TRABAJO ORIGINAL TUMORES QUÍSTICOS DE PÁNCREAS Rev. Argent. Cirug., 2008; 95 (1-2): 21-24 21
Julio-Agosto 2008
PRESENTACIÓN DE CASOS
TUMORES QUÍSTICOS DE PÁNCREAS TRATADOS POR ERROR COMO SEUDOQUISTES G. Kohan* MAAC, A. Oría** MAAC, C. Ocampo*** MAAC, H. Zandalazini* MAAC, B. Quesada* MAAC
DEL SERVICIO
DE
CIRUGÍA GENERAL, HOSPITAL ARGERICH, BUENOS AIRES, ARGENTINA
Los tumores quísticos representan aproximadamente el 30% de todos los tumores del páncreas. Según la literatura mundial el 90% de las lesiones quísticas del páncreas son seudoquistes5, 6 aunque es probable que la incidencia actual de los tumores quísticos sea mucho mayor debido a la mayor disponibilidad y mejor calidad de los estudios por imágenes. Diferenciar tumores quísticos de seudoquistes puede ser ocasionalmente difícil, pero es indispensable para el correcto tratamiento de una patología que suele ser maligna3. El objetivo del presente trabajo es presentar 7 casos de tumores quísticos tratados erróneamente como seudoquis-tes, analizar las causas del error y mostrar que el tratamiento definitivo puede realizarse incluso años después.
MATERIAL
Y
MÉTODO
Se revisó la base de datos de cirugía pancreática del Hospital Cosme Argerich en el período comprendido entre 1990 y 2007, seleccionando los pacientes tratados por presentar lesiones quísticas inflamatorias y neoplásicas del páncreas. Se realizó un análisis retrospectivo de los pacientes que presentaron tumores quísticos tratados erróneamente como seudoquistes. En cada caso se evaluó la forma de presentación, los métodos por imá-
genes utilizados para hacer el diagnóstico y el tratamiento definitivo realizado. Se analizaron además los posibles métodos que pueden ayudar a realizar el diagnóstico diferencial de estas lesiones.
RESULTADOS Durante el período 1990-2007 se trataron 224 tumores quísticos. Siete de esos pacientes fueron derivados de otros centros con tumores quísticos tratados por error como seudoquistes. Caso 1 Mujer de 53 años de edad que consultó por dolor abdominal. En la TAC (Fig. 1A) se observó tumor quístico en cuerpo de páncreas. No refirió antecedentes de pancreatitis aguda ni consumo de alcohol. Se realizó drenaje externo del quiste. Por persistencia de la lesión se le realizó cistogastroanastomosis en una segunda oportunidad. A los 2 años se la deriva al Hospital Argerich por presentar dolor y persistencia de la lesión (7 cm) en la tomografía (Fig. 1B). El tratamiento consistió en pancreatectomía izquierda y gastrectomía total por invasión del tumor a la pared gástrica (Fig. 2). El diagnóstico anátomo-patológico fue tumor sólido seudopapilar. Buena evolución a los 6 años de seguimiento. Caso 2
Recibido el 04 de febrero de 2008 Aceptado el 14 de abril de 2008 *Médicos de Planta de Cirugía General del Hospital Cosme Argerich **Jefe de Servicio de Cirugía General del Hospital Cosme Argerich ***Jefe de Unidad de Cirugía General del Hospital Cosme Argerich
Mujer de 37 años de edad que, sin antecedentes de pancreatitis aguda, presentaba una lesión quística en cuerpo de páncreas. Se realizó cistoyeyunoanastomosis en omega y Braun al pie. A los tres años de la cirugía fue derivada al Hospital Argerich por dolor. En la TAC se observó una le-
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tectomía y resección del segmento intestinal comprometido. El resultado anátomo-patológico fue cistoadenoma mucinoso. Buena evolución luego de 6 años de seguimiento. Caso 3
FIGURA 1 A. Apertura del estómago que muestra anastomosis cistodigestiva (flecha grande) e invasión de la mucosa gástrica por el tumor (fecha chica). B: Vista del tumor en el interior del páncreas (flecha)
Mujer de 39 años de edad que consultó en otro centro por lesión quística en cuerpo del páncreas. Tampoco refirió antecedentes de pancreatitis aguda. Se le realizó drenaje externo del quiste. Al año, consultó por dolor y por pérdida de material mucoide por el drenaje y fue derivada al Hospital Argerich. Se realizó esplenopancreatectomía y colectomía izquierda debido a la adherencia del quiste al mesocolon. Anatomía patológica: cistoadenoma mucinoso. 7 años de seguimiento sin signos de recidiva. Caso 4 Mujer de 23 años de edad que consultó inicialmente en otro centro debido a una lesión quística en cuerpo y cola de páncreas. Se realizó cistogastroanastomosis. Al año persistía la lesión y continuaba con dolor. Se realizó nueva cistogastroanastomosis en el mismo centro. Fue derivada al Hospital Argerich 2 años después por presentar dolor y persistencia de la lesión quística (7 cm). Se realizó pancreatectomía izquierda y el diagnóstico anátomo patológico fue cistoadenoma mucinoso. Caso 5
FIGURA 2 A. Cistoadenoma mucinoso que fue anastomosado al intestino delgado. B. Hipertensión portal severa por trombosis tumoral de la vena esplénica (flecha)
