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ANESTESIA REGIONAL

BLOQUEOS DE MIEMBRO SUPERIOR

BLOQUEOS DEL PLEXO BRAQUIAL VÍA AXILAR

CONTENIDO Fundamentos Técnica Clínica Complicaciones Aspectos Importantes Lecturas Recomendadas

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INTRODUCCIÓN Descrita inicialmente por Hirschel en 1911. El abordaje del plexo braquial por la vía axilar es simple y tiene una incidencia baja de complicaciones; en comparación con el abordaje interescalénico, presenta una morbilidad menor, lo cual permite utilizarla de manera muy adecuada para procedimientos quirúrgicos y terapéuticos que comprometan del antebrazo, la muñeca y la mano. La inyección múltiple, en varios puntos alrededor de la arteria axilar, con o sin estimulador de nervio, pero sin buscar parestesias, es la más utilizada en la actualidad. FUNDAMENTOS 1. Anatomía En la axila, las cordones nerviosos se convierten en nervios periféricos. La arteria axilar, los 3 nervios terminales que la rodean (el mediano, el cubital y el radial), y otros nervios menos importantes, como el braquial cutáneo y el accesorio del braquial cutáneo, están contenidos dentro de una vaina aponeurótica; el nervio musculocutáneo, abandona esta fascia en el espacio infraclavicular y a nivel de la axila está localizado más profundo que el paquete vasculonervioso axilar, en el espesor del músculo coracobraquial. Como se ha evidenciado que la vaina aponeurótica no es un compartimiento único, ya que existen varios tabiques fibrosos, se prefieren las técnicas de inyección múltiple, con el fin de mejorar la eficiencia del bloqueo. Figura 1.

Figura 1. Anatomía de la región axilar.

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2. Puntos de referencia Con el brazo en abducción y rotación externa, se palpa el pulso de la arteria axilar, que es el principal punto de referencia. Tomando esta arteria como eje central, el espacio perivascular se divide en cuatro cuadrantes: en el cuadrante superior y anterior se localiza el nervio mediano; en le cuadrante superior y posterior, en el espesor del músculo coracobraquial, se localiza el nervio musculocutáneo; en el cuadrante inferior y anterior se localizan el nervio cubital; y en el cuadrante inferior y posterior se localiza el nervio radial. Figura 2.

Figura 2. Referencias topográficas del plexo axilar. 3. Sitio de punción El sitio de punción se localiza lo mas proximal al vértice de la axila, donde mejor se palpe el pulso de la arteria axilar.

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Figura3. Sitio de punción y localización del nervio con el estimulador. 4. Dirección de la aguja El objetivo de esta técnica es infiltrar el anestésico local en 4 cuadrantes, alrededor de la arteria axilar. Inicialmente, la punción se realiza por encima de la arteria, dirigiendo la aguja con 45 grados de inclinación en sentido medial, superior y posterior, hasta de sentir el paso de la fascia perivascular; se busca el estímulo del nervio mediano, el cual se identifica por un movimiento de pronación del antebrazo y flexión de los dedos, y en este sitio se inyecta un cuarto del volumen. Después, se dirige la aguja en sentido anterior y cefálico, hasta perforar la fascia del músculo coracobraquial; en su interior se busca el nervio musculocutáneo, que se identifica por la flexión del antebrazo, y allí se inyecta otro cuarto del volumen. Posteriormente, se retira la aguja, hasta salir de la fascia perivascular al espacio subcutáneo; desde este sitio, se moviliza la aguja hasta quedar caudal a la arteria, y se profundiza nuevamente hasta sentir otra vez el paso de la fascia perivascular; el nervio cubital se identifica por la abducción del pulgar y la flexión de los dedos, particularmente los dedos IV y V; en este sitio se inyecta otro cuarto del volumen. Finalmente, se avanza la aguja 3 mm en sentido posterior e inferior, en busca del nervio radial, que se identifica por la extensión y supinación del antebrazo y la extensión de los dedos, incluido el pulgar; si en algún momento la vena o la arteria son puncionadas, se avanza la aguja hasta atravesarla, y se inyecta el volumen correspondiente al cuadrante infero-posterior. Todo el tiempo, mientras se inyecta, con el dedo índice de la mano no dominante se hace presión distal al sitio de punción, y una vez terminadas las inyecciones es importante cambiar la posición del brazo hasta una postura neutra, dado que la cabeza del humero impide la difusión proximal del anestésico.

