que o ângulo de emissão das ondas deve ser orientado obliquamente no sentido ventral. Estruturas que podem auxiliar o exame, funcionando como “janelas”, são o fígado, o baço e o músculo psoas. Outras estruturas, como a aorta e a veia cava, podem ser identificadas. O rim é inicialmente examinado em posição longitudinal (maior diâmetro). Achados: n Zona de ecogenicidade central – corresponde principalmente ao sistema coletor. n Parênquima renal – corresponde aproximadamente ao padrão de ecogenicidade do fígado. n Cápsula hiperecogênica do rim. n Tamanho aproximado de 10-11 x 5 x 5 cm (adultos). n Definição dos limites renais com contorno externo regular em todos os lados. n Seio renal hiperecogênico. n Reflexo do parênquima homogêneo. n Movimentação à respiração de cerca de 2 ou 3 cm.
Comentários Em cerca de 20% dos casos, a banda de ecogenicidade central se apresenta dividida pelas chamadas pontes parenquimatosas. A presença de duplicação renal com duplicação ureteral parcial ou completa pode não ser avaliada em sua totalidade e com segurança através da ultra-sonografia, necessitando melhor definição pela urografia excretora. Cerca de 10% dos pacientes apresentam anomalias de posição em um ou ambos os rins, mais freqüentemente um posicionamento mais caudal, indo de lombar distópico até rim pélvico. Simultaneamente existe uma anomalia de rotação. Uma agenesia ou aplasia renal é muito rara. Assim, quando o rim não é encontrado no ultra-som, deve-se pensar inicialmente em distopia renal. Malformações renais têm uma incidência de 1:3000. Com freqüência existe, simultaneamente, uma uropatia obstrutiva. O rim em ferradura freqüentemente é difícil de ser reconhecido ao ultra-som. Indícios dessa patologia são a presença de um eixo renal paralelo à coluna vertebral e a impossibilidade de delimitar o pólo renal inferior. A ponte parenquimatosa que se situa ventralmente sobre a aorta nem sempre pode ser demonstrada, pois freqüentemente esta é composta somente de tecido conjuntivo. Em pacientes mais idosos é possível identificar, com freqüência, porções de maior ecogenicidade na região do seio renal. As causas podem ser calcificação do parênquima renal (nefrocalcinose, síndromes de hipercalcemia, tuberculose), calcificação das papilas renais (abuso de analgésicos, diabete melito) e calcificação de vasos (arteriosclerose, hipertensão arterial, diabete melito). Em caso de dúvida recomenda-se uma complementação com estudos radiológicos.
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Cap 04 - Ultra-sonografia.pm6
Achados patológicos (rim e ureter superior) O ultra-som é o método ideal para a detecção de obstrução urinária, principalmente em crianças, por ser não-invasivo, rápido e não utilizar radiação ionizante ou meio de contraste. Entretanto o ultra-som convencional não fornece dados funcionais ou fisiológicos acerca da obstrução. Outras condições, que não a obstrução, podem causar ou mimetizar dilatação e dar um achado falso-positivo, tais como: pelve extra-renal, refluxo, megacalicose, megaureter, pielonefrite, bexiga distendida, necrose papilar, obstrução prévia e Diabetes insipidus, entre outras. Até 30% dos rins agudamente obstruídos podem não demonstrar dilatação piélica, sendo que por outras vezes pode ocorrer tardiamente na obstrução (Platt et al.). A identificação de um ureter dilatado indica, freqüentemente, a presença de uma uropatia obstrutiva e permite a diferenciação de lesões císticas na área do seio renal. Uma exceção a esta situação é a estenose de junção ureteropiélica. Aqui o ureter proximal não está dilatado e desta forma não pode ser visualizado com a ultra-sonografia. Na definição de obstrução ao fluxo urinário, é digno de nota que, com a ultra-sonografia, apenas o grau de dilatação do sistema coletor pode ser identificado, e não o grau funcional da obstrução. Se uma obstrução urinária se faz de maneira aguda, pode existir dificuldade em se visualizar uma dilatação do sistema coletor com a ultra-sonografia. É o que pode acontecer com um cálculo ureteral com obstrução do fluxo urinário. Nesta situação, apesar de uma pequena dilatação do sistema coletor à ultra-sonografia, pode haver um retardo importante à urografia excretora. Da mesma forma pode ocorrer, em pacientes com uropatia obstrutiva crônica, um grau de dilatação significativo, sem que uma obstrução urinária importante ao fluxo se faça presente, como, por exemplo, na dilatação gravídica. A combinação ausência de dilatação à ultra-sonografia e ausência de excreção à urografia excretora pode nos indicar a presença de um processo vascular, o qual pode exigir um tratamento cirúrgico imediato, tal como em casos de embolia da artéria renal. A ultra-sonografia não permite uma informação precisa, segura, sobre as conseqüências funcionais da obstrução. Ela se presta, no entanto, para um diagnóstico rápido e seguro e, sobretudo, para controle de seguimento de uma obstrução urinária alta. Pode-se comparar mudanças no grau de dilatação medindo-se o diâmetro caliceal. Uma uropatia obstrutiva de longa duração determina uma redução progressiva do parênquima até chegar a um rim hidronefrótico sem função. Uma relação estreita entre a dimensão do parênquima renal e a função residual do rim dilatado não é verificada. Um rim normal apresenta uma espessura do parênquima de 1,5 a 2,5 cm, e pode-se dizer que este está diminuído, com segurança, quando possui cerca de 1 cm ou menos.
Litíase renal Cálculos renais ou ureterais correspondem a uma das doenças mais comuns de uma sociedade moderna. A incidên-
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