TRABAJO ORIGINAL Septiembre-Octubre 2006
TUMORES ESTROMALES (GISTs) Rev. Argent. Cirug., 2006; 91 (3-4): 147-153 147
COMUNICACIÓN
TUMORES ESTROMALES (GISTs) DEL TUBO DIGESTIVO Hugo D. Ruiz** MAAC, Mariano Palermo**, Lisandro Moreno*, Carlos Zorraquín*** MAAC, Miguel Bruno*** MAAC, Carlos Obredor ** MAAC, Estela Álvarez**, Francisco Tarsitano**** MAAC, Juan C. Albertengo***** MAAC FACS
DEL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL, DEPARTAMENTO QUIRÚRGICO HOSPITAL NACIONAL "PROFESOR ALEJANDRO POSADAS", PROV. BUENOS AIRES, ARGENTINA RESUMEN Antecedentes: Los tumores estromales del tubo digestivo son tumores mesenquimáticos distintos a los tumores musculares o nerviosos. Objetivo: Estudiar su incidencia, cuadro clínico, métodos de diagnóstico, localización, tratamiento, malignidad y evolución. Lugar: Hospital Nacional "Profesor Alejandro Posadas" y práctica privada. Diseño: Estudio retrospectivo, observacional. Población: 16 pacientes. Período 2000-2005. Método: Fueron analizadas las historias clínicas y documentación diagnóstica. Se dividió a los pacientes de acuerdo con la localización de su patología. Resultados: Fueron tratados 16 pacientes. 11 con tumores gástricos, 3 de intestino delgado y 2 de colon. La hemorragia digestiva se presentó en 7 de los gástricos y 1 de intestino delgado. La endoscopia fue útil en las hemorragias digestivas. La ecografía y tomografía computarizada sirvieron para el diagnóstico. La certificación se hizo en todos los casos con CD 117. La malignidad se demostró en 6 por tener más de 5 cm y 3 de éstos tenían más de 5 mitosis por 50 campos de gran aumento. Conclusiones: Los tumores estromales se originan en las células de Cajal. Se diagnostican por inmunohistoquímica (CD 117). Son más frecuentes en estómago. La endoscopia, la TAC y la ecoendoscopia son los métodos auxiliares de diagnóstico de mayor utilidad. El número de mitosis y el tamaño son los marcadores más importantes para establecer la malignidad.
SUMMARY Background: The gastrointestinal stromal tumors are mesenchimal tumors different of smooth muscle and neural neoplasms. Objective: The incidence, symptoms, diagnostics methods, location, treatment, size, malignant stage and progression. Setting: State National Hospital. Design: Retrospective and observational study. Population: 16 patients. Period 2000-2005. Method: Clinical and diagnostic datas were studied. Results: 16 patients were treated, 11 gastrics, 3 small bowell, 2 colon. 7 gastrics and 1 small bowell tumors presented GI bleeding. The endoscopy has been the principal diagnostic method for the GI bleeding. Ultrasound and CT scan were useful for diagnosis. The CD 117 test confirm the GIST diagnosis: the malignant features has been shown. By size more than 5 cm in 6 and in 3 of them with more than 5 mitosis/50 high power fields. Conclusion: The GIST comes from the intestinal cell of Cajal. Immunohistochemical analysis certified the diagnosis. They are more frequent in the stomach. Ultrasound, CT scan and endoscopic ultrasound are the best methods of diagnosis. The size and mitotic rate are the elements that stablish the malignant progression.
Palabras claves: tubo digestivo - GIST - cirugía Rev. Argent. Cirug., 2006; 91 (3-4): 147-153
Comunicada en la Academia Argentina de Cirugía, sesión del 21 de septiembre de 2005 *Médico Residente **Médico de Planta ***Jefe de Sección ****Jefe de Servicio de Cirugía General *****Jefe de Departamento Quirúrgico, Miembro Académico Correspondencia: Dr. Juan Carlos Albertengo, Arenales 3532, 14 "A", 1425 Buenos Aires Tel. 4824-4033, mail: jalber@intramed.net
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Dentro de los tumores no epiteliales del tubo digestivo se encuentran los del estroma gastrointestinal (Gist) designación hoy preferida para un grupo de tumores mesenquimáticos2, 3 que con la histomorfología convencional fueron originalmente clasificados como de estirpe muscular5 (leiomioma, con su variante epitelioide o leiomioblastoma y leiomiosarcoma) o nervioso (schwanomas). Sin embargo, con el advenimiento de técnicas de inmunohistoquímica se evidenció que buena parte de ellos no presentaban rasgos musculares ni neurales, por lo que se decidió denominarlos con el menos comprometedor término de GISTs (Gastrointestinal Stromal Tumors) o sea tumores estromales gastrointestinales2. El hecho de haber tenido la oportunidad de tratar un grupo de pacientes con esta patología nos motiva esta presentación, mostrando su incidencia, cuadro clínico, métodos de diagnóstico, localización, tratamiento, malignidad y evolución.
