Estado actual del intervencionismo en la vía biliar. Aspectos técnicos. [ Comunicaciones ] [ REVISTA ARGENTINA DE CIRUGIA ] Vol. 90 ‐ Num. 1 ‐ Enero‐Febrero de 2006 Agnesio, Hector ‐ Andreacchio, Andrea ‐ Berkowski, Dario ‐ Donadei, Gabriela ‐ Gimenez, Mariano E. ‐ Saad, Eduardo ‐ Sequeira, Carina ‐ Sierre, Sergio – Palabras Claves: DRENAJE PERCUTANEO ‐ VIA BILIAR Los avances en el conocimiento y la comprensión de la fisiopaología hepatobiliopancreática sumados al progreso en las técnicas de adquisición de imágenes, han permitido el desarrollo de procedimientos miniinvasivos para la resolución de diversas enfermedades que, hasta hace dos décadas, eran patrimonio de grandes cirugías4. De igual manera, procedimientos y materiales utilizados para sencillas prácticas diagnósticas, han sido complementados o reemplazados por otros, permitiendo complejas intervenciones terapéuticas7, 8. Es así como un cirujano moderno no sólo debe comprender los procesos patológicos, interpretar y utilizar correctamente las imágenes, sino también conocer los adelantos técnicos aplicables a diversas enfermedades. El motivo del presente trabajo es comentar aspectos técnicos de la práctica invasiva mínima sobre la vía biliar.
Material y Métodos Se analizan los últimos 200 pacientes que requirieron drenaje percutáneo de la vía biliar en la práctica hospitalaria y extrahospitalaria. La edad osciló entre los 24 y 92 años, con una media de 56; 111 eran mujeres. Las etiologías que determinaron el drenaje percutáneo se observan en la Tabla 1. Técnica del drenaje percutáneo Luego de colocada una vía venosa se procede a la profilaxis antibiótica y a la sedación con midazolam y analgésicos. La atropina disminuye la incidencia de náuseas y vómitos durante el procedimiento. Se emplea para la punción transparietohepática una aguja N 22 o 23 (0,7 mm de diámetro externo) de 15 cm de largo, tipo «Chiba». La opacificación de la vía biliar puede efectuarse a través de la vía biliar izquierda o derecha; por ello, es importante realizar una ecografía previa al procedimiento para objetivar cuál es el canalículo más dilatado. En caso de realizar una punción derecha, se elige un espacio intercostal en la línea axilar media o anterior, en relación caudal con el seno costodiafragmático bajo control radioscópico. Asimismo, si el ingreso a la vía biliar se realiza por la izquierda, debe sumarse la ecografía como método para guiar la aguja. Después de efectuar antisepsia y anestesia local de la piel y tejido celular subcutáneo hasta el peritoneo, la aguja fina se introduce en el hígado, bajo control radioscópico, de modo que el extremo de la misma se dirija hacia el cuerpo vertebral D 12 y que su dirección sea paralela a la mesa fluoroscópica.
A medida que la aguja es retirada, se inyecta lentamente el material de contraste hasta localizar el sistema ductal, obteniendo bilis para cultivo y antibiograma. Una vez realizada la colangiografía y observado el nivel y localización de la estenosis, se procede a colocar un alambre por dentro de la aguja y, en forma sucesiva, se ingresan alambres guías, introductores y dilatadores hasta lograr colocar un catéter. Aunque la obstrucción parezca completa, en general es posible manipular el catéter y la guía de alambre a través de la misma. Si la obstrucción no se puede resolver con el procedimiento inicial, se mantiene un drenaje externo durante 48 a 72 horas, mediante el empleo de un catéter adecuado suturado a la piel, y luego se llevan a cabo intentos similares hasta atravesar la obstrucción. Los agujeros laterales proximales del drenaje deben encontrarse dentro del sistema biliar por arriba de la obstrucción, y los distales en intestino, conformando lo que se denomina drenaje interno-externo. El catéter se sutura a la piel y se conecta una llave de paso de tres vías para permitir eventuales lavados. De este modo la bilis puede drenarse hacia una bolsa exterior o intestino, si la llave de paso se cambia. Durante los primeros días que siguen al procedimiento, la bilis se drena al exterior y se mide la excreción. En ocasiones es necesario realizar drenaje separado del conducto hepático izquierdo y derecho, determinando un drenaje bilateral de la vía biliar. Esto puede lograrse ingresando por ambos hepáticos en forma periférica, o mediante la introducción de un catéter articulado que drene del hepático derecho al izquierdo o viceversa. En ocasiones puede ser necesaria la colocación de tres drenajes biliares. La respuesta cualitativa del método se comprueba mediante una colangiografía final. Una vez sorteada la estenosis, se puede dilatar la misma y colocar una prótesis expandible metálica. Esto puede realizarse en la misma punción inicial o en un segundo término luego del drenaje con catéter. En ocasiones, puede acoplarse al drenaje un dispositivo tipo «port a cath» con la finalidad de poder dejarlo subcutáneo y permitir lavados posteriores con solución fisiológica para impedir su oclusión.
