Issuu on Google+

VELEUČILŠTE LAVOSLAV RUŽIČKA U VUKOVARU ODJEL ZA STUDIJ FIZIOTERAPIJE DISLOCIRANI STUDIJ U PREGRADI

FIZIOTERAPIJSKI PRISTUP U REHABILITACIJI CEMENTIRANE ENDOPROTEZE KOLJENSKOG ZGLOBA ZAVRŠNI RAD

Mentor: prof.dr.sc. Miroslav Hašpl, dr. med., spec. ortoped

Pregrada, 2011.

Student: Mirjana Tušek, 408029

IZJAVA Izjavljujem da sam završni rad izradila samostalno, koristeći se vlastitim znanjem, literaturom i provedenim istraživanjima. U radu mi je pomogao savjetima i uputama voditelj završnog rada prof.dr.sc. Miroslav Hašpl, dr.med., spec.ortoped te mu iskreno zahvaljujem. Isto tako zahvaljujem i Ivi Šklempe Kokić, struč. spec. cin. na pomoći u izradi i oblikovanju konačnog izgleda završnog rada.

SADRŽAJ SAŽETAK 1. UVOD……………………………………………………………………………………... 1 1.1. Funkcionalna anatomija i biomehanika koljenskog zgloba…………………………… 1 1.2. Endoproteze koljenskog zgloba……………………………………………………….. 5 1.3. Indikacije za ugradnju endoproteze koljena…………………………………………... 8 1.4. Kirurška tehnika ugradnje endoproteze koljena……………………………………... 13 1.5. Principi poslijeoperacijske fizikalne terapije………………………………………… 16 2. CILJ RADA……………………………………………………………………………... 17 3. MATERIJALI I METODE…………………………………………………………….. 18 4. REZULTATI ISTRAŽIVANJA……………………………………………………….. 20 5. RASPRAVA……………………………………………………………………………... 26 6. ZAKLJUČAK…………………………………………………………………………… 28 7. LITERATURA.................................................................................................................. 29 8. PRILOZI………………………………………………………………………………… 31 8.1. Usporedba operiranog i ne operiranog koljena……………………………………… 31 8.2. Krioterapija………………………………………………………………………….. 32 8.3. Mobilizacija patelle………………………………………………………………….. 34 8.4. Dinamička udlaga (kinetek)…………………………………………………………. 35 8.5. Aktivne vježbe………………………………………………………………………. 36 8.6. Pasivno ravnanje koljena……………………………………………………………. 39 8.7. Hod pomoću štaka………………………………………………………………….. .40 8.8. Primjena biofeedback-a……………………………………………………………... 42 8.9. Primjena elektrostimulacije – compex-a…………………………………………..... 42 9. ŽIVOTOPIS…………………………………………………………………………….. 43

SAŽETAK U vremenskom razdoblju od 1. siječnja 2011. do 10. svibnja 2011. u Specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju Akromion u Krapinskim Toplicama, operirano je 30 pacijenata kojima ugrađena primarna cementirana endoproteza koljena. Dvije najčešće pojavljivane dijagnoze u našem ispitivanju bile su osteoartritis i reumatoidni artritis koljena. Cementirane endoproteze koljena ugrađene su kod 20 žene (69%) i 9 muškaraca (31%). Prosječna životna dob bolesnica je 67,5 godina (45. – 82.g.), dok je za muškarce prosječna dob 68,1 godina (41. – 84.g.). Prije operacije izmjerene su vrijednosti opsega pokreta u koljenu, kod 15 pacijenata prosjek fleksije iznosi 123,6o, a kod 11 pacijenata ekstenzija zaostaje u prosjeku 10,9o. Peti postoperativni dan kod jednog pacijenta ekstenzija zaostaje 5o, fleksija kod 29 pacijenata u prosjeku iznosi 70o. Na kontroli nakon stacionarne fizikalne terapije, koja u prosjeku iznosi 3 – 6 tjedana, ekstenzija zaostaje kod 8 pacijenta u prosjeku 5,87o, dok fleksija kod 22 pacijenta u prosjeku iznosi 102,04o. Sa istim bolesnicima napravljen je kratki telefonski intervju. Iz podataka dobivenih od samih pacijenata da se zaključiti da je prije ugradnje primarne totalne cementirane endoproteze koljena bol u prosjeku iznosila 7,5 prema vizualno – analognoj skali boli. Bol nakon ugradnje primarne totalne cemetirane endoproteze koljena u prosjeku je iznosila 2 prema vizualno – analognoj skali boli. Kod zadnje kontrole 82,75 % pacijenata reklo je da nema otoka u području koljena, dok je 17,25 % pacijenata ima otok. Obje štake je odbacilo 68,96 % pacijenata nakon 4-6 tjedana, jednu štaku koristi 17,25 % pacijenata dok se 13,79 % pacijenata koristi sa jednom štakom kod hoda po stepenicama. Nakon izlaska iz Specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju 20,69 % pacijenata rehabilitaciju je nastavilo ambulantno u svom mjestu, 31,03 % pacijenata vježbali su sami, fizikalnu terapiju u ambulanti i vježbanje kod kuće sami provodilo je 20,69 % pacijenata dok je 27,59 % pacijenata fizikalnu terapiju obavljalo u kući dolaskom terapeuta. Poteškoće kod hoda s koljenom ima 34,50 % pacijenata, a 65,50 % pacijenata nema nikakvih poteškoća. Svi pacijenti, njih 29, tj. 100% izjavilo je da su zadovoljni ugradnjom primarne totalne cementirane endoproteze koljena. KLJUČNE RIJEČI: fizioterapija, rehabilitacija, cementirana endoproteza, koljeno

1. UVOD 1.1. Funkcionalna anatomija i biomehanika koljenskog zgloba Koljeni se zglob odlikuje posebnom građom zglobnih tijela i mekih česti, te je najsloženije građen zglob u čovječjem tijelu.(Slika 1.1.) Koljeni zglob sačinjava distalni dio femura (condyli femura), proksimalni dio tibije (condyli tibije) i sezamska kost patella. Kongruenciju dopunjuju medijalni i lateralni menisk, pri čemu je lateralni menisk pokretniji od medijalnog. Za mehaničku stabilnost bitne su i pobočne sveze, ligament collaterale mediale et laterale, ukrižene sveze cruciatum anterius et posterius, te zglobna čahura. Kolateralne sveze onemogućuju abdukciju i adukciju potkoljenice pri ispruženom koljenu, odnosno stabilnost u frontalnj ravnini. Dvije kratke i snažne ukrižene sveze osiguravaju stalan dodir zglobnih tijela u svakom položaju koljena, jer je uvijek jedan dio sveza napet, održavaju pretežito stabilnost u sagitalnoj ravnini. Obzirom na mehaniku koljeni je zglob sastavljen od kutnog i obrtnog zglobaTROHOGYNGLIMUS. Stoga su u koljenom zglobu moguće kretnje fleksije i ekstenzije te rotacije. Sve te pokrete osiguravaju i vode tzv. unutrašnje strukture koljena, ukrižene i pobočne sveze i menisci te zglobna čahura, a pokretači su mišići koljena. (14)

Slika 1.1.: Anatomija koljena Izvor: http://www.larsligament.com/images/graphics/knee_anatomy.jpg (24.lipanj 2011.)

1

Kretnje u koljenu su ekstenzija, fleksija, te unutarnja i vanjska rotacija. Aktivni stabilizatori koljena su mišići. Ekstenziju koljena omogućuje dvozglobni mišić m. quadriceps femoris koji se sastoji od četiri dijela među kojima je m. rectus femoris, postavljen je ispred ostala tri dijela mišića. (Slika 1.2.) M. rectus femoris polazi s caput rectum od spina iliaca anterior inferior, a njegova tetiva caput reflexum iz sulcus supraacetabularis na gornjem rubu acetabula. M. vastus medius polazi s medijalne usne linee aspere. M. intermedius polazi sa prednje i lateralne plohe femura. M. lateralis polazi sa lateralne plohe velikog trohantera, s intertrohanterične linije, s tuberositasa glutea i sa labium lateralne lineae asperae. Sva četri mišića se ujedinjuju u zajedničku tetivu i vežu se na patellu, a potom ligamentom patelle na tuberositas tibije. Mišić je inerviran od nervusa femoralisa. (16) Aktivna ekstenzija u koljenu je izvediva do 0o, a pasivno je moguća hiperekstenzija do 5o. Važnu zadaću ima m. vastus medijalis koji u završnoj fazi ekstenzije, tj. prvih 150 ekstenzije rotira potkoljenicu prema van te tako stabilizira koljeni zglob „ključ koljenskog zgloba“.