MATERIAL
Y
MÉTODOS
Se analizaron en forma retrospectiva las historias clínicas de los pacientes asistidos entre los años 2000 y 2005 en el Hospital Nacional A. Posadas y práctica privada. Se investigó el motivo de consulta, cuadro clínico al ingreso y métodos auxiliares de diagnóstico (laboratorio, radiología, endoscopia, ecografía, tomografía axial computarizada, resonancia nuclear magnética). Todos se trataron con cirugía, uno por vía laparoscópica. Para la certificación diagnóstica se utilizó, además del estudio anatomopatológico de rutina, el inmunohistoquímico con respuesta a CD kit 117 y CD 34. El tamaño del tumor, localización, número de mitosis y ganglios fueron los parámetros utilizados para clasificarlos en malignos o benignos. Por último, se evaluó la evolución y las complicaciones. Entre enero de 2000 y agosto de 2005 fueron tratados 16 pacientes con tumores estromales (GISTs) del tubo digestivo. Gástricos 11 (68,75%), TABLA 1 Tumores estromales gastrointestinales % Gástricos Intestino delgado Colon Total
11 3 2 16
068,75 018,75 012,50 100
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de intestino delgado 3 (18,75%) y 2 (12,5%) de colon (Tabla 1). Sus edades oscilaron entre 22 y 82 años con una media de 58,1. Eran hombres 11 (68,75%).
RESULTADOS Los síntomas y signos por los que ingresaron 11 pacientes con tumores gástricos fueron: 7 (63,63%) por hemorragia digestiva alta (HDA); 1 (9,09%) por hemorragia digestiva baja (HDB); 1 (9,09%) por reflujo gastroesofágico; y 2 (18,18%) por tumor palpable. De los pacientes con tumores de intestino delgado, uno ingresó por obstrucción intestinal (33,3%), uno por hemorragia digestiva baja (33,3%) y uno (33,3%) fue un hallazgo intraoperatorio en una cirugía biliar al hacer la exploración abdominal. Los 2 casos de tumores de colon ingresaron por obstrucción intestinal. El laboratorio fue sólo útil para demostrar el descenso del hematocrito (entre 14 y 24%) especialmente en aquellos pacientes que presentaron (HD) hemorragia digestiva y requirieron gran número de transfusiones. La radiografía seriada esófago gastroduodenal, se hizo sólo en 3 pacientes, en quienes se demostró el tumor en la submucosa. La endoscopia se llevó a cabo en 10 enfermos con tumores gástricos hasta 2 veces en 5 de ellos, informada como gastritis erosiva en todas las hemorragias digestivas altas (HDA), más el hallazgo de tumor submucoso en 8. La ecografía se utilizó en los 11 pacientes con tumores gástricos; en 5 el ecografista demostró la presencia de tumor. En 2 tumores gástricos se hizo ecoendoscopia confirmando el diagnóstico en uno y sospechándolo en el otro. En 1 paciente se pudo completar con una ecografía 4D que mostró la vascularización del tumor. La tomografía axial computarizada mostró el tumor en 5 (80%) sobre 6 tumores gástricos. Uno fue informado como tumor estromal y otro como probable sarcoma gástrico. El tercero se informó como tumor de cola de páncreas y en la cirugía se vio que era gástrico. La resonancia nuclear magnética se llevó a cabo en el paciente al que se le diagnosticó tumor de cola de páncreas. Diferentes fueron las posibilidades de utilización de métodos de diagnóstico en los tumores de intestino delgado porque 1 fue un hallazgo intraoperatorio, 1 presentó una hemorragia diges-
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FIGURA 1 SEGD tumor gástrico
FIGURA 3 Ecoendoscopia: tumor en pared gástrica respetando la mucosa
FIGURA 2 TAC tumor antro-pilórico
FIGURA 4 Macroscopia de tumor gástrico
