REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA Vol. 96 - Nº 1-2 TRAUMA POR EXPLOSIÓN DE CAJA BOMBA Rev. Argent. Cirug., 2009; 96 (1-2): 26-28
TRAUMA POR EXPLOSIÓN DE CAJA BOMBA Marcelo Ballesteros MAAC FACS, Gabriel Saliva MAAC, Alberto Pérez Merelles MAAC, Leandro Alem MAAC, Daniel Maffei MAAC
DEL HOSPITAL INTERZONAL GENERAL DE AGUDOS “PROF. DR. LUIS GÜEMES”, RIVADAVIA 15000, HAEDO, PCIA. DE BUENOS AIRES. Las lesiones traumáticas por explosión suelen ser causadas más frecuentemente por distintos incidentes, como son los *laborales (explosiones de hornos industriales, de tableros eléctricos, de calderas, de calefones, de tanques de gas, de depósitos de combustibles, de motores a explosión, etc.); *los hogareños (explosión de calderas, de garrafas, de calefones, de aerosoles, de la red de gas, de electrodomésticos, etc.); o *por diverti-mento (explosión de elementos de pirotecnia). Las lesiones traumáticas por explosión de elementos utilizados con fines disuasivos (gases lacrimógenos) o lesivos sobre las personas (granadas, bombas Molotov, minas explosivas, cartas bomba, cajas bomba, etc.) son infrecuentes en nuestro medio. Presentamos un caso de lesiones traumáticas por explosión de una caja bomba, siendo el mismo el primero en comunicarse en la literatura científica argentina.
CASO CLÍNICO Varón de 32 años de edad, que ingresó lúcido al Servicio de Emergencias el 12/9/08, presentando politraumatismo por estallido de elemento explosivo (caja bomba). Se efectuó manejo del paciente de acuerdo a las normas del A.T.L.S. y de la A.A.C., observándose como datos patológicos: *quemaduras en rostro y en cuero cabelludo, heridas cortantes múltiples por esquirlas en cara, cuello, tórax, abdomen, pene y en ambas manos y muslos, *hemorragia subconjuntival por cuerpos extraños en ambos ojos, *en la mano derecha amputación del pulgar, desguantamiento del dedo mayor hasta el metacarpo, lesión del colateral medial del índice y múltiples heridas en partes blandas de la cara palmar, *en la mano izquierda esquirlas incrustadas en la palma (tornillo y metales), heridas y lesión del aparato extensor de los dedos anular y mayor, con fractura conminuta interfalángica proximal en este último, *lesiones por incrusta-ciones metálicas en antebrazo y muñeca izquierdos. En las radiografías de abdomen y pelvis se observaron cuerpos extraños de densidad metálica. En la TAC de macizo facial se observó líquido en ambos senos maxilares, y en la abdómino-pélvica se halló líquido perivascular aorto-cava con extensión sobre el psoas derecho, mesenterio y Douglas, observándose además esquirla metálica en contacto con el cuerpo de la cuarta vertebra lumbar, adyacente al contorno derecho de la aorta, y otras mediales. Se visualizó esquirla metálica en pene. Se efectuó laparotomía, hallándose hemoperi-toneo, hematoma retroperitoneal en zona 1, lesión en arteria ilíaca derecha, múltiples perforaciones de delgado en aproximadamente 20 cm de longitud, a 40 cm del Treitz. Se realizó sutura vascular y resección segmentaria de delgado, dejando drenaje en Douglas. Se realizó toilette quirúrgica con amputación de los dedos pulgar y mayor de la mano derecha, enclavijado del dedo anular izquierdo con reparación del extensor del mismo y del mayor, junto a la extracción de cuerpos extraños en antebrazo, muñeca y en la palma izquierda. En el pene se efectuó la extracción de una esquirla situada en la cara lateral izquierda, a nivel supra uretral, constatándose indemnidad uretral. En el postoperatorio permaneció en ARM por 36 hs., requiriendo vasopresores sólo en el postoperatorio inmediato. Se le instituyó terapéutica antibiótica con Ampicilina, Gentamicina y Metronidazol. Permaneció afebril . El drenaje abdominal presentó escaso débito y del tipo serohemático. El caudal diario de la SNG osciló entre 200 y 300 cm3. No presentó déficit vascular distal en
las manos, y las heridas presentaron buena evolución. Permaneció con ausencia de RHA durante su internación en el hospital. Fue derivado por su prepaga el 16/09/08, con el drenaje abdominal y la SNG colocados. Se nos informó que posteriormente presentó buena evolución, observándose como única complicación la presencia de un hematoma menor de la herida abdominal, que fue drenado.
