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RADIOLOGÍA DE LOS TRAUMATISMOS MUSCULOESQUELÉTICOS Y CASOS DE URGENCIA
Capítulo 4 Radiología de los traumatismos musculoesqueléticos y casos de urgencia 4.1. Introducción Entendemos por traumatismo la acción repentina de una fuerza física que produce como resultado alteraciones anatómicas y fisiológicas. El daño varía en función de la cantidad de fuerza aplicada, la manera en la que es ejercida y los órganos musculoesqueléticos a los que afecta. El proceso puede ser local o generalizado, de manera que afecte sólo a un hueso o articulación o a múltiples estructuras. Las repercusiones de la lesión en el sistema musculoesquelético son variadas, podemos estar ante un paciente con lesiones aparentemente mínimas, como cojera, incapacidad para soportar peso, o encontrarnos con un paciente paralítico o con shock grave. Los propietarios pueden traer al animal inmediatamente después de producirse el traumatismo o bien un tiempo después, ya sea porque el animal no se encuentra en casa o por la falta de decisión o las dificultades que tienen éstos a la hora de reconocer las lesiones. La mayoría de los traumatismos son accidentes en los que un objeto móvil, como un coche, autobús, camión o bicicleta, impacta con el animal. La naturaleza de la lesión varía dependiendo de si el paciente ha salido despedido tras el impacto, ha chocado con el vehículo y éste ha pasando por encima de él, o ha sido arrastrado por el automóvil. Otro tipo de traumatismos son los producidos por caídas del animal, en los cuales el daño depende de la distancia de caída y de la manera en la que impacta contra el suelo. Una lesión particular se produce cuando los perros saltan a corta distancia desde la parte de atrás de un vehículo en movimiento, en estos casos el traumatismo se produce como resultado del impacto con la carretera a alta velocidad. Este tipo de lesiones sufren graves complicaciones si el animal queda sujeto por una cuerda o correa larga a la parte trasera del vehículo, ya que es arrastrado detrás del vehículo y se producen desgarros graves y lesiones erosivas en la piel. Otros posibles traumatismos tienen lugar cuando un objeto cae sobre el animal, o el animal es golpeado por algo. Las heridas por mordedura constituyen una causa frecuente de lesión tanto en pacientes pequeños como grandes y pueden complicarse con una osteomielitis secundaria de desarrollo posterior. Las heridas penetrantes son una clasificación independiente de lesiones y pueden ser debidas a múltiples tipos de proyectiles. La causa más común de traumatismos en algunas sociedades son los disparos (ver Capítulo 6). Los maltratos físicos son una clasificación especial de traumatismos y debemos sospechar de ellos ante algunos tipos de lesiones (ver Capítulo 7). Los casos de urgencia, por ejemplo aquellos que amenazan la vida del animal, no se producen normalmente como consecuen-
cia de daños muculoesqueléticos. Los pacientes con daño en la columna vertebral son un grupo especial, en los que puede ser requerido un tratamiento de urgencia y son necesarias pautas de movimiento del animal específicas para evitar daños adicionales en la médula espinal. Los pacientes con lesiones en la cabeza son poco frecuentes, sin embargo este tipo de traumatismos acaban a menudo con la muerte del animal. Si el traumatismo sólo afecta a la porción más rostral de la cabeza, se producen daños en las regiones nasal y frontal, que obviamente producen deformación, pero la vida del animal no corre peligro. La radiología musculoesquelética puede llevarse a cabo de manera relativamente económica, rápida y segura, y proporciona resultados rápidos que sirven de base para la toma posterior de decisiones. Los estudios radiográficos normalmente pueden llevarse a cabo en animales no sometidos a sedación o anestesia. Cuándo y cómo utilizar estas técnicas resulta, a menudo, bastante obvio (ver Tabla 4.1). La radiología es el sistema que se emplea más frecuentemente a la hora de examinar pacientes accidentados sospechosos de sufrir lesiones en huesos o articulaciones. El uso de la técnica varía con la naturaleza de la lesión, desde una simple revisión radiográfica hasta el empleo de contraste en una mielografía ante la sospecha de daño espinal. Emplear la radiología para evaluar las posibles lesiones existentes en las extremidades es frecuente y esos pacientes constituyen la mayor parte de esta sección. El examen físico en caso de fractura/luxación aporta información y ayuda al examen radiológico de una manera directa. Las heridas por mordedura y disparos se asocian a lesiones en tejidos blandos que hacen sospechar de este tipo de traumatismos. En algunos pacientes que no son capaces de soportar peso en una extremidad, obviamente la atención debe ir dirigida hacia esa pata. En aquellos pacientes con lesiones menos graves o cojeras crónicas, el papel del traumatismo no es tan obvio, y muchas enfermedades que afectan a huesos o articulaciones pueden considerarse, de manera errónea, como las causantes de la cojera aunque ésta sea consecuencia del traumatismo.A menudo, el examen físico en un paciente que ha sufrido un traumatismo se ve comprometido a causa del dolor o de la falta de cooperación del animal, y es frecuente que se cometan errores en la interpretación. El mayor error que se comete a la hora de examinar pacientes que han sufrido un traumatismo es la tendencia a centrar toda la atención en la zona donde el daño es más manifiesto y obviar o restarle importancia al resto del animal. Por ejemplo, esto puede conducir al diagnóstico de una fractura pélvica sin detectar una rotura en la
Introducción
