EL OBJETIVO DE LOS CUIDADOS: Ayudar a a la persona a satisfacer sus necesidades o a morir dignamente. EL USUARIO DEL SERVICIO: Persona que tiene un problema (real o potencial) para satisfacer sus necesidades, o puede mejorar. EL ROL PROFESIONAL: Suplir a la persona o “hacer con ella” para cubrir sus necesidades básicas. LA INTERVENCIÓN DE LA ENFERMERA Y AUXILIAR: Trabaja sobre el Conocimiento, la fuerza y la voluntad . LAS CONSECUENCIAS DE LA INTERVENCIÓN: Satisfacción de las necesidades básicas o una muerte apacible. NECESIDADES BÁSICAS: Todas son importantes para que la persona sea un todo completo. CUIDADOS BÁSICOS: Todas las intervenciones que realizamos las enfermeras AUTONOMIA: Capacidad de hacer por si mismo acciones necesarias para satisfacer las necesidades básicas AGENTE DE AUTONOMIA ASISTIDA: La persona que suple al paciente. A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012
PROCESO ENFERMERO VALORACION El primer paso para determinar el estado de salud , se reúne información y se organizan “las piezas del rompecabezas”.
A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012
VALORACION
POLICIA
POSIBLE VICTIMA HTA DIABETES
MEDICO
CATARATAS RIESGO CAIDAS DETERIORO MOVILIDAD
ENFERMERA
MANEJO DEL TRATAMIENTO
COMPETENCIA PROFESIONAL Y MARCO CONCEPTUAL A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012
Metodología enfermera PROCESO
Valoración: (fases)
? o d n a u ¿C
• Recogida de datos • Validación de datos (Veraz y
• Antecedentes y
completa)
sentimientos)
• Organización de datos • Registro de datos
actuales • Objetivos y subjetivos (ideas, • GENERALES O FOCALIZADOS
A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012
• VALORACIÓN “ la valoración es la recogida continua de datos para identificar problemas reales y potenciales de salud” Tipos: - Valoración inicial (plan de cuidados) - Valoración general básica (valoración global) - Valoración focalizada (aspecto concreto) Influye: Valores y creencias, conocimientos y habilidades de comunicación, experiencia, aspectos éticos. Recogida de datos: Empieza incluso antes de ver al paciente. A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012
• VALORACIÓN • Datos aportados por la historia médica: - Diagnósticos previos (evolución) - Diagnóstico actual (signos y síntomas) - Tratamientos y pruebas diagnósticas
• Datos aportados por la historia enfermera: - Diagnósticos previos (evolución) Ej: Manejo inefectivo de su régimen terapéutico.
- Valoración según una estructura estándar (sistemática): necesidades básicas (V. Henderson), patrones funcionales (M. Gordon), etc.
A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012
• VALORACIÓN (I) Patrones funcionales de Gordon: Percepción / control de la salud Nutrición / metabólico Eliminación Actividad / ejercicio Sueño / descanso Cognitivo / perceptivo Autopercepción / autoconcepto Rol / relaciones Adaptación / tolerancia al estrés Sexualidad Valores / creencias
A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012
• VALORACIÓN (II) 14 Necesidades Básicas V. Henderson: 1º .- Oxigenación . 2º .- Nutrición e hidratación . 3º .- Eliminación . 4º .- Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada . 5º .- Descansar y dormir . 6º .- Vestirse de forma adecuada . 7º .- Mantener la temperatura corporal . 8º .- Higiene y protección de la piel . 9º .- Evitar los peligros. 10º .- Comunicarse y sexualidad . 11º .- Vivir según creencias y valores. 12º .- Trabajar y realizarse . 13º .- Jugar y participar en actividades recreativas . 14º .- Aprendizaje
A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012
• VALORACIÓN
1. 2. 3. 4.
Recogida de los datos Validación de los datos Organización de los datos Registro de los datos
A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012
• VALORACIÓN Es de especial interés para las enfermeras que la valoración refleje además: 1.- Opinión del paciente y la familia sobre el problema de salud. 2.- Como hicieron frente a una enfermedad o situación familiar en el pasado y las intervenciones que dieron resultado y las que no.
