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AÑO IV - Nº 4 - JULIO 2009 - ISSN 0797-7271

Tendencias N° 4 - AÑO IV - JULIO 2009

en Medicina 3. Manejo de las vacunas en la práctica médica Dra. Carmen Achucarro

17. Trastorno de Déficit Atencional e Hiperactividad (TDAH) Dra. Natalia Trenchi

23. Desnutrición hospitalaria Lic. R. Argüello, Dra. M. Cáceres, Dr. Rafael Figueredo

29. Cáncer de Ampolla de Vater

92. Exacerbaciones agudas de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (E-EPOC): Dr. Jorge Rodríguez-De Marco

Dr. Juan Bautista Wasmosy Monti

41. Manejo de la insuficiencia cardíaca aguda Dr. Ernesto Miguel Ylarri

50. Obesidad y menopausia Dra. Cristina Ros; Dr. Camil Castelo-Branco

109. Encuesta de satisfacción de usuarios en el Hospital de Clínicas de Asunción Lic. Marta Brizuela Rodríguez, Lic. Myriam Cárdenas, Prof. Dr. Silvio Espínola

113. El médico, el paciente bipolar y la enfermedad Dr. Alvaro D'Ottone

65. Alimentos funcionales Q.F. Graciela Hermida

119. Anticoncepción hormonal Dr. Alberto Estrella

67. Pautas de manejo de la Diabetes en el niño y el adolescente Dra. María Virginia García

Asunción - Paraguay

75. Infección respiratoria aguda por Virus Sincitial Respiratorio 79. Tromboprofilaxis de cirugía ortopédica mayor Dr. Marcelo Casey

81. Tendencias internacionales en fotoprotección Dr. Cosme De Los Santos-Carvallido

88. Actualización en acné Dra. Josefina Olivera

Revista Científica - Año IV - Nº 4 - Julio de 2009

Comité Científico

Uruguay

Prof. Dr. Gaspar Catalá Dr. José Bruno Dra. Liliana Calandria Dr. Carlos Carriquiry Dra. Griselda De Anda Dr. Alvaro D’Ottone Dra. Rosebel de Oliveira Dr. Jorge Facal Dr. Juan Pablo García Dra. Virginia García Dr. Luis González Machado

Dr. Alvaro Lista Dra. Beatriz Mendoza Dra. Ana Prodanov Dr. Julio Quintana Dra. Aída Rey Alvarez Dr. Jorge Rodríguez De Marco Dra. Renée Romero

Dr. Edgardo Sandoya.

Paraguay

Prof. Dr. Guillermo Agüero Dr. Laurentino Barrios Dr. Adolfo H. Galeano Jiménez Dr. Silvio Espínola Dra. Carmen Skell de Duarte

Profesor de Clínica Médica I. Hospital Maciel. Dermatólogo. Ex-Profesor Agregado de Dermatología. * Dermatóloga. Ex-Docente de Dermatología. * Cirujano Plástico. Ex-Profesor de Cirugía Plástica. * Dermatóloga. Profesora de la Cátedra de Dermatología.* Psiquiatra. Ex-Docente de Psiquiatría y Farmacología. * Pediatra Neonatóloga. Médico Internista. Profesor Agregado de Clínica Médica. * Especialista en Farmacología. Universidad de Montevideo. Médico Internista. Especialista en Medicina Familiar. Diabetóloga. Oncólogo Radioterapeuta. Ex-Docente de Oncología. * Director General de Hospital Evangélico. Psiquiatra. Psiconeurofarmacólogo. Profesora Adjunta de Endocrinología y Metabolismo. Ex-Profesora Adjunta de Reumatología. Ex-Docente de Ginecología y Farmacología. * Ex-Docente de Farmacología y Terapéutica. * Neumólogo. Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa. Odontóloga. Profesora de Farmacología y Terapéutica. Facultad de Odontología de Montevideo. Cardiólogo. Servicio de Cardiología Asoc. Española 1ª de Socorros Mutuos * Facultad de Medicina. Universidad Mayor de la República Oriental del Uruguay. Profesor de Gastroenterología. *** Jefe de Departamento de Cardiología. *** Profesor de Farmacología. *** Alergista. Médico Internista. *** Nefróloga. Médico Internista. *** *** Facultad de Medicina de Asunción, Paraguay.

Dirección Editorial Prof. Dr. Gaspar Catalá - Dr. Luis González Machado - Dr. Juan Pablo García - Dra. Rosebel de Oliveira

Nómina de Avisadores Boehringer Ingelheim Pradaxa. . . . . . . . . . . . . . . . 78 Spiriva . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Celsius Lamotrigina. . . . . . . . . . . . 117 Comfar Cridermol . . Custody . . . Delaxin. . . . Pronezol . . .

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123 . 47 . 85 . 37

Coomecipar Institucional. . . . . . . . . . 26, 87

Fusa Wosulin. . . . . . . . . . . . . . . . 71

Kimberly Clark Poise . . . . . . . . . . . . . . 58, 59

Imporfar Broncho-Vaxom. . . . . . . . . . . 2

Libra CPO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Línea Fresenius . . . . . . . . . . 25

Index Angeliq. . . . . . Dislep. . . . . . . Gamalate B6. . Nadixia. . . . . . Simperten. . . . Somazina . . . . Synagis. . . . . . Valcote. . . . . . Yaz. . . . . . . . .

. . . . . . . . . . 53 . . . . . . . . . . 28 . . . . . . . . . . 16 . . . . . . . . . . 91 . . . . . . . . . . 40 Retiro Contratapa . 74, Retiro Tapa . . . . . . . . . 115 . . . . . Contratapa

Los Colonos Kissi Gurt . . . . . . . . . . . . . . 15 Medicina del Nuevo Milenio Institucional. . . . . . . . . . . 8, 95 Trébol Vida Sana. . . . . . . . . . . . . . 64

Edición y distribución: Informédica S.R.L. - O’Leary 693 Esq. Haedo - Tel. 495572 - paraguay@farmanuario.com Impresión: AGR S.A. Servicios Gráficos - Austria 2832 - Tel. 612 797 - Bo Herrera - Asunción - Paraguay

IMPORFAR BRONCHO VAXOM

Manejo de las vacunas en la práctica médica Dra. Carmen Achucarro1, 2 Dra. Carmen Sckell2 1, 2

Profesora Titular de la Cátedra de Pediatría y Jefa de Departamento de Pediatría. 2 Jefe de Cátedra y Directora de EFACIM Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción. Paraguay.

• Uno de los grandes avances observados en medicina y particularmente en el ámbito pediátrico, lo constituye el gran número de investigaciones que se llevan a cabo en relación a las vacunas. Actualmente han sido identificadas nuevas enfermedades y agentes causantes de enfermedades cuyo origen se desconocía: se disponen de más y mejores métodos de diagnóstico y tratamiento. • Con la inmunización se han restringido dramáticamente la difteria, la tos ferina, la parotiditis, la poliomielitis (erradicada de América desde 1991), el tétanos -sobre todo el neonatal- y se han logrado avances importantes en el control de la enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae tipo B y sarampión. • Están a la vista un grupo de nuevas vacunas que incluye vacuna contra la caries, la lepra, Pseudomona, recombinante de Vaccinia y malaria, entre otras.

Introducción En materia de vacunas vivimos una época de grandes progresos, lo que hace pensar y esperar que algunas enfermedades podrán erradicarse definitivamente en el futuro. La cartilla nacional de vacunación de Paraguay incluye: • BCG (Bacilo de Calmette-Guérin), • OPV (vacuna antipoliomielítica oral), • DPT (vacuna Difteria-Pertussis-Tétanos), • MMR (vacuna Sarampión-Rubeola-Parotiditis), recientemente ampliada con vacuna Hib (vacuna anti Haemophilus influenzae B) y hepatitis B, en una vacuna pentavalente que tiene la enorme ventaja de no producir más efectos adversos que las que se administran por separado; situación por demás traumatizante para el niño. La FDA (Food and Drug Administration) de los Estados Unidos recientemente dio a conocer la aprobación de la vacuna bivalente y tetravalente contra meningococo. Han aparecido nuevas vacunas acelulares contra tos ferina (Pa), que otorgan la misma inmunogenicidad que la vacuna celular anti pertussis, pero sin sus temibles efectos adversos. La nueva vacuna inactivada contra la polio (IPV) es un gran avance al disminuir los efectos adversos de la vacuna oral a virus vivos atenuados incluyendo la temible poliomielitis paralítica post-vacunal. La vacuna es de especial indicación en los adultos Julio 2009 •

no vacunados, y posee una efectividad igual a la vacuna oral contra la polio, pudiéndose administrar desde los dos meses de edad en combinación con la DPT, Hib y hepatitis B. Son una realidad los beneficios obtenidos con la aplicación de la vacuna contra rotavirus. También se han realizado avances importantes en el desarrollo de inmunoglobulinas contra citomegalovirus y vacunas inactivadas y purificadas, contra la rabia, contra el virus sincicial respiratorio (VSR) y virus del papiloma humano (HPV). En los países donde se aplica en forma rutinaria la vacuna contra el neumococo se ha observado una importante modificación hacia la baja de enfermedades invasivas por este agente incluyendo neumonia, otitis media y sobre todo meningoencefalitis.

Reglas para el manejo de las vacunas Para que las vacunas sean eficaces, hay que conservar su actividad desde el momento de su fabricación hasta su uso. Una vacuna que no está en buenas condiciones no protege de la enfermedad. Se debe mantener la cadena de frío en los servicios y respetar las siguientes reglas para garantizar la estabilidad del biológico: ► Refrigerar inmediatamente la vacuna cuando se recibe. No se debe almacenar las vacunas

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en las puertas del refrigerador, sino colocarlas en la parte media. ► Proteger de la luz en todo momento y mantenerla fría. No sacar el vial del refrigerador hasta el momento de reconstituir y administrar. ► Se deben rotar las vacunas para evitar la caducidad. Usar primero vacunas próximas a caducar, no usar vacuna caduca ni aceptar ofertas de vacunas próximas a su vencimiento. Verificar que las vacunas lleguen en una red fría adecuada (cajas isotérmicas con termómetro de control térmico). ► Proteger el refrigerador. Asegurar que el refrigerador permanezca conectado, contando con una conexión eléctrica de seguridad, instalar el refrigerador en un ambiente fresco, bien ventilado y alejado del sol, dejando un espacio de 15 cm entre la parte posterior del refrigerador y el muro, y cuando menos 45 cm del techo para permitir que el calor se disperse. No se debe almacenar comidas o bebidas en el refrigerador. ► Mantener las temperaturas adecuadas del refrigerador entre 2º y 8º C y del congelador -14º C. Si el espacio lo permite, colocar grandes recipientes de plástico con agua en el refrigerador, y paquetes fríos (hielo azul) en el congelador, lo que ayuda a mantener las temperaturas estables. Siempre debe tenerse un termómetro en el refrigerador. ► Revisar el refrigerador y el congelador dos veces al día, observando que la temperatura sea correcta, que las puertas estén bien cerradas y la unidad esté conectada. Se debe contar con una gráfica donde se registre la temperatura 2 veces al día. ► Colocar un cartel de advertencia para que los electricistas y conserjes no desconecten accidentalmente el refrigerador. ► Consultar las instrucciones específicas sobre cada vacuna en el inserto del paquete y observar las recomendaciones para su almacenamiento. No deben congelarse las vacunas anti-hepatitis B (HB), hepatitis A, BCG, Hib, DPT, DPaT (DifteriaPertussis acelular-Tétanos), Td (Tétanos-Difteria), pentavalente, hexavalente, neumococo polisacárida y neumococo conjugada. Pueden congelarse durante su almacenamiento las vacunas a virus vivos atenuados, polio oral, fiebre amarilla, rubéola, parotiditis, sarampión y varicela.

Administración de las vacunas La administración adecuada de vacunas es crítica para su efectividad. El sitio, las vías y la dosis para cada inmunización está basada en pruebas clínicas, experiencia práctica y consideraciones teóricas. 4

Las siguientes indicaciones proveen lineamientos generales para su aplicación: ► Preparación. Los pacientes deben prepararse para la vacunación tomando en cuenta su edad y su etapa de desarrollo. Debe animarse a los padres o tutores y pacientes a tomar un papel activo antes, durante y después de la administración de las vacunas. ► Evaluación. Todos los pacientes deben evaluarse con respecto a las contraindicaciones y precauciones de cada vacuna programada. ► Seguridad de las vacunas y comunicación de los riesgos. El proveedor de cuidados de la salud debe estar preparado para discutir los beneficios y riesgos de las vacunas utilizando información y recursos confiables. Mediante el establecimiento de un diálogo abierto que fomente la confianza, las personas pueden evaluar la información con libertad, discutir sus preocupaciones y tomar decisiones informadas acerca de las inmunizaciones. ► Cuidado atraumático. Es necesario dar confianza, seguridad y tranquilidad a los pacientes y la familia minimizando el estrés y las molestias asociadas con las inyecciones. • Posición y restricción reconfortable. Debe tomarse en cuenta la edad y el nivel de actividad del paciente, el sitio de administración y su adecuada fijación. Debemos animar al padre del menor para que lo sostenga durante la administración. • Control del dolor. El dolor es un fenómeno subjetivo en el que intervienen factores múltiples incluyendo edad, nivel de angustia y experiencias previas de cuidado de la salud y la cultura de una persona. Son valiosos en el control del dolor: - Anestésicos locales. Se usan de acuerdo a las indicaciones del fabricante y a edades recomendadas. - Agentes analgésicos. Un analgésico que no contenga ácido acetil salicílico (AAS) puede emplearse para disminuir la fiebre y el dolor después de la vacunación. • Técnicas distractivas. Algunas técnicas no farmacológicas adecuadas para la edad pueden proporcionar distracción al dolor asociado con las inyecciones. Un consejo importante para los padres es darle a los niños amor, cariño y seguridad antes, durante y después de la vacunación. - Antes de las vacunas. Tener a mano cartilla de vacunación, leer información acerca de la vacuna, preguntar dudas y mantener al niño calmado. A los mayores de 12 meses se les informará que puede doler algo. - Durante la vacunación. Promover que el padre distraiga y consuele a su hijo, lo acaricie y le hable suavemente, que siente Julio 2009 •

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Manejo de las vacunas en la práctica médica

a su hijo en sus piernas mientras se le administran las vacunas. - Después de la vacunación. Promover que consuele al niño, le dé o le prometa un premio sencillo. Al llegar a casa debe leer la información de la vacuna, si hay fiebre puede requerir baño y uso de un antipirético (sin AAS). Advertir que puede aparecer una pequeña erupción, en este caso una toalla húmeda puede reducir el dolor o eritema en el sitio de la aplicación. ► Control de infecciones. Los proveedores de cuidados de la salud deben seguir las precauciones para minimizar los riesgos de diseminar enfermedades durante la administración de vacunas: • Lavado de manos. La única y más efectiva actividad para prevenir las enfermedades infecciosas es un buen lavado de manos. El lavado debe realizarse a conciencia con jabón y agua entre uno y otro paciente, antes de la preparación de la vacuna o en cualquier momento en que se ensucien las manos. • Uso de guantes. No son obligatorios para la administración de vacunas a menos que exista riesgo de exposición a sangre o secreciones o que el proveedor tenga lesiones abiertas en las manos. • Jeringas y agujas. Deben ser estériles y de preferencia desechables, para prevenir piquetes o su reutilización accidental. No se debe colocar la cubierta a una aguja después de usarse. Las agujas y jeringas desechables deben descartarse prontamente en contenedores etiquetados y a prueba de perforaciones. • Viales de vacunas vacíos o caducos. Se deben considerar como desechos médicos y deben descartarse de acuerdo con las regulaciones sanitarias. • Inmunización del personal que aplica las vacunas. El personal debe tener evidencia de inmunidad, o ser inmunizado contra sarampión, parotiditis, rubéola, varicela, hepatitis B, e influenza, así como tétanos y difteria. ► Preparación de vacunas. La transferencia de la vacuna del frasco del fabricante a la jeringa y

por último al paciente es crítica para mantener su integridad. • Elección del equipo. Deben usarse una jeringa y aguja nuevas para cada inyección, pueden usarse jeringas de 1 a 3 ml, siempre y cuando se aplique la dosis prescrita. Las vacunas deben llegar al sitio deseado en los tejidos para obtener una respuesta inmune óptima, por lo que en cada caso debe valorarse la jeringa y aguja de acuerdo al tamaño del paciente, la viscosidad de la vacuna y la vía de administración. • Inspección de las vacunas. Debe inspeccionarse cuidadosamente el vial de la vacuna en busca de daños o contaminación y la fecha de caducidad. • Reconstitución. Muchas vacunas se proveen en forma liofilizada y requieren la reconstitución, que debe realizarse de acuerdo a las recomendaciones del fabricante. Sólo debe emplearse el diluyente específico para cada vacuna. Una vez destapado el vial, limpiar con alcohol el tapón de hule y dejar secar. Inyectar el contenido completo del vial del diluyente en el vial de la vacuna y agitar para asegurar que mezcle bien. Debe administrarse dentro de los lineamientos de tiempo señalados por el fabricante o descartarse. No es necesario cambiar de aguja a menos que ésta se haya contaminado o doblado. • No se recomienda llenar previamente las jeringas o cargar las jeringas con vacunas para tenerlas preparadas para los pacientes que se atenderán más tarde; esto puede generar contaminación, errores de administración y desperdicio de los productos.

Anafilaxia Debido a la posibilidad de hipersensibilidad a los componentes de la vacuna, las personas que administran vacunas y otros productos biológicos deben estar preparadas para reconocer y tratar reacciones alérgicas, incluyendo reacciones de anafilaxia.

Clasificación de las vacunas según las vías de aplicación Vacunas intradérmicas • BCG, cólera, rabia. Vacunas subcutáneas • Sarampión, parotiditis, rubéola, fiebre amarilla, varicela, ántrax, encefalitis japonesa. Vacunas intramusculares • Hepatitis A, hepatitis B, influenza, tétano, difteria, tos ferina: DTPw, DPaT, toxoide tetánico, Td, DT, Haemophilus influenzae B, neumococo polisacárido, neumococo conjugada, rabia, plaga, Lyme, fiebre tifoidea, meningococo, poliomielitis (IPV). Vacunas orales • Cólera, ETEC (E. coli enterotoxigénica), poliomielitis, tifoidea, rotavirus.

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Sitio anatómico para la aplicación de vacunas Vía de administración

Edad del paciente

Sitio de aplicación

Intramuscular

Adultos

Glúteo, deltoides

Intramuscular

Niños

Deltoides, vasto externo (ángulo de 90º). No se recomienda glúteo por riesgo de lesión del ciático.

Intradérmicas

Niños y adultos

Tercio superior de antebrazo o brazo.

Subcutáneas

Niños y adultos

Deltoides, vasto externo (ángulo 45º)

Tabla 1

Se debe disponer de facilidades y personal para tratar reacciones de hipersensibilidad inmediata. Siempre que sea posible, los pacientes deben observarse 15 a 20 minutos después de recibir la inmunización por la posibilidad de una reacción alérgica. Puede ocurrir sincope después de la inmunización, particularmente en adolescentes y adultos jóvenes. Es preferible sentar o acostar al paciente 15 minutos después de la inmunización. Si se desarrolla síncope, el paciente debe observarse hasta que este asintomático. Esta recomendación no excluye la administración de vacunas en escuelas y otros ambientes no clínicos. Las cuatro reacciones de hipersensibilidad que se consideran relacionadas a los componentes de la vacuna son: • reacciones alérgicas a los antígenos relacionados con el huevo; • sensibilidad al mercurio (contenido de timerosal); • reacciones alérgicas inducidas por antibiótico; • hipersensibilidad a otros componentes de la vacuna, incluyendo agentes infecciosos.

ocasiones pueden inducir reacciones alérgicas inmediatas incluyendo anafilaxia.

Reacciones alérgicas relacionadas con el huevo Las vacunas actuales de sarampión y parotiditis derivan de cultivos de tejido embrionario de pollo y no contienen cantidades significativas de proteínas con reacción cruzada con el huevo. Actualmente se acepta que los niños con alergia al huevo pueden recibir rutinariamente la vacuna sin pruebas cutáneas previas. Las vacunas actuales de fiebre amarilla y la influenza contienen proteínas del huevo y en raras

Indicaciones de la vacunación en diferentes situaciones Vacunación en trabajadores de la salud Están indicadas la vacuna anti-hepatitis B, influenza, rubéola, sarampión, parotiditis, neumococo polisacárido, fiebre tifoidea, varicela, tuberculosis y fiebre amarilla.

Agujas que deben utilizarse para la aplicación de vacuna Vía de administración

Tipo de aguja

Intramuscular

23 G x 1”

Pediátrica

25 G x ½”

Adultos

22 G x 1.6 cm

Niños de bajo peso

25-27 G x 0.5-1.6 cm

Intradérmica o Subcutánea Tabla 2 6

25-27 G x 0.5-1.6 cm

Contenido de timerosal El timerosal es un preservador que contiene mercurio. Es utilizado en los productos biológicos y vacunas desde 1930 por su eficacia para prevenir la contaminación bacteriana y micótica, especialmente en frascos abiertos de múltiples dosis. Las vacunas que contienen timerosal incluyen DTaP y Hib, DT, Td, Hepatitis B, influenza y algunas vacunas contra neumococo, meningococo y rabia. Reacción alérgica inducida por antibióticos La vacuna IPV contiene trazas de neomicina, estreptomicina y polimixina B; la vacuna MMR y varicela tiene trazas de neomicina. No se contraindican las vacunas en personas alérgicas excepto que tengan antecedente de una reacción anafiláctica importante a la neomicina.

Vacunación en la mujer embarazada La administración de vacunas durante el embarazo supone riesgos teóricos para el feto. Por lo tanto, la mujer embarazada debe recibir vacunas sólo cuando el riesgo de adquirir la enfermedad es alto. A excepción de la vacuna polio oral, el resto de las vacunas de agentes vivos están contraindicadas durante el embarazo. Las vacunas actualmente indicadas son: • Toxoide diftérico tetánico (Td) y vacuna contra la influenza • En situaciones especiales y con evaluación previa: Julio 2009 •

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LIBRA INSTITUCIONAL CPO

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Manejo de las vacunas en la práctica médica

Clasificación de las vacunas según sus componentes Vacunas bacterianas Inactivadas * Haemophilus influenzae * Meningococo * Difteria (toxoide) * Tétanos (toxoide) * Pertussis * Neumococo * Cólera * ETEC (E. coli) Atenuadas * BCG * Fiebre tifoidea

* * * * * * * *

Poliomielitis (OPV) Sarampión Rubéola Parotiditis Fiebre amarilla Varicela Citomegalovirus Adenovirus

• Vacuna contra hepatitis A y B. • Gammaglobulina para hepatitis A y B. • Gammaglobulina para sarampión. • Vacuna contra meningococo. • Vacuna contra polio (EiPV). • Vacuna contra fiebre amarilla. • Gammaglobulina hiperinmune VZ. • Haemophilus influenzae tipo b. • Neumococo. • Rabia.

Vacunas en el niño prematuro Los recién nacidos prematuros, incluyendo los de bajo peso al nacer (menor a 2.500 g), deben ser inmunizados en la edad cronológica habitual: • No debe reducirse la dosis de vacunas. • Debe vacunarse si el niño se encuentra hospitalizado de acuerdo al esquema para la edad. • Los niños prematuros menores de 33 semanas o 2 kg de peso que se vacunan contra la hepatitis B (HB) mostrarán una respuesta inmunitaria disminuida. • En prematuros con madres HBsAg positivos se aplica inmunoglobulina contra la hepatitis B y vacuna HB aunque tenga peso menor de 2 kg. • La vacuna BCG debe aplicarse cuando el lactante alcance un peso de 3 kg. • La vacuna contra la influenza se justifica en niños prematuros con enfermedad pulmonar crónica. Se debe aplicar cada año, durante el otoño, a partir de los seis meses de edad. Vacunas en el inmunocomprometido Las principales consideraciones que se hacen al vacunar a un paciente inmunocomprometido son: • los potenciales efectos adversos que se desencadenan con la aplicación de vacunas, • la pobre inmunogenicidad que pueden desarrollar con las vacunas. Julio 2009 •

Vacunas de virus muertos o recombinantes

Vacunas de virus vivos * * * * * *

Hepatitis A Rabia Influenza Poliomielitis (IPV) Encefalitis japonesa Hepatitis B

Tabla 3

La seguridad y la efectividad de las vacunas en los pacientes inmunocomprometidos están determinadas por la naturaleza y grado de inmunosupresión en particular. Es fundamental inmunizar a todos los familiares de estos pacientes. Para fines prácticos, el amplio grupo de inmunodeficiencias puede dividirse en dos grupos en relación con la indicación de vacunas específicas: • Grupo I: Pacientes que se encuentran severamente inmunosuprimidos (en forma secundaria a infección por VIH o no). Las vacunas de agentes vivos están contraindicadas en este grupo. • Grupo II: Pacientes con afecciones que causan supresión inmunitaria limitada (asplenia, insuficiencia renal, otras). Requieren el uso de vacunas especiales a dosis altas, pero no se encuentra contraindicada ninguna vacuna.

Inmunizaciones en niños de escuelas y guarderías El niño de guardería requiere un esquema más amplio de vacunación porque su sistema inmunológico está en desarrollo, se considera de alto riesgo y porque tiene un contacto más estrecho con otros niños y adultos. No debe aceptarse en las guarderías a ningún niño sin el esquema de inmunizaciones completo para su edad, ya que los niños que acuden a guarderías tienen mayor incidencia de enfermedades infecciosas. La apropiada inmunización de estos niños es importante debido a la gran facilidad y al alto riesgo de las transmisiones de infecciones y desarrollo de enfermedades. Las guarderías y colegios constituyen ambientes ideales para completar y asegurar el cumplimiento de los sistemas de inmunización adecuados a cada edad para evitar oportunidades perdidas. En caso que el esquema de vacunación sea incompleto debe completarse a más tardar durante el primer mes (esquema acelerado).

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Recomendaciones de vacunas en pacientes inmunosuprimidos Vacuna

Tipo

Indicaciones

BCG

Bacteria viva

Contraindicada

Polio – OPV

Virus vivo atenuado

Contraindicada*

Polio – IPV

Virus inactivado

Recomendada

MMR

Virus vivos atenuados

Contraindicada**

Varicela

Virus vivos atenuados

Contraindicada***

DpaT

Toxoides/subunidades

Recomendada

Hib

Polisacárido

Recomendada

Neumococo

conjugado

Recomendada

Meningococo

Polisacárido

Ind. Específica

Hepatitis A

conjugado

No contraindicada

Hepatitis B

Polisacárido

Recomendada

Virus inactivado

Recomendada

Subunidad (HBsAg) Virus inactivado * También contraindicada en los contactos domiciliarios. ** Pueden recibirla pacientes susceptibles con leucemia en remisión y pacientes VIH + asintomáticos. *** Pueden recibirla pacientes susceptibles con leucemia en remisión y pacientes VIH + asintomáticos con una cuantificación de CD4>25%.

Tabla 4

Se debe realizar la revisión periódica de los registros de vacunación, así como la detección y aislamiento de enfermedades prevenibles. Se sugiere administrar el esquema de la cartilla nacional de vacunación más las siguientes vacunas: • Conjugada contra el neumococo. En menor de dos años y a partir de los dos meses de edad: vacuna conjugada heptavalente, tres dosis con intervalos de dos meses y un refuerzo a los 15 meses de edad. En niños de dos a cinco años: una dosis de vacuna heptavalente. • Influenza. Primo vacunación de los seis a los 35 meses, dos dosis con intervalo de un mes, con revacunación cada año de otoño a invierno. • Varicela. Se recomienda una dosis a partir del primer año de edad. • Hepatitis A. A partir del año de edad una dosis y refuerzo de seis a doce meses después. • Fiebre tifoidea. En áreas endémicas se aplica a partir de los dos años de edad. El personal de guardería debe tener el esquema completo de acuerdo a edad y condición. Se indica la aplicación de vacuna contra la tifoidea por ser manipuladores de pañales y alimentos y vacunas contra hepatitis A y B, sarampión, rubéola, varicela, influenza y neumococo en personas susceptibles. Para el control de la tuberculosis debe hacerse la radiografía de tórax y PPD. 10

Brotes en guarderías Varicela. Aplicar la vacuna durante las primeras 72 horas de contacto con el caso índice a individuos susceptibles mayores de un año. Sarampión. Aplicar la vacuna durante las primeras 72 horas de contacto con el caso índice a individuos susceptibles mayores de seis meses y revacunar a los niños de 15 a 28 meses de edad. En menores de seis meses es útil la gama globulina estándar a dosis de 0.25 ml/kg. Parotiditis y rubéola. No se ha demostrado la utilidad de la vacuna post-exposición ni tampoco la gamaglobulina. Hepatitis A. Vacunación en la primera semana y revacunación a los seis meses después de la primera dosis. Hepatitis B. Indicada post-exposición a personas susceptibles y personal de guardería. Vacunación del viajero Las vacunas deben administrarse a no menos de 10 días y a no más de 10 años de ingresar a países con prevalencia de la enfermedad (zonas endémicas). Algunos niños requieren un esquema de vacunación acelerada. En Paraguay el esquema actual de vacunación nacional en el primer año de vida incluye diez vacunas; en caso que falte la vacuna requerida por las autoridades sanitarias del país que vaya a visitarse, se puede aplicar el esquema acelerado. Recomendaciones: • Cólera: La O.M.S. no recomienda la aplicación de esta vacuna para cualquier persona, ya que su eficacia varía de menos del 50 al 63%. No obstante, algunos países la exigen, por lo que su administración será principalmente, un trámite administrativo (Países de Asia, África y América latina). • Fiebre amarilla. Recomendada en Sudamérica y África. • Encefalitis japonesa. Riesgo bajo de contraer, salvo estancia prolongada en Asia, especialmente en Corea del norte y Vietnam. • Meningococo. Recomendada en África, la Meca y Brasil. • Tétanos, difteria, hepatitis A y hepatitis B. Efectuar la vacunación de acuerdo a la edad. Refuerzo de vacunación de adultos y población migrante Muchos adultos olvidan que la vacuna contra el tétano y la difteria debe aplicarse cada década, luego de cumplir los 10 años de edad. Otros ignoran que la vacuna que evita contraer hepatitis B es indispensable en personas que manipulan Julio 2009 •

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alimentos o padecen de alguna infección de transmisión sexual. Otro caso es la vacuna contra la influenza, que la requieren cada año los adultos mayores, niños y quienes trabajan en el sector salud. El objetivo de la campaña es que las personas a las que les falta alguna vacuna, o necesitan un refuerzo, acudan a los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud con su carné de vacunación y la obtengan. Esquema de vacunas De 0 a 15 meses. Vacunas contra sarampiónrubéola-paperas (SRP), tuberculosis, hepatitis B, meningitis, difteria-tétano tos ferina (DPT) y poliomielitis. A los 15 meses. Refuerzo de vacuna contra meningitis y DPT. A los 4 años. Refuerzo de la vacuna contra poliomielitis. A los 7 años. Refuerzo de la vacuna SRP. A los 10 años. Refuerzo de la vacuna DPT, con repetición cada década. Vacuna contra la hepatitis B: la requieren quienes manipulan alimentos, padecen infecciones de transmisión sexual y cuidado de adultos mayores. Vacuna anti-neumococo: es necesaria en adultos mayores y niños con enfermedad crónica. Vacuna anti-influenza: es necesaria en adultos mayores, niños y personal del área de salud.

Información especial sobre vacunas Meningococo Las autoridades sanitarias están estudiando un cambio en los calendarios de vacunación infantil para introducir una dosis de recuerdo de la vacuna frente al meningococo C en el segundo año de vida, ya que se ampliaría la inmunidad frente a esta bacteria. Así lo puso de manifiesto el doctor Julio Vázquez, del Centro Nacional de Microbiología del Instituto Carlos III, en el Simposio Internacional “Las Vacunas y la Salud Pública en el Siglo XXI” celebrado recientemente en Madrid ante los últimos estudios epidemiológicos europeos, que demuestran que la protección frente al meningococo C en niños disminuye al año de su administración. El autor explicó que el calendario británico utiliza un esquema de vacunación acelerado, aplicando la vacuna cada mes (2, 3 y 4 meses de vida), mientras que en España, hasta el momento, se emplea el esquema a los 2, 4 y 6 meses. “Al aplicar una dosis protectora a los 6 meses, probablemente la duración de la efectividad de la vacuna se alargue más, en comparación con los ingleses”, añadió. Julio 2009 •

En el calendario oficial de vacunación de España coexisten dos esquemas para la vacuna frente a meningococo C: una a los 2 y 4 meses, y otra con una pauta a los 2, 4 y 6 meses, dependiendo del preparado comercial que se administre. “Los últimos datos recogidos indican que para conseguir la máxima inmunidad frente a esta bacteria sería necesario incluir una tercera dosis de vacuna en el segundo año de vida. De este modo, se seguiría el esquema vacunal de los otros dos tipos de meningitis (Haemophilus influenzae y neumococo)”, afirmó el Dr. Vázquez.

Vacuna antipertussis La tos ferina es una enfermedad muy contagiosa que afecta al sistema respiratorio y produce una tos frecuente. Los signos habituales son: • Secreciones. Es normal el flujo nasal durante la enfermedad, también la diarrea en los niños. • Fiebre leve. El enfermo tiene episodios febriles de 38.8º C como máximo, tos severa que puede ser seca o producir esputo. En los casos más graves se agrega dificultad respiratoria. • Vómitos. En los ataques más severos es común que el paciente tenga náuseas. De comprobarse que la madre no transmite anticuerpos al niño en el vientre, se valorará comenzar los esquemas de vacunación en las primeras semanas de vida del bebé, para que desarrolle una protección temprana. La fabricación de una vacuna sin células de la bacteria se proyecta como la única medida alterna para evitar el contagio en la población en edad fértil. El mayor inconveniente para las instituciones sanitarias es su alto costo. A pesar de poseer una cobertura elevada, se espera alcanzar la meta del cien por ciento de la población infantil para garantizar la administración de defensas a los niños que permanecen susceptibles ante la bacteria. Vacuna Anti-varicela La vacuna anti-varicela protege contra la enfermedad eruptiva causada por el virus. Se caracteriza por provocar fiebre y erupción, asociada con vesículas que suelen producir picazón. La vacuna contiene virus vivos atenuados, es efectiva y segura. Tiene una cobertura del 95% contra la enfermedad grave y del 70% para formas leves. Por ello, aquellos que recibieron la vacuna y están en contacto con alguien que padezca varicela, pueden padecer una forma leve de la enfermedad. En este caso la misma se presentará con menos lesiones y el tiempo de duración será mas corto. Para los niños con edades comprendidas entre los 9 meses y los 12 años se indica una dosis. A partir

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Achucarro C; Sckell C

de los 13 años una o dos dosis, separadas por un intervalo de un mes, según el laboratorio productor. Para lograr una mayor protección, actualmente la Academia Americana de Pediatría recomienda una segunda dosis de esta vacuna. La vacuna se aplica por vía subcutánea en la parte superior del brazo. Las manifestaciones en el sitio de aplicación de la vacuna tales como dolor, enrojecimiento o hinchazón pueden ocurrir en aproximadamente un 20% de los vacunados. Con menos frecuencia, pueden presentarse otras reacciones como fiebre o erupción similar a la varicela cercana al lugar de la inyección, o diseminada, habitualmente con pocas vesículas. Estas manifestaciones pueden aparecer entre los 5 y los 30 días posteriores a la vacunación. La vacuna antivaricela puede administrarse simultáneamente con otras vacunas, aunque en sitios diferentes. Sin embargo, para que no interfiera con otras vacunas que contienen virus vivos atenuados (por ejemplo sarampión, rubéola o paperas) debe aplicarse el mismo día, o de lo contrario, separadas por un intervalo de por lo menos un mes. Las personas que hayan recibido transfusiones o gammaglobulinas deben esperar para vacunarse un lapso que es variable, de acuerdo con el producto y las dosis administradas. Después de haber recibido esta vacuna, se aconseja no quedar embarazada antes de que haya trascurrido un mes. Se recomienda no tomar A.A.S. durante las 6 semanas posteriores a la vacunación. Es recomendable no recibir gammaglobulina durante las tres

semanas posteriores a la aplicación, porque podría restar eficacia a la vacuna. No se recomienda aplicar esta vacuna cuando hay cuadros febriles agudos, ni en pacientes con alteraciones en las defensas ni las personas que reciban drogas que alteren la inmunidad, por ejemplo corticoides, o quimioterapia.

Vacuna antiamarílica La vacuna está compuesta por virus vivos atenuados y protege contra la fiebre amarilla, enfermedad provocada por un virus que se transmite al hombre a través de la picadura de mosquitos del género Aedes y Haemagogus. Los viajeros pueden exponerse al riesgo de adquirir la enfermedad cuando visitan ciudades, áreas rurales, selváticas y periselváticas dentro de las zonas endémicas. La prevención de la fiebre amarilla está sujeta al reglamento sanitario internacional, algunos países pueden exigir el certificado de vacunación para el ingreso. Las exigencias varían de un país a otro, de acuerdo con la legislación local y con la situación epidemiológica de las áreas de destino. El esquema de vacunación consiste en una única dosis. De ser necesario, se aplicarán refuerzos cada 10 años. La vacuna se aplica por vía intramuscular o bien subcutánea en la región deltoidea a los adultos y a los niños que deambulan, y en la región anterolateral del muslo a los bebés que no caminan. Los efectos adversos generalmente aparecen dentro de los 5 a 12 días que siguen a la vacunación. En el sitio de aplicación puede producir dolor, edema

Esquema de vacunación ideal en niños hasta 6 años Vacuna/Edad

Recién nacido

BCG

X

Hepatitis B

X

2 meses

4 meses

6 meses

7 meses

12 meses

18 meses

X

X

X

DPT

X

X

X

X

Polio oral o intramuscular

X

X

X

X

Haemophilus influenzae B

X

X

X

X

Sarampión-Rubeola-Parotiditis

X

Fiebre amarilla

X

Varicela

X

Hepatitis A

X(1)

Neumococo heptavalente

X

X

Rotavirus

X

X

Influenza

2-3 años

4-6 años

X

X

X(1)

X(2)

X X(3)

X(4)

Esquema que ha sido probado en estudios por los laboratorios que producen esta vacuna. (2) Esquema de la Academia de Pediatría,(12, 13) con 6 meses de intervalo entre dosis, 2 años y 2 años y 6 meses. Colocarla previa a la temporada. (4) Segunda dosis con intervalo de un mes solamente la primera vez, posteriormente, anualmente una sola dosis. Este esquema podría utilizar vacunas hexavalentes (DPT, polio intramuscular, Haemophilus influenzae b, Hepatitits B) y por ahora separada la del neumococo a los 2, 4 y 6 meses.

(1) (3)

Tabla 5 12

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Manejo de las vacunas en la práctica médica

y eritema. Con menor frecuencia puede provocar fiebre, cefaleas y dolores musculares. La vacuna contra la fiebre amarilla puede administrarse simultáneamente con otras vacunas, aunque en sitios diferentes. Su administración con otras vacunas elaboradas con virus atenuados debe realizarse el mismo día, o separada por un intervalo de un mes. Después de recibir esta vacuna, se aconsejará a las pacientes evitar el embarazo por un periodo mínimo de un mes. No deben recibir esta vacuna: • Niños menores de 6 meses. • Personas con alteraciones de las defensas o que reciban drogas que alteren la inmunidad, (corticoides en altas dosis por periodos prolongados, o quimioterapia). • Personas con antecedentes de reacción anafiláctica previa a algún componente de la vacuna.

Esta vacuna se administra por vía oral. No requiere ayuno previo ni posterior a su administración. El laboratorio productor no recomienda repetir la dosis en caso de vómito o regurgitación luego de su administración. Los efectos adversos más frecuentes son irritabilidad y falta de apetito; con menor frecuencia diarrea, vómitos, dolor abdominal y fiebre. No se recomienda recibir esta vacuna cuando hay cuadros febriles agudos. No deben recibir esta vacuna: • Personas con enfermedad gastrointestinal crónica, incluida cualquier malformación congénita no corregida del tracto gastrointestinal. • Personas con alergia severa a alguno de sus componentes. • Personas que padezcan diarrea o vómitos al momento de la aplicación.

Vacuna Antirrotavirus Esta vacuna protege contra infecciones gastrointestinales producidas por el virus denominado rotavirus, responsable de la principal causa de diarrea y vómitos graves en la población de niños de entre 6 y 36 meses de vida en todo el mundo. Las infecciones por este agente son muy contagiosas, y la vía predominante de transmisión es la fecal-oral. La vacuna se elabora con virus vivos atenuados. El esquema de vacunación consiste en la administración de 2 o 3 dosis según la marca comercial. La edad mínima recomendada para su administración es a las 6 semanas de vida. El intervalo mínimo entre dosis no debe ser inferior a 4 semanas.

Vacunas DPT (Triple bacteriana) DPaT (Triple bacteriana acelular, Dt (Doble niños), dt (Doble adultos), dTap (Triple bacteriana acelular adultos) DPT/DPaT/ap: Protegen contra tres enfermedades: difteria, tos convulsa (pertussis) y tétanos, combinando de esta forma las tres vacunas en una misma inyección. DT/Dt: Protegen contra dos enfermedades: difteria y tétanos. Doble niños (DT): utilizada hasta los 6 años de edad para los niños que tengan contraindicada la vacunación contra pertussis. Doble adultos (dT): utilizada a partir de los 7 años de edad, para comenzar el esquema en los

Esquema de vacunación adolescentes y adultos Vacuna Tdap

Edad A partir de los 7 años cada 10 años.

(1)

Sarampión- rubéola-Parotiditis

12 años refuerzo cuando no se colocó entre 4 a 6 años.

Hepatitis B

A cualquier edad con un esquema de 0, 1, y 6 meses cuando no la hubiera recibido a la edad indicada.

Hepatitis A

A cualquier edad con un esquema de 0 y 6 meses cuando no lo hubiera recibido a la edad indicada.

Varicela

Menores de 13 años 1 dosis, mayores de esa edad dos dosis con intervalo mínimo de un mes.

Influenza

Neumococo

Anualmente. A partir de los 9 años, hasta los 23 años,(2) Esquema: 0, 2 y 6 meses. A cualquier edad en personas que tengan una inmunidad deprimida o ancianos.

Fiebre amarilla

A partir de 1 año.

Papiloma virus (HPV)

Esta vacuna, la acelular para adolescentes y adultos, es importante porque ayudaría a eliminar los reservorios de Bordetella pertussis que se encuentran generalmente en esta población, pero causan principalmente problemas en niños pequeños que no han recibido ninguna dosis de DPT o aún esta es incompleta. (2) Se está actualmente limitando hasta esa edad porque los estudios a mayor edad aún no se han completado, pero probablemente esta recomendación conforme se avancen los estudios, se amplíe. (1)

Tabla 6

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no vacunados previamente o para el refuerzo cada 10 años. Esquema. Las vacunas DPT o DPaT se indican, como refuerzo, a los 6 años de edad. De acuerdo con el calendario oficial de inmunizaciones a los 16 años corresponde una dosis de doble adultos y luego un refuerzo cada 10 años. Es importante recordar que si se interrumpe el esquema no hace falta reiniciarlo, sino solamente continuarlo sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la última dosis. La vacuna dTap es utilizada para la vacunación de refuerzo de tétanos, difteria y pertussis en adolescentes y adultos jóvenes. Forma de aplicación. Estas vacunas se aplican por vía intramuscular en la región anterolateral del muslo a los bebés que no caminan, y en el brazo a los niños que deambulan y a los adultos. Efectos adversos: • DPT/DPaT/dTap. En el sitio de aplicación: eritema, edema, dolor y aparición de un nódulo que puede permanecer varias semanas. Puede ocurrir en uno de cada dos vacunados generalmente dentro de las primeras 48 horas. Para aliviar los síntomas se podrán aplicar compresas frías o hielo sobre la superficie afectada. La fiebre y la irritabilidad son efectos adversos frecuentes y pueden producirse en uno de cada tres vacunados, principalmente dentro de los dos primeros días posteriores a la vacunación. Raramente la vacuna puede provocar temperatura mayor de 40º C y llanto persistente por más de tres horas. Se observa menor incidencia

de efectos adversos en quienes recibieron la vacuna acelular. En algunos casos el pediatra puede recomendar la administración de antitérmicos antes y/o después de la vacunación para disminuir estos efectos adversos. • DT/dT. Pueden causar dolor, calor y eritema en el sitio de la aplicación. Precauciones: • Los pacientes que después de una dosis de DPT o DPaT hayan tenido alguna reacción severa, como llanto persistente por más de tres horas, fiebre de más de 40º C o convulsiones no adjudicables a otra causa dentro de las 72 horas de aplicada la vacuna, deben consultar con su médico antes de continuar el esquema de vacunación. • Todos los pacientes con antecedentes de trastornos neurológicos previos deben consultar al médico antes de vacunarse. • Es aconsejable no administrar estas vacunas si la persona tiene fiebre.

Nuevas vacunas En la actualidad se encuentran en diferente fase de estudio o ya existen vacunas para BCG (nueva vacuna), malaria, dengue, meningococo, estafilococo aureus meticilino resistente, estreptococo grupo B, helicobacter pylori, influenza aviar, virus sincicial respiratorio, cólera, fiebre tifoidea, paratíficas, E.coli, adenovirus, VIH, artritis reumatoidea y vacunas desarrolladas en alimentos (para que cada vez que nos alimentemos estemos protegiéndonos).

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Manejo de las vacunas en la práctica médica

MEDICINA DEL NUEVO MILENIO INSTITUCIONAL IMPAR ADELANTE

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Trenchi, N

INDEX GAMALATE LIBRE

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Trastorno de Déficit Atencional con o sin Hiperactividad Dra. Natalia Trenchi • El Trastorno de déficit atencional con o sin hiperactividad (TDAH) es un trastorno del desarrollo, generalmente de expresión temprana. Es frecuente en la población general y puede eventualmente ser una interferencia muy considerable para el desarrollo global y la calidad de vida del afectado y de su entorno. • Existen estrategias terapéuticas de alta eficacia para su tratamiento, cuya implementación depende de un diagnóstico acertado y oportuno. • A pesar de las múltiples investigaciones y trabajos que se han ocupado de este trastorno y de la vasta experiencia clínica que tienen los especialistas en él, la mayor parte de los pacientes siguen sin recibir tratamiento, siguen planteándose polémicas públicas y abundan los errores conceptuales.

De trastorno moral a disfunción ejecutiva Puesto a consideración pública por el manejo mediático del tema, el TDAH puede parecer una moda de nuestra época. Sin embargo, ya a principios de 1900 fueron presentados y registrados algunos casos que presentaban su sintomatología. Desde ese entonces hasta la actualidad el nombre y la conceptualización del trastorno han ido modifi cándose acompañando a los avances en el conocimiento. Disfunción cerebral mínima, Síndrome hiperquinético fueron algunas de las denominaciones que recibió, hasta el actual TDAH, que puede llegar a ser sustituido en un futuro no lejano. Los primeros casos registrados datan de 1902, cuando el pediatra británico G. Still los adjudicó a un defecto del control moral. Muchas otras causas han sido propuestas a lo largo de la historia: los azúcares, las anilinas, las malas prácticas de crianza, entre otros. Es a partir de la década de los 90 que R. Barkley propone el concepto de que la sintomatología del trastorno es provocada por una disfunción ejecutiva, lo que ha permitido una comprensión más global y acertada de las difi cultades que enfrentan los pacientes. Los estudios neuropsicológicos han permitido objetivar claramente que los pacientes con TDAH padecen mucho más que un “déficit atencional”. Sus difi cultades abarcan el amplio y crucial abanico de las funciones ejecutivas. Entendemos por funciones ejecutivas aquellos procesos neurocognitivos que sostienen el trabajo hacia un objetivo. Estos pacientes tiene afectados la capacidad de inhibición de respuestas, la atención sostenida o vigilancia, la memoria de trabajo y la capacidad de planifi cación y organización. Cada función ejecutiva contribuye a determinados cambios en el desarrollo del control del comportamiento. Es así que posibilitan que los eventos externos pasen a poder ser manipulados como representaciones mentales relacionadas con Julio 2009 •

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Psiquiatra de Niños y Adolescentes Psicoterapeuta cognitivo conductual macnat@mednet.org.uy

ese evento, que se evolucione de la necesidad del control de otros al auto control, de la satisfacción inmediata a la postergada, del ahora al futuro conjeturado. Ubicando al TDAH como una disfunción ejecutiva es que se puede tener un dimensionamiento más adecuado de la variedad de interferencias para el funcionamiento que pueden padecer los pacientes.

Epidemiología Si bien no hay datos específi cos para Latinoamérica, se estima que su incidencia sea semejante a la hallada a nivel mundial, que oscila entre el 5 y el 10%. Contrariamente a lo que se pensaba un tiempo atrás, los estudios de seguimiento han demostrado que la mayoría (60 - 85%) de los niños con TDAH van a seguir padeciéndolo en la adolescencia, y muchos aún en la adultez.

Diferencia por género Si bien no hay especifi cidad de los síntomas por género, parece ser más frecuente en las niñas el subtipo a predominancia del défi cit atencional sin hiperactividad, lo que, junto a otros factores de tipo cultural, ha determinado que en ellas el subdiagnóstico sea mayor.

TDAH y discapacidad Hay investigaciones que demuestran una prevalencia aumentada de TDAH entre los niños con discapacidad intelectual. Es de especial interés clínico y terapéutico tenerlo presente para investigar, diagnosticar y tratar cuando sea necesario.

