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Diretrizes do ACSM para os Testes de Esforço e sua Prescrição oitava edição

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EDITOR SÊNIOR

EDITORES ASSOCIADOS

Walter R. Thompson, PhD, FACSM Regents Professor of Kinesiology and Health (College of Education) Professor of Nutrition (Division of Nutrition, School of Health Professions, College of Health and Human Sciences) Georgia State University Atlanta, Georgia

Neil F. Gordon, MD, PhD, MPH, FACSM Chief Medical and Science Officer Nationwide Better Health Savannah, Georgia Linda S. Pescatello, PhD, FACSM Professor Department of Kinesiology and Human Performance Laboratory Neag School of Education University of Connecticut Storrs, Connecticut

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Diretrizes do ACSM para os Testes de Esforço e sua Prescrição OITAVA EDIÇÃO

AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE

Traduzido por

Giuseppe Taranto Médico Especializado em Medicina Desportiva. Ex-Médico do Departamento de Futebol do Clube de Regatas do Flamengo

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Foram tomados os devidos cuidados para confirmar a exatidão das informações aqui apresentadas e para descrever as condutas geralmente aceitas. Contudo, os autores e a editora não podem ser responsabilizados pelos erros ou omissões nem por quaisquer eventuais consequências da aplicação da informação contida neste livro, e não dão nenhuma garantia, expressa ou implícita, em relação ao uso, à totalidade e à exatidão dos conteúdos da publicação. A aplicação desta informação em uma situação particular permanece de responsabilidade profissional do médico. Os autores e a editora envidaram todos os esforços no sentido de se certificarem de que a escolha e a posologia dos medicamentos apresentados neste compêndio estivessem em conformidade com as recomendações atuais e com a prática em vigor na época da publicação. Entretanto, em vista da pesquisa constante, das modificações nas normas governamentais e do fluxo contínuo de informações em relação à terapia e às reações medicamentosas, o leitor é aconselhado a checar a bula de cada fármaco para qualquer alteração nas indicações e posologias, assim como para maiores cuidados e precauções. Isso é particularmente importante quando o agente recomendado é novo ou utilizado com pouca frequência. Alguns medicamentos e dispositivos médicos apresentados nesta publicação foram aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado em circunstâncias restritas de pesquisa. É da responsabilidade dos provedores de assistência de saúde averiguar a postura da FDA em relação a cada medicamento ou dispositivo planejado para ser usado em sua atividade clínica. O material apresentado neste livro, preparado por funcionários do governo norte-americano como parte de seus deveres oficiais, não é coberto pelo direito de copyright aqui mencionado. Os autores e a editora empenharam-se para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores dos direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos caso, inadvertidamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida. Traduzido de: ACSM’S GUIDELINES FOR EXERCISE TESTING AND PRESCRIPTION, Eighth Edition Copyright © 2010 American College of Sports Medicine All rights reserved. 530 Walnut Street Philadelphia, PA 19106 USA LWW.com Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, Inc., USA. Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health did not participate in the translation of this title. Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2010 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.

Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na internet ou outros), sem permissão expressa da Editora. Travessa do Ouvidor, 11 Rio de Janeiro, RJ — CEP 20040-040 Tel.: 21–3543-0770 / 11–5080-0770 Fax: 21–3543-0896 gbk@grupogen.com.br www.editoraguanabara.com.br Editoração Eletrônica: Arte & Ideia Identidade Visual CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ D635 Diretrizes do ACSM para os testes de esforço e sua prescrição / American College of Sports Medicine ; [editor sênior Walter R. Thompson ; editores associados Neil F. Gordon, Linda S. Pescatello ; traduzido por Giuseppe Taranto]. – Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2010. il. Tradução de: ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription, 8th ed. Apêndices Inclui bibliografia ISBN 978-85-277-1654-3 1. Exercícios terapêuticos – Normas. 2. Teste de esforço – Normas. 3. Exercícios terapêuticos – Manuais, guias, etc. 4. Teste de esforço – Manuais, guias, etc. 5. Coração – Doenças – Pacientes – Reabilitação. I. Thompson, Walter R. II. Gordon, Neil F. III. Pescatello, Linda S. IV. American College of Sports Medicine. V. Título: Testes de esforço e sua prescrição. 10-1170.

CDD: 615.824 CDU: 615.825

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Em uma carta ao seu amigo Robert Hooke, em 5 de fevereiro de 1675, o matemático e físico inglês Sir Isaac Newton escreveu: “Se eu enxerguei além, foi porque me ergui sobre os ombros de gigantes.” Apesar de Newton ter vivido entre 1642 e 1727, essa citação não poderia ser mais verdadeira ainda hoje, quase 335 anos depois. A obra Diretrizes do ACSM tem suas origens no ACSM Committee on Certification and Registry Boards (CCRB, conhecido previamente como Certification and Education Committee e Preventive and Rehabilitative Exercise Committee). Apesar de o projeto ainda se encontrar sob os auspícios do CCRB, tornou-se uma obra adotada internacionalmente por membros e não membros do ACSM nas práticas de saúde/aptidão e clínica. Atualmente, tornou-se a fonte para todos os que realizam programas de exercícios ou de testes de esforço. É também a fonte de pesquisa para apoiar as obras produzidas pelo ACSM (ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, ACSM’s Resources for Clinical Exercise Physiology, ACSM’s Resources for the Personal Trainer, ACSM’s Health-Related Physical Fitness Asses­ sment Manual e ACSM’s Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and Disabilities). A lista de autores/colaboradores consta agora de centenas de membros para esta e para as edições precedentes, e os seguintes ocuparam posições de liderança e são os “gigantes” mencionados por Newton.

Primeira Edição, 1975

Sexta Edição, 2000

Karl G. Stoedefalke, PhD, FACSM, Co-Chair

Barry A. Franklin, PhD, FACSM, Senior Editor

John A. Faulkner, PhD, FACSM Co-Chair

Mitchell H. Whaley, PhD, FACSM, Associate Editor Clinical

Segunda Edição, 1980

Edward T. Howley, PhD, FACSM, Associate Editor Fitness

R. Anne Abbott, PhD, FACSM, Chair Terceira Edição, 1986 Steven N. Blair, PED, FACSM, Chair Quarta Edição, 1991

Sétima Edição, 2005 Mitchell H. Whaley, PhD, FACSM, Senior Editor Peter H. Brubaker, PhD, FACSM, Associate Editor Clinical

