsiyet ve beden kitle indeksine (BKİ) sahip beyaz-

nin artışı ile ilişkili olduğu bulunmuştur. BKİ ile TT arasında,

lardan daha yüksek olduğu ve bu durumun testosteron üzerine olan etkisinin beyazlardan daha farklı olabileceği vurgulanmaktadır. Sunulan çalışmada Çin’in Şangay kentinde yaşları 40-70 arasında olan toplam 922 erkek çalışmaya dahil edilmiş. Bel çevresi (BÇ), bel/boy oranı (BBO), beden kitle indeksi (BKİ) ve TT ile ST konsantrasyonları ölçülmüş. Antropometrik indekslere dayanarak testosteron eksikliği

BÇ ve BBO’ya kıyasla daha güçlü bir ilişki olmakla birlikte aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamış. Sonuç olarak, bu çalışmada hem genel hem de abdominal obezitenin orta yaşlı ve yaşlı erkeklerde TT eksikliği için daha fazla bir risk oluşturduğu ve ciddi düzeylerdeki abdominal obezitenin ST eksikliği için daha fazla risk oluşturduğu ileri sürülmüş.

riskini tahmin etmek için lojistik regresyon modelleri kul-

Çeviri

lanılmış. BKİ, BÇ ve BBO’nun tümü TT eksikliği ile ilişkili

Yrd. Doç. Dr. Ali Çift1, Prof. Dr. Sefa Resim2

bulunmuş. antropometrik endekslerde en üst dilimlerde

olanlarda TT eksikliği riskinin daha fazla olduğu bulunmuş

BÇ ve BBO, ST eksikliği ile ilişkili bulunmuş. Andropomet-

Üroloji AD

Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fak.

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Libido artışında artmış östradiol testosteron tedavisinden daha fazla etkilidir Ramasamy R, Scovell JM, Kovac JR, Lipshultz LI. Eur Urol 2014; 65: 1224-1225

Testosteron her zaman erkek hormonu, östradiol ise

Testosteron seviyesi >300 ng/ml olanlar, <300 ng/ml

bayan hormonu olarak ifade edilmiştir. Geleneksel testos-

olanlara göre daha yüksek libido seviyesine sahip izlen-

teron destek tedavisi, artmış testosteron seviyesi azalmış

miştir. Östradiol seviyesi >5 ng/ml olanlar, <5ng/ml olan-

östradiol seviyesini hedefler. Finkelstein’ın son yayınında

lara göre daha iyi libido seviyesi izlenmiştir. Erkeklerin %

östradiolün erkek seksüel fonksiyonun düzenlemesinde

60.4 ünde >300 ng/ml testosteron ve >5ng/ml östradiol

testosteron destek tedavisinde önemli bir role sahip oldu-

ile, %30.3 ünde <300 ng/ml testosteron seviyesi ve <5

ğu yönündedir. Bu yayında ciddi libido kaybında, azalmış

ng/ml östradiol ile olan grupla karşılaştırıldığında 4 veya 5

serum östradiol seviyesi izlenmiş. Östradiol erkek seksüel

puan daha iyi libido seviyesi izlenmiştir.

fonksiyonunda önemli bir role sahiptir. Ayrı ayrı testoste-

Hastalarda libido ile yaş, FSH, LH, testosteron ve östra-

ron ve östradiolün erkek seksüel fonksiyonu üzerine etkisi

diol arasında ilişki analizi yapılmış. Sonuçta, sadece >5ng/

tartışmalıdır. Bu çalışma serum testosteron seviyesi, öst-

ml östradiol ile artmış libido arasında ilişki izlenmiştir.

radiol seviyesi, libido arasındaki ilişkiyi testosteron destek tedavisindeki hipogonadizmli (testosteron <300ng/ml, ADAM-Yaşlanan erkekte androjen düşmesi- soru çizelgesinde 3 ve üzeri sorunu olanlar) hastalarda araştırmaktır. Testosteron destek tedavindeki 423 hasta libido düzeyi 1- çok kötü 5- iyi olarak sınıflanmış. Östradiol seviyesi

Östrojen grubunda karşılaştırma grubu olmaması ve testosteron grubunda sayı azlığı önemli eksikliktir. Artmış östradiol seviyesi ile libido artışı arasında testosteron destek tedavi alan hastalarda libido artışına etkisi olduğu izlenmiştir.

0.5-5 ng/ml düşük, >5 ng/ml yüksek olarak tanımlanmış.

Çeviri

Testosteronda <300 ng/ml düşük, >300ng/ml yüksek

Prof. Dr. Halil Başar, Dr. Serhat Özgün

olarak değerlendirilmiş. Aynı gün hastalardan LH, FSH,

Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

SHBG, testosteron bakıldı.

Üroloji Kliniği

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Radikal prostatektomi rat modelinde topikal uygulanan NO-serbestleştirici nanopartiküller intrakorporeal basıncı arttırabilirler ve spontan ereksiyonları sağlayabilirler Tar M, Cabrales P, Navati M, et al. J Sex Med 2014; 11: 2903-14.

Amerikan Ulusal Kanser dairesi prostat kanserinin

kan akımı tayin edildi.

Amerika’daki erkeklerde en sık 2. kanser olduğunu ya-

DMSO içerisindeki NO-NPs ile tedavi edilen 10 rattan

yınladı. Radikal prostatektomi (RP), özellikle daha genç

8’inde bazal ICS/BP yükseldi; 6 tanesinde yaklaşık 1dk.’lık

ve seksüel aktif olan lokalize prostat kanseri hastalarının

spontan ereksiyonlar mevcut idi. Bu hastaların hiçbirinde

tedavisinde en sık kullanılan tedavi seçeneğidir. RP son-

bazal BP’de anlamlı değişiklik izlenmedi. Spontan ereksi-

rasında ise %30-90 hasta, kavernöz sinirlerdeki nöroprak-

yonların oluşması 5-37 dk. arasında idi. Benzer sonuçlar

si çözülene kadar, ereksiyonunu kaybetmektedir. Ayrıca

hindistan yağı içerisinde NO-NPs uygulananlarda da mev-

operasyon sonrasında penisteki kalıcı fibrozis ve/veya

cut idi. Kontrol grubunda ise hiç ereksiyon tespit edilme-

düşük testosteron seviyeleri erektil fonksiyonları kalıcı et-

di. Hamster sırt penceresi odası deneyleri hindistan cevizi

kileyebilmektedir. Tüm bunlar göz önüne alındığında RP

yağı içerisindeki NO-NPs’ın intrakorporeal mikro dolaşım-

sonrasında kavernöz sinirler fonksiyonlarını kazanıncaya

daki kan akımını 90 dk boyunca anlamlı derece arttırdığını

kadar penil dokulardaki kan akımının artmasının sağlan-

gösterdi.

ması ve fibrozisin azaltılmasının önemi ortaya çıkmakta-

Bu çalışmada literatürde ilk defa penise lokal uygula-

dır. Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri ile RP sonrası penil

nan NO-NPs ile RP hayvan modelinde spontan ereksiyon-

rehabilitasyon yapılsa da, bazı hastalar kavernöz sinirler-

lar gösterildi. Ereksiyonlar 1 dk civarında idi ve en az 30 dk

den nitrik oksit (NO) salınımı sağlayan fosfodiesteraz tip

anlamlı yükselmiş ICP/BP oranının; intrakorporeal mikro

5 inhibitörlerine dirençli erektil disfonksiyondan muzdarip

dolaşımın artmasına bağlı olarak yükseldiği tespit edildi.

olmaktadırlar. Bu çalışma topikal uygulanan NO salınımı

Ratlardaki normal ereksiyonun 1 dk olduğu hatırlanmalı-

yapan nano partiküllerin (NO-NPs) RP yapılmış rat mode-

dır. Tüm bunlar göz önüne alındığında, normal fizyolojiye

linde intrakorporeal kan akımını arttırıp ereksiyon sağlayıp sağlayamayacağının tayini amacıyla yapılmıştır. Yirmi altı Sprague Dawley cinsi ratın kavernöz sinirleri genel anestezi altında kesildi. Bir hafta sonra 10 ratın penisine topikal olarak dimetilsülfoksit (DMSO) jel içersinde ve 6 rata ise hindistan cevizi yağı içerisinde NO-NPs uygulandı. Kontrol grubuna ise içerisinde herhangi bir medikal ajan olmayan nano partiküller uygulandı. Erektil fonksiyon, intrakorporeal basınç/kan basıncı (ICP/BP) oranı ile tayin edildi. NO-NPs’ın kan akımı üzerine etkileri hamster sırt penceresi odası ile tespit edildi. Deney hayvanlarının

yakın ereksiyonlar elde edilmiştir. Her ne kadar kullanılan NO’nun sistemik dolaşıma geçebilme riski olsa da bu çalışmada görülmedi. Radikal prostatektomi hayvan modelinde topikal uygulanan NO-NPs spontan ereksiyon sağladı ve bazal ICP’yi arttırdı. Tüm bunlar mikrodolaşımdaki kan akımının artması sonucunda elde edildi. Bu özellikler NO-NPs’in RP yapılanlarda penil rehabilitasyon için kullanışlı olabileceğini gösterir.

spontan ereksiyonları, ereksiyon oluşturma ve devam et-

Çeviri

tirme süreleri, bazal ICP/BP oranları araştırıldı. Arteriyel ve

Yrd. Doç. Dr. Yiğit Akın

venöz kan hücre hızı ile intrakorporeal mikro dolaşımdaki

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Testosteron tedavisi alan hipogonadal erkeklerde prostat kanseri insidansı: 5 yıllık izlem sonuçları Haider A., Zitzmann M., Doros G., et al. J Urol. 2015 Jan; 193(1): 80-6.

Prostat hücrelerinin biyokimyasal yanıtı, intrasellü-

grubunda 58, androloji grubunda ise 41 olarak hesaplan-

ler androjen reseptörlerinin yoğunluğu ve sayısına göre

mıştır. Hastalara 12 hafta aralarla testosteron enjekte edil-

düzenlenmektedir, plazma total testosteronu asıl etkiyi

miş. Her hastaya tedavi öncesi prostat muayenesi ve te-

oluşturmamaktadır. Testosteron veya dihidrotestosteron,

davi boyunca görüntüleme yapılmış. Çalışmaya alınan her

prostat kanseri başlangıcı ve gelişimi üzerine etki etse

hastanın başlangıç PSA değeri 4 ng/ml’nin altında imiş.

de, androjenlerin direk karsinojen etki göstererek, normal

EAU kılavuzuna uyarak PSA 4 ng/ml üzerine çıkınca veya

prostat epitelyum hücreleri üzerine doğrudan transfor-

yıllık 0.75 ng/ml’den fazla artış gösteren hastalara prostat

masyon yaparak, neoplastik hücrelere dönüştürdüğüne

biyopsileri yapılmış.

dair net kanıtlanmış veri yoktur.

Pozitif ve negatif biyopsi sayıları belirlenmiş. Prostat

Testosteron tedavisinin prostat kanseri riskini artırdı-

kanseri insidansı ve post-prostatektomi sonuçları çalışıl-

ğına dair kanıt olmasa da, konu ile ilgili çalışmaların uzun

mış. İki üroloji merkezinde toplamda 11 hastaya sırasıyla

dönem verileri yetersizdir. Bu amaçla birbirine paralel

%2.3 ve %1.5 oranları ile prostat kanseri tanısı konulmuş.

prospektif, devam eden ve kümülatif kayıt verilerini içeren

İnsidans sırasıyla yılda 10.000 hastada 54.4 ve 30.7 ola-

3 bağımsız çalışma ele alınmış. Testosteron tedavisi alan

rak hesaplanmıştır. Androloji merkezinde ise prostat kan-

toplam 1023 erkek çalışmaya dahil edilmiştir. 1. grup bir üroloji ve androloji kliniğinde ortalama yaş 59 olan 261 hastayı; 2. grup özel bir üroloji kliniğinde ortalama yaş 58 olan 340 hastayı; 3. grup ise Muenster üniversitesi üreme sağlığı ve androloji bölümünde ortalama yaş 41 olan 422 hastayı kapsamaktadır. İlk iki grup 2004’ten bu yana, son grup ise 1996’dan bu yana izlenmektedir. Total testoste-

seri rapor edilmemiştir. Çalışmanın en ciddi sınırlaması, bir kontrol grubunun olmamasıdır. Sonuç olarak, hipogonadal erkeklerde testosteron tedavisi, prostat kanseri riskini artırmamaktadır. Testosteron tedavisi için kılavuzlarda belirtilen durumlara uyularak, hipogonadal erkeklerde güvenle tedavi uygulanabilir.

ron düzeyi 12.1 nmol/dl (350 ng/dl) veya daha az olan

Çeviri

hastalar tedavi görmüştür. Bu hastalarda maksimum takip

Dr. Okan Baş, Dr. İsmail Selvi

süresi 17 yıl (1996 ile 2013 arası) ve ortalama takip süre-

Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

si ise 5 yıl olarak saptanmıştır. Ortalama hasta yaşı üroloji

Üroloji Kliniği

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Bilateral sinir koruyucu radikal prostatektomi sonrası fazla sayıda fosfodiesteraz tip-5 inhibötürü kullanımının tek öngörücüsü operasyon öncesi erektil fonksiyondur Gandaglia G., Gallina A., Suardi N., et al. Int J Impot Res. , 2014; 26(6): 201-204

Radikal prostatektomi (RP) klinik olarak lokalize prostat

yapılmış veya yapılmamış BSKRP operasyonu uygulanan

kanseri (PCa) olup ve yaşam beklentisi 10 yılın üzerinde

ve cerrahi sonrası ilişki öncesi PDE5-I kullanan 184 has-

olan hastalarda en sık kullanılan birinci basamak tedavi

ta çalışmaya dahil edildi. Hastaların cerrahi öncesi erektil

modalitesidir. Cerrahi uygulamadaki amaç fonksiyonel so-

fonksiyonu operasyondan 1 gün önce yapılan Uluslararası

nuçları riske atmadan optimal onkolojik sonuçlar elde et-

Erektil Fonksiyon İndeksi (IIEF-EF) ile; ağır ED (IIEF-EF:1-10),

mektir. Üriner inkontinans (Uİ) ve erektil disfonksiyon (ED)

orta ED (IIEF-EF:11-16), hafif-orta ED (IIEF-EF:17-21), hafif

RP sonrası en sık görülen sekellerdir. Bu uzun dönem yan

ED (IIEF-EF:22-25) ve normal EF (IIEF-EF:≥26) şeklinde de-

etkilerin, postoperatif hayat kalitesinde anlamlı bozulmay-

recelendirildi.

la ilişkili olması dikkate değerdir.

Bütün hastalar ilk takip vizitinde PDE5-I kullanımı ko-

Son çalışmalar operasyon sonrası üriner kontinansta

nusunda güçlü bir şekilde teşvik edildi. EF düzelmesi için

yüksek oranda düzelmenin olduğunu göstermiş olma-

tüm hastalar ilişki öncesi tam doz PDE5-I kullandı. Hastalar

sına rağmen, ED hali hazırda RP sonrası en rahatsız edi-

haftalık PDE5-I kullanma sayılarını kaydetti. Hastalar haf-

ci uzun dönem yan etkidir ve cerrahi geçiren hastaların

tada 1’den az (n:141, %76.6) ve haftada 1’den fazla (n:43,

%70’e yakınını etkiler. Bilateral sinir koruyucu radikal

%23.4) PDE5-I kullanımına göre 2 gruba ayrıldı. Hastalar

prostatektomi (BSKRP) sonrası erektil fonksiyonun dü-

cerrahi sonrası 1. ayda, ilk yılda 3 ayda 1 ve sonrasında 6

zelmesinde hasta özellikleri, cerrahi yaklaşım ve posto-

aylık sürelerle takip edildi. Postoperatif EF düzelmesi IIEF

peratif medikal tedavi gibi birçok faktör etkilidir. Hastanın

skorunun ≥22 olması olarak değerlendirildi.

yaşı, comorbidite profili ve preoperatif cinsel aktivite cer-

Ortalama 22.7 aylık takipte 116 (%63) hastada EF’nin

rahi sonrası ED ve Uİ’nin düzelmesinin anlamlı öngörücü-

düzeldiği gözlendi. Cerrahi sonrası 1. yılda EF düzelme

leridir. Dahası sinir koruyucu tekniklerin kullanımı cerrahi

oranı %47.3, 2 yıl sonunda %65.4 olarak saptandı. Preope-

sonrası fonksiyonel sonuçların düzelmesinde bir iyileş-

ratif EF cerrahi sonrası haftada 1 ya da daha fazla PDE5-I

meye neden olmuştur.

kullanımının tek öngörücüsü olarak saptandı. Özelliklede

Cerrahi tekniğin ötesinde farmakolojik tedaviler pos-

cerrahi öncesi potent olan (IIEF:≥26) hastalar preoperatif

toperatif potens oranlarını artırabilir. Son çalışmalarda fos-

ED’si olanlara kıyasla 2.3 kat daha fazla oranla fazla ilaç

fodiesteraz tip-5 inhibitörlerinin (PDE5-I) hem ilişki öncesi

kullanımıyla ilişkilendirilmiştir (odds ratio:2.29, %95 CI:

hem de günlük kullanımıyla BSKRP sonrası erektil fonksi-

1.11-4.73). Hasta yaşı, preoperatif vücut kitle indeksi ve

yon (EF) düzelme oranlarını artırdığı gösterilmiştir. Bu bağ-

1. aydaki IIEF-EF skorununda dahil edildiği multivaryant

lamda fazla sayıda PDE5-I kullanan hastaların saptanması

analizde de preoperatif EF bu özelliğini korumuştur (odds

hekimlere BSKRP sonrası tatmin edici cinsel fonksiyon için

ratio:2.16, %95 CI:1.03-4,37).

daha istekli olan hastaların tespiti için yardımcı olabilir. Lo-

Birçok çalışma RP sonrası EF’nin düzelmesinin hasta

kalize PCa nedeniyle BSKRP ile tedavi edilen hastalarda

karakterleri ve cerrahi teknikle ilişkili olduğunu göstermiş-

haftada 1 ya da daha fazla PDE5-I kullanımının öngörücü-

tir. Bu bağlamda hasta yaşı, comorbidite profili, preopera-

lerini tespit etmek istedik.

tif EF ve sinir koruyucu cerrahi teknik cerrahi sonrası EF dü-

Ocak 2005 - Ağustos 2010 tarihleri arasında klinik ola-

zelmesinin anlamlı öngörücüleri olarak saptanmıştır. Buna

rak lokalize PCa (cT1-T2a, biyopsi Gleason skoru ≤3+4,

ek olarak günlük yada ilişki öncesi PDE5-I kullanılarak ya-

prostat spesifik antijen <10 ng/ml) nedeniyle lenf nodu

pılan penil rehabilitasyon stratejilerinin de RP sonrası EF

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

düzelmesinde ilave katkısının olduğu gösterilmiştir. Ancak

olarak postoperatif penil rehabilitasyon protokolleri preo-

kimlerin daha fazla ilaç kullandığı konusunda yeterli kanıt

peratif EF’ye göre ayarlanabilir.

yoktur. Bu çalışmada preoperatif EF’nin daha fazla ilaç kul-

Çeviri

lanımının tek öngörücüsü olduğu gösterilmiştir. Preopertif

Uzm. Dr. Hacı İbrahim Çimen

cinsel fonksiyonu iyi olan hastalar cerrahi sonrası EF dü-

Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

zelmesi için daha fazla çaba harcamaktadırlar, buna bağlı

Üroloji AD

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Benign prostat hiperplazisi/alt üriner sistem yakınmalarının medikal tedavisinde tadalafil Prof. Dr. Ali Atan1, Dr. Ersin Köseoğlu2, Dr. Özer Baran3 1 Karabük Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi 2 Sağlık Bakanlığı, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği Asistanı 3 Sağlık Bakanlığı, Karabük Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği Uzmanı Alt üriner sistem yakınmaları (AÜSY), mesane hastalıklarına, üretra hastalıklarına, üreter alt uç hastalıklarına, prostat hastalıklarına, sinir sistemi hastalıklarına ve yaşlanmaya bağlı meydana gelebilir. Benign Prostat Hiperplazisi (BPH) ile ilişkili AÜSY’ları (BPH/AÜSY) depolama ve miksiyon yakınmaları olarak 2 gruba ayrılır. Depolama yakınmaları denildiğinde sık idrara gitme (frequency), acil idrara gitme isteği (urgency) ve birden fazla gece idrara çıkma (nocturia) anlaşılır. Miksiyon yakınmaları denildiğinde ıkınarak idrar yapma (straining), idrar akımında azalma (weak stream), kesik kesik idrar yapma (intermittency), idrara başlamadan önce bekleme (hesitancy) ve mesanenin tam boşalmaması (incomplete emptying) anlaşılır. BPH ile ilişkili depolama ve miksiyon yakınmaları mesaneye, prostatın dinamik komponentine ve prostatın statik komponentine bağlı olarak meydana gelir. Prostatın dinamik komponenti, prostatik üretrada ve prostat içinde bulunan düz adale tonusuyla oluşur. Prostatın statik komponenti ise büyümüş olan prostatın kitle etkisi ile meydana gelir. BPH/AÜSY’larının tedavisine karar vermede dikkate alınması hastalığa, hastaya ve hekime ait bazı kriterler vardır. 1. Hastalığa ait faktörler

2. Hastaya ait faktörler Hastanın tercihi ve tedaviden beklentileri önemlidir. Bu anlamda bazı hastalar hemen tedavi olmayı, tedaviye bağlı cinsel fonksiyonlarının bozulmamasını (libido, ereksiyon, ejakulasyon fonksiyonları) ve maliyetsiz olarak tedaviye ulaşmayı isterler. 3. Hekime ait faktörler Yapılacak tedaviler ile ilgili hekimlerin deneyimi ve sahip oldukları teknolojik donanım da tedavi seçiminde önemli parametrelerdir. Günümüzde BPH/AÜSY’larının düzeltilmesinde izlemgözlem yaklaşımından girişimsel tedavilere kadar değişen geniş bir tedavi yelpazesine sahibiz: • İzlem-Gözlem • Medikal tedavi: Alfa bloker ilaçlar; 5-ARİ ilaçlar, fosfodiesteraz tip-5 inhibitörleri (PDE-5i), anti muskarinikler, tamamlayıcı ve alternatif tıp, desmopressin, loop diüretikleri, kombine tedaviler (Alfa bloker+5-ARİ, Alfa bloker+Antikolinerjik, Alfa bloker+PDE-5i, 5-ARİ+PDE-5i, Alfa bloker+Antikolinerjik+5-ARİ), • Minimal invazif tedavi • Cerrahi tedavi Bu derlemede güncel literatürlere dayanarak PDE-

a. Semptom düzeyi (0-35) ve rahatsızlık derecesi (0-6)

5i’nin BPH/AÜSY’ları tedavisindeki yeri sunulacaktır. PDE-

b. Akut üriner retansiyon (AÜR) ve cerrahi için risk

5i’leri ilk olarak 1998 yılında Sildenafil’in erektil disfonski-

faktörlerinin varlığı (1): Bu faktörler ileri yaş (62 yaş üzeri),

yon (ED) tedavisi için FDA onayı almasıyla klinik kullanıma

düşük idrar akım hızı (10.6 ml/sn altı), fazla post-miksiyon

girmiştir. Bunu takiben 2003 yılında Vardenafil ve Tadalafil

rezidü idrar miktarı (39 ml üzeri), prostat büyüklüğü (31

ve 2005 yılında Udenafil ED tedavisi için FDA onayı alarak

ml üzeri) ve yüksek serum PSA düzeyidir (1.6 ng/dl üzeri).

klinik kullanıma sunulmuş ajanlardır. Tadalafil ile ilgili ola-

c. BPH ile ilişkili komplikasyonların varlığı (2): Renal

rak FDA 2008 yılında 2.5 ve 5 mg’lık dozların günlük kul-

fonksiyon bozukluğu ve hidronefroz, inkontinans, tekrar-

lanımını ve 2011 yılında AÜSY tedavisi için 5 mg’lık dozun

layan üriner enfeksiyon, tekrarlayan hematüri, mesane taşı

kullanımını onaylamıştır.

ve AÜR olmasıdır.

Cinsel uyarı sonrası nöron ve endotelden salınan nit-

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

rik oksitin düz adale içerisinde girmesi ile aktif hale gelen

saptanmaktadır (13). Çünkü BPH/AÜSY ile ED’nun aynı

Guanilat siklaz enziminin Guanozin trifosfattan siklik gu-

fizyopatolojik nedenlere bağlı olduğu ortaya konulmuştur.

anozin monofosfat (sGMP) oluşturması ile düz adale re-

Bu nedenler otonomik hiperaktivite, Rho kinaz yolağının

laksasyonu meydana gelir. Çünkü sGMP bilinen en güçlü

aktive olması, nitrik oksit sentaz ve nitrik oksit oluşumun-

düz adale relaksanı ajanlardan birisidir. Daha sonra PDE-5

da azalma, pelvik ateroskleroz ve iskemidir (14). Buna ek

enzimleri yoluyla sGMP yıkılarak relaksasyon aktivitesi bi-

olarak deneysel çalışmalarda korpus kavernozum dışında

ter ve hücre nötral haline geri döner. ED tedavisinde PDE-

da böbrekte, üreterde, mesanede, prostatda ve üretrada

5i’leri sGMP yıkımına yol açan fosfodiesteraz enzimini

da PDE-5 enziminin olduğu gösterilmiştir (15). Bu veriler,

inhibe ederek ortamda daha uzun süre sGMP kalmasını

korpus kavernozum dışındaki üriner sistem dokularının

sağlarlar ve bu şekilde düz kas relaksasyonu devam ede-

da PDE-5i’lerinin hedefi olduğunu ifade etmektedir. PDE-

rek ereksiyon meydana gelir. PDE-5i’leri bugün ED teda-

5i’lerinin kullanımı ile düz kas relaksasyonu, perfüzyonun

visinin ilk seçeneği olarak kullanılmaktadır (3). Altta yatan

restorasyonu, oksijenizasyon artışı, duyusal sinyalizasyo-

nedene bağlı olarak PDE-5i’lerinin ED tedavisindeki etkin-

nun modüle edilmesi, inflamasyon azalması meydana ge-

liği %50-90 arasında değişmektedir. Genel ortalama %65-

lir (15,16). Ayrıca deneysel çalışmalarda da PDE-5i’lerinin

70 olarak bildirilmektedir. Bir grup hastada ilk kullanımda

düz kas hücre proliferasyonunda azalma (antiproliferatif

PDE-5i’lerine yeterli cevap elde edilememektedir. Ancak

etki) yaptığı gösterilmiştir (17).

bu hastalara %30-50’si aşağıdaki şartlar oluşturulduğunda

Yapılan çalışmalarda tüm PDE-5i’leri kullanılmış ve

cevap verir hale gelebilmektedir. Bunlar yeterli bilgilendir-

hepsinin BPH/AÜSY’nda düzelme sağladığı saptanmıştır.

me, yeterli süre kullanım (4-8 defa), uygun zamanlama,

Ancak kısa dönem etkili PDE-5i’lerinin (vardenafil, silde-

başka bir PDE-5i kullanımı, yeterli cinsel uyaran, kronik kul-

nafil) BPH/AÜSY tedavisi ile ilgili randomize kontrollü ça-

lanım ve yeterli dozda kullanımdır (4-6).

lışmaların sayısı yetersizdir. Ayrıca bu moleküllerin BPH/

ED tedavisi için PDE-5i’lerinin 1998 yılından günümü-

AÜSY tedavisinde kullanımları ile ilgili FDA onayları da

ze yoğun olarak kullanımı neticesinde, PDE-5i’lerinin ED

yoktur (18,19). PDE-5i’leri içerisinde sadece Tadalafil 5 mg

tedavisi dışında BPH/AÜSY, tekrarlayan priapizmin, pre-

Amerika Birleşik Devletleri’nde FDA tarafından 2011 yılın-

matür ejakülasyonun, aşırı aktif mesanenin, peyroni hasta-

da BPH/AÜSY tedavisinde onay almıştır. Daha sonra aynı

lığının ve taş düşürme (medikal ekspülsif tedavi) tedavisi

yıl Meksika da, 2012 yılında da Kanada’da, Arjantin’de,

gibi çeşitli alanlarda da faydalı olduğu saptanmıştır (7-10).

Güney Kore’de, Rusya’da, İsrail’de, Avrupa Birliği’nde ve

Bu derlemede sadece PDE-5i’lerinin BPH/AÜSY’larının

Türkiye’de de onay almıştır.

tedavisindeki kullanımı anlatılacaktır. PDE-5i’lerinin BPH/

Roehrborn ve arkadaşları tarafından 2008 yılında ya-

AÜSY’ları üzerindeki etkisi ilk olarak 2002 yılında ED ne-

pılan plasebo kontrollü randomize bir çalışmada BPH/

deniyle PDE-5i alan hastalarda AÜSY’larında ki düzelme-

AÜSY tedavisinde Tadalafil’in hangi dozda kullanımının

nin fark edilmesi ile saptanmıştır (11). Daha sonra 2006

gerekli olduğu araştırılmıştır (20). Bu çalışmada en az 6

yılında Mulhall ve arkadaşlarının çalışmasında bu etki teyit

aydır BPH/AÜSY olan toplam 1058 hasta random olarak

edilmiştir (12). Bu etki pek çok araştırıcının ilgisi çekti ve

plasebo, tadalafi 2.5 mg, tadalafil 5 mg, tadalafil 10 mg

kısa sürede PDE-5i’lerinin BPH/AÜSY tedavisindeki etkisini

ve tadalafil 20 mg olarak 5 gruba ayrılmıştır. Toplam ilaç

inceleyen çok sayıda klinik çalışma yapılmıştır. PubMed’e

kullanım süresi 12 haftaydı. Tedavi sonrası tadalafil’in tüm

“fosfodiesteraz inhibitörleri ve alt üriner sistem yakınması”

dozlarının plaseboya göre erektil fonksiyon üzerinde an-

şeklinde 2 anahtar kelime yazıldığında 350’e yakın makale

lamlı düzeyde düzelme sağladığı saptanmıştır. AÜSY üze-

listesi saptanmaktadır. Bu yoğun ilgi sonucu yapılan çalış-

rinde de tadalafil’in tüm dozlarının plaseboya göre anlamlı

malarla BPH/AÜSY tedavisinde PDE-5i’lerinin kullanımı ile

düzelme sağladığı, ancak BPH etki indeksine göre sadece

ilgili gerekçeler ortaya konulmaya çalışılmıştır. BPH/AÜSY

tadalafil 5 mg, 10 mg ve 20 mg’ın plaseboya ve tadalafil

ve ED aynı yaş grubunun hastalıklarıdır ve BPH/AÜSY ile

2.5 mg’a göre anlamlı bir düzelme saptadığı bulunmuş-

ED yaş artışı ile artmaktadır. Bu tablolardan birisinin ciddi-

tur. BPH etki indeksi AÜSY’larının günlük yaşam üzerin-

yeti artınca diğerinin de ciddiyeti artmaktadır ve birisi için

deki etkisini gösteren bir sorgulamadır. Ancak tadalafil 5

tedavi arandığında genelde diğer rahatsızlığın da olduğu

mg ile tadalafil 10 ve 20 mg’ın AÜSY üzerindeki etkileri

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

aynı düzeydeydi. Bu veriler BPH/AÜSY tedavisinde etkin

etkinliği için ED’nun olması gerekli değildir. Çünkü ED’u

en düşük tadalafil dozunun 5 mg olduğunu göstermek-

olmayan hastalarda da AÜSY tedavisinde tadalafil 5 mg

tedir. Daha sonra Egerdie ve arkadaşlarının çalışmasında

başarılıdır (25). Tadalafil 5 mg ile BPH/AÜSY tedavisinde

da aynı sonuçlar elde edilmiştir (21). Bu çalışmada ED ve

esas önemli olan konu tadalafil’in yazının başlangıç kıs-

AÜSY olan toplam 606 hasta plasebo, tadalafil 2.5 mg ve

mında belirtildiği gibi AÜSY’larını oluşturan 3 komponente

tadalafil 5 mg grubuna ayrılarak 12 hafta süreyle tedavi

de etki etme potansiyeline sahip olmasıdır. Yapılan çalış-

edilmişlerdir. Oniki haftalık süre sonrası yapılan değerlen-

malarda tadalafil’in düz kas relaksasyonu üzerindeki etkisi

dirmede tadalafil’in her dozunun plaseboya göre erektil

tartışmasız olarak gösterilmiştir. Deneysel çalışmalarda da

fonksiyonda anlamlı düzelme sağladığı saptanmıştır. An-

düz kas hücre proliferasyonunda azalmaya (antiproliferatif

cak AÜSY’nda ve BPH etki indeksini gösteren sorgulama-

etki) neden olduğu gösterilmiştir (14-17). Ancak deneysel

da ise sadece tadalafil 5 mg’ın anlamlı düzelme sağladı-

çalışmalarda gösterilen prostatın düz kaslarında oluştu-

ğı, plasebo ve tadalafil 2.5 mg arasında bir fark olmadığı

racağı antiproliferatif etkinin klinik olarak da gösterilmesi

görülmüştür. BPH/AÜSY tedavisi için kullanılan Tadalafil

gereklidir.

5 mg’ın bazı yan etkileri de vardır. Klinik çalışmalarda 12

Bu veriler ışığında Avrupa Üroloji Derneği kılavuzuna

haftalık kullanımı sonrası ortaya çıkan yan etkiler %4.1 ba-

göre Tadalafil 5 mg’ın AÜSY monoterapisinde yeri vardır,

şağrısı, %2.4 dispepsi, %2.4 sırt ağrısı, %2.1 nasofarenjit,

etkinliği 1. haftada başlamaktadır, IPSS’de düzelme sağ-

%1.4 diyare, %1.4 ekstremite ağrısı, %1.3 miyalji ve %1

lamaktadır (%22-37, 4.7-6.6 puan), BPH etki indeksini ve

baş dönmesidir (22). Bu değerler kabaca plaseboya göre

Hayat kalitesi skorunu anlamlı düzeltmektedir, post mik-

2 kat fazla değerlerdir. Tadalafil 5 mg’ın AÜSY üzerindeki

siyon rezidü üzerinde ve maksimum idrar akımı üzerinde

etkisi başlangıçtaki AÜSY ciddiyetinden (<20, 20≥), yaş-

etkisi yoktur, diğer AÜSY için kullanılan ilaçlar ile PDE-

tan (≤65, >65 yıl), önceden alfa adrenerjik ilaç veya PDE-

5i’lerinin kombinasyonu ile ilgili yeterli veri yoktur ve bir yıl

5i kullanım öyküsünden, total testosteron düzeyinden

üzeri kullanımda etkinlik ve tolerabilite ile ilgili veri yoktur

(<300, 300≥ ng/dl) ve PSA ile öngörülen prostat volü-

(26). İtalyan BPH tedavi kılavuzu da kısa etkili fosfodieste-

münden (≤40, >40 ml) bağımsız olarak meydana gelmek-

raz inhibitörlerinin (Vardenafil ve Sildenafil) AÜSY mono-

tedir (23). BPH/AÜSY devamlılık gösteren bir tablodur. Bu

terapisinde yeri olmadığını belirtmektedir (27).

nedenle de tedavinin kesintisiz olarak kullanılması gerekli-

Sonuç olarak 2014 yılındaki Avrupa Üroloji Derneği kı-

dir. Günümüzde tadalafil 5 mg’ın uzun dönem etkinliği ve

lavuzu ED’u olan veya olmayan AÜSY’lı erkeklerde PDE-5i

tolerabilitesi ile ilgili çok çalışma yoktur. Sadece Donatucci

kullanımını kanıt düzeyi 1a ve öneri derecesi A olarak be-

ve arkadaşlarının 52 haftalık kullanım sonrası elde ettikleri

lirtmektedir. Halen Avrupa’da bu endikasyon ile onay almış

veriler vardır. Bu süre sonrasında tadalafil 5 mg AÜSY için

tek ajanın Tadalafil 5 mg olduğu ifade edilmektedir. Bun-

faydalı bulunmuştur (24). Ancak daha uzun kullanım ile il-

dan sonraki süreçte bir yıldan uzun kullanımda etkinlik ve

gili yeterli verilere sahip değiliz.

tolerabilitenin nasıl olduğunun saptanması, antiproliferatif

BPH/AÜSY ve ED genelde aynı yaş grubunun hastalık-

etkinin klinik olarak gösterilmesi ve diğer AÜSY tedavisin-

ları olduğu için tek bir ilaç ile 2 tablonun tedavisi hedef-

de verilen ajanlar ile beraber kullanım konusunda yeterli

lenmektedir. Ancak Tadalafil 5 mg’ın AÜSY tedavisinde

verilerin ve onayın elde edilmesi hedeflerimiz olmalıdır.

