REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA Vol. 92 - Nº 3-4 Rev. Argent. Cirug., 2007; 92 (3-4): 167-174
TRAUMATISMO RENAL: NEFROPRESERVACIÓN O NEFRECTOMÍA Benito Alen González MAAC, Eduardo Rege MAAC, Ricardo Solla MAAC, Liliana Álvarez MAAC, Grover Ureña Alvis, Marcelo Guasti Relator: Hugo A. García MAAC
DEL SERVICIO DE CLÍNICA QUIRÚRGICA, HOSPITAL INTERZONAL GENERAL DE AGUDOS CIRUJANO MAYOR DR. DIEGO PAROISSIEN, LA MATANZA, PROV. BUENOS AIRES, ARGENTINA RESUMEN Objetivo: Evaluar las causas que llevaron a la nefrectomía y señalar las indicaciones actuales de la cirugía conservadora en el riñón traumatizado. Material y Métodos: De febrero de 1997 a febrero de 2003 se realizaron 1143 laparotomías exploradoras por traumatismos abdominales; 89 presentaron lesión renal. Se determinó la tasa de compromiso renal según corresponda a traumatismos cerrados o abiertos, así como su etiología. Se usó la clasificación de la American Association for the Surgery of Trauma Renal Injury Scaling. Se registró evolución y complicaciones por las lesiones renales. Se realizó la reconstrucción renal, en ausencia de inestabilidad hemodinámica persistente y de coagulopatía. Resultados: De los 89 casos tratados, en 50 se realizó nefrectomía (56%) y en los 39 restantes (43,8%) cirugía conservadora. De los pacientes nefrectomizados (50 casos), el 54% (27 casos) no presentaron «shock» y las lesiones eran grado III (5 casos) y grado IV (22 casos), en 9 de estos últimos las lesiones estaban localizadas a nivel mesorrenal. El 71,9% presentó lesiones asociadas. Discusión: El tratamiento quirúrgico tiene 2 principios básicos: control de la hemorragia y preservación del tejido renal. La indicación absoluta de exploración se aplica a pacientes con trauma externo y sangrado renal persistente. La exploración emergente surge de la inestabilidad hemodinámica persistente, el hematoma en expansión, y la hemorragia activa con posibilidad de lesión renal de alto grado. Conclusiones: Los traumatismos renales penetrantes siempre obligan a efectuar exploración. El método de reconstrucción renal está dictado por el grado y la localización de la lesión y no por la asociación de lesiones intrabdominales. Son indicación de nefrectomía: el estallido renal, las lesiones grado V irreparables, las lesiones graves del pedículo vascular principal, la hemorragia descontrolada y el estado hemodinámico inestable.
SUMMARY Objective: Evaluate the causes that took to the nefrectomy and up to date indications of the preservative surgery in the traumatized kidney were indicated. Material and Methods: February 1997 to February of 2003, 1143 exploratory laparotomys by abdominal traumatisms were made, 89 with renal injury. The rate of renal commitment according to correspond to closed or open traumatisms, as well as their etiology, was made. The classification of the American Association for the Surgery of Trauma Renal Injury Scaling. Evolution and complications by the renals injuries was registered. The renal reconstruction, in absence of persistent hemodinamic instability and of coagulopatía where made. Results: Of the 89 treated cases, nefrectomyes was performed in 50 (56%) and in the 39 cases (43,8%) remaining preservative surgery. Of the nefrectomized patients (50 cases), 54% (27 cases) did not present display shock, and the injuries were degree III (5 cases) y degree IV (22 cases), en 9 of the these last injuries they were located to level mesorrenal, 71.9% presented/displayed associate injuries. Discussion: The surgical treatments has 2 basic principles: Hemorrhage control and preservation of the renal weave. The absolute indication is applied to patients with persistent renal external and bleed trauma. The emergent exploration arises of persistent the hemodinamic instability, hematoma in expansion, and hemorrhage it activates with possibility of renal injury of high degree. Conclusions: The penetrating renals traumatisms always force to carry out and exploration. The method of renal reconstruction is dictated by degree and the location of the injury and not by the association of intraabdominal injuries. They are indication of nefrectomy: renal outbreak, the irreparable injuries degree V, the serious injuries of main vascular peduncle, the uncontrolled hemorrhage and unstable hemodinamic condition.