Russell R. Pate, PhD, FACSM, Chair

Robert M. Otto, PhD, FACSM, Associate Editor Fitness

Quinta Edição, 1995

Oitava Edição, 2009

W. Larry Kenney, PhD, FACSM, Senior Editor

Walter R. Thompson, PhD, FACSM, Senior Editor

Reed H. Humphrey, PhD, PT, FACSM, Associate Editor Clinical

Neil F. Gordon, MD, PhD, FACSM, Associate Editor

Cedric X. Bryant, PhD, FACSM, Associate Editor Fitness

Linda S. Pescatello, PhD, FACSM, Associate Editor

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Prefácio

O leitor desta edição do Diretrizes do ACSM para os Testes de Esforço e sua Prescrição observará quatro inovações: menos descrições; menos referências; mais quadros, boxes e figuras; e o fato de estar sendo publicado simultaneamente com o ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, ACSM’s Resources for Clinical Exercise Physiology, ACSM’s Certification Review Book e ACSM’s Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and Disabilities. Por esta última razão, os editores propuseram que esta edição fosse muito mais um livro de Diretrizes do que uma fonte de pesquisa única e inclusiva. Remontando à primeira edição, a intenção deste livro foi sempre ser uma fonte imediata de informações para os profissionais de saúde/aptidão e da área clínica. À medida que mais informações científicas e clínicas foram se tornando disponíveis, o livro Diretrizes foi se tornando também mais compacto, e a fonte (tipografia) menor entre a primeira e a sétima edições. Nosso objetivo consistia em melhorar a legibilidade do livro, para que o leitor pudesse encontrar facilmente uma diretriz, uma explicação sucinta ou uma ou duas referências específicas. Deixamos as explicações mais amplas e as fontes de referência mais plenas para os livros correlatos, agora que estão sendo publicados juntamente com estas Diretrizes. Acreditamos que o formato desta edição seja mais adequado para atender aos profissionais de saúde/aptidão e do exercício clínico, médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, nutricionistas e gestores de saúde. Reconhecemos também que esta obra é usada em todo o mundo como o texto definitivo sobre teste de esforço gradativo e sua prescrição. Foi por esse motivo que pedimos aos cientistas e profissionais de quase todos os continentes que fizessem uma revisão e dessem sugestões acerca não apenas da aplicação científica, mas também da aceitação dessas Diretrizes em seus respectivos países. Esperamos que essas Diretrizes venham a ser utilizadas em todo o mundo e, quando apropriado, traduzidas em numerosas línguas para uma melhor compreensão local (Nota: os entendimentos para a tradução têm de ser mantidos com o editor antes de engajar-se nessa atividade).

REVISORES INTERNACIONAIS Jorge E. Franchella, MD, FACSM Director, Sports Medicine Specialist Course School of Medicine, Buenos Aires University Buenos Aires, Argentina Mark Hargreaves, PhD, FACSM Professor, Department of Physiology The University of Melbourne Melbourne, Australia Gaston P. Beunen, PhD, FACSM Department of Biomedical Kinesiology Faculty of Kinesiology and Rehabilitation Sciences Katholieke Universiteit Leuven, Belgium Victor Matsudo, MD Scientific Director, São Caetano do Sul Center of Studies from the Physical Fitness Laboratory CELAFISCS, Brazil vii

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Prefácio

Constance M. Lebrun, MD, MPE, CCFP, Dip. Sport Med, FACSM Director, Glen Sather Sports Medicine Clinic University of Alberta Edmonton, Alberta Jürgen Michael Steinacker, MD, FACSM Professor of Medicine Sektion Sport- und Rehabilitationsmedizin Universitätsklinikum Ulm 89070 Ulm Germany Stanley Sai-chuen Hui, PhD, FACSM Professor, Department of Sports Science and Physical Education The Chinese University of Hong Kong Shatin, N.T., Hong Kong Aashish Contractor, MD Preventive Cardiology and Rehabilitation Asian Heart Institute Mumbai, India Marco Bernardi, MD Department of Human Physiology and Pharmacology School of Specialty in Sports Medicine Faculty of Medicine and Surgery University of Rome Rome, Italy Jasem Ramadan, PhD Chairman, Department of Physiology Director, Physical Activity and Exercise Unit Faculty of Medicine, Kuwait University Kuwait Pedro G. Morales Corral, MD Universidad Autónoma de Nuevo León Monterrey, Mexico Wye Mun Low, MBBS, MMed, MSS, FACSM Sports Physician The Clinic at Cuppage Singapore Rolf Ehrsam, MD, MSc, FACSM Emeritus Director, Institute for Exercise and Health Sciences University of Basel Basel, Switzerland Sandy S. Hsieh, PhD, FACSM Graduate Institute of Exercise and Sport Science National Taiwan Normal University Taipei, Taiwan Susan M. Shirreffs, PhD, FACSM School of Sport and Exercise Sciences Loughborough University Loughborough, United Kingdom

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Prefácio

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É neste prefácio que os editores têm a oportunidade de agradecer a todos aqueles que ajudaram a transformar este projeto em um grande sucesso. No entanto, em conformidade com o tema deste livro de continuar sendo conciso, objetivo e sem grande elaboração, agradecemos a nossas esposas, amigos e famílias, que fizeram suas refeições sem nós, passaram os fins de semana, os feriados e as férias sem nós, e que sacrificaram uma boa parte do período de dois anos para permitir-nos terminar esta tarefa. Agradecemos a nosso editor e, em particular, a Emily Lupash, editora de aquisições; a Andrea Klingler, editora de administração; a Christen Murphy, gerente de marketing; e a Debra Passan, assistente editorial. Agradecemos a: Mike Niederpruem, Ex-Diretor Nacional de Qualificação do ACSM; Richard Cotton, Diretor Nacional de Qualificação; Hope Wood, Diretor Assistente de Qualificação; Kathy Berlin, Coordenadora do Programa de Qualificação; Mandy Couch, Assistente de Qualificação; Traci Rush, Auxiliar Administrativa para o Comitê de Credenciamento para as Ciências do Exercício; D. Mark Robertson, Vice-Presidente Executivo Assistente e Editor de Grupos do ACSM; e Dr. Jeff Roitman, Presidente do Comitê de Publicações do ACSM, e seu eficiente comitê. Agradecemos ao ACSM Committee on Certification and Registry Boards, que procedeu a uma exaustiva revisão das minutas do manuscrito, com sugestões muito valiosas. Agradecemos em particular aos nossos estudantes da Universidade de Connecticut (Amanda Augeri, Bruce Blanchard, Jeffrey Capizzi, Jennifer Klau, Matthew Kostek e Brian Griffiths) e da Universidade do Estado da Geórgia (Jessica Lee, Joanna Eure, Caitlin Sales e Paula Pullen). Somos gratos aos editores seniores pelos textos correlatos das Diretrizes (especialmente ao Dr. Jon Ehrman, que teve a incumbência de relacionar o Manual de Pesquisa e as Diretrizes). Somos também imensamente reconhecidos aos colaboradores destas Diretrizes. Sem sua perícia e dedicação, teria sido impossível elaborar este projeto de forma abrangente, incluindo nele todas as melhores práticas baseadas na evidência. Em particular, agradeço aos meus dois editores associados, meus colegas e amigos Dr. Neil Gordon e Dra. Linda Pescatello, que, com muita abnegação, dedicaram numerosas horas, tanto de dia quanto de noite, a este projeto. Não há palavras que consigam expressar minha mais profunda gratidão a estes dois amigos. Walter R. Thompson, PhD., FACSM Senior Editor

NOTA BENE As opiniões e as informações contidas na oitava edição de Diretrizes do ACSM para os Testes de Esforço e sua Prescrição são proporcionadas como diretrizes em oposição aos padrões da prática. Essa distinção é extremamente importante, pois podem ser atribuídas conotações legais específicas a esta terminologia. A distinção é importante também pelo fato de proporcionar ao profissional a liberdade de desviar-se dessas diretrizes sempre que necessário e apropriado no processo de colocar em ação um julgamento independente e prudente. Diretrizes do ACSM para os Testes de Esforço e sua Prescrição apresenta um arcabouço por meio do qual o profissional certamente poderá — e, em alguns casos, deverá — adaptar as necessidades de cada cliente ou paciente e fazer as alterações necessárias para atender às demandas institucionais ou legais.

