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Lowdermilk • Perry • Cashion • Alden

Saúde da Mulher e Enfermagem Obstétrica Tradução da 10ª edição

A obra aprofunda o conhecimento no aspecto biológico da disciplina, com base nas evidências científicas da assistência à mulher e ao recém-nascido. A abordagem atual e fundamentada das dimensões culturais e familiares da maternidade na contemporaneidade representa um importante diferencial desta obra. Além do conteúdo relacionado à obstetrícia normal e patológica, o livro apresenta capítulos dedicados à violência contra a mulher e temas não obstétricos do ciclo reprodutivo, incluindo a menopausa e o câncer ginecológico. A edição brasileira, cuidadosamente revista e adaptada, mantém a proposta pedagógica original, com alertas para os conteúdos essenciais apoiados em casos clínicos, o que mantém o interesse do leitor e impulsiona o seu aprendizado, a atualização e a fixação dos conteúdos. O livro é ricamente ilustrado, apresentando o passo a passo dos procedimentos com imagens de excelente qualidade. Os conteúdos e ilustrações denotam o cuidado das autoras em estar em consonância com o modelo da assistência humanizada. A adaptação para a edição brasileira inclui a legislação atual e os programas oficiais de saúde da mulher, materna e neonatal. Dessa forma, o texto finalizado proporciona uma visão ampliada da assistência preconizada nos países desenvolvidos sem perder de vista a realidade brasileira.

Este livro tem conteúdo extra e gratuito no site www. elsevier.com.br/enfconsult. Registre o código que está no verso da capa, dentro deste livro, e conheça uma nova maneira de aprender: • assista aos vídeos de parto normal e cesariana para melhor compreensão e prática. A aquisição desta obra habilita o acesso ao site www.elsevier. com.br/enfconsult até o lançamento da próxima edição em português ou até que esta edição em português não esteja mais disponível para venda pela Elsevier, o que ocorrer primeiro.

WWW.ELSEVIER.COM.BR/ENFCONSULT

Lowdermilk Perry Cashion Alden

Saúde da Mulher e Enfermagem Obstétrica

Em Saúde da Mulher e Enfermagem Obstétrica, há a preocupação em contextualizar a enfermagem obstétrica em relação às metas do Milênio, traçadas pela Organização Mundial da Saúde em parceria com as mais destacadas associações profissionais vinculadas à saúde da mulher e do recém-nascido, em níveis mundial e local.

WWW.ELSEVIER.COM.BR/ENFCONSULT

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Lowdermilk • Perry • Cashion • Alden

Saúde da Mulher e Enfermagem Obstétrica

Neide de Souza Praça

Doutora em Enfermagem e Livre-docente pela Universidade de São Paulo (USP) Professora Associada do Departamento de Enfermagem Materno-infantil e Psiquiátrica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP)

Ruth Hitomi Osava

Presidente da ABENFO Professora Doutora do Curso de Obstetrícia da Escola de Artes, Ciências e Humanidades da USP (EACH)

10ª edição

Classificação de Arquivo Recomendada Saúde da Mulher Enfermagem Obstétrica

www.elsevier.com.br/enfermagem

Tradução da 10ª edição

Saúde da Mulher e Enfermagem Obstétrica

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SaĂşde da Mulher e Enfermagem ObstĂŠtrica Deitra Leonard Lowdermilk, RNC, PhD, FAAN Clinical Professor Emerita, School of Nursing University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina Shannon E. Perry, RN, PhD, FAAN Professor Emerita, School of Nursing San Francisco State University San Francisco, California Kitty Cashion, RN, BC, MSN Clinical Nurse Specialist Department of Obstetrics and Gynecology Division of Maternal-Fetal Medicine University of Tennessee Health Science Center Memphis, Tennessee Kathryn Rhodes Alden, RN, MSN, EDD, IBCLC Clinical Associate Professor, School of Nursing University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina

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© 2013 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby – um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-5040-4 Copyright © 2012 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc. This edition of Maternity & Women’s Health Care, 10th ed. by Deitra Leonard Lowdermilk, Shannon E. Perry, Kitty Cashion and Kathryn Rhodes Alden is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN:978-03-230-7429-2 This book and the individual contributions contained in it are protected under copyright by the Publisher (other than as may be noted herein). Previous editions copyrighted 2007, 2004, 2000, 1997, 1993, 1989, 1985, 1981, 1977 Nursing Diagnoses – Definitions and Classifications 2009-2011 © 2009, 2007, 2005, 2003, 2001, 1998, 1996, 1994 NANDA International. Used by arrangement with Wiley – Blackwell Publishing, a company of John Wiley and Sons, Inc. Capa Folio Design Editoração Eletrônica Thomson Digital Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 sac@elsevier.com.br Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br

NOTA Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional. Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas. Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado. O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ O15 Obstetrícia e saúde da mulher / Deitra Leonard Lowdermilk ... [et al.] ; [tradução Maiza Ritomy Ide ... et al.]. Rio de Janeiro : Elsevier, 2012. 1024p. : il. ; 28 cm Tradução de: Maternity & women’s health care 10th ed. Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-352-5040-4 1. Enfermagem obstétrica. 2. Enfermagem ginecológica. I. Lowdermilk, Deitra Leonard. 12-1878.

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RE V I S Ã O C IENTÍFI CA E TR A D U ÇÃO REVISÃO CIENTÍFICA COORDENAÇÃO Neide de Souza Praça Doutora em Enfermagem e Livre-Docente pela Universidade de São Paulo (USP). Professora Associada do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP) REVISÃO Amélia Fumiko Kimura (Caps. 23 a 25) Enfermeira graduada pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP) Doutora em Enfermagem pelo Programa Interunidades de Doutoramento em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo Professora Doutora do Departamento Enfermagem Materno-infantil e Psiquiátrica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo Emília Saito (Caps. 16 a 19, 33) Enfermeira obstétrica e Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrica da EEUSP Isabel Cristina Bonadio (Caps. 12 a 15, 26 a 29) Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrica EEUSP Mariana Bueno (Caps. 35 a 38) Doutora em Ciências pela EEUSP Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem Materno Infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (EEUFMG) Neide de Souza Praça (Caps. 1 a 3, 7, 20 a 22, 34) Roselena Bazilli Bergamasco (Caps. 4 a 6, 8 a 11, 30 a 32) Enfermeira Obstétrica Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrica da Escola de Enfermagem da EEUSP

TRADUÇÃO Alexandre Aldighieri Soares (Caps. 1 a 3, 27, 36) Médico graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Residência em Clínica Médica pelo Hospital Naval Marcílio Dias Residência em Endocrinologia pelo Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (IEDE) Alcir Costa Fernandes Filho (Cap. 42) Graduado pelo Instituto Brasil-Estados Unidos (curso de inglês regular completo) Detentor do Certificate of Proficiency in English – University of Michigan Tradutor Inglês/Português pela Universidade Estácio de Sá Bianca Tarrisse da Fontoura (Caps. 32, 37, 28) Tradutora Graduanda em Letras (Português /Inglês) Graduanda em Sociologia pela Universidade Cândido Mendes Carolina Maria Miranda de Assis Martins (Cap. 23) Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Fundação Técnico Educacional Souza Marques, RJ Residência Médica em Pediatria no Hospital Geral de Bonsucesso, RJ Residência em Neonatologia - R3 no Hospital Geral de Bonsucesso, RJ

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REVISÃO CIENTÍFICA E TRADUÇÃO

Claudia Amazonas Cabral (Caps. 10, 16, 18, 34) Graduada em Medicina pela Universidade Gama Filho, RJ Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia pelo INAMPS (Hospital Maternidade Carmela Dutra e Hospital da Lagoa) Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela FEBRASGO (TEGO 137/95) Especialista em Ultrassonografia pelo CBR/FEBRASGO Fernando Diniz Mundim (Caps. 14, glossário e índice) Professor Adjunto do Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Ione Ferreira (Caps. 4, 5, 33) Bacharel em Letras Português/Inglês pela UFRJ José Eduardo Ferreira de Figueiredo (Caps. 6, 7, 11, 13) Chefe da Emergência Pediátrica do Hospital das Clínicas de Jacarepaguá, RJ Médico de Saúde da Família da Secretaria de Saúde do Município do Rio de Janeiro Maiza Ritomy Ide (Caps. 9, 12, 15, 19, 24, 25, 30, 31) Pós-doutora em Reumatologia pela Universidad de Cantabria, Espanha Doutora em Reumatologia pela Faculdade de Medicina (USP) Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina (USP) Fisioterapeuta pela Universidade Estadual de Londrina Maria de Lourdes Gianini (Cap. 26) Tradutora Maria Inês Correa Nascimento (Caps. 20 a 22) Bacharel em Tradução Bilíngue (PUC-RJ) ATA Member 252612 Medical and Portuguese Language Divisions Patricia Dias Fernandes (Caps. 8, 17, 28, 29) Professora Associada do Instituto de Ciências Biomédicas (ICB) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Biomédica pela Universidade do Rio de Janeiro (UNI-RIO) Mestre e Doutora em Química Biológica pelo Departamento de Bioquímica Médica da UFRJ Pós-doutora em Imunologia pelo Departamento de Imunologia da USP Telma Geovanini (Caps. 35, 41) Mestre em Enfermagem pela UNIRIO Especialista em Enfermagem Pediátrica pela UFRJ Coordenadora do Curso de Enfermagem da UNIPAC-JF

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SOB R E AS AUTO RAS DEITRA LEONARD LOWDERMILK

SHANNON E. PERRY

Deitra Leonard Lowdermilk é professora emérita da Escola de Enfermagem da University of North Carolina em Chapel Hill (UNCCH). Graduada em Enfermagem pela East Carolina University, mestre e PhD em Educação pela UNCCH. Especializou-se em obstetrícia pela National Certification Corporation. Membro da American Academy of Nursing. Docente de enfermagem há mais de 34 anos. A Dra. Lowdermilk possui experiência clínica como enfermeira de saúde pública e como enfermeira chefe em unidades de centro obstétrico, puerpério e berçário, e atua em clínica cirúrgica ginecológica e em unidade de cuidado em oncologia. A Dra. Lowdermilk é também reconhecida por sua experiência na área de educação em enfermagem, sendo repetidamente escolhida pelos formandos como Professora do Ano em teoria e na prática clínica. Foi escolhida como Educadora do Ano pelo IV Distrito da Association for Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN) e pela North Carolina Nurses Association. Recebeu também o Excellence Award 2005 em Educação pela AWHONN. É presidente da seção da AWHONN da Carolina do Norte, tem atuado como presidente e membro de várias comissões da AWHONN nos níveis nacional, estadual e local. Atua também como editora convidada do Journal of Obstretic, Gynecologic and Neonatal Nursing, e do conselho editorial de outras publicações. A mais significativa contribuição para a enfermagem da Dra. Lowdermilk tem sido promover a excelência da prática e da educação em enfermagem na saúde da mulher, pela integração dos conhecimentos à prática clínica. Em 2005, recebeu o primeiro prêmio Distinguished Alumni da East Carolina University School of Nursing por sua contribuição exemplar à comunidade e aos profissionais de enfermagem da área materno-infantil. Ela foi também Alumna of the Year da East Carolina University em 2005, e foi escolhida como uma das 100 Incredible ECU Women em 2007 pelo Outstanding Leadership Among Women com liderança de destaque entre as mulheres nos primeiros 100 anos de fundação da Universidade. No outono de 2010, a East Carolina University College of Nursing nomeou o Laboratório de Terapia Intensiva Neonatal e Obstetrícia em homenagem à Dra. Lowdermilk.

Shannon E. Perry é professora Emérita da Escola de Enfermagem da San Francisco State University. Recebeu o diploma em enfermagem pelo St. Joseph Hospital School of Nursing, Bloomington, Illinois; o de bacharel em Enfermagem pela Marquette University, o de mestre pela University of Colorado Medical Center e o de PhD em Psicologia da Educação da Arizona State University. Ela completou uma bolsa de 2 anos de pós-doutorado em enfermagem perinatal na University of California, San Francisco, como Robert Wood Johnson Clinical Nurse Scholar. A Dra. Perry tem experiência clínica como enfermeira chefe e supervisora de enfermagem cirúrgica, obstétrica, pediátrica, ginecológica e neonatal. Atua como perita e consultora jurídica. Tem lecionado em escolas de enfermagem de vários estados, foi diretora da Escola de Enfermagem e diretora do Programa de Bacharelado em Desenvolvimento da Criança e do Adolescente da SFSU. Ela recebeu o prêmio de Marquette University College of Nursing Alumna of the Year em 1999 e de University of Colorado School of Nursing Distinguished Alumna of the Year em 2000, e em 2005 o San Francisco State University Alumni Association Emeritus Faculty Award. É membro da American Academy of Nursing, enfermeira consultora da International Education Research Foundation, e vice-presidente da Inesa, International Nursing Education Services and Accreditation, uma força-tarefa conjunta da Nacional League for Nursing e da National League for Nursing Accreditative Commission. A experiência internacional da Dra. Perry em enfermagem inclui docência em cursos internacionais no Reino Unido, na Irlanda, na Itália, na Tailândia, em Gana e na China, e participação em missões de saúde em Gana, no Quênia e em Honduras. Por sua “exemplar contribuição para a enfermagem, o serviço público, e o empenho abnegado e paixão na definição do futuro da saúde internacional”, recebeu o President’s Award da Global Caring Nurses Foundation em 2008.

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Sobre as Autoras

KITTY CASHION

KATHRYN RHODES ALDEN

Kitty Cashion é especialista em enfermagem clínica da Divisão de Medicina Materno-Fetal do College of Medicine, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da University of Tennessee Health Science Center em Memphis. Formada em enfermagem pela University of Tennessee College of Nursing in Memphis e mestre em Enfermagem materno-infantil pela Vanderbilt University School of Nursing de Nashville, Tenessee. A Sra. Cashion é certificada como Enfermeira em Alto Risco Perinatal pela American Nurses Credentialing Center (ANCC). As atividades sob sua responsabilidade na University of Tenessee incluem o desenvolvimento de educação sobre alto e baixo risco obstétrico das enfermeiras dos hospitais comunitários do oeste do Tennessee. Ela trabalha também em tempo parcial como enfermeira no centro obstétrico do Regional Medical Center de Memphis (The MED). Há mais de 15 anos leciona sobre trabalho de parto e parto para estudantes da Northwest Mississippi Community College em Senatobia, Mississippi e na Union University em Germantown, Tennessee. É membro ativo da AWHONN, atuando em níveis local estadual. Ela também tem atuado como membro oficial do conselho da Tennessee Perinatal Association e é voluntária ativa do capítulo Tennessee, March of Dimes Birth Defects Foundation. Ao longo dos anos a Sra. Cashion tem contribuído em diversos capítulos de livros-texto sobre enfermagem materna. Também é coautora de uma série de livros de exercícios com excursões clínicas virtuais que acompanham seis livros-texto de enfermagem obstétrica publicados pela Elsevier. Recentemente foi uma das autoras da 8ª edição do Maternity Nursing e da 2ª edição do Clinical Companion for Maternity & Newborn Nursing.

Kathryn Rhodes Alden é professora clínica associada da University of North Carolina da Chapel Hill School of Nursing. Formada em enfermagem pela University of North Carolina em Charlotte, é mestre pela University of North Carolina de Chapel Hill e doutora em educação de adultos pela North Carolina State University. A Dra. Alden tem extensa experiência como educadora de enfermagem. Tem mais de 25 anos de experiência como educadora de cursos de enfermagem materno-infantil para estudantes de enfermagem no bacharelado. Há mais de 21 anos a Dra. Alden tem atuado na University of North Carolina de Chapel Hill School of Nursing, onde coordena o curso de enfermagem materno-infantil do programa de graduação e atua como dirigente do conselho acadêmico da escola de enfermagem. Foi reconhecida e premiada por sua experiência no ensino clínico. Dra. Alden tem sido fundamental como consultora para o aperfeiçoamento de simuladores de paciente humano da UNC-Chapel Hill; escreveu numerosos cenários de simulação e, recentemente, desenvolveu dois casos de simulação obstétrica para a Elsevier. É coautora do capítulo intitulado “Como Melhorar a Segurança do Paciente no Ensino de Enfermagem por meio da Simulação do Paciente” em Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nursing, publicado pela Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). A Dra. Alden é certificada como consultora internacional sobre lactação e trabalha como consultora para lactação em tempo parcial para a Rex Healthcare em Raleigh, na Carolina do Norte. É professora de cuidados pré-natais e amamentação para gestantes e pais e criou programas de educação continuada sobre aleitamento materno em todo o Estado da Carolina do Norte. É autora de vários capítulos e textos da área obstétrica da Elsevier, como desordens metabólicas e endócrinas na gestação; nutrição do recém-nascido, avaliação e cuidados de enfermagem; e cuidados no pós-parto. Como pesquisadora, seus interesses estão focados na área de preditores de sucesso acadêmico e manutenção de estudantes no bacharelado de enfermagem.

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COLAB OR AD O RES Dusty Dix, RN, MSN Clinical Assistant Professor, School of Nursing University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina

Karen F. Dorman, RN, MS Research Instructor, Obstetrics and Gynecology University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina

Susan M. Ellerbee, PhD, RNC, IBCLC Association Professor/BSN Coordinator University of Oklahoma College of Nursing Oklahoma City, Oklahoma

Noreen Esposito, EdD, WHNP-BC, FNP-BC Clinical Associate Professor, School of Nursing MSN Coordinator, Women‘s Health Nurse Practitioner Program University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina

University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina

Carole Kenner, DNS, BSN, MSN, RNC, FAAN Dean and Professor, College of Nursing University of Oklahoma Oklahoma City, Oklahoma

Denise G. Link, PhD, WHCNP-BC, CNE Associate Dean, Clinical Practice and Community Partnerships, College of Nursing & Health Innovation Arizona State University Phoenix, Arizona

Sharon E. Lock, PhD, ARNP Associate Professor, College of Nursing University of Kentucky Lexington, Kentucky

Director of Nursing College of San Mateo San Mateo, California

Margaret Shandor Miles, PhD, RN, FAAN

Clinical Assistant Professor, College of Nursing and Health Innovation Arizona State University Phoenix, Arizona

Professor, School of Nursing University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina

Mary Courtney Moore, MSN, PhD, RD Professor Emerita, School of Nursing University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina

Research Associate Professor, Molecular Physiology and Biophysics Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee

Debbie Fraser, MN, RNC-NIC

Karen A. Piotrowski, RNC, BSN, MSN

Associate Professor, Centre for Nursing and Health Studies St. Boniface General Hospital Winnipeg, Manitoba, Canada

Associate Professor, School of Nursing D‘Youville College Buffalo, New York

Linda Fowler Shahzad, BSN, MSN, RNC Pat Mahaffee Gingrich, MSN, WHNP-BC Clinical Assistant Professor, School of Nursing

Administrative Director University Distinguished Service Associate Professor of Breast Cancer Associate Professor, Johns Hopkins University School of Medicine Departments of Surgery/Gynecology and Obstetrics Associate Professor, School of Nursing Johns Hopkins Medical Institution Baltimore, Maryland

Julie Smith Taylor, PhD, RN, WHNP-BC Assistant Professor/Graduate Coordinator, School of Nursing University of North Carolina at Wilmington Wilmington, North Carolina

Marcia Van Riper, PhD, RN Jane, McAteer, MN, RN

Makeba B. Felton, RN, MSN, FNPC, WHNP

Anne Hopkins Fishel, PhD, PMH, CNS

Lillie D. Shockney, RNC, BS, MAS

Clinical Nurse II, Women‘s Services University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina

Associate Professor, School of Nursing Chair, Family Health Division, Carolina Center for Genomes Sciences University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina

M. Terese Verklan, PhD, CCNS, RNS, FAAN Associate Professor Neonatal Cinical Nurse Specialist University of Texas Health Science Center at Houston Staff Nurse, Neonatal Intensive Care Unit Children’s Memorian Hermann Hospital Houston, Texas

Jan Lamarche Zdanuk, DNP, APRN, FNP-BC, CNS, CWS, FACCws, FAANP Clinical Assistant Professor, College of Nursing University of Texas at Arlington Arlington, Texas Family Nurse Practitioner – Board Certified Clinica Mi Doctor Fort Worth, Texas

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RE VIS OR ES

Sharon Armstrong, MSN, WHNP Professor of Nursing St. Clair County Community College Port Huron, Michigan

Robin S. Goodrich, EdD (C), MS, RNC-NIC Assistant Professor, Department of Nursing Western Connecticut State University Danbury, Connecticut

Patricia Davidson, MSN, RNC Assistant Professor/Clinical; Department of Family Nursing Care University of Texas Health Science Center at San Antonio San Antonio, Texas

Jennifer M. Guay, CNM, MS, BSN Assistant Professor, School of Nursing D’Youville College Kaleida Health, Millard Fillmore Suburban Hospital Buffalo, New York

Beryl Stetson, RN, BC, MSN Assistant Professor, School of Nursing Raritan Valley Community College Somerville, New Jersey Nursing Education Specialist Robert Wood Johnson University Hospital New Brunswick, New Jersey

Mary Charles Sutphin, MSN, CNM Clinical Instructor, School of Nursing University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina

Kathleen K. Furniss, MSN, RNC, DMH Mountainside Hospital Montclair, New Jersey

Olga Libova, MS, CNM, RN Nursing Faculty DeAnza Community College Cupertino, California

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A PR ES ENTAÇÃO Os cuidados com a saúde da mulher englobam os cuidados com a saúde reprodutiva e as necessidades físicas, psicológicas e sociais das mulheres ao longo de sua vida. Os especialistas em saúde da mulher e em enfermagem materna estão diante tanto de desafios quanto de oportunidades. As enfermeiras são desafiadas a assimilar conhecimentos e a desenvolver novas técnicas, além de habilidades necessárias para o desenvolvimento de uma prática reflexiva. Cada mulher, com sua individualidade, possui necessidades que devem ser identificadas e atendidas e isto representa um desafio. Entretanto, as oportunidades são suficientemente extraordinárias, fazendo disto uma motivação a mais para se exercer uma prática de enfermagem especializada. A meta da educação em enfermagem é preparar diariamente estudantes para enfrentar os desafios do futuro. Esse preparo precisa ser estendido para além do domínio de fatos e habilidades. As enfermeiras precisam estar preparadas para oferecer cuidado seguro, de qualidade, e centrado na cliente por meio de uma assistência que combine habilidade de raciocínio clínico, competência técnica e cuidado compassivo. Elas precisam de muito tato psicológico para atender às necessidades psicológicas de suas clientes. Precisam ter uma visão ampliada das suas condições e ver a mulher em sua individualidade e necessidades peculiares. Precisam considerar também suas necessidades familiares, fornecendo cuidados centrados no contexto familiar, percebendo e reconhecendo a influência e o envolvimento dos membros da família e outras pessoas significativas. Além disso, as enfermeiras devem se esforçar para implementar a prática baseada em evidências científicas. Em um momento de redução de recursos financeiros para os cuidados com a saúde, as enfermeiras podem lançar mão de práticas baseadas em evidências, para obter resultados mensuráveis, que possam validar seu único e necessário papel no sistema de saúde. Saúde da Mulher e Enfermagem Obstétrica foi projetado para fornecer aos estudantes informações exatas e atualizadas, para que eles possam aprimorar conhecimento e desenvolver habilidades para adquirirem competência clínica, pensamento crítico e para alcançar a sensibilidade necessária para se tornarem enfermeiras cuidadoras. Saúde da Mulher e Enfermagem Obstétrica tem sido um dos principais livros-texto de cuidados materno-infantis de enfermagem desde a sua primeira publicação em 1977, há mais de 30 anos. Estamos orgulhosos do apoio contínuo que este texto tem recebido. Com esta 10ª edição temos a responsabilidade de continuar com essa tradição de liderança. Esta edição foi revisada e aprimorada em resposta a sugestões que partiram de educadores, clínicos e estudantes. Inclui as mais acuradas, atualizadas e informações clínicas relevantes disponíveis. Tivemos a assistência de um corpo docente de especialistas acadêmicos, enfermeiras clínicas, especialistas e autoridades de diversas disciplinas da saúde, que revisaram o texto. Muitas atualizações interessantes e novas inclusões serão notadas ao longo do livro, pois elas demonstram as várias dimensões da saúde feminina e as áreas de mudanças rápidas e complexas, como genética, avaliação fetal e terapias alternativas. No entanto, temos mantido a filosofia subjacente que tem sido a força das edições anteriores: a nossa crença de que a gravidez, o parto e as consequentes mudanças na vida de uma mulher são processos naturais. Também mantivemos a base fisiológica e um foco forte e integrado na família e na prática baseada em evidências. O texto é também usado como referência para a prática da enfermeira. As mais recentes recomendações baseadas em evidências procedentes de pesquisadores e especialistas da área clínica foram incluídas a partir de

organizações profissionais como a Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses; a National Association of Neonatal Nurses; o American College of Obstetricians and Gynecologists; a American Academy of Pediatrics; a American Diabetes Association; o Centers for Disease Control and Preventions; e o U.S. Preventive Health Services Task Force.

