Tirapu B et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):31-36
Discusión La actuación de las organizaciones sanitarias ante una PCR es de gran relevancia. Por una parte, una adecuada actuación puede tener impacto en la supervivencia y las complicaciones del paciente afec tado27-30. Por otra, porque es un tema que suscita interés en la comu nidad científica, como lo avalan las numerosas publicaciones que estudian el desempeño de los centros ante una PCR31-35. La limitación de este estudio es que se centra en identificar pro blemas en la estructura y el proceso, y no los resultados en salud del paciente que las conformidades/disconformidades encontradas tie nen. Si se garantizan los elementos de estructura y que la actuación de los profesionales se realice conforme a norma (proceso), aumen tan las probabilidades de que el resultado final de los pacientes (en supervivencia y morbilidad) mejore. Aunque el análisis de dichos cri terios es condición necesaria, no es suficiente para garantizar que nuestras acciones consigan los resultados deseados en la salud de los pacientes. No obstante, se ha intentado estudiar el plan de actuación ante una PCR en condiciones “lo más reales posibles” a través de los simulacros. Sería deseable conocer en el futuro el impacto real que tiene en los pacientes disponer de un plan normalizado de actuación ante es tas situaciones. Lo óptimo sería obtener estos datos en situaciones reales, de manera que pudiéramos analizar indicadores de estructu ra, proceso y resultados mediante la recogida y el análisis de todas las variables que influyen en la PCR intrahospitalaria incluyendo los factores de confusión que explicarían variaciones en el resultado no atribuibles a la actuación de los profesionales. Este proyecto sería tan ambicioso como complejo, ya que supondría obtener los datos en situación real y la necesidad de contar con observadores en todos los turnos y todas las unidades de hospitalización durante el tiempo su ficiente para tener un volumen de casos adecuado para su análisis. La literatura evalúa resultados de supervivencia, la influencia que en ella tienen aspectos como las compresiones torácicas y las reco mendaciones de la American Heart Asocciation y de la European Re suscitation Council1,2, y aspectos relacionados con la revisión de ca rros de paradas36. Este tipo de estudios son de gran interés ya que sitúan las paradas cardíacas en el contexto real y miden aspectos muy relevantes de cómo se debe actuar, quién es mejor que lo haga y su influencia en los resultados. Sin embargo, los artículos hallados no analizan de forma integral los planes de los centros ante una PCR, de forma que este complementa los hallazgos de los estudios publi cados a través de una medición integral de un plan de RCP. El trabajo de campo se realizó en los meses de abril, mayo y junio de 2008, por considerarlo un periodo representativo, ya que son los meses con mayor índice de ocupación del hospital y en los que tra baja tanto personal habitual como profesionales que cubren vacacio nes. Los simulacros se realizaron en los distintos turnos incluyendo los fines de semana, ya que la supervivencia al alta de los pacientes que sufren una PCR intrahospitalaria podría ser diferente durante la no che y los fines de semana37. La evaluación se realizó en el personal de enfermería porque es el colectivo que con mayor frecuencia tiene que identificar una PCR y actuar inicialmente19-23. En cuanto a la medición de tiempos, se tuvo en cuenta que uno de los principales determinantes de la supervi vencia es el tiempo desde la identificación de la PCR hasta la desfi brilación18. Es posible que el tiempo de reacción estuviese influido por el hecho de que los profesionales conocieran que se trataba de un simulacro. No obstante, en el estudio se analizó el tiempo que tarda ban en reaccionar las personas al ver que la situación no es real y en ningún caso fue > 10 s. En este trabajo se ha estudiado un panel de indicadores muy am plio, ya que las actuaciones ante una PCR son complejas. Una de las desventajas que tiene el mencionado panel es que hace que la eva luación sea muy laboriosa. Esto se podría paliar realizando evalua
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ciones con carácter bienal y centrando las evaluaciones únicamente en los aspectos detectados como áreas de mejora. El panel de indicadores se podría enriquecer con algún otro indicador para adaptar los criterios a las últimas recomendaciones en RCP (p. ej., posición de manos en el tórax en las maniobras de soporte circulatorio). En cual quier caso, el panel es reproducible en el tiempo y extensible a cual quier organización. Según los estándares utilizados, se ha detectado un elevado nú mero de elementos que formarían parte de la máxima prioridad para corregirlos mediante planes de mejora. No obstante las prioridades podrían verse modificadas si se tuviera en cuenta otros criterios como, por ejemplo, la repercusión que esa falta de conformidad po dría tener en el resultado final o la dificultad en su corrección. En una primera fase nos ha parecido más sencillo unificar los criterios con los que se asigna la prioridad, sin descartar que se avance en este aspecto más adelante conforme madure la organización en la puesta en marcha de acciones correctoras. La evaluación del plan ha servido al centro para poner en marcha una serie de acciones de mejora. En cuanto a la estructura, aunque los resultados indican que el hospital dispone de medios aceptables, se han introducido las siguientes mejoras: 1. Compra de tres desfibriladores en las unidades que faltaban para evitar que el tiempo 4 (identificación de PCR-disponibilidad de desfibrilador) supere el estándar. 2. Compra de cuatro aspiradores de secreciones para carros de parada de unidades centrales (Radiología, Laboratorio). 3. Cambio en la distribución del cajón de medicación. Hasta ahora se distribuía por orden alfabético; en situaciones de urgencia podían confundirse o mezclarse fármacos que empiezan con la misma letra (p. ej., atropina, adrenalina). La distribución actual se basa en el or den de actuación ante una parada, de forma que se establecen tres franjas de medicamentos en una maqueta hecha para tal fin, con agujeros para introducir los medicamentos recomendados, y así se evita que puedan mezclarse. Se ha pintado por orden de importancia y accesibilidad (1, rojo, soporte circulatorio; 2, amarillo, vía aérea; 3, verde, varios). 4. Cambio en el acceso a los carros de parada para mejorar su vi sibilidad o colocando carteles señalizando su ubicación. 5. Colocación de pósters de actuación ante una PCR en todas las unidades. 6. Cambio en el sistema de llamada (interfono a teléfono) coexis tiendo ambas formas hasta terminar un nuevo ciclo de formación y valorando según la siguiente evaluación. La evaluación del proceso mediante los simulacros hace que nos planteemos la efectividad del plan de formación ante una PCR de que dispone el centro. Las acciones de mejora introducidas en la forma ción son las siguientes: 1. Aumentar al doble el número de oportunidades de formación de las unidades. 2. Incidir en los aspectos relacionados con la organización del equipo y el número de participantes por ser aspectos que influyen en los resultados. 3. Incidir en los aspectos del proceso de actuación que, por las disconformidades encontradas independientemente de la prioridad en la que se han clasificado, tendrían un gran impacto en los resulta dos de salud si la situación fuese real y, por lo tanto, de gran compro miso para la seguridad del paciente. Queda pendiente la efectividad de las acciones de mejora introdu cidas cuya evaluación se realizará tras terminar el siguiente ciclo de formación (2 años). Paralelamente a la corrección de las disconformidades encontra das para la correcta implantación del plan de actuación ante una PCR,