南法 愛智之旅
南 法 —
里 昂 、蔚藍海岸 ＆普羅旺斯 。 —
世界－如此－美麗 開啟孩子看世界的眼光 這個寒假，我們就要前往
里昂是法國第三大城、世界人文遺產城市又是美食之都，電影的誕生地； 蔚藍海岸，是許多藝術家心嚮往的幸福樂園，並在此終老一生； 普羅旺斯，是法國的香料花園與美味廚房。 通常，人們在夏天到這裏渡假，追逐薰衣草香、美食，享受陽光與大海。
時 間：1/24 ～ 2/2 費 用：新台幣十萬六千元整 住 宿：青年旅館 報名專線：02-23670151 分機 688 林先生
【隨團顧問】朱台翔 ( 森林小學校長 ) 【帶隊人員】人本教育基金會資深工作人員、人本特聘教師 【參加對象】國小五年級至高中二年級的孩子
2 0 1寒 6 假愛智之旅開始報名囉 ｜｜｜｜｜｜
我們選擇冬天來，避開喧鬧的渡假人潮，更能悠閒從容追隨大師的腳步； 或許更能深切明白 ── 為何這裡是藝術大師馬諦斯、夏卡爾等人選擇終老的幸福所在； 為何在南法會遇見羅馬？
另一種不同風貌的大師與小城的愛智之旅， 邀請孩子，你，和我們一同遊走！ 這個寒假，讓我們再度攜手同行吧！
財 團 法 人 人 本 教 育 文 教 基 金 會 號 樓 106台北市大安區羅斯福路三段 227 9
台北郵局許可證 台北字第 2047 號 印 刷 物
南法愛智之旅的主題及行程安排 此行的要義是「愛智的生活」。出發之前，要學法語的基本拼音； 旅途之中，要探究飛行的原理、經緯的道理與時差的原因； 落地之後，要體驗、探究法國南部的歷史、建築、文學、科學與人 民的觀點。 最重要的，回來的時候，要思考「他們能，我們也能」！
主題四 大師的起點與終點 依山面海的小城，滋養了人們什麼樣的藝術眼光和心靈？讓大師們願意歇息、為他的藝術生命留下獨一無二的繪 畫語言？我們會和孩子們談人的故事、城巿的故事：
之１：賽尚與艾克森 普羅旺斯 (Aix en Provence) 塞尚 (Paul Cezanne) 現代畫之父，生於普羅旺斯的 Aix-Pronvence，他拋 棄真實的描摹，以立體幾何顏色的對比入畫，影響了畢卡索、馬諦斯等人， 各自開啟了二十世紀初最前衛的立體派與野獸派。 賽尚回到家鄉終老，生命的起點與終點，都在溫暖的普羅旺斯。還有許多 大師的繪畫生命的再起，也在這塊顏色鮮麗的土地上…。
主題一
探索的旅程－飛行 之 2：梵谷與亞爾 (Arles)
地球的科學，飛行的原理，歐亞的地理，經緯的道理與時差的 原因，都是旅程中要探索的問題。
主題二
梵谷 (Vincent Willem Van Gogh)，荷蘭畫家。為了追求更多的 自然色彩，1888 年來到普羅旺斯的亞爾，跟高更一起建造畫室。 他在亞爾完成了約 300 幅作品，包括「向日葵」、「黃色小屋」、 「隆河上的星夜」、「星空下的咖啡屋」等名作。這段時期的繪畫， 梵谷的顏色筆觸彷彿就要穿透畫布。
二千年前的城市 VS. 現代的鄉村 人們喜歡去普羅旺斯與蔚藍海岸渡假，因為這裡有遠離城囂的悠閒、自 在以及長期在大自然裡學會的智慧與文化；而曾經是高盧首府的里昂， 現在仍然可以窺見當年的興盛與繁華。 里昂、普羅旺斯與蔚藍海岸因為羅馬政權而躍上歷史的舞台，走出這個 舞台後，他們仍繼續保有自己的文化與生活方式，為自己開創另一個舞 台。他們是怎麼辦到的？
普羅旺斯的色彩給畫家一個新的生命能量。
之 3：夏卡爾與聖保羅 (St.Paul de Vence) 俄籍法國畫家夏卡爾 (Marc Chagall)，晚年定居南法小山城聖保羅，死後也 埋葬於此。從俄羅斯及猶太背景中汲取養分，夏卡爾創造出充滿詩意象徵、融 合真實與想像的夢幻奇想畫作。畫裏描繪馬戲團、聖經故事、戰爭歲月、夢境、 對妻子的愛，以及音樂。
