SOPORTE NUTRICIONAL, NUTRICION ENTERAL EN EL PACIENTE CRITICO DR. MARCO JIMENEZ B5 USFQ
DEFINICIONES -
Nutriente: toda sustancia que suple las necesidades calóricas, proteicas y / o reguladoras, y que es metabolizable directamente.
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Nutrición: Aporte de nutrientes al organismo a través del sistema digestivo.
- Desnutrición: deficiencia nutricional caracterizada por disminución de las reservas energéticas y de la proteína corporal, así como alteraciones de las funciones fisiológicas relacionadas con ellas.
IMPORTANCIA • 1) Nutrición: - 40% de pacientes hospitalizados sufre desnutrición. - Desnutrición: - aumenta morbimortalidad de patologías »
(hasta 20 veces más complicaciones)
»
- prolonga la estadía hospitalaria (hasta 100%)
»
- aumenta los costos asistenciales
- Muerte: se asocia con pérdida de peso de 40% (Krieger)
IMPORTANCIA •
2) Vía enteral:
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- más fisiológica: requerimientos micronutrientes autodefinidos
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- más segura: menos infecciones por catéter.
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- menor costo y vigilancia
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- estimula trofismo intestinal y mantiene función de barrera.
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(traslocación bacteriana)
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- disminuye el hipermetabolismo (SIRS-SDOM) vs Nutr. parenteral
NUTRICION ENTERAL, EVIDENCIA 1) Soporte nutricional (enteral): • Disminuye la desnutrición hospitalaria y la mortalidad asociada. •
12 RCT’s (600 pacientes): mortalidad reducida (23% vs. 11%)
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17 RCT’s (749 patients): reducción complicaciones tot. (48% vs. 33%)
NUTRICION ENTERAL EVIDENCIA • 2) Nutrición enteral en el paciente crítico: • - ASPEN Guidelines for the provision and assesment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient. JPEN 2009; 33 • - Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. DK Heyland et al. JPEN 2003; 27 • - Kreymann KG. ESPEN Guidelines on Enteral nutrition: Intensive Care. Clin Nutr. 2006 Apr; 25(2): 210-23.
FUNCIONES DEL APARATO DIGESTIVO • Alteraciones en el paciente crítico: • A) DIGESTION - ABSORCION: •
- Motilidad:
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- 2 patrones motores:
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1) De la alimentación: movs segms.
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2) Del ayuno: quietud-irreg-compl. migrat.
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- Gástrica: evacuación disminuida por: ARM, Bzd; Hiperglicemia; Opiáceos, Dopamina.
• B) ENDÓCRINA: es el órgano endócrino más importante.
Alteraciones en el paciente crítico: •
C) BARRERA: trofismo intestinal Componentes de la barrera intestinal: - Endoluminal: flora bacteriana --> alt en Pte crítico: íleo, atb - Mucosa: Epitelio: - muy vascularizado --> sensible a catecols - velocidad crec --> factor más imp de barr. - Subepitelial: - IgA secretoria - GALT: tej linfoide asociado al intestino
Estímulo por nutrientes: - Trofismo - F. Sang esplácnico.
INDICACIONES DE NUTRICION ENTERAL - Paciente con suspensión de vía oral > 3 días (C): ESPEN -
Sistema digestivo funcionante: Si intestino funciona, úselo - No oclusión intestinal. - No isquemia intestinal - No dolor y distensión abdominal.
CONTRAINDICACIONES PARA NE – Absolutas: - Oclusión intestinal. - Incapacidad total para absorber nutrientes en TD - Inestabilidad hemodinámica mayor – Relativas: - Sindrome de intestino corto - Vómito intratable o diarrea severa.
VIAS DE INSTRUMENTACION • • -
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A) SONDAS: Material: - PVC: rígidas, de elección para evac. gástr. - Poiluretano: intermedias. - Siliconadas: mejor toleradas, más tiempo. SNG: - más riesgo de asp v/a; CI con gastroparesia. - monitorización de posición: Rx contrastada. SNY: - ventajas: menor riesgo de asp v/a; evita gastroparesia. - pasaje espontaneo pospilórico: 5-15% - colocación: - Por FGC - Por radioscopía - Técnica de Zaloga (a ciegas).
VIAS DE INSTRUMENTACION • B) OSTOMIAS: (elección en N. enteral prolongada o cirugía). - Gastrostomía: - Indicación: NE prolong (> 1 mes), alt carrefour lar-far - Contraindicación: gastroparesia previa, alt coag. - Técnica: - Quirúrgica - Percutánea: endoscópica (GEP) o Rx - Laparoscópica.
VIAS DE INSTRUMENTACION • - Yeyunostomía: - Indicación: NE prolongada, PANH; cirugía abdominal. - Técnica: - Quirúrgica (Witzel) - Percutánea (transform. de gost) - Laparoscópica. - No aumenta riesgo de infecc abd quir.
OSTOMIA VS SONDA โ ข Elecciรณn: depende de - tiempo NE - evac gรกstr - enf base - oport Q.
TIPOS DE NUTRIENTES •
A) HIDRATOS DE CARBONO:
- No Lactosa: lenta degradación e intolerancia a lactosa. -
Fibras: - Celulosa: no degrad. bacteriana --> bolo fecal
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Pectina: degrad. bact.--> AGCC: (2-4 C) - trofismo colon - co-transp Na-H2O: dism. diarrea ?
