REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA
Vol. 97 - N° 5-6
Noviembre-Diciembre 2009 CÁNCER DE VESÍCULA BILIAR Rev. Argent. Cirug., 2009; 97 (5-6): 179-190
¿CUÁL ES EL VALOR ACTUAL DE LA CIRUGÍA RADICAL EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE VESÍCULA? ANÁLISIS DE LOS FACTORES DETERMINANTES DE SUPERVIVENCIA ALEJADA J. Lendoire MAAC, G. Raffin, P. Barros Schelotto MAAC, F. Duek MAAC, C. Quarin MAAC, V. Garay MAAC, A. Oks, O. Imventarza MAAC
DEL PROGRAMA DE TRASPLANTE HEPÁTICO, HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS DR. COSME ARGERICH, CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES, ARGENTINA RESUMEN Antecedentes: El tratamiento quirúrgico del carcinoma de vesícula continúa siendo controversial. La eficacia terapéutica y la extensión de la resección todavía están en debate. Objetivo: Analizar el valor actual de la resección hepática en el carcinoma de vesícula ylos factores determinantes de suprevivencia alejada. Método: Se analizaron en forma retrospectiva 52 pacientes adultos con diagnóstico de cáncer de vesícula entre juno de 1999 y marzo de 2008. Se incluyen tumores incidentales y no incidentales. Las variables analizadas fueron: datos demográficos, características clínicas, estudio histopatológico de la colecistectomía previa, indicación de resección, tipo de resección, morbilidad, mortalidad, estudio histopatológico y supervivencia. El análisis de supervivencia se realizó a través del método de Kaplan-Meier y se compararon con el long-rank test. Resultados: Se identifican 52 pacientes, (41 femeninos) con cáncer de vesícula, edad media de 59,3 años (r: 37-78). 37 de presentación incidental (CI) y 17 no incidental (CNI). El estadio patológico local de los CI T1 (1), T2 (13), T3 (21). Veintidos pacients fueron inoperables y en uno se realizó sólo biopsia. En 29 pacientes se realizó hepatectomía con intención curativa, 25 resecciones 4b/5, 2 resecciones 4b/5/6 y 2 hepatectomías derechas más segmento 4b; en todos los casos se realizó linfadenectomía. No hubo mortalidad perioperatoria, 34,4% de mrbilidad (88% tipo I), R0 28729 (96,5%). El análisis histopatológico reveló adenocarcinoma en el 96%. La supervivencia global a 5 años fue del 54% (Estadio AJCC 6 edición IB 88%, IIA 24%, IIB y III 0%); en el análisis univariado la edad mayor de 65 años, el estadio TNM, la extensión tumoral, la invasión vscular y la invasión ganglionar resultaron significativos. La regresión de Cox mostró en el análisis multivariado sólo la extensión tumoral como factor de mal pronóstico. Conclusión: Se observaron resultados alentadores a largo plazo con el tratamiento quirúrgico radical en el carcinoma de vesícula. La extensión tumoral fue un factor determinante en la supervivencia.
Palabras clave: vesícula biliar - cirugía - supervivencia
ABSTRACT Background: Surgical management of gallbladder cancer (GC) is still controversial. therapeutic efficacy and the appropriate extent of the liver resection still remains unclear. Objective: To analyze the results of liver resection in patients with GC and determine factors associated with long term survival. Methods: A retrospective analysis of patients referred to the Hospital Argerich with diagnosis of GC between June 1999 and March 2008 was performed. Patients were identified from the Liver Transplantation and Surgical Division prospective computerized database. Incidental (I) and non incidental (NI) tumors were included. Data covering demographic features, clinical characteristics, local pathological stage, surgical procedure, mrbidity, histological features and factors for long term survival were analyzed. Survival curves were estimated with the Kaplan-Meier method and compared using the log-rank test. Results: 52 patients with GC were identified: 41 females (79%). Median age 59.3 years (range 37-78). Incidental GC (IGC) in 35 (67%) and non incidental (NIGC) in 17 (33%). Local pathological stage of IGC was T1 (1), T2 (13), T3 (21). 22 patients were inoperable and 1 was subjected to exploration and biopsy only. Out of 29 patients who underwent potentially curative surgical procedures, 25 were treated by resection of segments 4b-5, 2 with sements 4b-5-6 and 2 right hepatectomy-4b segmentectomy, all with lymphadenectomy. No peri-operative mortality, 32% morbidity (88% type), R0 in 27/28 (96%). Histological examination revealed adenocarcinoma in 96%. Overall 5-year survival was 54% (stage AJCC 6th ed. IB 88%, IIA 24%, IIB and III 0%) and in the univariate analyses was significantly associated with T stage, age above 65 years, nodes invation, vascular invation and TNM stage. Cox regression showed that t stage was significantly associated in multivariate analyses. Conclusions: A marked improvement in outcome was achieved by the radical surgical treatment of patients with gallbladder cancer by systematic resection of segments 4b-5. T stage and TNM stage are determinant factors of survival.