從羅馬人遺留下來的競技場、方型會堂、噴泉、浴場…，我們可以一窺 二千年前人們的城市規劃，並且比較古今東西之異同；從人們對古蹟、 土地、氣候、農作物以及食物的種種堅持，我們可以發現另一種生活的 樣藐。
1944 年妻子過逝，有好長一段時間夏卡爾無法做畫。直到，1966 年他回到聖 保羅，才重新拿起畫筆。聖保羅是個什麼樣的山城，能安慰大師的哀痛？也讓 身為俄國人的夏卡爾選擇做為終老的所在？ 這一趟，我們要在法國國家保護級的歷史古蹟裏，談聖經的故事及對猶太人的 影響、解讀夏卡爾的反轉世界描寫的＿是猶太人的特殊性，還是人類的普遍 性？是幻境，還是人間實情？ 我們會參觀： 收 藏 完 整 的 馬 克 ‧ 夏 卡 爾 國 立 聖 經 福 音 美 術 館 (Musée National Biblique Marc Chagall)，以及他的墳前 ( 聖保羅墓園 )，感受他的多彩與素樸
之 4： 馬諦斯與尼斯 (Nice)
主題三
＂拱 ＂起的建築
自古以來，如何把房子、公共建築蓋得又高又大，是人們一直 努力克服的難題。埃及有金字塔、中國有萬里長城。而羅馬帝 國，每到一個城市，就有效率的大興土木，又是兢技場又是引 水道。他們是怎麼做到的？有人說是奴隸眾多，有人說是石材 易得，但真正重要的是，拱的運用。當時的人們是如何發現 拱，實際建造時，又是怎麼運作？沒有鋼筋水泥、大型機具、 二千年前的人怎麼讓這些建築站得又高又大？ 這一次，我們可以在世界僅存的，完整的水道橋上與競技場 邊，實際研究一番。
馬諦斯 (Henri Matisse) 一生中嘗試了各式各樣的繪畫風格和技法，因為在畫布上 創建出前所未有的色彩表現，人們驚呼狂野如野獸，野獸派大師成為馬諦斯的封 號。但，這位大師並不狂亂如野獸，他的繪畫語言愈來愈精鍊。 1908 年冬天，南法的日照光影，讓馬諦斯迷戀上有女神稱號的美麗城市尼斯，面 海背山，馬諦斯讚嘆這裡是幸福樂園！他還說：「在我的藝術裡，我嘗試為精神 創造一所水晶的區域，這種必要的透明，我在尼斯找到。」馬諦斯在尼斯終老， 留下一座個人美術館，成為這座小城璀燦的寶石。 晚年的馬諦斯致力於剪紙藝術，將線條與色彩的結合推向更完美的境界。生命的 最後階段，還設計建造了旺斯 (Vence) 的教堂，從玫瑰花窗到到白色瓷磚、從裡 到外，他將這教堂視為自己一生努力結果的最終展現。馬諦斯說：「構造這座教堂， 不是我的選擇，而是命運選擇了我，以便讓我有機會在繪畫研究的終點上，繼續 將我一生所尋求的觀念，做一連貫，並表達出來。」果然，Vence 這座小小的教 堂讓人充份感受到悠遠、溫潤的胸懷。 我們一起想想：簡單如童畫的純粹線條，如何能承載繪畫大師晚年的功力？ 我們會參觀：Vence 教堂、馬諦斯美術館，以及馬諦斯墓
之 5： 畢卡索與安堤布 (Antibes) 畢卡索 (Pablo Picasso) 說：「過去一幅畫是許多東西相加 的結果，可是在我的作品裏，繪畫是一連串破壞的總和。」 1920 年畢卡索來到一座古老的海港，安堤布，從古堡望出去 一片湛藍的天、清澈的海，於是他畫了《安堤布夜釣 pêche de nuit à Antibes》。 1946 年畢卡索帶著他的情人，再度回到這個小鎮，當年的安 提布市長把古堡提供給畢卡索作畫，短短的一年內，創作了 60 餘幅畫作。隔年，離開安堤布的他把在古堡創作的畫作全 數回贈小鎮，於是，安堤布擁有了南法收藏畢卡索最豐富的 美術館。 在安堤布，讓我們練習享受蔚藍海岸特有的沉穩海景，感受 大師筆下的破壞與總和！ 我們會參觀：畢卡索美術館
