אלרגיה ואימונולוגיה update הרפואה

‫כתב העת של האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית‬ ‫גיליון מס' ‪ | 3‬אפריל ‪ | 2011‬מבית ההסתדרות הרפואית בישראל‬

‫חסימה אפית בגילאי הילדות ‪-‬‬ ‫וההתבגרות בעקבות היפרטרופיה ‪-‬‬ ‫של הקונכיות התחתונות; האם ‪-‬‬ ‫הפתרון טמון בכריתתן? ‪-‬‬ ‫רינומנומטריה – מדידה‪-‬‬ ‫אובייקטיבית של זרימת האוויר באף‪-‬‬ ‫קווים מנחים קליניים ‪-‬‬ ‫לנזלת כרונית ‪- 2010 -‬‬ ‫נכתב על ידי צוות מומחים מטעם ‪-‬‬ ‫האיגוד הישראלי לאלרגיה ‪-‬‬ ‫ואימונולוגיה קלינית והחוג ‪-‬‬ ‫לרינולוגיה – איגוד רופאי א"א ‪-‬‬ ‫גרון‪/‬מנתחי ראש־צוואר בישראל ‪-‬‬ ‫‪-Pollen and molds in the‬‬ ‫‪-Israeli ambient air‬‬

‫גיליון מס' ‪ | 3‬אפריל ‪2011‬‬

‫כתב העת של האיגוד הישראלי לאלרגיה‬ ‫ואימונולוגיה קלינית‬

‫מבית ההסתדרות הרפואית בישראל‬

‫אלרגיה ואימונולגיה‬ ‫‪ 4‬‬

‫חסימה אפית בגילאי הילדות‬ ‫וההתבגרות בעקבות היפרטרופיה‬ ‫של הקונכיות התחתונות; האם‬ ‫הפתרון טמון בכריתתן?‬ ‫ד"ר רענן כהן־כרם‬

‫‪ 6‬‬

‫פיקוח סביבתי בנזלת‬ ‫אלרגית ואסתמה‬ ‫ד"ר מנחם רתם‬

‫‪ 8‬‬

‫רינומנומטריה – מדידה‬ ‫אובייקטיבית של זרימת‬ ‫האוויר באף‬ ‫ד"ר יהודה רוט‬

‫‪ 10‬ספיריבה לאסתמה שאינה‬ ‫בשליטה ‪ -‬להחזיר עטרה ליושנה‬

‫‪Pollen and molds in 38‬‬ ‫‪the Israeli ambient air‬‬ ‫‪Nancy Agmon-Levin and‬‬ ‫‪Carmi Geller-Bernstein‬‬

‫‪Efficacy of the Plasma 42‬‬ ‫‪Cluster® Device in Asthmatic‬‬ ‫‪and/or Allergic Rhinitis‬‬ ‫‪Patients with House Dust‬‬ ‫‪Mite Allergy: A Prospective‬‬ ‫‪Observational Pilot Study‬‬

‫‪Shmuel Kivity, Daniel Elbirt, Kobi Sade,‬‬ ‫‪Dalia Sthoeger, Zev Sthoeger,‬‬ ‫‪and the Israeli Allergy‬‬ ‫‪Rhinitis/Asthma Study Group‬‬

‫ד"ר יובל טל‬

‫‪ 12‬קווים מנחים קליניים‬ ‫לנזלת כרונית ‪2010 -‬‬ ‫צוות מומחים מטעם האיגוד הישראלי‬ ‫לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית והחוג‬ ‫לרינולוגיה – איגוד רופאי א"א גרון‪/‬‬ ‫מנתחי ראש־צוואר בישראל‬

‫חברי מערכת‬

‫עורכת‪ :‬ד"ר ננסי אגמון לוין‬ ‫עורכים יועצים‪:‬‬ ‫פרופ' יהודה שינפלד‬ ‫פרופ' שוקי שמר‬ ‫פרופ' גד קרן‬ ‫חברי מערכת‪:‬‬ ‫ד"ר אילן דלאל‬ ‫פרופ' אליאס טובי‬ ‫ד"ר אבנר רשף‬ ‫ד"ר מנחם רותם‬ ‫ד"ר מונה קידון‬ ‫ד"ר יובל טל‬ ‫חברי מערכת אורחים‪:‬‬ ‫ד"ר רון אלישר‬ ‫ד"ר רענן כהן‬ ‫ד"ר יהודה רוט‬ ‫ד"ר נחמה אורי‬ ‫ד"ר יצחק ברוורמן‬ ‫מח' פרסום ושיווק‪ :‬מדיה פארם‬ ‫אמיר דורון‪050-5569003 :‬‬ ‫גולן פרץ‪050-3003304 :‬‬ ‫כתובת המערכת‪:‬‬ ‫רח' ז'בוטינסקי ‪ ,35‬בניין התאומים ‪,2‬‬ ‫ת"ד ‪ ,3566‬רמת גן‪ ,‬מיקוד ‪52136‬‬ ‫טל'‪ ,03-6100430 :‬פקס‪03-7519673 :‬‬ ‫דוא"ל‪harefuah@ima.org.il :‬‬

‫דבר העורכת‬ ‫קוראים יקרים‪ ,‬חוברת העדכונים הנוכחית‬ ‫הינה פרי שיתוף פעולה בין האיגוד לאלרגיה‬ ‫ואימונולוגיה קלינית והחוג לרינולוגיה של איגוד‬ ‫רופאי א"א גרון‪/‬מנתחי ראש־צוואר בישראל‪.‬‬ ‫בחוברת תמצאו את הקווים המנחים לאבחון‬ ‫נזלת כרונית ולטיפול בה‪ ,‬וכן תקצירים על‬ ‫נושאים נלווים כגון רינומנומטריה‪ ,‬היבטים‬ ‫כירורגיים לטיפול בנזלת כרונית‪ ,‬טיפול חדש־‬ ‫ישן לאסתמה המלווה לעתים כה קרובות את‬ ‫הנזלת הכרונית‪ ,‬פיקוח סביבתי להקטנת‬ ‫החשיפה לאירואלרגנים‪ ,‬ואפילו ניסיון לעדכן‬ ‫את "מפת הפולנים" בישראל‪ .‬שיתוף פעולה‬

‫פורה זה התאפיין בתהליך ארוך של דיון ולמידת‬ ‫הנושא מזוויותיו השונות ‪ -‬ואכן זוויות רבות‬ ‫יש לו לאף ‪ -‬והבאת המסקנות לכדי סיכום‬ ‫והמלצות‪ .‬יתרה מכך‪ ,‬בכינוס המשותף שערכנו‬ ‫הועלו נושאים וחודדו היבטים נוספים‪ ,‬אשר גם‬ ‫הם נכללו בקווים המנחים במהדורתם הסופית‪.‬‬ ‫אבל אולי יותר מכל‪ ,‬ייחודו של עיתון זה הוא‬ ‫בשיתוף הפעולה אשר מרחיב את מבטנו‬ ‫ודעתנו‪ ,‬ונותן לנו את הכלים המיטביים לטיפול‪.‬‬

‫קריאה מהנה‬ ‫ד"ר ננסי אגמון לוין‬

‫כל המודעות המתפרסמות בעיתון הן על‬ ‫אחריות המפרסמים בלבד‪ .‬כמו כן גם תוכן‬ ‫המאמרים הוא על אחריות הכותבים בלבד‪.‬‬ ‫לעורכי העיתון ולהסתדרות הרפואית בישראל‬ ‫אין כל אחריות לתוכן המודעות והמאמרים‪.‬‬

‫צילום השער‪shutterstock.com :‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אלרגיה ואימונולגיה‬

‫אפריל ‪2011‬‬

‫חסימה אפית בגילאי הילדות וההתבגרות‬ ‫בעקבות היפרטרופיה של הקונכיות‬ ‫התחתונות; האם הפתרון טמון בכריתתן?‬ ‫ד"ר רענן כהן־כרם‬ ‫מומחה במחלות אא"ג וניתוחי ראש־צוואר‪ ,‬המרכז הרפואי "כרמל"‪ ,‬חיפה‬

‫כ‬

‫ריתת הקונכיות התחתונות כטיפול בילדים ובמתבגרים‬ ‫המתלוננים על חסימה אפית הייתה במשך שנים רבות‬ ‫מקור לחילוקי דעות בקרב רופאי אא"ג‪ .‬כדי לסייע בגיבוש‬ ‫דעה מושכלת בוויכוח הנ"ל נסקור מהן הקונכיות‪ ,‬מהם תפקידיהן‬ ‫ומהם הטיפולים האפשריים במקרה של היפרטרופיה הגורמת‬ ‫לחסימה בזרימת האוויר האפית‪.‬‬ ‫הקונכיות התחתונות בנויות ממדף גרמי המצוי בקירות הצדיים‬ ‫של האף‪ ,‬המכוסה ברירית גדושה בכלי דם‪ .‬לכלי הדם שם יכולת‬ ‫להתמלא ולהתרוקן ובכך לשנות את נפח הקונכית‪ ,‬ומכאן גם את קוטר‬ ‫החלל שדרכו מתרחש מעבר האוויר באף‪ .‬קוטר חלל זה ומבנהו הם‬ ‫המרכיבים המשמעותיים‬ ‫ביותר בקביעת זרימת "היפרטרופיה של הקונכיות‬ ‫התחתונות הינה סיבה‬ ‫האוויר באף‪ ,‬ושינוי‬ ‫נפוצה לחסימה אפית‪,‬‬ ‫בהם מכתיב את מידת‬ ‫ויכולה לנבוע מהגדלה‬ ‫התנגודת האפית (‪nasal/‬‬ ‫במסת רירית הקונכיות‬ ‫‪.)resistance‬מ[‪ ]1‬האזור‬ ‫או מהגדלת מסת העצם‬ ‫שבו התנגודת האפית‬ ‫היא הגבוהה ביותר הוא המהווה את שלד הקונכית‪.‬‬ ‫שסתום האף (‪ nasal valve‬הסיבה העיקרית להגדלת‬ ‫ ראה ציור ‪ ,)1‬המצוי מסת רירית הקונכיות היא‬‫נזלת כרונית‪ ,‬שמקורה‬ ‫בחלקו הקדמי של האף‬ ‫בתגובה אלרגית או‬ ‫ותחום בין ראש הקונכית‬ ‫בתגובה ואזומוטורית"‬ ‫התחתונה‪ ,‬מחיצת האף‬ ‫והגבול העליון של הסחוס הצדי התחתון‪ .‬זרימת האוויר באזור שסתום‬ ‫האף הינה ליניארית ומהירה‪ .‬עם מעבר האוויר לתוך חלל האף קצב‬ ‫הזרימה מואט עד פי ארבעה‪ ,‬והזרימה הופכת מערבולית‪ .‬שינוי זה‬ ‫בקצב הזרימה ובאופייה מאפשר את לחלוח האוויר‪ ,‬את סינונו וחימומו‪,‬‬ ‫וכנראה גם מסייע להרחה [‪ .]2‬גודל החלל שדרכו נכנס האוויר לאף‪,‬‬ ‫ומכאן התנגודת האפית‪ ,‬מבוקרים על ידי מערכת העצבים האוטונומית‪:‬‬ ‫הזרוע הפארא־סימפתטית מרחיבה כלי דם ובכך גורמת לגודש ברירית‬ ‫האף‪ ,‬והזרוע הסימפתטית מכווצת כלי דם ובכך מביאה להגדלת‬ ‫החלל ולירידה בתנגודת האפית‪ .‬השינויים בגודש רירית האף קורים‬ ‫במחזוריות קבועה במהלך היממה‪ ,‬כשמשך כל מחזור (‪)nasal cycle‬‬ ‫כשעתיים וחצי‪ .‬בכל מחזור‪ ,‬צד האף שבו הקונכית התחתונה גדושה‬ ‫יותר מהשנייה מתחלף‪ ,‬כך שהתנגודת האפית נשארת קבועה‪ ,‬למרות‬ ‫השינויים המחזוריים בגודש הקונכיות [‪.]3‬‬ ‫היפרטרופיה של הקונכיות התחתונות הינה סיבה נפוצה לחסימה‬ ‫אפית‪ ,‬ויכולה לנבוע מהגדלה במסת רירית הקונכיות או מהגדלת‬ ‫מסת העצם המהווה את שלד הקונכית‪ .‬הסיבה העיקרית להגדלת‬ ‫מסת רירית הקונכיות היא נזלת כרונית‪ ,‬שמקורה בתגובה אלרגית‬