Slika 1.2.: Pokret ekstenzije u koljenu Izvor: http://beltwaywrestling.wrestlingservers.com/coaches/2008/knee/acl_knee_anatomy.htm (24. lipanj 2011.)

2

Fleksiju koljena omogućuju tri mišića: m. biceps femoris, m. semitendinosus i m. semimembranosus, te sinergisti: m. gracilis, m. sartorius, m. popliteus, m. gastrocnemius. (Slika 1.3.) M. biceps femoris ima dvozglobnu glavu, caput longum, i jednozglobnu glavu, caput breve. Caput longum polazi sa tuber ischiadicum (zajedno sa m. semitendinosusum), a caput breve polazi proksimalno s lateralnog dijela linee aspere. Obje glave se združuju i mišić se veže na caput fibulae. M. semitendinosus polazi sa tuber ischiadicum te se proteže sa medijalne strane tibije gdje zajedno s m. gracilisom i m. sartoriusom tvore pes anserinu. M. semimembranosus polazi sa tuber ischiadicum i tijesno je povezan sa m. semitendinosus, a njegova se tetiva ispod lig. collaterale tibiale dijeli na tri dijela. Prvi dio je usmjeren naprijed prema medijalnom kondilu tibije, drugi dio prelazi u fasciju poplitealnog mišića i treći dio završava u stražnjoj stjenci zglobne čahure kao lig. popliteum obliquum, pa su ta tri pripoja nazvana pes anserinus profundus. (16) Aktivna fleksija u koljenu je izvediva do 135o i ovisi o mišićnoj masi potkoljenice, a pasivno se može povećati i do 160o.

Slika 1.3.: Pokret fleksije u koljenu Izvor: http://beltwaywrestling.wrestlingservers.com/coaches/2008/knee/acl_knee_anatomy.htm (24. lipanj 2011.)

3

Vanjsku rotaciju koljena omogućuje m. biceps femoris koji je u ravnoteži s mišićima potkoljenice, unutarnjim rotatorima, te mu vrlo malo pri kraju kretnje pomaže m. tensor fasciaelatae (završna rotacija). (16) Vanjska rotacija izvediva je do 40o, ako je koljeno u 90o fleksije. (Slika 1.4.)

Unutarnju rotaciju koljena omogućuje m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. gracilis, m. popliteus, m. sartorius. (16) Unutarnja rotacija izvediva je do 10o.

Slika 1.4.: Rotacije u koljenu Izvor: http://www.courses.vcu.edu/DANC291-003/unit_7.htm (24. lipnja 2011.)

Rotacije u koljenu su moguće jedino kada se olabave kolateralne sveze, dakle u fleksiji koljena.

4

1.2. Endoproteze koljenskog zgloba Endoproteze koljenskog zgloba mogu se podijeliti na parcijalne, totalne i revizijske. Endoproteze koljenskog zgloba zamjenjuju se zglobna tijela djelomično, dok se ostavljaju zdravi dijelovi zgloba.(Slika 1.5.) Najčešće se mijenja medijalni femorotibijalni zglob, rjeđe lateralni patelofemoralni zglob, može se promijeniti i samo patelofemoralni zglob. Svrha ugradnje parcijalne endoproteze koljena je da se zamijeni samo oštećen dio zgloba, i da se sačuva što više zdravih dijelova. Femorotibijalna parcijalna endoproteza građena je od čelika za femoralni dio, a u tibijalni se ugrađuje polietilen koji zamjenjuje hrskavicu. Tibijalna komponenta se sastoji samo od polietilena, ili polietilena na metalnoj bazi. Indikacija za parcijalnu endoprotezu je artroza i angulatorna deformacija koljena gdje je oštećen samo jedan odjeljak koljena, najčešće u varus deformaciji gdje se razvija medijalna femorotibijalna artroza. Kontraindikacije su sistemske bolesti, bolesnik ne smije biti teži od 85 kg, osovina koljena ne smije odstupati više od 10o, kretnje moraju biti slobodne, ligamenti očuvani, artroza ne smije biti patelofemoralno. (24)

Slika 1.5.: Parcijalna endoproteza koljena Izvor: http://www.akromion.hr/default.aspx?id=182 (24.lipanj 2011.)

5

Totalna endoproteza koljena zamjenjuje čitav zglob, sva tri odjeljka.(Slika 1.6.) Danas se najčešće ugrađuju bikondilarne endoproteze, bilo cementirane, ili bezcementne. Građena je od čelika koji se ugrađuje na kondile femura, a tibijalna komponenta najčešće je titanijska. Na tibijalnu

komponentu

ugrađuje

se

polietilen

radi

smanjenog

trenja.

Patela se nadograđuje s polietilenom, rjeđe na metalnoj bazi. Kolateralni ligamenti ostaju očuvani, stražnja se ukrižena sveza se može i ne mora očuvati. I većina ostalih struktura zgloba ostaju očuvane, tako da zglob zadržava fiziološku funkciju. Indikacija za samu ugradnju ove vrste endoproteze nije toliko stupanj destrukcije zgloba, koliko subjektivne tegobe bolesnika, degenerativno oboljenje, tzv. osteoartritis koljena. Cilj ugradnje endoproteze koljena je eliminacija, ili bitna redukcija bolova prilikom hoda. Želi se rekonstruirati normalna funkcija koljenskog zglob. (24)

Slika 1.6.: Totalna bikondilarna endoproteza koljena Izvor: http://www.akromion.hr/default.aspx?id=182 (24. lipanj 2011.)

6

Revizijska

endoproteza koljena

ugrađuje

se

nakon

razlabavljenja

primarne

endoproteze.(Slika 1.7.) Kod razlabavljenja dolazi do manjeg ili većeg defekta koštane mase. Revizijska endoproteza pruža mogućnost

nove ugradnje nakon vađenja primarne

endoproteze. Primarna stabilnost omogućena je ugradnjom dužih trupova kojima se učvrsti dublje medularni kanal kosti. Defekt kosti se može nadograditi posebnim metalnim umetcima, ili se ugrađuje koštani presadak. Ako su oštećeni kolateralni ligamenti, ili je otklon osovine nakon razlabavljenja velik, ugrađuje se poseban tip sapete endoproteze, tzv. šarnirska endoproteza koljena. (6)

Slika 1.7.: Revizijska endoproteza koljena (A) i šarnirska endoproteza koljena (B) Izvor: http://www.akromion.hr/default.aspx?id=182 (24.lipanj 2011.)

7

1.3. Indikacije za ugradnju endoproteze koljena Stanja koja mogu oštetiti zglob i biti indikacija za kirurško liječenje zamjene zgloba su: osteoartritis težeg stupnja (stari naziv koksartroza za kuk i gonartroza za koljeno),.(12) Indikacija za totalnu endoprotezu koljena je primarna eliminacija ili smanjenje boli i poboljšanje funkcionalne aktivnosti kod teško onesposobljenih pacijenta. Osteoartritis (OA) i reumatoidni artritis (RA) značajno doprinose jednostranoj (medijalni ili lateralni dio zgloba), obostranoj (medijalni i lateralni dio zgloba) ili trostranoj (medijalni, lateralni i patelofemoralni dio) boli i disfunkciji koljena. (18) Osteoartritis (OA) je česta degenerativna bolest. (Slika 1.8.) Učestalije se javlja kod žena zrelije dobi i često je „sekundarna“ pri deformacijama osovine noge poput O ili X noge, te deformacije stopala. Osteoartritis koljena uvijek počinje u patelo – femoralnom zglobu, zatim u medijalnom femuro – tibijalnom zglobu, te na lateralnom femuro – tibijalnom zglobu. Etiologija osteoartritisa koljena nije posve istražena, ali su na osnovi iskustva uočeni određeni rizični faktori koji mogu disponirati za razvoj oseoartritisa. Nasljeđe ima određenu ulogu u nastanku osteoartritisa koljena. Pretilost je dokazani rizični čimbenik. Mehanički čimbenici poput nepravilnosti u građi zgloba, varus ili „O“ noge, valgus ili „X“ noge, te posttraumatske promjene u koljenu imaju značajnu ulogu u nastanku osteoartritisa koljena. S povećanjem životne dobi raste i rizik od osteoartritisa koljena iako dosada još nije identificiran specifični biokemijski defekt hrskavice koji bi bio isključivo vezan za starenje. Osteoartritis koljena se može podijeliti na primarni kojem nije razjašnjen postanak i sekundarni koji se može povezati sa nekim gore navedenim uzrokom. (14)