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Colaboradores

Kelli Allen, PhD VA Medical Center Durham, North Carolina

Charles S. Fulco, ScD U.S. Army Research Institute of Environmental Medicine Natick, Massachusetts

Lawrence E. Armstrong, PhD, FACSM University of Connecticut Storrs, Connecticut

Carol Ewing Garber, PhD, FACSM Columbia University New York, New York

Gary J. Balady, MD Boston University School of Medicine Boston, Massachusetts

Paul M. Gordon, PhD, FACSM University of Michigan Ann Arbor, Michigan

Michael J. Berry, PhD, FACSM Wake Forest University Winston-Salem, North Carolina

Sam Headley, PhD, FACSM Springfield College Springfield, Massachusetts

Craig Broeder, PhD, FACSM Benedictine University Lisle, Illinois

John E. Hodgkin, MD St. Helena Hospital St. Helena, California

John Castellani, PhD, FACSM U.S. Army Research Institute of Environmental Medicine Natick, Massachusetts

John M. Jakicic, PhD, FACSM University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

Bernard Clark, MD St. Francis Hospital and Medical Center Hartford, Connecticut

Wendy Kohrt, PhD, FACSM University of Colorado–Denver Aurora, Colorado

Dawn P. Coe, PhD Grand Valley State University Allendale, Michigan

Timothy R. McConnell, PhD, FACSM Bloomsburg University Bloomsburg, Pennsylvania

Michael Deschenes, PhD, FACSM College of William and Mary Williamsburg, Virginia

Kyle McInnis, ScD, FACSM University of Massachusetts Boston, Massachusetts

J. Andrew Doyle, PhD Georgia State University Atlanta, Georgia

Miriam C. Morey, PhD VA and Duke Medical Centers Durham, North Carolina

Barry Franklin, PhD, FACSM William Beaumont Hospital Royal Oak, Michigan

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Colaboradores

Stephen Muza, PhD U.S. Army Research Institute of Environmental Medicine Natick, Massachusetts

Ray Squires, PhD, FACSM Mayo Clinic Rochester, Minnesota

Jonathan Myers, PhD, FACSM VA Palo Alto Health Care System/Stanford University Palo Alto, California

Clare Stevinson, PhD University of Alberta Edmonton, Canada

Patricia A. Nixon, PhD, FACSM Wake Forest University Winston-Salem, North Carolina

Scott Thomas, PhD University of Toronto Toronto, Canada

Jeff Rupp, PhD Georgia State University Atlanta, Georgia

Yves Vanlandewijck, PhD Katholieke Universiteit Leuven Leuven, Belgium

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Conteúdo

SEÇÃO I:  AVALIAÇÃO DE SAÚDE E DETERMINAÇÃO DOS RISCOS 1 Benefícios e Riscos Associados à Atividade Física

2 Terminologia para Atividade Física e Aptidão 2 Perspectiva de Saúde Pública para as Atuais Recomendações 4 Benefícios da Atividade Física e/ou do Exercício Regulares 6 Riscos Associados ao Exercício 7 Morte Cardíaca Súbita Entre Indivíduos Jovens 7 Eventos Cardíacos Relacionados ao Exercício em Adultos 8 Teste de Esforço e o Risco de Eventos Cardíacos 8 Riscos de Eventos Cardíacos Durante a Reabilitação Cardíaca 9 Prevenção dos Eventos Cardíacos Relacionados ao Exercício 10 Referências 10

2 Triagem de Saúde Pré-participação e Estratificação dos Riscos

12 Triagem Pré-participação 13 Triagem Auto-orientada para a Atividade Física 13 Triagem Orientada por Profissionais para Atividade Física 13 Estratificação dos Riscos 14 Informação Acerca dos Fatores de Risco para Doença Cardiovascular Desconhecidos ou Indisponíveis 17 Doença Cardiovascular, Pulmonar ou Metabólica Conhecida 17 Principais Sinais/Sintomas Sugestivos de Doença Cardiovascular, Pulmonar e Metabólica 18 Fatores de Risco para Doença Cardiovascular Aterosclerótica 18 Teste de Esforço e Recomendações para a Participação com Base na Categoria de Risco 20 Teste de Esforço e Recomendações para a Supervisão do Teste com Base na Categoria de Risco 21 Estratificação dos Riscos para Pacientes Cardíacos 24 Referências 25

SEÇÃO II:  TESTES DE ESFORÇO 3 Avaliações Pré-exercício

28 História Médica, Exame Físico e Exames de Laboratório 28 Pressão Arterial 30 Lipídios e Lipoproteínas 31 Análises dos Perfis Sanguíneos 33 Função Pulmonar 34 Contraindicações para o Teste de Esforço 35 Consentimento Informado 36 Instruções aos Pacientes 38 Referências 39

4 Testes de Aptidão Física Relacionada à Saúde e Sua Interpretação Finalidades do Teste de Aptidão Relacionada à Saúde Princípios Básicos e Diretrizes Instruções Pré-teste

40 40 40 40

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Conteúdo

Ordem dos Testes 41 Ambiente para os Testes 41 Composição Corporal 41 Métodos Antropométricos 42 Densitometria 45 Outras Técnicas 47 Normas da Composição Corporal 47 Aptidão Cardiorrespiratória 47 Conceito de Captação Máxima de Oxigênio 48 Teste de Esforço Máximo Vs. Submáximo 48 Modalidades dos Testes 49 Sequência e Medidas dos Testes Cardiorrespiratórios 54 Critérios para Interromper o Teste 56 Interpretação dos Resultados 56 Vigor Muscular e Endurance Muscular 60 Base Lógica 61 Princípios 61 Vigor Muscular 61 Endurance Muscular 64 Considerações Especiais 66 Flexibilidade 67 Uma Avaliação Abrangente de Saúde e Aptidão 70 Referências 70

5 Testes de Esforço Clínicos

73 Indicações e Aplicações 73 73 Teste de Esforço Diagnóstico Testes de Esforço para Determinar a Gravidade da Doença e o Prognóstico 74 Teste de Esforço Após Infarto do Miocárdio 74 Teste de Esforço Funcional 74 Modalidades dos Testes de Esforço 77 Protocolos para o Exercício 78 Teste de Esforço para os Membros Superiores 80 Testes para o Retorno ao Trabalho 80 Mensurações Durante o Teste de Esforço 81 Frequência Cardíaca e Pressão Arterial 81 Monitoração Eletrocardiográfica 83 Taxações Subjetivas e Sintomas 83 Respostas da Permuta Gasosa e Ventilatórias 84 Gases Sanguíneos 84 Indicações para Interromper o Teste de Esforço 85 Período Pós-exercício 85 Modalidades de Imagens 85 Ecocardiografia com Esforço 85 Imagens Nucleares com Esforço 85 Testes com Estresse Farmacológico 88 Tomografia Computadorizada na Avaliação da Doença Coronariana 90 Supervisão dos Testes de Esforço 91 Referências 91

6 Interpretação dos Dados dos Testes de Esforço Clínicos

93 Testes de Esforço como Instrumento de Triagem para Doença Coronariana 93 Interpretação das Respostas aos Testes de Esforço Progressivos 94 Resposta da Frequência Cardíaca 95 Resposta da Pressão Arterial 95 Formato das Ondas-padrão do ECG 96 Sinais e Sintomas Limitantes 98 Respostas da Permuta Gasosa e Ventilatórias 98 Valor Diagnóstico dos Testes de Esforço 99 Sensibilidade 99 Especificidade 100 Valor Preditivo 100 Comparação com os Testes de Estresse por Imagens 101 Aplicações Prognósticas do Teste de Esforço 101 Referências 102

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Conteúdo

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SEÇÃO III:  PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO 7 Princípios Gerais da Prescrição do Exercício