Kaynaklar 1.

2. 3.

Crawford ED, Wilson SS, McConnell JD, Slawin KM, Lieber MC, Smith JA, Meehan AG, Bautista OM, Noble WR, Kusek JW, Nyberg LM, Roehrborn CG;MTOPS RESEARCH Group. Baseline factors as predictors of clinical progression of benign prostatic hyperplasia in men treated with placebo. J Urol. 2006 Apr;175: 1422-6; discussion 1426-7. Emberton M, Fitzpatrick JM, Rees J. Risk stratification for benign prostatic hyperplasia (BPH) treatment. BJU Int. 2011 Mar;107: 876-80. Hatzimouratidis K, Amar E, Eardley I, Giuliano F, Hatzichristou D, Montorsi F, Vardi Y, Wespes E; European Association of Urology. Guidelines on male sexual dysfunction: erectile dysfunction and premature ejaculation. Eur Urol. 2010 May;57: 804-14. Hatzimouratidis K, Hatzichristou D. Phosphodiesterase type 5 inhibi-

5. 6. 7. 8. 9.

tors: the day after. Eur Urol. 2007 Jan;51:75-88; discussion 89. Ferguson J, Carson C. Phosphodiesterase type 5 inhibitors as a treatment for erectile dysfunction: Current information and new horizons. Arab Journal of Urology 2013 Sep;11: 222-9. Bruzziches R, Francomano D, Gareri P, Lenzi A, Aversa A. An update on pharmacological treatment of erectile dysfunction with phosphodiesterase type 5 inhibitors. Expert Opin Pharmacother 2013 Jul;14: 1333-44. Sandner P, Hütter J, Tinel H, Ziegelbauer K, Bischoff E. PDE5 inhibitors beyond erectile dysfunction. Int J Impot Res. 2007 Nov-Dec;19: 533-43. Ückert S, Kuczyk MA, Oelke M. Phosphodiesterase inhibitors in clinical urology. Expert Rev Clin Pharmacol. 2013 May;6: 323-32. Kumar S, Jayant K, Agrawal S, Singh SK. Comparative efficacy of tam-

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

10. 11. 12. 13. 14.

15.

16.

17.

18.

19.

sulosin versus tamsulosin with tadalafil in combination with prednisolone for the medical expulsive therapy of lower ureteric stones: a randomized trial. Korean J Urol. 2014 Mar;55: 196-200. Jayant K, Agrawal R, Agrawal S. Tamsulosin versus tamsulosin plus tadalafil as medical expulsive therapy for lower ureteric stones: a randomized controlled trial. Int J Urol. 2014 Oct;21: 1012-5. Sairam K, Kulinskaya E, McNicholas TA, Boustead GB, Hanbury DC. Sildenafil influences lower urinary tract symptoms. BJU Int. 2002 Dec;90: 836-9. Mulhall JP, Guhring P, Parker M, Hopps C. Assessment of the impact of sildenafil citrate on lower urinary tract symptoms in men with erectile dysfunction. J Sex Med. 2006 Jul;3: 662-7. Seftel AD, de la Rosette J, Birt J, Porter V, Zarotsky V, Viktrup L. Coexisting lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction: a systematic review of epidemiological data. Int J Clin Pract. 2013 Jan;67: 32-45. Govorov A, Kasyan G, Priymak D, Pushkar D, Sorsaburu S. Tadalafil in the management of lower urinary tract symptoms: a review of the literature and current practices in Russia. Cent European J Urol. 2014;67: 167-77. Tinel H, Stelte-Ludwig B, Hütter J, Sandner P. Pre-clinical evidence for the use of phosphodiesterase-5 inhibitors for treating benign prostatic hyperplasia and lower urinary tract symptoms. BJU Int. 2006 Dec;98: 1259-63. Andersson KE, de Groat WC, McVary KT, Lue TF, Maggi M, Roehrborn CG, Wyndaele JJ, Melby T, Viktrup L. Tadalafil for the treatment of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: pathophysiology and mechanism(s) of action. Neurourol Urodyn. 2011 Mar;30: 292-301. Filippi S, Morelli A, Sandner P, Fibbi B, Mancina R, Marini M, Gacci M, Vignozzi L, Vannelli GB, Carini M, Forti G, Maggi M. Characterization and functional role of androgen-dependent PDE5 activity in the bladder. Endocrinology. 2007 Mar;148: 1019-29. McVary KT, Monnig W, Camps JL Jr, Young JM, Tseng LJ, van den Ende G. Sildenafil citrate improves erectile function and urinary symptoms in men with erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia: a randomized, double-blind trial. J Urol. 2007 Mar;177: 1071-7. Gacci M, Vittori G, Tosi N, Siena G, Rossetti MA, Lapini A, Vignozzi L, Serni S, Maggi M, Carini M. A randomized, placebo-controlled study to

Derleme

20.

21.

22. 23.

24.

25. 26.

27.

assess safety and efficacy of vardenafil 10 mg and tamsulosin 0.4 mg vs. tamsulosin 0.4 mg alone in the treatment of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. J Sex Med. 2012 Jun;9: 1624-33. Roehrborn CG, McVary KT, Elion-Mboussa A, Viktrup L. Tadalafil administered once daily for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: a dose finding study. J Urol. 2008 Oct;180: 1228-34. Egerdie RB, Auerbach S, Roehrborn CG, Costa P, Garza MS, Esler AL, Wong DG, Secrest RJ. Tadalafil 2.5 or 5 mg administered once daily for 12 weeks in men with both erectile dysfunction and signs and symptoms of benign prostatic hyperplasia: results of a randomized, placebo-controlled, double-blind study. J Sex Med. 2012 Jan;9: 271-81. Carson CC, Rosenberg M, Kissel J, Wong DG. Tadalafil - a therapeutic option in the management of BPH-LUTS. Int J Clin Pract. 2014 Jan;68: 94-103. Porst H, Oelke M, Goldfischer ER, Cox D, Watts S, Dey D, Viktrup L. Efficacy and safety of tadalafil 5 mg once daily for lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia: subgroup analyses of pooled data from 4 multinational, randomized, placebocontrolled clinical studies. Urology. 2013 Sep;82: 667-73. Donatucci CF, Brock GB, Goldfischer ER, Pommerville PJ, Elion-Mboussa A, Kissel JD, Viktrup L. Tadalafil administered once daily for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: a 1-year, open-label extension study. BJU Int. 2011 Apr;107: 1110-6. Hatzimouratidis K. A review of the use of tadalafil in the treatment of benign prostatic hyperplasia in men with and without erectile dysfunction. Ther Adv Urol. 2014 Aug;6: 135-47. S. Gravas , A. Bachmann, A. Descazeaud, M. Drake, C. Gratzke, S. Madersbacher, C. Mamoulakis, M. Oelke, K.A.O. Tikkinen. Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). European Association of Urology Guidelines 2014: 42-7. Spatafora S, Casarico A, Fandella A, Galetti C, Hurle R, Mazzini E, Niro C, Perachino M, Sanseverino R, Pappagallo GL; RO.it BPH Guidelines Committee. Evidence-based guidelines for the treatment of lower urinary tract symptoms related to uncomplicated benign prostatic hyperplasia in Italy: updated summary from AURO.it. Ther Adv Urol. 2012 Dec;4: 279-301.

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Prematür ejakülasyonlu hastalarda serum testosteron ve gonadotropin seviyeleri: Normal erkeklerle karşılaştırma Mohseni MG, Hosseini SR, Alizadeh F, Rangzan N. Adv Biomed Res. 2014;3:6

Prematür ejakülasyon (PE) erkeklerde en sık görülen

antidepresan ilaç kullananlar çalışma dışı bırakılmışlardır.

cinsel disfonksiyondur. Yapılan çalışmalarda erkeklerin

PE tanısı IELT ölçümü ile doğrulanmıştır. Son 3 IELT de-

%20-30’unun PE’den etkilendiği bildirilse de bu hastaların

ğerinin ortalamasının 60 sn’den daha kısa olması bu du-

sadece %9’u tıbbi yardım almaktadırlar. PE tanımı sürekli

rumun tanısını koymuştur. IELT değerleri hastaların part-

değişmekle birlikte sıklıkla “Sürekli olarak ya da yineleyici

nerleri tarafından 1 ay süreyle kronometre ile ölçülmüştür.

bir biçimde, çok az bir cinsel uyarılma ile penetrasyon ön-

Hastaların kilo, boy, kan basıncı, sigara, alkol ve uyuşturu-

cesi, anında ya da hemen sonrasında ve kişinin istemesin-

cu madde alışkanlıkları kaydedilmiştir. Serum total T (TT),

den önce ejakülasyonun olması, kişinin istemli kontrolü-

serbest T (sT), TSH, prolaktin (PRL), folikül stimüle edici

nün az olması veya olmaması, bu durumun kişinin ve/veya

hormon (FSH), lüteinize edici hormon (LH), trigliserid (TG)

partnerinin sıkıntı ya da stresine neden olması” şeklinde

VE total kolesterol (TK) ölçümleri için bir gecelik açlık son-

tanımlanmaktadır.

rası sabah kan örnekleri alınmıştır.

Serum tiroid stimüle edici hormon (TSH) ile ortalama

PE ve kontrol grubu arasında yaş, beden kitle endeksi,

intravajinal ejakülatuar latens süresi (IELT) arasında anlamlı

TG ve TK gibi özellikler bakımından fark yoktur. FSH ve sT

ilişki bulunmuş ve tiroid disfonksiyonun tedavisi sonucun-

dışında, her iki grup arasında hormon seviyeleri açısından

da IELT’de anlamlı iyileşme olduğu bildirilmiştir. Testoste-

anlamlı fark yoktur. İki grubun TT, LH ve PRL değerleri ara-

ron (T) ejakülasyonu kontrol eden bir başka hormondur.

sında anlamlı fark bulunmazken PE grubunda kontrol gru-

T, santral ve periferik seviyelerdeki etkisiyle cinsel istek,

buna kıyasla sT (sırasıyla ortalama (SD) 24.10 (4.86) pg/dl

penil ereksiyon ve cinsel birlikteliğin düzenlenmesi süre-

vs. 22.05 (4.07) pg/dl, p= 0.036) ve FSH (sırasıyla ortala-

cinde görev alır. Yaşam boyu PE, hemen her ilişkide, he-

ma (SD) 4.939 (1.23) mIU/mL vs. 3.971 (1.89) mIU/mL,

men her partnerde ve ilk cinsel ilişkiden itibaren çok kısa

p=0.003) değerleri daha yüksektir. Çalışmanın en önemli

bir sürede ejakülasyonun gerçekleşmesi olarak tanımlanır.

kısıtlı yanı hasta sayısının yetersizliğidir. Ayrıca, gecikmiş

Bu çalışmanın amacı yaşam boyu PE’li hastalar ile kontrol grubu arasında serum T seviyesi ve bazı diğer hormonların karşılaştırmasını yapmaktır. Bu kesitsel çalışma, Nisan 2008-Ocak 2011 tarihleri arasında PE tanısı alan 41 hasta ve aynı kliniğe cinsel disfonksiyon dışı sebeplerle başvuran asemptomatik bireylerin ve böbrek taşı cerrahisi olup kontrol için gelenlerin oluşturduğu 41 kişilik kontrol grubu üzerinde yapılmıştır. Yaşam boyu PE’si olup buna yönelik herhangi bir tedavi almayan hastalar çalışmaya dahil edilirken; sempatolitik ilaç kullanımı ya da diyabetes mellitusa sekonder erektil disfonksiyonu, prostatit ya da multipl skle-

ejakülasyonu olan hastalar bu çalışmaya dahil edilmemiştir. Sonuç olarak, PE’li hastalarda normal kişilere kıyasla sT ve FSH yüksek bulunmuştur. Bu durum T’nin ejakülator refleksi kolaylaştırıcı etkisini desteklemektedir. T, bu etkisini santral ve periferik mekanizmalarla gösteriyor olabilir. Bununla ilgili nedensel bir ilişki bulabilmek için daha geniş çaplı çalışmalar gerekmektedir. Bu durumun PE sorununun çözümüne katkı sağlayıp sağlamayacağı henüz bilinmemektedir, bununla birlikte gecikmiş ejakülasyon tedavisinde androjen replasmanı ile ilgili ileri değerlendirmelere ihtiyaç vardır.

roza sekonder ejakulatuar disfonksiyonu, hipertiroidizm,

Çeviri

hipertansiyon, hipogonadizm (serum total T<350 ng/dl),

Dr. Deniz Bolat, Yrd. Doç. Dr. Özgü Aydoğdu

hiperkolesterolemisi olanlar ile ejakülasyon süresini etkile-

İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

yebilen selektif seratonin geri alım inhibitörü ya da trisikilik

Üroloji Kliniği

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Prematür ejakülasyon sendromlarının dört tipinde intravajinal boşalmayı geciktirme zamanı ile ulusal sağlık enstitüsü kronik prostatit semptom endeksi arasındaki ilişki Gao J, Xu C, liang C, et al. J Sex Med 2014; 11: 3093-3101

Prematür ejakülasyon (PE) erkek cinsel bozukluklarının

ve yaşam tarzı), medikal ve cinsel hikaye (örn. tahmini

sık görülen bir formudur. ISSM yaşam boyu PE (LPE) tanımı

IELT süresi) ve NIH-CPSI içeren sözel anketleri doldurma-

için 1 dakikadan az vaijnal penetrasyon, kontrol kaybı ve/

ları istendi.

veya olumsuz cinsel sonuçların olması gerektiğini tavsiye

Sonuçta hastaların %75.4 (3016/4000)’ü çalışmayı

etmektedir. Ancak PE şikayeti olup bu kriterleri karşılama-

tamamladı. Ortalama yaş, BMI ve tahmini IELT sürele-

yan hastaların olması sebebiyle Waldinger ve Schweitzer

ri sırasıyla 33.67±9.89 yıl, 22.97±3.05 kg/m2 ve 3.1 ±

mevcut tanımlamanın yetersiz olduğunu ve tüm formları

1.56 dk idi. Anket sonuçlarına göre hastaların %25.8’si

kapsamadığını savundular. LPE ve kazanılmış PE (APE) ile

(778/3106) PE’den şikayetçiydi. PE sendromlarına göre

birlikte değişken PE (VPE) ve subjektif PE (SPE) tanımları

dağılımlar LPE, %12.34; APE, %18.77; VPE, %44.09;

yeni PE sınıflaması için önerilmiştir.

SPE,%24.81 şeklindeydi.

Şerefoğlu ve arkadaşları 4 farklı PE sendromlarının da-

PE şikayeti olan erkekler ile olmayan erkekler arasında

ğılımını ilk kez rapor etmişler ve erkeklerin çoğunun LPE

IELT süreleri ve NIH-CPSI skorları arasında anlamlı farklı-

(%62.45) tanısı aldığını bunu APE(%16.09), VPE (%14.56)

lık tespit edildi (p<0.0001). PE şikayeti olmayan grupta

ve SPE (%6.9) takip ettiğini bildirmişlerdir. Zhang ve arka-

ortalama IELT süresi 3.31±1.73 dk iken PE şikayeti olan-

daşları da LPE en sık tip olduğunu bulmuşlar ayrıca çeşitli

larda 2.51±1.06 dk olarak bulundu. PE şikayeti olan hast-

komorbiditelerin (kronik prostatit (KP) ve hipertansiyon)

ların NIH-CPSI skoruna göre %72.49 hafif, %19.67 orta ve

APE ile, anksiyete ve depresyonun ise SPE ile daha sık ol-

%7.84 ‘ü şiddetli semptomları varken bu oranlar PE şikaye-

duğunu göstermişlerdir.

ti olmayanlarda sırasıyla %86.42, %13.27 ve %3.31 olarak

Bunlara ek olarak önceki çalışmalar ulusal sağlık ensti-

bulunmuştur.

tüsü kronik prostatit septom endeksi (NIH-CPSI) ile değer-

Farklı PE sendromları arasında da IELT ve NIH-CPSI

lendirilen prostatit semptomlarının erkek yaşam kalitesini

açısından anlamlı farklılıklar saptanmıştır. Ortalama IELT

(QOL) ağrı ve alt üriner semptomları aracılığıyla etkileye-

süreleri SPE’li hastalarda en yüksek (3.36±1.18 dk) iken

bileceğini ve PE etyolojisi ile ilişkili olabileceğini gösteriştir.

LPE’li hastalarda daha düşüktü (1.33±0.74 dk). NIH-CPSI

Prostatit benzeri semptomların (perineal ve/veya ejakü-

skoru APE’li hastalarda diğer subtiplere göre daha yüksek-

lasyon ağrısı, NIH-CPSI skoru ≥4) PE açısından daha yük-

ti (p<0.0001). APE’li hastalar daha yüksek oranda orta ve

sek riske sahip olduğu gösterilmiştir (OR:6.41, p<0.0001).

şiddetli ağrı ve üriner semptomlara sahipti ( orta:%36.30,

PE’nin yeni sınıflandırılması baz alınarak, farklı PE sendromlarında intravajinal boşalmayı geciktirme zamanı (IELT) ile NIH-CPSI arasındaki ilişkiyi değerlendirdik.

şiddetli: %11.64). IELT ve NIH-CPSI arasındaki ilişki PE şikayeti olan hastalar arasında incelendi. Yaş ayarlaması sonrasında IELT’nin

Eylül 2011 ile Eylül 2012 arasında 18 yaş ve üzeri, 6

NIH-CPSI total ve alt domain skorları ile negatif ilişkisi her

aydan uzun süredir heteroseksüel, düzenli ve tek eşli iliş-

subtipte ve bu negatif ilişkinin en çok APE’li hastalarda ol-

kisi olan 4000 erkek çalışmaya dahil edildi. Ejakülasyonu,

duğu gösterilmiştir.

erektil fonksiyonu ve/veya psikolojik durumunu etkileye-

Çin’deki erkeklerde IELT ve NIH-CPSI skoru arasında-

cek ilaç kullanımı öyküsü olan hastalar çalışma dışı bırakıl-

ki ilişki farklı PE sendromlarında gösterilmiştir. Çalışma-

dı. Çalışma yüz yüze görüşme ile yürütüldü. Uygun kişi-

mızda PE şikayeti olan hastaların olmayanlara göre daha

lerden demografik özellikleri (örn. yaş, vücut kitle indeksi

kötü NIH-CPSI skoru (ağrı, üriner semptom ve QOL etkisi)

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

olduğunu gösterdik. Benzer şekilde NIH-CPSI skorunun

gösterilmiştir.

toplam ve alt domain skorlarının APE’li hastalarda daha

Çeviri

yüksek olduğu gösterilmiştir. Buna ek olarak IELT NIH-

Uzm. Dr. Hacı İbrahim Çimen

CPSI toplam ve alt domain skorları ile negatif korelasyon

Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

gösterdiği ve bu ilişkinin en çok APE’li hastalarda olduğu

Üroloji AD

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Kadın cinselliğindeki ve algısındaki kültürler arası farklılıklar ve bunun prematür ejakülasyona olan etkileri Burri A, Graziottin A. Urology. 2015 Jan; 85(1): 118-24.

Tatmin edici ve keyifli bir cinsel yaşam, sağlıklı bir duy-

PE nedeniyle oluşan cinsel sorunun derecesi ve eja-

gusal ve psikolojik işleyiş ve uygun kişilik gelişimi için

külatuar kontrolün önemi arasında her üç ülkedeki çalış-

gerekli olarak kabul edilir. Cinsellik evrensel olmakla be-

mada birbirinden anlamlı düzeyde farklılıklar saptanmış.

raber, cinsel sentezleme kültürel bağlam içinde ayrı ayrı

Meksika’da yapılan çalışmada en yaygın olarak belirtilen

değerlendirilmesi gerekmektedir. Cinsel işlev açısından

cinsel sorun nedeni ejakülatuar kontrolün kaybı iken, İtalya

“normal” kavramının kültürler arasında farklılık gösterdiği-

için kısa latens süresi, Güney Kore için ejakülatuar kontrolün

ni bilmek ve bu kültürel değişkenlikleri göz önünde bulun-

kaybı anlamlı bulunmuştur. PE kaynaklı cinsel ayrılık oranla-

durmak gerekmektedir. The Global Study of Sexual Atti-

rı en yüksek olarak Meksika’da rapor edilmiş (% 28.9). İtal-

tudes and Behavior tarafından 29 ülkede 40-80 yaş arası

yan kadınlar en düşük ilişki memnuniyetini belirtirken, en

kadın ve erkeği ele alan çalışmada, cinsel sorunların tüm

yüksek memnuniyet oranı Güney Kore’den çıkmıştır.

ülkelerde yaygın olduğu, ancak bunların kültürler arasında büyük farklılık gösterdiği saptanmıştır. Bu çalışmada ise, prematür ejakülasyon (PE) konusunda kadın algısındaki kültürler arası farklılıklar belirlenmeye çalışılmıştır. Meksika, Güney Kore ve İtalya olmak üzere üç farklı coğrafyadaki cinsel aktif, 20 ile 50 yaş arası 1463 kadın çalışmaya dahil edilmiştir. İtalya’dan 502, Güney Kore’den 508 ve Meksika’dan 453 kadın seçilmiştir. Bu ka-

Farklı kültürler arasında, bireyler için önemli olan cinsel sorun ve konuların hangisi olduğunun belirlenmesi, aynı problemlerin hangi kültür için ciddi bir sorun yarattığının bilinmesi ve daha iyi anlaşılması önemlidir. Bu durum nosoloji (hastalıkları sınıflandırma bilimi) üzerinde, tedavi tiplerini önerme, etkinliğini saptama ve çiftlerin cinselliğe bakış açısını belirlemede önemli bir etkiye sahiptir.

dınların hepsinin cinsel partnerinin PE sorunu olan bir erkek

Çeviri

olmasına dikkat edilmiştir. Kadın seksüel fonksiyon indeksi

Uzm. Dr. Fatih Hızlı, Dr. İsmail Selvi

(FSFI), kadın seksüel sorun skalası (FSDS) ve ilişki değerlen-

Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi

dirme ölçeği (RAS) kullanılarak kadınlar değerlendirilmiştir.

Üroloji Kliniği

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Bupropionun erkek sıçanlarda ejakülatuar yanıta etkisi Hueletl-Soto M.E., Carro-Jua´ rez M., Rodrı´guez-Manzo G.. International Journal of Impotence Research. 2014; 26: 205-12 Trisiklik antidepresanların ve selektif serotonin geri

kaybolmuştur. BP’nin, ejakülasyonun genital motor özelliği

alım inhibitörlerinin; erektil disfonksiyon, ejakülasyon-

(GMPE) üzerine olan akut etkileri değerlendirildiğinde ise;

da gecikme, anorgazm ve libidoda azalma yapabileceği

GMPE dışavurumunun herhangi bir BP dozundan etkilen-

gösterilmiştir. Dopamin/noradrenalin geri alımını inhibe

mediği saptanmıştır. Tüm hayvanlar üretral stimulasyona

eden bir antidepresan olan Bupropion’un (BP), diğer anti-

(US) yanıt olarak, akut BP enjeksiyonundan sonra ve daha

depresanlara göre erkek cinsel fonksiyonları üzerine daha

sonraki US’den sonra spontan GMPE sergilemiştir.

az etkiye sahip olduğu gösterilmiştir (özellikle, orgazm ve

Kronik BP tedavisinin GMPE üzerindeki etkisi değer-

libidoda azalma). Bu çalışmada, kronik BP tedavisinin (14

lendirildiğinde ise; düşük doz BP ile kronik tedavinin ar-

gün) erkek sıçanlarda hem çiftleşme hem de bunun spi-

dından spontan GMPE sergileyen sıçanların yüzdesi hafif

nal düzeydeki entegrasyonu sırasında ejakülatuvar yanı-

olarak azalmıştır; ancak tüm hayvanlar daha sonraki US

ta etkilerinin incelenmesi amaçlanmıştır. BP’nin çiftleşme

ile bir GMPE sergilemiştir. Aksine, yüksek doz BP ile kro-

davranışına etkilerini analiz için, cinsel olarak tecrübeli 26

nik tedavinin ardından hem spontan (%50) hem de US ile

erkek sıçan üç gruba bölünmüştür. Grup 1, 14 gün boyun-

uyarılan GMPE sergileyen hayvanların yüzdesi (%37.5), sa-

ca salin solüsyonu almış ve kontrol grubu olmuş, grup 2

lin ile tedavi edilen grupla karşılaştırıldığında istatistiksel

ve 3’e, 14 gün boyunca her gün 7.5 ya da 15 mg/kg BP

olarak anlamlı bir azalma saptanmıştır. Sadece yüksek BP

verilmiş ve cinsel davranışları 1, 7 ve 14. günlerde ilaç ve-

dozu ile tedavi edilen hayvanlarda, kontrol hayvanları ile

rildikten 20 dakika sonra kaydedilmiştir.

karşılaştırıldığında hem spontan hem de US ile uyarılmış

Akut ve kronik BP tedavisinin herhangi bir dozda eja-

GMPE’lerle deşarj sayısında istatistiksel olarak anlamlı bir

külasyon sayısını değiştirmediği, BP akut düşük dozun (1.

azalma bulunmuştur. Kontrol olarak kullanılan salin ile te-

gün), ilk çiftleşme serilerinde ejakülasyon sonrası intervali

davi edilen hayvanlardaki US ile ortalama yedi ardışık US

(PEI) anlamlı olarak arttırdığı, aynı etkinin 14 günlük tedavinin ardından da görülmesine rağmen, tedavinin 7. gününde ise herhangi bir cinsel davranış parametresinde anlamlı değişikliğe yol açmadığı saptanmıştır. Yüksek BP dozu, akut uygulanmasının ardından ya da 14 günlük tedaviden sonra herhangi bir cinsel davranış üzerinde anlamlı etki yapmamıştır. Yedinci gündeki ilk çiftleşme serisinde PEI’de istatistiksel olarak anlamlı bir artış kaydedilmiştir. BP tedavilerinin ardından elde edilen motor aktivite verileri değerlendirildiğinde ise, tedavinin birinci gününde düşük BP dozunun ardından kontrol grubu ile karşılaştırıldığında geçiş sayısında istatistiksel olarak anlamlı bir artış tespit edilmiştir. Daha yüksek doz ile de önemli bir artış elde edilmiş olmasına rağmen bu sonuç istatistiksel olarak anlamlı de-

ile uyarılan GMPE oluşmuştur. Düşük doz BP ile kronik olarak tedavi edilen sıçanlar bu parametrede istatistiksel olarak anlamlı bir artış göstermiş ve bu sonuç yüksek doz BP ile tedavi edilen sıçanlarda gözlenmemiştir. Sonuç olarak, kronik yüksek doz BP tedavisinin ejakülasyon için gerekli olan spinal devrenin fonksiyonunu bozduğu düşünülmüş. Sağlam olup çiftleşen sıçanlarda, muhtemelen beyin mekanizmalarının bu bozulmayı telafi ettiğinde bu etkinin belirgin olmadığı ve ancak yüksek doz BP tedavileri ile daha uzun süreli tedavilerin ardından sağlam hayvanlarda da ejakülasyonla ilişkili inhibitör etkilerin belirginleşebildiği ifade edilmiştir. Çeviri

ğildir. Yedi ya da 14 günlük tedavinin ardından motor ak-

Yrd. Doç Dr. Ali Çift1, Prof. Dr. Sefa Resim2

tivitede istatistiksel olarak anlamlı değişiklik bulunmamış

ancak özellikle düşük BP dozu ile 7. günde artış yönünde

bir eğilim görülüp tedavinin 14. gününden sonra bu eğilim

Üroloji AD

Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi,

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

HPV enfeksiyonuna maruz kalmış erkeklerde hastalığın tekrarında quadrivalent HPV aşısının etkisi: Randomize çalışma Coşkuner ER, Özkan TA, Karaköse A, et al. J Sex Med 2014; 11:2785-2791.

Human papillomavirüs (HPV) en sık görülen cinsel

yeceğinin cevabı aranmıştır.

yolla bulaşan hastalıklardan bir tanesidir. Erkek ve kadın-

Haziran 2009 Ekim 2013 tarihleri arasında genital si-

larda birçok farklı hastalığın etkenidir. Serviks, vajen, vul-

ğilleri olan 171 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Başlangıç

va, penis, oral kavite, baş boyun ve anal kanal kanserleri

tedavisinden sonra, 91 hasta 3 doz aşı tedavisi alırken 80

HPV enfeksiyonuna bağlı olsada anogenital siğil en sık

hasta kontrol (aşısız) grubunu oluşturdu. Önceden var olan

gözlenen formudur. Kadınlardaki servikal kanserlerin

siğilleri için tedavi alan, kronik tedavi alan hastalar ya da

%70’inden HPV 16 ve 18 sorumluyken, her iki cinsteki

immünsüpresif hastalar çalışma dışında bırakıldı. Hastalar

genital siğillerin %90’ından HPV 6 ve 11 sorumludur. Er-

yaş, kondom kullanımı, evlilik durumu, genital siğil sayısı

kekler virüsü kadınlara bulaştırmada önemli rol oynarlar.

ve sigara kullanımı açısından değerlendirildi.

Erkek immünizasyonu HPV transmisyonunu önlemede ve

Ortalama hasta yaşı 34±7.6, sigara kullanan hasta sa-

böylece kadınlardaki HPV yükünü azaltmada ve HPV ile

yısı 115 idi. Siğil rekürrensi için univaryant analizde sa-

ilişkili hastalıkların azalmasına yardımcı olabilir. Batı Avru-

dece medeni durum anlamlı; yaş, sigara ve aşı anlamsız

pa ülkelerinde adolesan kızlar için HPV aşısı uygulanmaya

bulunurken, aşı, medeni durum ve sigarayı içeren mul-

başlanmış olsa da diğer çocukluk çağı aşılarına göre aşı

tivaryant analizde medeni durum anlamlığını sürdürdü

oranları düşük kalmıştır.

(HR:2, CI:1.29-3.12, p=0.002). Kondom kullanımının da

Mevcut HPV aşıları viral replikasyon ve enfekte hücre-

siğil rekürrensi üzerine bir etkisinin olmadığı ancak lezyon

de çoğalmak için önemli olan virüsün DNA moleküllerin-

sayısının (<10 vs ≥10) rekürrens üzerinde anlamlı etkisinin

deki protein kılıf olan late protein (L1)’i hedef alır. Ame-

olduğu, lezyon sayısı arttıkça rekürrensin aşılanma duru-

rikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) 2006 yılında 9-26 yaş

mundan bağımsız arttığı tespit edildi.

arasındaki kadınların HPV 6, 11, 16 ve 18 tiplerine karşı

FUTURE II çalışmasının sonuçları HPV aşısının doktorlar

kullanımı için quadrivalent HPV aşısına onay vermiştir. Bu

arasında yaygın kullanımına yardımcı olmuştur. Quadriva-

aşının erkeklerde de güvenli ve koruyucu olduğu göste-

lent HPV aşısının HPV tip 16 ve 18 üzerine etkisinin değer-

rilmiştir. Aşı HPV enfeksiyonuna maruz kalmadan önce

lendirildiği 12167 kadından oluşan randomize çalışmanın

aşılanmış erkeklerde persistant enfeksiyonunu %85.6 ora-

sonuçlarına göre quadrivalent HPV aşısı koruyucudur an-

nında ve bu tiplere bağlı gelişen anogenital lezyonları ise

cak tedavi edici değildir. Aşılanan kadınlarda genital siğil

%90.4 oranında engellemektedir. Bu yüzden FDA 2009

rekürrensi %46.8 oranında azalsa da bu istatistiksel olarak

yılında 9-26 yaş arasındaki erkeklerde HPV 6, 11, 16 ve 18

anlamlı bulunmamıştır.

tiplerine bağlı anogenital lezyonları engellemek için qu-

Erkeklerin quadrivalent HPV aşısına tolerabilitesi ve

adrivalent HPV aşısını onaylamıştır. HPV aşıları maruziyet

immünojenitesinin değerlendirildiği, 16-26 yaş arasındaki

öncesi kullanıldıklarında daha efektirdirler ancak maruz

4065 erkek hastanın değerlendirildiği bir başka çalışmada

kalanlarda aşılanmalıdır.

genital siğil oranında %67.2 azalma tespit edilmiştir.

Bu randomize çalışmadaki amaç erkeklerde aşılamanın

Mevcut çalışma genital siğil tedavisi için profilaktik

önemini, HPV enfeksiyonunun ortadan kaldırılmasındaki

quadrivalent HPV aşısı kullanımı konusunda çok umut

rolünü tanımlamak ve enfeksiyonla ilişkili faktörleri de-

vermemektedir. Bir yıllık takip sonucunda aşı olmanın si-

ğerlendirmektir. Quadrivalent HPV aşısının HPV’ye maruz

ğil rekürrensi üzerinde olumlu bir etkisi saptanamamıştır.

kalmış olan erkeklerde rekürrensi engelleyip engelleme-

Çalışmanın hasta popülasyonunda evli erkeklerde daha

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

sık rekürrens gözlenmiştir. Mevcut quadrivalent HPV aşı-

Çeviri

sının genital siğil tedavisinde etkisinin gösterilmesi için

Uzm. Dr. Hacı İbrahim Çimen

daha büyük çok merkezli randomize çalışmalara ihtiyaç

Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

vardır.