Palabras clave: riñón - traumatismo - terapéutica Rev. Argent. Cirug., 2007; 92 (3-4): 167-174 Relatado en la Academia Argentina de Cirugía, sesión del 03 de mayo de 2006
Los traumas renales constituyen entre el 5 y el 10% de los traumatismos en general, mientras
que las lesiones renales comprenden la mitad de los traumatismos genitourinarios. Las características anatómicas de este órgano sólido, muy vascularizado, con un alto flujo sanguíneo y, además, su importancia funcional, hacen que su manejo tenga una gran relevancia en la terapéutica de las lesiones traumáticas. La tendencia actual es el tratamiento expectante en los traumatismos renales no penetrantes. Éstos, casi nunca demandan cirugía y en la mayoría de las series la cifra de exploración es inferior al 10%. En cambio, cuando las lesiones son penetrantes la indicación quirúrgica es más perentoria. Los sujetos con lesiones múltiples, con frecuencia presentan shock hipovolémico y requieren reanimación previa a la evaluación. Debe obtenerse la mayor cantidad de información posible con estudios por imágenes, los cuales en caso de poder realizarse facilitan la toma de decisiones terapéuticas2, 3, 16. Una de las causas más frecuentes de nefrec-tomía en el trauma es la hemorragia. En 1982, J.W. Mc Aninch y P.R Carrol informaron una importante reducción en las tasas de nefrectomía, con un enfoque estandarizado de control de los vasos renales4, 5, 6, 12, 13, 14, 15. Los autores presentan al seno de esta Academia un trabajo sobre trauma renal, para su conocimiento y discusión. El objetivo de este informe es: 1. Evaluar las causas que llevaron a la nefrectomía. 2. Señalar las indicaciones actuales de la cirugía conservadora en el riñón traumatizado.
MATERIAL Y MÉTODOS Desde febrero de 1997 hasta febrero de 2003 se realizaron 1143 laparotomías exploradoras por traumatismos abdominales. De este grupo, 89 presentaron distintos grados de lesión renal. Los autores determinaron la tasa de compromiso renal según correspondiera a traumatismos cerrados o abiertos, así como su etiología (por arma de fuego o arma blanca). La distribución por etiología se observa en el Gráfico 1. Se debe aclarar que el 100% de los pacientes traumatizados son asistidos en la guardia médica del Hospital Paroissien por cirujanos gene-rales. Todos los pacientes fueron manejados según las pautas del Advanced Trauma Life Support. Se valoró el estado hemodinámico del paciente al ingreso, la cantidad de sangre transfundida y la presencia de hematuria. En los casos de estabilidad hemodinámica se procedió a realizar estudios por imágenes como ecografía, urograma excretor o tomografía axial computada. Se registró la presencia de lesiones asociadas. Se utilizó la clasificación de lesiones renales de la American Association for the Surgery (AAST)4, 5, 8. La misma se sintetiza junto al número de casos en el Gráfico 2. Con esta clasificación se evaluaron las lesiones en el intraoperatorio según descripción del parte quirúrgico y se las comparó con las mismas piezas en anatomía patológica. Se registró la evolución y las complicaciones halladas. Sólo se procedió a realizar la reconstrucción renal (cirugía conservadora) en ausencia de inestabilidad hemodinámica persistente y/o coagulopatía. Para realizar la reconstrucción renal se tomaron en cuenta los siguientes puntos: 1. Adecuada y amplia exposición del riñón y del área lesionada. 2. Oclusión vascular temporaria para evitar el sangrado renal no controlable por compresión manual del parénquima. 3. Excisión fina de todo el parénquima no viable. 4. Hemostasia meticulosa (particularmente la arterial). 5. Cierre impermeable del sistema colector. 6. Cierre de defectos del parénquima por aproxi-mación de la cápsula al parénquima, cubriendo
la superficie de corte con epiplón, grasa perirrenal o peritoneo. En un solo caso de lesión grado IV se utilizó la malla de ácido poliglicólico. 7. Interposición de un flap pediculado de epiplón entre cualquier lesión vascular, pancreática o colónica y el riñón. 8. Colocación de stent ureteral para lesiones de pelvis y uréter en once casos. 9. Se dejó drenaje retroperitoneal en forma sistemática. 10. En forma primaria procedieron al control vascular previo a toda exploración renal al modo como fue descripto por Scout y Selzman y luego detallado por Mc Aninch y col. El riñón es expuesto mediante una incisión a la fascia de Gerota lateral del colon. El período de «clampeo» arterial no debería exceder los 30 minutos, para evitar daño isquémico permanente. Si el sangrado persistía, también procedieron a ocluir la vena renal para eliminar el retorno venoso.