104 Modalidade (Tipo) de Exercício 104 Componentes da Sessão de Treinamento com Exercícios 104 Exercício Aeróbico (Endurance Cardiovascular) 105 Quantidade de Exercícios: Que Quantidade de Exercício é Suficiente para Proporcionar Benefícios de Saúde/Aptidão? 105 Modalidade (Tipo) do Exercício Aeróbico (Cardiovascular) 112 Os Componentes da Prescrição do Exercício Aeróbico (Endurance Cardiovascular): O Princípio FITT ou Frequência, Intensidade, Tempo e Tipo de Exercício 112 Ritmo de Progressão 114 Aptidão Muscular 114 Frequência do Exercício de Resistência 114 Tipos de Exercícios de Resistência 115 Volume do Exercício de Resistência (Repetições e Séries) 115 Técnica do Exercício de Resistência 116 Progressão/Manutenção 116 Exercício de Flexibilidade (Alongamento) 116 Exercício Neuromuscular 118 Supervisão do Programa de Exercícios 118 Estratégias para Aprimorar a Adoção e a Manutenção do Exercício 119 Referências 122

8 Prescrição do Exercício para Populações Sadias e Considerações Especiais

124 Gravidez 124 Testes de Esforço 124 Prescrição do Exercício 126 Considerações Especiais 127 Crianças e Adolescentes 127 Teste de Esforço 127 Prescrição do Exercício 128 Considerações Especiais 128 Adultos Mais Velhos 128 Teste de Esforço 129 Prescrição do Exercício 130 Considerações Especiais 131 Considerações Ambientais 132 Exercícios em Ambientes Quentes 132 Exercícios em Ambientes Frios 135 Exercícios nos Ambientes de Grande Altitude 136 Referências 139

9 Prescrição do Exercício para os Pacientes com Cardiopatia

140 Programas de Reabilitação para Pacientes Internados (Fase Hospitalar) 140 Frequência 142 Intensidade 142 Tempo (Duração) 142 Progressão 142 Programas de Exercícios para Pacientes Externos 143 Prescrição do Exercício 144 Tipos de Programas de Exercícios para Pacientes Externos 146 Considerações Especiais 146 Prescrição do Exercício sem um Teste de Esforço Preliminar 148 Treinamento de Resistência para os Pacientes Cardíacos 148 Treinamento com Exercícios para o Retorno ao Trabalho 150 Referências 150

10 Prescrição do Exercício para Outras Populações Clínicas

152 Artrite 152 Teste de Esforço 152 Prescrição do Exercício 153 Câncer 154 Teste de Esforço 154 Prescrição do Exercício 156 Diabetes Melito 156 Teste de Esforço 157

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Conteúdo

Prescrição do Exercício 158 Incapacitações 160 Paralisia Cerebral 160 Lesões da Medula Espinhal 162 Dislipidemia 164 Teste de Esforço 165 Prescrição do Exercício 165 Vírus da Imunodeficiência Humana 165 Teste de Esforço 166 Prescrição do Exercício 166 Hipertensão 167 Teste de Esforço 167 Prescrição do Exercício 167 Síndrome Metabólica 168 Teste de Esforço 169 Prescrição do Exercício/Considerações Especiais 169 Sobrepeso e Obesidade 170 Teste de Esforço 170 Prescrição do Exercício 171 Recomendações para o Programa Comportamental de Perda de Peso 171 Osteoporose 172 Teste de Esforço 172 Prescrição do Exercício 172 Doença Arterial Periférica 173 Teste de Esforço 174 Prescrição do Exercício 175 175 Doenças Pulmonares Teste de Esforço 176 Prescrição do Exercício 176 Doença Renal 178 Teste de Esforço 178 Prescrição do Exercício 179 Referências 179

SEÇÃO IV:  APÊNDICES Apêndice A Medicações Comuns

184

Apêndice B Tratamento das Emergências Médicas

197

Apêndice C Interpretação do Eletrocardiograma

204

Apêndice D Diplomas (Títulos) do American College of Sports Medicine

208

Índice Alfabético

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Abreviaturas

AACVPR ACGIH ACOG ACP ACSM ACTP AHA AIB AIHA AMA AST AV AVB AVD BIE BRD BRE BUN BUTG (WBGT) CAP CDC CES CF CHCM CHO CI CPK CPT CV CVF CVM CVP DC DCV DED DEE DIAC DIC DMID DMIT DMNID DPOC DVP EBAC(C) ECA (ACE) ECG EPE

American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation American Conference of Governmental Industrial Hygienists American College of Obstetricians and Gynecologists American College of Physicians American College of Sports Medicine (Colégio Americano de Medicina do Esporte) angioplastia coronariana transluminal percutânea American Heart Association análise de impedância bioelétrica American Industrial Hygiene Association American Medical Association aspartato aminotransferase atrioventicular apoio vital básico atividades da vida diária broncoconstrição induzida pelo exercício bloqueio de ramo direito bloqueio do ramo esquerdo nitrogênio ureico do sangue bulbo úmido–temperatura de globo contração atrial prematura U.S. Centers for Disease Control and Prevention ACSM Certified Clinical Exercise Specialist (Especialista em Exercício Clínico Qualificado pelo ACSM) capacidade funcional concentração em hemoglobina corpuscular média carboidrato capacidade inspiratória creatinofosfoquinase capacidade pulmonar total capacidade vital capacidade vital forçada contração voluntária máxima contração ventricular prematura doença coronariana doença cardiovascular aterosclerótica desvio do eixo direito desvio do eixo esquerdo desfibrilador implantável automático para cardioversão desfibrilador implantável para cardioversão diabetes melito insulinodependente dor muscular de início tardio diabetes melito não insulinodependente doença pulmonar obstrutiva crônica doença vascular periférica enxerto/bypass das artérias coronárias (cirurgia) enzima conversora da angiotensina eletrocardiograma (eletrocardiográfico) erro padrão de estimativa

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EPGA ES FC FCA FCmáx FCrepouso FE FICO2 FIO2 FN FNP FP GEL GXT HDL HFD HFI HFS HIE HVD IC ICC IM IMC ITB JCC KSA LAR LDH LDL L-G-L LIN LV MET MIG (MM) MMA MUGA NCEP NIH NIOSH NV NYHA PA PAD PaO2 PAR-Q PAS PD PEmáx PImáx PO2 PPCVA PV Q QR QRC (CRQ) RCEP RCP RCQ rep RFC 1-RM RPR RPT RR SaO2 SCA SPECT TEP

Abreviaturas

edema pulmonar das grandes altitudes ACSM Exercise Specialist (Especialista em Exercício do ACSM) frequência cardíaca frequência cardíaca alvo frequência cardíaca máxima frequência cardíaca em repouso fração de ejeção fração de dióxido de carbono inspirado fração de oxigênio inspirado falso-negativo facilitação neuromuscular proprioceptiva falso-positivo ACSM Group Exercise Leader® (Diretor de Saúde/Aptidão do ACSM) teste de esforço gradativo lipoproteína de alta densidade Diretor de Saúde/Aptidão do ACSM® ACSM Health/Fitness Instructor® (Instrutor de Saúde/Aptidão do ACSM) ACSM Certified Health Fitness Specialist (Especialista em Saúde e Aptidão Qualificado pelo ACSM) hipotensão induzida pelo exercício hipertrofia ventricular direita índice cardíaco insuficiência cardíaca congestiva infarto do miocárdio índice de massa corporal índice de pressão sistólica tornozelo/braquial Jewish Community Center conhecimento, habilidades e capacidades (knowledge, skills, and abilities) limite de alerta recomendado desidrogenase láctica lipoproteína de baixa densidade Lown-Ganong-Levine limite inferior do normal limiar ventilatório equivalente metabólico massa isenta de gordura (massa magra) mal das montanhas agudo cintilografia de aquisição com regulação múltipla (multiple-gated acquisition) National Cholesterol Education Program National Institutes of Health National Institute for Occupational Safety and Health negativo verdadeiro New York Heart Association pressão arterial pressão arterial diastólica pressão parcial do oxigênio arterial questionário de prontidão para atividade física (Physical Activity Readiness Questionnaire) pressão arterial sistólica ACSM Program DirectorSM pressão respiratória máxima pressão inspiratória máxima pressão parcial do oxigênio pressão positiva contínua nas vias aéreas positivo verdadeiro débito cardíaco quociente respiratório Questionário Respiratório Crônico (Chronic Respiratory Questionnaire) ACSM Registered Clinical Exercise Physiologist® (Fisiologista do Exercício Clínico Qualificado pelo ACSM) reanimação cardiopulmonar relação de cintura-para-quadril repetição reserva da frequência cardíaca uma repetição máxima relação de permuta respiratória resistência periférica total reserva respiratória saturação percentual do oxigênio arterial síndromes coronarianas agudas tomografia computadorizada com emissão fotônica única taxação do esforço percebido