Üroloji AD

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Vazektominin eşlerdeki cinsel yaşama etkisi Mohamad Al-Ali B., Shamloul, RamsauerJ. et al. Journal of Sexual Medicine2014;11:2239–2242 Gebeliği önleyici birkaç yöntemden biri de vazektomidir ve bugün dünya çapında yaklaşık 100 milyon erkeğe

ve FSFI (FemaleSexualFunction Index) anketleri ile değerlendirilmiş.

uygulandığı tahmin edilmektedir. Yapılmasındaki kolay-

Geleneksel bistürisiz teknikle vazektomi yapılan erkek-

lık yanında düşük morbidite ve komplikasyon oranları

lerden ve eşlerinden elde edilen veriler t kare testi kulla-

ile vazektomi, erkek kontraseptif yöntemleri arasında en

nılarak karşılaştırılmıştır. Hem erkekler hem de bayanlar

elverişli ve etkili yöntem olmuştur. Minör cerrahi ile %99

için anketlerdeki total skorlar gibi her ana alan dahi ayrı

başarı oranına karşı küçük bir yara ve orta derece bir ağrı

ayrı operasyon öncesi ve sonrası olarak karşılaştırılmıştır.

gibi morbiditesi düşük komplikasyonlara haiz olması yön-

Kadınlardaki toplam skor 66.2±7.8’den 67.8±7.6’ya yük-

temin daha da yaygınlaşabileceğini düşündürmektedir.

selirken tüm alanlarda iyiye gidiş görülmüştür. Erkelerde

Bununla birlikte, aile planlaması yöntemi olarak vazektomi

ise toplam skor 72.9±12’den 76.9±10’a çıkmışken sadece

yapılmayı planlayan bazı erkeklerin tereddüt ettiği husus,

koital tatminde bir kötüye gidiş tespit edilmiştir. Bu değer-

prosedürün cinsel yaşamları üzerine olan belirsizliğidir.

lerin istatistiksel analizi yapıldığında, erkeklerdeki yüksel-

Literatürde vazektomi sonrası komplikasyonların %1-2

menin anlamlı olmadığını, kadınlardakinin anlamlı olduğu-

arasında olduğu ve bunların da başta hematom ve sonra

nu tespit etmişler. Sonuçları literatürle karşılaştırdıklarında

epididimit dahil enfeksiyonlar ve geç dönemde kronik skro-

erkekler için cinsel yaşamda ilerleme olduğunu söyleyen

tal ağrı olduğu görülmektedir. Nadiren ejekülatta spermin

yazarlara katılmadıklarını vurguluyorlar. Kadınlardaki iler-

sebat etmesi durumu olabilir ki bu durumda revazektomi

lemeyi ise literatürde benzer araştırma olmadığı için karşı-

planlanmalıdır. Bunun için; son Amerikan Üroloji Birliği kı-

laştırmadıklarını tekrar belirtiyorlar. Kadınların skorlarında-

lavuzunda operasyon sonrası 6. ay semen analizine kadar

ki değişiklikleri, korunmasız cinsel ilişki sebebi ile daha az

beklenmesi belirtilmiştir. Diğer taraftan vazektomi sonrası

baskı altında seks yapabilmenin verdiği rahatlığa ve özgü-

cinsel yaşam üzerine yapılmış çalışmalar nicellikten uzak olup birkaç çalışmada post-vazektomi erektil disfonksiyon (ED), psikolojik etkiye bağlanmıştır. Bu erkek çalışmalarında geçerliliği kabul görmüş anketlerin kullanılmadığı görülmektedir. Vazektomize erkeklerin eşlerine ilişkin kadın cinsel fonksiyonları ise, ilk kez bu çalışmada incelenmiştir. Çok merkezli prospektif olarak düzenlenmiş çalışmaya, etik kurul onayı ve aydınlatılmış onam belgesi alınarak 2010-2012 yılları arasında 76 çift dahil edilmiş. Mevcut eş ile son 12 ay içerisinde cinsel ilişki problemi olanlar çalışma harici bırakılmış. Grubun özelliklerine bakıldığında ortalama yaş erkeklerde 39 ve kadınlarda 37; ortalama çocuk sayısı aile başına 2.6 imiş. Vazektomi öncesi korunma yöntemi olarak en sık doğum kontrol hapı ve sonrasında da sırasıyla kondom ve rahim içi araç tercih edilmiş. Eşlerin cinsellikleri vazektomiden bir hafta önce ve va-

vene bağlayabileceklerinden bahsediliyor. Sonuç olarak, gebeliği önleyici yöntemlerin cinsel ilişki ve tatmin üzerine olan etkileri kullanıcıları tarafından her zaman tartılmaktadır. Doğum kontrol hapı, kondom, rahim içi araç ve diğer geriye dönüşümü olan ya da olmayan yöntemlerin cinsel yaşam ve tatmin üzerine olan etkileri ve kısıtlamalar, yöntemin kullanılabilirliğini etkilemektedir. Bu husus vazektomi için hem erkek hem de kadın açısından bu çalışmada valide anketler kullanılarak araştırılmıştır ve vazektominin erkek cinsel yaşamına etkisi olmayacağını göstermiştir. Kadınlar açısından hiç çalışılmamış bu konuda FSFI kullanılarak objektif veriler elde edilmiş ve hayatın gerçeği ortaya konulmuştur. Çeviri Uzm.Dr. Seyit Erkan Eyyüpoğlu1, Doç. Dr. Memduh Aydın2 Sabuncuoğlu Şerefeddin EAH, Üroloji Kliniği, Amasya

zektomi sonrası 6. ayda olmak üzere 2 kere geçerliliği ka-

bul edilen IIEF-15 (International Index of ErectileFunction)

Gaziosmanpaşa Taksim EAH, Üroloji Kliniği, İstanbul

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Varikosel ve hipogonadizm Prof. Dr. Fikret Erdemir Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı

Gonadotropin serbestleştirici hormon (GnRH), hipo-

tiküler venlerde valvlerin yetersiz oluşunun basınç artışına

talamustaki nöronlardan salınmakta ve ön hipofize geçe-

neden olması, Nutcracker (fındıkkıran) fenomeni, oksidatif

rek gonadotropinler olarak bilinen Follikül Uyarıcı Hormon

hasar, interstisyel sıvı artışı, hipoksi, apoptozis, adrenalden

(FSH) ve Luteinize edici hormonların (LH) salınımına neden

ya da böbreklerden katekolamin ve prostoglandinler gibi

olmaktadır. Sözkonusu bu gonadotropinler, sistemik do-

metabolitlerin testise ulaşması gibi nedenlere ilave olarak

laşıma katılarak hedef doku olan testise ulaşırlar. Testisin

skrotal ısı artışı gibi mekanizmalarla testis hasarının oluştu-

%80-85’ini oluşturan ve FSH etkisi ile spermatogenezin

ğu bildirilmektedir (4). Testislerde ısı artışı spermatogenezi

gerçekleştiği alan seminifer tübülüslerdir. Testisin %10-

bozduğu gibi kolesterolden testosteron sentezini sağlayan

15’ini ise lenfoid hücreler, mast hücreleri, bağ doku ve Ley-

enzimlerin çalışmasını da bozabilmektedir (4). Varikoselin

dig hücrelerinden oluşan interstisyel alan oluşturmaktadır.

testislere olan hasarı, yapılan patolojik incelemelerde se-

LH, Leydig hücrelerinin yüzeyindeki reseptörlere bağla-

minifer tübül çaplarının azalması, peritübüler fibrozis ve

narak kolesterolden testosteron sentezini sağlamaktadır

Leydig hücre hiperplazisi ile kendini göstermektedir (1-3).

(1). Oluşan testosteron, Leydig hücre sayısı ve hücrelerin

Yine Rajfer ve arkadaşlarının çalışmalarında testosteron

testosteron üretme kapasiteleri ile yakından ilişkilidir ve

üreten Leydig hücre sayısının da azaldığı belirtilmiştir (5).

ilerleyen yaşla birlikte ise testosteron kapasitesinin azaldığı

Deneysel çalışmalarda ise, ratlarda varikosel modeli oluş-

görülmektedir. Pasif difüzyonla interstisyel alana geçerek

turulması sonrası HCG’ye zayıf testosteron yanıtının oldu-

androjen bağlayan proteinlere bağlanan testosteron, bir ta-

ğu ve yine HCG’nin Leydig hücrelerine zayıf bağlandığı

raftan seminifer tübülüs içinde spermatogenezisin oluşu-

gösterilmiştir (6). Luo ve arkadaşları varikosel oluşturulan

munda görev alırken, bir taraftan da sistemik dolaşıma ge-

ratlarda kolesterolün transferinde görevli olan StAR (Ste-

çerek hematopoetik sistem, kemik yapılar, kaslar, penis ve

roidojenik Akut Regülatör Protein) proteininin azalmasının

benzeri pek çok sistemin normal işleyişinin sürdürülmesin-

intratestiküler testosteron azalması ile ilişkili olduğunu ve

de rol oynamaktadır. Testosteronun üretimini bozan primer

Leydig hücrelerinde apoptozis olduğunu belirtmişlerdir

ve sekonder olmak üzere birçok neden bulunmaktadır. Bu

(7). Benzer şekilde, Zheng ve arkadaşlarının çalışmaların-

nedenler; santral sinir sistemi hasarı, tümör, hipofizer yet-

da kontrol grubu ve varikosel oluşturulan ratlarda testos-

mezlik, santral ya da testiküler radyoterapi uygulamaları,

teron seviyeleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı

kemoterapi, orşit, torsiyon, konjenital enzim defektleri ve

olacak şekilde sırasıyla 4.78±1.07 ng/g ve 2.92±0.85 ng/g

varikosel olarak sayılabilir (1, 2). Pleksus pampiniformisin

şeklinde saptanmıştır (8). İnsan çalışmalarında da variko-

anormal dilatasyonu olarak adlandırılan ve erişkin erkekle-

selli erkeklerde varikoseli olmayan kontrol grubuna göre

rin %10-15’inde, primer infertil erkeklerin %19-41’inde ve

testosteron seviyesinin düşük olduğu ortaya konulmuştur.

sekonder infertil erkeklerin ise %80’ine yakınında görülen

Ando ve arkadaşlarının araştırmalarında varikoseli olan ve

varikosel, erkek infertilitesinin cerrahi olarak düzeltilebi-

olmayan gruplarda serum testosteron seviyeleri sırasıyla

lir en sık nedenidir (1, 3). Varikosel, birçok mekanizmaya

416±12.9 ng/ml ve 487±19.9 ng/ml olarak saptanmıştır

bağlı olarak testis üzerine olumsuz etki gösterip erkek

(9). Benzer şekilde, Tanrıkut ve arkadaşlarının araştırmala-

fertilizasyon kapasitesini bozabilmektedir. Buna göre, sol

rında da varikoseli olan grupta 412.2 ng/dL olarak sapta-

renal venin sol testiküler vene olan giriş açısı ile daha su-

nan ortalama serum testosteron değeri varikoseli olmayan

periordan girmesinin testiste venöz basıncı arttırması, tes-

kontrol grubunda 462.6 ng/dL olarak tespit edilmiştir (10).

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Yaklaşık 200 sene kadar önce tedavi yaklaşımı ola-

ne sonraki dönemlerde yapılan çalışmalarda varikoselek-

rak yapılan varikoselektominin günümüzde gerek klinik

tominin testosteron parametreleri üzerine olumlu etkisinin

çalışmalar gerekse de metaanalizlerle etkinliği ortaya

olduğu hatta düşük testosteron seviyesinin ögonadal dü-

konulmuştur (11). Buna göre, varikoselektomi ameliyatı

zeylere ulaştığı belirtilmiştir.

sonrası sperm sayı, hareket ve motilitesinin arttığı spon-

1990’lı yılların öncesine kıyasla yeni dönemde, olgu

tan gebelik oranlarının ise %60’lara kadar yaklaştığı bilin-

sayısının giderek arttığı çalışmaların ön plana çıktığı görül-

mektedir. Literatür incelenecek olursa bugüne kadar ya-

mektedir. Gerek prospektif gerekse de retrospektif çalış-

pılan varikoselektomi ile ilgili çalışmaların ağırlıklı olarak

malarda serum testosteron seviyelerinde anlamlı artışların

infertilite ve semen parametreleri üzerinde yoğunlaştığı,

olduğu anlaşılmaktadır (Tablo 1). Bunun gibi 9 çalışmadaki

varikoselektominin ağrı ve hormon parametreleri ile ilişki-

toplam 814 olgunun değerlendirildiği bir metaanalizde de

sini ortaya koyan çalışmaların nispeten sınırlı olduğu görü-

varikoselektominin testosteron seviyesi üzerine anlamlı

lecektir. Varikoselektomi-hormon parametreleri ilişkisinin

olarak etki ettiği ve ortalama testosteron artışının 97.5 ng/

araştırılması sırasında literatürlerin iki dönem halinde in-

dL olduğu belirtilmektedir (14). Bu metaanalizde, variko-

celenmesi gerektiği ilk dönem çalışmalarında elde edilen

selin Leydig hücre fonksiyonunu bozduğu ve bu durumun

sonuçların çoğu zaman anlamlı olmadığı anlaşılmaktadır.

azalmış testosteron sentezi ile ilişkili olduğu belirtilmiştir.

Bununla ilişkili olarak toplam 14 ve 24 olgunun varikose-

Genel olarak çalışmalar incelenecek olursa, serilerde tes-

lektomi yapılarak takip edildiği iki ayrı çalışmada sperm

tosteron seviyesindeki ortalama artışın %3.5-55.4 arasın-

parametrelerinin anlamlı olarak artmasına ve spontan

da olduğu görülmektedir (Tablo 1). Olguların ise %12.9 ile

gebeliklerin oluşmasına rağmen serum testosteron dü-

%83’üne yakınında testosteron seviyesinin arttığı görül-

zeylerinin anlamlı olarak artmadığı bildirilmektedir. Hud-

mektedir. Çalışmalar biraz daha ayrıntılı incelenip alt grup-

son ve Segenreich’in 1985 ve 1986 yılarında yaptıkları

lar oluşturulduğunda varikoselektomi öncesi testosteron

bu iki çalışma incelendiğinde, preoperatif dönemde se-

seviyeleri düşük olan hipogonadik olgular göz önüne alın-

rum testosteron düzeylerinin normal seviyelerde olacağı

dığında bu olgulardaki artış %40.1 ile %83 arasında değiş-

görülecektir (12, 13). Bu çalışmalar; olguların preoperatif

mektedir (15-24). Hatta, bu olguların %79’una yakınında

dönemde normal testosterona sahip olmaları, küçük has-

testosteron düzeyleri ögonadal seviyelere kadar gelebil-

ta gruplarının yeterince istatistiksel sonuç veremeyeceği,

mektedir. Buradan çıkan sonuç, testosteron seviyelerinde-

mikrocerrahi varikoselektomi yöntemlerinin kullanılmayı-

ki artışın özellikle preoperatif dönemde düşük testosteron

şı, subklinik varikoselli olguların dahil edilmesi, retrospek-

seviyesine sahip olan olgularda daha fazla olduğu gerçe-

tif olmaları ve bu döneme ait deneysel çalışmaların yeter-

ğidir. Abdul-Meguid ve arkadaşlarının yaşları 29.3-32.4 yıl

siz oluşu gibi nedenlerle eleştirilmektedir. Kesin bir sınır

arasında değişen olguları infertilitesi olup varikoselektomi

olmamakla birlikte 2000 yılı ve öncesinde yapılan ve ilk

geçirenler (n=66), varikoseli ve infertilitesi olup opere edil-

dönem çalışmaları olarak kabul edilen araştırmaların aksi-

meyenler (n=33), varikoseli olup fertil olanlar (n=33) ve

Tablo 1. Varikoselektomi yapılan olgularda serum testosteron düzeylerindeki artışlar Çalışma

Su (15) Çayan (16) Fujisawa (17) Lee (18) Zheng (8) Tanrıkut (10) Hsiao (19) Sathya (20) Zodhy (21) Pierik (22) Ozden (23) Rodriguez (24)

Yıl

Olgu sayısı

Takip süresi (Ay)

Preoperatif testosteron

Artış

1995 1999 2001 2007 2009 2011 2011 2011 2011 2001 2008 2009

53 78 52 18 104 325 109 100 103 30 30 202

3 12 6 3 12 12 9 12 6 3 6 6

409±23 837±220 470±190 358±12 627.4±161.7 454±168 431±170.2 301±43 450±170 542±31 660±130 648±156

90 274 10 10 12.7 254 109 124 71 29 60 61

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

varikoseli olmayan olgularla (n=33) karşılaştırdıkları çalış-

tedirler. Literatür ayrıntılı olarak incelendiğinde aslında

malarında gruplardaki preoperatif testosteron oranları sıra-

1975 yılında Comhaire isimli araştırmacının da bu sonu-

sı ile 347.4 ng/dL, 339.7 ng/dL, 396.6 ng/dL ve 504.8 ng/

ca ulaştığı görülecektir (29). Comhaire ve arkadaşlarının

dL olarak saptanırken postoperatif dönemde varikoselek-

cinsel işlev bozukluğu ve varikoseli olan 10 olgu ile cinsel

tomi geçirenlerde bu oran anlamlı olacak şekilde 399 ng/

işlev bozukluğu olmayan 23 olguyu iki gruba ayırarak in-

dL olarak belirtilmiştir (25). Bu çalışmada da hipogonadal

celedikleri çalışmalarında ilk ve ikinci gruptaki testosteron

düzeyde olan testosteron oranının arttığı anlaşılmaktadır.

düzeylerinin sırasıyla 346 ng/dL ve 546 ng/dL olduğu

Literatüre bu şekilde baktığımız zaman preoperatif dö-

varikoselektomi sonrası ilk grupta testosteron seviyeleri-

nemde yüksek testosteron düzeyine sahip olgularda pos-

nin normal düzeylere çıktığı belirtilmiştir (29). Tanrıkut ve

toperatif dönemde testosteron düzeylerinin çoğu zaman

arkadaşlarının da 200 palpabl varikoselli olguyu vazekto-

anlamlı olarak artmadığı görülmektedir (Tablo 2) (26, 27).

mi geçirmiş ve varikoseli olmayan 510 olgu ile karşılaştır-

Yukarıdakine benzer mantıkla preoperatif dönemde

dıkları çalışmalarında ilk ve ikinci gruplarda testosteron

düşük testosteron seviyesine sahip olan olguları içeren

seviyeleri sırası ile 254 ve 469 olarak bildirilmiştir. Vari-

çalışmalar yan yana getirilip incelendiğinde postoperatif

koselektomi sonrası serum testosteron düzeyindeki artı-

dönemde testosteron seviyelerindeki artışın çoğu zaman

şın ortalama 178 ng/dL olarak saptandığı bu çalışmada,

anlamlı olduğu anlaşılacaktır (Tablo 3) (28).

preoperatif dönemde serum testosteron düzeyi <300 ng/

Su ve arkadaşlarının 53 infertil olguyu inceledikleri

dL olan olguların %79’unda, >300 ng/dL olan olguların ise

çalışmalarında da varikoselektomi öncesi 319 ng/dL olan

%12’sinde testosteron düzeyinin arttığı ortaya konulmuş-

testosteron seviyelerinin postoperatif dönemde 409 ng/

tur. Ancak, bu çalışmada testosteron seviyesindeki artış ile

dL olduğu ve bu artışın istatistiksel olarak anlamlı olduğu

testis volümü, hasta yaşı, varikosel derecesi ve varikosel

bildirilmektedir (15). Araştırmacılar bu çalışmalarında da

tarafı arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır (10). Zohdy

özellikle preoperatif dönemde hipogonadik olanlardaki

ve arkadaşlarının ortalama yaşları 33.5±5.8 yıl olan ça-

testosteron artışının daha anlamlı olduğunu belirtmek-

lışmalarında da preoperatif ortalama 10.46±3.3 mL olan

Tablo 2. Preoperatif normal serum testosteron seviyesi olan olgularda varikoselektomi sonrası olan değişiklikler Çalışma Çalışma türü

Rodriguez (24) Prospektif Pasqualatto FF (26) Prospektif 62 (İki) Zheng (89 Prospektif 51 Di Bisceglie (27) Retrospektif Hsiao (19) Retrospektif Testosteron düzeyi; <400 >400

Olgu sayısı testosteron

Preoperatif testosteron

Postoperatif

202 50 (Tek) 639.2±190.3 53 615±159 38

648±156 617.2±160.2 680.3±143.2 599±157 627±162 650±50

709±232 671.3±136.1

Anlamsız Anlamsız

619±160

Anlamsız

660±50

Anlamsız

49 57

309±7 498±17

431±16 463±31

Anlamsız

Tablo 3. Preoperatif düşük serum testosteron seviyesi olan olgularda varikoselektomi sonrası olan değişiklikler Çalışma Çalışma Türü

Su (15) Gat (28) Sathya (20) Tanrikut (10) Hsiao (19) Zohdy (21)

Retrospektif Retrospektif Prospektif Retrospektif Retrospektif Prospektif

Olgu Sayısı testosteron

53 83 100 325 49 103

Preoperatif testosteron

319±12 348±175 177±18 358±126 309±7 379±206

Postoperatif

409±23 496±243 301±43 454±168 431±16 450±170

Anlamlı Anlamlı Anlamlı Anlamlı Anlamlı Anlamlı

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

testis volümlerinin testosteron artışı ile korele olmadığı

varikosellerde daha fazla arttığı gösterilmiştir (15). Ancak

bildirilmektedir (8). Benzer şekilde, Zheng ve arkadaşları-

Pasqualatto ve arkadaşlarının çalışmalarında ven sayısı

nın çalışmalarında da sol klinik ve sağ subklinik varikoseli

arttıkça testosteron seviyesindeki artışında buna paralel

olup opere edilen olgular retroperitoneal yaklaşımla teda-

olarak anlamlı olarak arttığı gösterilmiştir (26).

vi edilmişlerdir. İki taraflı varikoseli olan 51 olguda (Grup

Bir başka nokta ise, yaş ve testosteron düzeylerindeki

1) ortalama serum testosteron düzeyi 614.7±159.4 ng/

varikoselektomi sonrası olan ilişkidir. Burada da genel ola-

dL olarak belirtilirken tek taraflı varikoseli olan 53 olguda

rak yaş grupları ile testosteron artışı arasında anlamlı ilişki

(Grup 2) ortalama serum testosteron düzeyi 598.6±157.3

olmadığı belirtilmektedir. Bununla ilişkili olarak Hsiao ve

ng/dL olarak saptanmıştır. Sayı, motilite ve morfolojinin

arkadaşlarının çalışmalarında <30 yaş, 30-39 yaş ve >40

anlamlı olarak arttığı bu araştırmada, varikosel tarafının ve

yaş olmak üzere 3 gruba ayrılan varikoselektomili olgular-

testis volümünün testosteron seviyelerindeki artış ile ko-

da testosteron düzeylerindeki artış gruplar arası karşılaş-

rele olmadığı belirtilmiştir (21).

tırmalarda istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (19).

Her ne kadar iki taraflı varikoseli olanlarda serum tes-

Yine Zheng ve arkadaşlarının ratlarda yaptıkları deneysel

tosteron seviyelerindeki artışın tek taraflı varikoseli olan-

çalışmada, arter korunan ratlarda intratestiküler testoste-

lara göre sayısal olarak daha fazla olduğu görülse de bu

ron seviyelerindeki artışın anlamlı olduğu görünmektedir

artışın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı anlaşılmaktadır.

(8). Bir başka çalışmada ise varikoselektomi sonrası artan

Su ve arkadaşlarının 53 infertil olguyu inceledikleri çalış-

testosteron ile bağlantılı olarak testis volümünün 1.508 cc

malarında bu sonuca ulaşıldığı görülmektedir. Bundan

olarak anlamlı olacak şekilde arttığı belirtilmektedir (20).

başka varikosel derecesinin de testosteron seviyesindeki

Varikoselektomi sonrası en temel soru, semen paramet-

artış ile korele olmadığı anlaşılmaktadır (15). Hsiao ve ar-

relerinin artıp artmadığı gerçeğidir. Buna göre testosteron

kadaşlarının araştırmalarında da ortalama yaşları 35.6±1.2

seviyelerindeki artış ile semen parametrelerindeki artışın

yıl olan iki taraflı varikoseli olan 59 olguda grade 3, gra-

çoğu zaman korele olduğu görülmektedir. Gat ve arkadaş-

de 2 ve grade 1 varikoseli olan olguların oranları sıra-

larının varikoselektomili olguları embolizasyon ile tedavi

sıyla %59, %29 ve %12 olarak verilirken ortalama yaşları

ettikleri çalışmalarında yaş ve varikosel derecesinin tes-

38.8±2.1 yıl olan 19 tek taraflı varikoseli olan olguda gra-

tosteron artışıyla korele olmadığı araştırmada LH ve FSH’ın

de 3 ve grade 2 varikosel oranları sırasıyla %42 ve %58

değişmediği, buna karşın testosteron artışı ile semen pa-

olarak belirtilmektedir (19). Burada genel olarak ortalama

rametrelerindeki artışın korele olduğu görülmektedir (28).

serum testosteron artışı 308.4 ng/dL’den 417.5 ng/dL’ye

Çayan ve arkadaşlarının çalışmalarında ise varikoselektomi

yükselmiştir. Serum testosteron seviyesindeki artış <300

sonrası testosteron düzeylerinin anlamlı olarak arttığı an-

ng/dL ve 300-400 ng/dL olarak alındığında anlamlı artış-

laşılmaktadır. Serum testosteron düzeyleri artan olguları

ların olduğu ancak her iki aralık arasında anlamlı fark ol-

içeren gruplardaki sayı ve motilitenin de anlamlı olarak art-

madığı bildirilmiştir. Hsiao’nun çalışmasında da, varikosel

tığı bildirilmiştir (16). Bir başka çalışmada, ortalama yaşları

derecesi ile testosteron seviyesi artışı arasında anlamlı iliş-

34.0±5.8 yıl olup varikoselektomi geçiren ve preoperatif

ki olmadığı belirtilmektedir (19). Bu sonuçlara göre, dere-

testosteron düzeyi <300 ng/dL olan 49 olgu (Grup 1) ile

cesi yüksek varikoselli olgularda semen parametrelerinin

ortalama yaşları 33.1±5.9 yıl olup varikoselektomi geçiren

daha fazla bozulduğu ve bu olguların varikoselektomiden

ve serum testosteron düzeyleri >300 ng/dL olan 54 olgu-

daha fazla yarar gördükleri düşüncesi testosteron seviye-

nun (Grup 2) karşılaştırılması ile ilk grupta sadece sayının,

leri için geçerli olmamaktadır. Tersine Ali ve arkadaşlarının

ikinci grupta ise sayı ve motilitenin anlamlı olarak arttığı

klinik varikosel ve infertilite nedeniyle değerlendirdikleri

bildirilmiştir (21). Yine klinik varikoseli olup mikrocerrahi

ve ortalama yaşları 29.6 yıl olan 716 olguluk çalışmala-

varikoselektomi geçiren 100 olgu, varikoseli olup opere

rında grade 3 varikoselli olgularda (5.7±0.2 nmol/L) tes-

edilmeyen ve yardımcı üreme yöntemleri ile gebelik sağ-

tosteron seviyelerinin grade 1 (4.9±0.2 nmol/L) ve gra-

lanmaya çalışan 100 olgu ile karşılaştırılmış olup bu çalış-

de 2 (5.0±0.1 nmol/L) olgulara göre daha yüksek olduğu

mada ilk grupta 30.04 yıl olan yaş ortalaması ile preopera-

belirtilmiştir (30). Su ve arkadaşlarının çalışmalarında ise

tif dönemde 12.18±5.53 milyon/mL olan sperm sayısının

varikoselektomi sonrası testosteron seviyelerinin grade 1

postoperatif dönemde 17.43±6.17 milyon/mL (p<0.001)

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

olduğu bildirilmiştir (20). Serum testosteron düzeylerinin

dirilmektedir (31).

ise preoperatif ve postoperatif olarak sırasıyla 1.77 ng/mL

Bir başka parametre ise varikoselektomi sonrası serum

ve 3.01 ng/mL olduğu belirtilmiştir. Bu gruptaki LH ve FSH

testosteron seviyesindeki değişikliklerle diğer hormon-

düşüşünün anlamlı olmadığı belirtilmektedir. Grup 2’de

lar olan gonadotropinler arasındaki ilişkidir. Genel olarak

ise 31.73 yıl olan yaş ortalaması ile takiplerde sperm sayısı

bakıldığında FSH ve LH seviyelerinde anlamlı değişiklik-

başlangıç ve son takiplerde sırasıyla 12.75 milyon/mL ve

lerin olmadığı anlaşılmaktadır (10, 15, 16, 19, 20). Sadece

12.44 milyon/mL olarak bildirilmiştir (20).

Zohdy isimli araştırmacının çalışmasında, ortalama yaşları

Varikoselektomili olgularda serum testosteron düzeyi

33.5±5.8 yıl olan olgulardan özellikle preoperatif serum

ile cinsel işlev bozukluğu ilişkisinin de birkaç çalışmada

testosteron seviyesi <300 ng/dL olan olgularda serum

incelendiği görülmektedir. Bir çalışmaya göre, preopera-

testosteron seviyesindeki anlamlı artış ile birlikte LH sevi-

tif ortalama serum testosteron düzeyinin <300 ng/dl olan

yesinin de anlamlı olarak azaldığı görülmektedir (21).

olgularda postoperatif normale dönmenin sağlanmasıy-

Bu sonuçlara göre varikoselin testosteron yetmezliğine

la IIEF skorlarında 17.1±2.6’den 19.7±1.8’e artış olduğu

neden olabileceği anlaşılmaktadır. Varikoselektomi sonra-

gösterilmiştir (21). Yine pek çok çalışmada erektil fonk-

sı özellikle preoperatif dönemde testosteron düzeyi dü-

siyonların postoperatif dönemde arttığı bildirilmiştir (31).

şük olan olgularda testosteron seviyelerinin anlamlı olarak

Cinsel işlevlerdeki artışın %50-70 oranında olduğu ve bu

arttığı hatta normal seviyelere ulaştığı ve durumun sperm

düzelmenin özellikle hipogonadiklerde tespit edildiği bil-

sayı ve hareketi ile korele olduğu görülmektedir.

Kaynaklar 1. Karagüzel E. Leydig Hücresi ve işlevleri. Erkek üreme sistemi hastalıkları ve tedavisi. Editörler: Aşcı R, Çayan S, Erdemir F, Orhan İ, Yaman Ö, Usta MF, Kendirci M, Ekmekçioğlu O, Kadıoğlu A. İstanbul Tıp Kitabevi. 2013;79-86. 2. Sabanegh E, Agarwal A. Male İnfertility. Campbell Walsh Urology. Tenth Edition. Editors: Kavoussi LR, Partin AW, Novick AC, Peters CA. Volume 1. Chapter 21. 2012;617-42. 3. Jungwirth A, Diemer T, Dohle GR, Giwercman A, Kopa Z, Krausz C, Tournaye H. EAU Kılavuzları. 2014;30-2. 4. Tek M. Varikosel Epidemiyolojisi ve Patofizyolojisi. Erkek üreme sistemi hastalıkları ve tedavisi. Editörler: Aşcı R, Çayan S, Erdemir F, Orhan İ, Yaman Ö, Usta MF, Kendirci M, Ekmekçioğlu O, Kadıoğlu A. İstanbul Tıp Kitabevi. 2013;581-94. 5. Rajfer J, Turner TT, Rivera F, Howards SS, and Sikka SC. “Inhibition of testicular testosterone biosynthesis followingexperimental varicocele in rats.” Biology of Reproduction. 1987;4:933–7. 6. Kazama T. Effect of experimental left varicocele on rat Leydig cell function. Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi. 1995;86(2):308-15. 7. Luo DY, Yang G, Liu JJ, Yang YR, Dong Q. Effects of varicocele on testosterone, apoptosis and expression of StAR mRNA in rat Leydig cells. Asian J Androl. 2011;13(2):287-91. 8. Zheng YQ, Zhang XB, Zhou JQ, Cheng F, Rao T, Yao Y. The effects of artery-ligating and artery-preserving varicocelectomy on the ipsilateral testes in rats. Urology. 2008;72(5):1179-84. 9. Andò S, Giacchetto C, Beraldi E, Panno ML, Carpino A, Brancati C. Progesterone, 17-OH-progesterone, androstenedione and testosterone plasma levels in spermatic venous blood of normal men and varicocele patients. Horm Metab Res. 1985;17(2):99-103. 10. Tanrikut C1, Goldstein M, Rosoff JS, Lee RK, Nelson CJ, Mulhall JP. Varicocele as a risk factor for androgen deficiency and effect of repair. BJU Int. 2011;108(9):1480-4. 11. Erdemir F, Kilciler M. Varikosel. Habitat Yayıncılık. 2013;1-32. 12. Hudson RW, Perez-Marrero RA, Crawford VA, McKay DE. Hormonal parameters of men with varicoceles before and after varicocelectomy. Fertil Steril. 1985;43(6):905-10. 13. Segenreich E, Shmuely H, Singer R, Servadio C. Andrological parameters in patients with varicocele and fertility disorders treated by high ligation of the left spermatic vein. Int J Fertil. 1986;31(3):200-3. 14. Li F, Yue H, Yamaguchi K, et al. Effect of surgical repair on testosterone production in infertile men with varicocele: a metaanalysis. Int J Urol. 2012;19:149-54. 15. Su LM, Goldstein M, Schlegel PN. The effect of varicocelectomy on

serum testosterone levels in infertile men with varicoceles. J Urol. 1995;154(5):1752-5. 16. Cayan S, Kadioglu A, Orhan I, Kandirali E, Tefekli A, Tellaloglu S. The effect of microsurgical varicocelectomy on serum follicle stimulating hormone, testosteroneand free testosterone levels in infertile men with varicocele. BJU Int. 1999;84(9):1046-9. 17. Fujisawa M1, Dobashi M, Yamasaki T, Kanzaki M, Okada H, Arakawa S, Kamidono S. Significance of serum inhibin B concentration for evaluating improvement in spermatogenesis aftervaricocelectomy. Hum Reprod. 2001 Sep;16(9):1945-9. 18. Lee RK, Li PS, Goldstein M. Simultaneous vasectomy and varicocelectomy: indications and technique. Urology. 2007;70(2):362-5. 19. Hsiao W, Rosoff JS, Pale JR, Greenwood EA, Goldstein M. Older age is associated with similar improvements in semen parameters and testosterone after subinguinal microsurgical varicocelectomy. J Urol. 2011;185(2):620-5. 20. Sathya Srini V, Belur Veerachari S. Does varicocelectomy improve gonadal function in men with hypogonadism and infertility? Analysis of a prospective study. Int J Endocrinol. 2011;2011:916380. doi: 10.1155/2011/916380. 21. Zohdy W, Ghazi S, Arafa M. Impact of varicocelectomy on gonadal and erectile functions in men with hypogonadism and infertility. J Sex Med. 2011;8(3):885-93. 22. Pierik FH, Abdesselam SA, Vreeburg JT, Dohle GR, De Jong FH, Weber RF. Increased serum inhibin B levels after varicocele treatment. Clin Endocrinol. 2001;54:775-80. 23. Ozden C, Ozdal OL, Bulut S, Guzel O, Koyuncu HH, Memis A. Effect of varicocelectomy on serum inhibin B levels in infertile patients with varicocele. Scand J Urol Nephrol. 2008;42(5):441-3. 24. Rodriguez Pen˜a M, Alescio L, Russell A, et al. Predictors of improved seminal parameters and fertility after varicocele repair in young adults. Andrologia. 2009;41:277–81. 25. Abdel-Meguid TA, Farsi HM, Al-Sayyad A, Tayib A, Mosli HA, Halawani AH. Effects of Varicocele on Serum Testosterone and Changes of Testosterone After Varicocelectomy: A Prospective Controlled Study. Urology. 2014 Sep 8. pii: S0090-4295(14)00563-9. 26. Pasqualotto FF, Lucon AM, de Goes PM, et al. Semen profile, testicular volume, and hormonal levels in infertile patients with varicoceles compared with fertile men with and without varicoceles. Fertil Steril. 2005;83:74–7. 27. Di Bisceglie C, Bertagna A, Baldi M, Lanfranco F, Tagliabue M, Gazzera C,

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI Gandini G, Manieri C. Varicocele sclerotherapy improves serum inhibin B levels and seminal parameters. Int J Androl. 2007;30(6):531-6. 28. Gat Y, Gornish M, Belenky A, Bachar GN. Elevation of serum testosterone and free testosterone after embolization of the internal spermatic vein for the treatment of varicocele in infertile men. Hum Reprod. 2004;19(10):2303-6. 29. Comhaire F, Vermeulen A. Plasma testosterone in patients with varico-

Derleme

cele and sexual inadequacy. J Clin Endocrinol Metab. 1975;40(5):824-9. 30. Al-Ali BM, Marszalek M, Shamloul R, et al. Clinical parameters and semenanalysis in 716 Austrian patients with varicocele. Urology 2010; 75:1069–1073. 31. Younes AK. Improvement of sexual activity, pregnancy rate, and low plasma testosterone after bilateral varicocelectomy in impotence and male infertility patients. Arch Androl. 2003;49(3):219-28.

