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Rev. Argent. Cirug., 2008; Vol. 94 (1-2): 66-73 REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA 94 - Nº 1-2
COMUNICACIÓN
FRECUENCIA DE LESIONES MALIGNAS EN QUISTES PANCREÁTICOS MENORES DE 3 cm Alejandro S. Oría MAAC, Carlos Ocampo MAAC, Hugo Zandalazini MAAC, Gustavo Kohan, Bernabé M. Quesada, Carlos Canullán, Nicolás Sánchez
DEL SERVICIO DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL COSME ARGERICH, GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES, ARGENTINA RESUMEN Antecedentes: El manejo de los quistes pancreáticos menores de 3 cm es un tema en controversia. Las conductas oscilan entre la cirugía sistemática y la observación a ultranza mediante controles radiológicos periódicos. Objetivo: Se investigó la frecuencia de lesiones malignas en quistes pancreáticos menores de 3 cm tratados mediante resección pancreática o enucleación completa y se correlacionaron los hallazgos con la clínica y la radiología. Lugar: Hospital público de nivel terciario. Diseño: Análisis retrospectivo de una serie de casos. Material y Métodos: Fueron revisados los datos clínicos y anatomopatológicos de 73 pacientes operados por quistes pancreáticos menores de 3 cm. Las lesiones fueron clasificads en benignas, premalignas y malignas. Se correlacionaron las características de los quistes en los métodos por imágenes y la sintomatología con la presencia de lesiones malignas en el examen anatomopatológico de la pieza quirúrgica. Se consideraron signos radiológicos de mal pronóstico a la calcificación, el engrosamiento parietal o la presencia de crecimiento intraquístico. Resultados: Se efectuaron 68 resecciones pancreáticas y 5 enucleaciones sin mortalidad operatoria. Existían lesiones benignas en el 44% de los 72 quistes, premalignas en el 42% y malignas en el 14%. Estas últimas incluyeron 2 carcinomas ductales, 2 carcinomas neuroendocrinos, un carcinoma invasor en cistoadenoma mucinoso, un tumor sólido-seudopapilar, 5 displasias "borderline" y una displasia con carcinoma in situ. El 66% de las neoplasias malignas eran asintomáticas y sólo una presentaba signos radiológicos de mal pronóstico. Conclusiones: El 14% de los quistes pancreáticos menores de 3 cm presentaron lesiones malignas y tanto la clínica como las imágenes fueron ineficaces para identificarlas.
SUMMARY Background: The management of pancreatic cysts measuring less than 3 cm remains controversial. Therapeutic policies oscillate between systematic surgery and watchful waiting. Objective: To investigate the frequency of malignant lesions in pancreatic cysts measuring less than 3 cm and correlate clinical and radiologic findings with pathological examination. Setting: Third level referral center. Design: Retrospective analysis of aseries of cases. Methods: Clinical and radiological data of 73 patients who underwent surgery for pancreatic cysts measuring less than 3 cm were reviewed. Lesions were classified as benign, borderline and malignant. Imaging and clinical findings were correlated with pathologic findings in the surgical specimen. Intracystic growth, thickening of the cystic wall and calcification were considered radiologic signs carrying a bad prognosis. Results: 68 pancreatic resections and five tumor enucleations were performed without mortality. Bening lesions were found in 44% of all cases, premalignant in 44% and malignant in the remaining 14%; these latter group including 6 borderline dysplasias, 2 adenocarcinomas, 2 neuroendocrine tumors and 1 solid and seudopapillary tumor. 66% of malignant tumors were asymptomatic and only one exhibited radiologic signs of bad prognosis. Conclusions: Malignant lesions were found in 14% of patients with pancreatic cysts measuring less than 3 cm. Clinical and radiological methods were ineffective to differentiate benign from premalignant and malignant lesions. Palabras clave: cáncer de páncreas - quiste - pancreatectomía Rev. Argent. Cirug., 2008; 94 (1-2): 66-73 Comunicada en la Academia Argentina de Cirugía, sesión del 05 de septiembre de 2007
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Una de las cuestiones más controvertidas de la patología quirúrgica pancreática es la disyuntiva entre cirugía o seguimiento mediante controles periódicos de los quistes menores de 3 cm1, 3. Distintas circunstancias han creado la controversia: 1. el diagnóstico de quistes pancreáticos pequeños ha crecido exponencialmente como resultado del uso cada vez más frecuente de los métodos diagnósticos por imágenes; 2. la historia natural de estos quistes es aún desconocida; 3. aunque la mortalidad de la cirugía pancreática ha disminuido considerablemente, la morbilidad inmediata y alejada de las pancreatectomías es significativa. Por otro lado, es bien sabido que la evolución de las lesiones premalignas es impredecible y que algunos quistes pequeños son malignos al momento del diagnóstico. Diversos estudios publicados durante los últimos años han alimentado la controversia 1, 4, 6, 7, 8, 10 . Mientras que para algunos la gran mayoría de estos quistes pueden ser seguidos mediante controles periódicos por imágenes1, 5, 8 otros sostienen que la falta de sensibilidad de los métodos diagnósticos para identificar a los quistes malignos es razón suficiente para una estrategia agresiva de resección 5, 7. El propósito del presente estudio fue determinar la frecuencia de lesiones malignas en quistes pancreáticos menores de 3 cm y correlacionar los hallazgos con la clínica y la radiología.