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TMV TRMI TSV TTE VC V? CO2 VE V? E V? Emáx VEF1,0 VGR V? I V? O2 V? O2máx V? O2pico V? O2R %VO2R VR VRE VRF VVM W-P-W YMCA YWCA

Abreviaturas

xix

treinamento dos músculos ventilatórios treinamento de resistência dos músculos inspiratórios taquicardia supraventricular Técnico de Teste de Esforço do ACSM® volume corrente volume de dióxido de carbono por minuto ventrículo esquerdo (ventricular esquerdo) ventilação expirada por minuto ventilação expirada máxima volume expiratório forçado em 1 segundo ventriculografia com radionuclídeos ventilação inspirada por minuto volume do oxigênio consumido por minuto volume máximo de oxigênio consumido por minuto (captação máxima de oxigênio, consumo máximo de oxigênio) pico de captação do oxigênio reserva de captação do oxigênio percentual de reserva da captação de oxigênio volume residual volume de reserva expiratório volume residual funcional ventilação voluntária máxima Wolff-Parkinson-White Young Men’s Christian Association (Associação Cristã de Moços) Young Women’s Christian Association (Associação Cristã de Moças)

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SEÇÃO

I Avaliação de Saúde e Determinação dos Riscos

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CAPÍTULO

1 Benefícios e Riscos Associados à Atividade Física

Este capítulo tem por finalidade fornecer informação atualizada acerca dos benefícios assim como dos riscos da atividade física e/ou do exercício. Para maior clareza, os termos-chave usados ao longo de toda esta obra, relacionados à atividade física e à aptidão, são definidos no início deste capítulo. Definições adicionais específicas para uma determinada condição ou situação são explicadas dentro do contexto do capítulo no qual ocorrem. Além disso, diante do papel cada vez mais importante da atividade física na prevenção e no tratamento das doenças hipocinéticas, é apresentada a perspectiva de saúde pública que constitui a base das atuais recomendações acerca da atividade física. No final deste capítulo existem recomendações para reduzir a incidência e a gravidade das complicações relacionadas ao exercício para os programas de prevenção tanto primários quanto secundários.

TERMINOLOGIA PARA ATIVIDADE FÍSICA E APTIDÃO Com frequência, atividade física e exercício são usados como expressões permutáveis, porém esses termos não são sinônimos. Atividade física é definida como qualquer movimento corporal produzido pela contração dos músculos esqueléticos e que resulta em um aumento substancial em relação ao dispêndio de energia em repouso (5,36). Exercício é um tipo de atividade física que consiste em um movimento corporal planejado, estruturado e repetitivo realizado para aprimorar ou preservar um ou mais componentes da aptidão física (5). Aptidão física vem sendo definida tipicamente como um conjunto de atributos ou características que as pessoas possuem ou adquirem e que se relacionam com a capacidade de realizar uma atividade física (5). Em geral, essas características são separadas em componentes relacionados à saúde ou relacionados às habilidades (Boxe 1.1). BOXE 1.1

Componentes de Aptidão Física Relacionados à Saúde e Relacionados às Habilidades

COMPONENTES DE APTIDÃO FÍSICA RELACIONADOS À SAÚDE Endurance cardiovascular: A capacidade dos sistemas circulatório e respiratório de fornecerem oxigênio durante uma atividade física sustentada. ∑∑ Composição corporal: As quantidades relativas de músculo, gordura, osso e outras partes vitais do organismo. ∑∑ Vigor (strength) muscular: A capacidade do músculo de exercer força. ∑∑ Endurance muscular: A capacidade do músculo de continuar se contraindo sem sofrer fadiga. ∑∑ Flexibilidade: A amplitude de movimento disponível em uma articulação. ∑∑

COMPONENTES DA APTIDÃO FÍSICA RELACIONADOS ÀS HABILIDADES Agilidade: A capacidade de modificar a posição do corpo no espaço com velocidade e acurácia. ∑∑ Coordenação: A capacidade de utilizar os sentidos, como a vista e a audição, juntamente com outras partes corporais para realizar as tarefas com regularidade e exatidão. ∑∑ Balanço (equilíbrio): A manutenção do equilíbrio na condição estacionária ou de movimento. ∑∑ Potência: A capacidade ou o ritmo com que se consegue realizar um trabalho. ∑∑ Tempo de reação: O tempo transcorrido entre a estimulação e o início da reação a essa estimulação. ∑∑ Velocidade: A capacidade de realizar um movimento dentro de um curto período. ∑∑

Adaptado de U. S. Department of Health and Human Services. Physical activity and health: a Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; 1996. President’s Council on Physical Fitness. Definitions: health, fitness, and physical activity. [Internet]. 2000. Disponível em http://www.fitness. gov/digest_mar2000.htm

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CAPÍTULO 1 Benefícios e Riscos Associados à Atividade Física

∑∑ Podem ser executadas combinações de exercícios de intensidade moderada e vigorosa para satisfazer essa reco-

mendação. ∑∑ Uma atividade aeróbica de intensidade moderada pode ser acumulada, até completar um mínimo de 30 minu-

tos, realizando-se sessões com duração de 10 ou mais minutos. ∑∑ Cada adulto deve realizar atividades capazes de manter ou aumentar o vigor e a endurance musculares por um

mínimo de 2 dias a cada semana. ∑∑ Por causa da relação dose-resposta entre atividade física e saúde, as pessoas que desejam melhorar ainda mais

sua aptidão pessoal, reduzir seu risco de doenças crônicas e incapacitações, ou prevenir um aumento de peso prejudicial podem ser beneficiadas se ultrapassarem as quantidades mínimas recomendadas de atividades fí­sicas.

BENEFÍCIOS DA ATIVIDADE FÍSICA E/OU DO EXERCÍCIO REGULARES Continua-se acumulando a evidência em apoio da relação inversa entre atividade física e doença cardiovascular, hipertensão, acidente vascular cerebral, osteoporose, diabetes tipo 2, obesidade, câncer do colón, câncer da mama, ansiedade e depressão (Quadro 1.3). Essa evidência resultou de estudos baseados em laboratórios, assim como de estudos em larga escala com observações baseadas em grupos populacionais (11,19,22,25,45,51). Desde a última edição desta obra, uma maior evidência fortaleceu essa relação. Como declarado na recente recomendação atualizada de ACSM-AHA sobre atividade física e saúde (19), “desde a recomendação de 1995, vários estudos epidemiológicos em larga escala baseados em observações, que incluíram milhares a dezenas de milhares de pessoas, documentaram claramente uma relação dose-resposta entre atividade física e o risco de doença cardiovascular e de mortalidade prematura em homens e mulheres, assim como em participantes de etnias diversificadas” (24,26,32,38,42,56). O Boxe 1.2 resume os benefícios da atividade física e/ou do exercício regulares.