‫‪4‬‬

‫או בתגובה ואזומוטורית (‪ .)vasomotor rhinitis = rhinopathy‬הגדלה‬ ‫של מסת עצם הקונכית קשורה בדרך כלל בבעיה מבנית‪ ,‬הנגרמת‬ ‫מסטיית המחיצה שאמורה להיות מרכזית‪ ,‬ומ"ניסיון" למלא את החלל‬ ‫העודף שנוצר בעצם‪ .‬הרקע להיפרטרופיה של הקונכיות התחתונות‬ ‫בילדים דומה לזה שבמבוגרים‪ ,‬אך האי–הסכמה לגבי אופן הטיפול‬ ‫המיטבי בתופעה גדולה במקרים אלה אף יותר מאשר במבוגרים‪.‬‬ ‫מקובלות כמה אפשרויות של טיפול תרופתי בהיפרטרופיית‬ ‫הרירית‪ ,‬כשאפשרויות הטיפול בילדים ובמתבגרים זהות לאלה של‬ ‫הטיפול במבוגרים‪ )1 :‬הזלפת טיפות אף המכילות קסילומטאזולין‬ ‫וגורמות לכיווץ הרירית באף בריא‪ .‬בעזרת טיפות אלה ניתן להשיג‬ ‫ירידה של התנגודת האפית בכשליש [‪ ,]1‬ובכך לשפר משמעותית‬ ‫את זרימת האוויר דרך הנחיר‪ .‬טיפול זה מומלץ לימים קצובים בלבד‪,‬‬ ‫היות שבטיפול ארוך טווח תיתכן פגיעה ברירית מירידה בזרימת הדם‬ ‫אליה‪ ,‬ומכיוון שייתכן אפקט הגברה בסימפטומים (‪ )rebound‬עם‬ ‫הפסקת טיפול ממושך‪ )2 .‬שימוש בתרסיסי אף אנטיהיסטמיניים או‬ ‫סטרואידליים‪ .‬טיפול זה יעיל כאשר הגורם להיפרטרופיית הרירית‬ ‫הוא נזלת אלרגית‪ ,‬ועשוי להועיל גם כשמדובר בנזלת כרונית‪,‬‬ ‫שאיננה על רקע אלרגי (נזלת ואזומוטורית)‪ )3 .‬טיפול בתכשירים‬ ‫אנטיהיסטמיניים או סטרואידליים באופן פומי‪ ,‬כלומר תכשירים‬ ‫עם השפעה סיסטמית‪ .‬המלצה על תכשירים שכאלה נעשית‬ ‫בעיקר כשיש אינדיקציה נוספת לשימוש בהם (אסתמה‪ ,‬תופעות‬ ‫אלרגיות של דמעת‪ ,‬עקצוץ ופריחה נוסף לנזלת האלרגית וכד')‪ .‬גם‬ ‫התגובה לשימוש בתכשירים סיסטמיים בדרך כלל טובה‪ ,‬אך מכיוון‬ ‫שחלק מהמטופלים לא יגיבו גם לטיפול זה‪ ,‬כמובן בעיקר אלה עם‬

‫ציור ‪ :1‬פתח הנחיר וה־‪.Nasal valve‬‬ ‫האזור השחור מייצג את חלל האף‪.‬‬

‫‪triangular cartilage‬‬ ‫‪middle turbinate‬‬

‫‪middle meatus‬‬ ‫‪septum‬‬ ‫‪inferior turbinate‬‬

‫‪nasal floor‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אלרגיה ואימונולגיה‬

‫אפריל ‪2011‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Cole P. Acoustic rhinometry and rhinomanometry. Rhinol Suppl.‬‬ ‫‪2000;16:29-34.‬‬ ‫‪2. Girardin M, Bilgen E, Arbour P. Experimental study of velocity‬‬ ‫‪fields in a human nasal fossa by laser anemometry. Ann Otol‬‬ ‫‪Rhinol Laryngol. 1983;92:231-236.‬‬ ‫‪3. Kern EB , Arbour P . The phenomenon of paradoxical nasal‬‬ ‫‪obstruction. Arch Otolaryngol. 1976;102:669-671.‬‬ ‫‪4. Leong SC, Kubba H, White PS. A review of outcomes following‬‬ ‫‪inferior turbinate reduction surgery in children for chronic nasal‬‬ ‫‪obstruction. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010;74:1-6.‬‬

‫‪5‬‬

‫חסימה אפית בגילאי הילדות‬

‫היפרטרופיית עצם כגורם להיצרות חלל מעבר האוויר ‪ -‬מוצעות‬ ‫אפשרויות טיפול כירורגי‪.‬‬ ‫אפשרויות לטיפול כירורגי בהיפרטרופיית הקונכיות התחתונות‬ ‫באף כוללות כריתה חלקית או מלאה‪Microdebrider, Sub- ,‬‬ ‫‪ ,mucousal resection‬שימוש ב–‪ radiofrequency‬או שימוש בלייזר‬ ‫לסוגיו‪ .‬מספר המקרים שבהם פעולות אלו מבוצעות בילדים הוא קטן‬ ‫בהשוואה לתדירות ביצוען במבוגרים‪ ,‬וקיימת מגמת ירידה בביצוען‬ ‫לאורך השנים‪ ,‬כנראה משנית לממצאי עבודות‪ ,‬המדגימות שאין בהן‬ ‫תועלת מרובה לקבוצת גיל זה [‪.]4‬‬ ‫בשנת ‪ 2010‬פורסמה סקירה סיסטמתית של הספרות‪ ,‬המנסה‬ ‫לבדוק את התועלת הטיפולית של כריתת הקונכיות התחתונות בילדים‬ ‫ובמתבגרים [‪ .]4‬מטרות החוקרים היו לבדוק את איכות המידע בנוגע‬ ‫לכריתת קונכיות תחתונות בשל חסימה אפית‪ ,‬להשוות טכניקות‬ ‫כירורגיות שונות ואת רמת הסיבוכים הנובעים מכל טכניקה‪ .‬אופן‬ ‫סקירת הספרות היה ממצה‪ ,‬כמקובל במטא־אנליזה‪ .‬מתוך המאמרים‬ ‫שנסקרו לא היו מחקרים כפולי סמיות‪ .‬נסקרו רק ‪ 11‬מאמרים‪,‬‬ ‫שבהם תוצאות לגבי ‪ 730‬ילדים ומתבגרים בגילים ‪ 17-1‬שנים‪9 .‬‬ ‫מאמרים תוכננו באופן רטרוספקטיבי‪ ,‬או באופן פרוספקטיבי אך‬ ‫ללא רנדומיזציה‪ .‬במאמר אחד בוצעה רנדומיזציה של הנבדקים לשתי‬ ‫טכניקות ניתוחיות שונות (‪Micro-debrider vs. Sub-mucous‬‬ ‫‪ ,)resection‬ומאמר נוסף בדק שימוש ב–‪ radiofrequency‬באופן‬ ‫פרוספקטיבי‪ .‬לאור ההטרוגניות הרבה של הנתונים‪ ,‬לא היה ניתן‬ ‫לסכם את תוצאות כל המאמרים יחדיו כמקובל במטא–אנליזה‪.‬‬ ‫בכ–‪ 80%‬מהמקרים בוצעה כריתה של הקונכיות בלבד ובשאר בוצעה‬ ‫גם כריתת האדנואיד‪ ,‬השקדים או כריתת פוליפים‪ .‬על פי הנתונים‬ ‫המתוארים לא היה ניתן להפריד את תוצאות הניתוח בין אלה שעברו‬ ‫ניתוח קונכיות בלבד לאלה שבהם שולב הניתוח עם פעולה נוספת‪.‬‬ ‫במאמרים שנסקרו‪ ,‬ההחלטה על ביצוע הניתוח התבססה על התלונות‬ ‫הסובייקטיביות של החולה בלא שבוצעה הערכה אובייקטיבית למידת‬ ‫החומרה של החסימה‪ .‬הטכניקות הניתוחיות שנבדקו בעבודות‬ ‫המסוקרות היו מגוונות וכללו כריתה חלקית או מלאה של הקונכיות‪,‬‬ ‫שימוש ב–‪ ,microdebrider‬שימוש ב–‪ ,radiofrequency‬שימוש בלייזר‬ ‫לסוגיו או כריתה סוב–מוקוזלית‪ ,‬וזאת בהתאם לטכניקה הפופולרית‬ ‫בתקופה שבה בוצעו העבודות‪ .‬לא נמצאה אחידות באופן שבו בוצעה‬ ‫הערכה של הצלחת הניתוח‪ :‬ברוב המקרים היא התבצעה על ידי דיווח‬ ‫סובייקטיבי של הורי הילד או הילד עצמו‪ ,‬בחלקם על ידי מילוי שאלונים‬ ‫שלא עברו תיקוף (‪ ,)validation‬או שהיה שימוש ב–‪visual analog‬‬ ‫‪ .scale‬רק בעבודה אחת נבדקה מידת התנגודת האפית אחרי הניתוח‬ ‫על ידי רינומנומטריה קדמית‪ .‬משך המעקב אחר המנותחים היה קצר‬ ‫ברוב המקרים‪ ,‬והסתיים לאחר כמה חודשים‪ ,‬זמן שבוודאי הינו קצר מכדי‬ ‫להעריך יעילות התערבות בגיל הילדות וההתבגרות‪ .‬ב–‪ 4%‬מהמנותחים‬ ‫דווחו סיבוכים (אחוז נמוך יחסית)‪ ,‬ורובם כללו הידבקויות בתוך חלל האף‬ ‫ודימום לאחר הניתוח‪ .‬לא דווח אף מקרה שבו הייתה אטרופיה של רירית‬

‫האף (‪ .)Atrophic rhinitis‬איכותן של ‪ 11‬העבודות שנכללו בסקירה זו‬ ‫הייתה נמוכה‪ ,‬וסוכמה כ–‪ Level 4 evidence‬על פי ה–‪Oxford centre‬‬ ‫‪( for evidence based medicine - OCEBM‬חלוקה זו מדרגת את‬ ‫איכות הפרסום בין ‪ 1‬ל–‪ ,5‬כאשר ‪ 1‬מציין את הרמה הגבוהה ביותר ו–‪5‬‬ ‫את הרמה הנמוכה ביותר)‪.‬‬ ‫במסגרת עבודה שבוצעה במרכז הרפואי כרמל ושנתוניה טרם‬ ‫פורסמו‪ ,‬נבדקו ‪ 52‬ילדים שעברו ניתוחי אף בשל אינדיקציות שונות‪.‬‬ ‫מדובר בניתוחים מסוג אנדוסקופיה לסינוסים‪ ,‬כריתת קונכיות‬ ‫תחתונות‪ ,‬או שניהם‪ .‬מתוכם ‪ 14‬עברו כריתת קונכיות תחתונות‬ ‫בשל חסימה אפית‪ .‬ב–‪ 6‬מתוכם בוצע מעקב ממוצע של ‪ 5‬שנים‪,‬‬ ‫ורק אחד מהם חש שיפור‬ ‫"מסקר ספרות מקיף‬ ‫בנשימה האפית‪ .‬אמנם מדובר‬ ‫עולה שעד כה לא‬ ‫במספר קטן מאוד של ילדים‪ ,‬אך‬ ‫קיימות הוכחות‬ ‫חוסר השיפור היה בולט באופן‬ ‫כריתת‬ ‫המצדיקות‬ ‫משמעותי סטטיסטית לעומת‬ ‫קונכיות בילדים‬ ‫השיפור שדווח בקבוצות אחרות‬ ‫בחסימה‬ ‫לצורך טיפול‬ ‫מאותה העבודה‪.‬‬ ‫הנובעת‬ ‫אפית‬ ‫מסקר ספרות מקיף עולה‬ ‫מהיפרטרופיית‬ ‫שעד כה לא קיימות הוכחות‬ ‫הקונכיות התחתונות"‬ ‫המצדיקות כריתת קונכיות‬ ‫בילדים לצורך טיפול בחסימה אפית הנובעת מהיפרטרופיית‬ ‫הקונכיות התחתונות‪ .‬בעידן שבו תוחלת החיים הארוכה מותירה‬ ‫לילד המנותח ‪ 90-60‬שנות חיים נוספות‪ ,‬יש להיזהר מגרימת “נכות‬ ‫אפית" בעקבות התערבות ניתוחית אגרסיבית‪ .‬ההשפעה ארוכת‬ ‫הטווח על זרימת האוויר‪ ,‬הפיזיולוגיה האפית וסיבוכים אפשריים‬ ‫מאוחרים לא נלמדו במחקרים שפורסמו עד כה‪ ,‬ויש לבצע מחקרים‬ ‫עתידיים שכאלה עם מעקב עד גיל הבגרות‪ .‬למרות הנאמר לעיל יש‬ ‫לזכור שיש מקום לטיפול כירורגי בקונכיות התחתונות במקרים של‬ ‫חסימה אפית קשה‪ ,‬הגורמת להפרעה חסימתית עם דום נשימה‬ ‫בשינה‪ ,‬או במקרים יחסית נדירים של נזלת אלרגית קשה הפוגעת‬ ‫באיכות החיים‪ ,‬שאינה מגיבה לטפול תרופתי‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אלרגיה ואימונולגיה‬