RESULTADOS Se realizaron 50 nefrectomías totales (56%) y cirugía conservadora en 39 casos (43,8%). Las causas que llevaron a la nefrectomía fueron: - En 23 casos (82%) por shock hipovolémico. El objetivo de la ectomía fue controlar rápidamente la hemorragia. - Todos los pacientes que presentaron lesión renal grado V fueron nefrectomizados. Hay que remarcar que la mitad de ellos presentaban estado de shock persistente en el acto operatorio. - El 40% (20 casos) no presentaron shock y las lesiones eran grado III (4 casos) y grado IV (16 casos). El 71,91% de los pacientes presentaron lesiones asociadas, cuya distribución se muestra en el Gráfico 3. La distribución del grado de traumatismo renal se observa en el Gráfico 4 y se correlaciona el grado y el tipo de cirugía. La correlación entre la etiología, el grado de lesión renal, la presencia de shock hipovolémico y la resolución quirúrgica se observa en la Tabla I. Se lograron preservar con control vascular previo 13 riñones con lesión Grado III (40%) y 14 con lesión grado IV (33%) en los cuales la sutura primaria inicial no había sido suficiente. Dentro del grupo de pacientes con traumatismo cerrado (once casos) hubo dos casos con patología renal previa, como la hidronefrosis, los cuales habrían sufrido un traumatismo leve. Cinco de los casos que ingresaron en «shock» evolucionaron al óbito, todos ellos presentaron traumatismos toracoabdominales y debieron ser nefrectomizados. En dos oportunidades, el óbito se produjo en el intraoperatorio, en dos por falla multiorgánica y en un caso por sepsis.
DISCUSIÓN Los autores de la presente experiencia sostienen que el objetivo del tratamiento quirúrgico para las lesiones renales incorpora dos principios básicos: A) Control de la hemorragia. B) Preservación del tejido renal. Todo ello debe ser evaluado en cada paciente en particular, basándose en el estado hemodinámico presente y subyacente, la magnitud anatómica del trauma y la experiencia del equipo actuante. La indicación absoluta para la exploración quirúrgica del riñón lesionado es el paciente con trauma externo y sangrado renal persistente. Los pacientes con indicación de exploración emergente incluyen aquellos con inestabilidad hemodinámica, hematoma expansivo o hemorragia activa que sugieren la posibilidad de una lesión renal de alto grado4, 21. Un beneficio adicional de la terapia quirúrgica es la posibilidad de identificar lesiones
concurrentes. En esta serie, el 71,9% presentó lesiones asociadas, mientras que Mc Aninch JW documentó que el 80% de los pacientes con laceración renal tenían lesiones asociadas12, 18, 20, 22. La presencia de patología renal previa predispone al riñón a presentar signos y síntomas después del trauma. Se debería sospechar de la preexistencia de enfermedad renal, cuando el paciente se encuentre en buenas condiciones (excepto por la hematuria) y presenta signos y síntomas mayores, luego de una lesión menor. La patología renal asociada comúnmente encontrada en este grupo fue la hidronefrosis, hallándose en 2 casos (2,2%). La presencia de un hematoma retroperitoneal insospechado en una laparotomía donde la lesión renal no ha sido estadificada