之 6：米羅與聖保羅的梅格基金會 有人說，米羅（Joan Miró) 是一個名符其實的畫家，他只要在畫布上抹上兩三塊顏色， 畫布就有了生命。除了在畫布上抺顏色，米羅也在 1929 年開始進行組合雕塑。 米羅的老朋友曾說：「當我撿起一塊小石頭，那無非是塊小石頭而已；而當米羅拾起 一塊小石頭，它便成了一件米羅。」這一次，我們可以在 Saint-Paul 的梅格基金會， 看到許多件米羅的組合雕塑。 我們要討論：簡單的顏色，如何可以飽滿？為什麼許多大師晚年的作品，呈現的反而 是童趣？那麼，藝術論如何解說大師的作品和小孩的塗鴉？
【參考書目】 語言類： 《手指法國》 ( 商周 ) 文化歷史類： 《漫畫法國》 ( 高寶集團 ) 《漫畫歐洲》 ( 高寶集團 ) 建築美術繪本類： 《畢卡索－新畫派的宗師》 ( 發現之旅藝術大師 / 時報 ) 《米羅－星宿畫家 》 ( 發現之旅藝術大師 / 時報 ) 《夏卡爾－醉心夢幻意象 》 ( 發現之旅藝術大師 / 時報 ) 《馬諦斯－揮灑絢麗色彩 》 ( 發現之旅藝術大師 / 時報 ) 以及任何一本梵谷與塞尚的傳記或作品介紹 《圖說西洋建築史》 ( 臉譜 ) 《城市：一個羅馬人規劃和建城的故事》 ( 木馬文化 ) 文學傳記類： 《看不見的城巿》 ( 卡爾維諾 / 時報 ) 《山居歲月：我在普羅旺斯美好的一年》 ( 彼得 . 梅爾 / 皇冠 ) 《普羅旺斯 A TO Z》 ( 彼得 . 梅爾 / 皇冠 )
之 7：妮基與尼斯當代美術館 妮基 (Niki de Saint Phalle)，二十世紀重要的女藝術家。她的作品＿色彩繽紛碩 大溫暖的 NaNa( 娜娜 ) 總能引人從心底深處發出微笑。
以及介紹以上任何一位藝術大師的書， 任何一本介紹南法的旅遊書。
這麼愉快溫暖的妮基，早期的作品卻充滿憤怒，最著名的射擊系列，就是用真 槍射擊顏料袋進行創作。從憤怒到溫暖，從破壞到愉悅，妮基在創作的過程中 洗滌了自己，而這些作品，在不同的時空，也撼動、撫慰了來自世界各地觀賞 的人們。 我們可以在「尼斯當代美術館」裡，看到由妮基捐贈的，190 件她各個時期的作 品。我們一起來探索：透過藝術創作，人如何轉化他 / 她的生命歷程裏那些不 能掌控的？
主題五 體驗小城文化的共通與差異 這一趟南法愛智，我們要在大城與小鎮之間旅行，看各個城鎮如何堅持傳統，展現千姿 百態。思索小城與藝術大師的深情互動──寬容與尊重；體驗另一種法國蔚藍海岸、普 羅旺斯鄉間生活的樸實樣態。 也看自己如何在城與城的轉換旅程中，自主悠遊、學習做自己的主人，發展自己的新能 耐！
【行程安排】 出發時間：2016/01/24 23：50 由桃園機場 (TPE)( 第二航站 ) 搭乘 BR-87 出發 2016/01/25 06：50 抵達巴黎戴高樂機場 (CDG) 回程時間：2016/02/01 11：20 巴黎戴高樂機場 (CDG) 搭乘 BR-88 出發 2016/02/02 07：05 抵達桃園機場 (TPE) 【招生名額】 共 45 名 請與人本教育基金會聯絡報名，完成報名手續後，工作人員將安排帶組老師與您電話聯繫， 預計會談到的內容有： 1. 參加此梯隊活動各項準備的說明。 2. 了解學員對於活動的期待。 【報名時間】即日起，週一至週五，09：00 ～ 17：30 額滿為止。
辦【護照】需要的資料 • 已有護照者： 請檢查護照效期，護照正本，經持照本人簽名，其效期至少要到 2016 年 8 月 2 日之後，如在這個期限前即失效，需辦新的護照。