Resultados Se colocaron 268 drenajes percutáneos en la vía biliar en 200 pacientes consecutivos, según consta en la Tabla 2. Se analizaron los cuatro subgrupos más significativos: cáncer del páncreas, tumor de Klatskin, cáncer de vesícula biliar y lesión quirúrgica de la vía biliar. Cáncer del páncreas De los 45 pacientes con esta patología, 2 (4,4%) requirieron más de un drenaje biliar, según consta en la Tabla 3. De esta manera, se logró pasar la estenosis de inicio en el 74% de los pacientes. De los 12 restantes, uno fue a cirugía, en 4 se resolvió no realizar más intentos de franquear la estenosis por mal estado general del paciente y en los 7 restantes se logró llegar con el catéter a intestino en un segundo intento. Tumor de Klatskin
Se trataron 41 pacientes. En 35 enfermos (85%), se necesitó más de un drenaje. El análisis de los mismos figura en la Tabla 4. Del análisis de estos resultados, se desprende que en el 71% de los pacientes se pudo franquear la estenosis de inicio. En los 12 pacientes donde no pudo sortearse la estenosis en el primer drenaje, en 4 se logró en el segundo intento, en uno en el tercero, otro fue a cirugía, en 3 oportunidades no se volvió a intentar debido al mal estado general de los enfermos y en 3 se intentó y fracasó. Cáncer de vesícula biliar De los 28 pacientes tratados, 10 (36%) requirieron más de un drenaje. La descripción de los drenajes figura en la Tabla 5. De esta manera, en el 75% de los pacientes se pudo atravesar de inicio la estenosis. De los 7 restantes, uno fue a cirugía, en 2 se resolvió no realizar más intentos de franquear la estenosis por mal estado general del paciente, en 2 se logró llegar con el catéter a intestino en un segundo intento y en los dos restantes no pudo resolverse la estenosis. Lesión quirúrgica de la vía biliar En 16 de los 35 pacientes se colocaron más de un catéter. La especificación de los mismos figura en la Tabla 6. En el 69% de los casos se realizó deenaje interno externo de la vía biliar de inicio. En los 11 pacientes restantes, se llegó a intestino en 2 casos luego del segundo intento, en 3 luego del tercer intento, en 2 luego del cuarto intento y en 2 no se pudo acceder al intestino. Los otros dos pacientes fueron a cirugía. Del análisis de los cuatro subgrupos se evidencia que no hubo diferencias en lo que respecta a la factibilidad de realizar un drenaje interno externo, ya sea de inicio o luego de sucesivos intentos, en relación a la patología que generó la obstrucción biliar (Tabla 7). En lo que respecta a la necesidad de colocar más de un drenaje, se evidenciaron diferencias según la patología a tratar (Tabla 8). En este grupo de 200 pacientes, se decidió colocar prótesis metálicas expandibles en 50 enfermos, siendo en 5 (10%), como primer gesto. En tres casos con tumor de Klatskin, se colocaron stent dentro de stent por oclusión de los mismos. Se posicionaron un total de 83 stent metálicos (Tabla 9). La morbimortalidad dentro de los 30 días, en relación a la técnica, fue de 24 casos complicados (12%) y 4 pacientes fallecidos (2%). La relación entre patología benigna y maligna se expresa en la Tabla 10. Las causas de morbilidad figuran en las Tablas 11 y 12.
Discusión Desde la primera colangiografía percutánea trans-hepática realizada en 1921 por Burckhardt y Muller10 hasta la actualidad, el avance de las técnicas mininvasivas permitió realizar no sólo procedimientos diagnósticos sino también terapéuticos. Es así como, en 1937 Huard y Do-Xuan-Hop rellenan el árbol biliar mediante la introducción de sustancia de contraste a ciegas, por vía trans-parietohepática percutánea (CPT)10.