A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012
• VALORACIÓN RECOGIDA DE DATOS
Proceso continuo, planificado, sistemático, completo que reúne información sobre el paciente. 1.
Antecedentes y/o actuales
2. Objetivos 3. Subjetivos 4. Generales o focalizados.
A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012
• VALORACIÓN FUENTE DE DATOS • DIRECTOS: Usuario •INDIRECTOS: *Familia, *Hº clínica, *Informe de otros profesionales de salud METODO DE RECOGIDA DE DATOS • Entrevista (DATOS SUBJETIVOS) •Observación (DATOS OBJETIVOS) •Exploración física
∗Inspección ∗Palpación ∗Percusión ∗Auscultación
•Utilización de test, escalas o índices
A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012
OBSERVACION: DISCRETO Y EFECTIVO MÉTODO DE INVESTIGACIÓN EN ANTROPOLOGÍA. SIEMPRE ESTRUCTURADA NO ESTRUCTURADA DATOS FÍSCOS DATOS CONDUCTA DEL PACIENTE REQUIERE EMPATIA Y TACTO
A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012
ENTREVISTA: PREPARADA, PLANIFICADA OBJETIVOS PREVIOS NO SIEMPRE EN EL MISMO PROCESO O ACTO INTIMIDAD DATOS FÍSICOS: ESCALAS (DOLOR, PFEIFFER…) CONDUCTUALES AFRONTAMIENTO HABILIDADES DE COMUNICACIÓN INFORMAR EMPATIA A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012
ESCUCHA ACTIVA MUESTRA: INTERÉS COMPRENSIÓN NEUTRALIDAD AMABILIDAD
¡¡¡¡ Atención al lenguaje no verbal !!!! “SENTIMIENTOS”
EVITA: INTERRUMPIR ENJUICIAR DISCUTIR SATURAR
¡¡¡¡ Atención a NUESTRO lenguaje no verbal !!!! “EN SINTONÍA”
A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012
1. RESPIRAR Y OXIGENARSE OBSERVACION
EXPLORACION CLINICA
• F. RESPIRATORIA • DISTRESS •ALETEO NASAL
AUSCULTACIÓN: • RUIDO • MURMULLO VESICULAR
PALPACIÓN: EDEMAS
• PERMEABILIDAD VIA AEREA • TOS • SECRECIONES
• AUSCULTACION CARDIACA
PULSOS PERIFERICOS
• COLORACION PIEL Y MUCOSAS
HISTORIA CLINICA OXIGENO EN DOMICILIO
ENTREVISTA MEDICACION FUMADOR
GASOMETRIAS
HABITOS DE VIDA • DUERME CON ALMOHADAS • CAMINA
EKG
• INFORMACIÓN FAMILIAR
TENSIÓN ARTERIAL
• INGURGITACION YUGULAR
A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012
2. ALIMENTARSE E HIDRATARSE
OBSERVACION • DIENTES •ENCIAS • CAPACIDAD DEGLUTIR •MASTICACIÓN • ASPECTO PIEL PELO Y UÑAS
EXPLORACION CLINICA • AUSCULTACIÓN: PERISTALTISMO TIMPANISMO • PLIEGUE CUTANEO
HISTORIA CLINICA DATOS PREVIOS DATOS ANALITICOS: -COLESTEROL, TRIGLICERIDOS…
ENTREVISTA GUSTOS ALIMENTARIOS ALERGIAS ALIMENTARIAS HABITOS DIETETICOS
• PESO • TALLA
• TIPO ALIMENTACIÓN • APETITO • TOLERANCIA • VOMITOS
A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012
3. ELIMINACIÓN OBSERVACION • P. URINARIO VOLUMEN VÍA COLOR BALANCE HIDRICO • P. FECAL Nº DEPOSICIONES VIA CARACTERISTICAS
EXPLORACION CLINICA
PALPACIÓN VESICAL PALPACIÓN ABDOMINAL PERISTALISMO
HISTORIA CLINICA VALORES ANALÍTICOS: UREA, CREATININA…
ENTREVISTA HÁBITOS ELIMINACIÓN PÉRDIDAS
HEMORROIDES EDEMAS
DOLOR AL DEFECAR
•INCONTINENCIA •DRENAJES • SONDAS • VOMITOS • SUDORACIÓN