Güncel Makale Özeti

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Mikrocerrahi ile yapılan varikoselektomi sonrası erkek infertilitesinin değerlendirilmesinde antisperm antikorların rolü V. A. Bozhedomov, N. A. Lipatova, R. A. Alexeev, et al. Andrology, 2014;2: 847–855

Varikosel infertil erkek populasyonunda yaygın gö-

fragmentasyonu ve spermatozoaya karşı otoimmün reak-

rülen bir durumdur. Varikosel onarımının erkek fertilitesi

siyonu gibi fonksiyonel spermatozoa hasarı (veya reaktif

üzerine olan faydası hakkındaki tartışmalar hala devam

oksijen türlerinin aşırı üretiminden şüphelenildiğinden) ol-

etmektedir. Bunu destekleyen ve buna karşı çıkan kanıt-

masından dolayı cerrahi uygulanmıştır.

lar bulunmaktadır, fakat günümüz itibariyle birçok branş

12 aylık korunmasız ilişkiye rağmen infertilitesi olan,

topluluğu varikoselin erkek üreme sağlığı üzerine olan

haftada en az bir kez ilişkiye giren ve kontrasepsiyon kul-

zararlı etkisini ve tedavisinin sperm fonksiyonlarını iyileş-

lanmayan, eşinin yaşı 35’in altında olan ve MAR-IgG≥%10

tirebileceğini kabul etmişlerdir. Varikoselin testiküler fonk-

olanlar çalışmaya dahil edilmiştir. WHO’ya göre MAR-

siyon üzerine olan etkisini açıklamak için birtakım teoriler

IgG≥%50 olması immün infertilite için tanısal kabul edil-

bulunmaktadır fakat bunların hiçbirisi spermatogenez ve

mektedir. ASA’nın rolü iki farklı yaklaşımla değerlendi-

erkek infertilitesi üzerine olan etkiyi tam olarak aydınlata-

rilmiştir. Cerrahi öncesi verilerin retrospektif analizinde

mamıştır. Etki mekanizmasında hipoksi ve staz, testiküler

cerrahi sonrası 3. ayda hastalar spermiyogramda iyileşme

venöz hipertansiyon, artmış testiküler ısı, adrenal kateko-

olanlar ve olmayanlar olarak iki gruba ayrılmışlardır. Cerra-

laminlerin reflüsü, artmış oksidatif stres ve otoimmunite

hi öncesine göre spermyogramda iyileşme olup olmadığı

suçlanmaktadır. Spermatozoaya karşı oluşan antisperm

sperm kalite indeksine (ejakülattaki progresif motil sper-

antikorlar (ASA) ile gelişen otoimmunite erkek infertilitesi-

matozoa sayısı; hacim x konsantrasyon x progresif motil

nin sebeplerinden birisidir. ASA; sperm aglütinasyonunun

spermatozoa yüzdesi x normal morfolojiye sahip sperma-

artmasına ve motilitenin azalmasına neden olarak servi-

tozoa yüzdesi çarpımı ile hesaplanmıştır) göre yapılmış-

kal mukusa sperm penetrasyonunu bozmakta ve ovumun

tır. Üçüncü ayın sonunda hastaların 75’inde (%70) sperm

fertilizasyonunu engellemekte, implantasyonu ve gestas-

kalite indeksinde artış saptanmıştır. Cerrahi öncesi ASA

yonel süreci etkilemektedir. Yakın zamanda varkoseli olan

pozitif olan 33 hastanın cerrahi sonuçları değerlendirildi-

hastaların %15’inde immün infertilite olduğu gösterilmiştir.

ğinde 16 hastada ASA düzeyi azalmıştır, 17 hastada ise

İmmün infertilitede daha düşük konsantrasyon ve motili-

otoimmün süreçte gerileme gözlenmemiştir.

te görülmekte, yine morfolojik değişiklikler, hasarlanmış

Prospektif kohort analizinde; hastalar cerrahi öncesi

akrozom reaksiyonu ve DNA fragmantasyonu gözlen-

ASA-pozitif spermatozoa olması (33 hasta) veya olma-

mektedir. Muhtemel patogenetik mekanizma olarak ASA

masına (66 hasta) göre iki gruba ayrılmıştır. Gözlem süresi

pozitif hastalardaki reaktif oksijen türlerinin daha yüksek

1 yıldır ve hastalara cerrahi öncesi, cerrahi sonrası 3. ve

seviyede olması kabul edilmektedir.

6. ayda spermiyogram ve ASA testi yapılmıştır. ASA-po-

Bu çalışmada varikoseleketomi sonrası fertilitenin geri

zitif olan ve ASA-nagatif olan gruplar arasında yaş, cerrahi

kazanılmasında ASA’nın rolünün değerlendirilmesi amaç-

öncesi bazal spermiyogram parametreleri ve sol varikosel

lanmıştır. Bu longitudinal çalışmada klinik olarak varikosel

derecesi için anlamlı farklılık saptanmamıştır. ASA-po-

saptanan ve subinguinal mikrocerrahi varikoselektomi

zitif grubun korunmasız ilişkiye rağmen infertilite süresi

(SMV) yapılan 99 hastanın verileri incelendi. Hastaların

daha uzundu. İmmün infertilite cerrahi öncesi hastaların

üçte biri WHO kriterlerine göre normozoospermiye sa-

%61’inde saptanırken cerrahi sonrası %55’inde saptanmış-

hipti, bu hastalara eşlerinde infertileteye sebep olacak

tır ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır.

neden olmaması ve/veya akrozom reaksiyon hasarı, DNA

Hacim, konsantrasyon ve morfolojik değişiklikler için an-

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

lamlı farklılık saptanmamıştır. Hastaların %67’sinde prog-

Cerrahi sonrası 1. yılda gebelik oranları ASA-negatif

resif motil spermatozoa oranında, morfolojik olarak nor-

grupta %39 (takipte olan 65 hastanın 25’inde), ASA-po-

mal ve progresif motil spermatozoa sayısında istatistiksel

zitif grupta ise %14 (takipte olan 28 hastanın 4’ü) olarak

olarak anlamlı artış saptanmıştır.

bulunmuştur.

ASA-pozitif hasta grubunda, varikoselektomi sonrası

Sonuç olarak antisperm immün cevap varikoselek-

3. ayda MAR-IgG seviyesinde düşüş görülen 16 hastada

tominin üreme fonksiyonu üzerine olan olumlu etkisini

6. Ay ve sonrasında da bu düşüş devam etmiştir. ASA-ne-

azaltmaktadır. Cerrahinin kendisi antisperm immün ceva-

gatif olan hasta grubunda (66 hasta) cerrahi sonrası cid-

bı durdurmamaktadır. Cerrahi girişim, hastaların sadece

di anlamda daha iyi sonuçlar gözlenmiştir. Üçüncü ayda ortalama sperm sayısı 14mil/ml’e yükselmiştir, oligozoospermik hasta oranı %39’dan %15’e düşmüştür. Grubun %71’inde progresif motil sperm yüzdesi %8 artmıştır ve

yarısında spermatozoaya karşı oluşan otoimmün cevabı baskılamaktadır. ASA oranının yüksek olması ve düşük dereceli varikosel olması cerrahi sonrası kötü prognozla ilişkilidir.

astenozoopermi oranı %56’dan %35’e düşmüştür. ASA-

Çeviri

negatif olan 3 hasta cerrahi sonrası ASA-pozitif hale gel-

Dr. Yavuz Tarık Atik, Doç. Dr. Ahmet Gökçe

miştir fakat bu istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.

Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

Derleme

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Ürogenital enfeksiyonlar ve erkek infertilitesi Yrd. Doç. Dr. Kerem Han Gözükara, Prof. Dr. Sadık Görür Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

Üriner sistem enfeksiyonları üroloji pratiğinde en sık görülen üriner sistem patolojisidir. Üretradan asendan yolla erkek üreme organlarını enfekte edebilmesi nedeniyle de üriner sistem enfeksiyonları ayrı bir önem taşımaktadır. Dünya Sağlık Örgütü üretrit, prostatit, orşit ve epididimiti erkek üreme organlarının enfeksiyonu olarak tanımlamaktadır. Erkekte anlamlı enfeksiyondan bahsedebilmek için orta akım idrarda mililitrede >105 patojen olması gerekmektedir (1). Erkek ürogenital sisteminde cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlarda en sık izlenen patojenler Neiseria Gonore (N. Gonore), Klamidya Trahomatis (K. Trahomatis) ve Ureoplazma Urealitikum (U. Urealitikum)’dur. Daha az sıklıkta görülen patojenler ise Mikoplazma Hominis (M. Hominis), Mikoplazma Genitalyum (M. Genitalyum) gibi Mikoplazma türleridir. K. Trahomatis’in semende tanısı zordur (2). U. Urealitikum ise sadece yüksek konsantrasyonlarda (>103cfu/ml) patojeniktir ve genel olarak üretrada asemptomatik kolonizasyon oluşturmaktadır. Cinsel yolla bulaşan patojenler dışında da semen örneklerin-

A. İnflamasyonun patofizyolojisi İnflamasyon, dokunun her türlü canlı, cansız yabancı etkene veya içsel/dışsal doku hasarına verdiği hücresel, humoral ve vasküler bir seri vital yanıtıdır. İnflamasyon normalde patolojik bir durum olmasına karşın, inflamatuar reaksiyon vücudun fizyolojik olarak gösterdiği bir tepkidir (3). İnflamatuvar bölgede oluşan vazodilatasyon, kan akımında artışa ve lökositlerin enfekte bölgeye yönelmesine yol açar. İnflamatuvar reaksiyon, aktive olan lenfosit ve makrofajlar tarafından salgılanan sitokinler (kemokinler, interlökinler, büyüme faktörleri) aracılığıyla şiddetlenir. Erkek üreme sistemi üzerindeki inflamatuvar yanıt oluşturmaya en etkin sitokinler proinflamatuvar sitokinler (TNF-α, IL-1α, ve 1β) dir (4). Bu sinyal molekülleri, aktive olan lökositler tarafından salınır. IL-6, 8 ve 10 aynı zamanda inflamasyonun birçok aşamasında subfertil erkeklerin semeninde çeşitli seminal defektlere yol açtığı gösterilmiştir. Seminal plazmadaki en büyük IL-6 ve IL-8 kaynağı prostattır. Özellikle IL-6 erkek aksesuar bez inflamasyonlarında önemli bir rol oynar (5).

de mikroorganizmalar saptanmıştır. En çok izlenen dört

İnflamasyon, spermatogenezis ve steroidogenezis

mikroorganizma; Enterokokus Fekalis (E. Fekalis) (%56), Eşe-

üzerinden ikili etkiyle spermatositik arrest ve testosteron

rişya Koli (E. Coli) (%16), Streptokok türleri (%13) ve Stafilo-

(T) ve luteinizan hormon (LH) serum düzeylerinde düşüş

kokus Aureus (S. Aureus)’tur (%5).

yaparak testis üzerindeki etkisini gösterebilir (6). İnflama-

Erkek üreme organları olan prostat, epididim ve testis-

tuvar reaksiyon sırasında TNF-α ve IL-6 sekresyonu Leydig

lerin enfeksiyonu ve buna bağlı gelişen inflamasyonu ile

hücrelerinde steroidogenezis inhibisyonuna neden olabi-

spermatogenezis, sperm üretimi ve fonksiyonu bozuklu-

lir. Ayrıca, inflamasyonun spermatogenezis üzerindeki et-

ğu arasında sıkı bir ilişki var olduğu düşünülmekle bera-

kisi hücre spesifiktir. Spermatositler ve spermatidler etki-

ber yapılan çalışmaların yetersiz olması nedeniyle bu ilişki

lenirken spermatogonialar bu süreçten etkilenmezler (7).

halen net olarak ortaya konamamıştır. Bu derlemede, inf-

İnflamasyonun oksidatif stresin kaynağı olduğuna dair

lamasyonun patofizyolojisi hakkında kısa bilgi verildikten

deliller vardır. Oksidan ve anti-oksidan sistemin dengesizli-

sonra ürogenital enfeksiyonların erkek fertilitesi üzerine

ği dokuda oksidatif stres oluşturur. Serbest oksijen radikal-

olan etkileri enfeksiyonun lokalizasyonuna ve enfeksiyöz

lerinde (SOR) artış olur ve bunlar erkek inferilitesinin önemli

ajanların tipine göre başlıklar halinde anlatılmıştır.

bir nedenidir (8). Salınan SOR’leri, sperm hücre membra-

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

nında bolca bulunan çoklu doymamış yağ asitleri ile reak-

nı koymanın doğasındaki sorunlardan dolayı prostatitin

siyona girerler ve bu harekette azalma ve fertilite potansi-

sperm kalitesi üzerine etkisini gösterecek sonuçlara ula-

yeline gerileme ile sonuçlanır. Burada etkili olan diğer bir

şılamamıştır (14). Henkel ve ark. kronik prostatitin serbest

faktör de spermatazoanın küçük bir sitoplazmaya sahip

oksijen radikalleri üzerinden gerçekleşen inflamatuvar re-

olması dolayısıyla da tamir yeteneğinin kısıtlı olmasıdır.

aksiyonla spermin bir membran fonksiyonu olan akrozom

İnflamatuar ve infeksiyoz süreçler üreme traktı organ-

reaksiyonu üzerine olumsuz etki ettiğini göstermişler (15).

larında ve sonrasındaki anatomik bölgelerde skarlanma

Engeler ve ark.nın kronik prostatit Tip 3b’nin sperm moti-

ve obstruksiyona bağlı hasar oluşturarak da sperm fonksi-

litesinde ve fruktoz miktarında azalma olduğunu gösteren

yonlarına destek sekresyonlarda azalma yoluyla infertilite-

çalışmaları da bulunmaktadır (16).

ye neden olabilirler. Bilhassa epitelyal hücrelerinin sınırlı kendini yenileme kapasitesi nedeniyle epididim ve testis skarlanmaya hassastırlar ve darlık oluşumuyla ejakülat volümünde azalma ve fertilitede bozulma görülebilmektedir (9-11).

Epididimit Epididimit, epididimin inflamasyonudur ve prostatititten daha az sıklıkta görülmektedir. Akut epididimit, genelde tek taraflıdır ve epididimoorşitin parçası olarak gelişmektedir. 35 yaş altındaki hastalarda genelde etken

B. Enfeksiyonun lokalizasyonunun erkek fertilitesi

patojenler cinsel yolla geçen mikroorganizmalarken, daha

üzerine olan etkisi

ileri yaşlarda ise diğer Gram negatif patojenler sıklıkla ne-

1. Prostatit Prostat bezinin enfeksiyöz ve inflamatuvar bir hastalığı olan prostatit’ler Amerika Birleşik Devletleri’nde 50 yaş altı erkeklerde en sık, 50 yaş üstü erkeklerde ise benign prostat hiperplazisi ve prostat kanserinden sonra üçüncü sıklıkla görülen ürolojik problemdir. Dünyada en sık kullanılan prostatit sınıflandırma sistemi Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) tarafından oluşturulmuştur (12) (Tablo 1). Prostatın enfeksiyonlarında en sık görülen patojenler, Klebsiella türleri, E. Koli, E. Fekalis, Proteus Mirabilis (P. Mirabilis) ve Psödomanas Aeruginosa (P. Aeruginosa)’dır. 50 yaşından genç erkeklerde görülen prostatitin fertilite üzerine etkisi önemlidir. Prostatit tanısı semende ve ejakulasyon sonrası işenen idrarda artmış lökosit seviyelerinin görülmesiyle konulsa da halen burada bakılan parametrelerin enfeksiyon dışı bir inflamasyonla alakalı olup olmadığı tartışmalıdır (13). Birçok çalışmada, semptomatik prostatitin sperm pa-

den olmaktadır (17). Etken ayrımında Gram boyamada direk bakı altında Gram negatif intrasellüler diplokok görüntüsü N. Gonore’yi düşündürürken üretral sürüntüde sadece beyaz kan hücrelerinin olması N. Gonore dışı enfeksiyonları özellikle de 2/3’ünde saptandığı gibi K. Trahomatis’i gösterebilmektedir (18). Epididim spermin depolandığı, membranının olgunlaştığı ve hareket yeteneği kazandığı yerdir. Bu bölgenin herhangi bir inflamasyonu neticesinde sperm sayısında azalma, hareketlilikte bozulma veya disfonksiyon gelişebilir. Epididimit başarıyla tedavi edilirken sekel oluşumunun fertilite üzerine potansiyel etkisi belirsizdir. İnflamasyona sekonder gelişecek skarlanma obstruktif azospermiye yol açabilir (19, 20). Epididim hasarı sonrası sperm kalitesini araştıran çok az çalışma bulunmaktadır. Genel kabul gören kanı akut epididimitin geçici bozulmaya yol açtığıdır. Tablo 2’de akut epididimitin sperm parametreleri üzerine etkisi derlenmiştir (21).

rametreleri üzerine olan etkisi araştırılmış, fakat farklı sı-

3. Orşit

nıflandırma sistemlerinin kullanılması ve prostatit tanısı-

Testisin ağrılı, ödemli ve lokal veya sistemik bir hastalı-

Tablo 1. NIH’a göre prostatit sınıflandırması Akut bakteriyel prostatit (ABP) Kronik bakteriyel prostatit (KBP) Kronik pelvik ağrı sendromu (KPAS) A. İnflamatuar KPAS: Eksprese Prostat Sekresyonu, EPS)/işenen mesane idrarı-3 (VB-3)/semende lökosit olması B. Non-inflamatuar KPAS: EPS/VB-3/semende lökosit yoktur. Asemptomatik inflamatuar prostatit (histolojik prostatit)

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Tablo 2. Akut epididimitin sperm parametreleri üzerine etkisi Yazarlar

Negatif etki Dansite

Motilite

Morfoloji

Ludwig & Haselberger (22) + + + Berger ve ark. (23) + Weidner ve ark. (20) + + + Haidl (24) + Cooper ve ark. (25)

Sonuç

22 vakada 19 Pyospermi 70 erkekte 3 Azoospermi Kronik enfeksiyon; artmış makrofaj Azalmış epididimal belirteçler. (α -glucosidase, L-carnitine)

ğa bağlı akut veya subakut/kronik gelişebilen bir durumdur.

sek olduğu yerlerde yerini nonspesifik üretrite bırakmak-

Akut bakteriyel orşit (6 haftadan az) genelde cinsel yolla

tadır. Bu organın inflamasyonunun sperm parametreleri-

bulaşan hastalıklarla veya asendan üriner sistem enfeksi-

ne direkt etkisi yoktur. Fakat üretrit yoluyla gelişebilecek

yonları yoluyla gelişebilirken, subakut/kronik olgular daha

epididimit veya skarlanma yoluyla oluşacak parsiyel/tam

çok kronik inflamasyona yol açan enfeksiyon dışı neden-

tıkanıklık ile ejakülat volumün azalması, fertilite potansi-

lerle gelişir ve çoğunlukla asemptomatiktir. Viral enfeksi-

yelinde azalmaya neden olabilir (31).

yonlarda da testis tutulumu izlenebilir. Viral orşit nedenleri

5. Lökositospermi

arasında ise en sık izleneni kabakulak orşitidir. Puberte son-

Seminal sıvılarındaki lökositin tek nedeni genitoüriner

rası kabakulak enfeksiyon geçiren hastaların %20-30’unda

traktın enfeksiyonu değildir. Bilinen diğer etkenler maru-

orşit görülür. Kabakulak orşitinin %20’sinde orşit bilateraldir

ziyetler (sigara, çevresel toksinler, marihuana, bazı ilaçlar)

ve bilateral testis atrofisi ve azoospermiyle sonuçlanabilir.

genitoüriner kanal cerrahisi (vazektomi geri dönüşümü,

Diğer orşit nedeni olabilecek virüsler; Koksaki, Varicella ve

üretral cerrahi) ve otoimmunitedir. Aynı zamanda artmış

insan immun yetmezlik virüsü (HIV) dür (26-28).

lökositler ölmekte olan spermlerin apopitozuna ve geri

Kronik orşitte görülen inflamatuar değişiklikler tipik

dönüşümüne yardımcı olmak üzere izlenebilir. Artmış lö-

olarak otoimmun orşitte de görülür ve bu iki durumda da

kosit seviyelerinin azalmış sperm sayısı, azalmış hareketli-

testisin immün özerkligi bozulmaktadır (3). Otoimmun

lik, azalmış normal morfoloji, azalmış sperm penetrasyon

orşit, antisperm antikorlar (ASA) varlığında testisin oto-

yeteneği, artmış DNA fragmantasyonu ve azalmış gebelik

immün inflamasyonudur. Sertoli hücreleri arasında oluşan

oranları ile beraber olduğunu gösteren çeşitli çalışmalar

kan testis bariyerinin bozulmasıyla gelişir. Otoimmun or-

vardır (32-34). Sorulması gereken soru yükselen lökosit

şitler iki gruba ayrılır: Primer otoimmün orşitler infertilite

seviyelerinin genitoüriner kanal enfeksiyonunda belirteç

ile alakalıdır. Genellikle asemptomatiktir ve seminifer tübül

olarak kullanılıp kullanılamayacağıdır. Birçok çalışma bak-

membranlarına karşı oluşan ASA varlığı (%100) ile ilişkili

teriospermi ile semen lökositlerlerinin artışı arasında kore-

iken sekonder otoimmün orşit semptomatik orşit ve/veya

lasyon gösterememiştir (35, 36).

sistemik otoimmün bir hastalığa/hastalığın vaskülitine se-

Ürogenital trakta giren organizma direk ve indirek yol-

konder izlenebilir. ASA, spermatositlerin ve spermatidlerin

lardan negatif olarak sperme etki edebilir. Yabancı organiz-

apopitozunu indükler ve spermatozoanın immobilizasyonuna ve aglütinasyonuna neden olarak sperm-oosit etkileşimini engeller (29). Yine de orşitin sperm parametreleri üzerine etkisini gösteren çalışmalarda yetersizlik vardır. Biyopsi yapmadan, noninvaziv yöntemlerle ve serolojik ve seminal belirteçlerin yokluğu orşit tanısını ve dolayısı ile çalışmalardan veri elde edilmesini zora sokmaktadır (30).

ma vücutta inflamatuvar yanıta ve dolayısıyla otoimmun reaksiyon gelişmesine neden olabilir. Bunun yanında birçok patojen de sperm hücreleri üzerine direk etki edebilmektedir. Spermatozoa üzerine direk etki eden ajanlar K. Trahomatis, E. Coli, U. Urealitikum ve Hepatit B virüs (HBV) dür. E. Coli spermatozoaya yapışıp aglutinasyonu arttırırken Ureoplazma spermin nükleer kromatin integrasyonu-

4. Üretrit

nu bozarak etki eder (37). HBV ise mitokondrial membran

Üretritin en sık etkenleri K. Trahomatis, N. Gonore, M.

potansiyelinde kayba neden olarak sperm mobilitesinde

Genitalyum’dur. Gonoreal üretrit eğitim seviyesinin yük-

azalmaya neden olmaktadır (38).

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

C. Enfeksiyöz ajanların erkek fertilitesi

ile kaspaz aracılı apopitozun tetiklendiği ve aşırı miktar-

üzerine olan etkisi

da serbest oksijen radikalinin salgılanarak sperm hasarına neden olduğu in vitro olarak gösterilmiştir (41, 42). Bunun

1. K. Trahomatis

yanında K. Trahomatis enfeksiyonu ile morfoloji ve ileri ha-

K. Trahomatis cinsel yolla en sık bulaşan bakteriyel or-

reketlilik gibi sperm parametrelerinin genelinde bozulma-

ganizmadir. Klamidya enfeksiyonları daha çok kadınların

lara neden olabilirken moleküler düzeyde de DNA frag-

bir problemi olarak anılsa da fertilite açısından üretrit, epi-

mantayonunda artış gibi bir negatif etkiye sahiptir (43).

didimit ve orşit yapma potansiyeli nedeni ile erkekler için

Klamidya üretrit, epididimit, epididimoorşit ve bazen

de bir sorundur (39). Klamidya’nın sperm fonksiyonları

prostatite neden olabilmektedir. Üretrit sonrası üretrada

ve erkek fertilite potansiyeli üzerine etkileri net değildir.

oluşabilecek darlıklar, obstruksiyona ve dolaylı olarak fer-

1987’de Freiberg ve ark. tarafından sperm ve Klamidya

tilite potansiyelinde azalmaya neden olabilir (44, 45).

etkileşimi açıkça gösterilmesine rağmen fertilite potansi-

2. N. Gonore

yeli üzerine etkisini netleştirecek kuvvetli çalışmalar bu-

N. Gonore, cinsel yolla bulaşan hastalıklarda en sık izo-

lunmamaktadır (40). Klamidya’nın gerek LVP ve Serovar

le edilen ikinci patojendir (46). Sıklıkla üretrite nadiren de

E gibi elementer cisimciklerinin, gerek se E. Coli’den 550

tek taraflı epididimoorşite neden olabilir. Obstruksiyona,

kat daha fazla spermisidal etkinliğe sahip lipopolisakkarid

inflamasyona ve testis fonksiyonlarında hasara dolayısıyla

membranı ile sperm membranındaki CD14’ün etkileşimi

fertilite potansiyelinde azalmaya neden olabilir (19, 30).

Tablo 3. Değişik patojenlerle erkek infertilitesi arasındaki ilişki Patojen

İnfertil erkekte görülme sıklığı

Erkek fertilitesine etkisi

Takip önerisi

K. Trahomatis %0.3-%42

Sperm motilitesinde bozulma yapabilir

K. Trahomatis’in sık izlendiği spesifik topluluklarda takip

N. Gonore

Genel populasyonla benzer

Üretrit ve epididimoorşite neden olabilir

N. Gonore’nin sık izlendiği spesifik topluluklarda takip

%20-40

Bilinmiyor

Takip önerilmez

Bakteriler

Diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklar U. Urealitikum

M. Hominis

Sperm parametrelerini değiştirebilir

M. Genitalyum

Sperm hücrelerine tutunabilir

Cinsel yol harici bulaşan bakteriler

Prostatit ve epididimo-orşit yapar

%10-85

Aerobik Anaerobik %100

Rutin takip önerilmez Artmış sperm DNA fragmantasyon oranı olanlarda anaerobik kültür yapılmalıdır

Virüsler Kabakulak Bilinmiyor

Orşit gelişiminde androjen üretimini etkiler ve testiküler atrofiye neden olur

Takip önerilmez

HIV Bilinmiyor

Sperm parametrelerinde bozulma olabilir. Anti retroviral tedavilerin kullanılması ile de sperm parametreleri bozulabilir

Takip önerilmez

HBV

%0-11

Sperm parametrelerinde bozulma olabilir

Takip önerilmez

HCV

Bilinmiyor

Sperm parametrelerinde bozulma olabilir

Takip önerilmez

HPV

%15-17

Sperm parametrelerinde bozulma olabilir

Takip önerilmez

Herpes

%35-50

Sperm parametrelerinde bozulma olabilir

Takip önerilmez

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

3. Cinsel yolla bulaşan diğer bakteriyel hastalıklar

Qian ve ark. Hepatit B virüsü (HBV) semende polimeraz

Ürogenital sistem enfeksiyonlarda daha az sıklıkta gö-

zincirleme tepkimesiyle (polimerase chain reaction, PCR)

rülen patojenlerden önde gelenleri genital M. Hominis, M.

identifiye edebildikten sonra HBV taşıyıcılarında virüsün

Genitalyum, U. Urealitikum’dur (44). Bunlar arasında infertil

spermin kromozomuna entegre olarak instabilite yaratabi-

erkeklerin semeninden en çok izole edileni (%10-40) U.

leceğini, kromozomal aberasyonlara ve dolayısı ile here-

Urealitikum’dur (47). Yapılan çalışmalarla Ureoplazma’nın

diter etkilere neden olabileceğini göstermişlerdir (51, 52).

infertil erkek semenlerinde normale göre daha fazla izole

Hepatit C virüs (HCV), sperm parametreleri üzerinde

edildiği ve muhtemel skar oluşumu ve obstruksiyona yol

negatif etkiye sahiptir. Bilhassa ileri hareketliliği azalttığı ve

açarak fertilite potansiyelinde azalma yarattığı düşünülse

morfolojiyi bozduğu gösterilmiştir (53).

de hangi yollardan fertiliteyi etkilediği net olarak ortaya konamamıştır (48).

İnsan immunyetmezlik virüsü (human immundeficiency virus, HIV) enfeksiyonunun spermiogram üzerine et-

Cinsel yolla bulaşan patojenler dışında da semen ör-

kilerinin araştırıldığı calışmalarda üç sperm parametresinde

neklerinde saptanan mikroorganizmalar izole edilmiştir.

de azalma gösterilmiştir. Bununla beraber HIV enfeksiyo-

Yapılan çalışmalarda bakteriyospermi saptanan örnekler-

nuna bağlı sperm parametrelerinde değişme olmadığını,

de en çok 4 mikroorganizma öne çıkmıştır (32). E. Fekalis

oluşan bozulmanın hastalığın doğal süreci ve antiretroviral

(%56) E. Coli (%16) Streptokokus (%13) ve S. Aureus’tur

tedaviye sekonder olduğunu destekleyen çalışmalar da

(%5). Yapılan az sayıda ve kısıtlı çalışmalarda, bu patojen-

vardır (54). İndirekt olarak HBV, HIV ve HCV ile enfekte er-

lerin izole edildiği örneklerde DNA fragmantasyonunda

keklerde sperm hücreleri virüslere sekonder oluşan oksi-

artış varken istatistiksel olarak bakteriyospermisi olmayan

jen radikalleri ve oksidatif stres ile de etki altında kalabilir.

infertil erkeklerle karşılaştırıldığında sperm sayı, motilite

İnsan papilloma virüs (HPV), diğer viral patojenlerden

ve morfolojik açıdan anlamlı fark gösterilememiştir (49).

değişik olarak çalışmalarda %25 oranında sperm baş böl-

Bu bakterilerin ayrımının yapılması ve fertilite potansiye-

gesinde gösterilmiştir (55). Sperm başının etkilenmesi

linin korunması amacıyla rutin olarak semenin aerobik ve

sperm-yumurta etkileşimini ve dolayısı ie fertiliteyi boz-

anaerobik kültürlerine bakılması önerilmemektedir.

maktadır.

4. Virüsler

Herpes simplex virüs (HSV) ile azalmış motilite ve kon-

Kabakulak hastalığına yol açan Mumps virüsü üreme

santrasyona bağlı gelişen erkek infertilitesini ilişkilendiren

sistemini etkileme şekli en iyi bilinen virüstür. %16-65 ara-

çalışmalar olmuştur. Deneysel çalışmalar seminal sıvı yok-

sı oranda bilateral orşit yapabilir. Pubertal ve postpubertal

luğunda viral patojenlin sperm baş membranına ve flagel-

orşitlerin %37 sinden sorumludur. Üç-On gün içinde pa-

laya daha fazla yapışabildiğini göstermişlerdir (55).

rotit gelişimini takiben gelişen kabakulağın en sık kompli-

Sonuç olarak, erkek ürogenital sisteminde gelişen en-

kasyonudur. Vakaların %50’sinde 1 yıl içinde atrofi gelişir.

feksiyon ve buna bağlı oluşan inflamasyon sonrası oluşa-

%10-30 bilateral tutulum görülür ve atrofi gelişmesi duru-

bilecek harabiyet ve muhtemel etkileri Tablo 3’te özetlen-

munda androjen üretiminde azalma görülür (50).

miştir.