Abordagem A prática de enfermagem profissional continua a evoluir e a se adaptar às mudanças e prioridades da sociedade e da saúde. As constantes alterações no sistema de saúde oferecem novas oportunidades para as enfermeiras alternarem a prática de enfermagem materna e na saúde da mulher, visando a excelência da oferta desses cuidados. Os usuários de maternidades e de cuidados de saúde da mulher variam quanto à idade, etnia, cultura, linguagem, status social, estado civil, e preferências sexuais. Eles procuram atendimento com obstetras, ginecologistas, médicos de família, enfermeiras obstetras, enfermeiros e outros prestadores de cuidados, em uma crescente variedade de contextos de cuidados de saúde, inclusive de cuidados domiciliares. Ocorre também uma rápida evolução do autocuidado através de uma grande variedade de terapias alternativas e complementares. A educação em enfermagem deve refletir essas mudanças. A formação clínica em enfermagem deve ser planejada para oferecer ao estudante uma variedade de procedimentos e experiências de cuidados maternos e de saúde da mulher em cenários diversificados, que englobam desde hospitais e centros de parto, cuidados domiciliares, clínicas e consultórios médicos especializados, locais de abrigo para mulheres que necessitam de proteção, até sistema prisional e outras configurações de base comunitária. Os avanços na educação em enfermagem incluem o crescente uso da simulação em situações e atividades didáticas. Os laboratórios de simulação surgiram nas escolas de enfermagem e nas instituições de saúde para proporcionar aos alunos e funcionários a oportunidade de se envolver no atendimento de clientes em foco, desafiando situações, na segurança de um ambiente controlado. Experiências simuladas oferecem aos estudantes dos cursos de cuidados maternos e de saúde da mulher, possibilidades que de outra forma seriam indisponíveis, devido à redução das oportunidades e de locais para estágio, bem como do aumento do número de alunos e da grande rotatividade de estudantes em estágios clínicos. Os estudantes de enfermagem de hoje são desafiados a aprender mais em menos tempo que seus antecessores. Estudantes são diversificados. Eles podem ser recém-diplomados no ensino médio, estudantes universitários ou pessoas de mais idade com responsabilidades familiares. Podem ser do gênero masculino ou feminino. Podem ter formação específica em outras áreas e estar interessados em mudar de carreira. Podem advir de culturas, cenários e idiomas diferentes. Podem ser diplomados ou estar inscritos em programas de graduação e especialização, ou em programas de mestrado em enfermagem. A 10ª edição, com seu ensino de acompanhamento e proposta de aprendizagem, foi revista para atender a essas necessidades de mudança. Cada capítulo foi examinado por um especialista para melhorar a legibilidade e compreensão, com vistas a essa diversidade de estudantes. O conteúdo em foco é apresentado de forma bem escrita e de fácil leitura, mantendo o entendimento proporcionado pelas edições anteriores. O texto pode ser usado por todos os níveis de ensino de enfermagem, e em cursos de diferentes contextos. A 10ª edição também se destina a satisfazer as necessidades de aprendizagem da prática de enfermeiros que trabalham com mulheres e suasfamília

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Apresentação

em saúde da mulher e da criança. O texto pode ser utilizado para o preparo para cursos de certificação e para a revisão dos programas de estudo de pósgraduação. O texto constitui uma excelente referência para as unidades de assistência de enfermagem. Os cuidados de saúde hoje enfatizam a qualidade de vida por meio do bem estar e da promoção da saúde. Esse foco é parte integrante da nossa filosofia. Da mesma forma, as mudanças que uma mulher experimenta ao longo de sua vida são consideradas naturais e normais. Nos cuidados de saúde da mulher, o objetivo é a promoção do seu bem-estar, pelo conhecimento do próprio corpo e de seu funcionamento normal ao longo da vida, desenvolvendo uma consciência das condições que requerem intervenção profissional. A unidade de cuidados de saúde da mulher enfatiza os aspectos relacionados ao seu bem-estar, incluindo informações sobre problemas ginecológicos comuns assim como as formas de prevenção do câncer de mama e ginecológico. Esta unidade foi colocada antes daquelas que abordam as gestantes, devido a muitos dos aspectos de avaliação e cuidados serem aplicáveis aos capítulos posteriores. A gravidez e o parto são também partes de um processo natural de desenvolvimento. Acreditamos que os estudantes precisam entender e reconhecer completamente os processos fisiológicos normais, antes de estarem aptos a identificar as complicações e compreender as implicações que representam para o cuidado de enfermagem. Neste sentido, apresentamos primeiro o ciclo normal da fertilidade para em seguida abordar suas implicações em potencial. Nesta edição de Saúde da Mulher e Enfermagem Obstétrica, realçamos e expandimos os conteúdos relacionados aos riscos com a obesidade, no que se refere à saúde da mulher e da gestante e as consequências para o recém-nascido. Por sua relevância, esse conteúdo é abordado ao longo dos capítulos do livro, com informações baseadas em evidências procedentes das literaturas médica e de enfermagem. O leitor notará que os autores utilizam diferentes termos para descrever as variações raciais e grupos étnicos. Sempre que os dados estatísticos são descritos, os termos de referência são usados, por exemplo, negros não hispânicos, brancos não hispânicos e hispânicos. Ao discutir a condição de clientes individuais ou de grupos populacionais e suas crenças sobre saúde, os termos mais comumente usados são, por exemplo, latinos ou hispânicos, caucasianos, afro-americanos e asiáticos.

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Características Esta 10ª edição tem como característica um design moderno. Os estudantes encontrarão um conteúdo coerente, de fácil compreensão e de cores atrativas, com destaques especiais para os conteúdos mais relevantes, aumentando sua atração visual. Mais de 750 imagens coloridas (a maioria inédita) e esquemas distribuídos por todo o texto ilustram conceitos importantes, para melhorar ainda mais sua compreensão. Cada capítulo se inicia com uma lista de objetivos de aprendizagem, que foram projetados para concentrar a atenção dos alunos nos conteúdos importantes que devem ser dominados. Palavras-chave alertam o estudante para o novo vocabulário, e encontram-se na cor azul, definindo o conteúdo do capítulo, incluindo-se também um glossário ao final do livro. Cada capítulo termina com palavras-chave que resumem a importância do conteúdo. Novos exercícios de atividades comunitárias estão na maioria dos capítulos, de forma a oferecer oportunidade para os estudantes reforçarem seus conhecimentos sobre os recursos existentes na comunidade. Novos exercícios de raciocínio clínico estão integrados para auxiliar os estudantes na aplicação de seus conhecimentos, e aperfeiçoamento de suas habilidades de pensamento crítico sobre questões relacionadas ao cuidado materno e da saúde da mulher. As referências foram atualizadas de forma significativa, com a maioria das citações inferiores a 5 anos e todos os capítulos apresentando citações publicadas em no máximo 1 ano. Para possibilitar um excelente acompanhamento, foram acrescentadas as seguintes características:

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Quadros de gestão de cuidados, utilizados para discutir todo o cuidado colaborativo e, mais especificamente, os cuidados de enfermagem relacionados a cada tópico. Quadros do processo de enfermagem, sendo incluídos nesta edição, com novas características. Estes quadros fornecem palavras-chave relacionadas à determinação de diagnósticos potenciais de enfermagem, metas/resultados esperados, intervenções e avaliações. Plano de cuidados da enfermagem, que auxilia o estudante na aplicação do processo de enfermagem no ambiente clínico e no emprego de diagnóstico de enfermagem aprovados pela NANDA, descrevendo os resultados esperados com a assistência prestada ao cliente, justificando as intervenções e abordando a avaliação do cuidado. Quadros de protocolos e procedimentos, que fornecem aos estudantes exemplos de variadas formas de implementação do cuidado. Quadros de orientações de autocuidado, que estabelecem uma padronização para os clientes praticarem o autocuidado e fornecem informações que ajudam os estudantes a transferir os conhecimentos adquiridos no hospital para os ambientes domiciliares. Quadros de emergência alertam os estudantes para o reconhecimento de sinais e sintomas de variadas situações de emergência e orientam as intervenções para implementação imediata. Quadros de sinais de complicações em potencial alertam os estudantes para o reconhecimento de sinais e sintomas de problemas em potencial e estão presentes nos capítulos que abordam situações em que as complicações do parto e da gestação não são evidentes. Quadros de alerta da enfermagem e alerta de segurança chamam a atenção do estudante para informações mais graves. Prática baseada em evidências, foram incorporados em todo o texto novos quadros que integram as descobertas científicas procedentes de diversos estudos selecionados da prática clínica em constante mudança. Foram acrescentadas investigações e descobertas resumidas do The Cochrane Pregnancy and Childbirth Database e outros recursos, para uma prática baseada em evidências, os quais tiveram sua eficácia efetivamente comprovada na prática ou foram descobertos seus efeitos prejudiciais e ineficácia antes desconhecidos. Eles integram todo o texto e são identificados pelo ícone na margem. Terapias alternativas e complementares são discutidas para vários problemas relacionados com a gestação e a saúde da mulher e são identificadas no texto pelo ícone na margem. Quadros de considerações culturais descrevem as crenças e práticas relacionadas a gravidez, parto, paternidade e saúde da mulher e a importância de se considerarem as variações culturais enquanto se proveem cuidados. Dicas legais estão presentes em todo o texto para fornecer aos estudantes informações relevantes sobre as negociações para lidar com estas importantes áreas no contexto da enfermagem materna e da saúde da mulher. Quadros guias de medicamentos incluem informações-chave sobre medicamentos usados no cuidado materno e na saúde da mulher, inclusive suas indicações, efeitos adversos e considerações de enfermagem.

Organização A 10ª edição de Saúde da Mulher e Enfermagem Obstétrica compreende oito unidades organizadas para melhorar a compreensão e a aprendizagem e facilitar a fácil recuperação de informações. A unidade um, Introdução ao Cuidado de Saúde da Mulher e Materna inicia-se com uma visão geral das questões contemporâneas sobre a prática de enfermagem no campo da saúde materna e da mulher. O capítulo 1 inclui uma seção que aborda os marcos históricos do cuidado materno e fornece uma visão geral de importantes terapias que podem substituir ou ser agregadas às técnicas tradicionais usadas no cuidado de saúde materna e da mulher. O capítulo 2 aborda a comunidade como

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Apresentação uma unidade de cuidado, incorporando a teoria da família, os aspectos culturais do cuidado e a assistência domiciliar em relação à enfermagem materna e na saúde da mulher. O capítulo 3 fornece uma discussão importante sobrer genética em relação à maternidade e o cuidado de saúde da mulher. A unidade dois, Saúde da Mulher, foi totalmente revisada. Oito capítulos discutem a promoção da saúde, a triagem e a avaliação física e em seguida, apresenta as mais frequentes questões sobre reprodução. O capítulo de avaliação e promoção da saúde aborda a anatomia e a fisiologia do sistema reprodutor feminino e integra a promoção da saúde aos problemas mais comuns de saúde da mulher. Existe um capítulo à parte sobre problemas de interesse em saúde reprodutiva relacionados a doenças sexualmente transmissíveis e outras infecções, contracepção e abortamento, infertilidade, violência, problemas de amamentação, desordens estruturais e neoplasias do sistema reprodutor feminino. A unidade três, Gravidez, descreve os cuidados de enfermagem da mulher e de sua família desde a concepção até o parto. Os cuidados de enfermagem durante a gravidez incluem aspectos tanto fisiológicos quanto psicológicos da assistência, bem como o preparo para o parto. Um capítulo à parte sobre nutrição materna e fetal enfatiza os importantes aspectos do cuidado, destaca as variações culturais relacionadas às dietas e enfatiza a importância do reconhecimento e manejo precoce dos problemas nutricionais. A unidade quatro, Parto, aborda os cuidados colaborativos entre o médico, a enfermeira obstetra, a enfermeira, a mulher e seus familiares durante os processos de trabalho de parto e parto. Capítulos à parte orientam sobre o papel da enfermeira na gestão do desconforto durante o monitoramento fetal e no trabalho de parto e parto, sendo que ambos foram significativamente atualizados. Os quatro capítulos fazem os estudantes se familiarizarem com as práticas obstétricas mais comuns, focadas em intervenções baseadas em evidências para apoiar e educar a mulher e sua família. A unidade cinco, Pós-parto, relaciona-se a um período de mudanças profundas para toda a família. São abordadas as modificações fisiológicas e a assistência de enfermagem baseadas nessas mudanças. A mulher requer nesse período, tanto suporte físico quanto emocional que a ajude na sua adaptação a esse novo papel. O capítulo aborda a transição para a parentalidade discutindo as adaptações da dinâmica familiar em resposta ao nascimento de uma criança e descrevendo caminhos que a enfermagem deve adotar para atuar como facilitadora do ajustamento pais-bebê nessa situação. Aborda orientações antecipadas para a adaptação do recém-nascido ao lar nas primeiras semanas e os cuidados contínuos domiciliares. A unidade seis, O Recém-nascido, foi atualizada e aborda as adaptações fisiológicas, a avaliação e os cuidados do recém-nascido. Informações sobre as necessidades nutricionais do recém-nascido e cuidados de enfermagem associados ao aleitamento materno e fórmulas alimentares são destacadas em capítulos separados. A unidade sete, Complicações da Gestação, discute as situações de risco próprias desse período da vida da mulher, do feto, da criança e da família. Esta unidade foi revisada e atualizada e inclui um capítulo sobre avaliação do grau de risco gestacional, enquanto outros oito capítulos são destinados às complicações específicas da gravidez, como desordens hipertensivas, endócrinas e metabólicas, problemas médico-cirúrgicos, cuidados gerais na gestação de alto risco, saúde mental e abuso de substâncias, complicações no trabalho de parto, no parto e no pós-parto. A gestão dos cuidados é focalizada para o alcance dos melhores resultados possíveis, bem como visa apoiar a mulher e a família, quando as suas expectativas não são plenamente alcançadas. A unidade oito, Complicações do Recém-nascido, direciona-se aos problemas adquiridos mais comuns do neonato, assim como desordens hematológicas e anomalias congênitas. Em seguida, descreve a assistência

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de enfermagem para recém-nascidos de alto risco, enfatizando o cuidado do recém-nascido prematuro. Este capítulo, nesta edição, é reforçado com o conteúdo sobre cuidados com prematuros tardios. Todos os capítulos foram revisados e atualizados. Um capítulo à parte sobre perda e luto discute a gestão dos cuidados com a família que vivencia a perda fetal ou neonatal.

Agradecimentos A 10ª edição de Saúde da Mulher e Enfermagem Obstétrica não seria possível sem a contribuição de diversas pessoas. Inicialmente, queremos agradecer a várias enfermeiras educadoras, enfermeiras assistenciais e estudantes de enfermagem dos Estados Unidos, Canadá, Áustria e Taiwan cujos comentários e sugestões sobre os manuscritos representaram um esforço de colaboração, oferecido por um excelente grupo de colaboradores. Um agradecimento especial vai para esses profissionais, muitos dos quais novos para esta edição, e cujos nomes aparecem na lista de colaboradores. Sua experiência e conhecimento da prática clínica e da pesquisa são responsáveis pela relevância e precisão dos materiais apresentados. Também agradecemos a Pat Gingrich por contribuir com os quadros de práticas baseadas em evidências; a Ed Lowdermilk por sua assistência no Guia de Medicamentos e verificação de outras informações sobre medicamentos; a Julie Taylor por sua contribuição no conteúdo sobre a obesidade que afeta a saúde das mulheres ao longo da vida; e a Dusty Dix por sua contribuição para o desenvolvimento dos novos quadros de atividades comunitárias. • Agradecemos também às críticas dos revisores e especialistas, sua atenção na validação e precisão do conteúdo e as alterações apropriadas que realizaram, com inclusão de novas ideias. Esses esforços combinados resultaram em uma revisão que incorpora as mais recentes pesquisas e informações atuais sobre a prática do cuidado de saúde da mulher e materna. • Também agradecemos pela partilha de conhecimentos e fotografias ao pessoal do University of North Carolina Women’s Hospital; University of North Carolina School of Nursing; Nurses Certificate Program in Interactive Imagery; Jane Stanbury, SRS Medical Systems, Inc.; Phil Wilson, Momentum, Inc.; Leonard Nihan, Sea-Band International; Gayle Kipnis, RNC, CHTP, HNC; Tina Whitehorn; Polly Perez, Cutting Edge Press e Barbara Harper, Global Maternal/Child Health Association. • Gostaríamos muito de agradecer ainda aos seguintes fotógrafos: Cheryl Briggs, RNC, Annapolis, MD; Michael S. Clement, MD, Mesa, AZ; Julie Perry Nelson, Loveland, CO; e Marjorie Pyle, RNC, Lifercicle, Costa Mesa, CA. • Um agradecimento para as seguintes pessoas que gentilmente nos permitiram o uso de suas belas imagens: Freida Belding, Bird City, KS; Jodi Brackett, Phoenix, AZ; David A. Clarke, Filadélfia, PA; Thomas e Christie Coghill, Clayton, NC; Eugene Doerr, Ltchfield, KY; Kara and Casey George, Peoria, AZ; Sue George, Hays, KS; Patricia Hess, San Francisco, CA; Sharon Johnson, Petaluma, CA; Sara Kossuth, Los Angeles, CA; MaheshKotwal, MD, Phoenix, AZ; Paul Vicent Kuntz, Houston, TX; Nicole Larson, Eden Prairie, MN; Wandy and Marwood Larson-Harris, Roanoke, VA; Lauren e Brian LiVecchi, Raleigh, NC; Ed Lowdermilk, Chapel Hill, NC; Kim Molloy, Knoxville, IA; Chris Rozales, San Francisco, CA; H. Gil Rushton, MD, Washington, DC; Brian e Mayannyn Sallee, Anchorage, AK; Shari Rivera Sharpe, Chapell Hill, NC; Kody Skaggs, Morrison, CO; Margaret Spann, New Johnsonville, TN; Edward S. Tank, MD, Portland, OR; Amy and Ken Turner, Cary, NC; Rebekah Vogel, Fort Collins, CO; Roni Wernik, Palo Alto, CA; e Randi e Jacob Wills, Clayton, NC. • Palavras especiais de gratidão são extensivas à Robin Carter, editor executivo; Laurie Gower, Gerente de Editoração; Jeff Patterson, Gerente de Publicidade; Jeanne Henz, Gerente de projetos, e Karen Pauls, Designer, por seu encorajamento, inspiração e assistência

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Apresentação

na preparação e produção deste texto. Essas pessoas talentosas trabalharam arduamente na transformação do manuscrito em um belo livro, editando o manuscrito, desenhando um projeto atrativo de característica toda especial, e ainda, supervisionando a produção do livro desde o início, até sua finalização. Nós somos especialmente gratos a Laurie Gower, que dispendeu inúmeras horas respondendo nossos questionamentos, mantendo o nível de inumeráveis detalhes, como procurar e obter uma determinada

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imagem ou recurso e a devida permissão para sua utilização, além disso, sempre nos apoiando e garantindo que realizássemos um excelente trabalho. Deitra Leonard Lowdermilk Shannon E.Perry Kitty Cashion Kathryn Rhodes Alden

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S UM ÁRI O UNIDADE 1

INTRODUÇÃO AO CUIDADO DE SAÚDE DA MULHER E MATERNA

1. Enfermagem Materna e de Saúde da Mulher no Século XXI, 1 Questões e Tendências Contemporâneas, 2 Objetivos do Healthy People 2020, 2 Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, 2 Cuidados Integrativos de Saúde, 3 Problemas com o Sistema de Cuidados de Saúde dos EUA, 3 Alfabetização para a Saúde, 5 Tendências nas Taxas de Fertilidade e de Natalidade, 5 Aumento de Gestações de Alto Risco, 6 Cuidados de Alta Tecnologia, 7 Cuidados Baseados na Comunidade, 7 Práticas de Maternidade, 7 Envolvendo os Consumidores e Promovendo o Autocuidado, 8 Saúde da Mulher, 9 Tendências na Prática de Enfermagem, 9 Classificação das Intervenções de Enfermagem, 9 Prática Baseada em Evidências, 9 Padrões de Prática e Questões Legais na Prestação dos cuidados, 11 Gestão de Risco, 12 Eventos Sentinelas, 12 Insucesso no Resgate, 13 Educação em Qualidade e Segurança para Enfermeiras, 13 Trabalho em Equipe e Comunicação, 13 Questões Éticas em Enfermagem Perinatal e nos Cuidados de Saúde da Mulher, 14 Pesquisa em Enfermagem Perinatal e em Cuidados com a Saúde da Mulher, 14 2. Cuidados Comunitários: A Família e a Cultura, 17 Introdução à Família, à Cultura, à Comunidade e aos Cuidados Domiciliares, 17 A Família nos Contextos Cultural e Comunitário, 18 Definição de Família, 18 Organização e Estrutura Familiar, 18 A Família na Sociedade, 19 Abordagens Teóricas para Compreender as Famílias, 19 Enfermagem de Família, 19 Avaliação Familiar, 19

Teorias sobre Família, 19 Representações Gráficas das Famílias, 19 A Família em um Contexto Cultural, 21 Fatores Culturais Relacionados à Saúde Familiar, 21 Implicações para a Enfermagem, 21 Crenças e Práticas da Maternidade, 23 Espaço Pessoal, 24 Orientação Temporal, 25 Papéis Familiares, 25 Desenvolvendo a Competência Cultural, 25 Promoção de saúde comunitária, 28 Níveis de Cuidados Preventivos, 28 Promoção da Saúde da Família, 28 Avaliando a Comunidade, 28 Coleta e Fontes de Dados de Saúde Comunitária, 29 Populações Vulneráveis na Comunidade, 30 Implicações para a Enfermagem, 33 Cuidados Domiciliares na Comunidade, 33 Aplicações de Comunicação e Tecnologia, 34 Diretrizes para a Prática de Enfermagem, 34 Serviços Perinatais, 35 Seleção de Clientes e Encaminhamento, 35 Preparação para a Visita Domiciliar, 36 Primeira Visita de Cuidados Domiciliares, 36 Considerações de Enfermagem, 36 Questões de Segurança para a Enfermeira de Cuidados Domiciliares, 38 Segurança Pessoal, 38 A Casa da Mulher, 40 Controle de Infecção, 40 3. Genética Clínica, 43 Qualificação de Enfermagem em Genética e Genômica, 44 Competências Essenciais em Genética e Genômica para Todas as Enfermeiras, 44 Papéis Expandidos das Enfermeiras da Área Materna e de Saúde da Mulher, 44 O Projeto Genoma Humano e Suas Implicações para a Prática Clínica, 44 Importância da História Familiar, 44 Identificação e Ensaios Genéticos, 45 Farmacogenômica, 45 Terapia Genética, 46 Implicações Éticas, Legais e Sociais, 46 Fatores que Influenciam a Decisão de se Submeter a um Ensaio Genético, 46

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Sumário Genética Clínica, 47 Transmissão Genética, 47 Genes e Cromossomos, 47 Anomalias Cromossômicas, 48 Padrões de Transmissão Genética, 51 Genômica do Câncer, 54 Mutações Genéticas que Podem Levar ao Câncer, 54 Câncer Hereditário de Mama e Ovário, 54 Câncer de Cólon, 55 Aconselhamento Genético, 55 Definição de Aconselhamento Genético, 55 Avaliação e Encaminhamento ao Aconselhamento Genético, 55 Estimativa de Risco, 56 Interpretação do Risco, 56 Os Múltiplos Papéis para as Enfermeiras em Genética, 56 Promessa Futura da Genética, 57

UNIDADE 2

SAÚDE DA MULHER

4. Avaliação e Promoção da Saúde, 60 Sistema Reprodutivo Feminino, 60 Estruturas Externas, 60 Estruturas Internas, 61 A Pelve Óssea, 62 Mamas, 63 Menstruação e Menopausa, 66 Menarca e Puberdade, 66 Ciclo Menstrual, 67 Prostaglandinas, 68 Climatério e Menopausa, 69 Resposta Sexual, 69 Razões para Entrar no Sistema de Cuidado da Saúde, 69 Aconselhamentos e Cuidado Preconcepção, 70 Gravidez, 70 Cuidado e Bem-Estar da Mulher, 71 Controle da Fertilidade e Infertilidade, 71 Problemas Menstruais, 71 Perimenopausa, 71 Barreiras à Busca de Cuidado à Saúde, 71 Questões Financeiras, 71 Questões Culturais, 72 Questões de Gênero, 72 Riscos de Saúde no Período Reprodutivo, 73 Idade, 73 Situação Socioeconômica, 73 Uso de Substâncias e Abuso, 73 Nutrição, 74 Capacidade Física e Exercícios, 75 Estresse, 76 Práticas Sexuais, 76 Condições Clínicas, 76