Manifestaciones clínicas del TDAH El TDAH es un trastorno dimensional. Ninguno de sus síntomas es patognomónico y será la lucidez semiológica y 17

Trenchi, N

clínica del médico tratante quien conducirá al diagnóstico acertado. Para que los comportamientos presentes en el paciente puedan ser considerados “síntomas” deben cumplir estos requisitos: • deben ser más severos que en los demás niños de la misma edad y del mismo nivel de desarrollo, • deben interferir de manera significativa con el rendimiento y funcionamiento general. Clásicamente se considera que los síntomas primarios del TDAH son déficit atencional, hiperactividad, desinhibición conductual (impulsividad) y dificultad en los comportamientos gobernados por reglas verbales, todo esto signado por una marcada variabilidad. A lo largo del desarrollo la sintomatología se va expresando de manera diferente. En los lactantes (1-3 años) si bien no se hace diagnóstico de TDAH, en estudios retrospectivos se subraya el antecedente frecuente de alteraciones funcionales fundamentalmente a nivel del sueño. En los pre-escolares (3-6 años), el diagnóstico es muy difícil debido a la similitud entre el comportamiento normal de los preescolares con la sintomatología del TDAH. Puede sospecharse cuando la inquietud, la dificultad atencional y la impulsividad excedan la esperada para la edad y signifique una interferencia en la vida cotidiana y el aprendizaje. La poca confiabilidad del diagnóstico a esta edad está marcada por el dato de que la mitad de los preescolares en los cuales se sospecha el trastorno, no lo tendrán en la etapa escolar. En los escolares, el trastorno se muestra más claramente observándose: • Déficit atencional: la mayor dificultad consiste en mantener la atención sobretodo en tareas que tienen poco interés, son largas, tediosas o con mínimas consecuencias inmediatas por su realización. Aparece una dificultad específica para diferenciar los estímulos centrales de los accesorios. • Hiperactividad: los pacientes manifiestan niveles excesivos e inapropiados de actividad, irrelevante para la tarea. La inquietud puede ser motora o verbal, y a veces existe aún durante el sueño. • Impulsividad o desinhibición conductual: manifestada por una clara dificultad para inhibir la conducta en respuesta a las demandas del entorno o de la situación. No consideran las consecuencias de la conducta antes de emitirla, por lo que actúan de manera irreflexiva, y muchas veces, inadvertidamente peligrosa. • Dificultad en los comportamientos gobernados por reglas verbales: la aparente tendencia a la desobediencia de estos niños es debida a la dificultad para adherirse a reglas o instrucciones verbales sobretodo cuando las instrucciones no son repetidas o el que las pone está ausente. • Variabilidad: todos los síntomas del niño con TDAH presentan una excesiva variación a lo 18

largo del tiempo y en distintas situaciones. Esta característica del trastorno ha llevado a errores diagnósticos (creer que un niño no es portador del TDAH porque mira TV o permanece quieto en la consulta) y a frecuentes interpretaciones equivocadas por parte de padres y maestros. (Ver Tabla 1) Se describen tres subtipos del trastorno: • TDAH, tipo combinado • TDAH, a predominancia del déficit atencional • TDAH, a predominancia de la hiperactividad y la impulsividad Cualquiera de los tres pueden presentar diferentes grados de severidad, y asociaciones comórbidas. Hay algunas condiciones que frecuentemente se asocian al TDAH: • Dificultades específicas para el aprendizaje: dislexia y/o discalculia. • Trastornos del lenguaje, fundamentalmente retardos simples, y algunas dificultades a nivel expresivo con diferencias características entre el discurso espontáneo y el discurso a demanda. • Trastornos psicomotrices, a nivel de la motricidad fina y gruesa, y la coordinación. • Trastornos a nivel del control esfinteriano: enuresis y encopresis. • Afecciones como las alergias y el asma también son más frecuentes. • Trastornos del sueño variables: insomnio de conciliación y de mantenimiento, a veces desde etapas precoces. En los adolescentes, la sintomatología puede disminuir en intensidad. Frecuentemente se produce una mejoría en la hiperactividad (aproximadamente a los 11 años) y en la impulsividad (13-14 años) lo que da a quienes conviven con ellos una falsa sensación de mejoría o aún de curación. En la gran mayoría (casi el 70%) la capacidad atencional sigue siendo una interferencia silenciosa que mucho los puede perjudicar, asociada a las también persistentes dificultades para la planificación y la organización. La cuarta parte tendrán trastornos de conducta, y/o abuso de sustancias. A esta edad adquiere especial relevancia la frecuencia aumentada de accidentes. En los adultos es probable que el subdiagnóstico sea muy importante. Hay investigaciones que demuestran que más de la mitad de los TDAH adultos habían consultado antes sin haber recibido el diagnóstico correspondiente. Debido a que la sintomatología más externalizante va decreciendo con la edad, el trastorno puede quedar ensordecido en esta etapa, pero no por ello dejar de provocar significativas repercusiones tanto a nivel social, familiar como laboral.

Consecuencias emocionales y comorbilidades La comorbilidad es muy frecuente en los niños portadores de TDAH: 65% de ellos padecen además, otro trastorno. En la edad escolar la asociación más Julio 2009 •

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Déficit Atencional

frecuente es con los otros trastornos dis-ruptivos (trastorno oposicionista desafiante y trastorno de conducta). Le siguen los trastornos de ansiedad, que son padecidos por un tercio de los niños con TDAH, y los trastornos del humor. Es importante considerar que, más allá de comorbilidades nosográficamente determinadas, los niños portadores de TDAH prácticamente siempre desarrollan consecuencias emocionales negativas. Las dificultades para mantener una interacción social armónica tanto con adultos como con pares y el rendimiento por debajo de posibilidades y expectativas traen como resultado la estructuración de un concepto de si mismo devaluado y problemático, con todas las consecuencias que ello implica. Muchos de ellos desarrollan un estado de “desamparo aprendido” que los lleva a dejar de hacer esfuerzos por haber tenido demasiadas e incontrolables experiencias con el fracaso. No es infrecuente que los niños portadores de este trastorno incorporen actitudes inadecuadas como el “payaseo” en un intento de disimular o enfrentar las dificultades.

Diagnóstico diferencial Tan importante como hacer un diagnóstico certero y oportuno, es hacer un correcto diagnóstico diferencial. Con la normalidad: hay situaciones en las cuales un niño normal puede ser percibido por su entorno como TDAH. Padres y/o docentes especialmente severos y exigentes, o con su percepción alterada por procesos personales (estrés, depresión) pueden tener una tolerancia disminuida para lo que son los comportamientos normales de los niños. Déficits sensoriales: antes de ser diagnosticados y tratados, pueden provocar un cuadro conductual fenomenológicamente semejante al TDAH. Falta de sueño: niños que por diversas razones no tienen un sueño saludable en calidad y cantidad presentan alteraciones en su funcionamiento que puede semejarse a un TDAH. Dificultades específicas para el aprendizaje: los niños que lo padecen enfrentan una vivencia de confusión y dificultad que se acompaña muchas veces de tendencia a la dispersión, inquietud y falta de placer por el aprendizaje que puede confundirse con TDAH. El abuso de cualquier tipo puede provocar alteraciones comportamentales variadas en las víctimas, dentro de las cuales puede existir un perfil semejante al TDAH. Un entorno familiar caótico, sin reglas ni consecuencias, condiciona un comportamiento desajustado en los niños que puede llevar a confusión. Los trastornos del humor son un diagnóstico diferencial especialmente difícil. Tanto la depresión Julio 2009 •

Tabla 1

unipolar como el trastorno bipolar pueden semejarse a TDAH, y es necesario buena experiencia clínica para diferenciarlos. Con “falsos TDAH”: niños que, como consecuencia de abuso y mal uso de videojuegos y otros productos tecnológicos pierden su capacidad de mantener la atención cuando deben hacerlo frente a estímulos menos intensos y presentados más lentamente. Con afecciones médicas que pueden semejar un TDAH, como son las encefalopatías, el hipertiroidismo, y la exposición al plomo.

Etiología La evidencia viene siendo abundante en el sentido de considerar que la causa principal del TDAH es genética. Se le ha asociado con marcadores en los cromosomas 4, 5, 6, 8, 11, 16 y 17. Otras causas no genéticas, también son neurobiológicas. Son causas biológicas adquiridas el estrés perinatal, el bajo peso al nacer, daño cerebral, exposición a nicotina, alcohol y otras drogas durante el embarazo y deprivación severa precoz. La biología y el ambiente son sistemas inseparables, de influencia mutua. Los factores ambientales en el desarrollo del TDAH parecen jugar un importante rol modulador. El desarrollo de la neuroimagenología ha permitido conocer información muy valiosa sobre las bases neuroanatómicas y funcionales del trastorno. Los hallazgos más significativos han sido: • un menor volumen cortical de materia gris y blanca que los casos control, más marcado en aquellos que nunca han recibido medicación específica, • un menor volumen en lóbulos frontal y temporal, • las áreas que implican control inhibitorio, muestran diferencia en la activación en relación a los controles en la zona del caudado, lóbulos frontales y girus anterior cingulado. Desde el punto de vista neuroquímico en el TDAH existe una disfunción del sistema dopaminérgico, que no excluye la posibilidad de que existan otros sistemas involucrados y que la dopaminérgica sea la vía final común de múltiples otras causas.

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Evaluación y diagnóstico A pesar de los avances en neuroimagenología, aún no hay método paraclínico útil ni para confirmar el diagnóstico ni para predecir respuesta al tratamiento y evolución. El diagnóstico del TDAH sigue siendo puramente clínico. Es imprescindible para llegar a él, además de destrezas clínicas y experiencia en el médico tratante, llevar a cabo una anamnesis completa y descriptiva de la sintomatología a través del tiempo y a través de diferentes situaciones. Dado que la sintomatología típicamente se expresa de manera variable según algunas condicionantes de la situación, es imprescindible tener el reporte de varios informantes, que siempre deben incluir a padres y maestros. La entrevista con el niño también es imprescindible para contextualizar el diagnóstico nosográfico en la complejidad individual de cada ser humano. Existen cuestionarios que pueden tener utilidad para sistematizar y registrar la información recolectada, si bien no sirven para hacer diagnóstico. Un correcto proceso diagnóstico no se agota en la recabación de información tendiente a poner una etiqueta nosográfica. Es fundamental la exploración global e integral del paciente como persona. De especial importancia en estos casos es la evaluación del estilo de crianza y de disciplina, así como el nivel de estrés familiar y escolar.

Estudios paraclínicos Si no hay historia médica o sintomatología sospechosa, no es necesario hacer examen neurológico ni análisis de laboratorio. Si bien no se hace con ellos diagnóstico de TDAH, puede ser necesario indicar evaluaciones psicológicas, neuropsicológicas, del lenguaje, psicomotriz y/o psicopedagógica cuando exista fundamento clínico para ello.

Tratamiento En Latinoamerica existen al menos 36 millones de personas con TDAH, de los cuales sólo un 10% reciben tratamiento. A pesar de su relativa “benignidad” biológica, sin tratamiento y sin abordaje escolar la evolución puede ser mala, por la interferencia a nivel del aprendizaje y de todo el desarrollo en general. Los objetivos del tratamiento son: • Reducir la intensidad e interferencia de los síntomas del TDAH. • Reducir el riesgo de consecuencias emocionales negativas y complicaciones futuras. • Fortalecer las estrategias de enfrentamiento de los pacientes, padres y docentes. El diseño de la estrategia terapéutica se fundamenta en un diagnóstico global del niño y de su entorno. La etiqueta nosográfica de TDAH sólo nos habla de 20

una parte del problema. Es imprescindible conocer al paciente en su globalidad, sus peculiaridades, sus fortalezas y debilidades y las de su entorno. En la enorme mayoría de los casos hay más de un área problemática sobre la cual hay que actuar. El tratamiento por tanto suele ser multimodal, integral e individualizado aplicando diferentes herramientas terapéuticas a lo largo de un proceso, cuyas etapas el clínico tratante planifica de acuerdo a cada situación. Las herramientas terapéuticas disponibles y útiles para el TDAH de las que disponemos son la psicoeducación, la medicación, la terapia cognitivoconductual, la consejería y entrenamiento a padres y maestros en el manejo de situaciones cotidianas. De existir otras dificultades asociadas o comorbilidades, puede ser necesario incorporar al plan tratamientos específicos (psicomotriz, psicopedagógico, del lenguaje, etc). La psicoeducación debe estar presente en todos los casos. Muy frecuentemente tanto el niño como su entorno tienen ideas equivocadas sobre las causas del comportamiento perturbado que es necesario corregir. El médico tratante tiene que ser capaz de ofrecer el tiempo y la información necesaria para que todos entiendan que el comportamiento del niño es consecuencia de un determinado funcionamiento cerebral y que no es voluntario ni tiene intenciones ocultas. Es necesario que el clínico sea capaz de hablar claramente, de modo de ser entendido realmente. Es probable que haya que repetir la información más de una vez. Es de gran ayuda muchas veces ofrecer material de lectura o links seguros para internet, al tiempo que debe prevenirse el uso ingenuo de la red. La información adecuada modifica las ideas equivocadas que pueden tenerse. Al entender, se modifican actitudes hacia el niño, su familia, sus docentes. De acuerdo a la situación se implementarán o no medidas de consejería, orientación y/o entrenamiento a padres y maestros. El entorno de los niños con TDAH suele estar muy contaminado con prácticas de crianza nocivas que hay que corregir. Es necesario lograr cambios en la manera de relacionarse, en el estilo de puesta de límites, en la manera de presentarle la información. Padres y docentes deben en primer lugar ajustar sus expectativas, para luego aprender a estimular el desarrollo de comportamientos más adecuados así como disminuir los inadecuados. Deberán asimismo aprender a anticipar y prevenir situaciones de riesgo para actuar proactivamente. Alguna veces es necesario y útil implementar un abordaje psicoterapéutico cognitivo conductual. Los objetivos de la psicoterapia serán: • enseñarle las habilidades que tiene deficitadas (entrenamiento en habilidades sociales, técnicas de autocontrol, de resolución de problemas, etc), • ayudarlo a interpretar su trastorno de manera realista y a retomar el control sobre él, • actuar sobre las consecuencias emocionales negativas de su trastorno (baja autoestima, noción Julio 2009 •

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Déficit Atencional

de incompetencia, estilos inadecuados de interpretación de la realidad, etc). Un gran pilar en el tratamiento de gran número de estos pacientes es el farmacológico. La historia del tratamiento farmacológico del TDAH lleva más de 60 años, más que el del uso de los antibióticos, a pesar de lo cual aún persisten muchos errores, mitos y prevenciones injustificadas. Las drogas de elección son los estimulantes del sistema nervioso central. En nuestro medio prácticamente el único disponible es el metilfenidato (mph), en diferentes presentaciones: de liberación inmediata o sostenida. Estos fármacos son potentes inhibidores de la recaptura de dopamina y de noradrenalina, aumentando su disponibilidad en las sinapsis. Hay una respuesta positiva en más del 75% de los niños diagnosticados. La dosis recomendada es de 1 mg/kg por día para escolares, en un plan de aumentos graduales y dosificación en el día, la semana y el año según necesidades y respuesta. Los efectos clínicos deseables a corto plazo son tanto cognitivos (aumenta la vigilancia, el control de impulsos, el tiempo de reacción, la memoria a corto plazo, la coordinación motora, mejora el aprendizaje de paradigmas simples y complejos y la eficiencia perceptiva) como conductuales (disminuye la inquietud, la impulsividad, la “desobediencia”). Estos cambios son rápidos y por lo general marcados. Habilitan al niño a tener una experiencia de vida y de sí mismo bien diferente a la que estaba teniendo. Le permite rendir de acuerdo a sus posibilidades y tener, a veces por primera vez, experiencias de éxito. Mejora su aceptación por parte de pares, mejora el clima familiar y la relación padres - hijo, mejora el clima escolar y la relación niño - maestro y como consecuencia de todo esto mejora el autoconcepto y se previene la aparición de consecuencias emocionales negativas. Los efectos secundarios indeseables frecuentes son insomnio y disminución del apetito que pueden manejarse con una correcta dosificación y posología. En las etapas iniciales del tratamiento puede aparecer cefaleas, dolores abdominales y cambios negativos en el humor que suelen desaparecer en pocos días o con ajuste de dosis. Está contraindicado el uso de estimulantes en casos de psicosis, o con un uso concomitante de inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO). La duración del tratamiento lo marcará la evolución y la respuesta clínica. Se mantendrá la medicación mientras sea necesaria y útil, lo que representa años en la gran mayoría de los casos. Los pacientes tratados deben ser seguidos periódicamente para evaluar la necesidad o no de proseguir con el tratamiento, o de eventualmente ajustarlo y adecuarlo a la realidad actual. Julio 2009 •

Metilfenidato y tics Se recomienda un uso cauteloso y controlado en pacientes portadores de tics o Gilles de Latourette. Antes la existencia de tics era considerada una contraindicación absoluta para el uso de mph. Investigaciones actuales comprobaron que el mph puede ser considerada una droga de elección aún en presencia de tics y Gilles de Latourette, dado que solo los exacerba en sujetos especialmente sensibles. Incluso en este grupo, muchos tics remiten si se mantiene el tratamiento más allá de 8 semanas. De no ser así, se considerará la posibilidad de un cambio de medicación a un no estimulante o una asociación, sopesando cuidadosamente ventajas y desventajas.

Metilfenidato en prescolares En los preescolares el uso del metilfenidato ha sido controversial. De las últimas investigaciones surge la comprobación de que el mph es una opción válida para ser utilizada en este grupo etario. La dosis óptima promedio ronda los 0,5 mg/kg/día, la mitad de la recomendada para escolares. Como grupo presentan más frecuencia de efectos secundarios indeseables, por lo cual la titulación y seguimiento debe ser muy cuidadosa. Los preescolares con retardo en el desarrollo son aún más propensos a tener mayor intensidad de efectos secundarios (retracción social, irritabilidad, llanto).

Metilfenidato y adicciones Una gran preocupación para el uso de los estimulantes es el riesgo que generaran adicción. Diferentes investigaciones han podido demostrar lo que los clínicos veíamos en la práctica. El metilfenidato no solo no provoca adicción (de hecho lo frecuente es que lo reciban sólo los días en que tienen clases, de modo que fácilmente se comprueba que el resto de los días no manifiestan ni necesidad ni abstinencia), sino que su indicación correcta puede prevenir adicciones en la adolescencia. En un importante trabajo publicado en el 2000, Biederman(4) concluye que el TDAH no tratado representa un riesgo significativo para el abuso de sustancias en la adolescencia, mientras que tratar el TDAH reduce ese riesgo.

Metilfenidato y crecimiento Otra preocupación ha sido la del efecto sobre el crecimiento. A fines de los 90 esta preocupación fue calmando al quedar demostrado en estudios de seguimiento que no eran modificaciones clínicamente significativas. Nuevas investigaciones están brindando más información, que aún no es concluyente. Algunas parecen encontrar un enlentecimiento del crecimiento fundamentalmente en el primer año de tratamiento, otras sugieren que esa disminución no es clínicamente detectable muchas veces porque los niños con TDAH son frecuentemente más altos que los controles, y otras encuentran la diferencia durante la pubertad pero no en la infancia ni en la adultez, sugiriendo que el enlentecimiento se corrige más

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Trenchi, N

adelante. Estas alteraciones se relacionan de manera significativa con las dosis, siendo no significativas a las dosis terapéuticas habituales. La recomendación de todas formas es la de llevar un registro de peso y altura, y considerar un cambio en el plan si se produce un cambio que lo separe al paciente en dos percentiles de lo esperado.

Fármacos alternativos En aquellos casos en los cuales el metilfenidato no pueda o deba ser utilizado, pueden usarse fármacos alternativos, no estimulantes. La atomoxetina es un inhibidor de la recaptación noradrenérgica, que ha demostrado ser eficaz en algunos casos de TDAH. Su efecto completo no se alcanza hasta las 6 semanas de tratamiento. De particular utilidad resulta en los casos de TDAH comórbido con trastorno de ansiedad, enuresis o tics. El bupropion, los tricíclicos (imipramina, desipramina) y alfa agonistas (clonidina y guanfacina) son también opciones alternativas si es necesario, a

pesar de no tener la aprobación de la FDA para este propósito.

Otras terapias alternativas Variados métodos han sido propuestos como alternativas al tratamiento del TDAH. Dentro de este grupo heterogéneo de diferentes orígenes ninguno ha podido probar eficacia específica. Ni dietas con restricciones ni suplementos han sido de utilidad. Tampoco ha podido ser demostrada aún la eficacia del biofeedback. El NIMH MTA study y el Multimodal Psychosocial Treatment study (M+MPT,) examinaron los efectos de la farmacoterapia y el abordaje psicosocial, aislados y combinados. Estos estudios en grandes muestras, de largo plazo y randomizados llegaron a la conclusión que el tratamiento farmacológico es más efectivo que la psicoterapia aislada. Sin embargo sigue siendo de elección la psicoterapia aislada para algunas situaciones: como tratamiento inicial en casos leves, cuando no hay seguridad diagnóstica y cuando los padres se niegan a la medicación.

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Desnutrición hospitalaria Lic. Rocío Argüello*, Dra. Mirta Cáceres**, Prof. Dr. Rafael Figueredo** Segunda Cátedra de Clínica Médica. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Asunción * Nutricionista ** Médica Especialista en Nutrición *** Jefe de Departamento

La FAO define la malnutrición como la condición fisiológica anormal causada por deficiencia, exceso o desequilibrio energético, proteico y/ o de otros nutrientes.

Definiciones Según Mora el ser vivo es un estado dinámico de la materia que implica un intercambio continuo de sustratos con el medio circundante, para el mantenimiento de su integridad. Cuando este intercambio se trastorna, el equilibrio vital se compromete. Desnutrición es el término usado para definir este desequilibrio cuando hay insuficiente ingreso de sustratos al organismo, o excesiva pérdida de ellos, para todos los sustratos de recambio con excepción del agua y los gases. La severidad de la desnutrición dependerá de un sustrato dado, de su importancia en el mantenimiento de la estructura vital y de las reservas que de él posea el organismo. (4)

Factores causales de la desnutrición Entre los principales factores que causan la desnutrición se encuentra el mayor consumo de reservas energéticas y nutricionales del enfermo, en respuesta a su tratamiento (cirugía, quimioterapia, etc.). La iatrogenia es otro factor que contribuye a la desnutrición intrahospitalaria, como también largos periodos de ayuno calórico-proteico asociado con la intolerancia a la alimentación hospitalaria, bien sea por alteración mecánica de la deglución, falta de apetito o por el tipo de alimento ofrecido(6). Julio 2009 •

Incidencia de la desnutrición en pacientes hospitalarios Más del 25% de los pacientes ingresan al hospital desnutridos, debido a sus patologías crónicas: • enfermedades digestivas, • hepatopatías crónicas, • neuropatías, • enfermedades oncológicas, • SIDA Estas y otras patologías producen un estado de anorexia o dificultad para alimentarse, lo que unido al aumento de los requerimientos energéticos determinados por la enfermedad actual, genera una desnutrición progresiva, convirtiéndo a estos enfermos en pacientes de alto riesgo nutricional, con aumento de incidencia de infecciones, dehiscencias, reintervenciones y disminución de la eficacia de los procedimientos terapéuticos. La desnutrición hospitalaria es un grave problema que afecta a un importante número de pacientes hospitalizados en Paraguay, encontrándose que cerca del 50% de la población hospitalizada ingresa con algún grado de desnutrición, lo cual lleva a una incidencia elevada de mortalidad, de complicaciones, y de aumento de la estancia hospitalaria.

Estudios nacionales e internacionales Estudios realizados en países industrializados, han demostrado que esta patología no es exclusiva de los países en desarrollo encontrándose una gran prevalencia (30-50%) en los pacientes hospita-

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Argüello R, Cáceres M, Figueredo R

lizados de dichos países. En estos trabajos se ha comprobado el efecto negativo de la desnutrición sobre la morbilidad y mortalidad de los pacientes hospitalizados. (Menéndez 2000). El estudio IBRANUTRI (Inquérito Brasileiro de Avaliacao Nutricional), demostró que aproximadamente 48,1% de la población hospitalizada (4000 estudiados) presentaba algún tipo de desnutrición (12,6% desnutridos graves). Este estudio demostró que 31,8% de los 813 pacientes evaluados en las primeras 48 horas de hospitalización, tenían desnutrición primaria y consecuente con el bajo nivel socioeconómico y asociada con desnutrición secundaria causada por la propia condición clínica del enfermo (cáncer, infección, entre otras). También se observó que el 45,5% de los 1108 pacientes hospitalizados de 3 a 7 días estaban desnutridos; ese índice aumentó a 51,2% de los enfermos hospitalizados de 8 a 15 días y a 61% entre los enfermos que permanecieron en el hospital por más de 15 días (6). En el año 2004, la Sociedad Paraguaya de Nutrición llevó adelante el estudio denominado “Iniciativa Paraguaya contra la Desnutrición Hospitalaria” - Estudio INPACD. Dicha investigación tuvo como uno de sus principales objetivos el determinar las consecuencias de la desnutrición hospitalaria en la morbilidad y mortalidad de los pacientes que la padecen. La morbilidad de los pacientes estudiados fue de 36,8% y fueron registrados 24 fallecimientos (6%). La correlación entre desnutrición y morbilidad fue estadísticamente significativa (p=0.004). Los pacientes desnutridos tuvieron más complicaciones que los no desnutridos (45,7% vs. 30.6% con odds ratio = 1,91). Estos datos confirman que en el Paraguay, la incidencia de la desnutrición hospitalaria es alta, con grave repercusión clínica y con baja utilización del soporte nutricional. El estudio ELAN (Estudio Latinoamericano de Desnutrición), realizado en 12 países (Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, México, Panamá, Perú, Paraguay, República Dominicana, Venezuela y Uruguay) demostró que aproximadamente 50,2% de la población hospitalizada (9348 estudiados) presentaba algún tipo de desnutrición, verificándose un 11,2% de desnutridos graves. La desnutrición grave varió entre 4,6% en Chile hasta 18% en Costa Rica. (1) 24

En el módulo del estudio ELAN perteneciente a Paraguay, se demostró que el 40,9% de los pacientes adultos hospitalizados en cuatro Hospitales Públicos Generales del País, presentaba algún grado de desnutrición, y que el 10% presentaba desnutrición severa. Este estudio utilizó análisis multivariado para identificar los pacientes con mayor riesgo de desnutrición. Son ellos: • edad >de 60 años, que demostró riesgo relativo de 1,55 para desnutrición; • la presencia de infección aumentó el riesgo de desnutrición 2,4 veces en relación con los pacientes sin infección, • el cáncer tuvo un riesgo relativo de 2,68 de desnutrición en relación de los pacientes sin cáncer y • el tiempo de hospitalización, pues los pacientes internados por más de 14 días tuvieron 3 veces más oportunidad de estar desnutridos en relación con aquellos con menor tiempo de hospitalización. Estos datos son relevantes para demostrar la importancia del equipo interdisciplinario y para que la evaluación e intervención nutricional se realice más precozmente. El ELAN demostró que la terapia nutricional se indica con baja frecuencia en los hospitales de América Latina, pues solo 7,3% de los pacientes estaban recibiendo suplemento oral; 5,6% nutrición enteral y 2,3% nutrición parenteral. Tanto el estudio ELAN-Paraguay como el estudio INPACD demostraron que la nutrición enteral es la terapéutica de elección en el soporte nutricional de los pacientes internados. Según el estudio INPACD, 7,5% de los pacientes adultos internados en hospitales públicos generales del Paraguay, recibían nutrición enteral. En cambio el estudio ELAN-Paraguay determinó que la nutrición parenteral fue indicada en tan solo el 0,8% de los pacientes.

Uso de la terapia nutricional Los resultados del IBRANUTRI, el ELAN, y el INPACD demuestran que la terapia nutricional se utiliza de manera incipiente. Es importante resaltar que en tres países hay reglamentación para la práctica de la terapia nutricional enteral (Brasil, Cuba, y Costa Rica) y reglamentación de nutrición parenteral en (Brasil y Costa Rica). Julio 2009 •

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Desnutrición Hospitalaria

La nutrición enteral es subsidiada por el gobierno en Brasil, Argentina, Chile, Costa Rica, Cuba y México y la nutrición parenteral es cubierta por el gobierno en Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Cuba y México. Un estudio realizado por Ruffier encontró que 448 pacientes con atención domiciliaria, 67% presentó algún grado de desnutrición. (Ruffier, et al, 2001). Un estudio realizado en 1997 en Popayán (Colombia), encontró que 52,7% de los pacientes que ingresaron al servicio de medicina interna requirió intervención nutricional por presentar desnutrición establecida o riesgo de desarrollarla. (Hoyos, et al, 2000) En un estudio multicéntrico de corte transversal realizado en varios hospitales de Argentina, en el que se aplicó la evaluación global subjetiva a 1000 pacientes, se encontró que 36,1% tenía desnutrición moderada, y 11,2% desnutrición grave. (Crivelli, et al, 2000). Mientras que en un estudio similar realizado por la Asociación Chilena de Nutrición Clínica, 528 pacientes hospitalizados, se encontró 32,4% de desnutrición moderada y 4,6% de desnutrición grave. (Kehr, et al, 2000) Los pacientes desnutridos hospitalizados pueden presentar complicaciones clínicas entre 2 a 20 veces más frecuentes que los pacientes enfermos nutridos (Buzby, 1980; Hickman, et al, 1980, Klidjlan, et al, 1982). La incidencia de complicaciones es de 9% en pacientes con desnutrición moderada, mientras que en pacientes con desnutrición grave esta alcanza 42% (DetsKy, 1994). En 1988 Reilly, et al, en un estudio de 771 pacientes, comprobó que los pacientes con mayor probabilidad de desnutrición presentaron 2,6 veces más complicaciones menores, y 3,4 veces más complicaciones graves que los pacientes bien nutridos.

El peor resultado de un tratamiento hospitalario es la muerte del paciente. Enfermos desnutridos, o en riesgo nutricional presentaron 3,8 mayor probabilidad de muerte que aquellos pacientes sin riesgo nutricional. Weinsier y cols.(5) mostraron que los pacientes desnutridos tienen un índice de mortalidad tres veces mayor que aquellos que se encontraban nutridos. Seltzer y cols. (1979) registraron que enfermos con pérdida de peso por encima de 4,5 kg tenían un aumento de la mortalidad 19 veces mayor. En 1986 Meguid y cols. encontraron una tasa de mortalidad de 12% en pacientes desnutridos y sometidos a tratamiento quirúrgico de cáncer colorrectal, comparados con 6% en pacientes nutridos. Por otro lado se encontró que los pacientes desnutridos permanecen el doble del tiempo hospitalizados si se compara con los pacientes bien nutridos. Aquellos con desnutrición evidente permanecieron internados por un tiempo mayor de 90%; aquellos pacientes cuyo estado nutricional se encontraba en el límite permanecieron internados por un tiempo superior al 24%.

Conclusiones En conclusión podemos afirmar que la desnutrición aumenta la incidencia de complicaciones, la morbilidad y mortalidad en todos los pacientes hospitalizados. Además incrementa los costos y la estancia hospitalaria. La evaluación nutricional es indispensable para identificar en forma temprana los pacientes desnutridos y con riesgo de desnutrición, además de permitir proporcionar al paciente un manejo integral y con calidad.

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Edición. Bogotá: Editorial Médica Panamericana; 2002. p. 77-79. 5. Weinsier RL, et al. Hospital Malnutrition: a prospective evaluation of general evaluation of general medical patients during a course of hospitalization. Am J Clin Nutr 1979; 32:418-26. 6. Waitzberg DL, et al. Hospital Malnutrition: The Brazilian National Survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition 2001; 17:573-580. 7. Klidjian A M, et al. Detection of dangerous malnutrition. JPEN 1982, 6:119-121. 8. Ulíbarri JI, González-Madroño A, González A, Fernández G, Rodríguez F, Mancha A. Nuevo procedimiento para la detección precoz y control de la desnutrición hospitalaria. Nutr Hosp. 2002, 17:179-188.

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INDEX DISLEP LIBRE

Cáncer de Ampolla de Vater Prof. Dr. Juan Bautista Wasmosy Monti • Durante mucho tiempo se consideró conjuntamente al cáncer de ampolla de Vater, al de duodeno y al de cabeza de páncreas como tumores peri-ampulares, ya que todos tienen la misma histología (adenocarcinoma) y todos tenían como tratamiento quirúrgico la duodeno pancreotomía cefálica (operación de Whipple).(1) • Con el advenimiento de nuevos métodos de diagnóstico como la tomografía helicoidal, y últimamente el multi-slide y la eco-endoscopía, así como la colangiografía retrógrada endoscópica, se pudo diferenciar cada uno de estos tumores.(2) • El pronóstico con la cirugía es totalmente diferente para el cáncer de ampolla de Vater, en que la sobrevida a 5 años llega al 50–85%, mientras que para el de cabeza de páncreas es de sólo 10% a 5 años.(3) • Por estos motivos, actualmente se considera al cáncer de ampolla de Vater como un tumor totalmente independiente, no meramente peri-ampular.

Presentación clínica El cáncer de ampolla de Vater ocupa el segundo lugar en frecuencia en producir ictericia después del tumor de cabeza de páncreas, le sigue el tumor de tercio medio de colédoco (tumor de Klaskin), el tumor de vesícula biliar y el colangiocarcinoma.(2) Dentro de los tumores de las vías biliares, es el tumor que actualmente tiene mayor índice de resecabilidad y que permite una cirugía radical como la operación de Whipple, que presenta una sobrevida a 5 años de casi 50-85%.(3) Aparece a partir de los 45 años y aumenta con la edad, siendo más frecuente entre los 60 y 70 años.(5) En cuanto al sexo, hay un ligero predominio del sexo masculino sobre el femenino, en una relación de 1.48 a 1.(3) El tumor de ampolla de Vater, tiene un crecimiento lento y durante tiempo permanece silencioso. Se manifiesta por astenia, anorexia, pérdida moderada de peso (nunca exagerada como el tumor de páncreas que pierde 10 a 20 Kg en 2 meses). El dolor es constante (no cólico) y alejado de la ictericia, que aparece tardíamente, una a dos semanas después, nunca el mismo día o los días que siguen como en la litiasis biliar. El prurito muchas veces precede a la ictericia. Con los síntomas arriba citados corresponde solicitar pruebas hepáticas donde veremos signos de colestasis. Julio 2009 •

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Titular de la Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de Asunción Académico de Número, Academia de Medicina del Paraguay.

Otras veces el prurito acompaña a la ictericia, se hace persistente y muy molesto. La ictericia cursa en forma progresiva con acolia y coluria y alcanza cifras elevadas desde 15 hasta 20 mg a expensas de la bilirrubina directa. Otras veces se nota en el curso de los días que esa ictericia adquiere un aspecto de meseta, es decir, estaba ascendiendo y de repente desciende sin desaparecer. En esos días la acolia cede su lugar a la melena o la anemia se hace más manifiesta, por necrosis tumoral que permite un mayor drenaje biliar y un sangrado digestivo, nunca importante ni que requiera transfusión. Otras veces aparecen signos de colangitis, por obstrucción completa de la vía biliar principal en su extremo distal, con fiebre, escalofríos y disminución de la diuresis. Se debe tener mucho cuidado de estos síntomas porque a veces este tumor cursa con litiasis vesicular y coledociana concomitante (5), entonces el diagnóstico puede confundirse con una afección benigna. Resalta la anemia, la pérdida de peso, la ausencia de cólico biliar y la aparición tardía de la ictericia en relación con el dolor, así como la presencia de prurito que no se ve en la litiasis. Al examen se puede observar ictericia verdínica, signos de rascado por el prurito, anemia y adelgazamiento. La hepatomegalia es un signo de colestasis y no de metástasis hepática y a veces en las personas muy delgadas se puede palpar la vesícula distendida en un 30 a 50% (Courvoisier

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Tomografía que muestra la dilatación de la vesícula Gb. del arbol biliar CDB, con páncreas normal; compatible con tumor de ampolla de Vater. Gentileza de Dr. Aruyama Figura 1

Terrier). Es muy rara la presencia de ascitis en el tumor de ampolla de Vater. Del estado general del paciente se destaca que si bien puede presentar anemia y pérdida de peso, no presenta una caquexia y un abdomen excavado como se ve en el cáncer de cabeza de páncreas. Puede verse anemia microcítica e hipocrómica. La albúmina desciende por la desnutrición (recordar que debe encontrarse por encima de 3 g para la cirugía). Las pruebas hepáticas están alteradas: TGO y TGP levemente, pero sobre todo la bilirrubina puede aumentar hasta 20 mg a expensas de la directa. La fosfatasa alcalina aumenta a más de 10 veces lo normal, lo que nunca pasa en la litiasis donde sube el doble. La gama-GT se encuentra elevada. En la crasis sanguínea se observa un tiempo de protombina bajo como consecuencia de la obstrucción. La azoemia y creatininemia están elevadas cuando hay colangitis con insuficiencia renal.

Esquema de clasificaciçon del Dr. Antonio Cubilla y Fitzgerald. Gentileza del Memorial Cathering Cancer Center Figura 2 30

Clasificación y estadio Cubilla y Fistgerard,(13) han hecho su clasificación en tumores intraduodenales, intraductales y mixtos (Ver Figura 2). Tasaka(36) ha modificado dicha clasificación para los intraduodenales en intramural y protuberante, los periampulares en vegetantes y los mixtos en ulcerados y vegetantes. Desde el punto de vista microscópico, la mayoría corresponde a adenocarcinoma con la particularidad como lo señala Yamaguchi(30) que en el cáncer de ampolla a diferencia del cáncer de cabeza de páncreas, la mayoría son bien diferenciados y tiene como consecuencia mejor pronóstico. TI: tumor estrictamente ubicado en la ampolla de Vater. T2: invade la pared duodenal, pero no el páncreas. T3: invade el tejido pancreático en menos de 2 cm de extensión. T4: el tumor invade el páncreas más allá de 2 cm En cuanto a la invasión linfática, podemos afirmar que es un tumor que tiene malignidad locoregional, comprometiendo la región ganglionar peri pancreática de la cabeza, región pancreático duodenal pilórica próxima a la arteria mesentérica superior y ganglios ubicados alrededor del conducto biliar principal. Tardíamente realiza metástasis hepáticas por vía venosa o linfática, diferente al cáncer de cabeza de páncreas que tempranamente invade el hígado, según Yamaguchi.(37) De acuerdo a esta diseminación, el tumor de ampolla de Vater se clasifica según la clasificación TNM en: Estadio I T1 N0 M0 Estadio II T2 N0 M0, o T3 N0 M0 Estadio III TI N1 M0, o T2 o T3 N1 M0 Estadio IV T4 y cualquier N M0 o cualquier T y cualquier N M1. Diagnóstico y tratamiento La ecografía es el primer método empleado en el diagnóstico diferencial de la ictericia intra y extra hepática, con una sensibilidad de casi el 100%, mostrando dilatación del árbol biliar intrahepático y extrahepático, acompañando a las ramas de la vena porta, dando la imagen típica en caño de escopeta, descrita por Bruguera.(10) Se trata de un método de bajo costo y disponible en todos los centros. (10) La ecografía puede mostrar el sitio o altura de la obstrucción en un 75%, decir que el colédoco está dilatado en su Julio 2009 •

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ERCP que muestra el aspecto vegetante y ulcerado de la papila en el tipo 1 de Cubilla. En la última foto el cateterismo de la misma para realizar la colangiografía retrógrada.

porción inferior, incluso mostrar la dilatación del Wirsung, pero por la presencia de aire duodenal es difícil que muestre la lesión tumoral (45% de casos). Tiene por lo tanto baja especificidad. La tomografía helicoidal con contraste por vía oral y endovenoso, muestra dilatación biliar intra y extra hepática, eventual presencia de metástasis hepática, la dilatación de la vesícula biliar y a veces del Wirsung, pero apenas en el 50% de casos muestra la masa tumoral de ampolla para diferenciarla del tumor de cabeza de páncreas, salvo que se observe su crecimiento en la luz duodenal. La técnica multi-slide puede mostrar la presencia de ganglios loco regionales y a distancia.(5) Con esta técnica de TAC multi-slide, es posible diferenciar el tumor de cabeza de páncreas respecto al de ampolla y puede ayudar al cirujano a establecer un estadio de la enfermedad a fin de lograr una cirugía curativa (resecable) en el 95% de los casos para Fortner(11) o bien, lograrse una paliación endoscópica o derivación biliodigestiva para combatir la ictericia obstructiva. (Ver Figura 1) En el tumor de ampolla de Vater no se justifica la biopsia guiada por TAC como en el tumor de cuerpo y cola de páncreas,(12) porque la mayoría de esto tumores son resecables y por otra parte, la biopsia se obtiene por colangiografía retrógrada endoscópica en el Tipo I, intraduodenal o luego de una papilotomía en el tumor intraductal Tipo II de Cubilla.(13) (Ver Figura 2) El gran aporte de la duodenoscopía en la colangiografía retrógrada endoscópica (ERCP) es el examen directo de la papila que puede permitir el diagnóstico bajo visión directa del tumor de ampolla de Vater con la toma de biopsias múltiples, pues existe material necrótico en el tumor tipo papilar que puede dar falsos negativos según Yamaguchi. (Ver Figura 3) La colangiografía endoscópica permite distinguir el sitio del tumor y diferenciarlo de un tuJulio 2009 •

Figura 3

mor de páncreas que invadió el duodeno o de un tumor duodenal.(15) En los tumores intraductales Tipo II o mixto para Cubilla, el Dr. Huibregtse(16) aconseja una papilotomía previa con lo cual aflora el tumor después de realizar este procedimiento. Sin embargo, en estos casos la papila no tiene aspecto normal sino abombado, con superficie irregular con orificio papilar necrótico o sangrante o ulcerado. Esto lo diferencia de la papila abombada con aspecto liso del cálculo enclavado en la papila. (Ver Figura 4) La inyección de contraste permite ver un árbol biliar sumamente dilatado y que termina en su extremo distal en forma irregular por el crecimiento tumoral, como se observa en la figura 5.

foto 1

foto 2

foto 3

foto 4

Nótese la papila abombada e irregular y la importancia de la papilotomia (Ver foto 2) que hace aflorar el tumor tipo mixto de Cubilla. En la foto 4: prótesis plástica drenando bilis obscura Figura 4

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ERCP: colangiografía retrógrada endoscópica que muestra la marcada dilatación del colédoco y árbol biliar intrahepático, homogénea pero con irregularidad en su parte terminal, compatible con cáncer de ampolla de Vater. Figura 5

También en algunos casos coexiste con una dilatación uniforme desde la papila del Wirsung, sin imagen de ninguna estenosis, lo que lo diferencia del tumor de cabeza de páncreas.(17) La tomografía multi-slide ha sido superada por la encoendoscopía en el diagnóstico de tumor de ampolla de Vater como lo demostraron Tio,(34) Rosch,(38) Chang y Wiersema,(12) Sandy

Figura 6 Técnica de coleduodenotomía endoscópica realizada por Glaciomar Machado. Río de Janeiro - Brasil (1978)

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y Cooperman(2) y Mukai,(38) así como Mitaka y Colab(40) y Asua(41). (Ver Figura 11). Últimamente se utiliza la endosonografía intraductal a través de un transductor introducido en la vía biliar, con lo cual la sensibilidad y especificidad aumenta casi al 100%, y permite un estadio del tumor en casi un 80%. Hoy se considera a esta técnica de la endosonografía intraductal como el mejor método para el diagnóstico y el estadio de tumor de ampolla de Vater, según Mitaka(40) y Kambestad.(42) Yamaguchi y Engoi,(30) encuentran una sensibilidad del 70% con el método de la biopsia endoscópica, que aumenta a 88% cuando el tumor es de tipo vegetante y ulcerado, de 64% para los tumores vegetantes y disminuye a 50% para los tumores tipo II de Cubilla y Fisgerard. Se aconseja tomar las muestras más de los bordes que del poro papilar donde existe material necrótico. Safrany,(31) aconseja obtener una mejor muestra de biopsia realizando una polipectomía con ansa llegando con este método a un diagnóstico en el 83% en la forma Tipo I intraduodenal, no sirve para la forma intraductual. En esos casos Siegel(28) y Huibretgse,(16) aconsejan una papilotomía con el objeto de que aflore el tumor después de la incisión de la papila. Con el bisturí punzante de Liguoy, el Dr. Glaciomar Machado de Brasil en 1978 (32) realiza la coleduodenotomía endoscópica, una incisión del tumor y luego sobre el tumor permitiendo un

Figura 7 Esquema de la prótesis de plástico colocada a través del tumor tipo mixto de Cubilla. Gentileza del Dr. Jerome Siegel

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Estadios del Cáncer de ampolla de Vater, según el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center.

drenaje exitoso de la vía biliar, pero el mismo debe ser siempre seguido de cirugía radical. (Ver Figura 6). Colangiografía y prótesis El gran progreso de la colangiografía retrógrada endoscópica no sólo es en el diagnóstico, sino también en la terapéutica del tumor de ampolla de Vater.(18, 19) En efecto, cuando existe colangitis o para evitarla, es prudente drenar la vía biliar principal por prótesis de plástico de poliuretano como la de Tanembaun y Huibretgse,(20) lo que se aconseja realizar en forma pre-operatoria como mínimo por 2 a 3 semanas. En los casos irresecables, que son los menos (5 a 10%, personas de 70 o más años, con taras Julio 2009 •

Esquema 1

orgánicas, insuficiencia cardiaca o pulmonar y sobretodo renal), es aconsejable emplear prótesis de mayor calibre, de mayor costo, metálicas auto expansibles por la expectativa de vida superior que tienen estos pacientes, como promedio para Huibretgse de 18 meses después de la colocación de prótesis. Esta técnica empezó siendo utilizada por Sohendra Yoolab,(21, 22) por Huibretgse,(23) Cotton (24) y Davis.(25) Andersen(26) hace un estudio comparativo entre el drenaje biliar por prótesis versus la cirugía de derivación biliodigestiva como tratamiento paliativo y señala que la prótesis logra mejor tiempo de hospitalización, mortalidad muy baja, y muy pocas complicaciones, al igual que Safrany.(27)

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Se muestra a la derecha la prótesis colocada en el duodeno, pudiendo observarse el drenaje de bilis obscura. A la izquierda el mismo aspecto, a mayor aumento. Gentileza del Dr. Jerome Siegel. Figura 8

Entre las complicaciones merece citarse las inmediatas como la pancreatitis aguda, que ha sido corregida realizando una pequeña papilotomía como lo demostró Huibretgse y Siegel, pero persiste aún la complicación a largo plazo que es el crecimiento tumoral dentro de la malla elástica de nitinol dando una colangitis. Esto ha sido subsanado tanto por Sohendra como por Huitbregse colocando otra prótesis de plástico en su interior. En cuanto a las complicaciones de las prótesis plásticas, las inmediatas incluyen perforación, pancreatitis más sangrado, perforación del duodeno y las tardías: colecistitis aguda y la migración de la prótesis a pesar de las aletas laterales para anclar a las mismas como las de Tanembaun

Prótesis metálica auto expansible colocada en la vía biliar. A la izquirda, aspecto endoscópico a nivel de la papila donde se observa la malla de la prótesis y el drenaje biliar. Gentileza del Dr. Claude Liguory. Figura 9 34

y sobretodo la colangitis por obstrucción biliar a los 4 meses.(28) Por estos motivos, tanto Sohendra como Liguory,(29) Huibretgse(20) y Ponchon(17) aconsejan el recambio a los 3 meses, significando más costos para el paciente. Por estas razones se opta hoy en los tumores ampulares, no operables, por realizar un drenaje con prótesis metálicas autoexpansibles, donde la sobrevida como promedio es de 18 meses,(20, 23) obteniendo un 100% de drenaje exitoso. Los primeros en realizar prótesis biliar de plástico de teflón y luego de poliuretano en el cáncer de ampolla de Vater fueron Nihil Sochendra(19) en 1980, Huibretgse y Tygar en 1982,(18) Classen y Hagenmuller en 1984, Jerome Siggel en 1984(28) y Cotton en 1982(33). Durante mucho tiempo se utilizó esta técnica como drenaje biliar en forma paliativa, debido a que los trabajos multicéntricos de Andersen y Colab(26) demostraron que utilizando el drenaje pre operatorio en estos tumores de ampolla no se modificaba la sobrevida ni la morbilidad post operatoria, y habría que dejar internado por lo menos como mínimo dos semanas al paciente antes de su cirugía con lo que significaba mayores costos. Sin embargo, esta conducta ha cambiado últimamente y es preciso ante el diagnóstico de tumor de ampolla, drenar la via biliar a fin de evitar la colangitis ya que no drenarla llevaría a la sepsis, a la insuficiencia renal y a la coagulopatía de consumo, según Huibretgse,(30) Cotton,(33) Liguory,(29) Carrlocke,( 34) Sohendra,(21, 22) con el riesgo de conducir a una cirugía derivativa de urgencia y no a una operación de Whipple , Julio 2009 •

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la cirugía radical para este tumor. (Ver Figuras 7 y 8) Luego de drenar la vía biliar el paciente es sometido a estudios para conocer el estadio ya sea por tomografía multislide, y sobretodo con endoscopía,(34) y últimamente con endosonografía intraductal, que permite decir al cirujano si el tumor es resecable o no. De esta forma el paciente se encuentra en mejores condiciones de soportar una cirugía radical como la de Whipple. Según Brasch y(5) Moosa(35) se utiliza una prótesis rectal de 10 o 12 French con aletas laterales para el anclaje. Se ha abandonado la prótesis en cola de cerdo pues producen más rápido obstrucción y colangitis. Se prefiere hoy en día las rectas tipo Tanembaun, según Sohendra.(19, 21) . Lógicamente que las prótesis metálicas solo se utilizan como tratamiento paliativo y no en el pre operatorio, según Carl Locke,(35) Huibretgse. (23) (Ver Figura 9) Si se comparan las prótesis plásticas con las metálicas auto expansibles, según Davis,(25) vemos que la colocación en ambos casos es similar, casi el 100% para Huibretgse,(23) el drenaje es exitoso en ambos casos en los tumores de ampolla en un 100%, pero la obstrucción de la misma es diferente con colangitis a los 4 meses en las plásticas de teflón, debiendo cambiar a las mismas cada 3 meses con lo cual se eleva el costo de la misma,(24) teniendo en cuenta que la esperanza de vida de los pacientes con cáncer de ampolla es larga (como promedio 18 meses para Huibretgse).(23) En cambio las prótesis metálicas se obstruyen recién al cabo de 273 días por crecimiento intratumoral dentro de la malla de nitinol. Esto puede se subsanado como lo demuestra Sohendra,(22) colocando una segunda prótesis plástica en el interior de la prótesis metálica y permitiendo la restauración de la permeabilidad biliar. (Ver Figura 10) Valorando costos, beneficios y calidad de vida, Cotton(24) concluye que en el tratamiento paliativo del cáncer de ampolla de Vater es preferible utilizar las prótesis metálicas antes que las plásticas por sus complicaciones de colangitis y por la larga expectativa de vida que tienen estos pacientes después de colocadas las mismas. En los casos de tumor de ampolla de Vater que cursa en un paciente con cirugía bilidigestiva, la posibilidad de colocar una prótesis biliar por vía endoscópica es difícil, y en esos casos se realiza una derivación externa-interna por vía percutánea o bien el abordaje de la técnica rendez vous, radiol��gica con hilo guía y luego Julio 2009 •

Obstrucción de la prótesis metálica por crecimiento tumoral y colocación de otra prótesis plástica en su interior para desobstruir. Gentileza del Dr. Paulo Sakai. Figura 10

por vía endoscópica se desliza la prótesis, según Ponchon(17) y Sohendra.(22) Cirugía radical Hecho el diagnóstico por medio de imágenes, tomografía multi-slide o helicoidal y de la ERCP con biopsia o papilotomía y biopsia en las formas intraductales o con ansa de polipectomia, hay que drenar la vía biliar por medio de prótesis de plástico por dos semanas y luego operar al paciente en mejor estado, evitando una colangitis y sepsis, luego de realizar la estadificación por ecoendoscopía. Esta intervención conocida como operación de Whipple o triple derivación, incluye la duodenopancreatectomía cefálica, con gastroentero-anastomosis bilio-intestinal y anastomosis en forma de invaginación al cuerpo y cola de páncreas como lo describe Moosa,(45) permite un excelente pronóstico a 5 años de 50 a 85% en centros de referencia (11, 28, 46,5, 43,

Se muestra a la derecha el aspecto del cáncer de ampolla de Vater a la ERCP y a la izquierda la endoscopía con el tumor marcado por la flecha en la luz duodenal B. Con dilatación de la vía biliar principal CBD y de la vesícula biliar GB. L: hígado. Gentileza de Dr. Kawai Figura 11

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técnica según Braasch(5) y Moosa (46) (invaginación del muñón) y si la misma aparece, el tratamiento es largo y costoso, incluyendo nutrición parenteral, octeotride. Otras fístulas como las intestinales o biliar, ensombrecen la morbimortalidad. Otras complicaciones son la hemorragia intraperitoneal, la insuficiencia hepato renal, y la infección: peritonitis o abcesos sub-frénico o sub-hepáticos. En 1978, Traversa y Longmire(47) realizan la operación de Whipple con conservación del píloro para una mejor digestión y evacuación gástrica. Su inicio fue en pancreatitis crónica, pero en la Clínica Lahey, Braasch(5) la utiliza en cáncer de ampolla salvo que el tumor estuviera cerca del corte del duodeno. Operación de Wipple. Duodenopancreatectomía cefálica. Con la triple derivación, biliar, gástrica y del Wirsung. Viendo la técnica de invaginación del asa yeyunal a la porción corporal caudal del páncreas para evitar la fístula. Gentileza del Dr. Moosa. Figura 12

con mortalidad operatoria muy baja hasta nula. (Ver Figuras 12 y 13) En centros que no son de referencia o servicios de cirugía que no cuentan con departamento de vías biliares y páncreas y que operan esporádicamente algunos casos, la mortalidad asciende al 20%. Cuando el cirujano que realiza esta técnica lo hace una vez cada dos años, la mortalidad aumenta hasta casi 50%. Por eso Moosa recomienda que si se opera esporádicamente con esta técnica, es mejor que dejen de operar una Whipple, solo se justifica si su mortalidad es del 50% o menos. La morbilidad, originada en la fístula pancreática, hoy se evita con experiencia y una buena

44, 45)

Pieza quirúrgica observando el drenaje preoperatorio por medio de prótesis de plástico, tanto en la vía biliar como en el Wirusng. A la derecha con mayor aumento. Gentileza del Dr. Glaciomar Machado. Brasil Figura 13 36

Cirugía paliativa en el cáncer de ampolla de Vater En los casos irresecables que son los menos conocidos, en los casos de pacientes añosos de más de 70 a 80 años y en aquellos con insuficiencia cardiorrespiratoria y sobretodo renal, o con metástasis hepática solo es posible una cirugía paliativa. Las opciones son: • Una colédoco-yeyuno-anastomosis para combatir la ictericia y darle una mejor calidad de vida. • Una colecistectomía si existe aún la vesícula biliar. • Una gastro-yeyuno-anastomosis con vagotomía troncular para evitar las úlceras de neoboca y para evitar que en la evolución el tumor crezca y haga una obstrucción duodenal según Braasch.(5) Cirugía paliativa versus prótesis Numerosos trabajos comparativos y multicéntricos permiten afirmar que si no hay obstrucción duodenal, es preferible combatir la ictericia y el prurito por medio de una prótesis metálica antes que las de plástico o de una cirugía. Esto se debe a que este tumor tiene mejor esperanza de vida: más de 6 meses, y con la prótesis un promedio de 18 meses (según Huibretgse). A estas mismas conclusiones llegan Davis y Colab, Cotton, Neptolemus, Carl Locke, Liguory, Ponchon, Safrany, Sohendra y Siegel. Con relación a la cirugía de derivación paliativa en comparación con la prótesis paliativa, Cotton(24) y Andersen,(26) demuestran que con la prótesis siempre que no exista obstáculo en el duodeno, el drenaje biliar es excelente. La colocación exitosa casi en el 100% por la necrosis del tumor y la pequeña papilotomía o pre corte de Huibretgse.(30) Julio 2009 •

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La permeabilidad de la prótesis por su gran calibre de 5 a 6 veces más que las de 10 o 12 French de plástico, aquí permiten una vez expandidas un máximo de 31 French y una longitud entre 4 y 8 cms de longitud. Si bien las prótesis metálicas son 8 a 10 veces más caras que las de plástico,(24) hay que considerar el costobeneficio, ya que los pacientes viven más de 18 meses como promedio, además no se obstruyen sino tardíamente por crecimiento tumoral, que puede ser solucionado colocando una segunda prótesis de plástico en su interior, no necesitan ser cambiadas, no requieren de hospitalización. La colocación de prótesis metálica conlleva menor número de complicaciones, solo 22% vs 34% con la cirugía paliativa, menos mortalidad a los 30 días: apenas 7% con la prótesis vs. 18% con la cirugía. (Ver Esquema 2). Pronóstico del cáncer de ampolla de Vater Dijimos que entre los tumores de las vías biliares y del páncreas, el tumor de ampolla de Vater tiene un excelente pronóstico, porque su resecabilidad alcanza el 80 a 95%, permitiendo una cirugía radical, la duodenopancreotectomía cefálica, conocida cono operación de Whipple, cuyos resultados en manos expertas tiene muy baja mortalidad y una sobrevida a 5 años de casi 50 a 85% (3) y esto se debe a varios factores: 1. Cuando se investiga a los pacientes con poliposis familiar, con una duodenoscopía se puede detectar aún en los asintomáticos un adenoma cuyo tratamiento endoscópico -ampulectomía con ansa de polipectomía-, evita la aparición del cáncer en dicha zona, pues se interfiere la secuencia adenoma– adenocarcinoma señalados por Stolte, (7) Alexander,(8) Gouma(2) y Catell.(6) 2. Es un cáncer de lenta evolución que obstruye la vía biliar principal dando prurito y signos

de colestasis como elevación de fosfatasa alcalina y γGT antes de la aparición de la ictericia, la cual es progresiva o en meseta, que exige una ecografía y TAC para su diagnóstico y una ERCP que confirma dicha sospecha. 3. Es un tumor que por mucho tiempo tiene una malignidad locoregional invadiendo duodeno, páncreas y ganglios regionales y tardíamente dando metástasis hepática, nunca comprime o infiltra los vasos arteriales o venosos como sucede con el cáncer

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de páncreas, como lo demuestra Cubilla y Fortner.(11) 4. El aporte de la ecoendoscopía como lo demuestra Mukai, (39) Rosch, (38) Yasuda Nakajima y Hawai, Mitaka,(40) permite un diagnóstico de su estadio y el grado de rescabilidad o no, importante para el cirujano para decidir entre una conducta quirúrgica radical o simple drenaje biliar endoscópico o quirúrgico a título paliativo. Hoy incluso, por medio de la minisonda o endosonografía intraductual, esta apreciación es más exacta según Yamaguchi y Colab.(37, 40) 5. El estadio guarda relación directa con el pronóstico en los estadios I y II, el pronóstico es excelente con la cirugía, así en el Memorial Cancer Center, muestra que luego de la extirpación quirúrgica con ganglios negativos, la sobrevida llega a 160 meses y con ganglios positivos la sobrevida llega a 100 meses. 6. Según el tipo histológico, vimos que la mayoría, 90%, son adenocarcinomas, cuando los mismos son del tipo intestinal la sobrevida es de 59.6 meses y cuando es del tipo pancreatobiliar la sobrevida es menor de 22.5 meses como promedio respectivamente, según el Memorial Cancer Center. Eso viene a confirmar que cuando invadió el páncreas constituyendo un Estadio III y IV, la sobrevida es menor.(3) 7. Depende del grado histológico de diferenciación, felizmente este tumor en su mayoría es bien diferenciado como lo demuestra Cubilla y Fortner(11) y lo confirma Braasch en la Clínica Lahey.(5)

8. Hecho el diagnóstico con la ERCP, antes de conocer su estadio se debe drenar la vía biliar por medio de prótesis de plástico previo a la cirugía radical. De esa forma se evita la colangitis que conlleva a una sepsis, a una falla multisistémica, a insuficiencia renal y coagulopatia de consumo. Esta metodología diferente en el cáncer de ampolla de Vater y del cáncer de páncreas, pues en esta última el drenaje pre operatorio no mejora la morbilidad ni la mortalidad operatoria ni la supervivencia como lo señalaron numerosos autores, Moosa,(35) Fortner,(11) Braasch,(5) Warren,(46) Forrest(47) y Logmire y Klempnauer y Colab.(4) 9. Lógicamente que la cirugía radical, operación de Whipple, la deben realizar personas expertas y entrenadas como dijera Moosa,(46) un cirujano que opera con esta técnica un caso cada dos años, es mejor que no opere pues la complicaciones son elevadas entre ellas la fístula pancreática y la fístula intestinal que ensombrecen el pronóstico y aumentan la mortalidad operatoria a más del 20%. 10. Es necesario un patólogo entrenado que sepa diferenciar un tumor cuyo origen es ampolla de Vater o de páncreas o simplemente que es de ampolla y tardíamente invadió el páncreas, estadio III y IV. Esta diferenciación es muy importante porque define el pronóstico y sólo patólogos entrenados pueden hacer esta diferencia. Felizmente Paraguay cuenta con el Dr. Antonio Cubilla que en 1978 hizo su clasificación aceptada internacionalmente de cáncer de ampolla de Vater junto con Fistgerard.