Kaynaklar 1. Mazzulli T. Resistance trends in urinary tract pathogens and impact on management. J Urol 2002 Oct; 168(4 Pt 2): 1720-2. 2. Liversedge NH, Jenkins JM, Keay SD, et al. Antibiotic treatment based on seminal cultures from asymptomatic male partners in in-vitro fertilization is unnecessary and may be detrimental. Hum Reprod 1996 Jun; 11(6):1227-31.) 3. Schuppe HC, Meinhardt A, Allam JP, et al. Chronic orchitis: a neglected cause of male infertility? Andrologia 2008; 40(2):84–91. 4. Edger MP, Hales DB. Immunophysiology of the male reproductive tract. In: Neill JD, ed. Knobil and Neill’s Physiology of Reproduction. Amsterdam, Netherlands: Elsevier; 2006: 1195–1286. 5. Seshadri S, Bates M, Vince G, et al. The role of cytokine expression in different subgroups of subfertile men. Am J Reprod Immunol 2009; 62(5):275–82. 6. Liew SH, Meachem SJ, Hedger MP. A stereological analysis of the re-

sponse of spermatogenesis to an acute inflammatory episode in adult rats. J Androl 2007; 28(1): 176–85 7. Tolerance of Spermatogonia to Oxidative Stress Is Due to High Levels of Zn and Cu/Zn Superoxide Dismutase. Fritzie T. Celino1, Sonoko Yamaguchi1, Chiemi Miura1, Takashi Ohta2, Yuzuru Tozawa2, Toshiharu Iwai1,Takeshi Miura1. plosone, February 2011, vol 6:2, e16938). 8. Doshi SB, Khullar K, Sharma RK, et al. Role of reactive nitrogen species in male infertility. Reprod Biol Endocrinol 2012; 10:109 9. Weidner W, Krause W, Ludwig M. Relevance of male accessory gland infection for subsequent fertility with special focus on prostatitis. Hum Reprod Update 1999; 5(5):421–32 10. Dousset B, Hussenet F, Daudin M, et al. Seminal cytokine concentrations (IL-1beta, IL-2, IL-6, sRIL-2, sR IL-6), semen parameters and blood hormonal status in male infertility. Hum Reprod 1997Jul; 12(7):1476-9. 11. Huleihel M, Lunenfeld E, Levy A, et al. Distinct expression levels of cy-

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI tokines and soluble cytokine receptors in seminal plasma of fertile and infertile men. Fertil Steril 1996 Jul; 66(1):135-9. 12. Krieger JN, Nyberg L Jr, Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 1999; 282(3):236–7. 13. Nickel JC, Alexander RB, Schaeffer AJ, et al. Leukocytes and bacteria in men with chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome compared to asymptomatic controls. J Urol 2003; 170(3):818–22. 14. Ludwig M, Vidal A, Huwe P, et al. Significance of inflammation on standard semen analysis in chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Andrologia 2003; 35(3):152–6.) 15. Henkel R, Ludwig M, Schuppe HC, et al. Chronic pelvic pain syndrome/ chronic prostatitis affect the acrosome reaction in human spermatozoa. World J Urol 2006; 24(1):39–44 16. Engeler DS, Hauri D, John H. Impact of prostatitis NIH IIIB (prostatodynia) on ejaculate parameters. Eur Urol 2003; 44(5):546–8.) 17. http://www.uroweb.org/gls/pdf/19%20Urological%20infections_LR.pdf 18. Weidner W, Schiefer HG, Garbe C. Acute nongonococcal epididymitis. Aetiological and therapeutic aspects. Drugs 1987; 34 Suppl 1:111-7. 19. Dohle GR. Inflammatory-associated obstructions of the male reproductive tract. Andrologia 2003; 35(5): 321–4. 20. Weidner W, Garbe C, Weissbach L, et al. [Initial therapy of acute unilateral epididymitis using ofloxacin.II. Andrological findings]. Urologe A 1990 Sep; 29(5):277-80. 21. http://www.uroweb.org/gls/pdf/17%20Male%20Infertility_LR.pdf 22. Ludwig G, Haselberger J. [Epididymitis and fertility. Treatment results in acute unspecific epididymitis.] Fortschr Med 1977 Feb; 95(7):397-9 23. Berger RE. Epididymitis. In: Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF et al. (eds). Sexually Transmitted Diseases. New York: McGraw-Hill, 1984, pp. 650-62. 24. Haidl G. Macrophages in semen are indicative of chronic epididymal infection. Arch Androl 1990; 25(1):5-11 25. Cooper TG, Weidner W, Nieschlag E. The influence of inflammation of the human genital tract on secretion of the seminal markers alphaglucosidase, glycerophosphocholine, carnitine, fructose and citric acid. Int J Androl 1990 Oct; 13(5):329-36 26. Chopra S, Dharmaraja A, Mehta P, Colletti PM, Wassef H. FDG PET/CT ımages demonstrating epididymo-orchitis in a patient with HIV, acute kidney injury and known epididymo-orchitis on scrotal ultrasound. Clin Nucl Med, 2014 Sep 22. [Epub ahead of print]) 27. Willems WR, Hornig C, Bauer H, Klingmüller V. Orchitis caused by Coxsackie A9. Lancet. 1977 Dec 24-31;2(8052-8053):1350 28. Liu HC1, Tsai TC, Chang PY, Shih BF. Varicella orchitis: report of two cases and review of the literature. Pediatr Infect Dis J. 1994 Aug;13(8):748-50.) 29. C.A. Silva, M. Cocuzza, J.F. Carvalho, and E. Bonfá. Diagnosis and classification of autoimmune orchitis. Autoimmunity Reviews, 2014-04-01, Volume 13, Issue 4-5, Pages 431-434 30. Ochsendorf FR. Sexually transmitted infections: impact on male fertility. Andrologia 2008; 40(2): 72–5 31. Rusz A, Pilatz A, Wagenlehner F, et al. Influence of urogenital infections and inflammation on semen quality and male fertility. World J Urol 2012; 30(1): 23–30. 32. Domes T, Lo KC, Grober ED, et al. The incidence and effect of bacteriospermia and elevated seminal leukocytes on semen parameters. Fertil Steril 2012; 97(5):1050–5. 33. Daya S, Harrison RF, Kempers RD. Advances in fertility and reproductive medicine: proceedings of the 18th World Congress on Fertility and Sterility held in Montre´ al, Canada, between 23 and 28 May 2004. 1st edition. Amsterdam, San Diego (CA): Elsevier; 2004 34. Punab M, Loivukene K, Kermes K, et al. The limit of leucocytospermia from the microbiological viewpoint. Andrologia 2003; 35(5):271–8

Derleme

35. Wolff H. The biologic significance of white blood cells in semen. Fertil Steril 1995; 63(6):1143–57 36. Yanushpolsky EH, Politch JA, Hill JA, et al. Is leukocytospermia clinically relevant? Fertil Steril 1996; 66(5):822–5. 37. Diemer T, Huwe P, Michelmann HW, et al. Escherichia coli-induced alterations of human spermatozoa. An electron microscopy analysis. Int J Androl 2000; 23(3):178–86 38. Kang X, Xie Q, Zhou X, et al. Effects of hepatitis B virus S protein exposure on sperm membrane integrity and functions. PLoS One 2012; 7(3):e33471 39. Cunningham KA, Beagley KW. Male genital tract chlamydial infection: implications for pathology and infertility. Biol Reprod 2008; 79(2):180–9 40. Friberg J, Confino E, Suarez M, Gleicher N. Chlamydia Trachomatis attached to spermatozoa recovered from the peritoneal cavity of patients with salpingitis. J Reprod Med 1987; 32:120–122 41. Satta A, Stivala A, Garozzo A, Morello A, Perdichizzi A, Vicari E Salmeri M, Calogero AE.) Experimental Chlamydia Trachomatis infection causes apoptosis in human sperm. Hum Reprod 2006; 21:134–137 42. Aitken RJ, Buckingham DW, Brindle J, Gomez E, Baker HW, Irvine DS. Analysis of sperm movement in relation to the oxidative stress created by leukocytes in washed sperm preparations and seminal plasma. Hum Reprod 1995; 10:2061–2071 43. Gallegos G, Ramos B, Santiso R, Goyanes V, Gosalvez J, Fernandez JL. Sperm DNA fragmentation in infertile men with genitourinary infection by Chlamydia Trachomatis and Mycoplasma. Fertil Steril 2008; 90(2):328-34. 44. Pellati D, Mylonakis I, Bertoloni G, et al. Genital tract infections and infertility. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008; 140(1):3–11. 45. Ness RB, Markovic N, Carlson CL, et al. Do men become infertile after having sexually transmitted urethritis? An epidemiologic examination. Fertil Steril 1997; 68(2):205–13. 46. Fang L, Oliver A, Jayaraman GC, et al. Trends in age disparities between younger and middle-age adults among reported rates of chlamydia, gonorrhea, and infectious syphilis infections in Canada: findings from 1997 to 2007. Sex Transm Dis 2010; 37(1):18–25. 47. La Vignera S, Vicari E, Condorelli RA, et al. Male accessory gland infection and sperm parameters (review). Int J Androl 2011; 34(5 Pt 2):e330– 47 48. Taylor-Robinson D. Infections due to species of Mycoplasma and Ureoplasma: an update. Clin Infect Dis 1996; 23(4):671–82 [quiz: 683–4] 49. Balmelli T, Stamm J, Dolina-Giudici M, et al. Bacteroides ureolyticus in men consulting for infertility. Andrologia 1994; 26(1):35–8.) 50. Bertschat FL, Alexander M. Infertility after mumps orchitis. Munch Med Wchnschr 1981;123: 606-8 51. Qian, W.P., Tan, Y.Q., Chen, Y., Peng, Y., Li, Z., Lu, G.X., et al., 2005. Rapid quantiﬁcation of semen hepatitis B virus DNA by real-time polymerase chain reaction. World J. Gastroenterol. 11, 5385–5389. 52. Huang, J.M., Huang, T.H., Qiu, H.Y., Fang, X.W., Zhuang, T.G., Liu, H.X., et al., 2003. Effects of hepatitis B virus infection on human sperm chromosomes. World J. Gastroenterol. 9, 736–740 53. Lorusso, F., Palmisano, M., Chironna, M., Vacca, M., Masciandaro, P., Bassi E., et al., 2010. Impact of chronic viral diseases on semen parameters. Andrologia 42, 121–126.) 54. Kehl, S., Weigel, M., Müller, D., Gentili, M., Hornemann, A., Sütterlin, M., 2011. HIV-infection and modern antiretroviral therapy impair sperm quality. Arch. Gynecol. Obstet. 284, 229–233. 55. Foresta, C., Garolla, A., Zuccarello, D., Pizzol, D., Moretti, A., Barzon,L., et al., 2010a. Human papillomavirus found in sperm head of young adult males affects the progressive motility. Fertil. Steril. 93, 802–806.

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Paternal obezitenin IVF/ICSI sonuçları üzerine etkileri Yrd. Doç. Dr. Mehmet Umul1, Yrd. Doç. Dr. Seyit Ali Köse2 Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD 2 Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Obezite, yaşam kalitesini etkileyen ve sosyo-demog-

lemediği yönünde veriler sunulmuştur (6). Bu durumun

rafik değişiklikler nedeniyle sıklığı gittikçe artan bir sağlık

nedeni olarak bu hastalarda saptanan hipogonatropik

sorunudur. Ülkemizde de değişen yaşam standartları ve

hipogonadizmin göreceli olarak hafif düzeyde olduğu

beslenme alışkanlıkları nedeniyle prevalansı artış göster-

speküle edilmiştir. Ancak, özellikle inhibin B düzeyindeki

mektedir. İşeri ve ark (1) tarafından yapılmış, Türkiye’de

değişikliklerin seninifer tübül fonksiyonlarındaki bozulma-

18 ili ve 4205 kişiyi (2263 erkek, 1942 kadın) kapsayan

yı gösterdiği ve dolayısıyla fertiliteyi olumsuz etkilediği

bir prevalans çalışmasında populasyonun vücut kitle in-

belirtilmiştir (6). Güncel literatürde ise çoğunlukla artan

deksine göre sadece %41’inin normal, %3’ünün ise düşük

VKİ’nin semen parametreleri üzerine olumsuz etkileri gös-

ağırlıklı olduğunu, populasyonun çoğunun (%56) fazla ki-

terilmiştir. Subfertil çiftlerin değerlendirildiği bir çalışmada,

lolu olduğu gösterilmiştir. Bu oranların Amerika verilerine

fazla kilolu erkeklerin semen analizinde progresif motili-

benzer olduğu belirtilmiştir. Yine ülkemizde yapılan bir

tenin belirgin azaldığı ve immotil sperm oranının arttığı

çalışmada, üniversite öğrencilerinin %30.5’inin fazla kilolu

gösterilmiştir (8). Obezite ile sperm konsantrasyonu, total

veya obez olduğu gösterilmiştir (2). Obezite, pek çok me-

motil sperm sayısı ve ejakülat volümü ile arasında anlamlı

tabolik soruna temel oluşturmanın yanısıra fertilite üzerin-

düzeyde negatif korelasyon saptanmıştır. Santral obezi-

de de negatif etkilere sahiptir.

tenin bir göstergesi olan bel çevresinin (>102 cm) sperm

Maternal obezitenin yardımcı üreme tekniklerinin (YÜT)

konsantrasyonu ve total motil sperm sayısı ile anlamlı dü-

başarısı üzerine olumsuz etkileri yanısıra kısa vadede kilo

zeyde ters ilişkili olduğu belirtilmiştir. Ancak yazarlar artan

vermenin (≥3kg) elde edilen metafaz II oosit oranını arttır-

VKİ ile semen analizi sonuçlarındaki değişiklikleri açıkla-

dığı gösterilmiştir (3). Maternal obezitenin YÜT sonuçlarına

yan bir mekanizma saptayamamışlardır (8).

etkilerinin değerlendirildiği kapsamlı bir meta-analizde ise,

Askerlik çağındaki genç erkeklerin değerlendirildiği ke-

vücut kitle indeksinin (VKİ) ≥25 olduğu durumlarda, gebe-

sitsel bir çalışmada sperm konsantrasyonu ve total sperm

lik oranının azaldığı, düşük oranının ve gonadotropin ge-

sayısı ile arasında anlamlı düzeyde negatif korelasyon sap-

reksiniminin ise arttığı saptanmıştır (4). Paternal obezitenin,

tanmıştır (9). Sperm motilitesi ile obezite arasındaki ilişki

bilinen infertilitesi olmayan erkeklerde evlat sahibi olmada

konusunda ise literatürde çelişkili veriler mevcuttur. Bazı

bağımsız bir negatif faktör olduğu gösterilmiştir (5). Ayrı-

çalışmalarda VKİ ile motil sperm oranı arasında anlamlı

ca obezitenin endokrin profil üzerine (6) ve semen analizi

ilişki bulunamamıştır (9, 10). Ancak bu çalışmalarda dü-

sonuçlarına olumsuz etkileri (7) çalışmalarda saptanmıştır.

şük vücut ağırlıklı (VKİ<20) bireyler de çalışma gurubuna

Bu makale ile paternal obezitenin YÜT uygulanan çiftlerde

dahil edilmiş veya fertil bireyler örneklemi oluşturmuştur.

erkeğin ve çiftin fertilite durumuna etkileri hakkında güncel

Bununla birlikte, bazı çalışmalarda da artan VKİ ile sperm

literatür eşliğinde bir derleme oluşturmayı amaçladık.

motilitesi arasında negatif ilişki gösterilmiştir (8, 11).

Obezite-Semen analizi ilişkisi

Obezitenin semen morfolojisi üzerinde anlamlı değişiklikler yapmadığı güncel çalışmalarda gösterilmiştir

Obezitenin konvansiyonel semen parametreleri üzeri-

(9, 10). Artan paternal VKİ, sperm morfolojisinde major

ne etkileri pek çok çalışmada gösterilmiştir. Artan erkek

değişikliklerden ziyade sperm DNA hasarı ile ilişkili gibi

obezitesinin üreme hormonları üzerine anlamlı etkisi ol-

görünmektedir. Kort ve arkadaşları, artan VKİ ile sperm

duğu ancak semen parametrelerini anlamlı şekilde etki-

DNA fragmantasyon indeksinde anlamlı artış olduğunu

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

göstermişlerdir (12). Belirgin düzeyde yüksek DNA frag-

sız bir negatif faktör olduğu gösterilmiştir (18). Hem ka-

mantasyon indeksine sahip (>%50) spermler ile yapılan in-

dın hem erkek obezitesi birlikte değerlendirildiğinde her

vitro fertilizasyon (IVF)/intrasitoplazmik sperm injeksiyonu

iki partnerin de fazla kilolu veya obez olduğu durumlarda

(ICSI) siklusları ile düşük sperm DNA fragmantasyonuna

VKİ’deki artışa doz-bağımlı olarak fertilitenin azaldığı, ay-

sahip (≤%15) spermlerin kullanıldığı IVF/ICSI siklusları ara-

rıca kadın partenerdeki iki gebelik arasındaki her bir kilog-

sında gebelik oranları açısından benzerlik olmakla birlikte

ramlık ağırlık artışının gebeliğe kadar geçen sürede yakla-

yüksek fragmantasyon indeksine spermler ile gerçekleşen

şık 3 günlük bir uzamaya neden olduğu saptanmıştır (19).

gebeliklerde düşük oranının daha yüksek olduğu saptan-

Tüm bu verilerin yanısıra, 290 siklusun değerlendirildiği

mış, sperm DNA hasarının gebeliğin ilerleyen dönemlerin-

retrospektif bir analizde erkek partnerin VKİ >25 kg/m2

de olumsuz etkiler oluşturduğu belirtilmiştir (13). Obezite

olan çiftlerde gebelik oranının IVF ile düştüğü ancak ICSI

ile seminal oksidatif stres arasında çok güçlü olmayan an-

uygulanan çiftlerde paternal obezitenin gebelik oranlarını

cak istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki de saptanmıştır (14).

etkilemediği tespit edilmiştir (20). Bu çalışmada yazarlar,

Paternal obezite ve klinik gebelik verileri:

obezitenin sperm-oosit etkileşiminde oluşturduğu negatif etkilerin ICSI ile aşılabildiğini speküle etmişlerdir. Ancak

Fazla kilolu veya obez erkek partnere sahip subfertil/

bu çalışmada canlı doğum oranı üzerine bir karşılaştırma

infertil çiftlerde artan paternal VKİ’nin gebelik ve canlı

olmaması paternal obeziteyle ilişkili olası sperm DNA ha-

doğum oranları gibi klinik gebelik verileri üzerine negatif

sarının gebeliğin ilerleyen dönemlerine ait etkisinin belir-

etkileri güncel çalışmalar ile gösterilmiştir. Geniş bir örnek-

tilmemiş olmasına neden olmuştur (20). Klinik çalışmalar

leme sahip epidemiyolojik bir çalışmada, paternal obezite

yanısıra konuyla ilgili yapılan deneysel çalışmalarda pater-

ile infertilite arasında anlamlı lineer bir korelasyon olduğu

nal obezitenin implantasyonu, blastokist ve embryo ge-

gösterilmiştir (15). Yazarlar, farklı yaş gruplarındaki erkek-

lişimini olumsuz etkilediği de gösterilmiştir (21). Yağdan

lerde benzer sonuçlar elde etmeleri nedeniyle yaşla birlik-

zengin diyetle beslenen erkek farelerde fertiliteyle ilgi-

te görülme sıklığı artan erektil disfonksiyonun bu durum

li sorunların sonraki kuşaklara geçişi de gösterilmiş olup

için bir altta yatan bir neden olamayacağı kanaatine var-

bu dünyada artan subfertilite sıklığı konusunda önemli bir

mışlardır (15). Prospektif, 114 çifte ait 172 yardımlı üreme

veri olabilir (22). Obezite ve yol açtığı metabolik sorunla-

siklusunun incelendiği bir çalışmada ICSI uygulanan çift-

rın sperm motilitesi, morfolojisi, DNA içeriği ve oksidatif

lerde paternal obezite ile siklus başına ve transfer edilen

hasarı üzerine yaptığı olmsuz etkilerin diyet regülasyonu

embryo başına düşen canlı doğum oranları arasında an-

ile geri dönüşümünün sağlanabildiği de belirlenmiştir (23).

lamlı negatif bir ilişki saptanmıştır (16). Paternal obezite,

Sonuç olarak, yüksek kalorili beslenme alışkanlığı ve

IVF/ICSI sonrası blastokist gelişimi, gebelik ve canlı doğum

azalmış fiziksel aktivitenin sonucu ortaya çıkan obezite ve

oranları ile anlamlı olarak ilişkili bulunsa da ilk 3 gündeki

ilişkili metabolik sorunlar fertiliteyi de tehdit eder konum-

erken embryo gelişimi ile ilişkilendirilememiştir (17). İlk

dadır. Paternal obezitenin, semen parametrelerindeki bo-

4-8 hücrelik bölünme sürecinde paternal genomun aktive

zukluklar, artan oksidatif stres ve sperm DNA hasarı ile en-

olmadığının kabülü bu durumu açıklayan olası neden ola-

dokrin profili olumsuz etkileyerek çiftin fertilitesi üzerinde

rak belirtilmiştir.

olumsuz bir etki oluşturduğu görülmektedir. Obez çiftlerde

Sağlıklı bireylerde sistolik ve diastolik kan basıncı, se-

sağlıklı bir vücut ağırlığına ulaşmak fertilite üzerine olumlu

rum lipidleri ve hemoglobin A1c gibi parametrelerden

katkıda bulunacak ve yardımcı üreme tekniklerinin getirdi-

bağımsız olarak kilo artışının çocuk sahibi olmada bağım-

ği maliyetin azalmasına neden olacak gibi görünmektedir.

Kaynaklar 1. Iseri A, Arslan N. Obesity in adults in Turkey: age and regional effects. Eur J Public Health. 2009; 19(1):91-94. 2. Rakıcıoğlu N, Akal Yıldız E. Energy and nutrient intake and food patterns among Turkish university students. Nutr Res Pract. 2011; 5:117–123. 3. Chavarro JE, Ehrlich S, Colaci DS, Wright DL, Toth TL, Petrozza JC, Hauser R. Body mass index and shortterm weight change in relation to treatment outcomes in women undergoing assisted reproduction. Fertil Steril.

2012; 98:109–116. 4. Maheshwari A, Stofberg L, Bhattacharya S. Effect of overweight and obesity on assisted reproductive technology-a systematic review. Hum Reprod Update 2007;13:433–444. 5. Ohwaki K, Endo F, Yano E. Relationship between body mass index and infertility in healthy male Japanese workers: a pilot study. Andrologia 2009; 41:100–104.

Derleme

6. Pauli EM, Legro RS, Demers LM, Kunselman AR, Dodson WC, Lee PA. Diminished paternity and gonadal function with increasing obesity in men. Fertil Steril. 2008; 90(2):346-351. 7. Aggerholm AS, Thulstrup AM, Toft G, Ramlau-Hansen CH, Bonde JP. Is overweight a risk factor for reduced semen quality and altered serum sex hormone profile? Fertil Steril. 2008 Sep;90(3):619-626. 8. Hammiche F, Laven JS, Twigt JM, Boellaard WP, Steegers EA, SteegersTheunissen RP. Body mass index and central adiposity are associated with sperm quality in men of subfertile couples. Hum Reprod. 2012 Aug; 27(8):2365-2372. 9. Jensen TK, Andersson AM, Jørgensen N, Andersen AG, Carlsen E, Petersen JH, Skakkebaek NE. Body mass index in relation to semen quality and reproductive hormones among 1,558 Danish men. Fertil Steril. 2004 Oct; 82(4):863-870. 10. Qin DD, Yuan W, Zhou WJ, Cui YQ, Wu JQ, Gao ES.Do reproductive hormones explain the association between body mass index and semen quality? Asian J Androl. 2007 Nov; 9(6):827-834. 11. Hammoud AO, Wilde N, Gibson M, Parks A, Carrell DT, Meikle AW. Male obesity and alteration in sperm parameters. Fertil Steril. 2008 Dec; 90(6):2222-5. 12. Kort HI, Massey JB, Elsner CW, Mitchell-Leef D, Shapiro DB, Witt MA, Roudebush WE. Impact of body mass index values on sperm quantity and quality. J Androl. 2006; 27:450–452. 13. Dar S, Grover SA, Moskovtsev SI, Swanson S, Baratz A, Librach CL. In vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection outcome in patients with a markedly high DNA fragmentation index (>50%). Fertil Steril. 2013 Jul; 100(1):75-80. 14. Tunc O, Bakos HW, Tremellen K. Impact of body mass index on seminal oxidative stress. Andrologia. 2011 Apr; 43(2):121-8. 15. Sallmén M, Sandler DP, Hoppin JA, Blair A, Baird DD. Reduced fertility

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI among overweight and obese men. Epidemiology. 2006 Sep; 17(5):520-3. 16. Colaci DS, Afeiche M, Gaskins AJ, Wright DL, Toth TL, Tanrikut C, Hauser R, Chavarro JE. Men’s body mass index in relation to embryo quality and clinical outcomes in couples undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril. 2012 Nov; 98(5):1193-9. 17. Bakos HW, Henshaw RC, Mitchell M, Lane M. Paternal body mass index is associated with decreased blastocyst development and reduced live birth rates following assisted reproductive technology. Fertil Steril. 2011 Apr; 95(5):1700-4. 18. Ohwaki K, Endo F, Yano E.Relationship between body mass index and infertility in healthy male Japanese workers: a pilot study. Andrologia. 2009 Apr; 41(2):100-4. 19. Ramlau-Hansen CH, Thulstrup AM, Nohr EA, Bonde JP, Sørensen TI, Olsen J. Subfecundity in overweight and obese couples. Hum Reprod. 2007 Jun; 22(6):1634-7. 20. Keltz J, Zapantis A, Jindal SK, Lieman HJ, Santoro N, Polotsky AJ. Overweight men: clinical pregnancy after ART is decreased in IVF but not in ICSI cycles. J Assist Reprod Genet. 2010 Sep; 27(9-10):539-44. 21. Mitchell M, Bakos HW, Lane M. Paternal diet-induced obesity impairs embryo development and implantation in the mouse. Fertil Steril. 2011 Mar; 95(4):1349-53. 22. Fullston T, Palmer NO, Owens JA, Mitchell M, Bakos HW, Lane M. Dietinduced paternal obesity in the absence of diabetes diminishes the reproductive health of two subsequent generations of mice. Hum Reprod. 2012 May; 27(5):1391-400. 23. Diet and exercise in an obese mouse fed a high-fat diet improve metabolic health and reverse perturbed sperm function. Palmer NO, Bakos HW, Owens JA, Setchell BP, Lane M. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2012 Apr 1;302(7):E768-80.

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Obez erkeklerin spermatozoasında akrozom reaksiyonu bozuktur: Bir ön çalışma Samavat J., Natali I., Degl’Innocenti S., et al. Fertility and Sterility 2014; 102(5): 1274-1281

Güncel bilgiler erkeklerde obezite ile sekonder hipo-

fraksiyon (50.2%_±20.9% ve 37.5% ±14.1%, p=0.019) ve

gonodizm arasında yakın ilişki olduğunu göstermektedir.

ejakülat volümünde (3.0±1.3 mL ve 4.3±1.6 mL, p=0.004)

Ancak, erkek obezitesi ile azalmış fertilite ve bozulmuş

tespit edilmiştir. Azoospermi obez hastalarda %13 oranın-

sperm kalitesi arasındaki ilişki hala tartışmalıdır. Döllen-

da (3/23) gözlenirken zayıf hastalarda gözlenmedi. Obez

meyi sağlamak için, akrozom reaksiyonu (AR) spermin,

hastalarda %22 zayıf hastalarda %8 oranında oligospermi

oosite yakın olduğunda, belirli bir zamanlama ile gerçek-

tespit edilirken astenospermi oranı sırasıyla %22 ve %16

leşmesi gerekir. Çok erken ya da yanlış yerde meydana

olarak tespit edildi.

gelmesi durumunda fertilizasyon mümkün olmayabilir.

Rutin semen analizi spermin dölleme potansiyeli ko-

Bu çalışmada obez ve zayıf erkeklerin spermatazoasında

nusunda sınırlı bilgi verir çünkü gamet sayısı, morfolojisi

spontan (Sp-AR) ve P-kaynaklı akrozom reaksiyonlarını

ve motilite değerlendirilmesi fertilizasyon yeteneği konu-

(AR) karşılaştırmak amaçlandı.

sunda sunduğu bilgi yetersizdir. Bazı semen örneklerinde

Vücut kitle indeksi (BMI) >36 kg/m2 olan 23 obez has-

spermatozoa sayısının az veya hiç olamaması yada kötü

ta ve 20 kg/m2 ≤ BMI <25 kg/m2 olan 25 zayıf hasta ça-

progresif motilite nedeniyle sırasıyla, obez ve zayıf has-

lışmaya dahil edilmiştir. Her iki grupta da mevcut tümöral

taların sadece %57 (n=13) ve % 76 (n=19) Sp-AR ve P-AR

ve endokrin hastalıklar ve de hipogonodizm için tedavi

değerlendirmek mümkün olmuştur.

kullanılması dışlanma kriteriymiş. Sigara, alkol tüketimi ve

Sp-AR veya ARPC ile BMI, kilo ve bel çevresi arasında

fiziksel aktivite gibi bazı potansiyel faktörler değerlendi-

güçlü bir ilişki vardı. Seks steroidleri, TT, cFT, ve TT E2 ile

rilmiş ve gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.

Sp-AR arasında negatif korelasyon var iken ARPC arasında

Biyokimyasal olarak sabah saat 8 ile 10 arasında alınan

pozitif korelasyon vardı. Ancak E2 için bu durum tam tersi

kan örneğinden serum total T (TT), FSH, LH, seks hormonu

idi. Gonadotropinler ve SHBG için anlamlı korelasyon bu-

bağlayıcı globülin (SHBG) ve E2 değerleri ölçülmüştür. Ayrı-

lunamamıştır. HbA1c ile Sp-AR arasında pozitif ve ARPC

ca serum total kolesterol, yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) kolesterol, düşük dansiteli lipoprotein (LDL), trigliserid ve HbA1c düzeyleri ölçülmüştür. Semen parametreleri dünya sağlık örgütü’nün önerdiği standart analiz ile değerlendirilmiştir. AR değerlendirmesi, sperm plazma membranının kolesterol boyaması ve spermlerde kolesterol ölçümü ile yapılmıştır. Tüm istatistiksel analizler SPSS 20.0 ile yapılmıştır. Obez hastalarda seks hormonları (FSH, LH, E2, TT, cFT, ve TT/E2) ve SHBG serum düzeyleri bozuk iken iki grup arasında anlamlı farklılık sadece TT, cFT, E2, ve TT/E2 düzeylerinde tespit edilmiştir. Gruplar arasında hipogonadizm prevalansı obez grupta %76 (23/19) iken zayıf grupta %12 (25/3) olarak tespit edilmiştir. Genel olarak, obez hastaların daha kötü sperm kali-

ile ise negatif korelasyon tespit edildi. Son olarak, rutin semen parametreleri ile Sp-AR veya ARPC ile korelasyon saptanmamıştır. Sonuç olarak, bu ön çalışmada erkek obezitesi hem spontan aşırı AR açısından hemde bozulmuş ARPC ile sperm AR değişiklikleri ile güçlü ilişkisi olduğu gözlenmiştir. Bu farklılaşma, aynı zamanda dolaşımdaki yüksek seviyeleri E2 ve sperm kolesterol içeriği ile ilişkilidir. AR daki bu değişikliklerin altında yatan mekanizma ve bunun erkek reprodüktif sisteminin hangi düzeyinde olduğunun aydınlatılmasına ihtiyaç vardır. Çeviri Dr. Hüseyin Aydemir

tesinin olduğu gözlendi. Obez ve zayıf hastalarda sperm

Sakarya Üniversitesi Eğitim Araştırma Hastanesi,

parametrelerinde istatistiksel olarak anlamlı fark immobil

Üroloji AD

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

İnsan testisinde hipoksik durumlarda leptinin rolü: Varikoselli hastalarda organotipik in vitro kültür deneyi ve klinik çalışma Ni K, Steger K, Yang H, et al. J Urol. 2015 Jan; 193(1): 360-7.

Leptin 167 aminoasitten oluşan bir proteindir ve beyaz

İn-vitro kültür ortamındaki testiküler dokunun canlılığı;

yağ dokusu ile seminifer tübüllerde sentezlenmektedir.

morfolojik analizler, hücre sayısı ve hücre spesifik mRNA

Leptinin ana fonksiyonu enerji balansı regülasyonu, vücut

sonuçlarına göre, 48 saatlik süre ile sağlanabilmiştir. İm-

kilo homeostazisinin uzun dönem regülasyonunu sağla-

münhistokimya sonuçları göstermiştir ki leptin esas ola-

maktır. Leptinin ayrıca insan reprodüktif sistemi üzerinde

rak seminifer tübüllerden sağlanmaktadır. Hipoksi altında

de rolü bulunmaktadır. Leptinden yoksun steril farelerde bu

leptin, leptin-mRNA ve HIF-1a-mRNA belirgin olarak yük-

kanıtlanmıştır. Varikosel, erkek subfertilitesinin % 35-40’ını

selmektedir. Çalışmada leptin-mRNA ile HIF-1a-mRNA

oluşturan bir androlojik patolojidir. Varikosel ile ilişkili sper-

arasında pozitif bir korelasyon gösterilmiştir. Klinik çalış-

matogenez disfonksiyonu mekanizması henüz tam olarak

mada, varikoselektomi öncesi seminal plazma leptin kon-

aydınlatılamamıştır. Ancak hipoksi etkisiyle infertiliteye yol

santrasyonu, özellikle de grade 3 varikoseli olan hastalar-

açabileceği konusunda çalışmalar bulunmaktadır. Deney-

da anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Postop 6. ayda ise

sel olarak varikoseli olan sıçan testisinde, leptin ile ilişkili

belirgin bir azalma gözlenmiştir. Ayrıca seminal plazma

protein ve mRNA ifadesinde artış saptanmış, bunun ise

leptin düzeyi ve sperm konsantrasyonu arasında, özellikle

varikosel kaynaklı spermatogenez disfonksiyonu üzerine

de semen analizindeki ilerleyici motilite arasında, negatif

etkisi daha detaylı olarak araştırılmaya ihtiyaç duymaktadır.

bir korelasyon saptanmıştır.

Bu nedenle de insan testisinde hipoksik durumlarda

Sonuç olarak, insan testisinde hipoksi altında, HIF-1a

leptinin tam rolü ve ifadesini araştırmak amaçlanmıştır.

ilişkili yanıt yolağı üzerinden, leptin ifadesi ve salınımı in-

Bu amaçla prostat kanseri nedeniyle orşiektomiye giden

düklenmektedir. Seminal plazma leptin, varikosel ile ilişkili

hastalardan sağlanan 5 testis, insan testis dokusu için in

spermatogenez disfonksiyonu ile yakından ilişkilidir. Testi-

vitro hipoksik kültür ortamı sağlamak için kullanılmış. Lep-

küler hipoksik ortamı yansıtmaktadır.

tin-protein ifadesini analiz etmek için immünhistokimyasal çalışma yapılmış. Serum ve seminal plazmadaki leptin,

Çeviri

gonadal hormonlar ve semen parametreleri 10 sağlıklı ki-

Uzm. Dr. Fatih Hızlı, Dr. İsmail Selvi

şide ve varikoselektomi yapılan 42 infertil hastada, preop

Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

ve postop dönemde değerlendirilmiştir.

Üroloji Kliniği

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Semen ve spermdeki yüksek RNA kalitesi: Klinik testlerdeki izolasyon, analiz ve potansiyel uygulama Georgiadis AP, Kishore A, Zorrilla M, et al. J Urol. 2015 Jan; 193(1): 352-9.

Erkek infertilitesi kompleks bir sağlık sorunudur. Dünya genelindeki erkeklerin %7 kadarını ilgilendirmektedir. İn-

swim-up protokolüne uyularak, 18 sperm örneği ise standart Percoll gradyant metoduna göre hazırlanmıştır.

fertilite tanımı rutin hücre analizi, sperm sayısı, morfoloji

RNA’nın elektroforetik ve spektral analizi sayesinde, 83

ve motiliteye göre yapılmaktadır. Sperm anormaliteleri

semen örneğinin 71’inde (%86) ve 18 matür sperm swim-

infertil erkeklerde yaygın olsa da, genetik faktörlerle ilişkili

up örneğinin 15’inde (%83) 18 S ve 28 S rRNA yüksek

idiopatik infertilite hastaların %50’sinde gözlenmektedir.

kalitede elde edilmiştir. Percoll gradyant metodundaki 18

Toplam RNA, semen RNA profili elde etmek için 3 yöntemle analiz edilmektedir. 1) rRNA numunede bozulma tespit etmek için biyoanalizer tarafından analiz edilmektedir.

sperm örneğinin sadece 7’sinden (%39) yüksek kalitede RNA elde edilebilmiş. Dört somatik ve 10 germ hücre belirtecinin nicel revers transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu analizi göstermiştir ki bütün semenler ve swim-up

2) mRNA somatik ve germ hücre RNA belirteçleri için ni-

sperm örnekleri benzer RNA profiline sahiptir. RNA sırala-

cel revers transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu (qRT-PC

ması göstermektedir ki kodlanan proteinler matür sperm

ile göreceli transkript miktarı eldesi için analiz edilmektedir).

fonksiyonu, DNA replikasyon, transkripsiyon, translasyon

3) tükenen RNA’daki rRNA, olgun spermdeki tam ifade

regülasyonu, hücre döngüsü ve embriyo gelişimini açığa

profilini tanımlamak için RNA-seq aracılığı ile kullanılır. Bilindiği kadarıyla erkek infertilitesinin moleküler belirteci yoktur. Sperm RNA’sı sperm anormalitesini ve infertilite kliniklerindeki canlılığı saptamak için, potansiyel bir belirteçtir. Yine de RNA kullanımı, tutarsız miktar, kalite, çoklu hücre semen türleri ve yoğunlaştırılmış sperm yapısı nedeniyle engellenmektedir. Bu çalışmada, semenden ve matür spermden izole edilen yüksek RNA kalitesinin yararlılığı araştırılmak isten-

çıkarmaktadırlar. Sonuç olarak semen ve sperm spesifik RNA lar, germ hücre evreleri ve somatik hücre desteği için yüksek düzeyde bilgi veren belirteçlerdir. Bu nedenle bu RNA lar sperm canlılığı, fertilizasyon ve erken embriyogenezin değerli tanısal indikatörleridir. Bu sayede de in vitro fertilizasyon prognozunu öngörmede değerli bir prediktör olarak hizmet görebilirler.

miştir. Bu yöntemle 37°C’de semen ve protokol bileşenleri

Çeviri

korunarak, işlem süresini azaltarak RNA degradasyonunun

Prof. Dr. Halil Başar, Dr. İsmail Selvi

azalması sağlanmaktadır. Çalışmada tüm semen örnekle-

Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

rinin 83’ünden RNA izole edilmiş, 18 motil sperm örneği

Üroloji Kliniği

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Erkeklerde vazektomi geri dönüşü sonrasında, vazektomi öncesindeki aynı kadın partnerle elde edilen daha yüksek fertilite oranları Nagappan P, Keene D, Ferrara F, et al. J Urol. 2015 Jan; 193(1): 286-90.

