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ISSN: 0025-7753

www.elsevier.es/medicinaclinica Incluida en: Science Citation Index • Journal Citation Reports • Index Medicus/MEDLINE • Current Contents/Clinical Medicine • Índice Médico Español • Excerpta Medica/EMBASE • PascaI • SCOPUS

Volumen 135 - Extraordinario 1 - Julio 2010

Seguridad del paciente Editores invitados: J.M. Aranaz y Y. Agra

La cultura de seguridad del paciente: del pasado al futuro en cuatro tiempos J.M. Aranaz y Y. Agra

Percepción de la cultura de seguridad en los servicios de medicina intensiva españoles 1

Análisis de los Indicadores de Seguridad del Paciente de la Agency for Healthcare Research and Quality de los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid J. Morón Merchante, A. Martín Vega, A. Pardo Hernández y C. Albéniz Lizarraga

3

12

Eventos adversos asociados a la asistencia del paciente pluripatológico ingresado en hospitales de crónicos M.T. Gea-Velázquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrés

Utilidad de la guía de cribado del estudio ENEAS en un hospital de atención a enfermos pluripatológicos M.T. Gea-Velázquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrés

24

54

Evaluación de la implantación de un sistema de identificación inequívoca de pacientes en un hospital de agudos E.M. Martínez-Ochoa, A. Cestafe-Martínez, M.S. Martínez-Sáenz, C. Belío-Blasco, Y. Caro-Berguilla y F. Rivera-Sanz

61

Evaluación de la calidad de las guías y protocolos de lavado de manos existentes en España

Evaluación del plan de actuación ante la urgencia vital en el Hospital de Navarra B. Tirapu, I. Rodrigo, J. Gost, M.I. Aranguren y P. Ezcurra

45

Identificación inequívoca de pacientes. Evaluación del lanzamiento y su implantación en los hospitales de la Agencia Valenciana de Salud D. Pablo-Comeche, C. Buitrago-Vera y R. Meneu

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37

Utilidad del análisis modal de fallos y efectos para la mejora de la seguridad de los pacientes, en el proceso de incorporación de nuevo personal de enfermería a un servicio de medicina intensiva A. Alonso-Ovies, J. Álvarez-Rodríguez, M.M. García-Gálvez, C. Velayos-Amo, S. Balugo-Huertas y A. Álvarez-Morales

Sistema de vigilancia continua de eventos adversos en los servicios quirúrgicos de Cantabria H. Rebollo-Rodrigo, C. Madrazo-Leal y M. Gómez-Fleitas

I. Gutiérrez-Cía, P. Merino de Cos, A. Yáñez Juan, B. Obón-Azuara, A. Alonso-Ovies, M.C. Martin-Delgado, J. Álvarez-Rodríguez y C. Aibar-Remón

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E. Vázquez-Espinosa, M.D. Menéndez, S. Valbuena, C. Aibar, J.M. Aranaz-Andrés y F. Vázquez

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SALVAR VIDAS

ESTÁ EN TUS MANOS

La higiene de las manos es una de las principales medidas para reducir las infecciones relacionadas con la atención sanitaria. El Programa de higiene de las manos en el Sistema Nacional de Salud (SNS), impulsado por la Agencia de Calidad en colaboración con las Comunidades Autónomas (CCAA), pretende fomentar de manera activa y continua la adhesión de los profesionales y usuarios del sistema sanitario a esta práctica sencilla y primordial. Para ello promueve el desarrollo de la estrategia de higiene de manos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el SNS a través de las acciones consensuadas y priorizadas por un equipo coordinador integrado por representantes técnicos de todas las CCAA. Las actividades realizadas el 5 de mayo con motivo de la Jornada mundial de concienciación promovida por la OMS ponen de relieve el impacto que está adquiriendo el programa en los centros sanitarios de las CCAA: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/boletinAgencia/5demayo.htm En 2010 se ha comenzado a utilizar, con el consenso de las CCAA, un conjunto de indicadores básicos con el objetivo de poder realizar una monitorización del Programa que facilite la evaluación y mejora continua del mismo. PROGRAMA DE HIGIENE DE LAS MANOS

EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Más información: http://www.seguridaddelpaciente.es

Publicación semanal con 30 números al año © Copyright 2010 Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. El contenido de la presente publi­ cación no puede ser reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico, inclu­ yendo fotocopia, grabación magnética, ni registrado por ningún sistema de recuperación de información, en ninguna forma, ni por ningún medio, sin la previa autorización por escrito del titular de los derechos de explotación de la misma. ELSEVIER ESPAÑA, a los efectos previstos en el artícu­ lo 32.1 párrafo segundo del vigente TRLPI, se opone de forma expresa al uso parcial o total de las páginas de MEDICINA CLÍNICA con el propósito de elaborar resúme­ nes de prensa con fines comerciales. Cualquier forma de reproducción, distribución, comunica­ ción pública o transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra. Tarifa de suscripción anual Profesionales Instituciones

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Editor M. Vilardell Editor asociado C. Rey-Joly Secretarios generales J. M. Ribera F. Cardellach Redactor jefe A. Selva Secretarios de redacción V. Fonollosa A. Urrutia

Editores eméritos C. Rozman M. Foz

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Redactor J.M. Sancho Metodología y estadística E. Cobo

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MEDICINA CLÍNICA

Control voluntario de difusión realizado por Miembro de la Asociación de Prensa Profesional. Sección Ciencias de la Salud Impreso en España. Depósito Legal: B. 325-1958 ISSN: 0025-7753 Esta publicación se imprime en papel no ácido. This publication is printed in acid-free paper. Travesera de Gracia, 17-21. 08021 Barcelona Tel.: 932 000 711. Fax: 932 091 136 José Abascal, 45. 28003 Madrid Tel.: 914 021 212. Fax: 914 250 423

Consejo editorial C. Aguirre M. Álvarez de Mon L. Badimon J. Baselga P. Betancor M. Bruguera J. Bueno R. Carmena F.M. Doménech J. de la Higuera R. Enríquez de Salamanca J. Estapé J. González Macías D. Gracia J. Guardia

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Este suplemento ha sido patrocinado por el Ministerio de Sanidad/Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Elsevier y sus asociados no asumen responsabilidad alguna por cualquier lesión y/o daño sufridos por personas o bienes en cuestiones de responsabilidad de productos, negligencia o cualquier otra, ni por uso o aplicación de métodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en el presente material. Dados los rápidos avances que se producen en las ciencias médicas, en particular, debe realizarse una verificación independiente de los diagnósticos y las posologías de los fármacos. Aunque se espera que el material publicitario se atenga a las normas éticas (médicas), su inclusión en esta publicación no constituye garantía ni aval algunos de calidad o de valor de los productos ni de las afirmaciones realizadas por su fabricante sobre él.

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Volume 135 - Supplement 1 - July 2010

Patient safety Invited editors: J.M. Aranaz and Y. Agra

The culture of patient safety: from past to future in four stages J.M. Aranaz and Y. Agra

Perception of Safety Culture in Spanish Intensive Care Units 1

Analysis of the Agency for Healthcare Research and Quality Patient Safety Indicators in public hospitals of the Autonomous Region of Madrid (Spain) J. Morón Merchante, A. Martín Vega, A. Pardo Hernández and C. Albéniz Lizarraga

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Adverse events associated with the healthcare of patients with multimorbidity admitted to medium-long stay hospitals M.T. Gea-Velázquez de Castro and J.M. Aranaz-Andrés

M.T. Gea-Velázquez de Castro and J.M. Aranaz-Andrés

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Evaluation of hand hygiene guidelines and protocols used in Spain

Evaluation of the vital emergency action plan at the Navarre Hospital (Spain) B. Tirapu, I. Rodrigo, J. Gost, M.I. Aranguren and P. Ezcurra

54

Assessment of the implementation of an unambiguous patient identification system in an acute care hospital E.M. Martínez-Ochoa, A. Cestafe-Martínez, M.S. Martínez-Sáenz, C. Belío-Blasco, Y. Caro-Berguilla and F. Rivera-Sanz

Utility of the ENEAS study screening guide in a long-stay chronic care hospital

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Evaluation of the launch of an unambiguous patient identification strategy in the hospitals of the Valencian Healthcare Agency (Spain) D. Pablo-Comeche, C. Buitrago-Vera and R. Meneu

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37

Usefulness of failure mode and effects analysis to improve patient safety during the process of incorporating new nurses in an intensive care unit A. Alonso-Ovies, J. Álvarez-Rodríguez, M.M. García-Gálvez, C. Velayos-Amo, S. Balugo-Huertas and A. Álvarez-Morales

An Adverse Event Continuous Surveillance System in Surgical Services of the Autonomous Region of Cantabria (Spain) H. Rebollo-Rodrigo, C. Madrazo-Leal and M. Gómez-Fleitas

I. Gutiérrez-Cía, P. Merino de Cos, A. Yáñez Juan, B. Obón-Azuara, A. Alonso-Ovies, M.C. Martin-Delgado, J. Álvarez-Rodríguez and C. Aibar-Remón

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E. Vázquez-Espinosa, M.D. Menéndez, S. Valbuena, C. Aibar, J.M. Aranaz-Andrés and F. Vázquez

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Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):1-2

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MEDICINA CLINICA

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Volumen 135 - Extraordinario 1 - Julio 2010

Seguridad del paciente Editores invitados: J.M. Aranaz y Y. Agra

La cultura de seguridad del paciente: del pasado al futuro en cuatro tiempos J.M. Aranaz y Y. Agra

Percepción de la cultura de seguridad en los servicios de medicina intensiva españoles 1

Análisis de los Indicadores de Seguridad del Paciente de la Agency for Healthcare Research and Quality de los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid J. Morón Merchante, A. Martín Vega, A. Pardo Hernández y C. Albéniz Lizarraga

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H. Rebollo-Rodrigo, C. Madrazo-Leal y M. Gómez-Fleitas

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Eventos adversos asociados a la asistencia del paciente pluripatológico ingresado en hospitales de crónicos M.T. Gea-Velázquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrés

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Identificación inequívoca de pacientes. Evaluación del lanzamiento y su implantación en los hospitales de la Agencia Valenciana de Salud 54

Evaluación de la implantación de un sistema de identificación inequívoca de pacientes en un hospital de agudos

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E.M. Martínez-Ochoa, A. Cestafe-Martínez, M.S. Martínez-Sáenz, C. Belío-Blasco, Y. Caro-Berguilla y F. Rivera-Sanz

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E. Vázquez-Espinosa, M.D. Menéndez, S. Valbuena, C. Aibar, J.M. Aranaz-Andrés y F. Vázquez

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Evaluación de la calidad de las guías y protocolos de lavado de manos existentes en España

Evaluación del plan de actuación ante la urgencia vital en el Hospital de Navarra B. Tirapu, I. Rodrigo, J. Gost, M.I. Aranguren y P. Ezcurra

37

Utilidad del análisis modal de fallos y efectos para la mejora de la seguridad de los pacientes, en el proceso de incorporación de nuevo personal de enfermería a un servicio de medicina intensiva

D. Pablo-Comeche, C. Buitrago-Vera y R. Meneu 17

Utilidad de la guía de cribado del estudio ENEAS en un hospital de atención a enfermos pluripatológicos M.T. Gea-Velázquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrés

I. Gutiérrez-Cía, P. Merino de Cos, A. Yáñez Juan, B. Obón-Azuara, A. Alonso-Ovies, M.C. Martin-Delgado, J. Álvarez-Rodríguez y C. Aibar-Remón

A. Alonso-Ovies, J. Álvarez-Rodríguez, M.M. García-Gálvez, C. Velayos-Amo, S. Balugo-Huertas y A. Álvarez-Morales

Sistema de vigilancia continua de eventos adversos en los servicios quirúrgicos de Cantabria

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La cultura de seguridad del paciente: del pasado al futuro en cuatro tiempos Jesús M. Aranaza,* y Yolanda Agrab a

Servicio de Medicina Preventiva y Calidad Asistencial, Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant, Sant Joan d’Alacant, Alicante, y Departamento de Salud Pública, Historia de la Ciencia y Ginecología, Universidad Miguel Hernández, Elche, Alicante, España b Dirección General, Agencia de Calidad, Ministerio de Sanidad y Política Social, Madrid, España

El pasado: ¿de dónde venimos? Primer tiempo No es inusual iniciar cualquier disertación sobre la calidad asis­ tencial con una referencia al Código de Hammurabi (1692 a.C.), y tampoco lo es cuando se trata de aproximarse a una de sus dimen­ siones nucleares, la seguridad del paciente. Se trata del primer con­ junto conocido de leyes de la historia. En él Hammurabi enumera las leyes que ha recibido del dios Marduk para fomentar el bienestar entre las gentes de su reino. De las 282 leyes, 11 se dedican a la me­ dicina, y de ellas nos gustaría destacar la Ley 221 por su especial re­ levancia al tema que nos ocupa: “Si un médico curó un miembro quebrado de un hombre libre, y ha hecho revivir una víscera enfer­ ma, el paciente dará al médico cinco siclos de plata”. Esta es la pri­ mera mirada a la seguridad del paciente en la que podíamos denomi­ nar etapa prehipocrática. Segundo tiempo De la etapa hipocrática (460 a.C.), nos gustaría destacar no su co­ nocido aforismo primum non nocere, que aparece de manera aproxi­ mada en el Corpus Hippocraticum en la forma “para ayudar, o por lo menos no hacer daño” (Epidemias, Libro I, Sección II, # V), sino el primero de sus aforismos: “Corta es la vida, largo el camino, fugaz la ocasión, falaces las experiencias, el juicio difícil. No basta, además, que el médico se muestre tal en tiempo oportuno, sino que es me­ nester que el enfermo y cuantos lo rodean coadyuven a su obra”. Esta segunda mirada quiere detenerse en el binomio imprescindible para la seguridad del paciente, la atención del médico y la colaboración del paciente. Tercer tiempo De la tradición posthipocrática subrayaríamos las aportaciones de cuatro profesionales ejemplares en la búsqueda de la seguridad del paciente1. Ambroise Paré (1509-1590), padre de la cirugía, supo reco­ nocer y además publicar su error. Durante la batalla de Vilaine, Paré agotó su provisión de aceite de saúco que se utilizaba en la época para cauterizar las heridas. Improvisó un remedio a base de yema de

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: aranaz_jes@gva.es (J.M. Aranaz).

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huevo, aceite de rosas y trementina, pensando que muchos de los heridos morirían durante la noche. Inesperadamente, los pacientes tratados con este remedio estaban al día siguiente sin fiebre ni infla­ mación y con poco dolor, mientras que aquellos que habían sido cau­ terizados, tenían “gran dolor, tumor e inflamación en torno a sus heridas”. Nunca más volvió a cauterizar las heridas (Tratamiento de las heridas por arma de fuego). Hacia 1825, Pierre Charles Alexandre Louis (1787-1872), un avan­ zado de la medicina basada en la evidencia, introducía lo que llamó “méthode numérique”. Según él “era necesario contar”, era imprescin­ dible llevar la cuantificación a la medicina. Con este método sería posible apreciar el valor de los síntomas, conocer la evolución y la duración de las enfermedades, asignarles un grado de gravedad, sa­ ber su frecuencia relativa, etc. Para Louis, además, con su método se podría valorar también la eficacia de los tratamientos; de hecho, de­ mostró la ineficacia terapéutica de la sangría en los procesos infla­ matorios recurriendo a la estadística2. Florence Nightingale (1820-1910), pionera de las prácticas de en­ fermería, supo reconocer el riesgo de la atención sanitaria (“Puede parecer extraño decir que el principio en un hospital es no hacer daño a los enfermos. Pero es necesario decirlo porque la mortalidad hospitalaria es muy alta comparada con la extrahospitalaria”) y, apli­ cando medidas higiénicas, reducir la mortalidad en la guerra de Cri­ mea de un 40 a un 2%. Pero sobre todo planteó la necesidad de ense­ ñar a los enfermos y sus familiares a ayudarse a sí mismos para mantener su independencia. Ignaz Phillipp Semmelweis (1818-1865) demostró la iatrogenici­ dad del acto médico (Etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puer­ peral). Pero de él nos gustaría destacar aquí la peculiar manera por la que trató de buscar la complicidad de las pacientes para mejorar su seguridad, a través de sus octavillas: “Jóvenes: ¡estáis en peligro de muerte! La fiebre puerperal amenaza vuestras vidas. Desconfiad de los médicos porque os matarán. Mujeres que vais de parto: acordaos de que moriréis y vuestro hijo morirá también, a menos que cual­ quier cosa que entre en contacto con vosotras sea lavada con agua y jabón y aclarada con una solución de cloro. Yo ya no puedo acudir a los médicos y, por tanto, apelo a vosotras. Protegeos vosotras mis­ mas”. Ernest Codman (1869-1940), padre de la calidad asistencial, des­ tacó por realizar el esfuerzo sistemático de seguir a cada uno de sus pacientes después de los tratamientos y registrar el resultado final de sus cuidados como médico. En particular, registró los errores de diagnóstico y tratamiento, ligándolos a los resultados finales de los pacientes para hacer mejoras. En desacuerdo con la carencia de tal evaluación de los resultados del Mass General Hospital donde traba­

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Aranaz JM et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):1-2

jaba, decidió fundar su propio hospital, que llamó “Hospital de los Resultados Finales”. Entre 1911 y 1916, registró 123 errores y los cla­ sificó, según un esquema propio, agrupándolos en errores debidos a la carencia de conocimientos o habilidades, juicio quirúrgico, caren­ cia de equipos o cuidados y ausencia de herramientas diagnósticas. Consideró que existían “calamidades” de la cirugía o accidentes y complicaciones de las cuales no se tenía ningún control conocido. Codman hacía públicos sus errores a través de un informe anual, que repartía a otros hospitales de Estados Unidos desafiándoles a hacer lo mismo, con el fin de que los pacientes pudiesen enjuiciar la cali­ dad y los resultados de los cuidados médicos. En uno de esos errores, Codman describe haber ligado el conducto hepático común de un paciente, lo que lo llevó a la muerte: “He cometido un error de habi­ lidad del más grueso calibre e incluso (durante la operación) he falla­ do en reconocerlo”3. Cuarto tiempo En los años cincuenta del siglo XX se publicaron los primeros estu­ dios sobre los riesgos de la hospitalización y los errores médicos, y destaca la contribución de los anestesistas alertando sobre la necesi­ dad de evaluar los métodos empleados para prevenir las muertes relacionadas con la anestesia4. La contribución de estos estudios y otros posteriores permitió la implementación de prácticas seguras que han logrado reducir de forma espectacular la muerte relacionada con anestesia en los últimos 25 años. Al mismo tiempo, los estudios epidemiológicos han contribuido de forma especial al conocimiento sobre la frecuencia del daño asociado a la atención sanitaria. Schimmel5,6, llamó la atención tempranamente sobre los riesgos de la hospitalización y Brennan, en 1984, aportó una metodología para el estudio de los eventos adversos que se replicaría en todo el mundo7. Gracias a estos estudios hoy conocemos mejor la frecuencia de los eventos adversos y sus determinantes8. El futuro: ¿hacia dónde vamos? El espectacular desarrollo de la atención sanitaria en los últimos 20 años ha permitido restablecer la salud en situaciones impensa­ bles anteriormente, pero al mismo tiempo su gran complejidad tec­ nológica y la interacción entre diferentes actores suponen una si­ tuación de mayor riesgo para los pacientes9. Los ciudadanos ayudados por las tecnologías de la información han ido adquiriendo conocimientos, no siempre válidos, sobre las enfermedades y los posibles tratamientos, y llegan a cuestionar más que nunca la ac­ tuación de los profesionales sanitarios, que en muchas ocasiones no son capaces de responder a este nuevo reto. La formación médica se ha hecho más especializada y más técnica, y deja de lado conoci­ mientos y habilidades esenciales que faciliten la comunicación efectiva de los equipos de trabajo y la adecuada interacción con el paciente.

Los fallos de comunicación entre los profesionales son la causa principal de los eventos centinela y los fallos en la comunicación con los pacientes favorecen que ocurran eventos adversos y una mayor frecuencia de reclamaciones y litigios. Los pacientes que han podido manifestar a su médico sus dudas o preocupaciones informan hasta 8 veces menos efectos indeseables o inesperados del tratamiento (odds ratio = 8,52; intervalo de confianza del 95%, 6,43-11,29; p < 0,0001)10. En resumen, podemos decir que a pesar del desarrollo de estrate­ gias específicas en seguridad del paciente, la cultura de seguridad no ha calado suficientemente en las organizaciones sanitarias. Estrate­ gias para desarrollar el liderazgo y el trabajo en equipo para lograr cuidados seguros, esenciales en otras empresas consideradas de alto riesgo, no son la norma en el ámbito sanitario. Los eventos adversos, cuando se producen, siguen siendo analizados desde la perspectiva de la culpabilidad y no del análisis del sistema para aprender a pre­ venirlos. En esta situación, los profesionales sanitarios, al no verse protegidos de posibles demandas, en ocasiones reaccionan practi­ cando una “medicina defensiva” y ocultando los posibles errores de­ tectados. En el marco de una sanidad cada vez más globalizada, nos enfren­ tamos al reto de ofrecer una atención sanitaria más segura donde la comunicación efectiva entre profesionales y de éstos con los pacien­ tes para aprender de los errores se imponen como una herramienta clave de mejora. Es necesario que trabajemos juntos políticos, gestores, profesio­ nales y pacientes para impulsar ese cambio de cultura que permita desarrollar actitudes y estilos de trabajo orientados a la reducción del daño innecesario asociado a la atención sanitaria. Los pacientes y los ciudadanos, en general, lo merecemos. Bibliografía 1. Rovetto P. La seguridad del paciente en la historia. I Simposio Internacional de Seguridad del Paciente. Cali, Colombia, 11 y 12 de marzo. 2. Louis PCA. Recherche sur les effets de la saignée dans plusieurs maladies inflam­ matoires. Archives Générales de Médecine. 1828;18:321-36. 3. Neuhauser D. Heroes and martyrs of quality and safety. Ernest Amory Codman. Qual Saf Health Care. 2002;11:104-5. 4. Beecher HK, Todd DP. A study of the deaths associated with anestesia and surgery. Ann Surg. 1954;140:2-34. 5. Schimmel EM. The hazards of hospitalization. Ann Intern Med. 1964;60:100-10. 6. Schimmel EM. The hazards of hospitalization. Qual Saf Health Care. 2003;12: 58-64. 7. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Inciden­ ce of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Har­ vard Medical Practice Study I. N Engl J Med. 1991;324:370-6. 8. Gea-Velázquez de Castro MT, Aranaz-Andrés JM. Eventos adversos asociados a la asistencia del paciente pluripatológico ingresado en hospitales de crónicos. Med Clin (Barc). 2010;135 Supl 2:17-23. 9. Aranaz JM, Aibar C, Galán A, Limón R, Requena J, Álvarez EE, et al. La asistencia sanitaria como factor de riesgo: los efectos adversos ligados a la práctica clínica. Gac Sanit. 2006;20 Supl 1:41-7. 10. Mira JJ, Aranaz JM, Vitaller J, Ziadi M, Lorenzo S, Rebasa P, et al. Percepción de se­ guridad clínica tras el alta hospitalaria. Med Clin (Barc). 2008;131:12-7.

Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):3-11

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Seguridad del paciente Editores invitados: J.M. Aranaz y Y. Agra

La cultura de seguridad del paciente: del pasado al futuro en cuatro tiempos J.M. Aranaz y Y. Agra

Percepción de la cultura de seguridad en los servicios de medicina intensiva españoles 1

Análisis de los Indicadores de Seguridad del Paciente de la Agency for Healthcare Research and Quality de los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid J. Morón Merchante, A. Martín Vega, A. Pardo Hernández y C. Albéniz Lizarraga

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H. Rebollo-Rodrigo, C. Madrazo-Leal y M. Gómez-Fleitas

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Eventos adversos asociados a la asistencia del paciente pluripatológico ingresado en hospitales de crónicos M.T. Gea-Velázquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrés

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Identificación inequívoca de pacientes. Evaluación del lanzamiento y su implantación en los hospitales de la Agencia Valenciana de Salud 54

Evaluación de la implantación de un sistema de identificación inequívoca de pacientes en un hospital de agudos E.M. Martínez-Ochoa, A. Cestafe-Martínez, M.S. Martínez-Sáenz, C. Belío-Blasco, Y. Caro-Berguilla y F. Rivera-Sanz

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D. Pablo-Comeche, C. Buitrago-Vera y R. Meneu

Utilidad de la guía de cribado del estudio ENEAS en un hospital de atención a enfermos pluripatológicos M.T. Gea-Velázquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrés

I. Gutiérrez-Cía, P. Merino de Cos, A. Yáñez Juan, B. Obón-Azuara, A. Alonso-Ovies, M.C. Martin-Delgado, J. Álvarez-Rodríguez y C. Aibar-Remón

A. Alonso-Ovies, J. Álvarez-Rodríguez, M.M. García-Gálvez, C. Velayos-Amo, S. Balugo-Huertas y A. Álvarez-Morales

Sistema de vigilancia continua de eventos adversos en los servicios quirúrgicos de Cantabria

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Análisis de los Indicadores de Seguridad del Paciente de la Agency for Healthcare Research and Quality de los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid Javier Morón Merchantea,*, Alberto Martín Vegab, Alberto Pardo Hernándeza y Carmen Albéniz Lizarragaa a

Subdirección de Calidad, Servicio Madrileño de Salud (SERMAS), Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Madrid, España Área de Medicina Preventiva y Salud Pública, Control de Gestión, Hospital Universitario La Paz, SERMAS, Madrid, España

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RESUMEN

Palabras clave: Indicadores AHRQ. Seguridad del paciente. CMBD. Variabilidad.

Objetivo: Identificar la variabilidad de los Indicadores de Seguridad del Paciente (PSI) de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) entre hospitales y por nivel de hospital en el ámbito del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) y evaluar la contribución de los registros del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) a la variabilidad observada. Métodos: Se analizaron los datos procedentes del Sistema de Información de Atención Especializada (SIAE) y del CMBD del año 2006 procedentes de 20 hospitales públicos y concertados del SERMAS. Los indicadores AHRQ se obtuvieron del Área de Información Sanitaria de la Consejería de Sanidad de Madrid. Para el análi­ sis estadístico se utilizó el coeficiente de correlación y la regresión lineal múltiple. Resultados: Las complicaciones quirúrgicas y las relacionadas con cuidados médicos o posquirúrgicos pre­ sentaron diferencias significativas por hospital y por nivel de hospital. Además mostraron asociación positi­ va con algunos registros del CMBD. Se encontraron coeficientes de correlación superiores a 0,78 entre úlce­ ras de decúbito y peso medio de Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) médicos, y entre mortalidad en pacientes con complicaciones durante el ingreso, estancia media y peso medio total. La variabilidad de úlceras de decúbito, éxitus en GRD de baja mortalidad y mortalidad en pacientes con complicaciones du­ rante el ingreso se explicaba significativamente por tres o más de las variables estudiadas. Conclusiones: La variabilidad encontrada en el SERMAS para los PSI es alta y está asociada a determinados registros del CMBD. Convendría confirmar estos hallazgos con estudios sucesivos y en otros territorios, y evaluar la posible aportación de algunas variables del CMBD a esta variabilidad. © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Analysis of the Agency for Healthcare Research and Quality Patient Safety Indicators in public hospitals of the Autonomous Region of Madrid (Spain) ABSTRACT

Keywords: AHRQ Indicators. Patient Safety. MBDS. Variability.

Objective: To identify variability in the Patient Safety Indicators (PSI) of the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) among hospitals and by hospital level in the Madrid Health Service and to evaluate the contribution of the minimum basic data set (MBDS) records to the variability observed. Methods: Data on healthcare resources were obtained from the Specialized Care Information System and from MBDS records for 2006 from 20 public and state-assisted hospitals within the Madrid Health System. AHRQ PSI were obtained from the Health Information Area of the Madrid Health Council. Data analysis included correlation coefficients and multiple linear regression. Results: Surgical complications and complications due to medical or postsurgical care showed significant differences among hospitals and by hospital level. These differences were positively associated with values in some of the MBDS records. We found correlations above 0.78 between decubitus ulcer and the average weight of medical diagnosis-related groups (DRG) and between failure to rescue and average length of hospital stay and the overall average weight. At least three of the variables analyzed explained the variability in decubitus ulcer, death in low-mortality DRGs and failure to rescue. Conclusions: The variability found in the Madrid Health System for the PSI is high and is associated with certain records of the MBDS. These findings should be confirmed in successive studies and in other regions, and the possible contribution of some variables of the MBDS to this variability should be assessed. © 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: javier.moron@salud.madrid.org (J. Morón Merchante).

0025/7753$ - see front matter © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados

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Morón Merchante J et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):3-11

Introducción La creciente complejidad de la asistencia sanitaria entraña riesgos potenciales sin que sea posible suprimir los eventos adversos que se producen, por lo que garantizar la máxima seguridad del paciente (SP) se ha convertido en los últimos años en un área prioritaria de trabajo para el sector sanitario1. En el mundo, los posicionamientos estratégicos en el ámbito de la gestión de riesgos y la seguridad del paciente se orientan a la detec­ ción de errores, su registro, el análisis de la información recogida y la conversión de esta información en conocimiento útil para lograr la mejora continua de los servicios2. En referencia a los sistemas de de­ tección, registro y monitorización de los eventos adversos, que cons­ tituyen uno de los pilares de estas estrategias, tanto la Organización Mundial de la Salud como el Comité Europeo de Sanidad recomien­ dan aprovechar todas las fuentes de información disponibles para apoyar los avances en esta línea de trabajo. En el ámbito hospitalario, el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) es un registro que constituye la única fuente de información sobre cada episodio de atención que cumplimentan de forma sistemá­ tica y razonablemente homogénea todos los hospitales en España. Por otra parte, la búsqueda de la eficiencia en el sector sanitario condiciona la organización hospitalaria, lo que se traduce en la nece­ sidad de distintos tipos de hospitales, bien en cuanto a cartera de servicios y objetivos, bien en relación con sus recursos, pero también en cuanto a la dimensión y la complejidad del servicio que prestan. Las complicaciones hospitalarias son uno de los fenómenos típi­ cos en la evaluación de los resultados asistenciales y de la SP, y exis­ ten indicadores que se pueden obtener de fuentes de información disponibles. En Estados Unidos, la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) ha desarrollado un sistema de indicadores, obtenidos a partir de la información contenida en el CMBD, que constituyen un grupo de medidas que intentan analizar desde una visión integral el proce­ so de cuidados que reciben los pacientes atendidos en un hospital y permiten, entre otros aspectos, la monitorización de diversos even­ tos adversos, incluidas las complicaciones, que pueden producirse en la atención hospitalaria3. En España, algunos estudios han puesto de manifiesto la existen­ cia de variabilidad en la tasa bruta de complicaciones observada en los ingresos hospitalarios que aumenta en relación con el tamaño estructural de los centros, desde un 2,6% en hospitales de nivel 1 (menos de 200 camas) al 4,6% en hospitales de nivel 4 (más de 1.000 camas). La variabilidad mayor se observa en el grupo de hospi­ tales más pequeños (nivel 1) y en los hospitales de nivel 3. Posiblemente las causas de esta variabilidad sean diversas y afec­ ten diferencialmente según sea el nivel de los hospitales que valore­ mos, pero las diferencias de algunos de los datos son aparentes4-7. La utilización de fuentes administrativas, como el CMBD está con­ dicionada asimismo por cuestiones relacionadas con la cantidad o la calidad del registro y puede condicionar la interpretación de los re­ sultados8-12. Es la posible relación de alguna de las variables del CMBD de hospitalización con el valor de los indicadores AHRQ de Seguridad del Paciente lo que también es objeto de análisis. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo, en primer lugar, es identi­ ficar la variabilidad entre hospitales y por nivel de hospital para los indicadores AHRQ de Seguridad del Paciente en el ámbito del Servi­ cio Madrileño de Salud (SERMAS) y, en segundo lugar, evaluar la con­ tribución de los registros del CMBD a la variabilidad observada. Material y métodos Fuentes de datos Para el estudio se incluyeron todos los hospitales públicos pro­ pios o concertados del Servicio Madrileño de Salud, con la excep­

ción de aquéllos cuya actividad era monográfica y no comparable a la del resto, los hospitales pediátricos, psiquiátricos y los de media o larga estancia. De estas manera, el total de hospitales incluidos fue de 20. De la Memoria del SERMAS y del Sistema de Información de Aten­ ción Especializada (SIAE) de la Consejería de Sanidad de Madrid, se obtuvieron los datos de camas funcionantes y porcentaje de ocupa­ ción de los hospitales del año 2006, tanto de actividad de centros propios como de los concertados. Del Área de Información Sanitaria de la Consejería de Sanidad de Madrid se obtuvieron el CMBD de hospitalización y los Indicadores de Calidad AHRQ de 2006. El CMBD de hospitalización analizaba to­ dos los episodios de ingreso hospitalario atendidos en 2006. La información del CMBD de hospitalización incluyó los siguien­ tes datos generales: – – – – – – – –

Altas totales. Altas codificadas: número y porcentaje de codificación. Estancia media bruta, incluidas todas las altas codificadas. Estancia media depurada, sin altas estancia 0 días ni outliers. Media de diagnósticos. Media de procedimientos. Peso medio. GRD quirúrgicos: total de altas, porcentaje, estancia media, peso medio. – Estancia media prequirúrgica y posquirúrgica del total de altas o por tipo de ingreso (urgente o programado). – GRD médicos: total de altas, porcentaje, estancia media, peso me­ dio. Para el análisis se siguió la aproximación proporcionada por los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) y sus pesos relativos estimadores de los recursos consumidos esperados. Se utilizó el AP-GRD en la versión 21.0. La complejidad de los casos atendidos se valoró a partir del peso medio del hospital, el cual viene dado por la distribución de pacientes clasificados en GRD. La versión utilizada para el análisis de los indicadores AHRQ de Calidad (AHRQ 3.0), incluidos los de SP, presentaba como no­ vedad la creación de un módulo específico de indicadores pediá­ tricos, lo que podía afectar a la comparación con datos de años precedentes. Con el fin de homogeneizar el ámbito del análisis, además de los indicadores que no eran de SP, asimismo se excluyeron del análisis las complicaciones obstétricas y de pediatría por referirse a menor número de hospitales, el PSI 16 (tasa de reacción a la transfusión) por existir un único registro en la población estudiada y los indicadores de SP a nivel de área, pues las poblaciones son subsidiarias de distin­ tos hospitales para diferentes tecnologías. Finalmente, el análisis se realizó sobre 15 indicadores de SP (PSI 1-15) de nivel hospitalario, que recogían las complicaciones (diag­ nósticos secundarios) referentes a las complicaciones quirúrgicas y a las complicaciones como consecuencia de los cuidados médicos o posquirúrgicos producidas durante la hospitalización. I. Complicaciones quirúrgicas: – Tasa de complicaciones de la anestesia (PSI 1). – Tasa de cuerpo extraño dejado durante el procedimiento (PSI 5). – Tasa de fractura posquirúrgica de cadera (PSI 8). – Tasa de hemorragias o hematomas posquirúrgicos (PSI 9). – Tasa de descompensación metabólica o fisiológica posquirúrgica (PSI 10). – Tasa de fallo respiratorio posquirúrgico (PSI 11). – Tasa de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar (EP) posquirúrgica (PSI 12). – Tasa de sepsis posquirúrgica (PSI 13). – Tasa de dehiscencia posquirúrgica de herida (PSI 14).

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II. Complicaciones como consecuencia de los cuidados médicos o posquirúrgicos (complicaciones por cuidados): – Tasa de muertes en GRD de baja mortalidad (PSI 2). – Tasa de úlceras de decúbito (PSI 3). – Tasa de mortalidad en pacientes con complicaciones durante el ingreso (PSI 4). – Tasa de neumotórax iatrogénico (PSI 6). – Tasa de infección debida a la atención médica (PSI 7). – Tasa de punción o laceración accidental (PSI 15). Para la valoración de los fenómenos relacionados con la calidad de la asistencia intrahospitalaria, habría sido conveniente realizar un ajuste para su comparación entre centros13, que no era factible en este trabajo, pues no se disponía de la información necesaria y no es objeto de este estudio. El nivel de hospital era el asignado por el Instituto de Información Sanitaria (Agencia de Calidad, MSC) en función de los recursos y la cartera de servicios. En resumen, los hospitales del grupo 1 tenían menos de 200 camas; el grupo 2, más de 200 camas y menos de 500; el grupo 3, más de 500 camas y menos de 1.000, y el grupo 4, más de 1.000 camas. Análisis estadístico La unidad de análisis fueron los 20 hospitales públicos y concerta­ dos del SERMAS elegidos. Se definieron dos unidades de análisis: el hospital y el nivel o grupo de hospital (1, 2, 3 y 4); se crearon cuatro grupos según su tamaño estructural en función del número de camas. Para el estudio descriptivo se emplearon la mediana, los percen­ tiles 25 y 75 y el valor máximo y mínimo. Para observar si había diferencias estadísticamente significativas para cada PSI por nivel de hospital, se usaron pruebas no paramétricas: test de Kruskal-Wallis. Para observar asociación lineal entre los PSI y las variables independientes, se hizo un análisis de regresión lineal simple. Se consideraron como variables independientes el porcentaje de ocu­ pación, el nivel de hospital y las variables del CMBD de hospitalización. Se halló el coeficiente de correlación lineal (r) entre cada PSI y cada una de dichas variables. Se tuvo en cuenta únicamente las relaciones que eran significativas (p < 0,05) y con r ≥ 0,78 o r ≤ –0,78. Para comprobar la asociación de cada PSI con todas las variables independientes y en qué proporción éstas explicaban el comporta­ miento de los PSI, se empleó la regresión lineal múltiple. Como varia­ bles dependientes, se establecieron cada uno de los PSI y como inde­ pendientes, cada una de las variables independientes descritas anteriormente. Del modelo resultante se extrajo el valor del coefi­ ciente de determinación (r2) como poder explicatorio del modelo li­ neal, así como las variables independientes que el modelo ofrecía como significativas y los coeficientes β respectivos, con el fin de ob­ servar el sentido de la asociación. Para realizar todos estos análisis se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 10.0.

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Tabla 1 Distribución de las variables de utilización y CMBD hospitalización Variables

Mediana

Recursos y utilización Camas funcionantes 408 Porcentaje de ocupación 82,05 CMBD hospitalización Altas totales 16.702 Altas codificadas 16.330,5 Porcentaje de codificación 98,93 Estancia media bruta 7,09 Altas sin extremos 15.136,5 Estancia media sin extremos 6,33 Total de diagnósticos 83.467 Media de diagnósticos 4,66 Total de procedimientos 47.084 Media de procedimientos 3,18 Distribución según tipo de GRD Todas las altas Peso medio 1,57 GRD quirúrgicos Altas 5.948 Porcentaje 38,19 Estancia media 7,27 Peso medio 1,94 Estancia media prequirúrgica 1,79 Estancia media posquirúrgica 5,38 Ingresos urgentes Altas 1.630,5 Estancia media prequirúrgica 3,53 Estancia media posquirúrgica 8,32 Ingresos programados Altas 3.366 Estancia media prequirúrgica 0,9 Estancia media posquirúrgica 4 GRD médicos Altas 10.368,5 Estancia media 7,6 Peso medio 1,41

Percentil 25

Percentil 75

113,5 78,93

834,5 87,57

5.542 5.541 97,5 5,73 5.223,75 5,43 27.054 4,4 16.745 2,08

31.626,75 31.317,5 99,98 8,56 27.828 7,1 140.829,25 5,61 94.444,5 4,02

1,43

1,83

3.920,25 34,75 4,53 1,5 0,9 2,43

13.526,75 44,32 8,98 2,47 2,6 7,05

397 1,94 4,43

3.399,75 5,06 10,29

2.307,25 0,52 2,36

7.409,25 1,35 5,46

2.849,5 6,76 1,3

17.939,75 8,89 1,57

CMBD: conjunto mínimo básico de datos; GRD: grupos relacionados con el diagnóstico.

El análisis por nivel de hospital presentó diferencias significativas en los siguientes PSI: – Complicaciones quirúrgicas: 9-Hemorragias o hematomas posqui­ rúrgicos, 10-Descompensación metabólica o fisiológica posquirúr­ gica, 11-Fallo respiratorio posquirúrgico, 12-Trombosis venosa profunda o EP posquirúrgica, 13-Sepsis posquirúrgica y 14-Dehis­ cencia posquirúrgica de herida. – Complicaciones por cuidados: 4-Mortalidad en pacientes con complicaciones durante el ingreso, 6-Neumotórax iatrogénico y 15-Punción o laceración accidental. Estos resultados se representan mediante diagramas de cajas (figs. 1 y 2). No se observaron diferencias significativas por nivel de hospital en la distribución de los demás PSI examinados.

Resultados Del total de los 20 hospitales incluidos en el estudio, el número de hospitales que se encuadraron en cada uno de los grupos (1, 2, 3 y 4) fueron 6, 6, 4 y 4 hospitales respectivamente. Los valores obtenidos de los registros del CMBD en el total de los hospitales estudiados se reflejan en la tabla 1. Análisis de los indicadores AHRQ de seguridad del paciente por hospital y por nivel de hospital Los valores de referencia de los PSI en el total de los hospitales estudiados se muestran en la tabla 2. La distribución de los valores de referencia de los PSI por nivel de hospital se refleja en la tabla 3.

Determinantes de la variabilidad de los indicadores AHRQ de seguridad del paciente El análisis por hospital indicó los valores de PSI que se correlacio­ naron significativamente con los registros del CMBD analizados (ta­ bla 4). Las correlaciones entre variables por encima de 0,9 no existen y por encima de 0,7 se encuentran en las complicaciones por cuida­ dos: entre PSI 3-Úlceras de decúbito y peso medio de los GRD médi­ cos y entre PSI 4-Mortalidad en pacientes con complicaciones duran­ te el ingreso y estancia media (total y depurada) y peso medio total. Los modelos de regresión múltiple (tabla 5) relacionaron signifi­ cativamente la variabilidad de 13 PSI con una o más de las variables estudiadas. Así, destacaron los modelos de regresión múltiple con

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6 Tabla 2 Indicadores PSI en hospitales estudiados PSI

Mediana

Complicaciones quirúrgicas PSI 1. Complicaciones de anestesia PSI 5. Olvido cuerpo extraño PSI 8. Fractura de cadera PSI 9. Hemorragias o hematomas PSI 10. Descompensación metabólica o fisiológica PSI 11. Fallo respiratorio PSI 12. Trombosis venosa profunda o EP PSI 13. Sepsis PSI 14. Dehiscencia herida Complicaciones por cuidados PSI 2. Éxitus en GRD de baja mortalidad PSI 3. Úlceras de decúbito PSI 4. Mortalidad en pacientes con complicaciones PSI 6. Neumotórax iatrogénico PSI 7. Infecciones por atención médica PSI 15. Punción o laceración accidental PSI 16. Reacción a la transfusión

Percentil 25

Percentil 75

0,04 0 0 2,88 0,35 3,76 2,25 2,71 2,56

0 0 0 1,72 0 1,76 1,61 0,31 0,39

0,22 0 0,11 3,31 0,35 5,8 3,71 5,08 5,58

1,22 7,54 207,96 0,47 1,42 2,04 0

0,79 4,86 110,72 0,09 0,73 0,88 0

1,22 20,2 259,71 0,88 1,6 2,99 0

EP: embolia pulmonar; GRD: grupos relacionados con el diagnóstico; PSI: Indicadores de Seguridad del Paciente AHRQ.

Tabla 3 Indicadores PSI por nivel de hospital Nivel 1 (n: 6)

PSI

Nivel 2 (n: 6)

Mediana Mínimo Máximo Complicaciones quirúrgicas PSI 1. Complicaciones de anestesia PSI 5. Olvido cuerpo extraño PSI 8. Fractura de cadera PSI 9. Hemorragias o hematomas PSI 10. Descompensación metabólica o fisiológica PSI 11. Fallo respiratorio PSI 12. Trombosis venosa profunda o EP PSI 13. Sepsis PSI 14. Dehiscencia herida Complicaciones por cuidados PSI 2. Éxitus en GRD de baja mortalidad PSI 3. Úlceras de decúbito PSI 4. Mortalidad en pacientes con complicaciones PSI 6. Neumotórax iatrogénico PSI 7. Infecciones por atención médica PSI 15. Punción o laceración accidental PSI 16. Reacción a la transfusión

Mediana Mínimo Máximo

Nivel 3 (n: 4)

Nivel 4 (n: 4)

Mediana Mínimo Máximo

Mediana Mínimo Máximo

Valor de p

0 0 0 1,48

0 0 0 0

1,52 0,46 0 2,94

0,08 0 0 3,02

0 0 0 1,37

0,25 0,24 0,25 6,47

0,06 0,08 0 3,18

0 0 0 2,46

0,26 0,13 0,19 4,17

0,12 0,03 0,11 4

0 0 0 2,61

0,23 0,06 0,31 5,19

NS NS NS 0,039

0 1,09 0,18 0 0

0 0 0 0 0

0,88 2,63 2,28 1,46 2,07

0,15 5,54 2,66 3,79 2,56

0 2,67 1,86 1,22 1,57

1,67 7,54 38,92 9,83 5,68

1,12 4,04 2,16 4,21 7,82

0,27 2,72 2,08 2,89 5,29

1,86 4,35 3,87 5,39 10,49

1,25 5,64 4,01 3,81 3,82

0,82 3,53 3,46 2,44 1,91

2,58 10,36 4,61 6,35 13,36

0,036 0,005 0,01 0,009 0,003

0,64 18,36

0 0

3,71 90,06

1,4 11,78

0,41 3,83

6,16 20,42

1,22 10,16

1,16 6,92

4,29 29,02

0,99 5,01

0,74 2,06

1,45 7,87

66,13 0 0,4 0,87 0

0 0 0 0 0

200 0,54 1,46 1,31 0

163,92 0,7 1,48 2,52 0

89,66 0 0,71 0,91 0

277,26 1,15 2,08 4,89 0

252,92 0,81 1,48 2,97 0,02

215,91 0,4 1,45 0,31 0

280,29 1,34 2,18 5,06 0,06

245,1 0,5 1,36 2,66 0

236,88 0,37 0,56 1,78 0

344,49 0,74 3,61 3,06 0

NS NS 0,017 0,027 NS 0,028 NS

EP: embolia pulmonar; GRD: grupos relacionados con el diagnóstico; NS: no significativo; PSI: Indicadores de Seguridad del Paciente AHRQ. Nivel de hospital: 1 (hasta 200 camas); 2 (201 a 500 camas); 3 (501 a 1.000 camas); 4 (más de 1.000 camas).

r2 > 0,8 que explican la variabilidad de PSI 2-Éxitus en GRD de baja mortalidad, PSI 3-Úlceras de decúbito y PSI 4-Mortalidad en pacien­ tes con complicaciones durante el ingreso con tres o más de las va­ riables estudiadas. Discusión Se considera que los indicadores de calidad AHRQ son baratos y fáciles de usar, pueden permitir detectar potenciales problemas en la calidad de la atención sanitaria, proporcionan estimaciones fiables de las tasas de eventos prevenibles y están menos sujetos a prejui­ cios que otras fuentes de datos de SP14. Los PSI detectan complicaciones o eventos adversos que pueden presentar los pacientes como consecuencia de su contacto con los servicios sanitarios. Todos ellos son potencialmente prevenibles en distinto grado, se puede reducir (aunque no necesariamente elimi­ nar) la posibilidad de que se produzcan y prolongan la duración de la estancia o producen una discapacidad en el momento del alta.

Aunque se han incluido todos los hospitales con actividad médicoquirúrgica, una limitación del estudio es el reducido tamaño mues­ tral en los niveles de hospital, lo que condiciona el análisis estadísti­ co y la posible significación de los resultados. Al no disponer de información sobre edad o sexo del paciente, se han empleado tasas brutas de los indicadores para el análisis. Los resultados de este estudio indican que la variabilidad en los PSI es elevada y se mantiene alta cuando la unidad de análisis es el nivel de hospital. En el análisis realizado, el nivel de hospital se co­ rrelaciona de manera directa con los siguientes PSI: – El valor de los PSI 9-Hemorragias o hematomas posquirúrgicos y PSI 10-Descompensación metabólica o fisiológica posquirúrgica aumen­ ta significativamente según aumenta el nivel de hospital (tabla 3 y fig. 1). Eso puede deberse a que según aumenta la complejidad del hospital es probable que se hagan intervenciones quirúrgicas más complejas o a pacientes con mayor número de comorbilidades que tengan mayor posibilidad de hemorragia y descompensaciones.