Key words: goll bladder - surgery - survival Rev Argent Cirug., 2009; 97 (5-6): 179-190 Comunicda en la Academia Argentina de Cirugía, sesión del 21 de octubre de 2009 Correspondencia: Javier C. Lendoire, Av. J.M. Pueyrredón 2068 - 7° - 1119 Buenos Aires, Argentina Tel. 1560116898, e-mail: jlendoire@yahoo.com.ar
El carcinoma de vesìcula es el tumor más frecuente de la vía biliar y el sexto en frecuencia del aparato digestivo, prsentando una incidencia variable en cada país, desde 2,5 cada 100.000/habitantes en Estados Unidos, 6,7 en Salta, 17,8 en Chile hasta 21,5 en regiones de la India14. Los síntomas relacionados con el cáncer de vesícula son inespecíficos, siendo en estadios tempranos enmascarados por la litiasis asociada. Los cálculos biliares se hallan presentes en una gran mayoría de los pacientes con cáncer de vesícula y el diagnóstico anatomopatológico de carcinoma en las piezas de colcistectomía es del 1%. El advenimiento de la cirugía laparoscópica parecería haber aumentado el diagnóstico incidental en estadios tempranos26. Si bien la cirugía es el único tratamiento curativo para este tumor, infortunadamente la mayoría de los pacientes se presenta con enfermedad localmente avanzada o metástasis al momento del diagnóstico, siendo menos de un 20% de los pacientes candidatos a un tratamiento quirúrgico3. G. Pack fue el primero en proponer en 1955 la resección hepática radical como tratamiento del cáncer de vesícula, informando tres pacientes tratados mediante hepatectomía derecha y linfadenectomía20. Hasta mediados de la década del 90 los resultados publicados en series numerosas mostraban supervivencias de sólo el 5% a los 5 años4, 22. No obstante, en la úlima década, fundamentalmente basados en el tratamiento quirúrgico agresivo preconizado por los autores japoneses se han mostrado resultados prometedores, con supervivencias a los 5 años del 35 al 38%8, 10. Actualmente las opciones quirúrgicas, acorde al estadio, van desde la colecistectomía simple a las resecciones hepáticas extendidas con linfadenectomía. No obstante, persisten controversias, tales como el valor de la resección biliar asociada, la extensión de la linfadenectomía, la magnitud de resección hepática, la aplicación de la duodenopancreatectomía asociada, etc. Objetivo del presente estudio ha sido analizar los resultados del tratamiento quirúrgico resectivo en una serie consecutiva de pacientes tratados por cáncer de vesícula biliar en un centro único de cirugía hepato-bilio-pancreática. Asimismo se analizan los factores asociados a supervivencias alejadas en dicha serie.
MATERIAL Y MÉTODO Se analizaron en forma retrospectiva los datos de las historias clínicas de 52 pacientes adultos con diagnóstico de cáncer de vesícula biliar entre junio 1999 y marzo 2008. Tanto los pacientes con sospecha diagnóstica de cancer de vesícula (tumores no incidentales) como aquellos con diagnóstico histo-patológico pos-colecistectomía (tumores incidentales) fueron estudiados mediante ecografía y TAC. La RNm y la colangio RNM se utilizaron selectivamente en 1 paciente (1,9%). Asimismo la laparoscopia diagnóstica se utilizó en 7 pacientes (13,4%). Para la clasificación de las distintas resecciones hepáticas se aplicó la Terminología propuesta por el Comité de la Internacional Hepato-Pancreato-Biliary1. Las complicaciones se agruparon según la clasificación descripta por Dindo y col.7. Se utilizó para la estadificación de la pieza operatoria la 6ta edición de la clasificación del AJCC (Tabla 1). Las variables analizadas fueron: datos demográficos, diagnóstico prequirúrgico, estudio histopatológico de colecistectomía previa, indicación de resección, tipo de resección, datos operatorios, morbilidad, mortalidad, tiempo de internación, estudio histopatológico y evolución. Se realizó un análisis de la supervivencia comparando distintas variables con valor pronóstico. El seguimiento de los enfermos se basó en el examen clínico, hepatograma, CA 19-9, Ecografía y TAC cada 6 meses los dos primeros años y anualmente los años subsiguientes. Las variables categóricas expresadas en porcentajes se compararon mediante Chi cuadrado y las numéricas, media y desvío estándar mediante Prueba de T. El análisis de supervivencia se realizó mediante el método de Kaplan-Meier. La prueba de «log-rank» fue utilizada para el análisis univariado de curvas de supervivencia. El análisis multivariado se realizó utilizando la regresión de riesgos proporcionales de cox para identificar los factores de riesgo independentes asociados con
la supervivencia que habían sido estadísticamente significativos en el análisis univariado. Las diferencias se consideraron significativas con p < 0,05. El estudio estadístico fue realizado con el programa SPSS v15.