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TÉCNICA 1. Equipo Estimulador de nervio periférico Aguja aislada de 25 mm 2 Jeringas de 10 mL Una llave de 3 vías Una aguja numero 18 para envasar el anestésico 2. Pasos del Bloqueo 1) Preparación del equipo: Seleccione una aguja stimuplex de 25 mm y envase los medicamentos para sedación y para el bloqueo. 2) Programación del estimulador: salida de 1 mA, frecuencia de 1 Hz. 3) Posición del paciente: Decúbito supino, con el cuello en posición neutra y la cabeza rotada al lado contrario; el brazo se flexiona 90 grados y realiza una rotación externa y abducción del mismo, para retirar de este sitio el músculo coracobraquial, hasta obtener la mejor palpación posible del pulso de la arteria axilar, por debajo del surco deltopectoral; el antebrazo debe permanecer en flexión. 4) Identificación del sitio de punción. 5) Identificación del nervio mediano: con el estímulo eléctrico, por pronación del antebrazo y flexión de los dedos, o por parestesia en la palma de la mano. 6) Reducción de intensidad de salida del estimulador a < 0.5 mA. 7) Reubicación de la aguja hasta que reaparezca la contracción o la parestesia descrita. 8) Inyección de una dosis de prueba (3 ml de lidocaina al 2% con epinefrina). 9) Esperar 2 minutos. 10) Inyección de un cuarto del volumen (nervio mediano). 11) Aumento en la salida del estimulador hasta que reaparezca la contracción muscular. 12) Reubicación de la aguja en sentido posterior y cefálico, buscando el paso de la fascia del músculo coracobraquial y la flexión del antebrazo. 13) Inyección de un cuarto del volumen de la dosis. (nervio musculocutáneo) 14) Reubicación de la aguja: Se retira la aguja hasta salir del la fascia perivascular; se dirige la punción por debajo de la arteria hasta identificar nuevamente el paso de la fascia perivascular y la flexión de los dedos con abducción del pulgar. 15) Inyección de un cuarto del volumen de la dosis. ( nervio cubital) 16) Se avanza la aguja 3 mm en sentido posterior e inferior; se identifica el nervio radial por la extensión y supinación del antebrazo y la extensión de los dedos, incluido el pulgar; si en algún momento la vena o la arteria son puncionadas, se avanza la aguja hasta atravesarla y se inyecta el volumen correspondiente al cuadrante infero-posterior, sin buscar el nervio radial. 17) Inyección del cuarto de volumen restante (nervio radial)