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Tasa de hemorragias o hematomas posquirúrgicos (PSI 9)

7

Tasa de descompensación metabólica o fisiológica posquirúrgica (PSI 10)

7

3 11

6

2,5 2

4

PSI 10

PSI 9

5

3

1,5 1

4

2 8

0,5

1 0

0 N=

6 1

6 2

4 3

N=

4 4

6 1

6 2

4 3

4 4

Nivel de hospital

Nivel de hospital

Tasa de fallo respiratorio posquirúrgico (PSI 11)

Tasa de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar posquirúrgica (PSI 12)

12

10

10

8

PSI 12

PSI 11

8 6

6

4 4 2

2 0

N=

6 1

6 2

4 3

0

4 4

N=

6 1

6 2

4 3

Nivel de hospital

Nivel de hospital

Tasa de sepsis posquirúrgica (PSI 13)

Tasa de dehiscencia de herida posquirúrgica (PSI 14)

12

4 4

16 14

10

12 10 PSI 14

PSI 13

8 6

8 6

4

4 2

2

2

2 0

0 N=

6 1

6 2

4 3

Nivel de hospital

4 4

N=

6 1

6 2

4 3

4 4

Nivel de hospital

Figura 1. Indicadores de seguridad del paciente (PSI) de complicaciones quirúrgicas con variabilidad estadísticamente significativa por nivel de hospital. La línea discontinua representa el valor medio del indicador en los hospitales estudiados.

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8

Tasa de mortalidad en pacientes con complicaciones durante el ingreso (PSI 4)

Tasa de neumotórax iatrogénico (PSI 6)

400

1,6 1,4 1,2

300

PSI 6

PSI 4

1,0 200

0,8 0,6

100

5

0,4 0,2

0

0,0 N=

6 1

6 2

4 3

N=

4 4

6 1

6 2

Nivel de hospital

4 3

4 4

Nivel de hospital Tasa de punción o laceración accidental (PSI 15)

6 5

PSI 15

4 3 2 1 0

N=

6 1

6 2

4 3

4 4

Nivel de hospital Figura 2. Indicadores de seguridad del paciente (PSI) de complicaciones como consecuencia de los cuidados médicos o posquirúrgicos con variabilidad estadísticamente signifi­ cativa por nivel de hospital. La línea discontinua representa el valor medio del indicador en los hospitales estudiados.

– Los valores de los PSI 12-Trombosis venosa profunda o EP posqui­ rúrgica, 14-Dehiscencia de herida posquirúrgica, 4-Mortalidad en pacientes con complicaciones durante el ingreso, 11-Fallo respira­ torio posquirúrgico, 13-Sepsis posquirúrgica, 6-Neumotórax iatro­ génico y 15-Punción o laceración accidental presentan diferencias significativas por nivel de hospital. Las diferencias obtenidas en algunos indicadores señalan que el tamaño y la complejidad del hospital influyen en algunos PSI. En el análisis de regresión lineal simple, seis PSI presentan asocia­ ciones con las variables de utilización y CMBD estudiadas, pero son las dos siguientes complicaciones por cuidados las que se correlacio­ nan con mayor fuerza (tabla 4): – El PSI 4-Mortalidad en pacientes con complicaciones durante el ingreso presenta correlaciones significativas con la estancia media total (tanto bruta como depurada) y el peso medio total. – El PSI 3-Úlceras de decúbito se correlaciona positivamente con el peso medio de los GRD médicos.

Estos resultados pueden deberse a que las comorbilidades y la duración de la estancia aumentan la probabilidad de mortalidad y aparición de úlceras de decúbito. Los modelos de regresión múltiple (tabla 5) han relacionado sig­ nificativamente la variabilidad de trece PSI con una o más de las va­ riables estudiadas, si bien es en los siguientes tres PSI de complica­ ciones por cuidados donde la significación es mayor: – El comportamiento del PSI 3-Úlceras de decúbito se explica en más de un 90% por las variables de estudio. Se correlaciona de ma­ nera positiva con el porcentaje de ocupación, la estancia media total de los GRD quirúrgicos y con el peso medio de los GRD médi­ cos, y de manera negativa con la estancia media sin extremos. Esto puede explicarse porque la probabilidad de úlceras de decúbito aumenta con la complejidad de los casos médicos, la duración de la estancia quirúrgica y la ocupación del hospital, que pueden im­ plicar más carga de cuidados, cuestión relevante si se considera que las úlceras de decúbito pueden prevenirse aplicando unos cui­ dados de enfermería correctos. La relación negativa puede deberse

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9

Tabla 4 Coeficientes de correlación entre PSI y variables de utilización y CMBD de hospitalización Indicador PSI Complicaciones quirúrgicas Variables

Complicaciones por cuidados

PSI 10. Descompensación metabólica o fisiológica

PSI 11. Fallo respiratorio

PSI 14. Dehiscencia herida

PSI 2. Éxitus en GRD de baja mortalidad

PSI 3. Úlceras de decúbito

PSI 4. Mortalidad en pacientes con complicaciones

0,62 0,56 0,6 0,58 0,65 0,58 0,61 NS 0,69 0,63 0,67 0,5 NS NS 0,54 NS

0,57 NS 0,62 0,61 NS 0,61 NS 0,52 NS 0,57 0,51 NS NS NS 0,62 NS

0,63 0,53 0,64 0,65 0,55 0,65 0,52 0,61 0,46 0,63 0,57 NS NS NS 0,65 NS

NS NS NS NS 0,49 NS 0,55 NS NS NS 0,51 0,72 0,65 NS NS NS

NS NS NS NS −0,47 NS −0,5 NS NS NS −0,58 −0,52 NS NS NS 0,79

0,64 0,65 0,59 0,58 0,8 0,57 0,78 NS 0,8 0,59 0,7 NS NS 0,62 0,57 NS

Camas funcionantes Porcentaje ocupación (%) Altas totales Altas codificadas Estancia media bruta Altas sin extremos Estancia media depurada Total procedimientos GRD todos: peso medio GRD quirúrgicos: altas GRD quirúrgicos: estancia media GRD quirúrgicos: peso medio GRD quirúrgicos: estancia media prequirúrgica Ingresos urgentes quirúrgicos: estancia media posquirúrgica GRD médicos: altas GRD médicos: peso medio

CMBD: conjunto mínimo básico de datos; GRD: grupos relacionados con el diagnóstico; NS: no significativo; PSI: Indicadores de Seguridad del Paciente AHRQ.

Tabla 5 Modelos de regresión lineal múltiple que han mostrado una o más variables del CMBD y nivel de hospital que explican la variabilidad de los PSI PSI (variable dependiente)

Datos del modelo

Variables explicativas CMBD hospitalización

Distribución según tipo GRD Todas altas

Complicaciones quirúrgicas PSI 5. Olvido cuerpo 0,58 extraño PSI 8. Fractura 0,44 de cadera PSI 9. Hemorragias 0,32 o hematomas PSI 10. Descompensación 0,61 metabólica o fisiológica PSI 11. Fallo 0,62 respiratorio PSI 13. 0,31 Sepsis PSI 14. Dehiscencia 0,43 herida Complicaciones por cuidados PSI 2. Éxitus en GRD 0,84 de baja mortalidad PSI 3. Úlceras 0,92 de decúbito PSI 4. Mortalidad en 0,83 pacientes con complicaciones PSI 6. Neumotórax 0,23 iatrogénico PSI 7. Infecciones por 0,43 atención médica PSI 15. Punción 0,28 o laceración accidental Frecuencia de cada variable en los modelos representados

Nivel de Hospital

Ocupación (%)

Altas totales

Codificación EM sin Total Media de (%) extremos diagnósticos procedimientos

Peso medio

GRD quirúrgicos

Altas totales

Altas en ingresos urgentes

EM total

GRD médicos

EM Peso posquirúrgica medio en ingresos programados

−0,008 (0,01)

0,007 (0,02)

Peso medio

−0,28 (0,003) 0,15 (0,033)

1,8E-05 (0,045) 0,77 (0,009) 1,47 4,90E-05 (0,007) (0,025) 1,22 (0,000)

2 1

2

1,81E-05 (0,011)

1

2,18 (0,002)

1

−3,32E-05 −0,11 (0,002) (0,001)

1,47 (0,000) −16,21 (0,000)

0,64 (0,022) 4,01 (0,022)

4,11 (0,006)

3 83,51 (0,000)

162,9 (0,002)

1

−4,54E-05 (0,043)

1,04 (0,005)

3

2

4 3

0,15 (0,033)

4

3

2

1,33 (0,002)

29,16 (0,021)

Número de variables para cada PSI

2

1

2

1

1

3

1

1

1

0,48 (0,017) 2

1 1

CMBD: conjunto mínimo básico de datos; EM: estancia media; GRD: grupos relacionados con el diagnóstico; PSI: Indicadores de Seguridad del Paciente AHRQ. En las variables explicativas del modelo se expresa el coeficiente B resultante en el modelo y entre paréntesis el valor p asociado.

3

26

10

Morón Merchante J et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):3-11

al mayor número de pacientes o estancias incluidos en los extre­ mos con mayor riesgo de úlceras. Aun tratándose de una medición de la seguridad del paciente muy recomendable, su uso se ve limi­ tado por la incapacidad de distinguir entre las úlceras por decúbi­ to preexistentes y las aparecidas en el hospital. – El comportamiento del PSI 2-Éxitus en GRD de baja mortalidad se explica en un 84% por las variables de estudio. Se correlaciona de manera positiva con el peso medio quirúrgico y de manera negati­ va con el porcentaje de codificación y las altas totales. Esto puede explicarse porque la probabilidad de muerte en GRD de baja mor­ talidad aumenta con la mayor complejidad de los casos quirúrgi­ cos y con la menor actividad asistencial (altas totales) y la menor codificación. La AHRQ aconseja evaluar este indicador separada­ mente por tipo de GRD (médico, quirúrgico, psiquiátrico, pediátri­ co…) y ajustar el riesgo por edad, sexo, GRD y comorbilidad, cues­ tiones no abordadas en este estudio, salvo el tipo de GRD y parcialmente la edad. Asimismo, otros autores relacionan la ca­ suística del hospital y la atención conforme a estándares reconoci­ dos profesionalmente con el riesgo de muerte, si bien parece que las diferencias entre hospitales se asocian menos con las caracte­ rísticas del hospital que con otros factores como las características de los pacientes. – El comportamiento del PSI 4-Mortalidad en pacientes con compli­ caciones durante el ingreso se explica en un 83% por las variables de estudio. Se correlaciona de manera positiva con el peso medio total, el nivel de hospital y el porcentaje de ocupación. Algunos autores advierten de la importancia del ajuste de riesgo para este indicador, ya que diferencias entre tasas ajustadas pueden reflejar verdaderas diferencias de calidad entre hospitales en la efectivi­ dad para la recuperación de las complicaciones o en su prevención. La asociación descrita por los expertos entre tasas menores del in­ dicador y mayor dotación de enfermería no ha podido contrastarse en este estudio. La variabilidad de otros tres PSI (5-Cuerpo extraño dejado duran­ te el procedimiento, 10-Descompensación metabólica o fisiológica posquirúrgica y 11-Fallo respiratorio posquirúrgico) se explica en más de un 58% por dos o tres de las variables de estudio. Asimismo, cuatro de las variables (nivel de hospital, porcentaje de ocupación, peso medio total y peso medio médico) son las más pre­ sentes en los modelos de variabilidad. Estudios previos revelan que los PSI están relacionados funda­ mentalmente con el aumento de la edad, la mayor actividad hospita­ laria de cirugía con ingreso y hospitales con mayor porcentaje de camas en unidades de cuidados intensivos8,15. Otros autores encon­ traron diferencias significativas en exceso de mortalidad, duración de la estancia y coste en todos los grupos con PSI14,16. Sería de interés comprobar la influencia de estas variables en nuestro entorno en fu­ turos estudios pero, de las variables citadas, sólo la actividad quirúr­ gica con ingreso y la duración de la estancia han sido incluidas en este estudio, y ambas han mostrado su significativa asociación con alguno de los PSI estudiados. En este estudio se observa que los indicadores PSI se asocian sig­ nificativamente a algunas variables de utilización y CMBD. El nivel de hospital puede ser un determinante más de la variabilidad de los PSI13,15, se correlaciona de manera directa con seis PSI y es la variable explicativa más frecuente en los modelos de regresión. La relación con otras posibles variables explicativas no ha sido evaluada en este estudio. La selección de PSI está condicionada, entre otros aspectos, por la ausencia de la validez de criterio en el Sistema Nacional de Salud (SNS), pero su utilización está avalada por la amplia experiencia ins­ titucional en el uso del CMBD y el consenso de los expertos, aunque no puede descartarse que la fiabilidad y la validez de los datos pue­ dan ser una fuente de error en la apreciación de la variabilidad9-12. En todo caso, no ha podido realizarse comparación alguna, pues en el

momento del estudio no se disponía de datos similares en el entorno nacional. Por otra parte, debe considerarse que las tasas de PSI no ajustadas pueden estar sobrestimadas porque los PSI no diferencian las condi­ ciones preexistentes de las complicaciones y, por lo tanto, incluyen casos falsos positivos17. La información procedente de bases de datos administrativas también está relacionada con la diferente cultura de notificación ins­ titucional ente los profesionales de la sanidad y su percepción sobre la utilidad de esta información, además de no proporcionar una me­ dida definitiva de la calidad del proceso de cuidados sanitarios pres­ tado a los pacientes8,18. Es importante reconocer que una escasa inci­ dencia de los problemas reflejados por estas mediciones no significa necesariamente que la seguridad de un determinado centro sea bue­ na, ya que las diferencias en indicadores pueden reflejar diferencias de información, más que diferencias en calidad de atención19. Por todo ello, avanzar en sistemas de información de seguridad del pa­ ciente requiere un examen detallado de indicadores para verificar que la información administrativa existente está reflejando el estado real de la seguridad del paciente. Debido a estos resultados y la falta de un estudio más amplio de la validez de los indicadores, los PSI no deberían usarse para juzgar la calidad de la atención de un hospital. Deben resolverse cuestiones importantes antes de que la aplica­ bilidad de estos indicadores se extienda internacionalmente, entre ellas la elaboración de “adaptaciones” entre los distintos enfoques nacionales sobre codificación de información y sobre pruebas de in­ dicadores, en un contexto de sistemas de información diferentes en cada país20-24. Es probable que, a medida que se generalice el uso de los registros sanitarios electrónicos sea posible llegar a detectar los incidentes de seguridad con sensibilidad y especificidad mucho mayores que ac­ tualmente. Los PSI pueden servir para examinar potenciales problemas de SP que merecen una investigación más a fondo y dirigir los esfuerzos de mejora de la calidad de la institución5,6,8,14,23-25; ofrecen información valiosa sobre los eventos adversos y los riesgos de errores médicos y, en alguna medida, suministran puntos de referencia para el segui­ miento de los esfuerzos y progresos en SP; pero debe tenerse en cuenta la limitación que de por sí tienen los datos administrativos a la hora de interpretar los resultados y la necesidad de complementar esta información con otras fuentes de información y sistemas de vi­ gilancia. En resumen, se ha detectado una importante variabilidad en los PSI por hospital y por nivel de hospital y los valores de algunos PSI se explican en un alto porcentaje por el nivel de hospital y por otras variables del CMBD, lo que aconseja la realización de estudios simi­ lares y en otros territorios para confirmar las interacciones con estas y otras variables. La variabilidad no implica que se pueda utilizar para evaluar la actividad de los hospitales pero sirven de referencia para detectar potenciales problemas de SP y orientar los esfuerzos de mejora. En la situación actual existen limitaciones para la comparabilidad interna­ cional de los PSI. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la hospitalización. ENEAS 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006 [citado 5 Dic 2007]. Disponible en: http:// www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS 2. Hannan EL, Bernard HR, O’Donnell JF, Kilburn H Jr. A methodology for targeting hospital cases for quality of care record reviews. Am J Public Health. 1989;79:430-6.

Morón Merchante J et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):3-11 3. Meyer GS, Battles J, Hart JC, et al. The US Agency for Healthcare Research and Quality’s activities in patient safety research. Int J Qual Health Care. 2003;15: i25-30. 4. Wennberg J, Freeman J, Shelton R, Bubolz T. Hospital use and mortality among Medicare beneficiaries in Boston and New Haven. N Eng J Med. 1989;321: 1168-70. 5. Jané E, Barba G, Salvador X, Salas T, Sánchez E, Bustins M. Variaciones en la tasa de hospitalización por procedimientos quirúrgicos seleccionados. Aplicación del aná­ lisis de áreas pequeñas. Gac Sanit. 1996;10:211-9. 6. Leape L, Park R, Solomon D, Chassin M, Kosekoff J, Brook R. Does inappropriate use explain small area variations in the use of health care services? JAMA. 1990;263:669-72. 7. Thornlow DK, Stukenborg GJ. The association between hospital characteristics and rates of preventable complications and adverse events. Med Care. 2006;44:265-9. 8. Miller MR, Elixhauser A, Zhan C, et al. Patient Safety Indicators: using administra­ tive data to identify potential patient safety concerns. Health Serv Res. 2001;36: 110-32. 9. Guilabert A, Pérez López JJ, Almela V, Company V. Calidad de datos y grupos rela­ cionados con el diagnóstico. Rev Calidad Asistencial. 1995;5:287-93. 10. Calle JE, Saturno PJ, Parra P, Rodenas J, Pérez MJ, San Eustaquio F, et al. Quality of information contained in the minimum basic data set: results from an evaluation in eight hospitals. Eur J Epidemiol. 2000;16:1073-80. 11. Librero J, Ordinana R, Peiro S. Análisis automatizado de la calidad del conjunto mínimo de datos básicos. Implicaciones para los sistemas de ajuste de riesgos. Gac Sanit. 1998;12:9-21. 12. Reyes A, González A, Rojas MF, Montero G, Marín I, Lacalle JR. Grupo de Estudios de la Calidad Asistencial (GRECA). Los informes de alta hospitalaria médica pue­ den ser una fuente insuficiente de información para evaluar la calidad de la asis­ tencia. Rev Clin Esp. 2001;2001:685-9. 13. Rosen AK, Rivard P, Zhao S, et al. Evaluating the patient safety indicators: how well do they perform on Veterans Health Administration data? Med Care. 2005;43:873-84.

11

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Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):12-16

ISSN: 0025-7753

MEDICINA CLINICA

www.elsevier.es/medicinaclinica Incluida en: Science Citation Index • Journal Citation Reports • Index Medicus/MEDLINE • Current Contents/Clinical Medicine • Índice Médico Español • Excerpta Medica/EMBASE • PascaI • SCOPUS

Volumen 135 - Extraordinario 1 - Julio 2010

Seguridad del paciente Editores invitados: J.M. Aranaz y Y. Agra

La cultura de seguridad del paciente: del pasado al futuro en cuatro tiempos

Percepción de la cultura de seguridad en los servicios de medicina intensiva españoles

J.M. Aranaz y Y. Agra

1

Análisis de los Indicadores de Seguridad del Paciente de la Agency for Healthcare Research and Quality de los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid J. Morón Merchante, A. Martín Vega, A. Pardo Hernández y C. Albéniz Lizarraga

3

H. Rebollo-Rodrigo, C. Madrazo-Leal y M. Gómez-Fleitas

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12

Eventos adversos asociados a la asistencia del paciente pluripatológico ingresado en hospitales de crónicos M.T. Gea-Velázquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrés

45

Identificación inequívoca de pacientes. Evaluación del lanzamiento y su implantación en los hospitales de la Agencia Valenciana de Salud 54

Evaluación de la implantación de un sistema de identificación inequívoca de pacientes en un hospital de agudos

24

E.M. Martínez-Ochoa, A. Cestafe-Martínez, M.S. Martínez-Sáenz, C. Belío-Blasco, Y. Caro-Berguilla y F. Rivera-Sanz

31

E. Vázquez-Espinosa, M.D. Menéndez, S. Valbuena, C. Aibar, J.M. Aranaz-Andrés y F. Vázquez

61

Evaluación de la calidad de las guías y protocolos de lavado de manos existentes en España

Evaluación del plan de actuación ante la urgencia vital en el Hospital de Navarra B. Tirapu, I. Rodrigo, J. Gost, M.I. Aranguren y P. Ezcurra

37

Utilidad del análisis modal de fallos y efectos para la mejora de la seguridad de los pacientes, en el proceso de incorporación de nuevo personal de enfermería a un servicio de medicina intensiva

D. Pablo-Comeche, C. Buitrago-Vera y R. Meneu 17

Utilidad de la guía de cribado del estudio ENEAS en un hospital de atención a enfermos pluripatológicos M.T. Gea-Velázquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrés

I. Gutiérrez-Cía, P. Merino de Cos, A. Yáñez Juan, B. Obón-Azuara, A. Alonso-Ovies, M.C. Martin-Delgado, J. Álvarez-Rodríguez y C. Aibar-Remón

A. Alonso-Ovies, J. Álvarez-Rodríguez, M.M. García-Gálvez, C. Velayos-Amo, S. Balugo-Huertas y A. Álvarez-Morales

Sistema de vigilancia continua de eventos adversos en los servicios quirúrgicos de Cantabria

67

Sistema de vigilancia continua de eventos adversos en los servicios quirúrgicos de Cantabria Henar Rebollo-Rodrigoa,*, César Madrazo-Lealb y Manuel Gómez-Fleitasb a

Unidad Central en Seguridad del Paciente, Subdirección de Desarrollo y Calidad Asistencial del Servicio Cántabro de Salud, Santander, Cantabria, España Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España

b

RESUMEN

Palabras clave: Efectos adversos en cirugía. Sistemas de vigilancia. Errores médicos. Seguridad del paciente.

Objetivo: Diseñar un sistema de vigilancia continua de efectos adversos (EA) en los servicios quirúrgicos de Cantabria para conocer, mediante una metodología homogénea, la información necesaria para orientar la prevención y el control de los EA y que sea una fuente de aprendizaje para evitar su recurrencia. Material y métodos: Estudio prospectivo de la población que ingresa y es intervenida en el servicio. La he­ rramienta utilizada es un servidor SQL con bases de datos relacionadas, con acceso a través de web utili­ zando la intranet del hospital y códigos de seguridad establecidos para todos los usuarios. Nace de la meto­ dología del proyecto IDEA adaptada. Resultados: En la prueba piloto se detecta una baja cumplimentación de las variables que requieren cálculo y de las de localización y causalidad. Esta valoración indica la necesidad de simplificar para obtener infor­ mación factible y de utilidad, así como la necesidad de incorporar ventanas de ayuda. El sistema se ha redi­ señado en dos pantallas de introducción de datos y permite la elaboración automática de informes genera­ les y específicos de los EA registrados. La tasa de consignación alcanza casi el 70%, y se ha encontrado una incidencia de 11,2 EA/100 ingresos, de los que el 47% se definió como complicaciones quirúrgicas. Conclusiones: La implantación de un sistema de vigilancia continua de EA es posible si los profesionales participan, la herramienta es simple y la información que reciben del sistema es rápida y útil para implan­ tar medidas correctoras. Así, se puede considerarla una herramienta de extraordinario valor para obtener información sobre los EA y, en consecuencia, de las potenciales áreas de mejora en la actividad quirúrgica de nuestros hospitales. © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

An Adverse Event Continuous Surveillance System in Surgical Services of the Autonomous Region of Cantabria (Spain) ABSTRACT

Keywords: Surgical adverse events. Reporting systems. Medical errors. Patient safety.

Objective: To design a continuous surveillance system for adverse events (AEs) in surgical services in the Autonomous Community of Cantabria. Through homogeneous methodology, this system will provide the information needed to prevent and control AEs and avoid their recurrence. Material and methods: We performed a prospective study of the population undergoing inpatient surgery in our service. The methodology used was an adapted version of the IDEA (Identification of Adverse Events) project. Surgeons had access to an intranet website and introduced the data by using a personal login. A web application allowed feedback through report-generation. Results: During the pilot phase, limited collection of variables requiring calculations and of those related to location and causality was observed. Assessment of the system indicated the need for simplification to obtain valid and useful information, as well as the need to provide help windows. The system was redesigned with two data input screens and currently allows for automatic report generation of registered AEs. Information was gathered on 70% of the patients and an incidence of 11.2 AEs/100 admissions was found. Of these, 47% were defined as surgical complications.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: mprrrh@humv.es (H. Rebollo-Rodrigo).

0025/7753$ - see front matter © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados

Rebollo-Rodrigo H et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):12-16

13

Conclusions: Establishing a continuous surveillance system for AEs is feasible if professionals participate in the process, data input is easy and feedback from the system is rapid and useful for implementing corrective measures. This system can be considered highly useful for obtaining information on AEs and consequently on the potential areas of improvement in surgical activity in Spanish hospitals. © 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción En España, el Ministerio de Sanidad y Consumo, a través del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud1, destacó la seguridad del paciente (SP) como un elemento clave para garantizar la máxima calidad en la atención sanitaria a los ciudadanos. En este contexto, se establecieron vínculos y sinergias con las comunidades autónomas ofreciendo herramientas a los profesionales y gestores para trabajar en este objetivo (BOE del 5 de febrero de 2007). Merced a este convenio, en Cantabria se crearon cuatro Unidades Funcionales en Seguridad del Paciente (UFSP): una de soporte central en la Subdirección de Desarrollo y Calidad Asistencial y otra en cada uno de los tres hospitales que existían en esa fecha. Además de faci­ litar la consolidación de la política en SP en la comunidad, se preten­ día potenciar sistemas de vigilancia de eventos adversos (EA) en la práctica clínica desarrollando una metodología homogénea de de­ tección y análisis de la información. Los sistemas de registro de EA son una herramienta indispensable para el aprendizaje2-5, ya que, como dice Leape2, la implantación de este tipo de registros en unidades asistenciales ayudaría a aumentar la conciencia de los problemas de seguridad y el compromiso de los profesionales con la prevención de los EA, y facilitaría la realización de análisis de sus problemas concretos incluso por las personas di­ rectamente relacionadas con los eventos. Aunque en nuestro medio su implantación no ha estado sistema­ tizada, en los últimos años se han producido iniciativas en diferentes áreas como en anestesia, cuidados intensivos, unidades de transfu­ sión y del medicamento6-9. La vigilancia epidemiológica va más allá de un registro de sucesos y puede definirse como recogida sistemática, análisis, interpretación y difusión de información para planificar, implementar y evaluar programas de salud pública10. Un sistema de vigilancia continuo pro­ porcionaría la información necesaria para orientar la prevención y el control de los diferentes problemas que se producen en una unidad asistencial. La monitorización identifica los puntos débiles del siste­ ma, permite analizar causas, facilita la medición de los efectos11 y es una fuente de aprendizaje de los errores para evitar su recurrencia. Los servicios quirúrgicos reúnen una serie de características que los convierten en unidades de alto riesgo para la aparición de EA12,13. Se­ gún los datos aportados por Aranaz et al14,15 en el estudio ENEAS, la incidencia de EA es del 8,4% (7,7-9,1%) en los hospitales españoles, de los que el 42,6% sería evitable. En los estudios internacionales de refe­ rencia, la incidencia es similar y la tasa de EA que se relacionan con el proceso quirúrgico en los hospitales se sitúa en alrededor del 50%16-20. En nuestro ámbito, en el Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, a finales de 2005 se creó un gru­ po multidisciplinario para el análisis de los EA que se producían en sus pacientes y la instauración de las correspondientes medidas co­ rrectoras. Como punto de partida, se realizó un estudio de cohortes históricas siguiendo la metodología del proyecto IDEA15; se revisaron 373 historias clínicas y se encontró una incidencia alta (23,32%); la infección nosocomial fue el EA más frecuente, seguida de las compli­ caciones quirúrgicas y los errores de medicación. A partir de ese mo­ mento se trabajó en la implantación de una serie de medidas de me­ jora (campaña de lavado de manos, prescripción electrónica, rediseño del protocolo de implantación de vías centrales, revisión de determi­ nadas técnica quirúrgicas, monitorización de la adecuación de la pro­

filaxis antibiótica, etc.) y se generó la necesidad de registrar de forma continua los EA que ocurrían en el proceso asistencial del servicio. Como dicen Escoto et al21 en su interesante estudio sobre el diseño de sistemas para monitorizar EA, la mejor manera de asegurar el éxito de un programa de gestión de riesgos, con sus actividades de vigilan­ cia, registro o medidas de control, es que nazca del interés y el im­ pulso de la propia unidad en la que se va a aplicar. Este fue el terreno que eligió la Unidad Central en SP del Servicio Cántabro de Salud para dirigir la implantación de un sistema de vigi­ lancia continua para los servicios quirúrgicos de la comunidad, con los objetivos de conocer la magnitud y las características de los EA en los servicios quirúrgicos mediante una metodología homogénea y que los procesos de notificación y registro de estos EA estuviesen incorporados a la gestión habitual de los pacientes. Este trabajo describe la primera fase de elaboración, implantación y desarrollo del sistema de vigilancia continua de EA y su puesta a prueba en el Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Material y métodos Se realizó un estudio prospectivo de todos los sujetos que ingre­ saron y fueron intervenidos en el servicio de Cirugía General del Hos­ pital Universitario Marqués de Valdecilla desde el 1 de enero de 2008 hasta el 31 de diciembre de 2009. Se definió como caso cualquier suceso que podría haber ocasiona­ do una lesión en el paciente, incluidos EA e incidentes (casi errores o eventos que no producen lesión), ya que el objetivo de la herramien­ ta era identificar oportunidades de mejora. También se incluyeron los EA consecuencia de otros episodios de hospitalización con cirugía previa tanto del servicio quirúrgico como de otros servicios en el mismo hospital. Si la causa del EA ocurría en atención primaria no se contó como caso, como tampoco los detectados tras el alta o los ocu­ rridos en hospitalización previa en otro hospital. Se diseñó una herramienta mediante un servidor SQL con bases de datos relacionadas, con acceso a través la intranet del hospital y códigos de seguridad establecidos para todos los usuarios. Los formularios utilizados se basaron en la metodología del pro­ yecto IDEA añadiendo scores de interés como el índice pronóstico Possum, índice de comorbilidad de Charlson y el índice de riesgo nu­ tricional IRN, y se simplificaron los módulos del MRF2 para facilitar la recogida. Cumplimentaban el registro los cirujanos del servicio, preferente­ mente residentes, tanto en el seguimiento del paciente como en el momento del alta. El programa recogía directamente del Sistema de Información del hospital los datos administrativos del paciente y los datos de la hoja circulante. Tras una primera fase de implantación entre junio de 2006 y agosto de 2007, se analizó la estructura de la base de datos y los re­ sultados obtenidos. Se registró a 505 pacientes de los 2.596 ingresa­ dos en el periodo, lo que supuso una tasa de cumplimentación del 19,45% y generó una cantidad importante de información difícil de analizar por haberse obtenido mediante preguntas abiertas. Este he­ cho indicó la necesidad de simplificar el sistema, así como de incor­ porar ventanas de ayuda para el cálculo de los índices de riesgo. Después del estudio de los datos y las sugerencias y los acuerdos con los cirujanos, el sistema se rediseñó en únicamente dos pantallas

14

Rebollo-Rodrigo H et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):12-16

Anexo I. Pantalla de introducción de datos del paciente.

Anexo II. Pantalla de introducción de datos del evento.

de introducción de datos (anexos I y II). Además, permite la elabora­ ción automatizada de los informes: el general básico (general por unidad y cirujano) y el de específicos, que sigue en desarrollo. En este momento también se trabaja en el programa de exportación de datos para su posterior análisis en sistemas informáticos y se ha comenza­ do la segunda fase de implantación del sistema a los servicios de ci­ rugía de los otros hospitales. Una tercera fase consistirá en la adap­ tación del sistema a otros servicios quirúrgicos. El seguimiento del sistema se realizó en reuniones semanales de un grupo interdisciplinario con profesionales de Admisión, Aneste­ siología, Cirugía General, Farmacia, Medicina Preventiva, Subdirec­ ción Quirúrgica y UCI. En estas sesiones se evaluaban los datos de cumplimentación, los problemas observados en la herramienta in­ formática y las posibles líneas de mejora a partir de los problemas detectados. Además, se realizaron informes trimestrales completos de los eventos registrados y las posibles soluciones que iban a im­ plantarse, que fueron presentados en sesión clínica a los miembros del servicio. El análisis de los datos se hizo a partir de las bases de datos rela­ cionales del sistema de registro volcando la información en el pro­ grama estadístico SPSS V.15 para Windows y realizando un análisis

descriptivo de la distribución de las diferentes variables destinadas a identificar las características de los EA. Resultados Tras modificar la herramienta, en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2009, el total de ingresos con intervención quirúrgica fue de 3.823; de éstos, se registró a 2.652 pacientes, lo que supone un 30,6% de pérdidas. Los residentes rellenaron el 86% de los registros. Se encontró a 297 pacientes con algún evento en los 2.652 estu­ diados. Así, la incidencia fue del 11,2%. Si tenemos en cuenta sólo los EA, que resultaron el 90,9% de los sucesos, la incidencia de pacientes con EA fue del 10,2%. De los 297 pacientes que los sufrieron, 40 tuvieron dos eventos; 9, tres; 3, cuatro y 2, cinco. En cuanto al tipo de EA (fig. 1), el 52,6% se definió como complicaciones quirúrgicas y el 23%, como infecciones asociadas a los cuidados. El 50% de los sucesos se detectaron durante la hospitalización, el 18,9%, en el postoperatorio inmediato y el 9,4%, en el procedimiento (tabla 1).

Rebollo-Rodrigo H et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):12-16 Tabla 1 Localización de los sucesos

60 52,59

Localización

Incidencia (%)

50 40 30 22,96 20 10

14,81 6,30 1,48

1,48

0,37

Otro servicio Urgencias episodio previo Urgencias mismo episodio Valoración inicial en planta Valoración preoperatoria Hospitalización Procedimiento Tras la intervención Tras la intervención, en planta Cuidados del paciente Total

n (%) 8 (2,96) 5 (1,85) 7 (2,59) 9 (3,33) 2 (0,74) 150 (55,56) 28 (10,37) 56 (20,74) 4 (1,48) 1 (0,37) 270 (100)

No se obtuvo información de 27 sucesos.

C

om qu plic irú ac rg ión ic no In a so fec co ci m ón ia l O tro D s ia gn ós tic o re An R an es e im te m acc ac sia ed ió ió , ic n a n am d v en er to sa s m E a ed rr ic or ac d ió e n

0

15

Figura 1. Distribución de los sucesos por tipo. No se obtuvo información de 27 sucesos.

Se pedía a los profesionales que valoraran la probabilidad de que ocurrieran los diferentes sucesos identificados; esto permitiría tam­ bién priorizar las actividades encaminadas a la mejora de la seguri­ dad. Se consideró al 16,84% muy probables; al 60,9%, probables y sólo algo más del 22%, de escasa probabilidad. En cuanto al impacto en la salud del paciente, el 5,05% de los su­ cesos se relacionó con la muerte del paciente, el 12,46% produjo al­ gún tipo de incapacidad o secuelas al alta y el resto o no produjo le­ sión o el daño se reparó durante la hospitalización. Se consideró no evitables a un 15,88% de los sucesos, mientras que en el 53,04% la probabilidad de prevención era ligera y en el 31,08% restante la probabilidad de evitarlos era elevada. Discusión Cuando iniciamos este proyecto, nos enfrentamos al reto de en­ contrar el equilibrio entre obtener una información adecuada y sufi­ ciente y no sobrecargar en exceso el trabajo diario de los cirujanos, porque el mantenimiento del sistema de vigilancia continua depen­ de de que el uso de esta herramienta se integre en las tareas del servicio, no como algo extraordinario, sino como una actividad más, fundamental para la gestión de riesgos. Sin embargo, todavía no te­ nemos información objetiva sobre la opinión de los cirujanos del servicio sobre el sistema. Se ha trabajado en el desarrollo técnico de la herramienta para facilitar los registros, hacerla más agradable, rá­ pida y concreta y, como consecuencia directa, ha aumentado la tasa de cumplimentación en más de 3 veces, pero no tenemos datos sobre la aceptación real entre los profesionales. La evaluación de esta he­ rramienta, ahora que ya está implantada, precisa la utilización de métodos de opinión que nos indiquen este aspecto. Una posible limitación del estudio puede ser el porcentaje nada despreciable de pérdidas que hemos observado. En principio, no te­ nemos datos para pensar que los pacientes que no fueron incluidos en el estudio presentaran diferencias en las variables de interés res­ pecto a los que han constituido nuestra muestra; sin embargo, no podemos descartar un posible sesgo de selección. A la hora de comparar nuestros datos con los de la bibliografía, coin­ cidimos con Júdez et al23 en afirmar que las comparaciones que analizan la incidencia de EA deben ser realizadas con cautela por la inexistencia de un acuerdo para la taxonomía de los EA y las diferentes metodologías y poblaciones que se utilizan en los estudios publicados. Por lo tanto, no podemos comparar sin limitaciones nuestros resultados con los de otros trabajos similares por las diferencias en las fuentes de datos y las meto­ dologías. A pesar de todo, el porcentaje de EA es similar al encontrado

en las series consultadas14-18,23, pese a que éstas se refieren a sistemas de notificación o estudios retrospectivos. Como puede verse, también hay un número no desdeñable de pacientes en quienes los EA se acumulan. Nuestra media de 1,2 EA por paciente es igual que la de Júdez et al23 en el Hospital Clínico de Zaragoza. Respecto al tipo de eventos, queremos señalar en primer lugar la alta incidencia de eventos relacionados con las complicaciones quirúrgicas; en los estudios anteriores coincide este dato, que se alterna en eventos más frecuentes con la infección nosoco­ mial. Es de señalar la baja incidencia de eventos relacionados con la prescripción de medicamentos en nuestra serie, probablemente relacio­ nada con el sistema de prescripción electrónica de medicamentos, que fue una de las primeras líneas de mejora adoptadas, aunque también cabe pensar que en muchas ocasiones estos errores producen incidentes sin repercusión clínica en el paciente, y tal vez por ello tenga menos reflejo en la historia clínica. Hemos detectado problemas con los conceptos de localización del EA a la hora de definirlo, es decir, cuando el cirujano debe registrar exactamente en qué lugar se produce; puede llegar a confundirse el momento en que se da la causa con el momento en el que se detecta el EA. Este hecho puede explicar que en nuestros resultados el 50% se produjo durante la hospitalización, y menos durante el postoperatorio inmediato y durante el procedimiento, mientras que en otras series el periodo de mayor incidencia es durante el procedimiento14,15,18,19,24. La descripción de las consecuencias del evento es también llama­ tiva, con un 5% de asociación con muerte del paciente y un 12,5% de secuelas, cifras que sumadas siguen siendo algo inferiores al 21% de EA considerados graves en los hospitales en el estudio nacional de Aranaz et al15. La evitabilidad total en el estudio de los servicios de cirugía general y del aparato digestivo en los hospitales españoles fue del 36,5%, y de un 27,3% en hospitales grandes como el nuestro15, cifras similares a las de nuestro estudio. Entre las limitaciones del estudio cabe destacar, además de las comentadas, que la información se obtenía de la historia clínica, por lo que probablemente no se recoja un determinado número de suce­ sos especialmente incidentes. Por otro lado, el registro fue cumpli­ mentado por cirujanos y especialmente cirujanos en formación. Esto puede haber generado un sesgo a la hora de valorar la causalidad del EA, su impacto e incluso la probabilidad de prevención, pese a las sesiones de formación y la existencia de un manual de procedimien­ to con definiciones. Las principales conclusiones que hemos obtenido del tiempo que llevamos trabajando en este proyecto son que, tras el periodo inicial de análisis del entorno y la puesta a prueba del sistema de registro, el sis­ tema ha logrado implantarse en el Servicio de Cirugía General del Hos­ pital Valdecilla y ya forma parte de las herramientas de gestión de la calidad de dicho servicio, como un sistema vivo que está sufriendo con­ tinuos ajustes y mejoras y se utiliza como fuente de información para el análisis de resultados y la mejora continua. Su éxito depende de una tecnología amigable, un continuo feedback y un claro liderazgo.

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Agradecimientos Este manuscrito corresponde al trabajo final del I Máster en Segu­ ridad del Paciente y Calidad Asistencial. El proyecto no habría sido posible sin todos los profesionales del Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, el preventivista Dr. An­ tolín Juárez y el informático Daniel Pila. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):17-23

ISSN: 0025-7753

MEDICINA CLINICA

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Volumen 135 - Extraordinario 1 - Julio 2010

Seguridad del paciente Editores invitados: J.M. Aranaz y Y. Agra

La cultura de seguridad del paciente: del pasado al futuro en cuatro tiempos J.M. Aranaz y Y. Agra

Percepción de la cultura de seguridad en los servicios de medicina intensiva españoles 1

Análisis de los Indicadores de Seguridad del Paciente de la Agency for Healthcare Research and Quality de los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid J. Morón Merchante, A. Martín Vega, A. Pardo Hernández y C. Albéniz Lizarraga

3

H. Rebollo-Rodrigo, C. Madrazo-Leal y M. Gómez-Fleitas

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12

Eventos adversos asociados a la asistencia del paciente pluripatológico ingresado en hospitales de crónicos M.T. Gea-Velázquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrés

17

24

45

Identificación inequívoca de pacientes. Evaluación del lanzamiento y su implantación en los hospitales de la Agencia Valenciana de Salud 54

Evaluación de la implantación de un sistema de identificación inequívoca de pacientes en un hospital de agudos E.M. Martínez-Ochoa, A. Cestafe-Martínez, M.S. Martínez-Sáenz, C. Belío-Blasco, Y. Caro-Berguilla y F. Rivera-Sanz

61

Evaluación de la calidad de las guías y protocolos de lavado de manos existentes en España

Evaluación del plan de actuación ante la urgencia vital en el Hospital de Navarra B. Tirapu, I. Rodrigo, J. Gost, M.I. Aranguren y P. Ezcurra

37

Utilidad del análisis modal de fallos y efectos para la mejora de la seguridad de los pacientes, en el proceso de incorporación de nuevo personal de enfermería a un servicio de medicina intensiva

D. Pablo-Comeche, C. Buitrago-Vera y R. Meneu

Utilidad de la guía de cribado del estudio ENEAS en un hospital de atención a enfermos pluripatológicos M.T. Gea-Velázquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrés

I. Gutiérrez-Cía, P. Merino de Cos, A. Yáñez Juan, B. Obón-Azuara, A. Alonso-Ovies, M.C. Martin-Delgado, J. Álvarez-Rodríguez y C. Aibar-Remón

A. Alonso-Ovies, J. Álvarez-Rodríguez, M.M. García-Gálvez, C. Velayos-Amo, S. Balugo-Huertas y A. Álvarez-Morales

Sistema de vigilancia continua de eventos adversos en los servicios quirúrgicos de Cantabria

31

E. Vázquez-Espinosa, M.D. Menéndez, S. Valbuena, C. Aibar, J.M. Aranaz-Andrés y F. Vázquez

67

Eventos adversos asociados a la asistencia del paciente pluripatológico ingresado en hospitales de crónicos M. Teresa Gea-Velázquez de Castro* y Jesús M. Aranaz-Andrés Servicio de Medicina Preventiva y Calidad Asistencial, Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant, Sant Joan d’Alacant, Alicante, Departamento de Salud Pública, Historia de la Ciencia y Ginecología, Universidad Miguel Hernández, Elche, Hospital San Vicente de Raspeig, San Vicente de Raspeig, Alicante, España

RESUMEN

Palabras clave: Efectos adversos. Hospital de crónicos. Paciente pluripatológico.

Introducción: La finalidad del sistema sanitario es promover y mantener la salud y evitar, aliviar y tratar la enfermedad asegurando la calidad de la asistencia, ya que la práctica médica va acompañada de riesgos. La seguridad del paciente es un componente esencial de la calidad asistencial. Objetivos: Estimamos la incidencia y la prevalencia de los eventos adversos en los pacientes pluripatológi­ cos ingresados en un hospital de media o larga estancia, analizamos las características de los pacientes y de la asistencia que se asociaban a su aparición, estimamos su impacto en la asistencia e identificamos las po­ sibilidades de prevención. Material y métodos: Estudio de cohortes retrospectivo en un hospital de media o larga estancia en 2004 y de prevalencia los años 2005 a 2008. Resultados: La incidencia de pacientes con eventos adversos asociados a la asistencia fue del 3,3%. La preva­ lencia de pacientes con eventos adversos asociados a la asistencia fue del 5,8%. En ambos tipos de estudio los factores de riesgo extrínseco y la duración de la estancia se asociaron a mayor riesgo de eventos adver­ sos. En el estudio de incidencia, los más frecuentes fueron los moderados (68,7%) y en el de corte, los leves (84%). El 50% de los eventos adversos tuvieron como consecuencia un incremento de la estancia, y en un 14,5% el efecto adverso condicionó el reingreso en el estudio de incidencia. La mayoría de los eventos ad­ versos detectados en ambos tipos de estudios requirieron pruebas diagnósticas y tratamientos adicionales. Se consideró evitable entre el 30 y el 49% de los eventos adversos. Conclusiones: La incidencia y la prevalencia de pacientes con eventos adversos en los hospitales de crónicos son menores que las encontradas en los hospitales de agudos. Los eventos adversos más frecuentes se rela­ cionan con la medicación en los estudios de incidencia y con los cuidados en los de prevalencia. Los estu­ dios de cohorte son los idóneos para estimar el impacto. Los de corte en abanico se muestran útiles para la vigilancia y la identificación de eventos adversos y permiten priorizar estrategias y valorar la efectividad de los programas de mejora; por lo tanto, son los que aconsejamos para su implantación en los hospitales de atención a pacientes con enfermedad de curso crónico. © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Adverse events associated with the healthcare of patients with multimorbidity admitted to medium-long stay hospitals ABSTRACT

Keywords: Adverse events. Medium-long stay hospital. Patient with multimorbidity.

Background: Since medical practice involves risks, the aim of the health system is to promote and preserve health and to avoid, relieve and treat disease, while ensuring the quality of care. Patient safety is an essential component of the quality of care. Objectives: To determine the incidence and prevalence of adverse events in hospitalized patients with multimorbidity in a medium-long stay hospital, to analyze the patients and healthcare characteristics associated with adverse events, to assess their impact, and to identify the possibilities for prevention. Material and methods: We performed a retrospective cohort study in a medium-long stay hospital in 2004, and a prevalence study once a year from 2005 to 2008. Results: The incidence of patients with adverse events directly related to hospital care was 3.3%, and the prevalence of patients with adverse events associated with health care was 5.8%. In both studies, extrinsic risk factors and length of stay were related to a greater risk of adverse events. In the incidence study, most of the adverse events (68.7%) were moderate, while in the cross-sectional study, most (84%) were mild.

* Autor para correspondencia. Correo electrónico: gea_mte@gva.es (M.T. Gea-Velázquez de Castro).