MATERIAL
Y
MÉTODOS
Se analizaron retrospectivamente las historias clínicas de todos los pacientes portadores de quistes pancreáticos menores de 3 cm que habían recibido como tratamiento una resección pancreática o una enucleación completa entre enero de 1994 y junio de 2007. Fueron excluidos: 1. los quistes asociados a pancreatitis crónica calcificante; 2. las dilataciones quísticas no esféricas del conducto pancreático principal; 3. los quistes retencionales secundarios a obstrucción del conducto pancreático principal; 4. los quistes coexistentes con masas tumorales pancreáticas; 5. los quistes operados inicialmente en otros centros y derivados al intestino; 6. los quistes múltiples cuando alguno de ellos medía más de 3 cm. Todos los pacientes fueron estudiados mediante tomografía computada dinámica y ecografía convencional, a las que se agregó el empleo sistemático de la colangiopan-
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creatorresonancia a partir de 1999. En ningún paciente se analizó el contenido del quiste mediante ecoendoscopia. Se clasificó a los quistes según su número en únicos o múltiples, y según su aspecto radiológico en uniloculares o tabicados (Figs. 1 y 2). Se determinó la presencia en la tomografía de los considerados "signos de mal pronóstico": componente sólido intraquístico, engrosamiento parietal o calcificación. Los hallazgos anatomopatológicos fueron clasificados en 3 categorías: lesiones benignas, premalignas y malignas. Se consideraron lesiones premalignas a la displasia epitelial leve y al adenoma, y lesiones malignas a la displasia "borderline", el adenocarcinoma in situ, el adenocarcinoma invasor y los carcinomas con bajo grado de malignidad. Para la medición del quiste se tuvo en cuenta el tamaño que presentaba en los métodos por imágenes. Aunque el tamaño medido por el patólogo es siempre menor que el obtenido en las imágenes, desde el punto de vista clínico este último es el que tiene más valor. Se correlacionó la presencia de lesión maligna con la clínica y las características tomográficas del quiste.