ABD’de her yıl yaklaşık olarak 300.000 ile 500.000

%17’si) aynı cinsel partner ile ilişkiye devam etmiş, 258

civarında vazektomi yapılmaktadır. Bu hastaların yaklaşık

hastada (%49’unda) fertilizasyon sağlanmıştır. Vazektomi

%6’sı hayatlarının herhangi bir döneminde vazektominin

geri dönüş nedeni çiftlerin %89’unda daha fazla çocuk

geri döndürülmesi isteği ile başvurmaktadır. Çeşitli çiftler-

sahibi olma isteği, %11’inde ise mevcut çocuklarının ölü-

de vazektomi geri dönüşü sonrası, testiküler sperm eks-

mü olmuş. Mevcut tüm çiftlerde daha önce fertilizasyon

traksiyonu ile in- vitro fertilizasyon denenmiş ve fertilite

sağlanmış, 229 hastada (%89) bilateral vazovazostomi,

açısından maliyet-etkin bulunmuş. Hamilelik şansını ve

11 hastada ise bilateral vazoepididimostomi, 18 hastada

işlem başarısını pek çok faktör etkilemektedir. Bunların

ise unilateral vazovazostomi ve kontrlateral vazoepididi-

arasında; kadın faktör (özellikle yaş), vazektomi sonrası

mostomi yöntemi uygulanmıştır. Vaz açıklık oranı %94,

geçen obstruktif süre, cerrahi deneyim, cerrahi teknik ve

klinik hamilelik oranı %83 olarak saptanmıştır. Azoosper-

vazal sıvı kalitesi bulunmaktadır. Otuz beş hasta ile yapıl-

mi ise hastaların %6’sında tespit edilmiş. Vazektomiden

mış olan mevcut iki eski çalışmaya göre; aynı cinsel part-

sonra geçen ortalama süre 5.7 yıl; ortalama erkek hasta

ner ile denendiğinde fertilite oranı daha yüksek bulunmuş.

yaşı 38.9 yıl; ortalama kadın partner yaşı ise 33.2 yıl olarak

Bu çalışmada ise, aynı kriterler daha yüksek bir hasta po-

saptanmıştır.

pülasyonu üzerinde uygulanmıştır. Çalışmada vazektominin geri döndürülmesinin ardından, vazektomi öncesindeki aynı kadın partnerle birliktelikten doğan fertilite oranları çalışılmış. Burada prospektif veriler retrospektif olarak çalışılmıştır. Tüm vazektomi geri dönüşümleri aynı cerrah tarafından mikrocerrahi yöntemle yapılmış. Hamilelik ve canlı doğum oranları, cerrahi teknik (bilateral vazovazostomi veya unilateral vazoepi-

Sonuç olarak denebilir ki; mikrocerrahi olarak vazektomi sonrası geri dönüşlerde, aynı kadın partner ile olan ilişkiye giren erkeklerde, klinik fertilite ve canlı doğum oranları daha yüksek olarak saptanmıştır. Bu yüksek sonuçlar ise, vazektomi sonrasındaki sürenin kısa oluşuna, önceki doğurganlık oranına ve çiftlerin motivasyonuna bağlanmıştır.

didimostomi), açıklık oranı, geri dönüş sonrası zaman ve

Çeviri

partner yaşı değerlendirilmiştir. 1978 ile 2011 yılları ara-

Uzm. Dr. Fatih Hızlı, Dr. İsmail Selvi

sında 3135 ardışık vazektomi geri dönüşüm mikrocerra-

Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

hisi sonuçları değerlendirildiğinde; 527 hasta (hastaların

Üroloji Kliniği

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Kadınlarda pelvik cerrahi sonrası cinsel yaşam Yrd. Doç. Dr. Esat Korğalı Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

Pelvik organ prolapsusu ve üriner inkontinans için ya-

ve hatta pelvik organ prolapsusu ile birlikte cinsel tatminde

pılan rekonstrüktif cerrahinin esas amaçlarından biri cin-

artış olduğu yönünde çalışmalar da bulunmaktadır (4, 5-8).

sel birleşme için yeterli vajinal uzunluk ve çapın korunarak

Üriner inkontinans kadınlarda kendine olan güven azalma-

cinsel işlevin sürdürülmesidir. Cinsel işlev bozukluğu ka-

sına, toplumdan uzaklaşma, utanma ve depresyona neden

dınlarda tahmin edildiğinden daha sıktır ve ileri yaşlarda,

olarak yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. Üri-

üriner inkontinans ve pelvik organ prolapsusu gibi pelvik

ner inkontinansı olan kadınlar cinsel birleşme esnasında

taban bozukluklarında oran artmaktadır. Birleşik Devletler-

idrar kaçırmaktan korktukları için cinsel ilişkiden kaçına-

de kadınların yaklaşık %40’ı ciddi cinsel endişeler ve %12’si

bilmektedirler, ve bu durum üriner inkontinanslı hastaların

cinsel yaşamla ilgili problemler yaşamaktadır (1). Pelvik ta-

%11 ile %45’inde bulunabilmektedir (9-12). Moran ve ark.

ban bozuklukları için yapılan cerrahi tedaviler konusunda

ürojinekoloji kliniğine başvuran 2153 hastanın %11’inde

sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Cerrahi tedavi sonra-

cinsel birleşme esnasında idrar kaçağı olduğunu, bunların

sı cinsel tatmin artışı olabileceği gibi cinsel ilişkide çeşitli

%70’inde penetrasyon esnasında, %20’sinde orgazm es-

zorlukların ortaya çıkabileceği de unutulmamalıdır.

nasında ve %11’inde her iki durumda da idrar kaçağı oldu-

Cinsel yaşamda iyilik hali kadın sağlında önemli bir yer

ğunu tespit etmişlerdir. Cinsel birleşme esnasında oluşan

tutmaktadır. Bununla birlikte cinsel işlev bozukluğu hayat

idrar kaçırmanın patofizyoljisi net değildir. Penetrasyon es-

kalitesinde düşmeye ve evlilik bağı üzerinde olumsuz etki-

nasında anterior vajinal duvarın ve mesane boynunun yer

lere neden olmaktadır. Kadın cinsel işlev bozukluğu özel-

değiştirmesi veya intraabdominal basınç artışının idrar ka-

likle ürojinekolojik hasta grubunda olmak üzere genel po-

çağından sorumlu olabileceği düşünülmektedir (13). Üro-

pülasyonu etkileyen bir problemdir ve konuyla ilgili çalışma

dinamik çalışmalarla orgazm esnasında eşzamanlı mesane

sayısı oldukça azdır (2). Kadın cinsel işlev bozuklukları fizik-

kontraksiyonları ve üretral relaksasyon tespit edilmiştir (14).

sel, sosyal ve ruhsal boyutları olan çok faktörlü bir problem-

Salonia ve ark. üriner inkontinans veya alt üriner sistem şi-

dir. Cinsel işlev bozuklukları için yapılan uluslararası bir ça-

kayetleri olan ve olmayan 227 hastada yaptıkları çalışma-

lıştayda cinsel istek (libido), cinsel uyarı (uyarılma), orgazm

da üriner inkontinansı olanlarda daha fazla oranda cinsel

ve tatmin olmak üzere dört farklı faz tanımlanmıştır (3).

işlev bozukluğu olduğunu tespit etmişlerdir (15). Weber

Üriner inkontinans ve pelvik organ prolapsusu ve tedavile-

ve ark.’larının yaptığı bir çalışmada pelvik organ prolapsu-

rinin diğer aşamalarla birlikte özellikle uyarılma ve orgazm

su ve/veya inkontinansı olan ve olmayan hastalar arasında

aşamalarında cinsel işlevi etkilediği düşünülmektedir.

cinsel işlev açısından fark bulunmamıştır. Disparoninin pro-

Pelvik organ prolapsı ve stres üriner inkontinanslı kadınlarda cinsel işlev Literatürde pelvik organ prolapsusunun cinsel işlevi nasıl etkilediği yönünde farklı sonuçlar içeren çalışmalar bulunmaktadır. Pelvik organ prolapsusu olan kadınlarda cin-

lapsusun derecesi ile değişmediği ve prolapsusun derecesi arttıkça cinsel aktivitenin azaldığı, ileri yaşın azalan cinsel işlev ile ilgili olan tek faktör olduğu bulunmuştur (4). Pelvik taban cerrahisi öncesinde ve sonrasında cinsel işlev

sel işlevin olumsuz yönde etkilendiği ve beraberinde üriner

Üriner stress inkontinans (%82.4) ve/veya pelvik organ

inkontinans da eşlik ediyorsa şikayetin daha da arttığı yö-

prolapsusu (%76.5) olan 75 hastanın cerrahi öncesinde ve

nünde çalışmalar olduğu gibi cinsel işlevin etkilenmediği

sonrasında Pelvik Organ Prolapsus/İdrar Kaçırma Cinsel

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Fonksiyon Değerlendirmesi (PISQ) skoru ile cinsel işlevin

rator yaklaşımda dıştan içe ve içten dışa olan tekniklerin

karşılaştırıldığı çok merkezli prospektif bir çalışmada kon-

cinsel işlev üzerine etkisi konusunda yeterli very bulun-

tinans açısından iyileşme, PISQ total skorunda ise anlamlı

mamaktadır, ancak teorik olarak trokar geçişi esnasında

düşme bulunmuştur (16). Hastaların %29’unda cinsel iş-

klitorisin dorsal sinir hasarı riski bulunduğu unutulmama-

levde artış tespit edilirken %71’inde daha düşük skorlar

lıdır. Tek insizyondan yapılan sling ameliyatının kontinansı

elde edilmiştir. Özel olarak incelendiğinde libido, uyarılma,

sağlamakla birlikte cinsel işlev ve hayat kalitesinde de iyi-

orgazm ve tatmin fazlarının tümünde düşük skorlar elde

leşme yaptığı gösterilmiştir (24). Üriner stres inkontinans

edilmiştir. Bu çalışma kısa takip süresi (3-6 ay) nedeniyle

cerrahisinin cinsel işlevde iyileşmenin yanısıra cinsel ilişki

kısıtlanmaktadır, fakat yapılan cerrahi ile prolaps ve/veya

ile ilgili stresi azalttığı yönünde veriler mevcuttur (25).

inkontinans düzeldiğinde her zaman cinsel işlevde de düzelme olmayacağını göstermesi yönünden önemlidir. İleri

Anterior kolporafi

evre pelvik organ prolapsusu olan hastalarda yapılan tek

Genel olarak anterior kolporafinin postoperatif dis-

insizyonla mesh cerrahisinde de anatomik ve işlevsel iyileş-

paroniye neden olmadığı kabul edilmektedir. Ancak tek

me yönünde olumlu sonuçlar alındığı bildirilmektedir (17).

başına anterior kolporafinin cinsel işlev üzerine olan etki-

Stres inkontinans cerrahisi

si konusunda literatürde yeterli veri yoktur. Colombo ve ark.’ı çalışmalarında 8 yıllık takip sonrası, üriner stress in-

Üriner stress inkontinans’ın düzeltilmesi için Burch kol-

kontinans ve sistosel nedeniyle anterior kolporafi yapılan

posüspansiyon, tension-free vaginal tape (TVT) ve tran-

23 hastanın 13’ünde (%56) disparoni geliştiğini bildirmiş-

sobturator tape (TOT) gibi çok değişik cerrahi prosedürler

lerdir, fakat hastalara eş zamanlı olarak posterior kolporafi

tanımlanmıştır. TVT’nin cinsel işlev üzerine olan etkileri

ve perineorafi de yapıldığı için hangi prosedürün etkili ol-

konusunda yapılan çeşitli çalışmalarda çelişkili sonuçlar

duğu açık değildir (26).

elde edilmiştir. Maaita ve ark.’nın 57 hasta ile yaptıkları çalışmada hastaların %72’sinde cinsel işlevde değişiklik

Posterior kolporafi

olmadığı, %14’ünde kötüleşme olduğu, %5’inde iyileşme

Perineal cisim rekonstrüksiyonu posterior kolporafinin

olduğu ve %95’inde koital inkontinansta düzelme olduğu

önemli bir parçasıdır ve süperfisyal perineal kas yapılarının

gösterilmiştir (18). Elzevier ve ark.’nın yaptığı başka bir ça-

yaklaştırılmasını içermektedir. Levator ani kası plikasyonu,

lışmada da hastaların %26’sında TVT sonrası cinsel işlevde

perineuma tekrar güç kazandırılması için, puborektal kas-

düzelme olduğu bildirilmiştir (19). Moran ve ark.’nın yaptı-

ları da içeren suturasyonu gerektiren daha kapsamlı bir

ğı çalışmada Burch kolposüspansiyon yapılan 55 hastada

prosedürdür. Birçok yazar tarafından bu işlemin midvajeni

cerrahi sonrası koital inkontinansta %81 oranında düzelme

daraltmak suretiyle yüksek oranda postoperatif disparoni-

bildirilmiştir (20). Üriner inkontinans hastalarında cerrahi

ye neden olduğu bildirilmiştir (27-29).

öncesi ve sonrası cinsel işlevi değerlendiren çalışmalar

Vajinal onarımlarda uzun süreli iyilik halinin sağlanma-

üzerinde yapılan bir metaanalizde hastaların yaklaşık yarı-

sı ve prolaps tekrarını önlemek amacıyla sentetik mesh’ler

sında cinsel işlevde değişiklik olmadığı ve diğer yarısında

de kullanılmaktadır. Sentetik mesh’lerin cinsel işlev üzerine

da iyileşme oranının daha yüksek olduğu bildirilmiştir (21).

olan etkileri konusunda çok az veri bulunmaktadır. Anterior

Aynı çalışmada koital inkontinans’ta %95 oranında düzel-

ve posterior kolporafinin yapıldığı 97 hastalık bir çalışmada

me olduğu ve cerrahi yöntemlerden TOT ve TVT arasında

cerrahi işlem öncesi %26 olan disparoni oranının işlemden

anlamlı fark bulunmadığı bildirilmiştir. Şimşek ve ark.’ları

6 ay sonra %6, 12 ay sonra %8 ve 24 ay sonra %9 olduğu

TOT uygulaması öncesinde ve sonrasında cinsel işlevi de-

bildirilmiştir (30). Milani ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada ise

ğerlendirdikleri çalışmada FSFI ve ICIQ skorlarında anlamlı

disparoni oranlarında anterior kolporafi sonrası %20, pos-

artış tepit etmişlerdir (22). Stres inkontinans şikayeti olan

terior kolporafi sonrası %63 artış olduğu bulunmuştur (31).

ve bu nedenle TOT uygulanan hastalar ve eşlerinin cinsel işlevlerini değerlendiren bir çalışmada çiftlerin her ikisinde

Vajinal kaf prolapsı

de cinsel işlevde anlamlı düzeyde iyileşme olduğu bildiril-

Vajinal kaf tamiri sonrasında cinsel işlev birçok çalış-

miştir (23). Midüretral sling uygulaması olarak transobtu-

mada değerlendirilmiştir. Sakrospinöz fiksasyon vajinal

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

kafın desteklenmesi için en sık kullanılan vajinal prosedür-

ğımsız olarak histerektomi sonrası cinsel işlevde iyileşme

dür. Sakrospinöz fiksasyon sonrası ağrı, vajinal daralma ve

olduğunu söylemek yanlış olmaz, bu durum büyük olasılık-

pudendal sinir hasarına bağlı olarak cinsel işlev etkilene-

la cerrahi endikasyon doğuran preoperatif semptomların

bilmektedir. Holley ve ark. yaptığı çalışmada sakrospinöz

ortadan kalkmasına bağlıdır. Histerektominin cinsel işlev

fiksasyondan daha çok vajinal daralmaya sebep olan geniş

üzerine olan etkisinin araştırıldığı 1132 hastayı içeren çok

vajinal eksizyonun cinsel işlevde bozulmaya yol açtığı vur-

merkezli randomize bir çalışmada cinsel birleşme, orgazm

gulanmıştır (32). Nieminen ve ark’ı sakrospinöz fiksasyon

ve libido’da artış tespit edilirken disparoni ve vajinal kuru-

sonrası hastaların %58’inde cinsel işlevde değişiklik olma-

lukta azalma olduğu bildirilmiştir (36). Histerektomi şekli

dığını, %33’ünde iyileşme olduğunu ve %9’unda da kötü-

ile ilgili yapılan üç farklı çalışmada, total veya supraservikal

leşme olduğunu göstermişlerdir (33). Sentetik bir mesh’in

yapılan histerektomiler arasında cinsel işlev üzerine etki-

vajinal kaf ile sakral promontoryum arsında retroperitone-

leri açısından fark bulunamamıştır (37-39). Histerektomi

al olarak yerleştirilmesi ile yapılan abdominal veya lapa-

esnasında yapılan ooferektominin özellikle premenopozal

roskopik sakrokolpopeksi ameliyatının cinsel işlev üzerine

kadınlarda cinsel işlevi olumsuz yönde etkilediği düşünül-

olan etkisini inceleyen az sayıda çalışma vardır. Sakro-

mektedir. Herhangi bir nedenle premenopozal dönem-

kolpopeksi ameliyatı öncesi ve sonrasında cinsel işlevin

de ooferektomi yapılmış ise cinsel işlevin korunması için

değerlendirildiği bir çalışmada kullanılan mesh türünden

transdermal testosteron kullanılabilmektedir (40).

bağımsız olarak sakrokolpopeksi işleminin cinsel işlev üzerine olumlu etkisinin olduğu gösterilmiştir (34).Obez

Sonuç

hastalarda prolapsus için yapılan sakrospinöz fiksasyon ve

Cinsel işlevin sağlıklı bir şekilde devam ettirilmesi

mesh ile anterior kolporafi ameliyatları sonrası prolapsus

kompleks ve multifaktöriyel bir durumdur. Pelvik organ

semptomları ve cinsel işlev açısından iyleşme daha az ol-

prolapsı ve/veya üriner inkontinansı olan kadınlarda cin-

maktadır (35).

sel işlev bozukluğu görülme sıklığı artmaktadır. İleri yaş ve

Histerektomi

menopozal dönemin etkileri ile birlikte bu problem daha belirgin hale gelebilmektedir. Pelvik organ prolapsusu ve

Histerektomi genellikle benign jinekolojik nedenlerle

üriner inkontinans için yapılan cerrahi tedavilerin cinsel

ve sıklıkla beraberinde pelvik tabana yönelik rekonstrük-

işlev bozukluklarını beklenildiği kadar düzeltemediği ve

tif müdahalaleride içeren ameliyatlar olarak yapılmaktadır.

özellikle posterior kolporafi gibi vajinal darlığa neden ola-

Histerektomi yapılması planlanan hastalarda cinsel işlevde

bilecek geniş vajinal diseksiyonların vajeni daraltarak dis-

kötüleşme olabileceği ameliyat öncesi süreçte ciddi kaygı-

paroni sıklığını artırdığı görülmüştür. Güçlü bilimsel verile-

lara neden olmaktadır, ancak hekimler bu önemli noktayı

rin eksikliği nedeniyle halen tartışmaya açık bir konudur,

genelde kaçırmakta ve hastalarla yeteri kadar bu konuyu

pelvik organ prolapsusu ve üriner inkontinansa yönelik ya-

tartışmamaktadırlar. Uterusun cinsel işlev üzerine olan et-

pılan düzeltici cerrahilerin kadınların cinsel işlev durumları

kisi konusunda karşıt görüşler bulunmaktadır. Bazı yazarlar

da gözetilerek gerçekleştirilmesi gerekecektir.

uterin kontraksiyonların orgazm fazında önemli rol oyna-

Literatürdeki verilere dayanarak stress inkontinans ne-

dığını, diğer bazıları da histerektominin vajinal kısalmaya

deniyle cerrahi planlanan ve cinsel işlev bozukluğu da eş-

neden olduğu veya servikovajinal alandaki otonomik sinir

lik eden hastalara cerrahi işlem sonrası koital inkontinans-

sonlanmalarının hasara uğraması nedeniyle cinsel işlev

ta düzelme ihtimalinin daha yüksek olduğu, cinsel işlevde

bozukluğuna yol açacağını ileri sürmektedirler (13). Ancak

ise büyük oranda değişiklik olmayacağı veya iyileşmenin

güncel literatürde bu düşünceleri destekleyecek yeterli

de olabileceği ve daha düşük oranda da olsa kötüleşme-

veri bulunmamaktadır. Uygulanan cerrahi yöntemden ba-

nin de olabileceği mutlaka anlatılmalıdır.

Kaynaklar 1. Shifren JL, Monz BU, Russo PA, Segreti A, Johannes CB. Sexual problems and distress in United States women: prevalence and correlates. Obstet Gynecol 2008 Nov;112: 970-8. 2. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States:

prevalence and predictors. JAMA 1999 Feb;281: 537-44. 3. R. Basson, J. Berman, A. Burnett, et al. Report of the international consensus development conference on female sexual dysfunction: definitions and classifications. J Urol 2000 Mar;163: 888-93.

Derleme

4. A.M. Weber, M.D. Walters, L.R. Schover, A. Mitchinson. Sexual function in women with uterovaginal prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1995 Apr;85: 483-7. 5. Novi JM, Jeronis S, Morgan MA, Arya LA. Sexual function in women with pelvic organ prolapse compared to women without pelvic organ prolapse. J Urol 2005;173: 1669–72. 6. Handa VL, Harvey L, Cundiff GW, Siddique SA, Kjerulff KH. Sexual function among women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2004;191: 751–6. 7. Handa VL, Cundiff G, Chang HH, Helzlsouer KJ. Female sexual function and pelvic floor disorders. Obstet Gynecol 2008;111: 1045–52. 8. Barber MD, Visco AG, Wyman JF, Fantl JA, Bump RC. Sexual function in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2002;99: 281–9. 9. M.E. Vierhout, W.L. Gianotten. Mechanisms of urine loss during sexual activity Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993 Nov;52: 45-7. 10. Hilton P. Urinary incontinence during sexual intercourse: a common, but rarely volunteered, symptom. Br J Obstet Gynaecol 1988 Apr;95: 377-81. 11. G.R. Rogers, A. Villarreal, D. Kammerer-Doak, C. Qualls. Sexual function in women with and without urinary incontinence and/or pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001;12: 361-5. 12. P.A. Moran, P.L. Dwyer, S.P. Urinary leakage during coitus in women. Ziccone. J Obstet Gynaecol 1999 May;19: 286-8. 13. Achtari C, Dwyer PL. Sexual function and pelvic floor disorders. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2005 Dec;19: 993-1008. 14. Z. Khan, A. Bhola, P. Starer. Urinary incontinence during orgasm. Urology 1988 Mar;31: 279-82. 15. A. Salonia, G. Zanni, R.E. Nappi, et al. Sexual dysfunction is common in women with lower urinary tract symptoms and urinary incontinence: results of a cross-sectional study. Eur Urol 2004 May;45: 642-8 16. R.G. Rogers, D. Kammerer-Doak, A. Darrow, et al. Sexual function after surgery for stress urinary incontinence and/or pelvic organ prolapse: a multicenter prospective study Am J Obstet Gynecol 2004 Jul;191: 206-10. 17. Lo TS, Tan YL, Cortes EF, Pue LB, Wu PY, Al-Kharabsheh A. Anterior-Apical Single-Incision Mesh Surgery (Sims): Surgical And Functional Outcomes At One-Year. J Minim Invasive Gynecol 2014 Jul; 10. 18. M. Maaita, J. Bhaumik, A.E. Davies. Sexual function after using tensionfree vaginal tape for the surgical treatment of genuine stress incontinence. BJU Int 2002 Oct;90: 540-3. 19. H.W. Elzevier, P.L. Venema, A.A. Lycklama a Nijeholt. Sexual function after tension-free vaginal tape (TVT) for stress incontinence: results of a mailed questionnaire. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004 SepOct;15: 313-8. 20. P.A. Moran, P.L. Dwyer, S.P. Ziccone. Burch colposuspension for the treatment of coital urinary leakage secondary to genuine stress incontinence. J Obstet Gynaecol 1999 May;19: 289-91. 21. Jha S, Ammenbal M, Metwally M. Impact of incontinence surgery on sexual function: a systematic review and meta-analysis. J Sex Med 2012 Jan;9: 34-43. 22. Simsek A, Ozgor F, Yuksel B, Kucuktopcu O, Kirecci SL, Toptas M, Sarılar O, Berberoglu AY, Gurbuz ZG, Mimaroglu S, Akbulut F, Baykal M, Arslan B, Savun M, Ucpinar B. Female sexual function after transobturator tape in women with urodynamic stress urinary incontinence. Springerplus 2014 Sep;3: 570.

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI 23. Narin R, Attar R, Narin MA, Koyuncu D, Yencilek E. Impact of transobturator tape procedure on female and their partner sexual function: it improves sexual function of couples. Arch Gynecol Obstet 2014 Nov;290: 913-7. 24. Naumann G, Steetskamp J, Meyer M, Laterza R, Skala C, Albrich S, Koelbl H. Changes in sexual function and quality of life after single-incision mid-urethral sling for treatment of female stress urinary incontinence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013 Jun;168: 231-5. 25. Witek A, Drosdzol-Cop A, Nowosielski K, Solecka A, Mikus K. Long-term impact of surgical repair for stress urinary incontinence on female sexual functions, distress and behaviours. J Clin Nurs. 2013 Jun;22: 1591-8. 26. M. Colombo, D. Vitobello, F. Proietti, R. Milani. Randomised comparison of Burch colposuspension versus anterior colporrhaphy in women with stress urinary incontinence and anterior vaginal wall prolapse. BJOG 2000 107: 544–551. 27. T.N. Jeffcoate. Posterior colpoperineorrhaphy. Am J Obstet Gynecol 1959 Mar;77: 490-502. 28. P. Haase, L. Skibsted. Influence of operations for stress incontinence and/or genital descensus on sexual life. Acta Obstet Gynecol Scand 1988;67: 659-61. 29. A.G. Amias. Sexual life after gynaecological operations—II. Br Med J 1975 Jun 21;2: 680-1. 30. P.L. Dwyer, B.A. O’Reilly. Transvaginal repair of anterior and posterior compartment prolapse with atrium polypropylene mesh. BJOG 2004 Aug;111: 831-6. 31. R. Milani, S. Salvatore, M. Soligo, et al. Functional and anatomical outcome of anterior and posterior vaginal prolapse repair with prolene mesh. BJOG 2005 Jan;112: 107-11. 32. R.L. Holley, R.E. Varner, B.P. Gleason, et al. Sexual function after sacrospinous ligament fixation for vaginal vault prolapse. J Reprod Med 1996 May;41: 355-8. 33. K. Nieminen, H. Huhtala, P.K. Heinonen. Anatomic and functional assessment and risk factors of recurrent prolapse after vaginal sacrospinous fixation. Acta Obstet Gynecol Scand 2003 May;82: 471-8. 34. Salamon CG, Lewis CM, Priestley J, Culligan PJ. Sexual function before and 1 year after laparoscopic sacrocolpopexy. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2014 Jan-Feb;20(1):44-7. 35. Lo TS, Tan YL, Khanuengkitkong S, Dass AK. Surgical outcomes of anterior trans-obturator mesh and vaginal sacrospinous ligament fixation for severe pelvic organ prolapse in overweight and obese Asian women. Int Urogynecol J. 2013 May;24(5):809-16. 36. J.C. Rhodes, K.H. Kjerulff, P.W. Langenberg, G.M. Guzinski. Hysterectomy and sexual functioning JAMA 1999 Nov 24;282: 1934-41. 37. Learman LA, Summitt RL Jr, Varner RE, et al. A randomized comparison of total or supracervical hysterectomy: surgical complications and clinical outcomes. Obstet Gynecol 2003;102: 453-62. 38. Gimbel H, Zobbe V, Andersen BM, et al. Randomised controlled trial of total compared with subtotal hysterectomy with one-year follow up results. BJOG 2003;110: 1088-98. 39. Thakar R, Ayers S, Clarkson P, et al. Outcomes after total versus subtotal abdominal hysterectomy. N Engl J Med 2002;347: 1318-25. 40. Shifren JL, Braunstein GD, Simon JA, et al. Transdermal testosterone treatment in women with impaired sexual function after oophorectomy. N Engl J Med 2000;343: 682-8.

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Sigaranın kadın cinselliğine etkileri Doç. Dr. Halil Çiftçi, Yrd. Doç. Dr. Yiğit Akın, Doç. Dr. Mehmet Gülüm Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

Giriş Dünyada yaygın olarak kullanılan sigara önemli sağlık sorunlarından birini oluşturmaktadır. Sigaranın yaklaşık dört bin kimyasal bileşik içerdiği ve bunlardan en az altmış tanesinin toksik olduğu bildirilmektedir (1). Batı toplumunda doğurganlık yaşındaki kadınların %30’dan fazlası sigara içtiği rapor edilmektedir. Epidemiyolojik çalışmalar ise sigaranın toksik özelliğinden dolayı solunum, dolaşım, nörolojik ve kanser gibi birçok hastalığın etiyolojisinde rol alabileceğini bildirmektedirler (2). Bir çok çalışmada sigara içimi ile hipertansiyon, akut koroner sendrom, anjina, ateroskleroz, serebrovasküler hastalık ve ani ölümler arasındaki ilişki gösterilmiştir (3). Bu ilişkinin mekanizması henüz tam açıklanmamış olsa da, vazomotor disfonksiyon, enflamasyon ve lipidlerin modifikasyonu sonucu ateroskleroza neden olduğu bildirilmektedir. Belki de damarlardaki vazodilatasyon bozukluğu aterosklerozun başlangıcını oluşturabilmektedir (4). Birçok hayvan çalışmasında sigaraya maruz kalma so-

nital kanlanmayı bozarak özellikle lubrikasyon ve cinsel ilişki sırasında orgazm olmada gecikmeyle ilişkili olduğunu ifade etmişlerdir. Yukarıdaki çalışmaların sonuçlarına dayanarak sigaranın kadınlarda cinsel fonksiyon bozukluğu açısından içmeyenlere göre artan bir risk faktörüne sahip olabileceği gösterilmişken, sigaranın kadın cinselliğine negatif etkisinin muhtemel patofizyolojik mekanizmaları halen net değildir Tanım Kadın cinsel fonksiyonu fiziksel ve duyusal olayları içeren ve kişinin kendini iyi hissetmesini sağlayan karmaşık olaylar zincirini içermektedir. Kökleşmiş kültürel gelenekler, dinsel inanışlar, kadın cinsel fonksiyonunu değerlendirmek için standartlaştırılmış tanımların eksikliği ve bilemediğimiz birçok nedenden dolayı kadın cinsel sağlığıyla ilgili geniş serileri içeren çalışmalar pek olmamıştır (8). Son yayımlanan Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı (DSM-V)’nda da ciddi değişiklikler yapılmasına rağmen halen bu konudaki belirsizlikler ve tartışmalar

nucu damar endoteliyal disfonksiyona bağlı vazodilatas-

devam etmektedir (9, 10). Cinsel fonksiyon bozukluğu

yonda azalma olduğu rapor edilmiş, yine bu konuyla ilgili

(KCFB); farklı nedenlere bağlı cinsel uyarıya karşı oluşan

yapılan çalışmalarda erkeklerde kronik sigara kullanımına

arzu, uyarılma, orgazm fazlarından biri veya bir kaçının

bağlı vaskülojenik erektil disfonksiyon tanımlanırken, ka-

oluşmaması ve cinsel ilişki sırasında ağrı olması olarak ta-

dınlarda sigara kullanımıyla cinsel fonksiyon bozukluğu

nımlanır. Bu durum kadının kendine olan güvenini, kişiler

hakkında yeterince ve net çalışmalar yayınlanmamıştır

arası ilişkilerini, evlilik ilişkisini, psikolojisini ve yaşam kali-

(5). Bununla birlikte aslında sigaraya bağlı gelişen komp-

tesini etkileyen çok boyutlu bir sağlık sorunudur (11).

likasyonlar ve cinsel fonksiyon bozukluğu erkek ve ka-

Genel olarak kadın cinsel fonksiyon bozukluğunun

dında benzerdir. Harte ve Meston’un çalışmasında sigara

prevalansı farklı tanım kriterlerine, ülkelerin farklı kültürle-

içmeyen kadınlarda cinsel uyarım öncesi akut nikotin alı-

rine, dinsel inanışlarına bağlı olarak birçok çalışmada fark-

nımı genital uyarılmayı %30 oranında azalttığı ve normal

lılık göstermekte ve muhtemelen çalışmalarda bildirilen

seksüel cevabı bozduğu bildirmiştir (6). Battaglia ve arka-

oranlardan daha yüksek olduğu yönündedir. Bu bağlamda

daşlarının çalışmalarında ise uterin, klitoral ve labial kan-

yapılan çalışmalarda oran %40-60 arasında değişmektedir

lanmanın östrojene eşit şekilde duyarlı olduğu, sigaranın

(12). Cinsel istek ve uyarılma bozuklukları en sık görülen

ise antiöstrojenik etkisine bağlı cinsel cevabın bozulduğu

cinsel işlev bozuklukları olup, her 3 kadından 1’inde cinsel

rapor edilmiştir (7). Araştırmacılar sigaranın kadınlarda ge-

istek ve uyarılma bozukluğu görülebilmektedir (13).

