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PAUTAS DE DESHABITUACIÓN TABÁQUICA F ECHA DE EDICIÓN : M AYO 2009 P ERÍODO DE VIGENCIA : 4 AÑOS
ANEXO 3. HOJA DE RECOGIDA DE DATOS EX
PREC
CON
PRE
AC
Ex fumador
Precontemplación
Contemplación
Preparación
Acción
Nombre…………………………………………………… Nº HC:………………… Etiqueta
Edad:
Telf. Casa:……………………………… Telf. Trabajo:………………………………
¿Fuma Vd.? ¿Estaría dispuesto a dejarlo en el próximo mes? ¿Quiere que le ayudemos?
Fecha
¿Cuánto fuma? Profesional
Motivo de consulta Grupo
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Plan
Seguimiento