DISCUSIÓN Las explosiones pueden causar cuatro clases de lesiones orgánicas, determinadas por el mecanismo de producción, clasificándose a las mismas como: *Primarias, *Secundarias, *Terciarias y *Cuaternarias. Las explosiones, además, como cualquier trauma mayor pueden generar alteraciones psicológicas. Las lesiones Primarias son las producidas por la transmisión de la “Onda Expansiva” de la explosión1,2,4. Dicha onda es creada por una fuerza de presurización excesiva, que atraviesa al cuerpo, produciendo efectos disruptivos (estallidos e implosiones celulares y tisulares) sobre los tejidos a nivel de la interfaz líquido-gaseosa, y arrancamiento de estructuras corporales. Las lesiones más comúnmente producidas por este mecanismo, son las de la membrana timpánica, las pulmona-res2,4 (por un fenómeno de pulverización y estallido alveolar con embolización gaseosa), las de vísceras huecas1,5 (estallido, hemorragias subserosas y submucosas por contusión, necrosis por obstrucción de venas y arterias mesentéricas), el desgarro de los pedículos vasculares, la desinserción de los grandes vasos y las amputaciones parciales o totales de miembros3, 5. Al conjunto de los signos y síntomas producidos por las lesiones ocasionadas por la propagación de la onda expansiva a través del organismo, se lo denomina “Blast Sin-drome”. El cirujano deberá evaluar muy cuidadosamente la vitalidad de las vísceras en las que observe hemorragias subserosas, o ante hema-tomas en el mesenterio. La necrosis de la pared visceral secundaria a alteraciones de su vascula-rización puede presentarse en forma tardía, no observándosela durante la cirugía; por lo tanto se debe mantener un alto índice de sospecha en el postoperatorio. Consideramos importante (sobre todo en aquellos pacientes con alteración del sensorio) dejar colocado un drenaje en la cavidad y no retirarlo por tres días como mínimo, ya que puede presentar un débito patológico ante la existencia de perforación visceral por necrosis. La contusión visceral puede llevar a una parálisis intestinal con el desarrollo de un íleo postoperatorio prolongado; ante su presencia se deberán descartar, en primera instancia, otras causas (colecciones abdominales, dehiscencia parcial de sutura, etc.). En el caso presentado se observaron lesiones primarias en la mano derecha (amputación del pulgar y desguantamiento del dedo mayor). El paciente presentó un íleo prolongado que cedió en forma espontánea. Las lesiones Secundarias son las producidas por elementos que han salido eyectados por el aire por la explosión, y que provocan: *lesiones por penetración de “proyectiles”, como lo son pedazos de escombros (hierros, aceros, alambres, maderas, etc.), fragmentos estructurales en las explosiones de aparatos y máquinas industriales, elementos metálicos tipo esquirlas en las bombas caseras (clavos, alambres, tornillos, etc.); o *lesiones por contusión (traumatismos cerrados) de fragmentos de objetos que impactan en el cuerpo. Las lesiones producidas por este último mecanismo, son principalmente las de los órganos o vísceras que sufrieron la contusión de los elementos mencionados, dependiendo de la región corporal afectada3. En el caso presentado se observaron lesiones secundarias en cara (ambos ojos, y partes blandas), en tórax (partes blandas), abdomen (pared abdominal, arteria ilíaca e intestino delgado), en miembros (partes blandas y en palmas), y en pene (piel y cuerpos cavernosos). Las lesiones Terciarias son las producidas por el desplazamiento de la víctima provocado por el efecto del “viento” de la Onda Expansiva, que la hace impactar sobre elementos fijos, o por “aplastamiento por estructuras” movilizadas por la explosión (derrumbes). Los traumatismos podrán
ser cerrados o penetrantes, y las lesiones más comúnmente producidas por este mecanismo son las cráneo-encefálicas4 y las fracturas costales, de pelvis y de los miembros5. En el caso presentado no se observaron lesiones terciarias. Las lesiones Cuaternarias son las provocadas por el fuego (quemaduras), la electricidad (quemaduras y electrocución), por factores ambientales (asfixia por intoxicaciones por inhalación de humo y de gases tóxicos), y por las altas temperaturas producidas por la explosión (lesiones térmicas conocidas como “Quemaduras Flash”). En el caso presentado se observaron lesiones cuaternarias que correspondieron a quemaduras en cara y en el cuero cabelludo. La explosión de una caja bomba es algo extremadamente inusual en nuestro país, pero el potencial trauma que puede producir en quien es afectado por ella, se encuadra dentro del complejo y particular capítulo que representa el trauma por las explosiones en general; el cual debe ser conocido y manejado adecuadamente por el cirujano que asiste a los pacientes que lo han sufrido. Para ello es fundamental el conocimiento de los distintos tipos de lesiones que se pueden producir, para evitar que algunas de ellas puedan pasar desapercibidas, lo cual puede resultar fatal para los pacientes. Por ejemplo, en un paciente que ha sufrido quemaduras por el fuego de la explosión (lesión cuaternaria), no considerar la posibilidad de la existencia de lesiones orgánicas abdominales por contusión (lesiones secundarias), o encefálicas (terciarias), o por Blast Sindrome (lesiones primarias). La regla debe ser considerar como un politrau-matizado a todo paciente que ha sufrido trauma por explosión y deberá ser tratado en consecuencia.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Bala M, Rivkind AI: Abdominal trauma after terrorist bombing attacks exhibits a unique pattern of injury. ANN Surg 2008; 248 (2): 303-9. 2. Bass CR, Rafaels KA, Salazar RS: Pulmonary injury risk assessment for short – duration blasts. J. Trauma. 2008; 65 (3): 604-15. 3. Eastridge B: Things that go boom: injuries from explosives. J Trauma 2007; 62 (6 Suppl): S38. 4. Ritenour AE, Baskin TW: Primary blast injury: update on diagnosis and treatment. Crit Care Med 2008; 36 (7suppl): S 311-7. 5. Turégano Fuentes F, Caba Doussoux P, Jover Navalón J, Martín Pérez E: Injury patterns from major urban terrorist bombings in trains: Madrid experience. Worl J Surg 2008; 32 (6): 1168-75. Recibido el 24 de febrero de 2009 Aceptado el 16 de abril de 2009 Correspondencia: mballes@intramed.net