BOXE 1.2

Benefícios da Atividade Física e/ou do Exercício Regulares

MELHORA NA FUNÇÃO CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Captação máxima de oxigênio aumentada como resultado de adaptações tanto centrais quanto periféricas ∑∑ Ventilação-minuto reduzida para determinada intensidade submáxima absoluta ∑∑ Custo em oxigênio para o miocárdio reduzido para uma determinada intensidade submáxima absoluta ∑∑ Frequência cardíaca e pressão arterial reduzidas para determinada intensidade submáxima ∑∑ Densidade capilar aumentada no músculo esquelético ∑∑ Limiar do exercício aumentado para o acúmulo de lactato no sangue ∑∑ Limiar do exercício aumentado para o início de sinais ou sintomas de doenças (p. ex., angina do peito, depressão isquêmica do segmento ST, claudicação) ∑∑

REDUÇÃO NOS FATORES DE RISCO PARA DOENÇA CORONARIANA Pressões sistólica/diastólica em repouso reduzidas ∑∑ Níveis séricos aumentados do colesterol lipoproteico de alta densidade e reduzidos dos triglicerídeos ∑∑ Gordura corporal total reduzida, gordura intra-abdominal reduzida ∑∑ Necessidades de insulina reduzidas, melhor tolerância à glicose ∑∑ Adesividade e agregação plaquetárias reduzidas ∑∑

MORBIDADE E MORTALIDADE REDUZIDAS Prevenção primária (isto é, intervenções para prevenir a ocorrência inicial) ∑∑ Os níveis mais altos de atividade e/ou de aptidão estão associados a taxas de morte mais baixas para doença coronariana ∑∑ Os níveis mais altos de atividade e/ou de aptidão estão associados a taxas de incidência mais baixas para a combinação de doença cardiovascular, doença coronariana, acidente vascular cerebral, diabetes tipo 2, fraturas osteoporóticas, câncer do cólon e da mama, e doença vesicular ∑∑ Prevenção secundária (isto é, intervenções após um evento cardíaco [para prevenir outro evento]) ∑∑ Com base em metanálise (dados acumulados por meio de vários estudos), a mortalidade cardiovascular e devida a todas as causas é reduzida em pacientes no pós-infarto do miocárdio que participam em um treinamento com exercícios de reabilitação cardíaca, especialmente como um componente da redução multifatorial dos fatores de risco. ∑∑ Os ensaios controlados e randomizados do treinamento com exercícios para reabilitação cardíaca envolvendo pacientes no pós-infarto do miocárdio não confirmam uma redução na taxa de reinfarto não fatal  > ∑∑

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CAPÍTULO 1 Benefícios e Riscos Associados à Atividade Física

baixas, deve ser assinalado que os pacientes haviam sido submetidos a uma triagem e se exercitavam em ambientes com supervisão médica equipados para poderem controlar as emergências. A taxa de mortalidade parece ser 6 vezes mais alta quando os pacientes se exercitavam em instituições sem a capacidade de controlar com sucesso a parada cardíaca (2,10,13,48,49). Curiosamente, porém, uma revisão dos programas de reabilitação cardíaca baseados no lar não constatou qualquer aumento nas complicações cardiovasculares versus programas formais de exercícios baseados em centros especializados (52).

PREVENÇÃO DOS EVENTOS CARDÍACOS RELACIONADOS AO EXERCÍCIO Por causa da baixa incidência de eventos cardíacos relacionados ao exercício vigoroso, é muito difícil testar a eficácia das estratégias destinadas a reduzir a ocorrência desses eventos. Em conformidade com uma declaração recente feita pela AHA, “os médicos não devem superestimar os riscos dos exercícios, pois os benefícios da atividade física habitual superam substancialmente os riscos.” Esse relato recomenda também várias estratégias para reduzir esses eventos cardíacos durante o exercício vigoroso (2): ∑∑ Os profissionais da assistência de saúde devem conhecer as condições patológicas associadas aos eventos rela-

∑∑ ∑∑ ∑∑ ∑∑

∑∑

cionados ao exercício, para que as crianças e os adultos fisicamente ativos possam ser avaliados adequadamente. Os indivíduos ativos devem conhecer a natureza dos sintomas prodrômicos cardíacos e procurar assistência médica imediata quando esses sintomas se manifestam (ver Quadro 2.2). Os atletas das escolas secundárias e universitários devem ser submetidos a uma triagem pré-participação por profissionais qualificados. Os atletas com afecções cardíacas conhecidas devem ser avaliados para uma competição utilizando as diretrizes publicadas. As instituições de assistência de saúde devem certificar-se de que seus quadros de funcionários sejam treinados no controle das emergências cardíacas e que disponham de um plano especificado e de um equipamento de reabilitação apropriado (Apêndice B). Os indivíduos ativos devem modificar seu programa de exercícios em resposta a variações em sua capacidade de exercitar-se, nível habitual de atividade e o meio ambiente.

Apesar de não ter sido realizado um estudo sistemático das estratégias destinado a reduzir o número de eventos cardiovasculares durante o exercício vigoroso, cabe ao profissional do exercício adotar precauções razoáveis ao trabalhar com indivíduos que desejam aumentar seus níveis de atividade física e/ou de aptidão. Isso é particularmente verdadeiro quando o programa de exercícios vai ser de natureza vigorosa. Apesar de muitos indivíduos sedentários poderem iniciar com segurança um programa de atividade física de intensidade leve a moderada, os indivíduos de todas as idades deverão ter seu risco estratificado em conformidade com a necessidade de avaliação e/ou liberação médicas adicionais; a necessidade e o tipo de teste de esforço (máximo ou submáximo); e a necessidade para supervisão médica durante o teste (Fig. 2.4). Os indivíduos sedentários ou aqueles que se exercitam raramente devem iniciar seus programas com intensidades mais baixas e progredir com um ritmo mais lento, pois um número desproporcional de eventos cardíacos ocorre nessa população. Os indivíduos com doença cardiovascular, pulmonar ou metabólica conhecida ou suspeitada devem obter a liberação médica antes de iniciarem um programa com exercícios vigorosos. Os profissionais do exercício que supervisionam os programas de exercícios vigorosos devem receber um treinamento atualizado em apoio vital cardíaco e procedimentos de emergência. Esses procedimentos devem ser revisados e treinados a intervalos regulares (Apêndice B). Finalmente, os indivíduos devem ser instruídos acerca dos sinais e sintomas de doença cardiovascular e devem ser encaminhados a um médico para serem submetidos a uma avaliação adicional no caso de ocorrerem esses sintomas. REFERÊNCIAS 1. American College of Sports Medicine. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Med Sci Sports Exerc. 1998;30(6):975–91. 2. American College of Sports Medicine, American Heart Association. Exercise and acute cardiovascular events: placing the risks into perspective. Med Sci Sports Exerc. 2007;39(5):886–97. 3. Atterhog JH, Jonsson B, Samuelsson R. Exercise testing: a prospective study of complication rates. Am Heart J. 1979;98(5):572–9. 4. Black A, Black MM, Gensini G. Exertion and acute coronary artery injury. Angiology. 1975;26(11): 759–83. 5. Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public Health Rep. 1985;100(2):126–31. 6. Centers for Disease Control and Prevention. Adult participation in recommended levels of physical activity: United States, 2001 and 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005;54:1208–12.