tiva baja (HDB) grave (paciente de 22 años con Hto. de 14%) que no dio tiempo para estudios siendo laparotomizado de inmediato y en 1 paciente se hizo diagnóstico de obstrucción intestinal de delgado mediante radiografía directa de abdomen. En los pacientes con tumores colónicos se utilizó ecografía y TAC, que informaron masa tumoral en colon derecho. Se hicieron dos punciones por TAC, uno gástrico y otro colónico informados como tumores de células fusocelulares. Con relación al tratamiento: se hicieron 3 gastrectomías totales (18,75%); 7 gastrectomías subtotales (43,75%); 1 resección videolaparoscópica (6,25%); 3 resecciones segmentarias de intestino
delgado (18,75%); y 2 hemicolectomías derechas (12,5%). La histomorfología fue informada en todos como tumor estromal, oscilando su tamaño entre 2 y 18 cm los gástricos; entre 2 y 10 cm los de delgado; y entre 5 y 14 cm los colónicos, uno de estos últimos con implantes peritoneales. De todos ellos 6 tenían más de 5 cm. Las mitosis, investigadas sólo en 13 sobre 16 pacientes, fueron 5 o más por cada 50 campos de gran aumento, sólo en tres de ellos (2 gástricos y 1 colónico). Por lo tanto, de acuerdo con el tamaño, 6 fueron malignos, y de éstos 3 tenían más de 5 mitosis. El recuento de ganglios se hizo en 8 pacientes, mostrando entre 13 y 37 ganglios todos negativos para células neoplásicas.
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La reacción de CD kit 117 fue positiva en todos los pacientes, confirmando la presencia de tumor estromal. En 10 se hizo además CD34, siendo positiva sólo en 9. El promedio de internación fue de 7,4 días. Tres pacientes tuvieron supuración de herida y 1 falleció en el postoperatorio inmediato por insuficiencia hepatorrenal (se trataba del paciente con implantes peritoneales), uno desarrolló adenocarcinoma de colon derecho al año y medio de operado. A la fecha, hay 15 pacientes que han sobrevivido pero uno tiene metástasis pulmonares, y otro hizo un segundo tumor (adenocarcinoma de colon).
DISCUSIÓN El término GIST fue usado por primera vez por Mazur y Clark1, 4, 6 en 1983 refiriéndose a un grupo heterogéneo de tumores no epiteliales compuesto por células espiculadas y epitelioides. Kindblon4, 5 en 1998 argumentó que dichos tumores son originados en las células intersticiales de Cajal (ICC) o células marcapaso gastrointestinales, encargadas de coordinar el movimiento autónomo del tracto digestivo. Derivan del mesénquima a partir de una célula precursora intestinal que podría diferenciarse tanto hacia las células musculares lisas como hacia un tipo más especializado, semejantes a las células cardíacas del nódulo sinoauricular2, 5. Estas células de Cajal pueden detectarse inmunohistoquímicamente con anticuerpos C kit (CD 117)5. Son de núcleo oval, con escaso citoplasma y se distribuyen ampliamente en todo el trayecto esófago gastrointestinal donde forman una amplia red celular que sirve de nexo entre las células autónomas ganglionares y las musculares lisas. Se localizan mayoritariamente alrededor de los plexos nerviosos (mientérico de Auerbach y sub-mucoso de Meissner) de manera difusa, penetrando y rodeando haces musculares lisos de la capa muscular propia. Se detectan mediante técnicas de inmunohistoquímica con un anticuerpo CD 34, común y difundido en la práctica anatomopatológica. Sin embargo, el marcador celular más específico es el CD 1171, 9. Esta molécula es un receptor de membrana con actividad de tirosina quinasa, perteneciente por su estructura a la superfamilia de las inmunoglobulinas. Es específico para el ligando Stem Cell Factor (SCF)1, 2, 5, que se encuentra en una amplia población celular, aunque en la pared gastrointestinal este tipo