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Gea-Velázquez de Castro MT et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):17-23

Fifty percent of the AE increased the length of hospital stay, and 14.5% led to readmission to the incidence study. Most of the adverse events detected in both studies required additional treatments and procedures to be performed. Between 30% and 49% of the adverse events were considered avoidable. Conclusions: The incidence and prevalence of patients with adverse events in medium-long stay hospitals were lower than those found in acute-stay hospitals. The most frequent adverse events were related to medication in the incidence studies and with healthcare in the prevalence studies. Cohort studies are the most suitable type of study to assess the impact of adverse events. Sequential cross-sectional studies seem to be useful for identifying and performing surveillance of adverse events and allow strategies to reduce these events to be prioritized and the effectiveness of improvement programs to be assessed. Consequently, we recommend the introduction of this type of design to study adverse events in hospitals specializing in the care of patients with chronic diseases. © 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción La creciente complejidad tanto de la práctica clínica como de su organización hace que la seguridad de los pacientes sea un compo­ nente esencial de la calidad asistencial. En el proceso de atención al paciente interviene un número de profesionales cada vez mayor y adquieren más relevancia los pacientes con múltiples afecciones, al mismo tiempo que el conocimiento crece de forma exponencial y los pacientes son atendidos de forma fragmentada por distintos especia­ listas en busca de una mayor efectividad. Todo esto favorece el incre­ mento de los riesgos asociados a la asistencia sanitaria, que se pro­ duzcan demoras, descoordinaciones, duplicidades, omisiones y errores que, en algunas ocasiones, pueden ocasionar daños y lesiones al paciente. La aproximación a la seguridad del paciente se inicia a través del conocimiento de la frecuencia de eventos adversos (EA) relacionados con la asistencia1-13. Los EA son los daños o lesiones innecesarios que acontecen durante el proceso asistencial; como no los genera la en­ fermedad en sí, pueden ocasionarse por fallos en el sistema o errores humanos, ya sean por omisión o por comisión14. Existen distintos modelos explicativos15 que consideran el EA la punta del iceberg de los diversos riesgos asistenciales, pues son la última secuencia de un proceso que comienza con anterioridad y pueden tener una o múltiples causas que han superado las barreras del sistema y en las que pueden haber influido factores humanos, técnicos u otros, como los relacionados con los distintos niveles del sistema sanitario16. Clásicamente se han definido tres métodos epidemiológicos para el estudio de los EA: transversal, de cohortes prospectivo y de cohor­ tes históricas. Siguiendo la línea establecida por Brenan1 es este últi­ mo el método de referencia para el estudio de los EA en los hospita­ les. Pero las limitaciones de este método hacen plantearse la necesidad de métodos alternativos, especialmente desde que la epi­ demiología de los EA y los errores se dirige hacia otros objetivos, como estudiar el impacto de programas de reducción de riesgos y estudiar factores humanos y organizacionales. Mitchel et al17 concluyen que las tasas de incidencia encontradas por los métodos prospectivos y retrospectivos son similares, mien­ tras que la prevalencia estimada por el método transversal es aproxi­ madamente un tercio menor. Evidencian que, en los servicios médi­ cos, el método prospectivo resulta significativamente más sensible para detectar tanto la aparición de EA como su carácter evitable. También observan que la identificación de EA mediante la historia clínica resulta difícil por la falta de estandarización de los cuidados y procesos. Además de la complejidad añadida por tratarse de pacien­ tes de edad avanzada con múltiples comorbilidades y EA con fre­ cuencia ligados a fármacos, que incrementan la dificultad de análisis tanto en los estudios de incidencia como de prevalencia18. En la literatura, la mayoría de los trabajos en hospitales publica­ dos, a excepción del de Shimel19 y Haley et al20, son estudios de co­ hortes históricas. Todos ellos han sido poblacionales o multicéntricos

intentando realizar un diagnóstico de situación local. Prácticamente no hemos encontrado estudios de prevalencia17,21,22. Y aunque no pu­ blicado, en algunas comunidades se realiza el estudio EPIDEA23,24 (es­ tudio de prevalencia de EA relacionados con la asistencia), proyecto mediante el cual Aranaz y su equipo han validado y adaptado la me­ todología de los estudios de cohortes para utilizarla en estudios de prevalencia23. No se han publicado estudios de características similares en hospita­ les de atención a crónicos y larga estancia, en los que ingresa un pacien­ te con un perfil diferente por su edad avanzada, con comorbilidades y factores de riesgo intrínsecos que hacen que se los caracterice como “pluripatológicos”25, características por las que en los estudios realiza­ dos se demuestra que, al ser mayor la vulnerabilidad del paciente, tam­ bién son más frecuentes los EA relacionados con la asistencia26. Todo ello hace necesario el estudio de la frecuencia y la caracteri­ zación de los EA en este nuevo ámbito, hospitales de crónicos, por otro lado creciente por la tendencia demográfica de la población, cada vez más envejecida, con enfermedades crónicas, para identifi­ car problemas de seguridad en la atención del paciente pluripatoló­ gico o crónico y priorizar estrategias para minimizarlos. Material y método Diseño Estudio observacional, analítico, de cohortes históricas y estudios transversales. Población de estudio Estudio de cohortes: muestra de conveniencia constituida por to­ dos los pacientes ingresados en el Hospital de San Vicente desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2004. Se incluyeron los ingresos de pacientes con estancia de más de 24 h que tuvieran historia clíni­ ca, y se excluyó a los pacientes con hospitalización en unidades de observación de urgencias, pacientes cuyo episodio de hospitalización objeto de estudio no se encontraba disponible en la historia clínica, y pacientes cuya historia clínica no se encontraba disponible. Unidad de análisis: episodio de hospitalización. Para el estudio transversal se incluyó a los pacientes ingresados en el hospital el día del estudio (segunda semana de mayo de 2005, 2006, 2007 y 2008), al mismo tiempo que el estudio EPINE. Cada cama se examinó sólo una vez. No se tuvo en cuenta las camas no ocupadas. Unidad de análisis: día de hospitalización. Variables Variables resultado: – EA: todo accidente imprevisto e inesperado recogido en la historia clínica que ha causado lesión y/o incapacidad y/o prolongación de

Gea-Velázquez de Castro MT et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):17-23

la estancia, que se deriva de la asistencia sanitaria y no de la enfer­ medad de base del paciente. Para determinar esa relación, los revi­ sores puntuaron en una escala de 6 puntos (1, sin evidencia o pe­ queña evidencia; 6, evidencia prácticamente segura) el grado de confianza que tenían de que el EA pudiera ser debido a la asistencia sanitaria. Se requería una puntuación ≥ 4 para darlo como positivo. En el estudio de cohortes se incluyeron sólo los EA detectados du­ rante la hospitalización y aquellos que eran consecuencia de episo­ dios de hospitalización previa en el mismo hospital. En el estudio de prevalencia, siguiendo la metodología del estudio EPIDEA, se incluyeron los EA activos en el momento del estudio o aún con secuelas detectados durante la hospitalización independientemen­ te del lugar de origen del EA: los que ocurren como consecuencia del episodio actual de hospitalización, de episodios de hospitaliza­ ción previa en el mismo hospital, de la atención previa en atención primaria, también los que se originaban en consultas externas y se detectaban durante la hospitalización y los que ocurrían en una hospitalización previa en otro hospital. – EA evitable (EAE): para determinar que el EA era evitable, los revi­ sores puntuaron también en una escala de 6 puntos (con la grada­ ción antes indicada) el grado de confianza que tenían de que el EA pueda ser evitable. Se utilizó el mismo criterio de corte para consi­ derarlo positivo. – Incidente: todo suceso imprevisto e inesperado recogido en la his­ toria clínica que no ha causado daño al paciente, pero que en cir­ cunstancias distintas podría haber sido un accidente, o hecho que no descubierto o corregido a tiempo pudo implicar problemas para el paciente. Variables independientes: – Ligadas al paciente: edad, sexo, factores de riesgo intrínseco (coma, insuficiencia renal, diabetes, neoplasia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, inmunodeficiencia, neutropenia, cirrosis he­ pática, drogadicción, obesidad, desnutrición, úlcera por presión, malformaciones, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, hi­ pertensión). – Ligadas a la asistencia: factores de riesgo extrínsecos (sonda urina­ ria abierta, sonda urinaria cerrada, catéter venoso periférico, caté­ ter central, catéter central de inserción periférica, catéter venoso central, nutrición parenteral, nutrición enteral, sonda nasogástrica, sonda percutánea esofagogástrica [PEG], traqueotomía, ventilación mecánica o terapia inmunosupresora), tipo de ingreso (programa­ do, urgente), servicio médico de hospitalización y estancia (en días). – Ligadas al impacto: estancia ocasionada por el EA (el investigador determinará los días de estancia atribuidos al EA), procedimientos y tratamientos añadidos como consecuencia del EA e incapacidad. Recolección de datos

19

(Statistical Package for Social Sciences para Windows, versión 15). Se describieron las variables mediante los estadísticos más apropiados a su naturaleza, su tipo y su escala de medida. Se realizó un análisis descriptivo, y se presentó el porcentaje correspondiente para las varia­ bles cualitativas, mientras que las variables cuantitativas se presenta­ ron en medidas de centralización y dispersión según procediera. Para el análisis bivariable se utilizó la prueba de la χ2 o el test exacto de Fisher para las variables cualitativas y la prueba de la t de Student o la de la U de Mann-Whitney para las cuantitativas (según cumplieran o no criterios de normalidad). En el estudio de inciden­ cia, se estratificó el análisis por estancia (≤ 1 semana y > 1 semana) para ver si la incidencia de EA se comportaba de manera similar en­ tre los ingresados como pacientes agudos con estancia cortas en el hospital y el resto. La asociación entre variables se estudió con regre­ sión logística. Se calculó un modelo explicativo y otro predictivo lo más saturado posible. Resultados En el estudio de cohortes la población fue de 2.433 sujetos. Se excluyó por pérdida en el seguimiento a 47 (1,9%) pacientes, con lo que la muestra final fue 2.386 sujetos. El 54,9% eran varones y el 45,1%, mujeres. La media de edad fue 71,4 ± 15 años y la mediana, 74 años. En el estudio de prevalencia la muestra total a estudio fue de 468 pacientes, que se distribuyeron de forma homogénea entre los 4 años. En el 55,8% eran varones y más de la mitad de los pacientes tenían 76 años o más. En ambos estudios la edad fue significativamente mayor en las mujeres que en los varones (p < 0,001) (fig. 1). Tanto en el estudio de incidencia como en el de prevalencia, más del 85% de los pacientes presentaron algún factor de riesgo intrínse­

A 40 35 30 25 20 15 10 5 0

< 25

25-45

45-64 65-74 Edad (años) Mujeres

75-84

> 84

Varones

B 40

La instrumentalización del estudio se apoya en los siguientes for­ mularios: Guía para el cribado de EA adaptada del estudio de Har­ vard1 y versión española del Cuestionario Modular para revisión de casos MRF227. Procedimiento: una enfermera cumplimentaba la guía de cribado para todos los ingresos revisando la historia dos veces a la semana durante el ingreso. Cada guía de cribado positiva exigía la revisión de la historia clínica mediante la cumplimentación del formulario MRF2 por un médico entrenado al alta del paciente. Los casos dudosos eran reanalizados por un segundo médico. Análisis de datos Los datos se introdujeron en la base de datos del Proyecto IDEA14. Una vez depurada la información, los datos se exportaron a SPSS

35 30 25 20 15 10 5 0

< 25

25-45

45-64 65-74 Edad (años) Mujeres

75-84

> 84

Varones

Figura 1. Distribución por grupos de edad y sexo en estudio de incidencia (A) y pre­ valencia (B).

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20

Tabla 1 Distribución (%) de los factores de riesgo extrínseco (FRE) por años

11,4

2005

2006

2007

2008

Con FRE Sin FRE

62,2 37,8

73,4 26,6

49,1 50,9

52,2 47,8

co (FRI). Los más frecuentes fueron la hipertensión, la enfermedad coronaria y la diabetes mellitus. En total, 2.166 pacientes (88,7%) pre­ sentaron algún factor de riesgo extrínseco (FRE) en el estudio de in­ cidencia. En el estudio de corte, 280 pacientes (59,8%) tenían algún FRE. Los más frecuentes fueron el catéter venoso periférico y la sonda urinaria. Se encontró diferencia en la distribución de esta variable por años (p < 0,001) en el estudio de prevalencia (tabla 1). La incidencia de pacientes con EA relacionados con la asistencia sanitaria fue del 3,3% (78/2.386; intervalo de confianza [IC] del 95%, 2,6-4%). Si estratificamos por estancia, el comportamiento de la inci­ dencia de pacientes con EA ligado a la asistencia con una probabili­ dad de moderada a elevada, es totalmente diferente, del 1,3% (IC del 95%, 0,7-1,9%) para los que están menos de 1 semana o 1 semana y del 6% (IC del 95%, 4,4-7,3%) para los que están más de 1 semana. La prevalencia de pacientes con EA asociado a la asistencia con moderada a alta probabilidad fue del 5,8% (IC del 95%, 3,7-7,9%). Con el paso de los años se ha observado un incremento de la prevalencia de pacientes con EA asociados a la asistencia (PPEAAA) y de la preva­ lencia de EA (PEA) (fig. 2). Los EA se originaron en la sala en el 80% de los pacientes en ambos estudios. Tanto en el estudio de incidencia como en el de prevalencia, los pacientes con EA eran mayores que los que no tenían EA, aunque las diferencias no fueron significativas. Los EA fueron más frecuentes en las mujeres que en los varones en ambos tipos de estudio, aunque tampoco fue significativa la diferencia. Aunque también resultó más frecuente la aparición de EA entre los pacientes que presentaban FRI y FRE que entre los que no, las diferencias tampoco fueron significa­ tivas. Dado que hay una elevada proporción de sujetos que tenían una vía periférica tomada incluso en ausencia de necesidad clínica, se repitió el análisis de los FRE despreciando esta circunstancia como de riesgo y se encontraron diferencias significativas en los estudios. Para controlar fenómenos de confusión e interacción, se realizó un análisis multivariable mediante una regresión logística. Se obser­ vó que los pacientes con FRE distinto del catéter tenían 2,3 veces más de probabilidad de sufrir EA teniendo en cuenta el resto de las varia­ bles, y los pacientes que tenían una estancia > 1 semana tenían 3,9 veces más riesgo de sufrir EA en el estudio de cohortes. Los resul­ tados fueron similares en el estudio de prevalencia, aunque la varia­ ble duración de la estancia (> 1 semana) no fue estadísticamente significativa. El 50% de los EA detectados en el estudio de incidencia han estado relacionados con la medicación; el 20,2%, con las infecciones nosoco­ miales y el 6%, con problemas técnicos durante un procedimiento (tabla 2). En el estudio de corte, el 32,3% de los EA han estado rela­ cionados con la medicación, las infecciones nosocomiales represen­ taron el 22,6 y el 35,5% tuvo relación con los cuidados (tabla 3). En el estudio de cohortes, se consideró leves el 25,3% (IC del 95%, 15,9-34,7%); el 68,7% (IC del 95%, 58,7-78,7%), moderados y el 6% (IC del 95%, 0,9-11,1%), graves. En el de corte el 83,9% (IC del 95%, 70,9­ 96,8%) fueron leves; el 12,9% (IC del 95%, 1,1-24,7%), moderados y el 3,2% (IC del 95%, 0-9,4%), graves. En el de cohortes, el 50% (IC del 95%, 39,3-60,7%) de los EA ocasio­ naron un incremento de la estancia y en un 14,5% (IC del 95%, 6,8­ 21,8%) condicionaron el ingreso. Los demás no aumentaron la estan­ cia. Del total de EA, en un 77,8% (IC del 95%, 68,4-86,3%) se precisó la realización de procedimientos y tratamientos adicionales. En el de prevalencia, el 12,9% (IC del 95%, 1,1-24,7%) de los EA aumentaron la estancia, en el 3,2% (IC del 95%, 0-9,4%) condicionaron

10,4

Prevalencia (%)

Año

8,7

7,2

6,6 5,9 5

3

2005

5,7 3,9 3,9

2006 PPEAAA

2007

2008

PEA

Figura 2. Evolución de la prevalencia de pacientes con eventos adversos (PPEAAA) y la prevalencia de eventos adversos (PEA).

el ingreso, y en el resto no incrementaron la estancia. En el 48,4% (IC del 95%, 30,8-66%) se precisaron procedimientos adicionales y en un 90,3%, tratamientos. En la cohorte, falleció el 8,9% de los pacientes con EA, frente al 3% que no los habían tenido. La diferencia alcanzó significación estadís­ tica (p < 0,001). El 29,6% (IC del 95%, 19,7-39,6%) de los EA eran evitables en el estudio de incidencia: el 33,3% de los relacionados con los cuidados, el 12,8% de los relacionados con medicación, el 35,3% de los relacio­ nados con infección nosocomial y el 100% de los relacionados con el diagnóstico. En el estudio de prevalencia, el 48,4% (IC del 95%, 30,8-66%) de los EA eran evitables: el 72,7% de los relacionados con los cuidados, el 40% de los relacionados con la medicación, el 14,3% de los relaciona­ dos con infección nosocomial y el 50% de los EA por otros motivos. Se realizó un modelo predictivo saturado (en el estudio de preva­ lencia) eliminando las variables que no explicaban nada. Con base en el modelo predictivo expuesto, se analizó la prevalencia de EA en 2008, pero manteniendo los valores para la variable FRE de 2005 (cuya frecuencia de utilización era mayor que en 2008), y las demás variables con sus valores correspondientes en el año, con lo que se obtuvo una prevalencia de pacientes con EA del 9,4%, superior a la obtenida realmente en 2008, que fue del 8,7%. Discusión Entre las dificultades y las limitaciones de los estudios que utili­ zan la historia clínica como fuente de información, están los sesgos asociados a la calidad de la información, que pueden llevar a subes­ timar la incidencia y la prevalencia de EA. Los estudios de prevalen­ cia permiten la consulta con el equipo médico en el momento de la recogida de los datos para aclarar cualquier incertidumbre o duda relacionada con el EA. Los estudios de cohortes históricas pueden verse muy influidos por la calidad de la documentación clínica. La caracterización de EA asociado a la asistencia más que al pro­ ceso nosológico en sí y la evitabilidad son juicios de valor del encues­ tador. Para disminuir sesgos de clasificación, el cuestionario MRF2 utiliza para su valoración una escala tipo Likert. La concordancia ob­ tenida para la identificación de los EA resulta ser de buena a muy buena en medicina interna, mientras que no hay tanto acuerdo a la hora de evaluar el carácter de evitable28. La guía de cribado utilizada es la del estudio ENEAS, por lo que se han detectado deficiencias en su aplicación en los hospitales de aten­ ción a crónicos y larga estancia (HACLE) y es necesario adaptarla y validarla en este nuevo ámbito. La incidencia estimada es válida para los sujetos del Hospital de San Vicente durante el año 2004, pero no puede asegurarse su vali­ dez externa para otros HACLE, por las características y la trayectoria

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Tabla 2 Tipos de eventos adversos en el estudio de cohortes Eventos adversos

n (%)

Relacionados con los cuidados Úlcera por presión Otras consecuencias de inmovilización prolongada Quemaduras, erosiones y contusiones (incluidas fracturas) Relacionados con la medicación Náuseas, vómitos o diarrea secundarios a medicación Prurito, eritema o lesiones dérmicas reactivas a fármacos o apósitos Otros efectos secundarios a fármacos Hemorragia por anticoagulación Hemorragia digestiva alta Alteraciones neurológicas por fármacos Alteración del ritmo cardíaco o actividad eléctrica por fármacos Relacionados con infección nosocomial Infección de herida quirúrgica ITU nosocomial Otro tipo de infección nosocomial Sepsis y shock séptico Neumonía nosocomial Relacionados con un procedimiento Hemorragia o hematoma Otras complicaciones tras intervención quirúrgica o procedimiento Hematuria Relacionados con el diagnóstico Retraso en el diagnóstico Otros Total

6 (7,1) 1 1 4 42 (50) 21 1 10 3 3 3 1 17 (20,2) 1 7 6 2 1 5 (6) 2 2 1 1 (1,2) 1 13 (15,5) 84 (100)

IC del 95% 1,6-12,7

39,3-60,7

11,6-28,8

0,9-11

0-3,5 7,7-23,2

IC: intervalo de confianza.

Tabla 3 Tipos de eventos adversos en el estudio de prevalencia Eventos adversos

n (%)

Relacionados con los cuidados 11 (35,5) Infección de herida quirúrgica 8 Quemaduras, erosiones y contusiones 1 Úlcera por presión 2 Relacionados con la medicación 10 (32,3) Náuseas, vómitos o diarrea 2 Hematuria 1 Hemorragia por anticoagulación 2 Infección oportunista por tratamiento inmunosupresor 1 IAM, ACV, TEP 1 Alteraciones neurológicas por fármacos 1 Neumotórax 1 Agravamiento renal 1 Relacionados con infección nosocomial 7 (22,6) ITU nosocomial 2 Otro tipo de infección nosocomial 2 Complicaciones locales por radioterapia 3 Relacionados con un procedimiento 1 (3,2) Otras complicaciones 1 Otros 2 (6,5) Otros eventos adversos 2 Total 31 (100)

IC del 95% 18,5-52,3

15,8-48,7

7,9-37,3

0-9,4 0-15,1

ACV: accidente cerebrovascular; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: intervalo de confianza; TEP: tromboembolia pulmonar.

evolutiva peculiar de este hospital, que hasta 2006 no se define como HACLE. Esto no ocurre con los estudios de prevalencia, que se llevan a cabo a partir de esta última etapa. En ocasiones la respuesta que nuestro sistema sanitario ofrece no se ajusta a las expectativas ni a las necesidades de los pacientes plu­ ripatológicos. Ambos factores, vulnerabilidad del paciente y respues­ ta inadecuada del sistema sanitario, contribuyen a que los EA en esta población no sean nada infrecuentes. Los estudios de prevalencia e incidencia tratan de cuantificar es­ tos hechos, caracterizarlos para minimizar o evitar en lo posible su aparición. Sin embargo, el efecto diseño puede condicionar en alguna

medida los resultados. Así, en el estudio de incidencia observamos que los pacientes ingresados son predominantemente varones, si bien a partir de los 75 años el sexo más frecuente es el femenino. En el de prevalencia, este resultado se repite, característica que se man­ tiene en los cuatro cortes sucesivos. Este hecho es congruente con lo esperado, si tenemos en cuenta que las mujeres tienen una esperan­ za de vida media al nacimiento 6 años mayor que los varones29. La frecuencia de factores de riesgo intrínseco es este grupo de pa­ cientes es el doble que la encontrada en el estudio ENEAS1, lo que pone de manifiesto la mayor vulnerabilidad de estos pacientes. En el estudio de incidencia, la frecuencia de factores de riesgo intrínseco de los pacientes es muy similar, lo que confiere consistencia a los datos, dado que estos factores no cambian en un tiempo tan breve. Los estudios de prevalencia en panel ponen de manifiesto que ha mejorado, en este caso disminuido, la prevalencia de los FRE durante el estudio, lo que permite evaluar el resultado de medidas de mejora implantadas. La frecuencia de pacientes con EA está por debajo de la detectada en los escasos estudios de prevalencia en servicios médicos encontrados17,21,22, aunque son estudios que utilizan una metodología y unas definiciones de EA diferentes y frecuentemente incluyen como tales las complicaciones. La incidencia de pacientes con EA en 2004 en el Hospital de San Vicente ha sido inferior a la encontrada en los estudios nacionales e internacionales de similar metodología realizados en los hospitales de agudos. Aunque en esos estudios25,27, cuando se estima la inciden­ cia para la población mayor de 65 años, se detectan valores más cer­ canos a los que hemos encontrado en nuestro trabajo. Esto puede deberse a que, si bien se trata de una población más vulnerable, tam­ bién es cierto que son más frecuentes las complicaciones y es más difícil establecer la tenue barrera que las separa del EA. También va­ rían según se realice un estudio de incidencia o de prevalencia, pues en éstos están sobrerrepresentados los pacientes con largas estancias. Cuando se estratifica por la variable estancia, en el estudio de cohorte se observa que la incidencia es muy superior en los pacientes con una estancia > 1 semana (4,6 veces mayor), de tal modo que, conforme aumenta el tiempo en el hospital, el deterioro del paciente hace que éste necesite más cuidados y el riesgo de EA se incremente.

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El valor estimado de la prevalencia de EA es un poco mayor que el de la incidencia; si tenemos en cuenta que en los estudios transver­ sales sólo se registran los EA activos el día del estudio y en los de cohorte todos los que aparecen durante la estancia del paciente, ca­ bría esperar que el resultado fuera distinto. Sin embargo, el resultado obtenido puede deberse a que en el estudio transversal estén sobre­ rrepresentados los EA que persisten, como ocurre con las úlceras por presión, que tardan mucho tiempo en curar. También puede deberse a que el estudio de cohorte se realizó en 2004, y en aquel momento sólo se incluían los EA que se originaban en el hospital, no los ocasio­ nados en otros ámbitos asistenciales, que sí se incluyen en el estudio de prevalencia. Además, con el tiempo se ha mejorado el método de recogida de información. En el estudio ENEAS27, los tipos de EA más frecuentes son los rela­ cionados con la medicación (37,4%), seguidos de los relacionados con la infección nosocomial (25,3%) y los asociados a un procedimiento (25%). En el estudio de Thomas y Brennan26, los tipos de EA más fre­ cuentes en mayores de 65 años son los relacionados con la medica­ ción y las caídas. En nuestra población, en el estudio de incidencia los más frecuentes son los relacionados con la medicación, seguidos de los relacionados con la infección nosocomial y con los cuidados. Se observan muy pocas caídas, y algunas de ellas, por no producir daño en el paciente, se consideran incidentes. Puede que por esta misma razón lo que realmente esté ocurriendo es que no se registren todas las que hay, especialmente las más leves. El porcentaje de efectos relacionados con la medicación es más frecuente que en el ENEAS y mucho más que en el IBEAS30, que fue de sólo el 8,23%. La frecuencia elevada en nuestro estudio probablemente se deba a que el enfermo pluripatológico recibe un elevado número de fármacos que pueden interactuar entre ellos, y por sí solo el envejecimiento ya es un factor de riesgo de EA por medicamentos, por la pluripatología y la consi­ guiente plurimedicación. En el estudio de prevalencia, sin embargo, de todos lo EA, los más frecuentes son los relacionados con los cuidados, seguidos de los re­ lacionados con la medicación y los relacionados con la infección no­ socomial. Esto puede tener relación con el cambio de perfil del pa­ ciente ingresado en este hospital que con los años se ha producido. La atención de pacientes crónicos está relacionada básicamente con los cuidados, tanto paliativos como asistenciales, más que con reali­ zar diagnósticos o tratamientos invasivos. En ambos estudios los EA ocurrieron en planta mayoritariamente. Las acciones en este tipo de hospitales prioritariamente deberán empezar por mejorar la seguridad en la planta de hospi­ talización. Insistimos en la necesidad de instaurar programas de conciliación de la medicación que permitan y garanticen la conti­ nuidad de los cuidados relacionados con los medicamentos. Tam­ bién se precisa la puesta en marcha de alertas que identifiquen el riesgo de aparición de úlceras por presión y las caídas para preve­ nirlas y, además, la mejora de los registros de enfermería tanto para la valoración de los riesgos como para la notificación de úl­ ceras y caídas de los pacientes. La evitabilidad en ambos estudios es inferior a la publicada en otros trabajos. Si bien esto podría estar relacionado con las propias características del paciente pluripatológico, que es más susceptible a la aparición de complicaciones como la infección nosocomial o las relacionadas con la medicación, y no necesariamente asociadas a los cuidados, y al mismo tiempo tiene menos barreras y mecanismos fisiológicos, de relación y de comunicación para superarlas. Recorde­ mos que, de las reacciones adversas a los medicamentos que han sido relativamente frecuentes, un elevado porcentaje va a ser muy poco evitable. Se detecta una reducción, según pasa el tiempo, de FRE con los estudios de prevalencia en panel, sobre todo de la vía periférica y de la sonda vesical, y sin embargo la frecuencia de EA en pacientes con estos dispositivos invasivos ha ido aumentado en los 4 años estudia­ dos (del 5,9 al 10,4%). Esto puede deberse al incremento de la estan­

cia y el mantenimiento e incremento de los factores de riesgo intrín­ seco y la edad de los pacientes respectivamente. Sin embargo, si los FRE se hubiesen mantenido constantes, considerando su frecuencia en 2005, la prevalencia calculada con el modelo de regresión predic­ tivo para el año 2008 habría sido mucho mayor que la obtenida, por lo que se puede pensar que hay una clara relación entre la disminu­ ción de los FRE y que no aumentara la prevalencia de los EA como cabría esperar según el modelo, aun habiendo aumentado la edad y la estancia, como realmente ocurrió. Esto nos hace pensar en la ne­ cesidad de poner en marcha sistemas de control y seguimiento de EA mediante la monitorización periódica de indicadores relacionados con su aparición, que además sean eficientes, realizando cortes pe­ riódicos que permitan la medición y la detección de su tendencia y, al mismo tiempo, identificar si las estrategias que se llevan a cabo resultan efectivas. Con los estudios de prevalencia en panel se po­ drían lograr estos objetivos. Con los estudios de incidencia ocurre algo parecido. Se observa que los pacientes con FRE tienen 2,5 veces más de probabilidad de sufrir EA controlando por las demás variables, y los pacientes que tenían una estancia > 1 semana tienen casi 4 veces más probabilidad de sufrir EA que el resto. La aparición de EA se relaciona de forma significativa con los FRE y el incremento de la estancia; sin embargo, hay que invertir mucho tiempo y recursos en la realización de estu­ dios de este tipo. Los estudios de cohorte son los más eficaces para detectar EA y los idóneos para detectar el impacto, pero son costosos y se producen pérdidas en el seguimiento. Los de corte en panel se muestran útiles para la vigilancia y la identificación de EA y permiten priorizar estra­ tegias para disminuir su aparición y valorar la efectividad de los pro­ gramas de mejora; por lo tanto, son los que aconsejamos implantar en los hospitales de atención a pacientes con enfermedad de curso crónico. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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23

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Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):24-30

ISSN: 0025-7753

MEDICINA CLINICA

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Volumen 135 - Extraordinario 1 - Julio 2010

Seguridad del paciente Editores invitados: J.M. Aranaz y Y. Agra

La cultura de seguridad del paciente: del pasado al futuro en cuatro tiempos J.M. Aranaz y Y. Agra

Percepción de la cultura de seguridad en los servicios de medicina intensiva españoles 1

Análisis de los Indicadores de Seguridad del Paciente de la Agency for Healthcare Research and Quality de los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid J. Morón Merchante, A. Martín Vega, A. Pardo Hernández y C. Albéniz Lizarraga

3

H. Rebollo-Rodrigo, C. Madrazo-Leal y M. Gómez-Fleitas

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12

Eventos adversos asociados a la asistencia del paciente pluripatológico ingresado en hospitales de crónicos M.T. Gea-Velázquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrés

45

Identificación inequívoca de pacientes. Evaluación del lanzamiento y su implantación en los hospitales de la Agencia Valenciana de Salud 54

Evaluación de la implantación de un sistema de identificación inequívoca de pacientes en un hospital de agudos

24

E.M. Martínez-Ochoa, A. Cestafe-Martínez, M.S. Martínez-Sáenz, C. Belío-Blasco, Y. Caro-Berguilla y F. Rivera-Sanz

31

E. Vázquez-Espinosa, M.D. Menéndez, S. Valbuena, C. Aibar, J.M. Aranaz-Andrés y F. Vázquez

61

Evaluación de la calidad de las guías y protocolos de lavado de manos existentes en España

Evaluación del plan de actuación ante la urgencia vital en el Hospital de Navarra B. Tirapu, I. Rodrigo, J. Gost, M.I. Aranguren y P. Ezcurra

37

Utilidad del análisis modal de fallos y efectos para la mejora de la seguridad de los pacientes, en el proceso de incorporación de nuevo personal de enfermería a un servicio de medicina intensiva

D. Pablo-Comeche, C. Buitrago-Vera y R. Meneu 17

Utilidad de la guía de cribado del estudio ENEAS en un hospital de atención a enfermos pluripatológicos M.T. Gea-Velázquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrés

I. Gutiérrez-Cía, P. Merino de Cos, A. Yáñez Juan, B. Obón-Azuara, A. Alonso-Ovies, M.C. Martin-Delgado, J. Álvarez-Rodríguez y C. Aibar-Remón

A. Alonso-Ovies, J. Álvarez-Rodríguez, M.M. García-Gálvez, C. Velayos-Amo, S. Balugo-Huertas y A. Álvarez-Morales

Sistema de vigilancia continua de eventos adversos en los servicios quirúrgicos de Cantabria

67

Utilidad de la guía de cribado del estudio ENEAS en un hospital de atención a enfermos pluripatológicos M. Teresa Gea-Velázquez de Castro* y Jesús M. Aranaz-Andrés Servicio de Medicina Preventiva y Calidad Asistencial, Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant, Alicante, Servicio de Medicina Preventiva, Hospital San Vicente del Raspeig, San Vicente del Raspeig, Alicante, y Departamento de Salud Pública, Historia de la Ciencia y Ginecología, Universidad Miguel Hernández, Elche, Alicante, España

RESUMEN

Palabras clave: Efectos adversos. Cribado. Hospital de crónicos.

Introducción: Las características peculiares de los pacientes pluripatológicos hacen que la metodología utili­ zada en los hospitales de agudos no sea aplicable directamente para la consecución de resultados válidos en hospitales de crónicos y larga estancia (HACLE). Por ello nos proponemos en este estudio conocer la uti­ lidad de la guía de cribado usada en los hospitales de agudos para el estudio de eventos adversos en los HACLE e identificar los factores que puedan mejorar su adaptación a estos hospitales. Método: Estudio retrospectivo de cohortes desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2004 y estudios transversales durante los años 2005, 2006, 2007 y 2008, en un hospital de atención a enfermos crónicos. Variables: efecto adverso (EA) e incidente. Se utilizó la Guía de cribado de EA adaptada del estudio de Har­ vard y la versión española del Cuestionario Modular para revisión de casos MRF2. Análisis de datos: se cal­ culó el valor predictivo de la guía de cribado, en general y punto por punto, así como el porcentaje de EA que detectó cada alerta. Resultados: De los 19 criterios de la guía de cribado, el que fue marcado con mayor frecuencia tanto en el es­ tudio de cohortes como en el de prevalencia, fue el criterio número 1 (Hospitalización previa durante el últi­ mo año en paciente menor de 65 años u hospitalización previa en los últimos 6 meses en paciente de 65 o más años). Del total de EA o complicaciones detectadas, el 57,2% se cribó con los criterios de alerta 17 y 19, que corresponden a “algún otro EA” y “cualquier tipo de infección nosocomial”. En general, la guía de criba­ do presentó un valor predictivo positivo (VPP) del 24,3% en el estudio de cohorte y del 37,4% en el de corte considerando todo tipo de EA, es decir, tanto asociados a la asistencia como a la enfermedad e incidentes. Los criterios de cribado 10 (Déficit neurológico nuevo en el momento del alta hospitalaria), 11 (Infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular agudo o tromboembolia pulmonar durante o después de un proce­ dimiento invasivo), 12 (Parada cardiorrespiratoria o puntuación Apgar baja) y 13 (Daño o complicación rela­ cionada con aborto, amniocentesis, parto o preparto) no se marcaron en ningún tipo de estudio. Conclusiones: La guía de cribado tiene escasa utilidad aplicada en los HACLE. Es necesaria una nueva guía de cribado que excluya los criterios poco eficientes e incluya nuevos criterios, más específicos, que tengan en cuenta las características peculiares de los pacientes pluripatológicos. © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Utility of the ENEAS study screening guide in a long-stay chronic care hospital ABSTRACT

Keywords: Adverse events. Screening. Chronic care hospital.

Introduction: Because of the characteristics of patients with multimorbidities, the methodology used in acute care hospitals is unsuitable to obtain valid results in long-stay chronic care hospitals. The present study aimed to determine the utility of the screening guide used in acute care hospitals to study adverse events (AE) in long-stay, chronic care hospitals and to identify the factors that could improve the adjustment of this screening guide to these hospitals. Method: We performed a retrospective cohort study from January 1 to December 31, 2004 and cross­ sectional studies in 2005, 2006, 2007 and 2008 in a long-stay chronic care hospital. The variables studied were AE and incidents. We used the AE screening guide adapted to the Harvard study and the Spanish version of the Modular Review Form (MRF2) for case record review. Data analysis consisted of calculation of the global predictive value of the screening guide, the item-by-item predictive value, and the percentage of AE detected by each alert.

* Autor para correspondencia. Correo electrónico: gea_mte@gva.es (M.T. Gea-Velázquez de Castro).

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Results: Of the 19 criteria in the screening guide, the most frequently marked criterion in both the cohort and prevalence studies was criterion number 1 (prior hospitalization during the last year in patients less than 65 years old or prior hospitalization in the last 6 months in patients 65 years old or older). Of all the AE and complications detected, 57.2% were screened with warning criteria 17 and 19, corresponding to “another AE” and “any kind of nosocomial infection”. Overall, the screening guide had positive predictive value (PPV) of 24.3% in the cohort study, and a PPV of 37.4% in the cross-sectional study when all types of AE were included (i.e. AE associated with healthcare, disease and incidents). Screening criteria 10 (new neurological deficit at hospital discharge), 11 (acute myocardial infarction, stroke or pulmonary thromboembolism during or after an invasive procedure), 12 (cardiorespiratory arrest or low Apgar score) and 13 (injury or complication related to abortion, amniocentesis, delivery or pre-delivery) were not marked in any type of study. Conclusions: The utility of the screening guide is low when used in a long-stay chronic care hospital. A new screening guide is required that excludes inefficient criteria and includes new, more specific criteria that take into account the characteristics of patients with multimorbidity. © 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción Son numerosos los estudios publicados hasta la fecha sobre la fre­ cuencia de los eventos adversos (EA) ligados a la asistencia, su efecto en los pacientes, el potencial impacto en los sistemas de salud y la necesi­ dad de estudiarlos1-13. En su mayoría se han realizado en el ámbito de hospitales de agudos y, más recientemente, en atención primaria14,15. Los estudios realizados son principalmente de cohortes históri­ cas1-5,7-12 o prospectivos6. El procedimiento para la obtención de la información se realizaba en dos fases. En la primera, mediante la re­ visión de historias clínicas, el personal de enfermería detectaba po­ sibles alertas en pacientes que podían haber padecido un EA, a través de una guía de cribado. Posteriormente, en una segunda fase, la his­ toria clínica de esos pacientes que habían sido detectados por las alertas del primer formulario de revisión eran revaluadas por médi­ cos para decidir si se trataba verdaderamente de un EA o no median­ te un segundo formulario de revisión de la historia clínica. En nuestro país se desarrolló el Estudio Nacional de Eventos Ad­ versos asociados a la asistencia (ENEAS)12 en el ámbito de hospitales de agudos en el año 2005, con base en la metodología utilizada por los estudios poblacionales y multicéntricos previos y en el estudio IDEA16-19 (primer estudio multicéntrico centrado en los EA realizado en España), aunque incorporando aspectos novedosos porque, a dife­ rencia de éstos, que se centran en el error, aquél se centra en el aná­ lisis de los EA. En la Comunidad Valenciana además se realiza el estudio EPIDEA20, estudio de prevalencia de EA coincidiendo con la semana del estudio EPINE21, utilizando una metodología similar a la del estu­ dio ENEAS12. No se ha publicado ningún estudio de EA de características simi­ lares en centros sociosanitarios u hospitales de atención a crónicos o de larga estancia (HACLE), en los que ingresa un paciente con un per­ fil diferente por su edad avanzada, sus abundantes comorbilidades y factores de riesgo intrínseco, que lo caracterizan como pluripatológi­ co22. La presencia crónica de enfermedades no curables, con deterio­ ro progresivo y disminución gradual de su autonomía y su capacidad funcional, con repercusiones profesionales económicas y sociales, contribuye a aumentar la vulnerabilidad de estos pacientes, suscep­ tibles a los fallos del sistema y los errores humanos de los que no está exenta la prestación de la asistencia sanitaria, como ya es conocido por múltiples estudios13. Y si de por sí ya es una tarea ardua y difícil establecer en el paciente agudo la tenue separación entre EA asocia­ do a la asistencia y EA asociado a la enfermedad o complicación23, en el paciente pluripatológico la tarea se complica, con el riesgo de su­ mar sesgos de clasificación, y se tiende a subestimar los EA asisten­ ciales y sobrestimar los relacionados con la enfermedad o las compli­ caciones. Todo ello hace necesario, por un lado, el estudio de los EA en este nuevo ámbito, creciente por las características demográficas de nuestra población, y por otro la adaptación o validación de la meto­

dología utilizada hasta ahora en los hospitales de agudos a este nue­ vo ámbito. Las características peculiares de estos pacientes hacen que la me­ todología utilizada en los hospitales de agudos no sea aplicable di­ rectamente para la consecución de resultados válidos en hospitales de crónicos. Por ello nos proponemos en este estudio conocer la uti­ lidad de la guía de cribado usada en los hospitales de agudos para el estudio de eventos adversos en los HACLE e identificar los factores que puedan mejorar su adaptación a estos hospitales. Para ello se aplicará la metodología de los estudios ENEAS12 y EPIDEA20 en el Hos­ pital de San Vicente de Raspeig, que funciona actualmente como HACLE de la red de hospitales de la Agencia Valenciana de Salud de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana. Material y método Diseño Estudio retrospectivo de cohortes históricas en una muestra de conveniencia constituida por los pacientes ingresados desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2004 y estudios transversales rea­ lizados al mismo tiempo que el estudio EPINE, durante los años 2005, 2006, 2007 y 2008, en un hospital de atención a enfermos crónicos, incluyendo a los pacientes ingresados el día del estudio. Ámbito Hospital de pacientes crónicos y de larga estancia de San Vicente del Raspeig. Variables EA: accidente imprevisto e inesperado recogido en la historia clí­ nica que ha causado lesión y/o incapacidad y/o prolongación de la estancia, que se deriva de la asistencia sanitaria y no de la enferme­ dad de base del paciente. Para determinar que el efecto adverso se debía a la asistencia, los revisores puntuaron en una escala de 6 pun­ tos. Se requería una puntuación ≥ 4 para darlo como positivo. Incidente: todo suceso imprevisto e inesperado recogido en la historia clínica que no ha causado daño al paciente, pero que en cir­ cunstancias distintas podría haber sido un accidente, o hecho que, no descubierto o corregido a tiempo, podría implicar problemas para el paciente. Se utilizó la guía de cribado de EA adaptada del estudio de Harvard1,24 (anexo I), y la versión española del Cuestionario Modular para revisión de casos MRF225. Una enfermera cumplimentaba la guía de cribado revisando la historia dos veces a la semana durante el ingreso. Cuando la guía de cribado tenía alguna de las 19 alertas mar­ cada con un sí (guía de cribado positivo), un médico entrenado debía iniciar la cumplimentación del formulario MRF225.

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Análisis de datos

Tabla 1 Criterios de cribado marcados con mayor frecuencia según tipo de estudio

Se calculó el valor predictivo de la guía de cribado en general y pun­ to por punto, así como el porcentaje de EA que detectó cada alerta. Resultados De los 19 criterios de la guía de cribado, el marcado con mayor frecuencia tanto en el estudio de cohortes (51%) como en el de pre­ valencia (60,1%) fue el criterio número 1: “Hospitalización previa durante el último año, en paciente menor de 65 años, u hospitaliza­ ción previa en los últimos 6 meses en paciente igual o mayor de 65 años”. En el estudio de cohorte fue seguido por el criterio número 14 (13,7%): “Éxitus”, el número 19 (8,5%): “Cualquier tipo de infección nosocomial”, el número 17 (7,3%): “Algún otro EA”, el 7 (6,9%): “Tras­ lado a otro hospital de agudos”, y el 4 (5,6%): “Reacción medicamen­ tosa durante la hospitalización”. En el estudio de incidencia, los de­ más criterios supusieron menos del 5% de entre los marcados. En el estudio de corte se distribuyeron de forma similar (tabla 1). Del total de EA o complicaciones detectadas, el 57,2% se cribó con los criterios de alerta 17 y 19, que corresponden a “algún otro EA” y “cualquier tipo de infección nosocomial”. Fue el criterio número 4 (reacción medicamentosa durante la hos­ pitalización) el que presentó en ambos estudios un mayor porcentaje de verdaderos EA o complicaciones cuando se marcó, con un 30,95% de las veces en el de incidencia y un 50% en el de prevalencia. Les siguieron el 19 y el 17. Se confirmó un EA en el paciente tan sólo en el 1,7% (estudio de incidencia) y el 7,1% (estudio de prevalencia) de las veces en que se señaló el criterio 1. El criterio 4 fue el de mayor valor predictivo positivo (VPP) con el 44,1 y el 50% en los estudios de incidencia y prevalencia respectiva­ mente. En general, la guía de cribado presentó un VPP del 24,3% (168/692; intervalo de confianza [IC] del 95%, 21,1-27,5%) en el estudio de co­ horte y del 37,4% (82/219; IC del 95%, 31-43,9%) en el de corte, consi­ derando todo tipo de EA, es decir, asociados tanto a la asistencia como a la enfermedad e incidentes (tablas 2-4). La guía detectó a 13 pacientes con 15 incidentes en el estudio de cohortes y 12 pacientes con 16 incidentes en el estudio de prevalen­ cia. Los incidentes encontrados fueron extravasaciones de vías, reac­ ciones medicamentosas leves sin consecuencias para el paciente, caídas sin consecuencias y colonización por Staphylococcus aureus resistente a meticilina en úlceras por presión (UPP). En los estudios de corte se observa que el VPP (EA e incidentes) ha mejorado en los últimos 2 años. Los criterios de cribado 10 a 13 no se marcaron en ningún tipo de estudio y respectivamente corresponden a déficit neurológico nuevo en el momento del alta hospitalaria; infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular agudo o tromboembolia pulmonar durante o después de un procedimiento invasivo; parada cardiorrespiratoria, y daño o complicación relacionada con aborto, amniocentesis, parto o preparto. El criterio 2 (tratamiento antineoplásico en los 6 meses previos a la hospitalización), el 8 (segunda intervención quirúrgica durante este ingreso), el 15 (intervención quirúrgica abierta no prevista o in­ greso para intervención después de una intervención ambulatoria programada, sea laparoscópica o abierta) y 16 (algún daño o compli­ cación relacionado con cirugía ambulatoria o con un procedimiento invasivo que resultaran en ingreso o valoración en el servicio de ur­ gencias) se marcaron alguna vez en el estudio de prevalencia y nunca en los de incidencia. Discusión El VPP de la guía de cribado está muy por debajo del obtenido en los estudios en que se ha utilizado la misma metodología. En el estu-

Cribados (%) Incidencia 1. Hospitalización previa en los últimos 6 meses en paciente menor de 65 años u hospitalización previa en los últimos 6 meses en paciente de edad ≥ 65 años 14. Éxitus 19. Cualquier tipo de infección nosocomial 17. Algún otro evento adverso 3. Traumatismo, accidente o caída durante la hospitalización 7. Traslado a otro hospital de agudos 4. Reacción medicamentosa durante la hospitalización

Prevalencia

51

60,1

13,7 8,5 7,3 2,4

0,2 12,5 11,8 9,75

6,9 5,6

1,4 3,2

Tabla 2 Distribución de los resultados de la guía de cribado Incidencia, n Pacientes con cribados positivos Pacientes falsos positivos Pacientes verdaderos positivos Pacientes con incidentes Pacientes con EA Pacientes con EA ligados a la enfermedad Pacientes con EA ligados a la asistencia sanitaria Mínima o ligera probabilidad Moderada o elevada probabilidad Pacientes con EA Incidentes

692 524 168 13 119 36 119 41 78 155 15

Prevalencia, n 219 137 82 12 70 29 41 14 27 31 16

EA: eventos adversos.

Tabla 3 Valor predictivo positivo (VPP) en el estudio de incidencia MRF2 (patrón de referencia) Guía

Positivo

Negativo

Total

Positivo Negativo Total

168 Falso –

524 Verdadero –

692 1.694 2.386

VPP = 24,3%.

Tabla 4 Valor predictivo positivo (VPP) en el estudio de prevalencia MRF2 (patrón de referencia) Guía

Positivo

Negativo

Total

Positivo Negativo Total

82 Falso –

137 Verdadero –

219 249 468

VPP = 37,4%.

dio de prevalencia es del 37,4% para detectar cualquier tipo de resul­ tado adverso, incluidos las complicaciones y los incidentes. En el estudio ENEAS12 este valor fue muy superior, el 71,5%. Si sólo consi­ deramos los EA asociados a la asistencia y los incidentes, el VPP de la guía en el estudio de prevalencia general es del 11,3%, y en el ENEAS es el 55,7%. Esto puede deberse a que se aplica una guía elaborada para el ámbito de hospitales de agudos, un escenario bien diferente del que nos ocupa, y evidencia la necesidad de revisar los criterios y adaptar una guía para los HACLE. Llama la atención cómo mejora con los años el VPP para detectar sucesos adversos e incidentes, proba­ blemente por efecto del aprendizaje, que habría influido en que se apliquen los criterios de alerta con más rigor.