RESULTADOS Setenta y tres pacientes 55 mujeres y 18 varones fueron incluidos en el estudio (esto representa el 31% de todos los quistes pancreáticos resecados durante el período); 67 presentaban quistes únicos y los 6 restantes múltiples quistes. El diámetro medio de los quistes fue 2,5 cm con extremos de 1-2,95 cm. La edad promedio fue 52 años con extremos de 18 y 80 años (la edad promedio en los quistes benignos fue 44 años versus 57 años en los quistes premalignos y malignos). Los procedimientos quirúrgicos realizados se detallan en la Tabla 1 y las patologías halladas en la Tabla 2. Las 5 enucleaciones fueron realizadas en patologías benignas (3 linfangiomas quísticos y 2 cistoadenomas serosos). No hubo mortalidad operatoria y la morbilidad fue 38%. La frecuencia de las diferentes categorías lesionales en cada patología se detalla en la Tabla 3 y su distribución según el tipo unilocular o tabicado del quiste en la Tabla 4. De los 12 quistes malignos, 4 de los 6 carcinomas eran sintomáticos (dolor [n = 1], pancreatitis aguda [n = 2] y obstrucción biliar [n = 1]). Los restantes 6 (todos con displasia maligna) era asintomáticos. Sólo uno de los 12 presentaba
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FIGURA 1 Quistes uniloculares. A. neoplasia intraductal; B. Cistoadenoma seroso
FIGURA 2 Quistes tabicado. A. Cistoadenoma seroso; B. Neoplasia intraductal
TABLA 1 Procedimientos quirúrgicos en 73 pacientes
TABLA 2 Patologías halladas en 73 pacientes n
Duodenopancreatectomía cefálica Duodenopancreatectomía total Pancreatectomía izquierda Pancreatectomía central Enucleación Total
25 2 35 6 5 73
Mortalidad: 0; Morbilidad: 39%
signos radiológicos de mal pronóstico (engrosamiento parietal y calcificación en un quiste con displasia "borderline"). Uno de los 2 pacientes con adenocarcinoma quístico tenía ganglios positivos y está vivo con recurrencia local; el restante y el paciente con carcinoma sólido-papilar fueron operados muy recien-
n Cistoadenoma seroso Cistoadenoma mucinoso Cistoadenocarcinoma Neoplasia intraductal papilomucinosa Linfangioma quístico Neuroendocrino quístico Carcinoma ductal quístico Tumor sólido-seudopapilar Total
29 10 1 24 3 3 2 1 73
temente. El paciente con cistoadenocarcinoma vive sin recurrencia 11 años después de la cirugía. Los 6 pacientes con neoplasia intraductal maligna viven sin recurrencia a los 96, 92, 72, 36, 28 y 4 meses de la cirugía. Un paciente con carcinoma
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FRECUENCIA DE LESIONES MALIGNAS TABLA 3 Categorías de lesión según la patología
Cistoadenoma seroso Cistoadenoma mucinoso Neoplasia intraductal Neuroendocrino quístico Carcinoma ductal quístico Tumor sólido seudo-papilar Linfangioma quístico
Benignas
Premalignas
Malignas
29 03 32 (45%)
10 18 01 29 (41%)
1 6* 2 2 1 12 (14%)
*5 "borderline" y 1 carcinoma in situ
TABLA 4 Categorías de lesión
Cistoadenoma seroso Cistoadenoma mucinoso Cistoadenocarcinoma NIPM Linfangioma Neuroendocrino Tumor sólido-seudopapilar Adenocarcinoma
N° total
Uniloculares
29 10 1 24 3 3 1 2 73
17 10 1 15 3 2 2 50 *
Tabicados 12 9 1 1 23 **
*10 malignos; **3 malignos
neuroendocrino se perdió en el seguimiento posoperatorio.
DISCUSIÓN En la presente serie, los quistes pancreáticos menores de 3 cm fueron malignos en el 14% de los casos, premalignos en el 42% y benignos en el 44% restante. Estas cifras deben ser interpretadas con reservas, ya que durante el mismo período muchos pacientes no fueron seleccionados para cirugía por razones tan diversas como la edad, la coexistencia de otras patologías, la presencia o ausencia de comorbilidades e incluso la morbimortalidad en cirugía pancreática de cada centro quirúrgico. Todos estos factores introducen un sesgo que es inherente a cualquier estudio similar y que impide disponer de datos exactos sobre la frecuencia de lesiones malignas en quistes pancreáticos pequeños. De todas maneras, a pesar de ser una población sesgada, la elevada frecuencia de lesiones malignas en esta serie muestra claramente los riesgos del manejo conservador indiscriminado de los quistes pequeños.