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celular y los mastocitos expresan este receptor. El CD 117 es positivo en el 95% de los Gists y el CD 34 en el 70%1, 5, 7. Además de su trascendencia como marcador para diagnóstico de los GISTs, tiene importancia probablemente en su génesis5, ya que su mutación y delecciones (es un protooncogen) estarían involucradas en la génesis de los GISTs hereditarios y múltiples, y también en el desarrollo de los esporádicos. Se estima que 150 americanos desarrollan GISTs cada año. Su incidencia es del 0,1 al 3% de todos los tumores gastrointestinales 9. Aparece entre los 50 y 70 años4, 7. No hay diferencia en cuanto sexos, aunque comprobamos una predominancia en el sexo masculino sobre el femenino en nuestra casuística. Su frecuencia aumenta en pacientes con neurofibromatosis. Macroscópicamente son tumores que pueden comprometer todas las capas del intestino, pueden crecer hacia la luz, protruir hacia la mucosa y ulcerarla o bien crecer hacia la serosa. Se pueden combinar los dos tipos de crecimiento, con aspecto "en reloj de arena" mostrando un área central comprimida por la muscular de la mucosa no tumoral. Al corte no hacen herniación y tampoco tienen aspecto arremolinado, más bien muestran una superficie granular con áreas de hemorragia, necrosis, áreas mixoides y degeneración quística. Ambos, benignos y malignos, tienen apariencias macroscópicas similares por lo que su categorización en cuanto a comportamiento dependerá de su configuración histológica2. 3. 7. El estudio microscópico muestra dos posibles patrones histoarquitecturales2: 1) fusocelulares: constituidos por haces desordenados de células fusiformes (la mayoría en intestino delgado y grueso), y 2) células epitelioides: con disposición organoide, antes denominados leiomiosarcoma epitelioide (raros en intestino). Los marcadores pronósticos asociados con el riesgo de malignidad son2, 3, 5, 6: Diámetro tumoral mayor de 5 cm en estómago y de 4 cm en intestino delgado y colon. Localización: mientras más distal mayor riesgo. Infiltración: de mucosa (indicio de malignidad) o muscular propia (en las zonas más profundas es más probable hallar áreas sarcomatosas). Número de mitosis: mayor de 5 mitosis por cada 50 campos de gran aumento. Infiltración a otras estructuras anatómicas. El 50% de los GISTse localiza en estómago, 30% en intestino delgado y 20% en esófago, co-
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lon y recto5. En nuestra experiencia encontramos 68,75% en estómago, 18,75% en intestino delgado y 12,5% en colon. Últimamente se ha comprobado excepcionalmente la presencia de Gist fuera del tracto gastrointestinal3, 5, en epiplón, mesenterio, retroperitoneo, vesícula o vejiga. La mayoría son diagnosticados cuando desarrollan síntomas, como ser: dolor abdominal, vómitos, obstrucción intestinal, hemorragia digestiva, sangre en materia fecal, astenia y adinamia, tumor palpable. La hemorragia digestiva fue el síntoma más frecuente en nuestros casos. La hemorragia digestiva4, 9 es el síntoma más frecuente en los gástricos (44%), mientras que la obstrucción intestinal lo es en intestino delgado y colon (44%). La mayoría de las metástasis surgen en el hígado (24%) y en la cavidad peritoneal por diseminación hematógena o peritoneal3, 6. Otro lugar de metástasis es el pulmón o pleura, como se demuestra en uno de nuestros casos. De acuerdo a lo comunicado por Chacón Pazmino (del Hospital Italiano de Buenos Aires) los tumores neuroautonómicos gastroinestinales (GANTs) se deberían enmarcar en otra clasificación por su origen neuroectodérmico. En el año 1984 Herrera los denominó plexosarcomas4, 6, 9, 11. La seriada gastroduodenal muestra defecto de relleno e imágenes lacunares. La endoscopia muestra la protrusión del tumor submucoso5. La ecoendoscopia5 nos ayuda para demostrar su relación con la pared muscular. Estos, junto con la tomografía