Klinička slika osteoartritisa koljena 1. Bol je vodeći simptom, javlja se u različitim dijelovima koljena. Pogoršava se prilikom klečanja, silaska ili penjanja uz stepenice ili nakon ustajanja iz dugotrajnog sjedećeg položaja. Bol ovisi i o fazi procesa. U početku je ona neodređena i mukla, zatim se pojavljuje samo pri prevelikim opterećenjima zgloba, a na kraju postaje sve jača i stalna. Najčešće se smanjuje mirovanjem (rasterećenjem zgloba). 8

2. Kontraktura zgloba ovisi o stadiju bolesti, a karakteristična je za artrotične promjene. Osobita je nemogućnost ekstenzije koljena radi slabosti pripadajuće muskulature, osobito m. vastusa medialisa, razvojno najmlađeg dijela četveroglavog mišića. Deformacija nas zbog promijenjenog oblika zgloba, zadebljanja zglobne čahure i izljeva u zglobnoj šupljini (hidrops, transudat). 3. Krepitacija s fenomenom trenja u zglobu uzrokovana je ribanjem neravne površine hrskavice pri kretnjama i ne mora uzrokovati jače subjektivne tegobe. Položi li se dlan jedne ruke na koljeno pacijenta, osjetit će se prilikom izvođenja fleksije i ekstenzije koljena fino škripanje koje potječe od neravne hrskavične plohe u zglobu između patele i femura te fine krepitacije slične su škripanju svježeg snijega pod koracima. 4. Osjetljivost na palpaciju izražena je u području stvaranja koštanih apozicija u zglobu, npr. na medijalnom rubu platoa tibije. 5. Nestabilnost zgloba uzrokovanja je čestim izljevima u zglobnu šupljinu uz smanjenu funkcionalnu sposobnost zgloba. 6. Hipotrofija, odnosno atrofija, mišića posljedica je neaktivnosti a može biti antalgična zbog bolnosti zgloba i funkcionalna zbog ograničenja pokretljivosti te uporabe zgloba. Poremećena funkcija mišića ovisi o stadiju bolesti, a zbog općenite inaktivnosti, može nastati i u područjima koja nisu zahvaćena artrotskim promjenama. (14)

Slika 1.8.: Osteoartritis koljena i totalna endoproteza koljena Izvor: http://badknees.net/http:/badknees.net/2011/05/10/knee-pain-relief-you-may-be-able-to-avoid-kneereplacement-surgery-by-losing-just-11-pounds/ (23. kolovoz 2011.)

9

Dijagnoza osteoartritisa koljena, osim na osnovu uobičajenih subjektivnih tegoba bolesnika i objektivnog kliničkog nalaza, potvrđujemo radiološkom pretragom navedenog područja. (Slika 1.9.)

Slika 1.9.: Radiološki prikaz osteoartritičnog koljena Izvor: http://www.glucosamine-arthritis.org/arthritis/DJD-Knee.html (23. kolovoz 2011.)

Liječenje osteoartritisa se sastoji od (prema The American College og Rheumatology): Nefarmakološkog dijela: korekcija predisponirajučih činitelja, smanjenje tjelesne težine u pretilih bolesnika, sprječavanje korekcija varus – valgus deformacija koljena i raznih deformacija stopala, edukacija bolesnika, postupci zaštite zglobova, fizikalna terapija Farmakološkog dijela: analgetici, nesteroidni antireumatici, kortikosteroidi, hijaluronska kiselina (HA) Operativnog dijela: koje je namjenjeno za pacijente koji ne reagraju na primjenu konzervativne terapije, a funkcionalno i struktirno zglob nije u mogučnosti obavljati svoju funkciju. Najčešće se primjenju totalna ili parcijalna endoproteza. (14)

10

Reumatoidni artritis (RA) je kronična progresivna sistemna bolest koja se ubraja među mezenhimopatije ili sistemne bolesti vezivnog tkiva. (Slika 1.10.) Klinički se najviše očituje na sustavu za pokretanje, osobito na zglobovima. Etiopatogeneza još nije objašnjena u potpunosti. Najvažniju ulogu u etiopatogenezi imaju poremećaji imunobioloških snaga organizma, hereditarnost, infekcija i alergija. Upala je osnovna i glavna patološka promjena, razvija se kao sinovitis s eksudatom u jednom ili više zglobova. Zbog obilne vaskularizacije i proširenja krvnih žila zglobna sinovijalna membrana odeblja i njezine resice hipertrofiraju. Promjenjenu sinovijalnnu membranu koja postepeno počinje proliferirati u zglob, nazivamo panusom. Panus progresivno raste od periferije prema sredini zglobne hrskavice zauzimajući čitavu površinu zgloba. Prianja uz hrskavicu, erodira i spaja se s panusom suprotne hrskavice te u zglobu stvara priraslice. Ispod hrskavice u kosti u početku nastaje poroza, stvara se granulacijsko tkivo koje razara kost i hrskavicu uzrokujući oštećenje površine kosti u blizini zgloba, spaja se s panusom i najprije spaja fibroznu, a zatim i koštanu ankilozu. Mišići atrofiraju zbog upalnih promjena i neaktivnosti neke skupine mišića postaju slabije od drugih, pa zbog toga nastaju deformacije zglobova.

Klinička slika reumatoidnog artritisa Početak bolesti najčešće je neprimjetan, može biti subakutan, akutan s povišenom temperaturom. Opći simptomi bolesti poput gubitka apetita, umora, mršavljenja, znojenja, slabosti, besanice, razdražljivosti ili subfebrilnosti su karakteristični za reumatoidni artritis, pa se zbog toga u tzv. prodromalnome stadiju teško postavlja dijagnoza reumatoidnog artritisa. Prvi karakteristični znak bolesti je jutarnja ukočenost („morning stiffness“). Bolesnici osjećaju kao da su im prsti odebljali i ukočeni, teško pokreću prste na rukama. Dok je bolest još ograničena na upalu zglobne čahure, funkcija zgloba je otežana uglavnom zbog boli, otekline zglobnog tkivai pridruženog nadražaja vezivnog tkiva koje okružuje zglob.

11

Kod artritisa donjih udova kretanje postaje nespretno i otežano, kao i ustajanje iz sjedećeg položaja. Tok bolesti najćešče se odvija u cikličkim fazama, tj. fazama pogoršanja i smirenja.(14)

Slika 1.10.: Reumatoidni artritis Izvor: http://www.medicinabih.info/2010/06/02/reumatoidni-artritis-%E2%80%93-laboratorijske-analize-ipretrage/ (23. kolovoz 2011.)

Liječenje reumatoidnog artritisa sastoji se od: Medikamentoznog dijela koji obuhvaća nesteroidne antireumatike, kortizonoide, soli zlata, sintetske antireumatike, derivate indola,citostatike, te d-pencilamine. Fizikalnog dijela terapije koji

obuhvaća postupke prevencije devijacija i deformacija

zglobova, jačanje oslabljenog mišićja medicinskom gimnastikom (statičkim vježbama), te fizikalnu terapiju. Kirurškog dijela liječenja koje se uglavnom sastoji od zahvata na zglobovima, kostima i tetivama. Najčešći kirurški zahvati su artroplastike, sinovektomije, osteotomije i artrodeza. Svi ti kirurški zahvati mogu usporiti i smiriti upalnu aktivnost, spriječiti daljnja oštećenja zgloba i sačuvati funkcionalnu sposobnost zgloba. Sva tri oblika liječenja, kako kod reumatoidnog artritisa tako i kod osteoartritisa valja kombinirati. (14) 12

1.4. Kirurška tehnika ugradnje endoproteze koljena Pristup kod minimalno invazivne metode kod totalne artroplastike koljena izvodi se parapatellarno, rez po sredini kože koji je oko dva puta duži od patelle, 6-14 cm.(Slika 1.11.)

Slika 1.11.: Rez se izvodi po sredini koljena. Mini-rez je približno dva puta duži od patele, 6 do 14 cm (plavo), a konvencionalni rez je veći (crveni proširenja). Izvor: http://emedicine.medscape.com/article/2000356-overview#a15 (24.kolovoza 2011.)