sión de 6 cm en cuerpo de páncreas y severa hipertensión portal por trombosis de la vena esplénica (Fig. 3). En la cirugía se realizó pancrea-
Hombre de 60 años de edad que consultó en otro centro por presentar dolor epigástrico y una lesión quística en los estudios por imágenes. Se realizó drenaje externo del tumor. A los 8 meses persistía en la TAC una lesión de 5 cm y fue derivado al Hospital Argerich. No fue resecado por presentar metástasis en el trayecto del drenaje. El resultado de la anatomía patológica fue cistoadenocarcinoma mucinoso. El paciente falleció 3 meses después por carcinomatosis. Caso 6 Mujer de 55 años de edad que consultó en otro centro por dolor abdominal y lesión quística en cuerpo de páncreas. Se realizó punción y evacua-
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DISCUSIÓN
FIGURA 3 a. Cistoadenoma mucinoso drenado dos veces al estómago. b. Persistencia de la lesión 2 años después
ción de la lesión en repetidas ocasiones. Al año consultó en nuestro hospital y se realizó una esplenopancreatectomía izquierda. Anatomía patológica: tumor sólido seudopapilar. Caso 7 Mujer de 16 años de edad que consultó por dolor abdominal. En la TAC se observó lesión quística de la cabeza pancreática. Se le realizó laparotomía y punción aspiración de la lesión en otra institución. Consultó en nuestro hospital y fue tratada mediante una duodenopancreatectomía cefálica. El resultado anátomo-patológico fue tumor sólido seudopapilar.
En la presente serie, los tumores quísticos que fueron interpretados erróneamente como seudoquistes eran todos malignos o premalignos. Para evitar el error diagnóstico hay que tener conocimientos amplios sobre patología pancreática, evaluar los antecedentes médicos del paciente y contar con adecuados métodos por imágenes4, 5. Los siete pacientes presentaron características en común. En primer lugar, en ninguno se tuvieron en cuenta los antecedentes médicos. Frente a un paciente con una lesión quística de páncreas hay que investigar antecedetnes de pancreatitis aguda1, consumo crónico de alcohol o trauma. Ninguno de los 7 pacientes tratados como seudoquistes tenían alguno de estos antecedentes; todos consultaron por dolor, siendo éste el síntoma más común de los tumores quísticos. Por otra parte, todos presentaban estudios por imágenes de baja calidad o mala interpretación de las tomografías. La mayoría eran sin contraste endovenoso y con cortes de 10 mm, lo cual hizo que se perdieran características de las lesiones que podrían haber ayudado en el diagnóstico diferencial, tales como imágenes de crecimiento interno a partir de la pared del quiste. Otra característica en común fue el tamaño de las lesiones. En todos los casos los quistes eran mayores de 6 centímetros y probablemente por el tamaño de los mismos se pensó en seudoquistes. Erróneamente se consideró que los tumores quísticos de páncreas son habitualmente pequeños, lo cual implica desconocimiento de la patología pancreática. Este desconocimiento comúnmente hace pasar por alto las formas de presentación poco frecuente. El tumor sólido seudo papilar se presenta como una lesión mixta (líquida y sólida). Los tres pacientes de la serie con tumor sólido seudopapilar presentaban la forma quística, siendo esta última una forma de presentación menos frecuentes y la causa del error diagnóstico. Los otros 4 pacientes presentaron cistoadenomas mucinosos. Este tumor habitualmente es unilocular y es más fácil de confundir con un seudoquiste que las lesiones multiloculares (ninguno de los pacientes presentaba un cistoadenoma seroso). El correcto tratamiento de las lesiones quísticas es lo que justifica la necesidad de un diagnóstico exacto, ya que la resección u ocasionalmente la enucleación es el tratamiento ideal de los tumores quísticos2. Todos los pacientes de la serie presen-
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taron lesiones malignas o con potencial maligno que de no ser tratadas iban a ser mortales. Al realizar un tratamiento erróneo se produjo un retraso en el diagnóstico. Esto llevó a que las lesiones continuaran con su evolución natural permitiendo la aparición de las complicaciones locales de la enfermedad. Se observaron dos complicaciones que complicaron la cirugía definitiva: trombosis de la vena esplénica que produjo severa hipertensión portal en un caso e invasión a órganos vecinos en el otro. En conclusión, los tumores quísticos pueden ser confundidos con seudoquistes. Para hacer el diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta los antecedentes médicos y obtener estudios por imágenes de alta calidad. En los pacientes con tumores quísticos tratados por error como seudoquistes, el tratamiento definitivo es la pancreatectomía y la resección de los órganos comprometidos.
REFERENCIAS
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BIBLIOGRÁFICAS
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