‫אפריל ‪2011‬‬

‫פיקוח סביבתי בנזלת אלרגית ואסתמה‬ ‫ד"ר מנחם רתם‬ ‫השירות לאלרגיה‪ ,‬אסתמה ואימונולוגיה‪ ,‬מרכז רפואי העמק‪ ,‬עפולה‪ ,‬והפקולטה לרפואה ע"ש רפופורט‪ ,‬הטכניון‪ ,‬חיפה‬

‫ז‬

‫יהוי גורמי אלרגיה סביבתיים והפחתת החשיפה אליהם הינו‬ ‫השלב הראשון בטיפול במצבי אלרגיה ואסתמה‪ .‬תסמיני‬ ‫הנזלת האלרגית מופיעים ומחמירים בחשיפה לאלרגנים‬ ‫הנישאים באוויר אשר החולה רגיש אליהם‪ .‬הפחתת החשיפה כשהיא‬ ‫נעשית בצורה יעילה עשויה לסייע בהפחתת התסמינים ולהביא לצורך‬ ‫מופחת בטיפול תרופתי‪.‬‬ ‫גורמי הסביבה מתחלקים לשתי קבוצות עיקריות‪ :‬גורמים בתוך הבית‬ ‫או במקום העבודה וגורמים שמחוצה להם‪ .‬הגורמים העיקריים בתוך‬ ‫הבית הינם מרכיבים של אבק "פיקוח סביבתי הינו‬ ‫הבית הכוללים את קרדיות האבק‪,‬‬ ‫נדבך ראשון שאינו‬ ‫עובשים‪ ,‬תיקנים וחיות מחמד‪.‬‬ ‫תרופתי למניעת‬ ‫הגורמים בתוך הבית משפיעים‬ ‫תסמינים ולמניעת‬ ‫לאורך רוב השנה ובעיקר‬ ‫בעונות התפתחות מצבים של‬ ‫מעבר‪ ,‬כפי שיוסבר בהמשך‪.‬‬ ‫נזלת ואסתמה"‬ ‫הגורמים מחוץ לבית הינם פריחת‬ ‫הצמחים‪ ,‬שהינה מטבע הדברים עונתית וכוללת חשיפה אפשרית‬ ‫לאבקני דשאים‪ ,‬עשבים ועצים‪ .‬להלן התייחסות קצרה לאפשרויות‬ ‫הפיקוח הסביבתי לגורמי סביבה אלו‪.‬‬

‫קרדיות אבק הבית‬ ‫מבין הגורמים הביתיים‪ ,‬קרדיות האבק הינן הגורם העיקרי‬ ‫לנזלת האלרגית‪ .‬הקרדיות הינן מין מיקרוסקופי של אקריות (סוג‬ ‫מיקרוסקופי של קרציות) והן ניזונות מקשקשים הנושרים מעור בני‬ ‫האדם ומחומרים אורגניים אחרים באבק הבית‪ .‬הקרדיות מצויות‬ ‫בשפע במזרנים‪ ,‬בכריות‪ ,‬בשמיכות‪ ,‬בשטיחים‪ ,‬בווילונות‪ ,‬בבגדים‬ ‫וברהיטים מרופדים‪ .‬הגורם האלרגני הוא הפרשות ממערכת העיכול‬ ‫וחלבוני הגוף של הקרדיות‪ .‬הפרשות אלו הינן קלות משקל ועל כן‬ ‫מתערבבות בזרמי האוויר וחודרות לדרכי הנשימה‪ ,‬לעיניים ולעור‪.‬‬ ‫החשיפה הממושכת ביותר לקרדיות האבק מתרחשת באופן טבעי‬ ‫בשנת הלילה‪ ,‬במיטה‪ ,‬כשהראש צמוד לכרית‪ ,‬למזרן או לשמיכה‪.‬‬ ‫חשיפה חדה לאבק יכולה להתרחש בעת ניקוי אבק או בחשיפה‬ ‫במקום העבודה‪ .‬קרדיות מתפתחו בתנאי לחות וחום‪ ,‬ועל כן הן‬ ‫נפוצות באזורים חמים ולחים כגון מישור החוף יותר מאשר באזורים‬ ‫יבשים כגון הנגב‪ .‬מסיבה זו גם מורגשת פחות פעילות שלהן בעונת‬ ‫הקיץ היבשה או בחורף קר‪ ,‬אך הן מתרבות בעונות המעבר ובעת‬ ‫החלפת בגדים ומצעים עונתיים בכאלו ששהו בארון זמן רב‪ .‬מעגל‬ ‫החיים של הקרדית מביצה ועד חרק בוגר הוא שבועיים עד ‪ 4‬חודשים‬ ‫בתלות בחום ובלחות‪ .‬התנאים המיטביים לקרדיות הם ‪ 75‬אחוזי‬ ‫לחות ו–‪ 35‬מעלות צלזיוס‪ ,‬ובתנאים אלו מעגל החיים אורך רק‬ ‫כשבועיים‪ .‬הקרדיות בארץ מצויות בכל אזורי הארץ והבתים‪ .‬ריכוזן‬ ‫גבוה בשפלת החוף ונמוך באזורים יבשים כבנגב‪ .‬בנספח המצורף‬ ‫מפורטות הנחיות מעשיות להפחתת החשיפה לקרדיות האבק‪.‬‬

‫‪6‬‬

‫עובשים בבית מתפתחים גם הם בעיקר בתנאי לחות וחום‪.‬‬ ‫הפחתת תנאים אלו על ידי שמירה על יובש וטמפרטורה נמוכה‬ ‫תפחית את החשיפה לגורמים אלו‪.‬‬

‫אלרגנים שמחוץ לבית‬ ‫אלרגנים אלו הינם ממקור אבקנים של צמחים שונים כולל דשאים‪,‬‬ ‫עשבים ועצים‪ ,‬ועל כן נפוצים בהתאם לעונות הפריחה‪ .‬רגישות‬ ‫לגורמים אלו גורמת לנזלת לסירוגין (‪ )intermittent‬או לנזלת‬ ‫מתמשכת (‪ )persistent‬בהתאם לאופי החשיפה‪ .‬עוצמת התסמינים‬ ‫של הנזלת האלרגית תלויה גם בעוצמה האלרגנית של גורמי הצמחייה‬ ‫וגם במידת החשיפה לריכוז גבוה של אלרגנים אלו‪ .‬חשיפה בעוצמה‬ ‫גבוהה יכולה לנבוע מריבוי של הצמח המסוים ומכמות האלרגנים‬ ‫שהוא מפזר‪ .‬על אף שצמחים רבים עלולים לגרום לאלרגיה‪,‬‬ ‫קיימים כמה סוגים שהינם הן נפוצים יותר והן משמעותיים בעוצמת‬ ‫התסמינים שהם מעוררים‪ ,‬וזאת עקב השילוב בין עוצמתם האלרנית‬ ‫לבין כמות האלרגנים שהם מפזרים לאוויר‪.‬‬ ‫מבין העצים האלרגניים ניתן לציין בעיקר את עצי הברוש (שיא‬ ‫הפריחה בחודשים פברואר‪-‬אפריל)‪ ,‬האלון (מרץ‪-‬אפריל)‪ ,‬הזית‬ ‫(אפריל‪-‬מאי) והפקאן (מאי)‪ .‬מבין הצמחים האחרים‪ :‬יבלית (שיא‬ ‫פריחתה במרץ‪-‬ספטמבר)‪ ,‬לענה (ספטמבר‪-‬אוקטובר) וכותלית‬ ‫יהודה (אפריל‪-‬אוגוסט)‪ .‬הימנעות ו‪/‬או הפחתת החשיפה לגורמי‬ ‫הצמיחה כוללת הימנעות מחשיפה לדשאים ועשבים בעת קצירתם‪,‬‬ ‫וכן סגירת חלונות הבית ובעיקר חדרי השינה בעת פריחת העצים‪.‬‬ ‫דרך אחרת היא הרחקת המטופל מאזור בעל ריכוז גבוה של אבקנים‬ ‫שהוא רגיש אליהם‪.‬‬

‫יעילות הטיפול הסביבתי‬ ‫ככל שהטיפול הסביבתי נעשה באופן מלא ומקיף יותר כלפי הגורמים‬ ‫האלרגניים השונים‪ ,‬כך גוברת יעילותו‪ .‬כבכל טיפול רפואי‪ ,‬גם‬ ‫כאן נדרשת היענות‪ ,‬ומידת ההיענות תקבע את הצלחת הטיפול‪.‬‬ ‫אחת הטענות הנשמעות לרוב היא שבמקרים רבים צעדי הפחתת‬ ‫החשיפה אינם יעילים ואינם מביאים לתוצאות ממשיות‪ .‬לכך יש‬ ‫להתייחס בשני מישורים‪ :‬האחד הוא יעילות הטיפול‪ ,‬התלויה במידת‬ ‫ההבנה וההתייחסות המקיפה והכוללת לדרך השפעתם של הגורמים‬ ‫הסביבתיים‪ ,‬ועל כן דרכי ההימנעות מהם‪ .‬לדוגמה‪ ,‬רכישת שואב‬ ‫אבק רב־עוצמה והשימוש בו לא יביאו להקלה משמעותית‪ ,‬אם‬ ‫הסובל מרגישות לקרדיות האבק ימשיך לקנח את אפו בנייר טואלט‬ ‫המכיל אבק רב או יֵשב מול מזגן המפזר את קרדיות האבק ישירות‬ ‫אליו‪ .‬המישור השני הוא תוצאות המחקרים שנעשו עד כה‪ .‬ואכן‪ ,‬רוב‬ ‫המחקרים שבהם נבדק שימוש באמצעי יחיד מסוים מצביעים על היעדר‬ ‫יעילות קלינית משמעותית במניעת התסמינים של נזלת ואסתמה‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אלרגיה ואימונולגיה‬

‫אפריל ‪2011‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Bousquet J et al. Allergic Rhinitis and its impact on asthma‬‬ ‫‪(ARIA). Allergy 2008;63: Suppl 86:53-55.‬‬ ‫‪2. Ferguson, BJ. Environmental Controls of Allergies. Otolaryngol‬‬ ‫‪Clin N Am. 2008; 41:411-417.‬‬ ‫‪3. Sheikh A, Hur witz B, Nurmatov U, van Schayck CP. House‬‬ ‫‪dust mite avoidance measures for perennial allergic rhinitis.‬‬ ‫‪Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.:‬‬ ‫‪CD001563. DOI: 10.1002/14651858.CD001563.pub3.‬‬ ‫‪4. Maas T, Kaper J, Sheikh A , Knottnerus JA , Wesseling G,‬‬ ‫‪Dompeling E, Muris JWM, van Schayck CP. Mono and multifaceted‬‬ ‫‪inhalant and/or food allergen reduction inter ventions for‬‬ ‫‪preventing asthma in children at high risk of developing asthma.‬‬ ‫‪Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.:‬‬ ‫‪CD006480. DOI: 10.1002/14651858.CD006480.pub2.‬‬