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Cáncer de Ampolla de Vater

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INDEX SIMPERTEN LIBRE

Manejo de la insuficiencia cardíaca aguda – lo viejo, lo nuevo, lo que se espera – Dr. Ernesto Miguel Ylarri • Los síndromes de insufi ciencia cardíaca aguda constituyen un problema médico mayor pues son la causa cardiovascular más frecuente de internación, y en los adultos de más de 65 años la primera entre todas las causas de admisión a los hospitales. • Se dispone actualmente de varias alternativas farmacológicas y no farmacológicas para su tratamiento, que implican en general altos costos. Muchas de ellas presentan resultados que aún no son concluyentes. Introducción Los síndromes de insuficiencia cardíaca aguda (SICA, o AHFS en inglés) presentan una alta incidencia en pacientes con enfermedad cardíaca de múltiples etiologías, poseen una elevada morbimortalidad inmediata y alejada, y consumen elevados recursos en internación. Los SICA tienen una mortalidad intrahospitalaria del 4-5%, al mes del 7-11% y al año del 33%, es decir una de las tasas de mortalidad más altas de toda la medicina. Además, cada episodio de SICA en un paciente con IC (insuficiencia cardíaca) crónica significa un deterioro adicional en su función sistólica, por mecanismos que se describirán más adelante (Ver Figura 1). Los pacientes con SICA se incluyen en dos escenarios: 1. pacientes con IC crónica de causa (a veces) conocida y que se encontraban previamente estables, 2. pacientes con nuevo comienzo de IC aguda, y que sufren su primera internación por esa causa. El 80-85% de los pacientes corresponden al primer grupo. Una de las causas más importantes de SICA es la cardiopatía isquémica. Esta puede ser crónica, conocida por los pacientes, causante de miocardiopatía dilatada, que produce ocasionalmente episodios agudos, o la cardiopatía isquémica en pacientes que pueden conocer o no que la padecen, y desarrollan IC en el contexto de infarto agudo de miocardio u Julio 2009 •

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Médico Cardiólogo Prof. Adjunto del Dpto. de Ciencias Biomédicas. Escuela de Ciencias de la Salud. UNICEN. Docente Adscripto. Cátedra de Farmacología. Universidad de Buenos Aires

otro síndrome coronario agudo. En estos pacientes es esencial la evaluación de lesiones coronarias con angiografía en algún momento de la evolución, asociada en general a métodos no invasivos para detectar isquemia o viabilidad miocárdica1. Cuando ingresa un paciente con SICA, se tiende a pensar en disfunción sistólica severa. Sin embargo es frecuente constatar (hasta en un 50% de los casos y aun más en algunas series) la presencia de función sistólica normal. La presencia de isquemia, diabetes, hipertensión y/o fibrilación auricular, son las causas más importantes de estos cuadros de IC “diastólica”, que tienen una mortalidad semejante a los que presentan disfunción sistólica.

Figura 1

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Sistemas neuroendócrinos activados en los SICA Se establece un balance entre mecanismos generalmente vasoconstrictores (a la izquierda) y otros vasodilatadores (a la derecha) que determinan los síntomas, el daño de órgano blanco y el pronóstico de estos pacientes. La acción de fármacos sobre estos sistemas constituyen el principal avance en la farmacología de la IC. La adenosina causa vasoconstricción de las arteriolas aferentes y eferentes aunque vasodilatación en el resto del sistema vascular. Figura 2

El objetivo de esta revisión es, desde la consideración de los aspectos epidemiológicos y fisiopatológicos más importantes, analizar el tratamiento actual de esta entidad, examinando la visión actual de la administración de los fármacos “clásicos”, las nuevas alternativas,4 y la mención de algunos cuyos resultados y aún su continuidad, no están definidos.5 Estas alternativas, dirigidas en muchos casos a mejorar la congestión o el volumen minuto permiten en muchos casos mejoras sintomáticas, pero sin cambios en la mortalidad, principal desafío de las nuevas intervenciones, debido a la falta de reducción de mayor daño miocárdico o de la insuficiencia renal.

Tratamiento de los SICA El objetivo terapéutico en los SICA es múltiple, destacando entre otros: • la estabilización del paciente, • la mejoría de los parámetros hemodinámicos • la mejoría de la disnea, • el edema pulmonar, • la corrección de la hipoxemia, • mantener o restablecer una adecuada perfusión de los órganos periféricos. Sin embargo, estos síndromes no deben considerarse solamente una “exacerbación aguda de la insuficiencia cardíaca crónica”, como si solamente se tratara de un juego de presiones intravasculares e intracardíacas que determinarán en mayor o menor 42

medida síntomas de congestión o de bajo volumen minuto. En realidad entran en juego múltiples factores estructurales, funcionales, celulares, genéticos, neuroendócrinos, e inflamatorios, que hacen compleja su fisiopatología. Estos factores explican complicados mecanismos de daño miocárdico o renal y determinan que medidas terapéuticas eficaces en un sentido, presenten efectos colaterales por afectar otros sistemas. Esta situación realza la dicotomía de beneficios en el corto plazo que no siempre se asocian con mejoría en la mortalidad en el largo plazo, sino que incluso pueden aumentarla. Estos mecanismos neuroendócrinos compensadores e inflamatorios, especialmente el sistema renina– angiotensina (SRAA), el sistema nervioso simpático y las citoquinas, se ponen en marcha sobre un daño miocárdico inicial de diversas etiologías que afecta la función ventricular, y contribuyen inicialmente a mantener el volumen minuto, a la vez que mantienen asintomáticos a los pacientes. Sin embargo, con el tiempo, estos sistemas provocan daño y remodelado ventricular y se genera la transición hacia la fase sintomática.2 Otras hormonas además de las mencionadas favorecen estos cambios, como la endotelina o vasopresina, mientras que otras presentan efecto vasodilatador y diurético, y tienden a restablecer el equilibrio como los péptidos natriuréticos, el ANP y BNP. Todos estos sistemas se han constituido recientemente en targets terapéuticos en los SICA. (Ver Figura 2). Desgraciadamente no disponemos de ensayos clínicos controlados en estos pacientes por la dificultad de realizarlos en pacientes de alto riesgo, y muchas de las decisiones tomadas no están basadas en ellos.3 Es por ello que muchas de las recomendaciones para el tratamiento de estos síndromes son de tipo C (opiniones de un experto).

Fármacos que actúan sobre la retención de sodio y agua Diuréticos de asa Todos los pacientes con SICA deben recibir diuréticos de asa con el fin de disminuir la sobrecarga hidrosalina, la presión pulmonar y los edemas, aunque potencialmente activan el SRAA y el simpático y pueden empeorar la función renal, y aún aumentar la mortalidad a largo plazo. Esto es especialmente cierto en presencia de hipotensión o de depleción hidrosalina marcada con activación de los sistemas neurohumorales, con la consecuente dilatación y remodelado ventricular izquierdo. Sin embargo es probable que el uso de diuréticos sea más un marcador de la severidad de la IC que la causa de la mala evolución de la misma. Julio 2009 •

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Manejo de la insuficiencia cardíaca aguda

De hecho se ha demostrado que la administración de diuréticos por 6 meses luego del alta, especialmente con dietas con sodio normal o levemente bajo (120 mmol–2750 mg) disminuye las reinternaciones y aún la activación neurohormonal, como los niveles de BNP, aldosterona y actividad de renina plasmática.6 La IC grave altera en forma significativa la farmacocinética y la farmacodinamia de los diuréticos de asa, debido a un marcado retraso en la absorción, por edema de la pared intestinal, retraso en la motilidad o disminución del flujo sanguíneo esplácnico. Por tal motivo la administración de diuréticos es mucho más efectiva por vía I/V. Además, la disminución del flujo sanguíneo renal dificulta la llegada del furosemide a su sitio de acción por la secreción tubular. La IC severa también altera la farmacodinamia de los diuréticos, desplazando a la izquierda y disminuyendo el efecto máximo de las curvas dosis respuesta. Por ello se considera la adición de un segundo diurético, como la hidroclorotiazida (25-50 mg/día) y/o la espironolactona en ausencia de insuficiencia renal (25-100 mg/día) para evitar la resistencia a los diuréticos de asa por mayor reabsorción distal, y la administración de altas dosis de furosemide (5-40 mg/hora), especialmente en infusión continua en pacientes refractarios.7 La indicación de diuréticos en la insuficiencia cardíaca aguda es de tipo I B.

Antagonistas de la vasopresina La liberación de vasopresina (hormona antidiurética) es un mecanismo de compensación importante en la IC, siendo liberada por estimulación de los barorreceptores carotídeos y aórticos en presencia de disminución del volumen efectivo y del llenado arterial. La vasopresina actúa a través de sus receptores V1a y V2, provocando vasoconstricción y retención de agua e hiponatremia respectivamente. Las acciones sobre el receptor V2 es una de las causas principales de la hiponatremia refractaria frecuente en la insuficiencia cardíaca y la que se trata inadecuadamente con diuréticos de asa y restricción de la ingesta de agua. El antagonismo de los efectos de la vasopresina puede provocar gran mejoría en los síntomas de sobrecarga hídrica e hiponatremia. Actualmente disponemos de inhibidores no selectivos de los receptores, fundamentalmente el tolvaptán y el conivaptán. El tolvaptán aumenta la excreción de agua, la concentración sérica de sodio, la osmolaridad plasmática y la diuresis. En pacientes con IC crónica aumenta la diuresis, disminuye el peso corporal, sin provocar hipokalemia ni insuficiencia renal. Usado en SICA, especialmente con síntomas congestivos, disminuye la hiponatremia y el peso y lo que es más importante la mortalidad a mediano plazo, aún en los pacientes Julio 2009 •

con insuficiencia renal o severa congestión, sin efectos colaterales importantes.8 El conivaptán presenta efectos hemodinámicos semejantes.9 Otros miembros del grupo en fase experimental son el lelcovaptán y lisivaptán.

Antagonistas de la adenosina La adenosina, producida por hidrólisis del ATP, es liberada por diversas células y tiene una función parácrina en diversos órganos, fundamentalmente en vasos sanguíneos, actuando sobre receptores A1 y A2. Su acción sobre receptores A2 que predominan en la mayoría de los vasos sanguíneos, produce vasodilatación. Sin embargo en riñón, predominan los receptores A1 que inducen vasoconstricción, fundamentalmente en la arteriola aferente, provocando disminución de la filtración glomerular, siendo una de las causas de la producción de daño renal en la insuficiencia cardíaca congestiva (síndrome cardio– renal).10 Otra función de la adenosina, tal vez más importante aún, es ser la mediadora del balance túbulo– glomerular. Por el mismo, se produce una mayor llegada de solutos a la mácula densa, asociada con las arteriolas glomerulares del mismo nefrón, lo que produce liberación de adenosina que al vasocontraer la arteriola aferente, disminuye el filtrado glomerular, compensando el exceso de solutos (y flujo) en el túbulo distal. De esta forma, el bloqueo de sus receptores A1 produce vasodilatación aferente, aumenta el flujo sanguíneo renal, aumenta la filtración glomerular y afecta el balance glomérulo–tubular, causando natriuresis sin afectar la función renal ni la filtración glomerular. Un compuesto con estos efectos, el BG9719, se ha estudiado experimental y clínicamente en pacientes con SICA.11 Uno de sus efectos colaterales potenciales es que pueden potenciar el desarrollo de hipertrofia y remodelado del VI ya que la adenosina, dentro de sus efectos, puede impedirlo.

Fármacos que actúan sobre el tono vascular Los vasodilatadores arteriales y venosos (nitroprusiato, nitroglicerina) mejoran los síntomas de los SICA reduciendo rápidamente la precarga y la presión arterial en pacientes con síntomas congestivos severos que no responden a medicación oral, en asociación con diuréticos.12 Actúan por una vía final común, donando óxido nítrico (ON) aunque por mecanismos diferentes. Estos fármacos están indicados en los SICA en presencia de presión arterial sistólica (PAS) mayor de 110 mmHg, pudiendo utilizárselos con precaución con presión arterial sistólica entre 90 y 110 mmHg. Sin embargo su utilización no está exenta de limitaciones y complicaciones (Ver Figura 3)..

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reflejo. Pueden complicar su utilización la hipotensión, la taquicardia e isquemia, el robo coronario y el shunt intrapulmonar, así como la intoxicación por tiocianato con acidosis láctica, metahemoglobinemia, hipotiroidismo, náuseas, alteraciones neurológicas, hiperreflexia y convulsiones. El nitroprusiato es fotosensible por lo que las vías de infusión deben cubrirse y debe utilizarse una bomba de infusión, con monitoreo hemodinámico de preferencia por la difícil titulación de la dosis. La dosis inicial de nitroprusiato de sodio es de 0.10 a 0.20 mcg/kg/min llegando en general hasta 3 mcg/kg/min.

El uso de nitroglicerina y nitroprusiato de sodio, extendido en la IC y crisis hipertensivas, no está exento de riesgos y limitaciones. Figura 3

Nitroprusiato de sodio El ON es liberado de su molécula por una vía no enzimática. Luego es degradado en la circulación en cianatos, mientras que en el tejido vascular y en el hígado es degradado a tiocianato, que se elimina lentamente por vía renal, pudiendo acumularse y provocar toxicidad en los casos en que se administra en forma prolongada. Se trata de un potente vasodilatador de arterias y venas, favoreciendo el vaciamiento sistólico de ambos ventrículos y disminuyendo la resistencia periférica y pulmonar, los volúmenes sistólicos, diastólicos, las regurgitaciones valvulares, la presión de fin de diástole, la presión pulmonar y aumentando el volumen minuto y el flujo sanguíneo renal. Puede disminuir el consumo de oxígeno coronario al reducir el estrés parietal, aunque los cambios en la circulación coronaria son contradictorios pudiendo incluso provocar el fenómeno de robo coronario. En asociación con diuréticos pueden incrementar los niveles de renina y aldosterona y puede provocar aumento de los niveles de noradrenalina por estímulo Glosario ANP: BNP: ET-A: ET-B: IC: ON: PA: SERCA:

Péptido natriurético auricular Péptido natriurético cerebral Receptor tipo A de endotelina Receptor tipo B de endotelina Insuficiencia cardíaca Oxido Nítrico Presión arterial Canales de calcio del retículo sarcoplamático asociados al ATP SICA: Sindromes de insuficiencia cardíaca aguda SRAA: Sistema Renina, Angiotensina, Aldosterona VI: Ventrículo izquierdo

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Nitratos Son prodrogas que luego de un complejo metabolismo en el músculo liso producen óxido nítrico. Dilatan fundamentalmente las venas, aunque a dosis elevadas pueden hacerlo también en lechos arteriales. Su efecto adverso principal son las cefaleas, y su principal limitación es la tolerancia con su uso continuo durante más de 24-48 horas, lo que requiere incremento de la dosis.13 Los mecanismos de acción postulados son diversos, pero se mencionan la disminución de la conversión a ON, la depleción de grupos sulfhidrilos y adaptación neurohumoral, lo que incluye incremento de endotelina. La dosis inicial de nitroglicerina es de 10-20 mcg/min hasta 200 mcg/min. Nesiritide El nesiritide (péptido natriurético de tipo B–BNPrecombinante) es idéntico a la hormona endógena producida en aurículas y ventrículos. Por lo tanto presenta los mismos efectos fisiológicos que la activación neurohormonal en los SICA en respuesta a la sobrecarga de sodio y agua y consecuente estiramiento ventricular: vasodilatación de arterias sistémicas, pulmonares, coronarias y venas, natriuresis, inhibición de renina y aldosterona, y efectos antifibróticos y antiproliferativos. (Ver Figura 4). Nesitiride mejora los síntomas de disnea y fatigabilidad y disminuye la presión capilar pulmonar, la presión sistólica y las resistencias vasculares pulmonares y sistémicas, aumenta el volumen minuto, la diuresis y no produce cambios significativos en la frecuencia cardíaca ni arritmias. No se ha descrito taquifilaxia como con la nitroglicerina. Aumenta el flujo coronario y disminuye los niveles de catecolaminas, angiotensina II, aldosterona y endotelina I. Incrementa el GMPc luego de su unión a receptores de la guanilatociclasa. Su vida media es corta, de 18 minutos, aunque los efectos persisten durante un tiempo más prolongado. La cinética de distribución es bifásica y se elimina al sufrir proteólisis luego de la fijación a receptores específicos que se internalizan en la célula, al ser degradado por la endopeptidasa Julio 2009 •

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neutral de la superficie vascular y también por filtración renal.14 Ha sido estudiado en varios ensayos clínicos. A pesar de la importante mejoría de los parámetros hemodinámicos existe controversia respecto a su seguridad a largo plazo, en lo referente a empeoramiento de la función renal e incluso a un incremento de la mortalidad.15 Está contraindicado en condiciones donde lo están los vasodilatadores, como en la hipotensión severa, estenosis aórtica, miocardiopatía obstructiva, etc. Los efectos colaterales son cefaleas e hipertensión, que es dosis dependiente y es más frecuente cuando se asocia a otros vasodilatadores.16 La dosis recomendada es un bolo de 2 mcg/kg seguido de una infusión a 0,01 – 0,03 mcg/kg/min. Se está investigando actualmente con nuevos péptidos natriuréticos como el carperitide y la uralitida, análogos sintéticos del ANP y de la urodilatina, respectivamente. El carperitide tiene fundamentalmente efectos venodilatadores, provocando en consecuencia mayor disminución de las presiones de fin de diástole. La uralitida disminuye tanto la pre como la postcarga, con mecanismos de acción semejantes al nesiritide, con demostración en algunos estudios de importantes efectos sintomáticos y hemodinámicos. Sus efectos colaterales son mareos, sudoración, nauseas e hipotensión. No se demostró empeoramiento de la función renal los primeros días luego de su utilización. Todos los vasodilatadores (nitroprusiato, nitroglicerina y nesiritide) tienen una indicación de tipo IB.

Antagonistas de la endotelina La endotelina-1 es un péptido endógeno con potentes efectos vasoconstrictores arteriales y venosos, que actúa sobre receptores específicos denominados receptores ET-A y ET-B. Es uno de los mecanismos de compensación ante la disminución del volumen minuto, la volemia o la presión arterial que se encuentran elevados en síndromes congestivos, hipertensión pulmonar y sistémica y en síndromes coronarios agudos, pudiendo llevar a remodelación miocárdica y vascular en el largo plazo. Dos antagonistas de la endotelina se encuentran actualmente en experimentación y uso: el bosentán, por vía oral y utilizado en la hipertensión pulmonar y el tezosentán, para ser usado por vía I/V. Los efectos del bosentán en la IC crónica son claros: reduce la presión arterial, la presión pulmonar, la presión de fin de diástole de ventrículo izquierdo y las resistencias pulmonares y sistémicas, con aumento del volumen minuto y sin cambios en la frecuencia cardíaca. Paralelamente se ha utilizado el tezosentán en la insuficiencia cardíaca aguda con efectos farmacológicos semejantes.17 Varios estudios demostraron los efectos favorables de esta última droga, tanto en los Julio 2009 •

Efectos fisiológicos del BNP El nesiritide es idéntico estructuralmente al BNP endógeno. Se comenzó a utilizar en los SICA con enorme expectativa que se ha mitigado al presentarse dudas respecto a su seguridad. Figura 4

parámetros hemodinámicos mencionados como la mejoría de los síntomas, en la saturación de oxígeno en pacientes con edema pulmonar agudo fulminante y su seguridad en pacientes coronarios, aunque sin diferencias significativas respecto a placebo.18 La dosis de tezosentán utilizada es de 5 mg/h por 30 minutos, seguida de 1 mg/h. En la Figura 5 se resumen los efectos hemodinámicos de diuréticos y vasodilatadores.

Fármacos que actúan sobre la contracción miocárdica Debido a la concepción puramente hemodinámica en la fisiopatología de los SICA que prevalecía en la década de los 80, los inotrópicos se consideraban junto con los vasodilatadores como de primera línea en el manejo de aquellos. Sin embargo se fue evidenciando que las anormalidades neurohumorales provocadas por éstos resultaban finalmente perjudiciales en la evolución.19 Hay evidencias de que los inotrópicos pueden aumentar la mortalidad, pues existe el riesgo de isquemia miocárdica y arritmias. Los inotrópicos producen aumento de la fuerza de contracción miocárdica y aumento del volumen minuto. En general los inotrópicos se indican hoy en pacientes seleccionados con SICA en cuadros avanzados con disfunción sistólica severa, hipotensión y trastornos de perfusión, o en pacientes refractarios a vasodilatadores y diuréticos. Dependiendo de las series y de los centros de referencia, este grupo de pacientes varía entre el 10 y el 30% del total. Por lo tanto, en la mayoría de los pacientes que se presentan con síntomas fundamentalmente congestivos, sin shock ni hipoperfusión tisular, deberían

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Efectos de diuréticos y vasodilatadores en insuficiencia cardíaca aguda. V: Venas; A: Arterias; VD: Efecto vasodilatador sobre V o A; PW: Presión Wedge; PAM: Presión arterial media; VM: Volumen minuto; RP: Resistencia periférica; -: disminuye; +: aumenta; *: efecto variable. Figura 5

manejarse sin fármacos inotrópicos. Aún en estos pacientes, sin embargo, el efecto vasodilatador de algunos inotrópicos dificultaría su uso, debiendo recurrirse a otro tipo de fármacos como la dopamina a dosis medias o altas. Aún en aquellos pacientes con indicaciones de inotrópicos, el tiempo de mantenimiento de los mismos debe ser el mínimo posible que permita la estabilidad hemodinámica lograda, a menos que sirvan como puentes a procedimientos más complejos como balón de contrapulsación, revascularización, transplante cardíacos o dispositivos mecánicos de asistencia ventricular.

Dobutamina La dobutamina es un estimulante de los receptores adrenérgicos beta-1 y en menor medida de los beta-2, por lo que tiene un importante efecto inotrópico y leve efecto vasodilatador. El mecanismo de acción es el aumento de los niveles de AMPc debido a la estimulación de la adenilciclasa por la activación de receptores beta adrenérgicos. El AMPc libera calcio del retículo sarcoplasmático, lo que aumenta la interacción actina-miosina. Este aumento de calcio citoplasmático es la causa del aumento de la contractibilidad y de los efectos arritmogénicos. La dobutamina aumenta el volumen minuto y disminuye la presión de llenado del ventrículo izquierdo, aunque en menor medida que la milrinona. Provoca taquicardia y arritmias ventriculares y los efectos vasodilatadores no son demasiado significativos. Aumenta el consumo de oxígeno miocárdico. Los estudios realizados en insuficiencia cardíaca demostraron al igual que con la milrinona el aumento de la mortalidad intrahospitalaria y mayor mortalidad a 46

los 6 meses cuando se comparaba con levosimendán. El incremento del calcio intracelular se considera como cardiotóxico y la causa de la mayor mortalidad aún en el largo plazo. Este hecho junto con el aumento de la demanda de oxígeno provoca apoptosis miocítica, daño sobre el miocardio hibernado en los pacientes con cardiopatía isquémica crónica (causa frecuente de IC aguda), aumento de troponina y mayor necrosis miocárdica. La indicación de dobutamina es más clara en pacientes hipotensos y con insuficiencia renal u otro compromiso indicativo de hipoperfusión tisular. Fundamentalmente puede estar indicado en el sindrome cardio-renal, si consideramos a este fundamentalmente relacionado con los trastornos hemodinámicos y no a otros factores como el uso de diuréticos u otros fenómenos.20 La dopamina no ha sido estudiada suficientemente en estos síndromes para asegurar su seguridad, excepto en algunas condiciones en los que se requiera efecto inotrópico con vasoconstricción por severa hipotensión.

Milrinona La milrinona incrementa los niveles de AMPc al igual que la dobutamina, con consecuencias intracelulares semejantes, pero actúa inhibiendo su destrucción al bloquear la fosfodiesterasa. Sus efectos hemodinámicos son semejantes a los de la dobutamina, con aumento del volumen minuto, aunque con mayor disminución de la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo y un efecto vasodilatador mucho más importante, por lo que es conocida como “inodilatador” con mayor reducción de las resistencias pulmonares, sistémicas y de la presión arterial. Provoca menos taquicardia y arritmogénesis, y menor tendencia al aumento del consumo de oxígeno que muestra la dobutamina.21 Hay estudios que demuestran una tendencia a mayor mortalidad, hipotensión y fibrilación auricular en pacientes que usaban milrinona comparada con placebo, a pesar de la mejoría de otros parámetros hemodinámicos. De esta forma este perfil hemodinámico aparentemente más favorable que el de la dobutamina, no se manifiesta en mejoría de la evolución intrahospitalaria o a largo plazo, y los costos de su utilización son significativamente mayores. Se prefiere su uso en pacientes con elevación significativa de la presión pulmonar y de fin de diástole del VI, y en aquellos pacientes que estén recibiendo beta bloqueantes en el momento de la internación por su mecanismo de acción diferente y no asociado al receptor adrenérgico. Por el contrario, no es conveniente en pacientes hipotensos ni en la insuficiencia renal debido a su vida media más prolongada (4-6 hs) y su eliminación renal. Julio 2009 •

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Levosimendán El mecanismo de acción de levosimendán es diferente al de las catecolaminas y los inhibidores de la fosfodiesterasa, los cuales incrementan los niveles citoplasmáticos de calcio, como se mencionó más arriba, con la consecuente toxicidad de este efecto. El levosimendán se fija a la troponina C y estabiliza el cambio provocado en la misma cuando se une al calcio, inhibiendo el efecto de la troponina I y por ello facilita la producción de puentes cruzados actina– miosina, aumentando la contractibilidad, sin aumento de las concentraciones del calcio intracelular. Presenta efectos vasodilatadores arteriales y venosos al despolarizar las células vasculares por activar canales de potasio sensibles al ATP (lo que puede aumentar el flujo coronario y presentar efecto antiisquémico) y a dosis elevadas inhibe la fosfodiesterasa al igual que la milrinona.22 Sus efectos hemodinámicos son el aumento del volumen minuto y una importante disminución de las presiones de fin de diástole, que son dosis dependientes. Por lo menos a dosis bajas no incrementan el consumo miocárdico de oxígeno. Un estudio demostró que los beta bloqueantes pueden aumentar su efecto, mientras que lógicamente disminuyen el de la dobutamina.23 Levosimendán tiene una vida media de 1 hora pero presenta un metabolito activo de vida media muy prolongada, que puede ser responsable de efectos prolongados. Se han publicado varios estudios comparando levosimendán con dobutamina y otros con placebo.24 Se demostró que levosimendán es superior a la dobutamina en mejorar el volumen minuto y en disminuir las presiones pulmonares, independientemente de que el paciente se encuentre beta-bloqueado. Estos efectos se ven también en los pacientes con insuficiencia cardíaca por infarto agudo de miocardio. También mejora la situación clínica–hemodinámica de los pacientes luego de 5 días de administración. Respecto a la mortalidad existen controversias, pues si bien algunos demuestran mejoría de la mortalidad

VC: Efecto vasoconstrictor; INO: Efi cacia del efecto inotrópico; FC: Frecuencia cardíaca; -: disminuye; +: aumenta; *: efecto variable.. Figura 6

en la internación y a los 6 meses, otros encuentran un efecto nulo o incluso tendencia a empeorarla y a provocar hipotensión, taquicardia refleja y arritmias ventriculares.

Activadores de miosina Al igual que el levosimendán, los nuevos inotrópicos desarrollados tienden a actuar sobre el sistema actina–miosina de contracción sin incrementar las concentraciones de calcio, interactuar con el sistema nervioso simpático o la fosfodiesterasa. El mecanismo de contracción miocárdica incluye flexión de las cabezas de miosina ante la hidrólisis del ATP a ADP y fosfato, de modo que se deslicen las cadenas de actina unidas a las mismas. Los activadores de miosina son una familia de pequeñas moléculas que actúan sobre la adenosina trifosfatasa de miosina, aumentando la hidrólisis del ATP y mejorando la eficiencia de los puentes de actina–miosina de modo de poder aumentar la fuerza de contracción sin aumento del consumo de energía.25 Algunos estudios experimentales demuestran como hecho interesante el aumento de la duración de la contracción, y por lo tanto de eyección sistólica y del volumen minuto.26 Es decir que estos fármacos

COMFAR CUSTODY LIBRE

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Ylarri E

Evaluación clínica y tratamiento de los SICA. Los parámetros hemodinámicos guían el manejo farmacológico de los pacientes con SICA. Los síntomas congestivos favorecen obviamente el uso de diuréticos y vasodilatadores, mientras que se deben usar con cuidado o asociados a inotrópicos en pacientes hipotensos y con trastornos de la perfusión. Figura 7

aumentan la eficiencia cardíaca, aumentando el trabajo sistólico sin aumento del calcio intracelular, sin utilización de mayor energía y por lo tanto sin aumentar el consumo de oxígeno. Solo recientemente se han hecho estudios clínicos con estos compuestos.

Istaroxima El mecanismo de acción de los inotrópicos mencionados anteriormente incluye el incremento de la concentración de calcio por el aumento del AMPc, por estimulación de la adenil–ciclasa o por inhibición de la fosfodiesterasa, o el aumento de la sensibilidad al calcio por parte de las miofibrillas. Sin entrar en detalles que van más allá de los objetivos de esta revisión, en la insuficiencia cardíaca ocurre una disminución significativa de los depósitos de calcio del retículo sarcoplasmático, de modo que diminuye la cantidad de calcio liberado en cada sístole para provocar la contracción, además de un aumento de la expresión en la membrana del intercambiador de Na+/Ca++, de modo que más calcio es sacado del interior del miocito en cada ciclo cardíaco. Otros actores importantes en el proceso de contracción son: • la bomba de Na+/K+ asociada al intercambiador Na+/Ca++ mencionado; • los canales tipo L de calcio de la membrana plasmática, • los canales de ryanodina que se localizan en el retículo sarcoplasmático rugoso, y cuya función es liberar calcio del mismo ante el estímulo del calcio que ingresa en cada sístole por los canales L (calcio liberador de calcio) y • la receptación del calcio desde el citosol al retículo sarcoplasmático, realizado por canales dependientes de ATP (SERCA) y que son inhibidos por el fosfolambam.27 48

La istaroxima actúa en forma dual. Por un lado, inhibe la bomba de Na+/K+ lo que hace incrementar las concentraciones de Ca++ intracelulares aumentando el inotropismo (efecto semejante a la digital) y por otro aumenta la actividad de la SERCA, lo que permite retirar rápidamente el calcio citosólico y así acelerar la relajación (efecto lusotrópico).28 La istaroxima es un fármaco inotrópico positivo, con muy baja tendencia a provocar arritmias o a prolongar el QTc, y que mejora la relajación en corazones normales pero también y fundamentalmente en corazones insuficientes, debido a su mayor acción con concentraciones intracelulares de calcio bajas. Experimentalmente se lo ha utilizado en disfunción sistólica y diastólica. Disminuye el volumen y la presión de fin de diástole, aumenta la fracción de eyección, modifica muy poco la frecuencia cardíaca y produce un leve descenso de la presión arterial. Por la disminución del estrés parietal, puede reducir el consumo de oxígeno a diferencia de los inotrópicos tradicionales.29 Actualmente se realizan estudios en fase II y los efectos colaterales son fundamentalmente gastrointestinales. Istaroxima tiene una vida media corta y se administra por infusión a una dosis de 5 mcg/kg/min. En la Figura 6 se describen los efectos hemodinámicos de los inotrópicos I/V más utilizados

Conclusiones Los SICA son cuadros complejos de altísima mortalidad y su manejo se realiza en forma “artesanal, dependiendo fundamentalmente de las condiciones hemodinámicas de cada paciente, su mecanismo fisiopatológico y etiología. (Ver Figura 7). Los fármacos utilizados actualmente, especialmente los inotrópicos, a pesar de mejorar la hemodinamia y los síntomas pueden empeorar el pronóstico en el corto y largo plazo. Esto puede deberse al aumento del consumo de oxígeno y necrosis directa por los incrementos de los niveles intracelulares de calcio. En este sentido la liberación de troponina como marcador de injuria miocárdica es frecuente en los SICA y relacionada con el mal pronóstico. En el futuro se espera el desarrollo de drogas más seguras capaces de disminuir los síntomas congestivos, de disminuir la presión arterial en los hipertensos y de aumentar la contractibilidad miocárdica así como la relajación activa. Por todo esto, una adecuada utilización de estrategias basadas en la evidencia para el manejo de la IC crónica podrá mejorar el pronóstico, evitar internaciones y bajar los costos del manejo de los SICA. Sin duda, el pronóstico de la IC crónica ha cambiado radicalmente los últimos 20 años. En ello han colaborado las medidas tendientes a corregir factores de riesgo, la revascularización oportuna, los fármacos que regulan los sistemas neurohumorales, el uso de cardiodesfibriladores y la resincronización. Julio 2009 •

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Manejo de la insuficiencia cardíaca aguda

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21 Felker GM, Benza RL, Chandler AB, et al: Heart failure etiology and response to milrinone in decompensated heart failure: Results from the OPTIME-CHF study. J Am Coll Cardiol 2003; 41:997–1003 22 Michaels AD, McKeown B, Kostal M, et al: Effects of intravenous levosimendan on human coronary vasomotor regulation, left ventricular wall stress, and myocardial oxygen uptake. Circulation 2005; 111:1504–1509 23 Follath F, Cleland JG, Just H, et al: Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study): A randomised doubleblind trial. Lancet 2002; 360:196–202 24 Moiseyev VS, Poder P, Andrejevs N, et al: Safety and efficacy of a novel calcium sensitizer, levosimendan, in patients with left ventricular failure due to an acute myocardial infarction: A randomised, placebocontrolled, double-blind study (RUSSLAN). Eur Heart J 2002; 23:1422–1432 25 Shen YT, Vatner SF, Morgans DJ, et al: Activating cardiac myosin, a novel inotropic mechanism to improve cardiac function in conscious dogs with congestive heart failure. J Card Fail 2006; 12:S87 26 Teerlink JR, Malik FI, Clarke CP, et al: The selective cardiac myosin activator, CK- 1827452, increases left ventricular systolic function by increasing ejection time: Results of a first-in-human study of a unique and novel mechanism. J Card Fail 2006; 12:763 27 Bers DM: Cardiac excitation-contraction coupling. Nature 2002; 415:198–205 28 Micheletti R, Palazzo F, Barassi P, et al: Istaroxime, a stimulator of sarcoplasmic reticulum calcium adenosine triphosphatase isoform 2a activity, as a novel therapeutic approach to heart failure. Am J Cardiol 2007; 99:S24–S32 29 Sabbah HN, Imai M, Cowart D, et al: Hemodynamic properties of a new-generation positive luso-inotropic agent for the acute treatment of advanced heart failure. Am J Cardiol 2007; 99:S41–S46

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Obesidad y menopausia Dra. Cristina Ros, Dr. Camil Castelo-Branco, Instituto Clínico de Ginecología y Obstetricia. Hospital Clínico. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona. castelobranco@ub.edu

• La obesidad es una alteración metabólica crónica que supone un grave problema de salud en todo el mundo, y que amenaza con sustituir al tabaquismo como primera causa de mortalidad prevenible • Las mujeres tienen una mayor prevalencia de obesidad, entre otras razones, por la desaparición posmenopáusica del incremento del metabolismo que se asocia a la fase lútea del ciclo menstrual.(3) Con la edad, en la mujer disminuye el gasto metabólico basal, la actividad del sistema nervioso simpático y los niveles del DHEA. • Las mujeres posmenopáusicas con sobrepeso u obesidad sufren las consecuencias de esta patología con aumento de incidencia de apnea del sueño, tromboembolismo venoso, hipertensión, diabetes, dislipemia, enfermedad cardiovascular, osteoartritis, cáncer (de mama, de endometrio, de esófago, colo-rectal, de ovario, etc) y litiasis biliar.

Introducción La obesidad es una alteración metabólica crónica que supone un grave problema de salud en todo el mundo, y que está aumentando de forma exponencial en los últimos años tanto en los países desarrollados como en los que se hallan en vías de desarrollo. En Estados Unidos, por ejemplo, diversos estudios muestran que la obesidad ha aumentado en la población entre 20 y 74 años, de un 15% en 1980 hasta un 32.9% en 2004.(1) (Ver Tabla 1). La incidencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, cardiopatía, gota, colecistopatías y algunos de los cánceres más prevalentes (endometrio, mama posmenopáusico y colorrectal), está incrementada en personas con sobrepeso. Además, la obesidad tiene un impacto sobre la calidad de vida, y los síntomas depresivos son más comunes entre las personas obesas.(1, 2)

Debido a esta prevalencia cada vez mayor, así como a sus consecuencias, la obesidad amenaza con sustituir al tabaquismo como primera causa de mortalidad prevenible (Figura 1). Cabe esperar que una mujer de 40 años no fumadora pierda 7,1 años en caso de obesidad, y si se agrega el tabaquismo, pierde hasta 13,3 años.(3) Globalmente, más de 1 billón de adultos tiene sobrepeso, y un mínimo de 300 millones padece obesidad clínica (World Health Organization, 2006). Las definiciones de sobrepeso y obesidad están basadas en el Indice de Masa Corporal (IMC), calculado como el peso en Kilogramos dividido entre el cuadrado de la altura en metros. Se define peso normal para adultos cuando el valor del IMC se encuentra entre 18.5 y 24.9; sobrepeso, entre 25.0 y 29.9; y obesidad, entre 30.0 y 39.9, considerándose obesidad extrema por encima de 40 (Tabla 2).

Prevalencia de obesidad abdominalª en distintos países entre 20 y 74 años. Autor/año

Hombres (%)

Mujeres (%)

Total (%)

EUA

Ford 2003

36,9

55,1

46,0

España

Álvarez-León 2003

30,5

37,8

34,7

Italia

OECI 2004

24,0

37,0

31,5

Reino Unido

Ruston 2004

29,0

26,0

27,5

Francia

Obepi 2003

-

-

26,3

Holanda

Visscher y Seidell 2004

14,8

21,1

18,2

Alemania

Liese 2001

20,0

20,5

20,3

Tabla 1 50

ª Se consideró una circunferencia de más de 102 cm en hombres y más de 88 cm en mujeres (excepto Alemania, donde se consideró más de 103 cm y más de 92 cm respectivamente).

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Obesidad y menopausia

Quibrera definió obesidad como el síndrome clínico, crónico recidivante, con exceso de tejido adiposo corporal, que conduce a múltiples alteraciones metabólicas y sistémicas (vasculares, pulmonares, digestivas, musculares, psicológicas).(5) El tejido adiposo no es sólo un reservorio de energía, sino un órgano endócrino activo, capaz de secretar sustancias tales como la adipolectina, leptina, angiotensina 2, AGL e interleucina-6. Así se forma el sistema endocanabinoide. Los endocanabinoides derivan de precursores lipídicos, y se sintetizan a demanda en la células postsinápticas. Activan receptores presinápticos, actúan como mensajeros retrógrados e inhiben la liberación de neurotrasmisores inhibitorios (GABA, glutamato). Los efectos de la activación y bloqueo de dicho sistema, se resumen en las figuras 2 y 3.(6, 7) Las mujeres tienen una mayor prevalencia de obesidad que los varones (Figura 4). Un motivo puede ser que las mujeres presentan un metabolismo más bajo, aún cuando se ajusta respecto a las diferencias de composición corporal y grado de actividad. Otra razón es la desaparición posmenopáusica del incremento del metabolismo que se asocia a la fase lútea del ciclo menstrual.(3) Con la edad, en la mujer disminuye el gasto metabólico basal, la actividad del sistema nervioso simpático y los niveles del DHEA. El hipoestrogenismo provoca una disminución de los niveles de leptina, de colecistoquinina, galanina, neuropéptido Y, así como un descenso de la actividad de opioides endógenos como la ß-endorfina. La leptina es una hormona producida en el tejido adiposo blanco y placenta, que controla el mecanismo del apetito y el balance energético. Los niveles séricos de leptina son significativamente más elevados en las mujeres posmenopáusicas, en comparación con las mujeres premenopáusicas con un IMC similar. La terapia hormonal sustitutiva puede restaurar, en parte, el patrón premenopáusico de la grasa corporal, lo que induce una reducción de la secreción de leptina por la grasa.(3) Además del aumento progresivo del peso, se produce una redistribución de la grasa central, con un descenso de la grasa glúteo-femoral y

Riesgo de mortalidad relacionado con el grado de obesidad

Adaptado de: Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodriguez C, Heath CW, Jr. Body-mass index and mortality in a prospective cohort of U.S. adults. N Engl J Med 1999 Oct 7;341(15):1097-105.

Figura 1

un incremento de la grasa intraabdominal tras la menopausia. Ésta se acompaña, además, de una pérdida de masa muscular.(9) De los cuatro tipos de obesidad (androide o troncoabdominal, intraabdominal, ginecoide o gluteofemoral y difusa), son la intrabdominal y el patrón androide los que han sido asociados con el síndrome metabólico.(Tabla 3) Existen estudios con resultados controvertidos sobre si estos cambios son debidos a la menopausia, y si la terapia hormonal sustitutiva podría prevenirlos.(13) Así, teniendo en cuenta que las mujeres tienen un riesgo superior de presentar sobrepeso y obesidad, y que este riesgo aumenta con la edad, es importante analizar las consecuencias de salud por obesidad e incorporar estrategias de prevención y tratamiento para las mujeres posmenopáusicas.(11) Una reducción de peso del 10% en una mujer obe-

Clasificación de obesidad según IMC IMC (kg/m2) Límites normales

18,5-24,9

Sobrepeso

25,0-29,9

Obesidad clase I

30,0-34,9

Obesidad clase II

35,0-39,9

Obesidad clase III

≥40,0

Tabla 2 Julio 2009 •

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Figura 2 51

Ros C, Castello-Branco C

Sindrome metabólico Factor de riesgo

Valores límite

Circunferencia abdominal Hombres Mujeres

>102 cm > 88 cm

Triglicéridos

≥150 mg/dl

Colesterol HDL Hombres Mujeres

<40 mg/dl <50 mg/dl

Tensión arterial

≥130/≥85 mmHg

Glucosa basal

≥110 mg/dl

Tabla 3

ª adaptado de

(10)

Figura 3

sa, supone un descenso en el número de años que ésta vivirá con hipertensión, hipercolesterolemia o diabetes. Así, esta pérdida de peso también reduce la incidencia de coronariopatía, accidente vascular cerebral, y aumenta la esperanza de vida.(12) El manejo de las personas obesas incluye una dieta correcta asociada al ejercicio físico (Tabla 4). El ejercicio físico ha demostrado disminuir la tasa de mortalidad, el riesgo cardiovascular, de diabetes y de cáncer, el IMC y la grasa visceral y la presión arterial; a su vez, mejora la actividad endotelial,

Figura 4 52

el perfil lipídico y el humor.(13) Además, es posible cuantificar el ejercicio físico mediante parámetros como el METS (Metabolic Equivalent Tasks) o el BMR (Basal Metabolic Rate). Como tratamiento farmacológico, existen los supresores del apetito (antihistamínicos, anfetaminas, sibutramina), antidepresivos, los inhibidores de las lipasas y la cafeína. Diversos productos se encuentran en fases experimentales, tales como la leptina, la GLP1, CRH, Rimonabant, Axokina, P57, droga antiobesidad 9604, y ATI.962.