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B) LIPIDOS: - Son los de más difícil digestión y más fácil abs (pasiva) - Tipos: - AGCM: (6-12 C) absorción directa - AGCL: en mucosa forman QM --> absorción.
TIPOS DE NUTRIENTES • C) AMINOACIDOS: - Di y tripéptidos: absorción más fácil que AA solos. • D) VITAMINAS Y MINERALES: - Se cubren las recomendaciones RDA con >= 2000 cals. - NE prolongada: aportar Selenio, Molibdeno, Cromo.
FORMULAS • Se clasifican según la forma molecular de nutrientes. •
POLIMERICAS: - nutrientes intactos y completos. - requieren capacidad dig-abs indemne - Composición: polisacaridos (dextrinas), caseinato, aceites.
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- OLIGOMERICAS: - nutrientes hidrolizados; completas - Composición: disacáridos, péptidos, AG
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MONOMERICAS: elementales (aa, monosac, sin lípidos)
VIA GASTRICA/YEYUNAL •
Depende de: 1) - Riesgo de broncoaspiración: - incidencia: variable según autores y tests: - Glucosa oxidasa (hay glucosa en secrs) - Azul metileno (se absorbe) - pocos estudios random: Montecalvo (CCM 1992; 20) --> Dif. NS neumonia o mort. 2) - Riesgo de RGE: - Historia de RGE - Disfunción EEI: por grosor de SNG (en críticos es sign) - Posición: 0° y tiempo de permanencia --> signif. - Gastroparesia: (>800 cc 24 hs o >50% adm en 1 h) 3) - Patología de base: IEA --> 60% tienen gastroparesia
INSTRUMENTACION Inicio: 30 - 50% de requerimientos, a una velocidad de 30 ml/h Progresión: (100% 3er día) - Por volumen: 1 kcal/ml --> aum 20 ml/h - Por concentración: 0.5 kcal/ml --> 1 Continua / discontinua: crítico --> continua: - mejor tolerada - menor TID Controles: - Posición de sonda (Rx) - medición residual gástr c/6 hs: susp > 250 (500 cc ?) - deposiciones
COMPLICACIONES - Incidencia:
Global: 50 - 62% - 14,9% pacientes / día de nutrición enteral.
- Causa de interrupción de NE: 15,2% de pacientes - Disminuyen eficacia de administración de NE. - Se asocia con: - aumento del tiempo de estadía en UCI - aumento de mortalidad (31% vs 16%)
ÉXITO DE LA NUTRICION ENTERAL • 1) Establecer y mantener un acceso al TD seguro. • 2) Entrega de nutrientes en cantidad, forma y régimen adecuado función del TD y necesidades metabólicas del paciente. • 3) Compensar las barreras fisiológicas “violadas” por la NE.
CLASIFICACION DE LAS COMPLICACIONES •
1) Gastrointestinales:
- Constipación - Diarrea - Distensión abdominal - Disfunción gástrica •
2) Metabólicas:
- Alteraciones - Hidroelectrolíticas. - Alteraciones ac-base. - Intolerancia a glucosa. - Sindr. de realimentación
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3) Mecánicas:
- Malposición. - Migración / salida. - Obstrucción. - Lesiones por presión. - Ostomías: hemorragia, permeación, infección. - Aspiración respiratoria •
4) Infecciosas:
- Contaminación de fórmulas.
COMPLICACIONES DE LAS SONDASOSTOMIAS -
Incidencia:
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Sondas:
- menores: 13 – 43% - mayores: 0.8 – 8.4% (mortalidad atribuible: 0 – 2%)
- Posición anómala: 2% colocación pulmonar --> 22% mort. - Desplazamientos - Obstrucción: (4%) por administración de medicamentos - Sinusistis (SNY o SNG) •
- Gastrostomía: - Neumoperitoneo o fuga alimento al peritoneo (rara) - Necrosis pared gástrica (mucha presión) - Infección del sitio entrada: banal
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- Yeyunostomía: - Vólvulo delgado - Enteritis necrotizante: (rara) sospecha --> dolor, dist abd.
COMPLIACIONES METABOLICAS • •
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Hidroelectrolíticas 1) Deshidratación: causas: - NE como aporte exclusivo - Fórmulas hiperosmolares - Pérdidas aumentadas (renal, digestiva) 2) Sobrehidratación: causas: - Post resucitación con fluidos (SDOM) - Hipoalbuminemia - Insuficiencia renal oligúrica asociada 3) Hipernatremia: causas: pérdida exagerada de agua: - renal: glucosuria, D. insípida. - digestiva: diarrea osmótica. - corrección: - según situación neurológica - aporte de agua libre enteral
COMPLICACIONES METABOLICAS 4) Hiponatremia: causas: - Pérdida Na renal o extrarrenal - Hiperaldosteronismo - SIADH - Hiperglicemia, manitol. ------> Fórmulas enterales: bajo contenido de Na: uso prolongado puede precipitarla. 5) Hiperoptasemia: - poco frecuente (bajo contenido K de fórmulas) - causas: aporte K iv; disminución excr. renal 6) Hipopotasemia: causas: - aumento de pérdidas (diuréticos, diarrea, retención o asp.gástr.) - redistribución (realimentación, fase anabólica)
COMPLICACIONES METABOLICAS • Acido – base: • Poco frecuentes en la Nutrición enteral.
- Alcalosis metabólica: retención gástrica ---> pérdida de H +
- Acidosis respiratoria:
aporte excesivo de Hidratos de Carbono + insuficiencia respiratoria (EPOC, destete ARM)