‫הנחיות לצמצום החשיפה לקרדית אבק הבית‬ ‫הבשורה כי מישהו אלרגי לקרדית אבק הבית אינה סיבה לתנועת ייאוש‪,‬‬ ‫אלא להתחלה של מאבק אשר ניתן לנצח בו ‪ -‬המאבק באבק!‬ ‫ראשית‪ ,‬יש להבין כי הטיפול באבק אינו אומר שהבית "אינו נקי"‪.‬‬ ‫מדובר בטיפול כנגד הגורם הספציפי המרכיב את האבק ודורש טיפול‬ ‫ייחודי מעבר ל"ניקוי אבק"‪.‬‬ ‫ניתן לטפל בהפחתת החשיפה לאבק ב־‪ 3‬דרכים עיקריות‪:‬‬ ‫ˆ ˆהפחתת הצטברות אבק‬ ‫ˆ ˆיצירת חיץ‪ ,‬מחיצה בין החולה לקרדית האבק‬ ‫ˆ ˆגורמים המפחיתים את קרדיות האבק או מנטרלים את הפרשותין‬ ‫חדר השינה מכיל את התנאים הנוחים ביותר להתפתחותה של‬ ‫הקרדית‪ .‬המיטה בכלל והמזרן בפרט מספקים לקרדית מקום מחיה‪,‬‬ ‫מזון בשפע (קשקשת העור)‪ ,‬חום ולחות‪ .‬גם השטיחים‪ ,‬הספרים‬ ‫המאובקים‪ ,‬הרהיטים המרופדים והווילונות הם מקומות מרבץ‬ ‫שכיחים לקרדית‪.‬‬ ‫להלן ‪ 13‬עצות לטיפול יעיל‪:‬‬ ‫ˆ ˆלעטוף את הכרית‪ ,‬ובמידת האפשר את המזרן והשמיכה‪ ,‬בכיסוי‬ ‫פלסטי אטום או בכיסוי מיוחד (אטום ונושם בו־זמנית) על מנת‬ ‫לנתק את המגע בין המזרן והכרית לחולה‪.‬‬ ‫ˆ ˆלנגב ספרים ואבק בכלל במטלית לחה‪.‬‬ ‫ˆ ˆלאוורר את הבית להורדת החום והלחות‪.‬‬ ‫ˆ ˆלכבס מצעים לפחות פעם בשבוע במים חמים (‪ 60‬מעלות או יותר)‬ ‫על מנת להרוג את הקרדית ולהרוס את הפרשותיה‪.‬‬ ‫ˆ ˆלהרחיק שטיחים במידת האפשר‪ ,‬להימנע משטיחים מקיר לקיר‪.‬‬ ‫ˆ ˆלהעדיף ריהוט לא מרופד‪.‬‬ ‫ˆ ˆלכבס וילונות‪.‬‬ ‫ˆ ˆלטפל במזרן‪ ,‬בכרית ובשטיח בחומר הקוטל קרדיות או מנטרל את‬ ‫הפרשות הקרדיות‪ .‬יש לחזור על הפעולה פעם בחודשיים־שלושה‪,‬‬ ‫היות שאורך מחזור החיים של הקרדית הוא ‪ 3-2.5‬חודשים‪.‬‬ ‫ˆ ˆלשאוב אבק לעתים קרובות‪ ,‬תוך שימוש בשואב אבק עם פילטר‬ ‫מסוג ‪ HEPA‬הלוכד קרדיות‪.‬‬

‫ˆ ˆלהעדיף שמיכות וכריות העשויות מחומרים סינתטיים על פני פוך‬ ‫ונוצות‪.‬‬ ‫ˆ ˆלשמור בגדים בארון סגור‪ .‬לכבס בגדים שהיו בארון תקופה ארוכה‬ ‫(החלפת בגדי קיץ‪/‬חורף) לפני לבישתם‪ .‬לכבס בגדים חדשים‪.‬‬ ‫ˆ ˆלכוון מזגן או מאוורר הרחק מזרימת אוויר ישירה לפנים‪.‬‬ ‫ˆ ˆלא להשתמש בנייר טואלט לניגוב האף‪ .‬עדיף להשתמש במפיות‬ ‫ניגוב קטנות‪ ,‬או לחלופין במטלית או בממחטת בד‪.‬‬ ‫אם עשית כל אלו ‪ -‬יש לזכור‪:‬‬ ‫כפי שהמחלה מתבטאת בהדרגה‪ ,‬כך גם השפעת הטיפול הסביבתי‬ ‫הינה הדרגתית‪ .‬כיוון שהחולה לא שוהה רק באזורים נקיים מקרדית‬ ‫ומטופלים‪ ,‬עדיין יהיה חשוף להשפעת הקרדית‪.‬‬ ‫הטיפול הסביבתי יעיל כשהוא מבוצע בשלמות‪ .‬צעד אחד בלבד‬ ‫אינו יעיל‪ .‬הטיפול הסביבתי אינו תחליף מלא לטיפול התרופתי‪ .‬במקביל‬ ‫לנקיטת הצעדים להפחתת החשיפה לאבק הבית יש להמשיך בטיפולים‬ ‫לפי הוראות הרופא‪.‬‬

‫‪7‬‬

‫זיהוי גורמי אלרגיה‬

‫לפיכך‪ ,‬ההמלצות הקליניות מחזקות את הצורך בהתייחסות כוללת‬ ‫לגורמי החשיפה‪ ,‬ובהימנעות מחשיפה כאשר הדבר נוגע לבעלי חיים או‬ ‫לגורמים תעסוקתיים שכלפיהם נמצא המטופל רגיש‪.‬‬ ‫שתי סקירות קוקריין עסקו לאחרונה בבעיה זו‪ .‬האחת סקרה את‬ ‫ההוכחות לצעדים בהפחתת החשיפה לקרדיות האבק בנזלת אלרגית‬ ‫מתמשכת‪ .‬מסקנת החוקרים הייתה ששימוש בתכשירים כנגד קרדיות‬ ‫האבק ושימוש אינטנסיבי בפיקוח סביבתי בחדרי השינה עשויה‬ ‫להפחית תסמינים של נזלת אלרגית בחלק מן הסובלים‪ ,‬אך העדות‬ ‫לכך אינה חזקה‪ ,‬ונדרשים מחקרים נוספים בנושא‪ .‬הסקירה השנייה‬ ‫נוגעת להשוואה בין שימוש באמצעים יחידים לבין שימוש באמצעים‬ ‫משולבים למניעה ראשונית של אסתמה תוך שימוש בהפחתת‬ ‫החשיפה לגורמי סביבה ומזון‪ .‬נמצא שבילדים שהינם בסיכון לפתח‬ ‫אסתמה‪ ,‬אמצעים משולבים מפחיתים ב–‪ 50%‬את הסיכון לאבחנה‬ ‫של אסתמה על ידי רופא בהמשך החיים‪ ,‬בעוד שימוש באמצעים‬ ‫יחידניים לא הראה יעילות מעין זו‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬פיקוח סביבתי הינו נדבך ראשון שאינו תרופתי למניעת‬ ‫תסמינים ולמניעת התפתחות מצבים של נזלת ואסתמה‪ .‬הפיקוח‬ ‫הסביבתי עשוי לסייע בשני מצבים‪ :‬האחד‪ ,‬כאשר מדובר בחולה עם‬ ‫רגישות לבעלי חיים או לגורם תעסוקתי ידוע וקיימת אפשרות למניעת‬

‫חשיפתו לגורם כזה‪ .‬המצב השני הוא בחולה עם נזלת או אסתמה או‬ ‫בסיכון למצבים אלו כאשר קיימת הבנה וקיימת היענות בנקיטה יעילה‬ ‫של מכלול צעדים הנדרשים למניעה החשיפה או להקטנתה‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אלרגיה ואימונולגיה‬

‫אפריל ‪2011‬‬

‫רינומנומטריה – מדידה אובייקטיבית‬ ‫של זרימת האוויר באף‬ ‫ד"ר יהודה רוט‬ ‫המכון לטפול ומחקרים קליניים באף ובסינוסים‪ ,‬מחלקת אא"ג – ניתוחי ראש־צוואר‪ ,‬המרכז הרפואי ע"ש וולפסון‪ ,‬חולון‬

‫ה‬

‫תלונה על חסימה אפית היא בעיה קלינית מורכבת‬ ‫המערבת מרכיבים מבניים‪ ,‬מוקוזליים וגם פסיכולוגיים‪.‬‬ ‫לא פעם המטפל מתקשה להחליט מהו המרכיב העיקרי‬ ‫בבעיה וכיצד להתאים לה את הטיפול היעיל ביותר‪.‬‬ ‫הרינומנומטריה היא שיטת מדידה אובייקטיבית וסטנדרטית‬ ‫של זרימת האוויר באף‪ ,‬המאפשרת ניתוח של התלונה וגם מעקב‬ ‫מסודר אחר הצלחת הטיפול‪ .‬הבדיקה היא מבחן דינמי שבו נמדדים‬ ‫בעת הנשימה זרימת האוויר דרך האף ומפלי הלחץ באף‪ ,‬ועל פיהם‬ ‫מחושבים מדדים שונים‪ ,‬אשר המקובל שבהם הוא התנגודת האפית‬ ‫(ראה תמונה)‪ .‬הבדיקה מקבילה לבדיקות כמו ספירומטריה או‬ ‫אודיומטריה‪ ,‬ויתרונה במידה הקטנה יחסית של הצורך בשיתוף‬ ‫פעולה של הנבדק‪.‬‬ ‫השיטה המקובלת למדידה היא מדידה בסיסית‪ ,‬מדידה נוספת‬ ‫לאחר כיווץ ריריות עם אוקסימטזולין‪ ,‬ובחלק מהמערכות גם מדידה‬ ‫לאחר הרחבת השסתום האפי‪ .‬המדידה מודדת את סך התנגודת‬ ‫האפית ואת פיצולה לשני‬ ‫"השיטה המקובלת‬ ‫צדי האף‪ .‬כיווץ הריריות‬ ‫למדידה היא מדידה‬ ‫את‬ ‫לנטרל‬ ‫מאפשר‬ ‫בסיסית‪ ,‬מדידה נוספת‬ ‫המרכיב המוקוזלי‪ ,‬ושיפור‬ ‫לאחר כיווץ ריריות עם‬ ‫בזרימת האוויר יעיד על‬ ‫אוקסימטזולין‪ ,‬ובחלק‬ ‫חשיבותו המובילה של גורם‬ ‫מהמערכות גם מדידה‬ ‫זה בתלונה על ההפרעה‬ ‫לאחר הרחבת השסתום‬ ‫בנשימה‪ .‬היעדר שיפור‬ ‫יעיד יותר על הפרעה האפי‪ .‬המדידה מודדת את‬ ‫מבנית‪ ,‬כגון סטיית מחיצה‪ .‬סך התנגודת האפית ואת‬ ‫פיצולה לשני צדי האף"‬ ‫אם הזרימה משתפרת‬ ‫בעקבות הרחבת השסתום‪ ,‬הבעיה המבנית מאותרת לאזור קדמי‬ ‫זה‪ ,‬ואז הפתרונות מגוונים יותר מבחינה כירורגית אך יכולים לכלול‬ ‫גם שימוש במרחיבי נחיריים‪ ,‬כגון הרטיות המצויות גם בשוק שלנו‪.‬‬ ‫השימוש בכיווץ הריריות מאפשר גם לכמת את התרומה של הגדלת‬ ‫הקונכיות התחתונות לסך תחושת החסימה‪.‬‬ ‫כמו בכל שיטת מדידה‪ ,‬המדידה מצריכה לימוד וניסיון‪ ,‬רצוי לבצעה‬ ‫על ידי טכנאי מיומן‪ ,‬ויש להכיר את השינויים האופייניים והמשתנים‬ ‫הצפויים‪ ,‬כולל למשל תגובות מוקוזליות אידיוסינקרטיות לטיפות אף‪.‬‬ ‫באנשים ספורים תוצאות הבדיקה אינן תואמות את התחושה‬ ‫הסובייקטיבית‪ ,‬ועל כן‪ ,‬כמו במצבים קליניים אחרים‪ ,‬הבדיקה‬ ‫משלימה את ההתרשמות הקלינית המפורטת‪.‬‬

‫‪8‬‬

‫תמונה‪ :‬דוגמא לפלט רינומנומטרי‬

‫יתרונה של הבדיקה היא ביכולתה לכמת את הבעיה‪ ,‬לאפשר‬ ‫מעקב והמחשה של הצלחת הטיפול‪ ,‬ולסייע לקלינאי ולכירורג‬ ‫המתלבטים במציאת הפתרון המיטבי לבעיה ובאיתורה בחלל האף‪.‬‬ ‫לבדיקה יש גם חשיבות רבה בכל התדיינות משפטית‪.‬‬ ‫השימוש בבדיקה זו הולך ונעשה נפוץ יותר‪ .‬קיימים מכשירים‬ ‫מסחריים ידידותיים להפעלה המאפשרים מדידה נוחה ומהירה‪.‬‬ ‫במדינות אחדות מותנה מתן אישור לטיפול יקר באף‪ ,‬כגון שימוש‬ ‫ממושך בתרופות או צורך בניתוח‪ ,‬בביצוע מעקב באמצעות‬ ‫רינומנומטריה‪.‬‬

‫קריאה מומלצת‪:‬‬ ‫‪1. Cole P, Roithmann R, Roth Y. Measurement of airway patency.‬‬ ‫‪Ann Otol Rhonol Laryngol 1997; 171(supp):1-23.‬‬ ‫‪2. Vogt K, Jalowayski AA, Althaus W et al. 4-Phase-Rhinomanometry.‬‬ ‫‪Rhinology 2010; 21(suppl):1-50.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אלרגיה ואימונולגיה‬

‫אפריל ‪2011‬‬

‫ספיריבה לאסתמה שאינה בשליטה ‪-‬‬ ‫להחזיר עטרה ליושנה‬ ‫ד"ר יובל טל‬ ‫היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית‪ ,‬הדסה עין כרם‬