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Condições Ginecológicas, 76 Riscos Ambientais e do Local de Trabalho, 77 Violência Contra a Mulher, 77 Avaliação da Saúde, 77 Entrevista, 77 Mulheres com Necessidades Especiais, 78 Histórico, 81 Exame Físico, 81 Procedimentos Laboratoriais e Diagnósticos, 88 Orientação Antecipatória para Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças, 88 Nutrição, 88 Exercícios, 89 Controle do Estresse, 89 Cessação do Uso de Substâncias, 90 Práticas Sexuais que Reduzem Riscos, 90 Programa de Rastreamento da Saúde, 90 Prevenção de Risco da Saúde, 91 Proteção da Saúde, 91 5. Violência contra Mulheres, 93 Perspectiva Histórica, 94 Perspectivas Conceituais e Teóricas, 94 Fatores Biológicos, 95 Perspectiva Psicológica, 95 Perspectiva Sociológica, 96 Perspectiva Feminista, 96 Modelo Ecológico, 96 Mulheres que Experimentam Violência do Parceiro Íntimo, 97 Características das Mulheres em Relacionamentos Abusivos, 97 Considerações Culturais, 98 Violência do Parceiro Íntimo Durante a Gravidez, 100 Intervenções de Enfermagem, 103 Violência Sexual, 106 Por que Alguns Homens Estupram?, 107 Consequências de Saúde Mental da Agressão Sexual, 107 Trauma do Estupro, 107 Cuidado Colaborativo, 108 6. Preocupações Relacionadas com o Sistema Reprodutor, 116 Distúrbios Menstruais Comuns, 117 Amenorreia, 117 Desconforto e Dor Perimenstrual Cíclica, 117 Dismenorreia, 118 Síndrome Pré-Menstrual e Distúrbio Disfórico Pré-Menstrual, 120 Endometriose, 121 Alterações no Sangramento Cíclico, 123 Menopausa, 127 Características Fisiológicas, 127

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Sumário Alterações Físicas Durante o Período da Perimenopausa, 127 Riscos de Saúde das Mulheres em Perimenopausa, 129 Terapia Hormonal na Menopausa, 130 Aconselhamento Sexual, 133 7. Doenças Sexualmente Transmissíveis e Outras Infecções, 140 Prevenção, 140 Medidas de Redução de Risco, 141 Doenças Bacterianas Sexualmente Transmissíveis, 143 Clamídias, 143 Gonorreia, 144 Sífilis, 146 Doença Inflamatória Pélvica, 147 Doenças Virais Sexualmente Transmissíveis, 148 Papilomavírus Humano, 148 Vírus Herpes Simples Genital, 150 Hepatite Viral, 151 Vírus da Imunodeficiência Humana, 152 Infecções Vaginais, 156 Vaginose Bacteriana, 156 Candidíase, 157 Tricomoníase, 158 Estreptococos do Grupo B, 159 Efeitos das Doenças Sexualmente Transmissíveis Sobre a Gravidez e o Feto, 159 Infecções TORCH, 159 Controle da infecção, 162 8. Contracepção e Aborto, 166 Contracepção, 166 Métodos de Contracepção, 167 Aborto Induzido, 186 Incidência, 186 A Decisão de se Fazer Um Aborto, 186 Aborto no Primeiro Trimestre, 187 Aborto no Segundo Trimestre, 188 Considerações de Enfermagem, 188 9. Infertilidade, 191 Incidência, 191 Fatores associados à Infertilidade, 191 Infertilidade feminina, 192 Infertilidade masculina, 194 Intervenções, 199 10. Problemas da Mama, 208 Doenças Benignas da Mama, 208 Alterações Fibrocísticas, 208 Fibroadenomas, 209 Descarga Papilar, 209 Ectasia Ductal Mamária, 209 Papiloma Intraductal, 209

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Macromastia e Micromastia, 210 Cuidado Multidisciplinar, 210 Doenças Malignas da Mama, 210 Incidência, 210 Fatores Etiológicos, 211 Determinando o Risco do Câncer de Mama Genético em uma mulher, 212 Quimioprevenção, 213 Fisiopatologia, 214 Manifestações Clínicas e Diagnóstico, 214 Prognóstico, 217 Considerações de Enfermagem, 224 11. Distúrbios Estruturais e Neoplasias do Sistema Reprodutor, 231 Distúrbios Estruturais do Útero e da Vagina, 231 Alterações no Suporte Pélvico, 231 Neoplasias Benignas, 235 Cistos de Ovário, 235 Pólipos Uterinos, 236 Leiomiomas, 237 Problemas Vulvares, 241 Neoplasias Malignas, 242 Câncer de Endométrio, 242 Câncer de Ovário, 245 Câncer do Colo do Útero, 248 Câncer de Vulva, 257 Câncer de Vagina, 259 Câncer das Tubas Uterinas, 259 Câncer e Gravidez, 259

UNIDADE 3

GRAVIDEZ

12. Concepção e Desenvolvimento Fetal, 266 Concepção, 266 Divisão Celular, 266 Gametogênese, 266 Fecundação, 268 Implantação, 269 Embrião e Feto, 269 Camadas Germinativas Primárias, 269 Desenvolvimento do Embrião, 269 Membranas, 270 Líquido Amniótico, 270 Saco Vitelino, 270 Cordão Umbilical, 271 Placenta, 272 Maturação Fetal, 275 Gravidez Múltipla, 279 Fatores não Genéticos que Influenciam o Desenvolvimento, 283 13. Anatomia e Fisiologia da Gravidez, 285 Gravidez e Paridade, 285 Testes de Gravidez, 286

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Sumário

Adaptações à Gravidez, 287 Sinais de Gravidez, 287 Sistema Reprodutivo e Mamas, 288 Sistemas Orgânicos Gerais, 292 14. Nutrição Materna e Fetal, 303 Necessidades de Nutrientes Antes da Concepção, 303 Necessidades de Nutrientes Durante a Gravidez, 304 Necessidades Calóricas, 304 Proteínas, 308 Líquidos, 309 Sais Minerais e Vitaminas, 310 Outros Problemas Nutricionais Durante a Gravidez, 314 Pica e Desejos de Alimentos, 314 Necessidades da Gravidez na Adolescência, 314 Pré-eclâmpsia, 314 Atividade Física Durante a Gravidez, 314 Necessidades de Nutrientes Durante a Amamentação, 314 História da Dieta, 315 Exame Físico, 316 Testes Laboratoriais, 317 Orientação das Clientes, 318 15. Cuidados de Enfermagem para a Família Durante a Gravidez, 325 Diagnóstico de Gravidez, 325 Sinais e Sintomas, 325 Estimativa da Data de Nascimento, 326 Adaptação à Gravidez, 326 Adaptação Materna, 326 Adaptação Paterna, 328 Adaptação dos Irmãos, 330 Adaptação dos Avós, 331 Consulta Inicial, 332 Consultas de Acompanhamento, 336 Cuidados Colaborativos, 339 Variações no Cuidado Pré-natal, 354 Influências Culturais, 354 Diferenças de Idade, 355 Parto e Orientações Perinatais, 359 Programas de Orientações para o Parto, 359 Escolha dos Cuidados Perinatais, 360 Planos de Nascimento, 361 Escolhas de Local de Nascimento, 361 16. Processos do Trabalho de Parto e Parto, 365 Fatores que Afetam o Trabalho de Parto, 365 Passageiro, 365 Passagem, 367 Potências, 370 Posição da Mulher Parturiente, 374

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Processo do Trabalho de Parto e Parto, 374 Sinais que Precedem o Trabalho de Parto, 374 Início do Trabalho de Parto, 374 Períodos Clínicos do Parto, 374 Mecanismo do Trabalho de Parto, 376 Adaptações Fisiológicas para o Trabalho de Parto, 378 Adaptação Fetal, 378 Adaptação Materna, 378 17. Manejo da Dor, 382 Dor Durante o Parto e o Nascimento, 382 Origens Neurológicas, 382 Percepção de Dor, 383 Expressão de Dor, 383 Fatores que Influenciam a Resposta à Dor, 383 Controle não Farmacológico da Dor, 385 Métodos de Preparação Para o Nascimento, 386 Relaxamento e Técnicas de Respiração, 387 Massagem Leve e Contrapressão, 389 Música, 389 Terapia com Água (Hidroterapia), 389 Estimulação Nervosa Transcutânea Elétrica, 391 Acupressão e Acupuntura, 391 Aplicação de Calor e Frio, 391 Toque e Massagem, 392 Hipnose, 392 Biorretroalimentação - Biofeedback, 392 Aromaterapia, 392 Bloco Intradérmico de Água, 392 Controle Farmacológico da Dor, 393 Sedativos, 393 Analgesia e Anestesia, 393 Intervenções não Farmacológicas, 403 Intervenções Farmacológicas, 403 18. Avaliação Fetal durante o Trabalho de Parto, 411 Bases para Monitorização, 411 Resposta Fetal, 411 Atividade Uterina, 412 Sofrimento Fetal, 412 Técnicas de Monitorização, 412 Ausculta Intermitente, 413 Monitorização Eletrônica Fetal, 414 Padrões da Frequência Cardíaca Fetal, 416 Frequência Cardíaca Fetal Basal, 417 Alterações Periódicas e Episódicas da Frequência Cardíaca Fetal, 418 Reconhecimento e Interpretação do Padrão de Monitorização Eletrônica Fetal, 422 Outros Métodos de Avaliação e Intervenção, 424 Orientações / Ensino da Paciente e Familiares, 426 Documentação, 426

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Sumário 19. Cuidados de Enfermagem à Família durante o Trabalho de Parto e Parto, 429 Primeiro Período Clínico do Parto, 429 Cuidados de Enfermagem, 444 Segundo Período Clínico do Parto, 453 Preparo para o Parto, 456 Terceiro Período Clínico do Parto, 467 Separação e Expulsão da Placenta, 467 Quarto Estágio do Trabalho de Parto, 467 Cuidados com a Nova Mãe, 470 Cuidados com a Família, 470 20. Fisiologia Pós-parto, 474 Sistema Reprodutor e Estruturas Associadas, 474 Útero, 474 Cérvice, 476 Vagina e Períneo, 476 Sistema Endócrino, 477 Hormônios Placentários, 477 Hormônios Hipofisários e a Função Ovariana, 477 Abdome, 477 Sistema Urinário, 477 Componentes da Urina, 477 Diurese Pós-parto, 477 Uretra e Bexiga, 478 Sistema Gastrointestinal, 478 Apetite, 478 Evacuação Intestinal, 478 Mamas, 478 Mães que Amamentam (Nutrizes), 478 Mães que não Amamentam, 478 Sistema Cardiovascular, 478 Volume Sanguíneo, 478 Débito Cardíaco, 478 Sinais Vitais, 479 Hemocomponentes, 479 Sistema Neurológico, 479 Sistema Musculoesquelético, 479 Sistema Tegumentar, 480 Sistema Imune, 480 21. Cuidado de Enfermagem da Família Durante o Período Pós-parto, 482 Transferência da Área de Recuperação, 482 Planejamento da Alta, 483 Leis Relativas à Alta, 483 Critérios para a Alta, 483 Intervenções de Enfermagem, 486 Efeito da Experiência de Parto, 496 Autoimagem Materna, 496 Adaptação à Parentalidade e Interações Pais-Bebê, 497 Estrutura e Funcionamento Familiar, 497 Efeitos da Diversidade Cultural, 498

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Orientação para a Alta, 499 Autocuidado e Sinais de Complicações, 499 Atividade Sexual e Contracepção, 499 Medicações Prescritas, 499 Acompanhamento Pós-Alta, 500 Cuidado de Acompanhamento de Rotina da Mãe e do Recém-nascido, 500 Visitas Domiciliares, 500 Acompanhamento por Telefone, 500 Grupos de Apoio, 501 Encaminhamento a Recursos da Comunidade, 501 22. Transição para a Parentalidade, 503 Apego, Vínculo e Familiaridade Parentais, 503 Avaliação de Comportamentos de Apego, 506 Contato pais-bebê, 506 Contato Inicial, 506 Contato Estendido, 506 Comunicação Entre os Pais e o Bebê, 507 Os Sentidos, 507 Sincronismo (entrainment ), 507 Biorritmicidade, 508 Reciprocidade e Sincronia, 508 O papel parental depois do nascimento, 508 Transição para a Parentalidade, 508 Tarefas e Responsabilidades Parentais, 508 Tornando-se Mãe, 510 Tornando-se Pai, 511 O Ajustamento do Casal, 512 Diversidade nas Transições para a Parentalidade, 515 Idade, 515 A Parentalidade no Casal Lésbico, 516 Apoio Social, 517 Cultura, 517 Condições Socioeconômicas, 518 Aspirações Pessoais, 518 Prejuízo Sensorial Parental, 518 Pais Deficientes Visuais, 518 Pais Deficientes Auditivos, 519 Adaptação dos Irmãos, 520 Adaptação dos Avós, 520 23. Adaptações Fisiológicas e Comportamentais do Recém-nascido, 524 Transição para a Vida Extrauterina, 524 Adaptações Fisiológicas, 525 Sistema Respiratório, 525 Sistema Cardiovascular, 526 Sistema Hematopoiético, 528 Sistema Termogênico, 528 Sistema Urinário, 530 Sistema Gastrointestinal, 530

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Sumário Sistema Hepático, 532 Sistema Imunológico, 534 Sistema Tegumentar, 535 Sistema Reprodutivo, 536 Sistema Esquelético, 537 Sistema Neuromuscular, 540 Características Comportamentais, 540 Estados de Sono-Vigília, 544 Outros Fatores que Influenciam o Comportamento Neonatal, 544 Comportamentos Sensoriais, 545 Resposta ao Estímulo Ambiental, 546

24. Cuidados de Enfermagem ao Recém-Nascido e Familiares, 549 Avaliação Inicial e Índice de Apgar, 549 Avaliação Física, 551 Avaliação Neurológica, 563 Avaliação da Idade Gestacional, 563 Manutenção das Vias Aéreas, 566 Manutenção de Suprimento Adequado de Oxigênio, 567 Manutenção da Temperatura Corporal, 567 Intervenções Imediatas, 567 Problemas Comuns em Recém-Nascidos, 570 Problemas Fisiológicos, 571 Exames Laboratoriais e de Diagnóstico, 573 Planejamento de Alta a Orientações, 587 25. Nutrição e Alimentação do Recém-nascido, 602 Recomendações Sobre Nutrição Infantil, 602 Taxas de Aleitamento Materno, 603 Benefícios do Aleitamento Materno, 603 Escolha do Método De Alimentação Infantil, 603 Apoio às Mães Que Amamentam, 604 Influências Culturais na Alimentação Infantil, 605 Necessidades Nutricionais, 606 Fluidos, 606 Energia, 606 Carboidratos, 606 Gordura, 606 Proteína, 606 Vitaminas, 607 Minerais, 607 Anatomia e Fisiologia da Lactação, 607 Anatomia da Mama Lactante, 607 Lactogênese, 608 Singularidade do Leite Humano, 609 Posicionamento, 610 Pega da Mama, 611 Reflexo de Ejeção do Leite ou Descida, 612 Frequência das Mamadas, 612 Duração das Mamadas, 613 Indicadores de Eficácia do Aleitamento Materno, 613

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Suplementos, Mamadeiras e Chupetas, 613 Considerações Especiais, 615 Alimentação com Fórmula, 625 Orientações aos Pais, 625 Prontidão para a Alimentação, 626 Padrões de Alimentação, 626 Técnica de Alimentação, 626 Preocupações Comuns, 626 Mamadeiras e Bicos, 626 Fórmulas Infantis, 627 Suplementação de Vitaminas e Minerais, 628 Desmame, 628 Suplementação Alimentar: Introdução de Alimentos Sólidos, 628 26. Avaliação dos Fatores de Risco na Gravidez, 633 Considerações Psicológicas Relacionadas COM a Gravidez de Alto Risco, 633 Teste do Bem-Estar Fetal Anteparto, 635 Avaliação Biofísica, 635 Registro Diário da Movimentação Fetal, 635 Ultrassonografia, 636 Ressonância Magnética, 641 Avaliação Bioquímica, 641 Amniocentese, 641 Amostragem do Vilo Coriônico, 643 Amostragem Percutânea do Sangue Umbilical, 643 Triagens no Soro Materno, 644 Avaliação Anteparto Usando a Monitorização Fetal Eletrônica, 645 Indicações, 645 Teste sem Estresse, 645 Estimulação Vibroacústica, 646 Teste de Estresse de Contração, 646 Função da Enfermagem na Avaliação da Gravidez de Alto Risco, 648 27. Distúrbios Hipertensivos na Gravidez, 650 Significado e Incidência, 650 Morbidade e Mortalidade, 650 Classificação, 651 Hipertensão Gestacional, 651 Pré-eclâmpsia, 652 Eclâmpsia, 652 Hipertensão Crônica, 652 Hipertensão Crônica com Pré-Eclâmpsia Sobreposta, 652 Pré-eclâmpsia, 652 Etiologia, 652 Fisiopatologia, 653 Síndrome HELLP, 654 Eclâmpsia, 663 Cuidados Imediatos, 663 Hipertensão Crônica, 664

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Sumário 28. Distúrbios Hemorrágicos no Anteparto, 666 Sangramento na Gravidez Precoce, 666 Aborto Espontâneo, 666 Dilatação Prematura Recorrente do Colo Uterino (Insuficiência Cervical), 671 Gravidez Ectópica, 672 Mola Hidatidiforme (Gravidez Molar), 674 Sangramento no Final da Gravidez, 676 Placenta Prévia, 676 Descolamento Prematuro da Placenta (“Abruptio Placentae” [Placenta Abrupta]), 679 Inserção do Cordão e Variações da Placenta, 681 Distúrbios da Coagulação na Gravidez, 681 29. Distúrbios Endócrinos e Metabólicos na Gravidez, 684 Diabetes Melito, 684 Patogênese, 684 Classificação, 685 Mudanças Metabólicas Associadas com a Gravidez, 685 Diabetes Melito Pré-gestacional, 686 Aconselhamento Pré-concepção, 686 Riscos Maternos e Complicações, 687 Riscos e Complicações Fetal e Neonatal, 688 Diabetes melito gestacional, 696 Riscos Fetais, 696 Pesquisa para Diabetes Melito Gestacional, 696 Hiperemese da Gravidez, 700 Etiologia, 700 Manifestações Clínicas, 700 Distúrbios da Tireoide, 701 Hipertireoidismo, 701 Hipotireoidismo, 702 Cuidado de Enfermagem, 702 Fenilcetonúria Materna, 702 30. Problemas Médico-cirúrgicos da Gestação, 705 Distúrbios Cardiovasculares, 705 Doença Cardíaca Congênita, 706 Doenças Cardíacas Adquiridas, 707 Doença Isquêmica do Coração, 708 Outras Doenças e Condições Cardíacas, 708 Transplante de Coração, 709 Outros Distúrbios Médicos da Gestação, 715 Anemia, 715 Distúrbios Pulmonares, 717 Distúrbios Tegumentares, 721 Distúrbios Neurológicos, 722 Doenças Autoimunes, 723 Distúrbios Gastrointestinais, 724 Doença Inflamatória Intestinal, 725 Infecções do Trato Urinário, 725 Cirurgia Durante a Gestação, 726 Apendicite, 726

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31. Cuidados Intensivos em Obstetrícia, 730 Unidade de Terapia Intensiva Obstétrica, 730 Equipamentos e Especialização, 731 Alterações Fisiológicas da Gestação, 732 Alterações Cardiovasculares, 732 Pressão Coloidosmótica, 732 Alterações Respiratórias, 733 Alterações Hematológicas, 733 Resistência Vascular Sistêmica, 733 Monitoramento Hemodinâmico, 733 Características Anatômicas e Fisiológicas da Circulação, 733 Débito Cardíaco, 734 Monitoramento Hemodinâmico Invasivo, 736 Coleta de Dados, 740 Trauma Durante a Gestação, 744 Importância, 744 Características Fisiológicas Maternas, 744 Características Fisiológicas Fetais, 745 Mecanismos de Trauma, 745 Estabilização Imediata, 746 Monitoramento Fetal Eletrônico, 747 Hemorragia Materno-Fetal, 748 Ultrassonografia, 748 Exposição à Radiação, 748 Parto Cesárea Perimorte, 748 Cuidado Obstétrico Intensivo Centrado na Família, 748 Morte Materna, 749 32. Transtornos Mentais e Abuso de Substâncias durante a Gestação, 751 Transtornos Mentais Durante a Gestação, 751 Transtornos do Humor, 751 Transtornos de Ansiedade, 753 Abuso de Substâncias Durante a Gestação, 754 Prevalência, 755 Fatores de Risco, 755 Barreiras ao Tratamento, 755 Considerações Legais, 755 Drogas Frequentemente Usadas, 756 Rastreamento, 757 Complicações Psicológicas Pós-parto, 761 Transtornos do Humor, 761 Aparecimento de Transtornos de Ansiedade no Pós-parto, 769 33. Complicações do Trabalho de Parto e do Parto, 773 Trabalho de Parto e Parto Prematuro, 773 Parto Pré-termo Versus Recém-nascido de Baixo Peso ao Nascimento, 774 Previsão de Trabalho de Parto e Parto Pré-termo Espontâneos, 774 Causas de Trabalho de Parto e Parto Pré-termo, 775

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Sumário

Ruptura Prematura das Membranas, 785 Corioamnionite, 785 Parto Disfuncional (Distocia), 786 Atividade Uterina Anormal, 786 Potências Secundárias, 787 Padrões de Trabalho de Parto Anormal, 787 Parto Precipitado, 788 Alterações na Estrutura Pélvica, 788 Causas Fetais, 788 Posição da Mulher, 791 Respostas Psicológicas, 791 Obesidade, 791 Procedimentos Obstétricos, 793 Versão, 793 Indução do Parto, 793 Aceleração do Trabalho de Parto, 799 Parto Vaginal Operatório, 800 Parto por Cesariana, 801 Ensaio do Parto, 808 Parto Vaginal Após Cesariana, 809 Gravidez, Parto e Nascimento Pós-termo, 809 Riscos Materno e Fetal, 810 Emergências Obstétricas, 810 Líquido Amniótico Tinto de Mecônio, 810 Distocia do Ombro, 811 Prolapso de Cordão Umbilical, 812 Ruptura do Útero, 812 Síndrome Anafilactoide da Gravidez, 814 34. Complicações Pós-parto, 818 Hemorragia Pós-Parto, 818 Definição e Incidência, 818 Etiologia e Fatores de Risco, 818 Atonia Uterina, 818 Lacerações do Trato Genital, 819 Retenção Placentária, 819 Inversão Uterina, 820 Hipoinvolução Uterina, 820 Choque Hemorrágico (Hipovolêmico), 823 Tratamento Médico, 825 Intervenções de Enfermagem, 825 Terapia de Reposição Volêmica ou Sanguínea, 825 Coagulopatias, 825 Púrpura Trombocitopênica Idiopática, 825 Doença de von Willebrand, 826 Doença Tromboembólica, 826 Incidência e Etiologia, 826 Manifestações Clínicas, 826 Tratamento Médico, 826 Intervenções de Enfermagem, 827 Infecções Pós-Parto, 827 Endometrite, 828 Infecções da Ferida Operatória, 828 Infecções do Trato Urinário (ITU), 828 Mastite, 828

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35. Problemas Adquiridos pelo Recém-nascido, 831 Trauma de Parto, 831 Lesões de Tecidos Moles, 832 Lesões Ósseas, 833 Lesões do Sistema Nervoso Periférico, 834 Lesões do Sistema Nervoso Central, 834 Recém-nascidos de Mães Diabéticas, 835 Fisiopatologia, 835 Anomalias Congênitas, 835 Macrossomia, 836 Trauma de Parto e Hipóxia Perinatal, 837 Síndrome da Angústia Respiratória, 837 Hipoglicemia, 837 Hipocalcemia e Hipomagnesemia, 837 Cardiomiopatia, 837 Hiperbilirrubinemia e Policitemia, 837 Cuidados de Enfermagem, 838 Infecções Neonatais, 838 Sepse, 838 Infecção Transplacentária, 841 Infecções Bacterianas, 847 Infecções Fúngicas, 848 Abuso de Drogas, 849 Tabaco, 850 Álcool, 850 Heroína, 852 Metadona, 852 Maconha, 853 Cocaína, 853 Metanfetamina, 853 MDMA /Ecstasy, 854 Outras Drogas de Interesse, 854 36. Distúrbios Hemolíticos e Anomalias Congênitas, 861 Hiperbilirrubinemia, 861 Icterícia Fisiológica, 861 Icterícia Patológica, 862 Doença Hemolítica do Recém-Nascido, 862 Incompatibilidade Rh, 863 Incompatibilidade ABO, 863 Outras Causas de Icterícia Hemolítica, 863 Encefalopatia Aguda pela Bilirrubina, 864 Anomalias Congênitas, 865 Anomalias do Sistema Cardiovascular, 867 Anomalias do Sistema Nervoso Central, 868 Encefalocele e Anencefalia, 870 Espinha Bífida, 870 Hidrocefalia, 871 Microcefalia, 872 Anomalias do Sistema Respiratório, 872 Atresia da Laringe e Atresia das Coanas, 872 Hérnia Diafragmática Congênita, 873 Anomalias do Sistema Gastrointestinal, 873 Lábio Leporino e Fenda Palatina, 873