En la Argentina, Roger publica en 1942 la opacificación percutánea de la vía biliar por vía transvesicular. Con la incorporación del intensi-ficador de imágenes y televisión en 1962, Glenn logra punzar canalículos finos para opacificar el resto de las vías biliares5. A pesar de la ayuda diagnóstica que presta y debido a las agujas utilizadas –gruesas y rígidas– la frecuencia de complicaciones importantes (hemo y coleperitoneo) hace que su uso se abandone y quede reservado sólo para casos muy especiales de inminente resolución quirúrgica. Recién en 1968, Otho y Tsuchiya, en la Universidad de Chiba, Japón, inventan una aguja metálica de gran flexibilidad y pequeño calibre, que se emplea actualmente. La gran difusión que adquiere el empleo de la aguja de Chiba se debe a los trabajos y publicaciones de Okuda y col. en 197411. Es así como en la actualidad, la CPT con aguja de Chiba es un método invasivo, rápido, sencillo, seguro y con un porcentaje mínimo de complicaciones. Permite visualizar todo el árbol biliar en el 98% de los pacientes que presentan dilatación de los conductos biliares y en el 60 al 75% de aquellos con vía biliar fina2. Debido al empleo de la colangiografia retrógrada endoscópica (CRE), las indicaciones de la CPT han disminuido en los últimos años, quedando reservadas para el estudio de la vía biliar proximal en las lesiones iatrogénicas o tumorales altas de la vía biliar, en los fracasos o imposibilidad técnica de la CRE –operaciones derivativas gástricas, papila incanulable, etc.– y como primer paso para la colocación de drenajes o prótesis por vía percutánea en la vía biliar. Durante la década del 50, Terblanche10 y Praderi12 desarrollan la descompresión externa del árbol biliar mediante el empleo de tubos en U instalados quirúrgicamente. El drenaje biliar trans-hepático percutáneo (DBP) como drenaje externo, fue llevado a cabo por primera vez en el año 1952 por Leger10. En la década del 70 se desarrollaron nuevas técnicas de colocación percutánea de catéteres, entre otros por Ring y Ferrucci, permitiendo, en la actualidad, diversas prácticas intervencionistas complejas10. Es así como los procedimientos percutáneos permiten realizar drenajes biliares externos o transtumorales, uni o bilaterales, colocar «stent» metálicos o dilatar estenosis benignas. En casos seleccionados puede efectuarse drenajes percutáneos múltiples cuando existe obstrucción biliar en más de dos segmentos de la vía biliar y, en algunos pacientes, puede realizarse drenajes articulados13. Estos últimos permiten efectuar un drenaje amplio de la vía biliar con un solo catéter hacia el exterior3, 6. Así mismo, la colocación de stent metálicos en pacientes con patología maligna, puede efectuarse luego de un drenaje biliar o como primer gesto para descomprimir el árbol biliar, en pacientes sin colangitis. Puede implantarse, inicialmente, una prótesis o varias y, en aquellos pacientes con stent obstruidos por crecimiento tumoral, puede colocarse una nueva prótesis por dentro de la primera, stent dentro de stent, o a través de ella, stent trans stent. Cuando no es posible colocar un stent metálico ya sea por bajos recursos o por tratarse de pacientes con patología benigna, puede utilizarse un port a cath biliar. Este tipo de drenaje consiste en colocar un reservorio para quimioterapia ensamblado con el catéter interno externo en forma subcutánea. Esto permite realizar lavados mensuales para mantener la permeabilidad del sis-tema. Por otro lado, en pacientes con estenosis ca-naliculares benignas es posible, luego del drenaje biliar, realizar dilataciones percutáneas. Estos procedimientos se efectúan utilizando balones y jeringas de alta presión, manteniendo una presión constante de 6 atmósferas durante 3 minutos. Es así como estenosis post lesiones
quirúrgicas de difícil resolución por cirugía convencional podrían resolverse con estos procedimientos. En lo que respecta a la litiasis biliar, la extracción percutánea, popularizada por los trabajos de Rodolfo Mazzariello9 y posteriormente H. Joachim Burhenne1, a través de un trayecto fistuloso, continúa siendo el tratamiento de elección en aquellos pacientes con litiasis residual y tubo de Kher. La videocoledocoscopia transfistular permite en casos complejos ubicar y retirar litiasis intracanalicular, permitiendo también el uso de la litotricia intracorpórea2, 15. El manejo de la litiasis coledociana en la era de la colecistectomía laparoscópica ha seguido distintos caminos. El tratamiento de la litiasis de la vía biliar principal por laparoscopia requiere de un mayor entrenamiento, y de equipos complejos no siempre disponibles en el ámbito quirúrgico. Frente a estas dificultades se ampliaron las indicaciones de las técnicas endoscópicas, conla potencial aparicion de complicaciones unido al incremento de los costos. El tratamiento percutáneo ha sido relegado a un segundo lugar, quizás por el tiempo de espera que demanda su práctica segura, pero conservando su vigencia. La dilatación neumática del esfínter de Oddi con balón, ha sido empleada por vía endoscópica como método novedoso en la extracción de cálcu-los pequeños, asociada a una tasa mayor de pancreatitis. En nuestro medio, hemos relatado recientemente en esta Academia el trabajo del Dr. Carlos Szulman, presentando más de 100 casos de sobredilatación papilar por vía percutánea, sin complicaciones14. Es así como creemos que este procedimiento podría ser utilizado en el armamentario del cirujano laparoscopista para el tratamiento de la litiasis biliar. Consideramos por último, que en la patología biliar, como en otras patologías, debe conformarse un núcleo de profesionales, integrado por cirujanos, intervencionistas, gastroenterólogos, endoscopistas y trasplantólogos, que discutan cada caso en particular, decidiendo la conducta a seguir. La elección de un tratamiento debe exceder conocimientos que puedan ser parcializados; el conocimiento integral de la enfermedad a tratar es muy importante. En ese sentido creemos que el cirujano moderno no puede desconocer la variedad y los alcances de cada uno de estos procedimientos, sepa o no instrumentarlos, ya que es él quien deberá decidir el camino a seguir.