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18) Antes de retirar la aguja se coloca una infiltración subcutánea de 3 a 5 ml, caudal debajo del surco deltopectoral y por encima de la arteria axilar, para bloquear las fibras del nervio Intercostobraquial. 19) Al finalizar, es importante hacer presión y colocar el brazo en posición neutra, para facilitar la difusión proximal del anestésico. 3. Dosis Si se trata de un paciente en buen estado general y se puede esperar un tiempo de latencia mayor de 20 minutos, se recomienda utilizar 30 - 40 ml ropivacaína al 0.5 % o de levobupivacaína al 0.5%. Si se quiere reducir el tiempo de latencia, se recomienda utilizar 30 – 40 ml de una solución 1:1 de lidocaína al 1 % con epinefrina y ropivacaína al 0.5 % o levobupivacaína al 0.5 %. Si se trata de paciente de alto riesgo, se recomienda utilizar 20 - 30 ml de lidocaína al 2 % con epinefrina. Cuando se planea practicar bloqueos distales de los nervios periféricos, y el bloqueo axilar se usa principalmente para permitir el uso de un torniquete proximal, se recomienda utilizar 3040 ml de lidocaína al 1% o al 2 % %, sin epinefrina; de esta manera, se asegura el completo restablecimiento motor y sensitivo de la extremidad antes de 2 horas. 4. Registro Previa sedación con 2 mg de midazolam y 100 mcg de fentanil por vía intravenosa y preparación de la piel con yodopovidona, se practica bloqueo del plexo braquial derecho por vía axilar, utilizando la técnica perivascular, con una aguja stimuplex A de 25 mm; luego de una prueba de aspiración negativa y de aplicar una dosis de prueba con 3 ml de lidocaína 2 % con epinefrina sin efectos adversos, se procede a inyectar en un tiempo de 5 minutos 40 ml de ropivacaína al 0.5 %, mediante inyección múltiple en los 4 cuadrantes; para la inyección se utilizo una jeringa de 10 ml de baja resistencia marca Braun. Punción única, sin complicaciones. Procedimiento bien tolerado por el paciente. Bloqueo adecuado para procedimiento quirúrgico. A los 5 minutos se observa vasodilatación del miembro superior derecho, a los 10 minutos se comprueba debilidad en el músculo bíceps y a los 15 minutos se realiza la incisión quirúrgica. Se aplicó torniquete neumático en tercio proximal del brazo; se insufló a 250 mmHg y la isquemia duró 50 minutos. Se practicó reducción abierta y osteosíntesis del segundo metacarpiano. No hubo complicaciones quirúrgicas ni anestésicas. CLÍNICA 1. Indicaciones

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Procedimientos quirúrgicos en el tercio distal del antebrazo. Procedimientos quirúrgicos en la articulación de la muñeca. Procedimientos quirúrgicos en la mano. Para permitir el uso de un torniquete proximal, cuando se planea practicar bloqueos distales de los nervios periféricos. 2. Contraindicaciones absolutas Rechazo del paciente al procedimiento. Lesión de plexo braquial, parálisis, paresia o hemiplejia contralateral. Lesiones óseas o articulares que impidan abducir el brazo. 3. Contraindicaciones relativas Procedimientos quirúrgicos bilaterales. Trastornos mentales o psiquiátricos. Alteraciones de coagulación. Alteraciones en la anatomía de la axila. Alteraciones en la piel de la axila. Patologías del hombro que dificulten la adecuada posición del paciente. Neuropatía periférica. COMPLICACIONES Las complicaciones del bloqueo del plexo braquial por vía axilar son poco frecuentes, puesto que no tiene vecindad con el neuroeje y ni con la pleura. 1. De la punción Punción de la Arteria o vena axilar: hematoma en axila. Punción de directa de los nervios: lesiones nerviosas periféricas por desmielinización. Se manifiestan como parestesias o disestesias que duran meses. 2. De la inyección

Complicaciones locales Inyección intraneural: necrosis isquémica del tejido nervioso. Inyección intravascular inadvertida: Es la complicación más frecuente de esta técnica, ya que se ha reportado hasta un 5 % de los casos, pero la incidencia depende en gran parte del operador y de las medidas de precaución para prevenir este incidente, como son aspiración frecuente y la inyección lenta y fraccionada.

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3. Toxicidad sistémica por anestésicos locales La introducción directamente en la sangre ocasiona el incremento súbito en los niveles plasmáticos del anestésico local y los síntomas se hacen evidentes entre 30 segundos y 3 minutos después de la inyección. La severidad y duración de los síntomas depende de la dosis y del fármaco aplicado, puesto que es breve y menos grave con lidocaína, grave y prolongada con bupivacaína, e intermedia con ropivacaína.