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Si repasamos los 19 criterios de la guía, observamos que alguno de ellos no son aplicables nunca en un hospital de crónicos, como los que hacen referencia a intervenciones quirúrgicas o al parto; otros, sin embargo, aparecen señalados en un porcentaje excesivo, como ocurre con el primer criterio, que hace referencia al ingreso en un hospital recientemente, y tal y como está organizado el Hospital de San Vicente, casi todos los pacientes ingresan de forma programada desde otro hospital, lo que invalida este criterio como alerta. Por ello, aunque aparece marcado en al menos el 60% de los cribados y proba­ blemente este dato esté subestimado porque el investigador le otor­ ga poco valor y no siempre lo señala aunque corresponda, se pone de manifiesto su baja especificidad porque tan sólo detecta EA en el 1,1 o el 7,1% dependiendo del estudio. Es interesante desarrollar una guía de cribado específica para es­ tos pacientes. La simple extrapolación de la metodología no ha resul­ tado suficientemente eficiente. Faltan criterios que hagan referencia a la dimensión funcional (discapacidad y grado de dependencia) del paciente pluripatológico, otros más específicos de la dimensión física y psíquica de los enfermos con estancias prolongadas y pluripatoló­ gicos, como la presencia al ingreso de UPP, desnutrición, tratamiento farmacológico múltiple, deterioro cognitivo, desorientación o de­ mencia, efectos específicos de estos pacientes26, y por último, crite­ rios que hagan referencia a la situación social del enfermo, como carecer de todo tipo de apoyo social (familia, cuidadores, etc.), que a priori también podrían hacerlo más susceptible a los EA. El más eficiente, pues ha dado lugar a menos falsos positivos, ha sido el criterio 4, que incluye los EA relacionados con la medicación. Si se señala esta alerta, en el 42,9% de los casos el paciente presenta un EA ligado a la asistencia en el estudio de prevalencia, y en un 44,1% en el estudio de incidencia. No obstante, este valor elevado puede estar influido porque en nuestro estudio se ha considerado EA, ade­ más de los errores de medicación, las reacciones adversas a medica­ mentos, que no están incluidas como EA en otros estudios. Durante los últimos años, la esperanza de vida de la población ha aumentado considerablemente y, en consecuencia, se ha producido un incremen­ to notable en la frecuencia de las enfermedades crónicas. Estas enfer­ medades requieren terapias farmacológicas muy prolongadas y en ocasiones complejas, lo que puede favorecer la aparición de errores, dificulta la consecución del efecto buscado y hace de los medicamen­ tos una causa de morbilidad importante en países desarrollados. En nuestra opinión, el criterio que le sigue en eficiencia es la in­ fección nosocomial, y esto puede estar motivado por la especial con­ cienciación y la formación que sobre este EA históricamente tienen los especialistas en medicina preventiva que, mediante los sistemas de vigilancia y control de la infección nosocomial, monitorizan su prevalencia y su incidencia desde hace bastante tiempo, por lo que puede haber una sobrestimación de este EA, ya que son quienes han realizado el estudio. A priori, toda infección que aparece en el hospi­ tal y no estaba presente o en periodo de incubación en el momento de la admisión es nosocomial, pero la probabilidad de que se asocie más a los cuidados o a la asistencia por fallos del sistema o errores humanos tendrá que valorarse por la escala establecida del 1 al 6, teniendo en cuenta que en ocasiones la enfermedad basal del pacien­ te y los factores intrínsecos pesan más en la aparición de la infección en el hospital que la propia asistencia. La vulnerabilidad de los pa­ cientes hace que dicha valoración sea difícil y pueda ser diferente en función del investigador que la realiza. En este sentido, en el estudio de prevalencia, la recogida del primer cuestionario de alertas o guía de cribado la realiza la enfermera de medicina preventiva y la revi­ sión completa de la historia clínica para confirmar o no el EA y con­ tinuar con el cuestionario MRF2 según proceda, el médico preventi­ vista que, en caso de duda, consulta con otro revisor facultativo entrenado, con el fin de disminuir la subjetividad de esta valoración. Los revisores participaron en el estudio ENEAS12, así como en los cur­ sos de formación del EPIDEA20, que se realizan de forma continua todos los años, y en el estudio de concordancia que se llevó a cabo

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antes de iniciar el estudio ENEAS durante el desarrollo del estudio multicéntrico IDEA16, en el que anida nuestro estudio de incidencia durante 2004 como centro participante, con la obtención de un índi­ ce de kappa moderado, como en otros estudios13. Los resultados de la guía de cribado en el estudio de incidencia son similares, aunque aumentan el número de criterios marcados, porque se estudia toda la estancia del paciente. Si excluimos el crite­ rio número 1 (hospitalización previa durante el último año en pa­ ciente menor de 65 años u hospitalización previa en los últimos 6 meses en paciente igual o mayor de 65 años), son los criterios 19 y 17 los que con más frecuencia se marcan en ambos estudios, y parece concordar con lo ya comentado. Uno de ellos hace referencia a la infección nosocomial; asociada o no a la asistencia, muchos de estos pacientes terminan viviendo en el hospital y en algún momento de su estancia acaban sufriendo infecciones. La escasa especificidad de la guía para este tipo de hospitales hace que el criterio 17 (“cualquier otro EA”) sea el siguiente en frecuencia, y es en este criterio donde se recoge la aparición de las UPP, que tienen una prevalencia/incidencia elevada en estos pacientes. El efecto de aprendizaje de los revisores queda de manifiesto con la mejora que con los años se produce en el VPP, cada vez se utiliza mejor la guía. Es relevante la escasa capacidad de la guía para la detección de incidentes (16 incidentes en el estudio de prevalencia y 15 en el de incidencia). Pensamos que esto no se debe a la herramienta, sino a la falta de cultura de seguridad que hay en el hospital, por lo que, si ocurren, la mayoría de las veces no se llegan a reflejar en la historia clínica ni se estudia por qué han ocurrido. La principal limitación de este tipo de estudios reside en la fuente de datos: la historia clínica. Lo que no está registrado en la historia no se puede evaluar, y habi­ tualmente los incidentes son sucesos sin trascendencia para el pa­ ciente. La escasa legibilidad también supone una pérdida de infor­ mación, cuyo alcance en los resultados del cribado no es posible conocer. Este problema es compartido por otros estudios similares. Para minimizar su repercusión, se revisa cada historia clínica en su totalidad. El incidente que con mayor frecuencia se notifica, en los dos tipos de estudios, es la colonización (sin causar infección) de los pacientes ingresados por microorganismos multirresistentes. Se con­ sidera incidente porque, aunque no cause daño al paciente, la coloni­ zación por estos microorganismos suele estar relacionada con la asis­ tencia o los cuidados sanitarios previos. Así, mediante la transmisión cruzada desde otros pacientes, los microorganismos pueden coloni­ zar a los pacientes sin llegar a producirles lesión o daño, en este caso infección. Por eso hablamos de incidente y no de EA. En el Hospital de San Vicente se recibe a muchos pacientes que llegan desde otros hospitales o residencias, con largos ingresos previos, tratamientos múltiples con antibióticos y factores de riesgo intrínsecos y extrínse­ cos que aumentan la probabilidad de que ya en el momento del in­ greso estén colonizados por microorganismos multirresistentes, como se ha comunicado en otros estudios27. Por ello se ha desarrolla­ do un sistema de vigilancia de microorganismos multirresistentes que permite preaislar a los pacientes si cumplen una serie de crite­ rios, que aumentan la posibilidad de que el paciente tenga coloniza­ ciones o infecciones por esos microorganismos (p. ej., ingreso en otro hospital en los últimos 15 días, UPP, portador de dispositivos invasi­ vos, etc.) en el momento de la admisión en el hospital, lo que nos permite un control de los posibles reservorios, que de otra manera permanecerían ocultos y facilitarían la transmisión cruzada a los de­ más pacientes y la persistencia de estos microorganismos en el hos­ pital. Por otro lado, el sistema permite una adecuada clasificación del origen de la colonización o infección distinguiendo si es nosocomial o comunitaria (que ya está presente en el momento de la admisión al hospital). La existencia de esta medida de control y seguridad puede haber contribuido a que se detecte este tipo de incidente. Para 2009, la Organización Mundial de la Salud ha lanzado un nuevo reto para luchar contra la infección nosocomial y, más especí­

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ficamente, disminuir la incidencia de microorganismos multirresis­ tentes28, y este detalle aportado por este estudio puede ser de incal­ culable valor para los HACLE. Por último, y teniendo en cuenta todo lo comentado sobre la guía de cribado, nos atrevemos a proponer que sería necesaria una nueva guía de cribado que excluyera los criterios poco eficientes e incluyese nuevos criterios, más específicos, que tengan en cuenta las caracte­ rísticas peculiares de los pacientes pluripatológicos. Para iniciar este proyecto, lanzamos una primera propuesta sobre la que trabajar, que aparece en el anexo II. Lo interesante sería realizar un equipo de tra­ bajo que adaptase y validase la herramienta que se propone. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Inciden­ ce of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Har­ vard Medical Practice Study I. N Engl J Med. 1981;304:638-42. 2. Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, Orav EJ, Zeena T, Williams EJ, et al. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care. 2000;38:261-71. 3. Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, et al. The natu­ re of adverse events in hospitalized patients: Results of the Harvard Medical Prac­ tice Study II. N Engl J Med. 1991;324:377-84. 4. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrisson BT, Newby L, Hamilton JD. The quality in Australian Health-Care Study. Med J Aust. 1995;163:458-71. 5. Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preli­ minary retrospective record review. BMJ. 2001;322:517-9. 6. Schioler T, Lipczak H, Pedersen BL, Mogensen TS, Bech KB, Stockmarr A, et al. Inci­ dence of adverse events in hospitals. A retrospective study of medical records. Ugeskr Laeger. 2001;163:5370-8. 7. Davis P, Lay-Yee R, Schug S, Briant R, Scott A, Johnson S, et al. Adverse events regio­ nal feasibility study: indicative findings. N Z Med J. 2001;114:203-5. 8. Baker RG, Norton PG, Flintoft V, Blais R, Brown A, Cox J, et al. The Canadian Adver­ se Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. JAMC. 2004;170:1678-86. 9. Forster AJ, Asmis TR, Clark HD, Saied GA, Code CC, Caughey SC, et al. Ottawa Hos­ pital Patient Safety Study: Incidence and timing of adverse events in patients ad­ mitted to a canadian teaching hospital. J Can Med Assoc. 2004;170:1235-40. 10. Michel P, Quenon JL, Djihoud A, Tricaud-Vialle S, Sarasqueta AM, Domecq S, et al. Les événements indésirables graves liés aux soins observés dans les établisse­ ments de santé: premiers résultats d’une étude nationale. Études et Résultats. 2005;398:1-16.

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Gea-Velázquez de Castro MT et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):24-30

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Anexo I. Guía de cribado para hospitales generales médico-quirúrgicos.

PROYECTO IDEA Identificación de Eventos Adversos GUÍA DE CRIBADO DE EVENTOS ADVERSOS Revisor: ___ ___ ___ Caso N.o:

N.o de historia clínica (NHC):

Hospital:

Servicio:

Fecha de ingreso:

Fecha de alta:

Nombre y apellidos: ___________________________________________

(completar sólo si no aparece el NHC)

Fecha de nacimiento: __/__/______ Sexo: Masculino___Femenino:___

Diagnóstico principal: __________________________________________

Grupo de diagnóstico “GRD”: ___________

Enfermedad -CIE: __________

Intervención -CIE: __________ Fecha de intervención: __/__/______

Factores de riesgo (F.R.)

Indicar si el paciente presenta alguno de los siguientes factores de riesgo. Marcar con una X en la casilla correspondiente.

F.R. intrínseco 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

No

Coma Insuficiencia renal Diabetes Neoplasia Inmunodeficiencia Enfermedad pulmonar crónica Neutropenia Cirrosis hepática Drogadicción Obesidad Hipoalbuminemia Úlcera por presión Malformaciones Insuficiencia cardíaca Enfermedad coronaria Hipertensión

F.R. extrínseco 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

No

Sonda urinaria abierta Sonda urinaria cerrada Catéter venoso periférico Catéter arterial Catéter central de inserción periférica Catéter venoso central Catéter umbilical (vena) Catéter umbilical (arteria) Nutrición parenteral Nutrición enteral Sonda nasogástrica Traqueostomía Ventilación mecánica Terapia inmunosupresora

Formulario resumen de la historia clínica Marque con una X en la casilla correspondiente, al lado de la respuesta adecuada. Sí 1. Hospitalización previa durante el último año en paciente menor de 65 años u hospitalización previa en los últimos 6 meses en paciente de edad igual o mayor de 65 años 2. Tratamiento antineoplásico en los 6 meses previos a la hospitalización 3. Traumatismo, accidente o caída durante la hospitalización 4. Reacción adversa medicamentosa (RAM) durante la hospitalización 5. Fiebre mayor de 38,3 °C el día antes del alta hospitalaria 6. Traslado de una unidad de hospitalización general a otra de cuidados especiales 7. Traslado a otro hospital de agudos 8. Segunda intervención quirúrgica durante este ingreso 9. Tras la realización de un procedimiento invasivo, se produjo una lesión en un órgano o sistema que precisara la indicación del tratamiento u operación quirúrgica 10. Déficit neurológico nuevo en el momento del alta hospitalaria 11. IAM (infarto agudo de miocardio), ACVA (accidente cerebrovascular agudo) o TEP (tromboembolia pulmonar) durante o después de un procedimien­ to invasivo 12. Parada cardiorrespiratoria o puntuación Apgar baja 13. Daño o complicación relacionada con aborto, amniocentesis, parto o preparto 14. Fallecimiento 15. Intervención quirúrgica abierta no prevista o ingreso (para intervención) después de una intervención ambulatoria programada, sea laparoscópica o abierta 16. Algún daño o complicación relacionados con cirugía ambulatoria o con un procedimiento invasivo que resultaran en ingreso o valoración en el servicio de urgencias 17. Algún otro efecto adverso 18. Cartas o notas en la historia clínica (incluida la reclamación patrimonial), en relación con la asistencia que pudieran indicar litigio 19. Cualquier tipo de infección nosocomial Si alguna respuesta ha sido positiva, completar el cuestionario modular (MRF2) para la revisión retrospectiva de casos.

No

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Anexo II. Propuesta de guía de cribado para los HACLE.

Proyecto IDEA Identificación de eventos adversos Formulario resumen de la historia clínica Marque con una X en la casilla correspondiente, al lado de la respuesta adecuada. Sí 1. Dependiente para las actividades básicas de la vida diaria de Barthel ≤ 60 o presenta pérdida en su AVD en la última valoración 2. Usa 9 o más fármacos distintos 3. Traumatismo, accidente o caída durante la hospitalización 4. Error de medicación o reacción adversa medicamentosa (RAM) durante la hospitalización 5. Fiebre mayor de 38,3 °C el día antes del alta hospitalaria 6. El paciente presenta un estado confusional agudo 7. Traslado a un hospital de agudos 8. Residentes con pérdida de peso y/o signos de deshidratación 9. Tras la realización de un procedimiento (sonda, cateterización, PEG, etc.), se produce una lesión que precisa tratamiento u operación quirúrgica 10. Déficit neurológico nuevo en el momento del alta hospitalaria 11. IAM (infarto agudo de miocardio), ACVA (accidente cerebrovascular agudo) o TEP (tromboembolia pulmonar) durante o después de un procedimiento invasivo 12. Parada cardiorrespiratoria 13. Presencia de úlceras por presión 14. Éxitus 15. Residentes con problemas de comportamiento y/o síntomas depresivos 16. Algún daño o complicación relacionada con cirugía ambulatoria o un procedimiento invasivo que resultaran en ingreso o valoración en un servicio de urgencias 17. Algún otro evento adverso 18. Cartas o notas en la historia clínica (incluida la reclamación patrimonial), en relación con la asistencia que pudieran indicar litigio 19. Cualquier tipo de infección nosocomial

No

Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):31-36

ISSN: 0025-7753

MEDICINA CLINICA

www.elsevier.es/medicinaclinica Incluida en: Science Citation Index • Journal Citation Reports • Index Medicus/MEDLINE • Current Contents/Clinical Medicine • Índice Médico Español • Excerpta Medica/EMBASE • PascaI • SCOPUS

Volumen 135 - Extraordinario 1 - Julio 2010

Seguridad del paciente Editores invitados: J.M. Aranaz y Y. Agra

La cultura de seguridad del paciente: del pasado al futuro en cuatro tiempos J.M. Aranaz y Y. Agra

Percepción de la cultura de seguridad en los servicios de medicina intensiva españoles 1

Análisis de los Indicadores de Seguridad del Paciente de la Agency for Healthcare Research and Quality de los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid J. Morón Merchante, A. Martín Vega, A. Pardo Hernández y C. Albéniz Lizarraga

3

H. Rebollo-Rodrigo, C. Madrazo-Leal y M. Gómez-Fleitas

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12

Eventos adversos asociados a la asistencia del paciente pluripatológico ingresado en hospitales de crónicos M.T. Gea-Velázquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrés

17

24

45

Identificación inequívoca de pacientes. Evaluación del lanzamiento y su implantación en los hospitales de la Agencia Valenciana de Salud 54

Evaluación de la implantación de un sistema de identificación inequívoca de pacientes en un hospital de agudos E.M. Martínez-Ochoa, A. Cestafe-Martínez, M.S. Martínez-Sáenz, C. Belío-Blasco, Y. Caro-Berguilla y F. Rivera-Sanz

61

Evaluación de la calidad de las guías y protocolos de lavado de manos existentes en España

Evaluación del plan de actuación ante la urgencia vital en el Hospital de Navarra B. Tirapu, I. Rodrigo, J. Gost, M.I. Aranguren y P. Ezcurra

37

Utilidad del análisis modal de fallos y efectos para la mejora de la seguridad de los pacientes, en el proceso de incorporación de nuevo personal de enfermería a un servicio de medicina intensiva

D. Pablo-Comeche, C. Buitrago-Vera y R. Meneu

Utilidad de la guía de cribado del estudio ENEAS en un hospital de atención a enfermos pluripatológicos M.T. Gea-Velázquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrés

I. Gutiérrez-Cía, P. Merino de Cos, A. Yáñez Juan, B. Obón-Azuara, A. Alonso-Ovies, M.C. Martin-Delgado, J. Álvarez-Rodríguez y C. Aibar-Remón

A. Alonso-Ovies, J. Álvarez-Rodríguez, M.M. García-Gálvez, C. Velayos-Amo, S. Balugo-Huertas y A. Álvarez-Morales

Sistema de vigilancia continua de eventos adversos en los servicios quirúrgicos de Cantabria

31

E. Vázquez-Espinosa, M.D. Menéndez, S. Valbuena, C. Aibar, J.M. Aranaz-Andrés y F. Vázquez

67

Evaluación del plan de actuación ante la urgencia vital en el Hospital de Navarra Belén Tirapua,*, Isabel Rodrigoa, Javier Gosta,*, María Isabel Arangurenb y Paz Ezcurraa a

Servicio de Medicina Preventiva y Gestión de la Calidad, Hospital de Navarra, Pamplona, Navarra, España Dirección de Enfermería, Hospital de Navarra, Pamplona, Navarra, España

b

RESUMEN

Palabras clave: Reanimación cardiopulmonar. Plan de mejora. Parada cardíaca. Estándares de calidad.

Introducción: Las organizaciones sanitarias conceden mucha importancia a la atención del paciente que su­ fre una parada cardiorrespiratoria (PCR) ya que, si se atiende conforme a la evidencia científica, pueden disminuir tanto la tasa de mortalidad como las secuelas. No obstante, no es frecuente encontrar evaluacio­ nes integrales de todo lo que una organización debe disponer y hacer ante una urgencia vital. Objetivo: Evaluar la efectividad del plan de que dispone el Hospital de Navarra ante la urgencia vital a través del análisis de un panel de 70 indicadores. Material y métodos: Se ha evaluado la estructura y el proceso en 25 unidades clínicas del hospital de abril a junio de 2008. Se analizaron en la estructura los carros de parada, y en proceso la revisión de los carros, la comprobación de los desfibriladores y la evaluación de 144 profesionales en 40 simulacros. Resultados: En el 86% de los indicadores evaluados se encontraron disconformidades. Los porcentajes de conformidad en los indicadores de estructura oscilaron entre el 39,6 y el 100%. En el proceso, los porcenta­ jes de conformidad oscilaron entre el 2,5 y el 100%. Se cumplieron los estándares de tiempo en un 17,5-45% de los simulacros. En el 37,5% de los simulacros, al menos el 50% de las personas de la unidad estaban for­ madas. El número de personas que participaron respecto a las presentes en la unidad alcanzó el estándar en el 32,3% de los simulacros. Conclusiones: El estudio identificó problemas en la estructura y el proceso sin evaluar en esta etapa los re­ sultados en los pacientes. © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Evaluation of the vital emergency action plan at the Navarre Hospital (Spain) ABSTRACT

Keywords: Cardiopulmonary resuscitation. Improvement plan. Cardiac arrest. Quality standards.

Introduction: Healthcare organizations are placing great emphasis on the care of patients with cardiopulmonary arrest (CPA) since interventions based on the scientific evidence can decrease both the mortality rate and sequelae. Nevertheless, there are limited comprehensive assessments covering all the resources and interventions required when a vital emergency arises. Objective: To evaluate the effectiveness of the vital emergency action plan at the Navarre Hospital by analyzing a panel of 70 indicators. Material and methods: Structure and process indicators were assessed in 25 clinical units at the Navarre Hospital from April to June 2008. The structure and review process of CPR carts were analyzed, defibrillators were tested and 40 simulations involving 144 professionals were evaluated. Results: Nonconformities were found in 86% of the indicators evaluated. The percentages of compliance in the indicators of structure ranged from 39.6% to 100%. In the evaluation of process, conformity ranged from 2.5% to 100%. The percentages of simulations meeting time standards varied between 17.5% and 45%. In 37.5% of the simulations, at least 50% of trained staff were present in the unit. In 32.3% of the simulations, the standard for the number of people in the unit who participated in the simulations was achieved. Conclusions: This study identified problems in the structure and process of a vital emergency action plan without, at this stage, evaluating patient outcomes. © 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: btirapul@cfnavarra.es (B. Tirapu); jgostgar@cfnavarra.es (J. Gost).

0025/7753$ - see front matter © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados

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Tirapu B et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):31-36

Introducción Las organizaciones sanitarias están concediendo una gran impor­ tancia a la atención del paciente que sufre una parada cardiorrespi­ ratoria (PCR). Esto se debe a que, ante una PCR, la actuación confor­ me a criterios1-7 y procedimientos avalados por la evidencia científica puede disminuir tanto la tasa de mortalidad como la de secuelas que se pueden derivar. Los datos disponibles indican que entre el 0,4 y el 2% de los pa­ cientes ingresados pueden precisar reanimación cardiopulmonar (RCP), y de ellos, aproximadamente el 50% sufre las paradas fuera del área de críticos8. Tras la PCR, sobrevive y es dado de alta 1 de cada 6 pacientes. Ante una urgencia vital en pacientes clínicamente complejos, resulta difícil saber cuál es la causa que desencadena esta situación, qué opción es la correcta y cuáles serán sus conse­ cuencias. En este contexto, disponer de prácticas seguras9 que garanticen una respuesta adecuada ante la PCR supone un área de actuación específica en materia de seguridad de pacientes, como recomiendan los estándares de la Joint Commission10 y el International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)3-7. La implantación de equipos de respuesta rápida (ERR), al permitir la detección temprana de si­ tuaciones que de no corregirse podrían terminar en parada cardíaca, es una de las prácticas seguras recomendadas11-17. Sin embargo, pre­ viamente a la implantación de los ERR, las organizaciones pueden centrar sus esfuerzos en revisar y evaluar la calidad del plan de ac­ tuación ante una PCR. De hecho, hay evidencia de que el tiempo em­ pleado18 y la buena actuación de los profesionales desde la identifi­ cación de la PCR hasta la desfibrilación temprana influyen en la supervivencia del paciente19-23. Un plan integral de atención ante una PCR1,2 debería incluir al me­ nos los siguientes elementos: definir políticas, procedimientos y pro­ cesos, incluida una política para las “órdenes de no reanimar”, garan­ tizar la disponibilidad de equipos normalizados y de un mapa de riesgos que permita la distribución estratégica de los equipos en fun­ ción de las necesidades potenciales de los pacientes, recoger la infor­ mación de forma normalizada (estilo Utstein24,25) y, por último, ase­ gurar una evaluación periódica de los resultados26 que permita identificar oportunidades de mejora. El Plan Nacional de Reanimación Cardiopulmonar, con las reco­ mendaciones del ILCOR2,4, especifica las estrategias respecto a la RCP que se debe seguir en los hospitales y centran el orden de actuación siguiendo los siguientes eslabones de la cadena de supervivencia: identificación precoz de la PCR, aplicación precoz y adecuada de téc­ nicas de soporte vital básico (SVB), desfibrilación temprana, inicio rápido y adecuado de las técnicas de soporte vital avanzado (SVA), cuidados tras la reanimación adecuados y traslado asistido e ingreso temprano a la unidad de cuidados intensivos. A pesar de que existen estudios que evalúan parcialmente los pla­ nes de RCP de los centros, no es frecuente encontrar evaluaciones integrales de todo lo que se debe hacer ante una urgencia vital, es decir, que evalúen tanto la disponibilidad de medios como la correc­ ta actuación de todos los profesionales conforme al protocolo esta­ blecido. El presente trabajo tiene como objetivo evaluar la efectividad del plan de que dispone el hospital ante la urgencia vital a través del análisis de un panel de 70 indicadores. Material y método La evaluación se ha centrado en los elementos que pueden com­ prometer la seguridad del paciente, bien porque pueden evitar un efecto adverso, bien porque pueden dificultar una intervención efi­ caz de una PCR. Los aspectos en análisis se han clasificado en dos bloques: estructura y proceso. Siguiendo las recomendaciones ILCOR de RCP, para cada bloque se han definido criterios en función del im­

pacto que para el paciente suponen las disconformidades encontra­ das. Los criterios, salvo excepciones, han sido de elaboración propia. La evaluación tanto de la estructura como del proceso se realizó entre abril y junio de 2008 en 25 unidades del hospital. Las unidades se distribuyeron de la siguiente manera: seis unidades corresponden a servicios centrales donde se realizan pruebas complementarias (ra­ diodiagnóstico, laboratorio, etc.), seis unidades realizan terapia am­ bulatoria (hemodiálisis, radioterapia, unidad de cirugía ambulatoria sin ingreso, hospital de día, etc.) y las trece unidades restantes co­ rresponden a unidades de hospitalización. Estas unidades son la to­ talidad de las unidades clínicas del hospital. Se excluyen las unidades de críticos, ya que no disponen del mismo plan de actuación. Dentro del bloque estructura, se han analizado los 25 carros de parada de las 25 unidades donde está implementado el plan. En cada carro se analizaron 21 elementos agrupados en cuatro factores. Los factores fueron: interfono, desfibrilador, carros de parada y seguri­ dad en carros de parada. Los aspectos evaluados están relacionados con el acceso y la visibilidad a los distintos aparatos, la disposición de los distintos elementos conforme a lo establecido en la norma de carros del hospital y aspectos que pueden comprometer la seguridad del paciente (medicamentos con presentaciones similares, ubicación en el carro, etc.). Estos elementos se han evaluado dos veces durante el periodo de estudio. Dentro del bloque de proceso, se han medido tres grandes áreas: la revisión de los carros, la comprobación de los desfribriladores y la evaluación de las actuaciones de los profesionales a través de 40 si­ mulacros. En cada carro se revisaron cinco elementos: la encimera, la vía aérea, el soporte circulatorio, la medicación y los ítems situados en la parte inferior del carro. Los carros de parada, según el protocolo de actuación fijado por el centro, deben ser revisados con carácter se­ manal. Debido a que no todas las unidades disponían de desfibriladores, la comprobación de éstos se desglosó en función de si su uso era compartido o no. Los desfibriladores que eran compartidos por más de una unidad se consideraron de especial importancia. Los desfibri­ ladores, de acuerdo con las normas del centro, deben comprobarse diariamente. La información sobre los elementos analizados durante los simu­ lacros se recogió de la observación directa de dos evaluadoras duran­ te la realización de 40 simulacros, en los que participaron 144 profe­ sionales que trabajaban en el centro en distintos turnos. Los simulacros pretendían medir la actuación en los eslabones de la ca­ dena de supervivencia. En los simulacros se analizaron 36 acciones agrupadas en nueve factores: realización de acciones simultáneas, disponibilidad del ca­ rro de parada, comunicación por interfono, ejecución de llamada, maniobras de identificación de PCR, maniobras en vía aérea, manio­ bras de soporte circulatorio, disponibilidad del desfibrilador y mane­ jo del desfibrilador. Los profesionales objeto de estudio fueron el personal de enfermería. Además, durante los simulacros se midieron cuatro tiempos. El centro fijó los estándares de los tiempos, a excepción del tiempo 4 que se fijó en función de lo publicado. Durante los simulacros también se midieron dos indicadores rela­ cionados con las personas. El primero hace referencia al porcentaje de personas formadas presentes en la unidad cuando se realizó el simulacro. Para este indicador se consideró como valor estándar el 50%. El segundo indica la participación de las personas en el simula­ cro. Si el número de personas presentes en el simulacro era < 3, se fijo el valor 2 como estándar; si las personas presentes eran 3, el estándar fue de 2 a 3, y si eran más de 3 las personas presentes en el simu­ lacro, el estándar fue de 3. Todos los aspectos evaluados cuyo porcentaje de conformidad no llegara al 50% se catalogaron como prioridad 1 o alta; los aspectos cuyo porcentaje de conformidad oscilara entre el 50 y el 80% se cata­

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Tabla 1 Factores y elementos evaluados en la estructura Factores

Elementos

Interfono

Tiene interfono Fácil acceso y visibilidad Tiene cartel informativo sobre número de emergencia Tiene desfibrilador Fácil acceso y visibilidad Está descubierto/no tapado Tiene carro de parada El carro tiene fácil acceso y visibilidad Está descubierto/no tapado No hay los mismos fármacos en distintas concentraciones Atropina: no más de las recomendadas Adrenalina: no más de las recomendadas Atropina y adrenalina en recipientes y no sueltas Atropina y adrenalina distantes en el cajón Aspirador bien montado o funciona aleatoriamente en dos tomas de vacío Pulsioxímetro portátil presente y visible Dopamina y Dormicum® distantes en el cajón Ambu® bien montado con bolsa reservorio y mascarilla Todo el material recomendado en encimera Todo el material para vía aérea en el mismo cajón Todo el material de soporte circulatorio en el mismo cajón

Desfibrilador

Carros de parada

Aspectos que comprometen la seguridad del paciente en carros de parada

Conformidad (%)

IC del 95%

Prioridad

96 91,7 39,6 68 40 54 100 64 86 80 88 96 52 64,6 80 58 54 88 87,5 100 96

86,3-99,5 80,8-97,8 26,4-54,8 53,3-80,5 26,4-54,8 39,3-68,2 92,9-100 49,2-77,1 73,3-94,2 66,3-89,9 75,7-95,5 86,3-99,5 37,4-66,3 49,2-77,1 66,3-89,9 43,2-71,8 39,3-68,2 75,7-95,5 75,7-95,5 92,9-100 86,3-99,5

3 3 1 2 1 2 — 2 3 2 3 3 2 2 3 2 2 3 3 — 3

IC: intervalo de confianza.

Tabla 2 Variables evaluadas en la revisión de carros Dispositivos

Variables

Carros

Elementos de la encimera Elementos de la vía aérea Elementos del soporte circulatorio Medicación Elementos situados en la parte inferior del carro Total carros Desfibriladores uso compartido Desfibriladores uso no compartido Total desfibriladores

Desfibriladores

Cumplimiento (%), media

IC del 95%

Prioridad

40 41,4 41,5 41,4 41,3 41,3 30,7 54,9 43,5

19,2-8,4 19,2-68,4 19,2-68,4 19,2-68,4 19,2-68,4 19,2-68,4 11,8-55,1 32,3-78,7 21,3-67,7

1 1 1 1 1 1 1 2 1

IC: intervalo de confianza.

logaron como prioridad 2 o media, y aquellos cuyo porcentaje de conformidad oscilara entre el 81 y el 99% se consideraron como prio­ ridad 3 o baja. Se han calculado los intervalos de confianza (IC) de las conformi­ dades con el test exacto de Fisher. Los paquetes estadísticos utiliza­ dos fueron Open Epi versión 2 y SPSS 14.0 para Windows. Resultados Para el conjunto de los 25 carros analizados en las 25 unidades estudiadas, los porcentajes de conformidad de los elementos que for­ man parte de la estructura, con su IC del 95%, están reflejados en la tabla 1. Las conformidades oscilaron entre el 39,6% (cartel informati­ vo con el número de emergencias) y el 100% (tienen carro de parada y todo el material de la vía aérea está en el mismo cajón). Con respecto al proceso, se han analizado cada una de las tres áreas. Los porcentajes de conformidad y sus IC para los ítems de la primera área, revisión de carros, se reflejan en la tabla 2. Los carros fueron revisados el 41,3% de las veces requeridas con un IC del 95%. Los desfibriladores, segunda área del bloque procesos, se compro­ baron el 43,5% de las veces requeridas con un IC del 95%. El desglose según prioridad (en función de que sean compartidos) se refleja en la tabla 2. La tercera área de procesos es el panel de indicadores que se ha medido durante el simulacro. El porcentaje de conformidad con su IC del 95% de los ítems generales se refleja en la tabla 3. Se aprecia una gran variabilidad en el cumplimiento de estos ítems. El menor por­ centaje de conformidad se produjo en la preparación para intubación

mientras llega el SVA, con un valor del 2,5%, mientras que el mayor (100%) indica la disponibilidad del desfibrilador y su capacidad para realizar más de dos descargas sin conexión a red con un IC del 95%. Los valores obtenidos en la medición de los cuatro criterios de tiempo durante los simulacros fueron los que se plasman en la ta­ bla 4. El criterio con mayor porcentaje de conformidad fue el tiempo 1 (en el 45% de los simulacros se consiguió llegar al tiempo estándar). Los criterios con menor porcentaje de conformidad fueron los tiem­ pos 2 y 3 (se llega al tiempo estándar en el 17,5% de los simulacros realizados con un IC del 95%). En cuanto a los indicadores relacionados con las personas, los re­ sultados obtenidos durante la realización de los simulacros se indi­ can en la tabla 5. En el conjunto del hospital, el 28,6% de los profesio­ nales que trabajaban en la planta cuando se produjeron los simulacros habían recibido formación en RCP. Los simulacros en los que había al menos un 50% de personas formadas en la unidad fueron el 37,5% con un IC del 95%. En cuanto a las personas que participaron con respec­ to a las personas presentes en la unidad, se alcanzó el estándar en el 32,3% de los simulacros realizados con un IC del 95%. Integrados todos los elementos analizados, junto con la prioridad otorgada por el grado de cumplimiento de los estándares, se recogen en la tabla 6. Como se puede observar, se ha identificado un total de 66 disconformidades, de las cuales el 42% pertenece a la prioridad 1, el 32% a la prioridad 2 y el 26% a la prioridad 3 con un IC del 95%. No requieren ningún tipo de acción de mejora cuatro elementos (el 6% del total). Con respecto a los elementos revisados, todos los del bloque procesos están incluidos en la prioridad 1, a excepción de los elementos generales.

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34 Tabla 3 Factores y variables evaluados en los simulacros Factores

Elementos

Realización de acciones simultáneas Disponibilidad del carro de parada

Inicio RCP + activar llamada + pedir material Disponibilidad/no usado para otro evento El personal conoce su ubicación Conoce el número de emergencia El personal conoce su ubicación Uso correcto interfono Se espera confirmación Se emite mensaje claro Maniobra frente-mentón Apertura vía aérea Orden en la identificación (conciencia, respira, signos de vida) Comprueba si tiene signos de vida Comprueba si respira (ver, oír, sentir) Comprueba conciencia (grita y zarandea) Con vómito, prepara aspiración Con vómito, lateraliza cabeza Colocación de Guedel Comprobación de tamaño de la Guedel Apertura de vía aérea (maniobra frente mentón) Correcta posición del reanimador (cabecera) Correcta posición del paciente Correcta colocación de la mascarilla Preparación para intubación mientras llega SVA No realizan ventilaciones iniciales Sincronización compresión-ventilación Intercambio de reanimadores Realizan las cinco series Frecuencia 30:2 Brazos perpendiculares al tórax Correcta posición del reanimador Disponibilidad/no usado para otro evento Papel colocado correctamente y funciona bien Capacidad para efectuar más de dos descargas sin conexión a la red El personal conoce su ubicación Colocación correcta de las palas Encendido y uso en modo palas

Disponibilidad y uso del interfono

Ejecución de llamada Maniobras de identificación de PCR

Maniobras en vía aérea

Maniobras de soporte circulatorio

Preparación del desfibrilador

Uso de desfibrilador manual

Conformidad (%)

IC del 95%

Prioridad

62,5 82,5 92,5 82,5 85 92,5 72,5 77,5 55 55 30 45 52,5 80 60 62,5 27,5 12,5 42,5 37,5 87,5 37,5 2,5 60 37,5 20 25 25 65 72,5 100 92,5 100 92,5 45 37,5

45,8-77,3 67,2-92,7 79,6-98,4 67,2-92,7 70,2-94,3 79,6-98,4 56,1-85,4 61,5-89,2 38,5-70,7 38,5-70,7 16,6-46,5 29,3-61,5 36,1-68,5 64,3-90,9 44,3-75,1 45,8-77,3 14,6-43,9 4,2-26,8 27,0-59,1 22,7-54,2 73,2-95,8 22,7-54,2 0,06-13,2 44,3-74,1 22,7-54,2 9,1-35,6 12,7-41,2 12,7-41,2 48,3-79,4 56,1-85,4 91,2 79,6-98,4 91,2 79,6-98,4 29,3-61,5 22,7-54,2

2 3 3 3 3 3 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 3 1 1 2 1 1 1 1 2 2 — 3 — 3 1 1

IC: intervalo de confianza; PCR: parada cardiorrespiratoria; RCP: reanimación cardiopulmonar; SVA: soporte vital avanzado.

Tabla 4 Análisis de tiempos

Criterios de tiempo

Definición

Estándar (s)

Tiempo 1 Tiempo 2 Tiempo 3 Tiempo 4

Diferencia de tiempo entre identificación de la PCR e inicio de RCP básica Diferencia de tiempo entre identificación de la PCR y llamada al número de emergencia Diferencia de tiempo entre identificación de PCR y RCP instrumentada Diferencia de tiempo entre identificación de PCR y uso del desfibrilador

0 0 30 180

Simulacros en los que se cumple el estándar (IC del 95%), %

Prioridad

45 (30,2-60,5) 17,5 (7,4-32,9) 17,5 (7,4-32,9) 37,5 (22,7-54,2)

1 1 1 1

IC: intervalo de confianza; PCR: parada cardiorrespiratoria; RCP: reanimación cardiopulmonar.

Tabla 5 Cumplimiento de los criterios relacionados con las personas durante los simulacros Criterios de personas Simulacros cuyos valores alcanzaron el estándar de personas formadas Simulacros cuyos valores alcanzaron el estándar de personas que participan

Cumplimiento (%)

IC del 95%

Prioridad

37,5 32,3

22,7-54,2 18,6-46,5

1

1

IC: intervalo de confianza.

Tabla 6 Prioridad de los elementos analizados por bloques Bloque Estructura Procesos

Áreas Revisión de carros Comprobación de desfibriladores Simulacros

Total 70

Elementos analizados 21 elementos 5 elementos Desfibriladores uso compartido Desfibriladores uso no compartido 36 elementos generales 4 elementos de tiempo 2 elementos de personas

Prioridad 1

Prioridad 2

Prioridad 3

No priorizados

2 (9) 5 (100) 1 (100) 0 14 (39) 4 (100) 2 (100) 28 (40)

8 (38) 0 0 1 (100) 12 (33) 0 0 21 (30)

9 (43) 0 0 0 8 (22) 0 0 17 (24)

2 (9) 00 0 0 2 (6) 0 0 4 (6)

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Discusión La actuación de las organizaciones sanitarias ante una PCR es de gran relevancia. Por una parte, una adecuada actuación puede tener impacto en la supervivencia y las complicaciones del paciente afec­ tado27-30. Por otra, porque es un tema que suscita interés en la comu­ nidad científica, como lo avalan las numerosas publicaciones que estudian el desempeño de los centros ante una PCR31-35. La limitación de este estudio es que se centra en identificar pro­ blemas en la estructura y el proceso, y no los resultados en salud del paciente que las conformidades/disconformidades encontradas tie­ nen. Si se garantizan los elementos de estructura y que la actuación de los profesionales se realice conforme a norma (proceso), aumen­ tan las probabilidades de que el resultado final de los pacientes (en supervivencia y morbilidad) mejore. Aunque el análisis de dichos cri­ terios es condición necesaria, no es suficiente para garantizar que nuestras acciones consigan los resultados deseados en la salud de los pacientes. No obstante, se ha intentado estudiar el plan de actuación ante una PCR en condiciones “lo más reales posibles” a través de los simulacros. Sería deseable conocer en el futuro el impacto real que tiene en los pacientes disponer de un plan normalizado de actuación ante es­ tas situaciones. Lo óptimo sería obtener estos datos en situaciones reales, de manera que pudiéramos analizar indicadores de estructu­ ra, proceso y resultados mediante la recogida y el análisis de todas las variables que influyen en la PCR intrahospitalaria incluyendo los factores de confusión que explicarían variaciones en el resultado no atribuibles a la actuación de los profesionales. Este proyecto sería tan ambicioso como complejo, ya que supondría obtener los datos en situación real y la necesidad de contar con observadores en todos los turnos y todas las unidades de hospitalización durante el tiempo su­ ficiente para tener un volumen de casos adecuado para su análisis. La literatura evalúa resultados de supervivencia, la influencia que en ella tienen aspectos como las compresiones torácicas y las reco­ mendaciones de la American Heart Asocciation y de la European Re­ suscitation Council1,2, y aspectos relacionados con la revisión de ca­ rros de paradas36. Este tipo de estudios son de gran interés ya que sitúan las paradas cardíacas en el contexto real y miden aspectos muy relevantes de cómo se debe actuar, quién es mejor que lo haga y su influencia en los resultados. Sin embargo, los artículos hallados no analizan de forma integral los planes de los centros ante una PCR, de forma que este complementa los hallazgos de los estudios publi­ cados a través de una medición integral de un plan de RCP. El trabajo de campo se realizó en los meses de abril, mayo y junio de 2008, por considerarlo un periodo representativo, ya que son los meses con mayor índice de ocupación del hospital y en los que tra­ baja tanto personal habitual como profesionales que cubren vacacio­ nes. Los simulacros se realizaron en los distintos turnos incluyendo los fines de semana, ya que la supervivencia al alta de los pacientes que sufren una PCR intrahospitalaria podría ser diferente durante la no­ che y los fines de semana37. La evaluación se realizó en el personal de enfermería porque es el colectivo que con mayor frecuencia tiene que identificar una PCR y actuar inicialmente19-23. En cuanto a la medición de tiempos, se tuvo en cuenta que uno de los principales determinantes de la supervi­ vencia es el tiempo desde la identificación de la PCR hasta la desfi­ brilación18. Es posible que el tiempo de reacción estuviese influido por el hecho de que los profesionales conocieran que se trataba de un simulacro. No obstante, en el estudio se analizó el tiempo que tarda­ ban en reaccionar las personas al ver que la situación no es real y en ningún caso fue > 10 s. En este trabajo se ha estudiado un panel de indicadores muy am­ plio, ya que las actuaciones ante una PCR son complejas. Una de las desventajas que tiene el mencionado panel es que hace que la eva­ luación sea muy laboriosa. Esto se podría paliar realizando evalua­

35

ciones con carácter bienal y centrando las evaluaciones únicamente en los aspectos detectados como áreas de mejora. El panel de indicadores se podría enriquecer con algún otro indicador para adaptar los criterios a las últimas recomendaciones en RCP (p. ej., posición de manos en el tórax en las maniobras de soporte circulatorio). En cual­ quier caso, el panel es reproducible en el tiempo y extensible a cual­ quier organización. Según los estándares utilizados, se ha detectado un elevado nú­ mero de elementos que formarían parte de la máxima prioridad para corregirlos mediante planes de mejora. No obstante las prioridades podrían verse modificadas si se tuviera en cuenta otros criterios como, por ejemplo, la repercusión que esa falta de conformidad po­ dría tener en el resultado final o la dificultad en su corrección. En una primera fase nos ha parecido más sencillo unificar los criterios con los que se asigna la prioridad, sin descartar que se avance en este aspecto más adelante conforme madure la organización en la puesta en marcha de acciones correctoras. La evaluación del plan ha servido al centro para poner en marcha una serie de acciones de mejora. En cuanto a la estructura, aunque los resultados indican que el hospital dispone de medios aceptables, se han introducido las siguientes mejoras: 1. Compra de tres desfibriladores en las unidades que faltaban para evitar que el tiempo 4 (identificación de PCR-disponibilidad de desfibrilador) supere el estándar. 2. Compra de cuatro aspiradores de secreciones para carros de parada de unidades centrales (Radiología, Laboratorio). 3. Cambio en la distribución del cajón de medicación. Hasta ahora se distribuía por orden alfabético; en situaciones de urgencia podían confundirse o mezclarse fármacos que empiezan con la misma letra (p. ej., atropina, adrenalina). La distribución actual se basa en el or­ den de actuación ante una parada, de forma que se establecen tres franjas de medicamentos en una maqueta hecha para tal fin, con agujeros para introducir los medicamentos recomendados, y así se evita que puedan mezclarse. Se ha pintado por orden de importancia y accesibilidad (1, rojo, soporte circulatorio; 2, amarillo, vía aérea; 3, verde, varios). 4. Cambio en el acceso a los carros de parada para mejorar su vi­ sibilidad o colocando carteles señalizando su ubicación. 5. Colocación de pósters de actuación ante una PCR en todas las unidades. 6. Cambio en el sistema de llamada (interfono a teléfono) coexis­ tiendo ambas formas hasta terminar un nuevo ciclo de formación y valorando según la siguiente evaluación. La evaluación del proceso mediante los simulacros hace que nos planteemos la efectividad del plan de formación ante una PCR de que dispone el centro. Las acciones de mejora introducidas en la forma­ ción son las siguientes: 1. Aumentar al doble el número de oportunidades de formación de las unidades. 2. Incidir en los aspectos relacionados con la organización del equipo y el número de participantes por ser aspectos que influyen en los resultados. 3. Incidir en los aspectos del proceso de actuación que, por las disconformidades encontradas independientemente de la prioridad en la que se han clasificado, tendrían un gran impacto en los resulta­ dos de salud si la situación fuese real y, por lo tanto, de gran compro­ miso para la seguridad del paciente. Queda pendiente la efectividad de las acciones de mejora introdu­ cidas cuya evaluación se realizará tras terminar el siguiente ciclo de formación (2 años). Paralelamente a la corrección de las disconformidades encontra­ das para la correcta implantación del plan de actuación ante una PCR,

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el centro podría plantearse la planificación e implantación de una estrategia proactiva encaminada a la detección temprana de las si­ tuaciones que podrían desencadenar una PCR38-40. En el futuro próximo ambas estrategias, tanto la relacionada con implantación del plan ante una PCR como la que persigue detección precoz de situaciones que pueden conducir a una PCR, formarán par­ te de las agendas de las organizaciones sanitarias preocupadas por la seguridad de los pacientes. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Nolan J, Deakin C, Soar J, Botiger B, Smith G. European Resuscitation Council Gui­ delines for Resuscitation 2005. Section 1. Introduction. Resuscitation. 2005;67 Suppl 1:3-6. 2. Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar. Recomendaciones 2005 del Eu­ ropean Resuscitation Council sobre Resucitación Cardiopulmonar. [En línea] [Con­ sultado: 23 de octubre de 2009]. Disponible en: http://www.cercp.es/?q=webfm_ send/1 3. The Founding Members of the International Liaison Committee on Resuscitation. The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)-past, present and future. Resuscitation. 2005;67:157-61. 4. International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation. 2005;67:157-341. 5. Nuevas directrices del ILCOR para la reanimación cardiopulmonar básica y avan­ zada. Directrices del ERC 2005 [editorial]. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006;53:273-4. 6. Álvarez-Fernández JA, Perales Rodríguez de Viguri N. Recomendaciones interna­ cionales en resucitación: del empirismo a la medicina basada en la evidencia. Med Intensiva. 2005;29:342-8. 7. García-Vega FJ, García-Fernández JA, Bernardino-Santos M. Principales cambios en las recomendaciones ILCOR 2005. Emergencias. 2006;18:46-50. 8. Reina Toral A, Pérez Villares JM, Rodríguez Elvira M, Colmenero Ruiz M, De la Chica R, Chavero Magro MJ. Resultados de la atención a la parada cardiorrespiratoria en un hospital de referencia según el estilo Utstein. Med Intensiva. 2004;28:49-56. 9. Prácticas seguras simples recomendadas por agentes gubernamentales para la prevención de efectos adversos (EA) en los pacientes atendidos en hospitales. Ma­ drid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2008. 10. Joint Commission International estándares de acreditación para Hospitales. Oak­ brook Terrace: Joint Commission International; 2009. 11. Murray T, Kleinpell R. Implementing a rapid response team: factors influencing success. Crit Care Nurs Clin North Am. 2006;18:493-501. 12. Thomas K, VanOyen Force M, Rasmussen D, Dodd D, Whildin S. Rapid response team: challenges, solutions, benefits. Crit Care Nurse. 2007;27:20-7. 13. McFarlan SJ, Hensley S. Implementation and outcomes of a rapid response team. J Nurs Care Qual. 2007;22:307-13. 14. Chan PS, Khalid A, Longmore LS, Berg RA, Kosiborod M, Spertus JA. Hospital-wide code rates and mortality before and after implementation of a rapid response team. JAMA. 2008;300:2506-13. 15. Chen J, Bellomo R, Flabouris A, Hillman K, Finfer S; MERIT Study Investigators for the Simpson Centre; ANZICS Clinical Trials Group. The relationship between early emer­ gency team calls and serious adverse events. Crit Care Med. 2009;37:148-53. 16. Dacey MJ, Mirza ER, Wilcox V, Doherty M, Mello J, Boyer A, et al. The effect of a rapid response team on major clinical outcome measures in a community hospi­ tal. Crit Care Med. 2007;35:2076-82. 17. Carrillo ER, Carrillo CJR, Carrillo CLD. ¿Hospitales enfermos o pacientes enfermos? Primera parte. Equipo de respuesta rápida. Med Sur. 2007;14:47-55. 18. Chan PS, Krumholz HM, Nichol G, Nallamothu BK; American Heart Associa­ tion National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investigators. Dela­

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Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):37-44

ISSN: 0025-7753

MEDICINA CLINICA

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Volumen 135 - Extraordinario 1 - Julio 2010

Seguridad del paciente Editores invitados: J.M. Aranaz y Y. Agra

La cultura de seguridad del paciente: del pasado al futuro en cuatro tiempos J.M. Aranaz y Y. Agra

Percepción de la cultura de seguridad en los servicios de medicina intensiva españoles 1

Análisis de los Indicadores de Seguridad del Paciente de la Agency for Healthcare Research and Quality de los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid J. Morón Merchante, A. Martín Vega, A. Pardo Hernández y C. Albéniz Lizarraga

3

H. Rebollo-Rodrigo, C. Madrazo-Leal y M. Gómez-Fleitas

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12

Eventos adversos asociados a la asistencia del paciente pluripatológico ingresado en hospitales de crónicos M.T. Gea-Velázquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrés

17

24

45

Identificación inequívoca de pacientes. Evaluación del lanzamiento y su implantación en los hospitales de la Agencia Valenciana de Salud 54

Evaluación de la implantación de un sistema de identificación inequívoca de pacientes en un hospital de agudos E.M. Martínez-Ochoa, A. Cestafe-Martínez, M.S. Martínez-Sáenz, C. Belío-Blasco, Y. Caro-Berguilla y F. Rivera-Sanz

61

Evaluación de la calidad de las guías y protocolos de lavado de manos existentes en España

Evaluación del plan de actuación ante la urgencia vital en el Hospital de Navarra B. Tirapu, I. Rodrigo, J. Gost, M.I. Aranguren y P. Ezcurra

37

Utilidad del análisis modal de fallos y efectos para la mejora de la seguridad de los pacientes, en el proceso de incorporación de nuevo personal de enfermería a un servicio de medicina intensiva

D. Pablo-Comeche, C. Buitrago-Vera y R. Meneu

Utilidad de la guía de cribado del estudio ENEAS en un hospital de atención a enfermos pluripatológicos M.T. Gea-Velázquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrés

I. Gutiérrez-Cía, P. Merino de Cos, A. Yáñez Juan, B. Obón-Azuara, A. Alonso-Ovies, M.C. Martin-Delgado, J. Álvarez-Rodríguez y C. Aibar-Remón

A. Alonso-Ovies, J. Álvarez-Rodríguez, M.M. García-Gálvez, C. Velayos-Amo, S. Balugo-Huertas y A. Álvarez-Morales

Sistema de vigilancia continua de eventos adversos en los servicios quirúrgicos de Cantabria

31

E. Vázquez-Espinosa, M.D. Menéndez, S. Valbuena, C. Aibar, J.M. Aranaz-Andrés y F. Vázquez

67

Percepción de la cultura de seguridad en los servicios de medicina intensiva españoles Isabel Gutiérrez-Cíaa,*, Paz Merino de Cosb, Aina Yáñez Juanc, Blanca Obón-Azuaraa, Ángela Alonso-Oviesd, María Cruz Martin-Delgadoe, Joaquín Álvarez-Rodríguezd y Carlos Aibar-Remónf a

Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Clínico Universitario, Zaragoza, España Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Can Misses, Ibiza, Baleares, España c Fundación Caubet-CIMERA, Baleares, España d Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España e Servicio de Medicina Intensiva, Clínica los Manzanos, Lardero, La Rioja, España f Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Clínico Universitario, Zaragoza, España b

RESUMEN

Palabras clave: Seguridad del paciente. Cultura de seguridad. Encuesta de cultura de seguridad. Servicios de medicina intensiva.