por métodos de diagnóstico, usualmente conlleva a una exploración renal1, 11. No todas las lesiones renales tienen sangrado suficiente como para justificar un control vascular previo. La técnica requiere tiempo operativo y ex-poner los vasos renales. La disección del pedículo es apropiada en quienes se sospeche lesión vascular o hiliar. La bibliografía analizada sostiene que el control individual y meticuloso de la ar-teria y la vena renal antes de la exploración no es uniformemente necesario. Variantes anatómicas tales como arterias o venas supernumerarias, pueden no ser reconocidas y provocar un falso sentido de seguridad. Mc Aninch demostró una importante reducción en la tasa de nefrectomía mediante la obtención del control vascular, aislando en forma separada la vena y la arteria renal individualmente con lazadas vasculares2, 15. Sin embargo, una nefrectomía puede ser requerida cuando el paciente se encuentra en estado hemodinámico inestable en forma persistente, y si bien la lesión puede ser quirúrgicamente reparada, el tiempo disponible acorta esa posibilidad como ocurrió en este grupo en 23 casos (25,4%)1, 10, 12, 19. Puede además, existir indicación de nefrec-tomías totales en lesiones Grado V irreparables, tales como lesión del pedículo vascular principal, particularmente el derecho. La incidencia informada de salvataje renal en los riñones no perfundidos debido al trauma ha sido del 0%. Aunque pueda existir un caso aislado, la tasa de salvataje renal es remota luego de 12 horas de isquemia. Del total de 50 nefrectomías realizadas por el grupo del Hospital Paroissien, el 40% (20 casos), no presentaba estado de shock y las lesiones eran Grado III en 4 casos y Grado IV en 16 casos. Esto representa un importante porcentaje de riñones potencialmente preservables, que pudieron haberse resuelto sin llegar a la nefrectomía. Sin embargo, nueve casos de lesiones Grado IV se encontraban localizadas a nivel mesorrenal y aunque se puede realizar preservación renal, la misma es de difícil resolución técnica. Observaron además que no existe relación directa entre las lesiones asociadas y la tasa de nefrectomía (Gráfico 3). Frente a lesiones de víscera hueca con gran posibilidad de contaminación, la reconstrucción renal igualmente fue exitosa. Es para este grupo de trabajo, imperiosa la necesidad que los cirujanos de guardia conozcan los procedimientos de nefropreservación. La nefrec-tomía debe reflejar una decisión del cirujano de que la lesión renal no puede repararse o que el estado hemodinámico del paciente no lo permite. Las nefrectomías parciales, las suturas del parén-quima, la utilización de mallas absorbibles para comprimir un parénquima hemorrágico, aunque conlleven posibles riesgos de fístulas urinosas, deben ser tenidas en cuenta a la hora de conservar un riñón, si las condiciones locales y el estado hemodinámico lo permiten.
COMENTARIOS DEL RELATOR Como es de estilo en esta Academia, el relator hace una serie de comentarios en cuanto al trabajo presentado. Voy a descartar a los mismos, por coincidir teóricamente con los autores. Sin embargo, me gustaría remarcar algunos conceptos que me parecen trascendentes.