A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012
4. MOVIMIENTO Y POSTURA CORRECTA OBSERVACION
EXPLORACION CLINICA
HISTORIA CLINICA
• FUERZA Y MOVILIDAD EN LAS EXTREMIDADES
• PALPACIÓN FIBRAS MUSCULARES ESTRIADAS
SATURACION OXIGENO
• GAMA DE MOVIMIENTOS QUE REALIZA
•ESPACTICIDAD
LIMITACIONES FUNCIONALES PREVIAS
•FLACIDEZ
ENTREVISTA • INFORMACION ACTIVIDADES VIDA DIARIA PERDIDA DE FUERZA
• DEAMBULACION • MANTENIMIENTO DE LA POSTURA CORRECTA • TOLERANCIA A LA ACTIVIDAD • INESTABILIDAD EN LA MARCHA
A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012
5. DESCANSAR -DORMIR OBSERVACION • BOSTEZOS • IRRITABILIDAD • SOMNOLENCIA • NIVEL DE COMODIDAD • PRESENCIA DE TRACCIONES
HISTORIA CLINICA
. PATRÓN RESPIRATORIO:
ENTREVISTA • HÁBITOS DE SUEÑODESCANSO
APORTE DE OXIGENO • MEDICACIÓN HABITUAL
. SEDACION
• NIVEL DE ACTIVIDAD DIURNA
• DISPOSITIVOS • RUIDO Y LUZ AMBIENTAL • INQUIETUD • NIVEL DE ESTRÉS •DOLOR
A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012
6. MANTENER TEMPERATURA CORPORAL OBSERVACION • ENTORNO FISICO • TEMPERATURA AMBIENTAL
EXPLORACIÓN FISICA
. Tª CENTRAL Y DISTAL
OTROS (HISTORIA CLINICA ENTREVISTA) AIRE ACONDICIONADO SENSACIONES TERMICAS, SENSIBILIDAD AL FRIO O CALOR
• LIVIDECES •RUBEFACCIÓN DE LA PIEL
7. VESTIRSE OBSERVACION • AUTONOMIA PARA EL
OTROS (HISTORIA CLINICA ENTREVISTA) NECESITA AYUDA
VESTIDO • EDAD
INFLUENCIA EN LA AUTOESTIMA
• INFLUENCIAS CULTURALES
A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012
8. HIGIENE – PROTECCION DE PIEL Y MUCOSAS OBSERVACION • ASPECTO DE LA PIEL • LESIONES • COLORACION • ASPECTO DEL CABELLO,
EXPLORACIÓN CLINICA
ENTREVISTA
. TURGENCIA
• HÁBITOS HIGIENICOS
TEMPERATURA,
• ESTILO DE VIDA
HUMEDAD
OJOS, NARIZ, BOCA • ESTADO DE LA PIEL EN OSTOMIAS, DRENAJES, SONDAS…
A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012
9. EVITAR PELIGROS (SEGURIDAD) OBSERVACION • NIVEL DE CONCIENCIA • ORIENTACIÓN • CAIDAS • CARÁCTERÍSTICAS DEL HOGAR
HISTORIA CLINICA
. ALERGIAS . VACUNAS . CAIDAS
ENTREVISTA • DOLOR • CAIDAS • ALCOHOL •TABACO • MALTRATO • USO PRESERVATIVO
A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012
10. COMUNICACIÓN/RELACIÓN OBSERVACION • ESTADO SENTIDOS: VISTA, OIDO, TACTO, HABLA…
EXPLORACIÓN CLINICA VALORACIÓN ESTADO CONCIENCIA
ENTREVISTA • RELACIONES SOCIALES Y FAMILIARES
• FUNCIÓN COGNITIVA
• NECESIDAD DE RELACIÓN
• MEMORIA
•ESTADO EMOCIONAL,
• ORIENTACIÓN TEMPORO
• DOLOR
ESPACIAL
• PRESENCIA DE CUIDADOR
• RESPUESTA VERBAL
• RELACIONES SEXUALES
• IDIOMA • LENGUAJE Y HABLA • ENTORNO: ESTÍMULOS • RELACIÓN CON EL ENTORNO •CAREENCIA AFECTIVA
A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012
11. CREENCIAS/VALORES OBSERVACION /ENTREVISTA • CREENCIAS RELIGIOSAS • CREENCIAS SOBRE LA SALUD • CAMBIOS VITALES • PERCEPCIONES DE BARRERAS, OBSTÁCULOS A LA SALUD, MITOS • IMAGINACIONES SOBRE LA ENFERMEDAD… • TEMOR EXPRESO A ALGO • VISION DE SÍ MISMO, FAMILIA • VISIÓN DEL MUNDO • VISIÓN DE DIOS
