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RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRA UTERINO

Dr. José Sandoval Paredes

RCIU - DEFINICION Concepto Estadístico ¾Peso estimado al nacer por debajo del percentil 10 para la edad gestacional para una población determinada (Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecología) Concepto Biológico ¾Todo proceso capaz de limitar o restringir en la fase intrauterina, el potencial de crecimiento intrínseco del feto

R.C.I.U IMPORTANCIA ¾RIESGO DE MORIR ƒ5 5 veces en ell periodo i d neonatall ƒ4 veces en el periodo post neonatall ƒ4.7 veces en el primer año ƒ7-8 7 8 veces mas MPN ¾MAYOR MORBILIDAD ƒCrecimiento C i i físico fí i disminuido di i id ƒDesarrollo intelectual di i id disminuido

R. C. I. U : FRECUENCIA

™ R.C.I.U. (3-10%)

•Simetricos i i (20%) ( ) •RCIU Patológicos •Asimétricos (80%) ((1/3)) •Fetos constitucionalm. pequeños p q ((2/3))

DISTRIBUCIÓN DEL PESO AL NACER 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 p3

p5

p10

p30

p45

p50

p55

p70

p90

p95

p97

BAJO PESO: DEFINICIÓN 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

p3

p5

10 9 8 7 6 5 4 3 RCIU 2 1 0

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PEG y/o RCIU moderado

severo

p3

p5

P10-P3: ¿final del espectro o restricción de P10crecimiento?

p10

R.C.I.U C U ETIOLOGIA O OG ™Factores Maternos ™Factores Fetales ™Factores Utero Utero-Placentarios Placentarios

FACTORES MATERNOS ™Generales:: Edad, Talla, BPN, IMC bajo, raza, de altura. ™S i ™Socioeconómicas: ó i B j iinstrucción, Baja t ió desnutrición d t i ió ™Hábitos tóxicos:: Tabaco, alcohol, cafeína, drogas ™Medicamentos: Tetraciclinas, warfarina, hidantoina ™E f ™Enfermedades: d d IRA, IRA preeclampsia l i e HTA, HTA DM II, II EPOC,, anemia,, ITU,, HUA.

FACTORES FETALES ™Anomalías cromosómicas:: Autosómicas, Autosómicas Trisomia 21, 21 13, 13 S de Turner. ™Infecciones intrauterinas: TORCH ™Malformaciones:: Anencefalia, onfalocele, gastrosquisis, hernia diafragmática, agenesia renal, displasia renal, malform cardíacas malform. cardíacas, malform. malform múltiples ™Otros: Radiación materna fetal, gemelares,inmunológicos, intervalos entre embarazos, orden fetal al nacimiento

FACTORES UTERO PLACENTARIOS Anomalías A lí uterinas: i Malformaciones, lf i incompetencia i i cervical, miomas Anomalías placentarias: Inserción anómala de cordón, anomalías de forma, forma tumores, tumores arteria umbilical única, única DPP, PP

RCIU - RIESGOS PERINATALES

Alta muerte perinatal

RECIEN NACIDO

Asfixia, Aspiraci贸n meconial Policitemia, hipotermia Hipoglicemia

INFANCIA C ADULTEZ

Mas infecciones,crecimiento y d desarrollo ll llentos, t menor CI HTA, Resistencia a insulina, HTA insulina DM II II, dislipidemia, obesidad central

PATOGENESIS Mal nutrición materna, hábitos tóxicos, abuso de drogas Disminución en potencial crecimiento fetal intraútero

Insuficiencia vascular Utero placentario

Anomalias cromosómicas Sindrome heredados Infecciones virales, etc

Hiperplasia 0

Hipertensión Preeclampsia p

Hiperplasia e hipertrofia 20

RCIU Tipo I (simétrico)

Hipertrofia

28 RCIU Tipo III (Mixto)

40 ss

RCIU Tipo II (asimétrico)

R.C.I.U CLASIFICACION •

Según proporciones corporales del feto

1. Tipo I o Simétrico 2 Tipo II o Asimétrico 2.

TIPO I O SIMETRICO

TIPO II O ASIMETRICO

CAUSA

Constitucional, genético, infecciones o drogas (intrínseco, extrínseco)

Insuficiencia placentaria, patología materna

FRECUENCIA

20%

80%

INICIO

Precoz

Tardío

COMPROMISO FETAL

Peso, talla, cráneo

Peso

CARACTERISTICAS CELULARES

Hipoplasia

Hipotrofia

MALFORMACIONES

Frecuentes. Especialmente < p2

Infrecuente

ASPECTO CLINICO

Proporcionado

Desproporcionado

DBP

Pequeño

Normal

CA

Pequeña

Pequeña

CC/CA

Normal (< 1 después de la sem 34)