7. Centers for Disease Control and Prevention. Trends in leisure time physical inactivity by age, sex, and race/ethnicity: United States—1994–2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005;54:991–4. 8. Ciampricotti R, Deckers JW, Taverne R, El GM, Relik-Van WL, Pool J. Characteristics of conditioned and sedentary men with acute coronary syndromes. Am J Cardiol. 1994;73(4):219–22. 9. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon M, Thiene G. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol. 2003;42(11):1959–63. 10. Digenio AG, Sim JG, Dowdeswell RJ, Morris R. Exercise-related cardiac arrest in cardiac rehabilitation: the Johannesburg experience. S Afr Med J. 1991;79(4):188–91. 11. Feskanich D, Willett W, Colditz G. Walking and leisure-time activity and risk of hip fracture in postmenopausal women. JAMA. 2002;288(18):2300–06. 12. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary reference intakes for energy, carbohydrates, fiber, fat, protein and amino acids

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SEÇÃO

II Testes de Esforço

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CAPÍTULO 3 Avaliações Pré-exercício

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e da função pulmonar é proporcionada na seção seguinte. Para descrições mais detalhadas dessas avaliações o leitor é aconselhado a consultar a obra de Bickley (3).

BOXE 3.1

Componentes da História Médica

Os componentes apropriados da história médica podem incluir os seguintes: ∑∑

∑∑

∑∑

∑∑ ∑∑ ∑∑ ∑∑ ∑∑ ∑∑ ∑∑

Diagnóstico médico. Doença cardiovascular, incluindo infarto do miocárdio e outras síndromes coronarianas agudas; procedimentos percutâneos nas artérias coronárias, incluindo angioplastia e endopróteses (stents) coronarianos; cirurgia com derivação coronariana; cirurgias valvulares e disfunção valvular (p. ex., estenose aórtica/doença da valva mitral); outras cirurgias cardíacas, como aneurismectomia ventricular esquerda e transplante cardíaco; marca-passo e/ou desfibrilador com cardioversor implantável; presença de aneurisma aórtico; procedimentos de ablação para disritmias; sintomas de angina do peito; insuficiência cardíaca; doença vascular periférica; hipertensão; diabetes; síndrome metabólica; obesidade; doença pulmonar, incluindo asma, enfisema e bronquite; doença vascular cerebral, incluindo acidente vascular cerebral e ataques isquêmicos transitórios; anemias e outras discrasias sanguíneas (p. ex., lúpus eritematoso); flebite, trombose venosa profunda ou êmbolos; câncer; gestação; osteoporose; distúrbios musculoesqueléticos; distúrbios emocionais; distúrbios alimentares. Achados do exame físico precedente. Sopros, cliques, ritmo de galope, outros ruídos cardíacos anormais e outros achados cardíacos e vasculares incomuns; achados pulmonares anormais (p. ex., sibilos, estertores, crepitações); glicose plasmática, hemoglobina A1c, lipídios e lipoproteínas séricos, ou outras anormalidades laboratoriais significativas; pressão arterial alta; edema. História dos sintomas. Desconforto (p. ex., pressão, formigamento, dor, peso, queimação, tensão, opressão, dormência) no tórax, maxila, pescoço, costas ou braços; tonteiras, vertigens ou desmaios; perda temporária da acuidade visual ou da fala, dormência ou fraqueza unilateral transitória; falta de ar; batimentos cardíacos rápidos ou palpitações, especialmente quando associados a uma atividade física, com a ingestão de uma grande refeição, com problemas emocionais ou com a exposição ao frio (ou com qualquer combinação dessas atividades). Enfermidade recente, hospitalização, novos diagnósticos médicos ou procedimentos cirúrgicos. Problemas ortopédicos, incluindo artrite, derrame articular e qualquer condição que possa tornar difícil a deambulação ou o uso de certas modalidades do teste. Uso de medicações, alergias medicamentosas. Outros hábitos, incluindo cafeína, álcool, tabaco ou uso de drogas ilícitas. História do exercício. Informação sobre a disposição de realizar uma mudança e do nível habitual de atividade: tipo de exercício, frequência, duração e intensidade. História relacionada ao trabalho, com ênfase nas demandas físicas atuais ou esperadas, assinalando as exigências para com as extremidades superiores e inferiores. História familiar de doença cardíaca, pulmonar ou metabólica, de acidente vascular cerebral ou de morte súbita.

Adaptado de Bickley LS. Bate’s Pocket Guide to Physical Examination and History Taking. 4th ed. Philadelphia (PA): Lippincott Williams & Wilkins; 2003.

BOXE 3.2

Componentes do Exame Físico com Testes Pré-exercício

Os componentes apropriados do exame físico podem incluir os seguintes: ∑∑ ∑∑ ∑∑ ∑∑ ∑∑ ∑∑ ∑∑ ∑∑ ∑∑ ∑∑ ∑∑ ∑∑ ∑∑

Peso corporal; em muitos casos, é desejável a determinação do índice de massa corporal (IMC), da relação cintura-paraquadril, da circunferência da cintura e/ou da composição corporal (% de gordura corporal) Frequência e ritmo do pulso apical Pressão arterial em repouso, na posição sentada, supina e ereta Ausculta dos pulmões, com atenção especial à uniformidade dos ruídos respiratórios em todas as áreas (ausência de estertores, de sibilos e de outros ruídos respiratórios) Palpação do impulso apical cardíaco, ponto de impulso máximo (PIM) Ausculta do coração, com atenção especial aos sopros, ritmos de galopes, cliques e frêmitos Palpação e ausculta das artérias carótidas, abdominais e femorais Avaliação do abdome para ruídos intestinais, massas, visceromegalia e hipersensibilidade Palpação e inspeção das extremidades inferiores para edema e presença de pulsos arteriais Ausência ou presença de xantoma nos tendões e de xantelasma na pele Exame de acompanhamento relacionado a condições ortopédicas ou de outra natureza médica que possam limitar o teste de esforço Teste de função neurológica, incluindo reflexos e cognição (conforme indicado) Inspeção da pele, especialmente das extremidades inferiores nos pacientes sabidamente com diabetes

Adaptado de Bickley LS. Bate’s Pocket Guide to Physical Examination and History Taking. 4th ed. Philadelphia (PA): Lippincott Williams & Wilkins; 2003.

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CAPÍTULO 3 Avaliações Pré-exercício

QUADRO 3.2 CLASSIFICAÇÃO DO ATP III DO COLESTEROL LDL, TOTAL E HDL (mg/dL) COLESTEROL LDL

 100 a 100-129 130-159 160-189  190

Ótimo Quase ótimo/pouco elevado Limítrofe (alto) Alto Muito alto

COLESTEROL TOTAL

 200 200-239  240

Desejável Limítrofe (alto) Alto

COLESTEROL HDL

 40  60

Baixo Alto

TRIGLICERÍDEOS

 150 150-199 200-499  500

Normais Limítrofes (altos) Altos Muito altos

LDL, lipoproteína de baixa densidade; HDL, lipoproteína de alta densidade. a De acordo com a atualização de 2006 de American Heart Association/American College of Cardiology (endossada pelo National Heart, Lung, and Blood Institute), é razoável tratar o colesterol LDL até  70 mg/dL ( 1,81 mmol/L) nos pacientes com doença coronariana e outras doenças vasculares ateroscleróticas (15). NOTA: Para transformar colesterol LDL, colesterol total e colesterol HDL de mg/dL para mmol/L, multiplicar por 0,0259. Para transformar triglicerídeos de mg/dL para mmol/L multiplicar por 0,0113. Adaptado de National Cholesterol Education Program. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Washington, DC:2002. NIH Publication No. 02-5215.