RESULTADOS La edad media fue de 59,3 años (r: 37-78), 41 pacientes (78,8%) pertenecían al sexo femenino. De los 52 pacientes, 35 (67,3%) fueron diagnosticados durante la colecistectomía (n = 2) o luego del análisis histopatológico de la pieza quirúrgica (n = 33) (Incidentales) y 17 (32,7%) tuvieron sospecha diagnóstica previa a la colecistectomía (No incidentales). Incidentales: De los 35 pacientes colecistecto-mizados, sólo dos habían sido intervenidos en nuestro hospital. La colecistectomía fue laparoscó-pica en 5 (14,3%) pacientes y convencional en 30 (85,7%). El 88,6% presentaron antecedentes de litiasis vesicular con episodios de dolor de varis meses de evolución, mientras que sólo 8 pacientes (22,8%) presentaron aumento de la fosfatasa alcalina. Los resultados de la anatomía patológica de la pieza de colecistectomía se detallan en la Tabla 2. El 40% (14/35) de los pacientes no fueron candidatos a resección quirúrgica, 12 de ellos por progresión de la enfermedad al momento de la derivación y 2 por negativa al tratamiento quirúrgico. Se realizó drenaje percutáneo de la vía biliar por obstrucción en 6 pacientes y los 6 pacientes restantes se derivaron para tratamiento oncológico sin presentar en su evolución complicación que requiriera tratamiento intervencionista miniinvasivo. El 60% (21/35) de los pacientes fueron candidatos a resección quirúrgica. El tiempo promedio desde la colecistectomía hasta la resección fue de 128 días. Sólo un paciente presentó como hallazgo en la laparotomía un tumor irresecable por invasión de órganos adyacentes. La técnica quirúrgica realizada en este grupo fue una bisegmen-tectomía 4b-5 más linfadenectomía, agregando la resección de los puertos de laparoscopia en aquellos colecistectomizados por esta vía (3 pacientes). No incidentales: Fueron 17/52 pacientes (32,7%) derivados con sospecha de carcinoma de vesícula basado en estudios de imágenes para ser evaluados para tratamiento quirúrgico. Los síntomas al momento de la consulta se detallan en la Tabla 3. En el 53% (9/17) de los pacientes se realizaron procedimientos quirúrgicos resectivos que incluyeron una resección hepática, colecistectomía y linfadenectomía N1. En la Tabla 4 se refiere el tipo de resección hepática utilizada. En sólo 1 paciente tratado mediante hepatectomía derecha ampliada al segmento 4b y vena cava inferior se indicó la resección simultánea de la vía biliar; en un primer tiempo se le había realizado una laparoto-mía y embolización portal intraoperatoria derecha. En los 8 restantes, se contraindicó la resección por enfermedad avanzada preoperatoria. Si consideramos ambos grupos vemos que en los 29 pacientes resecados con intención curativa no hubo mortalidad perioperatoria. El 24,1% (7 ptes) requirieron hemoderivados 0,6 UGR (r: 0-4). Se utilizó maniobra de Pringle en el 72,4% (21 ptes). La morbilidad fue del 34,4% (Tabla 5) y la estadía hospitalaria media fue de 8 días (r: 4-56). Basado en el tipo de resección parenquimatosa, en la Tabla 7 se detallan los resultados de los 25 pacientes tratados con una bisegmentectomía 4b-5. La estadificación anatomopatológica (6 edición de la AJCC) de las piezas de resección en ambos grupos se describe en la Tabla 6. En el 96,5% (28 ptes) se realizaron resecciones R0 y sólo en 1 la resección fue R1. La histología mostró adenocar-cinoma en el 100%, 75% moderadamente diferenciados. El análisis histopatológico de la pieza mostró infiltración parenquimatosa en 12 de 29 (41%) pacientes con resección hepática, invasión vascular en 3 (10,3%) y perineural en 2 (6,8%). Un paciente del grupo no incidental presentó una vesícula en porcelana. El seguimiento promedio lite de 24,4 meses (6 a 120 meses). La supervivencia global fue del 53,9% a los 5 años (Fig. 1). De los 29 pacientes resecados, 11
(37,9%) presentaron recurrencia entre los 3 y los 24 meses. El sitio inicial de recurrencia fue el hígado en 6 casos, peritoneo en 5 y vía biliar extra-hepática en 1. En la Tabla 8 se describen las variables analizadas como probables factores pronóstico a largo plazo en los pacientes resecados con intención curativa. La supervivencia global a 5 años por estadio fue del 0% para el IA, del 88% para el IB, del 24% para el IIA, 0% para el lIB y 0% para el estadio III (Fig. 2). El único paciente de la serie con estadio IA falleció a los 6 meses por causas no relacionadas a la enfermedad. Los factores de supervivencia alejada en el análisis univariado fueron la edad > de 65 años, el grado de invasión parietal vesicular (T), el compromiso ganglionar (N), el estadio y la invasión vascular. Analizando los pacientes resecados > de 65 años se observó una supervivencia menor (supervivencia media: 7 meses) que aquellos resecados <de 65 (supervivencia media: 16 meses) (Fig. 3). Asimismo, con respecto al T se observó que pacientes con T2 tienen una mayor supervivencia alejada que aquellos con T3 o T4 (Fig 4). La invasión ganglionar (N1) es otra variable de mal pronóstico en el análisis univariado, no hallando pacientes con supervivencia mayor a los 10 meses (Fig. 5). La invasión vascular también determinó peor evolución, ya que de los 3 pacientes con invasión vascular ninguno tuvo una supervivencia mayor a los 12 meses, falleciendo todos ellos por recidiva tumoral (Fig. 6). En el análisis multivariado sólo el grado de invasión parietal (T) resultó significativo (Tabla 9). No se hallaron diferencias significativas en la supervivencia en pacientes con tumores incidentales vs no incidentales. (Fig. 7). En el análisis de la supervivencia de los pacientes que presentaban colecistectomía previa según el grado de invasión parietal del carcinoma (T), se observó una supervivencia media de 23,7 meses para los T2, y de 10 meses para los T3 (Fig. 8). Considerando los resultados del estudio anato-mopatológico de la pieza de hepatectomía en los pacientes que presentaban colecistectomía previa (N = 20), se observó que aquellos con invasión tumoral del lecho vesicular tuvieron una supervivencia significativamente menor que los que no la presentaban, independiente del estadio T en la pieza de colecistectomía.