Referencias bibliográficas 1. Burhenne HJ: percutaneous extractions of retained biliary tract stones: 661 patients. AJR 1980; 134: 889-898.
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transhe-patic cholangiography and biliary drainage. JVIR 1997; 8: 677-681. Cataing D, Azoulay D, Bismuth H: Percutaneous catheterization of the intestinal loop of hepatico-jejunostomy: a new possibility in the treatment of complex biliary diseases. Gastroenterol Clin Biol 1999; 23: 882-886. Cope C: Percutaneous nonvascular abdominal interventions: reflections on the past and ideas for the future. J Vasc Interv Radiol 2003; 14: 861-864. Glenn F, Evans J, Mujahed Z, Thorbjarnarson B: Percutaneous transhepatic cholangiography. Ann Surg 1962; 156: 451-462. Khalife M, Mourad F, Kutoubi A: Percutaneous hepaticojejunostomy for injury of the right hepatic duct after laparoscopic cholecystectomy. J Vasc Interv Radiol 2003; 14: 509-512.
7. Lee SH, Hahn ST, Hahn HJ, Cho KJ: Single-wall puncture: a new technique for percutaneous trans-hepatic biliary drainage. AJR 2003; 181: 717-719.
8. Mazza E, Carmignani L, Stecco A, Lucibello P: Interventional radiology in the palliative treatment of pancreatic cancer. Tumori 1999; 85: S54-S59.
9. Mazzariello R: Removal of residual biliary tract calculi without reoperation. Surgery 1970; 67: 566-573. 10. Mueller P: Biliary interventions: A historical pers-pective. Sem Inerv Radiol 1996; 13: 197-201. 11. Okuda K, Tanikawa K, Emura T, Kuratomi S, Jinnouchi S: Nonsurgical, percutaneous transhe-patic cholangiography-diagnostic significance in medical problems of the liver. Am J Dig Dis 1974; 19: 21-36. 12. Praderi RC: Twelve years’ experience with trans-hepatic intubation. Ann Surg 1974; 179: 937-940. 13. Shlansky R, Soulen M, Haskal Z, Cope C: use of articulated catheters in the treatment of biliary strictures. Cardiovasc Intervent Radiol 1997; 20: 232-236. 14. Szulman C, Menéndez P y col.: Tratamiento percu-táneo de la litiasis biliar mediante dilatación papilar, esfinteroplastia anterógrada percutánea. Rev Argent Cirug 2003; 84: 257-264. 15. Venbrux AC, McCormick CD: Percutaneous endos-copy for biliary radiologic interventions. Tech Vasc Interv Radiol 2001; 186: 88-92.