En primer lugar, la sinceridad manifiesta al sostener la evidencia que muchos riñones se podían conservar y que fueron ectomizados por diferentes factores. En segundo lugar, remarcar el esfuerzo que representa para un hospital de provincia reunir casuística y planear conductas ante lo heterogéneo de las formaciones de guardia médica. En tercer lugar, la capacidad del grupo de realizar un manejo coherente y actualizado de la patología traumática renal. Para finalizar, me parece que los cambios propuestos para el manejo del trauma renal que propone el grupo del Hospital Paroissien, se sintetizan en las palabras de Albert Einstein, «no se puede pensar en resolver los problemas que tenemos, pensando de la misma manera que cuando los creamos». En conclusión, los traumatismos renales penetrantes siempre obligan a efectuar exploración: Esta práctica debe continuar hasta que se confirme que el manejo expectante es adecuado. Con la terapia quirúrgica existe, además, la posibilidad de identificar lesiones concurrentes. En esta serie, el 71,9% presentó lesiones asociadas. Son indicaciones de nefrectomía: - Lesiones Grado V. - Hemorragia descontrolada. - Estado hemodinámico inestable. De las 50 nefrectomías que conforman la presente serie, en 11 casos eventualmente se debió realizar nefropreservación. Es pensamiento de los autores, que en la medida que los cirujanos adquieran más experiencia en el manejo de la enfermedad «trauma» tendrán un comportamiento menos agresivo al tratar las lesiones renales.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ballesteros M, Alejandre S, Grosso F, Testa E.: Actuación del cirujano general ante el traumatismo renal y de las vías urinarias. Rev Argent Cirug 1993; 64: 50-60. 2. Brandes Steven B, Mc Aninch Jack W: Renal trauma: A practical guide to evaluation and manage-ment. The Department of Urology, University of California, San Francisco School of Medicine, S Francisco General Hospital, San Francisco, CA. 3. Bretan PN Jr, Mc Aninch JW, Federle MP, Jeffrey RB Jr: Computarized tomographic staging of renal trauma: 85 consecutive cases. J Urol 1986; 136: 561. 4. Carroll PR, Mc Aninch JW: Staging of renal trauma. Uro Clin NAM 1989; 16: 193-201. 5. Carroll PR, Mc Aninch JW, Closterman P, Green-blatt M: Renovascular trauma: Risk assessment, surgical management, and outcome. J Trauma 1990; 30: 547. 6. Carroll PR, Closterman T, Mc Aninch JW: Early vascular control for renal trauma: A critical review. J Urology 1989; 141: 826. 7. Crosbie JC, García HA, Torino FD, Moreno JC y col.: Heridas por arma de fuego en el árbol urinario. Pren Med Arg 1995; 82: 166-168. 8. Emil A, Tanagho, Mc Aninch JW: Urología general de Smith. Manual moderno, 11a edición de la 14ta edición en inglés, 2001. Lesión en el aparato genito urinario cap. 19, 321-340. 9. Florez Nicolini F, Casaretto E: Traumatismo de abdomen y pelvis. Relato Oficial, Número Extraordinario. Revista Argentina Cirug, 1996. 10. García HA, Andreani D, Venditti D, Gasali F: Traumatismos penetrantes del abdomen por heridas de bala: un análisis de 400 casos. Premio Académico Diego Zabaleta. Facultad de Medicina de Buenos Aires, 1997. 11. Holcroft JW, Trunquey D, et al.: Renal trauma and retroperitoneal hematomas indications for explora-tions. J Trauma 1975; 15: 1045. 12. Mc Aninch JW: Renal trauma. J Urol 1993; 150: 1778. 13. Mc Aninch JW, Carroll PR, Closterman PW, et al.: Renal reconstruction after injury. J Urol 1991; 145: 932. 14. Mc Aninch JW, Carroll PR, Armenakas NA, Lee P: Renal gunshot wounds, methods of salvage and reconstruction. J Trauma 1993; 35: 279. 15. Mc Aninch JW, Carroll PR: Renal trauma: Kidney preservation through improvet vascular control, a refined