Kosi medijalni rez se proteže od gornjeg ruba patelle i omogućuje bolju izloženost za varus koljeno. Kosi lateralni rez se proteže od gornjeg ruba patelle i omogućuje bolju izloženost za valgus koljeno. Ako je potrebno, drugi bočni rez proteže se od lateralnog femuralnog epikondila i iznad Gredy's (lateralnog dijela tibije) tuberkula. Reducirana medijalna artrotomija je najčešće primjenjivana metoda. Kod minimalno invazivne metode granica za ekstenziju proksimalne tetive m. quadricepsa je samo dva do četiri centimetra, i još uvijek dozvoljava dovoljno lateralne subluksacije patelle. Patelarnu everziju treba izbjegavati. Zbog jedinstvenih dijelova specifičnih za minimalni invazivni pristup pretvaranje u standardni, parapatelarna artrotomija može biti problematična i zahtijevati potpuno novi rez. Ostale opcije uključuju artrotomiju midvastus, subvastus i lateralni (bočni) pristup. (Slika 1.12) Midvastus pristup uključuje rez od jedan do tri cemtimetra m. vastusa medialisa obliqusa. Međutim, m. vastus medialis je jedini mišić koji sprječava bočno kretanje patelle kad je koljeno u aktivnoj ekstenziji. Subvastus artrotomija izbjegava prekid mehanizma m. quadricepsa, ali može dovesti do poteškoća u pomicanju patelle. 13

Tehnika štednje m. quadricepsa osnova je subvastus tehnike bez patellarne translacije i zahtijeva promjene instrumenata. I kod štednje m. quadricepsa i kod subvasts pristupa često pruža ograničenu vidljivost lateralnog tibijalnog kondila. Lateralni pristup je nedavno opisana tehnika za minimalno invazivnu metodu totalne artrotomije koljena i uključen je rez kroz iliotibijalni trakt. Ovaj pristup često zahtijeva računalnu pomoć, jasnu potrebu za vođenjem i pozicioniranjem intramedularnog bedrenog dijela, mehanizam qudricepsa ne dopušta everziju patelle i pomicanje koljenog zgloba. Mogući nedostatak kod lateralne (bočne) artrotomije je smanjen pristup tibiji i posteromedijalnim mekim tkivima jer je rez pozicioniran približno 7 mm lateralno od tuberkula tibije.

Slika 1.12.: Parapatellarna artrotomija se izvodi: medijalna parapatellarna, midvastus, subvastus, ili bočno Izvor: http://emedicine.medscape.com/article/2000356-overview#a15 (24. kolovoza 2011.)

14

Manjak kože i artrotomija rezultiraju smanjenom vizualizacijom unutrašnjosti zgloba, ali koncept mobilnog prozora omogućuje svim zajedničkim dijelovima da se vide tijekom minimalne invazivne metode totalne artrotomije koljena, samo ne u isto vrijeme. Kao rezultat toga, kirurg mora biti na oprezu kako bi se izbjegao stres na meka tkiva. Minimalna invazivna metoda totalne artroskopije koljena je olakšana za 10-15

o

fleksije. Osim toga, koristi se

gravitacija za pomoć u vizualizaciji koljena i minimalna trauma mekih tkiva je opisana kao uvijek u tehnici. Kod savijanja kuka do 20-30o, koljeno je u fleksiji do 90-100o, a cilj je da se koljenom može manipulirati na kirurškom stolu. Tehnike manipulacije mekim i koštanim tkivima su neophodne za uspješnu totalnu artrotomiju koljena, ali ove tehnike se mogu razlikovati ovisno o kirurškom pristupu. Patellokapsularna tehnika povećava lateralnu patellarnu mobilnost i izloženost prednjem dijelu zgloba koljena. Kod subluksacije a ne rotacije patelle, postoperativna funkcija m. quadricepsa je relativno smanjena u odnosu na patellarnu everziju korištenu u konvencionalnoj metodi totalne artrotomije koljena. Dislokacija zgloba je izbjegnuta kada je razvijena kost smanjena kako bi se spriječilo kapsularno oštećenje i utjecaj na postoperativni oporavak. Progresivna osteotomija povećava volumen za kirurški rad kroz: a) Prvo tibija, femur i na kraju patella ili b) Prvo čašica, zatim distalni dio femura, zatim tibuja i na kraju preostali dio femura. Međutim, čak i kad se koristi ta tehnika, kirurzi moraju dovršiti rukom i maknuti kost korak po korak, nakon početne osteotomije. (1)

15

1.5. Principi poslijeoperacijske fizikalne terapije Tablica 1.1. Poslijeoperacijska rehabilitacija nakon ugradnje totalne endoproteze koljena (27)

1-10 dan nakon operacije

2. i 3. tjedan nakon operacije

 mobilizacija patele

 mobilizacija patele

 kriooblozi

 asistirane i aktivne vježbe fleksije i ekstenzije potkoljenice

 CPM 0°postupno povećavati opseg pokreta  pasivna i asistirana fleksija (savijanje) po rasteretnoj podlozi i preko ruba kreveta  puna ekstenzija (ispružanje) koljena

 naglasak na punu ekstenziju i fleksiju što je više moguće  progresija jačanja muskulature cijelog donjeg ekstremiteta u svim položajima

 izometričke vježbe natkoljenice u svim položajima

 ES m. qvadricepsa

 ES m. qvadricepsa

 hod sa dvije štake s progresijom opterećenja hodom

 hod sa štakama i opterećenjem operirane noge 15-20kg

 kondicione vježbe

4.- 6. tjedan nakon operacije  ES m. qvadriceps, progresija vježbi, održavati i vježbom povećavati opseg pokreta  sobni bicikl s visokim sjedalom  vježbe u bazenu, plivanje bez ograničenja  s navršena 4 tjedna opterećenje hodom 50% tjelesne težine  hod po kući s jednom štakom, po vani s dvije  s navršenih 6 tjedana hod po kući bez štaka, po vani jednom

štakom 16

7. i 8. tjedan nakon operacije  redovito vježbati naučene vježbe  postupno s osjećajem sigurnosti odbaciti pomagalo (štaka, štap)  postupno vraćanje normalnim aktivnostima života

2. CILJ RADA Cilj ovog rada je fizioterapijska procjena i fizioterapijski pristup u rehabilitaciji kod bolesnika sa ugrađenom cemetiranom endoprotezom koljena. Tema – fizioterapijski tretman te analiza podataka prije i nakon ugradnje primarne totalne cementirane endoproteze.

17

3. MATERIJALI I METODE U vremenskom razdoblju od 17. siječnja 2011. godine do 10. svibnja 2011. u Specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju Akromion ugrađeno je 30 cementiranih endoproteza koljena. Cementirane endoproteze koljena ugrađene su kod 20 žene (69%) i 9 muškaraca (31%). (Grafikon 3. 1.).

Grafikon 3.1.: Prikaz distribucije po spolu (n=30)

18

Prosječna životna dob bolesnica je 67,5 godina (45. – 82.g.), dok je za muškarce prosječna životna dob 68,1 godina (41. – 84.g.). (Grafikon 3.2.) Grafikon 3.2.: Prikaz distribucije po životnoj dobi bolesnika (n=30)

Prije same operacije izvršena su mjerenja fleksije i ekstenzije koljena, peti postoperativni da i nakon stacionarne rehabilitacije u Specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice, tj. nakon prve kontrole. Opseg pokreta u koljenu, fleksija i ekstenzija mjeri se kutomjerom ili goniometrom. Za vrijeme mjerenja potrebna su dva fizioterapeuta, jedan stabilizira natkoljenicu dok drugi postavlja kutomjer. Centar kutomjera postavlja se sa lateralne strane koljena, nepomični krak kutomjera postavlja se na natkoljenicu i mora pratiti femur dok se pomični krak kutomjera postavlja na potkoljenicu i mora pratiti lateralne maleole potkoljenice. Zatim se izvodi pokret, prvo terapeut izvodi pasivni pokret, pa pacijent izvodi aktivni pokret. Aktivna je ekstenzija u koljenu izvediva do položaja 0, pasivno je moguća hiperekstenzija do 5o, a patološka je hiperekstenzija više od 15o. Aktivna fleksija u koljenskom u prosjeku je izvediva od položaja 0 – 135o, a pasivno se fleksija može povećati do krajnje granice od 160o. Raspon između 135 i 160o „nazvan je mrtvim mišićnim prostorom“. (16) Sa 29 od 30 pacijenata (jedna pacijentica nije bila voljna odgovarati na pitanja) napravljen je kratki telefonski intervju, te su svi podaci prikazani kroz grafikone i tablice. 19

4. REZULTATI I ISTRAŽIVANJA Kod svih 29 odabranih pacijenata primarna dijagnoza za ugradnju cementne enoproteze koljena je osteoartritis koljena (OA), (86,20 %), kod 4 pacijenta je uz osteoartritis koljena reumatoidni artritis (RA), (13,80%). (Tablica 4.2.) Tablica 4.2.: Prikaz dijagnoza kod odabranih pacijenata OSTEOARTRITIS KOLJENA (OA)

25 PACIJENATA

REUMATOIDNI ARTRITIS KOLJENA (RA) UZ OSTEOARTRITIS

4 PACIJENTA

Prije operacije izmjerene su prosječne vrijednosti opsega pokreta. Ekstenzija (EK = 0). Kod 15 pacijenata prosjek fleksije iznosi 123,6o,

a kod 11 pacijenata ekstenzija zaostaje u

o

prosjeku 10,9 . (slika 4.12.)