computarizada (TAC) son los mejores métodos auxiliares de diagnóstico porque nos permiten estadificar y planear la cirugía. El Pet Scan sería un estudio óptimo para la detección de metástasis y recidiva1, 5. El tumor de intestino delgado puede ser un hallazgo accidental en una cirugía abdominal6,9. Debe tenerse en cuenta la radiografía directa de abdomen para aquellos casos que clínicamente se presentan con obstrucción intestinal. Así fue en uno de nuestros pacientes. La biopsia preoperatoria por punción no es aconsejable por ser un tumor friable, de fácil sangrado y que puede dar diseminación1, 6. A pesar de ello, nosotros recibimos 2 pacientes con punción realizada bajo tomografía, siendo el diagnóstico anatomopatológico el de tumor fusocelular. La cirugía es sin duda el tratamiento de elección para estas lesiones. La laparoscopia se aconseja en tumores muy pequeños sujetos a resec-
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ciones locales con margen suficiente, y no para los de mayor tamaño por el peligro de ruptura y diseminación. Por todo esto sólo se acepta en tumores de menos de 2 cm1, 6. En nuestra serie se efectuó en un solo paciente que tenía un tumor de menos de 2 cm. Las resecciones endoscópicas son factibles en aquellas lesiones de menos de 1 cm diagnosticadas por endoscopia y ecoendoscopia1, 6, 8. Nosotros no tenemos experiencia al respecto. Ocasionalmente se encuentran metástasis en ganglios (6%)1, 3, 4, 6. Nosotros no hemos tenido ganglios positivos en nuestros casos. La radioterapia no tiene utilidad para los GISTs. La quimioterapia, en la actualidad, se utiliza tratando a los pacientes con Imatinib STI-571 mesylato las metástasis y las recidivas. Es la droga de elección para los tumores sólidos. Nosotros carecemos de experiencia. La literatura1, 3, 6, 9 demuestra que tiene cierta respuesta en aquellos pacientes con metástasis. El Sloan Kettering Cancer Center informó de una supervivencia de 54% en 24 meses sobre 200 pacientes. El Roswell Park Cancer Center comunicó 34% de supervivencia a los 5 años en aquellos pacientes a los que se les había hecho resecciones curativas9, 11. Nosotros tenemos 15 pacientes vivos, uno de ellos con metástasis pulmonares, otro operado de un adenocarcinoma de colon derecho, pero no podemos hablar estadísticamente de supervivencia por los plazos de seguimiento, alguno de ellos muy breve. En conclusión, - son más frecuentes en el estómago, - el síntoma más frecuente es hemorragia digestiva, - la endoscopia, tomografía computarizada y la ecoendoscopia son los métodos auxiliares de diagnóstico de mayor utilidad, - la cirugía es el tratamiento adecuado, - el número de mitosis y el tamaño son los marcadores más importantes para establecer su malignidad.
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
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2. Chacón Pazmino A: Tumores estromales gastrointestinales (GISTs, GIPACTs o Tumores de las células intersticiales de Cajal) Revisión de literatura actualizada. www.compumedicina.com/patologia/ /pat.31070.htm (14 marzo 2005). 3. Chandu de Silva M, Reid R: Gastrointestinal Stromal. Tumors (Gist): C-kit mutations, CD 117 expression, differential diagnosis and targeted cancer therapy with Imatinib. Pathol Oncol R 2003; 9: 13-19. 4. Crosby JA, Catton CN, et al.: Malignant gastrointestinal stromal of the small intestine: A review of 50 cases from a prospective Database. Ann Surg Oncol 2001; 8: 50-59. 5. Davila R, Farigel DO: GI Stromal tumors. Gastroint Endosc 2003; 58: 80-88. 6. Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, et al.: Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A Consensus approach. Human Pathol 2002; 33: 459-465.