Heart, Lung, and Blood Institute, American Heart Association e American College of Cardiology identificam o colesterol lipoproteico de baixa densidade (LDL) como o alvo primário para a terapia redutora de colesterol (8,10,15). Essa designação se baseia em uma ampla variedade de evidência indicando que o colesterol LDL elevado é um poderoso fator de risco para DCV e que uma redução do colesterol LDL resulta em uma impressionante diminuição na incidência de DCV. O Quadro 3.2 resume as classificações de ATP III para o colesterol LDL, total e lipoproteico de alta densidade (HDL) e para os triglicerídeos. De acordo com o ATP III, um nível baixo de colesterol HDL está associado poderosa e inversamente com o risco de DCV. Os ensaios clínicos proporcionam evidência sugestiva de que uma elevação nos níveis do colesterol HDL reduz o risco de DCV. Entretanto sabe-se agora que o nível sérico do colesterol HDL não permite determinar suas propriedades funcionais e ainda não foi esclarecido se as elevações nos níveis do colesterol HDL, por si sós, independentemente de outras mudanças nos fatores de risco lipídicos e/ou não lipídicos, reduzem sempre o risco para DCV. Em vista disso, o ATP III não identifica um nível desejado específico de colesterol HDL a ser alcançado com a terapia. Pelo contrário, as terapias com e sem medicamentos que elevam o colesterol HDL e que também fazem parte do atendimento de outros fatores de risco lipídicos e não lipídicos são encorajadas pelo ATP III. Existe evidência crescente favorável a uma poderosa associação entre os níveis elevados dos triglicerídeos e o risco de DCV. Estudos recentes sugerem que algumas espécies de lipoproteínas ricas em triglicerídeos, particularmente os resíduos de lipoproteínas enriquecidas com colesterol, promovem a aterosclerose e predispõem para a DCV. Como esses resíduos de lipoproteínas parecem possuir um potencial aterogênico semelhante ao do colesterol LDL, o ATP III recomenda que eles devem ser acrescentados ao colesterol LDL para se tornarem um alvo secundário da terapia das pessoas com triglicerídeos elevados. Para conseguir esse objetivo, o colesterol não HDL é calculado subtraindo-se o colesterol HDL do nível total de colesterol. A síndrome metabólica se caracteriza por uma constelação de fatores de risco metabólicos em um determinado indivíduo. Obesidade abdominal, dislipidemia aterogênica (isto é, triglicerídeos elevados, partículas pequenas de colesterol LDL, e colesterol HDL reduzido), pressão arterial elevada, resistência à insulina, estado pró-trombótico e estado pró-inflamatório em geral são aceitos como sendo característicos da síndrome metabólica. As causas fundamentais da síndrome metabólica são sobrepeso e obesidade, inatividade física e fatores genéticos. Levando-se em conta que a síndrome metabólica emergiu como um importante elemento que contribui para a DCV, a ATP III dá ênfase à síndrome metabólica como um intensificador do risco. O ATP III designa a hipertensão, o fumo de cigarros, o diabetes, o sobrepeso e a obesidade, a inatividade física e uma dieta aterogênica como fatores de risco não lipídicos modificáveis, enquanto idade, gênero masculino e história familiar de DCV prematura são fatores de risco não lipídicos não modificáveis para DCV. Triglicerídeos,

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CAPÍTULO 3 Avaliações Pré-exercício

BOXE 3.5

Contraindicações para o Teste de Esforço

Absolutas ∑∑ ∑∑ ∑∑ ∑∑ ∑∑ ∑∑ ∑∑ ∑∑ ∑∑

Uma modificação recente significativa no ECG de repouso sugestiva de isquemia significativa, infarto do miocárdio recente (em até 2 dias) ou outro evento cardíaco agudo Angina instável Arritmias cardíacas descontroladas que causem sintomas ou comprometimento hemodinâmico Estenose aórtica sintomática grave Insuficiência cardíaca sintomática descontrolada Embolia pulmonar ou infarto pulmonar agudo Miocardite ou pericardite aguda Aneurisma dissecante suspeitado ou conhecido Infecções sistêmicas agudas, acompanhadas por febre, dores pelo corpo ou linfonodos tumefeitos

Relativas ∑∑ ∑∑ ∑∑ ∑∑ ∑∑ ∑∑ ∑∑ ∑∑ ∑∑ ∑∑ ∑∑ ∑∑

a

Estenose da artéria coronária esquerda principal Doença cardíaca valvular estenótica moderada Anormalidades eletrolíticas (p. ex., hipopotassemia, hipomagnesemia) Hipertensão arterial severa (PA sistólica  200 mm Hg e/ou PA diastólica  110 mm Hg) em repouso Taquiarritmias ou bradiarritmias Miocardiopatia hipertrófica e outras formas de obstrução no trato de escoamento do fluxo anterógrado Distúrbios neuromusculares, musculosesqueléticos ou reumatoides exacerbados pelo exercício Bloqueio atrioventricular de alto grau Aneurisma ventricular Doença metabólica descontrolada (p. ex., diabetes, tireotoxicose ou mixedema) Doença infecciosa crônica (p. ex., mononucleose, hepatite, AIDS) Deficiência mental ou física que resulte em incapacidade de exercitar-se adequadamente

a As contraindicações relativas podem ser ignoradas se os benefícios superam os riscos do benefício. Em algumas circunstâncias, esses indivíduos podem ser exercitados com cautela e/ou utilizando-se pontos terminais de baixo nível, especialmente quando eles se apresentam assintomáticos em repouso. Modificado de Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker J, et al. ACC/AHA 2002 guidelines update for exercise testing: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing) [Internet. 2002. citado em 15 de junho de 2007]. Disponível em: www.acc.org/clinical/guidelines/exercise/dirIndex.htm

paciente, e somente depois que os pacientes tenham sido submetidos a uma triagem para as características de alto risco ou outros indicadores que aconselham uma admissão hospitalar. O Quadro 3.5 é uma fonte de consulta rápida para a evolução temporal das mudanças nos marcadores cardíacos séricos para possível dano ou necrose do miocárdio (1).

CONSENTIMENTO INFORMADO A obtenção de um consentimento informado adequado dos participantes antes do teste de esforço e da participação em um programa de exercícios constitui uma importante consideração ética e legal. Apesar de o conteúdo e a extensão dos formulários para o consentimento poderem variar, deverá constar uma quantidade suficiente de informação no processo do consentimento informado para garantir que o participante conhece e compreende as finalidades e os riscos associados ao teste ou ao programa de exercícios. O formulário de consentimento deve ser explicado verbalmente e incluir uma declaração que indique que o paciente teve a oportunidade de formular perguntas acerca do procedimento e que possui informação suficiente para fornecer o consentimento informado. Assinalar as perguntas específicas feitas pelo paciente no formulário juntamente com as respostas fornecidas. O formulário do consentimento deve indicar que o participante tem o direito de retirar-se do programa em qualquer momento. Se o participante for menor de idade, um tutor legal ou progenitor terá de assinar o formulário do consentimento. É aconselhável consultar as autoridades competentes (p. ex., controle dos riscos do hospital, conselhos para a revisão institucional, conselho legal da instituição) para determinar o que é apropriado para um processo aceitável de consentimento informado. Além disso, devem ser envidados todos os esforços razoáveis para manter em sigilo a informação acerca da saúde do paciente (p. ex., história médica, resultados dos testes) como descrito no Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), de 1996. Um exemplo do formulário de consentimento para o teste de esforço é fornecido na Fig. 3.1. Nenhum tipo de formulário deve ser adotado para um programa específico, a menos que tenha sido aprovado pelo conselho legal local.

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CAPÍTULO 3 Avaliações Pré-exercício

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