Slika 4.12.: Grafički prikaz mjerenja opsega pokreta u koljenu prije operacije 160 140

Stupnjevi

120

100 FL

80

EK

60 40 20 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15

Broj pacijenata

20

Kod 4 pacijenata (24%) prije operacije imalo je varus koljeno, dok su 13 pacijenata (76%) imala valgus koljeno. (Grafikon 3.3.) Grafikon 3.3.: Distribucija pacijenata prema varus i valgus koljenu

Krepitacije su dijagnosticirane kod 25 (86,20 %) pacijenata, hipotrofija je dijagnosticirana kod 6 (20,68%) pacijenata dok je otok dijagnosticiran kod 11 (37,93%) pacijenata. Otok je dijagnosticiran kod 18 pacijenata (62,06%).

21

Peti postoperativni dan kod jednog pacijenta ekstenzija zaostaje 5o, fleksija kod 29 pacijenata u prosjeku iznosi 70o. (Slika 4.13.)

Slika 4.13.: GrafiÄ?ki prikaz mjerenja opsega pokreta u koljenu peti postoperativni dan

22

Na kontroli nakon stacionarne fizikalne terapije ekstenzija zaostaje kod 8 pacijenta u prosjeku za 5,87o, dok je puna ekstenzija kod 23 pacijenta, fleksija kod 22 pacijenta u prosjeku iznosi 102,04o. (Slika 4.14.) Otok je dijagnosticiran kod 10 pacijenata (34,45 % ). Prosječno trajanje rehabilitacije je od 3- 6 tj. Slika 4.14.: Grafički prikaz mjerenja opsega pokreta u koljenu, kontrola nakon stacionarne fizikalne terapije 140

120

Stupnjevi

100 80

FL

60

EK

40 20

0 1

3

5

7

9

11

13

15

17

19

21

Broj pacijenata

Peti postoperativni dan kod 16 pacijenata jačina boli u prosjeku po VAS-i boli u prosjeku iznosi 2,75. (Slika 4.15.) Slika 4.15.: Grafički prikaz jačine boli u koljenu peti postoperativni dan 7 6

Jačina boli

5 4 3 2 1 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Broj pacijenata

23

11

12 13

14

15 16

Tablica 4. 3.: Prikaz pitanja koja su postavljena pacijentima i njihovi odgovori na njih PITANJE

ODGOVOR

POSTOTAK

1. Koliko jaka je bila bol po vizualno-analognoj skali (VAS) boli prije operacije?

VAS 10 – 18 pacijenata VAS 9 – 2 pacijenta VAS 8 – 3 pacijenta VAS 7 – 2 pacijenta VAS 5 – 3 pacijenta VAS 4 – 1 pacijent

62,10 % 6,89 % 10,34 % 6,89 % 10,34 % 3,44 %

2. Koliko jaka je bol po VAS-i boli sada?

VAS 0 – 15 pacijenata VAS 1 – 5 pacijenata VAS 2 – 6 pacijenata VAS 3 – 1 pacijent VAS 4 – 2 pacijenta

51,72 % 17,24 % 20,70 % 3,44 % 6,90 %

3. Da li postoji otok u području koljena?

NE – 24 pacijenta DA – 5 pacijenata

82,75 % 17,25%

4. Da li koriste štake ili hodalicu kod hoda danas?

Štake ex – 20 pacijenata 1 štaka ex – 5 pacijenata Korištenje s 1 štakom po stepenicama – 4 pacijenta

68,96 % 17,25 % 13,79 %

5. Kako su nastavili fizikalnu terapiju nakon dolaska kući?

Ambulantno – 6 pacijenata Vježbali sami – 9 pacijenata Ambulantno + sami – 6 pacijenata Dolazak terapeuta u kuću – 8 pacijenata

20,69 % 31,03 % 20,69 %

6.Da li postoje poteškoće kod hoda nakon operacije koljena?

Postoje poteškoće – 10 pacijenata Ne postoje poteškoće – 19 pacijenata

34,50 %

7. Jeste li zadovoljni operacijom?

Zadovoljni operacijom – 29 pacijenata

100 %

24

27,59 %

65,50 %

Iz ovih podataka dobivenih od samih pacijenata da se zaključiti da je prije ugradnje primarne totalne cementirane endoproteze koljena bol u prosjeku iznosila 7,5 prema vizualno – analognoj skali boli. Bol nakon ugradnje primarne totalne cemetirane endoproteze koljena u prosjeku je iznosila 2 prema vizualno – analognoj skali boli. Kod zadnje kontrole 82,75 % pacijenata reklo je da nema otoka u području koljena, dok je 17,25 % pacijenata ima otok. Obje štake je odbacilo 68,96 % pacijenata nakon 4-6 tjedana. Kod zadnje kontrole jednu štaku koristi 17,25 % pacijenata dok se 13,79 % pacijenata koristi sa jednom štakom kod hoda po stepenicama. Nakon izlaska iz Specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju 20,69 % pacijenata rehabilitaciju je nastavilo ambulantno u svom mjestu, 31,03 % pacijenata vježbali su sami, fizikalnu terapiju u ambulanti i vježbanje kod kuće sami provodilo je 20,69 % pacijenata dok je 27,59 % pacijenata fizikalnu terapiju obavljalo u kući dolaskom terapeuta. Poteškoće kod hoda s koljenom ima 34,50 % pacijenata, a 65,50 % pacijenata nema nikakvih poteškoća. Svi pacijenti, njih 29, tj. 100% izjavilo je da su zadovoljni ugradnjom totalne cementirane endoproteze koljena.

25

5. RASPRAVA Osteoartritis koljena i bol je najčešće onesposobljenje kod starijih ljudi. U Velikoj Britaniji prisutan je kod 10% ljudi starijih od 55 godina. Preko 80% pacijenata osjeti ograničenje kod obavljanja aktivnosti svakodnevnog života, kao što je pokretljivost izvan kuće, obavljanje kućanskih i radnih obaveza. U Sjedinjenim američkim državama artritis je postao vodeći uzrok onesposobljena. Zlatni standard za otklanjanje boli i smanjenje onesposobljenja je izvođenje totalne endoproteze koljena (9, 10, 19, 20) Od osteoartritisa u Hrvatskoj boluje oko 500.000 ljudi, a od tog broja oko 80% pacijenata ima ograničene funkcije, dok ih je 25% ometano u svakodnevnim aktivnostima, zbog čega osteoartritis zauzima četvrto mjesto na listi uzroka smanjene sposobnosti ljudi. Istraživanjem znanstvenih radova u bazi podataka otkrili smo da zadovoljstvo pacijenata operacijom ne pridonose bolja funkcionalna sposobnost i obavljanje dnevnih aktivnosti.(21, 19) Dok je kod naših ispitanih 29 od 30 pacijenata (1 pacijentica nije bila voljna odgovarati na pitanja) zadovoljstvo uvjetovano upravo boljom funkcionalnom sposobnošću i boljim obavljanjem aktivnosti svakodnevnog života. Daljnjim istraživanjem ustanovili smo da 76% pacijenata nema bolove nakon operacije, no samo 40% nema funkcionalno ograničenje.(4,5) Ispitivanjem naših pacijenata funkcionalna ograničenja ima 34,50% pacijenata, dok je 65,50% pacijenata izjavilo da nema nikakvih poteškoća. Istraživanjem je utvrđeno da pacijenti koji koriste dinamičku udlagu („continuous passive motion“ (CPM)) u kombinaciji sa fizikalnom terapijom imaju veći opseg pokreta za 5o. Mogućnost fleksije koljena od 100o dovodi do boljeg funkcioniranja u aktivnostima svakodnevnog života.(8, 18)