DISCUSIÓN Dr. Eduardo de Santibañes* MAAC FACS: Quería hacerle una pregunta referente a los tumores de Klatskin que son un número importante, más del 40% de su serie ¿Qué porcentaje de esos pacientes se drenó con objeto de bajarles la cifra de bilirrubina y ponerlos en mejores condiciones para la cirugía y en qué porcentaje se usaron los stent como paliación? En el caso de los enfermos en que se usó los stent como paliación, ¿cuáles fueron los métodos utilizados para certificar que este enfermo era irresecable? ¿Por qué pregunto esto? Porque el tumor de Klatskin cuando puede ser resecado en buenas manos, tiene una supervivencia a 5 años que dependiendo del estadio, puede oscilar entre el 25 y el 50%; esto es cuando se puede resecar parénquima, se puede hacer un buen vaciamiento ganglionar y se reseca el lóbulo caudado, digamos que hay un porcentaje que es aproximadamente uno de cada 3 enfermos que se puede curar. Los otros enfermos, con la resección tienen una buena paliación, pero es muy difícil a veces, por medio de las imágenes, poder determinar la irresecabilidad y así muestran los estudios más importantes del Occidente. La experiencia del Memorial muestra cómo muchos de estos enfermos, a pesar de que se les hace laparoscopia, etc. hay que hacerles una laparotomía para poder determinar su irresecabilidad. Dr. Claudio Barredo* MAAC: Quería preguntar también respecto de los tumores de Klatskin; uno tiende a colocar el «stent» por vía endoscópica, querría saber si hay alguna indicación para hacerlo de entrada por vía percutánea y cuáles serían una u otra indicación. Dr. Juan Pekolj** MAAC FACS: El trabajo presentado muestra indudablemente que hoy, con los procedimientos percutáneos manejados por cirujanos, los resultados que obtenemos son muy buenos y de alguna manera uno compite con otros métodos como son los endoscópicos. Creo que uno de los problemas son las indicaciones, cuál es el mejor abordaje, pero la primera reflexión es que indudablemente esto tienen que estar en manos de cirujanos, cuando la patología es quirúrgica, y así son los resultados. Lo que quería hacer, un comentario respecto a la morbi-lidad, indudablemente la morbilidad puede ser similar independientemente de la patología, pero yo creo que lo que tenemos que diferenciar es si el paciente está con colangitis aguda o no, porque eso nos cambia drásticamente la incidencia de la morbilidad.
Es decir, en el primer trabajo que nosotros presentamos de drenaje percutáneo, los pacientes con colangitis aguda llegaron a tener casi un 40% de morbilidad, que fueron bac-teremia y hemobilia y por supuesto que esa es una cifra que de pronto no estaría dentro de los estándares, pero creo que es importante diferenciar la situación clínica del paciente. Y eso lo digo porque caen los pacientes con colangitis aguda, como nos toca a nosotros, somos muy partícipes de lo que es el abordaje en dos tiempos como se refirió. Es decir, primero el abordaje percutáneo, en general hacemos un drenaje externo, ni nos preocupamos por franquear la estenosis y luego en un segundo tiempo, cuando el paciente está estabilizado, terminar de resolver el problema. Pero lo que quiero comentar es eso, que tal vez habría que tener en cuenta el factor si el paciente tiene colangitis o no para poder comparar la morbilidad. Dr. Rodolfo Mazzariello* MAAC FACS: Nosotros, contrarios a la idea general, insistimos en poner stent y anastomosis biliodigestivas y eso comenzamos a hacerlo hace 12 años y todavía estamos recibiendo enfermos que tienen su stent colocado, en perfectas condiciones. Por supuesto, en una proporción del 30% han sufrido estenosis y desplazamiento de los stent. El desplazamiento es una buena indicación de su buen resultado, si se desplaza quiere decir que la distensión que ha conseguido es lo suficientemente importante como para que el stent se pueda eliminar. Paradójicamente nos atrevimos a poner stent tipo zig-zag directamente en la vía biliar, por estenosis benignas, cuatro casos que están sin complicaciones de 7 a 11 años. No pusimos más por el temor a complicaciones y porque la idea general era que no hay que hacerlo, pero yo le traigo esos ejemplos, inclusive voy a traer documentación en próximas reuniones. Quería preguntarle otro tema, en las anastomosis bilio-digestivas estenosadas, yo no he visto que tuvieran cálculos neoformados. Nosotros tuvimos 6 casos con cálculos sobre las anastomosis biliodigestivas estenosadas. Curiosamente, los catéteres, como son cálculos blandos, los fueron deshaciendo en dos o tres de ellos y se eliminaron los cálculos, pero en otros tuvimos qu extraerlos por vía instrumental TPH. Por eso quería pedirle su opinión. También quisiera hablar del tumor de Klatskin que se ha mencionado. Los tumores de Klatskin tienen