> 1 después de la sem 34

FEMUR/ABDOMEN

0 20 0 24 0.20-0.24

>0 0.24 24

INDICE PONDERAL

Normal

< p10

LIQUIDO AMNIOTICO

Normal

Disminuido

TAMAÑO PLACENTARIO

Normal

Disminuido

DOPPLER

Indice de ACM y arteria umbilical aumentados

Indice de ACM disminuido y de arteria umbilical aumentado

CRECIMIENTO POSTNATAL

Pobre

Bueno

PRONOSTICO

Depende de la etiología

Bueno

R C I U - DIAGNOSTICO R.C.I.U 1. Edad gestacional 2. Identificar población de riesgo para RCIU 3. Exámen obstétrico: Altura uterina 4. Ecografia obstétrica 5. Perfil biofísico 6 Test no estresante 6. 7. Ecografia doppler

R.C.I.U - ECOGRAFIA OBSTETRICA ™ Sensibilidad de 70% ™ Dx. D en gestantes con ARO para RCIU ™ Parámetros ecográficos: 1. Biometría fetal: DBP, CC, CA, LF 2. Proporcionalidad 3. Líquido amniótico 4. Madurez placentaria 5. Anatomía fetal

BIOMETRIA FETAL ECOGRAFICA

R.C.I.U – ECOGRAFIA OBSTETRICA 1. BIOMETRÍA FETAL ™ Circunferencia abdominal ƒ CA se afecta por disminución de la grasa corporal y reducción de glucógeno en el hígado ƒ Un crecimiento de la CA inferior a 1 cm en 14 días es indicativo de RCIU ƒ El más sensible indicador de RCIU simétrico y asimétrico i ét i ™ Peso fetal ƒ Relación entre DBP y CA, CA LF y CA ƒ RCIU: Peso por biometría por debajo del p10. p y Hadlock Fórmulas de Shepard

R.C.I.U - ECOGRAFIA OBSTETRICA 2. PROPORCIONALIDAD: Evalúa simetría después de la sem 34 •

CC/CA 1. < 1 : 2 >1: 2.

Es normal o RCIU simetrico RCIU asimétrico

LF/CA 1. 0.20-0.24: 2 > 0.24: 2. 0 24

RCIU simétrico RCIU C asimétrico i é i

R C I U - ECOGRAFIA OBSTETRICA R.C.I.U 3. • • • • • • 4. •

LÍQUIDO AMNIÓTICO aja sensibilidad se s b dad (16%) ( 6%) y alta a a especificidad espec c dad (97%) Baja Evalúa unidad feto placentaria ILA de 80 mm, mm valor normal, normal límite inferior ILA < 50 mm: oligoamnios moderado ILA < 30 mm: oligoamnios severo se ero Medición de pozo mayor < 20 mm: oligoamnios ANATOMIA FETAL Evalúa malformaciones congénitas

R.C.I.U - OLIGOAMNIOS

Feto

Placenta

R.C.I.U -ECOGRAFIA OBSTETRICA 5. MADUREZ PLACENTARIA ™ RN RCIU se asocian a placenta grado III en la última evaluación ecográfica antes del parto (59%). ™ Si peso fetal es < de 2.700 2 700 g y placenta grado III, la incidencia de RCIU es 4 veces > que si tuviese placenta menos madura.

PERFIL BIOFÍSICO Refleja R fl j ell estado t d fetal f t l en relación l ió a la l integridad i t id d y funcionamiento del sistema nervioso central ™ Test no estresante ™ Líquido amniótico ™ Movimientos fetales ™ Movimientos de flexo-extensión del tronco ™ Movimientos respiratorios

Alteración en fases tardías de hipoxia

TEST NO ESTRESANTE Refleja el sistema autonomo y su integración a nivel del SNC superimpuesto a la actividad cardíaca intrínseca ™ Basal 140-160 ™ Variabilidad 5-25 lat/min ™ Aceleraciones transitorias ™ Pérdida de la variabilidad < 5 lat/min ™ Desaceleraciones (DIP) ™ Ausencia A i d de aceleraciones transitorias

Alteración en fases tardías de hipoxia po a

EVALUCIÓN DOPPLER

™Arterias uterinas ™Arteria umbilical ™Arteria cerebral media ™Ductus venoso

ECOGRAFIA DOPPLER

S D Onda de Velocidad de flujo: j diferencia sístole y diástole

R C I U – ARTERIAS UTERINAS R.C.I.U

•Doppler normal de arterias uterinas i a las l 22 semanas

•Curva de altas velocidades en sístole y en diástole

•Arteria uterinas alterados •En placentación anómala inicialmente flujos bajos en diástole hasta llegar a flujos bajos en sístole en etapas tardías