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Sumário Atresia Esofágica e Fistula Tráqueo-Esofágica, 875 Onfalocele e Gastrosquise, 876 Obstrução Gastrointestinal, 876 Ânus Imperfurado, 877 Anomalias do Sistema Músculo-Esquelético, 878 Displasia do Desenvolvimento do Quadril, 878 Pé Torto, 879 Polidactilia, 880 Anomalias do Sistema Genitourinário, 880 Hipospádias e Epispádias, 880 Extrofia da Bexiga, 880 Genitália Ambígua, 881 Diagnóstico Pré-Natal, 881 Diagnóstico Perinatal, 881 Diagnóstico Pós-Natal, 882 Diagnóstico Genético, 882 Estudos Citogenéticos, 883 Análise Dermatoglífica, 883 Cuidados Neonatais, 883 Suporte para Familiares e Parentes, 884 37. Cuidados de Enfermagem para o Recém-nascido de Alto Risco, 888 Recém-nascidos pré-termo, 888 Recém-nascidos Pré-termo Tardios, 889 Funções Fisiológicas, 889 Cuidados Físicos e com o Ambiente, 892 Complicações dos Recém-Nascidos de Alto Risco, 908 Reações do Recém-Nascido à Dor, 912 Recém-nascidos de Pré-Termo Tardio, 914 Recém-Nascidos Pós-Termo, 916 Outros Problemas Associados à Gestação, 917 Planejamento da Alta Hospitalar, 919 O Transporte de/para um Centro de Referência, 919 Luto Antecipatório, 920

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38. Perda e Luto no Período Perinatal, 924 Perda Perinatal, 924 Reações de Luto, 925 Angústia Aguda, 925 Luto Intenso, 926 Reorganização, 927 Aspectos Familiares do Luto, 927 Avós e Irmãos, 927 Ajudar a Mãe, o Pai e Outros Membros da Família a Lidarem com a Perda, 928 Ajudar os Pais na Tomada de Decisão, 933 Ajudar os Pais Enlutados a Reconhecer e Expressar Seus Sentimentos, 934 Normalizar o Processo de Luto e Facilitar a Lidar Positivamente, 935 Atender as Necessidades Físicas da Mãe Enlutada no Período Pós-Parto, 936 Assistir aos Enlutados em como se Comunicar, Apoiar e Receber Apoio de Familiares, 936 Criar Memórias para que os Pais Possam Levar para Casa, 936 Comunicar-se como Arte de Cuidar, 937 Preocupar-se com as Necessidades Culturais e Espirituais dos Pais, 937 Oferecer Cuidado Sensível no Momento e Após a Alta Hospitalar, 937 Oferecer Cuidado Após a Morte, 938 Perdas Especiais, 938 Diagnóstico Pré-Natal com Resultado Negativo, 938 Perda em Casos de Parto Múltiplo, 939 Luto Adolescente, 940 Luto Complicado, 940 Glossário, 943 Índice Remissivo, 967

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CARACTERÍSTICAS

? RACIOCÍNIO CLÍNICO Aborto, 187 Admissão de uma Paciente Emergencial para o Trabalho de Parto e Parto, 420 Aconselhamento da DST na Gravidez, 143 Aconselhamento na infertilidade, 192 Aconselhamento sobre Risco Genético, 57 Aleitamento Materno: Ingurgitamento e Dor no Mamilo, 623 Alívio do Desconforto Menstrual, 118 Avaliação do Sangramento Pós-parto, 476 Avaliação Fetal Usando o Perfil Biofísico, 641 A Mulher que Busca Cesariana Eletiva, 803 Bacteriúria Assintomática, 726 Causas para Hiperglicemia em Mulheres com Diabetes Melito Gestacional (DMG), 699 Complicações Graves da Pré-eclâmpsia, 654 Cuidados de Enfermagem para a Gestante Criticamente Enferma, 743 Depressão Pós-parto, 768 Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ), 879 Doença Cardiovascular — A Principal Causa de Morte em Mulheres, 88 Exame de Ultrassom durante a Gravidez, 278 Hemorragia Pós-parto, 819 Incentivar Práticas de Parto Baseadas em Evidências, 451 Nutrição não Equilibrada, 308 Náuseas durante a Gravidez, 348 Opções de Tratamento do Câncer Mamário, 218 O Casal Enlutado, 932 Proporcionando Cuidados Culturalmente Adequados, 23 Planejamento Familiar e Uso de Contraceptivo, 500 Recém-nascidos de Pré-termo Tardio, 916 Sangramento Vaginal do Terceiro Trimestre, 680 Sangramento Vaginal com Depo-Provera, 181 Segurança e Eficácia dos Cuidados de Enfermagem Obstétrica, 8 Segundo Período do Trabalho de Parto em Mulheres com Anestesia Epidural, 376 Tomada de Decisão Informada para Tratamento de Leiomioma, 237 Teste de Gravidez, 287 Tomando Decisões no Que Diz Respeito ao Manejo da Dor para o Trabalho de Parto, 387 Transição para a Parentalidade do Casal Adolescente, 515 Um Recém-nascido Exposto a Narcóticos, 857 Violência do Parceiro Íntimo, 94

CONSIDERAÇÕES CULTURAIS Algumas Crenças Culturais sobre a Dor, 384 Crenças e Práticas Culturais Relacionadas ao Cuidado Infantil, 586 Mutilação Genital Feminina, 72 Práticas de Parto em Diferentes Culturas, 436 Período Pós-parto e Planejamento Familiar, 498 Promovendo o Vínculo em Mulheres de Diversos Grupos Étnicos e Culturais, 506 Significado do Câncer, 244 Técnicas de Rastreamento da Mama, 215 Variações da Comunicação, 78

EMERGÊNCIA Choque Hemorrágico, 825 Choque Hipovolêmico, 490 Eclâmpsia, 663 Hipotensão Supina, 337 Hipotensão Materna com Perfusão Placentária Diminuída, 399 Intervenções para as Emergências durante o Parto, 455 Liberação de Obstrução das Vias Aéreas, 595 Manejo Imediato do Recém-nascido com Líquido Amniótico Tinto de Mecônio, 811 Prolapso de Cordão Umbilical, 813 Reanimação Cardiopulmonar (RCP) em Crianças, 596 Reanimação Cardiopulmonar (RCP) da Gestante, 715 Síndrome Anafilactoide da Gravidez ou Embolia por Líquido Amniótico, 814 Taquissistolia Uterina com Oxitocina, 799

PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS Avaliação do Risco Genético para Câncer de Mama, 213 Benefícios do Apoio Contínuo durante o Trabalho de Parto, 450 Buscando e Avaliando as Evidências, 10 Ensino do Autoexame da Mama às Mulheres: Ele Vale a Pena?, 66 Educação em Planejamento Familiar, 514 Intervenções para Violência do Parceiro Íntimo, 102 Interrupção do Tabagismo no Período Perinatal, 347 Kegel, Kegel, Kegel!, 494 Manejo Complementar e Alternativo da Dor do Trabalho de Parto, 386 Medidas não Farmacológicas de Alívio da Dor para Recém-nascidos, 914 Monitorização Fetal e a Máquina que Faz “Beep”, 413 Opções de Tratamento do Câncer Cervical: Convencional e Complementar, 252 O que mais Deveríamos Aconselhar Nossas Clientes Grávidas a Tomar, Além de Ácido Fólico?, 312 Prevenção da Hipotermia e Contato Pele a Pele, 568 Sangramento Menstrual Intenso: Tratamentos para Melhorar a Qualidade de Vida, 125 Suplementação Alimentar, 615 Tratamentos da Endometriose para a Infertilidade, 193 Uma solução ideal: o dispositivo intrauterino, 183 Vênus e Marte e Intervenções de Prevenção para HIV/DST, 155

GUIA DE MEDICAMENTOS Analgésicos Agonistas Opioides, 395 Analgésicos Agonistas-antagonistas Opioides, 395 Antagonistas Opioides, 396 Cloridrato de Raloxifeno, 223 Drogas Utilizadas para Tratar a Hemorragia Pós-parto, 821 Imunoglobulina Anti-Rh, RhoGAM, Gamulin Rh, HypRho-D, Rhophylac, 496 Imunoglobulina Anti-hepatite B, 581 Letrozol, 223 Medicamentos para a Infertilidade, 202

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CARACTERÍSTICAS – Cont.

Profilaxia Ocular: Pomada Oftálmica de Eritromicina 0,5% e Pomada Oftálmica de Tetraciclina 1%, 569 Reposição de Surfactante, 899 Tamoxifeno (Nolvadex), 222 Vacina contra a Hepatite B (Recombivax HB, Engenix-B, Butang), 579 Vitamina K: Fitomenadiona, 569

PLANO DE CUIDADOS DA ENFERMAGEM A Família que Convive com uma Criança com Síndrome de Down, 50 A Mulher que Experimenta Violência do Parceiro Íntimo, 104 A Mulher Grávida com Diabetes Gestacional, 698 A Gestante com Doença Cardíaca, 713 A Mulher Submetida à Cirurgia Conservadora Mamária com Dissecção dos Linfonodos Axilares, 226 Acompanhamento do Cuidado Domiciliar: Transição para a Parentalidade, 509 Aleitamento Materno e Nutrição Infantil, 614 Atividade Sexual e Contracepção, 168 Cuidados Comunitários e Domiciliares, 39 Cuidado Pós-parto – Parto Vaginal, 487 Depressão Pós-parto (DPP), 765 Desconfortos da Gravidez e Sinais de Alerta, 351 Endometriose, 124 Histerectomia para o Câncer de Endométrio, 246 Hemorragia Pós-parto, 824 Incorporando o Neonato à Família, 20 Infertilidade, 199 Gravidez na Adolescência, 357 Manejo não Farmacológico da Dor, 406 Nutrição Durante a Gravidez, 320 O Recém-nascido de Mãe Portadora de Diabetes Pré-gestacional ou Gestacional, 839 O Recém-nascido que Apresenta Abstinência de Drogas (Síndrome de Abstinência Neonatal), 856 O Lactente com Hiperbilirrubinemia, 866 O Recém-Nascido Pré-termo de Alto Risco, 894 Óbito Fetal na 24a Semana, 939 Pré-eclâmpsia Grave, 660 Síndrome Pré-menstrual, 122 Trabalho de Parto e Parto, 445 Trabalho de Parto Pré-termo, 776

PROCESSO DE ENFERMAGEM Aborto Espontâneo, 669 A Mulher na Perimenopausa, 135 A Mulher com uma Doença Sexualmente Transmissível, 162 A Mulher com Câncer de Mama, 225 A Mulher com um Leiomioma, 238 A Mulher que se Submete à Radioterapia, 251

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Aleitamento Materno, Dupla Mãe-bebê, 610 Abuso de Substâncias, 759 Asma Brônquica, 718 Contracepção, 167 Cuidados com o Recém-nascido e Família, 565 Cuidados com o Recém-nascido Pré-termo e com o Pré-termo Tardio, 893 Cuidados de Enfermagem durante a Gravidez, 333 Distúrbios Menstruais, 128 Depressão Pós-parto, 766 Diabetes pré-gestacional, 690 Doença Cardíaca, 711 Infertilidade, 196 Ganho de Peso Gestacional Excessivo, 316 Hemorragia Pós-parto, 823 Luto Perinatal, 929 Manejo da Dor, 405 Monitorização Eletrônica da Frequência Cardíaca Fetal, 423 O Recém-nascido Normal, 562 O Recém-nascido com Suspeita de Sepse, 840 O Neonato com uma Anomalia Congênita, 884 Parto Disfuncional, 792 Primeiro Período Clínico do Parto, 437 Pré-eclâmpsia Leve, 656 Placenta Prévia, 678 Questões Físicas do Pós-parto, 486 Questões Psicossociais do Pós-parto, 497 Segundo Período Clínico do Parto, 457 Terceiro Período Clínico do Parto, 468 Transição para a Parentalidade, 522 Traumas de Parto, 836 Violência do Parceiro Íntimo, 103

PROCEDIMENTO Ajuda no Exame Pélvico, 85 Ajudando na Amniotomia, 797 Aspiração com Bulbo (pera) para Aspiração, 566 Aspiração com um Cateter Nasofaríngeo com Aspirador Mecânico, 566 Como Configurar, Calibrar e Estabelecer um Ponto de Referência Zero em Cateteres de Pressão, 737 Obtenção de uma Leitura da Pressão em Cunha Capilar Pulmonar, 739 Mensurando e Registrando as Avaliações Hemodinâmicas, 740 Manobras de Leopold, 439 Procedimento de Termodiluição para Mensurar o Débito Cardíaco, 741 Passagem de Sonda Gástrica para Gavagem, 903 Teste de Papanicolau, 86 Testes da Ruptura das Membranas, 433 Toque Vaginal da Parturiente, 442

(Continua)

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CARACTERÍSTICAS – Cont. SINAIS DE COMPLICAÇÕES POTENCIAIS Contraceptivos orais, 180 Descompensação Cardíaca Dispositivos intrauterinos (DIUs), 183 Primeiro, Segundo e Terceiro Trimestres, 337 Questões Psicossociais do Pós-parto, 496 Segundo e terceiro trimestres, 337 Síndrome da Abstinência Materna ao Opioide (Retirada de Opioide/Narcótico), 395 Trabalho de Parto, 444

ORIENTAÇÕES DE AUTOCUIDADO Autoexame da Mama, 65 Avaliando e Relatando os Sinais Clínicos da Pré-eclâmpsia, 658 Após Mastectomia sem Reconstrução, 228 Autoadministração de insulina, 692 Autoteste do nível de glicose sanguíneo, 693 Aconselhamento Nutricional para a Gestante com Colecistite ou Colelitíase, 725 Atividades para Prevenir a Depressão Pós-parto, 765 Atividades para Crianças de Mulheres em Restrição de Atividade, 780 Alívio da Dor Pós-parto após Cesariana, 807 Características do Muco Cervical, 170 Cuidados após a Embolização da Artéria Uterina, 239 Cuidados após a Miomectomia ou Histerectomia, 241 Cuidados após a Radioterapia Externa, 254 Cuidados após a Radioterapia Interna, 255 Como Distinguir o Trabalho de Parto Verdadeiro do Trabalho de Parto Falso, 430 Controle da dieta no diabetes associado à gravidez, 691

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Cuidados após a Vulvectomia Radical, 258 Diretrizes de Armazenamento Doméstico do Leite Materno para Neonatos Nascidos a Termo, 620 Dieta para Pré-eclâmpsia, 659 Dieta para Hiperemese, 701 Dicas de Exercícios para Mulheres Grávidas, 342 Exercícios de Kegel, 90 Gravidez Pós-termo, 810 Infecções Sexualmente Transmissíveis, 161 Instruções de Cuidado Domiciliar para a Mulher com Ruptura Prematura Pré-termo das Membranas, 785 Inserção e Remoção do Capuz Cervical, 177 Lidando com a Melancolia Pós-parto, 511 Lidando com a Restrição de Atividades, 659 Medidas de Conforto para os Sintomas da Menopausa, 134 O que se esperar após a ligadura tubária, 184 O que Fazer Quando Ocorrer Doença, 694 Orientando a Mulher após o Aborto Precoce, 671 O Que Fazer se Ocorrerem Sintomas de Trabalho de Parto Pré-termo, 777 Postura e Mecânica Corporal, 344 Prevenção das Infecções do Trato Genital, 158 Prevenção de Infecções do Trato Urinário, 726 Preparo de Fórmula e Alimentação, 629 Retomando a Atividade Sexual, 499 Segurança durante a Gravidez, 345 Sexualidade na Gravidez, 353 Suplementação de Ferro, 321 Sinais de Complicações Pós-operatórias após Alta de Cesariana, 808 Teste de Gravidez Domiciliar, 287 Tratamento da Hipoglicemia, 694 Uso e Cuidados com o Diafragma, 175 Uso e Cuidados com o Diafragma (cont.), 176

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C A P Í T U LO

7 Doenças Sexualmente Transmissíveis e Outras Infecções Deitra Leonard Lowdermilk

O B J E T I VO S D E A P R E N D I Z AG E M • Descrever a prevenção das doenças sexualmente transmissíveis em mulheres, inclusive as medidas de redução de risco. • Diferenciar sinais, sintomas, diagnóstico e tratamento de mulheres grávidas e não grávidas com infecções bacterianas sexualmente transmitidas • Analisar o tratamento de mulheres grávidas e não grávidas com infecções virais sexualmente transmitidas

selecionadas (vírus da imunodeficiência humana [HIV]; vírus das hepatites A, B e C; papilomavírus humano). • Comparar e contrastar os sinais, sintomas e tratamento de infecções vaginais selecionadas em mulheres grávidas e não grávidas. • Discutir o efeito dos estreptococos do grupo B (EGB) sobre a gravidez e o tratamento das clientes grávidas com EGB.

A infecção do trato reprodutivo é um termo que engloba tanto as doenças sexualmente transmissíveis, quanto outras infecções comuns do trato genital (Marrazzo, Guest & Cates, 2007). As doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), ou infecções sexualmente transmitidas (ISTs), incluem mais de 25 organismos que provocam infecções ou síndromes de doença infecciosa transmitidas principalmente pelo contato íntimo e próximo (Quadro 7-1). Estes termos, usados de maneira intercambiável neste texto, substituíram a antiga designação, doença venérea, que descrevia principalmente a gonorreia e a sífilis. Causadas por um amplo espectro de bactérias, vírus, protozoários e ectoparasitas (organismos que vivem fora do corpo, como o piolho), as DSTs são causa direta de enorme sofrimento humano, geram pesadas demandas sobre os serviços de cuidados de saúde e custam centenas de milhões de dólares de tratamento para a sociedade. Apesar da colocação das DSTs como prioridade para os esforços de prevenção e controle pelo U. S. Surgeon General, as DSTs estão entre os problemas de saúde mais comuns nos Estados Unidos, principalmente para as pessoas jovens. Os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estimam que mais de 19 milhões de norte-americanos são infectados por DSTs a cada ano; quase metade destes estão entre 15 e 24 anos de idade (CDC, 2009b). No Brasil, estima-se que mais de 10 milhões de novos casos de DSTs ao ano sejam passíveis de cura completa, enquanto outros 10 milhões abrangem doenças não curáveis relacionadas ao HIV, ao HPV, ao Herpes simples vírus e às Hepatites B e C (Zugaib, 2008). As DSTs ou ISTs mais comuns em mulheres são as infecções por clamídias, gonorreia, papilomavírus humano, vírus herpes simples do tipo

• Identificar os efeitos das infecções TORCH sobre a gravidez e o feto. • Descrever as consequências para a saúde (p.ex., prenhez ectópica, infertilidade) para mulheres com infecções do trato reprodutor. • Revisar os princípios do controle da infecção pelo HIV e patógenos transmitidos pelo sangue.

2, sífilis e HIV; estas são discutidas neste capítulo. As infecções vaginais comuns também são discutidas. Os efeitos neonatais das DSTs são debatidos no Capítulo 35.

PREVENÇÃO Evitar a infecção (prevenção primária) é a maneira mais efetiva de reduzir as consequências adversas das DSTs para mulheres e para a sociedade. Com o advento de DSTs graves e potencialmente letais que não são prontamente curadas ou que são incuráveis, a prevenção primária se torna crítica. O diagnóstico e tratamento imediatos das atuais infecções (prevenção secundária) também podem evitar as complicações pessoais e a transmissão para terceiros. A prevenção da disseminação das DSTs requer que as mulheres em risco para transmitir ou adquirir infecções mudem seu comportamento. Uma primeira etapa crítica é que a enfermeira inclua questões sobre a história sexual, comportamentos sexuais de risco e comportamentos de risco relacionados com drogas como parte do exame da mulher (Quadro 7-2). As técnicas efetivas no fornecimento do aconselhamento de prevenção incluem a utilização de perguntas abertas, o emprego de linguagem compreensível e a tranquilização da mulher para que o tratamento seja fornecido independente da consideração sobre a capacidade de pagamento, linguagem ou estilo de vida (Marrazzo et al, 2007; Ravin, 2007). As mensagens de prevenção devem incluir as descrições de ações específicas a serem empreendidas para evitar adquirir ou transmitir DSTs (p.ex., abster-se da atividade sexual quando estão presentes os sintomas relacionados com a DST) e devem ser individualizadas para cada mulher, dando atenção para seus fatores de risco específicos.

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CAPÍTULO 7 QUADRO 7-1

Doenças Sexualmente Transmissíveis e Outras Infecções

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

QUADRO 7-2 AVALIANDO OS COMPORTAMENTOS DE RISCO PARA DST E HIV

BACTÉRIAS

RISCO SEXUAL

• • • • • • •

• • • • • •

Clamídia Gonorreia Sífilis Cancro Linfogranuloma venéreo Micoplasmas genitais Estreptococos do grupo B

VÍRUS • • • • •

Vírus da imunodeficiência humana Vírus herpes simples, tipos 1 e 2 Citomegalovírus Hepatite viral, tipos A e B Papilomavírus humano

PROTOZOÁRIOS • Tricomoníase

PARASITAS • Pediculose (pode ser transmitida sexualmente ou não) • Escabiose (pode ser transmitida sexualmente ou não)

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• • • •

Você está sexualmente ativa agora? Em caso negativo, você fez sexo no passado? Você teve experiência sexual oral, vaginal ou anal com outra pessoa? Com quantas pessoas diferentes? 1? 2 ou 3? 4 a 10? Mais de 10? Seus parceiros foram homens, mulheres, ambos? Você já pensou que um parceiro sexual lhe colocou em risco para Aids ou uma DST (usuário de droga IV, bissexual)? Você teve uma DST (herpes, gonorreia, verrugas genitais, clamídia)? Você já fez sexo sem querer? O que você faz para se proteger contra o HIV e as DSTs? Você usa preservativos masculinos? Preservativos femininos? Outras barreiras?

RISCO RELACIONADO AO USO DE DROGAS • Já injetou drogas usando equipamento compartilhado, inclusive drogas ilícitas, esteroides? • Já fez sexo com uma pessoa que usa e compartilha? • Já fez sexo enquanto estava chapada, alta ou bêbada, de tal modo que você não possa se lembrar dos detalhes? • Já fez sexo em troca de dinheiro, drogas, abrigo?

RISCOS RELACIONADOS COM O SANGUE

Para se motivar a empreender ações de prevenção, uma mulher deve acreditar que adoecer será grave para ela e que ela está em risco para infecção. No entanto, muitos indivíduos tendem a subestimar seu risco pessoal de infecção em uma determinada situação; desta maneira, muitas mulheres podem não se perceber em risco para contrair uma DST. Pode não ser bem recebido o fato de se dizer a elas que devem portar preservativos. Embora os níveis de consciência das DSTs geralmente sejam altos, também existem conceitos errôneos amplos ou hiatos específicos no conhecimento. Portanto, as enfermeiras têm a responsabilidade de garantir que seus clientes tenham conhecimento exato e completo a respeito da transmissão e sintomas das DSTs e comportamentos que os colocam em risco de contrair uma infecção. As medidas de prevenção primária são atividades individuais voltadas para deter a infecção. As opções sem risco incluem a abstinência completa das atividades sexuais que transmitem sêmen, sangue ou outros fluidos orgânicos ou que permitam o contato pele a pele (Marrazzo et al., 2007). De modo alternativo, o envolvimento em um relacionamento mutuamente monogâmico com um parceiro não infectado também elimina o risco de contrair DSTs. No entanto, quando nenhuma destas opções é realista para uma mulher, a enfermeira deve focalizar-se em outras medidas mais apropriadas.

Medidas de Redução de Risco Um componente essencial da prevenção primária é o aconselhamento das mulheres no tocante às práticas de redução de risco, inclusive o conhecimento de seu parceiro, a redução do número de parceiros, o sexo de baixo risco, a prevenção da troca de fluidos orgânicos e a vacinação (CDC, Workowski & Berman, 2006). Nenhum aspecto da prevenção é mais importante que conhecer o parceiro. Reduzir o número de parceiros e evitar parcerias com homens que tiveram muitas parceiras sexuais diminui a possibilidade de a mulher contrair DSTs. Pode ser valioso decidir não ter contato sexual em relacionamentos casuais. Discutir a história sexual prévia de cada novo parceiro e a exposição às DSTs são outros esforços positivos para reduzir o risco; no entanto, os parceiros sexuais podem nem sempre ser sinceros sobre sua história sexual. As mulheres devem ser advertidas de que sempre é aconselhável praticar as medidas de redução de risco, mesmo quando os parceiros insistem no contrário. É particularmente importante saber se os parceiros masculinos resistem ou aceitam usar

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• Já recebeu uma transfusão de sangue? • Já fez sexo com uma pessoa que recebeu uma transfusão de sangue? • Já fez sexo com uma pessoa com hemofilia? • Já recebeu sêmen de doador, óvulo, tecido ou órgão transplantado? • Compartilhou equipamento para tatuagem ou piercing?