En ningún paciente de nuestra serie se utilizó la ecoendoscopia preoperatoria. Aunque el análisis citológico y bioquímico del líquido obtenido del quiste ha sido empleado para evitar la cirugía en lesiones benignas incidentales9, 11, el valor predictivo negativo del método para excluir a las neoplasias mucinosas es bajo y tampoco permite separar a las neoplasias premalignas de las malignas2. Es muy probable que en un futuro próximo, la incorporación de marcadores bioquímicos más eficaces haga que este método sea indispensable para indicar la cirugía en enfermos de riesgo. La forma de presentación en el carcinoma ductal y el tumor neuroendocrino como quistes uniloculares pequeños ha sido también observada por otros autores1, 4. En el estudio de Allen1, 369 quistes pancreáticos la gran mayoría de ellos menores de 3 cm y asintomáticos fueron seguidos (media: 24 meses) mediante controles periódicos. En un informe preliminar, 29 enfermos ya habían sido retirados del estudio y enviados a cirugía; 5 de ellos presentaban un carcinoma ductal invasor (4 de ellos irresecables) y 3 un tumor neuroendocrino. Tanto el estudio de Allen1 como
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el nuestro muestran que el tamaño pequeño del quiste y la ausencia de sintomatología no permiten descartar lesiones malignas. Sólo uno de los quistes malignos de nuestra serie presentaba signos radiológicos de mal pronóstico e incluso ninguno de los cistoadenomas mucinosos presentaba los tabiques internos característicos de estos quistes cuando alcanzan mayor tamaño. Una observación similar a la nuestra fue hecha por Sahani9, quien no halló dichos signos en 11 quistes malignos sobre un total de 48 quistes menores de 3 cm operados. Resulta evidente que ni las imágenes ni la presencia de síntomas son capaces de identificar a los quistes pequeños malignos. Un ejemplo de la ineficacia de las imágenes en nuestra serie es la rarísima presentación de un tumor sólido-seudopapilar como quiste menor de 3 cm, lo cual demuestra que cualquier tumor maligno del páncreas puede presentarse como quiste pequeño. En cambio, las imágenes obtenidas mediante equipos de última generación sí pueden identificar a las neoplasias intraductales papilomucinosas del tipo II. En un estudio aún en curso Salvia y col. 8 han investigado la eficacia de observar mediante controles periódicos las neoplasias intraductales papilomucinosas del tipo II menores de 3,5 cm y asintomáticas. Según el primer informe del estudio, 89 pacientes sin signos radiológicos de mal pronóstico fueron seguidos durante un período medio de 33 meses. Cinco de los 89 fueron enviados a cirugía por aumento en el tamaño del quiste; 2 presentaban displasia maligna ("borderline") y 3 displasia premaligna. Mientras Salvia y col.8 se basan en la hipótesis que el crecimiento del quiste se correlaciona con la progresión de la displasia, el hallazgo en nuestra serie de 5 pacientes con displasia maligna "borderline" y uno con carcinoma in situ sugiere que el tamaño no es un marcador confiable de patología maligna. Otros autores4, 10 han sugerido que la edad avanzada del paciente es un marcador más confiable de la progresión de la displasia que el aumento de tamaño. Esta opinión no es compartida por Goh5, quién halló con frecuencia lesiones malignas en pacientes jóvenes con quistes pequeños. En conclusión, la frecuencia de lesiones malignas en quistes pancreáticos menores de 3 cm fue 14% en nuestra serie y tanto la clínica como las
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imágenes fueron incapaces de reconocerlas. La ausencia de variaciones en el tamaño del quiste no debe ser considerada un marcador de la benignidad de la lesión. Sin duda los estudios actualmente en curso sobre la historia natural de estos quistes serán de enorme importancia para el manejo futuro de estas lesiones; asimismo, futuros progresos en el análisis del líquido intraquístico servirán para identificar las lesiones benignas y premalignas en pacientes con riesgo quirúrgico elevado y también en los candidatos a resecciones pancreáticas mayores.