DISCUSIÓN El cáncer de vesícula es una entidad que, a pesar de haber presentado avances diagnósticos y terapéuticos en la última década, continúa siendo un área de desafio para el cirujano HPB. Tumor de agresividad biológica manifiesta, con una presentación clínica habitual en etapas avanzadas, sus supervivencias históricas a los 5 años del 5 al 12% han cambiado con la implementación de los tratamientos quirúrgicos radicales. Así es como cifras del 35 al 38% de supervivencia a 5 años han sido comunicadas en diferetnes series8, 10. Ello tendría su justificación en que la resección radical permite la obtención de márgenes negativos (reseccio-nes R0) con una consiguiente reducción de la recurrencia loco-regional. Esto se demuestra en el presente estudio donde el 96% de las resecciones fueron R0 y la supervivencia a 5 años del 54% coincidente con informes recientes19. No obstante, los pacientes portadores de un cáncer de vesícula, en una elevada proporción no son pasibles de una conducta resectiva, como lo hemos visto en el 44% de nuestra serie. De ellos, el 91% se contraindicaron por enfermedad avanzada en su etapa diagnóstica y sólo 1 paciente durante una laparotomía. Estudios previos han demostrado que un 35 al 48% de los pacientes portadores de un cáncer de vesícula son contraindicados mediante una laparoscopia diagnóstica, mientras que 34 al 38% lo son durante la laparotomía13, 29. Las diferencias con nuestro estudio podrían explicarse en el elevado número de pacientes derivados de otros centros (94%) con tumores incidentales, lo cual podría determinar un sesgo en la población estudiada. Algunos sostienen la aplicación selectiva de la laparoscopia diagnóstica, argumentando que no tendría utilidad en pacientes con tumores incidentales, fundamentalmente en tumores T1b y T2, por el bajo
rédito diagnóstico en estadios tempranos13, 29. No obstante, deberá ser considerado el intervalo de tiempo transcurrido hasta la cirugía definitiva para su indicación. En los tumores no incidentales se deberá aplicar habitualmente, ya que al menos la mitad de los pacientes presentan diseminación peritoneal15. En nuestra serie se aplicó selectivamente en el 24% de los pacientes y predominantemente en tumores no incidentales. Si bien la cirugía radical es la mejor opción curativa para el cáncer de vesícula, aún hoy su aplicación es inadecuada. Así, un estudio reciente sobre 4631 pacientes tratados quirúrgicamente por esta entidad en USA, sólo en el 2% se había realizado la cirugía recomendada acorde a su estadio y en aquellos con tumores T1b y T2 sólo el 5% habían sido tratados adecuadamente16. El término “incidental” refiere el hallazgo no sospechado de un cáncer de vesícula en el pre, intra o posoperatorio, aunque la última instanci, donde el diagnóstico se obtiene tras el análisis histopatológico post-colecistectomía es la más frecuente, Shih y col refieren en un estudio de 53 tumores incidentales que la cirugía laparoscópica ha incrementado la detección precoz del cáncer de vesícula y su chance de supervivencia siempre y cuando se derive al paciente oportunamente a centros que efectúen procedimientos resectivos con intención curativa26. Así es como en nuestra serie predominó el T2 en el grupo incidental (11 vs 1) pero de ellos sólo el 10% habían sido colecistectomizados previamente por vía laparoscópica. Aún hoy está en discusión la magnitud de la resección hepática que se debe realizar en pacientes con tumores incidentales15. Algunos estudios previos no han hallado diferencias de supervivencia entre la resección reglada 4b-5 versus la resección del lecho vesicular con márgenes de 2 a 3 cm2. No obstante, como otros autores, preferimos la bisegmen-tectomía 4b-5, que ha mostrado un bajo índice de morbilidad con complicaciones predominantemente del tipo en el 88% del presente análisis25, 26. Las ventajas de dicha resección anatómica serían facilitar la obtención de márgenes negativos, predominantemente en tumores ubicados en el baciete, y asimismo extirpar el territorio de irrigación de las venas císticas evitando la generación de metástasis en dicho sector24. Otros autores han utilizado resecciones mayores en tumores incidentales en porcentajes variables del 8 al 40%3, 10, 26, 28. La linfadenectomía debe ser un procedimiento rutinario en el cáncer de vesícula en todos sus estadios, ya que las metástasis ganglionares regionales se hallan presentes en un 10 al 45% de los tumores incidentales15. No sólo provee estadificación sino que disminuye el riesgo de recurrencia local6. Debe incluir los ganglios císticos, pericoledociano, del ligamento hepatoduodenal y periportal, es decir N1 predominantemente. Debe realizarse la disección completa de la vía biliar, arteria hepática y vena porta. La linfadenectomia extendida a ganglios N2 (celíaco, peripancreático, preiduodenal, de la mesentérica superior) sólo es utilizada por autores predominantemente japoneses27. En el presente estudio se realizó resección por invasión de la vía biliar en un solo paciente Pawlik y D’Angelica han demostrado en 2 diferentes estudios que su resección rutinaria no incrementa el número de ganglios extirpados durante la linfadenectomía, habiéndose asociado a una mayor morbilidad si mejorar la supervivencia5, 15, 21. El grupo de Makuuchi halló beneficios de la resección de la vía bliar en la supervivencia de pacientes con invasión perineural23. Actualmente se sugiere que la biopsia intraoperatoria del muñón cístico sirve para decidir la resección de la vía biliar en tumores incidentales15. Con respecto a la resección de los puertos de laparoscopia, si bien su objetivo ha sido el de evitr el implante tumoral, se ha referido que tendría una función más estadificadora, ya que es habitual que aquellos pacientes con implantes confirmados presenten recurrencia peritoneal10, 12, 21. Ninguno de los pacientes con resección de puertos de laparoscopia en esta serie demostró implantes en el estudio histopatológico diferido. Con respecto a los tumores «no incidentales», con sospecha en estudios previos (ecografía, TAC y RNM) habitualmente se presentan en estadios avanzados como lo demuestran el 75% de tumores estadio IIA y III en el presente estudio. Aquí es donde la cirugía radical requiere frecuentemente de resecciones extendidas, con o sin drenaje biliar y/o embolización portal preoperatoria e inclusive con resecciones vasculares9, 10, 18. El término colecistectomía radical, todavía vigente, debería dejar de utilizarse ya que el mismo engloba resecciones hepáticas de distinta magnitud, desde la resección del lecho vesicular hasta la resección lVB-V19. Desde el