OUTROS • Já fez um teste para HIV? • Ficou preocupada a respeito da Aids e gostaria de conversar com alguém sobre isto? Aids, Síndrome da imunodeficiência adquirida; HIV, vírus da imunodeficiência humana; IV, intravenoso; DST, doença sexualmente transmissível. Fonte: Marrazzo, J., Guest. F., & Cates, W. (2007). Reproductive tract infections, including HIV and sexually transmited infections. In R. Hatcher, J. Trussell, A. Nelson, W. Cates, F. Guest, & D. Kowal (Eds), Contraceptive technology (19th ed.). New York: Ardent Media.

preservativos. Isto é primordial quando as mulheres não estão certas a respeito da história de seus parceiros. As mulheres devem ser advertidas contra tomar decisões sobre os comportamentos sexuais de um parceiro e outros comportamentos com base nas aparências e suposições infundadas como as seguintes (Marrazzo et al., 2007): • Pessoas solteiras têm muitos parceiros e práticas de risco. • As pessoas idosas têm poucos parceiros e encontros sexuais infrequentes. • Pessoas sexualmente experientes sabem como usar as medidas de redução de risco. • Pessoas casadas são heterossexuais, têm baixo risco e são monogâmicas. • As pessoas que parecem saudáveis são saudáveis. • As pessoas com bons empregos não usam drogas. As pessoas sexualmente ativas também podem se beneficiar ao examinar cuidadosamente um parceiro quanto a lesões, contusões, ulcerações, erupções, rubor, secreções, edemas e odor antes de iniciar a atividade sexual. Ensine às mulheres sobre as práticas sexuais de baixo risco e quais práticas sexuais evitar (Tabela 7-1). A barreira física promovida para a prevenção da transmissão sexual do HIV e de outras DSTs é o preservativo (masculino e feminino). As enfermeiras podem ajudar a motivar os clientes a usar preservativos ao iniciar com eles uma discussão sobre o tema. Isto confere às mulheres a permissão para discutir quaisquer preocupações, conceitos errôneos ou

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142 TABELA 7-1

CAPÍTULO 7

Doenças Sexualmente Transmissíveis e Outras Infecções

PRÁTICAS DE REDUÇÃO DE RISCO

MAIS SEGURA

RISCO BAIXO, PORÉM POTENCIAL

RISCO ALTO (INSEGURA)

Abstinência

Beijo molhado*

Relação sexual anal desprotegida; relação sexual vaginal desprotegida

Automasturbação

Relação sexual vaginal com preservativo; relação sexual anal com preservativo Monogamia (ambos os parceiros e sem atividades de Contato oroanal alto risco), mas não testados para HIV ou outras DSTs Múltiplos parceiros sexuais, sem teste para HIV ou DST

Monogamia (ambos os parceiros e sem atividades de alto risco) e testados negativos para HIV e outras DSTs Afago, massagem, toque (supondo a ausência de ruptura na pele) Beijo seco Masturbação mútua sem contato com sêmen ou secreções vaginais e sem ruptura da pele Abstinência de drogas Fantasia sexual Conversa erótica, livros, filmes Banho de chuveiro ou banheira eróticos Erotização dos pés, dedos, nádegas, abdome, orelhas

Sexo oral com mulher usando o preservativo feminino Sexo oral com homem usando preservativo Masturbação mútua sem contato com sêmen ou secreção vaginal; pele intacta saudável ou uso de barreira de látex ou plástico Contato de urina com pele intacta

Qualquer sexo (fisting, relação vaginal ou anal vigorosa, estupro) que provoque lesão tecidual ou sangramento Sexo oral em homem ou mulher sem uma barreira de látex ou plástico Compartilhar brinquedos sexuais, equipamento de ducha

Compartilhar agulhas Contato com sangue, inclusive menstrual

*Supõe-se a ausência de ruptura na pele. HIV, vírus da imunodeficiência humana; DST, doença sexualmente transmissível. Fontes: Centers for Disease Control and Prevention, Workowski, K., & Berman, S. (2006). Sexually transmitted diseases treatment guidelines. 2006. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report, 55 (RR-11), 1-94; Marrazzo, J., Guest, F., & Cates, W. (2007). Reproductive tract infections, including HIV and sexually transmitted infections. Em R. Hatcher, J. Trussell, A. Nelson, W. Cates, F. Guest, & D. Kowal (Eds.), Contraceptive technology (19 th ed.) New York: Ardent Media.

hesitações que possam ter sobre o uso de preservativos. As informações a serem discutidas incluem a importância de usar preservativos masculinos de látex ou plástico em lugar dos preservativos de pele natural para a proteção contra as DSTs. A enfermeira deve lembrar as mulheres a usar preservativo em cada encontro sexual, a usar cada preservativo apenas uma vez, a usar preservativo com data de validade vigente, e a manuseá-lo cuidadosamente para evitar danificá-lo com unhas, dentes ou outros objetos pontiagudos. Os preservativos devem ser guardados longe do calor intenso. Embora não seja ideal, as mulheres podem optar por transportar seguramente os preservativos em carteiras, sapatos ou dentro do sutiã. As mulheres podem ser ensinadas sobre as diferenças entre os preservativos: faixas de preço, tamanhos e onde eles podem ser comprados. Instruções explícitas sobre como colocar um preservativo masculino estão incluídas no Quadro 8-3. Em exames laboratoriais, demonstrou-se que o preservativo feminino – uma bainha de poliuretano lubrificada com um anel em cada extremidade, das quais terá uma extremidade inserida na vagina e a outra extremidade cobrindo os grandes lábios (Fig. 8-7, A) — é uma barreira mecânica efetiva para vírus, inclusive para o HIV. Embora nenhum estudo clínico tenha sido realizado para avaliar a eficácia do preservativo feminino na proteção contra as DSTs, os exames laboratoriais demonstraram que o poliuretano pode bloquear vírus menores, como o herpesvírus e o HIV (Murphy, Morgan e Likis, 2006). Além disto, os estudos sugerem que o preservativo feminino é pelo menos tão efetivo quanto os preservativos masculinos na prevenção das DSTs. O CDC, Workowski & Berman (2006) disseram que, quando usado de maneira correta e consistente, o preservativo feminino pode reduzir substancialmente o risco de DST e recomendam sua utilização quando um preservativo masculino não pode ser usado da maneira adequada. O que é importante e deve ser ressaltado pelas enfermeiras é o uso consistente de preservativos para cada ato de intimidade sexual, mesmo que aparentemente inexista a possibilidade de transmissão de doença. Apesar da preocupação a respeito do potencial para a ruptura epitelial cérvico-vaginal com espermicidas a base de nonoxinol-9 (N-9), permanece o interesse nas barreiras químicas de aplicação vaginal que proporcionam contracepção e proteção dupla contra as DSTs bacte-

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rianas. As evidências demonstram que os espermicidas vaginais não protegem contra determinadas DSTs, embora mais de 60 microbicidas potenciais estejam em desenvolvimento e 18 estão em estudos clínicos (Murphy et al., 2006). Os preservativos lubrificados com N-9 não são recomendados (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2008; CDC et al., 2006). Uma questão importante no uso de preservativo como uma estratégia de prevenção é destacar para as mulheres que, nos encontros sexuais, os homens devem aderir à sugestão ou solicitação de uma mulher para que usem um preservativo. Além disto, o uso do preservativo deve ser renegociado a cada contato sexual, sendo que as mulheres devem abordar a questão do controle da tomada de decisão sexual a cada vez que elas solicitem que um parceiro masculino use um preservativo. As mulheres podem temer que seu parceiro se sinta ofendido se um preservativo for introduzido. Algumas mulheres podem temer rejeição e abandono, conflito, violência potencial ou perda do suporte econômico quando sugerem o uso de preservativos para evitar DSTs. Para muitos indivíduos, os preservativos são símbolos da atividade extraconjugal. A introdução de um preservativo em uma relação de longa duração em que este não foi previamente utilizado ameaça a confiança assumida na maioria dos relacionamentos de longo prazo. As enfermeiras devem sugerir estratégias para aumentar as capacidades de comunicação e negociação de uma mulher para uso do preservativo. Pode ser sugerido que ela converse com seu parceiro sobre o uso de preservativo em um momento não relacionado à atividade sexual, o que pode facilitar a abordagem do tema. Pode ser valioso empreender a teatralização das possíveis reações com uma mulher e as respostas alternativas. É útil perguntar a uma mulher que parece ficar particularmente desconfortável durante o ensaio sobre como ela poderia abordar o tema, principalmente quando ela teme que seu parceiro possa se opor. A enfermeira poderia sugerir que a mulher comece dizendo, “Preciso conversar com você sobre uma coisa que é importante para nós dois. É difícil para mim e fico embaraçada, mas acho que precisamos conversar sobre reduzir o risco durante o sexo.” Quando as mulheres são capazes de separar sentimentos e medos antes de conversar com seus parceiros, elas podem se sentir mais confortáveis e no controle da

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CAPÍTULO 7

Doenças Sexualmente Transmissíveis e Outras Infecções

situação. As mulheres podem ser tranquilizadas de que é natural ficar desconfortável e que o momento mais difícil é o de início do tema. As enfermeiras devem ajudar suas clientes a esclarecer o que elas farão ou não do ponto de vista sexual porque será mais fácil discutir as preocupações com seus parceiros quando elas foram orientadas sobre o que falar. As mulheres podem ser lembradas que seus parceiros podem precisar de tempo para pensar a respeito do que elas disseram e que devem dar atenção para a resposta de seus parceiros. Muitas mulheres não antecipam ou se preparam antecipadamente para a atividade sexual; o embaraço ou o desconforto na compra dos preservativos pode impedir que algumas mulheres os utilizem. As barreiras culturais podem impedir a utilização dos preservativos; por exemplo, os papéis de gênero entre os hispânicos dificultam que as mulheres hispânicas sugiram o uso de preservativo para o parceiro. Em geral, sugerir o uso de preservativo implica que a mulher é sexualmente ativa, que está “disponível” para o sexo, e que está “procurando” sexo; estas são mensagens que muitas mulheres ficam desconfortáveis em transmitir, diante das tradições prevalentes.1 Em uma sociedade que comumente visualiza uma mulher que transporta um preservativo como muito preparada, possivelmente muito sexualizada e desejosa por fazer sexo com qualquer homem, esperar que ela insista sobre o uso de preservativos em um encontro sexual é algo, no máximo, otimista e, no mínimo, irreal. Por fim, as mulheres devem ser aconselhadas a observar as situações que dificultam conversar e praticar o sexo seguro. Estas incluem momentos românticos quando os preservativos não estão disponíveis e quando o álcool ou as drogas impossibilitam tomar decisões prudentes sobre o sexo seguro. A vacinação é um método efetivo para a prevenção de algumas DSTs, como a hepatite B e o papilomavírus humano (HPV). A vacina para hepatite B é recomendada para as mulheres em alto risco para DSTs (CDC, 2008b, 2008c). Há disponibilidade de vacina para o HPV dos tipos 6, 11, 16 e 18 para meninas e mulheres. Ela é recomendada para meninas de 11 e 12 anos, mas pode ser recomendada para meninas em idade tão precoce quanto 9 anos; também podem ser feitas vacinações surpresa para meninas e mulheres jovens com 13 a 26 anos de idade (CDC, 2010b).

DOENÇAS BACTERIANAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS Clamídias A Chlamydia trachomatis é a DST mais comumente reportada em mulheres norte-americanas. Em 2008, existiam 1,2 milhão de casos reportados e estimativas de mais de 2 milhões de casos não relatados (CDC, 2009b)2. Estas infecções frequentemente são silenciosas e altamente destrutivas; suas sequelas e complicações podem ser muito graves. Nas mulheres, as infecções por clamídias são de difícil diagnóstico; os sintomas, quando presentes, são inespecíficos e o organismo tem uma cultura dispendiosa. A identificação precoce da C. trachomatis é importante porque a infecção não tratada frequentemente conduz à salpingite aguda ou à doença inflamatória pélvica. A doença inflamatória pélvica é a complicação mais grave das infecções por clamídia, sendo que as infecções por clamídia pregressas estão associadas a um risco aumentado de prenhez ectópica e de infertilidade por fator tubário. Além disto, a infecção do colo uterino por clamídia causa inflamação, resultando em ulcerações cervicais microscópicas e, desta maneira, pode aumentar 1

Nota da Revisão Científica: Tradições prevalentes nos Estados Unidos, no Brasil e em outros países.

2

Nota da Revisão Científica: Estudo brasileiro mostra que a prevalência de clamídia em gestantes, no país, é de 9,3% (Zugaib, 2008).

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o risco de adquirir a infecção por HIV. Mais da metade dos lactentes nascidos de mães com clamídia desenvolverão conjuntivite ou pneumonia depois da exposição perinatal ao colo infectado da mãe. A C. trachomatis é a causa infecciosa mais comum de oftalmia neonatal. A profilaxia ocular neonatal com solução de nitrato de prata ou pomada de antibiótico não impede a transmissão perinatal da mãe para o lactente, nem trata adequadamente a infecção por clamídia (Cap. 35). As mulheres sexualmente ativas com 15 a 19 anos de idade apresentam as taxas mais elevadas de infecção (CDC, 2009b). As mulheres com mais de 30 anos possuem a taxa mais baixa de infecção. Os comportamentos de risco, inclusive múltiplos parceiros e a não utilização de métodos de barreira no controle de natalidade, aumentam o risco de infecção por clamídia, na mulher. O estado socioeconômico mais baixo pode ser um fator de risco, principalmente com relação a comportamentos de busca de tratamento.

Triagem e Diagnóstico Além de obter informações relativas à presença de fatores de risco, a enfermeira deve perguntar sobre a presença de quaisquer sintomas. O CDC, Workowski & Berman (2006) e a U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF, 2007a) recomendam intensamente a triagem de mulheres assintomáticas sob alto risco, nas quais, de outra forma, a infecção passaria despercebida (www.cdc.org, e www.ahrq.gov). As diretrizes do CDC recomendam a triagem anual de todas as adolescentes sexualmente ativas, mulheres entre 20 e 25 anos, e mulheres com mais de 25 anos que estão em alto risco (p.ex., aquelas com parceiros novos ou múltiplos parceiros). Além disto, sempre que possível, todas as mulheres com dois ou mais fatores de risco para clamídia devem se submeter ao exame de cultura. Todas as mulheres grávidas devem realizar as culturas do colo uterino para a clamídia na primeira consulta pré-natal. A triagem tardia no terceiro trimestre (36 semanas) pode ser realizada quando houver histórico de positividade anterior, ou quando ela tem idade inferior a 25 anos, possui um novo parceiro sexual ou apresenta múltiplos parceiros sexuais. Embora as infecções por clamídia sejam usualmente assintomáticas, algumas mulheres podem experimentar sangramento intermenstrual ou sangramento pós-coito, secreção cervical mucoide ou purulenta, ou

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RACIOCÍNIO CLÍNICO

Aconselhamento da DST na Gravidez Meera é uma mulher afro-americana de 19 anos de idade, primigesta e nulípara, que veio à clínica pré-natal para sua primeira consulta. Ela tem história de uso de drogas (maconha e álcool), diz que seu atual namorado é quem lhe dá apoio, mas não é o pai de seu filho. Meera está atualmente desempregada e vive com sua mãe. Ela recebeu uma explicação dos exames laboratoriais pré-natais que serão realizados durante sua consulta. Ela diz que não compreende por que precisa se submeter aos exames para doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), porque não teve estas infecções. 1. Evidência — Há evidência suficiente para tirar conclusões sobre qual aconselhamento a enfermeira deve fornecer? 2. Suposições — Descreva as suposições subjacentes sobre as seguintes perguntas: a. Os efeitos das DSTs sobre a gravidez e o feto b. Os fatores de risco para DSTs c. A prevenção da transmissão vertical do vírus da imunodeficiência humana (HIV) 3. Quais implicações e prioridades para o cuidado de enfermagem podem ser deduzidas neste momento? 4. A evidência sustenta objetivamente sua conclusão? 5. Existem perspectivas alternativas para sua conclusão?

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disúria. O sangramento resulta da inflamação e da erosão do epitélio colunar cervical. As mulheres que tomam contraceptivos orais podem ter sangramento inesperado. O diagnóstico laboratorial da clamídia é feito por cultura (trabalho intenso e caro), sondagem de ácido desoxirribonucleico (DNA) (gasto relativamente menor, porém menos sensível), imunoensaio enzimático (também relativamente menos dispendioso, mas menos sensível) e testes de amplificação de ácido nucleico (dispendiosos, mas têm sensibilidade relativamente maior) (CDC et al., 2006). Os meios de cultura especiais e o manuseio correto das amostras são importantes, de tal modo que a enfermeira sempre deve saber o que é necessário em seu local de atuação individual. Os testes de cultura para clamídia nem sempre estão disponíveis, principalmente devido ao custo.

Tratamento As recomendações do CDC para o tratamento de infecções uretrais, cervicais e retais por clamídia, que estão resumidas na Tabela 7-2, são a doxiciclina e a azitromicina (CDC et al., 2006). A azitromicina é frequentemente prescrita quando a adesão pode ser um problema, porque apenas uma dose é necessária; no entanto, o gasto é uma preocupação com este medicamento. Quando a mulher está grávida, utiliza-se a eritromicina ou a amoxicilina. As mulheres que apresentam uma infecção por clamídia e também estão infectadas pelo HIV devem ser tratadas com o mesmo protocolo que aquelas que não estão infectadas pelo HIV. Como a clamídia é frequentemente assintomática, a mulher deve ser advertida para tomar todos os medicamentos prescritos. Todos os parceiros sexuais expostos devem ser tratados. As mulheres, principalmente as gestantes, devem ser incentivadas a se submeter a novo exame em 3 a 4 meses após o tratamento, em particular quando seus parceiros não procuraram o tratamento (CDC, 2007).

Gonorreia A gonorreia é provavelmente a mais antiga doença transmissível nos Estados Unidos e fica atrás apenas da clamídia nos casos reportados. O CDC estima que aproximadamente 700.000 casos de gonorreia por ano acontecerão nos Estados Unidos (CDC, 2009b). A incidência de casos de gonorreia resistentes ao medicamento, em particular, a Neisseria gonorrhoeae produtora de penicilinase (PPNG), está aumentando dramaticamente nos Estados Unidos. A gonorreia é provocada pelo diplococo gram-negativo aeróbico, N. gonorrhoeae. A gonorreia é quase exclusivamente transmitida por contato sexual. O principal meio de transmissão é o contato genitalpara-genital; no entanto, também é disseminada por contato oralgenital e anal-genital. Também há evidência de que, nas mulheres, a infecção pode disseminar-se da vagina para o reto. A idade é provavelmente o mais importante fator de risco associado à gonorreia. Nos Estados Unidos, as mais elevadas taxas de infecção reportadas estão entre adolescentes sexualmente ativos, adultos jovens e afro-americanos. Em 2008, 70% dos casos de gonorreia foram relatados por afro-americanos, em sua maioria em jovens de 15 a 19 anos de idade (CDC, 2009b).

No Brasil, a prevalência da gonorreia em gestantes é de aproximadamente 1,5%, maior que a prevalência em mulheres não grávidas (índice aproximado de 0,9%). Atribui-se este achado ao rastreamento mais rigoroso na gestação que eleva os índices no segmento de gestantes (Zugaib, 2008). Com frequência, as mulheres são assintomáticas, com um terço das infecções em adolescentes permanecendo despercebidas. Quando os sintomas estão presentes, eles são, com frequência, menos específicos que os sintomas nos homens. As mulheres podem ter secreção endocervical purulenta, mas, comumente, a secreção é mínima ou está ausente. As irregularidades menstruais podem ser o sintoma apresentado ou as

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mulheres podem queixar-se de dor – dor abdominal baixa ou pélvica intensa, aguda ou crônica, ou menstruações mais dolorosas e mais longas. De modo mais raro, a disúria, a dor abdominal difusa ou a dor lombar podem levar a mulher a procurar cuidados médicos. Na mulher, a infecção retal gonocócica pode ocorrer depois da relação sexual anal, com 10% a 30% das infecções urogenitais acompanhadas por infecção retal. Os indivíduos com gonorreia retal podem ser totalmente assintomáticos ou, em contrapartida, ter sintomas graves com secreção anal purulenta profusa, dor retal e sangue nas fezes. O prurido retal, sensação de plenitude, pressão e dor também são sintomas comuns, assim como a diarreia. Uma vaginite difusa com vulvite é a forma mais comum de infecção gonocócica em meninas pré-púberes. Podem existir alguns sinais de infecção ou podem estar presentes a secreção vaginal, a disúria e os grandes lábios edemaciados e hiperemiados. As infecções gonocócicas na gravidez podem afetar a mãe e o feto. Nas mulheres com gonorreia cervical, a salpingite pode desenvolver-se no primeiro trimestre. As complicações perinatais da infecção gonocócica incluem a ruptura prematura das membranas, o parto prematuro, a corioamnionite, a sepse neonatal, o crescimento intrauterino retardado, e a sepse materna pós-parto. A síndrome da infecção amniótica manifestada por inflamação da placenta, feto e cordão umbilical depois da ruptura prematura das membranas pode resultar de infecções gonorreicas durante a gravidez. A oftalmia neonatal, a manifestação mais comum das infecções gonocócicas neonatais, é altamente contagiosa e, quando não tratada, pode levar à cegueira do neonato (Cap. 35).

Triagem e Diagnóstico Como as infecções gonocócicas nas mulheres frequentemente são assintomáticas, o CDC recomenda a triagem de todas as mulheres em risco para a gonorreia (CDC et al., 2006). Todas as mulheres grávidas devem ser examinadas na primeira consulta de pré-natal, sendo que as infectadas e aquelas identificadas com comportamentos de risco devem ser reavaliadas com 36 semanas de gestação. A infecção gonocócica pode não ser diagnosticada com confiança por meio de sinais e sintomas clínicos isoladamente. Os indivíduos podem ter os sintomas “clássicos”, sintomas vagos que podem ser atribuídos a inúmeras condições, ou nenhum sintoma. As culturas com meios seletivos são consideradas o padrão ouro para o diagnóstico da gonorreia. As culturas devem ser obtidas a partir da endocérvice, do reto e, quando indicado, da faringe. As culturas de Thayer-Martin são recomendadas para diagnosticar a gonorreia nas mulheres. Qualquer mulher suspeita de ter gonorreia deve se submeter a cultura para clamídia e testes sorológicos para sífilis quando este não foi realizado nos 2 últimos meses, porque a infecção concomitante é comum.

Tratamento O tratamento da gonorreia é direto e a cura geralmente é rápida com a antibioticoterapia apropriada (Tabela 7-1). A eficácia da dose única é uma consideração importante ao selecionar um antibiótico protocolar para as mulheres com gonorreia. Outra consideração importante é o alto percentual (45%) de mulheres com coexistentes infecções por clamídia. O tratamento de escolha para as infecções uretrais, endocervicais e retais não complicadas em mulheres grávidas e não grávidas se faz com cefixima ou ceftriaxona. O CDC recomenda o tratamento concomitante para clamídia (CDC, 2007). Todas as mulheres com gonorreia e sífilis devem ser tratadas para a sífilis de acordo com as diretrizes do CDC (ver a discussão da sífilis neste capítulo). A gonorreia é uma doença altamente transmissível. Os parceiros sexuais recentes (últimos 30 dias) devem ser examinados, fornecer material para cultura e ser tratados com os protocolos adequados. A maioria das falhas de tratamento resulta da reinfecção. O cliente deve ser informado disto, bem como das consequências da reinfecção em relação à cronicidade, complicações e infertilidade potencial. As mulheres e seus parceiros são aconselhados a usar preservativos. Todas as clientes com gonorreia devem receber aconselhamento e testes confidenciais para a infecção por HIV.