‫א‬

‫חד הסיבוכים של נזלת אלרגית‪ ,‬ואולי הסיבוך המשמעותי‬ ‫ביותר שלה‪ ,‬הינו התפתחות של אסתמה על רקע אלרגי‪.‬‬ ‫הטיפול הקבוע המומלץ כיום לחולים אסתמטיים מתבסס‬ ‫על משאפים המכילים גלוקוקורטיקואידים במינונים שונים‪ ,‬אולם חולים‬ ‫אסתמטיים רבים אינם מאוזנים תחת טיפול בגלוקוקורטיקואידים‬ ‫במינון נמוך־בינוני בלבד‪ .‬אופציות טיפוליות נוספות לחולים אלה הן‬ ‫הוספת אגוניסטים ארוכי טווח לקולטני בטא (‪ ,)LABA‬העלאת מינון‬ ‫הסטרואידים או הוספת‬ ‫"לנוכח הרבגוניות‬ ‫חסמי לויקוטריאנים‪.‬‬ ‫לנוכח הנצפית בחולי אסתמה‬ ‫הרבגוניות הנצפית בחולי‬ ‫אסתמה ובתגובתם לטיפול‪ ,‬ובתגובתם לטיפול‪ ,‬וכן‬ ‫לאור התהיות בנוגע‬ ‫וכן לאור התהיות בנוגע‬ ‫לבטיחות השימוש‬ ‫לבטיחות השימוש ב–‪LABA‬‬ ‫ב–‪ LABA‬לטווח הארוך‬ ‫והחשש‬ ‫הארוך‬ ‫לטווח‬ ‫והחשש מפני שימוש‬ ‫מפני שימוש בסטרואידים‬ ‫במינונים גבוהים‪ ,‬עולה הצורך בסטרואידים במינונים‬ ‫גבוהים‪ ,‬עולה הצורך‬ ‫בחלופה טיפולית טובה‪ .‬עד‬ ‫לאחרונה נראה כי הטיפול בחלופה טיפולית טובה"‬ ‫בחולי אסתמה באנטי–כולינרגים קצרי טווח (‪Ipratropium bromide‬‬ ‫ איירובנט) אינו מוכיח את עצמו‪ ,‬ולגבי השימוש באנטי–כולינרגים‬‫ארוכי טווח (‪ - Tiotropium bromide‬ספיריבה) לא היה מידע מספק‪.‬‬ ‫תכשיר זה נותר פעיל במשך למעלה מ–‪ 24‬שעות ומאושר לטיפול‬ ‫בחולי ‪ ,COPD‬אך לא בחולים עם אסתמה‪.‬‬ ‫באוקטובר האחרון פורסם ב–‪ NEJM‬מחקר אשר תוכנן לבחון שתי‬ ‫שאלות‪:‬‬ ‫ •האם הוספת ספיריבה יעילה יותר לאיזון אסתמה מהכפלת מינון‬ ‫סטרואידים נשאפים?‬ ‫ •האם הוספת ספיריבה לסטרואידים בשיאוף אינה נופלת ביעילות‬ ‫מהוספת ‪?LABA‬‬

‫מבנה המחקר‪:‬‬ ‫‪ 210‬חולים עברו רנדומיזציה ביוני ‪ .2009‬את המחקר סיימו ‪174‬‬ ‫חולים במאי ‪ .2010‬הקריטריונים העיקריים לכניסה למחקר היו‪ :‬גיל‬ ‫מעל ‪ ,18‬היסטוריה של אסתמה הפיכה על ידי ברונכודילטטוריים‪,‬‬ ‫‪ FEV1‬מעל ‪ 40%‬מהצפוי ושאינם מעשנים (היסטוריה של עישון ‪-‬‬ ‫פחות מ–‪ 10‬שנות קופסה)‪ .‬מתוך ‪ 36‬החולים שיצאו מהמחקר‪2 ,‬‬ ‫חולים בלבד פרשו בשל תופעות לוואי הקשורות לתרופות‪.‬‬ ‫פרוטוקול‪ :‬בתקופת ה"הרצה" שנמשכה לאורך ארבעת השבועות‬ ‫הראשונים טופלו כל החולים ב–‪ Beclomethasone Qvar‬במינון של ‪80‬‬ ‫מיקרוגרם פעמיים ביממה‪ .‬כל שאר התרופות לאסתמה הופסקו‪.‬‬

‫‪10‬‬

‫החולים שדבקו בפרוטוקול הטיפולי ולא נזקקו לתרופות נוספות היו‬ ‫מועמדים פוטנציאליים‪ .‬מהם נבחרו אלו שהיו עם ‪ FEV1‬של פחות‬ ‫מ–‪ ,70%‬שהיו סימפטומטיים או שנזקקו ל"מנת הצלה" עם ונטולין‬ ‫לפחות ‪ 6‬ימים בשבוע או שהתעוררו בלילה לפחות פעמיים בשבוע‪.‬‬ ‫התקופה של השבוע השלישי והרביעי שימשה לקביעת מצב הבסיס‪.‬‬ ‫החולים טופלו ב–‪ 3‬פרוטוקולים‪ Qvar :‬במינון ה"הרצה"‪ ,‬ספיריבה‬ ‫במינון של ‪ 18‬מיקרוגרם ליממה ו–‪ Salmetrol‬כאינבו פעמיים ביממה‪.‬‬ ‫לחלופין טופלו במינון כפול של ‪ Qvar‬עם אינבו של ספיריבה ושל‬ ‫סלמטרול או ‪ Qvar‬במינון ה"הרצה" עם ספיריבה כאינבו וסלמטרול‬ ‫במינון של ‪ 50‬מיקרוגרם פעמיים ביממה‪ .‬כל פרוטוקול ניתן במשך‬ ‫‪ 14‬שבועות‪ ,‬וביניהם שבועיים של טיפול ב–‪ Qvar‬במינון ה"הרצה"‪.‬‬ ‫בתקופה זו נקבע המצב הבסיסי החדש עבור התקופה של ‪14‬‬ ‫השבועות הבאים‪.‬‬ ‫מעקב‪ :‬על מנת להעריך את ההשפעה‪ ,‬נבדק כפקטור ראשוני‬ ‫ה–‪ )PEF) Peak Expiratory flow‬בבקרים‪ .‬פקטורים משניים שנבדקו‬ ‫כללו‪ FEV1 :‬לפני ברונכודילטטורים‪ ,‬מספר הימים של שליטה‬ ‫באסתמה ללא הזדקקות לברונכודילטטורים‪ ,‬סימפטומים של‬ ‫אסתמה‪ ,‬מספר הפעמים שהחולים השתמשו בברונכודילטטורים‪,‬‬ ‫התפרצויות של אסתמה כפי שהתבטאה בצריכה של סטרואידים‬ ‫אוראליים‪ ,‬הגדלת המינון של סטרואידים בשאיפה או נטילה של‬ ‫תרופות אחרות‪ .‬נוסף על כך תועדו מספר הפניות לשירותי הבריאות‬ ‫בשל תלונות הקשורות לאסתמה‪ ,‬ביו–מרקרים של דלקת‪ ,‬וכן מולאו‬ ‫שאלונים שונים בנוגע לפעילות האסתמה‪.‬‬

‫תוצאות‪:‬‬ ‫מ–‪ 210‬החולים שנבדקו‪ 67% ,‬היו נשים‪ .‬לפני הרנדומיזציה ‪FEV1‬‬ ‫היה בממוצע ‪ 2.3‬ליטר (‪ 71.5%‬מהערך החזוי)‪ ,‬ו–‪ PEF‬בממוצע ‪377‬‬ ‫ליטר‪.‬‬ ‫השוואת ספיריבה להכפלת מינון הסטרואידים‪ :‬בחולים שטופלו‬ ‫בספיריבה‪ PEF ,‬בשעות הבוקר היה גבוה בממוצע ב–‪ 26‬ליטר לדקה‬ ‫לעומת הכפלת מינון הסטרואידים הנשאפים (‪ .)P<0.001‬יתרון דומה‬ ‫נמצא גם בערכי ‪ PEF‬בערב (‪ 35‬ליטר לדקה‪ ,‬מובהקות זהה)‪ .‬מגמה‬ ‫דומה נמצאה ברוב הפקטורים האחרים שנמדדו‪.‬‬ ‫השוואת ספיריבה לסלמטרול‪ :‬אמנם ‪ PEF‬בבוקר בקרב חולים עם‬ ‫ספיריבה היה גבוה ב–‪ 6‬ליטר לדקה בהשוואה לסלמטרול‪ ,‬אולם הדבר‬ ‫לא נמצא מובהק סטטיסטית (‪ .)P=0.26‬לעומת זאת‪ PEF ,‬בערב היה‬ ‫גדול ב–‪ 10.6‬ליטר לדקה בחולים שטופלו בספיריבה‪ ,‬וכאן הממצא‬ ‫כבר היה מובהק סטטיסטית (‪ .)P<0.05‬מדדים נוספים שהראו יתרון‬ ‫לספיריבה‪ FEV1 :‬לפני ברונכודילטטורים (תוספת של ‪ 0.11‬ליטר‪,‬‬ ‫‪ )P=0.003‬ו–‪ FEV1‬שעה לאחר שאיפה של ונטולין (‪ 0.07‬ליטר‪,‬‬

‫אפריל ‪2011‬‬

‫דיון‪ :‬עבודה זו מדווחת על שני ממצאים עיקריים בנוגע לטיפול‬ ‫באסתמה במבוגרים‪ .‬האחד הוא שיש יתרון ברור לטיפול בספיריבה‬ ‫על הטיפול במינון כפול של סטרואידים בשיאוף‪ .‬השני הוא שספיריבה‬ ‫נמצאה כטיפול שאינו נופל מהטיפול בסלמטרול בחולים אסתמטיים‬ ‫שאינם מאוזנים על סטרואידים בשיאוף בלבד‪ .‬בעוד הממצא השני‬ ‫מפתיע ומשמח למדי‪ ,‬הרי שהממצא הראשון אינו בלתי–צפוי‪ .‬החולים‬ ‫שנבחרו למחקר היו אלו שהגיבו למרחיבי סימפונות או עם תגר‬ ‫מטכולין חיובי‪ .‬במקביל‪ ,‬כאשר החולים טופלו בקורטיקוסטרואידים‬ ‫לבדם בתקופת ה"הרצה" נמצא ש–‪ NO‬ננשף ואיאוזינופילים בליחה‬ ‫היו בטווח הנורמה‪ .‬הממצא האחרון מרמז שחלק מהיתרון של‬ ‫ספיריבה עשוי לנבוע מכך שלא הייתה דלקת פעילה בתחילת הטיפול‪.‬‬ ‫ספיריבה מאושרת לטיפול ב–‪ COPD‬כבר משנת ‪ .2004‬מדוע לקח‬ ‫כל כך הרבה זמן עד ביצוע מחקר כזה? מחקרים ראשונים עם‬ ‫אנטי–כולינרגים קצרי טווח‬ ‫"קלינאים רבים כבר‬ ‫(‪ - Ipratropium‬איירובנט)‬ ‫משתמשים בספיריבה‬ ‫הראו שהוספתם לאגוניסטים‬ ‫גם לטיפול בחולי‬ ‫של רצפטורי בטא לא שיפרה‬ ‫אסתמה נוסף על‬ ‫משמעותית את תפקודי‬ ‫בשיאוף‪.‬‬ ‫סטרואידים‬ ‫הריאה או הסימפטומים‪ .‬נוסף‬ ‫מחקר זה מעודד‬ ‫על כך‪ ,‬המחקרים הראשונים‬ ‫האפשרות‬ ‫מבחינת‬ ‫עם ספיריבה עסקו בעיקר‬ ‫אנטי–‬ ‫בתרופות‬ ‫לשימוש‬ ‫בחולים עם ‪ COPD‬שבהם היה‬ ‫כולינרגיות ארוכות טווח צורך דחוף במציאת חלופות‬ ‫בחולי אסתמה‪ ,‬אולם‬ ‫טיפוליות‪ .‬אולם כיום המחקר‬ ‫המידע עדיין חסר"‬ ‫המתואר כאן הוא רק אחד‬ ‫מכמה עבודות שבהן נבחן מקומו של ‪ Tiotropium‬בטיפול באסתמה‪.‬‬ ‫האם הסיכון בשימוש בספיריבה קטן מזה המתואר בשימוש ב–‪?LABA‬‬ ‫אמנם יש רושם שספיריבה לא מגבירה סיכון לתחלואים קרדיו–‬ ‫וסקולריים או למוות‪ ,‬אולם האפקט מרחיב הסימפונות שלה (בדומה‬ ‫ל־‪ )LABA‬טומן בחובו סיכון פוטנציאלי של מיסוך תהליכים דלקתיים‬ ‫בדרכי הנשימה שאינם נשלטים באופן מספק על ידי הסטרואידים‪.‬‬ ‫תופעה זו עשויה לגרום גם כאן להתקפי אסתמה קשים ועקשניים‬ ‫לטיפול‪.‬‬ ‫מה המשמעות הפרקטית של מחקר זה? כפי שאנו מכירים גם‬ ‫מניסיון אישי בארץ‪ ,‬קלינאים רבים כבר משתמשים בספיריבה גם‬ ‫לטיפול בחולי אסתמה נוסף על סטרואידים בשיאוף‪ .‬מחקר זה מעודד‬ ‫מבחינת האפשרות לשימוש בתרופות אנטי–כולינרגיות ארוכות טווח‬ ‫בחולי אסתמה‪ ,‬אולם המידע עדיין חסר‪ִ .‬משכֹו הקצר יחסית של‬ ‫המחקר אינו מאפשר בחינה הוגנת של כמות התפרצויות התקפי‬ ‫אסתמה תחת הטיפול בספיריבה‪ .‬מתעורר גם הצורך במחקרים‬ ‫ארוכים יותר להערכה ריאלית של סיבוכים לטווח ארוך‪ ,‬כדי לדעת‬ ‫אם הטיפול אפקטיבי ובטוח‪ .‬שאלה מעניינת נוספת נובעת מהעובדה‬ ‫שספיריבה ניתנת בחולי ‪ COPD‬קשים נוסף למשאפים המשולבים‬ ‫המכילים סטרואידים ו–‪ LABA‬עם שיפור מוכח בשליטה על המחלה‪.‬‬ ‫האם גם חולי אסתמה ירוויחו מטיפול משולב כזה?‬