una evolución larguísima, nosotros hemos puesto prótesis en enfermos que han vivido más de dos años y medio con su prótesis puesta; a veces hay que destapar las prótesis y enfermos que han muerto de otra patología durante el tratamiento creo que el Dr. Giménez tiene supervivencias hasta de 4 años. Por eso yo creo que las resecciones que se hacen del tumor no sé si son curativas porque se hacen al ras del tumor y a veces hay que agregar una hepatectomía izquierda o derecha que no sé si se justifican porque si analizamos nosotros que el límite oncológico no es suficiente, tenemos que hablar siempre de resecciones paliativas a pesar de estas ampliaciones que además aumentan la morbimortalidad. CIERRE DE LA DISCUSIÓN Dr. Mariano E. Giménez MAAC FACS: Al Dr. de Santibañes sí, en esta serie de 200 casos, 41 fueron tumores de Klatskin, creemos que es una experiencia interesante en un corto período. Los tumores que están en esta serie, que por ahí no están relatados específicamente porque es un trabajo de técnica, no tanto de cada una de las patologías y con esto contesto un poco al Dr. Mazzariello por qué no vieron cálculos. Si hemos tenido tres tipos de pacientes, los pacientes que les hemos puesto drenajes y después algunos «stent» como paliación, otros que fueron como prequirúrgicos antes de ir al intento de resección y después un tercer grupo que fueron postquirúrgicos. De estos postquirúrgicos fueron dos grupos a su vez. Los pacientes que fueron resecados, la mayoría de ellos con resecciones, con hepatectomías y que al recidivar y al no poder ser requirúrgicos, que fueron propios del grupo nuestro, algunos del Roffo y otros derivados, se le colocó un drenaje y si el paciente estaba en buenas condiciones y se podía acceder al «stent», se les colocaba un «stent». Y tenemos un segundo grupo de los pacientes postqui-rúrgicos, son los pacientes que drenamos en forma prequi-rúrgica, que lo hacemos en todos los pacientes con ictericia y que durante la operación el cirujano observó que el paciente no era resecable y que, porque coincido con lo que decía el Dr. de Santibañes, que muchas veces estos pacientes se operan con duda. Generalmente cuando hemos hecho angiorre-sonancia y ecodopler y eso nos ha dado que el paciente irresecable era claramente irresecable el paciente. O sea que muchos de los pacientes que se están operando, se están operando con duda diagnóstica, muchos se pueden resecar y muchos no. Los
que no, ya están paliados porque ya tienen el drenaje percutáneo, el paciente se cierra sin necesidad de hacer ningún tipo de anastomosis a segmento III, o sea que son operaciones que no están libres de morbimortalidad y como el paciente ya está paliado con los drenajes percutáneos, se los reenvía para después evaluar si se les coloca o no stent. Esos son los tres grupos de pacientes. En cuanto al comentario del Dr. Barredo, es algo muy interesante, hace una semana estuvo el Congreso Argentino de Endoscopia y esto contesta un poco al Dr. Pekolj, cuándo endoscopia, cuándo hacerlo por vía percutánea. En líneas generales, el concepto es que si uno puede dividir la vía biliar en tres segmentos, los dos segmentos inferiores es mejor hacerlo por vía endoscópica de inicio, porque los resultados son muy buenos y la morbimortalidad es menor, y uno puede colocar un stent plástico o metálico y en el tercio superior, es mejor el drenaje percutáneo de inicio. En un próximo trabajo que vamos a leer en la Academia, vamos a observar que los pacientes con tumores altos, a los que se le hizo paliación en forma endoscópica, muchos no se drenaron los dos lóbulos aunque por ahí se opacificó ambos lóbulos, se pudo drenar uno solo o ninguno y el paciente después llega no sólo a hacer un segundo procedimiento sino también, llega colangítico, y esto es lo que decía el Dr. Pekolj y coincidimos, que eso es una de las principales causas de morbimortalidad de los pacientes los pacientes que ya vienen colangíticos sumado el proceso tumoral; por lo tanto y en líneas generales, resumiendo esto, diríamos que en los dos tercios inferiores, tratamiento endoscópico, paliativo, el tercio superior de inicio en forma percutánea, por lo menos esa es nuestra opinión. Contestando al Dr. Pekolj, estamos de acuerdo que el procedimiento es por cirujanos, hay una discusión muy grande si el procedimiento tienen que hacerlo los radiólogos, tienen que hacerlo los cirujanos u otro grupo. En líneas generales creemos que tiene que hacerlo gente que lo haga bien, tiene que hacerlo la gente que tiene experiencia en imágenes y en maniobras y fisiopatología de las enfermedades, maniobras quirúrgicas y fisiopatología, a veces es un poco difícil encontrar un cirujano que sepa imágenes y también un radiólogo que sepa de técnica quirúrgica y fisiopatología. Habría