Diabetes Mellitus Casos clínicos en atención primaria
tardías), suele presentarse más frecuentemente con las sulfonilureas de primera generación y mucho menos con las de nueva generación (ej: glimeperida). Lo anterior obliga a manejar con cuidado las sulfonilureas en pacientes de edad avanzada o en los cuales la posibilidad de conseguir alimento es difícil o se realiza de manera irregular. • Otros efectos adversos son rash, hiponatremia y fogaje con la ingesta de alcohol. Las precauciones que se debe tener radica fundamentalmente en el uso de las sulfonilureas en pacientes con disfunción hepática y renal de moderada a severa, en donde el metabolismo hepático y la excreción renal de metabolitos activos puede demorarse e inducir fácilmente hipoglucemia, la cual puede ser prolongada y severa. Debido a la relación estructural desde el punto de vista químico con las sulfonamidas se puede presentar reacción cruzada con este tipo de medicamentos; por ello es fundamental informarse si existen antecedentes de reacciones de hipersensibilidad con este tipo de fármacos. ¿Cuáles son las contraindicaciones en el uso de las sulfonilureas? Las contraindicaciones en el uso de las sulfonilureas son: • Diabetes mellitus tipo 1. • Embarazo. • Cirugía mayor. • Traumatismo, enfermedad grave o estrés. • Antecedente de reacción grave a sulfonilureas o sulfas. Debido a que la hiperinsulinemia se ha asociado a mayor probabilidad de daño cardiovascular, ¿cree usted que los secretagogos aumentan la posibilidad que se presenten eventos cardiovasculares? Durante muchos años existió el temor que las sulfonilureas aumentaran el riesgo de sufrir un infarto de miocardio. Lo anterior se sustentaba no sólo en estudios epidemiológicos, los cuales en realidad tenían muchos sesgos y deficiencias metodológicas, sino también en que se encontró receptores para sulfonilureas en miocardio y músculo liso (sur 2a y 2b respectivamente), los cuales, al ser activados por sulfonilureas, facilitan la vasoconstricción y disminuyen la respuesta miocárdica de defensa ante situaciones de isquemia (fenómeno conocido como preacondicionamiento isquémico). Así mismo, surgieron estudios que indicaban que la administración de insulina en pacientes no diabéticos generaba un estado de hiperinsulinismo que desencadenaba en mayor tasa de eventos cardiovasculares. Por fortuna todos los anteriores argumentos fueron desvirtuados por los siguientes hallazgos: • La gran mayoría de sulfonilureas, especialmente las de última generación, tienen nula o escasa afinidad por los receptores de sulfonilureas presentes en corazón o músculo liso. • Las concentraciones terapéuticas de sulfonilureas usadas en el manejo de la hiperglucemia no suelen alcanzar niveles de cardiotoxicidad como se demostró en estudios in vitro. 45