Nakon stacionarne fizikalne terapije 21 od 29 ispitanih

pacijenata ima opseg pokreta veći od 100o , a svi su imali u terapijskom tretmanu CPM i fizikalnu terapiju. U telefonskom ispitivanju pacijenata, u vremenu 4 – 8 mjeseci, svi su mogli obavljati aktivnosti svakodnevnog života. Studija o vježbama ravnoteže i kontrole pokreta dobro su podnošljive te poboljšavaju funkcionalne aktivnosti, ukočenost i bol od pacijenata nakon ugradnje totalne endoproteze koljena.(17) Vježbe ravnoteže bile bi korisne za pacijente, ali se kod nas na stacionarnoj rehabilitaciji nakon totalne endoproteze koljena ne provode, te bi trebalo napraviti istraživanja na tu temu. 26

Istraživanja u Sjedinjenim američkim državama ukazuje na to da izvan intezivne njege nakon totalne endoproteze koljena ne postoji rutinska fizikalna terapija, a kada pacijenti i prolaze fizikalnu terapiju postižu suboptimalne rezultate.(2) Kod nas postoji rutinska fizikalna terapija nakon totalne endoproteze koljena, a rezultati su isti. Dakle, ishod operacije ovisi kako o operateru i kirurškoj tehnici tako i o općem stanju pacijenta prije operacije. U istraživanju članaka dvadesete i sedam od 29 pacijenata (93%) postiže punu ekstenziju.(12) U našem istraživanju fleksijsku kontrakturu prije primarne totalne endoproteze koljena ima 11 od 29 pacijenata, dok peti dan nakon operacije ekstenzija zaostaje 5o kod jednog pacijenta, a nakon stacionarne fizikalne terapije, ekstenzija zaostaje kod 9 od 29 pacijenata. Za procjenu boli istraživači su koristili vizualno – analognu skalu boli (VAS), isto kao i mi. Dva mjeseca nakon operacije 46,20% pacijenata je bilo bez boli, 46,70%

pacijenata s

povremenom boli i 7, 1% s umjerenom ili velikom boli.(13) U našem istraživanju dva mjeseca od operacije bez boli bilo je 51,72%, sa umjerenom boli bilo je 48,28% pacijenata, dok se na umjerenu i veliku bol nitko od pacijenata nije žalio. Odgovarajućom operativnom tehnikom te provođenjem rehabilitacijskog postupka po standardnom protokolu postiže se pokretljivost dovoljna za svakodnevne životne aktivnosti. Pokretljivost godinu dana nakon operacije ukazuje na važnost fizikalne terapije po otpustu iz bolnice.(11) Našim istraživanjem, tj. telefonskim upitnikom koji smo postavljali pacijentima, otkrili smo da pacijenti koji su nastavili kod kuće vježbati, bilo sami, bilo ambulantno ili u kombinaciji, postižu bolje rezultate u opsegu pokreta koljena. Dakle, pacijenti koji se pridržavaju uputa operatera i fizioterapeuta prije vraćaju normalnu funkciju koljena. Daljnjim istraživanjem otkrili smo da su muški pacijenti u Sjedinjenim američkim državama u prosjeku mlađi za tri godine u odnosu na ženske pacijente (64,1 godina naspram 67,1 godina). Nakon operacije ženski se teže oporavljaju od muških pacijenata.(13) U našem istraživanju prosječna dob za žene je 67,5 godina, a za muškarce 68,1 godina. Predoperativni i postoperativni opseg pokreta približno su isti i za ženske za muške pacijente. Poteškoće kod hoda ima 10 od 29 pacijenata, od toga 7 žena i 3 muškarca. Iz ovog istraživanja je vidljivo da se ženski pacijenti oporavljaju teže od muškaraca iako su mlađe od muškaraca.

27

6. ZAKLJUČAK Endoproteze koljenskog zgloba mogu se podijeliti na parcijalne, totalne i revizijske. Parcijalnim endoprotezama zamjenjuju se zglobna tijela djelomično, dok se ostavljaju zdravi dijelovi zgloba (najčešće se mijenja medijalni femorotibijalni zglob), totalna endoproteza koljena zamjenjuje čitav zglob, sva tri odjeljka. Vrste endoproteza ovisi o individualnim karakteristikama pacijenta i životnoj dobi pacijenta, uzroku oštećenja, stanju koljena i aktivnostima kojima se pacijent bavi i kojima bi se želio baviti nakon operacije. Danas se najčešće ugrađuju bikondilarne endoproteze, bilo cementirane, ili bescementne i revizijska endoproteza koljena koja se ugrađuje nakon razlabavljenja primarne endoproteze. U današnje vrijeme, vrijeme kad je moguć život bez boli, čovjek ne želi trpjeti bol i imati funkcionalna ograničenja u aktivnostima svakodnevnog života. Ukoliko konzervativno liječenje nije dalo zadovoljavajuće rezultate, operater zajedno sa pacijentom odlučiti će o operativnom zahvatu. Operater će izabrati vrstu proteze koja najbolje odgovara pacijentu i odgovarajuću tehniku, tj. kirurški pristup. O tome će ovisiti i rehabilitacijski plan i program. Najčešće navedene indikacije za ugradnju cementirane endoproteze koljena u ovom radu su: osteoartritis koljena i reumatoidni artritis. Ukoliko se pacijenti pridržavaju dobivenih uputa od strane operatera i fizioterapeuta ne bi trebali imati problema nakon operacije. Iz ovog rada možemo zaključiti da pacijenti nakon 4 – 6 tjedana više ne koriste pomagala za hod, s navršenih 6 tjedana hod po kući bez štaka, po vani jednom štakom, a s na vršenih 8 tjedana mogu se vratiti normalnim aktivnostima života. Preporučene tjelesne aktivnosti su: vožnja sobnog bicikla, hodanje, aqua aerobic, hodanje, golf, ples. Tjelesne aktivnosti kojima se pacijenti mogu nastaviti baviti ako su se njima bavili i prije operacije su: vožnja bicikla na otvorenom, brzo hodanje, “low impact” aerobic, skijaško trčanje, stolni tenis, tenis u parovima, veslanje, kuglanje. Tjelesne aktivnosti koje nisu preporučljive: trčanje, košarka, odbojka, tenis (osim u parovima), “high impact” aerobic, vježbanje na steperu, nogomet. Cilj liječenja totalnom endoprotezom koljena je smanjenje boli, povećanje pokretljivosti zgloba i nadomještanje funkcije postojećega oštećenog zgloba. Važno je početi liječenje na vrijeme, čime se poboljšava ishod liječenja, smanjuje se radna nesposobnost kao i troškovi liječenja. 28

7. LITERATURA 1. Amanatullah, D. F. (2011): Minimally Invasive Total Knee Arthroplasty. Dostupno na: http://emedicine.medscape.com/article/2000356-overview#a15 (24.08.2011.) 2. Bade, M. J. i sur. (2010): Outcomes Before and After Total Knee Arthroplasty Compared to Healthy Adults. J Orthop Sports Phys Ther. 2010 Sept; 40 (9): 559 – 567. 3. Bourne, R. i sur. (2010): Patient Satisfaction after Total Knee Arthroplasty. Clin Orthop Relat Res (2010) 468:57–63. 4. Bourne, R. i sur. (2009): Comparing Patient Outcomes After THA and TKA: Is There a Difference?. Clin Orthop Relat Res. 2010 Feb; 468(2): 542–546. 5. Gioe, T. J. i sur. (2008): Can patients help with long-term total knee arthroplasty surveillance? Comparison of the American Knee Society Score self-report and surgeon assessment. Rheumatology (Oxford). 2009 February; 48(2): 160–164. 6. Hašpl, M. (2007): Proteze koljenskog zgloba. http://www.akromion.hr/default.aspx?id=182 (24.06.2011.)

(2007).