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DISCUSIÓN Dr. Alfredo Fernández Marty* MAAC FACS: Hace algunos años la Sociedad Americana de Oncología Crítica hablaba de una población de riesgo, se veía un mayor número de pacientes con tumores en los trasplantados, en aquellos que tenían síndrome de inmunodeficiencia, se asoció también a la infección con virus HIV. La realidad en el Hospital de Gastroenterología: hemos visto 37 pacientes. Si bien la terapia neoadyuvante no es una cosa totalmente aceptada, en la experiencia nuestra ha tenido en algunos casos puntuales, mucha utilidad. Si el señor Presidente me permite quisiera ejemplificar. En aquellos tumores, si podemos pasar la diapositiva, que tienen alguna ubicación muy especial como son aquellos en el recto, en el medio inferior o como en este caso, en el duodeno, en donde hay grandes masas tumorales que obligarían a unas resecciones realmente importantes, hemos efectuado una adyuvancia con quimioterápicos (la siguiente por favor), y acá vemos una sustancial reducción del tumor que permitiría abordar a estos pacientes con otro criterio terapéutico. Finalmente otra pregunta, ya que es muy interesante el uso de la ecografía tridimensional porque abre un espacio nuevo respecto a dos opciones. La primera es poder valorar desde el punto de vista de las imágenes, qué posibilidad hay de definir los criterios macroscópicos de malignidad que son con los cuales se tiene que manejar un cirujano sí o sí para manejar la táctica terapéutica. Y la segunda es que la evaluación de la respuesta a la quimioterapia en estos casos en particular, se hace no solamente por la disminución del tamaño tumoral sino también por las diferencias en la densidad topográfica. Creo que es muy interesante en ese aspecto ver qué posibilidad tiene la ecografía tridimensional. En lineamientos generales coincidimoscon el Dr. Albertengo, salvo algunas pequeñas diferencias respecto al vaciamiento ganglionar o a los límites de la cirugía laparoscópica. Dr. Enrique A. Sívori * MAAC FACS: En primer lugar agradezco al Dr. Albertengo que me haya enviado este trabajo;
*Miembro Académico
como bien dijo, esta patología o el conocimiento profundo del tumor se ha logrado hace aproximadamente 20 años, por lo tanto es una patología relativamente nueva y tampoco hay activamente un debate sobre la conducta a seguir. Yo, a raíz de tener acceso al trabajo del Dr. con la gente de Anatomía Patológica, extrajimos de su base de datos los casos operados en nuestro servicio y llegué a contarlos, entre octubre de 1999 a mayo del 2005 se operaron 36 pacientes, 18 (el 50%) estaban en el estómago, 10 en el intestino delgado y encontramos raramente 8 casos que como bien señaló el autor son casos sumamente raros: había 2 perigástricos, 2 peristálticos, 3 en peritoneo. En términos de la conducta táctica terapéutica estamos totalmente de acuerdo diría yo, con una pequeñísima excepción. Hemos tenido 3 casos que tuvimos que resecar, gástricos, por vía laparoscópica; los tumores eran bastante mayor es a 2 centímetros, 3, 5 y 7 cm y realmente no hemos tenido inconvenientes haciendo hincapié en estos casos, por supuesto se debe sacar el tejido de la pared gástrica sana y uno en cara posterior. Sin embargo se pudo hacer muy bien la resección por medio de imágenes. Dr., me parece muy interesante comentar que hay que estar bien seguro de que son tumores; entonces, en ese sentido, Ud. lo ha señalado muy bien, pero creo que deben hacerse los dos estudios y además hacer algún otro estudio para descartar que sean tumores vasculares, para descartar o determinar la presencia de fibras musculares. Y en cuanto al índice micótico muy bien lo ha presentado, es útil pero actualmente también se puede medir la agresividad del tumor utilizando un índice. Yo quiero por último decir que últimamente en el Annals of Surgery, hay una publicación muy interesante de un grupo japonés con una experiencia grande, 80 casos, donde el 50% de los enfermos eran asintomáticos y la supervivencia a 5 años, 80%, muy parecido a todo lo que se muestra en Europa y en Estados Unidos y él atribuye esto a que precisamente no se hace para carcinomas gástricos como se hacía antes y se ha permitido operar este tipo de tumores en pacientes que están totalmente asintomáticos. Y por último en el Congreso en Río de Janeiro hubo un Simposio y se habló muchísimo de los quimioterápicos que co-
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mentaba Fernández Marty. Sin embargo, la idea general es que las cirugías tanto para el tumor primario como para las recidivas es fundamental. Y que hay casos de recidiva que no pueden ser extirpadas. Dr. Carlos Apestegui * MAAC: En líneas generales coincido con el lineamiento del trabajo y solamente quería hacerle dos o tres preguntas. Sí quería saber si ellos efectivamente pudieron detectar implante retro-peritoneal. Con la misma metodología que usó el Dr. Albertengo, tenemos 13 casos documentados y dos justamente con implante. La pregunta es qué importancia le atribuye a la cirugía laparoscópica en el tratamiento de estos tumores, ya que en la reunión de consenso en Europa, han hecho ellos algún llamado de atención diciendo que todavía no se deberían abordar por vía laparoscópica estos tumores. ¿Cuál es la opinión del Dr. Albertengo? Quiero saber también si usó o no adyuvancia o neoadyuvancia en estos tumores, se supone que vamos a tener mejores posibilidades de tratamiento en el futuro. Y la última pre-
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gunta sería qué importancia le da al índice mitótico en el seguimiento del avance de la enfermedad y qué pronóstico o no, como dicen algunos en el seguimiento tiene. Dr. Eduardo J. Donnelly* MAAC FRSM: Sobre el porcentaje que dan los autores y los preopinantes, en nuestra casuística resulta mucho menor. Tenemos un número mucho menor del 20% en esta década o en las anteriores, puede ser que sea el tipo de población o simple casualidad. Compartimos la opinión sobre el tratamiento que debe ser quirúrgico, proscribiendo los procedimientos endoscópicos. Quisiera preguntar sobre el seguimiento y si encontraban que los casos fueron localmente muy agresivos aunque no tuvieran metástasis. La segunda pregunta es sobre los casos de menos de dos centímetros, asintomáticos, sobre todo ubicados en recto y ciego y la dificultad de diferenciarlos con lipomas, que son de muy diferente tratamiento y pronóstico, y si en esos casos considera a la tomografía computada como un estudio confiable.