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DISCUSIÓN Dr. Vicente P. Gutiérrez* MAAC FACS: Coincido con el relator en las conclusiones, en una serie muy buena, muy seguida, muy analizada y querría preguntar a título informativo, ya que han revisado la bibliografía, qué lugar ocupa en la actualidad el tratamiento endovascular, ya sea como diagnóstico o como tratamiento. Yo sé que no se puede hacer en la mayoría de los hospitales de nuestro país. Y segundo, si hay algunos trabajos que hablen también de una corriente conservadora en heridas penetrantes de riñón como se ha visto en la bibliografía con otras partes del abdomen. Dr. Frutos E. Ortiz** MAAC FACS: Coincidimos en todo lo que ellos han señalado sobre la importancia de la cirugía conservadora para tratar de mantener un órgano del valor del riñón. Pienso, como ya lo señalaron también los autores, que la dificultad más seria para tratar de conservar el riñón se presenta en el politraumatizado, entendiendo por tal el que tiene lesiones en dos o más áreas de la economía, con falla hemodinámica y/o respiratoria, donde hay que actuar con urgencia y tratar todas las causas de hemorragia, porque la vida puede depender de los minutos que se tarden en realizar la hemostasia. Esto puede limitar la conducta conservadora, como en el caso en que se encuentra un hematoma retroperitoneal que si se presentara como único hallazgo de un traumatismo podría ser seguido con un control clínico y por imágenes. Con el abdomen abierto uno está obligado a explorarlo, y a veces se debe hacer una nefrectomía cuando en otras circunstancias la misma podría ser evitada. Si la Presidencia me permite quisiera pasar cuatro diapo-sitivas. Las dos primeras corresponden a un paciente politraumatizado que en la mesa de operaciones hubo que pasarle varios litros de sangre para mantenerlo con vida; además de una fractura de fémur tenía un estallido de intestino delgado, una ruptura de bazo y un desprendimiento vásculo renal con sección completa de la arteria y la vena izquierdas. El riñón estaba perfectamente bien, así como el sistema excretor. Hubo que hacer forzosamente una nefrectomía, ya que el estado del enfermo no permitía otra solución, en otras circunstancias tal vez un cirujano vascular podría resolver el problema. Las dos diapositivas siguientes contrastan por su diferencia con el caso anterior: se trata de una herida de bala en hipocondrio derecho con un proyectil de baja velocidad, el que atraviesa el hígado en el que sólo produce un trayecto y dos orificios y luego atraviesa el riñón (la última imagen no es muy buena por la profundidad), sin provocar lesiones serias ni hemorrágicas. En casos como éste cabe perfectamente una conducta conservadora. Por último, quisiera preguntarle a los autores si en alguno de sus casos en enfermos politraumatizados, ante situaciones dudosas, no se vieron obligados en alguna oportunidad a hacer nefrectomías que en otras circunstancias podrían haberse evitado.
CIERRE DE LA DISCUSIÓN Dr. Benito Alen González MAAC: Yo me desempeño en un hospital de provincia, es el Hospital Diego Paroissien, se encuentra a 20 kilómetros de la Capital Federal, es un hospital que tiene una capacidad de más de 300 camas, 320 camas, y estamos ubicados en una zona de la provincia donde realmente la violencia está a la orden del día y es raro que algún día yo llegue a la mañana a mi servicio y no encuentre algún paciente que haya ingresado por guardia por una herida de arma de fuego o arma blanca o por politraumatismo debido a alguna contusión porque es un hospital que está cercano a dos rutas muy importantes. Con respecto a la pregunta del Dr. Vicente Gutiérrez, creo que en la actualidad el tratamiento endovascular tiene su indicación fundamentalmente en complicaciones, como por ejemplo en seudoaneurisma y en lo que respecta a tratamiento conservador de las heridas penetrantes, en la actualidad se está trabajando fundamentalmente en el tratamiento conservador de las heridas penetrantes por arma blanca, fundamentalmente aquellos pacientes que el ingreso del arma blanca está, yo diría por detrás de la línea axilar posterior. En ese caso si el paciente mantiene la hemodinamia y no tenemos signos de que haya compromiso de otro órgano intrabdominal es muy posible a futuro, trabajar sobre este tema y creo que muchos de estos pacientes no van a recibir cirugía en el momento del ingreso. Con respecto a lo que preguntaba el Dr. Frutos Ortiz, estoy totalmente de acuerdo, el