Introducción y objetivo: Potenciar la cultura de seguridad en los servicios de medicina intensiva (SMI) es una estrategia fundamental para mejorar la seguridad del paciente. El objetivo de este estudio es medir la per­ cepción que sobre la cultura de seguridad (CS) se tiene en los SMI españoles. Método: Se elaboró una encuesta basada en las encuestas estadounidenses Safety Climate Survey (SCS) y Safety Attitude Questionnaire ICU version (SAQ-ICU). Se utilizó el método “traducción-retrotraducción” junto con la discusión por grupos focales. Se redactó un cuestionario que analizaba seis dimensiones: am­ biente laboral, relaciones laborales, organización del servicio y el hospital, condiciones laborales, clima de seguridad y reconocimiento del nivel de estrés. El cuestionario se repartió en 22 SMI. Los resultados se analizaron para detectar las fortalezas y las debilidades de la cultura de seguridad de los SMI. Resultados: La coherencia interna del cuestionario fue 0,92. La tasa de participación fue del 29,8%. La distribu­ ción de las respuestas positivas por dimensiones fue: ambiente, el 65,2%; relaciones laborales, el 62,1%; orga­ nización, el 30,3%; condiciones laborales, el 43,3%; clima de seguridad, el 50,7%, y reconocimiento del nivel de estrés, el 68,8%. Se detectaron fortalezas como “me gusta mi trabajo” (95,1%) o “las sesiones son importantes” (86,8%). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas a favor de los hospitales pequeños. Conclusiones: La CS en los SMI españoles es insuficiente, aunque se percibe mejor en los hospitales peque­ ños. Sin embargo, encontramos fortalezas en el ámbito de la comunicación. Deberíamos proporcionar he­ rramientas para potenciar una comunicación libre de errores y la declaración de los eventos adversos. © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Perception of Safety Culture in Spanish Intensive Care Units ABSTRACT

Keywords: Patient safety. Safety culture. Safety culture survey. Intensive care units.

Background and objective: Promoting a safety culture in intensive care units (ICUs) is a basic strategy to improve patient safety. The aim of this study was to measure the safety culture in Spanish ICUs. Method: We drafted a questionnaire based on the Safety Climate Survey (SCS) and the Safety Attitude Questionnaire-ICU model (SAQ-ICU). A translation-back translation method was employed together with focus group discussions. A questionnaire was designed that analyzed six dimensions: teamwork climate, safety climate, perceptions of management, job satisfaction, working conditions, and stress recognition. The survey was delivered to 22 Spanish ICUs. The results were analyzed to detect strengths and weaknesses in the ICU safety culture. Results: The internal consistency of the survey was 0.92. The response rate was 29.8%. The distribution of positive responses by dimension was as follows: job satisfaction: 65.2%, teamwork climate: 62.1%, safety climate: 50.7%, perceptions of management: 30.3%, working conditions: 43.3%, and stress recognition: 68.8%. Some strengths were detected, such as the percentages who responded affirmatively to the statements “I like my job” (95.1%) and “briefings are important for patient safety” (86.8%). We found significant differences by hospital size: attitudes were better in ICU staff in smaller hospitals than in large hospitals.

* Autor para correspondencia. Correo electrónico: igutierrcia@hotmail.com (I. Gutiérrez-Cía). 0025/7753$ - see front matter © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados

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Conclusions: The safety culture is poor in Spanish ICUs, but awareness is greater in smaller hospitals. Nevertheless, some strengths were identified, such as communication. Tools to promote free reporting of errors and incident reports should be provided. © 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción La seguridad del paciente es un problema complejo y multifacto­ rial. El error humano es, a primera vista, la causa de los eventos ad­ versos (EA). Sin embargo, una reflexión más profunda sobre las cau­ sas de los EA nos hace ver lo erróneo de un planteamiento que limita el análisis del incidente a la identificación de los culpables ya que, aunque el error humano puede ser el último factor desencadenante de un fallo grave, lo habitual es que intervengan también factores sistémicos más profundos1. La revisión bibliográfica de los estudios de incidencia de EA tanto en el área de hospitalización general como en los servicios de medi­ cina intensiva (SMI) refleja la necesidad de profundizar en las causas de los problemas de seguridad. Todos los trabajos intentan identifi­ car las causas o al menos los factores que favorecen la aparición de EA2-7. Sabemos que los pacientes en cuidados intensivos están más graves, sometidos a procedimientos agresivos y a multitud de fárma­ cos3, somos conscientes de la importancia de la experiencia y la for­ mación de los profesionales2, nos preocupa el efecto que una guardia prolongada o un turno con una carga excesiva de trabajo tiene para estos pacientes8 y sabemos que una estancia prolongada incrementa el riesgo3-7. Intuitivamente hemos fundamentado nuestro trabajo en una adecuada comunicación y en todos nuestros servicios el “pase de guardia” es un elemento esencial de la actividad asistencial. Identificamos los factores de riesgo y, tanto de forma individual con acciones que pretenden paliar problemas concretos de un servi­ cio como colectiva con proyectos multicéntricos, se ha intentado me­ jorar la seguridad del paciente. Sin embargo, actuaciones aisladas, ya sea en forma de acciones punitivas contra los individuos que come­ ten los errores o las más eficaces encaminadas a mejorar el sistema que falla, serán útiles sólo a corto plazo si no somos capaces de hacer de la seguridad un modo de trabajo. La seguridad debe ser parte del patrimonio cultural de las instituciones sanitarias, un valor incontro­ vertible que impregne el trabajo diario en el sistema sanitario en ge­ neral y en los SMI en particular. La evaluación de los riesgos y la creación de protocolos y normas para evitarlos. o al menos mitigar­ los, puede convertirse en una serie de reglas que se respeten en la forma pero se perviertan en el fondo, porque los profesionales que deben cumplirlas las sientan como algo ajeno, teórico, propio sólo de jefes, directores o gerentes. La primera medida verdaderamente proactiva para mejorar la seguridad del paciente es la creación de una cultura que convierta las normas en hábitos9-13. Fruto de la cooperación entre el Ministerio de Sanidad y Política Social y la Universidad de Murcia, se dispone de una herramienta válida y fiable que adapta al contexto español la encuesta original de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) de Estados Unidos y se puede utilizar para medir este aspecto de la cultura de las organizaciones, identificar los aspectos en que habría que incidir para mejorarla y supervisar su evolución14,15. Esta es sin duda una herramienta válida, pero quizá no es la ideal para valorar todos los aspectos de la cultura de seguridad (CS) de un área tan específica como es la de cuidados críticos. La cultura de una organización es el conjunto de valores y normas compartidos por quienes la integran. Cada organización tiene su cul­ tura propia y diferencial. Los SMI comparten la cultura de las organi­ zaciones sanitarias en las que se integran, pero tienen también ele­ mentos propios que dan lugar a pautas de actuación diferentes. Por ello se han desarrollado encuestas como el Safety Attitude Questio­ naire ICU version (SAQ-ICU)16, específica para los SMI, que comparte

una mayoría de elementos comunes con la encuesta genérica, pero incide más en aspectos propios de la medicina crítica, como el nivel de estrés al que están sometidos los profesionales y el ambiente de trabajo, tan importante en servicios tan “cerrados” como los SMI. Considera también la necesidad de regirse por guías y protocolos, la importancia de la comunicación y la percepción que los profesiona­ les tienen de los sistemas de notificación de EA. El objetivo de este trabajo es hacer una primera aproximación a la CS en los SMI valorando la utilidad de una encuesta específica para los profesionales del paciente crítico. Material y métodos Ámbito de estudio Se invitó a participar a los 22 SMI polivalentes que intervinieron en el primer curso avanzado de Seguridad y Riesgo en el Enfermo Crítico (SYREC). El 50% se situaba en hospitales de más de 500 ca­ mas; el 45,5%, en hospitales medianos de entre 200 y 500 camas, y el 4,5%, en hospitales pequeños (< 200 camas). Población de estudio Todos los profesionales que trabajan en los SMI de los hospitales seleccionados. Se consideraron cuatro categorías profesionales: mé­ dicos, médicos residentes, diplomados universitarios en enfermería (DUE) y auxiliares de enfermería (AE). Cuestionario utilizado Para evaluar la CS se elaboró una encuesta que se basaba en las encuestas ya validadas en Estados Unidos, el SAQ-ICU16, cuestionario basado en el Intensive Care Unit Management Attitude Questionai­ re17, que a su vez se basa en los Cockpit Management Attitudes Ques­ tionnaires13, y el Safety Climate Survey (SCS)18, que contiene 19 ítems que evalúan el clima de seguridad. Para redactar la encuesta se consideró que era necesario traducir las encuestas originales y adaptarlas a nuestro medio. Se optó por el método de traducción-retrotraducción19. Para ello se constituyó un grupo de trabajo compuesto por médicos y enfermeras adscritos a SMI y dos intensivistas bilingües que tradujeron las encuestas origi­ nales. Para la traducción inicial, se tuvo en cuenta tanto la traducción de un idioma a otro como la adaptación de las preguntas a nuestra cultura, con la intención de conseguir preguntas fácilmente com­ prensibles. El grupo evaluó la dificultad de las preguntas en una es­ cala de 1 (ninguna dificultad) a 3 (máxima dificultad). La mayor par­ te de las preguntas no plateó ninguna dificultad (63,2%) o alguna dificultad (31%) y sólo 4 preguntas (5,8%) se consideraron difíciles de traducir y adaptar. Posteriormente la traducción se sometió a discu­ sión en el grupo de trabajo y se redactó la encuesta preliminar. Esta encuesta preliminar se sometió al proceso de retrotraduc­ ción, que llevó a cabo un traductor independiente, no médico, que desconocía las versiones originales de las encuestas. La retrotraduc­ ción demostró lo adecuado de la primera traducción, ya que incluso las preguntas que habían sido calificadas como de máxima dificultad no se alejaron en la retrotraducción de la encuesta original. La encuesta preliminar se sometió a discusión y evaluación en un segundo grupo de discusión, formado por 20 intensivistas y 20 en­ fermeras que trabajan habitualmente en SMI. Se les pidió que leyeran

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SAQ-ICU y SCSu Traducción al castellano y evaluación de la dificultad por el primer grupo de discusión Primera revisión por el equipo investigador

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Tabla 1 Coherencia interna de la encuesta

Ambiente en el lugar de trabajo Relaciones con los compañeros de trabajo Organización y dirección del servicio y el hospital Clima de seguridad Condiciones de trabajo Reconocimiento del nivel de estrés Total

N.o de ítems

α

6 12 11 28 3 8 68

0,81 0,64 0,85 0,84 0,62 0,73 0,92

Retrotraducción y evaluación de la dificultad por el segundo grupo de discusión Tabla 2 Puntuación media por dimensiones y porcentaje de respuestas positivas

Segunda revisión por el equipo investigador Primera versión Encuesta piloto a 22 SMI Figura 1. Proceso de elaboración de la encuesta. SAQ-ICU: Safety Attitude Questionnai­ re ICU version; SCS: Safety Climate Survey.

Ambiente en el lugar de trabajo Relaciones con los compañeros de trabajo Organización y dirección del servicio y el hospital Clima de seguridad Condiciones de trabajo Reconocimiento del nivel de estrés

Media ± DE

Respuestas positivas, %

67,8 ± 18,69 63,6 ± 13,15 41,04 ± 20,3 59,4 ± 13,13 45,2 ± 23,11 68,4 ± 17,3

65,7 62,09 30,3 50,7 43,4 68,8

DE: desviación estándar.

la encuesta y anotaran todo aquello que les generara dudas y sus sugerencias en pro de la claridad de la cuestión planteada. Atendiendo a la respuesta de este segundo grupo, se elaboró la encuesta definitiva, que contaba finalmente con 68 preguntas con 5 opciones de respuesta para valorar el grado de acuerdo que el en­ cuestado tenía con la pregunta (1, total desacuerdo; 2, desacuerdo parcial; 3, sin opinión definida; 4, parcialmente de acuerdo; 5, total­ mente de acuerdo). En la figura 1 se resume el proceso de elabora­ ción de la encuesta.

rencias entre grupos se utilizó el modelo ANOVA, y en caso de que no se cumpliera la normalidad, se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis. Los análisis se llevaron a cabo con el programa SPSS v15.0. Se evaluó la coherencia interna de la encuesta, y resultó un valor alfa de Cronbach general de 0,92. Por dimensiones: ambiente en el lugar de trabajo, α = 0,81; relaciones entre los compañeros de traba­ jo, α = 0,64; organización y valoración del servicio y el hospital, α = 0,85; condiciones de trabajo, α = 0,84; reconocimiento del nivel de estrés, α = 0,62, y clima de seguridad, α = 0,73.

Distribución del cuestionario

Resultados

La encuesta se distribuyó entre la población de estudio, que eran todos los profesionales (médicos, médicos residentes, DUE y AE) que trabajaban en los SMI de 22 hospitales. La totalidad de las encuestas se envió en el mes de marzo de 2008 y las respuestas se remitieron por correo postal durante los meses de marzo, abril y mayo (anexo I). Para el análisis de los resultados, los investigadores principales agruparon las preguntas en seis grupos correspondientes a las seis dimensiones que considera la encuesta original SAQ-ICU: ambiente en el lugar de trabajo, relaciones entre los compañeros de trabajo, organización y valoración del servicio y el hospital, condiciones de trabajo, reconocimiento del nivel de estrés y clima de seguridad. Para el análisis estadístico de las respuestas se tuvo en cuenta que el cuestionario contiene preguntas formuladas positivamente y otras formuladas negativamente, y se decidió invertir la escala de las pre­ guntas que están formuladas en sentido negativo para facilitar el análisis. Se describe la distribución de frecuencias de respuesta de cada pregunta considerando respuestas positivas las opciones “par­ cialmente de acuerdo” y “totalmente de acuerdo”. Aunque la encuesta planteada es diferente de la validada por el grupo de Saturno14, el equipo investigador consideró apropiado seguir los criterios que ellos proponen siguiendo recomendaciones de la AHRQ, para detectar fortalezas y debilidades que luego ayudarán a priorizar intervenciones para mejorar la CS en los SMI. Se analizaron las fortalezas (preguntas con un porcentaje de respuestas positivas superior al 75%) y debilidades (preguntas con un porcentaje de res­ puestas negativas superior al 50%). Se calcula la puntuación por di­ mensiones utilizando una escala de 0 a 100 y se calculó el valor medio de cada dimensión. Se analizaron las diferencias entre los hospitales según su tamaño y entre los profesionales en razón del trabajo que desempeñaban (médico, residente, DUE y AE). Para analizar las dife-

Se distribuyeron 1.700 cuestionarios y se recibieron 507, lo que representó una participación del 29,8%. Contestaron el 52,5% (125) de los médicos, el 25,9% (20) de los residentes, el 26,7% (231) de los DUE y el 21,5% (107) de las AE. El 9,1% (46) de los cuestionarios pro­ cedían de hospitales pequeños; el 43,4% (219), de los medianos, y el 47,5% (240), de los grandes; en 2 (0,3%) cuestionarios, no se identificó el tamaño del hospital. Al analizar la puntuación media de cada una de las dimensiones (tabla 1), se observa que hay una insuficiente valoración de todas ellas, ya que en ninguna de las dimensiones se alcanzó un porcentaje de respuestas positivas superior al 75%, aunque sí encontramos ese porcentaje en algunas preguntas concretas (tabla 2), por lo que sí fue posible determinar las fortalezas en SMI. El reconocimiento en el nivel de estrés, con una puntuación me­ dia de 68,4, junto con ambiente en el lugar de trabajo, con 67,8, fue­ ron las dimensiones mejor puntuadas. La peor calificada fue la orga­ nización y dirección del hospital, con una puntuación media de 41. Ninguna de las preguntas de esta dimensión alcanzó un porcentaje de respuestas positivas por encima del 75%, pero todas las preguntas referentes a la dirección del hospital arrojan un porcentaje de res­ puestas negativas superior al 50%, lo que demuestra las debilidades de los SMI participantes (tabla 3). El 85,7% de las debilidades encon­ tradas se concentraba en esta dimensión. Una sola debilidad (“Se imparte adecuada formación al personal de nueva incorporación”) se encuadraba fuera de esta dimensión. Se seleccionaron y se analizaron de forma independiente las pre­ guntas referentes a la actitud frente a los sistemas de declaración anónima de EA (tabla 3). La única fortaleza detectada hace referencia a la pregunta “Creo que la información obtenida a través de los siste­ mas de declaración de EA será utilizada para mejorar la seguridad del paciente”, con un 80,3% de respuestas positivas. Sin embargo, la pre­

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Tabla 3 Fortalezas y debilidades encontradas Pregunta

Respuestas positivas, %

Fortalezas Me gusta mi trabajo En este SMI estamos haciendo un buen trabajo Las personas que trabajamos en este SMI no tenemos miedo de preguntar cuando hay algo que no sabemos Tengo el apoyo que necesito de otras personas para tratar adecuadamente a los pacientes Las cuestiones importantes se comunican adecuadamente durante los cambios de guardia Creo que la información obtenida a través de la declaración de eventos adversos será utilizada para mejorar la seguridad del paciente en este SMI Las sesiones a propósito de los pacientes en los cambios de turno o guardia son importantes para la seguridad del paciente Cuando hay exceso de trabajo, la calidad de mi trabajo empeora Trabajo peor cuando estoy cansado Es frecuente que cometa errores en situación de tensión o cuando el ambiente es hostil El cansancio perjudica mi trabajo en situaciones de emergencia El cansancio perjudica mi trabajo rutinario Debilidades En este SMI contamos con el personal suficiente para atender adecuadamente a los pacientes Creo que la dirección del hospital está haciendo un buen trabajo La dirección del hospital apoya y reconoce mi esfuerzo diario en el trabajo Este hospital estimula el trabajo en equipo y la colaboración entre las personas Recibo información adecuada y puntual sobre los acontecimientos que ocurren en el hospital y que pueden afectar a mi trabajo Los jefes y los directivos de este hospital me escuchan y se preocupan por mis problemas Se imparte adecuada formación al personal de nueva incorporación

95,1 78 77,9 76,9 83,4 80,3 86,8 84,8 85,4 81,4 75 75,3 48,5 12,1 8,3 16,4 23,6 15,1 14,7

SMI: servicio de medicina intensiva. Tabla 4 Diferencias significativas por tamaño de hospital en la frecuencia de respuestas positivas por dimensión Dimensión

Ambiente en el lugar de trabajo Relaciones con los compañeros de trabajo Organización y dirección del servicio y el hospital Clima de seguridad Condiciones de trabajo Reconocimiento del nivel de estrés

Respuestas positivas, %

p

Hospitales pequeños

Hospitales medianos

Hospitales grandes

Total

78,4 68,9 48,5 61 44,9 65,1

66,3 64,5 31,1 52,2 35,1 68,9

62,7 58,7 26 47,3 31,1 69,5

65,7 62,1 30,3 50,7 43,4 68,8

0,004 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,03 0,53

Tabla 5 Fortalezas encontradas exclusivamente en los hospitales de menos de 200 camas. Diferencia estadística respecto a los grandes hospitales Fortaleza Este hospital es un buen sitio para trabajar Con frecuencia tengo miedo de expresar mi desacuerdo con los mis compañeros de trabajo Conozco nombre y apellido de todas las personas que trabajan conmigo En este SMI contamos con el personal suficiente para atender adecuadamente a los pacientes Estoy satisfecho con la disponibilidad de mi jefe de servicio Estoy satisfecho con la disponibilidad de mi supervisor de enfermería La seguridad del paciente es reforzada como una seguridad en nuestro SMI Los médicos, enfermeras y auxiliares de este servicio trabajamos coordinadamente formando un buen equipo

Respuestas positivas, %

p

86,9 80,4 78,2 93,4 78,3 80,2 78 78,3

0,01 0,04 0,001 < 0,001 < 0,001 0,03 0,01 0,012

SMI: servicio de medicina intensiva.

gunta “Tendría miedo de utilizar un sistema de declaración de EA por temor a ser identificado” se aleja mucho de ser una fortaleza, con un 27,5% de profesionales que afirman tener miedo a utilizar estos siste­ mas, frente al 52,5% que confiarían en el sistema. Diferencias por tamaño de hospital Los hospitales grandes (> 500 camas) presentaron peores niveles en todas las dimensiones, excepto en la referente a la percepción del estrés (tabla 4). Los hospitales pequeños presentaron no sólo mejo­ res niveles en cinco de las seis dimensiones valoradas, sino que la dimensión “Ambiente en el lugar de trabajo” se presentó como una fortaleza. Además, al analizar las preguntas individualmente demos­ traron tener un mayor número de fortalezas (tabla 5). Los hospitales medianos presentaron las mismas fortalezas que los grandes, sin lle­ gar en ninguna dimensión al 75% de respuestas positivas. Respecto a las debilidades, algunas de las preguntas peor valo­ radas presentaron diferencias en relación con el tamaño del hospital. De nuevo los hospitales pequeños presentan mejores resultados, con

menos debilidades que los de mayor tamaño. Así la pregunta “En este SMI contamos con el personal suficiente para atender adecuadamen­ te a los pacientes”, que aparece como una debilidad manifiesta en los hospitales medianos y grandes, no sólo no aparece como tal en los pequeños, sino que se convierte en una fortaleza, con un 93,4% de respuestas positivas. Con resultados menos llamativos, las preguntas “Se imparte adecuada formación al personal de nueva incorporación” y “Este hospital estimula el trabajo en equipo y la colaboración entre las personas” se valoraron de forma significativamente mejor en los hospitales pequeños y no reflejaron debilidad, con porcentajes de respuestas negativas del 45,6 y el 45%, respectivamente. Diferencias en relación con el trabajo desempeñado También se observaron algunas diferencias en lo que respecta al trabajo desempeñado (tabla 6). Así, el ambiente en el lugar de traba­ jo, una de las dimensiones mejor consideradas, es mejor percibida por los residentes, que la valoran en conjunto como una fortaleza (el 85,1% de respuestas positivas). Acerca de las condiciones de trabajo,

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Tabla 6 Diferencias significativas por puesto de trabajo en la frecuencia de respuestas positivas por dimensión Dimensión

Ambiente en el lugar de trabajo Relaciones con los compañeros de trabajo Organización y dirección del servicio y el hospital Clima de seguridad Condiciones de trabajo Reconocimiento del nivel de estrés

Respuestas positivas, %

p

Médico adjunto

Residente

Enfermera

Auxiliar

Total

71,6 62,6 36,3 52,7 39,3 74,5

85,09 60,8 32,7 56,7 56,7 73,1

61,56 62,5 27,5 50,1 31,5 64,3

64,5 60,2 28,4 47,7 29,5 61,7

65,7 62,1 30,3 50,7 43,4 68,8

son los AE los que evalúan más negativamente esta dimensión, con un 29,5%, frente a los residentes, que tienen la percepción más favo­ rable, con un 56,6%. El reconocimiento del nivel de estrés también se relacionó con la categoría profesional, ya que, evaluando la dimen­ sión en su conjunto, el 58,4% de los médicos reconoció la influencia del estrés en su actividad profesional y sólo un 33,3% de los AE. En la dimensión peor valorada, la referente a la organización, también en­ contramos una diferencia significativa en la percepción que tienen los médicos respecto a los DUE. En cuanto a las fortalezas, llama la atención que los médicos y residentes valoran significativamente mejor la pregunta “En este SMI estamos haciendo un buen trabajo” (p < 0,001), cuestión que las en­ fermeras y auxiliares no llegan a considerara una fortaleza. Del mis­ mo modo, médicos y residentes “se sentirían seguros si ingresaran en el SMI” (el 84 y el 90% de respuestas positivas, respectivamente) y sólo el 71% de los DUE y el 63,4% de los AE. Se encuentran pocas diferencias en cuanto a las debilidades de­ tectadas según el trabajo que se desempeña. Sólo los AE muestran una debilidad más que el resto de las categorías, con un 51% de res­ puestas negativas a la cuestión “He cometido errores que han podido causar daño al paciente”. Respecto a esta cuestión, aunque en el res­ to de las categorías profesionales no se puede llegar a calificar como una debilidad, si consideramos el número de respuestas positivas, resulta llamativo que el 72% de los médicos reconozcan la posibilidad de haber cometido errores que hayan dañado al paciente y que esta posibilidad sólo la consideren el 40% de los DUE, el 35% de los resi­ dentes y el 22% de los AE. Discusión El principal sesgo del estudio radica en el bajo porcentaje de res­ puesta. Estos porcentajes de participación son inferiores a los que pre­ sentan trabajos realizados en Estados Unidos19, pero similar a encues­ tas enviadas por vía postal, cuyo porcentaje de respuesta rara vez supera el 25% que se considera aceptable, especialmente las encuestas realizadas a profesionales sanitarios en nuestro medio20. La respuesta a la encuesta realizada por el Ministerio de Sanidad y Política Social (MSPS) es mayor, probablemente porque en ese caso se realizaron dos recordatorios, y se consiguió finalmente un mínimo de 100 encuestas por hospital14,15. De la herramienta utilizada también pueden derivarse sesgos, pero se decidió utilizar una encuesta que considerara las parti­ cularidades de los SMI. Tampoco podemos descartar sesgos derivados de la validación. Se evitó la traducción literal que podría haber condu­ cido a perder el espíritu de las preguntas, y aunque la metodología de la retraducción podría ser mejor que la simple traducción, no garanti­ za la equivalencia cultural de lo que se traduce21. La población seleccionada para contestar a la encuesta pude ser origen de un importante sesgo, ya que la encuesta se realizó entre los trabajadores de los SMI que participaron en el Primer curso Avanza­ do de Seguridad y Riesgo en el Enfermo Crítico. Fueron servicios se­ leccionados por su alto grado de implicación en el Estudio de Inci­ dencia de Eventos Adversos en los SMI, y aunque en ningún hospital se había iniciado programas de formación en seguridad de pacientes, sí se trataba de los SMI con mejor predisposición a colaborar en pro­ yectos relacionados con la seguridad.

< 0,001 0,69 < 0,001 0,2 0,001 0,001

Todavía son escasas las publicaciones que aporten datos sobre la CS en SMI; si bien la encuesta realizada por el MSPS incluía 160 res­ puestas procedentes de SMI, el informe publicado no especifica los resultados obtenidos en los SMI, excepto cuando había una diferen­ cia significativa con otros servicios. Por otra parte, la comparación con otros hospitales, sobre todo con centros situados en otros países, con diferente cultura, quizá no tenga mucho sentido. Los resultados de este estudio son inferiores a los hallados en SMI de los hospitales de Michigan21 participantes en el proyecto de seguridad Keystone ICU Project, pero debemos tener en cuenta que el sistema de trabajo de los SMI en Estados Unidos es muy diferente del nuestro, así como la organización de sus hospitales. Además, su historia en relación con la seguridad del paciente es más antigua que la nuestra y los hospi­ tales participantes probablemente sean los líderes en seguridad del paciente crítico con los que debemos compararnos. También los re­ sultados obtenidos en cada hospital son muy diferentes19, algunos comparables con los nuestros, otros mejores, otros peores. Incluso tras integrarse en el proyecto, algunos hospitales empeoran su nivel de CS. La experiencia de Michigan nos confirma que los resultados han de servir a cada hospital para compararse con él mismo. Aunque los resultados obtenidos no son muy alentadores, encon­ tramos algunas fortalezas que pueden servir de punto de apoyo para comenzar a implantar acciones de mejora. Así, la valoración del am­ biente de trabajo y las relaciones con los compañeros son de las di­ mensiones mejor valoradas. A una mayoría de los profesionales les gusta su trabajo y sienten que en su servicio se trabaja bien, lo que nos hace confiar en que estén dispuestos a participar en proyectos destinados a desempeñar mejor su labor asistencial. Llama la aten­ ción que en las encuestas propuestas para SMI se incide mucho en la importancia del ambiente en el lugar de trabajo y de las relaciones interpersonales. En un ámbito de gran nivel de responsabilidad como son los SMI, es prioritario conseguir que los profesionales trabajen en equipo. Nuestra encuesta tiene en común con la validada por el grupo de Saturno15 la gran importancia que presta a los problemas de comuni­ cación entre los profesionales y durante los cambios de turno. Entre las fortalezas detectadas destaca que el personal de los SMI considera que la adecuada transmisión de información durante los cambios de turno es fundamental y que las cuestiones importantes se comunican bien. Además, los profesionales no sienten miedo de preguntar lo que no saben. La comunicación entre los profesionales es fundamental en los SMI y los cambios de turno suelen ser exhaustivos, por ello no sor­ prende que juegue a nuestro favor una adecuada transmisión de la información más importante y el convencimiento colectivo de la im­ portancia de la comunicación, así como el reconocimiento de nuestras carencias y de la necesidad de mejorar. Llama la atención que el estu­ dio de Saturno15 no detecta fortalezas ni oportunidades de mejora en los aspectos relacionados con la comunicación y los cambios de turno ni diferencias significativas en estos aspectos entre los servicios médi­ cos o quirúrgicos y los SMI. Es posible que influya un planteamiento algo diferente de las preguntas, ya que su encuesta no pregunta espe­ cíficamente sobre la comunicación de “cuestiones importantes”. En la base del trabajo con pacientes críticos está la correcta transmisión de esas “cuestiones importantes”, muchas veces vitales, y es un aspecto que no debe pasarse por alto al evaluar la CS de los SMI.

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Los profesionales de los SMI soportan elevados niveles de estrés, y nuestro trabajo demuestra que saben reconocer la influencia que éste y el cansancio tienen en la seguridad de paciente. En conjunto la dimensión “reconocimiento del nivel de estrés” es peor valorada por las auxiliares; quizá la sensación de que su trabajo tiene un nivel de responsabilidad menor las conduce a dar menos importancia a la in­ fluencia del estrés. Uno de los resultados más llamativos de nuestro trabajo son las diferencias encontradas según el tamaño del hospital. Los hospitales pequeños tienen a su favor un mejor ambiente de trabajo y un im­ portante número de fortalezas. En estos hospitales es más fácil el trabajo en equipo, se ven más cercanos los jefes y supervisores y se percibe que el personal es suficiente para el trabajo que se debe de­ sempeñar. Este último probablemente sea un punto clave en la mejor percepción de la CS que tienen los pequeños hospitales. Tanto nues­ tra encuesta como la realizada por el equipo de Saturno denotan una sensación generalizada de falta de personal. El trabajo de Saturno advierte del peligro de trivializar esta percepción y el nuestro confir­ ma su sensación. Las fortalezas y el menor número de debilidades que existen en los pequeños hospitales están muy relacionadas con la adecuada dotación de personal. Resulta más sencillo trabajar en equipo y es posible prestar más atención y ayudar a la formación del personal de nueva incorporación. Confirmamos lo comunicado por Sexton hace casi 10 años6 y nos preocupa que más de la mitad de los profesionales no sean capaces de reconocer la posibilidad de haber cometido errores que hayan da­ ñado al paciente. Esta “falsa seguridad” es mayor en los profesionales de enfermería y especialmente en las auxiliares, lo que nos hace ver una importante oportunidad de mejora en la necesidad de implicar en la seguridad a todos los profesionales de los SMI con independen­ cia de su nivel de responsabilidad en la atención al paciente. Otra de las debilidades encontradas es la negativa percepción de la formación que se imparte al personal de nueva incorporación. Co­ nocemos la repercusión que tiene en la seguridad en los SMI contar con personal experimentado y adecuadamente entrenado. Este pun­ to nos ofrece una importante oportunidad de mejora. Las direcciones médicas y de enfermería tanto como los propios SMI deben respon­ sabilizarse de la adecuada capacitación de todo el personal y facilitar a los profesionales que se incorporan al servicio el tiempo y la forma­ ción suficientes para desempeñar su labor con seguridad. Los resultados de este estudio pueden ayudarnos a decidir estrate­ gias comunes para mejorar la seguridad en nuestros servicios. Los re­ sultados de cada hospital podrán orientar individualmente a cada SMI en el momento de plantear proyectos de mejora de seguridad y servi­ rán para evaluar la repercusión que cada intervención tiene en la per­ cepción general de la seguridad. No se podrá hablar de éxito en ningún programa que pretenda mejorar la seguridad del paciente en un aspec­ to concreto, si además de conseguir su objetivo primario no logra el objetivo secundario de mejorar la CS del medio donde se desarrolle. Podemos aprovechar nuestras fortalezas. El conjunto de los SMI presenta actitudes positivas para la comunicación. Potenciar estas habilidades redundará en una mejora de la seguridad del paciente, ya que en demasiadas ocasiones los problemas de comunicación es­ tán en la base de los EA que sufren nuestros pacientes. Debemos in­ tentar una comunicación libre de errores, y para ello hay que favore­ cer la puesta en marcha de programas específicos, como el SBAR, que han demostrado ya su utilidad en el ámbito de la medicina crítica en otros países23. Hay que potenciar la comunicación de EA. La mejora de la seguri­ dad del paciente en los SMI está dando los primeros pasos en nuestro país y los sentimientos de los profesionales ante los problemas de seguridad y su actitud respecto a los sistemas de declaración de EA van a ser determinantes en el éxito o fracaso de cualquier iniciativa de mejora de seguridad. La actitud hacia los sistemas de declaración de EA no es especialmente negativa, y aunque hay un porcentaje im­ portante de profesionales que desconfiarían del anonimato del siste­

ma, contamos con una mayoría que confía en estos sistemas para obtener información que mejore la seguridad del paciente. En estos momentos no disponemos de un sistema anónimo de declaración de EA nacional, y a los problemas legales que plantean este tipo de ini­ ciativas hay que sumar el miedo de los profesionales a utilizarlos. Son factores que habrá que tener muy en cuenta a la hora de elaborar los sistemas de declaración e interpretar los resultados que obtenga­ mos a través de ellos. Por último, debemos recordar que la cultura de una organización depende en gran medida de sus líderes. Los profesionales de la me­ dicina intensiva no se sienten respaldados por la dirección del hospi­ tal, aunque afortunadamente la percepción mejora cuando se habla de líderes más cercanos, como los jefes de servicio o las supervisoras de enfermería. Conclusiones En los SMI la CS es insuficiente, lo que se agrava cuanto mayor es el tamaño del hospital. Pero a pesar de ello se han detectado fortale­ zas en aspectos tan importantes como la comunicación, lo que puede favorecer la puesta en marcha de iniciativas que potencien la comu­ nicación segura de información y la comunicación y el análisis de problemas de seguridad. Es necesario proporcionar formación e ins­ trumentos para un adecuado análisis de los problemas de seguridad detectados en cada SMI. La puesta en marcha de un sistema anónimo de declaración de EA a escala nacional nos servirá no sólo para obte­ ner información, sino para vencer el miedo de los profesionales ante este tipo de herramienta. Falta confianza en los gestores y líderes de las organizaciones sanitarias y los profesionales no sienten que la seguridad sea una prioridad en sus servicios ni en sus hospitales. Es necesario contar con el apoyo y el estímulo de jefaturas y direcciones, ya que es su responsabilidad crear unas condiciones de trabajo que potencien la seguridad. Agradecimientos Los autores desean agradecer la colaboración prestada por los pro­ fesionales participantes en el Primer Curso de Avanzado de Seguridad y Riesgo en el Enfermo Crítico en la elaboración de la encuesta. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Anexo I. Encuesta sobre el clima de seguridad en los servicios de medicina intensiva (SMI).

≥ 500

Número de camas

Hospital 2008

< 200

200-499

Tipo de contrato

Fijo

Interino

Contratado de larga duración (> 6 meses)

Contratado corta duración (< 6 meses)

Media jornada

Tercio de jornada

Otra (especificar)

Cargo en la unidad

Médico SMI

Años de experiencia

Como profesional (incluyendo la residencia)

Residente

DUE

SMI 2008

Auxiliar de enfermería En SMI

Por favor puntúa marcando el cuadrado elegido las siguientes preguntas del 1 a 5 según la siguiente escala: 1. En desacuerdo. 2. Parcialmente en desacuerdo. 3. Sin opinión definida. 4. Parcialmente de acuerdo. 5. Totalmente de acuerdo

Sección: Ambiente en su lugar de trabajo

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1. Me gusta mi trabajo 2. Trabajar en este hospital es como formar parte de una gran familia 3. Este hospital es un buen sitio para trabajar 4. Me siento orgulloso de trabajar en este hospital 5. En esta SMI se trabaja según principios éticos 6. En esta SMI estamos haciendo un buen trabajo

Sección: Relaciones con sus compañeros de trabajo 7. Los médicos, enfermeras y auxiliares de esta SMI trabajamos coordinadamente formando un buen equipo 8. Las iniciativas de las enfermeras son bien recibidas 9. En esta SMI es difícil decir lo que pienso cuando detecto un problema en los cuidados del paciente 10. Con frecuencia tengo miedo de expresar mi desacuerdo con mis compañeros de trabajo 11. Las personas que trabajamos en esta SMI no tenemos miedo de preguntar cuando hay algo que no sabemos 12. Cuando existen desacuerdos entre los profesionales en cuanto al manejo de los pacientes, sabemos resolverlos adecuadamente 13. Tengo el apoyo que necesito de otras personas para tratar adecuadamente a los enfermos 14. En las situaciones de urgencia, cada persona sabe exactamente lo que se debe hacer 15. Durante las situaciones de emergencia, mi trabajo no se ve afectado por trabajar con personas con poca experiencia o poca capacitación 16. Considero que un buen profesional es capaz de dejar sus problemas personales al otro lado de la puerta cuando vienen a trabajar 17. Conozco nombre y apellidos de todas las personas que trabajaron conmigo en mi último turno o guardia 18. Las cuestiones importantes se comunican adecuadamente durante los cambios de guardia y de turno

Sección: Organización y dirección del servicio y del hospital 19. En esta SMI contamos con el personal suficiente para atender adecuadamente a los pacientes 20. Creo que la dirección del hospital está haciendo un buen trabajo 21. La dirección del hospital apoya y reconoce mi esfuerzo diario en el trabajo 22. Este hospital estimula el trabajo en equipo y la colaboración entre las personas 23. Recibo información adecuada y puntual sobre los acontecimientos que ocurren en el hospital y que pueden afectar a mi trabajo 24. Las relaciones en esta SMI son transversales y no jerárquicas 25. Las actividades de este hospital no están seriamente comprometidas con la seguridad del paciente 26. Los jefes y directivos de mi hospital me escuchan y se preocupan por mis problemas 27. El jefe de servicio de la SMI me escucha y se preocupa por mis problemas 28. Estoy satisfecho con la disponibilidad del jefe de servicio 29. Estoy satisfecho con la disponibilidad de la supervisor/a de enfermería

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Sección: Clima de seguridad

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30. Me sentiría seguro si ingresara en esta SMI como paciente 31. Los acontecimientos adversos son manejados adecuadamente en esta SMI 32. En esta SMI nos sentimos libres para discutir los acontecimientos adversos 33. Los profesionales no son sancionados por comunicar acontecimientos adversos a través de los canales adecuados (p. ej., sistemas de declaración voluntaria, etc.) 34. En esta SMI se promueve la declaración de acontecimientos adversos 35. Tendría miedo de utilizar un sistema de declaración de acontecimientos adversos por temor a ser identificado 36. Un sistema anónimo de declaración de acontecimientos adversos resulta de utilidad para mejorar la seguridad del paciente 37. Creo que la información obtenida a través de la declaración de acontecimientos adversos será utilizada para mejorar la seguridad del paciente en esta SMI 38. Conozco los canales adecuados para tratar cuestiones relacionadas con la seguridad del paciente 39. Las sesiones (a propósito de los pacientes en los cambios de turno o de guardia) son importantes para la seguridad de los pacientes 40. Las sesiones minuciosas y exhaustivas son frecuentes en esta SMI 41. Todo el personal de esta SMI se siente responsable de la seguridad de los pacientes 42. La seguridad del paciente es reforzada como una prioridad en esta SMI 43. El equipo directivo nos dirige para ser una institución centrada en la seguridad 44. Mis sugerencias sobre seguridad podrían ser llevadas a la práctica si las comunico al jefe de servicio o a la dirección 45. Esta institución hace más por la seguridad del paciente ahora que hace un año 46. No creo que la seguridad del paciente se vea afectada porque me interrumpan en mi trabajo 47. Con frecuencia se producen retrasos en la atención a los pacientes por problemas de comunicación entre los profesionales 48. Los problemas en la continuidad asistencial (p. ej., al pasar el paciente de planta a SMI) afectan negativamente a la seguridad del paciente 49. Con frecuencia los problemas de comunicación entre los profesionales de la SMI afectan negativamente al paciente 50. He visto a gente cometer errores que podrían haber causado daño a los pacientes 51. He cometido errores que han podido causar daño al paciente 52. El ambiente en esta SMI hace fácil aprender de los errores de otros 53. Mis compañeros me animan a comentar cualquier preocupación que pueda tener a propósito de la seguridad de los pacientes 54. En general, en esta SMI se siguen las directrices de las guías de práctica clínica y se siguen criterios basados en la evidencia 55. El personal con frecuencia incumple las reglas y las guías establecidas en esta SMI 56. Creo que la mayor parte de los acontecimientos adversos son atribuibles a múltiples fallos del sistema, más que a errores de personas concretas 57. Recibo un adecuado hggfdcem respecto a mi trabajo

Sección: Condiciones de trabajo 58. Toda la información necesaria para tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas se encuentra disponible de forma habitual 59. El hospital imparte adecuada formación al personal de nueva incorporación 60. Los residentes están adecuadamente supervisados

Sección: Nivel de estrés 61. Cuando hay exceso de trabajo, la calidad de mi trabajo empeora 62. Trabajo peor cuando estoy cansado 63. Es más frecuente que cometa errores en situaciones de tensión o cuando el ambiente es hostil 64. El cansancio perjudica mi trabajo en situaciones de emergencia 65. El cansancio perjudica mi trabajo habitual 66. El estrés por situaciones personales puede afectar negativamente a mi trabajo 67. El exceso de trabajo me estimula a trabajar mejor 68. En esta SMI la carga de trabajo es elevada

Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):45-53

ISSN: 0025-7753

MEDICINA CLINICA

www.elsevier.es/medicinaclinica Incluida en: Science Citation Index • Journal Citation Reports • Index Medicus/MEDLINE • Current Contents/Clinical Medicine • Índice Médico Español • Excerpta Medica/EMBASE • PascaI • SCOPUS

Volumen 135 - Extraordinario 1 - Julio 2010

Seguridad del paciente Editores invitados: J.M. Aranaz y Y. Agra

La cultura de seguridad del paciente: del pasado al futuro en cuatro tiempos

Percepción de la cultura de seguridad en los servicios de medicina intensiva españoles

J.M. Aranaz y Y. Agra

1

Análisis de los Indicadores de Seguridad del Paciente de la Agency for Healthcare Research and Quality de los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid J. Morón Merchante, A. Martín Vega, A. Pardo Hernández y C. Albéniz Lizarraga

3

H. Rebollo-Rodrigo, C. Madrazo-Leal y M. Gómez-Fleitas

www.elsevier.es/medicinaclinica www.elsevier .es/medicinaclinica

12

Eventos adversos asociados a la asistencia del paciente pluripatológico ingresado en hospitales de crónicos M.T. Gea-Velázquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrés

17

24

45

Identificación inequívoca de pacientes. Evaluación del lanzamiento y su implantación en los hospitales de la Agencia Valenciana de Salud 54

Evaluación de la implantación de un sistema de identificación inequívoca de pacientes en un hospital de agudos E.M. Martínez-Ochoa, A. Cestafe-Martínez, M.S. Martínez-Sáenz, C. Belío-Blasco, Y. Caro-Berguilla y F. Rivera-Sanz

61

Evaluación de la calidad de las guías y protocolos de lavado de manos existentes en España

Evaluación del plan de actuación ante la urgencia vital en el Hospital de Navarra B. Tirapu, I. Rodrigo, J. Gost, M.I. Aranguren y P. Ezcurra

37

Utilidad del análisis modal de fallos y efectos para la mejora de la seguridad de los pacientes, en el proceso de incorporación de nuevo personal de enfermería a un servicio de medicina intensiva

D. Pablo-Comeche, C. Buitrago-Vera y R. Meneu

Utilidad de la guía de cribado del estudio ENEAS en un hospital de atención a enfermos pluripatológicos M.T. Gea-Velázquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrés

I. Gutiérrez-Cía, P. Merino de Cos, A. Yáñez Juan, B. Obón-Azuara, A. Alonso-Ovies, M.C. Martin-Delgado, J. Álvarez-Rodríguez y C. Aibar-Remón

A. Alonso-Ovies, J. Álvarez-Rodríguez, M.M. García-Gálvez, C. Velayos-Amo, S. Balugo-Huertas y A. Álvarez-Morales

Sistema de vigilancia continua de eventos adversos en los servicios quirúrgicos de Cantabria

31

E. Vázquez-Espinosa, M.D. Menéndez, S. Valbuena, C. Aibar, J.M. Aranaz-Andrés y F. Vázquez

67

Utilidad del análisis modal de fallos y efectos para la mejora de la seguridad de los pacientes, en el proceso de incorporación de nuevo personal de enfermería a un servicio de medicina intensiva Ángela Alonso-Ovies*, Joaquín Álvarez-Rodríguez, María del Mar García-Gálvez, Carlos Velayos-Amo, Silvia Balugo-Huertas y Ana Álvarez-Morales Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España

RESUMEN

Palabras clave: AMFE. Seguridad de los pacientes. Cuidados intensivos. Enfermería. Formación.

