95 sodio es baja, aumentaremos la dosis de diuréticos manteniendo la proporción de 100/40 controlando el peso y diuresis cada semana hasta alcanzar la dosis máxima de 160 mgrs diarios de furosemida y 400 mgrs diarios de espironolactona. Si no han respondido con estas dosis máximas, se considera una ascitis refractaria y será motivo de derivación al nivel hospitalario. Una vez que el edema de MMII se haya resuelto, la diuresis no debe exceder de 750 ml/día para evitar el desarrollo de azotemia y disturbios electrolíticos y por ello ajustaremos la dosis de diuréticos. En una primera fase disminuiremos la dosis de diuréticos a la mitad, manteniendo la dieta hiposódica. Si la ascitis no reaparece, se debe reintroducir progresivamente el sodio de la dieta y, por último, suspender los diuréticos. Los efectos secundarios más importantes por el uso de diuréticos son la insuficiencia renal 2ª a depleción del volumen intravascular (es reversible), hiponatriemia, hipokaliemia o hiperkaliemia, acidosis metabólica (si altas dosis de espironolactona) encefalopatía hepática, ginecomastia y calambres musculares. Si el paciente es alcohólico activo, suele presentar hipopotasemia y debe emplearse espironolactona aislada. Si presenta enfermedad asociada del parénquima renal, debe disminuirse la proporción espironolactona/furosemida por el riesgo de hiperpotasemia. Se debe tener en cuenta que la ascitis no asociada a hipertensión portal suele ser resistente al tratamiento diurético (procesos peritoneales, procesos ginecológicos, procesos que cursan con hipoalbuminemia, mixedema, ascitis pancreática, biliar, quilosa/pesudoquilosa y nefrógena). CONTROLES DEL ENFERMO CON ASCITIS EN ATENCIÓN PRIMARIA Si nos avisan de urgencia para atender a un enfermo con ascitis hemos de repasar si se cumplen los siguientes controles: •
Peso: se debe pesar 2-3 veces a la semana y llevar un registro. Comprobar que pierde un mínimo de 200 grs/día.
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Análisis de sangre: se debe determinar cada 15 días los niveles de creatinina, urea, sodio, potasio y albúmina
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Análisis de orina de 24h: se pide sodio (si no hay pérdida de peso y la natriuresis es > 76 mEq/día, pensar en no cumplimiento de restricción de sal) y creatinina (una creatinina en orina de 24h inferior a 15-20 mgrs/kg peso si es hombre y 1015 mgrs/kg peso si es mujer, nos indica recogida incompleta)
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Consciencia
CRITERIOS DE TRASLADO AL HOSPITAL (SCCU) •
Primer episodio de ascitis
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Ascitis a tensión
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Ascitis refractaria al tratamiento con diuréticos ( a dosis máxima no pierde peso, la natriuresis es inadecuada o no pueden emplearse dosis adecuadas por la aparición de efectos adversos)
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Sospecha de peritonitis bacteriana espontánea o secundaria