paciente politraumatizado es un enfermo de extrema gravedad que lamentablemente cuando ingresa, en general su estado hemodinámico a veces es muy poco lo que nos permite hacer y es el momento en que forma inmediata empezamos a repasar todo el ATLS y tratamos en la evaluación inicial compensarlo. Lamentablemente, cuando se hace la lapa-rotomía encontramos que aparte de una lesión renal tiene muchas lesiones asociadas, porque si bien en el cuadro que presentamos mostramos una sobre tendencia como lesión asociada en colon, hay muchos pacientes que tienen tress o cuatro órganos lesionados en el mismo momento. Y con respecto al hematoma retroperitoneal, la tendencia nuestra si uno está realizando una laparotomía es explorar el hematoma retroperitoneal y en ese momento, si las condiciones están dadas y la lesión es una lesión grado II-III o en
algunos casos IV, tratamos de hacer una cirugía conservadora con el órgano. Lamentablemente estos pacientes cuando ingresan especialmente por su estado crítico, a veces son muy pocos los estudios complementarios que podemos hacer, o sea, todos hablamos de la ecografía, de la tomografía pero lamentablemente no siempre podemos realizar estos estudios en el preoperatorio; por lo tanto, a veces la decisión es intraquirúrgica y ahí yo creo que está el punto, yo creo que los cirujanos de guardia tienen que entrenarse al máximo en ese tipo de lesiones porque realmente conservar un órgano es fundamental para la vida del paciente y a veces nos vamos a encontrar también que puede suceder que el paciente sea monorreno y que en esa situación con mayor razón aún tengamos que conservarlo. Todos saben que conservando un poco más del 30% de la superficie renal, seguramente ese riñón va a tener una muy buena funcionalidad. Con respecto al desprendimiento vascular renal, la experiencia que tenemos nosotros en todos nuestros casos fue una nefrectomía y no lo hemos podido reparar. Leyendo un poco la literatura mundial, se habla de que la lesión vascular y la revascularización es bastante controversial; en este momento aquellos que defienden esta conducta dicen que a futuro no son muchos los pacientes que desarrollan hipertensión arterial y que no son muchos los pacientes que van a la trombosis. Nosotros consideramos que de hecho es fundamental revas-cularizar aquel riñón que es único, y por otro lado me parece que muchas más opciones no hay en cuanto a la revascularización. Dr. Hugo A. García MAAC: El Dr. Alen González ha respondido cuestiones técnicas del relato. Mi modesto agregado es referente a la necesidad que los Servicios de Cirugía impongan algoritmos de diagnóstico y tratamiento en trauma a los cirujanos de guardia. El objetivo de esto es poder disminuir morbimortalidad. No existe subespecialidad de la cirugía que haya cambiado tanto en la última década como el trauma. Hay conceptos básicos aprendidos en nuestra residencia que hoy son «mala praxis». El trauma, por el sistema de salud imperante, es manejado en nuestro país por la gente joven, a horas tardías y sin supervisión de los que tienen experiencia. Es por eso, que los Servicios deben ser claros a la hora de imponer tácticas posibles. Ese es el desafío actual junto a la necesidad de formar recurso humano.
A PROPÓSITO DEL ACTA Sesión del 17 de mayo de 2006 Dr. Francisco Florez Nicolini * MAAC: Deseo hacer algunas consideraciones y aportes al trabajo «Traumatismo Renal, Nefropreservación o Nefrectomía» de los Dres. Benito Alen González y col., relatado por el Dr. Hugo García. Si bien no he estado presente en la reunión cuando se leyó, he recibido los comentarios sobre el mismo, y fundamentalmente he podido leer la síntesis del trabajo que me pareció muy interesante y por ello deseo aportar la experiencia del Hospital de Urgencias de Córdoba en lo específico al tema tratado. Si la presidencia me permite, quisiera hacer un comentario con algunas pocas imágenes. Respecto a la incidencia, coincidimos con los autores. En una serie de 1303 casos operados por trauma abdominal estudiados en forma retrospectiva y en 423 laparotomías por trauma abdominal que se