118 •
Dosis de rescate: añadir 1/6 de dosis diaria cuando se necesario.
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El paso de morfina oral rápida a retardada: dosis de 24 h. dividiéndola por 2, para administrarla cada 12 h. Si necesitamos aumentar, añadir 50% a las 24/48 h.
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Para pasar de vía oral a subcutánea, la equivalencia es 3:1.
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Para pasar de oral a parches de fentanilo se utiliza la regla de los tercios, por lo cual, 25 picogramos/hora de fentanilo deben corresponder con 60/90 mg de morfina de liberación retardada al día. En principio comenzar con parches de 25 y suplementar con morfina de liberación rápida, subiendo cada cambio de parches (3 días)hasta equipotenciar la dosis. Disminuir la dosis en caso de hipertermia.
Adelantarse a los efectos secundarios: •
Exceso de dosis (disminución del nivel de conciencia, frecuencia respiratoria < 8-10/min) revertir con Naloxona 0.4 mg diluidos con 10 ml de solución salina iv hasta respuesta.
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Vómitos o náuseas: haloperidol sc u oral.
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Estreñimiento: según pautas descritas.
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Mioclonías, son frecuentes si con opiáceos se toman neurolépticos, antidepresivos: clonazepan.
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Sudoración: Dexametasona o AINE.
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Retención aguda urinaria: sondar.
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Prurito: medidas de confort de la piel+antihistamínicos.
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Tolerancia: no es muy frecuente y significaría progresión de enfermedad de base, tratar con dosis de rescate de morfina de acción inmediata y ajustar dosis a las 24 h.
En caso de: •
Dolor irruptivo y sin causa aparente: usar dosis de rescate con morfina de acción inmediata.
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Dolor incidental con relación a alguna actividad, dar morfina de acción inmediata 30 min antes de realizar actividad.
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No llega a siguiente dosis: aumentar dosis de morfina o decrecer intervalo, pero si incrementamos los efectos 2º podemos prescribir como dosis de rescate AINEs.
Debemos prescribir fármacos en casos concretos: •
Dolor neuropático: Compresión del nervio (Opioides+Dexametasona y valorar radioterapia o cirugía); Disestesia superficial (dexametasona+tricíclicos); Dolor punzante intermitente (opioide+clonazepan+carbamazepina+mixeletina/gabapentina)
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Incremento de presión intracraneal: Dexametasona +radioterapia si procede.
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Distensión gástrica: metoclopramida 10mg/4h sc+dimeticona+metamizol