Factores de riesgo cardiovascular La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en la mujer posmenopáusica. Aunque tradicionalmente se ha relacionado con el sexo masculino, la enfermedad cardiovascular (ECV), ha causado más muertes en mujeres que en hombres desde 1984. En el 2003, por ejemplo, la ECV había sido causa de muerte en más mujeres (484.000) que todas las formas de cáncer sumadas (268.000), y diez veces más vidas que el cáncer de mama (43.000) según datos de la American Heart Association.(11) Hay que decir, sin embargo, que la prevalencia de algunos factores de riesgo se ha modificado en las últimas décadas. Así, la mortalidad cardiovascular ha descendido en EUA debido a un mejor control de la HTA, y el tabaquismo ha disminuido. A pesar de éstos cambios, la obesidad y el sedentarismo han aumentado.(14) La incidencia de ECV entre hombres y mujeres es baja y similar entre ambos sexos hasta los 45 años. A partir de ahí, se incrementa en hombres, pero se mantiene en mujeres durante 10 años más. Una mujer de más de 55 años y menopáusica, sufre un incremento agudo de incidencia de ECV, que la iguala rápidamente a la incidencia en varones. (15) Este retraso podría ser debido a la producción de estrógenos por parte de la mujer, seguido de su descenso en la menopausia. El hipoestrogenismo modifica el perfil lipídico y contribuye en la redistribución central de los adipocitos, ambos factores de riesgo cardiovascular. Por este motivo, se prescribieron estrógenos tanto para tratar el síndrome climatérico (sofocos, irritabilidad, insomnio) como para descender el riesgo cardiovascular en la menopausia. Su uso para la 2ª indicación fue suspendido tras la publicación del estudio Women’s Health Iniciative (WHI), en el que observó tras 5 años de seguimiento que la incidencia de infarto de miocardio, cáncer de mama, accidente vascular cerebral y embolismo pulmonar, fue superior en el grupo que recibía terapia hormonal sustitutiva (THS) que en el grupo placebo. Se consideró que el índice riesgo-beneficio era demasiado alto para usar la terapia hormonal sustitutiva sólo como prevención primaria de enfermedades crónicas, como la enfermedad cardiovascular. Reanálisis Julio 2009 •

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INDEX ANGELIQ IMPAR

Ros C, Castello-Branco C

Manejo de la obesidada Categoría IMC (kg/m2)

Tratamiento Dieta, ejercicio Tratamiento farmacológico

25-26.9

27-29.9

30-34.9

35-39.9

≥40

+

+

+

+

+

Con comorbilidades

+

+

+

Con comorbilidades

+

Cirugía bariátrica a

Tabla 4

Adaptado de The Practical Guide: Identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults. October 2000, NIH Pub. Num. 00-4084.

posteriores de este mismo estudio han demostrado que la edad y el tiempo transcurrido desde la menopausia es un factor clave, pues las mujeres con menopausia reciente y edades comprendidas entre los 50 y 60 años no presentan ningún aumento de riesgo.(16, 17) La obesidad, especialmente con fenotipo androide (aumento de perímetro abdominal), es un factor de riesgo cardiovascular independiente y a través de los factores de riesgo metabólicos asociados a este tipo de obesidad.(9) Ya en 1969, una revisión mostró que la obesidad estaba relacionada con la presión arterial y la hipercolesterolemia, y posteriormente, se definió como el factor de riesgo más potente para la diabetes tipo 2. Aunque diversos estudios han relacionado la obesidad con valores patológicos de tensión arterial, lípidos y glucosa, actualmente se considera la obesidad per se como un factor de riesgo cardiovascular independiente. (11) (Figura 5). Para relacionar entre sí la prevalencia de obesidad, los factores de riesgo cardiovascular, y la menopausia, Castelo-Branco estudió 467 mujeres chilenas. Detectó una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, tales como sedentarismo,

dislipemia, HTA, obesidad, tabaquismo y diabetes. Realizó un nuevo control a los 5 años de seguimiento, y observó un incremento en la prevalencia de HTA, obesidad, tabaquismo y diabetes, y un descenso del porcentaje de mujeres sedentarias y dislipémicas. Fue la edad, y no la menopausia, la que empeoró estos factores de riesgo cardiovascular. La terapia hormonal sustitutiva mejoró el perfil lipídico, no causando incremento de peso ni aumento de HTA entre sus usuarias.(14)

Infarto de miocardio Se mostró en un estudio longitudinal en 90.000 mujeres posmenopáusicas, que había un incremento significativo en la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) y mortalidad a medida que aumentaba el IMC.(18) Estos resultados coinciden con estudios previos que afirman que la incidencia de angina de pecho, arritmias, infarto de miocardio y muerte súbita aumenta en mujeres con sobrepeso u obesidad, respecto a mujeres con normopeso. Se estima que el riesgo de IAM incrementa en un 7% por cada unidad en el IMC.(19) La obesidad podría influir a través de algunos mecanismos tales como el aumento de volumen

Figura 5 54

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Obesidad y menopausia

sanguíneo, hipertrofia del ventrículo izquierdo o disfunción ventricular izquierda. La obesidad incrementa indirectamente la incidencia de IAM aumentando otros factores de riesgo cardiovascular: hiperglicemia, hipertensión, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y otros factores de riesgo emergentes. Entre los últimos, se postula que la obesidad se acompaña de alteraciones en la coagulación y fibrinolisis, induciendo un estado protrombótico. Otro factor de riesgo emergente sería el estado proinflamatorio que representa la aterogénesis sobre el endotelio vascular, que se podría predecir mediante la determinación de la proteína C reactiva en sangre.(20)

Alteraciones en el perfil lipídico La mayoría de estudios que relacionan el metabolismo lipídico y la ECV se han realizado en poblaciones de varones de mediana edad. Una excepción sería el estudio de Framingham,(21) y el realizado por Bass y colaboradores en 1993.(22) Éste último incluyó 1405 mujeres entre 50 y 69 años, y tras un seguimiento de 14 años, concluyó que HDL-colesterol es el mejor factor predictivo de riesgo cardiovascular en mujeres posmenopáusicas; la hipertrigliceridemia es otro factor de riesgo importante en mujeres, sobretodo cuando HDL-colesterol es bajo. LDL y colesterol total parecen ser predictores pobres en este estudio (aunque el estudio de Framinghan encontró co-

rrelaciones significativas entre LDL-colesterol y muerte cardiovascular en mujeres). (Figura 6)

Hipertensión Diversos estudios han demostrado la asociación entre hipertensión y riesgo cardiovascular. En 1991, el Systolic Hipertension in the Eldery Program (SHEP) ya mostró que, en mujeres posmenopáusicas, el tratamiento de la hipertensión reduce la incidencia de accidente cerebrovascular en un 36%, así como los eventos coronarios en un 25%.(9) La incidencia de hipertensión aumenta con la edad y con el IMC. Por ejemplo, la prevalencia de HTA entre mujeres aumenta de forma progresiva desde el 15% en mujeres con IMC inferior a 25, hasta el 38% con IMC superior a 30. Por cada kg/ m2 que se incrementa el IMC desde los 18 años de edad, el riesgo de hipertensión aumenta hasta en el 8%.(11) Los posibles mecanismos por los cuales aumenta la HTA en mujeres posmenopáusicas son los siguientes: la hiperactividad del sistema nervioso simpático, la disminución de la elasticidad endotelial por el hipoestrogenismo, la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el estrés oxidativo, la obesidad y el aumento de grasa intraabdominal.(24) Una hipótesis reciente relaciona el desarrollo de hipertensión arterial en personas obesas debido a la

Figura 6

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Ros C, Castello-Branco C

hiperinsulinemia. A través de moléculas bioactivas como la leptina, ácidos grasos libres o citoquinas proinflamatorias, se estimula el sistema nervioso simpático, el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el estrés oxidativo. La obesidad inducida por la resistencia a la insulina puede causar vasoconstricción, y así favorecer la reabsorción tubular renal de sodio.(25)

aumento de la glicemia estimula la producción de insulina por parte del páncreas, con menor efecto sobre sus receptores. La hiperglicemia actúa como un potenciador de la aterogénesis de forma individual. Así, de forma sinérgica, la hiperglicemia, la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina forman parte de los factores de riesgo cardiovascular. (Figura 7)

Diabetes La diabetes mellitus es un importante factor de riesgo cardiovascular en mujeres. La importancia de la diabetes como factor de riesgo cardiovascular es muy superior a la de otros factores asociados, como el tabaquismo o la hipertensión. El estudio longitudinal “The Nurses’ Study”,(26) que siguió durante 8 años a más de 100.000 mujeres entre 30 y 55 años de edad, ya mostró que el sobrepeso y la obesidad, así como la distribución abdominal de la grasa corporal, eran predictores importantes de diabetes mellitus tipo 2. El riesgo de padecer diabetes se incrementa a partir de un IMC de 25 kg/ m2 (límite a partir del cual se considera sobrepeso), y el sobrepeso durante la adolescencia también incrementa dicho riesgo de la misma manera que lo hace con la hipertensión arterial. De esta manera, en mujeres que aumenten tan solo entre 5 y 8 kg su peso, el riesgo de diabetes se duplica, y se multiplica por 5 en mujeres que ganan entre 11 y 20 Kg. Desde otro punto de vista, más del 80% de las personas diabéticas tiene sobrepeso.(11) Con un incremento de la adiposidad, las células se resisten a utilizar la glucosa para obtener energía. El

Riesgo de cáncer La obesidad está asociado a diversos tipos de cáncer: unos específicos de mujeres, como el de mama o endometrio; y otros comunes a ambos sexos, como el de colon, hígado y vesícula biliar (Tabla 5). El aumento del riesgo de padecer cáncer entre las mujeres posmenopáusicas parece ser debido a la producción extraovárica de estrógenos por parte del tejido adiposo a partir de la aromatización de andrógenos adrenales. Se ha observado que las mujeres posmenopáusicas con sobrepeso tienen valores de estrógenos circulantes que doblan el valor de las mujeres con normopeso.(28) De forma particular, en el cáncer de mama, el consumo de grasa se incluye como uno de los factores de riesgo.(29) Una ganancia de peso a partir de los 18 años, y en el periodo de la perimenopausia, está asociado a un incremento del riesgo de padecer cáncer de mama; siendo la pérdida de peso en ambos periodos, un factor protector de dicha enfermedad.

Influencia de la obesidad sobre la glicemiaa

Adaptado de: Ravussin E. Energy metabolism in obesity. Studies in the Pima Indians. Diabetes Care 1993 Jan;16(1):232-8.

Figura 7

56

Riesgo de otras patologías Síndrome de apnea del sueño El síndrome de apnea durante el sueño, así como otras alteraciones respiratorias, son mucho más frecuentes en personas obesas que en el resto de la población. En estos pacientes, se ha objetivado un incremento de insuficiencia respiratoria, hipertensión pulmonar, capacidad pulmonar total disminuida y un aumento en la reserva espiratoria. La obesidad provoca hipoventilación alveolar, sobretodo en posición supina. En consecuencia, la presión arterial sistólica y diastólica se incrementan a medida que aumenta la severidad del síndrome, además de un riesgo incrementado de arritmias nocturnas, insuficiencia ventricular izquierda, infarto de miocardio, y globalmente un aumento en la mortalidad. En las mujeres en particular, se añade un riesgo mayor de padecer tromboembolismo pulmonar. Osteoartritis El exceso de peso es un factor de riesgo bien establecido para padecer osteoartritis (OA), artritis reumatoide, gota y gonalgia,(31) sobretodo en Julio 2009 •

en Medicina

Obesidad y menopausia

mujeres. El peso corporal es el mayor predictor modificable de osteoartritis. Mientras caminamos, el peso se transfiere entre 3 y 6 veces a través de la articulación de la rodilla, mostrando la gran influencia del peso sobre el desarrollo de osteoartritis, sobretodo en la rodilla. El estudio de Chingford demostró que cada dos unidades añadidas al IMC, la odds ratio para padecer osteoartritis radiológica de rodilla aumentaba en 1,36.(32) El estudio de Framingham reveló una reducción del riesgo del 50% de sufrir osteoartritis sintomática en mujeres que perdían 5 kg de peso.(33) Así, no sólo la incidencia de OA puede verse influenciada por el IMC, sino también la progresión de la OA sintomática puede mejorar con la pérdida de peso.(34) Rosemann estudió a 978 pacientes diagnosticados de OA y controlados en los centros de atención primaria. Los clasificó según su IMC, y además del análisis de su historial médico, valoró los resultados obtenidos en el test AIMS2-SF (calidad de vida) y PHQ-9 (síntomas depresivos). Encontró una mayor prevalencia de OA en pacientes con sobrepeso u obesidad, y confirmó la hipótesis de que la calidad de vida de los pacientes obesos está inversamente correlacionada con el IMC. La calidad de vida está mermada fundamentalmente por el dolor y las discapacidades físicas. Los pacientes obesos eran derivados al especialista en más ocasiones, y recibieron más radiografías que los no obesos. Respecto a los síntomas depresivos, la prevalencia de ánimo depresivo y depresión en pacientes con OA fue mayor, comparada con la población sin OA de la misma edad.(35) Esta asociación entre la obesidad y la depresión ha sido evaluada en otros estudios, incluyendo estudios longitudinales. Es necesario enfatizar la necesidad de recursos en atención primaria para poder romper el círculo vicioso del sobrepeso, depresión, inactividad física y sensación de peor calidad de vida.(36)

Síndrome climatérico Teniendo en cuenta que la esperanza de vida de las mujeres que viven en países desarrollados es aproximadamente de 80 años, y la edad media de aparición de la menopausia es a los 50 años, las mujeres viven tres décadas en la posmenopausia. Existen una gran cantidad de síntomas asociados a la menopausia: síntomas vasomotores (sofocos y sudoración nocturna), síntomas psicosomáticos (palpitaciones, mareos), y síntomas psicológicos (agotamiento, cansancio, insomnio, irritabilidad). Los sofocos son comunes en la menopausia, y el principal motivo por el que las mujeres deciden iniciar terapia hormonal sustitutiva, pues éstos pueden empeorar notablemente su calidad de vida.(37) El IMC parece ser uno de los principales factores de riesgo para padecer el síndrome climatérico. Julio 2009 •

Cánceres asociados a obesidada Tipo de cáncer Cáncer de mama Cáncer de endometrio Cáncer de ovario Adenocarcinoma de esófago Cáncer colorrectal

Riesgo relativo 1,40 2,89 1,14 2,38 1,61

a Adaptado de: Reeves GK, Pirie K, Beral V, Green J, Spencer E, Bull D. Cancer incidence and mortality in relation to body mass index in the Million Women Study: cohort study. BMJ 2007 Dec 1;335(7630):1134.

Tabla 5

Numerosos estudios se han realizado al respecto, con resultados contradictorios. Un estudio realizado en mujeres australianas en 2005, no encontró relación entre el IMC y los síntomas climatéricos. (37) Algunos estudios sugieren que el IMC es el principal determinante para la producción de estrógenos endógenos, y los niveles de estradiol y estrona son superiores en mujeres obesas que en mujeres con normopeso.(38) Algunos autores han propuesto que las mujeres obesas tienen un riesgo disminuido de padecer sofocos en comparación con las no obesas.(37) Sin embargo, estas mujeres tienen niveles incrementados de FSH y disminuidos de estrógenos, en general, 4 años antes que las no obesas.(39, 40) Encontraron que las mujeres obesas tienen más probabilidad de padecer insuficiencia ovárica, que conlleva a padecer mayor número de sofocos. A nivel hormonal, Schilling y Gallicchio demostraron que las mujeres entre 45 y 54 años con IMC superior a 30 tenían niveles significativamente superiores de testosterona, y niveles inferiores de estradiol, estrona, progesterona y SHBG que las mujeres con IMC inferior a 24.9. Al no encontrar asociación entre obesidad y sofocos, concluyó que la obesidad puede estar asociada a un mayor número de sofocos mediante un complejo mecanismo que engloba múltiples hormonas, pues el análisis de una sola hormona no explica dicha asociación.(41) Respecto a los niveles hormonales también existen discrepancias entre estudios: algunos indican que el valor total de estrógenos es inferior en mujeres con más masa corporal,(39, 42, 43) mientras otros sugieren lo opuesto.(44-46) El mecanismo por el cual los esteroides sexuales alteran el riesgo de padecer sofocos es, todavía, desconocido. Los niveles bajos de estradiol parece que incrementan la respuesta del hipotálamo a los niveles de noradrenalina,(47) y esta activación hipotalámica puede activar el centro termorregulador cerebral y causar sofocos. Además, los progestágenos parecen interactuar con diversos neurotransmisores responsables del control del centro termorregulador.(48)

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KIMBERLY CLARC POISE PUBLINOTA PAR

KIMBERLY CLARC POISE AVISO IMPAR VAN ENFRENTADAS

Ros C, Castello-Branco C

Finalmente, en el estudio que Castelo-Branco(1) realizó sobre mujeres posmenopáusicas españolas, corroboró que la obesidad estaba asociada a más intensos y más frecuentes sofocos, así como a una significativa peor calidad de vida.

Incontinencia urinaria La edad, la paridad y el índice de masa corporal son los principales factores de riesgo para desarrollar incontinencia urinaria, siendo la obesidad el único factor modificable. Los mecanismos responsables del efecto del sobrepeso sobre la incontinencia urinaria no son conocidos con certeza. Además de la reducción de presión sobre los tejidos del suelo pélvico, parece ser que ciertos procesos relacionados con la leptina, así como un efecto de la hiperinsulinemia sobre la función nerviosa aferente y eferente, pudieran tener un papel en la fisiopatología de la incontinencia de orina. La reducción de peso también mejora la capacidad del sistema nervioso central para controlar el proceso de la micción. En un estudio reciente publicado por Subak y colaboradores, se estudiaron 338 mujeres posmenopáusicas con sobrepeso u obesidad, que referían un mínimo de 10 episodios de incontinencia semanal. Se randomizaron en dos grupos: uno se sometió a un programa de reducción de peso, basado en dieta, ejercicio físico y modificación de hábitos; y el grupo control, a un programa de educación estructurado. A los 6 meses, se objetivó una pérdida de 7,8 kg de media en el grupo de intervención, comparado con 1,5 kg en el grupo control; el número de episodios de incontinencia de orina descendió un 47% en el primer grupo, y un 28% en el segundo. Destaca que la mejoría en los episodios de incontinencia de esfuerzo fue superior a los episodios de incontinencia de urgencia. La incontinencia urinaria empeora la calidad de vida no sólo por la frecuencia de los episodios de incontinencia, sino también por su severidad e intensidad. Para la resolución de estos aspectos son necesarios nuevos estudios.(49, 50) Factores psicológicos y sociales Depresión y calidad de vida La calidad de vida ha sido definida por la Organización Mundial de la Salud como “las percepciones individuales de la posición de una persona en la vida, en el contexto cultural y de escala de valores, en los que ella vive y en relación con sus metas, sus expectativas, estándares y preocupaciones.”(51) El término “calidad de vida relacionada con la salud” (health related quality of life-HRQOL) se usa para medir los efectos de diversas enfermedades, a corto y largo plazo, en diversas poblaciones, y puede definirse como la evaluación de los pa60

cientes del impacto sobre la salud que supone una enfermedad y su tratamiento en la vida diaria. Existe una evidencia creciente en la literatura de que la obesidad afecta la percepción de calidad de vida de los pacientes. Para los pacientes obesos, el impacto de los tratamientos, complicaciones y comorbilidades estan reconocidos como efectos adversos sobre los cuestionarios que evalúan la calidad de vida asociada a la salud.(1) De forma adicional, los síntomas depresivos son comunes entre los pacientes obesos.(52). Coakley(53) encontró que el IMC es el predictor más importante de forma aislada de función física y empeoramiento de habilidades laborales, y el segundo mejor de vitalidad. El cuestionario IWQOL (impact of weight on quality of life) fue el primer instrumento específicamente diseñado para valorar la calidad de vida en personas obesas. Mediante 74 preguntas, evaluaba los efectos de la obesidad en 8 áreas: función física, autoestima, vida sexual, estrés y vida laboral, actividades de la vida diaria, movilidad y salud alimentaria. Los objetivos fueron valorar en qué medida el peso afectaba la calidad de vida, los aspectos más afectados, y medir la mejoría en la calidad de vida que suponían los tratamientos de la obesidad. En 2002, Kolotkin publicó un artículo con el objetivo de validar la versión reducida de este cuestionario, con 31 preguntas sobre 5 áreas. Entre los resultados, destacó que las mujeres experimentan los efectos del exceso de peso más profundamente que los hombres en todos las escalas, excepto en la sensación de estrés.(54) La transición hacia la menopausia causa cambios psicológicos y psicosociales que pueden afectar la calidad de vida. Además de los cambios biológicos asociados al descenso de hormonas y a la edad, la marcha de los hijos del hogar, el nacimiento de nietos, las tensiones con el marido o la enfermedad o muerte de los padres, pueden deteriorar la percepción de la calidad de vida. La mayoría de estudios sugieren que la perimenopausia está asociada a niveles más altos de síntomas somáticos y peores resultados en los cuestionarios de evaluación de la calidad de vida.(51) El aumento de peso en la etapa media de la vida es común entre mujeres. En España, por ejemplo, más del 60% de las mujeres de más de 55 años tienen sobrepeso u obesidad. Diversos cuestionarios cuantifican la influencia del climaterio sobre la calidad de vida; entre ellos, un cuestionario específico para mujeres españolas posmenopáusicas ha sido recientemente desarrollado y validado, la Escala Cervantes, que consta de 4 dominios: menopausia y salud, capacidades físicas, vida sexual y relación con la pareja (Tabla 6). Para investigar si el IMC, la obesidad abdominal y el patrón de distribución de la grasa corporal podían influir en la calidad de vida de las mujeres posmenopáusiJulio 2009 •

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Obesidad y menopausia

cas, Llaneza diseñó un estudio en el que evaluó a 217 mujeres entre 50 y 64 años mediante la Escala Cervantes. A pesar de que los resultados no mostraron una afectación de la puntuación global del cuestionario en las mujeres obesas, se observaron peores resultados en el ámbito físico y sexual.(51) Igualmente, Castelo-Branco aplicó la Escala Cervantes a 274 mujeres posmenopáusicas, y concluyó que los resultados globales en mujeres con normopeso eran más bajos, de forma estadísticamente significativa, que los de las mujeres obesas. En general, a mayor IMC, peor puntuación en el cuestionario. Resultados similares se observaron, de forma concreta, en el dominio sobre la intensidad del síndrome climatérico y los dominios psicológicos. En contraste, no hubo diferencias entre los grupos en la media de las puntuación en el ámbito sexual ni de relación de pareja. Adicionalmente, el fenotipo picnoide y la distribución androide de la grasa están relacionados con peores resultados en el cuestionario.(1) De forma más concreta, también se ha estudiado la relación entre la obesidad y la prevalencia de caídas en personas mayores, así como el impacto de éstas sobre la estabilidad y calidad de vida.(55) Las caídas son la quinta causa de mortalidad entre personas mayores, y la obesidad es un importante factor de riesgo para padecerlas. Asimismo, la obesidad está asociada a peor calidad de vida, debido al desarrollo de limitaciones funcionales y sensación de dependencia, así como a mayor riesgo de depresión. Otros factores de riesgo de caída serían el uso de medicamentos, comorbilidades asociadas y la pérdida de fuerza muscular. Los resultados mostraron que el grupo de obesos tuvo una mayor prevalencia de caídas y desequilibrios, así como peor calidad de vida (valorada mediante el cuestionario MOS-SF 36), que el grupo con normopeso. Los dominios más afectados fueron los relacionados con la actividad física (vitalidad, dolor crónico generalizado, estado de salud y limitaciones físicas), mostrando resultados similares en los ámbitos mentales (salud mental y emocional y funciones sociales). A pesar de que existen estudios que sugieren que el mayor número de caídas en personas obesas es debido a una inestabilidad estática,(56) el estudio de Fjeldstad no mostró diferencias entre los grupos en las explo-

raciones de la estabilidad estática, sugiriendo que existe un componente de inestabilidad dinámica que pudiera influir más en las caídas de las personas obesas.(55) Junto al sedentarismo, la edad superior a los 45 años, y la historia familiar de hiperglicemia, la obesidad es uno de los principales factores de riesgo para padecer diabetes mellitus tipo 2. Existe evidencia en la literatura de los efectos negativos que tiene la diabetes sobre la calidad de vida de los pacientes.(57) El objetivo de Grandy(2) fue valorar la calidad de vida en las personas con alto riesgo de padecer diabetes mellitus (muchas de ellas obesas), y concluyó que los resultados en los cuestionarios HRQOF y en las escalas de depresión fueron similares en los pacientes diagnosticados de diabetes y en el grupo de alto riesgo de padecerla; y mostró descensos significativos en la salud física y síntomas depresivos, comparándolos con el grupo de personas con bajo riesgo de diabetes mellitus. Como se ha comentado anteriormente, uno de los objetivos de la validación de cuestionarios específicos de calidad de vida, era la medición de la mejoría tras la aplicación de medidas terapéuticas. Poves Prim validó un cuestionario de calidad de vida específico para los pacientes con obesidad mórbida, para evaluar la eficacia de la cirugía bariátrica en este ámbito.(58) El autor concluyó que los pacientes con obesidad mórbida tienen una peor percepción de la calidad de vida que los no obesos, no sólo en cuanto a la presencia de síntomas digestivos, sino también en la dimensión emocional, estado físico y vida de relación social. En la misma línea, van Hout(59) aplicó el cuestionario RAND-36 a pacientes obesos, en el preoperatorio, 5, 12 y 24 meses después de la realización de una gastroplastia con banda vertical, lo que mostró grandes mejorías, no sólo en la pérdida de peso, sino también en los ítems del cuestionario de calidad de vida, especialmente en dominios físicos. Finalmente, tras analizar la ganancia de peso entre mujeres americanas entre 35 y 47 años, Sammel(60) concluyó que los factores psicológicos son los predictores más potentes de ganancia de peso tras 4 años de seguimiento, en comparación con otros parámetros como las determinaciones hormonales.

Resultados escala Cervantesa No obesas (Media ± DE)

Obesas (Media ± DE)

Puntuación global

62,6 ± 26,1

66,8 ± 25,2

Menopausia y salud

30,9 ± 13,8

34,0 ± 14,1

Actividad física

14,3 ± 10,2

13,8 ± 8,9

12,4 ± 5,2

13,4 ± 5,7

5,8 ± 5,3

5,5 ± 5,1

Sexualidad Relación de pareja

Adaptado de: Castelo-Branco C, Palacios S, Ferrer-Barriendos J, Cancelo MJ, Quereda F, Alberich X. Impact of anthropometric parameters on quality of life during menopause. Fertil Steril 2008 Nov 1(pub ahead). a

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Tabla 6 61

Ros C, Castello-Branco C

Todos estos hallazgos demuestran la necesidad de cribar a las mujeres perimenopáusicas para depresión y percepción de la calidad de vida, y así identificar aquellas mujeres con más riesgo de sobrepeso u obesidad, y las consecuencias que de esto se derivan.

menos productivas, ambiciosas, competentes y disciplinadas, comparándolas con los resultados de las personas con normopeso. Se observó que los empleados obesos recibían un sueldo inferior que las no obesas por realizar el mismo trabajo, y tenían mayor dificultad para ser promocionadas.

Integración laboral A pesar de que existen innumerables anécdotas que muestran la discriminación social y burla de las personas con sobrepeso u obesidad por parte de profesores, médicos y otros grupos sociales, no existía una revisión sistemática desde el punto de vista científico hasta el 2001.(61) El estudio mostró prejuicio, falta de sensibilidad y de imparcialidad en las entrevistas laborales a las personas obesas. En las empresas, se tendió a calificar a las mujeres obesas como personas con falta de autodisciplina, menor capacidad de supervisión y poca higiene personal. Posteriormente a la entrevista de trabajo, las personas obesas fueron juzgadas como

Atención sanitaria Las personas obesas requieren un mayor uso del sistema sanitario.(36) Se estudiaron las actitudes que muestran los profesionales sanitarios frente a los pacientes con obesidad, y se concluyó que los médicos caracterizaron a dichos pacientes como no cumplidores, hostiles, deshonestos, vagos, fracasados, inactivos y poco perseverantes, además de destacar una falta de higiene y escaso autocontrol. Los médicos preferían no tratar a los pacientes obesos, y no esperaban que dicho tratamiento tuviera resultados positivos. Los estudiantes de medicina mostraron los mismos estereotipos.(61)

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Obesidad y menopausia

Las enfermeras coincidieron con los médicos al creer que la obesidad puede prevenirse con autocontrol, y que los pacientes obesos, en este aspecto, son fracasados, vagos y con diversos intentos previos con resultados no satisfactorios. El 31% de las enfermeras preferían no atender a pacientes obesos. Las mujeres obesas sufrían con mayor probabilidad retrasos importantes en los cribados preventivos, tales como la mamografía o la citología. La discriminación existe también en otras áreas, tales como los seguros de salud, el alquiler de hogares, la adopción o la inclusión en un estudio clínico, excepto si éste va dirigido específicamente a la obesidad. Quizás, el aumento en las tasas de obesidad que se está observando en los últimos años, disminuya la discriminación que sufren estas personas. Con los programas de promoción de la salud y prevención de enfermedades que se desarrollan en la atención primaria, el personal sanitario tiene la oportunidad de intervenir en mujeres de todas las edades y prevenir el inicio de la obesidad y la progresión de la misma.

Conclusiones El sobrepeso y la obesidad son fuente de gran cantidad de problemas en la salud física y mental, tanto a nivel individual como colectivo. Las mujeres posmenopáusicas con sobrepeso u obesidad sufren las consecuencias de esta patología en un momento en el que la prevalencia de enfermedades crónicas aumenta en el género femenino. Entre las patologías relacionadas con la obesidad y el sobrepeso se cuentan la apnea del sueño, el tromboembolismo venoso, la hipertensión, la diabetes, la dislipidemia, la enfermedad cardiovascular, la osteoartritis, el cáncer (de mama, de endometrio, de esófago, colo-rectal, de ovario, etc.) la litiasis biliar. En conjunto, todas ellas sirven para explicar también la mayor mortalidad y morbilidad de estas pacientes, así como su menor expectativa de vida y calidad de la misma relacionada con la salud. El primer reto para el personal sanitario será pues entender la etiología, la fisiopatología y las consecuencias sanitarias de la obesidad, con el fin de programar intervenciones para mitigar los efectos adversos de la misma. Bibliografía

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en Medicina

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TREBOL LACTEOS LIBRE

Alimentos funcionales: esteroles vegetales contra la hipercolesterolemia Q.F. Graciela Hermida

Directora Técnica. Departamento Técnico de CONAPROLE

• Las enfermedades cardio y cerebrovasculares son la principal causa de muerte en nuestro país. Para prevenirlas, el colesterol elevado, junto a otros factores de riesgo, debe ser controlado. Una alimentación saludable es primordial para alcanzar dicho objetivo. • Dentro de un patrón alimentario adecuado, los alimentos funcionales son hoy en todo el mundo un reconocido aliado en la prevención de enfermedades. Así, los alimentos con esteroles vegetales se recomiendan para la disminución del colesterol LDL por su seguridad y eficacia científicamente comprobada.

¿Qué son los esteroles/estanoles vegetales? Los esteroles y sus formas saturadas, estanoles vegetales, o en general fitoesteroles, son compuestos naturales de estructura similar al colesterol, siendo integrantes esenciales de la membrana celular de las plantas. Su estructura difiere de colesterol en la cadena lateral unida al anillo esteroideo. Los aceites poco refinados, verduras, frutos secos y legumbres aportan a nuestra alimentación pequeñas cantidades de estos componentes. Por el bajo contenido en los alimentos y la proporción de ellos en toda nuestra ingesta, las cantidades de esteroles vegetales que consumimos diariamente se encuentra entre 150-400 mg. Esta cantidad es insuficiente para lograr disminuir los niveles de colesterol en la sangre.

relación a sus beneficios para la salud reconociéndose desde entonces su efectiva acción en la disminución del colesterol plasmático. En 1997 se lanza el primer alimento con estos fitoquímicos, y a partir de ese momento se han incorporado a la dieta de consumidores de Europa, Australia, EEUU etc., diferentes tipos de alimentos que los incluyen. Así, la American Heart Association, la International Atherosclerosis Society, la Fundación Nacional para la Salud de Australia, la National Cholesterol Education Program ATPIII (EEUU) y The Flemish Dietetic Association (Bélgica) recomiendan la inclusión de alimentos enriquecidos con esteroles vegeta-

Estatus

Los esteroles vegetales tienen estatus GRASS (Generally Recognized As Safe) en EEUU y en la Unión Europea, y han sido autorizados claims por FDA y UE relativos a la disminución del colesterol y la relación de la disminución de colesterol y reducción de riesgo coronario. Funcionalidad reconocida

Desde 1950 se ha estudiado a los esteroles y estanoles libres o como ésteres de esteroles, en Julio 2009 •

en Medicina

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Hermida G

les en la dieta de personas con moderada y alta hipercolesterolemia. Se ha comprobado la disminución de LDL colesterol entre 5-15% con el consumo diario de 0.8 a 3 g de esteroles vegetales durante 3-4 semanas, adicionados en alimentos como margarinas, leches, yogures, barras de cereales y bebidas, habiéndose evidenciado que dosis superiores a 3 g no presentan mayor efectividad. La disminución del LDL en hipercolesterolémicos y en diabéticos, es evidencia tipo I, con review sistemáticos de todos los ensayos clínicos controlados randomizados.(1) Se ha comprobado su gran efectividad en dietas bajas en grasas y colesterol, especialmente en la aplicación de lácteos descremados en una o más tomas al día.(2,3,4) La acción de los esteroles vegetales se suma al de las estatinas en pacientes en tratamiento, pudiéndose reducir la dosis necesaria de la droga para un valor objetivo de colesterol sanguíneo. (5)

Los esteroles vegetales no afectan las concentraciones de HDL ni de triglicéridos.

Mecanismo de acción El colesterol disponible en el intestino para la absorción comprende el colesterol dietario y el biliar (circulación enterohepática). Los esteroles y estanoles ingeridos, en su forma no esterificada, desplazan competitivamente al colesterol de las micelas formadas con las sales biliares para la absorción de las grasas en el intestino. El colesterol fuera de la micela no es absorbido y es eliminado, promoviéndose así la eliminación del colesterol dietario y de origen biliar. Los esteroles son mayormente eliminados, absorbiéndose solo una muy pequeña proporción (0.4-3.5% esteroles y 0.02- 0.3% estanoles). La disminución de la incorporación de colesterol al organismo produce una disminución de las fracciones LDL colesterol en sangre. Seguridad No se han reportado efectos adversos ni toxicológicos sistémicos por el consumo diario de esteroles/estanoles vegetales con altas dosis. Es controversial el efecto de disminución de vitaminas liposolubles en sangre. Esta posible disminución se puede prevenir con una dieta rica en frutas y verduras.(5,6) Al momento no existe evidencia suficiente para advertir sobre la suplementación de los alimentos para bajar el colesterol.(7) En las dosis de uso recomendadas el aumento de esteroles vegetales en sangre es muy leve y prácticamente nulo para los estanoles. Existen estudios recientes que muestran efecto neutro o incluso protector en enfermedad coronaria.(8,9) Se debe actuar con prudencia para no exceder los 2-3 g diarios.(3,6) Conclusiones La incorporación de alimentos con esteroles/ estanoles vegetales a una dieta y estilo de vida saludable, es una estrategia comprobada para la disminución del colesterol LDL, reconocido factor de riesgo de las enfermedadades cardio y cerebrovascualres.

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the serum cholesterol lowering of a plant sterolenriched single- dose yoghurt drink in midly hypercholesterolaemic subjects. 5. Linda Van Horn et Al The evidence for dietary Prevention and Treatment of cardiovascular Desease J.Am Diet Assoc.2008:108:287-331 6. European Commisssion Health &consumer protection directorate-general Scientific Comitee on food General View of the SCF on the long term effects of the intake of elevated levels of fitosterols from multiple dietary sources SCF/ CS/NF/DOS/20 ADD 1 Final September 2002

7. Saji John,Alexey V Sorokin and Paul D Thompson Phytosterols and vascular desease Current Opinion in Lipidology 2007, 18:35-40 8. Klaus Fassbender et Al.Moderately elevated plant sterol levels associated with reduced cardiovascular risk-The LASA study Atherosclerosis 196 (2008):283-288 9. Sabine Pinedo et Al Plasma levels of plant sterols and the risk of coronary artery disease:the prospective EPIC-Norfolk Population Study J. Lipid Res 2007.48:139-144

Julio 2009 •

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Pautas para el manejo de la diabetes en el niño y el adolescente Dra. María Virginia GARCÍA • La Diabetes Mellitus es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la infancia y adolescencia y su frecuencia va en aumento. • En el Primer Nivel de Atención ponemos énfasis en los aspectos de prevención, fundamentalmente Primaria, pero gran parte de nuestra tarea es ocupada por acciones destinadas a la Prevención Secundaria y Terciaria. • Por estas razones se hace imprescindible profundizar en algunos aspectos del tema que nos ocupa de manera que el Pediatra, Médico de Familia o Médico General en el primer nivel de atención esté capacitado para actuar como parte del equipo interdisciplinario.

Epidemiología de la diabetes en el niño y el adolescente Clásicamente asociamos Diabetes Infantil o Juvenil a la Diabetes Tipo 1 o insulinodependiente; sin embargo las últimas décadas han puesto de manifiesto una prevalencia en aumento de la Diabetes tipo 2 en esta población.

Diabetes mellitus tipo 1 (DM 1) Se distinguen 2 formas de DM1: la “A” o autoinmune y la “ B” o ideopática. La “A” es la más frecuente (90%) y se vincula a la destrucción autoinmune de las células b. Sólo nos vamos a referir a esta forma de DM1. La incidencia y prevalencia de la diabetes tipo 1 en este grupo etario es muy diversa según las distintas poblaciones y áreas geográficas (1-2-3), lo cual nos pone en la pista que existen factores relacionados con la predisposición genética pero también factores ambientales desencadenantes de la enfermedad. Mucho se ha investigado en este tema y hoy en día sabemos que la susceptibilidad genética depende de varios genes localizados en loci diferentes; la asociación más fuerte se produce con genes del antígeno leucocitario humano (HLA). El 95% de los sujetos diabéticos tipo 1 de raza blanca presentan HLA-DR3 y/o DR4. Asimismo se sabe que existen genes “protectores”: HLA DQ B1 0602.(4) Los factores desencadenantes involucrados son diversos (virus, bacterias, alimentos, etc.). Por ejemplo, la introducción precoz de la leche de vaca en la alimentación del lactante se ha vinculado con Julio 2009 •

en Medicina

Médico Internista, Especialista en Medicina Familiar, Diabetóloga, Diabetóloga Infantil Ex Presidente de la Sociedad de Diabetología y Nutrición del Uruguay

el desarrollo de anticuerpos dirigidos contra las células b del páncreas. ¿Cómo está situado el Uruguay en el contexto mundial en cuanto a incidencia de DM1 en menores de 14 años? Uruguay participó en el año 1992 en el Proyecto DIAMOND (Diabetes Mondiale) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) a nivel de la ciudad de Montevideo. En dicho estudio se midió la incidencia de la enfermedad en este grupo etario obteniéndose el dato de 8.3 nuevos casos por cada 100.000 menores de 14 años. En la gráfica 1 se observa la posición de Uruguay en relación con otras regiones del mundo.(1) El estudio DIAMOND concluyó que el rango de variación de la incidencia de diabetes tipo 1 en menores de 14 años fue mayor del descrito en estudios anteriores. El gradiente del polo al ecuador que se señala habitualmente dada la alta frecuencia de DM1 en los países nórdicos, parece ser menos marcado y las variaciones obedecerían fundamentalmente a factores étnicos y raciales. La prevalencia estimada en Uruguay es de 1 niño diabético tipo 1 cada 2000 niños, aproximadamente.(3) Para el año 2010 se espera una prevalencia de Diabetes tipo 1 en niños y adolescentes 40% superior a la del año 1998 y con edades más precoces al debut.

Diabetes mellitus tipo 2 Plantear el diagnóstico de diabetes tipo 2 en un niño o adolescente hace 20 años hubiera sido 67

García MV

una situación excepcional. Sin embargo, en los últimos años hemos asistido a este nuevo desafío de diferenciar la diabetes tipo 1 de la 2 en este grupo etario. Antes de 1992 la diabetes tipo 2 significaba el 2 al 4% del total de diabetes infanto juvenil, aumentó a 16% en 1994 y actualmente varía entre 8 y 45% de los diagnósticos según distintas áreas geográficas. El 80% de estos niños o adolescentes son obesos. Existe pues una clara asociación entre antecedentes familiares de diabetes, alimentación inadecuada y sedentarismo que llevan al sobrepeso u obesidad con la consecuente insulinorresistencia que es el mecanismo que lleva a la aparición de la enfermedad, al igual que en población adulta. En Uruguay el estudio ENSO 1 mostró en niños de 9 a 12 años de edad un 26% con sobrepeso y un 9% con obesidad de riesgo médico.(5) También se demostró que la condición de ser madre diabética tipo 2 multiplica por 15 la prevalencia de obesidad en su descendencia, sobre todo en el sexo femenino. En un área de Montevideo, de contexto social crítico, detectamos un 41% de obesos en una muestra de niños de 8 a 10 años.(6) En esta población se buscó la presencia de alteraciones de la tolerancia a la glucosa detectándose la misma en 1.8% de los casos.(7) De estas consideraciones surge el rol fundamental del médico en el primer nivel de atención en la prevención de estos trastornos.

Situaciones a resolver en el primer nivel de atención Los escenarios probables a enfrentar son: 1. Niño o adolescente con factores de riesgo de diabetes (tipo 1 o tipo 2 como explicaremos más adelante). 2. Niño o adolescente con sospecha clínica de diabetes. 3. Niño o adolescente diabético conocido que presenta una complicación aguda de su enfermedad (cetosis, cetoacidosis, hipoglucemia). 4. Niño o adolescente diabético con otra enfermedad intercurrente. 5. Niño o adolescente diabético conocido que concurre a control de salud. En el primer caso estamos frente a la situación de determinar si existen factores de riesgo de diabetes; en el segundo caso estamos planteando la posibilidad del diagnóstico de la enfermedad. Estamos así encarando la prevención primaria y secundaria de la diabetes. En los casos 3 al 5 estamos efectuando acciones de prevención terciaria. Prevención primaria y secundaria de la diabetes en niños y adolescentes En relación con la Diabetes tipo 1 hay multiplicidad de estudios intentando encontrar la forma de evitar el desarrollo de la enfermedad con diferentes estrategias; desde la etapa de gestación de los niños hasta la etapa en que ya existe presencia de anticuerpos que agreden las células b del páncreas.

- Incidencia de Diabetes Tipo 1 en menores de 14 años, según Sexo y Regiones estudiadas

Karvonen et al, Diabetes Care, 23,

Gráfica1 68

Julio 2009 •

en Medicina

Diabetes en el niño y el adolescente

Existen grupos de investigación multicéntricos como el Type 1 Diabetes Trial Net, que reclutan candidatos para sus diversas líneas de trabajo (www.diabetestrialnet.org) de la cual no participa aún el Uruguay. Hasta el presente no se han encontrado respuestas definitivas. Lo único que sabemos es que si se detecta el gen protector (HLA DQ B1*0602) el niño no desarrollaría la enfermedad.(8) ¿Se debe buscar de rutina a nivel poblacional la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes? La falta de tratamiento efectivo en la etapa de “riesgo” o de “pre diabetes” hace que no se efectúen estudios rutinarios en este sentido, aunque se espera que con el avance de las investigaciones se pueda detectar al nacer la predisposición o no a la DM1 y actuar en consecuencia. En el caso de individuos de alto riesgo (por ej. familiares de primer grado de pacientes diabéticos tipo 1) se puede plantear la realización de estudios para determinar si existe o no agresión autoinmune en marcha o predisposición genética,(9) pero estos estudios sólo se deben plantear en centros de referencia y en el marco de ensayos clínicos controlados, nunca en el primer nivel de atención. La situación de la Diabetes tipo 2 es diferente, ya que la prevención del sedentarismo y la obesidad han demostrado su eficacia. Ajustarse a las recomendaciones vigentes en cuanto a la alimentación desde el nacimiento es relevante, ya que por ejemplo la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses ha demostrado ser beneficiosa al evitar la sobrealimentación que es frecuente cuando se utiliza el biberón. Disminuye en estos casos la prevalencia de sobrepeso y obesidad y por consiguiente la Diabetes tipo 2. Concomitantemente con la alimentación adecuada, es necesario poner énfasis en la realización diaria de actividad física, tratando de evitar el sedentarismo actual, producto de las nuevas tecnologías informáticas y la televisión entre otras. El equipo médico de atención en el primer nivel desempeña un rol protagónico en las acciones de prevención primaria de la DM2 dirigidas a la población en general y a la población de riesgo en particular. Surge entonces la necesidad de identificar la población de riesgo de diabetes tipo 2. La búsqueda activa de la enfermedad se debe realizar en esta población de riesgo(10) que se define por las siguientes características (Cuadro 1): • Sobrepeso: IMC >85% para edad y sexo o peso > 120% del ideal. • Antecedentes familiares de diabetes en 1º o 2º grado de parentesco. Julio 2009 •

en Medicina

- Búsqueda activa de la Diabetes tipo 2 en niños y adolescentes de alto riesgo • SOBREPESO: IMC > 85 para edad y sexo

o peso > 120% del ideal.

• Más 2 de los siguientes 3 factores:

- Antecedentes Familiares de DM2 en 1º o 2º grado de parentesco. - Raza/Etnia - Signos de Insuf. Renal o condiciones asociadas.

• Edad: > 10 años o en la pubertad. Frecuencia del control: cada 2 años. Método de preferencia: glucemia en ayunas.

Cuadro 1

• Signos de insulinorresistencia o condiciones asociadas. (Acantosis Nigricans, Poliquistosis ovárica, etc.) Se debe iniciar la búsqueda a partir de los 10 años de edad y repetirla cada 2 años. El método de preferencia es la glucemia plasmática en ayunas. En caso de glucemia en ayunas normal, con muchos factores de riesgo, se puede indicar la PTOG (Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa) utilizando 1,75 g de glucosa por kilo de peso corporal, con un máximo de 75 g de glucosa. El resultado se interpreta igual que en el adulto. No olvidar que para la PTOG se debe abandonar toda “dieta” por lo menos tres días antes de su realización. Botero y cols. incluyen dentro de los factores de riesgo el pertenecer a algunas etnias, el bajo peso para la edad gestacional, la diabetes gestacional materna y la dieta con alta densidad calórica. (Cuadro 2) Hasta un 20% de los niños o adolescentes obesos presentan tolerancia alterada a la glucosa en algunas regiones como ocurre en Texas, USA. Nosotros en un pequeño estudio sobre un grupo de niños y adolescentes obesos detectamos 1,8% de tolerancia alterada a la glucosa, como ya lo describimos previamente.

Criterios diagnósticos de diabetes Los criterios diagnósticos son iguales en niños que en adultos. Es menos frecuente que se piense en diabetes en niños menores de 2 años lo cual lleva a errores diagnósticos. (Cuadro 3) Lo que nos interesa destacar es que “se busca lo que se sabe”, es decir que debemos tener en mente la posibilidad de estar frente a un debut diabético, para efectuar en el mismo momento de la consulta una glucemia capilar, evitando las demoras en espera de los estudios de laboratorio. Con ese dato 69

García MV

- Factores de riesgo para Diabetes tipo 2 en los jóvenes • Resistencia a la insulina

habitualmente asociada a la obesidad

• Historia familiar de DM2

en familiares de 1º o 2º grado.

• Etnia:

afroamericano, hispánico, nativo americano, canadiense.

• • • •

Pequeño para la edad gestacional. Diabetes gestacional de la madre. Insulino-resistencia a la pubertad. Dieta con alta densidad calórica.

Cuadro 2

Botero D, Wolsdorf J Diabetes Mellitas in children and adolescents. Archives of medical Research 36 (2005) 281-290

vamos a poner rápidamente en marcha las medidas que estén a nuestro alcance y efectuar la derivación al servicio de urgencia o al especialista. Creemos que es fundamental disponer de glucómetro y tirillas para medir glucemia capilar en todos los servicios en el primer nivel de atención. No debemos tener “miedo o lástima” de efectuar la punción digital en un niño, ya que nos permite rápidamente confirmar o descartar la sospecha clínica y evitar males mayores. Si pensamos en diabetes podremos efectuar el diagnóstico en la etapa pre clínica y no aguardar al desarrollo de cuadros severos cuando ya se ha perdido el 80 a 90% de la función de las células ². Sabemos que el proceso previo a la presentación clínica florida es más largo de lo que solíamos creer y la institución precoz del tratamiento permite preservar la función remanente por más tiempo. La certificación del diagnóstico, si la clínica nos deja dudas, se efectuará en el centro de referencia. Frente al diagnóstico de diabetes nos puede surgir la duda en cuanto al tipo de diabetes. Muchas veces la certeza en cuanto al tipo 1 o 2 la da la evolución de la enfermedad, ya que si bien la diabetes tipo 2 se ve fundamentalmente en niños o adolescentes obesos, los obesos también pueden tener diabetes tipo 1. - Diagnósticos Diferenciales Niños menores de 2 años: • CBO (Crisis Bronco-Obstructivo) • Neumonía • Meningoencefalitis • Infección urinaria • Sepsis • Gastroenteritis • Intoxicación salicílica Niños mayores de 2 años: • Trastornos genitourinarios. • Trastornos psicoemocionales. • Diabetes insípida. Cuadro 3

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La forma de debut en cetoacidosis no siempre significa diabetes tipo 1, dado que los diabéticos tipo 2 también pueden debutar en esta forma. Igualmente determinar el tipo de diabetes en esta etapa es irrelevante, sólo interesa saber cómo actuar.

Tratamiento inicial en el primer nivel de atención Cetoacidosis Frente al diagnóstico de diabetes, aún en situación sugestiva de cetosis o cetoacidosis debemos recordar que la primera fase del tratamiento es la rehidratación y que no urge iniciar la insulina, pudiendo aguardar el traslado al centro de referencia para su comienzo, teniendo en cuenta que los tiempos de traslado en nuestro medio habitualmente son breves. La rehidratación inicial con suero fisiológico I/V insume 1 o 2 horas y el volumen a suministrar por hora se calcula en base al peso y/o la edad del niño. Una forma práctica de proceder es calcular 10 ml por kilo de peso corporal a pasar en la primera hora. La cetoacidosis diabética sigue siendo la primera causa de muerte atribuible a la diabetes en los niños. Se presenta en un 15 a 70% de los debuts y es más frecuente en menores de 5 años. La muerte en cetoacidosis diabética es por edema cerebral, que es evitable si se procede respetando las recomendaciones del tratamiento de esta situación siguiendo las pautas disponibles en nuestro medio, basadas en Consensos Internacionales como el elaborado por el grupo GELADNA de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD)(11) así como el de la ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes).(12) En caso de no presentar vómitos, se puede iniciar rehidratación oral en forma lenta y fraccionada con agua, hasta llegar al centro de referencia o recibir asistencia en la ambulancia. Si nos vemos en la necesidad de iniciar la insulinoterapia, siempre después de la rehidratación, debemos ser muy cuidadosos con la indicación de las dosis recordando que debemos escribir la palabra “unidades” o colocar una “u” pequeña junto al número que indica la dosis, ya que se han cometido errores muy graves al interpretar la “U” mayúscula como un “0”. La interpretación equivocada lleva a que se administre 10 veces más cantidad de la dosis indicada con el consiguiente riesgo de vida del paciente. La insulina debe administrarse luego de la rehidratación, calculando a 0.1 unidades de insulina por kilo de peso y por hora, de preferencia en bomba de infusión continua endovenosa. Se utiliza insulina cristalina o regular. Por ejemplo si el niño pesa 30 kilos son 3 unidades de insulina cristalina por hora y se requiere monitoreo de glucemia capilar cada 1 hora. Julio 2009 •

en Medicina

FUSA WOSULIN LIBRE

García MV

Insistimos en que la insulinoterapia se debe iniciar en un nivel de mayor complejidad y no en el Primer Nivel, dado los riesgos de su manejo. En los casos en que el cuadro es menos florido pero detectamos hiperglucemia en el consultorio, recomendaciones nutricionales básicas como: suprimir alimentos con azúcar y tomar líquido en abundancia deben efectuarse mientras se refiere urgente al servicio de diabetología que corresponda para confirmar o descartar el diagnóstico. Es importante recordar que hay medicamentos que producen insulinorresistencia y pueden provocar hiperglucemias en pacientes predispuestos. Un ejemplo clásico son los corticoides sistémicos. Pueden ser el factor detonante de la manifestación de una diabetes que aún no se había expresado claramente en la clínica. En estos casos si la hiperglucemia es leve y transitoria se debe efectuar un estrecho seguimiento del paciente.