ARTERIA UMBILICAL Indica resistencia placentaria ARTERIA UMBILICAL ANORMAL

™Indice de resistencia elevado: ↑ IR (↓N° vasos de pequeño calibre en las vellosidades terciarias) ™Indica lesión vascular placentaria ™No indican directamente condición fetal ™Preceden a una situación de hipoxia/acidosis fetal ™Aumento de la incidencia de RCIU ™El flujo ausente o reverso indica severidad y alto riesgo perinatal

ARTERIA UMBILICAL Indica resistencia placentaria

• Ausencia de flujo telediastólico en un feto de 29 semanas con RCIU severo • IR (S-D/S) = 1.00 • IP (S-D/A) = 2.65

ARTERIA UMBILICAL Indica resistencia placentaria

Doppler anormal de arteria umbilical con patr贸n de flujo diast贸lico reverso de uno de los fetos de un embarazo triple.

ARTERIA UMBILICAL Indica resistencia placentaria

INDICE DE RESISTENCIA =

SEMANAS DE GESTACION

Resistencia placentaria IP Arteria umbilical

p5 p50 p95

IP 25 2,5 2 1,5 1 0,5 0 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 Semanas de Gestaci贸n

ARTERIA CEREBRAL MEDIA Indica redistribución de flujo • Doppler anormal de arteria cerebral media • Feto con RCIU y oxigenación comprometida. La adaptación hemodinámica a la hipoxia hace que la perfusión sanguínea a nivel d la de l arteria cerebral b l media d sea mejor que en la arteria umbilical. Vasodilt cerebral. • IR= 0,77

ARTERIA CEREBRAL MEDIA Indica redistribuci贸n de flujo

FLUJOS VENOSOS: ductus venoso Indican fallo cardiaco derecho

Valores predictivos para el diagnóstico de R.C.I.U.

Prueba Ultrasonografía Ult fí convencional Ultrasonografía Doppler Ambas (anormales)

Valor Valor predictivo predictivo Sensibili Especifici positivo ii negativo i dad (%) dad (%) (%) (%) 48

92

40

94

59

84

29

95

31

99

77

93

R.C.I.U MANEJO MEDICO

1. 2. 3. 4. 5 5. 6.

La edad gestacional. El tipo de RCIU El grado de severidad del RCIU. Estado de salud fetal. M d Madurez ffetall Respuesta a las medidas correctivas

R.C.I.U - MANEJO 1. CONTROL Y MANEJO DE FACTORES PREDISPONENTES ™ Adecuado control de patologías médicas: HTA DM HTA, DM, preeclampsia ™ Ajuste nutricional, madres con bajo peso o incremento insuficiente: Dieta hiperproteica ™ Cese de hábitos inadecuado: tabaco, alcohol, drogas ™ Reposo en DLI para mejorar flujo placentario

R.C.I.U - MANEJO 2. EVALUACION DE LA UNIDAD FETO PLACENTARIA ™ Evaluación clínica: Monitoreo de AU y de movimientos i i fetales. f l ™ Evaluación ecográfica: biometría fetal, LA, madurez placentaria. Cada 2 semanas ™ Evaluación funcional: flujometría doppler, doppler PBF, TNST, monitorización electrónica. Cada 1-2 1 2 semanas

R. C. R C I. I U CRITERIOS DE HOSPITALIZACION 1 A 1. Ausencia i dde crecimiento i i fetal f l en dos d exámenes á ecográficos separados por dos semanas 2 Feto 2. F t creciendo i d por debajo d b j del d l p55 3. Oligoamnios por ecografía: Pozo < de 20 mm o ILA menor de d 80 mm 4. Patología materna que condiciona h it li ió hospitalización 5. EG ≥ 37 sem

R.C.I.U - CRITERIOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO EMBARAZO PRETERMINO 1. Detención del crecimiento fetal. Maduración pulmonar 32-35 semanas 2. Compromiso de la unidad feto-placentaria: doppler con flujo ausente o retrógrado en arteria umbilical, redistribución del flujo hacia cerebro, PBF alterado, alterado oligoamnios absoluto 3. Patología materna que condicione interrupción

R.C.I.U R C I U - CRITERIOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO EMBARAZO A TERMINO 1. RCIU constitucional: conducta expectante, evoluci贸n espont谩nea 2. RCIU patol贸gico: depende de la unidad feto placentaria y doppler

R C I U - ELECCION DE VIA DE R.C.I.U PARTO ™Unidad feto placentaria no alterada: Parto vaginal inducción de TP vaginal, ™Unidad feto placentaria alterada: Cesárea

R.C.I.U - PREVENCION ƒMejorar M j estado d nutricional i i l materno ƒReducir Reducir actividad física ƒReposo en decúbito lateral izquierda ƒAbolir sustancias nocivas ƒM j ƒMejorar iintercambio t bi placentario l t i p p ƒAspirina-Dipiridamol-O2-Alilestrenol ƒTratar toxemia


Restricción del Crecimiento Intrauterino