Reacciones alérgicas secundarias al anestésico local, soluciones de lavado, látex de los guantes o equipos. ASPECTOS IMPORTANTES La morbilidad del bloqueo axilar es menor que la de otros abordajes del plexo braquial y por ello se recomienda para procedimientos quirúrgicos, terapéuticos o diagnósticos en áreas inervadas por las ramas terminales más distales del plexo braquial. Esta técnica es útil para procedimientos quirúrgicos que se realicen en el tercio distal del antebrazo, en la articulación de la muñeca y en la mano. También permite colocar un torniquete en el tercio proximal del brazo. El plexo braquial se encuentra a una profundidad máxima de 15 mm en el 95 % de los pacientes, y por ello se recomienda utilizar una aguja de 25 mm. La elección de una aguja aislada resulta más costosa, pero aumenta la frecuencia de éxito clínico del bloqueo (95% – 98 %) y reduce las complicaciones. El bloqueo del plexo braquial por la vía axilar ocasiona bloqueo simpático del miembro superior y bloqueo motor completo del brazo, del antebrazo y de la mano; el bloqueo sensitivo en el territorio del musculocutáneo tiene un éxito del 90%, y el territorio inervado por el nervio radial presenta bloqueo sensitivo inadecuado en menos del 20 %. Sin embargo, se han descrito dos maniobras para mejorar el éxito clínico del bloqueo axilar a niveles cercanos al 100%: se puedo bloquear el nervio radial en su porción distal y el nervio del área donde se va a realizar la incisión; también se puede incrementar el volumen total inyectado hasta 50 ml, aumentando el volumen en los dos cuadrante de los “nervios problemáticos”. El bloqueo motor dura entre 6 y 12 horas, y la analgesia postoperatoria dura entre 8 y 18 horas, según el anestésico local utilizado. El bloqueo del nervio periférico del territorio quirúrgico o la infiltración de la herida con ropivacaína al 0.75 %- 1.0%, o con levobupivacaína al 0.75%, ofrece una analgesia de 12 a 18 horas. Si se realiza el bloqueo perivascular con lidocaína 1 % sin epinefrina, se puede asegurar una adecuada tolerancia al torniquete e inmovilidad intraoperatoria, y la recuperación motora es completa en menos de 2 horas, con lo cual se reducen las molestias e incomodidades del “brazo pesado”, pero la infiltración distal con la amida de larga acción permite mantener una analgesia prolongada. Para la inyección se recomienda usar dos jeringas de 10 cm conectadas a una llave de tres vías, ya que los anestésicos locales no deben mezclarse, porque se inactiva un porcentaje

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desconocido del medicamento; además, el aumento en la resistencia a la inyección es un factor muy importante para prevenir la inyección intraneural. La velocidad debe ser lenta, con aspiraciones repetidas y con interrupciones frecuentes, para dar tiempo a que se manifiesten los síntomas en caso de una inyección intravascular inadvertida. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Ang ET, Lassale B, Goldfarb G. Continuous axillary brachial plexus block: a clinical and anatomical study. Anest Analg 1984; 63: 680 – 4. 2. Goldberg ME Et al. A comparison of tree methods of axillary approach to brachial plexus blockade for upper extremity surgery. Anestesiology 1987; 66: 814 – 816. 3. Lavoie J, Martin R, Tetrault JP et al. Axillary plexus block using a peripheral nerve stimulator: single or multiple injections. Can J Anaesth 1992; 583- 6. 4. Pere P, Pitkanen M., Tuominen M et al. Clinical and radiologic comparison of perivascular and transarterial techniques of axillary brachial plexus block. Br J Anaesth 1993; 70: 276 – 9. 5. Pham-Dang Ch, Meunir JF, Poirier P et al. A new axillary approach for continuous brachial plexus block. A clinical and anatomic study. Anest Analg 1995; 81: 686 – 693. 6. Winnie AP. Regional anesthesia. Surgical Clinics of north America 1975; 55: 861- 92. 7. Winnie AP, Radonjic R, Akkineni SR, Durrani Z. Factors influencing distrubution of local anesthetic injected intu de brachial plexus sheath. Anesth Analg 1979; 58: 225 – 34.


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