estudio pionero de Hanyu y col, la hepato-duodenopancreatectomía también ha sido aplicada en un destacado número de pacientes con cáncer de vesícula. No obstante, no ha adquirido difusión en las instituciones de Occidente debido a su elevada morbi-mortalidad25. Debemos destacar los cambios en el estadio T de la 6ta Clasificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC) aplicada en nuestro análisis. En ella, es de destacar que el T4 ha ampliado su definición de la clásica invasión >g 2 cm en el hígado (actualmente T3) a la invasión de la arteria hepática, vena porta o múltiples órganos o estructuras extrahe-páticas15. Asimismo, dicha clasificación ha cambiado los estadios y por ello en los artículos previos al 2002 podrán hallarse mejores supervivencias en el estadio III (actualmente T4NxMx) y en el IV (actualmente TxNxM1)10, 11, 26. El estudio histopatológico mostró comparativamente con otras series similares grados de diferenciación (mayormente moderada) y menor invasión ganglionar y perineural8, 10, 23.La invasión perineural ha sido determinante en el estudio de Yamaguchi y col. donde el 71% de los pacientes que la presentaron tuvieron sólo un 7% de supervivencia a los 5 años30. Las piezas de resección hepática en tumores incidentales mostraron ausencia de neoplasia en 15 de los 20 pacientes (75%). Si bien es un parámetro poco referido, Smith y Scheingraber han mostrado 80 y 100% de ausencia de invasión parenquimatosa respectivamente25, 28. En el presente estudio, dicha invasión parenqui-matosa se correlacionó con la evolución alejada de los tumores incidentales. La supervivencia global del 54% obtenida a 5 años demuestra el valor terapéutico actual de la cirugía radical en el tratamiento del cáncer de vesícula. Los pacientes con estadios IB, con un 88% de supervivencia, han mostrado según distintos autores ser el grupo más beneficiado con un rango del 61 al 90%15, 19. Asimismo, las supervivencias a 5 años de los estadios IIA (24%) y IIB (0%), concuerdan con otras series y demuestran que en el T3 es la invasión ganglionar, presente habitualmente en el 60%, el factor de mal pronóstico8, 10, 16. Un estudio multicéntrico reciente ha demostrado mejor supervivencia en aquellos T3 tratados con radioterapia adyuvante16. Asimismo, si bien en el estadio III la cirugía radical ha mostrado beneficios en casos seleccionados, serán los tratamientos neoadjuvantes en estudio con quimioterapia y/o radioterapia, los que podrán mejorar los resultados de la cirugía a largo plazo9, 17. Algunos de los factores pronósticos hallados en el presente estudio coinciden con el de Jensen sobre 443 cirugías radicales efectuada16. Coincidimos en que la edad, la extensión tumoral (T) y el compromiso ganglionar (N) influyen significati-vamente en la supervivencia alejada, aunque no hemos hallado la correlación con el sexo y la radioterapia adyuvante de dicho esudio16. Asimismo, en un estudio reciente de USA sobre 4048 pacientes, la extensión tumoral y las metástasis ganglionares fueron los determinantes de supervivencia alejada31. Consideramos que: - la supervivencia global a 5 años del 54%, hallada en el presente estudio, demuestra el valor actual de la cirugía radical en el tratamiento del cáncer de vesícula. - los pacientes con tumores T2, predominantemente incidentales, han presentado baja incidencia de invasión ganglionar y han sido los más beneficiados con la cirugía resectiva. - la resección 4b-5 ha sido el procedimiento de elección, se ha utilizado en todos los tumores incidentales y selectivamente en los no incidentales, con baja morbilidad, sin mortalidad perioperatoria, y con un 96% de márgenes negativos - la edad, la extensión tumoral (T), la invasión ganglionar (N) y vascular han sido factores determinantes en la supervivencia alejada post resección de esta entidad.
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DISCUSIÓN Dr. Juan Álvarez Rodríguez* MAAC: En la introducción los autores mencionan como un hallazgo epidemiológico el 1% de cáncer en las piezas de colecistectomia y creo que esta es una cifra muy alta que se podría aplicar tal vez a pacientes con segmentos de edad avanzada, pero no en la población en general, si no estaríamos en condiciones de resecar todas las vesículas litiásicas sintomáticas o no por el riesgo de cáncer, cuando en realidad la mortalidad por la colecistec-tomía en la actualidade es menor al 1%. Por lo demás, e trabajo es un estudio muy prolijo y muy detallado de variables vinculadas al cáncer de vesícula desde el preoperatorio, intra y posoperatorio, utilizando incluso modernas clasificaciones, tanto del estadio tumoral como del tipo de resección hepática y de la morbimortalidad. Los resultados son muy buenos y estoy prácticamente de acuerdo en las consideraciones que hacen los autores, tanto en la discusión como en las conclusiones. Veo algunas cosas que creo que valdría la pena resaltar. Cuando leí el trabajo, me pareció entender, cuando lo escuché acá parecería que no es así, que el porcentaje de resecabilidad en los tumores incidentales era bastante similar a la de los no incidentales, o por lo menos no había diferencia estadísticamente significativa. Esto me gustaría que lo aclarara el Dr. Lendoire, porque si fuera así, en principio es lógico pensar que los tumores incidentales tengan un estado evolutivo más temprano, entonces, ¿a qué se puede deber un porcentaje similar? podría ser a la demora para tratar estos pacientes con la cirugía radical, que en la serie que se presenta actualmente fue en promedio de 4 meses, que tal vez fue mucho tiempo. También es interesante que la supervivencia de tumores incidentales y no incidentales es similar y si esto no es un sesgo de la muestra, que puede ser, habría que preguntarse como podemos mejorar el pronóstico de los tumores incidentales que son teóricamente los que tendrían oportunidad de curarse, no solamente derivándolos precozmente a un centro de mayor complejidad para la operación correcta, la operación definitiva, sino tal vez, examinando mejor las piezas de colecistectomía durante la operación inicial y llevando a la biopsia de lesiones sospechosas, proceder a la resección radical o la cirugía radical en ese