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TABELA 7-2 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS E TERAPIAS MEDICAMENTOSAS PARA MULHERES* DOENÇA Clamídia

MULHERES NÃO GRÁVIDAS MULHERES NÃO GRÁVIDAS (13-17 ANOS) (>18 ANOS) MULHERES GRÁVIDAS Recomendado: Azitromicina, 1 g por via oral, dose única ou Doxiciclina, 100 mg por via oral, duas vezes ao dia por 7 dias Recomendado: Ceftriaxona, 125 mg IM, dose única (adolescentes que pesam >45 kg podem ser tratados com qualquer regime recomendado para adultos) Tratamento para clamídia, quando a infecção não foi excluída Doença primária, secundária, latente precoce: Recomendado: Penicilina G benzatina, 2,4 milhões de unidades, IM, dose única Doença latente tardia ou de duração desconhecida: Recomendado: Penicilina G benzatina, 7,2 milhões de unidades no total, administradas como três doses, cada qual com 2,4 milhões de unidades, em intervalos de 1 semana Alergia à penicilina: Doxiciclina, 100 mg por via oral, quatro vezes ao dia por 14 dias ou Tetraciclina, 500 mg por via oral, quatro vezes ao dia por 14 dias

Recomendado: Azitromicina, 1 g por via oral, dose única ou Doxiciclina, 100 mg por via oral, duas vezes ao dia por 7 dias Recomendado: Ceftriaxona, 125 mg IM, dose única ou Cefixima, 400 mg por via oral em dose única Tratamento para clamídia quando a infecção não foi excluída

Papilomavírus Recomendado para verrugas humano genitais externas: Aplicado pela cliente: Podofilox, solução a 0,5%, ou gel para verruga, duas vezes ao dia por 3 dias, seguido por repouso de 4 dias por ⱕ 4 ciclos ou Imiquimod, creme a 5%, na hora de dormir, 3 vezes por semana durante ⱕ 16 semanas Aplicado pelo profissional: Crioterapia com nitrogênio líquido ou criossonda ou Resina de podofilina, 10%-25% em tintura de composto de benzoína uma vez por semana (lavado em 1 a 4 h). Repetir semanalmente quando necessário ou Ácido tricloroacético (TCA) ou ácido bicloroacético (BCA) a 80%-90%, uma vez por semana

Recomendado para verrugas genitais externas: Aplicado pela cliente: Podofilox, solução a 0,5%, ou gel para verruga, duas vezes ao dia por 3 dias, seguido por repouso de 4 dias por ⱕ 4 ciclos ou Imiquimod, creme a 5%, na hora de dormir, 3 vezes por semana durante ⱕ 16 semanas Aplicado pelo profissional: Crioterapia com nitrogênio líquido ou criossonda ou Resina de podofilina, 10%-25% em tintura de composto de benzoína uma vez por semana (lavado em 1 a 4 h). Repetir semanalmente quando necessário ou TCA ou BCA 80%-90%, uma vez por semana

Gonorreia

Sífilis

Doença primária, secundária, latente precoce: Recomendado: Penicilina G benzatina, 2,4 milhões de unidades, IM, dose única Doença latente tardia ou de duração desconhecida: Recomendado: Penicilina G benzatina, 7,2 milhões de unidades no total, administradas como três doses, cada qual com 2,4 milhões de unidades, em intervalos de 1 semana Alergia à penicilina: Doxiciclina, 100 mg por via oral, quatro vezes ao dia por 14 dias ou Tetraciclina, 500 mg por via oral, quatro vezes ao dia por 14 dias

Recomendado: Azitromicina, 1 g por via oral, dose única ou Amoxicilina, 500 mg por via oral, três vezes ao dia por 7 dias Recomendado: Ceftriaxona, 125 mg IM, dose única Tratamento para clamídia quando a infecção não foi excluída

Doença primária, secundária, latente precoce: Recomendado: Penicilina G benzatina, 2,4 milhões de unidades, IM, dose única (alguns especialistas recomendam uma segunda dose de penicilina benzatina, 2,4 milhões de unidades, 1 semana depois) Doença latente tardia ou de duração desconhecida: Recomendado: Penicilina G benzatina, 7,2 milhões de unidades no total, administradas como três doses, cada qual com 2,4 milhões de unidades, em intervalos de 1 semana Alergia à penicilina: Nenhuma alternativa comprovada para a penicilina na gravidez. As mulheres grávidas que apresentam história de alergia à penicilina devem ser dessensibilizadas e tratadas com penicilina Recomendado para verrugas genitais externas: Aplicado pelo profissional: Crioterapia com nitrogênio líquido ou criossonda ou TCA ou BCA 80%-90%, uma vez por semana Imiquimod, podofilina e podofilox não devem ser usados na gravidez — a menos que os benefícios superem os riscos, outras terapias geram menos riscos

MULHERES LACTANTES** Recomendado: Azitromicina, 1 g por via oral, dose única ou Amoxicilina, 500 mg por via oral, três vezes ao dia por 7 dias Recomendado: Ceftriaxona, 125 mg IM, dose única Tratamento para clamídia quando a infecção não foi excluída

Doença primária, secundária, latente precoce: Recomendado: Penicilina G benzatina, 2,4 milhões de unidades, IM, dose única Doença latente tardia ou de duração desconhecida: Recomendado: Penicilina G benzatina, 7,2 milhões de unidades no total, administrada como três doses, 2,4 milhões de unidades cada, em intervalos de 1 semana

Recomendado para verrugas genitais externas: Aplicado pelo profissional: Crioterapia com nitrogênio líquido ou criossonda ou TCA ou BCA a 80%-90%, uma vez por semana Imiquimod, podofilina e podofilox não devem ser usados durante a lactação — a menos que os benefícios superem os riscos, outras terapias geram menos riscos

*A lista não é inclusiva para todos os medicamentos que podem ser empregados como alternativas. **Estes medicamentos geralmente são compatíveis com o aleitamento materno. IM, por via intramuscular; IV, intravenoso. Fontes: American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. (2002). The transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics, 108 (3), 776-789; Centers for Disease Control and Prevention, Workowski, K., & Berman, S. (2006). Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report, 55(RR-11), 1-94; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2007). Updated recommended treatment regimens for gonococcal infections and associated conditions, United States, April, 2007. Disponível em www.cdc.gov/std/treatment/2006/updated-regimens.htm. Acessado em 2 de junho de 2010.

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Doenças Sexualmente Transmissíveis e Outras Infecções

TABELA 7-2 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS E TERAPIAS MEDICAMENTOSAS PARA MULHERES* (cont.) DOENÇA Vírus herpes simples genital (HSV do tipo 1 ou 2)

MULHERES NÃO GRÁVIDAS MULHERES NÃO GRÁVIDAS (13-17 ANOS) (>18 ANOS) MULHERES GRÁVIDAS Infecção primária: Aciclovir, 400 mg por via oral, três vezes ao dia por 7-10 dias ou Aciclovir, 200 mg por via oral, 5 vezes por dia por 7-10 dias ou Fanciclovir, 250 mg por via oral, três vezes ao dia por 7-10 dias ou Valaciclovir, 1 g por via oral, duas vezes ao dia por 7-10 dias Infecção recorrente: Aciclovir, 400 mg por via oral, três vezes ao dia por 5 dias ou Aciclovir, 800 mg por via oral, 2 vezes ao dia por 5 dias ou Aciclovir, 800 mg por via oral, 3 vezes ao dia por 2 dias ou Fanciclovir, 125 mg por via oral, 2 vezes ao dia por 5 dias, ou 1000 mg por via oral, 2 vezes ao dia por 1 dia ou Valaciclovir, 500 mg por via oral, 2 vezes ao dia por 5 dias ou 1 g por via oral, uma vez ao dia por 5 dias Terapia de supressão: Diariamente por 1 ano ou mais Aciclovir, 400 mg por via oral, 2 vezes ao dia ou Fanciclovir, 250 mg por via oral, 2 vezes ao dia ou Valaciclovir, 500 mg por via oral, 1 vez ao dia ou Valaciclovir, 1 g por via oral, 1 vez ao dia

Infecção primária: Aciclovir, 400 mg por via oral, 3 vezes ao dia por 7-10 dias ou Aciclovir, 200 mg por via oral, 5 vezes por dia por 7-10 dias ou Fanciclovir, 250 mg por via oral, três vezes ao dia por 7-10 dias ou Valaciclovir, 1 g por via oral, duas vezes ao dia por 7-10 dias Infecção recorrente: Aciclovir, 400 mg por via oral, 3 vezes ao dia por 5 dias ou Aciclovir, 800 mg por via oral, 2 vezes ao dia por 5 dias ou Aciclovir, 800 mg por via oral, 3 vezes ao dia por 2 dias ou Fanciclovir, 125 mg por via oral, duas vezes ao dia por 5 dias ou Valaciclovir, 500 mg por via oral, 2 vezes ao dia por 5 dias Terapia de supressão: Diariamente por 1 ano ou mais Aciclovir, 400 mg por via oral, duas vezes ao dia ou Fanciclovir, 250 mg por via oral, duas vezes ao dia ou Valaciclovir, 500 mg por via oral, 1 vez ao dia ou Valaciclovir, 1 g por via oral, 1 vez ao dia

DICAS LEGAIS: Relato de Doenças Transmissíveis A gonorreia é uma doença transmissível passível de notificação. Os profissionais de saúde são legalmente responsáveis pela notificação de todos os casos para as autoridades de saúde, geralmente, a Secretaria de Saúde local no município de residência da cliente. As mulheres devem ser informadas de que o caso será notificado, informadas sobre o motivo, e informadas da possibilidade de serem contatadas por um epidemiologista da Secretaria de Saúde.

Sífilis A sífilis, umas das mais antigas DSTs descritas, é causada pelo Treponema pallidum, uma espiroqueta móvel. Acredita-se que a transmissão seja pela entrada no tecido subcutâneo através de abrasões microscópicas que podem ocorrer durante a relação sexual. A doença também pode ser transmitida por meio do beijo, mordedura ou sexo orogenital. A transmissão transplacentária pode acontecer em qualquer momento durante a gravidez; o grau de risco está relacionado com a quantidade de espiroqueta na corrente sanguínea materna.

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Nenhum aumento nos defeitos congênitos além da população geral foi encontrado com o uso do aciclovir na gravidez Aciclovir, 400 mg por via oral, três vezes ao dia por 7 dias para o primeiro episódio ou infecção recorrente grave. Pode ser administrado por via IV quando a infecção é grave. A terapia de supressão diária em 4 semanas antes do parto para as mulheres com infecções recorrentes pode reduzir a necessidade de uma cesariana.

MULHERES LACTANTES** Comumente, o aciclovir é considerado compatível com o aleitamento materno Aciclovir, 400 mg, três vezes ao dia por 7 dias Terapia de supressão: Idêntica às das mulheres não grávidas (2/8 anos)

As taxas de sífilis nos Estados Unidos entre as mulheres, principalmente afro-americanas, continuam a aumentar desde 2004.3 A sífilis é uma doença complexa que pode levar à doença sistêmica grave e até mesmo à morte, quando não tratada. A infecção se manifesta em estágios distintos com diferentes sintomas e manifestações clínicas. A sífilis primária caracteriza-se por uma lesão primária, o cancro, que aparece em 5 a 90 dias após a infecção. Com frequência, esta lesão se inicia como uma pápula indolor no sítio de inoculação e, em seguida, ocorre erosão com formação de uma úlcera indolor, superficial, com bordos duros e limpa, com vários milímetros a centímetros de tamanho (Fig. 7-1, A). A sífilis secundária ocorre entre 6 semanas a 6 meses após o aparecimento do cancro e se caracteriza por uma erupção maculopapular simétrica disseminada nas regiões palmares e plantares e por linfadenopatia generalizada. O indivíduo infectado também pode apresentar febre, cefaleia e mal-estar. Os condilomas planos (lesões infecciosas em forma de verruga, planas, amplas e com coloração rosa-acinzentada) podem se desenvolver na vulva, períneo ou ânus (Fig. 7-1, B). Quando a mulher não é tratada, ela entra em fase de latência que é assintomática 3

Nota da Revisão Científica: Situação semelhante ocorre no Brasil dentre a população geral.

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C A P Í T U LO

15 Cuidados de Enfermagem para a Família durante a Gravidez Denise G. Link

O B J E T I VO S D E A P R E N D I Z AG E M • Descrever o procedimento de confirmação da gravidez e estimativa da data do parto. • Resumir as alterações físicas, psicossociais e comportamentais que geralmente ocorrem com a mãe e outros membros da família em adaptação à gravidez. • Avaliar os benefícios dos cuidados pré-natais e os problemas de acessibilidade para algumas mulheres.

• Delinear os padrões de cuidados de saúde utilizados para avaliar o estado de saúde materna e fetal nas consultas inicial e de acompanhamento durante a gravidez. • Selecionar as avaliações, diagnósticos, intervenções e métodos de avaliação de enfermagem típicos na prestação de cuidados à mulher grávida. • Planejar as orientações necessárias às mulheres grávidas para que elas entendam

O período pré-natal é um tempo de preparação física e psicológica para o parto e a parentalidade. Tornar-se pai/mãe é considerado um dos marcos de amadurecimento da vida adulta. É um momento de intenso aprendizado para os pais e para as pessoas próximas a eles. O período pré-natal proporciona uma oportunidade única para que enfermeiras e outros membros da equipe de saúde influenciem a saúde da família. Durante esse período, mulheres essencialmente saudáveis procuram por cuidados e orientação regulares. As intervenções da enfermeira de promoção da saúde podem afetar o bem-estar da mulher, do feto e do restante de sua família por muitos anos. As consultas pré-natais regulares, iniciando-se de modo ideal logo após a primeira ausência menstrual, oferecem oportunidades para garantir a saúde da gestante e de seu bebê. O cuidado de saúde prénatal permite a detecção, o diagnóstico e o tratamento de doenças maternas preexistentes e de todos os transtornos que se desenvolvam durante a gravidez. O cuidado pré-natal é planejado para monitorar o crescimento e desenvolvimento do feto e para identificar anormalidades que irão interferir no curso do trabalho de parto normal. O cuidado pré-natal também oferece orientação e apoio ao autocuidado e à parentalidade. A gravidez dura 9 meses, mas os médicos não utilizam o calendário familiar mensal para determinar a idade fetal ou para discutir a gravidez. Em vez disso, usam meses lunares, que duram 28 dias, ou 4 semanas. Assim, a gravidez normal tem duração de cerca de 10 meses lunares, que é o mesmo que 40 semanas ou 280 dias. Os médicos também se referem à gravidez precoce, média e tardia como trimestres. O primeiro trimestre vai da 1ª à 13ª semana; o segundo, da 14ª à 26ª semana; e o terceiro, da

os desconfortos físicos relacionados à gravidez e reconheçam os sinais e sintomas de potenciais complicações. • Examinar o efeito da cultura, idade, paridade e número de fetos na resposta da família à gravidez e à assistência pré-natal. • Descrever as opções de escolha de profissionais de saúde e locais de nascimento que estão disponíveis.

27ª à 40ª semana. A gravidez é considerada a termo se avançar até que se completem 37 semanas. O foco deste capítulo é atender às necessidades de saúde da futura família ao longo da gravidez, no que é conhecido como período pré-natal.

DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ As mulheres suspeitam de gravidez quando percebem a ausência menstrual em um ciclo. Muitas mulheres vão à primeira consulta pré-natal após um teste positivo de gravidez em casa; no entanto, o diagnóstico clínico de gravidez antes da segunda ausência menstrual é difícil em algumas mulheres. Variações físicas, obesidade ou tumores, por exemplo, confundem até mesmo o examinador experiente. No entanto, a precisão é importante, porque as consequências emocionais, sociais, de saúde ou legais de um diagnóstico impreciso, seja positivo ou negativo, podem ser extremamente graves.

Sinais e Sintomas Os sinais físicos de gravidez variam muito; portanto, o diagnóstico de gravidez é incerto por um tempo. Muitos dos indicadores de gravidez são clinicamente úteis no diagnóstico de gravidez e são classificados como presuntivos, prováveis ou positivos (Tabela 13-2). Os indicadores presuntivos de gravidez incluem os sintomas subjetivos e os sinais objetivos. Os sintomas subjetivos são os relatados pela mulher e incluem náuseas, amenorreia e vômitos (enjoos matinais), sensibilidade mamária, aumento da frequência urinária e fadiga.

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CAPÍTULO 15

Cuidados de Enfermagem para a Família durante a Gravidez

O “chute”, a primeira percepção materna de movimento fetal, é observado entre a 16ª e a 20ª semana. Os sinais objetivos que são validados pelo examinador incluem elevação da temperatura corporal basal (TCB), aumento da mama e do abdome e alterações no útero e na vagina. Outras mudanças visíveis ocorrem na pele, como o aparecimento de estrias gravídicas, intensificação da pigmentação da aréola, cloasma gravídico (máscara da gravidez) e linha negra (linha pigmentada no abdome). Os indicadores presuntivos de gravidez podem ser causados por outras condições além da gestação; portanto, esses sinais por si sós não são confiáveis para o diagnóstico de gravidez. Os indicadores prováveis de gravidez são detectados por um examinador e estão relacionados principalmente a mudanças físicas no útero. Os sinais objetivos incluem aumento de tamanho do útero, contrações de Braxton Hicks, sopro placentário (som de sangue passando através da placenta), rechaço fetal (sinal de Puzos) (o examinador é capaz de sentir o feto flutuando durante um exame vaginal) e um teste de gravidez positivo. Quando combinados a sinais e sintomas presuntivos, sugerem fortemente a gravidez, mas não são conclusivos. Os indicadores positivos de gravidez são atribuídos diretamente ao feto e incluem presença de um batimento cardíaco fetal distinto do da mãe, movimento fetal sentido por alguém sem ser a mãe e visualização do feto com uma técnica como o exame de ultrassom.

Estimativa da Data de Nascimento Após o diagnóstico de gravidez, a primeira pergunta da mulher geralmente diz respeito a quando ela vai dar à luz. Essa data é tradicionalmente chamada de data provável do parto (DPP), embora também seja utilizado o termo data estimada do parto (DEP). No entanto, para promover uma percepção mais positiva da gravidez e nascimento, é sugerido o termo data estimada de nascimento (DEN). A datação precisa da gravidez e o cálculo da DEN têm implicações para o agendamento de determinados exames pré-natais, avaliação do crescimento fetal e a tomada de decisões essenciais para o manejo de complicações na gravidez. A datação ultrassonográfica da idade gestacional é precisa; no entanto, pesquisadores do Routine Antenatal Diagnostic Imaging with Ultrasound Study (RADIUS) concluíram que o custo associado ao uso rotineiro de triagens com ultrassom, na ausência de indicação clínica clara, é proibitivo (Hunter, 2009). Várias fórmulas foram sugeridas para o cálculo da DEN com base na DUM. Essas regras assumem ciclos regulares de 28 dias de ovulação e dependem que a mulher recorde precisamente a sua DUM. O mais comum desses métodos é regra de Nägele, que é a seguinte: após a determinação do primeiro dia da menstruação, subtraia 3 meses e adicione 7 dias; ou, então, adicione 7 dias à DUM e conte para a frente nove meses de calendário (Quadro 15-1). Apenas cerca de 5% das mulheres dão à luz espontaneamente na DEN, conforme determinado pela regra de Nägele. A maioria das mulheres dá à luz durante o período que se estende desde 7 dias antes a 7 dias após a DEN.

ADAPTAÇÃO À GRAVIDEZ A gravidez afeta todos os membros da família, e cada membro deve se adaptar à gravidez e interpretar o seu significado à luz de suas próprias necessidades. Esse procedimento de adaptação da família à gravidez ocorre dentro de um ambiente cultural influenciado pelas tendências da sociedade. Mudanças significativas ocorreram na sociedade ocidental nos últimos anos, e a enfermeira deve estar preparada para apoiar não só as famílias tradicionais na experiência de parto, mas também as famílias monoparentais, as famílias reconstituídas, as que conciliam dupla carreira profissional e as alternativas. Grande parte das pesquisas a respeito da dinâmica familiar durante a gravidez nos Estados Unidos e Canadá tem sido feita com núcleos familiares de etnia branca, de classe média. Portanto, os resultados podem não se aplicar às famílias que não se encaixam no tradicional

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QUADRO 15-1 USO DE REGRA DE NÄGELE 10 de dezembro de 2011 é o primeiro dia da última menstruação (DUM).

DUM

Dia estimado de nascimento:

MÊS

DIA

ANO

12

10

2011

–3

+7

9

17

2012

A data provável do parto (DPP) é 17 de setembro de 2012

modelo norte-americano. É necessária a adaptação dos termos para evitar embaraços para a enfermeira e ofensas à família. São necessárias pesquisas adicionais em uma variedade de famílias para determinar se os resultados encontrados no estudo com famílias tradicionais são aplicáveis a outros grupos.

Adaptação Materna Mulheres de todas as idades usam o tempo de duração da gravidez para se adaptar ao papel materno, um procedimento complexo de aprendizagem social e cognitiva. No início da gravidez nada parece estar acontecendo, e a mulher pode passar bastante tempo dormindo, em decorrência do aumento da fadiga dessa fase. Com a percepção do movimento fetal no segundo trimestre, a mulher volta sua atenção para dentro, para sua gravidez e para as relações com sua mãe e outras mulheres que estiveram ou que estão grávidas. A gravidez é um marco de maturidade que pode ser estressante, mas também gratificante, conforme a mulher se prepara para um novo nível de cuidado e responsabilidade. Seu autoconceito se altera em prontidão para a maternidade, enquanto ela se prepara para seu novo papel. A mulher se move gradualmente de uma posição autossuficiente e independente para comprometer-se com uma preocupação vitalícia para com outro ser humano. Esse crescimento requer o domínio de certas tarefas de desenvolvimento: aceitar a gravidez, identificando-se com o papel de mãe, reordenar as relações entre ela e sua mãe e entre ela e seu parceiro, estabelecer uma relação com a criança por nascer e se preparar para a experiência do nascimento. O apoio emocional do parceiro é um fator importante na realização bem-sucedida dessas tarefas de desenvolvimento. As mulheres solteiras com suporte limitado podem ter dificuldades em fazer essa adaptação.

Aceitar a Gravidez O primeiro passo na adaptação ao papel materno é aceitar a ideia da gravidez e assimilar o estado de grávida ao estilo de vida da mulher. Mercer (1995) descreveu esse processo como uma reestruturação cognitiva e creditou a Reva Rubin (1984), teórica da enfermagem, o pioneirismo da nossa compreensão do desenvolvimento do papel materno. O grau de aceitação é refletido nas respostas emocionais da mulher. Muitas mulheres ficam chateadas inicialmente por encontrarem-se grávidas, especialmente se a gravidez for não intencional. A aceitação final da gravidez é paralela à aceitação crescente da realidade de uma criança. No entanto, não iguale a não aceitação da gravidez com a rejeição da criança, pois uma mulher pode não gostar de estar grávida mas sentir amor pela criança que vai nascer. As mulheres que estão felizes e satisfeitas com a sua gravidez muitas vezes a enxergam como o cumprimento de um papel biológico e parte de seu plano de vida. Elas têm autoestima elevada e tendem a estar confiantes a respeito dos resultados para si, seus filhos e outros membros da família. Apesar de uma sensação geral de bem-estar, muitas mulheres se veem surpreendidas por experimentarem a labilidade emocional, ou seja, mudanças rápidas e imprevisíveis de humor. Essas oscilações nas emoções e a sensibilidade aumentada para com os outros

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Cuidados de Enfermagem para a Família durante a Gravidez

são desconcertantes para a gestante e aqueles ao seu redor. O aumento da irritabilidade, explosões de lágrimas e raiva podem se alternar com sensações de grande alegria e jovialidade, aparentemente por um motivo pequeno ou por nenhum motivo. As alterações hormonais profundas que fazem parte da resposta materna à gravidez podem ser responsáveis pelas alterações de humor. Outras razões, como as preocupações a respeito das finanças e do estilo de vida alterado, contribuem para esse comportamento aparentemente errático. A maioria das mulheres tem sentimentos ambivalentes durante a gravidez, quer a gravidez tenha sido planejada ou não. A ambivalência – a presença simultânea de sentimentos conflitantes – é considerada uma resposta normal das pessoas que se preparam para um novo papel. Durante a gravidez, as mulheres podem, por exemplo, sentir grande prazer por estarem realizando um sonho da vida inteira, mas também podem sentir grande pesar porque a vida como ela a conhece hoje está chegando ao fim. Mesmo as mulheres que estão contentes por estarem grávidas podem experimentar, de vez em quando, sentimentos de hostilidade em relação à gravidez ou à criança que vai nascer. Incidentes como observar o parceiro sentir atração por uma mulher magra e não grávida ou a notícia da promoção de uma colega podem dar origem a sentimentos ambivalentes. As sensações corporais, sentimentos de dependência ou a percepção das responsabilidades de cuidar de uma criança também podem gerar esses sentimentos. Sentimentos de ambivalência intensos que persistem durante o terceiro trimestre podem indicar um conflito não resolvido com o papel da maternidade (Mercer, 1995). Após o nascimento de uma criança saudável, as memórias desses sentimentos ambivalentes geralmente são esquecidas. Se a criança nasce com uma anomalia, no entanto, a mulher pode olhar para trás, para o tempo em que não queria a gravidez, e sentir-se intensamente culpada. Pode acreditar que sua ambivalência causou o defeito de nascença: ela então precisará da garantia de que seus sentimentos não foram responsáveis pelo problema.

Identificação com o Papel de Mãe O procedimento de identificação com seu papel de mãe começa cedo na vida de cada mulher, quando ela é cuidada por uma mãe enquanto é criança. A percepção de seu grupo social do que constitui o papel feminino pode, posteriormente, influenciar a sua escolha entre a maternidade e uma carreira profissional, casar-se ou continuar solteira, ser independente em vez de interdependente ou ser capaz de gerenciar múltiplos papéis. Os papéis práticos – como brincar de boneca, tomar conta de crianças e cuidar de irmãos – podem aumentar sua compreensão do que envolve ser mãe. Muitas mulheres sempre quiseram ter um bebê, gostavam de crianças e planejavam ser mães no futuro. Sua alta motivação para se tornar mãe promove a aceitação da gravidez e eventuais adaptações pré e pós-natais. Outras mulheres, aparentemente, não consideraram em detalhes o que a maternidade significa para elas. Durante a gravidez, essas mulheres devem resolver seus conflitos, como não querer a gravidez e decisões relacionadas à criança ou à carreira.