Objetivo: Analizar proactivamente el proceso de incorporación laboral del personal de enfermería a un ser­ vicio de medicina intensiva (SMI) para detectar áreas de riesgo y establecer acciones de mejora que aumen­ ten la seguridad de los pacientes críticos. Material y métodos: Tras detectar el área de riesgo, se aplicó la metodología AMFE en sus diferentes fases: selección del grupo de trabajo, diseño del proceso, identificación de las fases, análisis de fallos, posibles causas y efectos, priorización del riesgo de cada fallo y desarrollo de las acciones de prevención y mejora. Las acciones propuestas fueron: plan de acogida y formación (teórico-práctica), tutela y supervisión, plan de responsabilidad progresiva (PRP) y participación del SMI en la selección del personal. Resultados: Se incorporaron 12 enfermeras en los primeros 18 meses de funcionamiento del plan; de ellas, sólo 1 tenía experiencia plena en UCI y 3, experiencia parcial. La participación del SMI en la selección de personal fue nula. El 100% de las enfermeras sin experiencia o con experiencia parcial siguieron el plan de acogida (entrevista con la supervisora, evaluación de conocimientos previos, entrega del Manual de Acogi­ da), el plan de formación teórico-práctico (tutela y supervisión) y el PRP. El 63,6% de las incorporaciones tuvo “doblaje” de su puesto durante su incorporación. El 54,5% asistió al Curso de Cuidados Críticos para enfermería. Las enfermeras que recibieron el plan de acogida manifiestan un alto grado de satisfacción, y estas medidas contribuyeron a disminuir su estrés y su ansiedad, ampliar y afianzar conocimientos y prac­ ticar una asistencia más segura a los pacientes críticos. Conclusiones: El AMFE es una herramienta útil en la mejora de los procesos de los SMI que se puede aplicar también a aquellos en los que están implicados los recursos humanos. Las mejoras implantadas para dismi­ nuir el riesgo asistencial en relación con la incorporación laboral de nuevas enfermeras, basadas en la for­ mación previa, contribuirán a dar una asistencia más segura a los enfermos, al disminuir los errores huma­ nos derivados de la inexperiencia. © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Usefulness of failure mode and effects analysis to improve patient safety during the process of incorporating new nurses in an intensive care unit ABSTRACT

Keywords: FMEA. Patient safety. Intensive care. Nursing. Staff development.

Objective: To analyze proactively the process of incorporating new nurses in the intensive care unit (ICU) in order to detect risk areas and establish improvements that increase critical patient safety. Material and methods: Once the risk area was defined, the different phases of failure mode and effects analysis (FMEA) were applied: work team selection; process design; process phases definition; failure modes, possible causes and effects analysis; risk priority for each failure, and development of ameliorating and corrective actions. The proposed actions consisted of an orientation and training program (theoretical and practical ) for new nurses, a supervision plan, a progressive responsibility program and ICU participation in personnel recruitment. Results: Twelve nurses began to work in the ICU during the first 18 months of the program’s implementation. Of these, only one nurse had full experience in critical care and three had partial experience. Participation of the ICU in personnel recruitment was nil. All the nurses with no or partial experience followed the

* Autor para correspondencia. Correo electrónico: aalonso.hflr@salud.madrid.org (A. Alonso-Ovies).

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orientation program (nursing supervisor interview, test of previous knowledge, handing over of the employee handbook, etc.), the theoretical and practical training program (supervision and tutorship) and the progressive responsibility program. More than half (63.6%) of the new nurses had another nurse duplicating their jobs during the training period and 54.5% of the new nurses attended the critical care course for nurses. Nurses participating in the orientation and training program expressed a high level of satisfaction. These measures helped nurses to decrease their stress and anxiety, increase and consolidate their knowledge, and provide safer care to critical patients. Conclusions: FMEA is a useful tool for improving ICU processes, even those involving human resources. The improvements implemented to decrease clinical risk related to the incorporation of new nurses in the ICU, based on previous training, will increase the safety of critical patient care by decreasing human errors due to inexperience. © 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción Los servicios de medicina intensiva (SMI) son ambientes de alto riesgo para que acontezcan eventos adversos (EA), dado que en ellos se reúnen diversos factores predisponentes como la complejidad y la gravedad de los pacientes, las múltiples interacciones entre los pro­ fesionales y los enfermos, el uso frecuente de procedimientos diag­ nósticos y terapéuticos nuevos e invasivos, la utilización de aparatos de soporte vital, el uso de múltiples fármacos (la mayoría intraveno­ sos), el estrés y la fatiga de los profesionales, la necesidad de comu­ nicación estrecha entre diferentes profesionales, etc.1,2. La creciente preocupación por este problema se pone de mani­ fiesto en la cantidad de trabajos que en los últimos años se han veni­ do publicando sobre EA en los SMI. Estos estudios revelan que los errores humanos y los fallos de sistema son frecuentes en las unida­ des de cuidados intensivos (UCI), con incidencias entre el 1 y el 32% según las series y la metodología empleada3,4. Prácticamente todos los pacientes críticos estarían expuestos a sufrir un error; éstos ocu­ rrirían 2 veces por paciente y día, y 1 de cada 5 pacientes de UCI po­ dría sufrir un EA grave5. Los SMI son unidades que requieren de personal especializado para el cuidado de los pacientes más graves de los hospitales, no sólo por la complejidad de estos enfermos, sino también por la gran can­ tidad de aparatos, técnicas y procedimientos que es necesario cono­ cer y manejar. Se estima que en pacientes críticos se realizan 178 in­ tervenciones por paciente y día, la mayoría de ellas planificadas y desempeñadas por enfermeras6. Este elevado número de actividades facilita que, en determinadas condiciones laborales, como la carga excesiva de trabajo o la formación insuficiente de los profesionales, se cometan errores. Se ha descrito en la literatura la relación entre la falta de experiencia y la escasez de enfermeras con la mayor frecuen­ cia de incidentes en los SMI7-9. Por ello es fácil comprender que uno de los riesgos que más ponen en peligro la seguridad de los pacientes críticos es la incorporación a los SMI de nuevo personal de enfermería sin la formación necesaria para hacerse cargo de este tipo de enfermos. La gestión de riesgos en la asistencia sanitaria es un eslabón fun­ damental en el ámbito de la seguridad del paciente. Se entiende por tal gestión el conjunto de actividades administrativas y clínicas to­ madas para identificar, evaluar y disminuir el riesgo de daño a los pacientes, al personal sanitario y a los visitantes, así como el riesgo de pérdidas para la organización10. Esta gestión requiere el desarrollo de sistemas para identificar y analizar peligros potenciales con la in­ tención de prevenirlos (gestión proactiva), así como medidas para analizar los eventos que sucedan, de manera que se minimicen sus efectos y costes (gestión reactiva)11. Aunque no es el único instrumento utilizado para analizar los riesgos asistenciales de un modo proactivo, el análisis modal de fa­ llos y sus efectos (AMFE) es el método más extendido y permite va­ lorar fallos potenciales en el diseño y la prestación de servicios y evitar que ocurran. El AMFE puede definirse como el estudio siste­ mático y proactivo de procesos y productos, con el fin de evitar fallos,

problemas y debilidades antes de que aparezcan12,13. Se utiliza, pues, para prevenir los EA antes de que ocurran en los procesos que se di­ señan nuevos (AMFE de diseño) o ya existentes (AMFE de proceso). Dentro del Plan de Gestión de Riesgos del SMI del Hospital Uni­ versitario de Fuenlabrada, se valoró la necesidad de gestionar de for­ ma proactiva el riesgo potencial que supone para la seguridad de los pacientes la incorporación de nuevo personal de enfermería al servi­ cio. Para llevar a cabo este análisis se eligió la herramienta del AMFE. Material y métodos El AMFE, tras seleccionar la cuestión que se va a analizar, consta de otras cuatro etapas: a) selección del grupo de trabajo; b) identifi­ cación detallada de las fases del proceso; c) análisis de fallos, posibles causas y efectos, y d) selección de acciones de mejora y evaluación de resultados. Selección del grupo de trabajo. Este AMFE ha sido realizado por el Grupo de Trabajo en Seguridad del Paciente del SMI (GTSP), grupo multidisciplinario compuesto por todos los estamentos que trabajan en la UCI (médicos, enfermeras y auxiliares de enfermería). Para tra­ bajar en el análisis de esta área, aparte del GTSP ya constituido, se solicitó la colaboración de personal de enfermería de reciente incor­ poración para que aportara la visión desde su experiencia cercana en el tiempo y planteara sus dudas y necesidades. Por lo tanto, todos los participantes eran personas involucradas y conocedoras del tema a tratar. Dentro del grupo había profesionales conocedores de la meto­ dología de AMFE. Se impartió formación y se dio material docente en esta herramienta al resto de los participantes del grupo. El análisis se realizó en reuniones de trabajo periódicas (dos al mes, aproximadamente) de 2 h de duración durante 6 meses. Fueron reuniones altamente participativas, en las que el método empleado fue fundamentalmente la “lluvia de ideas”. Identificación detallada de las fases del proceso. La inexistencia de un proceso establecido para la incorporación de nuevos profesiona­ les de enfermería a la UCI nos llevó a diseñarlo de novo. Los pasos o fases que se definieron para este nuevo proceso fueron: 1. Selección del personal de enfermería para iniciar su trabajo asistencial en UCI. 2. Acogida del nuevo profesional en la UCI. 3. Incorporación del nuevo profesional a la plantilla. 4. Formación teórico-práctica del nuevo enfermero. Análisis de fallos, posibles causas y efectos. En esta fase del AMFE, lo que se pretende es analizar, para cada una de las fases del proceso, los fallos que pueden ocurrir, los efectos que éstos producen y sus posibles causas. Asimismo, se intenta determinar los métodos de de­ tección de los fallos (de ser posible, antes de que sucedan). Tras ello, se estima la probabilidad de que aparezcan los fallos, la capacidad

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Tabla 1 Criterio de puntuación para la gravedad, ocurrencia y detección Puntos

Gravedad

Ocurrencia

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Peligroso y puede ocurrir sin previo aviso Peligroso y ocurre con previo aviso Gravedad alta Alta Moderada Baja Muy baja Menos Mínima Ninguna

1/2 1/3 1/8 1/20 1/80 1/400 1/2.000 1/15.000 1/150.000 1/1.500.000

para detectarlos y la gravedad o trascendencia de sus efectos. Estos tres factores (gravedad, ocurrencia y detección) se puntúan según una escala establecida (tabla 1), y de su producto se obtiene el núme­ ro de prioridad de riesgo (NPR), índice útil para priorizar las acciones de reducción de riesgo (cuanto más alto es el índice, mayor prioridad para buscar acciones de prevención del fallo). Selección de acciones de prevención y mejora. Se diseñaron diferen­ tes estrategias preventivas para los modos de fallo prioritarios. Las estrategias pueden perseguir varios objetivos: eliminar la posibilidad del modo de fallo, disminuir su frecuencia o su impacto o aumentar la capacidad de detectarlo. Resultados AMFE Para cada una de las fases del proceso se identificaron los siguien­ tes modos de fallo: Fase 1. Selección de personal: 1.1. Selección de enfermeras sin experiencia previa en UCI: a la hora de seleccionar un profesional para trabajar en UCI es muy im­ portante su bagaje personal (teórico y práctico). La falta de experien­ cia laboral en UCI y de los conocimientos necesarios en el manejo de pacientes críticos puede ser una causa importante de fallos de la asistencia en UCI. 1.2. Selección de enfermeros con experiencia en una UCI diferen­ te: la organización del trabajo, la distribución de competencias, apa­ ratos, sistemas de registro e incluso el tipo de enfermo pueden ser diferentes de un SMI a otro. 1.3. Coincidencia de nuevas incorporaciones: la incorporación si­ multánea de varios profesionales es algo bastante frecuente, sobre todo en determinadas épocas del año (verano) y otras situaciones como concursos de traslado y movilidad interna. Esto da lugar a “tur­ nos descompensados”, en los que el número de profesionales sin ex­ periencia puede llegar a ser igual o incluso mayor que el del personal de plantilla habitual. Fase 2. Acogida del nuevo profesional; en este paso los fallos po­ tenciales detectados fueron: 2.1. Ausencia de plan de acogida: no disponer de este tipo de pla­ nes genera en el nuevo profesional desorientación, desorganización y falta de información para iniciar su trabajo. 2.2. Mal clima laboral: un clima laboral deteriorado puede influir en la integración, la formación y el trabajo de las nuevas incorpora­ ciones. 2.3. Malas relaciones interpersonales: la ausencia de comunica­ ción fluida entre las diferentes categorías profesionales que trabajan en el SMI y dentro de ellas y un deficiente trabajo en equipo pueden

Detección Muy alta Muy alta Alta Alta Moderada Moderada Moderada Baja Baja Baja

Absolutamente seguro que no se detectará Muy remota Remota Muy baja Baja Moderada Moderadamente alta Alta Muy alta Casi seguramente se detectará

favorecer la mala integración de las incorporaciones y ser fuente de fallos. Fase 3. Incorporación del nuevo enfermero a la plantilla; aquí los posibles fallos vendrían de: 3.1. Desconocimiento de procedimientos y circuitos: desconocer los procedimientos definidos y consensuados en el SMI y los circui­ tos de trabajo establecidos también puede ser frecuente origen de errores. 3.2. Desconocimiento de las competencias: de igual manera, fuen­ te de fallos puede ser no conocer las competencias de las diferentes categorías profesionales. 3.3. Plantilla de personal experimentado insuficiente: las nuevas incorporaciones sin experiencia y formación adecuada dan lugar a sobrecarga asistencial para el resto de la plantilla más veterana, pues ésta tiene que hacerse cargo de más tareas, así como de la formación y la supervisión de los nuevos. La sobrecarga asistencial tiene una relación directa con el número de errores y fallos. Fase 4. Formación teórico-práctica del nuevo enfermero: 4.1. Programación inadecuada de aparatos: los aparatos de moni­ torización y soporte vital, al igual que gran variedad de dispositivos (catéteres, sondas, tubos, etc.) son inherentes a los SMI. La ausencia de conocimiento y experiencia en el manejo de los diferentes apara­ tos y dispositivos puede dar lugar a frecuentes incidentes de diversa gravedad. 4.2. Interpretación inadecuada de las alarmas: la ausencia o mala atención a las alarmas de los aparatos de UCI es una fuente impor­ tante de errores y daños potencialmente graves para los pacientes críticos. 4.3. Mantenimiento inadecuado de los aparatos: una deficiente formación en el mantenimiento de los aparatos de UCI puede llevar a su mal funcionamiento, con el consiguiente riesgo para los enfer­ mos. 4.4. Desconocimiento del sistema informático: el sistema in­ formático de nuestro SMI requiere una formación específica y es de vital importancia, ya que es una de nuestras principales herra­ mientas de trabajo. Sin esta formación, los fallos en su uso y en la realización de los registros son habituales y pueden generar inter­ pretaciones erróneas que repercutan en la seguridad de los pa­ cientes. Para los diferentes modos de fallo en cada paso del proceso se determinaron efectos, causas y métodos de detección a priori, así como su producto NPR. Todo ello se detalla en la tabla 2. Tras el cálculo del NPR para cada uno de los modos de fallo, selec­ cionamos, para centrar nuestras acciones de mejora, los fallos cuyos efectos obtuvieron una puntuación > 200 y que, por lo tanto, supo­ nían un mayor riesgo para la seguridad de nuestros pacientes. Estos fallos (tabla 3) fueron:

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Tabla 2 AMFE. Modos de fallo, efectos, causas, métodos de detección, índices de priorización y acciones recomendadas para cada fallo Nombre del sistema (título):

Nuevas incorporaciones de personal al SMI del Hospital de Fuenlabrada

Responsable (departamento/área):

GT en Seguridad del Paciente de UCI del Hospital Universitario de Fuenlabrada

Función o componente del servicio

Modo de fallo

Selección de personal de enfermería para iniciar asistencia en UCI

Enfermeras sin experiencia en UCI (teórica/ práctica)

Enfermeras con experiencia previa en diferente UCI

Simultaneidad de nuevas incorporaciones (turnos descompensados)

Acogida del Ausencia de plan nuevo personal de acogida en la UCI

Mal clima laboral

Efecto

Inadecuada atención a los pacientes. Errores en general

Estrés Omisión de competencias o asunción de competencias que no corresponden Realización de procedimientos, protocolos y tareas de manera diferente de la establecida en la unidad Omisión de competencias o asunción de competencias que no corresponden Inadecuada atención a los nuevos con menor tiempo de docencia

Incorporación a la plantilla

Inadecuada selección de personal. Ausencia de plan de formación

Método de detección

Determinar conocimientos y experiencia previos

Ausencia de tiempo Supervisión para la formación.

Ausencia de tutela

Ausencia o mal Supervisión plan de acogida

Ausencia de tiempo Determinar para la adaptación conocimientos a la nueva unidad previos Mala planificación Previsión de traslados

Inadecuada atención a los nuevos con menor tiempo de supervisión Mayor nivel de estrés en los Ausencias nuevos profesionales imprevistas Inadecuada atención a los pacientes (mayor probabilidad de errores en procedimientos y cuidados) Sobrecarga asistencial en enfermeras “veteranas” Desconocimiento del Falta de previsión; funcionamiento de la Unidad mala comunicación

Revisión de planillas y turnos

Conocimiento de la unidad; encuestas de satisfacción; conocimiento de las personas; supervisión

Desconocimiento de tareas/ funciones que realizar Estrés

Desmotivación Malas relaciones interpersonales

Causas

Poca ayuda y colaboración

Ausencia o mal liderazgo Personalidad del nuevo

Aislamiento/falta de trabajo en Problemas no equipo resueltos Ausencia o mal Desconocimiento Retraso en realización de procedimientos/circuitos plan de acogida; de ausencia de procedimientos y formación; falta o circuitos poca supervisión;

inexperiencia;

personalidad

Supervisión; conocimiento del personal seleccionado

Fecha AMFE: marzo de 2008

G O D N.o de gravedad ocurrencia detección priorización de riesgo (NPR) inicial 10

7

5

350

5 7

8 3

4 2

160 42

4

6

2

48

7

3

2

42

7

6

3

126

8

6

3

144

5

8

4

160

9

7

5

315

6

5

6

180

6

4

3

72

8

7

4

224

5

8

4

160

7

3

3

63

8

3

3

72

8

3

3

72

7

7

3

147

Acciones recomendadas

Plan de acogida; formación; plan de responsabilidad progresiva; posibilidad de participar en selección de personal

Plan de acogida

Planificación; supervisión activa; posibilidad de participar en selección de personal

Realización de plan de acogida para nuevas incorporaciones

Desarrollo del criterio 3 del EFQM; fomentar la participación; supervisión activa

Desarrollo del criterio 3 del EFQM; fomentar la participación; supervisión activa

Plan de acogida; formación

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Tabla 2 AMFE. Modos de fallo, efectos, causas, métodos de detección, índices de priorización y acciones recomendadas para cada fallo Nombre del sistema (título):

Nuevas incorporaciones de personal al SMI del Hospital de Fuenlabrada

Responsable (departamento/área):

GT en Seguridad del Paciente de UCI del Hospital Universitario de Fuenlabrada

Función o componente del servicio

Formación teóricopráctica

Modo de fallo

Efecto

Causas

Método de detección

Errores en realización de procedimientos y cuidados Desconocimiento Omisión de competencias o de competencias asunción de competencias que no corresponden Plantilla de Sobrecarga asistencial con Baja razón Medir personal inadecuada asistencia a los personal/ indicadores de experimentado pacientes por incumplimiento paciente; varias complejidad y insuficiente de tareas incorporaciones gravedad de simultáneas; los pacientes; complejidad de medir la razón los pacientes personal elevada; varios experimentaingresos do/paciente; simultáneos; medir índice ausencias de ocupación imprevistas Errores en general por excesiva carga de trabajo Estrés Menor tiempo de docencia y aprendizaje para los nuevos Falta de supervisión a los nuevos profesionales Programación Errores en tratamiento y Desconocimiento Determinar inadecuada de registro del conocimientos aparatos funcionamiento y previos el mantenimiento de los aparatos; ausencia de formación específica; falta de supervisión Eventos adversos potencialmente muy graves Pérdida de tiempo Interpretación Errores en tratamiento y inadecuada de registro alarmas

Mantenimiento inadecuado de aparatos

Desconocimiento del sistema informático

UCI: unidad de cuidados intensivos.

Fecha AMFE: marzo de 2008

G O D N.o de gravedad ocurrencia detección priorización de riesgo (NPR) inicial

Acciones recomendadas

10

7

3

210

8

3

3

72

Plan de acogida; formación

9

8

5

360

Adecuación de plantillas a carga asistencial; plantillas flexibles; incorporaciones no simultáneas

9

7

5

315

5 7

8 6

4 3

160 126

8

6

5

240

10

7

8

560

10

7

8

560

4 10

7 7

6 5

168 350

Eventos adversos potencialmente muy graves Pérdida de tiempo Errores en tratamiento

10

7

7

490

4 8

7 5

6 2

168 80

Pérdida de tiempo Mal funcionamiento de aparatos No se aplican de tratamientos Ausencia de Determinar y cuidados (errores, eventos formación conocimientos adversos, pérdida de tiempo) específica sobre el previos soporte informático No se cumplimentan los registros (errores, dudas sobre la aplicación de cuidados y tratamientos)

4 8

7 3

6 2

168 48

10

6

6

360

Plan de acogida; formación

6

10

2

120

Plan de acogida; formación

Plan de acogida; formación; plan de responsabilidad progresiva; posibilidad de participar en la selección de personal

Plan de acogida; formación; plan de responsabilidad progresiva; posibilidad de participar en la selección de personal

Personal específico para el mantenimiento de los aparatos; formación

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50 Tabla 3 Priorización de fallos según la puntuación de riesgo NPR Fase del proceso

Fallo

G

O

D

NPR

Formación teórico-práctica Formación teórico-práctica Formación teórico-práctica Incorporación a la plantilla Selección de personal Selección de personal Acogida

Programación inadecuada de aparatos de UCI Interpretación inadecuada de las alarmas Desconocimiento del sistema informático Plantilla con personal experimentado insuficiente Selección de enfermeras sin experiencia en UCI Simultaneidad de varias incorporaciones de nuevas enfermeras Ausencia de plan de acogida

10 10 10 9 10 9 8

7 7 6 8 7 7 7

8 7 6 5 5 5 4

560 490 360 360 350 315 224

D: detección; G: gravedad; NPR: número de priorización de riesgo; O: ocurrencia.

– Programación inadecuada de los aparatos de UCI, con EA potencial­ mente graves (NPR = 560) y posibles errores en el tratamiento (NPR = 560). – Interpretación inadecuada de las alarmas, cuyos efectos igualmen­ te pueden ser EA potencialmente graves (NPR = 490) y posibles errores en el tratamiento (NPR = 350). – Desconocimiento del sistema informático, con errores o que no se apliquen tratamientos y cuidados (NPR = 360). – Plantilla con personal experimentado insuficiente, con inadecuada asistencia a los pacientes por sobrecarga asistencial (NPR = 360), errores por excesiva carga de trabajo (NPR = 315) y falta de super­ visión a los nuevos profesionales (NPR = 240). – Selección de enfermeras sin experiencia en UCI, con el efecto de inadecuada atención a los pacientes y errores en general (NPR = 350). – Coincidencia de varias incorporaciones de nuevos enfermeros, que genera turnos descompensados, con inadecuada atención a los pa­ cientes (NPR = 315). – Ausencia de plan de acogida, que genera desconocimiento de las tareas y las funciones que los nuevos deben realizar (NPR = 224). En nuestro AMFE, las acciones recomendadas para disminuir el riesgo fueron varias en cada modo de fallo (tabla 2). Una vez estudia­ das, se podrían resumir en cuatro acciones fundamentales: a) plan de acogida y formación de las nuevas incorporaciones; b) tutela/super­ visión; c) plan de responsabilidad progresiva, y d) participación del SMI en la selección del personal de nueva incorporación. Plan de acogida y formación de las nuevas incorporaciones. Este plan es flexible, tanto en contenido como en duración, acorde con las ca­ racterísticas del nuevo profesional (conocimientos y experiencia), al igual que en función de si la incorporación es programada o impre­ vista, y de la duración del contrato. El plan de acogida estaría com­ puesto por: – Manual de acogida: recoge las características de nuestro SMI, tanto físicas como organizativas, y las de nuestros pacientes, el perfil de competencias de cada categoría profesional y los circuitos estable­ cidos en la Unidad. – Competencias y objetivos que los nuevos profesionales han de cumplir: especifica las diferentes competencias que un profesional de nueva incorporación al SMI debería adquirir tras recibir el plan de acogida y formación. – Plan de formación: este plan incluirá una evaluación previa de co­ nocimientos, formación teórica y formación práctica, evaluación de los conocimientos adquiridos por el nuevo profesional y valoración de su grado de satisfacción en referencia al plan: Evaluación de conocimientos y experiencia previos para ajustar según ello la formación necesaria. Para ello se realizará una entrevis­ ta personal realizada por la supervisora de la unidad y un ejercicio tipo test.

La formación teórica consistirá en clases de carácter eminente­ mente práctico para explicar las características peculiares de nues­ tros pacientes, de los procedimientos y protocolos específicos de UCI, de los aparatos, dispositivos y sistemas de monitorización que se uti­ lizan y el sistema informático. Esta formación teórica se complementa con un Curso de Cuidados Críticos para Enfermería, curso anual de 12 h de duración, diseñado para las nuevas incorporaciones al SMI, pero abierto para el resto de la enfermería, para ampliar y profundizar conocimientos en esta ma­ teria. Formación práctica: para llevar a cabo esta parte de la formación es necesario que el nuevo profesional se incorpore “doblando” el puesto (antes de que el compañero abandone la plaza), para no res­ ponsabilizarse directamente de enfermos sin haber recibido la for­ mación. En esta parte práctica tomará contacto con los pacientes y se familiarizará con aparatos, técnicas, registros, sistema informático, etc. Tutela/supervisión. Para llevar a cabo el plan de acogida, tanto teórica como práctica, es necesario personal que se dedique a ello, formado y con amplia experiencia laboral en nuestro SMI, preferen­ temente personal de enfermería experimentado. Por un lado, son necesarios “profesores” que impartan los conocimientos teóricos en forma de clases adaptadas a los conocimientos del profesional nuevo, y por otro, para la formación práctica, son precisos “tutores” a pie de cama que enseñen primero y supervisen después los cui­ dados y las tareas realizados por el profesional recién incorporado. Este tutor se verá “doblado” por el “alumno”, de forma que una nueva incorporación en esta fase de formación nunca sobrecargue de trabajo al resto de la plantilla y reciba una atención personalizada, lo que acelerará el periodo de aprendizaje, evitará estrés, mini­ mizará el riesgo de errores y mejorará la seguridad de nuestros pacientes. Plan de responsabilidad progresiva (PRP). Todo personal de nueva incorporación, haya recibido el plan de formación o no, cuando se haga cargo del cuidado de pacientes ingresados en el SMI, lo debe hacer de forma gradual, siguiendo este plan. Lo que el PRP persigue es que durante diferentes fases de un periodo establecido, el perso­ nal nuevo vaya haciéndose cargo de pacientes con grado de dificul­ tad y carga de trabajo progresivamente crecientes, es decir, en una fase inicial sólo debería atender a pacientes menos complejos/graves y con menos dispositivos para, en una fase final, ser capaz de llevar a aquellos de mayor complejidad y gravedad. Esta progresión en la res­ ponsabilidad hará que en los primeros días disponga de más tiempo para afianzar conocimientos y seguir su formación ayudando a otros compañeros más experimentados que atiendan a los pacientes más complejos. Participación del SMI en la selección del personal de nueva incorpo­ ración. Como última de las acciones de mejora, se planteó la posibi­ lidad de que el SMI (supervisora de la unidad) participara conjunta­ mente con las Direcciones de Enfermería y de Recursos Humanos del hospital en la selección del nuevo personal. Para la selección prima­

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Concurso de traslados Movilidad interna Bajas Vacaciones

Selección de personal

Participación en la selección de personal

Acogida

Entrevista con la supervisora Evaluación de conocimientos Manual de acogida

Incorporación al servicio de medicina intensiva

Incorporación no simultánea de varios profesionales Tutela/supervisión Plan de responsabilidad progresiva

Formación

Plan de formación al ingreso Teórico Práctico Curso en cuidados críticos para enfermería (anual)

Figura 1. Proceso de la incorporación de los nuevos profesionales de enfermería al servicio de medicina intensiva con las acciones de mejora desarrolladas según la metodología AMFE.

Tabla 4 Encuesta de Satisfacción del Plan de Acogida al personal de enfermería de nueva incorporación al SMI y resultados Pregunta

Puntuación (media)

1. ¿Recibí de la supervisora del SMI una acogida cordial e implicada en mi incorporación? 2. ¿Percibí en todos mis compañeros una gran implicación en mi acogida e inserción laboral? 3. ¿El plan de acogida que recibí se individualizó de acuerdo con las necesidades específicas en formación que yo presentaba? 4. ¿Sentí durante el periodo de acogida que siempre había una persona de apoyo para resolver mis dudas, ya fueran de tipo teórico o práctico? 5. ¿Me resultó útil el Manual de Acogida? 6. ¿Me pareció completo el Manual de Acogida? 7. En cuanto a la autorización práctica, ¿me pareció correcta la supervisión de mis compañeros “veteranos”? 8. En lo referente al Plan de Responsabilidad Progresiva, ¿me pareció correcto el reparto de enfermos? 9. ¿El Curso de Cuidados Críticos ha ayudado a completar mis conocimientos?* 10. ¿Contribuyó el plan de acogida a disminuir mi estrés o ansiedad al comenzar a trabajar en la UCI? 11. ¿Considero que el tiempo dedicado a mi formación teórico-práctica en cuidados intensivos ha sido suficiente? 12. ¿El plan integral de acogida me capacitó suficientemente para comenzar mi trabajo en la UCI? 13. Mi satisfacción general con respecto al plan de acogida fue:

4,66 4,58 4,5 4,83 4,75 4,33 4,58 4,83 5 4 3,75 4,5 4,58

*Pregunta contestada sólo por las 6 personas que recibieron el curso.

ría, en la medida de lo posible, la experiencia en cuidados críticos y haber trabajado con anterioridad en nuestro SMI. Estas medidas no serían aplicables a determinadas situaciones como concursos de traslado o de movilidad interna. Seguimiento de las acciones de mejora Tras el diseño del proceso de las incorporaciones de nuevo perso­ nal de enfermería al SMI y el desarrollo de las acciones de mejora recomendadas para cada fase del proceso (fig. 1) detectadas con la metodología AMFE, se procedió a la implantación de estas medidas. Durante los primeros 18 meses en los que se han aplicado las accio­ nes de mejora, han sido 12 las enfermeras que se han incorporado al SMI. De ellas, 8 fueron incorporaciones largas (concursos de traslado, movilidad interna, bajas o excedencias prolongadas) y 4, cortas (1 su­ plencia de verano, 1 reducción de jornada y 2 por sobrecarga asisten­ cial prevista por pandemia de gripe A H1N1). De las 12 incorporacio­ nes, sólo 1 tenía experiencia completa en cuidados intensivos (trabajo prolongado previo en nuestro SMI); 3, experiencia parcial (trabajo en UCI de neonatos u otras UCI de adultos durante poco tiempo), y el resto (8) nunca había trabajado en UCI ni con pacientes críticos. En ninguna de las 12 incorporaciones el SMI pudo participar en su selección, pero sí se consiguió que las 5 incorporaciones que iban a ser simultáneas comenzasen su trabajo en el SMI de forma gradual en 4 meses. Salvo la enfermera que con anterioridad había trabajado de forma prolongada en el SMI, todas las incorporaciones tuvieron la entrevis­ ta con la supervisora de la unidad, que les dio una acogida persona­

lizada y evaluó sus conocimientos previos. La supervisora, asimismo, las acompañó en una visita por la unidad, les explicó sus competen­ cias y les hizo entrega del Manual de Acogida. Todas las enfermeras, menos la que tenía experiencia previa, tu­ vieron un periodo inicial de supervisión y tutela a su ingreso en la unidad. En 7 de ellas, este periodo pudo ser “doblando” el puesto, es decir, que la nueva enfermera se añadía a la plantilla habitual sin sobrecargar la asistencia de los otros profesionales y pudo recibir en­ señanzas práctica y teórica de su tutor con dedicación absoluta. Este “doblaje” fue de 15 días en 6 de las incorporaciones y de 4 días en la restante, ya que ésta tenía experiencia parcial en UCI. En las otras 5 incorporaciones (2 de ellas con experiencia parcial), no se dio esta situación de duplicación del puesto, pero esto no impidió que reci­ biesen de sus tutores la formación teórica y práctica inicial en cuida­ dos críticos. Tras la fase de tutorización, las 11 incorporaciones sin experiencia en UCI o con experiencia parcial siguieron el PRP, haciéndose cargo de una forma reglada de pacientes con complejidad creciente en los siguientes meses. Por coincidencia en el tiempo, sólo han asistido al curso de formación anual en cuidados críticos para enfermería 6 de las enfermeras. Tras el periodo de incorporación, se repartió a los profesionales que recibieron el plan de acogida una “Encuesta de Satisfacción”, en la que se les pedía su valoración de los diferentes puntos del plan de acogida en una escala de 1 (totalmente en desacuerdo) a 5 (total­ mente de acuerdo). La valoración fue muy positiva en cada uno de los ítems, así como la satisfacción general con el plan, con una puntua­ ción media de 4,58 (tabla 4).

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Discusión La metodología AMFE se utiliza ampliamente desde hace décadas en múltiples sectores industriales (industria aeroespacial, aviación civil y automoción son su mayor exponente), pero en el ámbito sani­ tario su uso es más reciente, desde los años noventa14. La Joint Com­ mission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) reco­ mienda esta herramienta desde 2001 para mejorar la seguridad de forma preventiva en los procesos sanitarios15 y es creciente su em­ pleo en los diferentes escenarios de nuestro sistema de salud. Su aná­ lisis sistemático y detallado de los procesos identifica y prioriza los puntos sobre los que centrar nuestra atención para instaurar accio­ nes de prevención y mejora en la seguridad de los pacientes. El AMFE en cuidados intensivos tiene una gran utilidad, dadas la complejidad y la variedad de los procesos que confluyen es estas uni­ dades. Sin embargo, su aplicación todavía no está muy extendida16 y se limita, en la mayoría de los casos, a procesos relacionados con la medicación17-19. Es bastante novedosa en la literatura médica la apli­ cación de esta metodología a un proceso relacionado con los recursos humanos, en el que son los profesionales los que se consideran ele­ mentos “de riesgo” para la seguridad de los pacientes. Todavía cuesta reconocer que los errores humanos son evitables, y pieza importante para ello es analizar los factores que contribuyen a que esos errores se cometan, y sin duda la formación es uno de los principales. Profe­ sionales adecuadamente formados, supervisados y tutelados son ele­ mentos vitales para hacer más seguro nuestro sistema sanitario. En los SMI trabajan en equipo diferentes estamentos profesiona­ les: médicos intensivistas, enfermeros, auxiliares de enfermería, etc. De ellos, probablemente la enfermería sea la que tiene mayores ca­ rencias en la formación concreta en cuidados intensivos, campo que requiere conocimientos y habilidades específicos. Los médicos que trabajan en los SMI son especialistas en medicina intensiva, con for­ mación acreditada por el Plan Nacional de Especialidades Médicas. Sin embargo, el escaso desarrollo de las especialidades enfermeras en nuestro país y la formación práctica no obligatoria en cuidados críticos durante la diplomatura hacen que la formación de las enfer­ meras en este campo se adquiera casi exclusivamente a través de la experiencia laboral. La incorporación de nuevas enfermeras al SMI no tiene un proce­ so establecido. Estas incorporaciones pueden responder a diferentes motivos, unos previsibles (procesos de movilidad interna, concursos, oposiciones, bajas maternales, excedencias programadas, vacaciones, etc.) y otros imprevisibles (bajas por enfermedad). En cualquiera de los dos escenarios, no suele ser requisito indispensable ni exigido una experiencia demostrable en cuidados críticos. Muchas de las en­ fermeras que cubren estas situaciones no la tienen, a lo que se suma con frecuencia, dada la carencia de enfermeras cualificadas, una gran juventud e inexperiencia profesional al acabar de terminar sus estu­ dios de diplomatura. La relación entre la falta de experiencia de la enfermería y el incremento de los riesgos asistenciales de los pacien­ tes críticos se ha publicado en repetidas ocasiones20-22. De ahí la importancia de analizar a fondo este problema y pa­ liar en lo posible las deficiencias del sistema. La posibilidad de estudiar este asunto de forma proactiva nos la ofrecía el AMFE. La alta puntuación de los fallos detectados como prioritarios se debe principalmente al alto índice de gravedad (en ocasiones, máximo) que pueden tener sus efectos, dado que, si éstos se producen, pue­ den dar lugar a EA muy graves para el paciente (en algunos casos incluso relacionados con su muerte). También es considerable la frecuencia con que se estima que se pueden producir estos fallos. En cuanto a los métodos de detección, su dificultad es intermedia, pero éstos son fundamentalmente a posteriori, puesto que en el momento actual no es fácil detectar los fallos antes de que suce­ dan, ya que requeriría una supervisión continua y haber determi­ nado con anterioridad los conocimientos previos del personal de nueva incorporación.

Evaluación de conocimientos previos, adecuación de la formación teórica y práctica a estos conocimientos y experiencia profesional, tutela/supervisión directa y adquisición progresiva de responsabili­ dades en el cuidado de los enfermos críticos son los pilares que en nuestro trabajo hemos detectado como primordiales para disminuir el riesgo en la seguridad de los pacientes en relación con la incorpo­ ración de nuevos profesionales de enfermería a la UCI. La puesta en marcha de estas acciones de mejora tiene sus limita­ ciones. Por un lado, la imposibilidad de seleccionar personal formado y con experiencia para trabajar en un servicio especial como la UCI; por otro, la dificultad para que puedan solaparse el profesional en­ trante y el saliente para no sobrecargar a la plantilla y poder realizar docencia y tutela de forma personalizada (las limitaciones económi­ cas son evidentes); por último, el seguimiento de los resultados para evaluar la eficacia de las medidas de mejora, que implica un largo tiempo de implantación, ya que el número anual de nuevas incorpo­ raciones es importante, pero no elevado (5-8/año en nuestra UCI). A pesar de ello, los nuevos enfermeros que se han ido incorporando desde la aplicación del plan de acogida han recibido la mayoría de las medidas y han contado con la implicación y la colaboración del resto de los profesionales del SMI. El grado de satisfacción reflejado por los nuevos es muy alto, y este plan de acogida y formación ha contribui­ do a disminuir su estrés y su ansiedad, ampliar y afianzar conoci­ mientos y practicar una asistencia más segura. Desde el punto de vista metodológico, la ausencia de un proceso establecido para la incorporación laboral de nuevos profesionales, con sus diferentes pasos, ha supuesto otra de las limitaciones del tra­ bajo. Este hecho nos obligó a diseñar de novo el proceso en cuestión, lo que constituye un valor añadido del estudio. Finalmente, como conclusiones al estudio, podríamos decir que el AMFE se muestra como una herramienta muy útil en la mejora de la seguridad de pacientes en los SMI que puede aplicarse incluso a pro­ cesos en los que están implicados los recursos humanos. Las mejoras implantadas hasta el momento en nuestro servicio para disminuir el riesgo asistencial en relación con las nuevas incorporaciones de per­ sonal de enfermería están contribuyendo a dar una asistencia más segura a nuestros enfermos y a disminuir el estrés y la ansiedad de los nuevos profesionales. Estas medidas se basan en disminuir los errores humanos a través del desarrollo de un plan de acogida y for­ mación teórica y práctica antes de su incorporación laboral plena y de la adquisición progresiva y protocolizada de las responsabilidades en los cuidados. Agradecimientos A los profesores Aranaz, Vitaller, Aibar y Mira, por su magisterio en la Seguridad de Pacientes. Al Grupo de Trabajo de Acogida del SMI del Hospital Universitario de Fuenlabrada por su apoyo y colabora­ ción. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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53

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Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):54-60

ISSN: 0025-7753

MEDICINA CLINICA

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Volumen 135 - Extraordinario 1 - Julio 2010

Seguridad del paciente Editores invitados: J.M. Aranaz y Y. Agra

La cultura de seguridad del paciente: del pasado al futuro en cuatro tiempos J.M. Aranaz y Y. Agra

Percepción de la cultura de seguridad en los servicios de medicina intensiva españoles 1

Análisis de los Indicadores de Seguridad del Paciente de la Agency for Healthcare Research and Quality de los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid J. Morón Merchante, A. Martín Vega, A. Pardo Hernández y C. Albéniz Lizarraga

3

H. Rebollo-Rodrigo, C. Madrazo-Leal y M. Gómez-Fleitas

www.elsevier.es/medicinaclinica www.elsevier .es/medicinaclinica

12

Eventos adversos asociados a la asistencia del paciente pluripatológico ingresado en hospitales de crónicos M.T. Gea-Velázquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrés

45

Identificación inequívoca de pacientes. Evaluación del lanzamiento y su implantación en los hospitales de la Agencia Valenciana de Salud 54

Evaluación de la implantación de un sistema de identificación inequívoca de pacientes en un hospital de agudos

24

E.M. Martínez-Ochoa, A. Cestafe-Martínez, M.S. Martínez-Sáenz, C. Belío-Blasco, Y. Caro-Berguilla y F. Rivera-Sanz

31

E. Vázquez-Espinosa, M.D. Menéndez, S. Valbuena, C. Aibar, J.M. Aranaz-Andrés y F. Vázquez

61

Evaluación de la calidad de las guías y protocolos de lavado de manos existentes en España

Evaluación del plan de actuación ante la urgencia vital en el Hospital de Navarra B. Tirapu, I. Rodrigo, J. Gost, M.I. Aranguren y P. Ezcurra

37

Utilidad del análisis modal de fallos y efectos para la mejora de la seguridad de los pacientes, en el proceso de incorporación de nuevo personal de enfermería a un servicio de medicina intensiva

D. Pablo-Comeche, C. Buitrago-Vera y R. Meneu 17

Utilidad de la guía de cribado del estudio ENEAS en un hospital de atención a enfermos pluripatológicos M.T. Gea-Velázquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrés

I. Gutiérrez-Cía, P. Merino de Cos, A. Yáñez Juan, B. Obón-Azuara, A. Alonso-Ovies, M.C. Martin-Delgado, J. Álvarez-Rodríguez y C. Aibar-Remón

A. Alonso-Ovies, J. Álvarez-Rodríguez, M.M. García-Gálvez, C. Velayos-Amo, S. Balugo-Huertas y A. Álvarez-Morales

Sistema de vigilancia continua de eventos adversos en los servicios quirúrgicos de Cantabria

67

Identificación inequívoca de pacientes. Evaluación del lanzamiento y su implantación en los hospitales de la Agencia Valenciana de Salud Daniel Pablo-Comechea,*, Carmen Buitrago-Verab y Ricard Meneua a

Servicio de Calidad Asistencial, Dirección General de Calidad y Atención al Paciente, Agencia Valenciana de Salud, Valencia, España Centro de Salud Puerto de Sagunto, Agencia Valenciana de Salud, Sagunto, Valencia, España

b

RESUMEN

Palabras clave: Seguridad del paciente. Sistemas de identificación pacientes. Brazalete de identificación.

Introducción y objetivo: Los problemas de identificación se asocian a errores producidos en el curso de la asistencia sanitaria. La mejora de la seguridad del paciente precisa que se garantice su identificación mediante métodos inequívocos de implantación universal. El objetivo es valorar la experiencia de diseño, im­ plantación y evaluación del lanzamiento de una estrategia de identificación inequívoca de pacientes me­ diante el uso de un brazalete de identificación en todos los hospitales de la Agencia Valenciana de Salud. Método: La valoración abarca el diseño del soporte material de la identificación (brazalete) y sus conteni­ dos, los circuitos de elaboración, colocación e identificación de éstos y la evaluación del grado de implanta­ ción alcanzado en el lanzamiento. Resultados: Se ha logrado una implantación exitosa de la estrategia de identificación en una satisfactoria proporción de centros (todos los hospitales y el 76% de los servicios de urgencia hospitalarios durante sus 24 h de funcionamiento). La evaluación de los puntos definidos como críticos arroja también niveles de cumplimiento muy elevados. En conjunto, la experiencia presentada puede ayudar al despliegue de esfuer­ zos similares en otros centros y servicios de salud. © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Evaluation of the launch of an unambiguous patient identification strategy in the hospitals of the Valencian Healthcare Agency (Spain) ABSTRACT

Keywords: Patient safety. Patient identification systems. ID bracelet.

Introduction and objective. Identification problems are associated with errors arising in the course of providing patient care. To improve patient safety, a universal and unambiguous identification system is required. The aim of this study was to assess the experience of designing, implementing and evaluating the launch of a strategy for unambiguous patient identification, using an identification bracelet in all the hospitals of the Valencian Healthcare Agency. Method: The assessment included the design of the identification material (bracelet) and its contents; the production, placement and identification of the bracelets, and the degree of implementation achieved at the launch of this strategy. Results: The identification strategy was successfully implemented in a satisfactory proportion of sites (100% of the hospitals and 76% of hospital emergency departments within the first 24 hours of its functioning). Evaluation of the points defined as critical also showed high levels of compliance. Overall, the experience described could help the deployment of similar efforts in other centers and health services. © 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción La importancia de la correcta identificación de pacientes es cada vez más patente. Buena parte de los problemas de seguridad se asocian con frecuencia a complicaciones producidas por errores de * Autor para correspondencia. Correo electrónico: pablo_dan@gva.es (D. Pablo-Comeche). 0025/7753$ - see front matter © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados

identificación al administrar una medicación a un paciente equivo­ cado, errores en intervenciones quirúrgicas (cirugía en paciente, procedimiento o lugar quirúrgico equivocados), transfusiones de sangre y hemoderivados, realización de pruebas diagnósticas no solicitadas, decisiones equivocadas basadas en resultados de ima­ gen con errores de identificación o en informes anatomopatológi­ cos y analíticas con identificación errónea de las muestras tras la extracción1-15.

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Desde que en el año 2000 el informe del Institute of Medicine “To err is human”16 llamó la atención sobre el grave problema que supo­ ne el riesgo de que los pacientes sufran eventos adversos (EA) conse­ cuencia de los errores ligados a la atención sanitaria, las publicacio­ nes sobre seguridad del paciente en MEDLINE y las investigaciones financiadas han crecido exponencialmente17. En nuestro país, el estu­ dio ENEAS18, realizado en 2005, encontró —en línea con diversos es­ tudios epidemiológicos internacionales con métodos similares— que en los hospitales españoles el 8,4% de los pacientes ingresados sufren EA y que la muerte entre estos pacientes con EA puede ser el desen­ lace en el 4,4% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 2,8-6,5%) de los casos. Los EA son un problema de cualquier sistema sanitario y nin­ guna institución es ajena a ellos6,19. Mas allá del caso concreto, la tras­ cendencia del fenómeno, especialmente en el contexto actual, afecta socialmente a cada uno de los centros y al conjunto del sistema sanitario6,7. Está bien documentada la frecuencia de los EA relaciona­ dos con la identificación de los pacientes20 y que entre los graves también aparecen los de este origen15. Las estrategias de mejora son básicamente similares. Institucio­ nes y agencias internacionales: la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente21 de la Organización Mundial de la Salud (OMS)22, la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)23; gubernamentales, como Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ)24 de Estados Unidos, The Australian Patient Safe­ ty Foundation25, la Haute Autorité de Santé26 de Francia, la National Patient Safety Agency (NPSA) de Reino Unido27, el National Center for Patient Safety28 (US Departament of Veterans Affairs); nacionales, como el Centro de investigación para la Seguridad Clínica de los Pa­ cientes de la Fundación Avedis Donabedian (FAD)1 o la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud Español29, y diferentes organi­ zaciones y sociedades científicas y asociaciones de pacientes, políti­ cas y sociales, en una estrategia encaminada a promover cambios en el sistema sanitario dirigidos a reducir la probabilidad de que los pa­ cientes sufran EA, los analizan y establecen recomendaciones para evitarlos. Entre estas recomendaciones para una identificación inequívoca de pacientes, basadas en las enunciadas por Joint Commission en sus National Patient Safety Goals, se recogen: la utilización de una pulse­ ra identificativa impresa de forma automática con los datos de iden­ tificación, con al menos dos identificadores y ninguno de ellos el número de cama; la formación al personal en el procedimiento ade­ cuado para la identificación de los pacientes y la necesidad de corro­ borarla ante cualquier intervención de riesgo; la elaboración y la difusión de protocolos que incluyan criterios claros para la identifi­ cación de pacientes no identificables o para diferenciar a los que tie­ nen el mismo nombre; transmitir a los profesionales la necesidad de corroborar la identidad de los pacientes, certificar que se trata del paciente correcto y el procedimiento indicado antes de realizarlo, y realizar un seguimiento periódico del proceso de identificación en los pacientes hospitalizados, así como el etiquetado de las muestras ante el paciente, en el momento de la extracción. Además se debe establecer controles para evitar que se perpetúe la selección inco­ rrecta de un paciente en la historia clínica informática, e incorporar activamente al paciente, y a su familia, en el proceso de identifica­ ción.