Complicaciones agudas de la diabetes Las complicaciones agudas de la diabetes son la cetosis o cetoacidosis y la hipoglucemia. En este caso nos referimos a paciente diabético ya conocido. La Cetoacidosis Diabética (CAD), se presenta en la evolución de 1 a 10% por paciente y por año. Son factores favorecedores de su aparición: el mal control metabólico, los antecedentes de CAD previa, la edad prepuberal y puberal (sobre todo en niñas), las alteraciones psiquiátricas como los desórdenes de la alimentación, familias disfuncionales, acceso limitado a los servicios de salud.(12) En cuanto a su tratamiento ya hicimos mención anteriormente a las posibilidades de manejo inicial en el Primer Nivel de Atención, articulando en forma urgente la referencia al servicio especializado. La Hipoglucemia es una complicación que requiere de la rápida intervención ya sea de la familia, amigos, maestros, profesores o equipo de salud. Todo individuo que tenga contacto con una persona diabética que recibe insulina debe saber cómo proceder frente a una hipoglucemia. La hipoglucemia se clasifica según su grado de intensidad en: leve, moderada o severa. La intensidad de la hipoglucemia no está determinada sólo por el valor de descenso de la glucemia sino también por su presentación clínica. La hipoglucemia severa es aquélla que impide que el propio paciente pueda resolver la situación; está “desmayado” o imposibilitado de tragar alimentos o incluso puede presentar convulsiones provocadas por la hipoglucemia. En este caso se puede intentar colocar en las encías (no en la lengua) miel o jaleas especiales para este uso. No se debe intentar separar los dientes ni colocar líquidos para evitar su aspiración. 72

Idealmente debemos disponer de glucagón para su administración intramuscular ya que podemos no disponer de elementos para colocar una vía venosa para pasar suero glucosado y la demora en la llegada de apoyo puede poner en riesgo la vida del paciente. Si no disponemos de glucómetro para medir la glucemia en ese momento pero los síntomas y signos son de hipoglucemia, no debemos titubear en administrar líquido con azúcar si el niño está en condiciones de tragar sin problemas, o administrar el glucagón o el suero i/v. Frecuentemente ocurre que los síntomas o signos pueden ser leves y sin embargo la lectura del glucómetro nos señala valores de 30 mg o menos. Si la técnica de medición de la glucemia capilar fue correcta no debemos dudar del valor que nos muestra. Es común que se crea que no es posible que alguien tenga una glucemia de 20 o 30 mg/dl o aún menos y esté “despierto”. Cuando el descenso de la glucemia se produce en forma lenta puede “tolerarse” mejor, o puede haber una pérdida de las señales de hipoglucemia. El tratamiento debe instituirse en forma inmediata. Se administra agua azucarada (aproximadamente 15 g de azúcar en ½ vaso de agua) y luego se agregan alimentos con carbohidratos complejos (pan, galletitas, cereales con leche, etc.). Si no mejora se vuelve a suministrar azúcar. Dos cucharitas de azúcar equivalen a los 15 g establecidos. Otra posibilidad es que aparezcan síntomas floridos de hipoglucemia y tengamos una lectura en el glucómetro de valores normales. Esto puede ocurrir cuando el descenso de la glucemia fue muy rápido o cuando las cifras de glucemia son habitualmente altas. En este caso se debe suministrar líquido azucarado para aliviar los síntomas. Puede ocurrir que el niño o adolescente manipule la situación manifestando “sentirse bajo” para consumir alguna golosina, dulce de leche o un alfajor. No se debe fomentar esta conducta por lo cual la hipoglucemia no debe tratarse con estas golosinas sino con agua azucarada y posteriormente una fruta o un sándwich o ingiriendo la correspondiente comida si estamos en hora de comer. Además el uso de alimentos de alta densidad calórica y con contenido graso no sube rápidamente la glucemia y sí en cambio produce hiperglucemias en general de más de 400 mg/dl 1 o 2 horas después. Debe evitarse esta sobrecorrección de las hipoglucemias. Las “transgresiones” en la dieta deben ser programadas de acuerdo con el equipo médico y la familia según el control metabólico en cada caso y no “buscadas” a través de las hipoglucemias.

Enfermedades intercurrentes Un niño o adolescente diabético puede presentarse con una enfermedad intercurrente. Julio 2009 •

en Medicina

Diabetes en el niño y el adolescente

- Formas de administración de la insulina

- Tipos de Insulina • INSULINA CRISTALINA O REGULAR • ANÁLOGOS RÁPIDOS:

Lispro, Aspártica, Glulisina.

• INSULINA NPH • ANÁLOGOS LENTOS:

• Vías: Intravenosa, Subcutánea • Dispositivos para administración:

Jeringas, lapiceras, bombas de infusión continua subcutánea Cuadro 5

Glargina, Detemir

• Asociaciones Cuadro 4

Puede ser un cuadro de faringitis aguda, otitis, crisis bronco obstructiva, gastroenterocolitis, apendicitis, etc. En estos casos se debe instituir el tratamiento habitual de las patologías que se presenten y recordar que no se debe suspender la insulinoterapia y que si hay imposibilidad de usar la vía oral se administrará el aporte por vía endovenosa. Puede presentarse hipo o hiperglucemia que requieran fraccionamiento de las dosis de insulina y ajustes cada 4 horas según control glucémico. La respuesta al tratamiento en un niño con diabetes controlada no debe ser diferente a la esperada en un niño no diabético. No es necesario usar terapias más intensas o más prolongadas solamente por la condición de diabético, pero sí se requerirá mayor atención al control metabólico.

Diabético que concurre a control Seguimiento longitudinal El médico en el primer nivel de atención debe mantener el seguimiento del crecimiento y desarrollo de estos pacientes y estar capacitado para reforzar la educación diabetológica y favorecer la adhesión al tratamiento. Asimismo está en inmejorables condiciones para conocer en profundidad el funcionamiento de la familia y los recursos de que dispone tanto en lo socio económico como en lo emocional, de manera

de poder colaborar eficazmente en el mantenimiento de la salud del niño y su familia. El plan de insulinoterapia, el automonitoreo glucémico, la alimentación, el ejercicio, la educación y la atención de los aspectos emocionales serán pautados por el equipo de técnicos especializados en diabetes, siendo los profesionales del primer nivel quienes actúen como apoyo. Existen en el mercado diversos tipos de insulina, con distintos esquemas de administración que deben ser conocidos en el primer nivel de atención. Se detallan en el Cuadro 4 las insulinas disponibles en nuestro medio así como los dispositivos para su administración (Cuadro 5). Los niños o adolescentes diabéticos deben ser inmunizados según el esquema habitual de vacunaciones al que se debe agregar la vacunación antigripal anual en niños mayores de 6 meses de edad y las de las hepatitis según la edad, así como la antineumocóccica u otras requeridas según riesgo. Hoy en día tanto a nivel de enseñanza primaria como secundaria se solicita a los estudiantes que presenten “certificado de aptitud física”. Un niño o adolecente diabético, salvo situaciones excepcionales, puede y debe realizar ejercicio físico cumpliendo con las pautas de su tratamiento. Los maestros y profesores deben permitir que el alumno efectúe colaciones cuando están indicadas y se efectúe el monitoreo de la glucemia capilar y/o se administre insulina.(13) Mantener contacto con el equipo especialista a través de la referencia y contra referencia escrita, por vía telefónica o por correo electrónico, garantiza la integralidad de la atención.

Bibliografía 1. Karvonen, M et al. Incidence of Childhood Type 1 Diabetes Worldwide. Diabetes Care:15161526,2000. 2. WHO Diamond Proyect Group: Childhood Diabetes,Epidemics and Epidemiology. Approach for controlling diabetes. American Journal of Epidemiology. 1992;135:803-816. 3. Goldschmidt, E, Pisciottano C. et al. Diabetes en el Niño y el Adolescente. Prensa Médica Latinoamericana – Montevideo. 1996. 4. Pugliese A. et al. HLA DQ B1*0602 is associated with dominant protection from diabetes even among islet cell antibody first degree relatives of patients with IDDM. Diabetes 44, 608-613 (1991) 5. Pisabarro R. et al. ENSO Niños. Primer Encuesta

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Infección respiratoria aguda por Virus Sincitial Respiratorio • La infección respiratoria aguda es una de las principales causas de morbimortalidad, en la etapa neonatal y también en el lactante. • El virus sincitial respiratorio (VSR) es un patógeno de muy alta incidencia, responsable del 90% de las internaciones pediátricas por bronquiolitis y hasta del 50% de las hospitalizaciones por neumonía en invierno. (1,2) • Su tratamiento, como en otras infecciones por virus, se limita a medidas de soporte, oxigenoterapia y asistencia respiratoria, (3) por lo que la clave de su abordaje es la profilaxis en grupos de riesgo con el anticuerpo monoclonal anti-VSR, el palivizumab.

El virus sincitial respiratorio El virus sincitial respiratorio (VSR) es un miembro del género neumovirus, de la familia Paramyxoviridae. Su distribución es mundial, produciendo epidemias anuales estacionales, desde el otoño tardío, con ocurrencias máximas en invierno, y hasta la primavera en países con climas templados. (1) En los climas tropicales los máximos del VSR se observan durante la estación lluviosa. (4) Se trata de un virus altamente contagioso que afecta al 50% de los lactantes durante la estación fría. La transmisión es exclusivamente humana y se realiza por contacto directo con secreciones, por aerosol y a través de material no vivo que transporta al VSR. Puede persistir durante más de 6 horas en superficies ambientales contaminadas por secreciones nasales de niños con infección aguda, y sobre manos, prendas de ropa y pañuelos de papel por 30 minutos. (1) El período de incubación es de cuatro a seis días. La eliminación del virus dura entre tres y ocho días, aunque en lactantes pequeños puede durar hasta tres o cuatro semanas. El virus se difunde ampliamente, hay estudios que demuestran que dos tercios de todos los lactantes se infectaron con el VSR durante el primer año de vida y que a los dos años de edad, prácticamente todos los niños se habían infectado al menos una vez con el virus sincitial respiratorio. (5) La enfermedad severa con el virus sincitial respiratorio ocurre comúnmente entre los lactantes que adquieren la infección primaria en el primer año de vida. Julio 2009 •

La máxima incidencia de neumonía y bronquiolitis por VSR ocurre en lactantes saludables de entre 2 y 6 meses de edad. La severidad de la enfermedad con el virus sincitial respiratorio disminuye con la edad y en la reinfección.

Grupos de alto riesgo Los recién nacidos de pre-término o prematuros (nacimiento antes de las 37 semanas de gestación) constituyen un grupo de alto riesgo de enfermedad seria por el virus sincitial respiratorio debido a: • Bajos niveles de anticuerpos adquiridos vía transplacentaria.(2,6,7) Hasta el 20% de los prematuros requerirá internación debido al VSR.(6) • Vías aéreas poco desarrolladas; cuando requieren ventilación mecánica, puede ocurrir deterioro adicional del pulmón, como resultado del barotrauma (daño producido por la presión). Son por tanto grupos especialmente vulnerables a la infección con el virus sincitial respiratorio: • los recién nacidos de prematuros, • los portadores de displasia broncopulmonar o enfermedad crónica del pulmón, • los que presentan cardiopatías congénitas (CC). El virus sincitial respiratorio infecta también a los adultos, aunque la enfermedad es usualmente más moderada que en los niños. El virus es causa progresivamente reconocida de enfermedad seria en los adultos mayores, donde “produce excesiva morbimortalidad en los adultos mayores que residen en hogares de asistencia y en la comunidad”. (8)

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Infección respiratoria aguda

Pautas de la Academia Americana de Pediatría para el uso del palivizumab(12) • Lactantes y niños con enfermedad crónica del pulmón que han requerido terapia médica por dicha patología en el lapso de 6 meses antes del inicio de la estación de VSR. Edad máxima de inicio de profilaxis: 2 años. • Prematuros <=28 semanas de edad gestacional Edad máxima de inicio de profilaxis: 1 año • Prematuros de 29-32 semanas de edad gestacional Edad máxima de inicio de profilaxis: 6 meses • Prematuros de 33-35 semanas de edad gestacional menores de 6 meses al inicio de la estación de VSR y con 2 ó más de los factores de riesgo siguientes: - Asistencia en el cuidado del niño - Hermanos en edad escolar - Exposición a contaminantes ambientales del aire - Anormalidades congénitas de las vías aéreas - Enfermedad neuromuscular severa

Se han reportado varias epidemias en los pacientes en albergues y en adultos jóvenes institucionalizados. El virus sincitial respiratorio puede causar también enfermedad seria en los adultos inmunosuprimidos y puede ser especialmente severo en los pacientes de cualquier edad que han recibido transplante de médula ósea o de órganos sólidos.

Profilaxis Ante la falta de tratamiento eficaz, las medidas de profilaxis son la principal herramienta para el control de las infecciones por VSR. La profilaxis se basa en medidas para minimizar la transmisión del virus y la inmunoprofilaxis con palivizumab. Para minimizar la propagación del virus se recomienda: • Lavado de manos estricto. • Uso de guantes descartables. • Aislamiento de los pacientes. • Uso de tapaboca. • Ventilación con presión de aire negativa.

Clínica de la enfermedad por VSR Entre el 30-70% de los niños menores, infectados inicialmente con el VSR desarrollan neumonía o bronquiolitis.(9) La presentación inicial de la infección con VSR en los niños más pequeños es usualmente una infección respiratoria alta, con congestión nasal, faringitis y fiebre (38-40°C), de varios días de evolución. La otitis media es una complicación común de la infección con el VSR en los niños menores. (9) Pocos días después de los síntomas iniciales, pueden desarrollarse signos de infección respiratoria baja, con tiraje intercostal, taquipnea, crepitaciones, sibilancias, tos e hipoxemia. Los hallazgos radiológicos del tórax pueden variar, pero los más comunes son infiltrados intersticiales e hiperinflación, con un 20% de condensación lobular, segmental o subsegmentaria. La hiperinsuflación y la condensación en el lóbulo medio o superior derecho del pulmón, si bien son características del virus sincitial respiratorio, pueden también deberse a otras neumonías (otros virus o bacteriana).(9) La duración de la enfermedad en la mayoría de los casos es de 7-12 días y las internaciones duran en promedio 4-7 días. (1) Las complicaciones agudas de la infección con VSR incluyen hipoxemia, apnea y falla respiratoria

Inmunoprofilaxis Como se señaló anteriormente, los prematuros no reciben completa protección de anticuerpos de sus madres, porque la mayoría de los anticuerpos IgG son recibidos en los últimos 3 meses del embarazo. (10) En la década de 1960 se preconizó la vacunación con VRS inactivado, lo que demostró la producción de anticuerpos. Sin embargo estos lactantes enfrentados al VRS igual desarrollaron enfermedad y no presentaron formas menos graves. En los finales de los años 1980 se inició el tratamiento profiláctico de los lactantes de alto riesgo con anticuerpos IgG. (2) Si bien la inmunoglobulina estándar por vía I/V produjo pocos efectos colaterales, no se llegó a lograr niveles protectores. El desarrollo del anticuerpo monoclonal humanizado, palivizumab, marcó un progreso importante en la profilaxis del virus sincitial respiratorio. En las etapas iniciales se realizaron estudios inmunológicos en ratones, para desarrollar una colección extensa de anticuerpos monoclonales contra el VSR. En una serie de estudios, se seleccionó el anticuerpo con la mayor afinidad de enlace a la proteína F del virus y la más efectiva actividad neutralizante del virus sincitial respiratorio. La secuencia genética correspondiente al CDR de este anticuerpo fue entonces identificada e incorporada en un gen humano por la IgG.

• Lactantes y niños con enfermedad cardiaca congénita cianótica hemodinámicamente significativa. Tabla 1

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que pueden conducir a la asistencia ventilatoria mecánica. Las infecciones en niños mayores y en adultos que repiten infecciones con VSR tienden a ser más moderadas y limitadas al tracto respiratorio superior. En los adultos inmunocomprometidos, los signos y síntomas de la infección con VSR son similares a los observados en los niños. Sin embargo, la morbilidad y la mortalidad de la infección con el VSR entre los pacientes con transplante de médula ósea u órganos sólidos, pueden ser especialmente graves sobretodo cuando éstas ocurren antes del transplante.

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Virus Sincitial Respiratorio

A través de estas técnicas biológicas moleculares sofisticadas y laboriosas, se creó una molécula IgG esencialmente humana, con alta afinidad de enlace a la proteína F y alta eficacia en la neutralización del virus sincitial respiratorio, el palivizumab. Distintos estudios han demostrado que el costo de la administración de palivizumab como profiláctico es francamente menor que los gastos generados por la internación de los recién nacidos con infección respiratoria, aun sin requerir asistencia ventilatoria mecánica.

Mecanismo de acción del Palivizumab En el proceso de desarrollo del palivizumab, se identificaron dos glicoproteínas en la superficie del virus VSR, la glicoproteína F y la G, como blancos posibles para anticuerpos anti-VSR. (3) La proteína F en particular promueve la fusión del virus con la célula epitelial respiratoria, permitiendo al virus reconocer y penetrar las células. También se expresa sobre la superficie de las células infectadas y promueve la fusión con otras células, lo que conduce a la formación de la sincitia. El blanco para la acción del palivizumab es por tanto un sitio antigénico (sitio A) sobre la proteína F, dado que además se mantiene en las distintas cepas del virus sincitial respiratorio. Su acción demostró capacidad de prevenir o tratar las infecciones del virus sincitial respiratorio en ratones o en las ratas del algodón, y luego de varios estudios clínicos en humanos también se demostró su eficacia. Dos estudios piloto en Fase III demostraron la seguridad y eficacia del palivizumab en grupos en alto riesgo. El estudio IMpact-RSV mostró que palivizumab redujo significativamente las tasas de hospitalización en los niños prematuros con enfermedad pulmonar crónica (11) . El estudio “cardiaco” con palivizumab demostró reducción significativa de las hospitalizaciones por el virus sincitial respiratorio en niños con enfermedad cardiaca congénita hemodinámicamente significativa.

Palivizumab obtuvo licencia (en los Estados Unidos en 1998, en la Unión Europea en 1999 y en Japón en el 2002) para uso en prematuros y en niños con enfermedad crónica del pulmón. En el 2003, la UE y EE.UU aprobaron el uso del palivizumab en lactantes y en niños jóvenes con CC hemodinámicamente significativa.

Indicaciones actuales de la inmunoprofilaxis con palivizumab El Palivizumab se considera actualmente indicado para la prevención de la infección respiratoria baja producida por el VSR en pacientes pediátricos de alto riesgo: displasia broncopulmonar (BPD), prematurez (< 35 semanas de edad gestacional) y niños con enfermedad cardiaca congénita, hemodinámicamente significativa. Muchas sociedades de neonatología nacionales y/o sociedades pediátricas alrededor del mundo, han editado sus propias directrices para el uso del palivizumab. Las primeras pautas fueron las de la Academia Americana de Pediatría (AAP); que sirvieron como base para algunas de las recomendaciones editadas en otros países (ver Figura 1).(12) La dosis recomendada del Palivizumab® (palivizumab) es de 15 mg/Kg de peso corporal, administrada una vez al mes durante los períodos de predominio del virus sincitial respiratorio en la comunidad. Cuando es posible, la primera dosis debe administrarse antes del comienzo de la estación del VSR. Se ha recomendado que los niños que son dados de alta de una unidad de cuidado intensivo neonatal durante la estación del virus sincitial respiratorio, reciban su primera dosis de palivizumab 3-5 días antes del alta hospitalaria. Las dosis posteriores se deben administrar mensualmente a lo largo de la estación de VSR para mantener la protección.

Bibliografía 1. Hall CB.In:Feigen RD,Cherry JD eds.Textbook of Pediatric Infectious Diseases.Philadelphia, Pa:WB Saunders; 1992:2084-2111. 2. Simoes EAF, Groothuis JR.Respiratory syncytial virus prophylaxis the story so far. Resp Med. 2002;96(suppl B):S16-S25. 3. Johnson S, Oliver C, Prince GA, et al. Development of a humanizad monoclonal antibody (MEDI-493) with potent invitro and in vivo activity against respiratory syncytial virus. J Infect Dis. 1997;176:1215-1224. 4. Aujard Y, Faroux B. Risk factors for severe respiratory syncytial virus infection in infants. Respir Med. 2002;96(suppl B): S9-S14. 5. Glezen WP,Taber LH, Frank AL, Kasel JA. Risk of primary infection and reinfection with respiratory syncytial virus. Am J Dis Child. 1986;140:543-546. 6. Law BJ, Carbonell-Estrany X, Simoes EAF. An update on respiratory syncytial virus epidemiology: a developed country perspective. Resp Med. 2002;96(suppl B):S1-S7. 7. Yeung CY,Hobbs JR. Serum-gamma-G-globulin levels in normal, premature, post-mature, and “small-for-dates” newborn babies. Lancet. 1968;1(7553):1167-1170.

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11. The IMpact-RSV Study Group. Palivizumab, a humanized respiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces hospitalization from respiratory syncytial virus infection in highrisk infants. Pediatrics. 1998;102(3):531-537. 12. American Academy of Pediatrics Policy Statement. Revised indication for the use of palivizumab and respiratory syncytial virus immune globulin intravenous for the prevention of respiratory syncytial virus infections. Pediatrics. 2003;112(6):1442-1446.

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BOEHRINGER PRADAXA PRESENTA NOTA DR. CASEY

Tromboprofilaxis de cirugía ortopédica mayor – nuevos horizontes terapéuticos – Dr. Marcelo Casey Médico Hematólogo Clínica Olivos - FLENI - Buenos Aires - Argentina

• Dabigatrán es tan eficaz y seguro como enoxaparina para la tromboprofilaxis en reemplazo terapéutico de rodilla y cadera, con la gran ventaja de su administración oral que eleva la tasa de adherencia al tratamiento. • Recientemente se publicó un ensayo de costo efectividad que demostró la superioridad de dabigatrán, reduciendo costos a corto y largo plazo. Cirugía ortopédica mayor: alto riesgo tromboembólico Los pacientes quirúrgicos tienen un alto riesgo tromboembólico y dentro de la cirugía general sin duda la cirugía ortopédica mayor es aquella de mayor riesgo tromboembólico venoso. Entre el 50 al 60% de los pacientes sometidos a una cirugía de reemplazo de prótesis de cadera o rodilla sufren un episodio de tromboembolia venosa (TEV) en ausencia de medidas de tromboprofilaxis. La tromboembolia venosa no solo es grave por su lógica consecuencia de embolismo pulmonar, sino que a largo plazo tanto el síndrome postrombótico como la hipertensión pulmonar son dos complicaciones frecuentes que originan grandes gastos en estos pacientes. El riesgo de tromboembolia venosa no se restringe exclusivamente al periodo hospitalario. Un gran registro quirúrgico americano detectó que los episodios de TEV se producen en el 76% y 47% de los casos de reemplazo de cadera (RTC) y rodilla (RTR) respectivamente. Pautas de profilaxis clásicas Existen múltiples guías de recomendaciones de tratamiento al respecto. Sin duda aquella de mayor peso por los años que se emite, actualmente en vigencia, la séptima emitida por el Colegio Americano de especialistas de tórax (CHEST) indicando como recomendación el uso de heparina de bajo peso molecular, fondaparina o anticoagulantes orales por un periodo de 10 días para el RTR y 28 a 35 días para el RTC. Julio 2009 •

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Cualquiera de estos tres recursos terapéuticos son de alta eficacia pero poseen una serie de desventajas. Los anticoagulantes orales poseen un inicio retardado de acción y requieren de un monitoreo de laboratorio o INR con las consecuencias de la incomodidad por la realización de dicho test y el costo asociado. La principal desventaja de las heparinas y la fondaparina es la aplicación subcutánea, que sin duda reduce la adherencia a esta estrategia terapéutica ya que solo un bajo porcentaje de pacientes puede autoinyectarse, requiriendo asistencia de enfermería. Debemos sumar además dentro de los riesgos de las heparinas la trombocitopenia.

Nuevas terapéuticas orales: Dabigatrán En los últimos años la industria farmacéutica se ha lanzado a la investigación de moléculas anticoagulantes orales, siendo el etexilato de dabigatrán el primero en ser aprobado para su uso por la oficina regulatoria europea (EMEA) y en los últimos meses en la gran mayoría de los países de nuestra región. Dabigatrán es un inhibidor directo de la trombina. La trombina es un objetivo terapéutico muy interesante ya que participa tanto de la cascada de la coagulación y tiene un potente efecto proinflamatorio, ademas de ser un importante agente agregante plaquetario. Las principales características de esta nueva molécula son: - efecto anticoagulante predecible, - dosis oral fija, 79

Casey M

- no requiere monitoreo de laboratorio, - no interactúa con alimentos y la interacción, con medicamentos es mínima, - inicio y final de acción rápido - no posee el riesgo de trombocitopenia. La dosificación es simple y surge de los ensayos RENOVATE y REMODEL: una dosis inicial de 110 mg a las 4 horas de la cirugía o 220 mg en el supuesto caso que se quiera retrasar su administración para asegurar la hemostasia quirúrgica. Dabigatrán además se presenta en forma de comprimidos de 75 mg para los casos de insuficiencia renal (clearance de 30 a 50 ml/min ya que clearance menores a 30 ml/min constituyen formal contraindicación) o en los casos que el paciente reciba además amiodarona. El periodo que debe recibir el paciente dabigatrán es de 10 días post RTR y 28 a 35 días post RTC.

Estudios comparativos La aprobación de EMEA fue basada en los resultados de los ensayos clínicos RENOVATE (RTC) y rodilla REMODEL (RTR) ensayos randomizados comparando en forma directa con enoxaparina 40 mg subcutáneo al día. La eficacia en ambos estudios fue determinada por la tasa de tromboembolia venosa y embolia de pulmón, la primera determinada por venografia con contraste y la seguridad por la tasa de hemorragia mayor que incluía la hemorragia en sitio quirúrgico, caída de hemoglobina en 2 g/dl, sangrado en órganos críticos, sangrado fatal, reoperación por sangrado y necesidad de interrumpir el tratamiento. En ambos ensayos dabigatrán fue tan eficaz y seguro como la enoxaparina: RENOVATE : TEV y mortalidad 8.6%, 6.0% y 6.7% respectivamente para dabigatrán 150 mg, 220 mg y enoxaparina respectivamente mientras que la tasa de sangrado mayor fue de 1.3%, 2.0% y 1.6% respectivamente. En el ensayo REMODEL la tasa de TEV y mortalidad fue de 40.5%, 36.4% y 37.7% respectivamente mientras que la tasa de hemorragia mayor fue de 1.3%, 1.5% y 1.3% respectivamente.

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En ambos ensayos se determinó además como evento de seguridad la tasa de elevación de transaminasas y los eventos cardiovasculares posteriores a la suspensión del tratamiento, no observando diferencia en relación a enoxaparina en la tasa de estos eventos. Ambos ensayos demuestran claramente que dabigatrán es tan eficaz y seguro como enoxaparina con la gran ventaja de su presentación oral que facilita su administración y eleva sin duda la tasa de adherencia al tratamiento. Recientemente se publicó un ensayo de costo efectividad que demostró la superioridad de dabigatrán, reduciendo costos a corto y largo plazo.

Perspectivas Dabigatrán esta siendo testeado en otras indicaciones. Su uso en el tratamiento de la TEV se evalúa en los estudios RECOVER y REMEDY; en la fibrilación auricular el estudio RELY y en los sindromes isquémicos agudos el estudio REDEEM. La ventaja de no requerir monitoreo de laboratorio probablemente se hará más evidente al utilizarse en la fibrilación auricular o el tratamiento de la TEV. En el curso del corriente año estarán disponibles los resultados de los ensayos de fibrilación auricular y TEV. Bibliografía 1- Ericksson B. et al. Lancet 2007; 370: 949 - 956. Dabigatran etexilate versus enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after total hip replacement: a randomized, double blind. noninferiority trial. 2- Ericksson B et al. J. Thromb. And Haemost. 2007;5: 2178-85 Oral dabigatran etexilate versus subcutaneous enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total knee replacement: the RE-MODEL randomized trial. 3- S. Wollowacz et al. Clinical therapeutics 2009, vol 31:194-212. Economic evaluation of dabigatran etexilate for the prevention of venous thromboembolism after total knee and hip replacement surgery.

Julio 2009 •

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Tendencias internacionales en fotoprotección Cosme DE LOS SANTOS-CARVALLIDO Doctor en Química Farmacéutica*

• Ha ido mejorando el conocimiento físico y fotobiológico de la energía irradiada por el sol, acompañado de una mejor apreciación de los efectos benéficos a la exposición solar (v.g. calórico, antirraquítico, melanogénico, fisiológico, sicológico), así como de los efectos terapéuticos en patologías con base inmunológica (v.g. psoriasis vulgar, dermatitis atópica, eccemas crónicos). • Al mismo tiempo, hemos tomado conciencia del daño actínico en pieles normales con diferente fenotipo de respuesta al sol; de las enfermedades inducidas o producidas por la radiación ultravioleta inadecuadamente atenuada, y según el caso, de la mejor forma de prevenir el daño actínico, en todo el espectro UV. Espectro solar y radiación ultravioleta Por radiación ultravioleta (UV) se entiende la fracción de radiaciones electromagnéticas solares comprendida entre 200-400 nm (ver Figura 1). La que no es filtrada por la estratósfera (290-400 nm), se divide por razones fotobiológicas, en dos grandes rangos: UVB (290-320 nm) y UVA (320-400 nm), la que a su vez se divide en dos subrangos, UVA I (340-400 nm) y UVA II (320340 nm), todas con responsabilidad en la génesis del daño actínico. No se pueden establecer responsabilidades absolutas entre los rangos UVB y UVA. La energía transportada por los fotones de cada radiación electromagnética es inversamente proporcional a la longitud de onda que la caracteriza (λ), por lo tanto, la radiación UVB, de menor λ que la UVA, transporta más energía. Por el contrario, la UVA penetra más profundamente, llegando hasta la dermis, mientras que la UVB, se queda a nivel de la epidermis. Julio 2009 •

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Objetivos

Analizar en qué consiste la prevención del daño actínico, la mejor forma de lograrlo, y como han ido evolucionando los factores, índices y niveles de protección desde 1978 hasta nuestros días (2-3) , con la primera normativa FDA (Food and Drug Administration), Federal Register: Sunscreen Products for Over-the-Counter (1).

Objectives

To asses what is actinic damage prevention, the best criteria to achieve it, and how have been evolving factors, ratios, and levels of sun protection, from 1978, the first FDA (Food and Drug Administration) Federal Register: Sunscreen Products for Over-theCounter (1), until our days.(2-3)

Key Words

actinic spectrum; ultraviolet radiation; actinic damage; photodermatoses; sunscreens; factors, ratios and levels of sun protection: SPF (Sun Protection Factor), Critic wavelength (λc), PPD (Permanent Pigment Darkening) UVA/UVB, UVA I/UV, PPD/SPF ratios and similar ones.

El daño actínico siempre debe considerarse aditivo, en inmunosupresión, cánceres actínicos, dermatosis actínicas en pieles fotosensibles, aunque es válido establecer diferencias relativas. A las radiaciones UVB (290-320 nm), más parte de las UVA II (320-340 nm), se le asigna en piel normal, principal responsabilidad en la génesis de la quemadura (eritema) solar, mientras que a la radiación UVA (320-400 nm), en el bronceado de la piel y en el fotoenvejecimiento cutáneo (heliosis).

Daño actínico agudo El síntoma más evidente es la quemadura solar,(2-3) proceso inflamatorio agudo producido por sobre(*) Miembro Académico Correspondiente por Uruguay de las Academias Nacional de Farmacia y Bioquímica Argentina, Farmacia del Perú, Academia de Ciencias Farmacéuticas de Chile. Académico Delegado en Uruguay de la Real Academia Nacional de Farmacia, España. Medalla y Diploma de Honor, de la Universidad de Trujillo-Perú. Director Técnico y Fundador del Laboratorio Dérmico Farmacéutico Montevideo-Uruguay Correspondencia: cosme@chasque.net Monte Caseros 3091 (CP 11600), Montevideo-Uruguay

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de la coloración, arrugas, que si bien muestran semejanzas, son significativamente más acentuados que en la piel envejecida naturalmente. A nivel microscópico, las alteraciones más significativas se presentan en la piel fotoenvejecida, en que la epidermis presenta acantosis (engrosamiento) y la dermis, proliferación de fibroblastos y mastocitos, vasos sanguíneos tortuosos y dilatados, telangiectasias, degeneración de fibras elásticas, dando un cuadro característico, conocido como elastosis. Por el contrario, en la piel envejecida naturalmente, la epidermis se muestra atrófica, hipocelular, con colágeno estable y matriz entrecruzada.

Figura 1

Emisión solar de radiaciones electromagnéticas.

exposición al sol, la que alcanza su apex a las 24 horas de terminada la exposición. Como síntomas cutáneos, el más evidente e indeseable es el enrojecimiento (eritema), acompañado de dolor y gran sensación de disconfort. A nivel epidérmico aparece el característico edema inflamatorio intercelular, aumento de volumen de los melanocitos, queratinocitos disqueratósicos (sunburn cells) y a nivel dérmico, aumento de volumen de las células endoteliales, edema perivascular, degranulación y pérdida de mastocitos (células cebadas), migración de células de Langerhans, infiltración de neutrófilos, extravasación de eritrocitos, lo que puede terminar en necrosis cutánea. A nivel sistémico puede aparecer fiebre, náuseas, vómitos, severo dolor de cabeza, postración, incluso shock.

Daño actínico crónico Además del daño actínico agudo, cada vez se le da más importancia al daño actínico crónico,(2-3) que es el daño actínico que se va desarrollando durante toda la vida, por prolongada exposición solar sin fotoprotección racional, en pieles susceptibles y se expresa por fotoenvejecimiento cutáneo y dermatoheliosis. A la radiación UVA, se le asigna principal responsabilidad, aunque no se minimiza el aporte de la UVB y la contribución que puede hacer la radiación infrarroja (RIR > 800 nm) en la producción del daño crónico. En piel fotodañada aparecen síntomas como sequedad, rugosidad, pérdida de elasticidad, alteraciones 82

Inmunosupresión y cáncer actínico Existe amplia evidencia científica de la responsabilidad de todo el espectro UV y de su relación entre la inmunosupresión y las malignidades cutáneas,(2-3) v.g. queratosis solar, lesión superficial no invasiva; cánceres cutáneos no melanoma (NMSC): el cáncer basocelular (BCC) y el cáncer espinocelular (SSC), que son malignidades intracutáneas y raramente metastásicas y el peligroso cáncer melanoma maligno, intracutáneo, invasivo, metastásico, mortal. Todo el espectro ultravioleta es responsable de inducir inmunosupresión y cáncer cutáneo. A la radiación UVB, por ser la que sus fotones transportan mayor energía, pero penetran menos en las capas profundas de la piel, se le asigna mayor responsabilidad relativa en los cánceres no melanoma, mientras que a la radiación UVA, por su mayor penetración cutánea, más el efecto aditivo de la radiación anterior, se le asigna responsabilidad en la génesis del melanoma cutáneo. Daño actínico en pieles fotosensibles Sin entrar en un tema tan complejo(2-3), distinguimos cuatro grandes grupos principales: reacciones de fotosensibilidad; dermatosis relacionadas con deficiencias genéticas; patologías cutáneas que pueden ser agravadas por el sol y fotodermatosis propiamente dichas, producidas directamente por el sol. Rangos de radiación UV y daño actínico Si bien la fotoprotección debe encararse en todo el espectro UV, existen rangos de radiación UV en que hay que enfatizar la atenuación de la radiación UV, con el objetivo de evitar daños actínicos en pieles normales, genodermatosis y en las pieles Julio 2009 •

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Fotoprotección

fotosensibles, en las que el sol exacerba o produce fotodermatosis de variada severidad. (Ver Figura 2)

Factores, Indices y Protección UVB Protección frente al daño actínico agudo

La protección frente a la quemadura solar, el daño actínico más preocupante para los usuarios, comenzó en 1978 con la normativa FDA (Food and Drug Administration) Federal Register: Sunscreen Products for Over-the-Counter(1), en que se definieron el MED, el SPF y los Niveles de Protección Solar (ver Figura 2). El MED (Dosis Eritematosa Mínima), es definido como la energía/tiempo requeridos para desarrollar un eritema mínimo en piel no protegida, leído a las 24 horas después de la exposición. El MED expresado en tiempo, depende del lugar, la estación del año, las condiciones climáticas durante la exposición, v.g. altura sobre el nivel del mar, verano/ primavera/resto del año y nubosidad presente. El SPF (Factor de Protección Solar), es la primera y más reconocida magnitud para cuantificar fotoprotección. El SPF es el cociente entre la energía necesaria o el tiempo requerido para producir un MED en piel protegida, en relación a la piel no protegida, cuando en condiciones estandarizadas la irradiación se practica con un simulador solar. La primera FDA Federal Register de 1978(1) definió 4 niveles de protección, llamando Ultra Protección Solar a los fotoprotectores con SPF 15, lo que estaba de acuerdo con el concepto de la época, de que con sólo SPF 15 la piel quedaba protegida en un día completo de verano. En el momento actual, es un factor de protección internacionalmente armonizado, según metodología in vivo, conocida como International Sun Protection Factor Test Method(4), reconocido como el factor de protección frente a la radiación UVB (290-320 nm) y parte de la UVA II (320-340 nm), no así considerado frente a toda la radiación UVA (320-400 nm).

Factores, Indices y Protección UVA Protección frente al daño Actínico Crónico

Factores e índices de protección en el rango UVA sufrieron un retraso significativo con respecto a la evolución del SPF, en gran parte debido a la exagerada valoración estética que los usuarios hacían y/o siguen haciendo del bronceado, en detrimento de la atenuación en este rango de mayor Julio 2009 •

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Rangos de radiación UV, en que enfatizar la atenuación para minimizar el daño actínico.

Figura 2

longitud de onda, a pesar del riesgo del fotoenvejecimiento cutáneo, de los cánceres cutáneos y de producir o exacerbar severas patologías en pieles fotosensibles. En 1993, la FDA Tentative Final Rule(5) define el concepto de Protección de Amplio Espectro (B.S.P.), atributo que adquiere un protector solar, cuando su formulación contiene filtros solares de amplio espectro, es decir con atenuación en el UVA, además de la clásica en el rango UVB. Este atributo era adquirido con el aporte de filtros solares como las benzofenonas y/o pigmentos inorgánicos, v.g. dióxido de titanio. Con respecto a la Federal Register de 1978(1), el nivel más alto de protección evoluciona de Ultra Protección SPF 15 a Ultra Alta Protección SPF 30, en coincidencia con la evidencia que existen pieles muy sensibles, patologías actínicas y condiciones especiales de uso, para las que el SPF 15 no era suficiente. Además, se introduce el test de resistencia al agua in vivo en sus dos categorías: resistente y muy resistente al agua. (Cuadro 1) La cuantificación de la protección UVA, dio su primer paso importante, con Diffey and Rosson(6) los que, aplicando la metodología espectrofotométrica, dieron lugar a la guía conocida como The Guide to Practical Measurement of UVA/ UVB Ratios(7), la que in vitro, en base a relaciones 83

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Test de resistencia al agua in vivo, encargado a AMA Laboratory, USA. Cuadro 1

de atenuación UVA (320-400 nm)/UVB (290-320 nm), según que los índices estuvieran comprendidos en los rangos ≥ 0.2, ≥ 0.4, ≥ 0.6, ≥ 0.8, expresa los resultados en una escala de 1 a 4 estrellas. Si bien la atenuación en el UVA no es una magnitud absoluta como lo es el SPF, tiene la ventaja de ser relativa a este último factor, quedando ambas atenuaciones intrínsecamente relacionadas. En 1993 hicimos las dos primeras publicaciones, buscando según este criterio, cuantificar y expresar cuándo se logra amplia y equilibrada atenuación en todo el espectro UV.(8-9) La cuantificación absoluta de la protección frente a la radiación UVA se logró con el PPD (Permanent Pigment Darkening), factor de protección referente a UVA obtenido in vivo, según metodología JCIA (Japan Cosmetic Industry Association)(10), similar a como se obtiene el SPF, en el que se filtra la radiación UVB generada por el simulador solar. Esta magnitud fue un gran aporte para la cuantificación de la fotoprotección en el UVA y ha sido la base, como luego describiremos, de metodologías y recomendaciones recientemente promulgadas y/o propuestas por las principales agencias regulatorias internacionales. En 1997, la CTFA (Cosmetic, Toiletry & Fragrance Association) presenta a la FDA, la proposición conocida como CTFA Consensus Method(11). Valiéndose de la técnica espectrorradiométrica del Labsphere(12), equipo especialmente diseñado y computarizado para cuantificar la atenuación de los fotoprotectores en todo el espectro UV (290400 nm), la CTFA define una nueva magnitud, 84

la Longitud de Onda Crítica (λc), especificando que se cumple con el atributo BSP, cuando λc ≥ 370 nm. Con el mismo criterio que la escala de 4 estrellas de Boots(6), la longitud de onda crítica λc, no es una magnitud absoluta, sino una relacionada con el SPF del protector solar, porque ambas magnitudes se obtienen de la misma curva de extinción, leída por el equipo entre 290 y 400 nm. Ambas normativas, son coincidentes en poner en evidencia y tratar de frenar la “carrera galopante de los SPFs”, sin el compensatorio aumento de la atenuación en el UVA. En la Figura 3, se documentan datos crudos y curva de atenuación en todo el espectro ultravioleta, realizada por atención del Dr. David Fairhurst(13), mediante técnica espectrorradiométrica del Labsphere, la que ha formado parte al igual que otros test semejantes, de publicaciones de parte nuestra.(14-15) Cuestionamiento a los Protectores Norteamericanos

En 1997-1998 la problemática en los Estados Unidos de fotoprotectores B.S.P. sin cuantificación, hace eclosión cuando la CTFA demuestra, y los resultados se hacen públicos, que el 80-90% de los protectores solares con el “claim” B.S.P., mostraron λc < 370 nm, por lo que el ciudadano americano debía considerarse desprotegido frente al sol. Esta afirmación, tuvo eco en el Congreso de los Estados Unidos, quien emitió un “issue” mandatorio a la FDA, para que con fecha límite 21 de Mayo de 1999, publicara la FDA Federal Register: Final Rule. Sunscreen Drug Products for Overthe-Counter Human Use, conocida también como Final Monograph.(16) Esta nueva normativa, que no cuantificó la atenuación en el UVA, pretendió frenar la “carrera galopante de los SPFs”, limitando los niveles de protección a sólo tres, con rotulación máxima SPF 30+ o 30 Plus. Frente a severos cuestionamientos por la CTFA, respaldada por la comunidad científica internacional, la FDA suspendió dos veces la aplicación de este criterio.

Nueva normativa Europea El 26 de Setiembre 2006, la Comisión Europea, EC-COLIPA, emite una nueva regulación(17) que debe considerarse la más reciente normativa internacional en vigencia, definiendo nuevos factores e índices de protección, con el objetivo que los protectores solares aseguren amplia y equilibrada protección en todo el espectro UV (290-400 nm). Julio 2009 •

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Fotoprotección

Si bien frente a la protección en el UVB (290-400 nm) mantiene la cuantificación mediante factores SPFs in vivo, reclasifica los 5 niveles de protección recomendados en el 2002, en 4 nuevas categorías a indicar en el rotulado: Protección baja SPF 6 a 14.9; Protección media SPF 15-29.9; Protección alta SPF 30-59.9 y Protección muy alta SPF ≥ 60. A su vez, en cada categoría, se distinguen subniveles de rotulación, los que respectivamente son: 6 y 10; 15, 20 y 25; 30 y 50; y 50+. Como gran novedad en la protección a la radiación UVA, oficializa la Longitud de Onda Crítica mínima, según fuera propuesta por la CTFA a la FDA en 1997, es decir, λc ≥ 370 nm, a la vez que crea un nuevo Factor mínimo de protección UVA, definido por el cociente UVAPFin vivo/ SPF in vivo ≥ 1/3, y actualmente también por UVAPFin vitro/SPF in vivo ≥ 1/3, el que en el caso de la metodología in vitro(18), incluye pre-irradiación de la muestra.

Nueva proposición FDA 2007 La FDA, que había estado omisa en promulgar nuevas normativas después de la FDA Final Rule de 1999, el 27 de Agosto 2007 propone importantes modificaciones a la Final Monograph.(18) Frente a la protección en el rango UVB (290-400 nm), mantiene los factores SPFs in vivo, pero definiendo 4 nuevas categorías a ser rotuladas: SPF 2 a 12 (low sunburn protection product); SPF de 12 a < 30 (medium sunburn protection product); SPF 30 a 50 (high sunburn protection product); y SPF > 50 (highest sunburn protection product). Son novedosos los factores e índices de protección en el rango UVA (320-400 nm). Se adopta la proposición de CTFA a la FDA de 1997, respecto a que los protectores solares deben cumplir con λc ≥ 370 nm. La expresión final de la protección en el UVA, se hace por una novedosa escala de 1 a 4 estrellas, llamada Combinated Category Rating (Star Rating), resultante de seleccionar la menor

categoría, de entre otras dos escalas también de 4 niveles cada una: relación UVA I/UV y el factor de protección UVA-PF. El primer índice relaciona la absorbancia UVA I (340-400 nm), con respecto a la absorbancia de todo el espectro UV (290-400 nm), según método fotorradiométrico in vitro que incluye pre-irradiación de la muestra. El nuevo factor UVA-PF in vivo es obtenido de acuerdo al ensayo de oscurecimiento pigmentario persistente in vivo, según metodología japonesa JCIA.(9) La FDA provee un número de ejemplos de rotulación. Los test de resistencia al agua en la nueva Proposición de Enmienda de la Monografía Final de la FDA(19), son más exigentes que los originalmente definidos en la FDA en la Tentative Final Rule(4), al proponer que la resistencia al agua se determine frente al PPD además del SPF, es decir resistencia al UVA y al UVB. La tendencia internacional de que se alcancen muy altos niveles de protección en el rango UVA, fue correspondida por The Guide of Boots, al publicar en Junio 2004, The Revised Guidelines to the Practical Measurement of UVA:UVB ratios(20), con una nueva 5ta estrella, cuando la relación UVA/UVB > 0.9.

Normativas Sudamericanas La Normativa MERCOSUR/GMC/No 26/02(21), si bien tiene en común con las normativas descritas, que el SPF debe determinarse según metodología in vivo, no

6 cuarvas de extinción obtenidas de la misma muestra con la metodología espectrorradiométrica del Labsphere, realizadas por el R. David Fairhurst (UK/USA) Figura 3

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define cuantitativamente ningún factor o índice de protección en el UVA (320-400 nm), y en lo que a niveles de protección solar se refiere, define Ultra Alta Protección, con SPF ³ 20, por lo que considerando la nueva normativa europea y la proposición norteamericana, la población del MERCOSUR, al igual que los turistas que nos visitan, si se tuvieran que guiar sólo por esta normativa, se daría el caso de que pudieran estar inadecuadamente protegidos del sol. Estos bajos niveles de protección, no están de acuerdo con Herzog, Hueglin, y Osterwalder (2001), de que “la mayor parte de la gente no entiende, de que el valor real del SPF en uso, corresponde a un tercio del valor declarado”.(22) Sabemos que ciertos centros científicos de I & D, están estudiando una nueva normativa MERCOSUR, la que no sólo contemple la protección amplia y equilibrada en todo el espectro UV, sino evaluando hasta que punto se va a seguir considerando a los protectores solares como cosmético (Europa, Japón, Sudáfrica, Sudamérica), como medicamento-OTC (USA, Australia, New Zeland y Canadá), o como cuasi-medicamento (China, Korea, Taiwán y otros países).(23)

Conclusiones Es un objetivo sanitario humano principal la prevención del daño actínico en su alcance más amplio, tanto en pieles normales (agudo, crónico, cáncer cutáneo), al igual que en pieles fotosensibles, en las que el sol exacerba o produce fotodermatosis que pueden llegar a ser muy severas. Está bien justificado acompañar la tendencia internacional en fotoprotección que se va consolidando en el tiempo, que los protectores solares ofrezcan niveles de atenuación más amplios y equilibrados en todo el espectro UV, como forma de ofrecer mayor eficacia y seguridad de uso en piel normal con diferentes fenotipos de respuesta al sol (pieles de los niños, jóvenes y ancianos), fotodermatosis exacerbadas y/o producidas por el sol, protección durante y después de la inmersión en agua, exigentes condiciones de uso, compensación de insuficientes cantidades aplicadas. Debe ser muy bien recibido, que las oficinas internacionales (FDA & COLIPA), determinen o propongan rotular novedosos factores, índices y niveles de protección solar, como forma de que el médico prescriptor, el farmacéutico dispensador y el usuario, estén adecuadamente informados.

Referencias 1. FDA (Food and Drug Administration) Federal Register: Sunscreen Products for Over-theCounter, 1978, Vol.43:28269. 2. de los Santos-Carvallido C: Farmacia clínica del daño actínico. Evolución conceptual en la prevención y tratamiento de las fotodermatosis. Presente y futuro. Anal. Real Acad. Nac. Farm., 2003, 69: 81-110. 3. de los Santos-Carvallido C: Colciencias. Universidad Nacional de Colombia. Curso de Dermatofarmacia & Dermocosmética, dentro del desarrollo de las actividades propias de las de Postgrados de Ciencias Farmacéuticas. Módulo IV. Piel como órgano de defensa contra la radiación ultravioleta y asiento del daño actínico. Fotoprotección, alcances, y nuevas normativas FDA y Comisión Europea. Bogotá-Colombia, 3-6 Junio 2008. 4. International Sun Protection Factor (SPF) Test Method, of COLIPA, CTFA, JCIA and CTFA-SA (Modified May, 2006) using a Xenon arc solar simulator as the UV source. 5. FDA, Tentative Final Rule, Federal Register, May 12 1993, Vol. 58, No 90, pp. 28194-28302. 6. Diffey BL, and Rosson J: A new Substrate to Measure Sunscreen Protection Factors Throughout the Ultraviolet Spectrum, J. Soc. Cosmet. Chem. 1989, 40:127-133. 7. Boots The Chemistry Ltd. The Guide to Practical Measurements of UVA/UVB Ratios. The Boots Co. PLC, Nottingham, England, 1989. 8. de los Santos-Carvallido, C: Lo Básico-práctico

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y Real de las Pantallas Solares. XV Reunión Anual de Dermatólogos Latinoamericanos del Cono Sur. 1993. 9. de los Santos-Carvallido C: fotoprotección de subrangos Ultravioletas. Simposio: Fotobiología. IV Encuentro de Dermatólogos del Interior. Las Cañas, Río-Negro, Uruguay 1993. 10. Chardon A, Moyal D, Hourseau C: Persistent pigment darkening as a method for the UVA protection assessment of sunscreen. In: Protection of the Skin Against Ultraviolet Radiations. Rougier A, Schaefder H, eds. John Libbey Euro Text, Paris 1998, 131-136. 11. CTFA Consensus Methods. Cosmetic, Toiletry and 2Fragrance Association Proposition to Food and Drug Administration, August, 1997. 12. htpp://www.labsphere.com. 13. Fairshurst D. Distinguido científico UK/USA, con más de 100 publicaciones en revistas referenciadas, sobre fisicoquímica de superficie 14. de los Santos-Carvallido C, Saldombide C: Fotodermatosis y Dermatosis Agravadas por el Sol, que Requieren Extraordinaria y Equilibrada Fotoprotección. VI Congreso de FeFaS (Federación Farmacéutica Sudamericana), Montevideo-Uruguay, 2000 Poster No 95. 15. de los Santos-Carvallido C, Saldombide C: The Full Spectrum Protectors (FSPs) for Extremely Sensitive Skin and Photodermatoses, Minimizing Very High Free Organic Sunscreen Concentrations. Pharmaceutical Congress of the Americas, Orlando FL-USA, March 2001, Poster No 2413.