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
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DISCUSIÓN Dr. Mariano E. Giménez* MAAC FACS: Una pregunta, ante un paciente del que tenemos una imagen quística sin ningún tipo de antecedentes en cabeza de páncreas, de un centímetro y medio, ¿qué conducta, tomarían ustedes en el Hospital Argerich con ese paciente, hoy? Dr. Pedro A. Ferraina* MAAC FACS: El trabajo del Dr. Oría pone de relieve una problemática que efectivamente se ve con más frecuencia en virtud del diagnóstico de estas pequeñas lesiones por los nuevos métodos de imágenes. Quisiera discutir algunos de los aspectos que el Dr. Oría mencionó, fundamentalmente a cuál sería la indicación de observar y cuál sería la de operar. Creo que efectivamente todavía no hay un corte muy neto entre estas dos situaciones, pero alguna de ellas que ya fueron esbozadas, como por ejemplo, la posibilidad de diagnosticar una neoplasia intraductal musinosa, estaría a favor de la operación y yo creo que la otra posibilidad, que es la de diagnosticar con cierta certeza un cistoadenoma ceroso, evitaría la cirugía en la mayor parte de estos pacientes que constituyeron en la serie del Dr. Oría el 40% de los enfermos resecados. Efectivamente coincido en que el diagnóstico diferencial no es absolutamente fidedigno por los métodos de imágenes solamente, creo que en la actualidad si uno puede efectuar por ecoendoscopia con traductor lineal, una punción aspirativa, la medición del CEA y en la actualidad en algunos grupos, algunos estudios moleculares, creo que pueden prácticamente definir esa situación porque los cistoadenomas cerosos nunca tienen antígenos tumorales y creo que es un grupo muy importante. Un parámetro no tomado en cuenta en este trabajo y es la pregunta al Dr. Oría, es la edad de los pacientes. Creo que no es lo mismo un quiste de menos 3 cm en un enfermo joven, con una expectativa de vida larga y que uno cree que el crecimiento o la posibilidad, si es un musinoso, de ir de una neoplasia benigna a un invasor, son diferentes a un paciente con una edad mayor a los 70 años, que es un grupo no descartable donde todavía realmente uno sigue con consultas por quistes detectados de ese tamaño en ese grupo de pacientes. Así que creo que eso es una cosa también muy importante a tener en cuenta. Creo que el trabajo de Peter Allen, al que se refirió el Dr. Oría, en mi opinión personal tiene una cuestión muy positiva y es que estudia, está bien que con un quiste muy pequeño, en el trabajo hablan de 24 meses, pero estudia qué es lo que pasa con la evolución natural de los quistes cuando no tienen ningún aspecto sólido dentro de los mismos y no tienen dilatación del Wirsung que hagan suponer la posibilidad de una neoplasia intraductal musinosa. En ese grupo de pacientes, en el Memorial observaron solamente un 3% de malignidad con la evolución, lo cual es una cifra sumamente baja si uno tiene en cuenta la morbimortalidad de las resecciones pancreáticas, especialmente cuando son lesiones quísticas de cabeza de páncreas, aun en centros de alto volumen. La pregunta es, si cree que ese algoritmo que presentó Peter Allen y que fue discutido por los pancreatólogos más notorios el año pasado el trabajo se publicó en octubre del año pasado , si considera que es adecuado o debería ser uno más agresivo cuando hace el diagnóstico de un quiste de páncreas. Quisiera si la Presidencia me permite, presentar un quiste de páncreas muy pequeño pero con una característica que creo que eso sí lo hace de indicación quirúrgica absoluta, a pesar del tamaño y es el caso en donde uno sospecha que
*Miembro Académico
ese quiste es un tumor intraductal mucinoso del tipo II o sea lateral. La próxima por favor: en este caso es una enferma de 51 años a la que se le hace una ecografía abdominal y aparece un quiste de 14 mm. La próxima: ustedes ven en la tomografía computada la presencia de un quiste pancreático de menos de 2 cm, la próxima, sin ningún aspecto sólido o tabique en su interior. Se le pide una colangiopancreato resonancia y en ella se observa claramente la lesión quística que está en comunicación con el Wirsung y si ustedes observan la parte distal del Wirsung hay otra pequeña lesión, seguramente no más de 1 mm o 2 mm de diámetro que está en contacto también con el Wirsung. En esta paciente con diagnóstico de neoplasia intraductal mucinosa de tipo II, se operó. La próxima: se efectuó una duodenopancreatectomía cefálica; la próxima, y ustedes ven acá en la pieza de resección, que se observa muy bien la pequeña lesión quística en comunicación con el conducto de Wirsung. La próxima: en este caso, a pesar de ser un tumor de menos