A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012
12. TRABAJAR-REALIZARSE
13. OCIO
•ENTREVISTA • AUTOPERCEPCION: • IDENTIDAD • IMAGEN CORPORAL • ROL • AUTOESTIMA
ENTREVISTA • ACTIVIDADES RECREATIVAS HABITUALES • EDAD • INFLUENCIAS FAMILIARES, CULTURALES • AFICIONES Y HABITOS • SITUACION LABORAL • ESTRES
A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012
14. APRENDER • ENTREVISTA • ESCOLARIZACIÓN • DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE • MEMORIA • MOTIVACION
A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012
VALORACIÓN: cuestionarios, test e índices Permiten recoger de forma objetiva y medible información sobre aspectos de la salud del paciente o cuidadora. Pueden emplearse para evaluar la evolución del paciente. Ejemplos de cuestionarios, test e índices empleados por las enfermeras en el proceso de valoración: •Evolución estado nutricional: “mini nutritional assessment” MNA. •Riesgos de úlceras por presión: escalas de Norton. •Autonomía para las actividades de la vida diaria: Índice de Barthel. •Valoración de las actividades de la vida diaria. Índice de Katz. •Actividades instrumentales de la vida diaria. Índice de Lawton y Brody. •Entrevista sobre la carga del cuidador: cuestionario de Zarit. A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012
Ejemplo cuestionarios de salud: Índice de Barthel
A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012
• Metodología enfermera
• VALORACIÓN VALIDACIÓN DE LOS DATOS Trata de asegurar que la información es veraz Y completa ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS Es la agrupación en categorías de la información: 1. Aquellos que son responsabilidad del médico 2. Aquellos que son responsabilidad de la enfermera 3. Otros datos a considerar para la elaboración del plan de cuidados REGISTRO DE LOS DATOS
¿Cómo es y cual es la información que aporta la A. Enf.? A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012
• Metodología enfermera
• VALORACIÓN - LA INFORMACIÓN QUE PUEDE OBTENER LA AUXILIAR DE ENFERMERÍA: ES MUY RICA DEBIDO AL ESTRECHO CONTACTO QUE ESTABLECE CON LOS USUARIOS. De la cantidad y calidad de la información que aportan las auxiliares dependen muchas valoraciones
¡Dudas!
- PARTICIPAN EN EL EXAMEN FÍSICO: incluye mediciones fisiológicas (temperatura, talla, peso, ingesta, diuresis, etc) Y LA OBSERVACIÓN - LA OBSERVACIÓN, puede perfeccionarse mediante la formación, uso de guías, etc. Para ello se emplean los cinco sentidos y SE APROVECHA TODOS LOS MOMENTOS EN LOS QUE SE INTERACTÚA CON EL USURARIO. Debe registrarse usando una terminología adecuada - Son importantes tanto a los DATOS MÁS OBJETIVOS: estado de la piel, posibles complicaciones, como SUBJETIVOS: estado de ánimo, signos de dolor, relaciones con la familia, etc. - Estos DATOS SUBJETIVOS DEBEN RECOGERSE EVITANDO LOS JUICIOS DE VALOR Y LAS PROPIAS INTERPRETACIONES
A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012