16. FDA Finale Rule , Federal Register: Sunscreen Drug Product For Over-The-Counter Human Use, May 21, 1999, Vol 64, No 98 17. Recomendación de la Comisión de la Comunidad Europea, del 22 Setiembre 2006, relativa a la eficacia de los productos de protección solar y las declaraciones sobre los mismos. 18. COLIPA Guidelines. Method for the in vitro Determination of UVA Protection Provided by Sunscreen Products. Edition of 2007a. 19. FDA Sunscreen Drug Products for Over-the. Counter Human Use; Proposed Amendment of Final Monograph; Proposed Rule. August 27, 2007. 20. Brown M: Sun Product Testing. “What are the European Doing Now “. SCC Florida Charpter Sunscreen Symposium. September 16 th 2005. 21. MERCOSUR/GMC/No 26/02, llamado REG/ GMC/26-02. 22. Herzog B, Hueglin D y Osterwalder, U: New Sunscreen Actives. In: Ed: Nadim A. Shaath, ed. .Sunscreen, Regulations and Commercial Developments. Boca Raton: Taylor & Francis Group. 2005: 293, citando a Diffey BL: Sunscreen Use and Misuse. In: Giacomini PU, ed. Sun Protection in Man. Amsterdam: Elservier Science, 2001: 521-534. 23. Shaath NA: Worldwide Regulations. In: Ed.: Nadim A. Shaath., ed. The Encyclopedia of Ultraviolet Filters. IL-USA, 2007, 27-39.

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COOMECIPAR INSTITUCIONAL IMPAR HACIA EL FINAL DE LA REVIS

Actualización en acné – consideraciones prácticas – Dra. Josefina Olivera • El acné es una enfermedad muy frecuente. Afecta, en algún momento de la vida al 80 a 85% de las personas entre 15 y 25 años. En algunos casos, puede llegar a los 45 años.

Dermatóloga

• Se define como una afección del folículo pilosebáceo (FPS), que se caracteriza por la presencia de tapones queratósicos en los poros foliculares llamados comedones. • Puede variar en su presentación desde formas leves como el acné comedoniano a formas graves como el acné fulminans. • El acné vulgar es un cuadro polimorfo, con lesiones en distintas etapas evolutivas cuya lesión elemental es el comedón.

Patogénesis Para lograr la mejoría y posterior curación del acné con la mínima cantidad de secuelas, es necesario conocer la patogénesis y realizar un tratamiento que implique cada uno de los factores involucrados. -Hiperproliferación ductal. La lesión primaria es el microcomedón que se forma por obstrucción del poro de desembocadura del folículo. Esta obstrucción se debe a hiperqueratosis del infrainfundíbulo, que es la parte intradérmica del conducto folicular. Los andrógenos iniciarían la hiperproliferación de las células del infrainfundíbulo del folículo. -Producción aumentada de sebo por la glándula sebácea es debida a la acción androgénica de los esteroides suprarrenales. Estas producen el sulfato dehidroepiandrosterona S-DHEA que por acción de varias enzimas dehidrogenasas, presentes en el folículo pilosebáceo, termina en testosterona y su forma más activa la dihidro-testosterona. -Colonización bacteriana por Propionibacterium acnes del FPS. Estos poseen lipasas que desdoblan los triglicéridos del sebo en glicerol y ácidos grasos libres, que difunden a través de la pared infundibular a la dermis provocando gran inflamación que se propaga a los folículos cercanos. -Respuesta inflamatoria del huésped, no inmune e inmunológica, celular y humoral. Existen depósitos de complemento e inmunoglobulinas en los vasos de la dermis cercanos a lesiones de acné. Los linfocitos presentan reacciones contra antígenos del P. acnes. 88

-Neuropéptidos. La exacerbación de lesiones luego de estrés emocional plantea la mediación de neuropéptidos como la sustancia P que actúa en el FPS e induce la expresión de una endopeptidasa neutra que degrada neuropéptidos.

Dieta y Acné En cuanto al valor patogénico de la dieta en el acné, la evidencia científica ha hecho variar los conceptos de que la dieta no influye en el acné. Hace 30 años hubo estudios serios que no encontraron una variación del acné entre quienes recibieron chocolate y barras sin chocolate. Esto fue interpretado como que la ingesta de chocolate y la dieta en general no influía en el acné. Actualmente existe una revisión por parte de autores y muchos artículos publicados referentes a la dieta y el acné. En el 2002, Cordain y cols. observaron la ausencia de acné en poblaciones no occidentalizadas estudiadas en Paraguay y Nueva Guinea y desarrollaron la hipótesis de que la ausencia de acné podría estar en relación con la baja cantidad de glúcidos en su dieta. La “low glycemic-load theory” postula que alimentos con alto contenido en glúcidos, llevan a una hiperinsulinemia, pero también pueden determinar un incremento en las concentraciones plasmáticas de insulin like grow factor (IGF-1). El IGF-1 libre puede promover el acné induciendo hiperqueratosis e hiperplasia epidérmica folicular que es el paso inicial de la obstrucción folicular. Además la insulina puede estimular a los andróJulio 2009 •

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Actualización en acné

genos, reconocido factor en el aumento de la producción de sebo. Estudios de Kaymak y cols demostraron que pacientes con acné tienen un aumento del IGF-1 sérico y cantidades disminuidas de la proteína transportadora de IGF-1 (IGFBP) en relación a los controles. La dieta pobre en glúcidos durante 12 semanas bajó los niveles séricos de IGF-1 y aumentó los de IGFBP. Todo esto es avalado por la clínica, donde pacientes con ovario poliquístico y acné o resistencia a la insulina y acné han mejorado el cuadro cutáneo cuando se les medica con metformina. Existe una intrincada vía que involucra andrógenos, insulina y IGF-1 que provoca un feedback positivo creando un círculo vicioso. En cuanto a la leche y lácteos, se están realizando estudios que dan resultados similares a los obtenidos con la dieta rica en glúcidos. Sumado a esto existen estudios que postulan que la leche contiene hormonas endógenas, como estrógenos, andrógenos (DHEA-S, DHT) y moléculas bioactivas como glucocorticoides y IGF-1 que podrían afectar la unidad pilosebácea. El yodo también exacerba el acné, hay leches enriquecidas en yodo y sal yodada para los alimentos. A pesar de que estos estudios no refieren el componente genético, resulta claro en clínica la influencia de la historia de acné en los padres.

Clasificación • Acné comedónico (no inflamatorio) • Acné pápulo-pustuloso: - Leve, con escasas pápulas y pústulas. - Moderado, más pápulo pústulas y escasos nódulos. - Severo: nódulo-quístico, conglobata y fulminans. Existen numerosas variantes: Acné excoriado, por cosméticos, mecánico o friccional, ocupacional, inducido por fármacos. Según la edad de aparición se puede clasificar en: Acné neonatal, acné infantil, acné prepuberal, acné vulgar del adolescente, acné del adulto. Dos variantes importantes para el médico son el Acné Conglobata y el Acné Fulminans. En el Conglobata el cuadro se presenta como inflamatorio grave, con pápulo-pústulas y lesiones profundas: nódulos y quistes. Estos tienen múltiples orificios por donde emerge material seropurulento. Existe la formación de túneles intradérmicos entre los quistes. Las pústulas pueden ser estériles o contener estafilococos. El Acné Fulminans es un cuadro grave que requiere internación, que se ve en varones y cuyas lesiones de aparición súbita, sin antecedentes personales, evolucionan rápidamente a ulceras Julio 2009 •

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necróticas dolorosas y costras hemorrágicas que dejarán cicatrices permanentes. Se acompaña de fiebre y afectación del estado general.

Diagnóstico diferencial Las reacciones acneiformes se definen como una reacción inflamatoria folicular que se manifiesta desde el punto de vista clínico por: comienzo abrupto, diseminación desde el inicio, apariencia monomorfa (pápulas, pústulas), ausencia de comedones, si no coincide con acné previo. Las localizaciones son inusuales para el acné, p.e. compromiso distal de las extremidades. El acné inducido por fármacos se caracteriza por ser monomorfo. Puede existir prurito y la localización de las lesiones excede en general a las del acné. Existe antecedente de exposición al posible fármaco desencadenante. Pueden inducir acné los siguientes medicamentos: • Hormonas: - Corticoides - ACTH - Esteroides anabolizantes - Andrógenos - Progesterona, MPA - Contraceptivos: Norgestrel, Noretindrona • Vitaminas: del complejo B • Halógenos: - Bromo - Yodo • Antiepilépticos • Psicofármacos: - Litio • Tuberculostáticos • Inmunomoduladores • Antiestrógenos: clomifeno, tamoxifeno. Otros diagnósticos diferenciales Rosácea, dermatitis perioral, dermatitis seborreica en empuje, foliculitis que afectan al folículo terminal (p.e. en la barba), exantemas acneiformes por HIV, quistes de millium eruptivos y por último hemos visto moluscos contagiosos múltiples que son confundidos con erupciones acneiformes en determinadas etapas evolutivas. Actualmente con la moda “glam” se ven acné y erupciones acneiformes de la frente, tanto en varones como en mujeres, debido a las ceras utilizadas para conservar el peinado. Como regla general, no existe el acné vulgar sin comedones y sin exceso de sebo. Lo paradojal, es que muchas jóvenes consultan por “piel seca y tirante” y tienen un acné empeorado por cosméticos humectantes y cremas inadecuadas, no 89

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perciben la grasitud. Esto se debe a que el tapón folicular impide la salida del sebo, fase grasa del manto emulsionado de la piel. Sin la fase lipídica, el agua se evapora y la piel se siente tirante. Para esto hay hidratantes especiales para acné.

Tratamiento del acné Se dirige a: • Regular la hiperqueratosis folicular por medio de agentes químicos ácidos o queratolíticos que actúan en la unión entre las células córneas permitiendo su recambio fluido e impidiendo la obstrucción. La aplicación de ácidos todas las noches durante meses se suspende en el verano y se retoma en invierno durante años. • Disminuir la inflamación, combatiendo la colonización bacteriana por medio de antibióticos locales y sistémicos, según la intensidad del cuadro. • Disminuir la seborrea, lo que se logra a través de medicación sistémica y si es leve agentes tópicos hidratantes pero con vehículos “secuestradores de lípidos del estrato córneo”. • Evitar las cicatrices que a veces son vividas de forma dramática por el paciente. Una ayuda importante es el tratamiento en consultorio, con ablande y remoción de comedones y aplicación de diversos ácidos queratolíticos (peeling) que son antisépticos y eliminan la hiperqueratosis en forma transitoria pero eficaz. Deben repetirse en el acné con un espacio entre ellos de una semana a un mes según los casos, y el número de sesiones que varía entre 4 y 20. Cuando el acné es inflamatorio lo ideal es que el peeling lo realice el dermatólogo, procediendo al drenaje de pústulas, quistes y lesiones abcedadas lo que disminuye notoriamente la incidencia de cicatrices. Es importante explicarle al adolescente, hasta con un dibujo, las consecuencias de “explotar los granitos”, la liberación de sebo a la dermis con un efecto amplificador de la inflamación, la afectación de folículos cercanos que no estaban inflamados, la formación de granulomas donde el sebo actúa como cuerpo extraño y la notoria incidencia de cicatrices en estos casos. La higiene forma parte del tratamiento tópico, lo que no siempre es sentido así por el paciente y muchas veces conduce al fracaso del tratamiento tópico. Debe realizarse dos veces al día, con loción con pH ácido o geles apropiados y realización de círculos ya sea con esponja facial o algodón para remoción mecánica de las células córneas. Debe enjuagarse con agua fría y luego proceder a aplicar la medicación tópica que será dos veces al día durante meses. 90

El tratamiento tópico combina queratolíticos y antibióticos locales. Los queratolitícos pueden ser: ácido retinoico, ácido salicílico y su forma menos irritante como lipohidroxiácido, adapalene, ácido mandélico. Los antibióticos locales más utilizados son la eritromicina al 4% en loción o gel y la clindamicina en gel. El tratamiento sistémico tiene 3 pilares: 1. La antibióticoterapia con derivados de tetraciclina para desinflamar y tratar la colonización bacteriana. Se realiza entre 8 días y 3 meses según los casos. Los antibióticos más utilizados son la doxiciclina y la limeciclina. 2. Los retinoides como la isotretinoína, excelente medicación que interviene en todos los escalones patogénicos y en muchos casos cura el acné en forma permanente. La precaución es que es teratogénico, se utiliza con medidas anticonceptivas y puede alterar el funcional hepático y triglicéridos, lo que lleva control con funcional hepático y perfil lipídico previo y durante el tratamiento. Esta afectación y otras acciones colaterales como sequedad de piel y mucosas son más frecuentes y de mayor entidad cuanto mayor es la dosis manejada. Las escuelas que dan dosis altas se apoyan en menores porcentajes de rebrote luego de terminado el tratamiento. Los efectos colaterales remiten luego de suspendido el fármaco. En todos los casos deben suspenderse los antibióticos derivados de tetraciclinas antes de comenzar con los retinoides vía oral. La piel seca se coloniza por estafilococos, por lo que de ser necesarios antibióticos durante el tratamiento con la isotretinoina oral, deben ser bactericidas y cubrir las cepas resistentes. 3. R egulación de alteraciones hormonales, con lo que es frecuente la interconsulta con endocrinólogo. En la mayoría de los casos no existe un aumento real de andrógenos, sino una sensibilidad aumentada del folículo a concentraciones normales de andrógenos.

Bibliografía Recomendada - Consenso sobre acné. Sociedad Argentina de Dermatología 2005 - Strauss, J. work group. Guidelines of care for acne vulgaris management. JAAD 2007; 56 (4). - Keri J., Nijahawan R. Expert Rev Dermatol. 2008; 3(4): 437-440. - Ademabowo C.; Spiegelman D.; Berkey C.; Milk consumption and acne in teenaged boys J Am Acad Dermatol 2008;58:787-93 - Arbesman H. Dairy and acne - the iodine connection. J. Am. Acad. Dermatol. 53(6), 1102 (2005).

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INDEX NADIXIA LIBRE

Exacerbaciones agudas de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (E-EPOC): – Un aporte para el equipo de salud del primer nivel de atención – Dr. Jorge Rodríguez-De Marco El objetivo de este artículo es abordar un tema íntimamente vinculado a la EPOC ya que forma parte de, y condiciona, su historia natural: las exacerbaciones agudas de la EPOC (E-EPOC). • Pretendemos aportar los elementos básicos para su manejo en la práctica diaria, por parte de los integrantes del equipo de salud del primer nivel de atención. •

EPOC La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable1, asociada al tabaquismo y a contaminación ambiental extra e intra-domiciliaria. El compromiso pulmonar se traduce fundamentalmente por una limitación al flujo aéreo que no revierte completamente, la cual está asociada a una respuesta inflamatoria anormal del pulmón a partículas y gases nocivos, que conduce a una remodelación, especialmente de la pequeña vía aérea, del parénquima y los vasos pulmonares (ver Figura 1).

Características principales La EPOC es una afección progresiva caracterizada por declinación inexorable de la función respiratoria, disminución de la capacidad para realizar actividades físicas y del estado de salud y por la irrupción de exacerbaciones agudas recurrentes (ver Tabla 1). Mecanismos que llevan a la producción de limitación al flujo aéreo en la EPOC

Médico Neumólogo. Servicio de Neumología Hospital Pasteur- Montevideo - Uruguay Coordinador General de la Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes (CHLA-EP). Programa Nacional de Control de la Tuberculosis

La inflamación pulmonar en pacientes con EPOC sería el resultado de una exageración de la respuesta normal a los estímulos generados por la exposición crónica a agentes irritantes, por ejemplo: humo de tabaco, combustión de biomasa. El estrés oxidativo2 y un exceso de proteinasas, contribuyen a la producción de las alteraciones inflamatorias observadas en el curso de esta enfermedad. Este proceso inflamatorio rebasa el compartimento pulmonar y ocasiona alteraciones extra-pulmonares que pueden contribuir a la severidad de la enfermedad; de ahí el carácter de afección sistémica que se ha atribuido a la EPOC en los últimos años.3 En pacientes con EPOC se comprueba un aumento, en los pulmones y en la circulación, de los niveles de varios marcadores inflamatorios: proteína C reactiva (CRP), fibrinógeno, factor de necrosis tumoral alfa (TNF), interleuquinas (IL-6, IL-8), molécula de adhesión intercelular 1 (ICAM-1), proteína quimiotáctica-1 de monocitos (MCP-1), entre otros.4 Las manifestaciones sistémicas, son capaces de incidir negativamente sobre el pronóstico de la enfermedad independientemente del FEV1.5 (ver Tabla 2)

Magnitud del problema

Figura 1 92

Es una entidad frecuente cuyas implicancias sobre la salud de los afectados y los costos de su atención (directos e indirectos) son enormes. En este sentido, y a modo de ejemplo, en los EE.UU en el año 2003 la EPOC originó 15.4 millones de consultas médicas y en el 2007 los costos totales estimados fueron superiores a 42.6 billones de dólares.6 Julio 2009 •

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Exacerbaciones agudas de la EPOC

En 1990 era la sexta causa de discapacidad y mortalidad, siendo responsable del 4% de las muertes. En pocos años, para el año 2020, se espera que esa cifra alcance al 7% de todos los fallecimientos, colocando a esta enfermedad en tercera posición, que sólo será superada por la cardiopatía isquémica y otras afecciones cardio-vasculares.7 A pesar de esto frecuentemente es sub-diagnosticada y sub-tratada, lo cual resulta a su vez en una sub-estimación de su carga. Como ejemplo de esta situación, en una auditoría realizada en el Reino Unido a nivel hospitalario, alrededor del 50% de pacientes que ingresaron por exacerbaciones agudas de la EPOC no tenían un diagnóstico documentado de EPOC.8 Según los resultados obtenidos por el estudio PLATINO, Uruguay tiene una prevalencia elevada de EPOC.9 Dicho proyecto tuvo como objetivo describir la epidemiología de la EPOC en cinco ciudades latinoamericanas, entre ellas Montevideo. En nuestra capital se registraron las mayores tasas de prevalencia de EPOC: 19,7% (IC95 17,2-22,2). Por lo tanto la EPOC es un problema de salud mayor en la región y en Uruguay. Es importante que la población en general y las autoridades sanitarias en particular conozcan la magnitud de esta enfermedad, se tomen las medidas pertinentes para prevenir su desarrollo y mejoren las estrategias para su diagnóstico precoz y tratamiento oportuno.10

Exacerbaciones agudas de la EPOC Las exacerbaciones agudas de la EPOC (E-EPOC) son una causa importante de mortalidad y morbilidad. Se presentan como un empeoramiento del estado clínico en un alto porcentaje de personas que padecen esta afección, causadas principalmente por infecciones del árbol tráqueo-bronquial o por inhalación de sustancias irritantes o gases tóxicos. Las formas de presentación de las E-EPOC cubren un espectro variable de manifestaciones, desde la acentuación episódica de los síntomas habituales que requieren medidas terapéuticas adicionales, a eventos que ponen la vida en peligro. Por lo general, constituyen cambios agudos de los síntomas típicos (tos, disnea y producción de esputo) que exceden la variabilidad habitual en un paciente dado. Inicialmente estas descompensaciones fueron considerados epifenómenos en la historia natural de la EPOC, hasta cierto punto “benignos”. Sin embargo, evidencias recientes indican que contrariamente, producen efectos nocivos que aceleran la progresión de la enfermedad. Este cambio de paradigma resulta de la evolución de la concepción de la EPOC. En efecto, la concepción de limitación crónica al flujo aéreo ha variado actualmente, al considerarla además una enfermedad compleja y multi-dimensional, donde la inflamación juega un papel destacado.11 A modo de ejemplo, además del deterioro de la función respiratoria, la inflamación sistémica expresada a través de la elevación de los niveles de fibrinógeno, se ha identificado como un factor de riesgo para desarrollar E-EPOC.12 Actualmente esta entidad se Julio 2009 •

Características definitorias de la EPOC Factores de Riesgo

Exposición prolongada al tabaco Edad (>40 años) Contaminación ambiental Genéticos

Obstrucción al Flujo Aéreo

Deterioro progresivo: 60 mL/año vs 30 ml/año en sujetos normales Respuesta limitada a los broncodilatadores

Síntomas

Disnea Tos Producción de Esputos

Exacerbaciones

Frecuentes, responsables del deterioro de la calidad de vida y aceleración del deterioro de la función pulmonar

Clasificación de la Severidad

Basada en el valor post-broncodilatador del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) Estadios GOLD 0 a IV Tabla 1

considera una importante variable a ser estudiada en las investigaciones sobre EPOC y se utiliza como marcador de severidad de la enfermedad.13

Repercusiones sobre los pacientes y los servicios de salud En los últimos años las exacerbaciones frecuentes se han relacionado a un deterioro del estado de salud de los afectados14 y a una mayor carga para los servicios de salud.15 Explican la mayor proporción de los costos directos para el tratamiento de la EPOC. Se estima que 58% del costo total corresponde a las hospitalizaciones, en tanto la adquisición de drogas consume 32% de ese monto. Las E-EPOC frecuentemente requieren internación hospitalaria y este hecho se asocia a un aumento del riesgo de mortalidad. En pacientes con EPOC severa la mortalidad por exacerbaciones que requieren hospitalización puede ser mayor al 11%.16 En pacientes que debieron ser atendidos en un centro de cuidado intensivo este porcentaje es de alrededor de 25%.17 Al año, aquellos que superan esta etapa, pueden alcanzar cifras de mortalidad de hasta 43% y aún mayores en pacientes con más de 65 años. Un estudio retrospectivo que analizó la sobrevida luego de 5 años de hospitalización, mostró una tasa de mortalidad de 69,6% con una mediana para el índice de sobrevida de 26 meses.18 Se ha demostrado que las E-EPOC que requieren internación en el hospital, conllevan un factor pronóstico adverso e independiente de la gravedad basal de la enfermedad. A medida que aumentan la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, se registra un aumento significativo del número de muertes. En un estudio de Soler-Cataluña y colaboradores, las tasas más altas de mortalidad se observaron en pacientes que presentaron tres o más exacerbaciones durante el estudio. Los autores sostienen que el riesgo de muerte aumenta con la severidad de las exacerbaciones y de forma independiente con el estado de la EPOC.19 Por todo lo expuesto, se vuelve imprescindible adoptar medidas preventivas para reducir la frecuencia de

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en salud (por ejemplo prescripción de medicación por el médico o internación en el hospital debido a una exacerbación).23 En la Tabla 3 se presentan las ventajas y desventajas de las definiciones basadas en diferentes criterios. (ver tabla 3). Si bien los síntomas más distintivos y orientadores para definir una E-EPOC son: aumento de la disnea, purulencia y volumen del esputo24, precisamente, una de las características de esta entidad es su heterogeneidad; los pacientes pueden presentar otros síntomas: aumento de intolerancia al ejercicio, retención hídrica, mayor fatigabilidad, estado confusional, malestar general. Con frecuencia los síntomas se acompañan de una profundización del deterioro de los índices de función pulmonar (caída del flujo espiratorio pico [PEF], de la capacidad vital forzada [FVC], del volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1] -que en algunos casos tardan semanas en volver a los valores basales-25 y del intercambio gaseoso,26 cuya máxima expresión es la falla respiratoria. Adoptaremos para el presente trabajo la definición contenida en la “Estrategia Global para el Diagnóstico, Manejo y Prevención de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD)”.27 La E-EPOC: “es un evento en el curso natural de la enfermedad caracterizado por un cambio en los niveles basales de la disnea, tos y/o esputo que va más allá de las variaciones diarias habituales, es de inicio agudo y puede requerir un cambio en la medicación habitual de un paciente portador de EPOC”. Muy probablemente esta definición será modificada en un futuro a cercano o mediano plazo, en tanto los estudios sobre las E-EPOC y el hallazgo de “marcador/es biológico/s” nos permitan identificar con más precisión y precocidad la presencia y severidad de este evento.

Principales manifestaciones sistémicas de la EPOC Caquexia

Pérdida de masa corporal libre de grasa (masa magra)

“Consumo” de la masa muscular esquelética

Apoptosis Atrofia por desuso

Osteoporosis Depresión Anemia normocrómica-normocítica Aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular Tabla 2

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Asociada a aumento de proteína C reactiva (CRP)

las E-EPOC, en especial de aquellas que requieren internación, así como un tratamiento precoz y agresivo cuando se presentan. A través de estas estrategias se deberían producir beneficios para los pacientes, a la vez que un alivio de la carga que deben soportar los servicios de salud por esta entidad.20

Definición de E-EPOC El nivel de percepción del paciente sobre el cambio de sus síntomas, el acceso a un establecimiento de salud para procurar atención y la interpretación que hace el médico del cuadro clínico, son factores determinantes de la variabilidad en el diagnóstico de la E-EPOC. Hasta ahora no disponemos para su uso en la práctica de marcadores en esputo, en el aire espirado o en sangre, que nos permitan identificar la presencia y/o severidad de una E-EPOC. No obstante la búsqueda emprendida en tal sentido ha sido y sigue siendo intensa. Por ejemplo Hurst, Donaldson et al21 investigaron en pacientes con EPOC estable y durante una exacerbación el papel de 36 marcadores plasmáticos. Si bien la proteína C reactiva (CRP) y la procalcitonina22 son las sustancias que han estado más cerca de dar la respuesta buscada, aún no se pueden extraer conclusiones válidas para su aplicación en la práctica. Por lo tanto, la definición precisa de esta entidad es aún sujeto de controversia, tanto para su uso en investigación clínica como para su aplicación en el manejo rutinario de los pacientes. Los criterios para definir las exacerbaciones se basan en síntomas respiratorios, en síntomas más generales y en criterios basados en la utilización de recursos

Etiología y fisiopatología de las exacerbaciones de la EPOC Las E-EPOC son episodios inflamatorios agudos que se insertan sobre el proceso inflamatorio crónico característico de la EPOC, que pueden trascender al resto del organismo y dar lugar a un compromiso sistémico. Las E-EPOC resultan de interacciones complejas entre el huésped, bacterias, virus y la contaminación ambiental, incluido el humo de tabaco.

Características de las distintas definiciones de Exacerbaciones de la EPOC Definición

Ventajas

Desventajas

Basada en síntomas (infecciosa)

Elaborada para decidir que exacerbación requiere el uso de antibióticos.

Puede no ser aplicable a todas las exacerbaciones.

Basada en síntomas (consenso)

Utilizable en diferentes poblaciones de pacientes.

Dificultad para su aplicación en pacientes individuales por la gran variabilidad de los síntomas entre pacientes.

Basada en eventos (uso de recursos en salud)

Se basa en criterios objetivos. De utilidad en investigaciones como parámetro de medida.

Depende de la facilidad del acceso a los recursos Puede variar en el tiempo según el cambio en pautas de tratamiento.

Tabla 3 94

Adaptada de Vetsbo

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MEDICINA DEL NUEVO MILENIO INSTITUCIONAL IMPAR HACIA EL FINAL DE LA REVIS

Rodriguez De Marco

Agentes patógenos causantes de las E-EPOC de naturaleza infecciosa BACTERIAS Responsables de 50-70% de las E-EPOC de naturaleza infecciosa • Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae Responsables del 80-95% de las E-EPOC bacterianas • Moraxella catarrhalis • Staphylococcus aureus • Pseudomona aeruginosa • Gram negativos oportunistas AGENTES ATÍPICOS • Mycoplasma pneumoniae (14%) • Chlamydia spp (8,9%) VIRUS Responsables de 30% de las E-EPOC de naturaleza infecciosa • Virus de la gripe • Virus para influenza • Rhinovirus • Adenovirus • Coronavirus • Virus sincicial respiratorio Tabla 4

Causas de la E-EPOC Existe un porcentaje no despreciable (hasta 30%) de E-EPOC cuya etiología no llega a conocerse. De las causas reconocibles las infecciones respiratorias pueden representar hasta el 70%, incluyendo bacterias, organismos atípicos y virus respiratorios. De acuerdo a la estación y al lugar geográfico, la exposición ambiental puede dar cuenta de hasta 10% de estos episodios.

Infecciones bacterianas En relación al papel de las bacterias como agentes causales de las E-EPOC han existido algunos puntos de controversia que en el presente parecen resolverse. Por ejemplo, el aislamiento durante una E-EPOC de un germen potencialmente patógeno en esputos, no constituye una confirmación de su responsabilidad en la producción de este episodio; además, algunos ensayos clínicos controlados encontraron que el tratamiento con antibióticos no produce o sólo consigue resultados escasamente beneficiosos.28 Sin embargo, la obtención de muestras por técnicas endoscópicas especiales (por ejemplo, cepillado bronquial protegido) ha mostrado que hasta un 50% de los pacientes que cursan E-EPOC tienen altas concentraciones de bacterias en las vías aéreas inferiores; en exacerbaciones severas que requieren apoyo ventilatorio, este porcentaje puede exceder al 70%. Si bien una proporción significativa de pacientes (20-30%) tienen una alta carga de bacterias en la fase estable de la enfermedad,29 hay evidencias de que los pacientes colonizados con bacterias experimentan más exacerbaciones, tienen más inflamación de las vías aéreas y una aceleración en el deterioro de la función pulmonar. Por otro lado, se ha observado que la caída del FEV1 fue mayor en pacientes con mayor carga de bacterias recientemente incorporadas a las vías aéreas en relación a especies colonizadoras habituales. Sin embargo, los pacientes que desarrollan 96

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exacerbaciones con mayor frecuencia, presentan a su vez durante dichos episodios, cargas mayores de las mismas bacterias patógenas encontradas en ellos durante la fase estable, asintomática de su EPOC.30 La evidencia acumulada en los últimos años, brinda apoyo a la llamada “teoría del descenso y ascenso” (“fall and rise”).31 En resumen, esta teoría sostiene que al aumentar las poblaciones bacterianas en las vías aéreas aumenta la reacción inflamatoria. Durante cierto tiempo, este proceso no presenta manifestaciones clínicas. Cuando se alcanza una “masa crítica” de crecimiento bacteriano, se llega a un umbral u “horizonte clínico” a partir del cual se manifiestan los síntomas que expresan la exacerbación. Si en ese momento se administra un antibiótico adecuado, los síntomas del paciente descienden por debajo de ese umbral, aunque no se llegue a la erradicación bacteriana. A mayor impacto del antibiótico sobre la población bacteriana, mayor el tiempo necesario para la aparición de una nueva exacerbación. En efecto, se ha observado que cuando el tratamiento antibiótico ha conseguido la erradicación del agente causal de la exacerbación, se consigue un período libre de síntomas más prolongado.32 La importancia de esta observación es que si el objetivo del tratamiento es reducir la frecuencia y severidad de las E-EPOC para contribuir a modificar la historia natural de la enfermedad, en especial las producidas por infecciones bacterianas, se debe conseguir la erradicación del germen causal. Si bien los porcentajes pueden variar con los distintos países y contextos considerados, los gérmenes bacterianos más frecuentemente aislados en las E-EPOC son: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis; en menor medida Haemophilus parainfluenzae y Pseudomonas aeruginosa. Entre 80 a 95% de las E-EPOC producidas por bacterias son debidas a los dos primeros agentes. Los gérmenes Gram (-) se recuperan más raramente y en general en exacerbaciones más severas que afectan a su vez, a pacientes con mayor compromiso de sus mecanismos de defensa locales y generales. La colonización por Haemophilus influenzae juega un papel especial, ya que quienes la presentan, a igual grado de compromiso funcional respiratorio, desarrollan más exacerbaciones. La presencia de infección por P. aeruginosa como responsable de una E-EPOC, es mayor en sujetos con deterioro severo de la función pulmonar (estadíos III-IV de la clasificación GOLD), en especial cuando además son portadores de bronquiectasias y/o cuando han recibido tratamiento antibiótico en los tres meses previos al cuadro actual. En la Tabla 4 se resumen los agentes responsables de las E-EPOC de naturaleza infecciosa. (ver Tabla 4). La secuencia de mecanismos por el cual las bacterias patógenas actúan son: • adhesión e invasión al epitelio de las vías aéreas, • inactivación de los mecanismos de defensa del huésped, Julio 2009 •

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Exacerbaciones agudas de la EPOC

• inducción de mediadores inflamatorios por las células afectadas, • aumento del reclutamiento de leucocitos y secreción de proteinasas, aumento de niveles del α-TNF. Las consecuencias de estas acciones se traducen en la producción, entre otras de las siguientes alteraciones: hipersecreción mucosa, reducción de la frecuencia del batido ciliar, daño epitelial por adherencia a las células de revestimiento mucoso, todo lo cual altera el mecanismo de depuración muco-ciliar y agrava la obstrucción de las vías aéreas.

Infecciones virales Los virus pueden afectar distintas estructuras del aparato respiratorio, desencadenar una reacción inflamatoria y daño tisular en el curso de las E-EPOC. La variación en la frecuencia de identificación de los distintos tipos de virus puede estar influida por epidemias en curso en el momento de la recolección de los datos así como por la sensibilidad de los métodos de estudio. Se sostiene que 20% de episodios de E-EPOC están asociados con virus. Este porcentaje alcanza a 40 cuando se utilizan técnicas de biología molecular (por ejemplo, usando la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa [PCR]).33 Una especie importante en el desarrollo de E-EPOC es el virus influenza. Se ha encontrado evidencia serológica de infección por este agente hasta en el 28% de pacientes que cursaron recientemente una E-EPOC, cifra que sólo llega a 6% en aquellos pacientes que no habían presentado este evento. Otros virus también han sido asociados al desarrollo de E-EPOC: virus sincicial respiratorio (RSV) y rinovirus; y en menor proporción virus para-influenza y adenovirus. En los medios donde la vacuna contra la gripe alcanza una alta cobertura, los rinovirus son los agentes más frecuentemente involucrados en la producción de E-EPOC.34 Las infecciones virales del tracto respiratorio bajo dañan el epitelio de la vía aérea, causan pérdida de células ciliadas, aumentan la exudación plasmática e incrementan la producción de mucus, inducen la expresión de diferentes mediadores promoviendo el reclutamiento de neutrófilos y el desarrollo de inflamación.35 Un aspecto muy importante a tener en cuenta, es que la infección por estos agentes prepara el terreno para las infecciones bacterianas del tracto respiratorio inferior en forma simultánea o secuencial.36

Agentes atípicos Los gérmenes de este grupo más frecuentemente involucrados en la producción de E-EPOC son: Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia spp. Son gérmenes de localización intracelular que comparten algunas características con los virus. Hasta 14% de las E-EPOC y hasta 8,9% han sido atribuidas a mycoplasma y chlamydia respectivamente.37, 38 Julio 2009 •

Estos agentes pueden participar en el desarrollo de exacerbaciones por inducir aumento de ciertas citoquinas, disminuyendo factores anti-inflamatorios, induciendo inflamación, reclutamiento y secuestración de células en las vías aéreas.39

Contaminación ambiental El aumento de la contaminación ambiental se asocia con aumento de las E-EPOC. Está demostrado que los contaminantes ambientales y atmosféricos tienen un potencial pro-inflamatorio. Por ejemplo el dióxido de azufre (SO2), la contaminación del aire con partículas ≤ 10 micras (PM10) aumentan la secreción mucosa de las vías aéreas, producen tapones mucosos bronquiales y aumentan la resistencia al flujo aéreo de dicho sistema. La hipersecreción mucosa y el daño del sistema ciliar deterioran el mecanismo de depuración de partículas inhaladas o gases solubles. Se genera un circuito de retroalimentación positiva por el cual la persistencia de estos contaminantes genera más secreción mucosa, edema, reclutamiento y activación de neutrófilos.

Fisiopatología de las E-EPOC Inflamación de las vías aéreas Durante las exacerbaciones se ha detectado un aumento del número de neutrófilos, ya en esputo como en muestras provenientes del lavado bronquio- alveolar,41 así como de distintos marcadores inflamatorios; entre otros IL- 6 y IL-8, endotelina-1, elastasa neutrófila y leucotrieno B4. Estos factores aumentan la carga de estímulos pro-inflamatorios en las vías aéreas inferiores que superan los mecanismos defensivos y llevan a la producción y acentuación del daño tisular. El incremento de los niveles de células inflamatorias, citoquinas y otros mediadores, induce hipersecreción mucosa de las vías aéreas, espasmo bronquial y edema mucoso y sub-mucoso, lo que a su vez conduce a limitación al flujo espiratorio, con el consiguiente deterioro de la relación ventilación/ perfusión, atrapamiento aéreo e hiperinsuflación dinámica (HD).

Atrapamiento aéreo e hiperinsuflación dinámica La hiperinsuflación dinámica (HD) juega un papel importante en la fisiopatología de la EPOC, ya que influye negativamente sobre la capacidad de realizar ejercicio, está en la génesis de la disnea y en el deterioro de la calidad de vida.42 Debido a la HD, las presiones intratorácicas permanecen positivas al final de la espiración, (presión positiva intrínseca al final de espiración [PEEPi o autoPEEP]). La auto-PEEP genera una carga inspiratoria umbral que los músculos inspiratorios deben vencer antes que el flujo inspiratorio pueda iniciarse. En el curso de las E-EPOC, la auto-PEP puede incrementar el trabajo respiratorio hasta en un 60%.43 Se deben considerar además otros desarreglos fisiopatológicos: aumento del consumo de oxígeno,

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Influencia del atrapamiento aéreo sobre la calidad de vida en la EPOC

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Según se resuelve la exacerbación, se produce una disminución de estos marcadores, aunque en forma variable, la inflamación puede retornar a su estado pre-exacerbación o persistir con intensidad aún mayor a la basal. La recurrencia de las exacerbaciones se asocia en relación directa con una caída más acelerada de la función pulmonar.46

Diagnóstico, evaluación y severidad de las E-EPOC El diagnóstico de las E-EPOC es fundamentalmente clínico. El proceso que nos permita llegar al diagnóstico y determinar su severidad debe constar de cuatro pasos: historia clínica, examen, co-morbilidades y paraclínica.

Historia clínica

Figura 2

vasoconstricción hipóxica alterada y alteraciones hemodinámicas sistémicas (aumento del gasto cardíaco) y pulmonares (aumento de la presión en la arteria pulmonar) lo cual conduce a la producción de cor pulmonar y a la insuficiencia ventricular derecha, manifestación extrema de esta entidad. (ver Figura 2).

Alteraciones del intercambio gase-oso y equilibrio ácido-base En las E-EPOC se puede producir o acentuar una disminución de la PaO2 con o sin hipercapnia, injertándose un evento agudo sobre un trasfondo crónico de disfunción respiratoria. Ello ocurre debido a la incapacidad del sistema respiratorio de adecuar el balance entre la ventilación alveolar y el flujo de los vasos sanguíneos pulmonares: generando un desequilibrio ventilación/perfusión.44 La agravación de la obstrucción bronquial junto a la HD genera una sobrecarga a la “bomba” respiratoria que altera la función mecánica de los músculos respiratorios. Si bien la ventilación minuto aumenta durante la exacerbación, este incremento resulta ineficaz en la eliminación del CO2 ya que se produce a expensas de un aumento de la frecuencia respiratoria en tanto, generalmente, el volumen corriente disminuye. Como consecuencia de estos desarreglos, la disminución de la ventilación alveolar conduce a hipercapnia, acidosis y agravación de la hipoxemia. A su vez, la acidosis origina fatiga de los músculos respiratorios45 generando un mecanismo de retroalimentación positiva que deteriora el intercambio gaseoso y el equilibrio ácido base. La mayor parte de las alteraciones fisiopatológicas que se desarrollan en el curso de las E-EPOC pueden ser abordadas y revertidas en mayor o menor medida, con las medidas farmacológicas y no farmacológicas disponibles en la actualidad. 98

El primer punto a resolver es si el paciente tiene una EPOC, lo cual resulta sencillo cuando se cuenta con el antecedente. Sin embargo, un porcentaje significativo de pacientes no están diagnosticados. Una historia de tabaquismo actual o pasado en una persona mayor de 40 años, con una historia prolongada de tos y producción de esputos acompañada de disnea con reducción de los ruidos respiratorios y sibilancias, nos orienta hacia el diagnóstico de EPOC.47 Para evaluar la exacerbación en sí, es importante recabar información sobre la presencia, características y evolución de los síntomas mayores y de los factores auxiliares en los días previos al episodio actual, exposición a probables desencadenantes (contaminación atmosférica, humo de tabaco). Resulta importante recabar los antecedentes de exacerbaciones previas, frecuencia, severidad y respuesta al tratamiento, necesidad de internación, duración de la estadía hospitalaria, necesidad de tratamiento en centro de cuidados intensivos, y en ese contexto el empleo de ventilación mecánica. Otro aspecto a investigar cuidadosamente es el tratamiento actual y la adherencia al mismo; una causa de empeoramiento de la EPOC puede ser el mal cumplimiento del tratamiento de mantenimiento, incluso la mala técnica para el manejo de la medicación inhalatoria.

Examen físico Estará orientado a la constatación de signos respiratorios: • frecuencia respiratoria, uso de músculos accesorios, movilización paradójica de la pared torácica, ruidos bronquiales, sibilancias, auscultación de focos de consolidación, matidez a la percusión, etc. • signos cardiovasculares: frecuencia cardíaca, elementos de insuficiencia ventricular derecha, edemas periféricos. • signos generales: estado de conciencia, somnolencia o insomnio, inquietud, depresión, cianosis (empeoramiento o instalación reciente), fiebre, estado de hidratación. Julio 2009 •

en Medicina

Exacerbaciones agudas de la EPOC

Afecciones concomitantes “Co-morbilidades” Se deberá investigar la presencia de entidades clínicas concomitantes frecuentemente asociadas a EPOC que pueden simular una E-EPOC o contribuir a su severidad: neumonía, derrame pleural, embolia pulmonar, traumatismos torácicos (fracturas costales), neoplasia pulmonar, uso de sustancias depresoras del centro respiratorio, diabetes mellitus.

Procedimientos paraclínicos No siempre necesarios ya que en exacerbaciones leves y moderadas la información obtenida en los pasos previos puede resultar suficiente para establecer un diagnóstico adecuado. De acuerdo a la severidad y a los elementos de juicio que surjan de los pasos anteriores se podrá solicitar: radiografía de tórax, gasometría arterial, oximetría, exámenes humorales (hemograma, azoemia, ionograma, glicemia), electrocardiograma (para pesquisar arritmias, signos de isquemia, elementos de “cor pulmonale”), todos ellos si la severidad del episodio requiere internación hospitalaria. Las exacerbaciones que pueden tratarse en domicilio no requieren cultivos de esputo; en caso de ser necesaria la internación, si el esputo es purulento puede solicitarse tinción de Gram y cultivo. El paciente portador de EPOC con frecuencia cumple la definición de sintomático respiratorio usada en la pesquisa de casos de tuberculosis*. Por lo tanto, la baciloscopía es un estudio que no debe omitirse durante la evaluación de estos pacientes. En exacerbaciones moderadas y severas que requieren internación, es de gran valor disponer de valores gasométricos previos para comparar con los obtenidos durante el episodio agudo. Una PaO2 < 60 mmHg y/o una SpO2 <90% con o sin hipercapnia cuando el individuo ventila espontáneamente al aire, indica la presencia de una falla respiratoria. La constatación de esta falla más el descenso del pH <7.36 con PaCO2 > 45 mmHg es indicación de ventilación mecánica. La oximetría de pulso puede ser útil para evaluar pacientes con elementos clínicos de severidad, aunque no proporciona datos sobre pH ni PaCO2.

La espirometría48 y/o la medición del pico de flujo espiratorio49 no son de mucha utilidad en los episodios agudos. Esto es debido en buena medida a las dificultades de los pacientes para realizar correctamente las maniobras correspondientes y a que los valores del FEV1 en esta situación no se relacionan de forma significativa con los niveles de PaO2 y muy débilmente con los de PaCO2. No obstante, posteriormente, la espirometría resulta fundamental para confirmar el diagnóstico de EPOC y como un índice objetivo para el seguimiento de la enfermedad. Reiteramos, un buen número de estos pacientes debutan con una exacerbación, siendo el diagnóstico de EPOC desconocido hasta ese momento.

Diagnóstico diferencial Existen algunas afecciones frecuentes cuya presentación clínica puede confundirse con una E-EPOC. Por esta razón al evaluar un paciente con una probable E-EPOC deben descartarse otras entidades tales como: neumonía, insuficiencia cardíaca, trastornos del ritmo cardíaco, neumotórax, derrame pleural, trombo-embolismo pulmonar (TEP). En relación a esta última entidad, un reciente meta-análisis destaca su alta frecuencia en el curso de las E-EPOC. Los autores sostienen que uno de cinco pacientes con EPOC tuvo un TEP. Sin embargo, en sujetos hospitalizados por una E-EPOC la proporción de TEP fue aún más alta, uno cada cuatro; por el contrario, en aquellos pacientes que fueron dados de alta en el servicio de emergencia y no requirieron internación, el porcentaje fue sólo de 3.3%.50 En ocasiones se plantea el diagnóstico diferencial entre crisis asmática y E-EPOC, aunque generalmente existen diferencias en la historia clínica y en los antecedentes que nos permiten diferenciar ambas entidades. En la Tabla 5 se señalan las características diferenciales entre asma y EPOC. (ver Tabla 5). La falta de respuesta parcial o total al tratamiento de una E-EPOC puede darnos la señal de que nuestro diagnóstico no es correcto o de que existe una afección que agrava la misma.51 * Sintomático respiratorio: tos y expectoración por dos o más semanas.

BOEHRINGER SPIRIVA LIBRE

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Clasificación por severidad Una clasificación usada desde hace tiempo es la de Anthonisen y colaboradores. Ellos establecieron criterios para clasificar las E-EPOC de probable etiología bacteriana para establecer la necesidad de utilizar o no antibióticos. Para ello propusieron tres síntomas mayores: • agravamiento de la disnea, • aumento de la purulencia del esputo, • aumento del volumen del esputo, y cinco factores auxiliares: - infección de las vías respiratorias altas en los últimos cinco días, - fiebre sin otra causa aparente, - aparición o aumento de sibilancias, - aumento de la tos, - aumento en un 20% de la frecuencia respiratoria ó cardiaca sobre los valores basales. Los criterios de Anthonisen (o “de Winnipeg”) definen tres grados de severidad: leve, moderada y severa. En la Tabla 6 se presentan los grados de severidad de las E-EPOC según Anthonisen. (ver Tabla 6) Esta clasificación ha sido cuestionada por quienes sostienen que no es aplicable a todas las agudizaciones de la E-EPOC ya que no se incluirían como tales episodios que no presentan estas combinaciones de síntomas; además fue elaborada en base al estudio de pacientes con EPOC moderada-severa.52 No obstante, los criterios de Anthonisen mantienen su valor a la hora de evaluar una E-EPOC de etiología bacteriana, las más frecuentes. Uno de los elementos de mayor valor para el diagnóstico clínico de exacerbación de causa bacteriana es el cambio de color del esputo o su aspecto purulento.53 La ATS/ERS han propuesto una clasificación operacional que considera tres niveles: nivel 1: E-EPOC que se pueden tratar en domicilio; nivel 2: las que deben internarse nivel 3: las que evolucionan a falla respiratoria.54 En principio las exacerbaciones leves y las moderadas pueden manejarse en el primer nivel de atención y tratarse de forma ambulatoria. De todas formas es necesario monitorizar la evolución durante las primeras 24-48 horas a efectos de evaluar la respuesta al tratamiento y decidir si corresponde la internación del paciente. (ver Figura 3).

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Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC Revalorizado el impacto de las exacerbaciones en un nuevo marco conceptual, es necesario conceder al tratamiento de esta entidad un sitial prioritario en el manejo global de la EPOC. El tratamiento de las E-EPOC tiene como objetivos principales aliviar los síntomas, prevenir la pérdida de función pulmonar, reducir la severidad, el número y la duración de los episodios agudos. Una vez diagnosticada y evaluada la E-EPOC, el paso siguiente es decidir en qué contexto se proveerá el tratamiento: en forma ambulatoria o si es necesaria la internación en el hospital. Los programas de “Hospital en Casa” (Hospital at Home [HaH]) son esquemas de alta asistida, seguros, efectivos y que deben ser utilizados como una alternativa para manejar a los pacientes con exacerbaciones que de otra manera necesitarían ser internados en el hospital. Los objetivos de estos programas de atención en el hogar son: 1 - alta inmediata o precoz del hospital a efectos de evitar la prolongación de la estadía hospitalaria; 2 - confeccionar regímenes para el manejo individualizado de los pacientes; 3 – apoyo domiciliario con un equipo especializado. Es necesario conformar equipos multidisciplinarios integrados por médicos, enfermeras, fisioterapeutas, nutricionistas y trabajadores sociales especialmente entrenados. Una revisión sistemática de la evidencia, concluye que los programas “Hospital en Casa” pueden ofrecer el mismo cuidado que el hospital.55 Un considerable porcentaje de pacientes cuidadosamente seleccionados que consultan los servicios de emergencia con E-EPOC (25%) pueden ser tratados segura y exitosamente en domicilio con la asistencia de “enfermeras respiratorias”. Esta revisión no encontró diferencias significativas entre las tasas de readmisión y mortalidad a los dos o tres meses después de la exacerbación inicial, entre pacientes tratados en domicilio y los que estuvieron internados en el hospital. En comparación con la atención intra-hospitalaria, los pacientes asignados a la atención domiciliaria generaron ahorros económicos sustanciales, debidos especialmente al acortamiento de la estadía en el hospital. En la práctica, la mayor parte de los pacientes con E-EPOC pueden tratarse en forma ambulatoria. En la Tabla 7 se presentan algunos factores que pueden

Diferencias entre Asma y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Asma

EPOC

Edad de Inicio

< 40 años

>40 años

Tabaquismo

No es causal

>10 paquetes/año

Producción de esputo

Menos frecuente

Frecuente

Atopía

Frecuente

Infrecuente

Curso de la Enfermedad

Más estable (c/exacerbaciones)

Agravamiento progresivo (c/exacerbaciones)

Espirometría

Se normaliza o mejora con broncodilatadores

Puede mejorar pero no se normaliza

Síntomas Clínicos Tabla 5

Intermitentes y variables

Persistentes

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Exacerbaciones agudas de la EPOC

orientar en este sentido. Los factores dependientes del estado previo a la exacerbación: gravedad subyacente de la EPOC (estadios III y IV de la clasificación GOLD), presencia de co-morbilidades, contexto socio-económico cultural deficitario y los relacionados con la propia exacerbación: cuadro severo, cianosis, edemas, compromiso de conciencia, son los elementos de juicio que se tendrán en cuenta para priorizar el tratamiento en el hospital en vez del manejo domiciliario. En principio, la presencia de falla respiratoria, la descompensación de afecciones asociadas, así como la falta de respuesta al tratamiento ambulatorio y/o dudas con respecto al diagnóstico son factores que inclinarán igualmente al manejo del paciente en el ambiente hospitalario. En la Figura 3 se presenta un esquema general de las líneas terapéuticas a seguir en el tratamiento de la E-EPOC. Actualmente se disponen de medidas farmacológicas y no farmacológicas. (ver Tabla 7).