【報名辦法】 • 親自報名：在報名時間內，親自到報名處，繳交報名表及報名費。 報名地點：106 台北市大安區羅斯福路三段 227 號 9 樓 人本教育基金會 南法愛智專案小組 • 通訊報名： 1. 請先來電確定名額，名額保留三天。 2. 僅傳真但未來電確定名額，恕不受理。 3. 電話報名後，請於三天內將「報名表、孩子的護照影本」連同「電匯」、「劃撥」收據，或「信用卡 繳費單」傳真或寄到報名處。 4. 傳真後，請以電話確定是否傳送無誤。 報名電話：02-2367-0151 轉 分機 688 林先生 報名傳真：02-2362-5015 【旅行費用】新台幣十萬六千元整 【繳費期限及金額】報名日起三日內繳交： 1. 報名費 106,000 元 2. 如果需要辦理護照 ( 有效期限要在 2016 年 8 月 2 日之後仍有效 ) 14 歲以上女生，新台幣 1,300 元整；14 歲以下女生，及未服兵役男生，新台幣 900 元整。 【繳費方式】 • 現場繳交現金 ( 或支票 )。 • 郵寄支票：可依繳費期限分別開立支票，支票抬頭「財團法人人本教育文教基金會」， 寄至：106 台北市大安區羅斯福路三段 227 號 9 樓 人本教育基金會 財務部收。 • 劃撥：帳號 13385805 戶名：財團法人人本教育文教基金會 並在劃撥單之「通訊欄」註明：1. 參加孩子的姓名。2. 本梯名稱「南法愛智之旅」。 • 信用卡繳費：請填寫信用卡單並傳真至 02-23625015。傳真後請以電話確認是否傳真無誤。 【注意事項】 營隊於進行中，如遇有不可抗力情事 ( 如颱風、地震、流行病等 )，為確保學員之安全，得由主辦單位決定提 前結束，並於計算全部成本之後，退還未發生之費用。 【退費辦法——請詳細閱讀您的權利】 • 11/30 之前取消報名者，酌收手續費三千元。 • 12/01 至 12/15 取消報名者，九折退費。 • 12/16 至 12/31 取消報名者，五折退費。 • 01/01 之後取消報名者，不退費。 若以信用卡支付報名費者，費用將退回原信用卡，其他方式繳費者，將以匯款方式退費，退費約一個月內收到。 【其他重要事項相關說明】 • 行前通知：行前課進行當天會提供「行前準備紀要」，內附詳細活動內容、住 宿訊息，以及必需的裝備等。 • 伙食：由本隊工作人員自行設計，將以方便旅程、健康均衡、並能體會當地飲 食文化為綜合考量。 • 健康狀況：小朋友如果患有疾病，請務必告知，以便加強照料。國外醫療之方 便性總是不如國內，且為確保旅行品質，請在出發前妥善調養身體狀況，並注 意保健。 • 財物管理：請勿給小孩攜帶太多金錢，建議不要超過 100 €的現金，以避免意 外之損失。 • 團體紀律：國外旅行時，將以小組方式活動，請聽從帶組老師之指揮，旅途中 絕對禁止任意脫隊或單獨行動。 • 醫療事宜：有當地的緊急醫療機構以及保險公司海外急難求助服務。 • 保險：15 歲以上投保意外險 500 萬：含海外疾病住院 100 萬、意外傷害醫療 150 萬、緊急醫療運送 ( 無上限 )…等。 • 15 歲以下投保意外險 200 萬 ( 法定最高保額 )：含海外疾病住院 100 萬、意外 傷害醫療 150 萬、緊急醫療運送 ( 無上限 )…等。除意外險以外，還投保包含 旅程延誤、行李損失等事件的旅遊不便險。