‫‪11‬‬

‫אסתמה על רקע אלרגי‬

‫‪ .)P<0.001‬בשאר הפרמטרים ‪ -‬מספר הימים של אסתמה בשליטה‪,‬‬ ‫ציוני השאלונים ואיאוזינופילים בליחה ‪ -‬לא נמצאו הבדלים מובהקים‬ ‫סטטיסטית‪ .‬בהשוואה בין סלמטרול למינון כפול של סטרואידים‬ ‫בשיאוף נמצא יתרון מובהק לטיפול ב–‪ LABA‬בכל הפרמטרים‬ ‫שנבדקו‪ .‬ממצא זה מתאים כמובן למתואר בספרות זה מכבר‪.‬‬ ‫התפרצויות אסתמה ותופעות לוואי‪ :‬התפרצויות אסתמה דווחו‬ ‫ב–‪ 9‬חולים עם ספיריבה‪ ,‬ב–‪ 16‬חולים שקיבלו מינון כפול של ‪ Qvar‬וב–‪5‬‬ ‫חולים בלבד עם סלמטרול‪ .‬מתוך חולים אלו ‪ 13 ,7‬ו–‪( 5‬בהתאמה)‬ ‫נזקקו למתן סיסטמי של סטרואידים‪ .‬מבין כלל החולים נרשמו הכי‬ ‫הרבה פניות לעזרה רפואית בקרב הקבוצה שטופלה בסטרואידים‬ ‫בשיאוף‪ .‬במהלך הניסוי פרשו ‪ 36‬חולים‪ 7 :‬מקבוצת הספיריבה‪,‬‬ ‫‪ 14‬מקרב מקבלי הטיפול הסטרואידלי ו–‪ 15‬ממטופלי הסלמטרול‪.‬‬ ‫אירועים שהצריכו פניה למיון או אשפוז נרשמו ב–‪ 12‬חולים‪ ,‬אולם‬ ‫ככל הנראה אינם מקושרים לתרופות‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אלרגיה ואימונולגיה‬

‫הרפואה‪ | update‬אלרגיה ואימונולגיה‬

‫אפריל ‪2011‬‬

‫קווים מנחים קליניים‬ ‫לנזלת כרונית ‪2010 -‬‬ ‫נכתב על ידי צוות מומחים מטעם האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית‬ ‫והחוג לרינולוגיה – איגוד רופאי א"א גרון‪ /‬מנתחי ראש־צוואר בישראל‬

‫הקדמה‬ ‫נזלת* היא תסמין שכיח ביותר ‪ 95% -‬מהאוכלוסייה מקנחים את‬ ‫האף לפחות ‪ 4‬פעמים ביום‪ ,‬ורוב האנשים הבריאים מגיבים בהפרשה‬ ‫מימית או בהתעטשות לגירויים אקלימיים כגון משב אוויר קר או אבק‪.‬‬ ‫נוסף לכך‪ ,‬מחזוריות פיזיולוגית גורמת לכל אדם לחסימה סירוגית של‬ ‫נחירי האף ולתגובות של גודש‪ ,‬התעטשות או נזלת בעת שינויי תנוחה‬ ‫או בחשיפה לגורמים חיצוניים (ריחות חריפים‪ ,‬אוכל מתובל או חם)‪.‬‬ ‫מבחינה רפואית‪ ,‬חשוב להבדיל בין נזלת טבעית ("פיזיולוגית") לבין‬ ‫נזלת כרונית־תסמינית הגורמת לתחלואה‪ ,‬לסבל ולפגיעה משמעותית‬ ‫ביותר באיכות החיים‪.‬‬ ‫נזלת כרונית הינה אחת מהמחלות הנפוצות ביותר והיא המחלה‬ ‫החמישית בשכיחותה בארה"ב‪ .‬חולי נזלת אלרגית פונים פי ‪1.8‬‬ ‫לרופאים‪ ,‬והוצאות הטיפול הן פי ‪ 2‬מאשר אצל חולים במחלות דומות‪.‬‬ ‫המחלה קשורה במנעד רחב של סיבוכים כגון אסתמה אלרגית‪,‬‬ ‫הפרעה בנשימה אפית‪ ,‬דלקות חוזרות בלוע ובגתות (סינוסים)‪,‬‬ ‫הפרעות בשינה‪ ,‬אובדן ריכוז ופגיעה בתפקוד בעבודה ובלימודים‪.‬‬ ‫"קווים מנחים לנזלת כרונית" מיועדים לעדכן ולהגדיר ‪-‬‬ ‫בהסכמה ‪ -‬את הידוע לנו על תופעות המחלה‪ ,‬האמצעים לאבחון‬ ‫ושיטות הטיפול המקובלות והמוכחות‪ .‬בצוות ההכנה של נייר העמדה‬ ‫נכללים מומחים משני תחומים‪ :‬אלרגיה ואימונולוגיה קלינית ואף‬ ‫אוזן גרון‪ .‬מסמך זה אינו "ספר בישול" המנחה את הרופא לפעולה‬ ‫אוטומטית‪ ,‬אלא קובץ של מידע שיוכל לסייע לרופא בקבלת החלטות‬ ‫מעשיות בבואו לטפל בחולה‪ .‬אנו מאמינים שקווים מנחים מעודכנים‬ ‫(‪ )practice parameters ,clinical guidelines‬חיוניים לטיוב איכות‬

‫הטיפול בחולים‪ ,‬אך גם לשיפור התקשורת בין דיסציפילינות רפואיות‬ ‫שונות‪ ,‬לחינוך ועדכון הידע הרפואי‪ ,‬להנחות את קופות החולים‪,‬‬ ‫ולהגן על הרופא מפני תביעות בלתי–סבירות‪ .‬בחיבור נייר העמדה‬ ‫הסתמכנו על קווים מנחים שפורסמו על ידי גופים מקצועיים (כגון‬ ‫‪ ,)ARIA ,Asthma & Immnology ,American Academy of Allergy‬אך‬ ‫התאמנו את המלצותינו לתנאים ולסביבה הרפואית בישראל‪.‬‬ ‫הידע הרפואי משתנה באופן מתמיד‪ ,‬גישות וטיפולים חדשים‬ ‫מוצעים מדי שנה ולא תמיד ניתן לאשש מיד את תקפותם‪ .‬במסמך‬ ‫ניסינו להציג בצורה מאוזנת את הגישות הטיפוליות העדכניות לנזלת‬ ‫כרונית‪ :‬הטיפול התרופתי‪ ,‬הגישות הניתוחיות והטיפול האימונו–‬ ‫מודולטורי (חיסונים)‪ .‬אנו מקווים שהקווים המנחים המוגשים בזה‬ ‫ישמשו נדבך לשיפור איכות הרפואה בישראל ויגיעו לשולחנם של כל‬ ‫הרופאים והמטפלים במחלה נפוצה זו‪.‬‬ ‫מטעם האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית‪:‬‬ ‫ד"ר אבנר רשף ‪ -‬יו"ר הוועדה‬ ‫ד"ר מונה כידון‬ ‫ד"ר מנחם רתם‬ ‫ד"ר ננסי אגמון לוין‬ ‫מטעם החוג לרינולוגיה איגוד א"א גרון‪ /‬ניתוחי ראש־צוואר‪:‬‬ ‫ד"ר רון אלישר‬ ‫ד"ר רענן כהן־כרם‬ ‫ד"ר יהודה רוט‬ ‫ד"ר יצחק ברוורמן‬ ‫ד"ר נחמה אורי‬

‫ול'קטר' יצרו שם חדש‪ ,‬הדומה‬ ‫ַ‬ ‫* אליעזר בן יהודה‪"( :‬הצבי"‪ ,‬התרמ"ט ‪ ,1888‬מדור "הספרות והלשון")‪" :‬העורכים החכמים קוראים ל'סקרופיל' נזילה‬ ‫'קטר'‪ ,‬ועשוהו הסופרים לפי לשון ערבית‪ ,‬שגם בה‬ ‫לשמו בלשונות אירֹופה‪ ,‬והוא קטרון‪ .‬אך פירוש נזילה לפי השימוש בכל ספרות הרופאה בעברית הוא ַ‬ ‫יקראו לזה נַ זְ ָלה‪ .‬רק שלפי דעתנו טוב היה לתת להשם הזה צורה אחרת מעט‪ ,‬והיא צורת כל שמות המחלות בלשון עברית‪ ,‬כפי אשר התברר לנו‪ ,‬והוא‬ ‫משקל ַפ ֶע ֶלת‪ ,‬שחפת‪ ,‬צרעת‪ ,‬וכו'‪ ,‬וכן גם פה נַ זֶ ֶלת‪ ,‬והייתה אז המלה מיוחדת לשם מחלה‪ ,‬מה שאין כן נזילה‪ ,‬שהיא שם הפעולה בכלל‪".‬‬

‫‪12‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אלרגיה ואימונולגיה‬

‫אפריל ‪2011‬‬

‫… פרק ‪ .1‬מבוא‬ ‫ ‪ .‬אהגדרות‬ ‫ ‪ .‬בשכיחות ‪ -‬בעולם ובישראל‬ ‫ ‪ .‬גתורשה‪ ,‬סביבה‬ ‫ ‪ .‬דהשפעה על תפקוד ואיכות חיים‬ ‫ ‪.‬ההנטל הכלכלי (בעולם‪ ,‬בישראל)‬

‫… פרק ‪ .2‬מנגנון המחלה‬ ‫ ‪ .‬אאנטומיה ופתופיזיולוגיה של האף והסינוסים‬ ‫ ‪ .‬באימונופתולוגיה של נזלת אלרגית‬ ‫ ‪ .‬גביטויים קליניים ואבחנה מבדלת‬ ‫ ‪ .‬דגורמים סביבתיים‬ ‫ ‪.‬התחלואה נלווית‪ ,‬סיבוכים‬

‫… פרק ‪ .3‬אבחנה‬ ‫ ‪ .‬אסיפור המחלה (אנמנזה)‬ ‫ ‪ .‬בבדיקה פיזיקלית‬ ‫ ‪ .‬גתבחיני עור‬ ‫ ‪ .‬דהדמיה‬ ‫ ‪.‬הבדיקות מעבדה‬ ‫ ‪ .‬ורינומנומטריה‬ ‫ ‪ .‬זבדיקות חוש ריח‬ ‫ ‪.‬חתבחיני תגר‬ ‫ ‪.‬טבדיקות ייחודיות‬ ‫ ‪ .‬יהערכה קלינית‬