que buscar una posibilidad de formar a alguien en el medio y mientras tanto lo haremos los cirujanos, calculo, por lo menos en la Argentina después de las enseñanzas de Dr. Mazzariello. Solamente están consignadas las morbilidades mayores, las morbilidades menores fueron muchas también y eso elevaría el resultado, pero en todas las series internacionales, cuando se compara estándares de calidad, se compara morbilidad mayor y por eso lo hicimos nosotros en morbilidad mayor. Hay varios puntos acerca de stent en un paso o stent en dos pasos. Nosotros en general, si el paciente está colangítico le hacemos un drenaje y si es necesario colocar el stent, lo colocamos en un segundo momento y no colocamos muchos stent de inicio, entre otras cosas por un problema de autorizaciones, conseguir el stent, el medio público, autorizaciones en medios privados, o sea, que en nuestro medio, stent de inicio sólo en casos muy puntuales. A nosotros nos sorprendió varios puntos que los académicos comentaron acerca de que se pudo pasar la estenosis sin importancia de la patología, tanto de inicio como en un segundo o tercer intento. Nosotros estábamos convencidos antes de esto, que era más difícil pasar la estenosis de un cáncer de vesícula, por ejemplo, que una lesión quirúrgica, y los números revelaron que no, que los porcentajes de inicio y después eran prácticamente los mismos. De cualquier manera, igual las complicaciones, nosotros estábamos convencidos que las complicaciones referidas a la técnica, teníamos más complicaciones en patología maligna que benigna y en la práctica teníamos los mismos porcentajes de complicaciones. Por último, en lo que respecta a la colocación de «stent». Son conocidos los trabajos del Dr. Mazzariello acerca de colocación de «stent» en patología benigna, estuvieron en un momento hechos, en un momento que en el mundo se estaban colocando stent metálicos en patología benigna, eso está tendiendo a no hacerse más por las complicaciones. Cuando uno dilata una estenosis de una hepático yeyuno y esto fracasa, el paciente puede ir a una rehepático yeyuno. Cuando uno coloca un «stent» en una hepatoyeyuno-anastomosis y esto fracasa, a veces es muy difícil conseguir tejido libre de fibrosis para poder hacer una rehepático yeyuno, por eso en líneas generales se coloca –o por lo menos nosotros– en casos excepcionales. Creemos, no es algo que ha salido del trabajo, pero creemos que uno hace consciente o inconscientemente una selección de pacientes y uno pone los «stent» en los pacientes donde uno tiene una expectativa de vida más larga, incluso después de resecciones y recidiva de resecciones.
A PROPÓSITO DEL ACTA Sesión del 24 de setiembre de 2003 Dr. Juan C. Ahumada* MAAC FACS: Mi intervención a propósito del Acta de la Sesión anterior del día 17 de setiembre por el trabajo leído por el Dr. Giménez es porque su comunicación establece estándares mínimos de calidad, que deben intentar alcanzar quienes deseen realizar estos procedimientos en su práctica habitual. Creemos que deben efectuar esta cirugía quienes posean junto a una técnica depurada, el conocimiento de imágenes, de fisiopatología y estén en condiciones de comparar los resultados obtenidos con las prácticas convencionales. En realidad creemos que de una forma natural, todas estas condiciones las reúne un cirujano especializado. Quiero aportar a su trabajo la experiencia del Servicio de Cirugía de la Policlínica Bancaria en el intervencionismo biliar que lo efectúa el Dr. Carlos Sánchez desde hace 12 años. Como en nuestra institución contamos con una población de un promedio etario avanzado y frecuentes estados mórbidos asociados, indicamos el drenaje biliar percutáneo asiduamente tanto en patología benigna como maligna. En este último grupo los objetivos pueden ser: paliar la colestasis en forma definitiva o disminuir los niveles de bilirrubinemia para las cirugías de gran envergadura como en las resecciones biliares con hepatectomía o en las duodenopancreatectomías. Nuestra experiencia comenzó en 1993 y desde entonces hemos practicado 242 drenajes biliares percutáneos. Nuestra tasa de pasaje de la obstrucción que supera el 99%, es algo superior a la presentada por el comunicante. Atribuimos nuestros buenos resultados en este aspecto a que: 1. Todos los procedimientos fueron practicados por integrantes del mismo equipo. 2. Utilización de un equipo de fluoroscopia digital, de alta definición, multiplanar, que nos permite realizar distintas incidencias, modificar campos, utilizar substracción digital y road maping. Todas estas posibilidades técnicas favorecen el éxito de la técnica ya que podemos ver muy bien lo que estamos haciendo. 