• 辦護照需要的資料 1. 已填好資料的普通護照申請書乙份。 2. 年滿 14 歲者，應繳驗國民身分證正本。 3. 14 歲以下未請領身分證者 ( 年滿 14 歲，應請領國民身分證 )，繳驗戶口名簿正本或最近 3 個月內辦理 之戶籍謄本。7 歲以上未滿 14 歲無國民身分證且為第一次辦護照者，應加出具健保卡或學生證或畢業 證書正本或其他經外交部認可，可資證明其身分且附有照片之證明文件 ( 已於 2010 年 9 月 30 日開始 實施 )。 4. 繳交照片一式 2 張，規格如下：6 個月內所拍攝之 2 吋光面白色背景彩色照片，人像自下顎至頭頂長 度不得少於 3.2 公分及超過 3.6 公分，不可戴膠框眼鏡，嘴巴合閉 ( 不可露牙 )，頭髮不得遮蓋到眼 睛任一部分，要露耳，相片不修改。 5. 繳交舊護照。 6. 未成年人 ( 未滿 20 歲 ) 附上父或母或監護人之身分證正本。若為單親家庭，除了監護人之身分證正本 外，還要小孩所在戶籍的 3 個月內申請之戶籍謄本。 7. 若更改過姓名，需附 3 個月內申請之戶籍謄本。 8. 工作天 5 天。 9. 護照規費 14 歲以上女生，新台幣 1,300 元整；14 歲以下女生，及未服兵役男生，新台幣 900 元整。
• 首次申請護照，除本人親自至外交部領事事務局或外交部中部、南部、東部辦事處辦理外，若要委託 代辦，可先至戶政事務所作「人別確認」後，再將普通護照申請書連同申請護照應備文件送請旅行業者為 代辦護照。 • 至戶政事務所作「人別確認」需要準備的資料。 1. 已填好資料的普通護照申請書乙份 ( 戶政事務所也有空白表格 )。 2. 繳交最近 6 個月內拍攝之彩色光面白色背景照片乙式 2 張，規格如下：6 個月內所拍攝之 2 吋光面白 色背景彩色照片兩張，人像自下顎至頭頂長度不得少於 3.2 公分及超過 3.6 公分，不可戴膠框眼鏡， 嘴巴合閉 ( 不可露牙 )，頭髮不得遮蓋到眼睛任一部分，要露耳，相片不修改。 3. 年滿 14 歲者應繳驗國民身分證正本。 4. 未滿 14 歲且未請領國民身分證者，請繳驗戶口名簿正本，或最近 3 個月內申請之戶籍謄本，並須由直 系血親尊親屬、旁系血親三等親內親屬或法定代理人陪同辦理。陪同辦理者應繳驗親屬關係證明文件 ( 如國民身分證正本及影本，或政府機關核發可資證明親屬關係之文件正本及影本 )。 • 準備父母同意書 ( 需公證 )、英文版戶籍謄本、父母護照影本 未成年 ( 未滿 18 歲 ) 小孩，請附上： 1. 父母同意書 ( 完成報名後，我們會寄出表格 )，請父母填妥資料及雙方簽名 ( 請簽與父母護照上相同 的姓名 )。 ！！！請留意！！！父母同意書需經過公證：父母親簽名動作需在公證人面前簽署後蓋章才有效力。 各地民間公證人可上網搜尋：「公證業務專區」，查詢住家附近公證人名冊，網址：http://goo.gl/h74Nn0
若填寫或查詢上有任何問題，歡迎來電詢問：02-2367-0151 轉 分機 688 林先生 或 email：franklin@hef.org.tw
2. 孩子的英文版戶藉謄本，請家長至戶政事務所申請 ( 孩子個人的即可，不需全戶資料。若是單親家庭 者，在備註欄位，需有詳細記事 )。 3. 父母雙方有簽名的護照影本。 ＊以上文件供巴黎戴高樂機場海關隨機查驗 • 郵寄資料 我們將於收到報名表後，以限時信寄出「申請表格」包括： 1. 護照申請表 ( 若需辦理護照，請務必正確填寫申請表上關於護照辦理的相關欄位 ) 2. 父母同意書 3. 資料填寫說明書 請您備齊需辦理的證件資料，並按申請證件類別（護照正本或申請書、父母同意書 ...）等以迴紋針固定； 收到申請表後填妥並連同證件資料，於一週內（最遲 2016 年 1 月 8 日前）以掛號寄到下列地址。 地 址：106 台北市大安區羅斯福路三段 227 號 9 樓 人本教育基金會 南法愛智專案小組 收 聯絡電話：02-2367-0151 轉 分機 688 林先生
人本教育基金會 2016 南法愛智之旅報名表 孩⼦子的姓名 出⽣生年⽉月⽇日 地