Líneas generales de tratamiento según severidad

Figura 3

Tratamiento farmacológico de las exacerbaciones de la EPOC Los fármacos que tienen utilidad demostrada en el tratamiento farmacológico de las E-EPOC son: antibióticos, broncodilatadores y corticoides. (“el esquema ABC”).56 En la Tabla 8 se resume el conocimiento actual sobre las acciones de estos fármacos en el tratamiento de esta entidad.

Broncodilatadores Broncodilatadores inhalados - Tanto los beta2-adrenérgicos de acción corta (B2A-AC) como los antagonistas muscarínicos no selectivos (anticolinérgicos: oxitropio, ipratropio) continúan siendo los principales agentes para el tratamiento de las E-EPOC ya que alivian los síntomas y mejoran la obstrucción de las vías aéreas. El tratamiento habitual del paciente no debe interrumpirse durante la exacerbación. En las E-EPOC que no requieren internación, se comienza aumentando la dosis y/o frecuencia del o los broncodilatadores inhalados usados habitualmente por el paciente. En la EPOC estable, la administración concomitante de un B2A-AC y un anticolinérgico es más eficaz que cuando se administran aisladamente,57 esta sinergia no ha sido demostrada en el tratamiento de las E-EPOC.58 No obstante lo

cual, empíricamente, la asociación de ambos tipos de broncodilatadores se aconseja en las pautas de la Sociedad del Tórax Americana (ATS) y la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) y de la Sociedad Española de Patología Respiratoria (SEPAR) y la Asociación Latino-Americana del Tórax (ALAT).59 La administración de broncodilatadores por un equipo nebulizador o mediante inhaladores de dosis medidas, siempre y cuando se utilicen con espaciador y buena técnica, es igualmente efectiva.60 La elección del sistema dependerá de la cuantía de la dosis, de la capacidad del paciente para utilizar el dispositivo y de la disponibilidad de personal para supervisar la administración de la medicación inhalatoria. En pacientes hipoxémicos e hipercápnicos, en caso de indicarse tratamiento inhalatorio con nebulizadores, debe prestarse especial atención a que el gas propelente sea aire comprimido ya que el uso de oxígeno con este fin podría acentuar la hipercapnia. Debe recordarse que en los pacientes con EPOC los broncodilatadores exhiben una curva dosis-respuesta relativamente aplanada, de modo que dosis muy elevadas no consiguen mayor broncodilatación pero agregan mayor incidencia de eventos adversos.61

Estadificación de las Exacerbaciones Agudas de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica1 Estadio

Descripción

Características

Tipo I

Severo

Aumento de la disnea, producción de esputo aumentada, aparición de purulencia o aumento de la purulencia del esputo

Tipo II

Moderado

Presencia de dos de los síntomas mencionados

Tipo III

Leve

Presencia de 1 de los síntomas mencionados más un factor adicional (por ej.: dolor de garganta o descarga nasal en los últimos 5 días, aparición o aumento de sibilancias, fiebre sin causa aparente, aumento de la tos o aumento en 20% de la frecuencia respiratoria o cardíaca en relación al valor basal

1- Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987; 106:196-204. Tabla 6

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Rodriguez De Marco

Aún no se dispone de evidencia suficiente para aconsejar el uso de beta2-adrenérgicos de acción prolongada (formoterol, salmeterol) en el tratamiento de las E-EPOC, lo mismo que del anticolinérgico selectivo de larga acción bromuro de tiotropio; aunque algunos estudios realizados aconsejarían su inclusión en el arsenal terapéutico. Además existen indicios de que ambas clases presentan propiedades anti-inflamatorias que serían útiles en el tratamiento de esta entidad.62, 63 Metilxantinas - La eficacia relativamente pobre de las metilxantinas como drogas broncodilatadoras, ha resultado en un debilitamiento de su rol como drogas de primera línea en el tratamiento, tanto en la etapa estable como en las E-EPOC.64 La elevada tasa de efectos adversos, la amplia interacción con drogas usadas concomitantemente por estos pacientes y la necesidad de monitorizar sus concentraciones séricas, hacen que hayan sido relegadas a una segunda línea. Tienen indicación sólo si con los broncodilatadores inhalados no se logra una respuesta adecuada. Su indicación se mantendrá si se puede comprobar que su introducción ha resultado beneficiosa.

Antibióticos Si la exacerbación se acompaña de purulencia del esputo, debe agregarse un antibiótico.65 La elección adecuada del tratamiento antibiótico permite mejorar los resultados obtenidos, impedir las fallas de tratamiento, reducir los costos de la atención y disminuir la emergencia de cepas bacterianas resistentes a los fármacos. Luego de una revisión sistemática Bradley et al.,66 concluyen que en pacientes que requieren internación, el tratamiento de las E-EPOC con antibióticos en comparación con placebo, reduce el fracaso de tratamiento en 46% (IC95 0.32-0.92) y la mortalidad hospitalaria en 78% (IC95 CI, 0.08-0.62). (ver Figura 4).

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La elección racional del tratamiento antibiótico a prescribir debe basarse en 3 factores: • conocimiento de gérmenes causantes de la infección de las vías aéreas; • conocimiento de la tasa de resistencia a los antibióticos de los gérmenes causales en un contexto determinado, • factores de riesgo inherentes al paciente y al cuadro clínico que esta presenta. La estratificación de pacientes con E-EPOC en categorías permite identificar a los pacientes en quienes puede fracasar el tratamiento y mejorar la elección del antimicrobiano adecuado.67 En Uruguay desde hace algunos años, Pedreira y cols. realizan periódicamente un relevamiento de la sensibilidad a los antibióticos de los patógenos respiratorios aislados en el país. En su último informe (2007), concluyen: 1) un aumento creciente de la tasa de resistencia de S. pneumoniae a los macrólidos; 2) inexistencia de cepas resistentes a aminopenicilinas solas o asociadas a inhibidores de betalactamasas; 3) no se encontró asociación entre el aumento de consumo de sulfametoxazol y ciprofloxacina y la resistencia en patógenos respiratorios; 4) reafirmar la vigencia de las recomendaciones regionales CONSENSUR 2002 que recomiendan la utilización de “viejos” antibióticos con perfil farmacocinético seguro, bajo costo y con cobertura de más del 95% de las todas las cepas aisladas del tracto respiratorio.68 A falta de métodos rápidos de identificación de los gérmenes causales, el médico debe basarse en el juicio clínico y en factores epidemiológicos para deducir la etiología más probable. En la Tabla 9 se exponen los grupos de riesgo, cuadros clínicos, gérmenes más probables y los esquemas antibióticos

Factores de orientacion para decidir tratamiento domiciliario o internación hospitalaria Factores Autoválido

Internación Hospitalaria

SI

NO

Leve

Severa

Bueno

Deteriorado

Cianosis

NO

SI

Edema periférico

NO

SI

Disnea Estado General

Compromiso sensorial

NO

SI

Bueno

Malo

Instalación rápida

NO

SI

Co-morbilidades

NO

SI

Entorno socio-económico-cultural

SpO2<90% PaO2 Cambios recientes en RX de tórax pH arterial Oxigenoterapia domiciliaria

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Tratamiento Domiciliario

NO

SI

≥ 60 mm Hg

< 60 mm Hg

NO

SI

≥7,35

<7,35

NO

SI

Julio 2009 •

Tabla 7

en Medicina

Exacerbaciones agudas de la EPOC

de primera elección y los de alternativa al fracaso terapéutico.69 (ver Tabla 9).

Efectos de los antibióticos sobre el riesgo de fracaso del tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC

Corticoides sistémicos Si bien el uso de corticoides sistémicos (CS) no tiene indicación en la etapa estable de la EPOC, su eficacia en el tratamiento de las exacerbaciones moderadas y severas en pacientes ambulatorios u hospitalizados, está ampliamente demostrada. En la citada revisión sistemática de Bradley et al. (Ver referencia 66), los autores concluyen que el uso de CS reduce la tasa de fracaso de tratamiento (46% en relación a placebo [RR, 0.54; IC95% 0.41 - 0.71]) y la duración de la internación hospitalaria (promedio ponderado: 1.42 días [IC 95% 0.65-2.18]) (ver figura 5). Las dosis indicadas oscilan entre 30 a 40 mg de prednisona o prednisolona por día; la duración del tratamiento con CS no debe superar los 10 días ya que con su prolongación no se alcanzan mejorías mayores pero se incrementan significativamente los efectos secundarios de estos fármacos.70 En relación a la vía de administración, de Jong y cols. concluyen que la administración de prednisolona por vía oral a la dosis estudiada, no es inferior a cuando se administra por vía intravenosa. Por lo tanto, la vía oral es la preferencia para la administración de prednisolona en la mayoría de los pacientes que deben ser hospitalizados por una E-EPOC71 (ver Figura 5). La respuesta al tratamiento con CS, comprobada en el curso de las E-EPOC, se podría explicar por la acción de estos fármacos sobre el proceso inflamatorio de las vías aéras (reducción de marcadores de inflamación neutrofílica en esputos: IL-8, αTNF) y sobre la inflamación sistémica (reducción de los niveles séricos de CRP y lipopolisacáridos).72

Tratamiento no farmacológico de las exacerbaciones de la EPOC Las medidas no farmacológicas más importantes en el tratamiento de las E-EPOC son la oxigenoterapia y el apoyo ventilatorio (no invasivo e invasivo),

Tomado de: Bradley SQ, Wen, Gan QG, Sin DD Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD A Systematic Review and Metaanalysis - Chest, 2008:133(3) Figura 4

indicado en aquellos pacientes con las formas más severas de esta afección. Ellas tienden a revertir las alteraciones fisiopatológicas que se presentan en el curso de la E-EPOC. (Ver 3.4.2)

Oxigenoterapia controlada La administración suplementaria de oxígeno tiene como objetivos aumentar la PaO2 por encima de niveles de hipoxemia potencialmente fatales y aliviar la disnea. Generalmente esto se consigue con concentraciones inspiradas de O2 bajas (24-28%) a través de máscaras tipo Venturi (al menos al iniciar el tratamiento) y a flujos igualmente bajos (2-4 L/ min). Con esta medida se alcanzan cifras de PaO2 por encima de 60 mmHg y saturaciones de oxígeno de 90% o más.73 Si se constata una mejoría clínica y gasométrica, se puede administrar el O2 a través de

Que se sabe sobre el tratamiento farmacológico de las E-EPOC BRONCODILATADORES Broncodilatadores inhalados de acción corta

Mejoran los síntomas y el FEV1 . No se comprueban diferencias entre diferentes clases. No se ha demostrado beneficios adicionales con las combinaciones. Se recomienda aumentar la dosis y/o frecuencia de las dosis ya prescriptas.

Teofilina

Efectos discretos sobre los síntomas y la función pulmonar (tratamiento de segunda línea). Efectos no deseados frecuentes y numerosos. Numerosas interacciones medicamentosas. Necesidad de monitorización de las concentraciones séricas.

CORTICOIDES SISTÉMICOS Mejoran los síntomas, FEV1 y PaCO2 en exacerbaciones moderadas y severas. Reducen la falla de tratamiento, recaídas y duración de la estadía hospitalaria. Efectos no deseados frecuentes y numerosos. ANTIBIÓTICOS Disminuyen el riesgo de fracaso de tratamiento y mortalidad en exacerbaciones moderadas y severas. La vía oral es de preferencia y más barata. Obtención de beneficios con tratamientos cortos, en discusión. Tabla 8 Julio 2009 •

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Rodriguez De Marco

cánulas nasales, las cuales resultan más confortables para el paciente. La gasometría arterial proporciona la mejor evaluación de los gases sanguíneos y el estado del equilibrio ácido-base; en las exacerbaciones moderadas y severas se debe realizar antes y a los 30 a 60 minutos después de iniciada la oxigenoterapia y luego según lo exija la evolución del paciente. La oximetría de pulso, una medida no invasiva y simple, es útil para evaluar la tendencia y determinar los ajustes en la administración del O2; una vez constatada la mejoría clínica y gasométrica, este método puede sustituir, al menos parcialmente, la realización de gasometrías.

Apoyo Ventilatorio El apoyo ventilatorio está indicado en pacientes con E-EPOC que no mejoran con tratamiento médico y oxigenoterapia o que se presentan desde el inicio con insuficiencia respiratoria aguda. Hoy en día contamos con dos modalidades: a) ventilación no invasiva (VNI) y b) ventilación invasiva (VI). a) Ventilación No Invasiva - La VNI consiste en administrar mezclas gaseosas (aire y oxígeno) con presión positiva intermitente a través del tracto respiratorio superior, sin necesidad de intubación endotraqueal, con el objetivo de mejorar la ventilación alveolar. En comparación a la ventilación tradicional o invasiva, las

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principales ventajas de la VNI son: mejor tolerada por el paciente; este puede hablar y alimentarse por vía oral; no elimina la tos ni la eliminación de secreciones; no invade la vía aérea alta y puede aplicarse y retirarse de forma sencilla en servicios de cuidados intermedios. En la Tabla 10 se presentan las contraindicaciones absolutas y relativas para el uso de VNI. La VNI ha demostrado su eficacia sólo en aquellos pacientes con acidosis respiratoria entre moderada y severa (pH <7.36). Esta modalidad de ventilación revierte las alteraciones fisiopatológicas más importantes de la insuficiencia respiratoria aguda: la alteración del intercambio gaseoso y el aumento del trabajo respiratorio. La aplicación de VNI con presión de soporte y presión positiva al final de la espiración (PEEP), acompaña el esfuerzo del paciente asistiendo la inspiración y reduciendo el trabajo respiratorio. La reducción de carga a los músculos respiratorios permite aumentar el volumen corriente y disminuir la frecuencia respiratoria.74 Al incrementar la ventilación minuto y la ventilación alveolar, la mejoría del intercambio gaseoso puede objetivarse dentro de las primeras horas de iniciado el procedimiento. La totalidad de las pruebas controladas aleatorizadas incluidas en el análisis realizado por Bradley et al, demuestran que la VNI evita las complicaciones de la intubación endotraqueal, acorta la duración de la internación y disminuye la mortalidad en un 55%

Tratamiento Antibiótico Empírico en Pacientes Ambulatorios con Exacerbación Aguda de Bronquitis Crónica Grupo de Riesgo

Cuadro Clínico

Síntomas Factores de Riesgo

Probables Patógenos

Primera Elección

Alternativa para fracaso de tratamiento

0

Traqueo-bronquitis aguda

Tos y esputos sin enfermedad pulmonar previa

Generalmente viral

Ninguna a menos que los síntomas persistan 10-14 días

Macrólidos

I

Bronquitis crónica sin factores de riesgo (simple)

Aumento de tos, esputos y disnea Purulencia del esputo

H. Influenzae, Moraxella catharralis, S. pneumoniae

Macrólido 2da generación, amoxicilina, cefalosporina 2da o 3ra generación, TMP-SMX

Fluoroquinolona, betalactámico/ inhibidor de betalactamasa

Bronquitis crónica con factores de riesgo (complicada)

Igual a grupo I + ≥1 de los siguientes: - VEF1 >50% del predicto - >4 exacerbaciones/año - Cardiopatía - Oxigenoterapia en domicilio - Uso crónico de corticoides orales - Uso de antibióticos en los tres meses previos

Igual a Grupo I + Klebsiella spp + otros patógenos Gram negativos (posibilidad aumentada de resistencia a betalactámicos

Fluoroquinolona, betalactámico/ inhibidor betalactamasa

Puede requerir tratamiento parenteral. Considerar referencia a especialista y/o internación en hospital.

Bronquitis crónica supurativa

Igual Grupo II + producción constante de esputo Algunos tienen bronquiectasias VEF1 <35% del predicto F. de riesgo múltiples: exacerbaciones frecuentes y VEF1 <50%

II

III

Tabla 9 104

Igual a Grupo II + P. aeruginosa y enterobacteriaceae multi-resistente

- Pacientes ambulatorios: confeccionar tratamiento para patógenos de la vía aérea (P. aeruginosa) - Pacientes internados: Generalmente requieren tratamiento parenteral

TMP-SMX: trimetroprim-sulfametoxazol; VEF1: volumen espiratorio forzado en el 1er segundo Modificado de: Balter MS, La Forge J, Low DE, Mandell L, Grossman RF. Canadian Guidelines for the Management of Acute Exacerbations of Chronic Bronchitis. Can Respir J. 2003; 10 (suppl B):3B–32B.

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Exacerbaciones agudas de la EPOC

(RR, 0.45; IC95: 0.30 - 0.66). En la Figura 6 se presentan los efectos de la VNI sobre la necesidad de intubación en las E-EPOC. (ver Tabla 10). b) Ventilación Invasiva (VI) – Esta modalidad de apoyo ventilatorio se reserva a pacientes con situaciones potencialmente fatales. Con la VI pretendemos mejorar la hipoxemia, corregir la acidosis y revertir el atrapamiento aéreo. A pesar de que las tasas de mortalidad son altas, los pacientes con E-EPOC que deben ser sometidos a VI tienen una tasa de sobrevida relativamente mayor que otras entidades (neumonía, edema pulmonar lesional)75 y la duración del procedimiento también es significativamente menor.

Efectos de los Corticoides Sistémicos sobre el Riesgo de Fracaso del Tratamiento de las Exacerbaciones de la EPOC.

Prevención de las exacerbaciones Visto el impacto que las E-EPOC tienen sobre el paciente y los sistemas de salud, es imprescindible tomar las medidas necesarias para prevenir o mitigar su ocurrencia. Estas medidas deben basarse en una efectividad comprobada y una relación costo-eficacia razonable. Analizaremos brevemente las distintas medidas que en distinto grado, han mostrado su utilidad en la prevención de las E-EPOC.

Tomado de: Bradley SQ, Wen, Gan QG, Sin DD Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD A Systematic Review and Metaanalysis - Chest, 2008:133(3) Figura 5

Cesación del tabaquismo La cesación del tabaquismo sigue siendo la intervención más efectiva en la prevención de la EPOC. El máximo beneficio se obtiene cuando el abandono del tabaco se logra en edades tempranas, si bien nunca es tarde para incentivar la cesación. Una revisión sistemática resume la evidencia del impacto de esta medida sobre la morbilidad y mortalidad relacionada con la EPOC y concluye que en fumadores de 35 años con EPOC entre leve y moderada, el abandono del tabaco aumenta inicialmente el FEV1

en tanto la velocidad de declinación de este índice, en aquellos sujetos que persisten en abstinencia, se asemeja a la observada para la edad en sujetos que nunca fumaron.76

Mejoría de la respuesta inmune La etiología infecciosa explica un alto porcentaje de la producción de E-EPOC, por lo tanto, resulta promisorio el uso de medidas que mejoren la res-

Contraindicaciones Absolutas y Relativas para el uso de Ventilación No Invasiva Contraindicaciones absolutas para el uso de VNI - Nivel de evidencia tipo A (Brochard y cols.) 1. Frecuencia respiratoria < 12 por minuto o paro respiratorio 2. Frecuencia cardíaca menor a 50 latidos por minuto con pérdida de conciencia 3. Inestabilidad hemodinámica con presión sistólica < 70 mmHg 4. Vómitos 5. Trauma o quemadura facial reciente 6. Paro cardíaco en los 5 días previos

Contraindicaciones relativas para VNI - Nivel de evidencia tipo B (British Thoracic Society) Si los médicos tratantes consideran la CNI como la única alternativa aplicable y es aceptada por el paciente, pueden considerarse las siguientes contraindicaciones relativas 1. Presencia de múltiples patologías asociadas 2. Confusión o agitación 3. Presencia de abundantes secreciones bronquiales 4. Consolidación focal en la radiografía de tórax 5. Presencia de elevado índice de gravedad al ingreso al área de internación 1 2

Brochard L, Mancebo J, Wysockim et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995; 333: 817-22. British Thoracic Society Standarts of Care Committee. Non-Invasive ventilation in acute failure. Thorax 2002; 57: 192-211.

Tabla 10 Julio 2009 •

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Rodriguez De Marco

Efectos de la Ventilación a Presión Positiva No Invasiva (VPPNI) sobre la necesidad de intubación en las Exacerbaciones de la EPOC

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menor probabilidad de presentar exacerbaciones. A su vez, un estudio de Griffith y col.80 encontró que los pacientes con E-EPOC que habían sido rehabilitados tenían una estadía hospitalaria más breve en relación a quienes habían recibido sólo tratamiento médico convencional.

Prevención farmacológica Broncodilatadores

Figura 6

Tomado de: Bradley SQ, Wen, Gan QG, Sin DD Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD. A Systematic Review and Metaanalysis - Chest, 2008:133(3)

puesta inmune a los distintos agentes infecciosos. Actualmente se recomienda la aplicación a los pacientes con EPOC de dos vacunas: la antigripal y la antineumocóccica. - Vacuna antigripal - Las guías internacionales aconsejan la administración anual de la vacuna antigripal a los pacientes portadores de EPOC. Existe cierta evidencia de que esta medida reduce la mortalidad y el número de hospitalizaciones durante las epidemias de influenza.77 - Vacuna antineumocóccica - Si bien las guías internacionales recomiendan su administración a los pacientes con EPOC, el soporte de dicha recomendación es limitado. Estudios clínicos y de laboratorios han sugerido que la vacuna aprobada a estos efectos es menos efectiva en la población de pacientes con EPOC que en sujetos sanos. Además no hay a la fecha ensayos clínicos aleatorizados que demuestren un beneficio de esta vacuna en pacientes con EPOC.78 No existe evidencia en la obtención de beneficio con la aplicación de vacunas dirigidas contra otros gérmenes ni con las vacunas orales polivalentes.

Rehabilitación pulmonar La utilidad de la rehabilitación pulmonar sobre distintos aspectos de la EPOC (calidad de vida, tolerancia al ejercicio) ha sido bien estudiada y la evidencia sobre su valor es fuerte. Sin embargo, su impacto sobre las exacerbaciones no está tan bien documentado. Un estudio de Foglio y cols. 79 muestra que pacientes que ingresaron a programas de rehabilitación tuvieron 106

No resulta sencillo demostrar el impacto de los broncodilatadores de acción corta sobre la prevención de las E-EPOC. En cambio, existe mejor evidencia respecto a los beta2-adrenérgicos de acción prolongada (B2A-AP) formoterol y salmeterol y al antagonista anticolinérgico de acción prolongada, bromuro de tiotropio. Calverley et al.81 encontraron que los pacientes asignados aleatoriamente a tratamiento con salmeterol tuvieron una reducción de las exacerbaciones en cerca del 20% y 29% de reducción de las exacerbaciones que requirieron CS, en relación a los que recibieron placebo. Los estudios con formoterol no mostraron cambios en el porcentaje global de exacerbaciones moderadas a severas, pero en algunos estudios 82 fue efectivo en reducir el número de “días malos”. Por su parte, los estudios en los cuales se agrega tiotropio al tratamiento habitual, comprueban reducciones en las exacerbaciones entre 20 a 25%.83 En un estudio cuyo objetivo principal fue precisamente evaluar el impacto sobre las E-EPOC, se observó que el grupo tratado con tiotropio presentó un 19% menos de exacerbaciones en relación a quienes recibieron placebo, requirieron menos internaciones, el intervalo libre de exacerbaciones fue mayor y se redujo la tasa de hospitalización, las consultas no programadas y los días de uso de antibióticos.84 El estudio UPLIFT (Understanding Potential Long-Term Impacts in Function with Tiotropium), un ensayo clínico multicéntrico (490 centros en 37 países), doble ciego y controlado con placebo que incluyó 5993 pacientes, mostró que el uso de tiotropio, 18 mcg una vez al día, en sujetos con EPOC moderada a severa por cuatro años, si bien no reduce la velocidad de disminución del FEV1, mejora la calidad de vida, reduce las exacerbaciones y las hospitalizaciones por esta causa y muestra una tendencia a reducir la mortalidad.85

Corticoides Inhalados (CI) El uso de CI en la EPOC se recomienda para los estados más graves de la enfermedad (estadio III y IV de la clasificación GOLD) y para quienes presentan una marcada hiperreactividad bronquial. La utilidad de los CI ha sido ampliamente estudiada, con resultados que aún generan controversia. Los artículos publicados muestran diferentes criterios de inclusión, severidad de los pacientes y diferentes dispositivos de aplicación de los fármacos. AlguJulio 2009 •

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Exacerbaciones agudas de la EPOC

nos estudios han podido mostrar su eficacia en la reducción de exacerbaciones.86

Tratamiento Combinado Nos referiremos especialmente a la combinación de CI con B2A-AP. La administración de esta combinación de fármacos, ampliamente empleada en el tratamiento del asma, también ha sido estudiada en pacientes con EPOC. Con la combinación se obtienen mejorías mayores en la función pulmonar que cuando se administran por separado y en relación al tratamiento habitual. El estudio TORCH (Towards a Revolution in COPD Health),87 un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, multicéntrico (42 países) incluyó en el análisis más de 6000 mil pacientes con EPOC entre moderada y severa. En el se demostró que la administración combinada de fluticasona (500 mcg) y salmeterol (50 mcg), dos veces por día, a pacientes con EPOC moderada y severa muestra una tendencia a reducir la mortalidad (0.825, IC95 0.681-1.002; P=0.052), reduce la velocidad de descenso del FEV1. También se

comprobó que la combinación de fluticasona y salmeterol reducen la frecuencia de las exacerbaciones (de 1,13 a 0,85, p< 0.001) y las hospitalizaciones por esta causa. Un estudio de Aaron y cols. ha comparado la efectividad de la combinación de tiotropio combinado con placebo, con salmeterol y con salmeterol más fluticasona en 400 pacientes con EPOC sintomática. La variable primaria estudiada, tasa exacerbaciones, fue similar entre los distintos grupos, si bien el número de hospitalizaciones, la calidad de vida relacionada con la salud y la función pulmonar fueron significativamente mejores en el grupo que recibió tiotropio más salmeterol y fluticasona en comparación a los tratados con tiotropio más placebo y tiotropio más salmeterol.88 En suma, un mejor conocimiento de la naturaleza y fisiopatología de las exacerbaciones nos permitirá desarrollar, en un futuro, medidas preventivas más racionales y efectivas. Mientras tanto, recordemos que la intervención más efectiva es aquella que interfiere con el desarrollo mismo de la enfermedad: la cesación del tabaquismo.

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Encuesta de satisfacción de usuarios - Hospital de Clínicas de AsunciónLic. Marta Brizuela Rodríguez* Lic. Myriam Cárdenas** Prof. Dr. Silvio Espínola*** * Jefe del departamento de Estadística, ** Licenciada en estadística, *** Jefe del Dpto. de Alergia e Inmunología. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción. Paraguay.

• El resultado de la asistencia sanitaria ahora además de medirse en términos de efectividad, eficiencia y eficacia, se mide en términos de satisfacción del paciente con el resultado obtenido. • En la actualidad los servicios sanitarios se preocupan de adecuar las demandas de los usuarios a la calidad de servicios prestados. • Los planes de Calidad de las instituciones sanitarias dedican uno de sus objetivos generales a mejorar la satisfacción de los pacientes con la atención recibida.(3) • Las encuestas de satisfacción, sirven como indicadores de preferencias y localización de problemas, lo que debe medirse como elemento de mejora de la calidad. (1, 2) • El presente trabajo presenta los resultados del estudio realizado en el Hospital de Clínicas de Asunción durante el año 2005.

Introducción El grado de satisfacción del paciente está condicionada por la relación entre la calidad esperada y la percibida, por tanto, no depende exclusivamente de la calidad técnica que ofrece el hospital. El objetivo se concreta en reducir las diferencias entre expectativas y percepciones, lo que induce a buscar la opinión de los pacientes para detectar aspectos de la atención susceptibles de ser mejorados, y a defi nir explícitamente como objetivo operativo la divulgación e implantación de una encuesta posthospitalización.(4,5) La satisfacción es defi nida como el punto de vista del usuario, positivo o negativo, sobre los servicios recibidos y los resultados del tratamiento (Sheppard, 1993).(5) Los servicios, en general, son intangibles, inseparables, inconsistentes, perecederos y su calidad depende de las personas que los proporcionan. Julio 2009 •

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El nivel de satisfacción de un paciente, según la teoría de las expectativas, es el resultado de la diferencia entre lo que esperaba que ocurriera y lo que dice haber obtenido. El nivel de satisfacción es una función de la diferencia entre el valor percibido y las expectativas. La satisfacción, por tanto, es el grado de disonancia entre las expectativas y la realidad percibida por el paciente (Kotler, 2000). Satisfacción = Percepciones - Expectativas

Los estudios para medir el nivel de satisfacción son sistemas para canalizar la información de los usuarios, refl ejan la opinión de los mismos y sus efectos operan en la realidad con independencia de cuáles sean las variables personales que puedan infl uir en su formación.(6) Por todas estas razones, se consideró necesario establecer una Encuesta de Satisfacción Hospitalaria para evaluar la opinión de los usuarios ingresados en el Hospital de Clínicas de Asunción(7), con el 109

Brizuela, M; Cárdenas, M; Espínola, S

objetivo de establecer una base para realizar mejoras en dicho centro asistencial, con la consecuente mayor satisfacción de nuestros pacientes.(8.9) Se previó realizar el estudio: • Evaluando la calidad apreciada por los usuarios por medio de percepción a través de encuestas. • Identificando los parámetros de satisfacción de los pacientes con la atención recibida. • Conociendo las áreas de mayor satisfacción. • Estableciendo la satisfacción asistencial. • Determinando satisfacción de la infraestructura hospitalaria. • Comprobando si la duración de los días de internación influye en el nivel de satisfacción.

Metodología de la encuesta El trabajo consistió en un estudio observacional, descriptivo de corte transversal. La población objeto de estudio de la “Encuesta de Satisfacción a Usuarios de Atención Hospitalaria” fueron los usuarios con ingreso en el Hospital de Clínicas de Asunción dados de alta entre el 1 de mayo y el 31 de julio 2005. El procedimiento fue el muestreo aleatorio estratificado por Servicio. Se seleccionó aleatoriamente de cada Servicio el número de pacientes egresados. Luego se dio un peso de acuerdo con la proporción del estrato con respecto a la población total. El tamaño resultante de la muestra fue de 184 entrevistas. El error relativo de la estimación es de 0,05 para un nivel de confianza del 95%. El sistema de recolección de datos fue la entrevista personalizada; asistida por ordenador en el Programa EpiInfo 2.000. En el caso de usuarios menores de 16 años, fallecidos o con problemas de salud para contestar, se realizó la entrevista al acompañante que lo haya cuidado. El cuestionario consta de veintidós preguntas que se distribuyen en secciones, conforme al análisis requerido. La sección de “identificación de los entrevistados” contiene cinco preguntas con las que se identifica quién es el entrevistado (paciente o acompañantecuidador) y la Unidad en que fue atendido (hospitalización). Estadística Las variables continuas fueron descritas a través del promedio y desviación estándar y comparadas mediante el test de t de Student. Las variables categóricas fueron descritas por frecuencias y 110

porcentajes, comparadas mediante el test de independencia basado en la distribución chi cuadrado. Todas estas asociaciones fueron analizadas con un nivel de significación del 5% (p<0.05).

Resultados del estudio Características de la población La edad promedio de los encuestados es de 41.7 años ± 19,6 años. Las mujeres tienen una edada promedio de 39.6 ± 23.6 años y los varones 45.3 ± 28.5 años. De todos/as los/as usuarios/as encuestados/as predominan las mujeres 64.1% (118), siendo los hombres un 35.9% (66). En cuanto el nivel de estudio, se constata: primaria en el 47.8% (88), secundaria en el 29.3% (52), formación universitaria en el 4.9% (9), no contesta el 16.3% (30). El 2.7% (5) de los encuestados manifiesta no saber leer ni escribir. El 57,6% de los encuestados procede de la zona urbana, IC (49.9%-64.6%), y el 42,4% de la zona rural, IC (35.4%-50.1%). El 43.5% de los encuestados son amas de casa, 8.2% agricultores, 6% estudiantes, 4.3% constructores y el 38% con otras actividades. El mayor porcentaje elige el hospital por referencia: 49,5% y por costo el 31,5%. Estuvieron en lista de espera para ingresar el 15,8% y no lo estuvo el 84,2% de los encuestados. El 72,8% de los encuestados ingresaron por Urgencias, el 73.9% cree que en Urgencias le atendieron con mayor rapidez. Al 67.9% de los encuestados no le informaron sobre las normas de funcionamiento del Servicio en relación con horarios y visitas, y sí lo hicieron en el 32,1%. El 65.8% dijeron conocer el nombre de su médico. El personal del Servicio se ha dirigido a los pacientes por su nombre en el 78.8%.

Información clínica durante el proceso Durante la internación, le informaron con claridad sobre la evolución de su enfermedad y el resultado de las pruebas que le hicieron al 83.2% de los pacientes. Antes de operarle o de realizarle pruebas molestas o dolorosas le explicaron lo que le iban a hacer: siempre al 43.8% de los encuestados, nunca al 2.7%, algunas veces al 10.3%. No operaron ni le realizaron pruebas al 39.1% de los encuestados. Julio 2009 •

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Encuesta de Satisfacción

Cuando firmaron la autorización o consentimiento para operarle o realizarle pruebas de riesgo, comprendieron la información que le dieron el 16.8% de los pacientes, nunca le pidieron autorización por escrito al 4.3%, contestaron que no lo solicitaron en el 48.4% y no lo operaron ni hicieron pruebas de riesgo en el 31.5% de los casos. Durante su internación, si hubo retrasos en la realización de las intervenciones y pruebas de riesgo, le explicaron el motivo del mismo en el 10.3%, no le explicaron en el 4.3%, no hubo retrasos en el 30.4% y no se operó ni se hicieron pruebas de riesgo en el 52.2%. No le informaron de las fechas con antelación en el 2.7% de los casos. Respecto a si van a entregarle el informe médico de alta al irse del Hospital, respondieron que sí el 28,3% y que no lo sabe el 71,7%.

Confort del paciente Respondieron que se han sentido tratados con respeto el 99.5% de los encuestados. La limpieza de su lugar de internación fue considerada muy buena en el 42.9%, buena en el 44.6%, regular en el 11.4% y mala en el 1,1%. El confort de la sala por el ruido de televisores, timbrazos, portazos, voces y máquinas fue percibida como: muy ruidosa 2.7%, ruidosa 20.1% y no ruidosa 77.2%. Consultados si le cambiaron la ropa de cama y le dieron pijamas con la frecuencia suficiente, el 72.8% respondieron que sí y el 27.2% que no. El 66% de los encuestados dijo que la comida era buena, el 21% muy buena y el 13% regular. (Ver Tabla 1). Trato personal El 78,8% de los encuestados manifestaron que fueron llamados por sus nombres por el personal del Servicio, el 21.2% no. En cuanto a la atención que recibieron de los médicos el 71,7% la calificaron como muy buena, el 26.6% buena y el 1.6% regular. De los cuidados que recibieron del personal de enfermería los consideraron muy buenos el 64.1%

de los casos, buena atención el 30,4%, regular el 4.9% y mala el 0.5%. La tardanza del personal de enfermería en atenderle cuando fue requerido fue valorada como mucha en el 4.3%, poca en el 22.3% y nada en el 73.4% de los casos. En cuanto al tiempo para las visitas de familiares, lo consideraron suficiente el 88.0% de los casos; consideraron que debería ser mayor el 9.8%, y que debería ser menor el 2.2%.

Calificación de los servicios El 47,8% de los encuestados otorgaron un puntaje entre 9 y 10, de estos el 33.1% calificó con la máxima puntuación (10), el 46,2% entre 7 y 8 y el 6% entre 5 y 6. La calificación asignada a los servicios fue la siguiente: • Clínica Médica: el 55.7% dieron entre 9-10, de estos el 74.4% calificó con la máxima puntuación (10), el 41,4% entre 7-8 y el 2.8% entre 5-6. • Cirugía: el 50.0% dieron entre 9-10, de estos el 83.3% calificó con la máxima puntuación (10), el 44,4% entre 7-8 y el 5.6% entre 5-6. • Gineco Obstetricia: el 25% dieron entre 9-10, de estos el 50% calificó con la máxima puntuación (10), el 67.5% entre 7-8 y el 7.5% entre 5-6. • Pediatría: el 25% dieron entre 9-10, de estos el 0% calificó con la máxima puntuación (10), el 75% entre 7-8 y el 0% entre 5-6. • Otras Especialidades: el 58.8% dieron entre 9-10, de estos el 60% calificó con la máxima puntuación (10), el 29.4% entre 7-8 y el 11.8% entre 5-6.

Días de internación El promedio de internación fue de 7.8 ± 4.7 días. • el 45% estuvo internado entre 1-5 días, • el 35% entre 6-14 días, • el 20% entre 15 días y más.

Valoración de la comida Calificación

Tabla 1

Cantidad (%)

Calidad (%)

Temperatura (%)

Variedad (%)

Muy buena

30.5

22.9

27.0

25.5

Buena

62.5

52.8

59.7

54.1

Regular

6.9

18.2

13.2

18.5

Mala

0.6

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1.9

111

Brizuela, M; Cárdenas, M; Espínola, S

Aspectos positivos El 93% de los encuestados refirieron aspectos positivos, de los cuales el 67% destacaron la buena atención, el 15% la limpieza, el 18% otros aspectos positivos, mientras que el 7% no respondieron. Percepción de mala calidad Solamente el 44% de los pacientes encuestados hablaron de aspectos negativos, de los cuales el 27% se quejaron de la limpieza, el 17% de la infraestructura y el 66% no respondieron. En todos los intervalos de tiempo de internación los encuestados dieron mayor porcentaje a la calificación “8” (33.7%) y la calificación “10” (33.2%), destacándose este en el intervalo de 6 – 14 días (43.1%). Los que calificaron con menor puntuación (5) fueron los pacientes que estuvieron internados entre 6-14 días (10.7%). Se destaca una diferencia significativa (p=0.032) entre los intervalos de internación y la calificación, es decir los que estuvieron entre 1-5 días, como los que estuvieron 15 y más días calificaron con menor puntuación que los que estuvieron entre 6-14 días. Como en todas las encuestas de satisfacción hay sesgo de complacencia que puede contaminar los resultados, teniendo en cuenta los parámetros de satisfacción con la atención recibida. Conclusiones El servicio que recogió mayor satisfacción fue la Cátedra de Semiología, seguido de la 2ª Cátedra Clínica Medica, con igual puntuación la 1ª Cátedra Clínica Medica, la 2ª Cátedra Clínica Quirúrgica, así mismo con similar ponderación la 1ª Cátedra

Clínica Quirúrgica y Obstetricia y por último el de Urología. Los de menor calificación respecto a la satisfacción de los usuarios fueron Neumología, Pediatría, Ginecología y Traumatología. Las mejores puntuaciones se obtuvieron en la calidad de atención. En concreto, la atención que recibieron de los médicos, fue muy buena o buena en un 94% según la encuesta, y la misma puntuación se obtuvo al preguntar por los cuidados que recibió del personal de enfermería. Además, los encuestados consideraron que durante su estancia se les atendió con rapidez en un 90%. Se destaca significativamente una mejor calificación de los pacientes que estuvieron internados en un tiempo medio, es decir entre 6-14 días, a diferencia de los que permanecieron un tiempo menor, 1-5 días, y mayor, 15 días y más. En términos generales, las variables que resultaron de peso en esta valoración fueron de mayor a menor, las siguientes: • Atención recibida de los médicos. • Solicitud del consentimiento informado. • Cuidados recibidos del personal de enfermería. • Limpieza de la habitación. • Información sobre la evolución de su enfermedad. • Tiempo que se tarda en atender. • Temperatura de la comida. • Ruido en la habitación por timbres, voces, televisores puertas. • Calidad de la comida. • Grupo de edad. • Ruido en la habitación por máquinas. • Dirigirse al paciente por su nombre.

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El médico, el paciente bipolar y la enfermedad Dr. Alvaro D’Ottone

Nos tomamos la libertad de parafrasear en el título a Michael Balint, para proponer a los colegas no psiquiatras un tema que está cada vez más presente en el imaginario social y de la comunidad médica. Años atrás estaba de moda hablar de depresión; hoy los pacientes y sus familiares le preguntan al médico “¿y…no seré (o será) bipolar?” Este cambio en la preocupación del público resulta de la captación –correcta– acerca de las tendencias en la especialidad psiquiátrica. Efectivamente, los médicos que se ocupan de las enfermedades mentales están hoy en día más alertas en cuanto a detectar lo que los manuales llaman “Trastornos Bipolares”, pues se ha producido una relectura de las alteraciones anímicas y se ha avanzado en su manejo terapéutico. La bipolaridad ¿A qué nos referimos con el término “bipolaridad”? Si se observa la “gráfica anímica” de una persona no portadora de un trastorno del humor, en mayor o menor grado se aprecian períodos de alza y de baja, con respecto a su estado promedio. En general, estos períodos se correlacionan con las situaciones que se atraviesan: descenso anímico ante las pérdidas o frustraciones, estado de bienestar intenso cuando todo marcha viento en popa en los afectos, la salud y los demás aspectos de la vida propia y del prójimo. Resultaría extraña una gráfica anímica que fuera una recta horizontal sin accidentes. También podemos detectar en algunas personas, oscilaciones anímicas no estrictamente correlativas con la situación que se vive; “levantarse con buena o mala onda” es una expresión coloquial que describe un estado anímico que parece imponerse a la persona con cierto carácter inexplicable y hasta paradojal; constituye el “estado basal” del ánimo, sobre el cual inciden luego los acontecimientos, para elevarlo o deprimirlo. Estas fluctuaciones espontáneas pueden ser controladas voluntariamente, no en el hecho de ocurrir, pero sí en cuanto a impedir que gobiernen inapropiadamente el pensamiento y la conducta. Se es, en última instancia, libre, a pesar de las determinaciones psicobiológicas que ya en este ejemplo familiar se hacen notorias. Algunas personas, en cambio, son víctimas impotentes de oscilaciones intensas del ánimo, netamente anómalas y perjudiciales, que los psiquiatras clasifican en cuatro Julio 2009 •

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Médico Psiquiatra Ex Profesor Adjunto de Clínica Psiquiátrica

tipos de “episodios”: depresivo, maníaco, hipomaníaco y mixto.

Depresión, manía e hipomanía La depresión se caracteriza por el abatimiento psíquico y físico; la manía implica lo opuesto: las funciones psíquicas y físicas son vividas como intensas, fluentes, rápidas, y poderosas- aunque en realidad la falta de criterio y pertinencia es el rasgo más visible. El humor puede ser eufórico, pero igualmente frecuente es el predominio de un estado de irritación y desconfianza (ver Cuadro 1). La hipomanía es una forma menor de manía, que interfiere menos en la inserción familiar y social (imposible en la manía) pero que no deja de ser un estado de alto riesgo para el portador, pues suele cometer actos imprudentes que dañan su seguridad, prestigio y patrimonio, sin que el prójimo necesariamente advierta su carácter patológico. Los estados mixtos implican la coexistencia de síntomas depresivos (por ejemplo la desesperanza) con un incremento de la actividad impulsiva. El episodio se considera maníaco si produce deterioro considerable de la vida social o laboral, o si necesita hospitalización, o si hay síntomas psicóticos. En caso contrario, se considera hipomaníaco. El siglo XIX vio el nacimiento de la psiquiatría como rama de la medicina; ello permitió un cambio en lo que había sido la postura social preponderante frente a las alteraciones del ánimo y la conducta de las personas que hoy llamamos bipolares. 113

D'ottone A

Criterios diagnósticos de episodio maníaco e hipomaníaco (adaptado del DSM IV) Un período con estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos una semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización), durante el cual han estado presentes tres o más de los siguientes síntomas: 1. Autoestima exagerada o grandiosidad. 2. Disminución de la necesidad de dormir (p.e. se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño). 3. Más hablador de lo habitual o verborreico. 4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado. 5. Distractibilidad (p.e. la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes). 6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora. 7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves. (p.e. enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas). Cuadro 1

En efecto, aunque parezca sorprendente, lo depresivo y lo maníaco habían sido vistos hasta entonces como vicios morales y conductas condenables. A lo largo de ese siglo se fueron delineando las figuras clínicas de la melancolía (nombre clásico de la depresión severa) y de la manía, para culminar a finales de esa centuria con la creación por parte del psiquiatra alemán Emil Kraepelin, del concepto de “Psicosis Maníaco-Depresiva”. Analicemos esa denominación. “Psicosis” y “neurosis” son dos términos cuya razón de ser histórica no viene ahora al caso, pero que al día de hoy separan a groso modo los trastornos que alteran profundamente la relación del enfermo con la realidad y los que no lo hacen. Una segunda característica es que en general, la psicosis no se acompaña de un reconocimiento de que se está enfermo, que sí está presente en el padecimiento neurótico. Esta diferenciación puede llamar a extrañeza si hablamos de depresiones, ya que un buen porcentaje de los deprimidos se presentan declarándose afectados por esa condición, y no muestran señales de una apreciación inadecuada de la realidad; pero las formas más graves carecen de conciencia de enfermedad y tienen trastocada la manera de “leer” los hechos. ¿Cómo explicar si no, la inquebrantable decisión suicida del depresivo grave, ligada a la convicción de que es culpable de su propia desgracia? Es obvio que esa decisión estaría ausente si reconociera que está enfermo, que necesita ayuda médica, y que esta tiene muy altas chances de rescatarlo del marasmo anímico. Pero también en el otro extremo de la gama de intensidades, muchas depresiones leves (leves, al menos, en la componente angustiosa del síndrome) son referidas como malestares físicos o como insatisfacciones con las circunstancias (“el trabajo me estresa”, “no tengo suerte en la vida sentimental”) sin que el paciente reconozca como núcleo de la cuestión, el cambio anímico. 114

Siguiendo con el análisis del nombre que le dio Kraepelin al conjunto de estos trastornos, aclaremos que “manía” tiene en psiquiatría un significado diferente al uso lego del término. En el habla común, “tener manía…” es equivalente a ser un tanto fanático de un tipo de objeto, situación o costumbre: “fulano tiene la manía de lavar el auto todos los días”. En una acepción más ominosa, la prensa ha hecho habitual la expresión “maníaco sexual” en relación a delincuentes sexuales reincidentes. Ya en lenguaje médico, como sufijo, “manía” integra el sustantivo que nombra algunos trastornos mentales cuya expresión es la realización impulsiva e ingobernable de conductas transgresoras (cleptomanía, piromanía). Pero en cuanto a trastornos anímicos, manía es el cuadro de exaltación eufórica y/o irritable que más arriba resumíamos. Vayamos a lo “depresivo”: Para la Real Academia Española (RAE), “deprimir” es producir un decaimiento del ánimo, término este último imposible de definir sin caer en una tautología. Y el vocablo “depresión”, en su acepción psicológica, es definido por la RAE como “síndrome caracterizado por una tristeza profunda y por la inhibición de las funciones psíquicas, a veces con trastornos neurovegetativos”. El término “depresión” tiene, ya desde su etimología, una connotación gráfica: lo que está por debajo del nivel estándar (de la presión atmosférica, de la economía, del nivel basal del ECG). Ya utilizamos la metáfora gráfica al comienzo del artículo, pero debemos insistir en que lo depresivo es esencialmente un cambio cualitativo y global, la instalación en la vida de la persona de una condición diferente, que junto al menoscabo en el eje alegría-tristeza, quita eficacia al intelecto, energía al cuerpo y autonomía a la conducta. ¿Y la paradojal unión que hizo Kraepelin al yuxtaponer los adjetivos maníaco y depresivo? Esta es la clave conceptual – hoy revalorizada – de su forma de ver los trastornos anímicos: la inestabilidad del humor basal; la tendencia a que las oscilaciones espontáneas o reaccionales del ánimo se salgan de lo “normal” para generar episodios donde lo nuclear es la anormalidad (cuali y cuantitativa) y lo accesorio la forma (depresión lo más a menudo, pero también manía, hipomanía o estados mixtos). La idea es pues la de una vulnerabilidad del humor. En esta concepción, la presencia de un primer episodio (de cualquier tipo) devela esa vulnerabilidad, y nos indica, a futuro, una probabilidad netamente aumentada de repetir una alteración del ánimo (una vez más: de cualquier tipo).

El trastorno bipolar A esta altura el lector se estará preguntando por la palabra “bipolar” presente en el título del artículo. La separación entre trastornos “uni” y “bi” polares apareció en el siglo XX, (década del 40) y se universalizó cuando en 1980 apareció una obra colectiva que dio cohesión a las categorías diagnósticas utilizadas internacionalmente – hasta entonces muy diferentes en los diversos países y escuelas psiquiátricas: el Manual Diagnóstico y Estadístico (“DSM”, por su sigla en inglés) de las enfermedades mentales. Julio 2009 •

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INDEX VALCOTE

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Muchas personas, 5 a 10% de la población general (!!), tienen a lo largo de su vida episodios de tipo depresivo, sin presentar nunca manías, hipomanías o estados mixtos. Se dice pues que presentan un trastorno depresivo unipolar. En cambio, un grupo de 1-1,5% de individuos, sí presentan episodios Maníacos, Hipomaníacos o Mixtos, aunque en la mayoría de ellos, la depresión sea la forma más frecuente de alteración episódica. Estos, los bipolares, tienen algunas características que llevaron a su consideración como grupo aparte: • La enfermedad suele manifestarse más tempranamente (infancia, adolescencia, primera juventud). • La prevalencia es la misma en ambos sexos (en los unipolares es doble en el sexo femenino). • La personalidad es más a menudo disruptiva (expansiva, impulsiva, propensa al consumo de sustancias) y menos a menudo depresiva o introvertida. • La prevalencia de manía entre los familiares de primer grado y la concordancia para la enfermedad con el gemelo monocigoto son mayores que en los unipolares. • Respuesta errática de la depresión a los antidepresivos (pérdida precoz del efecto, facilidad para que estos detonen un estado maníaco, poca eficacia profiláctica). De manera que al día de hoy, la clasificación más usada (DSM - 4ta. Edición) divide a las enfermedades llamadas anímicas, afectivas o del humor (términos usados como intercambiables) en: • Trastorno Depresivo Mayor (sólo episodios depresivos mayores, único o recurrentes, enfermedad “unipolar”). • Trastorno Bipolar tipo I (ha tenido episodios maníacos o mixtos, con o sin episodios de otro tipo). • Trastorno Bipolar tipo II (ha tenido en distintos momentos, episodios depresivos e hipomaníacos; no ha tenido manía o episodios mixtos). • Ciclotimia (episodios hipomaníacos numerosos en un período de 2 años, intercalados con síntomas depresivos que no configuran plenamente un episodio). Precisemos ahora el concepto de “episodio”. Este término resalta una característica del curso temporal de los trastornos anímicos: son esencialmente alteraciones transitorias. La enorme mayoría de los cuadros afectivos son autolimitados. Así lo consignaron los psiquiatras de la era pre-terapéutica: en ese entonces sólo podían cuidar al enfermo de las grandes complicaciones de la depresión (en particular, los actos suicidas) y de los desmanes maniacos, pero no podían influir en su curso temporal. Se observó entonces que más de un 90% de las depresiones duran menos de dos años (la duración espontánea más habitual es de 6 a 18 meses) y de las manías, menos de un año. Es por ello que actualmente el adjetivo “crónico” se reserva a esa minoría de episodios que no remiten, espontáneamente ni con tratamiento, en 24 meses. Lamentablemente, en el trastorno bipolar, los estudios de seguimiento demuestran que los síntomas anímicos, fundamentalmente los de tipo depresivo (como episodios completos o en forma subsindrómica) están presentes en una alta proporción del tiempo de vida de un paciente bipolar después que la enfermedad comienza. Esto causa que algunos enfermos terminen presentando una incapa116

Diagnósticos diferenciales de los trastornos anímicos * Oscilaciones anímicas situacionales propias de la salud * Oscilaciones anímicas anómalas en personalidades frágiles * Personalidad disocial o antisocial * Estados de ansiedad * Toxicomanía primaria * Psicosis delirantes agudas y crónicas * Demencia * Déficit atencional

Cuadro 2

cidad laboral –no así el deterioro cognitivo–, que existe pero no suele ser determinante. El concepto de “mayor” (la tercera palabra en el nombre del episodio depresivo) es el residuo de una clasificación que se había utilizado antes de 1980, donde existía como contrapartida el “episodio depresivo menor”. Esta última entidad no integra hoy el nomenclátor psiquiátrico, y estaría aproximadamente englobada por la menor de las tres categorías de intensidad (leve, moderada y severa) de los episodios depresivos mayores, y caracterizada a su vez por menos síntomas. Volviendo a las diferencias entre los trastornos: no existen marcadores clínicos ni biológicos que aseguren que un paciente “unipolar” está exonerado del riesgo de una eventual manía; por eso, el énfasis debe hacerse en la condición recurrente de los trastornos anímicos, y la necesidad de medidas (farmacológicas y no farmacológicas) que intenten la profilaxis de nuevos episodios. ¿Por qué entonces la “moda” de lo bipolar en esta primera década del siglo XXI? La respuesta es: en muchas situaciones clínicas donde lo virtualmente “bipolar” se olvidaba o quedaba excluido (no por los hechos sino por el formato del sistema de diagnóstico) en estos años se ha “reencontrado su huella”. Así, tiende a conceptualizarse como propios del trastorno bipolar algunos cuadros tales como: • Depresiones acompañadas de un alto grado de ansiedad, agitación e impulsividad (llamadas a veces “depresiones mixtas”). • Episodios depresivos donde en vez de los clásicos insomnio y anorexia, ocurren letargia y/o hiperfagia. • Depresiones que no responden a dos o más tratamientos antidepresivos correctamente aplicados. • Episodios depresivos altamente recurrentes, con respuesta efímera a los antidepresivos. • Trastorno depresivo de comienzo precoz (antes de los 25 años). Comorbilidades médicas del trastorno bipolar Hipertensión, cardiopatía, hiperlipidemia Migraña Asma, bronquitis crónica Diabetes mellitus, hipotiroidismo, obesidad Enfermedades autoinmunes Gastritis y úlcera gastroduodenal

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Cuadro 3

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El médico, el paciente bipolar y la enfermedad

• Depresión en un paciente con familiares de primer grado claramente bipolares. • Cuadros hipomaníacos que sólo aparecen por el uso inmediatamente previo de antidepresivos. • Oscilaciones anímicas en el marco de abuso de alcohol o drogas. Insistimos en que la consecuencia práctica de esta sospecha de bipolaridad, es el énfasis que el equipo de salud debe realizar en la necesidad de combatir tanto el episodio actual como la recurrencia.