Derleme

Etiyoloji Kadın cinsel fonksiyon bozukluğu (KCFB), fizyolojik, biyolojik, psikolojik sosyal ve kültürel bileşenleri olan çok boyutlu bir sağlık sorunudur (14). kadındaki cinsel yanıt döngüsü tepkinin hem yoğunluğu hem de süresiyle ilişkili olup bir çok faktör etkili olmasına rağmen yapılan çalışmalar özelikle kültürler arası farklılıklar, kronik hastalıklar, kronik ilaç kullanımları, bazı psikiyatrik rahatsızlıklar, geçmişinde seksual travma, cinsel taciz anksiyete nörolojik ve endokrin bozukluklar gibi nedenler, ayrıca diyabet ve hipertansiyon, kronik hastalıklar gibi yaşam kalitesiyle ilgili sorunlar suçlanmıştır (15-17). Erkekteki tedavi edilebilir durumları barındıran organik kaynaklı cinsel fonksiyon bozukluğunun ön planda olmasının aksine, günümüzde kadınlarda organik kaynaklı nedenler tam olarak ortaya konulamamıştır. KCFB halen daha davranışsal bir takım durumların ön planda olduğu düşünülmektedir (18, 19). Cinsel işlev bozukluğu hangi nedenle başlamış olursa olsun, sürdürücü etmenlerin devreye girmesi sorunun devam etmesine neden olabilir. Yukarıda bahsettiğimiz bir takım hastalıklar, ilaç, uyuşturucu madde kullanımı gibi KCFB başlatıcı etkenler, çözümlenmediklerinde, sorunu sürdürücü etkenlere de dönüşebilirler. En sık rastlanan sürdürücü etken ise performans anksiyetesidir. Böylece KCFB daha da karma-

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI vasküler, müsküler yapıların varlığı ve bunların arasında bağlantıyı sağlayan ve hormonlar tarafından etkilenen transmitörlere ihtiyaç duyulmaktadır (23). Kadınlarda uyarılma durumunda en erken değişen durumlardan bir tanesi vulva, vajina ve klitoriste kan akımının artmasıdır (24). Sigaranın kadın cinselliği üzerine etkisiyle ilgili yapılan çalışmalarda sigara içen kadınlarda içmeyenlere göre cinsel fonksiyon bozukluğunun daha sık görüldüğü bildirilmektedir. Bazı araştırmacılar sigaranın kadınlarda özellikle lubrikasyon ve geç orgazm olmayla ilişkili olduğunu rapor etmelerine karşın, sigara içen kadınların cinsel fonksiyon bozukluğu ile ilgili patofizyolojik mekanizmalar halen net değildir. Erkeklerde yapılan çalışmalarda sigara içmenin belirgin olarak ereksiyonda azalmaya yol açtığı ve bu durumun muhtemel olarak plazma testosteronunda ve düz kaslarda nitrik oksid sentetaz düzeyindeki azalmadan kaynaklanabileceği bildirilmiştir. Literatürde erektil disfonksiyonun nitrik oksit sentetaz ilişkisi net olarak ortaya konulmuş ve fosfodiesteraz tip 5 inhibitörü içeren ilaçların bu durumun tedavisinde başarılı olarak kullanılmasına olanak sağlamıştır (25, 26). Aynı mekanizmalar kadınlarda halen tam olarak açıklığa kavuşmuş değildir. Bir takım özel hasta grupları ile yapılan çalışmalarda ümit verici bulgular rapor edilse de, birçok iyi dizayn edilmiş çalışmada fosfodiesteraz tip 5 inhibitörü ilaçların KCFB herhangi bir etkinliği

şık bir döngü haline gelebilir. Sigara kullanımına başlama

olmadığı belirtilmiştir ve bu nedenle bu konudaki bilgi-

psikososyal faktörlerle olsa da kullanımının sürdürülmesi

lerimiz yeterli değildir (27). Bu alanda sigaranın KCFB’na

psikososyal ve psikofarmakolojik etmenlerle olmaktadır.

yönelik negatif etkisini savunan çalışmalar vasküler sistem

Orta dereceli anksiyete sigara bırakılmasında yardımcı olsa

üzerine negatif faktörleri ileri sürmektedirler. Vasküler kay-

da yüksek düzeyde anksiyete sigara bırakılmasını zorlaştır-

naklı negatif faktörlerden bir tanesi nikotinin endoteliyal

maktadır (20). Yüksek anksiyete KCFB en önemli nedenle-

relaksin faktör, nitrik oksit (NO), prostaglandin, prostasik-

rinden biridir. Özellikle yüksek anksiyete, sigara kullanımı

lin ve tromboksan gibi vazoaktif maddeleri vasküler endo-

ve KCFB’nun ortak noktası gibi görünmektedir. Böylece

teliyumda düşürerek güçlü bir vazokonstrüksiyona neden

yüksek anksiyete hem kendisi, hem de sigara kullanımının

olurlar. Bu nedenle seksüel aktivite sırasında gerek kadın

artması ve anksiyete döngüsü ile KCFB yer almaktadır.

gerek erkekte genital kan akımını azalttığı ve buna bağlı

Tüm bu bilgilerin ışığı altında halen, kaynağı ne olursa

olarak lubrikasyon ve uyarılmanın yeterince gerçekleşme-

olsun cinsel yanıta eşlik eden haz hissini engelleyen dav-

diği tezi savunulmaktadır (28-30). Nikotinin diğer bir etkisi

ranışsal neden olan anksiyete, kadın cinsel işlev bozukluk-

de cinsel istek için gerekli olan plazma testosteron, öst-

larında genelde en sık görülen etiyolojik faktördür (21). Si-

rojen gibi seks hormon sevilerine negatif yönde etki yap-

gara içmek ise anksiyetenin en belirgin göstergelerinden

masıdır (31). Sigaranın vasküler patoloji üzerine negatif

biridir (22). Bu derlemede sigaranın KCFB’daki yerinin in-

etkisini ortaya koyan çalışmalarda, sigara içen kadınların,

celenmesi amaçlandı.

uterin, klitoral ve labial kan akım rezistansının içmeyenlere

Sigara ve kadın cinsel fonksiyon bozukluğu Başarılı ve sağlam bir cinsellik için sağlam nöronal,

göre yüksek olduğu bildirilmiştir. Battaglia ve arkadaşlarının çalışmalarında sigara için kadınların içmeyenlere kıyasla uterin, klitoral ve labial kan akımın azaldığı buna bağlı

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

olarak cinsel ilişki sırasındaki orgazm sıklığının azaldığı

rağmen, bu durumun KCFB ilişkisi için daha çok bilimsel

gösterilmiştir. Bu çalışmada orgazmın klitoral kan akımıyla

çalışmaya ihtiyaç duyulduğuna dair fikir birliğine varmış-

doğru orantılı olduğu, genital kan akımı azalan kadınlarda

lardır (35). Yine Çayan ve ark. 179 kadın hasta ile yaptıkları

vajinal lubrikasyonda azalma ve buna bağlı olarak geç or-

çalışmada sigara içmenin kadın cinselliği üzerine etkisi ol-

gazm olma, orgazm sıklığında azalma ve ilişki sıklığında

madığını, düşük eğitim seviyesi, işsizlik, kronik hastalıklar,

düşmeye dolaylı olarak neden olduğu bildirilmektedir (3).

çok doğum ve menopozun KCFB ile ilişkili olabileceğini

Bu konuda yapılan diğer çalışmalardan özellikle McCall-

belirtmişlerdir (36). Benzer bir çalışma olan Safarinejad’ın

Hosenfeld ve ark. periferik damar hastalıklarından kadın

toplum tabanlı çalışmasında 2626 hasta değerlendirmiş;

cinselliğinin olumsuz yönde etkilenebildiğini, fakat tüm

psikolojik hastalıklar, evli olma durumu, düşük fizik akti-

periferik damar hastası kadınlarda bu durumun cinsel

vitenin KCFB ile istatistik anlamlı ilişkisini göstermiş ancak

fonksiyonları etkilemeyeceğini bildirmişlerdir (32). Miner

sigaranın KCFB ile istatistiksel anlamlı olmadığını bildirmiş-

ve ark. kalp damar hastalıklarının ve sistemik endoteliyal

tir (37). Jaafarpour ve ark. toplam 400 kadın üzerindeki ça-

disfonksiyonun, KCFB’daki önemine ve bu konuda daha

lışmalarında (%9’u sigara kullanan), sigaranın KCFB üzerine

çok bilimsel çalışma gerekliliğine vurgu yapmışlardır (33).

istatistik anlamlı etkinliğinin olmadığını bildirmişlerdir (38).

Sigara içimine bağlı endotel disfonksiyonu; endotelden salıverilen nitrik oksid (NO) düzeylerinde azalma, NO yı-

Sonuç

kımının artması ve vazokonstrüktör mediyatörlerin ve ser-

Her ne kadar sigaranın KCFB’na negatif etkili olduğunu

best radikallerin salıverilmesindeki artış sonucunda endo-

savunan tüm çalışmaların ortak patofizyolojisi, nikotinin

tele bağlı vazodilatasyonun bozulması olarak kısaca tarif

vazokonstrüktör ve anti östrojenik etkisinin olduğu, bu

edilebilir. Sigara aracılı endoteliyal disfonksiyon multifak-

nedenle merkezi ve periferal doku perfüzyonunun azal-

töriyel olmasına rağmen birçok deneysel ve klinik gözlem-

ması sonucunda artan serebrovasküler ve kardiovasküler

ler bu olayın oluşmasında oksijen kaynaklı serbest radikal-

hastalıklar ve genital damarlarda kan akımının bozulma-

lerin potansiyel bir role sahip olduğunu göstermektedirler

sı sonucu azalmış genital kayganlık ve orgazm sıklığında

(34). Yukarıdaki çalışmaların aksine bu konuda daha çok

azalmayla sonuçlanabileceğini rapor etmelerine rağmen,

çalışmaya ihtiyaç var diyen çalışmaların yanında sigaranın

halen bu alanda daha ayrıntılı moleküler ve klinik araştır-

KCFB’na neden olmadığını rapor eden çalışmalar da var-

malara ihtiyaç duyulmaktadır. Bu nedenle sigaranın KCFB

dır. Archer ve ark. sigaranın, kardiyovasküler hastalıklar ve

üzerine net etkilerinin belirlenmesi için iyi dizayn edilmiş

erkeklerde erektil disfonksiyon ilişkisini göstermelerine

çok merkezli çalışmalara ihtiyaç vardır.

Kaynaklar 1. Shiverik KT, Salafia C. Cigarette smoking and pregnancy I: Ovarian, uterine and placental effects.; Placenta. 1999; 20: 265– 72 2. Institute of Medicine. Women’s health research: Progress, pitfalls, and promise. Washington, DC: National Academies Press; 2010. 3. Cesare B, Bruno B, MS, Fulvia M, Cigarette Smoking Decreases the Genital Vascularization in Young Healthy, Eumenorrheic Women.; J Sex Med. 2011;8:1717–1725 4. Ambrose JA, Barua RS. The pathophysiology of cigarette smoking and cardiovascular disease. An update.; J Am Coll Cardiol. 2004;43:1731–7. 5. Shabsigh R, Fishman IJ, Schum C, Dunn JK. Cigarette smoking and other risk factors in vasculogenic impotence.; Urology. 1991;38:227–31. 6. Harte CB, Meston CM. The inhibitory effects of nicotine on physiological sexual arousal in nonsmoking women: Results from a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover trial.; J Sex Med. 2008;5:1184–97. 7. Battaglia C, Venturoli S. Persistent genital arousal disorder and trazodone. Morphometric and vascular modifications of the clitoris. A case report.; J Sex Med. 2009;10:2896–900. 8. Ogbera AO, Chinenye S, Akinlade A, Eregie A, Awobusuyi J.Frequency and correlates of sexual dysfunction in women with diabetes mellitus.; J Sex Med. 2009 ;6:3401-6 9. Atbaşoğlu EC, Gülöksüz S. Science, Psychiatry, and the DSM.; Turk Psikiyatri Derg. 2013 ;24 :202-12. 10. İncesu C. DSM-5 ve cinsel işlev bozuklukları.; Nöropsikiyatri Arşivi.

2011;48 :1-6. 11. Salonia A, Zanni G, Briganti A, Fabri F, Rigatti P. The role of the urologist in the management of female sexual dysfunction.; Curr opin Urol. 2004;14: 389-393. 12. Lewis RW, Fugl-Meyer KS, Bosch R, et al. Epidemiology/risk factors of sexual dysfunction.; J Sex Med. 2004; 1: 35-39 13. Oksuz E. Malhan S. Prevalence and risk factors for female sexual dysfunction in Turkish women.; Journal of Urology. 2006;175:654- 658. 14. Berman JR. Physiology of female sexual function and dysfunction.; Int J Impot Res. 2005;17 :44-51. 15. Spector, I. P. & Carey, M. P. Incidence and prevalence of the sexual dysfunctions: A critical review of the empirical literature.; Archives of Sexual Behavior. 1990; 19, 389-408. 16. Pontiroli AE, Cortelazzi D, Morabito A. Female sexual dysfunction and diabetes: a systematic review and meta-analysis.; J Sex Med. 2013; 10: 1044-51. 17. Yilmaz H, Polat HA, Yilmaz SD, Erkin G, Kucuksen S, Salli A, Ugurlu H. Evaluation of sexual dysfunction in women with rheumatoid arthritis: a controlled study.; J Sex Med 2012; 9: 2664-70. 18. Woodard TL, Diamond MP. Physiologic measures of sexual function in women: a review.; Fertil Steril. 2009; 92: 19-34. 19. Basson R, Berman J, Burnett A, et al. Report of the international consensus development conference on female sexual dysfunction: definitions

Derleme

and classifications.; J Urol. 2000; 163: 888-893 20. Niaura R, Goldstein MG, Abrams DB. Matching high- and low-dependence smokers to self-help treatment with or without nicotine replacement.; Prev Med. 1994 ;23:70-7 21. Smith RE, Pine CJ, Hawley ME. Social cognitions about adult male victims of female sexual assault.; J Sex Res. 1988 ;24:101-12. 22. Carceller-Maicas N, Ariste S, Martínez-Hernáez A, Martorell-Poveda MA, Correa-Urquiza M, M Digiacomo S. Smoking as a form of self-medication for depression or anxiety in young adults: results of a mixed-methods study.; Adicciones. 2014;26:34-45 23. Traish AM, Botchevar E, Kim NN. Biochemical factors modulating female genital arousal physiology.; J Sex Med. 2010; 9:2925–46. 24. Gerritsen J, van der Made F, Bloemers J, can Ham D, Kleiverda G, Everaerd W, et al. Theclitoral photoplethysmograph: A new way of assessing genital arousal in women.; J Sex Med. 2009;6:1678–87. 25. Bivalacqua TJ, Musicki B, Usta MF, Champion HC, Kadowitz PJ, Burnett AL, et al. Endothelial nitric oxide synthase gene therapy for erectile dysfunction.; Curr Pharm Des. 2005;11(31):4059-67. 26. Musicki B, Liu T, Lagoda GA, Bivalacqua TJ, Strong TD, Burnett AL. Endothelial nitric oxide synthase regulation in female genital tract structures.; J Sex Med. 2009;3:247-53. 27. Leddy LS, Yang CC, Stuckey BG, Sudworth M, Haughie S, Sultana S, Maravilla KR. Influence of sildenafil on genital engorgement in women with female sexual arousal disorder.; J Sex Med. 2012;9:2693-7. 28. Cao S, Yin X, Wang Y, et al. Smoking and risk of erectile dysfunction: systematic review of observational studies with meta-analysis.; PLoS

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI One 2013;8: 604-43. 29. Palha AP, Esteves M. Drugs of abuse and sexual functioning.; Adv Psychosom Med. 2008;29: 131–49 30. Wolf R, Schulman A. Erectile dysfunction and fertility related to cigarette smoking.; J Eur Acad Dermatol Venereol. 1996;6:209–16. 31. Park MG, Ko KW, Oh MM, et al. Effects of smoking on plasma testosterone level and erectile function in rats.; J Sex Med. 2012;9:472–81. 32. McCall -Hosenfeld JS1, Freund KM, Legault C, Jaramillo SA, Cochrane BB, et al. Sexual satisfaction and cardiovascular disease: the Women’s Health Initiative.; Am J Med. 2008;121:295-301. 33. Miner M, Esposito K, Guay A, Montorsi P, Goldstein I. Cardiometabolic risk and female sexual health: the Princeton III summary.; J Sex Med. 2012;9 :641-51. 34. Yalın T, Mete K . Endotel disfonksiyonu.; Pam Tıp Derg. 2011;4:152-7 35. Archer SL, Gragasin FS, Webster L, Bochinski D, Michelakis ED. Aetiology and management of male erectile dysfunction and female sexual dysfunction in patients with cardiovascular disease.; Drugs Aging. 2005;22:823-44. 36. Cayan S, Akbay E, Bozlu M, Canpolat B, Acar D, Ulusoy E. The prevalence of female sexual dysfunction and potential risk factors that may impair sexual function in Turkish women.; Urol Int. 2004; 72 :52-7. 37. Safarinejad MR. Female sexual dysfunction in a population-based study in Iran: prevalence and associated risk factors. Int J Impot Res. 2006 ;18:382-95. 38. Jaafarpour M, Khani A, Khajavikhan J, Suhrabi Z. Female sexual dysfunction: prevalence and risk factors.; J Clin Diagn Res. 2013;7 :2877- 80.

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Yaşlılık ve cinsellik konusunda sağlık profesyonellerinin yaklaşımları Uzm. Hemş. Sevim Şen1, Öğr. Gör. Esra Usta2, Doç. Dr. Dilek Aygin3, Yrd. Doç. Dr. Havva Sert3 İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü, SAÜ Sağlık Bilimleri Ensititüsü 2 Düzce Üniversitesi, Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, Yaşlı Bakımı Bölümü, SAÜ Sağlık Bilimleri Ensititüsü 3 Sakarya Üniversitesi, Sağlık Yüksek Okulu, Hemşirelik Bölümü

Yaşlanma, intrauterin hayatta başlayıp ölüme kadar sü-

bozulması stres inkontinans sıklığını da artırmaktadır (6-9).

ren, geri dönüşümü olmayan bir süreçtir. Başka bir tanıma

Bununla birlikte vajina asit sekresyonunda azalmaya bağlı

göre de; bir kişinin iş veriminin azalmasına, dengesinin

enfeksiyon insidansında artış, östrojen üretiminin azalma-

kaybolmasına, sağlığının bozulmasına, vücudun yapısal

sına bağlı artmış irritabilite, labilite, uyku bozuklukları vb.

yıkım ve harabiyetine neden olan değişikliklerin yaşandığı

duygusal değişiklikler görülebilir (6-8, 10).

yaşam sürecidir. Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) göre 65

Erkeklerde 50-70 yaş arası dönem andropoz gelişim

yaş üzeri birey yaşlı olarak kabul edilmektedir. Ancak yaş-

dönemidir. Bu dönemde sıklıkla; beden imajında bozulma,

lı nüfus oranı düşük olan ülkelerde, bu sınır 60 yaş olarak

cinsel fonksiyon bozukluğu ve aktivite intoleransına bağlı

kabul edilebilmektedir (1). Yaşam beklentisinin artmasıyla

olarak cinsel yaşamda değişiklikler yaşanmaktadır (6, 9,

birlikte toplumdaki yaşlı nüfus oranı artmıştır. DSÖ raporu-

11). İlerleyen yaşla birlikte testosteron hormonu azalır, an-

na göre 2000 yılında 600 milyon olan 60 yaş ve üzeri kişi

cak bu azalış her bireyde aynı değildir. Kural olarak serum

sayısı 2025’de 1 milyar 2 yüz milyona, 2050’de ise 2 mil-

testosteron düzeyi 50 yaşından sonra her yıl %1 oranında

yara çıkacaktır (2). Ülkemizde ise 2025 yılında yaşlı nüfus

düşer. 60 yaş üzerinde bu oran %20’dir (6-8, 10). Siste-

oranının %9-10 olacağı tahmin edilmektedir (3).

mik hastalıklar da testosteron azalmasına neden olabilir.

Cinsellik, düşünceler, fanteziler, arzular, inançlar, tu-

Testosteron azalmasına bağlı olarak cinsel fonksiyon bo-

tumlar, değerler, davranışlar, pratikler, roller ve ilişkilerle

zukluğu (libido azalması, ereksiyon ve ejekulasyon bozuk-

deneyimlenir ve ifade edilir. Cinsellik tüm bu boyutları içe-

luğu) gelişebilir (6, 10, 12, 13). Andropoz dönemindeki

rir ancak her zaman tüm boyutlar deneyimlenemez ya da

erkeklerde, kadındaki menopozdan farklı olarak fertilizas-

ifade edilemez. Cinsellik biyolojik, psikolojik, sosyal, eko-

yon devam eder. Bununla birlikte testosteron azaldığında

nomik, politik, kültürel, etik, yasal, geçmiş inançlar ve dini

her zaman andropozun gelişmesi beklenmez. Kadınlarda

faktörlerin etkileşiminin toplamıdır (4). DSÖ cinsel sağlı-

ise, menopoz döneminde hormonal aktivitede azalmanın

ğı, cinsellikle ilgili olarak fiziksel, emosyonel, mental ve

klinik bulguları anlamlı derecede etkilediği bilinmektedir

sosyal açıdan tam bir iyilik hali olarak tanımlarken cinsel

(6-8, 10). Yaşlanan erkekte, genç erkeklere göre ereksiyon

fonksiyon bozukluğunu ise bireyin umduğu cinsel ilişkiyi

gelişme süresi 2-3 kat daha uzun, postejakulasyon refrak-

yaşayamaması olarak tanımlamaktadır (4).

ter period daha uzun ve ejakulat miktarı daha azdır. Nati-

Cinsel sağlık yaşam kalitesini etkileyen, benlik saygısını

onal Institute on Aging’e göre yaş ilerledikçe erkeklerde

arttıran önemli bir faktördür. Her iki cinsiyet içinde cinsel-

fantezi kapasitesinde azalma olur. Cinsel fonksiyonlarda

lik, normal sağlıklı şartlarda nitelik ve nicelik olarak azalsa

yavaşlama söz konusudur ve cinsel uyarılma için gereken

bile 80’li yaşlara kadar devam edebilir (5). Dolayısıyla iler-

zaman artmıştır. Ereksiyon için daha fazla direkt uyarılma

leyen yaşla birlikte kadın ve erkekte fizyolojik değişiklikler

gerekebilir. Bunun yanında, erektil disfonksiyon ve impo-

olmaktadır. Bu fizyolojik değişikliklere kısaca değinecek

tans her zaman yaşlanmaya bağlanmamalıdır (6-8, 10, 14).

olursak; yaşlı kadınlarda vücuttaki östrojen ve progesteron

Kadınlarda yaşla birlikte cinsel aktivitenin azaldığı, 60

eksikliğine bağlı vajinal atrofi, disparoni, cinsel ilişki esna-

yaş üzeri evli bayanların %53’ünde, 76 yaş üzeri evli ba-

sında kanama, uterus hacminde azalma ve meme bezle-

yanların %24’ünde cinsel hayatın devam ettiği, ancak er-

rinde atrofi meydana gelmektedir. Ayrıca pelvik kasların

keklerde kadınlara oranla cinsel hayatın sürekliliğinin daha

zayıflamasına bağlı olarak posterior üretro-vezikal açının

yüksek olduğu belirtilmektedir. Partner yokluğu cinsel ha-

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

yatın durmasında önemli etkendir. Buna ek olarak, kronik

yaşlılığın konumlandırılış biçimine göre bakım planlarının

sağlık problemleri (kardiyovasküler, diyabet, psikiyatrik

genişletilmesi gerekebilir (22). Yaşlı kesimin cinsel çekimi

bozukluklar, böbrek yetmezliği, inkontinans, kanser, cinsel

ifadesi utanç verici olarak nitelenebilmekte, sosyal açı-

yolla bulaşan hastalıklar), cinsel istekte azalma, erektil dis-

dan yaşlı kesimin cinsel imajları dikkate alınmamaktadır.

fonksiyon, disparoni varlığı da bu süreci olumsuz yönde

Bu olumsuz tutum sebebiyle yaşlı bireylerin yeterli cinsel

etkilemektedir. Parkinson hastalığında, testosteron azal-

sağlık hizmeti almaları engellenmektedir. Sağlık hizmeti

masına ek olarak, dopamin düzeylerinin azalmasına bağlı

sunanların, sıklıkla yaşlı bireylerdeki cinsel yolla bulaşan

cinsel işlev bozukluğu gelişebilmektedir (15). Yaşlı depres-

enfeksiyonlarla bağlantılı sorunlara değinmeyi de ihmal

yonu tedavisinde kullanılan ilaçlar (trisiklik antidepresan,

ettikleri bilinmektedir. Cinsel sağlık üzerine olumsuz etki

seçici serotonin geri alım inhibitörleri) da cinsel işlev bo-

edebilecek tedavi planı oluşturulması ve buna bağlı ola-

zukluğuna neden olabilir (16).

rak yaşlı bireylerin tedaviyi yarım bırakması ihmal edilen

Postmenopozal dönemdeki kadınlarda cinsel fonk-

bir diğer konudur (23, 6). Bu doğrultuda sağlık profesyo-

siyon bozukluğu erişkin dönemdekilere kıyasla 2.3 kez

nellerinin yaşlılığı tüm yönleriyle ele alması gerektiğini bil-

daha fazla görülmektedir (5). Erkekte de androjen eksikli-

mesi, yaşlı bireylerin tedavi bakım sürecindeki zorlukların

ğine bağlı olduğu düşünülen cinsel fonksiyon bozuklukları

üstesinden gelmesinde etkili olacaktır. Sağlık profesyonel-

aslında klinik bir problemdir. Altta yatan sebepler değer-

leri yaşlılardaki cinselliği ve bu doğrultudaki davranışları

lendirilmelidir. Kadınlardaki menopoz ya da erkeklerde-

anlamakta güçlük çekmektedirler. Bu duruma bağlı olarak

ki andropoz cinsel yaşamın sonu değildir (6, 10, 14, 17).

olumsuz davranış ve tutum sergilemekte dolayısıyla yaşlı

Gençlik dönemindeki cinsel yaşam kalitesi de yaşlılık dö-

bakım sürecinin yaşam kalitesi için önemli bir faktör olan

nemindeki cinsel yaşam kalitesinin önemli bir belirleyici-

cinsel sağlığın ifadesini engellemektedir. Özellikle genç

sidir. İleri yaşlardaki cinselliğin devam edebilmesinin yolu

yaştaki sağlık profesyonelleri yaşlılardaki cinsel davranış-

cinselliğin tüm yaşam boyunca düzenli olarak sürdürülme-

lara olumsuz tutum sergilemektedirler. Sağlık profesyo-

sine bağlıdır (6, 10, 14, 18).

nellerindeki bu tutumu ve bilgi düzeyini ölçmek amaçlı

Cinsellik; güzel sözler, bağlılık, duygusal yakınlık (pozi-

geliştirilmiş ölçek olan ASKAS (Ageing Sexual Knowledge

tif ilişki), bilişsel yakınlık (cinsel ilişki hakkında düşünme),

on Attitudes Scale) yaygın olarak kullanılmaktadır (24, 14).

fiziksel yakınlık (cinsel ilişki için yakınlık) gibi bileşenlerden

Bu ölçek ASKAS-D3 olarak geliştirilmiş ve Almanya’da

oluşur (19). Bakım evlerinde yaşayan yaşlılardaki cinsel iliş-

kullanılmıştır (25).

kiyi belirleyen bir çalışmada, dokunma ve öpme eylemi en

Yapılan bir çalışmada, yaşlı bakımı ile ilgilenen hemşire-

çok istenen cinsel alaka olduğu, masturbasyon ya da cinsel

lerin yaşlılara cinsellik-üreme konusunda hemşirelik tanısı

ilişkinin gerekliliğinin ise önemsenmediği belirtilmiştir (20).

koymadığını göstermektedir (26). Hemşirelik tanılarının

Yaşlılık döneminde cinsel statü ve güç kaybı korkusu

incelendiği çalışmalarda cinsellik-üreme alanı hemşirele-

yaşlıları etkileyen kültürel bir özelliktir. Bireyin kültürel kim-

rinin en az veri topladıkları alanların başında gelmektedir

liği ve özellikleri ile cinsel kimliği ve işlevleri birbirini ta-

(27, 28). Özellikle demans gibi bilişsel yetilerde gerileme-

mamlamaktadır. Erkeklerde cinsel enerji ve roller erkeklikle

nin olduğu hastalıklarda gözlenen cinsel ifadelerin bakım

eş anlamlı olabilmekte ve çoğunda erkeklik cinsel enerjiyi

personelini endişelendirdiği belirtilmektedir (19, 20).

ifade etmektedir (1). İleri yaşlarda sağlıklı cinsellik birlikte

Doktorların yaşlılık dönemindeki cinsellik ile ilgili bilgi

zaman geçirme, paylaşma, rahatlama şeklinde yaşanabilir.

düzeyi ve tutumunu değerlendiren bir çalışmada (ASKAS

Yaşanan hazza yönelik birbirlerini keşfetme olarak devam

ölçeği kullanılarak), doktorların bu konuda yeterli bilgiye

eden cinsel yaşam, birlikte olma gibi olumlu duygularla

sahip olmadıkları belirlenmiştir. Erkek doktorların bu ko-

daha sağlıklı hale gelebilir. Ancak yaşlılıkta yalnız kalmış

nuda bilgisinin az olduğu ancak yaşlı bireylerdeki cinsellik

bireylerde yalnızlık duygusu, sosyal izolasyon, dışa yansı-

olgusuna pozitif yaklaşım sergiledikleri, kadın doktorların

yan abartılı cinsel tepkiler de görülebilmektedir (21, 20).

ise bilgi düzeyinin erkeklerden daha az olduğu ve olum-

Yaşlılık fiziksel, psikolojik ve toplumsal boyutuyla de-

suz tutum sergiledikleri belirtilmiştir (29). Tıp ve psikolo-

ğerlendirilmesi gereken bir süreçtir ve yaşlılıkta görülen

ji öğrencilerinin yaşlılık ve cinsellik konusundaki bilgi ve

belirtiler bu yüzden her bireyde farklıdır. Sosyal yapı içinde

tutumlarının ölçüldüğü bir çalışmada, psikoloji öğrenci-

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

lerinin bilgi düzeyinin tıp öğrencilerinin bilgi düzeyinden

eğlenceli bulunduğu, geçmiş cinsel yaşama ait suçluluk

daha fazla olduğu, ancak her iki grupta da öğrencilerin

duygularının çok düşük seviyede olduğu belirtilmiştir (33).

cinsellikle ilgili bilgi düzeyinin yetersiz olduğu, evli öğren-

Yetmiş yaşından sonraki cinselliği ele alan bir çalışma-

cilerin yaşlılıkla ilgili bilgi düzeyinin daha fazla olduğu, fa-

da, erkeklerin %41’inin kadınların ise %18’inin herhangi bir

kat yaşlılıktaki cinselliğe karşı daha az hoşgörülü olduğu

tip cinsel aktivite ile ilgilendiği, cinsel olarak aktif olmayan

saptanmış, cinsellikle ilgili bilgi düzeyinin tutumla ilişkili

kadınlarda bunun sebebinin cinsel isteğin olmayışı erkek-

olmadığı, tutumun daha çok, sosyal normlarla, inançlarla,

lerde ise en önemli sebebin erektil disfonksiyon ve part-

demografik verilerle uyumlu olduğu da eklenmiştir (30).

nerin reddetmesi olduğu ifade edilmiştir (34).

Ehrenfeld ve ark. (1999) huzurevinde kalan demanslı

Sonuç olarak; cinsellik yaşlılık döneminde sadece fiz-

hastalarda cinselliği değerlendirdiklerinde; sağlık bakımı

yolojik nedenlerle değil, psikolojik veya sosyolojik neden-

verenlerin yaşlıların sevgi ve bakım ihtiyaçlarını kolaylıkla

lerle de baskılanabilmekte ve yaşam kalitesinin azalması-

karşıladıklarını, haysiyetini koruma ve fiziksel ve mental

na neden olmaktadır. Yaşlılar tarafından cinselliğin ve bu

hislerini koruma görevlerini kolaylıkla yaptıklarını, ancak

konudaki sorunların ifade edilmesi çok zordur. Bununla

romantik gereksinimleri kabul etmekte zorlandıklarını sap-

birlikte cinsellikte arzular, istekler, beklentiler bireyden bi-

tamışlardır. Cinsel içerikli davranışların, partneri olmayan

reye değişiklik arz etmektedir. Cinsel yolla bulaşan hasta-

aile bireylerinde çatışmaya yol açtığı, yaşlı bireyin mem-

lıklar cinsel yaşamı daha da olumsuz etkilemektedir. Sağ-

nuniyetini sağlamak durumunda olan bakım personelinin

lık çalışanlarının yaşlılıktaki cinselliğe bakışı ve tutumu, bu

geçerli geleneksel ve sosyal değerler ile hasta memnuni-

dönemin sağlıklı olarak sürdürülmesinde çok önemlidir ve

yeti arasındaki çatışmayla karşılaştığı da belirtilmiştir (31).

profesyonel yaklaşımının nasıl olması gerektiğine dair ça-

Aizenberg ve ark.’nın Tel-Aviv’deki bir bakım merke-

lışmaların artırılması gerekliliği açıktır (35, 20).

zinde yaptıkları çalışmada, toplumda cinselliğin ve cin-

Yaşlı bireylerde bakım planının dikkatli oluşturulma-

sel arzunun yalnızca gençlik döneminde yaşanabileceği

sı önemlidir. Çünkü yaşlı bireyin cinselliği ifadesi günden

inancının olduğunu, cinselliğin orta derecede önemli bir

güne değişebilir. Bakım evinde yaşayan yaşlıların yaşam

ihtiyaç olduğunu ve erkeklerde cinsel isteğin daha fazla ol-

alanında, gereksiz olarak rahatsız edilmemesi, onurunun

duğunu, sağlık bakım personelinin yaşlılıktaki, özellikle de

korunması açısından önemlidir. Sistematik sorularla yaşlı

kadınlardaki cinsel davranışları anlamaktan uzak olduğu-

cinselliğe ait sorunların belirlenmesi ve sistematik yakla-

nu, yaşlılık döneminde cinsellik yaşamanın zorlu olduğunu

şımla çözümlenmesi gerekir (36).

düşündüklerini belirtmişlerdir (32).

Sağlık profesyonellerinin formal eğitim sürecinde ve

Cinsel ilgi ve davranışları değerlendiren bir çalışmada

mezuniyet sonrasında yaşlılık ve cinsellik konusunda eği-

ise, 100 erkek ve 102 kadına 117 maddeden oluşan soru

tim almalarının, yaşlı bireylerin uygun tedavi ve bakımların

formu ile görüşme yapılmış, kadınların %14’ünün erkeklerin

yapılması ve cinsel sağlığın korunması ve geliştirilmesi sü-

ise %29’unun halen evli olduğu, kadın ve erkekte en yaygın

recinde daha etkili olmasını sağlayacağını düşünmekteyiz.

cinsel davranışın cinsel birleşme olmaksızın dokunma ve

Aynı zamanda bu gelişmeler uygulanan bakımın kalitesinin

okşama olduğu, erkekler tarafından farklı cinsiyetin daha

ve yaşam kalitesinin de arttırılmasına katkı sağlayacaktır.

Kaynaklar 1. Konak A. Çiğdem Y. Yaşlılık olgusu: Sivas huzurevi örneği. C.Ü. Sosyal Bilimler Dergisi Mayıs 2005;(29)1:23-63 2. http://www.who.int/ageing/about/facts/en/index.html erişim tarihi 29.06.13 3. Türkiye’de Yaşlıların Durumu ve Yaşlanma Ulusal Eylem Planı. Devlet Planlama Teşkilatı. www.dpt.gov.tr/DocObjects/Download/2230/eylempla.pdf/12.01.2012. 4. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/sexual_health/defining_sh/en/index.html erişim tarihi 29.06.13 5. Özerdoğan N. Sayıner FD. Koşgeroğlu N. Ünsal A. 40–65 Yaş Grubu Kadınlarda Cinsel Fonksiyon Bozukluğu Prevalansı, Depresyon Ve Diğer İlişkili Faktörler. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi 2009;2(2):47-59. 6. Mroczek B. Kurpas D. Gronowska M. Kotwas A. Psychosexual needs and

sexual behaviors of nursing care home residents. Archives of Gerontology and Geriatrics 2013;(57):32-38. 7. Ginsberg TB. Pomerantz SC. Kramer-Feeley V. Sexuality in older adults: behaviours and preferences. Age and Ageing 2005;34: 475–480. 8. Özkayar N. Arıoğul S. Yaşlanma ile meydana gelen fizyolojik değişiklikler. İç Hastalıkları Dergisi 2007;(14)1:18-26. 9. Yıldırım B. Özkahraman Ş. Ersoy S. Yaşlılıkta Görülen Fizyolojik Değişiklikler ve Hemşirelik Bakımı. Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi 2012; 2(2): 19-23 10. Wylie KR. Wood A. McManus R. Sexuality and old age. Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz 2013;56:223–230. 11. Weidner W. Altwein J. Hauck E. Beutel M. Brahler E. Sexuality of the elderly. Urol Int. 2001;66:181-184. 12. Köseoğlu E. Ürolojide yaşlanan erkek: andropoz. Androloji Bülteni

Derleme

2012;49:83. 13. Atan A. Yaşlanan erkekte seks hormon düzeyleri ve seksüel aktivitenin klinik ilişkisi. Androloji Bülteni 2002;17. 14. Mahieu L. Elssen KV. Gastmans CInternational Journal of Nursing Studies 2011;48:1140-1154. 15. Atagün Mİ. Atmaca B. Özer F. Özben S. Tıraş R. Çetin S. Genç MF. Determinants of sexual dysfunction in male and female patients with parkinson’s disease. Düşünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences 2013; 26:28-35. 16. Ünal S. Kaya B. Yaşlılık ve depresyon II-tedavi yaklaşımları. Turkish Journal of Geriatrics: Geriatri 1999;2(2): 83-89. 17. Özmen HE. Cinsel Mitler ve Cinsel İşlev Bozuklukları. Psikiyatri Dünyası 1999;(2):49-53 18. www.geriatri.org/pdfler/YaslananErkek.pdf‎. Erişim tarihi 26.06.13 19. Benbow SM. Beeston D. Sexuality, aging, and dementia. International Psychogeriatrics 2012;24(7): 1026–1033. 20. Kleinplatz PJ. Secular trends in self reported sexual activity and satisfaction in Swedish 70 year olds: cross sectional survey of four populations, 1971-2001. BMJ. 2008; (337):157 21. Öz F. Yaşamın son evresi yaşlılık: psikososyal açıdan gözden geçirme. Kriz 2002;10(2):17-28. 22. Er D. Psikososyal açıdan yaşlılık. Fırat Saglık Hizmetleri Dergisi 2009; (4)11:131-145. 23. Sağlık Bakanlığı Cinsel Sağlık/Üreme Sağlığı Raporu 2009 24. Yan E. Lee CF. Chinese version of Ageing Sexual Knowledge and Attitudes Scale. Asian J Gerontol Geriatr 2013;(8)1:1-7. 25. Mahieu L. Dierckx de Casterle B. Elssen KV. Gastmans C. Nurses’ knowledge and attitudes towards aged sexuality: validity and internal consistency of the Dutch version of the Aging Sexual Knowledge and Attitudes Scale. Journal of Advanced Nursing 2013:1-13.