址
性別 （辦保險⽤用，請務必填寫）
傳真號碼：02-23625015
孩⼦子的⾝身份證字號
⾎血型
（辦保險⽤用、請務必填寫）
學校
現在年級
□□□
家裡電話
Email 帳號姓名
爸爸姓名
服務單位
傳真 電話
⼿手機 （國內外簡訊聯繫，請務必填寫）
媽媽姓名
服務單位
第三緊急聯絡⼈人
電話
⼿手機
（國內外簡訊聯繫，請務必填寫）
緊急聯絡電話
(⽗父⺟母之外第三⼈人)
您對孩⼦子的簡要描述，或⼯工作⼈人員需要特別留意的事項：
繳費⾦金額：(若孩⼦子需要辦理護照，請⼀一併勾選繳交) ※傳真報名表時，請連同孩⼦子的護照影本⼀一起傳真供開票使⽤用 □參加費⽤用新台幣⼗十萬六千元整。 □辦理護照規費，14 歲以上⼥女⽣生，新台幣 1,300 元整，14 歲以下⼥女⽣生，及未服兵役男⽣生，新台幣 900 元整。 ＊以現⾦金、⽀支票、電匯、劃撥繳費的家⻑⾧長，團費可折抵新台幣⼀一千元整。 備註： (1)本費⽤用屬教育性勞務，依法開⽴立免稅發票，無稅額可扣抵營業稅。 (2)發票將於梯隊出發前，各項費⽤用均確認收款無誤後再⾏行開⽴立。 ◎合計繳交新台幣 元整 請問您怎麼知道本次活動？□參加過愛智 □親友介紹 □⼈人本其他活動 □網路、電⼦子報 □札記廣告 □其他__________ 繳費⽅方式：□現⾦金 □⽀支票 □信⽤用卡 □虛擬帳⼾戶 □劃撥 劃撥帳號：13385805 ⼾戶名：財團法⼈人⼈人本教育⽂文教基⾦金會 ◎ 請在劃撥單之「通訊欄」註明南法愛智之旅與⼩小孩姓名。 ◎ 本報名表請連同劃撥收據正本或影本/ 信⽤用卡繳費單 傳真⾄至 02-23625015 或寄到台北市 106 ⼤大安區羅斯福路三段 227 號 9 樓 南法愛智之旅專案⼩小組 收 ◎ 虛擬帳⼾戶：銀⾏行名稱：聯邦銀⾏行（若⽤用⾃自動提款機 ATM,銀⾏行代碼為 803），分⾏行名稱：公館分⾏行 ⼾戶名：財團法⼈人⼈人本教育⽂文教基⾦金會 虛擬帳號：10021 + 報名⼈人⾝身分證字號數字部分 9 碼（共輸⼊入 14 碼） 確認後完成轉帳交易。請保留匯款收據或 ATM 列印出的交易明細表，作為⽇日後查帳之依據。繳款後，請將繳費證明 傳真⾄至基⾦金會 23625015；或來電通知 23670151#688，以便再次確認所繳款項。
繳費後如因故無法參加活動，退費辦法如下： （請詳細閱讀您的權利）
◎ 12/15 之前取消報名者，酌收⼿手續費三千元。 ◎ 1/01 ⾄至 1/15 取消報名者，五折退費。 ◎ 12/16 ⾄至 12/31 取消報名者，九折退費。 ◎ 1/16 之後取消報名者，不退費。 若以信⽤用卡⽀支付報名費者，以信⽤用卡⽅方式退款，其他⽅方式繳費者，以匯款⽅方式退款，退費約⼀一個⽉月收到。
□我已詳細閱讀簡章，瞭解並同意退費辦法。家⻑⾧長簽名：______________ ＊以現⾦金、⽀支票、電匯、劃撥繳費的家⻑⾧長，團費可折抵新台幣⼀一千元整。 05G0M1
「⼈人本 2016 南法 愛智之旅信⽤用卡專⽤用繳費單」 信⽤用卡別
□聯合信⽤用卡 □JCB CARD
信⽤用卡號 商店代號
-
□VISA CARD □AE CARD
01-016-1339-0
持卡⼈人簽名
持卡⼈人⾝身份證字號
-
□MASTER
CARD
有效期限
卡⽚片背⾯面末 3 碼
-
-
授權碼
⻄西元
20
年
⽉月⽌止
（消費者本欄免填）
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註：持卡人同意依照信用卡使用約定，一經使用或訂購物品，均應按所示之全部金額，付款予發卡銀行。