En este trabajo se expone la experiencia del lanzamiento de la estrategia de identificación inequívoca de pacientes en el conjunto de la red de hospitales públicos de la Comunidad Valenciana, incor­ porando las recomendaciones generales enunciadas más arriba, enmarcadas en las líneas de trabajo para incrementar la seguridad de los pacientes en los centros sanitarios de la Agencia Valenciana de Salud30 y del Ministerio de Sanidad (Plan de Calidad del Sistema Na­ cional de Salud)29. Se describe únicamente la valoración del diseño y la implantación generalizada del sistema de identificación, requisito inexcusable para las estrategias de verificación de identidad. El desa­ rrollo de los distintos proyectos de verificación de la identidad del paciente antes de la realización de diferentes intervenciones será ob­ jeto de otros trabajos. Material y métodos de la implantación El objetivo principal de la estrategia de implantación de un siste­ ma de identificación inequívoca de pacientes reside en disponer de un soporte físico de uso general que permita conocer en todo mo­ mento la identidad de los pacientes con el fin de poder garantizar su seguridad clínica mientras se encuentran en el hospital. Los objetivos operativos de la implantación son: a) disponer de un sistema homo­ géneo de identificación visual de pacientes ingresados; b) normalizar la información recogida en los elementos identificadores, y c) homo­ geneizar los flujos de información que garanticen el proceso de iden­ tificación. La estrategia para su implementación se articuló sobre un sistema único y universal de identificación para todos los pacientes ingresa­ dos y todos los pacientes que acudan al servicio de urgencias en toda la red de hospitales de la Agencia Valenciana de Salud (AVS). En cuanto a los recursos necesarios, se precisaba de soporte informático para vincular la información reflejada en los identificadores con los sistemas de registro hospitalarios y, respecto al equipamiento nece­ sario, impresoras para confeccionar los identificadores individuales de cada paciente y el soporte material de estos (brazaletes). Esto im­ plica la estimación de costes de las asistencias técnicas y del soporte y los suministros informáticos específicos: hardware para registro/ información, software para vinculación datos identificación y soporte material de la identificación. Consecuentemente, su tramitación ad­ ministrativa (pliegos, concursos, etc.) y, al final, la puesta en marcha. Entre las actividades necesarias resultan elementos críticos el diseño del conjunto de datos recogidos en la identificación, contenido y for­ mato, seleccionar el soporte y establecer los circuitos de informa­ ción, la emisión de identificadores y los protocolos de aplicación. Los planteamientos anteriores se abordaron mediante un plan de trabajo y cronograma (tabla 1), entre el inicio del segundo semestre de 2006 y el periodo entre mayo y junio de 2007, en que los hospitales habían procedido a la implementación de esta iniciativa. La elección y el diseño del sistema de identificación fueron el pri­ mer objetivo específico. La realización del primer bloque de activida­ des del plan de trabajo condujo a la concreción del brazalete y del procedimiento de identificación. El brazalete de identificación (fig. 1) es una pulsera de polipropileno blanco, imprimible por impresión térmica directa, de fácil lectura. Tiene un cierre seguro inviolable (no adhesivo) que garantiza que el brazalete no se abra durante la estan­

Tabla 1 Plan de trabajo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

55

Constitución del grupo de trabajo para la definición del conjunto de datos recogidos en la identificación, contenidos y formato Análisis de los sistemas y dispositivos de identificación ya funcionantes Definición de circuitos de información, técnica de emisión de identificadores y protocolos de empleo Preparación del soporte informático para vincular la información reflejada en los identificadores con los sistemas de registro hospitalarios Instalación del equipo necesario para la confección material de los identificadores Adquisición de identificadores individuales para cada paciente ingresado Prueba piloto del diseño de circuitos y protocolos Generalización de la identificación del paciente ingresado

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Tabla 2 Información que contiene el brazalete

Figura 1. Modelo de brazalete de identificación.

cia en el hospital. Adicionalmente, se incorporó la posibilidad de co­ dificación para identificar posibles alergias e historial de reacciones previas, mediante el empleo de cierres de diferentes colores. Los bra­ zaletes son hipoalergénicos, sin látex, con un recubrimiento especial contra radiación ultravioleta, impermeables, flexibles, duraderos y resistentes al alcohol, los disolventes y el jabón neutro. Los hay en dos tamaños, para adulto e infantil. La impresión de brazalete infan­ til o para adulto queda definida de forma automática a través de un punto de corte que discrimina ante el ingreso de un niño menor o un mayor de la edad opcional para los centros, cada uno en su impreso­ ra correspondiente. La información que contiene el brazalete se resu­ me en la tabla 2. Para la definición del proceso y su normalización, se confeccionó un manual específico. El brazalete se genera desde los sistemas de información hospitalaria (HIS) para todos los pacientes que ingresan de forma programada o urgente en el hospital, sean atendidos por el servicio de urgencias o se les realice una intervención en la unidad de cirugía sin ingreso (UCSI). El brazalete se imprime junto con el resto de la documentación propia de un ingreso. También se permite la reimpresión desde el mantenimiento de cada uno de los episodios, seleccionando por número de episodio. El manual elaborado y distri­ buido a los centros está esquematizado en la figura 2. Respecto al punto de impresión y la responsabilidad de coloca­ ción del identificador, se consideran diferentes situaciones: Ingresos programados en el hospital En el servicio de admisión se imprime la pulsera, que es enviada con el resto de la documentación a la planta donde va a ingresar el paciente. En la planta, la enfermera le coloca la pulsera en la muñeca, con un cierre blanco si el paciente no declara alergia o amarillo si manifiesta alguna alergia, y en la hoja de valoración de enfermería se refleja que se ha realizado dicha actividad. Deben valorarse excepcio­ nes y la posible colocación en los tobillos en niños muy pequeños y bebés y en áreas de críticos.

Nombre y apellidos Número SIP Número de historia clínica Edad Sexo Código de barras Logotipo Hospital Área de ingreso

frente a “anónimo” Se imprimirá el número SIP, frente a “provisional” Si no tuviera historia creada, no se imprimirá nada En años. Para menores de 1 año, en meses seguida de m H, hombre; M, mujer; I, indeterminado Lo generará la impresora a partir del número SIP Lo generará la impresora U, urgencias; H, hospitalización y UCSI

Todos los datos propios del paciente irán en negrita y las etiquetas, en normal

En los servicios de urgencias En admisión de urgencias se imprime la pulsera, que va junto con el resto de la documentación generada. El brazalete es colocado por el personal de clasificación; en su defecto, lo coloca el primer sanita­ rio que atiende al paciente, cerrado con un cierre del color proceden­ te. De la misma forma, debe quedar reflejada la realización de la ac­ tividad. Ingresos por urgencias El paciente (o la persona encargada de la tramitación de la parte administrativa del ingreso) acude al servicio de admisión a realizar el ingreso y, como en los ingresos hospitalarios programados, se genera un nuevo brazalete que, junto con el resto de la documentación, es enviada a la planta de ingreso para su sustitución. Retirada En cuanto a la retirada del identificador, el personal de enfermería a cargo del paciente retira la pulsera en cuanto se le da el alta, tanto en hospitalización como en urgencias. El brazalete se coloca al ingre­ so en el centro hospitalario y se retira al alta, y debe mantenerse en condiciones legibles durante toda la estancia en el centro. Situaciones especiales Son la reimpresión de la pulsera por condiciones ilegibles, datos de identificación definitivos, desconocido o identidad desconocida u otras causas; el cambio en el estado de alergias (cierre) y, para los

Admisión de urgencias

Puesto de clasificación

¿Ingresa?

No

Alta

Enfermería valora alergias: cierre blanco/amarillo Coloca brazalete Paciente

Hospitalización

Urgencias

Entrega documentación + brazalete impreso

Admisión hospitalización Entrega documentación + brazalete impreso

Servicio de ingreso Enfermería valora alergias: cierre blanco/amarillo Coloca brazalete

Figura 2. Esquema del procedimiento para la colo­ cación del brazalete de identificación.

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pacientes que ingresen en UCSI, en hospital de día y hemodiálisis, adaptándola a las características de cada centro, aunque se acuerda el modelo con carácter general. En otras situaciones que pudieran no haberse incluido en el manual (p. ej., hospitales que posean un siste­ ma propio de identificación para pacientes en banco de sangre, siste­ mas de identificación neonatal o similares), se recomienda la adop­ ción de la solución más coherente con su práctica habitual. En el plan de acogida se incluyó nueva información para la incor­ poración activa del paciente, o sus acompañantes, al proceso de iden­ tificación. Incluía la concienciación del paciente de la cultura de se­ guridad y la importancia del brazalete, con indicaciones para los padres de niños ingresados: “Durante todo el tiempo que esté en el hospital, es esencial que los niños lleven brazaletes de identificación con su nombre, número de historia clínica y demás datos (incluida la alerta de alergias)”, información del brazalete y colores, asegurándo­ se de que el niño entienda la importancia de no quitarse ni cambiar­ se el brazalete bajo ningún concepto. Y en la misma línea para los pacientes ingresados. El personal sanitario debe asegurarse de que el paciente entienda la importancia de no quitarse ni cambiarse el bra­ zalete bajo ningún concepto y que los profesionales a cargo de la atención del paciente deben comprobar la identificación antes de administrar cualquier medicación, extraer sangre o cualquier otra actuación sanitaria. Es obligado, además de la identificación verbal, verificar la identidad con el brazalete antes de cualquier actuación sanitaria. La definición de recursos necesarios para la puesta en marcha permitió que se elaboraran y difundieran los documentos y las infor­ maciones sobre la identificación inequívoca de pacientes, para con­ tribuir a coordinar mejor su puesta en marcha, y se activó la logística del suministro de materiales: previsión estimada de los pedidos tri­ mestrales que realizaría cada hospital, de la que informaría la Unidad Central de Logística (UCL) de la Conselleria a los correspondientes departamentos de gestión económica de los hospitales. Finalmente, un plan de comunicación, externo e interno, se im­ plementó para facilitar la implantación. Los mensajes técnicos que transmitir se completaron con aquellos otros válidos también para el plan comunicación externa, como la explicación de la relevancia de la medida, mencionando el liderazgo de la Consellería de Sanidad en las acciones sobre seguridad del paciente, la descripción del proceso, su facilidad y la comodidad del uso del brazalete de identificación para el paciente y el impacto del proyecto, que se ha demostrado como la estrategia más eficaz. En la exposición de los mensajes a la población general, se puso especial énfasis en la garantía de seguri­ dad que esta medida supone y el compromiso que adquieren como protagonistas del cumplimiento de la utilización del brazalete duran­ te su estancia en los centros sanitarios. El plan se apoya en la repre­ sentación icónica recogida en la cartelería (fig. 3). Resultados: evaluación de la implantación de la estrategia de identificación inequívoca de pacientes en la Comunidad Valenciana El diseño de la estrategia tuvo en cuenta la evaluación de la es­ tructura implantada en el momento de su puesta en marcha y la pos­ terior evaluación periódica de su funcionamiento. Inicialmente, en tanto el peso de la responsabilidad sobre la estrategia no fuera asu­ mido dentro de la política de seguridad de cada centro, se estableció un cuadro de indicadores, circunscrito a los aspectos del soporte de la identificación. Los objetivos de la evaluación, consecuentemente, se centran en algunos puntos críticos del soporte proceso de identificación inequí­ voca, como el adecuado registro de los datos del paciente, su correc­ ta impresión en la pulsera, la colocación de ésta, la verificación de la identidad y señalización de potenciales alergias, la confección de du­ plicados ante deterioros y los procesos de retirada de los identificadores. En esta primera fase, los aspectos de funcionamiento relativos

57

Figura 3. Cartelería de apoyo a la implantación.

a la comprobación de la identidad ante procedimientos y actuaciones de riesgo se limitó a la reflejada en el cuestionario autoaplicable, pese a la limitada información que aporta. La captura de los datos del paciente en el Sistema de Información Poblacional (SIP), universal en el ámbito de la Comunidad Valenciana y cuyo número es único para cada paciente, permite su volcado en el identificador y la impresión del número y el código de barras del brazalete. La validez de estas capturas y su adecuado traslado a los brazaletes fueron verificados tanto en las pruebas piloto como en la evaluación de la puesta en marcha. Los resultados corresponden a los hospitales que cumplimenta­ ron el cuestionario enviado online al responsable del proyecto en cada hospital en octubre de 2007 y autocumplimentado hasta di­ ciembre. El cuestionario (disponible mediante solicitud a los autores) constaba de 73 preguntas que responden a prácticas o medidas espe­ cíficas; 26 son abiertas. Se realizó un análisis descriptivo de los resul­ tados, agrupando los centros según el aspecto evaluado por grupos homogéneos de respuestas para simplificar su interpretación; se descartó un análisis estadístico más complejo incorporando otras va­ riables pues, en concordancia con los objetivos, únicamente se pre­ tendía evaluar el grado de implantación de las prácticas tras la inter­ vención mediante una política de identificación en todos los centros. De los 25 hospitales incluidos en el proyecto, se obtuvieron a la fecha de cierre del estudio 25 cuestionarios válidos (tasa de respues­ ta del 100%). De éstos, 20 eran hospitales con servicio de urgencias y sólo 4 estaban destinados a la pacientes crónicos. Con respecto a la dependencia funcional, todos eran públicos y de gestión directa por la AVS, ya que un consorcio y 2 centros con gestión externalizada quedaban fuera del concurso centralizado por sus peculiaridades en la financiación y adoptaron sus particulares soportes materiales de identificación. Los datos sobre el grado de extensión de la identifica­ ción en unidades de hospitalización y urgencias se recogen en la

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Hospitales 25

Con urgencias 20

23

17 No en todas las unidades 1 En todas las unidades pero no todos los ingresos 1 2

Centros donde no Centros donde se identifica al 100% en se identifica al 100% en las unidades de las unidades de hospitalización hospitalización

25 hospitales No descrito 1 En control de enfermería salvo urgentes, cambio alergia, pérdida u otros 7

Enfermería verifica y coloca la pulsera en habitación 17

Excepto noches y fin de semana

1

Excepto noches

2

Excepto noches 1 del fin de semana

Todas los días y franjas horarias 13

3

Centros donde se identifican las urgencias

Centros donde no se identifican las urgencias Figura 4. Resultados sobre la extensión de la identificación en unidades de hospitalización y urgencias.

≥1h 2 Centros con urgencias donde se ha implantado 17

No descrito 9

Se hace nueva 3 Se mantiene salvo cambio de habitación 2

Gestiona enfermeria e imprime admisión de modo inmediato 23

Se mantiene la pulsera 11 Procedimiento de identificación en hospitalizacion

Ausencias del hospital sin alta

Procedimientos por rotura y/o pérdida

Centros donde se coloca cierre amarillo 21 No definen 1 No definen en hospitalización 2

No descrito 1 El propio paciente 1

Médico y/o enfermería 3

Enfermería coloca la pulsera en clasificación y/o primer contacto asistencial 15

Responsable de la identificación de alergias de urgencias y hospitalización en enfermería 15

Procedimiento en urgencias

Identificación ante declaración y/o alergia confirmada

Figura 5. Procedimientos establecidos para la colocación del brazalete en los centros.

figura 4 y muestran que en 23 hospitales (92%) estaban identificados el 100% de los pacientes en las unidades de hospitalización. En 17 de los servicios de urgencia hospitalaria (85%), se realizaba la identifica­ ción según el protocolo descrito. De estos, en el 76% la identificación se realizaba todos los días y a todas horas, mientras el resto omitía hacerlo durante las noches y los fines de semana. Los resultados de la valoración de los procedimientos estableci­ dos (colocación del brazalete, sustitución ante rotura o pérdida, iden­ tificación de alergias declaradas o confirmadas mediante la coloca­ ción del cierre amarillo, etc.) se detallan en la figura 5. Destacan la rápida capacidad de reposición (en el 92% de los centros, inmediata­ mente: menos de 1 h), la preferencia por colocar la pulsera en la habitación (el 68% de los centros, frente a un 28% que prefiere hacer­ lo en el control de enfermería) y la generalizada encomienda de la responsabilidad de identificar los potenciales casos de alergias. La autodeclaración de las actividades para incrementar la eficacia, agrupadas cuando comprueban los datos del paciente registrados en

la pulsera identificativa (preparación quirúrgica, cirugía, prescrip­ ción farmacológica, curas, diagnóstico por imagen y toma de mues­ tras) y en la difusión del proyecto, en tanto que incide en las anterio­ res (cartelería, comunicación escrita, reuniones con servicios y por estamentos), se cuantifican en la figura 6. Las propuestas de mejora por parte de los hospitales incluyeron: su preocupación ante la información confidencial de la pulsera y su eliminación en contenedores ordinarios (por ello han propuesto la destrucción de la pulsera una vez sea retirada); comentarios sobre la calidad de las pulseras (generalmente subsanados); la realización de la impresión de pulseras no sólo en los servicios de admisión y admi­ sión de urgencias, sino también en los servicios de corta estancia y hospital de día, ya que esta disponibilidad incrementaría su uso no­ tablemente y más si se ligara al uso de lectores ópticos de códigos de barras, sobre todo en pacientes en quimioterapia y/o con riesgo po­ tencial considerable. Se señaló que la utilización prolongada en gru­ pos con especial vulnerabilidad (neonatos prematuros y pacientes

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No comprueban 2 Preparación quirúrgica y cirugía 1 Prescripción, preparación Q. y toma 1 Salvo prescripción 1

59

Sólo cartelería 2 Cartelería y reuniones con estamentos 2 Cartelería y comunicación escrita 2

Centros, n

Cartelería, comunicación escrita, y reuniones por estamentos 4 En todas: prescripción farmacéutica, preparación quirúrgica, cirugía, curas, diagnóstico por imagen y toma de muestras 20

Cartelería, comunicación escrita, y reuniones con servicios 6

Cartelería, comunicación escrita, reuniones con servicios y por estamentos 9

¿En qué intervenciones comprueban los datos del paciente registrados en la pulsera identificativa?

¿Cómo se ha difundido este proyecto?

Figura 6. Actividades para incrementar la efi­ cacia de la identificación por centro.

inmovilizados) requiere atención específica en cuanto a los cuidados de enfermería, por tratarse de un elemento extraño en continuo con­ tacto con la piel. Discusión Los resultados obtenidos para cada uno de los aspectos funda­ mentales evaluados se aproximan bastante a la práctica óptima de la estrategia diseñada, lo que indicaría que el grado de implantación es bueno en la mayoría de los hospitales, aunque la situación varía algo más en los servicios de urgencias. Sin embargo, no se puede obviar que buena parte de los resultados aquí presentados incorpora la limi­ tación que supone utilizar un cuestionario cumplimentado directa­ mente por los responsables de calidad y seguridad de los distintos centros, y se valora una práctica declarada que puede diferir de la realidad, aun cuando la vinculación funcional de los responsables al desempeño de esta función y la propia naturaleza de ésta pudieran minimizar el posible sesgo en declarar “lo correcto”. Además, la proximidad de la evaluación a la implantación inicial de la estrategia también pudo mejorar los resultados respecto a una realidad asisten­ cial más distante. No obstante, las sucesivas evaluaciones por obser­ vación directa muestral (análisis en curso) parecen confirmar las ci­ fras manejadas respecto a pacientes con identificador, indicadores de alergia, etcétera. El cumplimiento y la adecuación de estos aspectos, pese a su mo­ destia, resultan requisitos inexcusables de toda estrategia de seguri­ dad. Atendiendo a diferentes estudios que exponen con qué frecuen­ cia los pacientes hospitalizados no disponen de identificación correcta, ya sea por ausencia de identificación por no llevar la pulse­ ra o no llevar información en ella, por identificación errónea, por información ilegible, por información parcialmente errónea o por discordancia con los datos de la solicitud de una muestra, y que has­ ta un 10% de todos los errores relacionados con la identificación de los pacientes están vinculados con las pulseras identificativas31-36, se desprende que la identificación no siempre se realiza según el proce­ so o los protocolos establecidos. Utilizar pulseras identificativas re­ sulta un primer paso crítico en muchas iniciativas que mejoran la seguridad del paciente. La utilización de pulseras impresas, en lugar de manuscritas, también garantiza que contengan todos los datos necesarios. Con ello se cumple el objetivo de disponer de un sistema homogéneo de identificación visual de pacientes ingresados. Incor­ porando un código de barras (o un identificador RFID), además del

texto, se proporciona una protección vital de seguridad adicional contra los errores de identidad. Cuando se aplica este tipo de tecno­ logía en el ámbito del medicamento, por ejemplo, se produce una disminución del 33% en los errores del “fármaco inadecuado”, un 43% en los errores del “momento inadecuado”, un 52% en la “omisión de la dosis” y un 47% en los errores de transcripción1,14,37-40. La utilización eficiente de códigos de barras está sujeta a tres pro­ cesos diferentes: la impresión, la lectura y la descodificación. El códi­ go de barras representa la clave para acceder a un registro de alguna base de datos donde realmente reside la información (los símbolos no contienen información del paciente). La función de los lectores es leer la información codificada del símbolo y enviarla (señal digital pura) a un descodificador, que a su vez la envía a una computadora o terminal como si la información hubiera sido tecleada, y permite porcentajes de error muy bajos y rapidez en la captura de datos. La pulsera está preparada, ya que incorpora el código de barras, para aprovechar los sistemas ya existentes y para desarrollos futuros a corto y medio plazo, y los equipos de lectura e impresión de código de barras son flexibles y fáciles de conectar e instalar. Su lectura en la pulsera del paciente garantiza que los datos completos y correctos puedan ser transferidos automáticamente a la etiqueta de la muestra de laboratorio o la solicitud de prueba diagnóstica; etiquetando la medicación personal del paciente e imprimiendo las etiquetas para las dosis con códigos de barras, se puede proporcionar una trazabili­ dad completa de control; añadir la identificación codificada del paciente a las bolsas de sangre (codificadas por barras con su tipo) permite realizar comprobaciones de seguridad adicionales automáti­ camente, antes de administrar la sangre; incluso en la historia en soporte de papel, una etiqueta impresa con un código de barras es un sistema más fiable. Es una verificación más rápida y precisa que la efectuada sólo visualmente. El estudio ha permitido valorar la idoneidad y las limitaciones de la solución tecnológica adoptada para la identificación inequívoca de pacientes en los hospitales de la AVS, la adecuación de los protocolos organizativos desplegados para el lanzamiento de la estrategia y el grado de cumplimiento de los objetivos planteados. Los resultados reflejan una masiva incorporación de la pulsera, que alcanza algo más del 90% de los pacientes hospitalizados. Servicios como hospital de día, unidades de corta estancia y psiquiatría o pacientes en trata­ miento con hemoderivados o en diálisis han supuesto excepciones en el protocolo, como pulseras identificativas propias o variaciones en el uso. La información obtenida también ha permitido identificar

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las áreas del sistema que presentan mayor dificultad; en concreto, en los servicios de urgencias resulta más difícil la incorporación de la colocación de la pulsera al circuito asistencial, dependiendo de diver­ sos factores como la presión asistencial o los diferentes horarios de clasificación de pacientes, que influyen en la facilidad de cumpli­ miento del protocolo. Una vez conseguida la implantación generalizada del uso del bra­ zalete en la práctica totalidad de los pacientes, el mayor esfuerzo recae en realizar la adaptación cultural necesaria que lleve a los pro­ fesionales a verificar de manera sistemática la identidad de todos los pacientes antes de cada actuación diagnóstica o terapéutica, conlleve o no riesgo potencial. Aunque algunos hospitales o servicios ya dis­ ponían de sistemas propios, con esta iniciativa la AVS ha implantado con éxito un sistema homogéneo de identificación de pacientes que permite verificar su identidad de forma sencilla y rápida antes de la realización de cualquier procedimiento asistencial. Agradecimientos Nuestro agradecimiento para Sonsoles Durango Horcajada y Susa­ na Castan Cameo, técnicos de salud del Servicio de Calidad Asisten­ cial, cuyos apoyo material y ayuda técnica llegaron a concretarse en “poner sus ordenadores en nuestras manos”. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Alerta de seguridad en atención sanitaria I. Centro de Investigación para la seguri­ dad clínica de pacientes [citado 21 Nov 2007]. Disponible en: www.fadq.org 2. Rappoport A. A hospital patient and laboratory machine-readable identification system (MRIS) revisited. J Med Syst. 1984;8:133-56. 3. Linden J, Paul B, Dressler K. A report of 104 transfusion errors in New York State. Transfusion. 1992;32:601-6. 4. Renner S, Howanitz P, Bachner P. Wristband identification error reporting in 712 hospitals. Arch Pathol Lab Med. 1993;117:573-7. 5. American Hospital Association: Quality management. Management Advisory Ca­ talog Nº 049735. Chicago: AHA; 1992. 6. Chassin MR, Becher EC. The wrong patient. Ann Intern Med. 2002;136:826-33. 7. Simon JW, Ngo Y, Khan S, Strogatz D. Surgical confusions in Ophtalmology. Arch Ophtalmol. 2007;125:1515-22. 8. Makary MA, Epstein J, Pronovost PJ, Millman EA, Hartmann EC, Freischlag JA. Sur­ gical specimen identification errors: a new measure of quality in surgical care. Surgery. 2007;141:450-5. 9. Giles SJ, Rhodes P, Clements G, Cook GA, Hayton R, Maxwell MJ, et al. Experience of wrong site surgery and surgical marking practices among clinicians in the UK. Qual Saf Health Care. 2006;15:363-8. 10. Suba EJ, Pfeifer JD, Raab SS. Patient identification error among prostate needle core biopsy specimens —are we ready for a DNA time-out? J Urol. 2007;178:1245-8. 11. Dock B. Improving the accuracy of specimen labeling. Clin Lab Sci. 2005;18:210-2.

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ISSN: 0025-7753

MEDICINA CLINICA

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Volumen 135 - Extraordinario 1 - Julio 2010

Seguridad del paciente Editores invitados: J.M. Aranaz y Y. Agra

La cultura de seguridad del paciente: del pasado al futuro en cuatro tiempos J.M. Aranaz y Y. Agra

Percepción de la cultura de seguridad en los servicios de medicina intensiva españoles 1

Análisis de los Indicadores de Seguridad del Paciente de la Agency for Healthcare Research and Quality de los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid J. Morón Merchante, A. Martín Vega, A. Pardo Hernández y C. Albéniz Lizarraga

3

H. Rebollo-Rodrigo, C. Madrazo-Leal y M. Gómez-Fleitas

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12

Eventos adversos asociados a la asistencia del paciente pluripatológico ingresado en hospitales de crónicos M.T. Gea-Velázquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrés

17

24

45

Identificación inequívoca de pacientes. Evaluación del lanzamiento y su implantación en los hospitales de la Agencia Valenciana de Salud 54

Evaluación de la implantación de un sistema de identificación inequívoca de pacientes en un hospital de agudos E.M. Martínez-Ochoa, A. Cestafe-Martínez, M.S. Martínez-Sáenz, C. Belío-Blasco, Y. Caro-Berguilla y F. Rivera-Sanz

61

Evaluación de la calidad de las guías y protocolos de lavado de manos existentes en España

Evaluación del plan de actuación ante la urgencia vital en el Hospital de Navarra B. Tirapu, I. Rodrigo, J. Gost, M.I. Aranguren y P. Ezcurra

37

Utilidad del análisis modal de fallos y efectos para la mejora de la seguridad de los pacientes, en el proceso de incorporación de nuevo personal de enfermería a un servicio de medicina intensiva

D. Pablo-Comeche, C. Buitrago-Vera y R. Meneu

Utilidad de la guía de cribado del estudio ENEAS en un hospital de atención a enfermos pluripatológicos M.T. Gea-Velázquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrés

I. Gutiérrez-Cía, P. Merino de Cos, A. Yáñez Juan, B. Obón-Azuara, A. Alonso-Ovies, M.C. Martin-Delgado, J. Álvarez-Rodríguez y C. Aibar-Remón

A. Alonso-Ovies, J. Álvarez-Rodríguez, M.M. García-Gálvez, C. Velayos-Amo, S. Balugo-Huertas y A. Álvarez-Morales

Sistema de vigilancia continua de eventos adversos en los servicios quirúrgicos de Cantabria

31

E. Vázquez-Espinosa, M.D. Menéndez, S. Valbuena, C. Aibar, J.M. Aranaz-Andrés y F. Vázquez

67

Evaluación de la implantación de un sistema de identificación inequívoca de pacientes en un hospital de agudos Eva M. Martínez-Ochoaa,*, Adolfo Cestafe-Martíneza, M. Soledad Martínez-Sáenzb, Cristina Belío-Blascoc, Yolanda Caro-Berguillad y Félix Rivera-Sanza a

Servicio de Planificación, Evaluación y Calidad, Consejería de Salud de La Rioja, Logroño, La Rioja, España Subdirección de Atención Primaria, Servicio Riojano de Salud, Logroño, La Rioja, España c Servicio de Medicina Preventiva, Hospital San Pedro, Logroño, La Rioja, España d Subdirección de Atención Especializada, Servicio Riojano de Salud, Logroño, La Rioja, España b

RESUMEN

Palabras clave: Seguridad del paciente. Errores médicos. Sistemas de identificación de pacientes.

Objetivos: Conseguir la implantación de un proceso de identificación inequívoca de todos los pacientes ingresa­ dos, asegurar la identificación mediante brazalete individual con datos del paciente integrado con la Historia Clínica Informatizada (SELENE) e implicar al personal sanitario en el proceso de identificación de pacientes. Material y métodos: Se creó un grupo de trabajo de profesionales, que realizó análisis de la situación, selec­ ción de materiales, elaboración del procedimiento de identificación de paciente y material de apoyo para pacientes y profesionales. Tras la implantación del proceso se evaluó la cobertura a través de observación directa. La implantación y la satisfacción del profesional y del paciente se evaluaron a través de encuestas diseñadas para tal fin. Resultados: La cobertura alcanzó el 79,4%. El 82,8% de los profesionales conocían por qué se utilizaba el braza­ lete de identificación y el 57,8% pensaba que evitaba los errores de identificación del paciente. El 20% de los encuestados revisan los datos del brazalete al administrar medicación, el 29,2% en extracciones sanguíneas y el 25,6% a la entrada a quirófano. El 88,3% de los pacientes manifestaron que el brazalete no les resulta nada incómodo y el 62,8% no recibieron información cuando les colocaron el brazalete de identificación Conclusiones: Aunque los brazaletes de identificación de pacientes presentan una cobertura aceptable, los profe­ sionales no se sienten implicados en el proceso de identificación, ya que no los utilizan habitualmente en los procedimientos establecidos e informan con poca frecuencia al paciente en el momento de su colocación. © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Assessment of the implementation of an unambiguous patient identification system in an acute care hospital ABSTRACT

Keywords: Patient safety. Medical errors. Patient identification systems.

Objective: To achieve implantation of unequivocal identification of all admitted patients, to ensure the identification of patients with an individual bracelet integrated into the clinical record, and to involve health professionals in this process. Material and methods: A working group was created, which analyzed the current situation in the hospital, selected materials, and designed the patient identification procedure and support material for patients and health professionals. After the system was implemented, coverage was assessed through direct observation. Implementation and satisfaction among patients and health professionals was evaluated through specifically designed questionnaires. Results: Coverage was 79.4%. Most (82.8%) professionals knew why the identification bracelet was used and 57.8% thought it helped to avoid patient identification errors. Twenty percent used the bracelet data when administering medication, 29.2% when taking blood samples and 25.6% on entry to the operating room. Nearly all (88.3%) patients reported that the bracelet was not uncomfortable and 62.8% reported they received no information when the bracelet was placed.

* Autor para correspondencia. Correo electrónico: eochoaes@yahoo.es (E.M. Martínez-Ochoa). 0025/7753$ - see front matter © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados

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Conclusions: Acceptable coverage of the patient identification bracelets was achieved. However, the involvement of health professionals in the identification process was low, since the bracelets were not routinely used in established procedures and patients were only infrequently provided with information when the bracelets were placed. © 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción La complejidad y la especialización de la práctica asistencial están suponiendo más calidad, eficacia y eficiencia en la atención sanitaria prestada al paciente. Sin embargo, de la mano de esos mismos avan­ ces es posible que, ocasionalmente, se produzcan efectos adversos asociados a los procesos de atención sanitaria. En este contexto, existen distintas iniciativas nacionales e inter­ nacionales1-4 dirigidas a garantizar que la seguridad del paciente se sitúe en el centro de las políticas sanitarias como uno de los elemen­ tos inherentes a la mejora de la calidad de la atención al paciente, y a que se la considere un derecho básico de los ciudadanos. La identificación inadecuada de los pacientes es una causa impor­ tante de los problemas y las complicaciones asociadas a errores en la asistencia. La forma más habitual de identificación de los pacientes en centros sanitarios es el número de habitación o de cama, el diag­ nóstico, las características físicas o psicológicas o por el hecho de que respondan a un nombre determinado. Los problemas de identifica­ ción se asocian con frecuencia a las complicaciones producidas por errores en la administración de medicamentos, intervenciones qui­ rúrgicas, pruebas diagnósticas, transfusiones de sangre y hemoderi­ vados, etcétera. El personal sanitario suele ser excesivamente confiado en lo que a la identificación de pacientes se refiere. Al conocer a un paciente, se asume que los demás también lo conocen. La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organiza­ tions5 (JCAHO), organización no gubernamental y sin ánimo de lucro que acredita a más de 18.000 organizaciones sanitarias y programas de salud en Estados Unidos, viene elaborando criterios de buena práctica y estándares desde 1951. Ha incorporado a su agenda nuevas exigencias para garantizar la seguridad de los pacientes. Una de sus metas desde 2003 es “mejorar la exactitud en la identificación del paciente”. El Instituto de Medicina1 (IOM) de Estados Unidos indicó que los errores de identificación del paciente eran un problema crítico del sistema de atención médica. De acuerdo con la American Hospital Association6, no debería hacerse la identificación verbal porque los pacientes pueden estar sedados, con pérdida de atención, indiferen­ tes, confusos o simplemente incapaces de responder. Los pacientes pueden tener barreras de lenguaje e idiomáticas, problemas de audi­ ción o ser demasiado jóvenes. Todos estos aspectos pueden aumen­ tar la probabilidad de errores y atentar contra la seguridad en la atención de los pacientes. El Centro de Investigación para la Seguridad de los Pacientes (CISP) promovido por la Fundación Avedis Donabedian y la funda­ ción Mapfre Medicina, publica las “Alertas de Seguridad Clínica”, priorizadas en función de la evidencia científica de mayor impacto y por coste de aplicación. Han sido elaboradas por expertos, con con­ sulta a sociedades científicas y revisadas por responsables de cada uno de los temas. La Alerta número 1 es la “Inadecuada Identifica­ ción de Pacientes”7. Además, una de las estrategias de mejora pro­ puestas en la Alerta número 7 (“Administración segura de medicamentos”8) es la identificación de pacientes en la cabecera an­ tes de administrar el medicamento. Existen razones fundadas, por lo tanto, para asumir que la identi­ ficación adecuada de los pacientes es un desafío para los centros asistenciales. Las múltiples intervenciones de gran complejidad, tan­

to desde el punto de vista técnico como de gestión, donde intervie­ nen diversidad de personas y servicios, la hacen aún más prioritaria. Un primer paso en la correcta identificación de los pacientes es la utilización de un brazalete identificativo9 que permita en todo mo­ mento conocer su filiación. Con el uso de un brazalete, se ha observado una notable disminu­ ción de alrededor de un 50% en los errores asociados a la inadecuada identificación de los pacientes7. En él deberían constar de forma legi­ ble nombre, apellido y número de historia clínica del paciente y se debería colocarlo en el momento del ingreso del paciente al centro y no retirárselo hasta el momento del alta hospitalaria. De esta forma, todos los procedimientos se realizarían con el paciente con su braza­ lete. Cada hospital debiera aplicar una normativa sobre la utilización del brazalete identificativo: “Todos los pacientes deben tener un brazalete identificativo en la muñeca o, cuando no sea posible, en el tobillo. En el brazalete tienen que constar de forma legible nombre y ape­ llidos y el número de historia clínica del paciente”. Un segundo paso es el establecimiento de un proceso de identifi­ cación de pacientes en el que no se realice ningún tipo de interven­ ción, prueba, administración de medicamentos, etc., sin comprobar la correcta identificación del paciente: “No deberán hacerse pruebas diagnósticas ni administrarse medi­ camentos o componentes sanguíneos a pacientes que no dispongan del brazalete”. En cuanto a la aplicación de medicamentos, deberían aplicarse los cinco puntos que se han convertido en una norma estándar en los hospitales (“Five Rights of Patients”10) que consisten en verifi­ car durante la administración de los medicamentos a los pacientes que se trate del paciente correcto, el medicamento correcto, el momento correcto, la dosis correcta y el método de administra­ ción correcto. El objetivo principal de este estudio es conseguir la implantación de un proceso de identificación inequívoca de todos los pacientes ingresados. Los objetivos secundarios son asegurar la identificación mediante brazalete individual con datos del paciente integrado con la Historia Clínica Informatizada (SELENE) e implicar al personal sa­ nitario en el proceso de identificación de pacientes. Material y métodos Una vez aprobado el proyecto por el equipo directivo, se procedió a crear un grupo de trabajo con personal de los servicios de Admi­ sión, las Unidades Hospitalarias, el Banco de Sangre y el personal directivo. Los pasos desarrollados por el grupo se presentan a conti­ nuación: – Análisis de la situación actual: en el momento de la creación del grupo de trabajo, estaban implantados los brazaletes de identifica­ ción en niños recién nacidos y en el Banco de Sangre. – Selección del material y de empresas distribuidoras: se realizó una definición de los materiales necesarios para la implantación del sistema de identificación inequívoca de pacientes: sistema de pul­

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No

Identificación

Sí 2. Recogida de datos al ingreso 3. Emisión de pulsera de identificación 4. Información a pacientes y/o acompañantes

5. Colocación de pulsera de identificación al paciente

6. Uso y mantenimiento de la pulsera de identificación

7. Salida del centro hospitalario/alta del paciente

Servicio de admisión Personal de enfermería Figura 1. Diagrama de flujo y descripción de actividades del procedimiento de identi­ ficación del paciente.

seras indelebles e impresoras para la generación automática de pulseras. – Estimación del consumo y ámbito de aplicación: para iniciar la im­ plantación del sistema de identificación se decidió comenzar con brazaletes en los pacientes ingresados, para en una fase posterior aumentar el ámbito de aplicación e implantar sistemas de identifi­ cación con lector de código de barras o sistema de radiofrecuen­ cia. – Establecimiento del procedimiento de identificación de paciente: el grupo de trabajo estableció el procedimiento “Identificación Inequívoca de Pacientes”. Se muestra el diagrama de flujo y la des­ cripción de las actividades en la figura 1 y la tabla 1. – Elaboración de material de apoyo: se elaboró material informativo para profesionales y para pacientes. – Vinculación con la historia clínica electrónica: con la colaboración de la Unidad de Informática del Servicio Riojano de Salud, se reali­ zó una vinculación con la historia clínica informatizada existente actualmente en el centro hospitalario (SELENE). – Implantación del sistema de identificación: se realizaron sesiones informativas a las supervisoras de enfermería de las unidades hos­ pitalarias, facilitándoles los materiales informativos elaborados para los profesionales. Además, se incluyó en la guía del plan de

acogida para los pacientes la hoja informativa sobre la importancia de la identificación del paciente. – Se evaluaron la cobertura alcanzada con el sistema de identifica­ ción de paciente, el nivel de implantación y la satisfacción y el uso de los profesionales y la satisfacción de los pacientes (tabla 2). La medición de la cobertura se realizó a través de observación directa a lo largo de una jornada, 2 meses después de la implantación del sistema de identificación en el hospital. Dos enfermeras realiza­ ron esta evaluación pasando por todas las habitaciones ocupadas del hospital. Para las encuestas a los pacientes, se estimó una muestra de 183 pacientes (considerando un error alfa del 5%, una prevalencia desconocida y una precisión del 10%). Se estimó el número de pa­ cientes a encuestar en cada planta, estableciendo que si el paciente no se encuentra en la habitación en el momento de realizar la en­ cuesta, se volverá a pasar hasta que sea localizado. Todas las encues­ tas las realizó la misma enfermera en 2 semanas. La evaluación de la satisfacción de los profesionales se realizó a través de una encuesta diseñada al efecto, durante 1 semana, en to­ dos los controles de enfermería de cada una de las plantas de hospi­ talización. La persona encargada de realizar esta encuesta fue una enfermera. Resultados El 12 de marzo de 2008 se celebró una jornada con las superviso­ ras de enfermería para la presentación, formación y definición del circuito a seguir de los brazaletes de identificación desde el Servicio de Admisión. El 13 de marzo se inició implantación con los ingresos programados. La cobertura alcanzada 2 meses después de la implantación del sistema de identificación fue del 79,4%. En ginecología y en pediatría se alcanzó el 100%, mientras que en digestivo y en cirugía general se obtuvieron las menores cifras (el 47,8 y el 57,8%, respectivamente). El 82,8% de los profesionales encuestados manifestaron conocer el “porqué” de la implantación del brazalete de identificación de pa­ cientes, mientras que el 17,1% no conocía por qué se utilizaba dicho sistema. El 57,8% de los profesionales encuestados opinaban que el brazalete contribuye a evitar los errores de identificación del pacien­ te, frente al 40,7% que pensaba lo contrario. Utilizaba el brazalete identificativo al administrar la medicación el 20% de los encuestados, a la hora de realizar una extracción sanguínea el 29,2% y en la entra­ da a una intervención quirúrgica el 25,6%. Al 81,3% de los pacientes ingresados les colocaron el brazalete de identificación durante el día de su ingreso (el 52,9% en el momento

60

52,94

50 40 30

29,41

20 10

5,04

6,3

5,88

0

de En in el gr m e o ha sa me bi r e nt ta n o c El ión la m de is l i mo ng d re ía Al so dí a si gu ie nt e N o se ac ue rd a N o se l pu a h es an to

1. Entrada de paciente en centro hospitalario

63

Figura 2. ¿Cuándo le colocaron el brazalete de identificación?

Martínez-Ochoa EM et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):61-66

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Tabla 1 Descripción de actividades del proceso de identificación del paciente Actividad

Descripción

1. Entrada del paciente al centro hospitalario

Una vez que el paciente entre al centro hospitalario, será subsidiario de identificación por el Servicio de Admisión si va a ser ingresado El personal de admisión recogerá los datos administrativos en función del tipo de acceso del paciente al sistema Con los datos de los que se dispone, el programa emitirá la pulsera de identificación codificada del paciente (nombre, apellidos y número de historia clínica) y el hospital en el que está ingresado, a través de la impresora destinada a tal efecto Se informará a los pacientes y/o acompañantes sobre la pulsera identificativa colocada al paciente, así como de la importancia de la correcta identificación, y se les entregará la hoja informativa en el caso de los pacientes hospitalizados. Además se colgarán carteles con la información a la vista de todos los pacientes La pulsera identificativa del paciente se colocará en la muñeca de forma que le resulte cómoda y no interfiera con prótesis o vías de acceso venoso u otros dispositivos que precise en el proceso asistencial En el caso de que fuese imposible su identificación en la muñeca, se procederá a colocar la pulsera en un tobillo Será el personal de enfermería de la unidad el responsable de la colocación de la pulsera de identificación, verificando que los datos coinciden con los reales del paciente Durante su estancia en el centro, el paciente portará en todo momento la pulsera identificativa. No le será retirada si no es estrictamente necesario para la práctica asistencial, en cuyo caso se sustituirá por otra proporcionada por el Servicio de Admisión La pulsera no requiere de ningún mantenimiento especial. Se podrá realizar el aseo del paciente de la forma habitual Siempre se comprobarán los datos del paciente en la pulsera de identificación antes de realizar cualquier procedimiento sobre el paciente (prueba diagnóstica o terapéutica, administración de tratamiento, etc.) No se realizará ningún procedimiento sobre el paciente (prueba diagnóstica o terapéutica, administración de tratamiento, etc.) si no es portador de la pulsera de identificación Cuando el paciente sea dado de alta, se le informará de que se retire la pulsera identificativa él mismo y proceda a su destrucción en su domicilio

2. Recogida de datos al ingreso 3. Emisión de identificación

4. Información a pacientes y/o acompañantes

5. Colocación de identificación al paciente

6. Uso y mantenimiento de la pulsera identificativa

7. Salida del paciente del centro hospitalario/alta

Tabla 2 Evaluación del proceso de identificación inequívoca de pacientes Cobertura Criterio

Indicador Estándar Método de medición Periodicidad Criterio Indicador Estándar Método de medición Periodicidad Criterio Indicador Estándar Método de medición Periodicidad

Implantación

Todos los pacientes ingresados en el hospital han de estar Todos los profesionales han de comprobar los datos del brazalete correctamente identificados a través de un brazalete con siempre que vayan a realizar un procedimiento diagnóstico o nombre, apellido y número de historia clínica terapéutico sobre el paciente Número de pacientes correctamente identificados/número de Porcentaje de profesionales que refieren utilizar de forma adecuada el pacientes ingresados a lo largo del periodo seleccionado brazalete 100% de los pacientes Medición Observación Encuesta Anual Anual Satisfacción de los profesionales Los profesionales han de entender y compartir la utilidad del brazalete Porcentaje de los profesionales que conocen el porqué del Grado de utilidad que los profesionales encuentran en el brazalete brazalete identificativo Medición Medición Encuesta Encuesta Anual Anual Satisfacción de los pacientes Información a los pacientes Los pacientes han de estar cómodos con el brazalete de Todos los pacientes han de recibir y comprender la información a la identificación hora de la colocación del brazalete Número de incidencias relacionadas con el brazalete; porcentaje Porcentaje de pacientes que han recibido y comprendido la información de pacientes a los que no resulta incómodo el brazalete sobre el brazalete Medición Medición Quejas; encuesta Encuesta Continua; anual Anual

durante el ingreso y el 29,4% en otro momento durante el día de in­ greso), mientras que al 5,8% de los pacientes encuestados no le han puesto el brazalete durante el ingreso (fig. 2). El 88,3% de los pacien­ tes manifestaron que el brazalete no les resulta nada incómodo (fig. 3). El 62,8% de los pacientes encuestados no recibieron ninguna información cuando les colocaron el brazalete de identificación. Por turnos de ingreso (mañana, tarde, noche) se observó que du­ rante la noche es cuando más frecuentemente se colocaba el braza­ lete en el mismo momento de ingresar en la habitación (fig. 4). Respecto a la información por turnos de atención, fue en el de mañana en el que los pacientes manifestaban que habían recibido el

mayor porcentaje de información (el 40,4% por la mañana frente al 31,4% por la tarde y el 26,9% por la noche) (fig. 5). Las observaciones con más frecuencia manifestadas por los profe­ sionales fueron que molestaba para canalizar vías, la extracciones (25) y para realizar otros procedimientos de enfermería en general (10). Además, manifiestaron que era incómoda para el paciente (10). Discusión Como limitaciones de este estudio podríamos citar, entre otras, la implantación del sistema en el profesional de enfermería y no en el

Martínez-Ochoa EM et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):61-66

100

88,39

50

80

30

40

20

Nada

7,14

2,68

1,79

Poco

Regular

Mucho

Mañana

53,85 47,62

40

34,62 30,95 16,67

20

0

Noche

62,5

60

10

Tarde

Figura 5. ¿Le explicaron para qué servía cuando le colocaron el brazalete?

70

30

26,92

0

Figura 3. ¿Cuán incómodo le resulta el brazalete?