momento, si es que el equipo está en condiciones de hacer este tipo de operaciones. Con respecto a los factores de supervivencia, es interesante que el único factor o la única variable con valor predictivo de supervivencia, fue la extensión tumoral, el T y no el estadio tumoral y esto me hace acordar lo que pasa en otros tumores de la economía, donde el valor predictivo de la variables T, N o M en forma individuaes superior a la agrupación de estas variables en estadios tumorales. Con respecto al resultado global de la serie de 54% de supervivencia a los 5 años es excelente, obviamente hay una gran diferencia entre el estadio 1 y el estadio II, como también es muy bueno el resultado de la cirugía con 0% de mortalidad, baja morbilidad y un Ro del 96%. Yo creo que esto se puede atribuir no sólo a una selección adecuada de pacientes para la cirugía, dándole esta oportunidad a los que tienen mayores probabilidades de beneficiarse del procedimiento, sino también el haber realizado la intervención quirúrgica que corresponde, que es una cirugía agresiva que como mínimo deberá incluir la resección del segmento 4B, 5 y una linfade-nectomia del pedículo, y por supuesto también un equipo lo suficientemente entrenado como para hacer esta cirugía con 0% de mortalidad y prácticamente un 100% de márgenes negativos en la resección. Yo creo que los autores, en esta serie que es importante para la bibliografía nacional, contestan la pregunta que se hacen en el título sobre el valor que tiene la cirugía radical en el tratamiento del cáncer de vesícula. Y finalmente quisiera hacerle una pregunta: si frente a un incidental de hallazgo posoperatorio, donde la evaluación histopatológica demuestra que es un T1A, es decir solamente una lesión intramucosa, se justifica la resección radical más allá que corresponda o no el término, por el temor a ese bajo porcentaje de adenopatías positivas, o podría hacerse o indicarse como en otras épocas, simplemente la colecistectomía y conformarse con la colecistectomía como operación definitiva. Dr. Lucas Mc Cormack** MAAC FACS: Yo quería hacer unos comentarios: me llamó la atención el alto número de colecistectomías convencionales que se hicieron y no anto laparoscópicas. La pregunta es, estofue porque los pacientes están dentro de un ámbito hospitalario de la Municipalidad y entonces es por un tema de recursos o porque los médicos que operaron a esos pacientes vieron en las márgenes algo que los hizo indicar el procedimiento por vía convencional y sería bueno saber qué dato, si fue porque tenían pólipos o engrosamientos parietales, porque quizás a esos pacientes, en vez de operarlos como lo comentó el Dr. Álvarez Rodríguez recién, quzás habría que derivarlos antes de hacer una cirugía que después termina siendo cáncer. Entonces, preguntar un poco como era el grupo ese de pacientes. Y en segundo lugar, me interesaría saber si habían encontrado Uds. alguna relación con los pólipos vesiculares o si hicieron algún estudio de pólipos malignizados y con relación a los tamaños de los pólipos y la existencia de cáncer en esta serie de pacientes. Dr. Mariano E. Giménez** MAAC FACS: Tengo algunas preguntas para hacerles, puntuales. Una, tuvieron 24% de ictericia; quería saber si para Uds., la ictericia fue un factor determinante para descartar la posibilidad quirúrgica resectiva o alguno de ese 24% de pacientes con ictricia fue resecado y qué evolución tuvo. Segundo, si han tenido experiencia con quimioterapia con el criterio de pacientes irresecables inicialmente o avanzados inicialmente, con la idea de bajar el estadiaje e intentar luego una resección cn criterio curativo. Y por último, me pareció ver en la presentación que hicieron una relaparotomía con resección en un tumor T1A y quería ver si eso fue así, si no lo vi mal en la presentación y si esto fue así, si pensaban que era un T1B y después se comprobó que era un T1A. Dr. Pablo Fernández Marty* MAAC FACS: Le agradezco Señor Presidente pero las preguntas iban a estar dirigidas a la adyuvancia, neoadyuvancia y ya han sido contestadas al Dr. Giménez
Dr. Juan Pekolj* MAAC FACS: Una pregunta tenía que ver con el indice de resecabilidad en aquellos pacientes que tienen ictericia, que ya fue contestada. En realidad, al menos en nuestra experiencia, es más frecuente que un paciente con cáncer de vesícula se nos presente con ictericia que con dolor, y es un poco, no si es un sesgo de ser centro de derivación, que por ejemplo el 67% de sus pacientes hayan sido un hallazgo incidental, como que la forma sintomática del cáncer de vesicula fuera menos frecuente en nuestro medio y yo en realidad creo que es al revés y me remito un poco a nuestra serie, cuando presentamos en el año ’96 el fenómeno de cáncer de vesícula y colecistectomía laparoscópica, la incidencia del cáncer insospechado era de 0,8% en el estudio de las piezas, con lo cual para tener un 67% de pacientes, tiene que ser una población muy importante de colecistectomías, que Ud. dijo que de alguna manera son derivados, que tal vez pueda haber un sesgo en el tipo de población que Uds. manejan. La pregunta que tengo, es si en este tipo de resecciones Uds. por ejemplo, han tenido que hacer resecciones extendidas a otros órganos y concretamente me refiero al colon derecho. Nosotros tenemos 3 o 4 pacientes con cáncer de vesícula que se presenta en el fondo, que uno en general por los estudios se asusta, en realidad es muy interesante porque crece hacia adelante y el indice de resecabilidad es mayor y hay que asociarle de pronto una miocolectomía derecha, y no sé si Uds. lo han tenido y si eso ha condicionado algún resultado en la forma alejada. Y finalmente, respecto a las recidivas parietales, quisiera preguntarle si en aquellos pacientes a los que Uds. hicieron hepatectomía, que había sido la colecistectomía hecha por laparoscopia, si en el seguimiento alejado han tenido recidivas parietales. Y lo digo porque en nuestra serie lo hemos tenido y lo interesante es que no siempre una recurrencia en la pared significa carcinomatosis y pronóstico, tenemos un paciente que en cuatro oportunidades tuvimos que resecar pared abdominal, hacer reemplazo de la pared abdominal y tuvo una supervivencia realmente prolongada. Es decir que a veces los comportamientos son un poco atípicos, simplemente para decir quecie si un paciente tiene recidiva parietal, no necesariamente es un caso perdido a corto plazo.