Reordenando os Relacionamentos Pessoais As relações íntimas da mulher grávida passam por mudanças durante a gravidez, conforme ela se prepara emocionalmente para o novo papel de mãe. À medida que os membros da família aprendem suas novas funções, podem ocorrer períodos de tensão e conflito. Uma compreensão dos padrões típicos de ajuste pode ajudar a enfermeira a tranquilizar a mulher grávida e explorar as questões relacionadas ao apoio social. A promoção de padrões efetivos de comunicação entre a gestante e sua própria mãe e entre a gestante e seu parceiro é uma intervenção de enfermagem comum prestada durante o pré-natal.

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FIG. 15-1 Uma mulher grávida e sua mãe desfrutando de uma caminhada juntas. (Cortesia de Michael S. Clement, MD, Mesa, AZ.)

A relação da mulher com sua própria mãe é importante na adaptação à gravidez e à maternidade. Os componentes importantes na relação da gestante com sua mãe são a disponibilidade da mãe (passado e presente), suas reações à gravidez da filha, o respeito pela autonomia de sua filha e a vontade de relembrar (Mercer, 1995). A reação da mãe à gravidez da filha indica a aceitação do neto e de sua filha. Se a mãe for favorável, a filha tem a oportunidade de discutir a gravidez e o trabalho de parto com uma mulher experiente e acolhedora (Fig. 15-1). Rememorar a infância da mulher grávida e partilhar a narrativa da futura avó em relação à sua experiência de parto ajuda a filha a antever e se preparar para o trabalho de parto. Embora o relacionamento da mulher com sua mãe seja significativo ao considerar sua adaptação à gravidez, a pessoa mais importante para a gestante geralmente é o pai de seu filho. As mulheres expressam duas necessidades principais dentro dessa relação durante a gravidez: sentir-se amada e valorizada e ter a criança aceita pelo parceiro. O relacionamento do casal casado ou comprometido não é estático, mas evolui com o tempo. A chegada de uma criança muda para sempre a natureza do vínculo entre os parceiros. Este pode ser um momento em que os casais se aproximam; a gravidez tem um efeito de amadurecimento no relacionamento dos parceiros conforme eles assumem novos papéis e descobrem novos aspectos do outro. Os parceiros que confiam e se apoiam um no outro são capazes de compartilhar as necessidades de dependência mútua (Mercer, 1995). A expressão sexual durante a gravidez é altamente individual. A relação sexual é afetada por fatores físicos, emocionais e de interação, incluindo a desinformação sobre o sexo durante a gravidez, disfunção sexual e mudanças físicas na mulher. Um indivíduo também pode, indevidamente, atribuir anomalias, deficiências intelectuais e outras lesões ao feto e à mãe às relações sexuais durante a gravidez. Alguns casais temem que o processo de parto irá mudar drasticamente os órgãos genitais da mulher. Alguns casais não expressam suas preocupações ao médico por causa da vergonha ou porque não querem parecer tolos. Conforme a gravidez avança, as alterações na forma corporal, na imagem corporal e níveis de desconforto influenciam o desejo de expressão sexual de ambos os parceiros. Durante o primeiro trimestre, o desejo sexual da mulher pode diminuir, especialmente se ela apresentar sensibilidade mamária, náuseas, fadiga ou sonolência. No entanto,

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conforme a gravidez progride para o segundo trimestre, sua sensação de bem-estar, combinada ao aumento do congestionamento pélvico que ocorre nesse momento, pode aumentar seu desejo de liberação sexual. No terceiro trimestre, queixas somáticas e o volume físico podem aumentar seu desconforto físico e diminuir novamente seu interesse por sexo. Os parceiros precisam se sentir livres para discutir suas respostas sexuais durante a gravidez um com o outro e com o seu médico (veja a discussão mais adiante).

Estabelecer uma Relação com o Feto O apego emocional – sentimento de estar vinculado por afeição ou amor – começa durante o período pré-natal, conforme as mulheres têm fantasias e devaneios para se preparar para a maternidade (Rubin, 1975). Elas pensam em si mesmas como mães e imaginam as qualidades maternas que gostariam de ter. Os futuros pais desejam ser calorosos, amorosos e próximos de seu filho. Tentam prever as mudanças que a criança acarretará em suas vidas e saber como reagirão ao barulho, à desordem, à redução da liberdade e às atividades de cuidado do bebê. A relação mãe-bebê durante a gravidez avança por um processo de desenvolvimento que se desenrola em três fases. Na fase 1, a mulher aceita o fato biológico da gravidez. Ela precisa ser capaz de afirmar: “Estou grávida” e incorporar a ideia de uma criança em seu corpo e autoimagem. Os pensamentos da mulher estão centrados em torno de si e da realidade de sua gravidez. A criança é vista como parte de si mesma, não como uma pessoa separada e única. Na fase 2, a mulher aceita o feto em crescimento como distinto de si mesma, geralmente no quinto mês. Ela pode agora dizer “Eu vou ter um bebê”. Essa diferenciação da criança de si mesma permite o início da relação mãe-bebê, que envolve não só o cuidado, mas também a responsabilidade para com ele. A ligação da mãe com seu filho é reforçada por experimentar uma gravidez planejada e aumenta quando o exame de ultrassom e o “chute” confirmam a realidade do feto. Com a aceitação da realidade da criança (ouvir os batimentos cardíacos e sentir a criança se movimentar) e uma sensação geral de bem-estar, a mulher entra em um período de silêncio e se torna mais introspectiva. A criança da imaginação se torna preciosa para a mulher. Conforme a mulher parece se retrair e concentrar seu interesse no nascituro, seu parceiro às vezes se sente deixado de fora. Se há crianças na família, elas podem se tornar mais exigentes em seus esforços para redirecionar a atenção da mãe para si mesmas. Durante a fase 3 do processo de ligação, a mulher se prepara de modo realista para o nascimento e parentalidade da criança. Ela expressa o pensamento: “Eu vou ser mãe” e define a natureza e as características da criança. Ela pode, por exemplo, especular sobre o sexo da criança (se desconhecido) e traços de personalidade com base nos padrões da atividade fetal. Embora somente a mãe experimente a criança dentro de si, tanto os pais quanto os irmãos acreditam que o feto responde de uma maneira muito individualizada, pessoal. Os membros da família podem interagir bastante com o nascituro, conversando com o feto e acariciando o ventre da mãe, principalmente quando o feto muda de posição (Fig. 15-2). O feto pode ter um apelido usado pelos membros da família.

Preparação para o Parto Muitas mulheres se preparam ativamente para o nascimento lendo livros, vendo filmes, participando de cursos para pais e conversando com outras mulheres. Procuram o melhor cuidador possível para aconselhamento, acompanhamento e cuidados. A mulher multípara tem sua própria história de trabalho de parto e parto que influencia sua abordagem à preparação para essa experiência de parto. Pode surgir ansiedade pela preocupação com uma passagem segura para ela e para seu filho durante o processo de parto (Mercer, 1995;

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FIG. 15-2 Criança de 4 anos gosta de examinar o abdome de sua mãe grávida. (Cortesia de Kara George, Peoria, AZ.)

Rubin, 1975). Algumas mulheres não expressam essa preocupação abertamente, mas dão pistas para a enfermeira, fazendo planos para o cuidado do bebê e outras crianças no caso de “acontecer alguma coisa.” Esses sentimentos persistem, apesar das evidências estatísticas a respeito dos resultados seguros da gravidez para as mães e seus bebês. Muitas mulheres temem a dor do parto ou a mutilação, porque não entendem a anatomia e o processo de parto. A orientação pode aliviar muitos desses temores. As mulheres também expressam preocupação sobre quais comportamentos são apropriados durante o processo de parto e se os cuidadores irão aceitá-los e a suas ações. Perto do final do terceiro trimestre, a respiração é difícil, e os movimentos fetais tornam-se vigorosos o suficiente para perturbar o sono da mulher. Dores nas costas, aumento da frequência e urgência urinárias, constipação e varizes podem tornar-se problemáticos. O volume e a estranheza de seu corpo interferem na capacidade da mulher de cuidar de outras crianças, desempenhar funções relacionadas ao trabalho de rotina e assumir uma posição confortável para dormir e descansar. Nessa altura, a maioria das mulheres torna-se impaciente para que o trabalho de parto comece, não importa se o nascimento é aguardado com alegria, medo ou um misto de ambos. Um forte desejo de ver o fim da gravidez, de passar logo por essa fase, torna as mulheres nessa fase prontas para passar pelo parto.

Adaptação Paterna As crenças e os sentimentos do pai sobre a mãe/pai ideal e sua expectativa cultural de comportamento adequado durante a gravidez afetam sua resposta às necessidades de sua parceira em relação a ele. Um homem pode se envolver em um comportamento de pai. Outro pode se sentir solitário e alienado conforme a mulher se torna física e emocionalmente absorta ao feto. Pode buscar amigos e relacionamentos fora de casa ou interessar-se por um novo hobby ou envolver-se com seu trabalho. Alguns homens veem a gravidez como prova de sua masculinidade e de seu papel dominante. Para outros, a gravidez não tem nenhum significado em termos de responsabilidade para com a mãe ou com o filho. No entanto, para a maioria dos homens, a gravidez pode ser um tempo de preparação para o papel parental, com uma aprendizagem intensa.

Aceitar a Gravidez Os caminhos pelos quais os pais se ajustam ao papel de pais têm sido objeto de grandes pesquisas. Nas sociedades mais primitivas, o homem pratica o ritual de couvade; isto é, ele apresenta dores de trabalho de parto quando sua mulher está em trabalho de parto, submetendo-se

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Cuidados de Enfermagem para a Família durante a Gravidez

aos mesmos tabus e ritos de purificação associados à gravidez e ao parto, de modo a ter seu novo status reconhecido e aprovado. Agora, alguns homens experimentam sintomas semelhantes aos da gravidez, como náuseas, ganho de peso e outros sintomas físicos. Esse fenômeno é conhecido como síndrome de couvade. As mudanças nas atitudes culturais e profissionais têm incentivado a participação do pai na experiência do nascimento. A resposta emocional do homem por se tornar pai, suas preocupações e suas necessidades de informação mudam durante o curso da gravidez. As fases do padrão de desenvolvimento se tornam aparentes. May (1982) descreveu três fases que caracterizam a experiência do futuro pai para o processo de crescimento exigido: • A fase de anúncio pode durar de algumas horas a algumas semanas. O desempenho exigido é aceitar o fato biológico da gravidez. Os homens reagem à confirmação da gravidez com alegria ou tristeza, dependendo de se a gravidez é desejada, não planejada ou indesejada. A ambivalência nos estágios iniciais da gravidez é comum. Se a gravidez não foi planejada ou é indesejada, alguns homens acham as alterações nos planos e estilos de vida difíceis de aceitar. Alguns homens se envolvem em casos extraconjugais pela primeira vez durante a gravidez de sua parceira. Outros batem em suas esposas pela primeira vez ou intensificam a frequência de episódios de espancamento (Krieger, 2008). O Capítulo 5 fornece informações sobre a violência contra as mulheres e oferece orientação a respeito da avaliação e intervenção. • A segunda fase, a fase de moratória, é o período em que ele se ajusta à realidade da gravidez. O desempenho exigido requer a aceitação da gravidez. Os homens parecem colocar o pensamento consciente da gravidez de lado por um tempo. Tornam-se mais introspectivos e se envolvem em muitas discussões sobre a sua filosofia de vida, religião, criação de filhos e as práticas da criação de filhos e suas relações com os membros da família, especialmente com seu pai. Dependendo do desembaraço do homem em relação à gravidez, essa fase pode ser relativamente curta ou persistir até o último trimestre. • A terceira fase, a fase de concentração, começa no último trimestre e é caracterizada pela participação ativa do pai, tanto na gravidez quanto na sua relação com o bebê. O desempenho exigido é negociar com sua parceira o papel que ele desempenhará no trabalho de parto e se preparar para a paternidade. Nessa fase, o homem se concentra na sua experiência da gravidez e começa a pensar em si mesmo como um pai.

Identificação com o Papel de Pai Cada homem traz à gravidez as atitudes que afetam a maneira pela qual ele se ajusta à gravidez e ao papel de pai. Suas memórias dos cuidados que recebeu de seu próprio pai, as experiências que teve com o cuidado infantil e as percepções dos papéis de homem e de pai dentro de seu grupo social guiarão a seleção das tarefas e responsabilidades que irá assumir. Alguns homens são altamente motivados a amar e cuidar da criança. Ficam animados e satisfeitos com o papel esperado de pai (Fig. 15-3). Outros são mais dissociados ou mesmo hostis à ideia da paternidade.

Reordenação dos Relacionamentos Pessoais O principal papel do parceiro na gravidez é nutrir e responder aos sentimentos de vulnerabilidade da mulher grávida. O parceiro também deve lidar com a realidade da gravidez. O apoio do parceiro indica envolvimento com a gravidez e preparação para o apego com a criança. Alguns aspectos do comportamento de um parceiro podem indicar rivalidade, o que pode ser especialmente evidente durante a atividade sexual (p. ex., alguns homens dizem que os movimentos fetais impedem seu prazer sexual ou os fazem sentir que estão sendo observados pelo feto

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FIG. 15-3 Futuros mãe e pai caminham juntos. As mulheres respondem positivamente ao interesse e à preocupação de seu parceiro. (Cortesia de Marjorie Pyle, RNC, Lifecircle, Costa Mesa, CA.)

durante a atividade sexual). No entanto, os sentimentos de rivalidade muitas vezes são inconscientes e não verbalizados, mas expressos em comportamentos sutis. A introspecção aumentada da mulher pode fazer com que seu parceiro se sinta desconfortável quando ela se preocupa com os pensamentos da criança e com sua maternidade, com sua crescente dependência do seu médico e com a sua reavaliação da relação do casal.

Estabelecer uma Relação com o Feto O apego pai-filho pode ser tão forte quanto a relação mãe-filho; os pais podem ser tão competentes quanto as mães para criarem seus filhos. O apego pai-criança também começa durante a gravidez. Um pai pode esfregar ou beijar o abdome materno; tentar ouvir, falar ou cantar para o feto, ou brincar com o feto enquanto observa seus movimentos. Chamar o nascituro pelo nome ou apelido ajuda a confirmar a realidade da gravidez e promove o apego. Os homens se preparam para a paternidade por muitas das mesmas maneiras que as mulheres se preparam para a maternidade – lendo e fantasiando a respeito do bebê. Os devaneios sobre seu papel como pai são comuns nas últimas semanas antes do nascimento; no entanto, os homens raramente descrevem seus pensamentos, a menos que estejam seguros de que esses devaneios são normais. As enfermeiras podem ajudar os pais a identificar preocupações e se preparar para a realidade de um bebê, fazendo perguntas como as seguintes: • Com quem você espera que o bebê se pareça e aja? • Como você acha que será ser pai? • Você já pensou sobre o choro do bebê? Trocar fraldas? O bebê arrotar? Ser despertado à noite? Dividir sua parceira com o bebê? Alguns pais não vão querer responder a essas perguntas quando elas forem feitas; podem precisar de tempo para pensar sobre elas ou discuti-las com suas parceiras. Conforme se aproxima a data de nascimento, os homens têm mais perguntas sobre os comportamentos fetal e neonatal. Alguns homens ficam chocados ou espantados com a pequenez das roupas e móveis para o bebê. Se um futuro pai pode imaginar apenas uma criança mais velha e tem dificuldades em visualizar ou falar de um bebê, essa situação deve ser explorada. A enfermeira pode comentar com o pai a respeito da capacidade do nascituro de responder à luz, ao toque e ao som e

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incentivá-lo a sentir e conversar com o feto. Uma visita a um berçário ou discussões com os novos pais, como nas aulas de parto, podem ser bem-vindas. Alguns homens se envolvem na escolha do nome da criança e preveem o sexo da criança, se já não for conhecido. Alguns casais escolhem o nome da criança logo no primeiro mês de gravidez. A tradição familiar, os costumes religiosos e a continuação do nome do pai ou nomes de parentes ou amigos são importantes no processo de escolha.

Preparo para o Parto Os dias e as semanas que antecedem a data esperada de nascimento são caracterizados por apreensão e ansiedade. O tédio e a inquietação são comuns quando o casal se concentra no processo de nascimento; no entanto, durante os últimos dois meses de gravidez, muitos futuros pais experimentam uma onda de energia criativa em casa e no trabalho. Tornam-se insatisfeitos com seu espaço de vida presente. Se possível, tendem a agir sobre a necessidade de alterar o ambiente (redecoração, reforma etc.). Essa atividade é a sua maneira de compartilhar a experiência da parentalidade. São capazes de canalizar em atividades produtivas a ansiedade e outros sentimentos experimentados durante as últimas semanas antes do nascimento.. Esse comportamento ganha reconhecimento e elogios dos amigos, parentes e de suas parceiras. As principais preocupações para o homem são levar a mulher a uma unidade de saúde a tempo para o nascimento e não parecer ignorante. Muitos homens querem ser capazes de reconhecer o trabalho de parto e determinar quando é apropriado ir para o hospital ou chamar o profissional de saúde que irá acompanhar o parto. Fantasiam situações diferentes e planejam o que farão em resposta a elas, ou ensaiam várias rotas a serem tomadas para ir ao hospital e o tempo que levará cada uma delas em diferentes horas do dia. Alguns futuros pais têm dúvidas sobre os móveis e equipamentos do quarto de trabalho de parto, o pessoal de enfermagem e a localização, bem como a respeito da disponibilidade do obstetra e do anestesista. Outros querem saber o que devem fazer quando sua parceira estiver em trabalho de parto. O homem também pode ter temores relacionados ao trabalho de parto seguro para seu filho e parceira e uma possível morte ou complicações de sua parceira e filho. É importante que ele verbalize esses medos, caso contrário não pode ajudar a parceira a lidar com suas próprias apreensões, reveladas ou não. Com a exceção das aulas de preparação para o parto, o homem tem poucas oportunidades de aprender maneiras de ser um parceiro envolvido e ativo nesse rito de passagem para a parentalidade. As mães muitas vezes sentem as tensões e apreensões do pai despreparado e não apoiador, o que muitas vezes aumenta os seus medos. Os mesmos medos, dúvidas e preocupações a respeito do nascimento podem afetar os parceiros que não são os pais biológicos. Ao nascimento os parceiros precisam ser mantidos informados, ser apoiados e incluídos em todas as atividades em que a mãe desejar a sua participação. As enfermeiras podem fazer muito para promover a gravidez e o parto como uma experiência familiar.

Adaptação dos Irmãos Dividir os holofotes com um novo irmão ou irmã pode ser a primeira grande crise para uma criança. A criança mais velha muitas vezes experimenta uma sensação de perda ou sente ciúmes por ter sido “substituída” pelo novo irmão. Alguns dos fatores que influenciam a resposta da criança são a idade, as atitudes dos pais, o papel do pai, o tempo de separação da mãe, a política de visitas do serviço de saúde e a forma como a criança foi preparada para a mudança. Uma mãe com outros filhos deve dedicar tempo e esforço para reorganizar suas relações com eles. Precisa preparar os irmãos para o nascimento do bebê (Fig. 15-4 e Quadro 15-2) e iniciar o processo de transição dos papéis na família, incluindo os filhos na gravidez e sendo

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FIG. 15-4 Aula para irmãos, com crianças da pré-escola, ensina cuidados ao bebê usando bonecas. (Cortesia de Marjorie Pyle, RNC, Lifecircle, Costa Mesa, CA.)

QUADRO 15-2 ADAPTAÇÃO DOS IRMÃOS DICAS PARA PREPARAÇÃO DOS IRMÃOS Pré-natal Leve seu filho em uma consulta pré-natal. Deixe a criança ouvir o batimento cardíaco fetal e sentir o bebê mexer. Envolva a criança na preparação para o bebê, como ajudar a decorar seu quarto. Mude a criança para uma cama (se ainda estiver dormindo em um berço) pelo menos 2 meses antes do nascimento do bebê. Leia livros, mostre vídeos ou DVDs e/ou leve seu filho às aulas de preparação para irmãos, incluindo uma visita ao hospital. Responda às perguntas de seu filho a respeito do nascimento, com o que se parece um bebê e quaisquer outras questões. Leve seu filho à casa de amigos que tenham bebês para que a criança tenha expectativas realistas de como eles são.

Durante a Internação Peça a alguém que leve seu filho ao hospital para visitá-la e ao bebê (exceto quando você pretende que seu filho assista ao nascimento). Não force a interação entre a criança e o bebê. Muitas vezes a criança estará mais interessada em ver você e ser tranquilizada com a garantia de seu amor. Ajude a criança a explorar o bebê, mostrando como e onde tocá-lo. Dê um presente à criança (um presente seu ou seu, do pai e do bebê).

No Brasil, em geral, não é usual a presença de crianças nas instituições hospitalares de atenção ao parto e nascimento. A presença de um acompanhante durante o trabalho de parto e no parto, mesmo que prevista na legislação federal (Lei n° 11.108 de 07 de abril de 2005), encontra dificuldade em seu cumprimento, quer seja em instituições de saúde públicas ou privadas. Todavia, nos centros de parto extra-hospitalares, é comum a presença de acompanhantes de escolha da mulher, sem restrição à idade.

Ida para Casa Deixe a criança em casa com um parente ou babá. Tenha alguém para carregar o bebê do carro, para que você possa abraçar seu primeiro filho.

Ajustes depois que o Bebê Estiver em Casa Organize para um momento especial para a criança ficar a sós com cada um de seus pais. Não exclua a criança durante os momentos de alimentação. A criança pode se sentar com você e com o bebê e alimentar uma boneca ou beber suco ou leite, ou sentar-se calmamente com um brinquedo. Prepare pequenos presentes para a criança, de modo que quando o bebê ganhar presentes o irmão não se sinta deixado de fora. A criança também pode ajudar a abrir os presentes do bebê. Elogie a criança por agir adequadamente de acordo com a idade (de modo que ser um bebê não pareça ser melhor do que ser mais velho).

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16 Processos do Trabalho de Parto e Parto Deitra Leonard Lowdermilk

O B J E T I VO S D E A P R E N D I Z AG E M • Explicar os cinco fatores principais que afetam o processo do trabalho de parto. • Descrever a estrutura anatômica da pelve óssea. • Reconhecer as medidas normais dos diâmetros dos estreitos superior, médio e inferior da pelve.

• Explicar o significado das dimensões e da posição da cabeça fetal durante o trabalho de parto e parto. • Resumir os movimentos cardinais do mecanismo do parto numa apresentação de vértice ou cefálica fletida. • Examinar as adaptações maternas anatômicas e fisiológicas para o trabalho de parto.

No final da gestação, a mulher e o feto se preparam para o processo do trabalho de parto. O feto cresceu e se desenvolveu, preparando-se para a vida extrauterina. A mulher passou por várias adaptações fisiológicas durante a gestação, que a preparam para o parto e a maternidade. O trabalho de parto e o parto representam o final da gestação, o início da vida extrauterina do recém-nascido e uma mudança na vida das famílias. Este capítulo discute os fatores que afetam o trabalho de parto, o processo envolvido, a progressão normal dos eventos e as adaptações que ocorrem tanto na mulher quanto no feto.

FATORES QUE AFETAM O TRABALHO DE PARTO Ao menos, cinco fatores afetam o processo do trabalho de parto e parto. Esses são facilmente lembrados como os cinco “Ps”: passageiro (feto e placenta), passagem (canal do parto), potência (contrações uterinas), posição da mãe e resposta psicológica. Os quatro primeiros fatores são apresentados aqui como a base para compreender o processo fisiológico do trabalho de parto. O quinto fator é discutido no Capítulo 17. Outros fatores que podem ter uma participação na experiência do trabalho de parto numa mulher podem também ser importantes. VandeVusse (1999) identificou agentes externos, incluindo o local de nascimento, a preparação, o tipo de assistente (especialmente enfermeiras) e os procedimentos. A fisiologia (sensações) foi identificada como um agente interno. Esses fatores são discutidos, de modo geral, no Capítulo 19, já que estão relacionados aos cuidados de enfermagem durante o parto. Recomendam-se mais pesquisas investigando fatores essenciais do trabalho parto.

• Descrever fatores considerados como contribuintes para o início do trabalho de parto. • Descrever adaptações fetais para o trabalho de parto.