3. Trabajamos con auxiliares entrenados en intervencionismo, con conocimiento acabado de las distintas posiciones radioló-gicas y de los materiales necesarios para los distintos procedimientos. 4. Utilizamos elementos como llaves en «Y», rotadores, cuerdas hidrofílicas, balones de distintos calibres y catéteres guía angiográficos con distintos «tips» de acuerdo a la posición de las estenosis, que permiten orientar los alambres guía hacia cualquier posición sin importar la dilatación supra-estenótica. Otra gran ventaja de una buena visión radiológica es que disminuyen las complicaciones por lesiones vasculares; nosotros hemos tenido un bajo índice de hemobilias. La paliación ideal se logra con stents autoexpandibles metálicos y los hemos utilizado con éxito técnico y clínico. Actualmente nos resulta difícil seguir usándolos por los montos que implica la adquisición de los dispositivos, sobre todo después de la devaluación del peso. Debido a esta dificultad financiera, al igual que los autores estamos realizando en los pacientes con buena evolución clínica reemplazo de los catéteres iniciales por drenajes de mayor calibre con reservorio subcutáneo, buscando un buen drenaje biliar sin catéteres a la vista, que podrían extraerse accidentalmente, que incomodan y restan autonomía a los pacientes. Por último, queremos aportar algunos aspectos técnicos que nos parecen importantes: 1. Comenzamos el procedimiento con analgesia sin sedación ya que la apnea voluntaria facilita la técnica, sobre todo si utilizamos substracción de imágenes. 2. En los accesos derechos nuestro primer gesto es delimitar el fondo de saco pleural lateral para evitar atravesarlo con la punción. 3. Siempre elegimos el conducto «blanco» con las siguientes premisas: a) Debe ser periférico para evitar los grandes vasos hiliares y lograr el mayor trayecto intrabiliar supraestenótico, esto determina mejor drenaje y menor posibilidad de hemobilia. b) Con un ángulo obtuso de acceso a los conductos mayores a fin de facilitar el progreso del catéter. Comunicada en la Academia Argentina de Cirugía, sesión del 17 de septiembre de 2003
TABLA 1 Etiologías Patología maligna (154)
Cáncer del páncreas Tumor de Klatskin Cáncer de vesícula biliar Otros
45 41 28 40
Patología benigna (46)
Lesión quirúrgica Otros
35 11
TABLA 2 Drenajes colocados Casos
%
Drenajes
Vía
137
69
(137)
Unilaterales
110 por hepático derecho 027 por hepático izquierdo
58
29
(116)
Bilaterales
010 articulados 048 por ambos hepáticos
5
2
(15)
Triple drenaje
001 articulado 004 por vía biliar derecha, izquierda y paramediana
TABLA 3 Drenajes percutáneos en cáncer del páncreas Interno-externo derecho
26
Interno-externo izquierdo
5
Interno-externo bilateral articulado
1
Interno-externo triple
1
Externos
12 TABLA 4 Drenajes percutáneos en tumor de Klatskin
Interno-externo bilateral
23
Interno-externo bilateral articulado
4
Interno-externo triple (uno articulado)
2
Interno-externo más externo
3
Externo bilateral
3
Externo derecho o izquierdo
6
TABLA 5 Drenajes percutáneos en cáncer de vesícula biliar Interno-externo derecho
10
Interno-externo izquierdo
2
Interno-externo bilateral
7
Interno-externo bilateral articulado
2
Interno-externo derecho más externo izq.
1
Externos derechos
5
Externos izquierdos
1 TABLA 6 Drenajes percutáneos biliar en lesión quirúrgica
Interno-externo derecho
10
Interno-externo izquierdo
2
Interno-externo bilateral
10
Interno-externo articulado
1
Interno-externo triple
1
Interno-externo más externo
3
Externo bilateral
1
Externo derecho
6
Externo izquierdo
1 TABLA 7 Colocación de drenajes interno-externos según patología
Patología
interno- externo incial n %
interno- externo final n %
interno- externo intentados n %
Cáncer del páncreas
33/45
74
40/45
89
40/40
100
Tumor de Klatskin
29/41
71
34/41
83
34/37
92
Cáncer Vesícula
21/28
75
23/28
82
23/25
92
Lesión Quirúrgica
24/35
69
31/35
89
31/33
94
TABLA 8 Necesidad de más de un drenaje biliar % Cáncer del páncreas
4
Cáncer vesícula
36
Lesión quirúrgica
46
Tumor de Klatskin
85 TABLA 9 Stent por patología
Patologías
Casos
%
Cantidad de stent
Otras patologías benignas
0/11
–
–
Lesión quirúrgica
1/35
3
2
Cáncer de vesícula
6/28
21
8
Cáncer del páncreas
12/45
27
17
Otros tumores
12/40
30
17
Tumor de Klatskin
19/41
46
39
50/200
25
83
TABLA 10 Morbimortalidad relacionada a la técnica Patología
Casos
Morbilidad ( % )
Mortalidad ( % )
Maligna
154
19 12,3
3 1,9
Benigna
46
5 10,9
1 2,1
Total
200
24 12,0
4 2,0
TABLA 11 Causas de morbilidad mayor en patología maligna Colangitis post procedimiento
9*
Absceso hepático
3*
Hemobilia
3
Fístula biliopleural
2
Pancreatitis aguda
1
Hematoma parietal gigante
1*
* Fallecidos TABLA 12 Causas de morbilidad mayor en patología benigna Colangitis post procedimiento
2*
Pancreatitis aguda
1
Hemobilia
1
Absceso hepático
1
* Fallecidos por sepsis, falla orgánica múltiple y cirrosis