de 2 cm, resultó ser un cistoadenoma mucinoso, que ya fue explicado por el Dr. Oría, cuál suele ser la evolución natural de este tipo de enfermos. Uds. ahí ven que efectivamente, además de haber mucho mucus en las células, hay una displasia bastante notoria. En definitiva y concluyendo, coincido con el Dr. Oría que el tamaño sólo no significa que el enfermo pueda ser observado sin ningún temor de que se trate de un cáncer, pero entiendo que el tamaño evidentemente es uno de los factores a tener en cuenta y junto con la edad del paciente y las características del quiste, en la actualidad permite que muchos de estos enfermos, diría que la mayoría de estos enfermos, puedan ser observados y no ser operados. Dr. Juan Pekolj *MAAC FACS: Sin duda que el mérito de la serie es que demuestra claramente que hay un 14% de pacientes que tienen patología maligna en lesiones de menos de 3 cm, a lo cual yo agregaría el mérito de un 42% de lesiones premalignas que con el tiempo, seguramente terminarían en malignas y el tema a discutir es el 40% residual de esos pacientes con cistoadenomas serosos si uno pensaría que realmente ese paciente necesita una cirugía teniendo una lesión menor a 3 cm que habitualmente sería asintomática. Todos sabemos que los cistoadenomas serosos no desarrollan malignidad pero sí pueden traer complicaciones, en general relacionadas con el tamaño de la lesión. Por eso mi pregunta va básicamente al precio que pagan estos pacientes que es la morbilidad. Está referido que hay un 39% de morbilidad pero no está especificada la morbilidad que tuvieron estos pacientes, si tuvieron fístulas pancreáticas cómo fue el manejo porque yo creo que eso es un poco lo que puede dificultar una medida tan agresiva, es decir que prácticamente toda lesión aunque sea menor a 3 cm, resecarla y acá viene mi segunda pregunta y es si ustedes tienen pacientes con lesiones menores a 3 cm y que hayan adoptado la actitud de controlarlos. Es decir, así como la serie que recién se comentó en el Memorial tienen la mayoría controlados, ustedes están presentando una serie que, digamos, la selección se hizo en relación a que tenemos piezas quirúrgicas y quisiera saber si hay alguna población que ustedes están observando, que no sean los que se hayan excluido por pancreatitis crónica sino que uno crea que puede ser un tumor y que deseen controlarlo. Es decir, creo que básicamente y para resumir, mi duda sería si realmente los pacientes con cistoadenoma seroso, menores de 3 cm, si tuviéramos certeza, ¿deberíamos hacerles por ejemplo, duodenopancreatectomía o no?
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Dr. Carlos Vaccaro** MAAC FACS: Obviamente esto no corresponde a mi subespecialidad y por eso tengo alguna duda que tal vez pueda sonar básica pero quería preguntarle al Dr. Oría si además del tamaño, las series publicadas han valorado otros factores que a lo mejor puedan asociarse a la malignidad, como fue comentada la edad, la localización en el páncreas, la presencia de tabicación, el sexo; y si fue o no fue así, si no está considerando hacerlo en su serie porque los resultados que Ud. presenta realmente invitan a hacer un estudio comparativo o de regresión múltiple como para ver si se puede hacer algo en forma multivariada, ya que el número me parece adecuado como para intentar al menos hacer ese tipo de análisis. Dr. Eduardo Bumaschny* MAAC FACS: Quería preguntarle al Dr. Oría si hay experiencia con la utilización de PET para el diagnóstico o seguimiento de estas lesiones ya que hoy estamos con los nuevos equipos, teniendo una resolución hasta 8 mm en lesiones y tal vez podría tener alguna utilización en esta patología. Dr. Leonardo Mc Lean* MAAC FACS: Considero muy interesante el trabajo presentado por el Dr. Oría. Yo manejo otra patología que no tiene nada que ver con la patología pancreática y en la que en la actualidad, ante toda lesión mamaria de pequeño tamaño, no palpable y/o distorsión mamográfica o ecográfica, indicamos la punción histológica dirigida para conocer su naturaleza. Deseo preguntarle al relator, dado que me parece no haberlo escuchado en su disertación, si es prudente, en estas pequeñas lesiones pancreáticas, realizar punción citológica