Passageiro O modo como o passageiro, ou feto, move-se através do canal do parto, é determinado por vários fatores interagindo: o tamanho da cabeça fetal, apresentação fetal, situação, atitude fetal e posição fetal. A placenta também deverá passar pelo canal do parto, desta forma, ela pode ser considerada um passageiro juntamente com o feto; entretanto, a placenta raramente impede o processo do trabalho de parto num parto vaginal normal, exceto nos casos de placenta prévia.

Tamanho da Cabeça Fetal Por causa do seu tamanho e relativa rigidez, a cabeça fetal constitui-se em importante fator no processo do parto. O crânio fetal é composto de dois ossos parietais, dois ossos temporais, dois ossos frontais e o osso occipital (Fig. 16-1, A). Estes ossos estão unidos por suturas membranosas: sagital, lambdoide, coronal e frontal (Fig. 16-1, B). Os espaços ocupados pelas membranas, chamados de fontanelas, estão localizados na interseção das suturas. Durante o trabalho de parto, após a rotura das membranas amnióticas, a palpação das fontanelas durante o toque vaginal revela a apresentação fetal, posição e variedade de posição. As fontanelas anterior e posterior são as duas mais importantes (Fig. 16-1, B). A maior delas, a fontanela anterior, tem formato de losango, tem cerca de 3 cm por 2 cm, e localiza-se na junção das suturas sagital, coronal e frontal. Ela se fecha cerca de 18 meses após o parto. A fontanela posterior localiza-se na junção das suturas dos dois ossos parietais e do osso occipital, é triangular e tem cerca de 1 cm por 2 cm. Ela se fecha 6 a 8 semanas após o parto.

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CAPÍTULO 16

Processos do Trabalho de Parto e Parto Osso parietal

Osso frontal

Osso occipital Osso temporal

A Sutura lambdoide

B

Fontanela posterior ou lambda Sutura sagital Sutura coronal Fontanela anterior ou bregma Sutura frontal

FIG. 16-1 Cabeça fetal no termo. A, Ossos. B, Suturas e fontanelas.

As suturas e fontanelas tornam o crânio flexível para acomodar o cérebro do infante, que continua a crescer por algum tempo depois do parto. Entretanto, pelos ossos ainda não estarem firmemente unidos, pode ocorrer durante o trabalho de parto um leve acavalgamento dos ossos, ou remodelação do formato da cabeça. Esta capacidade dos ossos deslizarem uns sobre os outros, também permite adaptação aos vários diâmetros da pelve materna. A remodelação pode ser extensa, mas as cabeças de muitos recém-nascidos assumem sua forma normal cerca de três dias após o parto. Apesar do tamanho do ombro do feto poder afetar a passagem, sua posição pode ser relativamente alterada facilmente durante o trabalho de parto, assim um ombro pode ocupar um nível mais baixo que o outro. Isto cria um diâmetro do ombro menor que o do crânio, facilitando a passagem através do canal do parto. A circunferência do quadril fetal é geralmente pequena o suficiente para não criar problemas.

Apresentação Fetal Apresentação refere-se à parte do feto que entra primeiro no estreito superior da pelve e passa pelo canal do parto durante o trabalho de parto As três apresentações principais são apresentação cefálica (cabeça primeiro), ocorrendo em 96% dos nascimentos (Fig. 16-2); apresentação pélvica (primeiro nádegas, pés, ou ambos), ocorrendo em 3% dos nascimentos (Fig. 16-3, A-C); e apresentação córmica, ocorre em 1% dos nascimentos (Fig. 16-3, D). A parte apresentada é aquela parte do feto que repousa perto do orifício interno da cérvix. É a parte do corpo fetal primeiramente sentida pelos dedos durante o toque vaginal. Numa apresentação cefálica, a parte apresentada é usualmente o occipito; numa apresentação pélvica é o sacro; numa apresentação córmica (ou de ombros) é a escápula. Quando a parte apresentada é o occipital, a apresentação é chamada de vértice ou cefálica fletida (Fig. 16-2). Fatores que determinam a parte apresentada incluem situação fetal, atitude fetal e extensão ou flexão da cabeça fetal.

Situação Fetal Situação é a relação do eixo longo (coluna) do feto com o eixo longo (coluna) da mãe. As duas situações principais são a longitudinal, ou vertical, na qual o eixo longo do feto é paralelo ao eixo longo da mãe (Fig. 16-2); e a transversal, horizontal, ou oblíqua, na qual o eixo longo do

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feto está num ângulo reto ou diagonal ao eixo longo da mãe (Fig. 16-3, D). Nas situações longitudinais podemos ter apresentações tanto cefálicas quanto pélvicas, dependendo da estrutura fetal que primeiro entra na pelve materna. O parto vaginal não pode ocorrer quando o feto fica numa situação transversal. Uma situação oblíqua, aquela na qual o eixo longo do feto está num ângulo menor que 90° com o eixo longo materno é menos comum e geralmente se converte em situação longitudinal ou transversal durante o trabalho de parto (Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse & Spong, 2010).

Atitude Fetal Atitude é a relação das partes do corpo fetal entre si. O feto assume uma postura característica (atitude) no útero, parte por causa do modo que ocorreu o crescimento fetal e parte por causa do modo como o feto adapta-se ao formato da cavidade uterina. Normalmente o dorso do feto é arredondado, de modo que o queixo está flexionado sobre o tórax, as coxas estão flexionadas sobre o abdome e as pernas estão flexionadas pelos joelhos. Os braços estão cruzados sobre o tórax e o cordão umbilical repousa entre os braços e as pernas. Esta atitude é chamada de flexão generalizada (Fig. 16-2). Desvios na atitude normal podem causar dificuldades no parto. Por exemplo, numa apresentação cefálica, a cabeça fetal pode estar estendida ou defletida de uma maneira que apresente um diâmetro da cabeça fetal que exceda os limites da pelve materna, levando ao trabalho de parto prolongado, parto fórceps ou vácuo-extração, ou parto cesáreo. Certos diâmetros críticos da cabeça fetal são frequentemente medidos. O diâmetro biparietal, que é cerca de 9,25 cm no termo, é o maior diâmetro transverso e é um importante indicador do tamanho da cabeça fetal (Fig. 16-4, B). Numa apresentação cefálica bem fletida, o diâmetro biparietal é a parte mais ampla da cabeça, entrando no estreito superior da pelve. Dos vários diâmetros anteroposteriores, o menor e mais crítico é o diâmetro suboccipitobregmático (cerca de 9,5 cm no termo). Quando a cabeça está numa flexão completa, este diâmetro permite que a cabeça fetal passe facilmente através da pelve verdadeira (Fig. 16-4, A; Fig. 16-5, A). Com a cabeça fetal mais estendida, o diâmetro anteroposterior se amplia e a cabeça pode não ser capaz de entrar na pelve verdadeira (Fig. 16-5, B e C).

Posição Fetal A posição fetal é a relação do dorso do feto com o lado direito ou esquerdo materno, segundo a escola alemã. Portanto, denomina-se de posição fetal à esquerda de primeira posição e, quando o dorso fetal está voltado à direita, de segunda posição.

Variedade de Posição A apresentação, ou parte apresentada, indica a porção do feto que recobre o estreito superior da pelve. Variedade de posição é a relação do ponto de referência da parte apresentada (occipito, sacro, mento [queixo - cefálica defletida de terceiro grau], ou fronte [cefálica defletida de segundo grau]) com os quatro quadrantes da pelve materna (Fig. 16-2). A variedade de posição é simbolizada por uma abreviatura de três letras, denominada de nomenclatura obstétrica. A letra do meio da abreviatura significa a localização da parte apresentada no lado direito (D), ou esquerdo (E) da pelve materna. A primeira letra representa a específica parte apresentada do feto (O para occipito, S para sacro, M para mento e A para acrômio [escápula – ombros]. A letra final representa a localização da parte apresentada em relação à porção anterior (A), posterior (P), ou transversa (T) da pelve materna (variedade de posição). Por exemplo, ODA significa que o occipito é a parte apresentada e está localizada no quadrante anterior direito da pelve materna (Fig. 16-2). SEP significa que o sacro é a parte apresentada e está localizado no quadrante esquerdo posterior da pelve materna (Fig. 16-3).

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CAPÍTULO 16

ODP Occipito direita posterior

Processos do Trabalho de Parto e Parto

Posterior

Direita

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OEP Occipito esquerda posterior Esquerda

Anterior OET Occipito esquerda transversa

ODT Occipito direita transversa

ODA Occipito direita anterior

OEA Occipito esquerda anterior

Situação: Longitudinal ou vertical Apresentação: Vértice ou apresentação cefálica fletida Ponto de referência: Occipito Atitude fetal: flexão generalizada FIG. 16-2 Exemplos de apresentações fetais de vértice ou apresentação cefálica fletida (occipito), em relação à frente, parte posterior, ou lado da pelve materna.

Altura é a relação da parte fetal apresentada com uma linha imaginária desenhada entre as espinhas isquiáticas da pelve materna, e é uma medida do grau de descida da apresentação fetal através do canal do parto. A localização da parte apresentada é medida em centímetros, acima ou abaixo das espinhas isquiáticas (Fig. 16-6). Por exemplo, quando a porção mais baixa da parte apresentada está 1 cm acima das espinhas, é denominada como sendo menos (–) 1. Ao nível das espinhas, a altura é chamada de plano 0 (zero). Quando a parte apresentada está 1 cm abaixo das espinhas, o plano é denominado como sendo mais (+) 1. O nascimento é iminente quando a parte apresentada está de +4 a +5 cm. A altura da apresentação deve ser determinada quando o trabalho de parto começa e, assim, o ritmo da descida do feto durante o trabalho de parto pode ser precisamente determinado. Insinuação é o termo usado para indicar que o maior diâmetro transverso da parte apresentada1 (usualmente o diâmetro biparietal) passou, através do bordo ou estreito superior da pelve materna, para a pelve verdadeira, e geralmente corresponde ao plano 0. A insinuação ocorre frequentemente nas semanas que antecedem o início do trabalho de parto em nulíparas, e pode ocorrer antes ou durante o trabalho de parto em multíparas. A insinuação pode ser determinada pelo exame abdominal ou vaginal. 1

Nota da Revisão Científica: A maioria das apresentações são cefálicas fletidas.

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Passagem A passagem, ou canal do parto, é composta pela rígida pelve óssea e pelos tecidos moles da cérvix, pelo assoalho pélvico, pela vagina, e pelo introito (a abertura externa da vagina). Apesar de os tecidos moles, particularmente as camadas musculares do assoalho pélvico, contribuírem com o parto vaginal do feto, a pelve materna desempenha um papel muito maior no trabalho de parto porque o feto deve se acomodar com sucesso nesta passagem relativamente rígida. A determinação do tamanho e forma da pelve pode ser feita na visita pré-natal inicial ou na admissão em trabalho de parto. Esta informação pode então ser usada na avaliação do progresso do trabalho de parto (Thorp, 2009).

Pelve Óssea A anatomia da pelve óssea é descrita no Capítulo 4. A discussão a seguir foca-se na importância das configurações da pelve, já que elas estão relacionadas com o trabalho de parto. (Pode ser útil consultar a Fig. 4-4.) A pelve óssea é formada pela fusão dos ossos ílio, ísquio, pube e sacro, incluindo o cóccix. As quatro articulações pélvicas são a sínfise púbica, as articulações sacroilíacas direita e esquerda, e a articulação sacrococcígea (Fig. 16-7, A). A pelve óssea é separada pela borda, linha inominada ou estreito superior, em duas partes: a falsa pelve e a pelve verdadeira. A falsa pelve é a parte acima da borda e não desempenha nenhum papel na fertilidade. A pelve verdadeira, a parte envolvida no

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CAPÍTULO 16

Processos do Trabalho de Parto e Parto

A

B

Pelvipodálica

Pélvica modo de nádegas

Situação: Longitudinal ou vertical Apresentação: Pélvica incompleta Parte apresentada: Sacro Atitude: Flexão, exceto por uma das pernas estendida pelo quadril e joelho

Situação: Longitudinal ou vertical Apresentação: Pélvica incompleta Parte apresentada: Sacro Atitude: Flexão, exceto das pernas nos joelhos

C

D

Apresentação córmica

Pélvica completa Situação: Longitudinal ou vertical Apresentação: Pélvica (apresentação modo de pés e nádegas) Parte apresentada: Sacro (com pés) Atitude: Flexão generalizada

Situação: Transversal ou horizontal Apresentação: Córmica (Ombros) Parte apresentada: acrômio Atitude: Flexão

FIG. 16-3 Apresentações fetais. De A a C, apresentações pélvicas (sacrais). D, Apresentação córmica.

Occipito

Vértice

Occipitofrontal

ob

pit

cci

bo Su

Fronte

tico má reg 5 cm 9,

no nia nto e m ito cip Oc

cm ,5 3 1 12 cm

Biparietal 9,25 cm Vértice

Occipito

Mento

A (queixo)

B

Fronte

FIG. 16-4 Diâmetros da cabeça fetal na gestação de termo. A, Áreas das apresentações cefálicas: occipito, vértice e fronte; e diâmetros cefálicos: suboccipitobregmático, occipitofrontal e occipitomentoniano. B, Diâmetro biparietal.

parto, é dividida em três planos: o estreito superior (ou borda); o estreito médio e o estreito inferior. O estreito superior da pelve, que é a borda superior da pelve verdadeira, é formado anteriormente pelas margens superiores do osso púbico, lateralmente pelo iliopectíneo alinhado ao longo dos ossos inominados, e posteriormente pela anterior, margem superior do sacro e do promontório sacral.

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A cavidade pélvica, ou pelve do meio ou estreito médio é uma passagem curva com uma parede anterior curta e uma parede posterior côncava muito maior. Ela é limitada pela parte posterior da sínfise púbica, pelo ísquio, por uma porção do íleo, pelo sacro e pelo cóccix. O estreito inferior da pelve é o bordo inferior da pelve verdadeira. Visto de baixo, é ovoide, um pouco em forma de diamante, e limitado

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CAPÍTULO 16

Diâmetro transverso

POSTERIOR

Promontório sacral Sacro Articulação sacroilíaca

9,25

9,5 cm

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Processos do Trabalho de Parto e Parto

Linha inominada do estreito superior da pelve verdadeira Osso púbico

Diâmetro anteroposterior

A Apresentação de vértice ou apresentação cefálica fletida

A

Sínfise púbica

ANTERIOR

POSTERIOR

9,25

12 cm

Ligamento Sacrotuberoso

Articulação sacrococcígea

Cóccix

Arco púbico

Tuberosidade isquiática

B Apresentação de fronte ou apresentação cefálica defletida de 2°grau

B

ANTERIOR

13,5 cm

C

9,25

FIG. 16-7 Pelve feminina. A, Estreito superior, por cima. B, Estreito inferior, por baixo.

Apresentação de mento ou apresentação cefálica defletida de 3° grau

FIG. 16-5 A cabeça entrando na pelve. O diâmetro biparietal está indicado com sombreado (9,25 cm). A, Diâmetro suboccipitobregmático: flexão completa da cabeça no tórax, portanto, o menor diâmetro entra. B, Diâmetro occipitofrontal: moderada extensão (atitude militar), portanto, o diâmetro grande entra. C, Diâmetro occipitomentoniano: extensão marcante (deflexão), portanto, o maior diâmetro, que é muito grande para permitir que a cabeça entre na pelve, está apresentado.

Crista ilíaca

Espinha isquiática ou ciática Tuberosidade isquiática

Crista ilíaca

ⴚ5 ⴚ4 ⴚ3 ⴚ2 ⴚ1 0 ⴙ1 ⴙ2 ⴙ3 ⴙ4 ⴙ5

Espinha isquiática ou ciática cm

Períneo

Tuberosidade Isquiática

FIG. 16-6 Alturas da apresentação fetal ou graus de descida. A porção mais baixa da apresentação fetal está ao nível das espinhas isquiáticas ou ciáticas, plano 0.

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anteriormente pelo arco púbico, lateralmente pela tuberosidade isquiática, e posteriormente pela ponta do cóccix (Fig. 16-7, B). Na fase tardia da gestação, o cóccix é móvel (a menos que ele tenha sido quebrado numa queda durante esqui ou patinação, por exemplo, e tenha se fundido ao sacro durante a consolidação). O canal pélvico varia em tamanho e forma, em variados graus. Os diâmetros da parte plana do estreito superior da pelve, estreito médio e estreito inferior, mais o eixo do canal do parto (Fig. 16-8), determinam se o parto vaginal é possível e o modo pelo qual o feto pode descer pelo canal do parto. É de grande importância o ângulo subpúbico, que determina o tipo de arco púbico, juntamente com o comprimento do ramo púbico e com o diâmetro bituberoso. Porque o feto deve passar abaixo do arco púbico, um ângulo subpúbico estreito irá ser menos acomodativo que um arco arredondado, amplo. O método de medição do arco subpúbico está mostrado na Figura 16-9. Um sumário das medidas obstétricas é dado na Tabela 16-1. Os quatro tipos básicos de pelve estão classificados a seguir: 1. Ginecoide (o tipo feminino clássico) 2. Androide (semelhante à pelve masculina) 3. Antropoide (semelhante à pelve de macacos antropoides) 4. Platipeloide (a pelve achatada) A pelve ginecoide é a mais comum, com as principais características pélvicas ginecoides presentes em 50% de todas as mulheres. Características antropoides e androides são menos comuns, e as características pélvicas platipeloides são, ainda, menos comuns. Tipos mistos de pelves são mais comuns que tipos puros (Cunningham et al., 2010). Exemplos de variações pélvicas e seus efeitos no modo do nascimento estão na Tabela 16-2. A avaliação da pelve óssea pode ser realizada durante a primeira avaliação pré-natal e não necessita ser repetida se a pelve é de tamanho adequado e forma conveniente. No terceiro trimestre da gestação, o exame da pelve óssea pode ser mais completo e os resultados mais precisos, por existir relaxamento e mobilidade aumentada das articulações e ligamentos pélvicos, devido às influências hormonais. A ampliação da articulação da sínfise púbica e a resultante instabilidade podem causar dor em qualquer ou em todas as articulações pélvicas.

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CAPÍTULO 16

Processos do Trabalho de Parto e Parto

Plano do estreito superior a. Maior dimensão b. Menor dimensão

Espinha isquiática ou ciática Tuberosidade isquiática Cóccix

A

Estreito superior Estreito médio

B

Cavidade pélvica

Estreito inferior

Eixo do canal de parto

Espinha isquiática ou ciática Tuberosidade C isquiática FIG. 16-8 Cavidade pélvica. A, Estreito superior e médio. Estreito inferior não aparece. B, Cavidade da pelve verdadeira. C, Observar a curva do sacro e eixo do canal de parto.

FIG. 16-9 Estimativa do ângulo do arco subpúbico. Com os dois polegares, o examinador faz um traçado externo do ramo descendente até a tuberosidade. (De Barkauskas, V., Baumann, L. & Darling-Fisher, C. [2002]. Health and physical assessment [3ª ed.]. St. Louis: Mosby.)

O assoalho pélvico é uma camada muscular que separa a cavidade pélvica acima do espaço perineal abaixo. Esta estrutura ajuda o feto a girar anteriormente, na maioria dos casos, enquanto ele passa através do canal do parto. Como observado, as partes moles da vagina desenvolvem-se por toda a gestação, até que no termo a vagina pode dilatar-se para acomodar o feto e permitir a passagem dele para o mundo exterior.

Potências Potências voluntárias e involuntárias se combinam para expelir o feto e a placenta do útero. Contrações uterinas involuntárias, chamadas de forças primárias, sinalizam o início do trabalho de parto. Uma vez que a cérvix tenha se dilatado, esforços voluntários da mulher de fazer força para baixo, chamados de forças secundárias, aumentam a força das contrações involuntárias.

Forças Primárias Devido ao examinador não ter acesso direto às estruturas ósseas e devido aos ossos estarem recobertos com uma grande variedade de tecidos moles, o tamanho e a forma são estimados. Medidas precisas da pelve óssea podem ser determinadas pelo uso de tomografia computadorizada, ultrassom, ou radiografias. Entretanto, os exames radiográficos são raros durante a gestação porque os raios X podem prejudicar o feto em desenvolvimento.

Tecidos Moles As partes moles da passagem incluem o distensível segmento uterino inferior, a cérvix, os músculos do assoalho pélvico, a vagina, e o introito. Antes do início do trabalho de parto, o útero é composto pelo corpo uterino (corpo) e pela cérvix (porção inferior). Depois que o trabalho de parto iniciou, as contrações uterinas formam no corpo uterino, um segmento superior muscular e espessado e um segmento inferior muscular fino, passivo. Um anel retrátil fisiológico separa os dois segmentos (Fig. 16-10). O segmento uterino inferior se distende gradualmente para acomodar o conteúdo intrauterino, enquanto a parede do segmento superior se espessa e sua capacidade de acomodação é reduzida. Portanto, as contrações do corpo uterino exercem pressão para baixo no feto, empurrando-o contra a cérvix. A cérvix esvaece (afina) e dilata (abre) suficientemente para permitir que a primeira porção fetal desça para a vagina. Enquanto o feto desce, a cérvix é realmente puxada para cima e sobre esta primeira porção.

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As contrações involuntárias se originam em certos marcapassos nas camadas musculares espessadas do corpo uterino superior. Dos marcapassos, as contrações movem-se para baixo no útero, em ondas separadas por curtos períodos de repouso. Os termos usados para descrever estas contrações involuntárias incluem frequência (o número de contrações uterinas em um intervalo de 10 minutos), duração (duração em segundos da contração) e intensidade (força das contrações no seu pico). As forças primárias são responsáveis pelo apagamento e dilatação da cérvix, e descida do feto. Apagamento da cérvix significa o encurtamento e adelgaçamento da cérvix durante o primeiro período clínico do parto ou do trabalho de parto. A cérvix, normalmente com 2 a 3 cm de comprimento e cerca de 1 cm de espessura, é obliterada ou “segura” por um encurtamento dos feixes musculares uterinos durante o adelgaçamento do segmento uterino inferior, que ocorre no trabalho de parto avançado. Somente uma fina camada da cérvix pode ser palpada quando o adelgaçamento está completo. O adelgaçamento geralmente é avançado nas gestações a termo em primíparas, antes que ocorra a dilatação cervical propriamente. Em gestações subsequentes, o apagamento e dilatação da cérvix tendem a progredir conjuntamente. Os graus de apagamento são expressos em percentagens de 0% a 100% (por exemplo, uma cérvix está 50% apagada) (Fig. 16-11, A-C).

No Brasil, em geral, o profissional de saúde que realiza o toque vaginal classifica o esvaecimento cervical em grosso, médio ou fino

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CAPÍTULO 16 TABELA 16-1

Processos do Trabalho de Parto e Parto

371

MEDIDAS OBSTÉTRICAS

PLANO Abertura (estreito superior) Conjugatas Diagonal Obstétrica: medida que determina se a apresentação pode se insinuar ou entrar no estreito superior Verdadeira (vera) (anteroposterior)

DIÂMETRO

MEDIDAS

12,5 a 13 cm 1,5 -2 cm menos que a diagonal (radiográfico) ≥11 cm (12,5) (radiográfico)

Comprimento da conjugata diagonal (linha contínua colorida), conjugata obstétrica (linha tracejada colorida), e conjugata verdadeira (linha azul)* Plano médio Diâmetro transverso (diâmetro biciático ou interespinhoso) O plano médio da pelve é normalmente seu plano mais largo e aquele com o maior diâmetro

10,5 cm

Medida do diâmetro bi-ciático* Estreito inferior Diâmetro transverso (diâmetro bituberoso) (bi-isquiático) O estreito inferior representa o menor plano do canal pélvico

≥8 cm

Uso do pelvímetro de Thom para medir o diâmetro bituberoso* *De: Seidel, H., Ball, J., Dains, J., Flynn, J., Solomon, B., e Stewart, R. (2011). Mosby’s guide to physical examination (7ª ed.). St. Louis: Mosby.

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Lowdermilk • Perry • Cashion • Alden

Saúde da Mulher e Enfermagem Obstétrica Tradução da 10ª edição

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Saúde da Mulher e Enfermagem Obstétrica

Em Saúde da Mulher e Enfermagem Obstétrica, há a preocupação em contextualizar a enfermagem obstétrica em relação às metas do Milênio, traçadas pela Organização Mundial da Saúde em parceria com as mais destacadas associações profissionais vinculadas à saúde da mulher e do recém-nascido, em níveis mundial e local.

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Saúde da Mulher e Enfermagem Obstétrica

Neide de Souza Praça

Doutora em Enfermagem e Livre-docente pela Universidade de São Paulo (USP) Professora Associada do Departamento de Enfermagem Materno-infantil e Psiquiátrica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP)

Ruth Hitomi Osava

Presidente da ABENFO Professora Doutora do Curso de Obstetrícia da Escola de Artes, Ciências e Humanidades da USP (EACH)

10ª edição

Classificação de Arquivo Recomendada Saúde da Mulher Enfermagem Obstétrica

www.elsevier.com.br/enfermagem

Tradução da 10ª edição


SAÚDE DA MULHER E ENFERMAGEM OBSTÉTRICA 10ED