Dostupno

na:

7. Jajić, I. i sur. (2000): Fizikalna medicina. Zagreb: Medicinska naknada. str. 180 – 83; 227 – 8; 311 – 17. 8. Lensen, A. F. i sur. (2006): Effectiveness of prolonged use of continuous passive motion (CPM) as an adjunct to physiotherapy following total knee arthroplasty: design of a randomised controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2006 Feb 23;7:15. 9. Lowe Minns, C. J. i sur. (2007): Effectiveness of physiotherapy exercise after knee arthroplasty for osteoarthritis: systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ. 2007 October 20; 335(7624): 812. 10. Lyall, H. i sur. (2010): The Effect of Total Knee Replacement on Employment in Patients Under 60 Years of Age. Ann R Coll Surg Engl.2009 July; 91(5): 410–413. 11. Mađarević, T. i sur. (2009): Pokretljivost koljena nakon ugradnje totalne cementne endoproteze. Medicina 2009, Vol. 45, No. 2, p. 160-164. 12. McGrath, M.S. i sur. (2009): Evaluation of a Custom Device for the Treatment of Flexion Contractures after Total Knee Arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2009 June; 467(6): 1485– 1492. 13. Moreti, B. i sur. (2010): Comparison of pain perception between open and minimally invasive surgery in total knee arthroplasty. Int J Gen Med.2010; 3: 297–304. 14. Mužić, V. i sur. (2009): Kada treba ugraditi umjetni zglob. (2009). Dostupno na: http://www.vasezdravlje.com./izdanje/clanak/1701/1/ (15. studeni 2011.). 29

15. Parsley, B. S. i sur. (2010): Influence of Gender on Age of Treatment with TKA and Functional Outcome. Clin Orthop Relat Res. 2010 July; 468(7): 1759–1764. 16. Pećina, M. i sur. (2000): Ortopedija. Zagreb: Naklada Lijevak. str 75 – 76.; 247 – 255. 17. Piva, S.R. i sur. (2010): A Balance Exercise Program Appears to Improve Function for Patients With Total Knee Arthroplasty: A Randomized Clinical Trial. Phys Ther. 2010 June; 90(6): 880–894. 18. Platzer, W. (2003): Priručni anatomski atlas u tri svezka, Sustav organa za pokretanje. Zagreb: Medicinska naklada. str. 206 – 212. 19. Roose, M. i sur. (2003): Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) – validation and comparison to the WOMAC in total knee replacement. Health Qual Life Outcomes. 2003; 1: 17. 20. Shankman, G. A. (2004): Fundamental Orthopedic Menagement for the Physical Therapist Assistant. Mosby, Missuri. str.320. 21. Visser, M. M. (2010): Functional capacity and actual daily activity do not contribute to patient satisfaction after total knee arthroplasty. BMC Musculoskeletal Disorders 2010, 11:121. 22. Xie, F. i sur. (2003): Evaluation of health outcomes in osteoarthritis patients after total knee replacement: a two-year follow-up. Health Qual Life Outcomes. 2010; 8: 87. 23.Zeni, A. J. Jr. I sur. ( 2010): Clinical predictors of elective total joint replacement in persons with end-stage knee osteoarthritis. BMC Musculoskelet Disord. 2010; 11: 86. 24. Compex tretmani. Dostupno na: http://www.poliklinika-sremac-bohacek.com/compextretmani.html (17.11.2011.) 25. Kinetek – rehabilitacija koljena. Dostupno na: http://www.fizikalna-terapija.hr/fizikalnaterapija/kinetek-rehabilitacija-koljena.html (17.11.2011.) 26. Orthopaedic rehabilitation lower Extremity – Knee, Post-surgical Stiffness - Patellar Mobilization. Dostupno na: http://www.memdoc.com/cm/pfsp_rehab/pfsp_rehab_knee/pfsp_rehab_knee_post_surg_patell ar.htm (17.11.2011.) 27. Poslijeoperacijska rehabilitacija nakon ugradnje totalne endoproteze koljena (2007): Dostupno na: http://www.akromion.hr/UserDocsImages/rehab/Koljeno/13K.pdf (24.08.2011.)

30

8. PRILOG

8.1. Usporedba operiranog i ne operiranog koljena

Slika 1.

Slika 2.

Na slici 1. mo탑emo vidjeti uredno zarasli rez sa manjim otokom oko koljena i atrofijom m. quadricepsa. Dok na slici 2. vidimo da nema otoka oko koljena i arofije m. quadricepsa.

31

8.2. Krioterapija

Slika 3. Primjena krioterapije prije početka terapijskih vježbi Krioterapija ili kriomasaža je masaža sa ledom. Primjenjuje se tako da laganim kružnim, ritmičnim i ujednačenim pokretima masiramo određeni dio tijela izravno sa ledom. Postupak traje ovisno o debljini kože i potkožnog tkiva koji se tretira. Područje sa manje potkožnog tkiva i masnih naslaga se manje tretira otprilike tri minute, za razliku od onih koji imaju veći postotak masnog tkiva i do 10 minuta. Bolja je učinkovitost nego kod primjene obloga sa kemijskim sastavom. Kriooblozi se primjenjuju na više načina. Ledom u plastičnim vrećicama, ručnikom natopljenim u hladnu vodu na kojem ostaju komadići leda ili sa kemijskim kriooblogom. Sve vrste krioobloga se stavljaju prvo na ručnik pa zatim na kožu određenog dijela tijela. Ledene ručnike moramo više puta mijenjati, jer se kristalići leda brzo tope. Kemijske krioobloge koji u sebi imaju silikonski gel moramo prije primjene držati u zamrzivaču da bi se mogli odmah primijeniti. Primjena krioobloga traje 5-15 minuta i ovisi isto o količini masnog tkiva. Masno tkivo je dobar izolator pa smanjuje prodiranje hladnoće u dublja tkiva. Također na smijemo zaboraviti i na subjektivan osjećaj bolesnika i na izgled kože koja se tretira.

32

Učinci kod primjene hladnoće u terapijske svrhe su smanjenje metaboličke aktivnosti, smanjenje edema ( otekline ), smanjivanje aktivnosti motoričkih i osjetnih živaca, smanjenje mišićne snage zbog smanjenog protoka krvi, pad temperature tkiva, vazokonstrikciju (suženje krvnih žila), povećanje viskoznosti (gustoće) krvi i smanjenje lokalnog protoka krvi. Dolazi do promjene boje kože u modru boju zbog povećane koncentracije ugljičnog dioksida.

MJERE OPREZA PRI PRIMJENI HLADNOĆE 1. STUPANJ – oteklina, crvenilo, neosjetljivost 2. STUPANJ – stvaranje edema ili mjehura na koži koja je djelomično oštećena 3. STUPANJ - oštećenje cijele debljine kože uz djelomično ili potpuno oštećenje potkožja 4. STUPANJ – oštećenje cijele debljine kože i ostalih dubljih tkiva kao što su mišići i kosti (7)

33

8.3. Mobilizacija patelle

Slika 4: Mobilizacija patelle Mobilizacija patelle radi se u četiri smjera. Inferiorno klizanje, superiorno klizanje, medijalno (externalno) klizanje i lateralno (internalno) klizanje patelle. Inferiorno klizanje se izvodi tako da s palcem i kažiprstom obuhvatimo gornji rub patelle, zatim nježno guramo prema dolje. Zadržavamo 10 – 15 sekundi, ponovimo isti pokret 10 – 15 puta. Ako je moguće 3 – 5 puta na dan. Superiorno klizanje izvodi se tako da s palcem i kažiprstom obuhvatimo donji rub patelle i zatim nježno guramo prema gore. Pokret zadržimo 10 – 15 sekundi, 10 – 15 puta, 3 – 5 puta na dan. Medijalno (externalno) klizanje se izvodi tako da palcem obuhvatimo lateralni rub patelle, a kažiprstom medijalni. Laganim pokretom kližemo patellom prema medijalno. Zadržavamo 10 – 15 sekundi, 10 – 15 puta u istom setu vježbi, 3 – 5 puta na dan. Lateralno (internalno) klizanje izvodi se tako da kažiprstom obuhvatimo lateralni rub patelle, a palcem medijalni. Kližemo patellom lagano u lateralnom smjeru. Zadržavamo pokret 10 – 15 sekundi, isti pokret ponovimo 10 – 15 puta, 3 – 5 puta dnevno. (26) 34

8.4. Dinamička udlaga (kinetek)

Slika 5: Dinamička udlaga (kinetek) Dinamička udlaga (kinetek) predstavlja moderan aparat za pasivno razgibavanje zgloba. Koristimo ga kod smanjenog opsega pokreta koljenog zgloba, najčešće post-operativno, no i kod kontraktura različite etiologije. Nakon operacije koljenog zgloba iznimno je bitno postepeno povećavati opseg pokreta, a kinetekom možemo dozirati stupnjeve kao i pratiti napredak rehabilitacije. Aparat radi samostalno, po prethodno unesenim parametrima, a pacijent može samostalno povećati ili smanjiti opseg pokreta putem modernog ekrana, kao i ugasiti aparat ukoliko se pojavi bol. Tretman traje 30 minuta i najčešće prethodi individualnim vježbama. (25)

35

8.5. Aktivne vježbe

Slika 6: Izvođenje statičkih vježbi i vježbi cirkulacije Pacijentica leži u na leđima, prstima na nogama radi fleksiju i ekstenziju. Napravi pokret fleksije, zadrži 6 – 10 sekundi i otpusti u ekstenziju. Iste vježbe ponavljamo 15 – 20 puta u seriji, 3 – 5 puta dnevno. Zatim, pacijentica radi plantarnu fleksiju i ekstenziju stopala. Nakon toga, pacijentica izvodi izometrične (statične) vježbe. Fizioterapeut pacijentu/ci objasni da mora napeti mišiće duž cijele noge i pritom stopalo izravna s nogom pod 90o.