CIERRE DE LA DISCUSIÓN Dr. Juan C. Albertengo MAAC FACS: Al Dr. Fernández Marty, coincidimos en gran parte de lo que acaba de decir y no tenemos ningún paciente con inmunodeficiencia; la serología y demás estudios que se hicieron, ninguno fue positivo para HIV o para algo similar. El tratamiento con quimioterápicos, ya lo expuse, no tenemos ninguna experiencia así que agradezco la contribución que él hace, y respecto a la ecografía 4D, creo que es algo que se puede empezar a hacer, habría que hablar con los ecografistas que nos asesoren, pero creo que puede dar una imagen útil y en el hospital estamos empezando a hacerlo en ciertos tumores hepáticos para ver qué pasa. El índice sin ninguna duda es un elemento útil, nosotros no tenemos experiencia, no tenemos acceso a eso y me parece que es muy importante para el seguimiento de los pacientes, como lo dijimos en el trabajo. Y respecto a la cirugía laparoscópica, es algo que también se refirió el Dr. Enrique Sívori, es un tema muy discutido, hay quien acepta que se haga cirugía laparoscópica y hay trabajos donde no lo aceptan por el peligro de la diseminación, porque se trata de un tumor que puede ser muy friable y destruirse o romperse durante el acto quirúrgico. Lo hicimos en el único caso de un tumor muy pequeño que entraba dentro de los parámetros que dice la literatura. Al Dr. Sívori, la estadística de él sin ninguna duda es mayor a la nuestra y también podemos aportar que en el último trabajo que leímos de la Cleveland Clinic sugiere utilizar el estudio de la mutación genética para utilizarlo el día de mañana para evaluar los pacientes evolutivamente si van a ir a la malignidad o van a hacer una evolución maligna.
Sin ninguna duda coincide que la cirugía es el tratamiento para este tipo de lesiones y el Dr. Apestegui nos pregunta si tuvimos la manera de detectar reimplantes retroperitoneales; le digo que no, no encontramos implantes retroperitoneales, en total, si comparamos el tamaño y las mitosis, tuvimos 6 malignos nada más, que coincide más o menos con la literatura que dice que son más o menos el 20% de los malignos, nosotros tendríamos un 35% y por supuesto también tenemos las comunicaciones que hemos leído donde se discute ampliamente si se debe hacer o no se debe hacer laparoscopia. Nosotros lo intentamos, lo hicimos, no sé si en el futuro se seguirá haciendo o será una contradicción para este tipo de tumor. Adyuvancia no hicimos y en el seguimiento le contesto lo mismo que dije hace un momento: me parece que es un excelente elemento para seguir la evolución de estos pacientes pero no contamos nosotros con posibilidad de hacerlo por el tipo de pacientes que manejamos y la institución donde nos desempeñamos. Respecto al Dr. Donnelly, si encontramos en uno de ellos ser muy agresivo, que es el paciente que presentaba los implantes peritoneales y respecto a la pregunta si puede haber lesiones pequeñas de 2 centímetros y uno confundirlas o extirparlas como si fueran pequeños lipomas, creo que la posibilidad existe, y lo otro que tenemos que tener en cuenta es la contribución de los endoscopistas en el acto quirúrgico para localizar las lesiones, tal es así que se sugiere que estén los endoscopistas en las salas de operaciones así podemos localizar la lesión por traer iluminación y si no que las marquen con tinta china.