50

31,48

10

20 0

40,48

40

60

65

9,52 4,76

Mañana

4,76

5,77 3,85

4,17

1,92

Tarde

Noche

En el momento de ingresar en la habitación El mismo día del ingreso Al día siguiente No se acuerda No se la han puesto

resto de los estamentos que realizan algún tipo de actuación sobre el paciente. Por otro lado, la forma de obtener los datos de uso del bra­ zalete podría ser más precisa si se utilizase un estudio de observa­ ción directa a los profesionales durante sus actividades diarias con los pacientes. Se ha observado una cobertura del 79,4%. Este resultado es simi­ lar, aunque ligeramente inferior, al observado en los estudios de Leal Llopis et al11, que alcanzan una cobertura del 86,7%, y Cánovas Serano et al12, cuyos resultados son del 87%, si bien no conocemos el tiempo que ha pasado desde la implantación del sistema de identificación hasta la realización de la evaluación, aspecto que indudablemente puede influir en este indicador. Aunque la cobertura de los brazaletes de identificación no alcanza el 100% establecido tras 2 meses de implantación, es más destacable el escaso uso que los profesionales sanitarios hacen de ellos, que se sitúa entre el 20 y el 30% en los procedimientos definidos. Además, hay que tener en cuenta que nos encontramos ante las respuestas que los pro­ pios profesionales dan respecto al uso que hacen de los brazaletes, y no ante un estudio de observación, en el que los resultados traducirían de una forma más fiable la realidad del día a día de los profesionales, y probablemente estos porcentajes podrían ser aún más bajos. En este sentido, el estudio realizado por Fariñas Álvarez et al13 en 2007 presenta una adherencia de uso del 48,2%. En el caso de extrac­ ciones los brazaletes se revisan en el 70%, mientras que en la admi­ nistración de medicación vía no invasiva, el 32% y vía invasiva, el 48,2%. Ese estudio, a diferencia del nuestro, se realizó mediante ob­ servación directa, por lo que es probable que los resultados reflejen de forma más real la situación. Además, los brazaletes llevaban im­ plantados 4 años, mientras que en nuestro caso el tiempo pasado

8,33 8,33

Figura 4. ¿Cuándo le colocaron el brazalete de identificación?

desde la implantación era 6 meses. En 2008, realizaron el mismo es­ tudio14 tras haber implantado acciones de mejora, y la prevalencia de uso por enfermería asciende al 87,9%. A esta situación de escaso uso de los brazaletes es posible que contribuyan varios factores; por un lado, el alto porcentaje de profe­ sionales que consideran que los brazaletes no producen una dismi­ nución en los errores de identificación de los pacientes, que alcanza el 40,7%; por otro, todavía hay un grupo de profesionales (17,1%) que no conoce por qué se utilizan las pulseras de identificación de los pacientes, lo que queda reflejado en las respuestas facilitadas por los profesionales. Como áreas de mejora para la implantación del sistema de identi­ ficación de pacientes, el grupo de identificación de pacientes ha prio­ rizado las siguientes: En primer lugar, realizar una nueva campaña de sensibilización a los profesionales, dirigida no sólo a los líderes (supervisoras de enfermería), sino a todos los profesionales de todas las unidades, englobada en el conjunto de acciones de mejora de la seguridad del paciente desarrollado en el hospital dirigidas al cambio de cultura hacia la seguridad del paciente. Esta nueva campaña tendría que incluir también a profesionales de otros estamentos que también intervienen sobre los pacientes, tales como facultativos, celadores, etcétera. Para facilitar el uso adecuado de los brazaletes de identificación, se propone unificarlos con los ya existentes en el hospital y con bue­ na acogida de los de transfusión de sangre y hemoderivados. Este procedimiento se considera de riesgo elevado para el paciente, y los profesionales consideran un requisito la existencia y la comproba­

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ción del brazalete para cualquier acción sobre el paciente como una de sus prácticas asistenciales cotidianas, por lo que es posible que la percepción del riesgo para el paciente se traduzca en un mayor uso adecuado de los brazaletes. La introducción de técnicas nuevas, como establecer el requisito de verificación mediante un lector de código de barras para los pro­ cedimientos que supongan un riesgo significativo para el paciente, podría facilitar el uso de los brazaletes por dos motivos fundamenta­ les; en primer lugar, como ya se ha comentado, la percepción de ries­ go para el paciente mejora el uso; en segundo lugar, la incorporación de un sistema más completo, en el que los profesionales sean capa­ ces de ver su utilidad (p. ej., en la aplicación de medicamentos de riesgo a los pacientes). Esta técnica permitiría, además, realizar una evaluación real de si se están cometiendo errores en la identificación de los pacientes. El uso de sistemas alternativos a los brazaletes para la identifica­ ción de pacientes que ingresan en unidades como los hospitales de día (tarjetas) evitaría la incomodidad del manejo de las pulseras en estos pacientes itinerantes y mejoraría la comprobación de la identi­ ficación de los pacientes. Respecto a los pacientes, se observa que rara vez manifiestan que­ jas por ser portadores de un brazalete de identificación. A pesar de que los profesionales manifiestan en sus observaciones que las pul­ seras resultan incómodas al paciente, éstos no reflejan en sus res­ puestas esta situación, y el 88,3% dice que no le resultan nada incó­ modos. La información dada por los profesionales a los pacientes en cuanto a la utilidad de las pulseras en el momento de colocársela sólo se facilita en el 36,2% de los casos, situación nada extraña, te­ niendo en cuenta la escasa implicación que manifiestan con los bra­ zaletes. La necesidad de un cambio en la cultura de los profesionales, en la que las actividades que disminuyan el riesgo de cometer errores en los pacientes estén integradas en la práctica asistencial, es patente día a día, y aunque las iniciativas son múltiples, resultados como los observados en nuestro estudio demuestran que todavía queda mu­ cho camino por andar. Sin embargo, una de las actuaciones que se deben desarrollar desde la gestión sanitaria en pro de la mejora de la seguridad del paciente es la puesta en práctica de medidas que hayan demostrado su efectividad para mejorar la seguridad del paciente15, y la inadecuada identificación de pacientes se ha considerado una alerta por el CISP, por lo que cumple este requisito, en función de la evidencia científica y el coste de aplicación.

Agradecimientos A todos los profesionales que han hecho posible que este proyecto se pusiera en marcha, desde la elaboración del proceso de identifica­ ción de pacientes, hasta su implantación y evaluación. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Kohn LT, Corrigan J, Donaldson MS. To err is human: building a saber health sys­ tem. Washington: National Academy Press; 2000. 2. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Estrategia en seguridad del pa­ ciente. Recomendaciones del Taller de Expertos. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005. 3. Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006. 4. Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007. 5. Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations. Sentinel Event Alert. Disponible en: www.jcaho.org 6. American Hospital Association. Quality management. Management Advisory Ca­ talog Nº 049735. Chicago: AHA; 1992. 7. Alerta de Seguridad en Atención Sanitaria. Alerta n.o 1: Inadecuada identificación de pacientes. Barcelona: CISP. Disponible en: www.fadq.org 8. Alerta de Seguridad en Atención Sanitaria. Alerta n.o 7: Administración segura de medicamentos. Barcelona: CISP. Disponible en: www.fadq.org 9. Renner S, Howanitz P, Bachner P. Wristband identification error reporting in 712 hospitals. Arch Pathol Lab Med. 1993;117:573-7. 10. The Institute for Safe Medication Practices. The “five rights”. Medication Safety Alert. ISMP Acute Care Edition. April 7, 1999. Disponible en: http://www.ismp.org/ Newsletters/acutecare/articles/19990407.asp 11. Leal Llopis J, Alcaraz Martínez J, Pérez García MC, Alonso Frias MA, Calvo Bohajar M, Paredes Sidrach de Cardona A. Evaluación del uso de pulseras identificativas en pacientes hospitalizados. En: XXVII Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial. Sevilla: SECA; 2009. p. 504. 12. Cánovas Serano A, López García JA, Pérez Soler C, García Arsac I. Identificación inequívoca del paciente hospitalario. En: XXVII Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial. Sevilla: SECA; 2009. p. 483. 13. Fariñas-Álvarez MC, Moreno de la Hidalga M, Rodríguez- Rodríguez M, Díaz-Sam­ pedro E, Otero-Santiago M, Díaz-Mendi AR. Nuestros pacientes están identifica­ dos, ¿hemos mejorado su seguridad? En: XXVI Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial. Zaragoza: SECA; 2008. p. 198. 14. Moreno de la Hidalga M, Fariñas Álvarez MC, Acón Royo D, Rodríguez Cundín P, Crespo Santiago A, Gómez Muñoz RI. Mejorando la seguridad de nuestros pacien­ tes: evaluación de la identificación de pacientes en el Hospital Sierrallana. En: XXVII Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial. Sevilla: SECA; 2009. p. 427. 15. Wade J, Baker GR, Bulman D, Fraser P, Millar J, Nicklin W, et al. A national integra­ ted strategy for improving patient safety in Canadian Health Care. Ottawa: Natio­ nal Steering Committee on Patient Safety. Building a Safer System; 2002.

Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):67-72

ISSN: 0025-7753

MEDICINA CLINICA

www.elsevier.es/medicinaclinica Incluida en: Science Citation Index • Journal Citation Reports • Index Medicus/MEDLINE • Current Contents/Clinical Medicine • Índice Médico Español • Excerpta Medica/EMBASE • PascaI • SCOPUS

Volumen 135 - Extraordinario 1 - Julio 2010

Seguridad del paciente Editores invitados: J.M. Aranaz y Y. Agra

La cultura de seguridad del paciente: del pasado al futuro en cuatro tiempos J.M. Aranaz y Y. Agra

Percepción de la cultura de seguridad en los servicios de medicina intensiva españoles 1

Análisis de los Indicadores de Seguridad del Paciente de la Agency for Healthcare Research and Quality de los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid J. Morón Merchante, A. Martín Vega, A. Pardo Hernández y C. Albéniz Lizarraga

3

H. Rebollo-Rodrigo, C. Madrazo-Leal y M. Gómez-Fleitas

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12

Eventos adversos asociados a la asistencia del paciente pluripatológico ingresado en hospitales de crónicos M.T. Gea-Velázquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrés

17

24

45

Identificación inequívoca de pacientes. Evaluación del lanzamiento y su implantación en los hospitales de la Agencia Valenciana de Salud 54

Evaluación de la implantación de un sistema de identificación inequívoca de pacientes en un hospital de agudos E.M. Martínez-Ochoa, A. Cestafe-Martínez, M.S. Martínez-Sáenz, C. Belío-Blasco, Y. Caro-Berguilla y F. Rivera-Sanz

61

Evaluación de la calidad de las guías y protocolos de lavado de manos existentes en España

Evaluación del plan de actuación ante la urgencia vital en el Hospital de Navarra B. Tirapu, I. Rodrigo, J. Gost, M.I. Aranguren y P. Ezcurra

37

Utilidad del análisis modal de fallos y efectos para la mejora de la seguridad de los pacientes, en el proceso de incorporación de nuevo personal de enfermería a un servicio de medicina intensiva

D. Pablo-Comeche, C. Buitrago-Vera y R. Meneu

Utilidad de la guía de cribado del estudio ENEAS en un hospital de atención a enfermos pluripatológicos M.T. Gea-Velázquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrés

I. Gutiérrez-Cía, P. Merino de Cos, A. Yáñez Juan, B. Obón-Azuara, A. Alonso-Ovies, M.C. Martin-Delgado, J. Álvarez-Rodríguez y C. Aibar-Remón

A. Alonso-Ovies, J. Álvarez-Rodríguez, M.M. García-Gálvez, C. Velayos-Amo, S. Balugo-Huertas y A. Álvarez-Morales

Sistema de vigilancia continua de eventos adversos en los servicios quirúrgicos de Cantabria

31

E. Vázquez-Espinosa, M.D. Menéndez, S. Valbuena, C. Aibar, J.M. Aranaz-Andrés y F. Vázquez

67

Evaluación de la calidad de las guías y protocolos de lavado de manos existentes en España Emma Vázquez-Espinosaa, María Dolores Menéndezb, Susana Valbuenac, Carlos Aibard, Jesús M. Aranaz-Andrése y Fernando Vázqueza,b,* a

Departamento de Biología Funcional, Área de Microbiología, Facultad de Medicina, Oviedo, Asturias, España Gestión del Riesgo Clínico, Hospital Monte Naranco, Oviedo, Asturias, España c Consejería de Sanidad, Comunidad Autónoma Región de Murcia, Murcia, España d Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España e Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant, Departamento de Salud Pública, Universidad Miguel Hernández, Elche, Alicante, España b

RESUMEN

Palabras clave: Lavado de manos. Guías. Protocolos. Evaluación.

El objetivo del presente trabajo es evaluar de forma externa y retrospectiva la calidad de las guías y los protocolos de lavado de manos existentes en España. Para las guías: ninguna alcanzó el 100% de valoración positiva en todas las áreas y la media de cumplimiento sólo fue del 43,9%, desde el 23,8% en rigor de elabo­ ración al 69,4% en claridad y presentación. Para los protocolos: ninguno cumplió todas las características propuestas para un protocolo; en el 100% se cumplió la denominación, la extensión y la ausencia de defec­ tos formales de los protocolos; en el 80%, el índice paginado; en el 66,7%, definición de cumplimiento, y sólo en el 6,7%, organización y funcionamiento, recursos necesarios, normas y periodo de evaluación. En general, el cumplimiento es inferior al 50%, excepto en una guía con un 87,5%, y los problemas con las refe­ rencias bibliográficas alcanzan al 77,7%. Debido a los problemas encontrados, se incluye una normativa para la elaboración de guías/protocolos de lavado de manos. © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Evaluation of hand hygiene guidelines and protocols used in Spain ABSTRACT

Keywords: Hand hygiene. Guidelines. Protocols. Evaluation.

The aim of this study was to evaluate, through a retrospective and external study, the quality of Spanish hand hygiene guidelines and protocols. None of the guidelines achieved a score of 100% in all areas. The mean score was only 43.9%, ranging from 23.8% for rigorous design to 69.4% for clarity and presentation. None of the protocols achieved a score of 100% in all areas; 100% clearly named the health problem dealt with in the protocol, which was reflected in its contents, and complied with length specifications and absence of formal defects; 80% had a paginated index and 66.7% a definition of compliance, while only 6.7% contained information on organization and functioning, the necessary resources, procedures and evaluation period. In general, the average compliance was less than 50%, except in one guideline, which met 87.5% of the requirements Problems with references were found in 77.7%. In view of the problems detected, a new guide for the drafting of hand hygiene guidelines and protocols is proposed. © 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción El diseño y la prevención de los problemas de calidad, con una cuidadosa planificación, son dos componentes necesarios de los programas de calidad de los servicios de salud1,2. La elaboración de guías de práctica clínica (GPC) es una de las técnicas que se puede utilizar

* Autor para correspondencia. Correo electrónico: fvazquez@uniovi.es (F. Vázquez). 0025/7753$ - see front matter © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados

para diseñar la calidad asistencial. Las GPC son un conjunto de “reco­ mendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayuda a profesionales y pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, y seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuti­ cas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica”3. Entre las distintas técnicas de trabajo utilizadas por los clínicos, la elaboración de guías clínicas para determinadas afecciones quizá sea una de las más conocidas y utilizadas y son una parte esencial del proceso de mejora clínica4,5.

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Los criterios sobre la calidad de las GPC se han ido perfilando en los últimos años sobre todo a partir de la aparición del Instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation, Instrumen­ to para la evaluación de la calidad de las GPC)6, y este instrumento ha supuesto una herramienta útil tanto para la evaluación de la calidad de las guías como para su elaboración7. Un proceso de selección de guías debería incluir las que cumplen atributos de multidisciplinariedad y acreditación científica y, posi­ blemente, debería formar parte de un programa estructurado de di­ seño de guías8. La evaluación de guías que abordan las fases citadas se puede hacer mediante instrumentos ya validados como el promo­ vido por la colaboración AGREE (www.agreecollaboration.org), que diferencia entre el continente o proceso (buen diseño) y contenido o resultado (su idoneidad para una buena práctica o producir una me­ jora de la calidad asistencial)9. Los protocolos clínicos o asistenciales facilitan la toma de decisio­ nes, disminuyen la incertidumbre y la variabilidad de la práctica clí­ nica, con lo que mejoran la calidad de la asistencia prestada10-13. Una de las circunstancias que más influye en la confusión termi­ nológica existente sobre los protocolos y la protocolización es la mul­ titud de definiciones de protocolo clínico existentes. En los últimos años las aportaciones más clarificadoras y ajusta­ das a la práctica han sido probablemente las definiciones realizadas por el IOM11,14 o las del acuerdo nacional canadiense sobre protoco­ los15. Todas ellas tienen en común acercarse a la definición a través de los elementos y atributos que debe reunir un protocolo. Por todo ello, el grupo de Saturno propone la siguiente definición16: “Un pro­ tocolo clínico es un instrumento de diseño de la calidad de la aten­ ción que explicita las normas de actuación que ayudan a profesiona­ les y usuarios a decidir de la forma más efectiva, eficiente y satisfactoria posible frente a problemas específicos de promoción, prevención y restauración de la salud, sirviendo además como guía

para la evaluación de la calidad en los casos en los que el protocolo sea aplicable”. La principal diferencia entre los protocolos asistenciales y las GPC es que, mientras los primeros son obligatorios, las GPC son recomen­ daciones que el profesional puede seguir o no. El ámbito de aplica­ ción también es diferente, los protocolos son de aplicación más local y las GPC, más general. En cualquier caso, hay acuerdo en agruparlos dentro del término protocolos clínicos junto con las vías clínicas o los algoritmos. Otro aspecto importante que destacar es que, para garan­ tizar la calidad de estos instrumentos, estén basados en la evidencia y se diseñen con una revisión sistemática de la literatura científica. La baja calidad estructural y las deficiencias estructurales invali­ dan en muchos casos la aplicación de las guías y protocolos. La causa fundamental es el desconocimiento de las personas que elaboran es­ tos documentos y que no se utilicen herramientas adecuadas. El objetivo de nuestro trabajo fue evaluar las guías clínicas y una muestra de los protocolos de lavados de manos de varios hospitales españoles en distintas autonomías, con base en el instrumento Guía AGREE y los criterios mínimos propuestos por Leal Hernández et al17 para la elaboración y el diseño de protocolos clínicos. No se ha pre­ tendido abarcar todas las guías existentes, ya que no ha sido fácil su localización, y creemos que existen muy pocas en España; los resul­ tados pretenden ayudar a mejorar las existentes. Con relación a los protocolos pasa lo mismo, existen obviamente en muchos hospitales españoles y la muestra obtenida puede poner de manifiesto los pro­ blemas encontrados y servir, como en el caso de las guías, para una mejora. Material y método Nuestra investigación se basó en un estudio descriptivo de eva­ luación (fig. 1).

18 documentos identificados en 9 comunidades autónomas, Ceuta y Melilla Faltan datos de 8 comunidades autónomas (42,1%)

3 guías (18,8%) 15 protocolos (81,2%)

18 documentos evaluados

De cada protocolo: Denominación Índice paginado Definición del problema Definición de la población diana Criterios de inclusión Plan de educación para la salud Organización y funcionamiento Recursos necesarios Normas de evaluación Periodo de evaluación Bibliografía Definición de protocolo Algoritmo o figura Extensión máxima Ausencia de defectos formales Grados evidencia Figura 1. Esquema general del estudio.

¿Guía clínica?

Evaluación de Guías de Práctica Clínica por AGREE

No Criterios de calidad estructural

Análisis de criterios cumplidos

Alcance y objetivos Participación de los implicados Rigor en la elaboración Claridad y presentación Aplicabilidad Independencia editorial

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Tabla 1 Criterios evaluados en los protocolos de lavados de manos 1. Denominación: consta explícitamente el problema de salud protocolizado y se ajusta al contenido 2. Índice paginado: aparece índice paginado 3. Definición del problema: consta la formulación clínica del problema. Responde a la pregunta ¿qué es lo que se protocoliza? 4. Definición de la población diana: aparecen expresadas las características que identifican a la población a la que se puede aplicar el protocolo 5. Criterios de inclusión: se citan las características que deben cumplir los individuos que van a ser incluidos en el protocolo

6-9. No proceden

10. Plan de educación para la salud: se describe qué recomendaciones y consejos hay que facilitar al paciente 11. Organización y funcionamiento: aparece reflejado a qué profesionales va dirigido el protocolo y quién lo debe ejecutar 12. Recursos necesarios: aparecen expresados qué recursos humanos o materiales son necesarios. Aparecen los recursos humanos en horas de profesional por periodo 13. Sistema de registro: se explicitan los datos mínimos que hay que recoger. Debe incluir modo de registro para estos datos 14. Normas de evaluación: aparece quién debe evaluar y qué datos del protocolo se deben evaluar 15. Periodo de evaluación: aparece cada cuánto tiempo se debe realizar la evaluación del protocolo 16. Bibliografía: figura la bibliografía que justifica las decisiones en el protocolo 17. Cumplir con la definición de protocolo: se define protocolo como: “Un protocolo clínico es un instrumento de diseño de la calidad de la atención que explicita las normas de actuación que ayudan a profesionales y usuarios a decidir de la forma más efectiva, eficiente y satisfactoria posible frente a problemas específicos de promoción, prevención y restauración de la salud, sirviendo además como guía para la evaluación de la calidad en los casos en los que el protocolo sea aplicable” 18. Cada protocolo contiene al menos un algoritmo o figura de las técnicas del lavado de manos 19. Extensión máxima de 20 hojas 20. Ausencia de defectos formales, referentes a la legibilidad de las copias y la numeración de las hojas 21. Grados de evidencia de las recomendaciones: según las recomendaciones en las guías de los Centers for Disease Control and Prevention

Evaluación de guías clínicas de lavado de manos Se procedió a la recogida de todos los documentos a partir de una búsqueda en los registros regionales existentes a través de los refe­ rentes en seguridad de pacientes en las consejerías de sanidad, ade­ más de los obtenidos de los hospitales. La búsqueda la hicieron bási­ camente los propios referentes regionales a través de los hospitales de la comunidad correspondiente y a través de GuiaSalud, y las pala­ bras claves fueron “lavado de manos”, “guías” y “protocolos”. Para la evaluación de las guías se utilizó el Cuestionario AGREE6, disponible en español en la Biblioteca Josep Laporte. Evaluación de los protocolos de lavado de manos Se procedió a la recogida de todos los documentos de los protocolos existentes a partir de una búsqueda en los registros regionales existen­ tes y a través de los referentes en seguridad de pacientes en las conse­ jerías de sanidad, además de los obtenidos de los hospitales. Se em­ plearon los criterios utilizados por el Grupo de la Universidad de Murcia siguiendo la metodología del Ciclo de mejora de la Calidad pro­ puesto por Heather Palmer1 y modificada en el Programa Ibérico para el diseño de protocolos clínicos2. Para la evaluación se han aplicado los criterios para elaboración de protocolos clínicos propuestos por Leal Hernández et al17. Para la evaluación de los protocolos se siguieron las indicaciones del Grupo de la Universidad de Murcia (Dr. Pedro J. Satur­ no Hernández) del que se ha seguido al pie de la letra toda la evalua­ ción e incluso la evaluación de los resultados obtenidos. Se evaluó el cumplimiento de 11 de los 16 criterios por cada uno de los protocolos (se excluyó por no proceder en la evaluación: el plan diagnóstico, plan terapéutico, plan de seguimiento, derivación y el sistema de registro) y se han incluido otros cinco, cuatro del Grupo de la Universidad de Murcia —cumplir con la definición de protocolo, que cada protocolo contenga al menos un algoritmo o dibujos de las técnicas del lavado de manos, extensión máxima de 20 páginas y au­ sencia de defectos formales— y una de elaboración propia relaciona-

da directamente con las guías internacionales de lavado de manos, como es la inclusión de los grados de evidencia de las recomendacio­ nes (tabla 1). Se ha valorado en cada uno de ellos si: cumple el criterio, no lo cumple y no procede la evaluación. Características del estudio Las unidades de estudio fueron cada una de las guías y protocolos. No se excluyó ningún documento. Los criterios aplicados son norma­ tivos y explícitos y el tipo de revisión, externa. La relación temporal de la evaluación con la acción evaluada es retrospectiva. El tipo de datos es de estructura. Tanto la evaluación de las guías como la de los protocolos se han realizado de forma anónima. Para la exposición de los resultados se ha seguido totalmente el esquema de presentación de los datos desarrollado por Leal Hernández et al17. Resultados Se obtuvieron tres guías clínicas y 15 protocolos clínicos. No se desechó ningún documento por falta de datos (autores, centro, etc.) (fig. 1). Para las guías clínicas se obtuvieron los resultados expuestos en la tabla 2. La valoración general de las guías mostró un 27-61,3% de cumplimiento de las áreas analizadas, es decir, ninguna alcanzó el 100% de valoración de todas las áreas, y la media fue sólo del 43,9%. En “alcance y objetivos” (Área 1), se formularon tres preguntas (1 a 3): si los objetivos generales de la guía están específicamente descritos, los aspectos cínicos cubiertos por la guía están específicamente descritos y los pacientes a quienes se pretende aplicar la guía están específicamente descritos. En esta área sólo llegó al 52,3%. En “participación de los implicados” (Área 2), se formularon cua­ tro preguntas (4 a 7): si el grupo que desarrolla la guía incluye a in­ dividuos de todos los grupos profesionales relevantes, se ha tenido

Tabla 2 Valoración de las guías por el instrumento AGREE (%) Guía

Área 1

Área 2

Área 3

Área 4

Área 5

Área 6

Total

Evaluación integral

1 2 3 Total

100 57 0 52,3

50 50 25 41,7

42,9 14,3 14,3 23,8

58,3 75 75 69,4

66,7 11,1 0 25,9

50 50 50 50

61,3 42,9 27 43,9

Recomendada Recomendada No recomendada

Área 1: alcance y objetivo; Área 2: participación de los implicados; Área 3: rigor en la elaboración; Área 4: claridad y presentación; Área 5: aplicabilidad; Área 6: independencia editorial.

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70 Tabla 3 Valoración estructural de los protocolos analizados Variable 1. Denominación 2. Índice paginado 3. Definición del problema 4. Definición de la población diana 5. Criterios de inclusión 6. Plan diagnóstico 7. Plan terapéutico 8. Plan de seguimiento 9. Derivación 10. Plan de educación para la salud 11. Organización y funcionamiento 12. Recursos necesarios 13. Sistema de registro 14. Normas de evaluación 15. Periodo de evaluación 16. Bibliografía 17. Cumplir con la definición de protocolo 18. Cada protocolo, al menos un algoritmo 19. Extensión máxima de 20 hojas 20. Ausencia de defectos formales 21. Grados de evidencia Total, n (%)

1

2

3

4

C C NC NC NC NP NP NP NP NC NC NC NP NC NC NC NC NC C C NC 4 (25)

C C NC NC NC NP NP NP NP NC NC NC NP NC NC NC NC NC C C NC 4 (25)

C C NC NC NC NP NP NP NP NC NC NC NP NC NC NC NC NC C C NC 4 (25)

C C NC NC NC NP NP NP NP NC NC NC NP NC NC NC NC NC C C NC 4 (25)

5

6

C C C C C C NC C NC C NP NP NP NP NP NP NP NP NC NC NC C NC C NP NP NC C NC C C C C C NC C C C C C NC NC 7 14 (43,8) (87,5)

7

8

9

C C C C C NP NP NP NP NC NC NC NP NC NC C C C C C NC 10 (6,3)

C C C C NC NP NP NP NP NC NC NC NP NC NC NC NC NC C C NC 6 (37,5)

C C C C NC NP NP NP NP NC NC NC NP NC NC NC C C C C NC 8 (50)

10

11

12

13

C C C C C NC NC NC C C C NC C NC NC NC NC NC NC NC NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP NC NC NC NC NC NC NC NC NC NC NC NC NP NP NP NP NC NC NC NC NC NC NC NC C NC C NC C NC NC NC C C NC NC C C C C C C C C NC NC NC NC 9 5 5 3 (56,3) (31,3) (31,3) (18,8)

14

15

Total, n (%)

C C C C C NP NP NP NP C NC NC NP NC NC C C C C C C 12 (75)

C C C NC NC NP NP NP NP C NC NC NP NC NC NC C C C C C 8 (50)

15 (100) 12 (80) 10 (66,7) 6 (40) 3 (20) — — — — 2 (13,3) 1 (6,7) 1 (6,7) — 1 (6,7) 1 (6,7) 5 (33,3) 7 (46,7) 7 (46,7) 15 (100) 15 (100) 2 (13,3) 103

C: cumple; NC: no cumple; NP: no procede.

en cuenta los puntos de vista del paciente y sus preferencias, los usuarios diana de la guía están claramente definidos y la guía ha sido probada entre los usuarios. En esta área sólo se llegó al 41,7%. En “rigor en la elaboración” (Área 3), se formularon siete pregun­ tas (8 a 14): si se han utilizado métodos sistemáticos para la búsque­ da de la evidencia, los criterios para seleccionar la evidencia se des­ criben con claridad, los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos, al formular las reco­ mendaciones se han considerado los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos, hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan, la guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación y se incluye un procedimiento para actualizar la guía. En este apartado sólo se cumplió en el 23,8%. En “claridad y presentación” (Área 4) (15 a 18), se formularon cua­ tro preguntas: si las recomendaciones son específicas y no ambiguas, las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presentan claramente, las recomendaciones clave son fácilmente identificables y la guía se apoya con herramientas para su aplicación. En esta área la tasa fue la más alta que se obtuvo (69,4%). En “aplicabilidad” (Área 5) (19 a 21), se formularon tres pregun­ tas: si se han discutido las barreras organizativas potenciales a la hora de aplicar las recomendaciones, se han considerado los costes potenciales de la aplicación de las recomendaciones y la guía ofrece una relación de criterios clave con el fin de realizar monitorización y/o auditoría. En este apartado sólo se cumplió en el 25,9%. En “independencia editorial” (Área 6) (22 a 23), se formularon dos preguntas: si la guía es editorialmente independiente de la entidad financiadora y se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo. En este apartado sólo se cumplió en el 50%. Para los protocolos se obtuvieron los resultados expuestos en la tabla 3. Tras la evaluación de los 15 protocolos, se evidencia que nin­ guno de ellos cumplió con todas las características que debe reunir un protocolo. Analizando los criterios más significativos de modo independien­ te, apreciamos que “la denominación” (criterio 1), “extensión del do­ cumento” (criterio 19) y “ausencia de defectos formales” (criterio 20) se cumplieron en todos los protocolos evaluados (100%). Los criterios de “índice paginado” (criterio 2) (80%) y “definición del problema”

(criterio 3) (66,7%) también presentaron un alto índice de cumpli­ miento. Por el contrario, “organización y funcionamiento” (11), “re­ cursos necesarios” (12), “normas de evaluación” (14) y “periodo de evaluación” (15) sólo se cumplieron en el 6,7%, respectivamente. Si se analiza cada uno de los protocolos, sólo uno (protocolo 6) llegó a un 87,5%, seguido por el 56,3% (protocolo 10) y el 50% (proto­ colos 8 y 15). El protocolo 13 (18,8%) tuvo el porcentaje más bajo de los estudiados. Discusión Uno de los sesgos que podemos encontrar en este estudio es que podemos considerar que los criterios propuestos son sólo orientati­ vos, ya que no se pretende obtener una calificación académica de cada protocolo, sino reflexionar sobre éstos con el único propósito de conseguir en el futuro protocolos más útiles y de mejor calidad que puedan ser aplicados realmente. Además, la elección de los criterios se ha realizado de manera arbitraria y pueden ser discutibles en cuanto a su contenido y su número, pero son los que más se utilizan o se pueden desprender de las referencias consultadas. Otro posible sesgo a tener en cuenta es el reducido número de protocolos evaluados y su pertenencia a nueve comunidades autóno­ mas, pero creemos que, aunque no sea una muestra representativa de guías y protocolos existentes en España, puede poner de manifies­ to algunos de los problemas que presentan y puede servir para re­ flexionar sobre sus necesidades de mejora. En este sentido, se incluye un anexo de cómo realizar unas guías/protocolos que cumplan los criterios señalados. Tanto las guías como los protocolos son una herramienta clave destinada a mejorar la calidad asistencial evitando el riesgo de varia­ bilidad en la atención prestada a nuestros pacientes18. Sin embargo, a pesar de ser una valiosa herramienta de trabajo y un elemento muy importante para la evaluación y la mejora de la calidad asistencial, parece que en España no se les ha prestado la atención que merecen. De todas formas no parece que la escasa calidad de estos instrumen­ tos en nuestro país se deba a que la mayoría no se basa en la eviden­ cia científica, ya que en el catálogo de GuiaSalud sólo se incluyen 60 guías de las 425 que se evaluaron y 343 no se basaban en eviden­ cias científicas (http://www.guiasalud.es/newCatalogo.asp). En nuestro trabajo evaluamos desde un punto de vista estructural, y se

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aprecia que un cierto número de características no se cumplen, ya que en nuestro conocimiento no había datos publicados sobre la ca­ lidad de las guías y protocolos de lavados de manos en España. En cuanto a la captura de documentos, del proceso de búsqueda y recogida de los documentos, podemos destacar las dificultades en­ contradas para disponer físicamente de ellos, derivadas de la inexis­ tencia de un registro nacional centralizado. Como el grupo de la Uni­ versidad de Murcia, hemos encontrado pérdidas e inaccesibilidad. Este hecho explica en parte las pérdidas y que sólo estén representa­ das nueve comunidades autónomas y Ceuta y Melilla, lo que plantea interrogantes sobre el acceso de los profesionales a estos instrumen­ tos e identifica una oportunidad de mejora. En cuanto a la comparación de resultados, no hemos encontrado en la bibliografía estudios equivalentes en nuestro país, lo que dificul­ ta la posibilidad de comparar nuestros datos con otros estudios. De lo estudiado en protocolos de atención primaria para poder hacer un estudio comparativo, se pone de manifiesto la baja calidad general de las guías y los protocolos evaluados; los datos disponibles vienen de los estudios de protocolos de otros ámbitos, y el cumplimiento es en casi todos los casos inferior al 50%, excepto en una guía con un 87,5%. La evaluación del área de Cambridge da mucha importancia a que el 38% de los documentos no tenían fecha de elaboración20, y sólo el 50% de las guías y los protocolos de nuestro estudio lo incluyen. En otro estudio21, el año de publicación sólo se recogió en un 12,8-23% de los casos. La importancia de este dato se debe a la caducidad de la evi­ dencia científica y la necesidad de establecer fechas de actualización del contenido del protocolo, fecha que sólo se recoge en un 14,3% de los protocolos de otra revisión21. Los problemas con las referencias bibliográficas alcanzan al 90% de los casos en el estudio de Cambrid­ ge21 y el 74,2% en otra revisión22, frente a una cifra en nuestro caso del 77,7%, lo que parece identificar este defecto como uno de los más im­ portantes y frecuentes en los protocolos de lavado de manos, máxime si tenemos en cuenta las guías relativamente recientes que han apa­ recido en lengua inglesa23-25. En definitiva, en ninguno de estos estu­ dios se analizan los resultados a fin de identificar los factores que se relacionan con una mejor calidad estructural de los protocolos. En relación con la aplicabilidad práctica de los resultados, cree­ mos que la investigación sobre la calidad de los instrumentos asis­ tenciales que se aplican a nuestros pacientes es de gran interés y actualidad, entre otras cosas por su repercusiones en la salud y los costes económicos de la atención. Como comentario a los resultados, consideramos que la población diana26 no se define en algunos de los protocolos, probablemente porque son protocolos generales y se pretende que sean adaptados a cada centro o situación concreta. El incumplimiento del criterio de “organización y funciona­ miento”27 hace que no queden claras cuáles son las funciones de cada profesional. No delimitar las funciones concretas de cada pro­ fesional puede dar lugar a duplicidades de trabajo y que haya as­ pectos que queden sin cubrir. La inclusión del “sistema de registro”28 facilita el seguimiento y la evaluación de los protocolos, ya que lo que se registra puede ser fá­ cilmente evaluado. El “periodo de evaluación y normas de evaluación”29,30 debería aparecer en todos los protocolos, ya que el cumplimiento de estos dos criterios facilita la adaptación de los protocolos puestos en fun­ cionamiento a las dificultades que van surgiendo sobre el terreno y su adaptación posterior a las situaciones concretas donde se deba aplicar cada uno. Los “recursos necesarios”11, tanto humanos como materiales, pre­ sentan en la actualidad una importancia creciente en las nuevas téc­ nicas de gestión. Especificar los recursos humanos resulta positivo ya que, si se cuantifican correctamente, se facilita una planificación in­ tegral. La bibliografía31 de referencia facilita posteriores investigaciones sobre algún aspecto concreto que nos resulte de interés.

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Hacemos hincapié en aspectos como las evidencias disponibles, dado que las guías recientes ya los incluyen y son un elemento de calidad indiscutible para apoyar las prácticas de lavado de manos. Los resultados obtenidos en nuestra revisión son concordantes con otros trabajos similares32-34, y se aprecia la necesidad de mejorar la calidad de los protocolos. Además requieren una actualización de contenidos, ya que ninguna hace referencia a “los cinco momentos” de la OMS ni al proceso de evaluación previstos. En resumen, podemos afirmar que estamos ante protocolos mejo­ rables desde el punto de vista estructural. No hay una calidad estruc­ tural homogénea y se pueden mejorar si se siguen unas normas de diseño y elaboración que se dan en las mejoras propuestas (anexo I). Agradecimientos A mis compañeros de Máster en Calidad Asistencial y Seguridad del Paciente, por su apoyo y colaboración en la obtención de algunos de los protocolos evaluados en este trabajo. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Heather Palmer R. Evaluación de la asistencia ambulatoria. Principios y práctica. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1989. 2. Saturno PJ, Imperatori E, Corbellá A. Evaluación de la calidad asistencial en aten­ ción primaria. Experiencias en el marco de la cooperación ibérica: diseños de pro­ yectos. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1990. 3. NHS. Scoping the Guideline. En: National Institute for Clinical Excellence. [Inter­ net]. Guideline Development Methods: Information for National Collaborating Centres and Guideline Developers. London: National Institute for Clinical Exce­ llence; 2004 [actualizado 14 Mar 2005; citado 12 Ago 2008]. Disponible en: http:// www.nice.org.uk/page.aspx?o=247886 4. Schenbaum SC, Gottlieb LK. Algorithm based improvement of clinical quality. Br Med J. 1990;301:1374-6. 5. Agency for Health Care Policy and Research: Guideline definition and attributes. Rockville: Department of Health and Human Services; 1990. 6. The AGREE Collaboration. Evaluación de guías de práctica clínica. Instrumento AGREE, 2001 [citado 12 Ago 2008]. Disponible en: http://www.agreecollaboration. org/pdf/es.pdf 7. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS N.o 2006/OI. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2007. 8. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Guías de práctica clínica. FMC. 1995;2:152-6. 9. Jovell AJ. No todas las guías son guapas y bonitas. Aten Primaria. 2001;28: 525-34. 10. Guarga Rojas A, Marquet Palomer R. Protocolización en atención primaria. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF, editores. Manual de atención primaria: organiza­ ción y pautas de actuación en la consulta. 2.a ed. Barcelona: Doyma; 1989. 11. Field MJ, Lohr KN. Guidelines for clinical practice. From development to use. Was­ hington: National Academy Press; 1992. 12. Rodríguez F, Ortún V. Los protocolos clínicos. Med Clin (Barc). 1990;95:309-16. 13. Lleras Muñoz S. Programación y protocolización de patologías agudas en atención primaria. Aten Primaria. 1992;10:625-8. 14. Field MJ, Lohr KN. Clinical practice guidelines. Directions for a new program. Was­ hington: National Academy Press; 1990. 15. Health Services Directorate: An inventory of quality iniciatives in Canada toward a national strategy for quality and effectiveness in health care. Practice guidelines. Canadá: Minister of Supply and Services; 1993. 16. Saturno Hernández PJ, Saura Llamas. ¿Qué es un protocolo clínico? Definición, requisitos y evaluación de una herramienta de diseño de la calidad asistencial. Aten Primaria. 1998;17:109-13. 17. Leal Hernández M, Saura Llamas J, Saturno Hernández P. Evaluación de protocolos del Programa FMC. ¿Cumplen los criterios para la elaboración de protocolos clíni­ cos? Aten Primaria. 1997;19:426-30. 18. Saura Llamas J, Saturno Hernández PJ. Evaluación y mejora del diseño de los pro­ tocolos clínicos. Aten Primaria. 1994;13:355-61. 19. Eddy DM. Practice policies —What are they? JAMA. 1990;263:877-80. 20. Hibble A, Kanka D, Pencheon D, Pooles F. Guidelines in general practice: the new Tower of Babel. BMJ. 1998;317:862-3. 21. Cluzeau FA, Littlejohns P, Gimshaw JM, Feder G, Moran SE. Development and apli­ cation of a generic methodology to assess the quality of clinical guidelines. Int J Qual Health Care. 1999;11:21-8. 22. Shaneyfelt TM, Mayo-Smith MF, Rothwangl J. Are guidelines following guidelines? The methodological quality of clinical practice guidelines in the peer-reviewed medical literature. JAMA. 1999;281:1900-5.

72

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23. World Alliance for Patient Safety. The Global Patient Safety Challenge 2005-2006 “Clean Care is Safer Care” [citado 1 Mar 2010]. Geneva: World Health Organiza­ tion; 2005. Disponible en: http://www.who.int/gpsc/en/ 24. WHO Guidelines for Hand Hygiene in Health Care (Advanced Draft). Geneva: World Health Organization; 2006. 25. Clean care is safer care, the First Global Patient Safety Challenge: pilot implemen­ tation pack [citado 25 Nov 2008]. Geneva: World Health Organization; 2007. Dis­ ponible en: http://www.who.int/gpsc/resources/pip_march07.pdf 26. Berwick DM, Knapp MG. Theory and practice for measuring health care quality. Health Care Financing Review. 1987;Suppl:49-55. 27. Saura J, Saturno P; Grupo de Evaluación y mejora de los protocolos clínicos. Proto­ colos clínicos: ¿cómo se construyen? Propuesta de un modelo para su diseño y elaboración. Aten Primaria. 1996;18:91-6.

28. Bullón B. La calidad en atención primaria. FMC. 1994;1:572. 29. Marquet R, Avellana E, Davins J. La calidad en atención primaria de salud: nuevas perspectivas (I). La planificación de la calidad. FMC. 1994;1:7-18. 30. Avellana E, Pico JA, Uris J. La calidad en atención primaria de salud: nuevas pers­ pectivas (II). La medida de la calidad. FMC. 1994;1:75-8. 31. Avellana E, Davins J, Marquet R. La calidad en atención primaria de salud: nuevas perspectivas (III). La mejora de la calidad. FMC. 1994;3:156-67. 32. Saturno P, Saura J. Protocolos clínicos: una evaluación urgente y necesaria. Med Clin (Barc). 1994;102:717-8. 33. Gaona JM, Saura J, Saturno PJ, Romero JR. Evaluación del diseño de los protocolos clínicos de Pediatría en la Comunidad Autónoma de Murcia. Pediatrika. 1995;15:390-5. 34. Leape LL. Practice guidelines and standards: an overview. QRB 1990;16:42-9.

Anexo I. Normativa para la elaboración de guías y protocolos de lavado de manos. Aspectos estructurales y de contenido A. Alcance y objetivo 1. Objetivos generales

Descritos con detalle y los beneficios esperados

Ej.: prevención de la IN del paciente hospitalizado, etc.

Debe cumplir con la definición de protocolo o guía

2. Población diana

Debe haber una descripción clara de la población diana de la guía

Ej.: personal sanitario y pacientes/familiares

B. Participación de los implicados 3. Profesionales implicados en la elaboración de la guía Los que participan en algún momento en el proceso de elaboración de la guía. Debe haber información sobre la composición, las profesiones y la experiencia relevante del equipo de elaboración de la guía Ej.: miembros del equipo directivo, comisión de infecciones, servicios de medicina preventiva, microbiología, infecciosas, farmacia, enfermería, etc. 4. Experiencia de los pacientes y sus expectativas Por ejemplo, a través de representantes de pacientes, entrevistas a pacientes o revisiones bibliográficas acerca de experiencias de los pacientes. Se debe documentar que tal proceso se ha realizado 5. Usuarios a los que se dirige la guía

Deben estar claramente definidos

Ej.: todo el personal en contacto con pacientes

6. Probada para su validación entre los usuarios finales

Ej.: puede probarla el personal de enfermería, algún servicio del hospital, etc.

C. Rigor en la elaboración 7. Se debe aportar detalles de la estrategia de búsqueda Ej.: de evidencias, fuentes (electrónicas como MEDLINE, EMBASE, etc.), bases de datos como la Cochrane, fechas cubiertas u otras guías como las de los CDC en Estados Unidos o la canadiense 8. Detallar, si procede, criterios para incluir o excluir evidencias identificadas en la búsqueda

Ej.: en el caso de usar otras guías, ya viene establecido

9. Descripción, si procede, de métodos para formular recomendaciones Ej.: votación, técnicas formales de consenso como Delphi, y especificar áreas de desacuerdo y cómo se resuelven. En caso de usar otras guías, ya viene establecido 10. Beneficios esperados

Ej.: disminución de la IN, mortalidad, costes, etc.

11. Relación explícita entre cada recomendación y las evidencias disponibles en las que están basadas y sus referencias

Ej.: incluir en cada apartado las evidencias de los CDC

12. Debe ser revisada externamente Indicar la persona que no debe estar implicada en el grupo de desarrollo, describir la metodología empleada para esta revisión y su filiación 13. Debe establecerse el procedimiento de actualización Mediante cronograma o búsqueda de citas bibliográficas actualizadas y con los cambios requeridos D. Claridad y presentación 14. Formato de la guía/protocolo

Debe incluir un formato estandarizado (p. ej., tipo ISO) donde venga:

a. Ficha de inventario

Nombre del protocolo

Versión

Codificación

Responsable

Registro de cambios

Elaborado por Revisado por Aprobado por Fechas (y de los cambios) Tipo de copia (papel, copia controlada, intranet) Lista de distribución si procede Normas de evaluación: aparece quién debe evaluar y qué datos del protocolo se deben evaluar Periodo de evaluación: aparece cada cuánto tiempo se debe realizar la evaluación del protocolo Sistema de registro: se explicitan los datos mínimos que recoger. Debe incluir modo de registro para estos datos (aquí se incluirán, p. ej., indicadores para el lavado de manos como estructurales, operativos y de resultados) b. Denominación: consta explícitamente el problema de salud protocolizado y se ajusta al contenido c. Definición del problema: consta la formulación clínica del problema. Responde a la pregunta: ¿qué es lo que se protocoliza? d. Índice paginado e. Paginación de todas las hojas f. Extensión máxima de 20 páginas (para protocolos) g. Bibliografía h. Ausencia de defectos formales referentes a la legibilidad de las hojas y la

numeración de las hojas

15. Ofrecer una descripción concreta y precisa sobre qué medida es adecuada en qué situación Ej.: cuándo realizar lavado común, antiséptico, etc., en relación con los cinco momentos de la OMS y sus guías 16. Considerar las diferentes opciones disponibles

Ej.: lavado con agua o con solución alcohólica, tipos de lavado quirúrgico

17. Los usuarios deben poder encontrar fácilmente las recomendaciones más relevantes Ej.: resumidas en recuadro, en negrita o en algoritmos o imágenes de las técnicas de lavado (los protocolos deben llevar al menos un algoritmo u hoja de dibujos del procedimiento del lavado de manos) 18. Para ser efectiva, debe ser diseminada mediante materiales adicionales Ej.: guía de consulta rápida, herramientas educativas, folletos para pacientes, póster, etc. E. Aplicabilidad 19. Puede requerir cambios en la actual organización de la asistencia, que puede ser una barrera a la hora de utilizarlas en la práctica diaria

Ej.: cambios de lavabos, puntos de lavado, etc.

Se debería explicar en la guía dónde colocar o almacenar los productos de

solución alcohólica, etc. 20. Puede requerir recursos adicionales, debe discutirse el impacto potencial en los recursos sanitarios Ej.: coste-efectividad de introducir las soluciones alcohólicas, presupuesto para estas medidas 21. Medir la adherencia a las recomendaciones Ej.: indicador operativo (adherencia del personal), indicadores indirectos

(consumo de solución hidroalcohólica)

F. Independencia editorial 22. Financiación externa Debe haber una declaración explícita de si se ha utilizado financiación externa para elaborar la guía y que los puntos de vista o intereses de los financiadores no han influido en las recomendaciones finales 23. Conflicto de intereses Debe haber una declaración explícita de que todos los miembros del grupo han declarado sobre la existencia o inexistencia de algún conflicto de intereses

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El objetivo de este boletín es facilitar a los profesionales sanitarios una información independiente, fiable y de calidad que sirva para mejorar la excelencia clínica. Incluye: temas de actualidad clínica y sanitaria, controversias científicas, resúmenes de revisiones sistemáticas y de guías de práctica clínica, y herramientas metodológicas. La selección de temas se realiza en base a criterios sobre relevancia para la práctica clínica, la novedad y la evidencia científica. Su periodicidad es mensual. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/boletinAgencia/suplement oImpacto/index.html

Su objetivo es divulgar las revisiones realizadas por el grupo de Revisión Cochrane en Seguridad del Paciente. Incluye además noticias, artículos, documentos y otra información de interés sobre la seguridad del paciente tanto a nivel nacional como internacional. Su periodicidad es trimestral. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/boletinAgencia/suplement oSeguridadPaciente/index.html

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GuíaSalud. Portal cuyo objetivo principal es poner a disposición de profesionales sanitarios un catálogo de Guías de Práctica Clínica (GPC) en uso en el Sistema Nacional de Salud.

Excelenciaclinica.net. Motor de búsqueda de evidencia científica basado en la plataforma TRIPDatabase.

Agencias y Unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AUnETS). Plataforma basada en el conocimiento compartido que permite el trabajo en red de todas las agencias y unidades de evaluación de tecnologías sanitarias de las Comunidades Autónomas. DISPONIBLES EN: http://www.seguridaddelpaciente.es/index.php/formacion/recursos-en­ linea.html?phpMyAdmin=mvRY-xVABNPM34i7Fnm%2C23Wrlq5


Suplemento Medicina Clinica. Seguridad del paciente