DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOS, TROMBOSE E CHOQUE Júlio Cezar Merlin, M.Sc. Universidade Positivo
HEMOSTASIA • CONCEITO – Fenômeno fisiológico, dinâmico que mantém o sangue fluído no interior dos vasos e impede a sua saída para os tecidos vizinhos. vizinhos. – Equilíbrio depende de vários fatores fatores:: • • • • •
Vasculares Plaquetários Coagulantes e anticoagulantes Fibrinolíticos Pressão e velocidade do fluxo sanguíneo nos vasos
HEMOSTASIA • MECANISMOS DA HEMOSTASIA – HEMOSTASIA PRIMÁRIA – HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
HEMOSTASIA • HEMOSTASIA PRIMÁRIA – Depende somente dos vasos e das plaquetas – Lesão vascular – Exposição do subsub-endotélio – Ativação plaquetária – ADESÃO E AGREGAÇÃO • Liberação de cálcio, serotonina, enzimas proteolíticas, ADP, fosfolipases, prostaciclinas, tromboxane A2 (derivado do ácido araquidônico), FvW, fibrinogênio
HEMOSTASIA • HEMOSTASIA SECUNDÁRIA – VIA INTRÍNSECA – VIA EXTRÍNSECA – VIA COMUM
HEMOSTASIA • VIA EXTRÍNSECA – Fator VII (plasmático) + FT (tromboplastina) – ativam diretamente o fator X – Mecanismo rápido – menores quantidades de trombina – Agem sobre os fatores V e VIII – acelera a via intrínseca
HEMOSTASIA • VIA INTRÍNSECA – Ativação por contato com superfícies carregadas negativamente – Componentes do plasma: prépré-calicreína (serino(serinoprotease) e cininogênio de alto peso molecular (co (co--fator não enzimático) – Inicia Inicia--se pela ativação do Fator XII (Fator contato) – via comum – produção de trombina e fibrina (mais consistente)
HEMOSTASIA • CONCEITOS ATUAIS – Vias Intrínsecas e Extrínsecas não funcionam independentemente – ausência de distinção clara entre ambos – Associado principalmente a 3 complexos enzimáticos própró-coagulantes – envolvem serinoserinoproteases dependentes da vitamina K associados a coco-fatores V e VIII de membranas contendo fosfolipídeos
HEMOSTASIA – os componentes biológicos para o fosfolipídeos: tecidos vasculares lesados, células inflamatórias e principalmente plaquetas (membranas) – Células endoteliais e monócitos podem expressar FT em condições de lesão endotelial ou estímulos específicos – endotoxinas e citocinas (IL(IL-1, TNF TNF--alfa) – O complexo FT + FVII • Ativa fator X e IX • Auto Auto--ativa Fator VII
HEMOSTASIA • MECANISMOS REGULADORES DA COAGULAÇÃO SANGUÍNEA – Controle das proteinases própró-coagulantes – ANTICOAGULANTES NATURAIS – Evita formação inadequada e excessiva de fibrina – Evita oclusão vascular
HEMOSTASIA
• TFPI (tissue factor pathway inhibitor): – Produzido pelas células endoteliais – Inibe complexo VIIa/FT – Inibe Fator Xa – limita a formação de IXa
HEMOSTASIA • PROTEÍNA “S” e PROTEÍNA “C” – Ativação – liga liga--se ao seu receptor no endotélio (EPCR – endothelial PC receptor) – Ativado após a ligação da trombina ao seu receptor endotelial – TROMBOMODULINA – PC cliva e inativa os Fatores Va e VIIIa – PS potencializa essa inativação
HEMOSTASIA • TROMBINA – EM EXCESSO: função própró-coagulante – PEQUENAS QUANTIDADES: potente anticoagulante – sua ligação a TM evento chave para a ativação da via inibitória da PC
HEMOSTASIA • ANTITROMBINA III (AT III) – Inibidor primário da trombina – Efeito inibitório em diversas enzimas da coagulação tais como: IXa, Xa, XIa – Acelera a dissociação do complexo VIIa/FT – impede a sua reassociação – Elimina qualquer atividade própró-coagulante excessiva ou indesejável – Heparan Heparan--sulfato – acelera ação da AT III (Heparina)
HEMOSTASIA • AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA HEMOSTASIA • Objetivos: – Identificar causas – Definir intensidade do defeito da hemostasia em doenças hemorrágicas e trombóticas – Monitorização terapêutica antianti-trombótica
HEMOSTASIA • CLASSIFICAÇÃO DOS TESTES LABORATORIAIS – – – –
HEMOSTASIA PRIMÁRIA COAGULAÇÃO PROPRIAMENTE DITA SISTEMAS REGULADORES FIBRINÓLISE
HEMOSTASIA • HEMOSTASIA PRIMÁRIA – Envolve a avaliação da interação das plaquetas com componentes do endotélio vascular e proteínas plasmáticas • Tempo de sangramento • Contagem de plaquetas • Retração do coágulo
HEMOSTASIA • COAGULAÇÃO SANGUÍNEA – BaseiaBaseia-se no estudo dos componentes plasmáticos ou fatores de coagulação • TEMPO DE PROTROMBINA (TP) – fatores da via extrínseca e da via comum – é dependente do nível dos fatores vitamina K dependentes (II, VII, IX e X) – RNI/(ISI) – controle de terapêutica com cumarínicos • TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO (TTPA) – fatores da via intrínseca e da via comum – controle da terapêutica com heparina
HEMOSTASIA • ANTICOAGULANTE LÚPICO – anticorpo dirigido contra proteínas que se ligam a fosfolipídeos • TEMPO DE TROMBINA (TT) – influenciado pela concentração de fibrinogênio e inibidores da formação de fibrina (heparina) • FIBRINOGÊNIO • DOSAGENS INDIVIDUAIS DE FATORES
HEMOSTASIA • SISTEMAS REGULADORES DA COAGULAÇÃO • ANTITROMBINA III • DOSAGEM DE PROTEÍNA “C” • DOSAGEM DE PROTEÍNA “S”
HEMOSTASIA • DOENÇAS ASSOCIADAS AOS DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO – DOENÇA HEMORRÁGICAS – DOENÇAS TROMBÓTICAS