‫פרק ‪ .1‬מבוא‬ ‫… ‪ 1‬א' ‪ -‬הגדרות‬

‫ ‬

‫ ‬

‫ ‬

‫ ‬

‫•נזלת (‪ )Rhinitis‬מוגדרת על ידי אחד או יותר משלושה תסמינים‪:‬‬ ‫גודש אפי (‪ ,)nasal congestion‬נזלת קדמית או אחורית‬ ‫(‪ ,)Rhinorrhea‬גרד והתעטשות (‪.)Sneezing ,Itching‬‬ ‫•במקרים רבים מופיעים תסמינים נלווים‪ ,‬כגון‪ :‬כאבי ראש‪ ,‬אובדן‬ ‫חוש הריח‪ ,‬דלקת לחמיות‪ ,‬מחנק וקוצר נשימה‪ ,‬הפרעות בשינה‬ ‫והפרעות בריכוז ובתפקוד היומיומי‪.‬‬ ‫•אבחנה של נזלת אלרגית (נ"א) ‪ ,Allergic Rhinitis -‬מחייבת להוכיח‬ ‫רגישות אלרגית (‪ )allergic sensitivity‬לאלרגן נשאף (‪)airborne‬‬ ‫אחד או יותר‪ ,‬הקיימים בסביבת האדם‪ .‬נזלת אלרגית מופיעה‬ ‫במקרים רבים כחלק מהתסמונת האטופית (‪ ,)atopy‬בשילוב עם‬ ‫דרמטיטיס (אקזמה) אטופית‪ ,‬דלקת לחמית אלרגית‪ ,‬רגישות למזון‬ ‫(בילדים) ואסתמה‪.‬‬ ‫•אבחנת נזלת לא אלרגית (‪NAR,‬־‪allergic, rhinitis‬־‪Non‬‬ ‫‪ )Vasomotor rhinitis Rhinopathy‬נקבעת בדרך השלילה‪ ,‬כאשר‬ ‫לא ניתן להוכיח רגישות לגורם אלרגני רלוונטי‪ .‬מחלה זו קשורה‬ ‫ברגישות לשינויים פיזיקליים באוויר‪ :‬קור‪ ,‬חום‪ ,‬לחות וחשיפה‬

‫ ‪ .‬אפיקוח סביבתי‬ ‫ ‪ .‬בטיפול תרופתי‪:‬‬ ‫‪1 .1‬אנטיהיסטמינים סיסטמיים‬ ‫‪2 .2‬אנטיהיסטמינים מקומיים‬ ‫‪3 .3‬מפחיתי גודש סיסטמיים‬ ‫‪4 .4‬מפחיתי גודש מקומיים‬ ‫‪5 .5‬אנטי–כולינרגים מקומיים‬ ‫‪6 .6‬קורטיקוסטרואידים תוך–אפיים‬ ‫‪7 .7‬קורטיקוסטרואידים סיסטמיים‬ ‫‪8 .8‬חוסמי ליוקוטריאנים‬ ‫‪9 .9‬כרומונים‬ ‫‪1010‬הטיפול התרופתי בהיריון‬ ‫ג‪ .‬חיסונים להפחתת רגישות אלרגית ‪ -‬אימונותרפיה‬ ‫ד‪ .‬טיפולים אחרים‬ ‫‪1 .1‬טיפולים עתידיים‬ ‫‪2 .2‬אנטיביוטיקה‬ ‫‪3 .3‬שטיפות אף‬ ‫‪4 .4‬לחלוח‬ ‫ ‪.‬הטיפול ניתוחי בנזלת כרונית‬ ‫ ‪ .‬ומצבים מיוחדים‬ ‫ ‪ .‬זמעקב והערכת הצלחת הטיפול‬ ‫ ‪.‬חהפניה למומחה?‬ ‫ ‪.‬טמתווה לטיפול בנזלת כרונית‬

‫קווים מנחים ‪ -‬נזלת כרונית‬

‫תוכן הענינים‬

‫… פרק ‪ .4‬הטיפול בנזלת‬

‫… פרק ‪ .5‬ספרות‬ ‫… פרק ‪ .6‬נספחים (איורים‪ ,‬טבלאות)‬

‫לחומרים נדיפים ומגרים‪.‬‬ ‫ •היחס המספרי בין נ"א ונזלת לא אלרגית הוא ‪ ,3:1‬אך מעריכים‬ ‫ש־‪ 87%-44%‬מהחולים סובלים משני הסוגים גם יחד‪.‬‬ ‫הגדרות על פי תדירות המחלה וחומרתה‬ ‫בעבר היה מקובל להגדיר נזלת עונתית (‪ )Seasonal‬או כל–שנתית‬ ‫(‪ ;)Perennial‬הראשונה תלויה בפריחת הצמחים האלרגניים ‪ -‬קדחת‬ ‫השחת‪ ,‬והשנייה מסתמנת ברוב חודשי השנה ונגרמת בעיקר עקב‬ ‫חשיפה לאלרגנים ביתיים‪.‬‬ ‫הגדרות אלו אינן מתאימות לכ–‪ 40%‬מהחולים‪ ,‬אשר סובלים‬ ‫מרגישות משולבת (הן לאלרגנים כל–שנתיים והן לעונתיים)‪ .‬לכן אנו‬ ‫מקבלים את המלצת הפורום העולמי ‪ ARIA‬משנת ‪ ,2009‬המגדיר את‬ ‫הנזלת הכרונית על פי תדירות הופעת התסמינים וחומרת המחלה‪,‬‬ ‫כדלהלן‪:‬‬ ‫ˆ תדירות התסמינים‬ ‫ •נזלת כרונית מתמדת (‪ - )Chronic Persistent‬מוגדרת כאשר‬ ‫התסמינים קיימים יותר מ–‪ 4‬ימים בשבוע ולמשך יותר מ–‪4‬‬ ‫שבועות ברצף‪.‬‬

‫‪13‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אלרגיה ואימונולגיה‬

‫אפריל ‪2011‬‬

‫ •נזלת סירוגית (‪ - )Intermittent‬מחלה אשר מופיעה פחות מ־‪4‬‬ ‫ימים בשבוע או לתקופה של פחות מ–‪ 4‬שבועות‪.‬‬

‫הזיהומים הנרכשים עקב מתן חיסונים‪ ,‬שינויים בהרגלי החיים ושימוש‬ ‫באנטיביוטיקה‪.‬‬

‫ˆ חומרת המחלה ‪ -‬מוגדרת על פי חומרת הפגיעה באיכות החיים‬ ‫(ראה ‪1‬ד')‪.‬‬ ‫ •מחלה קלה (‪ - )Mild‬אינה פוגעת בשינה‪ ,‬בפעילות יומיומית‪,‬‬ ‫בפעילות פנאי או ספורט‪ ,‬בתפקוד בעבודה ובלימודים‪ ,‬והתסמינים‬ ‫אינם מפריעים‪.‬‬ ‫ •מחלה בינונית עד קשה (‪ - )Moderate to Severe‬פוגעת באופן‬ ‫משמעותי באחד או יותר מהמדדים שנמנו לעיל וגורמת לתסמינים‬ ‫המפריעים לחולה‪.‬‬

‫עובדות נוספות‪:‬‬ ‫ •אטופיה ‪ -‬קיימת חפיפה משמעותית ביותר בין נ"א לבין מחלות‬ ‫אטופיות אחרות‪ .‬לדוגמה‪ :‬שכיחות קדחת השחת בחולי אסתמה‬ ‫מגיעה ל–‪( 50%-28%‬לעומת ‪ 20%-10%‬באוכלוסייה הכללית)‪,‬‬ ‫ושכיחות אסתמה בחולי קדחת השחת מגיעה ל–‪38%-13%‬‬ ‫(לעומת ‪ 10%-5%‬באוכלוסייה הכללית)‪ .‬שכיחות קדחת השחת‬ ‫בחולי דרמטיטיס אטופית הינה ‪ ,13%-5%‬לעומת שכיחות של‬ ‫‪ 29%‬דרמטיטיס בחולי קדחת השחת‪.‬‬ ‫ •תורשה ומשפחה ‪ -‬שכיחות המחלה גבוהה בקרב בני אותה‬ ‫המשפחה‪ .‬קיימות הוכחות שהדבר קשור בתורשה ולא בחשיפה‬ ‫משותפת של בני המשפחה לתנאים סביבתיים‪ .‬מאחר שאטופיה‬ ‫(הנטייה לייצר נוגדני ‪ )IgE‬היא תורשתית‪ ,‬מחלות אטופיות אחרות‬ ‫(דרמטיטיס‪ ,‬אסתמה) מופיעות בשכיחות גבוהה יותר אצל אנשים‬ ‫עם נ"א‪.‬‬ ‫ •גזע והגירה ‪ -‬באנגליה מוצאים שכיחות גבוהה בקרב יוצאי איי‬ ‫הודו המערבית‪ ,‬אך נמוכה יותר אצל יוצאי וולס‪ .‬אצל מהגרים‬ ‫קיים קשר חזק יותר עם מקום הלידה המקורי מאשר עם מקום‬ ‫המגורים הנוכחי‪.‬‬ ‫ •השכלה ומצב סוציו–אקונומי ‪ -‬המחלה שכיחה יותר אצל בנים‬ ‫להורים משכבות משכילות ומקצועיות מאשר בשכבות שאינן‬ ‫מקצועיות‪.‬‬ ‫ •גורמים סב–לידתיים ‪ -‬השכיחות עולה באמהות מבוגרות‪ ,‬אך אין‬ ‫תלות במשקל הילוד או בגיל ההיריון‪ .‬הנקה בחלב אם אינה מהווה‬ ‫גורם מונע‪ ,‬וייתכן שאף קשורה בעלייה מסוימת בשיעור של נ"א‪.‬‬ ‫ •עישון ‪ -‬אין הוכחות שעישון של האם גורם להופעת נ"א או‬ ‫אטופיה‪ .‬אצל מעשנים יש שיעור נמוך יותר של נ"א‪ ,‬על אף שעישון‬ ‫קשור ברמות גבוהות יותר של ‪.Total IgE‬‬

‫… ‪ 1‬ב' שכיחות ‪ -‬בעולם ובישראל‬ ‫נזלת כרונית‪ ,‬הכוללת נזלת אלרגית ונזלת כרונית שאינה אלרגית‪,‬‬ ‫הינה גורם מרכזי לתחלואה באוכלוסיית העולם וכרוכה בהוצאות‬ ‫ניכרות על תרופות‪ ,‬אובדן ימי עבודה וימי לימוד‪ ,‬ובפגיעה משמעותית‬ ‫באיכות החיים‪ .‬מעריכים ששכיחות המחלה באוכלוסייה הכללית היא‬ ‫כ–‪ 30%‬במבוגרים ועד ‪ 40%‬בילדים (בארה"ב מדובר ב–‪ 60-30‬מיליון‬ ‫איש)‪ .‬שכיחות נזלת אלרגית (נ"א) במדינות אירופה היא כ–‪22.7%‬‬ ‫בממוצע (בלגיה ‪ ,28.5%‬צרפת ‪ ,24.5%‬גרמניה ‪ ,20.6%‬איטליה‬ ‫‪ ,16.9%‬ספרד ‪ 21.5%‬ובריטניה ‪ .)26%‬במחקר ‪ ISAAC‬שנערך בקרב‬ ‫חצי מיליון ילדים עד גיל ‪ 14‬ב–‪ 120‬ארצות‪ ,‬נמצא ש–‪ 29%‬מהילדים‬ ‫דיווחו על נזלת וגירוי בעיניים בשנה האחרונה‪ .‬קדחת השחת נדירה‬ ‫אצל ילדים מתחת לגיל ‪ ,5‬אך שכיחותה עולה בגיל ההתבגרות ומגיעה‬ ‫לשיאה בגילים ‪ .25-15‬רוב המקרים (‪ )80%‬בארה"ב מאובחנים לפני‬ ‫גיל ‪ ,18‬והחציון (‪ )median‬של גיל הופעת המחלה הוא ‪ 23‬שנה‪ .‬בסקר‬ ‫גדול שנערך בארה"ב (‪ )2006-2002‬על טיפול בילדים עד גיל ‪,18‬‬ ‫נמצא שמתוך כלל הביקורים אצל מומחים‪ ,‬נ"א תפסה את המקום‬ ‫השני (‪ )9.8%‬מבין המחלות הנפוצות‪ ,‬ואסתמה תפסה את המקום‬ ‫השביעי (‪ )5.2%‬ברשימה זו‪.‬‬ ‫בישראל מעולם לא נערך סקר מקיף וסיסטמתי על שכיחות הנזלת‬ ‫הכרונית באוכלוסייה‪ .‬בסקר טלפוני שנערך בשנת ‪ 2001‬על מדגם‬ ‫של אוכלוסייה אקראית באזור חיפה‪ ,‬דיווחו ‪ 14%‬מהנשאלים על "נזלת‬ ‫אלרגית"‪ .‬במחקר ‪ ISAAC‬העולמי שנערך בשנת ‪ ,1997‬ובו נכללו‬ ‫מעל ל–‪ 11,000‬ילדי בית ספר בישראל‪ ,‬שכיחות נ"א (על פי תשובות‬ ‫הילדים) הייתה ‪ 10.7%‬בקרב היהודים ו–‪ 6%‬בקרב הערבים‪ .‬בסקר‬ ‫נוסף של ‪ ISAAC‬שפורסם ב–‪ 2003‬השתווה שיעור החולים בנזלת‬ ‫אלרגית משני המגזרים והגיע ל–‪ .10.5%‬מחקרים בקרב מועמדים‬ ‫לשירות בצה"ל (מלש"בים) מעידים על מגמת עלייה בשכיחות הנזלת‬ ‫האלרגית‪ .‬בשנים ‪ ,2004-2003‬לדוגמה‪ ,‬שיעור המחלה ל–‪1,000‬‬ ‫מתגייסים היה ‪ 14.8‬בקרב עולי אתיופיה לעומת ‪ 92.1‬בילידי הארץ‪,‬‬ ‫ו–‪ 130.5‬ביוצאי חבר העמים (ברית המועצות לשעבר)‪.‬‬

