Juegos Deportivos Escolares 2012
FICHA ÚNICA DE PARTICIPACIÓN DEL DEPORTISTA DEPORTE: I. ANTECEDENTES PERSONALES 1) NOMBRE COMPLETO: 3) FECHA DE NACIMIENTO:
2) RUT: 4) DIRECCIÓN: 5) REGIÓN:
6) CIUDAD:
7) COMUNA:
8) FONO:
9) INSTITUCIÓN: 10) ALÉRGICO A: En caso de urgencia avisar a: NOMBRE: FONO:
CIUDAD:
II. CERTIFICADO DE SALUD COMPATIBLE CON LA ACTIVIDAD DEPORTIVA El médico que suscribe, certifica que: El (la) deportista identificado(a) en el punto I. se encuentra: APTO(a) NO APTO(a) para practica actividades físicas y/o participar en competencias deportivas.
RUT Médico Timbre del Médico
Firma Médico IIII. AUTORIZACIÓN PADRE O APODERADO
Yo, RUT apoderado(a) del deportista señalado(a) anteriormente, le autorizo para participar en la competencia en las distintas etapas de los Juegos Nacionales del Bicentenario y Sudamericano Escolar, que cuentan con el respaldo del Instituto Nacional de Deportes. Fecha: Firma del padre y/o apoderado IV. CERTIFICADO DE PERTENENCIA Yo, representante legal de la Institución denominado , certifico que pertenece a esta Institución. Fecha: Firma y timbre Director Establecimiento Educacional
NOTA: Esta ficha sólo se exigirá para las etapas Regional y Nacional.
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