vejiga de la orina, o a tratar una fractura femoral ignorando una hernia diafragmática. Dependiendo de la naturaleza del traumatismo puede ser necesario realizar radiografías de todo el cuerpo. Esta necesidad depende de la discutible información de la historia clínica, y de los posibles errores cometidos a la hora de obtener información de utilidad en el examen físico. La utilidad de las radiografías de todo el cuerpo no debe ser sobrevalorada. Tabla 4.1. Uso del examen radiológico en un paciente accidentado o de urgencia sospechoso de sufrir daños musculoesqueléticos. 1. La radiografía permite seleccionar el área de estudio. a. Posibilidad de evaluar el cuerpo entero: I. Cuando la historia clínica completa del traumatismo no está disponible. II. Cuando no se puede realizar una exploración física rigurosa. III. Con mayor precisión que con un simple examen físico. b. Posibilidad de limitar la evaluación únicamente al área en la que sospechamos que existe lesión. c. El empleo de estudios comparativos ayuda en pacientes esqueléticamente inmaduros. d. La naturaleza de la lesión puede limitar el estudio a una sola proyección. 2. La radiografía puede llevarse a cabo: a. De manera no traumática. b. En pocos minutos. c. Con un coste mínimo para el cliente. d. Con relativa facilidad en la mayoría de los pacientes. 3. El diagnóstico radiológico permite la detección de: a. Más de una lesión. b. Aquellas lesiones de mayor importancia clínica. 4. El diagnóstico radiológico permite tomar decisiones acerca de: a. La secuencia de tratamiento. b. El pronóstico. c. El tiempo y coste esperado del tratamiento. 5. La radiografía identifica factores complicantes como: a. Aquéllos que ya existían anteriormente. I. Lesiones no traumáticas. II. Lesiones traumáticas. III. Artrosis en la extremidad afectada. b. Lesiones en tejidos blandos. 6. La radiografía proporciona un historial clínico que permite: a. La mejor comprensión por parte del propietario sobre: I. Las lesiones. II. El tratamiento propuesto. b. Al clínico: I. Evaluar el tratamiento. II. Reexaminar las radiografías. III. Solicitar la evaluación de las radiografías a un experto de referencia. 7. La radiografía permite: a. Comprobar la efectividad de la terapia en el caso de que la mejoría sea lenta. b. Determinar el momento oportuno de extracción de los sistemas de fijación. c. Determinar el momento en el que se dará el alta al paciente. d. Determinar el tiempo que tardará el paciente en recuperar su actividad física completamente.
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La técnica radiográfica que aporta más información a la hora de evaluar posibles lesiones en el sistema musculoesquelético consta de dos proyecciones, incluyendo en la radiografía las articulaciones proximales y distales a la zona sospechosa de lesión. A la hora de examinar un animal con el esqueleto inmaduro, comparar radiografías con la extremidad opuesta es útil para realizar una evaluación más exacta de las áreas de crecimiento del hueso. A causa del traumatismo, colocar la extremidad en una de las posiciones habituales para realizar la radiografía puede resultar doloroso o dañino para los tejidos de alrededor y es necesario tenerlo en cuenta. Puede ser mejor contar con una radiografía de la extremidad mal posicionada que tener que pelear con el animal para tratar de conseguir un mejor posicionamiento. Los errores de posición son especialmente frecuentes en lesiones de pelvis y fémur, en las que la vista VD perfecta con las extremidades extendidas es tan dolorosa que tiene que realizarse con ambas extremidades flexionadas es una posición similar. El diagnóstico radiológico se obtiene tras analizar las radiografías óseas que presentan información en un solo plano, las cuales únicamente aportan una descripción global de las complejas estructuras tridimensionales correspondientes a la corteza y médula de los huesos. La imagen radiográfica no muestra los detalles anatómicos precisos del hueso cortical y trabecular pero, en lugar de eso, representa diferentes patrones fotográficos producidos por superposición, agrupación y acumulación de un gran número de trabéculas finas y gruesas, así como de la corteza ósea que las rodea. En un hueso con una morfología compleja, la interpretación radiográfica de las lesiones se complica. Al contrario de lo que ocurre en los traumatismos abdominales y torácicos, el diagnóstico radiográfico en pacientes con daños en el sistema musculoesquelético es más específico y puede incluir una descripción detallada de la fractura y su localización en un hueso. En comparación, por ejemplo, con la radiografía torácica, en ésta puede detectarse un líquido, sin embargo, sólo podrán hacerse conjeturas sobre el tipo de fluido hasta que se realicen los análisis pertinentes. El diagnóstico diferencial normalmente no es necesario en los traumatismos musculoesqueléticos. Sin embargo, cobra importancia cuando el traumatismo se da en casos de enfermedad ósea o articular, o cuando la historia clínica no es correcta y las lesiones óseas no han sido producidas por el traumatismo. En algunos pacientes este apartado incluirá una completa discusión del diagnóstico diferencial cuando sea necesario. El tratamiento y manejo en este tipo de traumatismos es predecible y suele resumirse en el texto con un breve comentario sobre la reducción y estabilización de la fractura. Esta parte del caso no se trata en profundidad en este libro, ya que es más apropiado desarrollarlo en los textos ortopédicos. En otros pacientes, el manejo del animal incluye comentarios específicos que se han considerado de interés para los lectores. La evolución del caso se conoce a menudo, por lo que se incluyen comentarios al respecto para los lectores. Cuando se ha
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