CIERRE DE LA DISCUSIÓN Dr. Javier Lendoire MAAC: Al Dr. Álvarez Rodríguez: por un lado, la primera referencia es el tiempo entre los tumores incidentales y los tumores no incidentales. Nosotros, la referencia de 4 meses, como dijo el Dr. Álvarez Rodriguez, en incidentales es así, creemos que en esto influye la tardía derivación pero también las demoras en el paciente por el medio donde trabajamos y en la posibilidad de completar los estudios adecuados para poder después operarIos, más la espera en lista, esto es una realidad nuestra. De todos modos este tiempo no afectó la realidad de la supervivencia alejada; si analizamos una serie reciente del Memorial, publicada en el Journal of Surgery en el 2008, 10 años de experiencia, donde el tiempo eran dos meses entre la operación de vesícula y la operación radical, ellos tuvieron una resecabilidad del 60% en tumores incidentales, similar a la que tuvimos nosotros en nuestra serie, por lo cual asociándolo con este grupo que tiene mucha experiencia, no parecería el tiempo haber influido en nuestra serie. De todas formas, estamos totalmente de acuerdo que cuanto antes pueda ser efectuada la reseccián y achicando un poco el tiempo podría ser más beneficioso. Con respecto a la relación entre tumores incidentales y no incidentales, en la supervivencia no hubo diferencias. Muchos estudios demuestran diferencia a favor de los incidentales, pero acá hay dos puntos. El punto fundamenta es que nosotros tenemos 9 pacientes resecados en los no incidentales, lo cual es una cifra baja. De éstos, tenemos 4 pacientes sometidos a hepatectomías mayores y probablemente esto no nos dio significativamente; hay series previas que si muestran diferencia entre el incidental y no incidental y el incidental debería andar mejor y tener mejor supervivencia. Los factores de supervivencia, estamos de acuerdo, fueron iguales a los de las series con mayor número de casos, así que esto se asocia perfectamente, inclusive a la edad que demostró Jensen en un estudio de 4.000 pacientes. Y con respecto a la pregunta del incidental T1A: el T1A, estamos totalmente de acuerdo, no hay que hacerle nada, creo que esto es consenso mundial que en el paciente operado por un cáncer de vesícula, confirmado en histopatología que tiene un T1A, no hay que hacer nada, porque la incidencia de invasión en el T1A es muy baja. Ahora, estuvo en discrepancia durante algunos años T1B y hoy por hoy, algunos cirujanos todavía siguen dudando si el T1B tiene que ir a una resección y si analizamos la serie de Jensen, de 4.000 casos, hay un porcentaje importantísimo de enfermos T1B que sólo le hicieron la colecistectomía. El T1B tiene un 5, un 10% de metástasis ganglionares y por eso está indicada la linfadenectomía con una resección hepática que en nuestro caso sistemáticamente es 4 de 5, en otros grupos podían hacer una resección ampliada del lecho vesicular. Al Dr. Mc Cormack: estamos de acuredo con el alto númro de colecistectomías convencionales, pero no depende del centro donde trabajamos porque el 92% de los pacientes habían sido derivados de otros centros, con una proporción importante fuera del ámbito de Capital. Así queprobablemente no hicimos una división estratificada del período de 10 años, pero no sbemos si esto puede influir el tiempo de la realización de la colcistectomía, pero esa es la realidad que hemos tenido. Por otro lado, con respecto a los estudios previos, si un paciente tiene sospecha diagnóstica o tuvo sospecha diagnóstica previa –que es muy difícil saberlo si el paciente viene derivado–, de cáncer de vesícula, uno no debería agruparlo en el grupo incidental, sino debería agruparlo en el grupo no incidental, porque hubo sospecha diagnóstica previa. Así que no, nosotros en ninguno de los pacientes que operamos no sabemos si tenían sospecha diagnóstica porque no tenemos el parámetro de lo que pensaron en ese momento cuando se operaron, ni tampoco sabemos por qué decidieron la vía convencional. Con respecto a los pólipos tenemos, sabemos de 3 pacientes, el porcentaje de la serie tuvo litiasis vesicular casi en el 90%, había 3 pacientes que fueron operados con diagnóstico previo de pólipos, pero la pieza de resección no habá, probablemente de ahí vino el diagnóstico posterior de cáncer y la estadificación de este pólipo, pero no tenemos un estudio específico de pólipos al respecto. Al Dr. Giménez: con respecto a la ictericia, 24% de la serie total se presentó con ictericia en el momento del diagnóstico. De estos pacientes, los pacientes que operamos con ictericia fueron sólo 2 en el grupo de pacientes T4 no incidentales; drenados previamente y operados, uno de ellos era uno de los pacientes que había sufrido una resección hepática ampliada con una triseccionectomía.