36

Slika 7: Antefleksija noge

Slika 8: Abdukcija noge

Na slici 7 je vidljiva aktivna nepotpomognuta antefleksija noge, a na slici 8 aktivna nepotpomognuta abdukcija noge. Aktivne vježbe predstavljaju koordinirane fazične kontrakcije mišićnih skupina pod opterećenjem jednog segmenta tijela, jednog ekstremiteta ili cijelog tijela. Pacijent vrši pokret vlastitom snagom i po vlastitoj volji. One poboljšavaju postojeće funkcije, aktiviraju latentne sposobnosti organizma i povećavaju snagu. Djeluju neposredno na organe za kretanje: mišiće, kosti, zglobove, a posredno na unutarnje organe. Aktivne vježbe moraju biti pravilno indicirane i planirane s određenim ciljem. Svrha je dobivanje snage, izdržljivosti, koordinacije opsega pokreta i brzine u korelaciji položaja. Izvode se određenim tempom i pravilno su usklađene s ravnomjernim disanjem. Aktivne vježbe, prema postojećoj mišićnoj snazi potrebnoj za njihovo izvođenje, dijele se na: a) aktivno potpomognute vježbe b) aktivno nepotpomognute vježbe i c) aktivne vježbe s otporom Aktivno potpomognute vježbe primjenjuju se u slučajevima kad je mišićna snaga slaba ili nedovoljna za svladavanje sile gravitacije, odnosno težine odgovarajućeg segmenta. Prema manualnom mišićnom testu snaga takvog mišića ima ocjenu 2. Aktivne vježbe mogu se potpomoći: 1) pridržavanjem odgovarajućeg segmenta od strane fizioterapeuta koji vježba s bolesnikom, 2) pomoću zdravog ekstremiteta (npr. ruke), 3) korištenjem suspenzije koja se sastoji od opruge i manžeta i 4) vježbama u vodi. Nazivaju se aktivno – pasivne vježbe. One traju dok bolesnik ne usvoji pravilnu tehniku vježbanja, odnosno dok se ne postigne ocjena prema mišićnom manualnom testu 4. 37

Aktivne nepotpomognute vježbe (slike 7 i 8) primjenjuju se kada mišić može savladati silu gravitacije bez većeg napora. Prema mišićnom manualnom testu snaga takvog mišića ima ocjenu 3. Pri izvođenju nepotpomognutih vježbi mora se pokazati način na koji se izvode. Fizioterapeut obraća pozornost na doziranje odnosno broj ponavljanja i brzinu izvođenja, stanke između njih te na položaj segmenta pri izvođenju vježba, a sve zbog postizanja njihova najpovoljnijeg učinka. Aktivne vježbe s otporom ili opterećenjem primjenjuju se kada je mišić u stanju da pored sile gravitacije svlada i neki otpor. Pacijent vrši pokret vlastitom snagom. Prema mišićnom manualnom testu takav mišić ima ocjenu 4. Te vježbe s otporom imaju veliko značenje, jer jedno mišićna kontrakcija koja mora savladati maksimalan otpor (mišićna ocjena 5) dovodi do hipertrofije miofibrila, uspostave i povećanja mišićne snage i funkcije mišića. Otpor se može primijeniti prema procjeni liječnika ili dozirano. Ako se provodi dozirano, onda se to radi pomoću manualnog oblikovanja otpora preko koloturnika, pomoću vrećica pijeska, utega ili drugog. (7)

Slika 9: Aktivna fleksija koljena

Slika 10: Aktivna ekstenzija koljena

Na slikama 9 i 10 vidimo pacijenticu koja sjedi na krevetu i preko ruba s radi aktivnu fleksiju i ekstenziju u koljenu.

38

8.6. Pasivno ravnanje fleksorne kontrakture

Slika 11: Ravnanje fleksorne kontrakture

Slika 12: Ravnanje fleksorne kontrakture

Ako na kraju tretmana fizioterapeut primijeti da pacijent ne postiže punu ekstenziju koljena, na koljeno stavlja vrećice s pijeskom ili uteg, da bi izravnali fleksornu kontrakturu. Pacijent/ica takvu vrećicu ili uteg drži na koljenu 10 – 15 minuta ili dok se ne pojavi bol. Na slikama 11 i 12 vidimo da pacijentica ima ispod gležnja i koljena jastučić za potporu, a na koljenu vrećicu s pijeskom ili uteg.

39

8.7. Hod pomoću štaka Pacijent se već prvi dan nakon operacije vertikalizira, tj. staje na noge pomoću ortopedskih pomagala, najčešće štaka.

Slika 13: Hod sa štakama

Slika 14: Trotaktni hod sa štakama

Na slikama 13 i 14 vidimo da fizioterapeut ući pacijenta pravilnom trotaktnom hodu pomoću štaka. Prvo se postavljaju štake prema naprijed, pomaknemo zdravu nogu, težinu prenesemo na štake i zdravu nogu, zatim bolesnu nogu privučemo. U prvim danima oporavka pacijent može samo dotaknuti podlogu operiranom nogom, dok nakon 8 – 10 dana opterećenje na nogu smije biti 15 – 20 kg. Dva do tri tjedna postoperativno opterećenje se povećava postepeno, a sa četiri tjedna rehabilitacije opterećenje se povećava na 50 % tjelesne težine. Šest tjedana od operacije pacijent može odbaciti jednu štaku u zatvorenom prostoru dok se sa obje još mora služiti po vani. Sedmi ili osmi tjedan (ovisno o sigurnosti pacijenta) može odbaciti obje štake.

40

Slika 15: Hod po stepenicama

Slika 16: Hod po stepenicama

Na slikama 15 i 16 hod po stepenicama. Desna noga je operirana. Pravilan hod niz stepenica je štake – operirana noga – zdrava noga. Dok je uz stepenice obrnuto, tj. zdrava noga – štake – operirana noga.

41

8.8. Primjena biofeedback-a Od fizikalnih procedura propisuje se i elektroterapija, biofeedback i elektrostimulacija.

Slika 17. Biofeedback Biofeedback je terapijska metoda kojoj je svrha pomoći bolesniku da poveća mišićnu aktivnost ili da je smanji. S pomoću vidnog ili slušnog signala on stječe uvid u mioelektričnu aktivnost i tako na tu aktivnost može ciljano djelovati. (7)

8.9. Primjena elektrostimulacije – compex-a

Slika 18: Elektrostimulacija - compex Napredna elektrostimulacija ili compex ima značajno bolji učinak od standardne. Programi su posebno prilagođeni pojedinim mišićima i mišićnim skupinama također su posebno prilagođeni stupnju atrofije mišića. Aktivira sve živčane ogranke, što kod standardne elektrostimulacije nije moguće. Znatno brže u odnosu na standardnu elektrostimulaciju vraća snagu mišića. (24) 42

9. ŽIVOTOPIS Zovem se Mirjana Tušek. Rođena sam 26. studenog 1984. godine u Zaboku. Osnovnu školu završila sam 1999. godine u Radoboju. Srednju školu, smjer fizioterapeutski tehničar završila sam 2003. godine u Pregradi. Volonterski pripravnički staž u trajanju od jedne godine završila sam 2004. u Specijalnoj bolnici za plućne bolesti Rockefellerova 3, u Zagrebu i tri mjeseca u Specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice. Nakon čega sam iste godine položila stručni ispit kod Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske. Nakon položenog ispita ostala sam raditi u Specijalnoj bolnici za plućne bolesti od 7. srpnja 2004. do 30. rujna 2004. godine. Od 8. studenog 2004. do 31. prosinca 2004. godine radila sam u ustanovi za zdravstvenu njegu u kući Medialis. 2008. godine upisala sam stručni studij fizioterapije na Veleučilištu Lavoslav Ružička u Vukovaru, dislociranom stručnom studiju fizioterapije u Pregradi.

43


FIZIOTERAPIJSKI PRISTUP U REHABILITACIJI CEMENTIRANE ENDOPROTEZE KOLJENSKOG ZGLOBA