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o histológica como complemento de las imágenes, para obtener un diagnóstico más preciso. Dr. Eduardo de Santibañes* MAAC FACS: Coherente con lo que propuso el Dr. Oría cuando era Presidente de esta Academia de hacernos llegar a distintos académicos un trabajo para enriquecer la discusión, el Dr. Oría me hizo llegar el trabajo y eso tuvo en mí varios efectos positivos. Primero, que desde el lunes hasta hoy, aprendí mucho de lo que son los quistes pequeños pancreáticos, no solamente por haber leído el trabajo del grupo del Argerich, sino porque busqué 5 fichas, no tuve más tiempo, de las que me parecieron interesantes, y realmente ahí pude apreciar una segunda condición, es que esta serie es muy importante y que además de que no solamente los médicos de la Argentina nos damos cuenta que el grupo de ustedes es un grupo líder en esta patología sino que los enfermos también. Porque los enfermos los van a ver a ustedes y ustedes han llegado a colectar una serie que es muy importante internacionalmente. Me queda una pregunta porque siendo un especialista en este tipo de patología o fundamentalmente haciendo esta patología, incluso a nosotros se nos confunden algunos conceptos y no tenemos, yo personalmente no tengo claro algunos conceptos y siempre se me presenta la duda. Tengo dos preguntas para hacer. La primer pregunta es, qué condición general o local de un paciente contraindica la cirugía cuando tiene un quiste menor de 3 cm y la segunda pregunta, luego que ustedes hicieron el análisis retrospectivo de los 73 casos, en qué casos, ustedes, hoy, conociendo la anatomía patológica y la historia de estos enfermos no hubieran indicado la resección pancreática.
CIERRE DE LA DISCUSIÓN Dr. Alejandro S. Oría MAAC: Voy a empezar diciendo que no hemos traído acá un algoritmo de manejo de los quistes, hemos traído un estudio frío de análisis de lesiones en los que operamos. ¿Por qué no traigo un algoritmo? Porque creo que cada centro tiene que tener su propio algoritmo y el algoritmo nuestro desde luego que no es operar a todos los quistes que recibimos y de hecho, seguimos un número mayor de quistes de los que estamos operando. O sea, de cada dos quistes que vemos uno rechazamos para la cirugía y lo seguimos y al otro le ofrecemos la cirugía. Por ejemplo, el quiste que mostró el Dr. Ferraina, es una neoplasia intraductal de 1 cm, si hubiera sido una enferma arriba de los 65 años, yo no la hubiera operado. Es decir, toda neoplasia intraductal de tipo II, de pequeño tamaño, en este momento prácticamente salvo que el enfermo sea muy joven, si es del tipo II y pequeño, lo estamos siguiendo hasta ver qué pasa con el estudio de Verona, salvo que dé pancreatitis aguda, porque esa que mostró el Dr. Ferraina está en la situación donde hemos operado no menos de 8 enfermos con crisis de pancreatitis aguda, entonces ahí uno lo que está operando son los síntomas del quiste pero no el quiste. Tiene una tendencia a la malignidad muy inferior a la que tienen los quistes de tipo I, no cabe ninguna duda, las neoplasias de tipo I tienen una malignidad franca, las del tipo II tienen una malignidad muy pero muy baja, y en esa estamos indicando la cirugía. Ahora, por qué hemos operado estos, los serosos fundamentalmente, por lo que se llama la car**Miembro Asociado
ga sicológica del paciente con un quiste de páncreas y que eso se ve en el consultorio. Nosotros siempre le mostramos la bibliografía, le explicamos al enfermo qué es lo que dice la bibliografía, cuáles son las posibilidades de tener una enfermedad benigna, que son muchísimas en un seroso, porque los serosos se pueden diagnosticar en este momento por las imágenes y el enfermo dice "perfecto", se va, vuelve al primer control, después vuelve al segundo, al tercero dice que quiere operarse y eso es muy frecuente y eso está citado en todos los trabajos que hablan sobre indicación quirúrgica. La realidad no es fácil tener un quiste de páncreas y estar controlándose y además que salvo que uno tenga un diagnóstico absolutamente certero de que eso es un cistoadenoma seroso, que no es fácil, porque como ya expliqué y voy a la pregunta del Dr. Mc Lean, el valor predictivo negativo para un quiste maligno es de apenas el 65%, entonces uno tiene el diagnóstico pero no puedo decirle "tengo la seguridad". Ahora yo por las imágenes a veces tengo casi la seguridad que es un cistoadenoma seroso pero no los pequeños, porque los serosos más grandes se diagnostican fácil, los chicos a veces son difíciles de diagnosticar y de separar de las neoplasias intraductales y de los mucinosos. Todo se reduce a, para sintetizar las preguntas del Dr. Giménez en qué hago en este momento, qué se debe hacer en un enfermo con un quiste único en la cabeza de páncreas, entonces lo que uno tiene que decirles qué edad tiene el enfermo, tiene contraindicaciones, como por ejemplo decía Eduardo de Santibañes, qué cosa contraindica, la edad avanzada, las comorbilidades, la obesidad, son todos factores que van en contra de una duodenopancreatectomía en un paciente con un quiste pequeño, no cabe ninguna duda.