estudiaron prospectivamente para el Relato Oficial del Congreso Argentino de Cirugía del año 1996, la lesión renal se encontró en 134 (7,8%) y en 56 pacientes (13,2%) respectivamente y el porcentaje de nefrectomías global fue del 62,5%. En el 2005 el porcentaje de nefrectomías es del 60%, pero considerando el aumento de las lesiones renales que van a tratamientos no operatorios, esta cifra es sensiblemente inferior. Estamos de acuerdo que cuando el cirujano durante el curso de una laparotomía exploradora se encuentre con un hematoma retroperitoneal de la Zona II que no haya sido evaluado previamente con procedimientos diagnósticos, debe explorarlo y más aún si la herida es penetrante. Coincidimos también que las lesiones Grado V en general requieren una nefrectomía, y que en algunas Grado IV con localización mesorrenal, la cirugía de preservación es difícil. Si bien no ha sido comentado, creemos importante destacar que el pielograma de un solo disparo (one shot pielogram) y realizado durante el curso de la reanimación o mientras se va comenzando la laparotomía, es un procedimiento aún vigente y muy útil para determinar la función del riñón contralateral, sobre todo en aquellos con heridas penetrantes en el abdomen y hematuria importante, que obligan al cirujano a sospechar la posibilidad de encontrarse ante la necesidad de extirpar un riñón. Frente a la afirmación que en todos los traumatismos renales penetrantes se debe efectuar la exploración quirúrgica, podemos tener algún grado de disenso. En nuestro medio consideramos que con procedimientos clínicos y estudios diagnósticos previos, uno puede definir adecuadamente la trayectoria de la lesión, determinar qué tipo de lesión se ha producido y descartar heridas que requieran de una laparotomía mandatoria, para así iniciar un tratamiento expectante. La angiografía con eventual embolización es de importante ayuda en el departamento de urgencias y colabora tanto a preservar al riñón como a evitar laparotomías innecesarias. La hemos usado ante signos de alarma, falta de eliminación de contraste en el Urograma o la TAC, hematuria persistente o recidivante, o bien ante la sospecha de un pseudoaneurisma. Creo firmemente en la importancia de difundir este tipo de trabajos que alientan a la preservación de un órgano, y sorprende a veces escuchar que para algunos cirujanos es más fácil y duermen más tranquilos resecando que preservando.
GRÁFICO 3 Correlación entre lesiones asociadas con cirugía conservadora o nefrectomía GRÁFICO 1 Distribución por etiología GRÁFICO 4 Grado de traumatismo renal GRÁFICO 2 Relación entre la escala de lesiones renales (AAST) y el número de casos
Grado I (ningún caso) Contusión o hematoma subcapsular contenido, sin laceración parenquimatosa. Grado II (tres casos) Hematoma perirrenal que no expande o laceración cortical menor a 1 cm de profundidad, sin extrava-sación urinaria. Grado III (treinta y dos casos) Laceración cortical mayor a 1 cm de profundidad de la corteza renal sin ruptura del sistema colector o extravasación urinaria. Grado IV (cuarenta casos) Laceración parenquimatosa que se extiende a través de la corteza y sistema colector. Puede haber trombosis en una arteria renal segmen-taria sin laceración del parénquima. Grado V (catorce casos) - Trombosis de la arteria renal - Estallido renal - Avulsión de la principal arteria y/o vena renal TABLA 1 Correlación entre la etiología, el grado de lesión renal, la presencia de shock hipovolémico y la resolución quirúrgica Etiología
Traumatismo Cerrado n=11 (12%) Arma Blanca n=15 (16%) Arma de Fuego n=63 (70%)
Grado
III IV V II III IV V II III IV V
Cirugía conservadora % 1 9 2 18 — 2 13,2 1 6,6 4 26,5 1 1,5 21 33,33 7 11
Nefrectomía
Shock
% 1 9 5 45 2 18 – 2 13,2 4 26,6 2 13,2 – 6 9,5 18 28,5 10 15,8
1 — 1 2 4 2 7 7 4
** Miembro Académico *Miembro Correspondiente Nacional * Miembro Honorario Nacional Edición realizada por Estudio Sigma S.R.L. - J. E. Uriburu 1252 - 8º F - Buenos Aires - Tel.: 4824-9431 / 4821-2702 E-mail: info@estudiosigma.com.ar - www.estudiosigma.com.ar Impreso en el mes de Mayo de 2007