Con respecto a la quimioterapia de rescate, no la hemos usado actualmente, no quedan dudas que la quimioterapia de rescate va a ocupar un lugar claro, aunque todavía no hay consenso del tipo de quimioterapia a usar, hay algunos que la están asociando a radioterapia y la asociación de quimiorradiación se está haciendo en algunos estudios. Uno reciente del Reino Unido está analizando si la línea de mejor tratamiento lo va a aplicar en pacientes con neoadyuvancia previa a la resección. Por otro lado, quimioterapia adyuvante no tenemos ningún paciente trtado con quimioterapia ni lo hemos analizado. hay un reciente estudio americano publicado este año, que analza los pacientes que habían recibido quimioterapia en un pool de 200 y más o menos 24 pacients con quimioterapia vieron mejores resultados de la resección en tumores extendidos, en tumores que requirieron resecciones radicales ampliadas. Con respecto al T1A, nosotros no resecamos pacientes T1A, no los reoperamos, probablemente lo que confunde a veces es el estadio que puede haber sido estadio 1A, y que es un T1B y esa es la discrepancia, a veces la confusión en los datos, pero no resecamos ningún paciente con tumores T1A. Al Dr. Pekolj: con respecto al sesgo, yo estoy completamente de acuerdo con elDr. Pekolj, creo que tenemos un sesgo por la población que nosotros recibimos, primero porque tenemos una predominancia de tumores incidentales sobre los tumores no incidentales, eso nos da una diferencia con otras series. Por otro lado, con respecto a la pregunta del colon derecho, nosotros tenemos un paciente, sí, resecados tenemos 4 pacientes T4 resecados, los 4 tenían invasión de órganos vecinos, uno tenía invasión de colon derecho y le hicimos la mioclectomía en simultánea y presenta una supervivencia alejada corta; presentó una recurrencia alejada. Por otro lado, con respecto a los puertos de laparoscopia, los 3 pacientes resecados fueron negativos, no presentaban implantes tumores y creo que el tema alejado de la evolución de los pacientes que le resequemos puertos de laparoscopia y que nos den diagnóstico positivo, todavía está por verse, creo que esto es algo presuntivo que dicen de que evolucionan con recurrencia peritoneal, pero todavía no hay números adecuados que nos permitan decir, creo que tenemos que seguir haciéndolo y podemos beneficiar a los enfermos, estoy totalmente de acuerdo.
TABLA 1 Estadificación de cáncer de vesícula, 6 edición AJCC Estadio 0 IA IB IIA IIB III IV
Tis N0 Mo T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T1-3 N1 M0 T4 N0-1 M0 T1-4 N0-1 M1 TABLA 2 Invasión parietal en análisis histopatológico en piezas de colecistectomía en tumores incidentales
Extensión tumoral (T)
Total
Resecados
T1 T2 T3
1 (1) 13 (12) 21 (8)
1 12 8 TABLA 3 Síntomas al momento de la consulta
Síntoma
n
Litiasis vesicular Ictericia Dolor
15 4 17
%
88,2 23,5 100 TABLA 4 Procedimientos quirúrgicos realizados en pacientes sin colecistectomía previa
Tipo de resección Segmentectomía 4b-5 Segmentectomía 4b-5-6 Hepatectomía derecha + 4b
n 5 2 2 TABLA 5
Complicaciones pos operatorias según clasificación de Dindo Complicación Colecciones de herida Fístula biliar autolimitada Abscso subfrénico Neumotórax espontáneo
n
Grado
7 1 1 1
I II IIIA IIIA
Tratamiento
Drenaje Observación Drenaje percutáneo Drenaje pleural TABLA 6 Estadificación anatomopatológica de pacientes resecados
Estadio
n
IA IB IIA IIB III
1 12 10 1 4
Incidentales
No incidentales
1 10 8 1
(100%) 0 (3,3%) 2 (16,6%) (80%) 2 (20%) (100%) 0 0 4 (100%) TABLA 7 Resección 4b-5 (n: 25)
Variable
n
Requerimiento de hermoderivados Clampeo Morbilidad Mortalidad
%
6 19 8 0
24 76 32 0 TABLA 8 Análisis univariado de los factores predictivos de supervivencia en 29 pacientes resecados
Variable
N 29
Sexo F/M 22/7 Edad > 65 años Estadio (I/IIA/IIB/III) Extensión tumoral (T1B/T2/T3/T4) Incidental sí/no Tipo de resección hepática 4b-5/otras) Invasión vascular Fosfatasa alcalina elevada (> 250mg%) Ganglios positivos Resección R1
0,6 8 13710/1/4 1/13/10/4
0,01 0,001 < 0,001
20/9 25/4
0,18 0,1
3 18
0,05 0,4
2 1
p
0,03 0,5 TABLA 9 Análisis multivariado
Variable
p
Edad > 65 años Estadio Extensión tumoral (T) Invasión ganglionar
NS NS 0,004 NS
Invasión vascular
NS
FIGURA 1 Supervivencia global de pacientes resecados FIGURA 2 Supervivencia global de pacientes resecados por estadio posoperatorio (p = 0,002) FIGURA 3 Supervivencia global en pacientes > de 65 años (p = 0,05) FIGURA 4 Supervivencia global por extensión tumoral (T) (p < 0,001). FIGURA 5 Supervivencia global por invasión ganglionar (p ≤ 0,02) FIGURA 6 Supervivencia global por invasión vascular (p = 0,03) FIGURA 7 Supervivencia comparativa entre incidental y no incidental (p: NS) FIGURA 8 Tumores incidentales: supervivencia de pacientes colecistectomizados según extensión tumoralT (p ≤ 0,01)