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O sea, el algoritmo está hecho sobre la base de la morbimortalidaad del centro y del diagnóstico presuntivo pero va a haber un número significativo de pacientes donde el cirujano va a tener que enfrentar la responsabilidad de la cirugía porque no puede excluir la lesión maligna. Por eso es que en este momento cuando uno lee la bibliografía, hay centros con una conducta tan diferente. Por ejemplo, el Massachusetts se sospecha benigno, inmediatamente punza y si tiene alguna evidencia de que es un seroso, lo saca de la lista quirúrgica. Por el contrario, el Hopkins es mucho más agresivo, incluso en las neoplasias intraductales. Operan neoplasias intraductales que las de Verona no las operan sino que la colocan en un estudio prospectivo que es el que yo mostré acá. Esos enfermos habrían sido todos operados en el Hopkins. De la misma manera, en el Massachusetts General Hospital hacen lo mismo que en Verona. O sea, cada centro de acuerdo a la morbimortalidad que tiene, es donde decide qué es lo que va a hacer. Por ejemplo, es cierto como se dijo recién, lo dijo el Dr. Ferraina, que hay un 3% de riesgo de cáncer, pero 3% de riesgo de cáncer si uno sigue al cáncer de páncreas de atrás es el 100% de mortalidad. Una vez que se define ese cáncer de páncreas como cáncer, mueren todos los enfermos. La mortalidad de la duodenopancreatectomía de Hopkins está bastante por debajo del 3%, entonces están a decirle, Ud. puede llegar a tener 1% de mortalidad en esta patología y si eso era un cáncer va a tener 3% de mortalidad, y es así como se define la indicación quirúrgica. Desgraciadamente, volviendo a la pregunta del Dr. Mc Lean, todavía lo que se analiza por punción en el interior de los quistes, no convence. No convence a los cirujanos, tanto
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es así que en algunos centros, por ejemplo en el Hopkins, prácticamente no lo hacen; en el Memorial lo hacen bastante poco porque si no Allen hubiera punzado todos esos pero no los punza, ¿por qué? Porque hay complicaciones en la punción y porque el valor de los resultados no es muy grande. Allen que vino acá al Congreso de Gastroenterología tiene un estudio muy interesante, está estudiando el DNA en la punción por ecoendoscopia de los quistes de páncreas, ha empezado por hacerlo en los quistes en las piezas, estudia todo tipo de marcador maligno, por eso necesita de un laboratorio fenomenal y que no está en este momento al alcance de la práctica clínica. Algo similar a lo del PET. Nosotros, una indicación la hicimos por PET, tenía una indicación de una neoplasia intraductal tipo I que tenía cáncer y a ese enfermo lo operamos por el PET. Hay un trabajo de la Escuela de Verona sobre el PET en estos quistes, mostrando que es muy bueno para pronosticar cáncer pero no para pronosticar cáncer en estadios iniciales desgraciadamente, todavía no se sabe si sirve para operar un adenocarcinoma de páncreas en una etapa en que puede ser curable; y después de todo, también es cierto que el costo del PET es elevadísimo, aplicarlo a todos estos quistes es un gasto fenomenal. Pero digo de vuelta para terminar, que no operamos todos los quistes, controlamos y seguimos un mayor número de quistes que los que operamos, pero a menudo es necesario operarlos, o por la presión del paciente o porque el diagnóstico se torna difícil de sostener con bases médicas y eso es lo que obliga al cirujano a operarlos. Pero el futuro está en mejorar el diagnóstico, como todo el mundo lo ha dicho, pero sobre todo en bajar la morbimortalidad de la cirugía.