Diagnósticos diferenciales del trastorno bipolar Otro aspecto del interés actual en el trastorno bipolar es el de las fronteras diagnósticas. En efecto, en una especialidad que carece de una paraclínica que confirme o descarte, es lógico que esas fronteras sean un tanto móviles, especialmente en relación a las formas atípicas de cada entidad nosográfica. El trastorno bipolar, en sus formas menores (ciclotimia, por ejemplo) puede ameritar diagnóstico diferencial con patología de la personalidad (modos de ser anómalos, con inestabilidad emocional, que suelen descompensarse frente a las situaciones complicadas de la vida de relación; personalidades transgresoras, p. ej. antisociales). En sus formas más graves (manía o depresión acompañadas de delirios y alucinaciones) se corre el riesgo de confundirlo con esquizofrenia; las formas menores pero agitadas de la depresión y la hipomanía pueden pasar por trastornos primariamente ansiosos. Asimismo, si alguien en un determinado momento desarrolla con rapidez un abuso de alcohol o drogas, debe considerarse que detrás de este puede existir una fluctuación anímica primaria. Lo maníaco en un niño puede llevar a un diagnóstico apresurado de déficit atencional con hiperactividad; en una persona de la tercera edad, una depresión con importante inhibición psicomotora puede generar una sospecha de comienzo de una demencia. (Cuadro 2). Por supuesto que cuando se pasa a la cuestión etiológica (la causa de un episodio depresivo o maníaco) deben repasarse las causas no primariamente psiquiátricas: intoxicaciones de todo tipo (alcohol, drogas ilegales, fármacos como corticoides, hormona tiroidea, beta-ago-

nistas, dopaminérgicos) y patología médico quirúrgica, en particular neurológica (AVE, encefalopatías frontotemporales, Parkinson, etc.). Por otra parte, quien atiende a un paciente con una enfermedad bipolar, debe tener presente que esta constituye en sí misma un factor de riesgo para diversos trastornos médicos (Cuadro 3). Como se ve, casi todas son patologías “sensibles al estrés”. Se plantea un mecanismo subyacente análogo, de alteraciones en el sistema de los glucocorticoides e insulina, así como los sistemas efectores inmunoinflamatorios. Por ejemplo, la frecuencia de Tiroiditis Autoinmune es mayor en trastorno bipolar que en población general. La “firma del monocito” es la presencia de un mismo perfil de moléculas anómalas de mRNA en los monocitos de: pacientes con trastorno bipolar, hijos sanos de pacientes con trastorno bipolar, y pacientes con Tiroiditis Autoinmune. Se plantea avanzar en endofenotipos comunes al trastorno bipolar y a algunas de sus enfermedades médicas asociadas. Asimismo, el trastorno bipolar fragiliza para otras enfermedades psíquicas: trastornos de pánico, fobias, trastorno obsesivo-compulsivo, ludopatía, y por supuesto, abuso de sustancias (sedantes, hipnóticos, alcohol e ilegales).

El médico generalista ante el trastorno bipolar Cada vez se enfatiza más en el gran aporte que el equipo de salud puede realizar para una mejor evolución de los trastornos anímicos. El concepto clave es Psicoeducación, nombre de un proceso que tiene como objetivo que los pacientes (y sus allegados) conozcan el trastorno y las formas de combatirlo; que puedan reconocer que lo padecen, y que a partir de ese conocimiento y reconocimiento adecuen su conducta para que sean funcionales al objetivo terapéutico. La Psicoeducación tiene una forma específica, guiada por técnicos que se han especializado en ella –en Uruguay existen excelentes profesionales que dirigen actividades de este tipo–. Pero también hace Psicoeducación todo miembro del equipo de salud que pueda transmitir per-

CELSIUS LAMOTRIGINA IMPAR

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PSICOEDUCACIÓN La salud no se distribuye equitativamente entre todos los seres humanos. Algunos nacen con alteraciones congénitas que les van a significar una desventaja durante toda la vida; mientras otros gozan casi todo el tiempo de salud total y alcanzan gran longevidad. Sin embargo, gran parte de las personas adultas tienen algún órgano o sistema corporal que les juega malas pasadas: los ojos en los miopes, los bronquios en los asmáticos, el páncreas en los diabéticos. Algunas personas tienen una alteración cerebral que no compromete su inteligencia, sus virtudes personales ni sus valores humanos, pero que les juega en contra en el sentido anímico. Así como la temperatura normal del organismo es 37 grados, pero una persona que tiene mal la tiroides puede tener 35, y otra que tiene una infección puede tener 40, así la “temperatura anímica” puede tener oscilaciones enormes, cuando los reguladores cerebrales del ánimo padecen la alteración conocida como “Trastorno Anímico Bipolar”. La persona que lo padece, alterna períodos en que está totalmente normal de ánimo, con períodos en que puede estar excesivamente eufórica y otros en los que puede estar enormemente deprimida. Estos estados se parecen a la euforia de los momentos felices, y a la angustia de cuando algo muy malo nos acontece. Pero no son lo mismo: no se generan en respuesta a una situación específica, sino que vienen “de adentro”, independientemente de las circunstancias y de la voluntad del enfermo, o en todo caso, basta un detonante menor para desencadenarlos. En esos momentos, de nada valen los buenos consejos: cuando a un depresivo se le dice “pero fíjate todas las cosas buenas que tienes” es como decirle a alguien que está ciego que admire la belleza del paisaje; decirle “tienes que poner voluntad” es como pedirle a un maratonista que se esfuerce por llegar a la meta, cuando acaba de fracturarse una pierna. Texto del autor entregado al paciente, para reflexión conjunta con su familia.

suasivamente lo que la ciencia conoce y recomienda sobre el trastorno bipolar. El médico (general o especialista) es depositario de la confianza de su paciente; a menudo tiene un papel fundamental en lograr que este acepte tener su primera consulta con psiquiatra, ayudándolo a superar prejuicios y temores. Luego de que por sí mismo ha hecho el diagnóstico, o que el psiquiatra se lo ha comunicado en la respuesta a su interconsulta, sigue teniendo mucho que aportar al proceso. Además de participar en los estudios clínicos y paraclínicos que la situación orgánica y los tratamientos biológicos exigen, tiene la oportunidad de hacer su gran aporte en el área de la Psicoeducación. Como las alteraciones de este tipo, llamadas “enfermedades anímicas”, no tienen una alteración en los exámenes que la medicina dispone hoy en día (sangre, tomografía, etc), las personas que no conocen este tipo de trastornos suelen quedar perplejas frente a quienes los padecen: no entienden por qué una persona puede estar triste si todo en su vida está “bien” (amor, familia, trabajo, etc.). Hasta llegan a dudar si el enfermo no se estará “haciendo el vivo” para sacar partido de la situación (exoneración de sus deberes familiares y laborales, ser ayudado, etc.). Sólo quienes lo han experimentado en carne propia, comprenden desde el inicio este tipo de padecimientos. Por eso es necesario un acercamiento respetuoso al paciente, observar su sufrimiento, escucharlo, reconocer su incapacitación (por suerte, transitoria) para casi toda tarea, cuando está deprimido, y su dificultad para adecuarse a las normas de urbanidad, cuando está eufórico. Quien desee honestamente colaborar con una persona que padece un trastorno anímico, debe antes que nada estar 118

dispuesto a soportar la angustia que se genera en uno cuando ve sufrir a un ser querido, o a un allegado, a un compañero de labor; no debe tampoco impacientarse. Otra manera de ayudar al paciente es alentarlo a que siga las pautas de tratamiento que la medicina posee para aliviar, acortar y prevenir los episodios de alteración anímica. Lamentablemente, los tratamientos no erradican la enfermedad, y no siempre la controlan en un cien por ciento; afortunadamente, en cambio, la mayoría de las personas con trastornos anímicos mejoran mucho, aunque para ello necesiten atenerse a pautas de vida cotidiana más cuidadosas, tomar prolongadamente uno o varios medicamentos, y un contacto muy asiduo con los profesionales que lo asisten. Obviamente, si un técnico decide apoyar un plan de este tipo es porque lo conoce, lo entiende, y aprecia que son mayores los beneficios que los inconvenientes. En un próximo artículo nos dedicaremos a “presentar” los tratamientos biológicos y no biológicos que los psiquiatras proponemos a nuestros pacientes bipolares, para que los colegas estén actualizados sobre sus beneficios e inconvenientes.

Bibliografía Recomendada - Manic-Depressive Illness Goodwin y Jamison: Oxford University Press, 2007 - Trastorno Afectivo Bipolar Tellez-Vargas y Molinello (ed) Asociación Colombiana de Psiquiatría Biológica, Bogotá, 2007 - Trastornos Bipolares Akiskal,Cetkovich,García-Bonetto, Strejilevich, Vázquez Ed. Médica panamericana Buenos Aires, 2007 - Manual Diagnóstico y Estadístico 4ta Ed (DSM IV) Asociación Psiquiátrica Americana, 1994

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Anticoncepción hormonal – conceptos clínicos actuales –

Anticonceptivos hormonales Los anticonceptivos hormonales son, sin duda, los preparados farmacéuticos más estudiados en la historia de la medicina. En el presente artículo intentamos transmitir los conceptos básicos de la anticoncepción hormonal, brindando algunos de los detalles que a menudo se relegan (por ejemplo, la farmacología) y que consideramos importantes, dado que su adecuado manejo puede aportar beneficios en la aplicación clínica diaria. Conceptos farmacológicos de estrógenos y progestágenos Estrógenos El 17 beta estradiol no ha podido ser empleado en anticoncepción oral, pero ésteres o microcristales de estradiol son útiles en preparados de administración parenteral. En anticoncepción oral los estrógenos más utilizados son los sintéticos dada su administración oral en dosis diarias. El etinilestradiol fue descrito en 1938 y es hoy en día considerado el gold standard de los estrógenos en anticoncepción oral. Es la forma activa de todos los estrógenos sintéticos empleados en anticoncepción oral. El etinilestradiol es un estrógeno muy potente y activo por vía oral; es 200 veces más potente que el estradiol micronizado por vía oral; 5 mcg de EE2 por vía oral equivalen a 1000 mcg de estradiol micronizado. Es a su vez 10 veces más potente que el estradiol. Los estrógenos administrados por vía oral determinan modificaciones en el metabolismo hepático debido a las altas concentraciones que estos presentan en el sistema porta-hepático. Los más relevantes son: • Inducción de la síntesis y liberación de angiotensinógeno, lo cual produce una activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. • A nivel del metabolismo hepático inducen la glucoronoconjugación e inhiben de forma competitiva la hidroxilación y la actividad de la isoenzima 3A4 del citocromo P450. • Inducción de síntesis de proteínas plasmáticas, en especial transcortina (Corteroid Binding Globulin -CBG-), que se incrementa 2.5 veces su valor pretratamiento; Steroid Hormone Binding Globulin (SHBG) incrementa 3-4 veces su concentración inicial; Tiroglobulina o Tyroid Julio 2009 •

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Dr. Alberto Estrella Médico Ginecólogo

Binding Globulin (TBG), tiroplasmina, transferrina y ceruloplasmina, que se estabilizan hacia el tercer mes de tratamiento. • Modifican la fibrinólisis e incrementan levemente los factores de la coagulación VII y XII y disminuyen los factores (proteínas) con acción anticoagulantes C y S y la antitrombina III. La absorción se inicia en el estómago, en las vellosidades del intestino delgado, el 30% de la dosis administrada se conjuga con sulfato y permanece en la luz intestinal como sulfato de etinilestradiol y no se absorbe. El restante 70% se absorbe y presenta un importante efecto de metabolización hepática inicial (efecto de primer paso hepático) por lo que pasa a la circulación sistémica (biodisponibilidad) sólo un 38-48% de la dosis total administrada. Parte de los metabolitos se eliminan por vía biliar como glucuronato o sulfato de etinilestradiol y en la luz colónica las bacterias (especialmente Clostridium) los hidrolizan liberando el etinilestradiol, el cual se vuelve a absorber conformando así un circuito enterohepático, que permite mantener los niveles plasmáticos estables y dentro de rango terapéutico, a pesar de las bajas dosis administradas una sola vez al día.

Progestágenos Los nuevos gestágenos se orientan a una mayor selectividad del receptor, buscando la similitud con la progesterona natural. - Pregnanos Derivados de la 17 alfa-hidroxiprogesterona. Poseen una menor potencia que los derivados de la 19-nortestosterona y carecen de efecto antiandrogénico. Acetato de medroxiprogesterona: posee el efecto glucocorticoideo más marcado del grupo. Componente de preparados anticonceptivos de administración parenteral. 119

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Acetato de clormadinona: presenta efecto antiandrogénico, pero menor que el acetato de ciproterona. Acetato de Ciproterona: posee marcado efecto antiandrogénico, su administración con etinilestradiol determina anovulación con igual eficacia que los Anticonceptivos orales (ACO), pero su indicación se reserva para casos de androgenización leve o moderada.

- Derivados de la 19-nortestosterona La primera generación desarrollada mostraba menor selectividad progestacional y mayor androgenicidad, en tanto que los gestágenos de tercera generación presentan una elevada selectividad progestacional con mínima acción androgénica. Estranos o de primera generación: • Noretisterona: posee acción estrogénica, tras su metabolismo hepático cada mg de acetato de noretisterona se convierte en aprox 6 mcg de etinilestradiol. • Linestrenol: es un profármaco de la noretisterona. Gonanos o de segunda generación: • Norgestrel y levonorgestrel son derivados de la 19-nortestosterona. Dado que el levonorgestrel es el principal metabolito activo de norgestimato este se ubica cabalgando entre la segunda y tercera generación. Norgestrel es 10 veces más potente que la noretisterona. Se trata de una mezcla racémica de enantiómeros en levo y dextro rotación, siendo el isómero levorrotativo el activo. Levonorgestrel es el isómero activo del norgestrel. Tercera Generación: • Desogestrel y gestodeno son derivados de norgestrel y levonorgestrel. Esta generación se caracteriza por presentar una androgenicidad clínicamente insignificante. Desogestrel es un profármaco, requiere activación hepática a 3 Keto-desogestrel, circula unido a la SHBG. Gestodeno es un fármaco activo, circula unido a la SHBG. Unico derivado de la nortestosterona, posee acción antimineralocorticoidea clínicamente irrelevante. • Norgestimato: profármaco, sus principales metabolitos activos son: norelgestromin y levonorgestrel. - Derivados de la espironolactona Drospirenona: inicia una nueva categoría de gestágenos, presenta características farmacológicas que lo asemejan más que cualquier otro progestágeno a la progesterona natural. Su potencia progestacional y anovulatoria está en el rango de la noretisterona, posee actividad antiandrogénica y antimineralocorticoidea (an120

tialdosterónica) la cual es 8 veces superior a la espironolactona. (tabla 1)

Mecanismo de acción Si bien en los primeros tiempos se adjudicó el efecto anticonceptivo exclusivamente al componente gestagénico, se probó que, si bien el progestágeno posee mayor acción inhibidora de la ovulación, el mecanismo de acción de los anticonceptivos hormonales combinados de dosis bajas, principalmente se debe a una acción sinérgica del componente estrogénico y del progestacional sobre el eje hipotálamo-hipofisiario-gonadal. El mecanismo principal se basa en la interferencia con la liberación de GnRH hipotalámica. Además, la combinación de estrógenos y gestágenos produce una inhibición directa de las células gonadotropas de la hipófisis, lo que altera la frecuencia y amplitud de la pulsatilidad de las gonadatrofinas. La píldora combinada (estrógeno más progestágeno) impide la ovulación, al inhibir la producción de gonadatrofina a nivel hipofisiario. El estrógeno suprime la hormona folículo estimulante (FSH) con lo que no hay reclutamiento folicular ni desarrollo de un folículo dominante. El progestágeno suprime la hormona luteinizante (LH) impidiendo la ovulación. A su vez el estrógeno cumple otras funciones: • Estabiliza el endometrio. • Potencia los efectos de los progestágenos aumentando los receptores de progesterona. Está última acción permite disminuir los niveles de progestágeno contenido en la píldora. Los progestágenos alteran el moco cervical haciéndolo espeso y poco penetrable por los espermatozoides, y están probablemente involucrados en un efecto sobre las trompas uterinas disminuyendo la secreción y el peristaltismo de las mismas. El antiguo supuesto mecanismo de acción antiimplantatorio ha quedado descartado en la actualidad. Eficacia Si bien la eficacia de los anticonceptivos orales combinados es muy alta, depende de su correcta utilización y de lo exhaustivo o no de nuestra explicación al indicarla. La tasa de fracaso de los anticonceptivos orales durante el primer año de su uso es menor al 3%. La causa más frecuente de fallos es el retraso en el comienzo del siguiente ciclo (por olvido, no respetándose los 7 días de intervalo). Para obviar este problema existen preparados con 28 comprimidos, de manera que la usuaria no tenga que interrumpir nunca la ingesta de comprimidos. Otras causas de falla son el olvido en la toma de una píldora en mitad de ciclo y las interacciones medicamentosas. Julio 2009 •

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Anticoncepción hormonal

Beneficios y riesgos del uso de anticonceptivos hormonales Los beneficios no contraceptivos de los anticonceptivos orales se pueden dividir en: • efectos terapéuticos, son aquellos que pueden curar una enfermedad o aliviar la sintomatología consecuencia de algún estado patológico. • efectos protectores, son aquellos que reducen la posibilidad de contraer ciertas enfermedades.

Efectos terapéuticos - Trastornos del ciclo menstrual Para aquellas pacientes que presentan irregularidades del ciclo, los anticonceptivos orales son una excelente opción terapéutica. De hecho hay mujeres que toman anticonceptivos orales únicamente para este fin. Además las menstruaciones presentan una disminución en el volumen y sangrado y también una reducción en sus días de duración, particularmente útil para aquellas pacientes que padecen de anemia ferropénica. - Dismenorrea Las menstruaciones dolorosas son un problema frecuente en las mujeres. Estas son originadas por el aumento en la intensidad de las contracciones uterinas en un intento de expulsar la capa funcional endometrial. Los estrógenos inducen la síntesis de prostaglandinas, que son las responsables de producir las contracciones del músculo uterino. La progesterona tiene una acción contraria a la de los estrógenos, compensando este efecto. Pero hacia el final del ciclo, la progesterona disminuye sus niveles por lo que se incrementan los niveles de prostaglandina. Los anticonceptivos hormonales combinados han demostrado ser una opción terapéutica para estas pacientes. Su efecto benéfico se basa en su característica de mantener niveles hormonales constantes, evitando el desequilibrio excesivo a favor de los estrógenos. - Acné Los andrógenos estimulan la función de la glándula sebácea lo que genera un incremento en la producción de cebo. Esto se acompaña de un aumento en la cornificación de los conductos del poro que

da como resultado su obstrucción, favoreciendo la formación de comedones, lesiones inflamatorias e incluso abscesos. El acné es una patología que afecta al 27% de mujeres en edad reproductiva. Un exceso de andrógenos libres circulantes puede contribuir a su desarrollo en algunas pacientes. Todos los anticonceptivos orales reducen los niveles de andrógeno libre en sangre mediante dos mecanismos: • disminución de los andrógenos de origen ovárico mediante la inhibición de la liberación de gonadotropina, • el estímulo hepático para la síntesis de SHBG. De esta forma, no solo logran reducir el nivel total de andrógenos sino que además disminuyen su fracción libre, que es la biológicamente activa. Si bien esta es una característica que contienen todos los anticonceptivos orales, no todos tienen la misma eficacia de acción. Su diferencia radica en la acción androgénica.

Efectos protectores - Patología benigna de la mama Las fluctuaciones de los niveles de hormonas sexuales parecen jugar un rol en su fisiopatología; los estrógenos producen una hiperplasia del tejido mamario mientras que la progesterona tiene un efecto contrario. Presumiblemente, los niveles hormonales constantes durante la toma de ACO serían el motivo de su efecto protector. - Embarazo ectópico La incidencia de embarazos ectópicos en usuarias de ACO es extremadamente baja. - Quistes funcionales de ovario Al inhibir o suprimir la actividad ovárica los ACO disminuyen el riesgo de aparición de quistes funcionales de ovario. El efecto protector esta relacionado con la dosis y depende de la capacidad del ACO para suprimir la función ovárica, por eso es más eficaz para prevenir quistes del cuerpo lúteo que foliculares.

Perfil de los progestágenos más empleados en anticoncepción Actividad: Progestagénica Androgénica Antiandrogénica Antimineralocorticoide Progesterona + + + Levonorgestrel + + Desogestrel + + Gestodeno + + + Norgestimato + + Drospirenona + + +

Tabla 1

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- Enfermedad pelviana inflamatoria El efecto protector de los ACO es múltiple: el canal cervical se mantiene estrecho durante todo el ciclo, y el moco cervical, influido por el progestágeno es escaso y viscoso, lo que dificulta el ascenso de los gérmenes. Otros factores que contribuyen son la disminución de la duración y el volumen de la menstruación, así como la reducción de la proliferación del endometrio. - Masa mineral ósea Los ACO combinados producen un ligero aumento de la masa corporal ósea.

- Artritis reumatoidea Más que una protección contra esta patología, lo que se lograría sería una modificación en el curso de la enfermedad inhibiendo la progresión de formas leves o moderadas a más graves.

- Relacionados con el ciclo Sangrado ínter-menstrual: los trastornos del sangrado son más frecuentes con el uso de preparados con progestágeno sólo. Con las preparaciones combinadas su incidencia es mucho menor y desaparece a medida que pasa el tiempo con el uso prolongado. La estabilidad del endometrio está íntimamente relacionada con la dosis de estrógeno de los anticonceptivos. En consecuencia, a medida que se reducen se observa un incremento en la incidencia de los sangrados intermenstruales. Existen otros factores, como las interacciones medicamentosas, el cigarrillo, olvidos en la toma, vómitos y diarrea que deben investigarse. Polimenorrea/Oligomenorrea: aparece exclusivamente con el uso de los métodos de progestágeno solo. Hipomenorrea: se observa frecuentemente con los preparados combinados y es consecuencia de la escasa proliferación endometrial que se observa con ellos. Amenorrea: si se utilizan ACO de 21 comprimidos activos la amenorrea es extremadamente infrecuente y su origen radica principalmente en la falta de proliferación endometrial. Cuando los preparados combinados tienen 24 comprimidos activos su incidencia puede ser algo más elevada. Con las mini píldoras las amenorreas son más frecuentes.

Limitaciones y efectos adversos

Riesgos de los ACO

Los métodos hormonales no protegen contra el virus de la inmuno deficiencia humana (VIH) ni las demás infecciones de transmisión sexual (ITS).

Trastornos circulatorios - Tromboembolismo venoso El uso de ACO está asociado con un aumento en el riesgo de trombosis, que habitualmente ocurre en las venas profundas de las extremidades inferiores (TVP). Durante el empleo de todos los ACO puede aparecer tromboembolismo venoso (TEV), que se manifiesta como una trombosis venosa profunda y/o embolismo pulmonar. El riesgo de eventos trombóticos y tromboembólicos venosos aumenta con los siguientes factores: edad, tabaquismo, antecedentes familiares positi-

- Endometriosis La endometriosis es una enfermedad hormona-dependiente. La combinación de los ACO modernos de dosis baja de estrógenos con gestágenos más potentes ofrece un perfil hormonal favorable para el tratamiento de los pacientes con endometriosis o dolor pelviano. En la actualidad hay consenso que es el tratamiento de elección de esta circunstancia, como complemento de la cirugía, para prolongar el intervalo libre de enfermedad y mejorar el cortejo sintomático. - Miomas uterinos La presencia de miomas uterinos no debería ser contraindicación para la administración de ACO. Es más, los ACO con una adecuada dosis progestacional podrían tener un efecto protector.

Utilización durante la lactancia Durante la lactancia si se desea anticoncepción hormonal los métodos de progestágeno sólo son los de primera elección. Mientras que los ACO pueden reducir la calidad y la cantidad de la leche materna, prácticamente todos los estudios con anticonceptivos de progestágeno sólo coinciden en que la lactancia no se ve afectada. La cantidad de progesterona que pasa a la leche es mínima. 122

Clasificación de los efectos adversos - Generales Comunes: cefaleas, tensión mamaria, sensibilidad mamaria, náuseas, irritabilidad, leucorrea, retención de líquidos. Poco frecuentes: migraña, mareos, vómitos, labilidad emocional, hipotensión, acné. Muy infrecuentes: fenómenos tromboembólicos arteriales y venosos, hipertensión, hipoacusia, tumores hepáticos benignos y malignos.

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vos, predisposición hereditaria, obesidad, hipertensión, inmovilización prolongada, cirugía mayor, cualquier intervención quirúrgica en las piernas o traumatismo mayor. En estas circunstancias es aconsejable suspender el uso de ACO (en caso de cirugía programada al menos con 4 semanas de antelación) y no reanudarlos hasta 2 semanas después que se recupere completamente la movilidad.

- Tromboembolismo arterial Infarto agudo del miocardio. Los anticonceptivos con menos de 50 mcg de etinilestradiol no aumentan el riesgo de IAM en mujeres sin factores de riesgo cardiovascular. El uso de ACO en aquellas pacientes con factores de riesgo aumenta aún más esa posibilidad, por esa razón las pacientes mayores de 35 años y fumadoras de más de 15 cigarrillos por día si quieren continuar tomando ACO deben dejar de fumar. Accidente cerebrovascular. El factor de riesgo más importante a tener en cuenta en pacientes consumidoras de ACO es el antecedente de migraña, más aún si presenta signos de foco. Riesgo de cáncer y anticonceptivos hormonales - Cáncer de mama La relación entre el uso de anticonceptivos orales y el riesgo de cáncer de mama ha resultado ser uno de los temas más difícil de dilucidar. Los estudios que evalúan la relación entre ACO y cáncer de mama no han mostrado un aumento significativo de la mortalidad por este.

- Cáncer de Endometrio Al igual que en el cáncer de ovario se ha observado una favorable asociación entre el uso de ACO y cáncer de endometrio. Criterios de manejo práctico ¿Qué anticonceptivo elegir? El criterio de elección de la píldora anticonceptiva es el de utilizar "la mínima dosis efectiva"; o sea una dosis tan alta como sea necesaria para lograr el objetivo buscado, (contracepción) y tan baja como sea posible a fin de evitar efectos colaterales. Posología Los anticonceptivos hormonales combinados orales micro dosificados deben iniciarse el primer día del sangrado menstrual. Los macro dosificados pueden iniciarse hacia el día 5to. Manteniendo este esquema no es necesario al inicio de la toma ningún método anticonceptivo adicional. ¿En cuánto tiempo se obtiene eficacia anticonceptiva? La eficacia se obtiene desde el primer ciclo siempre que se inicie la toma desde el primer día de la menstruación.

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- Cáncer de cuello uterino La mayoría de los estudios no han encontrado relación entre el uso de anticonceptivos orales y el desarrollo de la enfermedad maligna y pre maligna de cuello uterino. A diferencia de lo que ocurre en el cáncer pavimentoso, los trabajos que muestran un aumento del riesgo de adenocarcinoma con el uso de ACO muestra una relación directamente proporcional al tiempo de uso, así como un mayor riesgo con el uso de anticonceptivos compuestos por progestágenos de alta potencia. Este riesgo disminuiría con el paso del tiempo tras la cesación del uso. - Cáncer de ovario La protección contra el cáncer de ovario es uno de los beneficios más importante del uso de ACO ya que el riesgo de las mujeres que los usa es 40% menor que las que no lo utilizan, persistiendo la protección hasta 15 ó 20 años después de la discontinuación del uso. El mecanismo protector de los anticonceptivos sería a través de la reducción de la tasa de división celular en las células ováricas. Julio 2009 •

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Ingesta de ACO durante un embarazo Un motivo de preocupación muy frecuente es que podría suceder si se produce un embarazo simultáneamente con el consumo de ACO. La organogénesis fetal no se produce hasta las 3 a 8 semanas de vida embrionaria (5 o 10 semanas desde la última menstruación) momento en que ya se realizó seguramente el diagnóstico de embarazo y se interrumpió la ingesta. Por tal razón, no se observan malformaciones atribuibles a los ACO. Fertilidad después del abandono de los ACO Lo habitual es que la usuaria vuelva a su nivel de fertilidad previo poco tiempo después de discontinuar la ingesta. A los 48 meses el 82% de las pacientes se embarazan en comparación al 89% de las que utilizan métodos anticonceptivos no hormonales. Lactancia Dado que los ACO pueden acortar el período de lactancia, se debe evitar su utilización en el puerperio inmediato, sabiendo que la lactancia exclusiva brinda protección contraceptiva durante las primeras 10 semanas. Una alternativa en este período es la anticoncepción con la “mini píldora” de progestágeno solo, recordando que su eficacia se reduce francamente después de suspendida la lactancia, por lo cual, en dicho momento, se debe recomendar retornar a los ACO. Uso después de un aborto Luego de un aborto menor de 12 semanas se puede comenzar los ACO inmediatamente. Si el aborto es mayor de 12 semanas se comienza luego de la 2da semana para evitar riesgo de trombosis, sin embargo esta precaución seguramente no será necesaria con los preparados de bajas dosis. Necesidad de “descanso” No hay ninguna razón valedera para aconsejar un período de descanso en la ingesta de ACO. Actitud frente al olvido de la píldora Anticonceptivos de 21 comprimidos El manejo dependerá de la semana en que ocurrió el olvido. Se considera “olvido”, cuando han transcurrido mas de 12 hs. desde la hora habitual de toma. Si se olvidaron más de 2 comprimidos se deberá utilizar preservativo por todo el resto del envase incluso la semana de pausa. El siguiente esquema aplica al olvido de un solo comprimido: • 1a. Semana de toma: • Olvido de 1 comprimido activo. Tomar el olvidado y también el correspondiente a ese 124

día, aunque implique tomar 2 comprimidos juntos. Además, se debe utilizar preservativo en relaciones sexuales durante los siguientes 7 días. • 2a. Semana de toma: • Olvido de 1 comprimido activo. Tomar el comprimido olvidado, y también el correspondiente a ese día, aunque implique tomar 2 comprimidos juntos; no es necesario guardar medidas contraceptivas adicionales. • 3a. Semana de toma: 2 opciones: • Opción A): Suspender la toma y efectuar los 7 días de pausa, descartando los comprimidos residuales; se debe tomar como primer día de pausa, el día de olvido (la pausa nunca debe exceder los 7 días). • Opción B): Finalizar normalmente el envase actual y continuar inmediatamente con el nuevo paquete, sin efectuar la tradicional pausa.

Anticonceptivos de 28 comprimidos El siguiente esquema aplica al olvido de un solo comprimido: • Semana de comprimido 1 a 7. Tomar el olvidado y también el correspondiente a ese día, aunque implique tomar 2 comprimidos juntos. Además, se debe utilizar el preservativo en relaciones sexuales durante los siguientes 7 días. • Semana de comprimido 8 a 14. Tomar el comprimido olvidado, y también el correspondiente a ese día, aunque implique tomar 2 comprimidos juntos; no es necesario utilizar medidas contraceptivas adicionales. • Comprimidos 15 al 24, 2 opciones: • Opción A): Suspender la toma, descartar los 4 Comp de placebo y hacer una pausa no mayor a 4 días, incluyendo el día del olvido. • Opción B): Tomar el olvidado y también el correspondiente a ese día, aunque implique tomar 2 comprimidos juntos, descartando los 4 comprimidos de placebo y continuando inmediatamente con el nuevo paquete, sin interrupción o pausa. Consejos de uso durante trastornos gastrointestinales -Diarrea: En caso de diarrea la absorción puede ser incompleta y será necesario tomar medidas anticonceptivas adicionales hasta que hayan pasado 7 días de toma de comprimidos activos a partir de la finalización del cuadro gastrointestinal. Si este período coincidiera con la semana de descanso o la toma de comprimidos placebo, la paciente deberá continuar con la toma continua de un nuevo envase Julio 2009 •

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sin realizar la semana de pausa entre comprimidos activos. -Vómitos: Si la paciente vomita en un plazo mayor a 4 horas desde la toma de la píldora la eficacia contraceptiva no se ve afectada. Si transcurrieron menos de 4 horas desde la toma, se debe repetir la misma, tomar otro comprimido, por lo que este ciclo terminará un día antes de lo que lo hace habitualmente.

Cómo modificar o retrasar la aparición del sangrado Para modificar un período, la mujer debe empezar el siguiente envase dejando menos días libres o directamente sin dejar el intervalo usual sin toma de comprimidos. Puede mantener esta situación tanto tiempo como desee hasta que se acabe el segundo envase. A continuación, se deja el intervalo usual de 7 días sin comprimidos y reanuda la toma regular del anticonceptivo. Para cambiar el período a otro día de la semana, al que la mujer está acostumbrada con su esquema actual, debe acortar el próximo intervalo libre de comprimidos recubiertos tantos días como desee, cuanto más corto sea el intervalo mayor es el riesgo de que no tenga una hemorragia por deprivación y de que experimente hemorragia por disrupción o manchado durante la toma del segundo envase.

Hemorragias Existen dos tipos de sangrado característicos: • en los primeros meses de utilización, • los que aparecen luego de varios ciclos. En el primer caso se trata de un episodio habitual que desaparece alrededor de los 3 meses de uso; el mismo se debe a la descamación del tejido endometrial, a causa del cambio de espesor que experimenta con el uso de los ACO. La hemorragia que aparece luego de varios meses de uso de ACO se debe a la decidualización inducida por los progestágenos. Este endometrio es poco profundo y frágil, con tendencia a la descamación dando lugar a una hemorragia que no tiene relación con el ciclo. Si la hemorragia aparece al final del ciclo es aconsejable dejar de tomar las píldoras, esperar 7 días y comenzar un nuevo ciclo. Si la hemorragia se prolonga o es muy molesta, se controlará con estrógenos, 2 mg de estradiol diariamente por unos 7 días continuando con el calendario habitual de los ACO. Amenorrea En los preparados con bajas dosis de estrógeno dominará generalmente el efecto del progestágeno sobre el endometrio, haciendo que este se torne superficial y atrófico. Esto explicaría que la heJulio 2009 •

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morragia mensual en las usuarias de ACO puede disminuir con el uso y con el tiempo. Resulta útil agregar 2 mg de estradiol en forma diaria con lo que se logra rejuvenecer el endometrio y se retoman períodos menstruales normales.

“COMPLIANCE” (“Cumplimiento”) Existen 3 factores que influyen en la continuación del cumplimiento del uso de los ACO: 1. miedo (al cáncer, a la infertilidad posterior, enfermedades cardiovasculares, etc.) 2. efectos adversos como el sangrado irregular, nauseas, cefaleas y ganancia de peso 3. falta de instrucción adecuada en su uso Estas situaciones solo pueden obviarse mediante información adecuada. Interacciones medicamentosas que reducen la eficacia de ACO -Antibióticos: ante el uso de Penicilinas sintéticas y semi-sintéticas (amoxicilina, penicilina, ampicilina, etc), cefalosporinas, macrólidos (azitromicina, claritromicina), tetraciclinas (doxiciclina, tetraciclina) se deberá utilizar preservativo en las relaciones sexuales durante la toma y los 7 días posteriores a la finalización del antibiótico. En caso de Rifampicina, se debe utilizar preservativo durante la toma y el mes siguiente a la finalización del tratamiento. Ante la administración de Pencicilina Benzatínica, si bien el efecto terapéutico se extiende por 21 días, deben adoptarse medidas contraceptivas adicionales con preservativo, durante un mes. - Anticomiciales. Todos los anticonvulsivantes afectan la eficacia contraceptiva de todos los anticonceptivos, excepto el ácido valproico. - Inmunodepresores. La Ciclosporina afecta la eficacia contraceptiva. Debe utilizarse preservativo durante el período de toma conjunta con el anticonceptivo. - Hipérico perforatum o Hierba de San Juan. Afecta la eficacia contraceptiva y obliga a utilizar preservativo durante el uso concomitante con los anticonceptivos orales. - Antirretrovirales. Afectan la eficacia contraceptiva y obligan a utilizar preservativo durante el uso concomitante.

Mini píldoras de progestágenos Son píldoras que contienen una mínima dosis de progestágeno en cada una de sus grageas o comprimidos y tienen un efecto anticonceptivo esencialmente no anovulatorio. Un nuevo tipo de estas píldoras logra un efecto anovulatorio pero con un equivalente de dosis gestagénica mayor. 125

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Este tipo de ACO basa su acción en la modificación del moco cervical que es su principal mecanismo inhibidor de la fertilidad. Se observó anovulación en el 40% de las usuarias, que actúa como mecanismo secundario. Los gestágenos disminuyen la concentración de agua en el moco cervical espesándolo. Además previenen la penetración espermática y modifican el índice careopicnótico. Este tipo de ACO son una excelente alternativa para las mujeres que se encuentran en período de lactancia o bien para aquellas que padecen efectos adversos o contraindicaciones relacionadas con los estrógenos (diabetes, hipertensión, etc). Las ventajas de las mini píldoras frente a las combinadas durante su administración en la lactancia es que, mientras las primeras poseen un efecto positivo o neutro sobre la lactancia, las segundas pueden disminuir la cantidad y calidad de leche materna. El inicio hacia la sexta semana postparto es lo más recomendable. Se sabe que existen factores que pueden afectar la eficacia anticonceptiva, como por ejemplo, la disminución de la frecuencia y duración del período de amamantamiento. Esto a su vez puede ser causado por la introducción de otros alimentos en la dieta del lactante. Esta situación puede suceder a partir de los 6 meses de edad, y puede determinar el inicio de la ovulación o menstruación. El principal problema clínico de la minipíldora es la hemorragia menstrual irregular, siendo esta la causa principal del abandono del método. Pueden aumentar los quistes funcionales del ovario.

Métodos anticonceptivos postcoitales o de emergencia Se define como el uso de fármacos después del coito, con el fin de prevenir el embarazo. Estos métodos han sido diseñados para ser utilizados luego de una relación sexual sin protección, siendo sus indicaciones más frecuentes: • Relación sexual sin protección anticonceptiva • Uso incorrecto o falla del método • Ruptura del preservativo • Falla del coito interrumpido • Olvido de varias píldoras anticonceptivas • Expulsión de DIU • Errores durante el uso de métodos químicos • Error en el cálculo de abstinencia periódica • Ruptura o desplazamiento del diafragma • Violación cuando la paciente no está utilizando algún método anticonceptivo -Levonorgestrel Postcoital: Progestágeno a dosis altas que actúa como anticonceptivo “de emergencia”. Su eficacia disminuye cuando se administra luego de las primeras 48 o 72 hs posteriores al coito. 126

Se debe administrar por vía oral lo antes posible luego de una relación no protegida, en toma única de 1.5 mg o dos tomas de 0.75 mg separadas por 12 hs. Los efectos secundarios más frecuentes son nauseas y vómitos, los cuales pueden impedir la toma de la segunda dosis, así como mastalgia y alteraciones en la segunda menstruación. Es importante informar a la usuaria que estos métodos deben considerarse de emergencia y no deben bajo ningún concepto ser utilizados como método anticonceptivo principal. Su eficacia no se incrementa con dosis mayores ó tomas más frecuentes.

Implantes Los implantes subdérmicos consisten en uno o más cilindros pequeños de alrededor de 3.5 a 4.5 cm de longitud y 2 a 2.5 mm de diámetro; que son colocados con anestesia local en la subdermis en cara anterior del brazo mediante un trócar y liberan dosis bajas de distintas progestinas sintéticas durante 1 a 7 años. La mayoría se fabrica en silicona o etilene covinil acetato. Actúan afectando el proceso ovulatorio en varios grados, suprimiendo la ovulación en la gran mayoría de ellos. Es más, aunque se produzca crecimiento folicular no habrá ovocito disponible para su fertilización. Anillos vaginales Es un anillo transparente, flexible, que luego de insertado en el fondo de la vagina libera 120 mcg de etonorgestrel y 15 mcg de etinilestradiol por día, durante tres semanas. Su mecanismo de acción así como su eficacia anticonceptiva es similar a la de los ACO convencionales. No se recomienda en pacientes con cistocele, o rectocele. Comparte las contraindicaciones de los ACO. Anticonceptivos inyectables Aproximadamente 14 millones de parejas utilizan anticonceptivos inyectables en el mundo. En los anticonceptivos inyectables se combina una eficacia casi completa (comparable a la de los ACO, implantes de levonorgestrel y el DIU), con una reversibilidad completa. El uso breve o prolongado de los inyectables no influye en el tiempo de retorno a la fertilidad. Se los clasifica según 2 criterios fundamentales: • la periodicidad en la administración • mensuales • bimensuales • trimestrales • composición • solo gestágeno • combinados (estrógeno + gestágeno) Julio 2009 •

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Anticoncepción hormonal

En cuanto a las indicaciones cualquier paciente podría ser potencial usuaria del método, pero existen situaciones en las que puede estar especialmente indicado: • dificultad en acceso al servicio de salud • experiencias previas de olvidos en la toma de ACO, o intolerancia digestiva • necesidad de discreción en el método usado • lactancia • institucionales (psiquiátricas, reclusas, etc) La administración de anticonceptivos inyectables debe realizarse cada 2 ó 3 meses para los gestágenos solos. Los inyectables mensuales deben administrarse cada 30 días con una tolerancia de 3 días antes o después. La primera inyección debe administrarse el primer día de la menstruación y la eficacia anticonceptiva es plena a las 24 horas de su administración. La fórmula existente en nuestro medio es el valerato de estradiol 5 mg y enanato de norestiterona 50 mg para administración parenteral mensual.

Efectos secundarios y complicaciones El efecto secundario más usual sin dudas (y que frecuentemente determina abandono del método) son las irregularidades de la "menstruación" que puede presentarse como sangrados irregulares, muy abundantes, frecuentes, spotting ó amenorrea (más frecuente en los inyectables a base de gestágenos solos). La presencia de alteraciones menstruales o amenorrea de ninguna forma expresan la existencia de un embarazo. Estas alteraciones tienden a desaparecer en la mayoría de los casos hacia el fin del primer año.

Puede observarse un incremento ponderal promedio de 0.8 kg durante el primer año de uso.

Dispositivo intrauterino con levonorgestrel El levonogestrel es liberado de forma continua dentro de la cavidad uterina. Cada dispositivo contiene 52 mg de levonorgestrel, liberando por día 20 mcg. Las indicaciones actuales para los dispositivos intrauterinos liberadores del levonogestrel son: anticoncepción, tratamiento de la menorragia idiopática y prevención de la hiperplasia endometrial en la terapia de reemplazo estrogénico. El DIU liberador de levonorgestrel ejerce una acción anticonceptiva durante 5 años luego de su inserción. Hay estudios en los que se reportan otras propiedades terapéuticas, como en la adenomiosis o endometriosis, las lesiones endometriales relacionadas con el tamoxifeno, los miomas intrauterinos, el dolor menstrual asociado con la endometriosis y aún en las hiperplasias endometriales. El levonorgestrel liberado dentro de la cavidad uterina posee principalmente acción local. Estos efectos locales regulan los receptores endometriales para estrógeno y progesterona. Estas modificaciones producen cambios morfológicos en el endometrio. Las glándulas endometriales se tornan atróficas, con desidualización del estroma. Los efectos contribuyen a la reducción del sangrado menstrual y a la disminución de los días de sangrado y permiten su aplicación terapéutica

Contraindicaciones Absolutas

Relativas

Enfermedad tromboembólica, cerebral o coronaria. Tromboflebitis.

Hipertensión Arterial: pueden indicarse si las cifras tensionales están controladas y no existe patología concomitante.

Alteración de la función hepática

Leiomiomas: Los ACO de dosis bajas no estimulan su crecimiento, pudiendo incluso disminuir el sangrado menstrual.

Cáncer de mama Cánceres ginecológicos

Diabetes gestacional: Las mujeres con diabetes gestacional pueden usar ACO previa valoración de su glicemia con control anual de la misma.

Genitorragia sin diagnosticar

Cirugía electiva: Se aconseja suspender los ACO en las 4 semanas previas al acto quirúrgico, reiniciándolos 2 semanas después.

Estado de hipercoagulabilidad Embarazo o sospechas del mismo Fumadoras mayores de 35 años Para los que contienen drospirenona: insuficiencia renal y suprarrenal

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Epilepsia: No se empeora la enfermedad, pero si debe recordarse que algunos antiepilépticos pueden disminuir la eficacia de los ACO. Diabetes Mellitus: Las diabéticas pueden utilizar ACO si son menores de 35 años, no presentan vasculopatía u otras enfermedades asociadas y consumen ACO micro dosificados.

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en la menorragia idiopática y la prevención de la hiperplasia endometrial en la terapia de reemplazo estrogénico. Además, el levonogestrel espesa el moco cervical, previniendo la migración del esperma. Así mismo, las altas concentraciones y el contacto prolongado del levonorgestrel con el espermatozoide acelerarían la reacción acrosomal de éstos. Este efecto sería importante en el mecanismo de acción anticonceptiva impidiendo la fertilización del óvulo. Por lo tanto, no existiría un mecanismo anticonceptivo único; sino varios, como por ejemplo el impedimento del pasaje del esperma a través del cervix, la inhibición de la movilidad del esperma y la interferencia con la normal reacción acrosomal del espermatozoide. La eficacia anticonceptiva del DIU es muy alta. El uso del DIU con levonorgestrel no afecta la capacidad ni el curso de la futura fertilidad. El DIU con levonorgestrel es muy efectivo en el tratamiento de la menorragia idiopática. En un estudio realizado el volumen del sangrado menstrual en mujeres menorrágicas disminuyó en un 86% en el 3er mes, un 92% en el sexto y 97% luego de un año. La reducción en el sangrado menstrual aumenta los niveles de hemoglobina en sangre con el consecuente ahorro de hierro almacenado. La acción anticonceptiva es totalmente reversible y tras su extracción la paciente recobrará rápidamente la condición fértil. En caso de amenorrea debe aclararse a la paciente que este es un efecto local y es totalmente reversible al retirar el DIU.

Efectos secundarios A pesar de los bajos niveles de levonorgestrel en sangre, durante los primeros meses de uso hay

algunos efectos secundarios hormonales relacionados con su utilización. Los más frecuentes son depresión, acné, cefaleas y tensión mamaria, aunque estos efectos tienden a disminuir con el uso continuado del sistema. Los quistes ováricos funcionales se presentan en aproximadamente el 12% de las usuarias del DIU con levonorgestrel; se detectan generalmente, mediante exámenes de ultrasonido en usuarias asintomáticas; son de crecimiento autolimitado y parecen resolverse espontáneamente. Estos quistes funcionales deben ser tratados de forma conservadora.

Anticonceptivos de dosis semanal El parche anticonceptivo es un sistema tricapa, que libera etinilestradiol 20 mcg y norgestromin 150 mcg (metabolito activo del norgestimato) por día. Su tamaño es de 20 cm2. El mecanismo de acción principal consiste en la inhibición de la ovulación pero las alteraciones del moco cervical y de la motilidad de las trompas de Falopio también contribuyen a la eficacia del producto. Su posología se basa en un ciclo de 28 días durante el cual se aplica un parche de forma semanal, a la cuarta semana se interrumpe el tratamiento y es durante esta que aparece el sangrado por deprivación. Su efectividad es comparable a los ACO y su principal ventaja radica en su aplicación semanal. Su uso en pacientes con más de 90 Kg de peso debe ser cuidadosamente evaluado. En cuanto a los efectos adversos, su incidencia es similar a la de los ACO sumados a los que podemos esperar por reacciones dérmicas locales reactivas al parche (p.e. irritación, prurito etc.).

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AÑO IV - Nº 4 - JULIO 2009 - ISSN 0797-7271

Tendencias N° 4 - AÑO IV - JULIO 2009

en Medicina 3. Manejo de las vacunas en la práctica médica Dra. Carmen Achucarro

17. Trastorno de Déficit Atencional e Hiperactividad (TDAH) Dra. Natalia Trenchi

23. Desnutrición hospitalaria Lic. R. Argüello, Dra. M. Cáceres, Dr. Rafael Figueredo

29. Cáncer de Ampolla de Vater

92. Exacerbaciones agudas de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (E-EPOC): Dr. Jorge Rodríguez-De Marco

Dr. Juan Bautista Wasmosy Monti

41. Manejo de la insuficiencia cardíaca aguda Dr. Ernesto Miguel Ylarri

50. Obesidad y menopausia Dra. Cristina Ros; Dr. Camil Castelo-Branco

109. Encuesta de satisfacción de usuarios en el Hospital de Clínicas de Asunción Lic. Marta Brizuela Rodríguez, Lic. Myriam Cárdenas, Prof. Dr. Silvio Espínola

113. El médico, el paciente bipolar y la enfermedad Dr. Alvaro D'Ottone

65. Alimentos funcionales Q.F. Graciela Hermida

119. Anticoncepción hormonal Dr. Alberto Estrella

67. Pautas de manejo de la Diabetes en el niño y el adolescente Dra. María Virginia García

Asunción - Paraguay

75. Infección respiratoria aguda por Virus Sincitial Respiratorio 79. Tromboprofilaxis de cirugía ortopédica mayor Dr. Marcelo Casey

81. Tendencias internacionales en fotoprotección Dr. Cosme De Los Santos-Carvallido

88. Actualización en acné Dra. Josefina Olivera


Tendencias en Medicina Vol. 04