Tabela
1 PRINCIPAIS CAUSAS DE OBSTRUÇÃO URINÁRIA RELACIONADA COM SEXO E FAIXA ETÁRIA
FAIXA ETÁRIA
CRIANÇA
SEXO
ADULTO JOVEM
Ambos
Masculino
ADULTO
Feminino
Masculino
Prováveis causas
• Estenose da JUP*
• Litíase
• Gestação
• HPB***
de obstrução
• Obstrução da JUV**
• Estenose da JUP*
• Litíase
• Câncer da próstata
• Ureterocele
• Estenose do ureter
• Estenose da JUP*
• Válvula da uretra
Feminino • Tumores pélvicos
• Iatrogênese
• Litíase * JUP = Junção ureteropiélica; ** JUV = Junção ureterovesical; *** HPB = Hiperplasia prostática begnina.
Diagnóstico História e exame físico Obviamente, a anamnese completa do paciente, assim como um exame físico detalhado, são pontos iniciais cruciais para o estabelecimento de uma linha de raciocínio no diagnóstico da uropatia obstrutiva. A história clínica do paciente deve levar em consideração as causas mais freqüentes de obstrução, que variam geralmente de acordo com a idade e o sexo do paciente. A tabela 1 demonstra, resumidamente, as principais causas de obstrução, estratificadas de acordo com o grupo de pacientes. A dor é o sintoma mais usual do quadro agudo e deve ser objetivamente caracterizada quanto ao seu modo de início, intensidade, localização, irradiação, além de outros sintomas associados, como a presença de náuseas ou vômito, indicando reflexos vasovagais ou irritação peritoneal. Sintomas e sinais relacionados ao hábito miccional do paciente auxiliam no levantamento de hipóteses diagnósticas, como a presença de urgência miccional, disúria, hematúria ou outras alterações no aspecto da urina, assim como o relato de eliminação espontânea de cálculo. História de dificuldade miccional progressiva, de longa data, associada à parada completa ou quase completa da eliminação de urina a um aumento do volume abdominal indicam um quadro de retenção urinária, com globo vesical, secundário por hiperplasia da próstata, por exemplo. A dor nestes casos nem sempre é evidente pelo longo tempo de evolução dos sintomas. O relato de dor lombar do tipo cólica após a ingestão de grande quantidade de líquidos é sintoma clássico da presença de obstrução da junção ureteropiélica e deve sempre ser pesquisado em adultos jovens com história de dor lombar intermitente. Sinais sistêmicos como febre, associados ou não a comprometimento do estado geral, levam a suspeita de processo infeccioso, o que, na existência de obstrução urinária, tornase uma emergência urológica. Sempre deve ser lembrado que em pacientes idosos ou debilitados, a febre pode não se manifestar.
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GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
A história pregressa com registro de eliminação de cálculos, cirurgias anteriores recentes ou antigas, principalmente na cavidade pélvica, cirurgias urológicas endoscópicas ou abertas, cirurgias ginecológicas ou colônicas pode estar relacionada com o fator obstrutivo causal. O exame físico deve, além de avaliar o estado geral do paciente, procurar massas palpáveis que possam sugerir a altura da obstrução no trato urinário. O achado de um globo vesical leva a acreditar que a obstrução é infravesical, assim como o achado de um rim palpável leva à sugestão da existência de obstrução ureteral com hidronefrose associada. Outra forma de se conduzir o raciocínio clínico é procurar relacionar as prováveis causas de obstrução de acordo com sua localização no trato urinário. A tabela 2 relaciona as principais entidades clínicas com base neste princípio. Considerando-se as hipóteses levantadas através da história e do exame físico, os exames complementares vão estabelecer uma seqüência na investigação do quadro clínico, que deve ser individualizada em cada caso, de acordo com as hipóteses diagnósticas.
Urinálise/Urocultura A presença de infecção urinária na vigência de um processo urinário obstrutivo está relacionada à facilidade de multiplicação bacteriana em função da estase urinária. A urinálise pode demonstrar presença de grande número de leucócitos, sugerindo processo infeccioso, e é feita de rotina em todos os pacientes com queixas urinárias. A presença de nitrito positivo, apesar de ser um exame com alto índice de falso-negativo, também leva à sugestão da vigência de infecção urinária. Cultura de urina deve ser solicitada em todos os casos suspeitos, preferencialmente antes do estabelecimento de qualquer tratamento.
Exames laboratoriais A dosagem sérica de uréia, creatinina e potássio é imprescindível na suspeita de obstrução urinária para que se possa determinar o grau de impedimento da função renal, a elaboração de um cronograma de investigação, estabelecimentos de