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI 26. Gümüş AB. Şıpkın S. Keskin G. Fonksiyonel Sağlık Örüntüleri Modeli ile Bir Huzurevinde Yaşayan Yaşlıların Bakım Gereksinimlerinin Belirlenmesi. Psikiyatri Hemşireliği Dergisi 2012;3(1):13-21. 27. Kulakçı H. Emiroğlu ON. Huzurevinde yaşayan yaşlıların bakımında Omaha sisteminin kullanılabilirliğinin değerlendirilmesi. Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Elektronik Dergisi 2011;(4):25-33. 28. Sabancıoğulları S. Ata E. Kelleci M. Doğan S. Bir psikiyatri kliniğinde hemşireler tarafından yapılan hasta bakım planlarının Fonksiyonel Sağlık Örüntüleri Modeli ve NANDA tanılarına göre değerlendirilmesi. Psikiyatri Hemşireliği Dergisi 2011;(2):117-122. 29. Doğan S. Demir B. Eker E. Knowledge and attitudes of doctors toward the sexuality of older people in Turkey.Cambridge Univ Press 2008;20(5):1019-1027. 30. Synder RJ. Zweig RA. Medical and Psychology Students’ Knowledge and Attitudes Regarding Aging and Sexuality. Gerontology & Geriatrics Education 2010;31:235–255 31. Ehrenfeld M. Bronner G. Tabak N. Alpert R. Bergman R. Sexuality among institutionalized alderly patients with dementia. Nursing Ethics 1999; 6(2):144-150. 32. Aizenberg D. Weizman A. Barak Y. Attitudes Toward Sexuality Among Nursing Home Residents. Sexuality and Disability 2002;20(3):185-140. 33. Bretschneider JG. McCoy NL. Sexual interest and behavior in healthy 80to 102-year-olds. Arch Sex Behav. 1988;(17)2:109-29. 34. Smith LJ, Mulhall JP, Deveci S, Monaghan N, Reid MCJ Sex Med. 2007;(4): 1247-53. 35. Bauer M. McAuliffe L. Nay R. Sexuality, health care and the older person: an overview of the literatur. International Journal of Older People Nursing 2006;2:63-68. 36. Darnaud T. Sirvain S. Lgier V. Taiton M. A study of hidden sexuality in elderly people living in istitutions. Sexologies 2013; (420):7.

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Cinsel sağlık ile doğum biçimi arasındaki ilişki Song M., Ishii H., Toda M. Sex Med 2014; 2: 153-8

Kadın cinsel fonksiyonu, gebelik ve doğum sonrası

liz edilmiştir. Birinci sınıflandırma doğum biçimine göre

dönemde önemli ölçüde değişmektedir. Bu dönem es-

yapılmıştır. Bu sınıflandırmada; oksitosik ajanla doğumu

nasında, perine ve pelvik taban kasları zarar görmektedir.

içeren vajinal doğum grubu; müdahaleli doğum grubu;

Emzirme esnasında, libidoyu baskılayan prolaktin sekres-

planlı veya acil sezaryanlı doğum grubu yer almaktadır.

yonu artmaktadır. Gebelikte ve doğum sonrası dönem-

Vajinal ve müdahaleli doğum grupları arasında SFQ28

de kadın cinsel fonksiyonundaki değişiklikler, hormonal

partner alanında anlamlı farklar bulunmuştur. İkinci sınıf-

ve anatomik değişiklik ile ilişkilidir. Japonya’da, “cinsel

landırma ise, doğum sonrasında perinenin durumuna

olarak çekici olmama” terimi, ayda 1 defadan daha az

göre yapılmış ve laserasyon olmayan grup, epizyotomi

cinsel birleşme sıklığı olarak tarif edilmektedir. Cinsel

grubu, epizyotomi olmayan laserasyon grubu (üçüncü

çekiciliğin olmamasının bir sosyal konu olduğu, gebelik

düzeye kadar laserasyon) ve bir sezaryen kesi grubuna

ve doğumun yardımcı faktörler olduğu düşünülmektedir.

ayrılmıştır. Laserasyon olmayan grupla epizyotomi gru-

Literatüre göre, kadınların yaklaşık %80-95’i doğumdan

bu arasında SFQ28’in uyarılma (lubrikasyon) ve orgazm

sonraki 3 ay içinde cinsel aktivite yapmaya başlamakta-

alanında anlamlı fark saptanmamıştır. Laserasyon olma-

dır. Kadınların fiziksel ve mental sağlığı, hormon sekres-

yan grupla sezaryan grubu arasında SFQ28’in herhangi

yonu ve internal ve eksternal genitalleri gebelik ve do-

bir parametresi açısından istatistiksel olarak fark bulun-

ğum sonrası dönemde değişmektedir. Cinsel fonksiyon

mamıştır. Laserasyon olmayan grupla epizyotomi grup-

ve doğum şekli, epizyotomi ve laserasyon arasında ilişki

ları arasında uyarılma (algısal) boyutunda anlamlı bir fark

olduğu bazı çalışmalarda gösterilirken diğer çalışmalar-

saptanmış. Anne yaşı ve sezaryan kesisi; SFQ28’nin arzu,

da gösterilememiş. Doğum şekli ve laserasyonun, cin-

uyarılma (lubrikasyon), ve uyarılma (bilişsel) alanları için

sel fonksiyonu etkileyip etkilemediğini ortaya koymak

anlamlı öngörücüler iken; sadece anne yaşı, haz ile ilgili

önemlidir, çünkü cinsel sağlık anne sağlığının önemli

anlamlı bir öngörücü olarak bulunmuştur. Maternal cin-

kısımlarındandır. Bu çalışma, postpartum Japon kadınlar-

sel fonksiyon ile maternal durum, doğum biçimi, epiz-

da cinsel fonksiyon ile maternal durum, doğum biçimi,

yotomi, ve laserasyon arasındaki ilişkiyi analiz eden ilk

epizyotomi ve laserasyon arasındaki ilişkiyi araştırmak

çalışmadır. Vajinal ve operatif doğum grupları arasında

için planlanmıştır.

SFQ28’nin partner alanında anlamlı farklılıklar görülmüş-

Cinsel fonksiyon; arzu, uyarılma (algı), uyarılma (lubrikasyon), uyarılma (bilişsel), orgazm, ağrı, haz ve part-

tür. Ayrıca, orgazm ve ağrı alanlarında anlamlı olmayan farklar saptanmıştır.

ner alanlarından oluşan kadın cinsel fonksiyon anketi

Güngör ve arkadaşları, cinsel tatminsizliğin sadece

(SFQ28) ile değerlendirilmiştir. Miadında tek bir bebek

doğum biçiminin bir ürünü olarak kabul edilmemesi ge-

doğuran 674 anne, doğumdan 1 ay sonraki postnatal

rektiğini göstermiştir. Sunulan çalışma ise epizyotomile-

dönemde çalışmaya alınmıştır. Doğumdan altı ay sonra

rin kadın cinsel fonksiyonları üzerinde negatif etkileri ol-

bilgilendirilmiş onam veren annelere postayla anketler

duğunu desteklemiştir. Yapılan istatistiksel analizler, anne

yollanmıştır. Toplam 502 anne anketi cevaplamış, yetmiş

yaşının ve sezaryan kesisinin birkaç SFQ28 parametresi

altısının yanıtı yetersiz olduğundan çalışmadan çıkarılmış

ile anlamlı olarak ilişkili olduğunu ortaya çıkarmış.

ve toplam 435 anne ile çalışma gerçekleştirilmiştir. Kadın

Sonuç olarak, annenin cinsel sağlığı ile doğum sonra-

cinsel fonksiyonu iki farklı sınıflandırmaya dayanarak ana-

sındaki cinsel fonksiyonları arasındaki ilişkiyi belirlemek

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

için daha fazla araştırmanın gerekli olduğu ve doğum

Çeviri

sonrası maternal cinsel fonksiyonu iyileştirmek amacıyla

Yrd. Doç. Dr. Can Benlioğlu1, Prof. Dr. Sefa Resim2

doğum sırasında rutin epizyotomiden kaçınılması öneril-

mektedir.

Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakülte-

si, Üroloji AD

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Refrakter interstisyel sistit/ağrılı mesane sendromu olan kadınlarda hyalüronik asid ile intravezikal tedavi uygulaması sonrası seksüel fonksiyonlarda değişme Man-Jung Hung et al. The Journal of Sexual Medicine 11(9) 2014 p:2256-2263

İntertisyel sistit (İS) ya da ağrılı mesane sendromu

Pelvik organ prolapsusu/üriner İnkontinans Seksüel Fonk-

(AMS) 2002 yılında Uluslararası Kontinans Cemiyeti ta-

siyon Sorgulaması kısa formu (PISQ-9) ve ağrı sorgulama-

rafından mesane dolumu ile ilgili bir suprapubik ağrı ve

sı için vizüel ağrı skalası (VAS) sorgulamalarını içermiştir.

üriner enfeksiyon ya da diğer bariz patolojilerin yoklu-

Çalışma kriterlerini sağlayan toplam 103 hastanın or-

ğunda eşlik eden gündüz ya da gece sık idrara çıkma şi-

talama yaşı 44.3 olarak bulunmuştur. Hastaların %32’sinin

kayetlerini içeren bir klinik sendrom olarak tanımlamıştır.

menopozda olduğu ve semptomların ortalama 5.1 yıldır

İS/AMS esas olarak orta yaşlı premenopozal kadınları et-

devam ettiği bildirilmiştir. Birinci ve 6. ayda tedavi sonrası

kilemektedir. Kadınlardaki prevelansının 100.000’de 300

VAS, ICSI ve ICPI skorlarının tedavi öncesine göre anlam-

olduğu tahmin edilmektedir. Hastalığın ortalama ortaya

lı olarak iyileşme gösterdiği saptanmıştır. Hastaların 87’si

çıkış zamanı 32-49 yaşları arasındadır. İS/AMS’ li hasta-

seksüel aktif olup PSIQ-9 sorgulama formunu doldur-

ların önemli bir kısmında kronik pelvik ağrı ile ilintili olarak

muşlardır. Total skorda tedavi öncesine göre 1. ve 6. ayda

disparoni yakınması mevcuttur. Bu hastalarda seksüel dis-

anlamlı iyileşme saptanmıştır. Skorlamanın alt başlıkların-

fonksiyon hayat kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir.

dan fiziksel ve partner ile ilgili faktörlerde anlamı iyileşme

İS/AMS tedavisinde birçok tedavi alternatifi bulun-

saptanırken davranışsal ya da duygusal faktörlerde anlam-

makla birlikte, glikozaminoglikan tabakasının yenilenme-

lı değişim bulunmamıştır. PISQ-9’ u oluşturan sorulardan

sini hedefleyen intravezikal hyalüronik asid (HA) tedavisi sıklıkla tercih edilmektedir. Bu çalışmada refrakter İS/AMS hastalarında sekonder tedavi olarak intravezikal HA uygulamasının seksüel fonksiyonlar üzerine değişiminin incelenmesi hedeflenmiştir. Çalışma, Ocak 2011- Aralık 2012 tarihleri arasında Tayvan’ daki 6 merkez tarafından prospektif olarak yürütülmüştür. İS/AMS tanısı, semptomlar, sistoskopik bulgular ve ESSİC (Avrupa İnterstisyel Sistit Çalışma Cemiyeti) kriterlerine göre koyulmuştur. Çalışmaya dahil edilen tüm hastalar daha önceden oral tedavi (pentosan polisülfat, NSAİD, antidepresanlar, antikolinerjikler vb.) kullanmıştır. Hastalara işlem öncesi standart olarak 3 günlük mesane günlüğü ve sorgulama formları doldurulmuş, pelvik

yalnızca “disparoni”, “negatif reaksiyonlar” ve “yoğunluk” skorlarında anlamlı iyileşme gözlenmiştir. Çoklu değişkenli analizlerde başlangıç PSIQ-9 skorlarının hastalığa maruziyet süreleriyle negatif olarak korele olduğu bulunmuştur. Bu çalışmanın sonuçlarına göre, HA intravezikal tedavisi İS/AMS semptomlarını ve seksüel fonksiyonları iyileştirmektedir. HA hastalar tarafından iyi tolere edilmiş olup önemli bir yan etkiye neden olmamaktadır. Tedavinin etkileri 1. ay gibi erken bir sürede başlayıp 6. ayda da devam etmektedir. Sonuç olarak HA’nın tedavi edici etkisiyle seksüel fonksiyonun organik formları olumlu yöne etkilenirken psikojenik kaynaklı disfonksiyon olanlarda anlamlı değişim görülmemiştir.

muayeneleri, hidrodistansiyon ve sistoskopik incelemeleri

Çeviri

yapılmıştır. Sorgulama formları İnterstisyel Sistit Semptom

Dr. Burhan Coşkun, Prof. Dr. Hakan Kılıçarslan

İndeksi (ICSI) de İnterstisyel Sistit Problem İndeksi (ICPI)

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Migrenli kadınlarda depresyon, uyku bozukluğu ve seksüel disfonksiyon Mahsa G, Rozita J, Manoureh T et al. Int J Prev Med. 2014, 5(9):1113-1118

Migren birçok kadını etkileyen; depresyon, uyku bo-

Migrenli kadınlarda seksüel fonksiyonu değerlendiren

zukluğu ve seksüel disfonksiyon gibi çeşitli psikolojik

sınırlı sayıda çalışma vardır ve bu kadınlardaki seksüel dis-

problemlerle birlikte olabilen kronik bir hastalıktır. Migren

fonksiyon sebepleri net değildir. Seksüel arzu ve genital

hastalarında seksüel disfonksiyona yeterince önem veril-

uyarılmadaki değişimler muhtemel sebepler arasında sa-

memektedir. Güncel çalışmalar migrenli kadınlarda sek-

yılabilir. Ayrıca migren tedavisinde kullanılan antiepileptik,

süel yaşamın tüm yönleriyle etkilendiğini göstermektedir.

beta bloker ve ağrı kesici ilaçlar santral ve periferik seksüel

Seksüel arzu bozukluğu, uyarılma ve orgazm bozukluğu

yanıtlarda etkili nörotransmitter ve modülatör dengesini

bunlar arasında sayılabilir. Literatürde migren hastalarında

bozar.

kadın seksüel disfonksiyonunu araştıran az sayıda araştır-

Bu çalışmada hastaların %79’unda uyku bozukluğu

ma vardır. Bu çalışmada migrenli kadınlarda seksüel fonk-

saptanmıştır, ortalama PSQI skoru seksüel disfonksiyonu

siyon ile depresyon ve uyku kalitesinin seksüel fonksiyon

olan kadınlarda, olmayanlara göre anlamlı olarak yüksek

üzerindeki etkileri araştırılmıştır.

bulunmuştur. Bu durum, seksüel disfonksiyonu olan has-

Migren tanısı International Headache Society kriterle-

talarda depresyon gibi komorbiditelere bağlı olarak uy-

rine göre konmuş, son 4 hafta içinde en az bir kez seksü-

kunun daha kötü olduğunun göstergesi olabilir. BDI skoru

el ilişki yaşamış 100 evli kadın çalışmaya dahil edilmiştir.

uyku bozukluğu olan hastalarda anlamlı olarak yüksektir.

Hastaların yaş, eğitim durumları ve visüel analog skala

Migren hastalarında uyku bozukluğu ile ilgili değişik hi-

(VAS) kullanılarak ortalama baş ağrısı düzeyleri tespit edilmiş, kapsamlı nörolojik muayene sonrasında tüm hastalardan Pittsburgh Sleep Questionnaire (PSQI), Female Sexual Function Index (FSFI) ve Beck Depression Inventory (BDI) formlarını doldurmaları istenmiştir. Ağrı düzeyi ile BDI, PSQI ve FSFI alt ölçekleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Ortalama BDI skoru, PSQI skoru yüksek olan hastalarda anlamlı olarak yüksektir. Ortalama BDI ve PSQI skorları seksüel disfonksiyonu olan kadınlarda daha yüksek bulunmuştur. Yaş ve BDI, toplam FSFI skoru ve tüm alt ölçekleri ile ilişkilidir. Çoklu regresyon analizi yapıldığında da, BDI skoru ve yaşın seksüel disfonksiyon için bağımsız risk faktörü olduğu görülmüştür. Hastaların %68’inde seksüel disfonksiyon saptanmıştır, BDI skoru ve yaş bu skor için prediktif faktörlerdir. Beştepe

potezler öne sürülmüştür: yüksek dozda birçok ilaç kullanmak, atakların çoğunlukla gece olması ve eşlik eden depresyon gibi psikolojik problemler bunlar arasında sayılabilir. Bu çalışmanın kontrol grubunun olmaması ve partnerlerin incelenmemesi gibi kısıtlamaları vardır. Migrenli kadınlarda uyku bozukluğunun ve seksüel disfonksiyonun muhtemel sebeplerini ve depresyon tedavisinin bu sorunlar üzerine etkisini araştırmak için daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır. Sonuç olarak, migrenli kadınlarda depresyon ve uyku bozukluğu ile birlikte seksüel disfonksiyon da değerlendirilmelidir. Çeviri Uzm. Dr. Gökçen Akar1, Doç. Dr. Metin Öztürk2 Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

ve arkadaşlarının çalışmasında migrenli kadınlarda seksüel

Nöroloji Kl.

sağlığın kontrol grubuna göre bozulduğu tespit edilmiştir

ki bu mevcut çalışmanın sonuçları ile uyumludur.

Üroloji Kl.

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI Uluslararası dergilerde Türk araştırmacılar tarafından yapılan “Erkek ve Kadın Cinsel Sağlığı”, “Erkek İnfertilitesi”, “Prostat hastalıkları” ve “Erkek Genital Sistemi Sorunları” ile ilgili yayınlar listesi. Bu liste 01.12.2014-15.02.2015 tarihleri arasında Pub-Med ve Ulakbim veri tabanı temel alınarak hazırlanmıştır. Bu listede yayını olmayan ve bu tarihten sonra uluslararası dergilerde yayını basılan araştırmacıların Türk Androloji Derneği sekreterliğine yayın künyelerini iletmeleri rica olunur. 1.

Ahmad IC, Yilmaz TF, Kocakoç E. Doppler ultrasonography and magnetic resonance imaging findings of testicular adrenal rest tissue in a patient with 11 β hydroxilase deficiency. Case report. Med Ultrason 2014;16(4):383-5.

2. Akdere H, Caloglu VY, Tastekin E, Caloglu M, Turkkan G, Mericliler M, Burgazli KM. Acute histopathological responses of testicular tissues after different fractionated abdominal irradiation in rats. Postgrad Med 2015;127(1):73-7. 3. Aldemir M, Okulu E, Kösemehmetoğlu K, Ener K, Topal F, Evirgen O, Gürleyik E, Avcı A. Evaluation of the protective effect of quercetin against cisplatin-induced renal and testis tissue damage and sperm parameters in rats. Andrologia 2014;46(10):1089-97. 4. Altay B, Erkurt B, Kiremit MC, Guzelburc V, Boz MY, Albayrak S. 180-W XPS GreenLight laser vaporization for benign prostate hyperplasia: 12-month safety and efficacy results for glands larger than 80 mL. Lasers Med Sci 2015;30(1):317-23. 5. Aribas A, Kayrak M, Ulucan S, Keser A, Demir K, Alibasic H, Akilli H, Solak Y, Avci A, Turan Y, Kaya Z, Katlandur H, Kanbay M. The relationship between uric acid and erectile dysfunction in hypertensive subjects. Blood Press 2014;23(6):370-6. 6. Aydın AF, Çoban J, Doğan-Ekici I, Doğru-Abbasoğlu S, Uysal M, Koçak-Toker N. Carnosine and vitamin E - a promising pair in the combat against testicular oxidative stress in aged rats. Andrologia 2014 Dec 29. doi: 10.1111/and.12392. [Epub ahead of print] 7.

Aydın S, Arıoğlu Aydın Ç, Batmaz G, Dansuk R. Effect of vaginal electrical stimulation on female sexual functions: a randomized study. J Sex Med 2015;12(2):463-9.

8. Aydoğan Ahbab M, Barlas N. Influence of in utero di-n-hexyl phthalate and dicyclohexyl phthalate on fetal testicular development in rats. Toxicol Lett 2015;233(2):125-137. 9. Bal MD, Yılmaz SD, Celik SG, Dinçağ N, Beji NK, Yalçın O. Does the diabetes of type 2 affect the sexual functions of women? J Sex Marital Ther 2015;41(1):107-13. 10. Biswas A, Divya S, Mandal AB, Majumdar S, Singh R. Effects of dietary supplementation of organic chromium (picolinate) on physical and biochemical characteristics of semen and carcass traits of male turkeys. Anim Reprod Sci 2014;151(3-4):237-43. 11. Cakiroglu B, Sönmez NC, Sinanoğlu O, Ateş L, Aksoy SH, Özcan F. Testicular epidermoid cyst. Afr J Paediatr Surg 2015;12(1):89-90. 12. Cetin Z, Altiok-Clark O, Sevuk M, Berker Karauzum S. Ring chromosome 21 and monosomy 21 mosaicism in a patient with azoospermia. Andrologia 2015;47(1):112-5. 13. Ciftci H, Gumuş K, Yagmur I, Sahabettin S, Çelik H, Yeni E, Savas M, Gulum M. Assessment of Mean Platelet Volume in men with vasculogenic and nonvasculogenic erectiledysfunction. Int J Impot Res 2015;27(1):38-40. 14. Ciftci O, Cetin A, Aydin M, Kaya K, Oguz F. Fish oil, contained in eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid, attenuates testicular and spermatological damage induced by cisplatin in rats. Andrologia 2014;46(10):1161-8. 15. Cil AS, Bozkurt M, Kara Bozkurt D, Gok M. Investigating the relationship between persistent reflux flow on the first postoperative day and recurrent varicocele in varicocelectomy patients. J Clin Med Res 2015;7(1):29-32. 16. Coban S, Keles I, Biyik İ, Guzelsoy M, Turkoglu AR, Ocak N. Does varicocele correction lead to normalization of preoperatively elevated mean platelet volume levels? Can Urol Assoc J 2015;9(1-2):E5-9. 17. Çoban S, Keleş I, Bıyık I, Güzelsoy M, Türkoğlu AR, Özgünay T, Ocak N. Is there any relationship between mean platelet volume and varicocele? Andrologia 2015;47(1):37-41. 18. Daggulli M, Dede O, Utangac MM, Bodakci MN, Hatipoglu NK, Penbegul N, Sancaktutar AA, Bozkurt Y, Türkçü G, Yüksel H. Protective effects of carvacrol against methotrexate-induced testicular toxicity in rats. Int J Clin Exp Med 2014;7(12):5511-6. 19. Esen B, Kahvecioglu S, Atay AE, Ozgen G, Okumus MM, Seyahi N, Sit D, Kadioglu P. Evaluation of relationship between sexual functions, depression and quality of life in patients with chronic kidney disease at predialysis stage. Ren Fail 2015;37(2):262-7. 20. Hocaoglu C, Celik FH, Kandemir G, Guveli H, Bahceci B. Sexual dysfunction in outpatients with schizophrenia in Turkey: a cross-sectional study. Shanghai Arch Psychiatry 2014;26(6):347-56. 21. Is Ucar VB, Nami B, Acar H, Kılınç M. Methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) gene A1298C polymorphism related withvaricocele risk? Andrologia 2015;47(1):42-6. 22. Karabulut S, Demiroğlu-Zergeroğlu A, Yılmaz E, Sağır F, Delikara N. p53 and mitogen-activated protein kinase pathway protein profiles in fresh and frozen spermatozoa. Andrologia 2014;46(10):1113-7. 23. Karacan M, Ulug M, Arvas A, Cebi Z, Erkan S, Camlıbel T. Live birth rate with repeat microdissection TESE and intracytoplasmic sperm injection after a conventional testicular biopsy in men with nonobstructive azoospermia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014;183:174-7. 24. Karadag A, Kavala M, Demir F, Turkoğlu Z, Kartal I, Zemheri E. A case of hyperpigmentation and acanthosis nigricans by testosterone injections. Hum Exp Toxicol 2014;33(12):1297-301. 25. Kayali M, Balci M, Aslan Y, Bilgin O, Guzel O, Tuncel A, Atan A. The relationship between prostate cancer and presence of metabolic syndrome and late-onset hypogonadism. Urology 2014;84(6):1448-52. 26. Keten T, Aslan Y, Balci M, Tuncel A, Bilgin O, Dilmen C, Ozdemir U, Yahsi S, Guzel O, Atan A. Determination of the efficiency of 8 mg doxazosin XL treatment in patients with an inadequate response to 4 mg doxazosin XL treatment for benign prostatic hyperplasia. Urology 2015;85(1):189-94. 27. Kirecci SL, Simsek A, Yuksel A, Gurdal H, Gurbuz ZG, Usanmaz S. Relevance of seminal plasma nitric oxide levels and the efficacy of SSRI treatment on lifelongpremature ejaculation. Andrologia 2014;46(10):1169-75.

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI 28. Kucur KS, Gozukara I, Aksoy A, Gozukara KH, Uludag EU, Ulug P, Cengiz F. Effects of Infertility Etiology and Depression on Female Sexual Function. J Sex Marital Ther 2015 Jan 28:0. [Epub ahead of print] 29. Kutluyer F, Kayim M, Öğretmen F, Büyükleblebici S, Tuncer PB.Cryopreservation of rainbow trout Oncorhynchus mykiss spermatozoa: effects of extender supplemented with different antioxidants on sperm motility, velocity and fertility. Cryobiology 2014;69(3):462-6. 30. Otunctemur A, Ozbek E, Besiroglu H, Dursun M, Sahin S, Koklu I, Erkoc M, Danis E, Bozkurt M, Gurbuz A. Is the presence of varicocele associated with static and dynamic components of benign prostatic hyperplasia/lower urinary tract symptoms in elderly men? Int J Urol 2014;21(12):1268-72. 31. Ozcan L, Polat EC, Otunctemur A, Ozbek E. Duloxetine, dual serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor, versus paroxetine, selective serotonin reuptake inhibitor, in the treatment for premature ejaculation. Int Urol Nephrol 2015;47(2):283-7. 32. Öğretmen F, İnanan BE. Effect of butylated hydroxytoluene (BHT) on the cryopreservation of common carp (Cyprinus carpio) spermatozoa. Anim Reprod Sci 2014;151(3-4):269-74. 33. Özcan T, Benli E, Demir EY, Özer F, Kaya Y, Haytan CE. The relation of sexual dysfunction to depression and anxiety in patients with Parkinson’s disease. Acta Neuropsychiatr 2015;27(1):33-7. 34. Özden S, Yüzbaşıoğlu D, Ünal F, Özel M. The determination of possible genetic damage to women undergoing in vitro fertilization due toinfertility caused by the male factor. Food Chem Toxicol 2014;74:294-300. 35. Özkan B, Coskuner ER, Turk A, Akkus E, Yalçın V. Penile Mondor disease and its effect on erectile function: results of 30 patients. Urology 2015;85(1):113-7. 36. Pekel A, Gönenç A, Turhan NO, Kafalı H. Changes of sFas and sFasL, oxidative stress markers in serum and follicular fluid of patients undergoing IVF. J Assist Reprod Genet 2014 Dec 9. [Epub ahead of print] 37. Rifaioglu MM, Motor S, Davarci I, Tuzcu K, Sefil F, Davarci M, Nacar A. Protective effect of ebselen on experimental testicular torsion and detorsion injury. Andrologia 2014;46(10):1134-40. 38. Saitz TR, Serefoglu EC. Sexual dysfunction in 2014: Men enjoy a year of significant progress. Nat Rev Urol 2015;12(2):73-4. 39. Sati L, Bennett D, Janes M, Huszar G. Next day determination of ejaculatory sperm motility after overnight shipment of semen to remote locations. J Assist Reprod Genet 2015 Jan;32(1):117-25. 40. Sönmez MF, Tascioglu S. Protective effects of grape seed extract on cadmium-induced testicular damage, apoptosis, and endothelial nitric oxide synthases expression in rats. Toxicol Ind Health 2015 Jan 22. pii: 0748233714566874. [Epub ahead of print] 41. Telli O, Okutucu TM, Suer E, Burgu B, Gulpinar O, Yaman O, Bozkurt S. A prospective, randomized comparative study of monopolar transurethral resection of the prostateversus photoselective vaporization of the prostate with GreenLight 120-W laser, in prostates less than 80 cc. Ther Adv Urol 2015;7(1):3-8. 42. Tuna MM, Doğan BA, Karakılıç E, Arduç A, Işık S, Yılmaz FM, Topçuoğlu C, Berker D, Güler S. Evaluation of adipocytokine levels and vascular functions in young aged to middle aged men with idiopathic hypogonadotrophic hypogonadism. Neuro Endocrinol Lett 2014;35(7):640-4. 43. Türedi S, Yuluğ E, Alver A, Kutlu Ö, Kahraman C. Effects of resveratrol on doxorubicin induced testicular damage in rats. Exp Toxicol Pathol 2014 Dec 29. pii: S0940-2993(14)00183-3. doi: 10.1016/j.etp.2014.12.002. [Epub ahead of print] 44. Ucar VB, Nami B, Acar H, Kılınç M. Is methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) gene A1298C polymorphism related with varicocele risk? Andrologia 2015;47(1):42-6. 45. Uzun H. Comment on “Relationship between non-alcoholic fatty liver disease and benign prostatic hyperplasia/lower urinary tract symptoms: new insights from an Italian cross-sectional study” World J Urol 2015 Jan 13. [Epub ahead of print] No abstract available. 46. van Luijtelaar G, Onat FY, Gallagher MJ. Animal models of absence epilepsies: what do they model and do sex and sex hormones matter? Neurobiol Dis 2014;72 Pt B:167-79. 47. Yanar K, Atukeren P, Cebe T, Kunbaz A, Tuna O, Kansu AD, Durmaz S, Güleç V, Belce A, Aydin S, Çakatay U, Rizvi SI. Ameliorative Effects of Testosterone Administration on Renal Redox Homeostasis in Naturally Aged Rats. Rejuvenation Res 2015 Feb 9. [Epub ahead of print] 48. Yıldız H. The relation between prepregnancy sexuality and sexual function during pregnancy and the postpartum period: a prospective study. J Sex Marital Ther 2015;41(1):49-59. 49. Yildiz C, Yavas I, Bozkurt Y, Aksoy M. Effect of cholesterol-loaded cyclodextrin on cryosurvival and fertility of cryopreserved carp (Cyprinus carpio) sperm.Cryobiology 2015 Feb 4. pii: S0011-2240(15)00027-9. doi: 10.1016/j.cryobiol.2015.01.009. [Epub ahead of print] 50. Yurdakok B, Tekin K, Daskin A, Filazi A. Effects of polychlorinated biphenyls 28, 30 and 118 on bovine spermatozoa in vitro. Reprod Domest Anim 2015;50(1):41-7.

KONGRE TAKVİMİ 5-7 Mart 2015 Best of ESHRE&ASRM New York, ABD

www.asrm.org/ Best_of_ESHRE_and_ASRM_2015/

12-14 Mart 2015

UROFAIR 2015 - Advancing Knowledge, Transforming Practice In Urology

www.urofair.com/

14-15 Mart 2015 Panama City, Panama

Integrating Pharmacotherapy, Sexual Therapy and Surgery

www.panama2015.org

20-24 Mart 2015 Madrid, İspanya

30th Anniversary EAU Congress

www.uroweb.org

21-23 Mart 2015 Madrid, İspanya

16th EAUn Meeting

eaunmadrid2015.uroweb.org

26-28 Mart 2015 Boston, ABD

SSTAR Annual Meeting 2015

www.sstarnet.org/

10-12 Nisan 2015, Washington, ABD

ISSWSH Spring Course 2015

www.isswsh.org

11-14 Nisan 2015 Adelaide, Avustralya

68th Annual scientific Meeting of the Urological Society of Australia and New Zealand

www.usanz2015.com

17-18 Nisan 2015 Belgrad, Sırbistan

National Congress of the Serbian Association of Urology

www.uas.org.rs

18-21 Nisan 2015 Kanazawa, Japonya

103rd Annual Meeting of the Japanese Urological Association

www.jua2015.com

30 Nisan-3 Mayıs Fethiye, Türkiye

11. Ulusal Androloji Kongresi

www.androloji.org.tr

7-9 Mayıs 2015 Rabat, Fas

National Congress of Morrocan Urological Association

uromoudouni@gmail.com

15-19 Mayıs 2015 New Orleans, ABD

AUA Annual Meeting 2015

www.aua2015.org/

16 Mayıs 2015 New Orleans, ABD

22nd Annual Scientific Meeting Of SMSNA

www.smsna.org

20-22 Mayıs 2015 Madrid, İspanya

10th European Congress on Menopause and Andropause

www.emas-online.org

27-31 Mayıs 2015 Sochi, Rusya

2nd Russian-Asian Uro-Andrology Congress

www.icongress-paar.ru

29-30 Mayıs 2015 Riga, Letonya

2nd EAU Baltic meeting

www.uroweb.org

29-30 Mayıs 2015 Priştine, Kosova

11th National Congress of the Kosovo Urological Association

lufti.dervishi@yahoo.com

10-12 Haziran 2015 Atina, Yunanistan

Mediterranean and Gulf Urological Forum Annual Conference

www.mguf.org

10-12 Haziran 2015 Presov, Slovakya

National Congress of the Slovak Urological Association

www.sus.sk

14-17 Haziran 2015 Lizbon, Portekiz

31st Annual Meeting

www.eshre2015.eu

15-18 Haziran 2015 Manchester, İngiltere

BAUS 2015 Annual Sci,entific meeting

www.baus.org.uk

17-20 Haziran 2015 Bükreş, Romanya

31the annual Congress of Romanian association of Urology

www.romuro.ro

18-20 Haziran 2015 Kiev, Ukrayna

Congress of the Association of Urology of Ukraine

avshulyak@yandex.ua

19-21 Haziran 2015 Madrid, İspanya

4th International Consultation On Sexual Medicine

www.icsm2015.org

24-27 Haziran 2015 Stockholm, İsveç

Annual Meeting International Society for Stem Cell Research (ISSCR)

www.isscr.org/home/annualmeeting/isscr2015/

25-28 Temmuz 2015 22nd WAS World Congress for Sexual Health Singapur, Singapur

www.worldsexology.org/ news/events

27-30 Haziran 2015 Ottowa, Kanada

www.cua.org

70th Annual meeting of the Canadian Urological Association