‫… ‪ 1‬ג' ‪ -‬תורשה–סביבה‬ ‫בעשורים האחרונים מסתמנת מגמה ברורה של עלייה בשכיחות‬ ‫נזלת אלרגית ונזלת כרונית שאינה אלרגית ברוב המדינות‬ ‫המערביות‪ .‬שיעורי התחלואה בנזלת אלרגית שונים משמעותית‬ ‫בין אוכלוסיות שונות‪ ,‬לדוגמה בין שני חלקי גרמניה‪ ,‬או בין ארצות‬ ‫קומוניסטיות לעומת שוודיה‪ .‬ייתכן שהבדלים אלו מעידים על שוני‬ ‫בחשיפה הסביבתית לאלרגנים ועל הבדלים סוציו–אקונומיים‬ ‫וחברתיים‪ .‬ממצאים אלה הובילו ל"תיאוריית ההיגיינה" המסבירה‬ ‫את העלייה בשכיחות מחלות אלרגיות בחברות "נקיות"‪ ,‬שבהן פחתו‬

‫‪14‬‬

‫… ‪ 1‬ד' ‪ -‬השפעה על תפקוד ואיכות חיים‬ ‫נזלת כרונית היא מחלה שכיחה עם תחלואה משנית רבה והשפעה ניכרת‬ ‫על איכות החיים‪ .‬לא בכדי שינה ארגון הבריאות העולמי (יוזמת ‪)ARIA‬‬ ‫בשנת ‪ 2001‬את הקלסיפיקציה של נ"א‪ ,‬והכליל בה מדדים המשקפים את‬ ‫הפגיעה באיכות חייו של החולה ‪Health-related Quality( HRQoL -‬‬ ‫‪.)of Life‬‬ ‫התחלואה הנלווית לנזלת אלרגית כרונית כוללת בין היתר‪:‬‬ ‫פוליפים אפיים‪ ,‬רינוסינוסיטיס‪ ,‬דלקות נסיוביות של האוזן התיכונה‬ ‫(‪ )OME‬ואסתמה (אשר מאובחנת בכ–‪ 40%-30%‬מהחולים בנזלת‬ ‫אלרגית)‪ .‬לחלופין‪ ,‬כ–‪ 80%-65%‬מחולי האסתמה סובלים מנזלת‬ ‫אלרגית‪ ,‬ושתיהן פוגעות באיכות החיים של ילדים ומבוגרים באופן‬ ‫דומה (ראה להלן)‪ ,‬ולכן מוגדרות כספקטרום של אותו תהליך דלקתי‪.‬‬ ‫פגיעה בחוש הריח דווחה על ידי ‪ 47.2%‬מהלוקים בנזלת כרונית‪,‬‬ ‫ומידת הירידה בחוש הריח היא במתאם ישיר עם חומרת המחלה‪.‬‬ ‫חוש הריח חיוני לקשר החברתי‪ ,‬למנגנון ויסות התיאבון‪ ,‬לחוש הטעם‬ ‫ולחישת הסכנה‪ ,‬ולכן בכ–‪ 70%‬מהחולים נלווית לפגיעה בחוש הריח‬ ‫לאנ־הדוניה‬ ‫ֶ‬ ‫גם הפרעה בטעם‪ .‬כן הוכח קשר בין פגיעה בחוש הריח‪,‬‬ ‫ולדיכאון‪.‬‬ ‫הפרעת שינה ‪ -‬זהו אחד הסיבוכים המשמעותיים הנלווים לנזלת‬ ‫כרונית‪ ,‬בעיקר עקב החמרת הגודש האפי בשכיבה פרקדן‪ .‬הפרעת‬ ‫השינה מתבטאת בקושי להירדם‪ ,‬בנחירות‪ ,‬בנשימה בלתי–סדירה‬

‫הרפואה‪ | update‬אלרגיה ואימונולגיה‬

‫ובדום נשימה בשינה‪ .‬כ–‪ 80%-70%‬מהחולים בנזלת אלרגית כרונית‬ ‫או עונתית סובלים מירידה באיכות השינה ומעייפות כרונית‪ .‬נמצא‬ ‫קשר ישיר בין נ"א לבין הפרעות שינה‪ ,‬ירידה בתפקוד היומיומי וירידה‬ ‫בהישגים בעבודה ובלימודים‪ .‬קשר זה דווח ב–‪ 80%‬מהלוקים בנזלת‬ ‫אלרגית בחומרה בינונית עד קשה וב–‪ 40%‬מהחולים אשר מחלתם‬ ‫הוגדרה כקלה‪.‬‬ ‫עייפות כרונית היא לרוב תוצאה ישירה של הפרעות בשינה‪ ,‬אך‬ ‫‪ 43.7%‬מהחולים מדווחים על עייפות רבה במהלך היום‪ ,‬כאבי ראש‬ ‫עם הקימה בבוקר וכן ישנוניות‪ ,‬וזאת גם ללא הפרעות בשינה‪.‬‬ ‫תסמונת דום נשימה בשינה ‪ -‬נ"א כרונית נמצאה בשכיחות‬ ‫מוגברת בקרב ילדים ומבוגרים הסובלים מהתסמונת‪ .‬טיפול‬ ‫מוקדם עשוי לסייע במניעת חלק מהגורמים לתסמונת‪ ,‬כגון הגדלת‬ ‫האדנואידים והשקדים‪.‬‬ ‫שינויים במבנה הפנים ובתפקודם ‪ -‬הוכח שהפרעה‬ ‫מתמשכת בנשימה אפית יכולה להביא לעששת בשיניים ולשינויים‬ ‫ובמנשך‪.‬‬ ‫אורו–פציאליים‪ ,‬כגון הפרעות במבנה הלסת ִ‬ ‫ירידה בתפקוד קוגניטיבי נצפתה בילדים ובמבוגרים הסובלים‬ ‫מנזלת אלרגית‪ .‬במחקר מבוקר נמצא שכישורי הלמידה של חולים‬ ‫הסובלים מנזלת אלרגית עונתית וטופלו באינבו היו ירודים משמעותית‬ ‫בהשוואה ללוקים בנ"א אשר טופלו באנטיהיסטמינים שלא מדור‬ ‫ראשון‪ .‬במחקר אחר שבוצע במהלך עונת הפריחה נמצאה ירידה‬ ‫ביכולת העיבוד הקוגניטיבי וירידה בזיכרון הפעיל‪.‬‬ ‫לימודים של ילדים ומבוגרים צעירים מושפעים מהמחלה‪ .‬תלמידים‬ ‫אשר סובלים מנזלת כרונית נופלים בהישגיהם ב–‪ 40%‬מילדים אחרים‪,‬‬ ‫והישגיהם של אלה הנוטלים אנטיהיסטמינים סדטיביים נופלים‬ ‫ב–‪ 70%‬מאלו של ילדים אחרים‪.‬‬ ‫פגיעה בכושר העבודה דווחה בחולים תסמיניים‪ ,‬ושכיחותה‬ ‫‪ .45%-35%‬חולים הסובלים מנזלת כרונית בלבד מעריכים את‬ ‫מחלתם כחמורה יותר מאשר אלו הלוקים באסתמה בלבד‪.‬‬ ‫הפרעות התנהגותיות וירידה בכישורים חברתיים דווחו במבוגרים‬ ‫ובילדים‪ 28.1% .‬מהילדים "האלרגים" בגילאים ‪ 7-4‬סובלים מאי–‬ ‫שקט ומהפרעות התנהגותיות בעונת הפריחה‪ ,‬בהשוואה ל–‪6%‬‬ ‫מהבריאים‪.‬‬ ‫דיכאון וחרדה מיוחסים להפרעות השינה ולפגיעה בכישורים‬ ‫הקוגניטיביים‪ .‬במבוגרים נמצא קשר ישיר וברור בין תסמינים‬ ‫פסיכיאטריים לבין התסמינים האלרגיים‪ .‬דווחה השפעה מיטיבה של‬ ‫טיפול על תסמינים פסיכיאטריים אלה‪.‬‬ ‫מדדי איכות חיים ‪ -‬בעשור האחרון פותחו מדדי איכות חיים‬ ‫(‪ )HRQoL‬המתוקפים במחלות אלרגיות וכרוניות‪ .‬שימוש במדדים אלה‬ ‫בנזלת כרונית ועונתית מוכיח שקיימת פגיעה משמעותית באיכות‬ ‫החיים של הלוקים בהן‪ .‬אבחון מוקדם וטיפול מתאים משפרים את‬ ‫תסמיני המחלה ואת הפגיעה באיכות החיים של החולים‪.‬‬

‫… ‪ 1‬ה' ‪ -‬הנטל הכלכלי‬ ‫בעולם ‪ -‬לנזלת כרונית יש השפעה משמעותית על ההוצאות‬ ‫לבריאות במדינות העולם המפותח‪ .‬נ"א היא המחלה החמישית‬ ‫בשכיחותה בארה"ב מבחינת העומס הכלכלי שהיא מטילה (ביקורי‬ ‫רופא‪ ,‬תרופות‪ ,‬בדיקות מעבדה‪ ,‬היעדרות מעבודה ואובדן כושר‬ ‫זמני)‪ .‬בשנת ‪ 2002‬הוערכה ההוצאה הלאומית בארה"ב על נזלת‬ ‫וסיבוכיה ב–‪ 11.6‬מיליארד דולר (מהם ‪ 7.3‬מ"ד כהוצאות ישירות‬ ‫ו–‪ 4.3‬מ"ד כהוצאות עקיפות)‪ .‬רינוסינוסיטיס מאובחנת אצל ‪16%-‬‬ ‫‪ 14%‬מאוכלוסיית ארה"ב (כ–‪ 31‬מיליון איש)‪ ,‬מקיפה כ–‪ 2%‬מכלל‬

‫‪16‬‬

‫אפריל ‪2011‬‬

‫הביקורים אצל רופא‪ ,‬וההוצאות על הטיפול בה מגיעות ל–‪ 6‬מיליארד‬ ‫דולר בשנה‪ .‬ההוצאה הכוללת על חולה במערכת הבריאות בארה"ב‬ ‫נאמדת ב–‪ 363-207‬דולר לשנה‪ .‬נזלת גורמת לאובדן ‪ 3.5‬מיליון‬ ‫ימי עבודה‪ 4.24 ,‬מיליון ימים עקב תפקוד לקוי בעבודה וכ–‪ 2‬מיליון‬ ‫ימי לימוד בשנה‪ .‬מעריכים שכ–‪ 10,000‬ילדים נעדרים מדי יום מבתי‬ ‫הספר בארה"ב עקב נזלת‪.‬‬ ‫בישראל ‪ -‬אין בידינו נתונים על הנטל הכלכלי של מחלת הנזלת‬ ‫בישראל וניתן רק לשער שהשפעתה על אורח החיים‪ ,‬איכות החיים‬ ‫והנטל המונח על כתפי מערכת הבריאות דומים לנתונים בשאר‬ ‫המדינות המערביות‪ .‬מנתוני בתי המרקחת הפרטיים בישראל‬ ‫(המספקים כ–‪ 20%‬מכלל התרופות הנרשמות בארץ) ניתן ללמוד‬ ‫שבשנים ‪ 2008-2006‬כללו ‪ 60%-50%‬מהמרשמים תרופות‬ ‫תוך–אפיות לא סטרואידליות (בעיקר טיפות ותרסיסים של מכווצי‬ ‫כלי דם)‪ ,‬ו–‪ 30%-20%‬מתוכם היו אנטיהיסטמינים מהדור השני‪ .‬סך‬ ‫המרשמים שמולאו בבתי המרקחת הפרטיים לתרופות שונות לנזלת‬ ‫בשנים ‪ 2008-2007‬הגיע לכ–‪ 2.6‬מיליון בשנה‪.‬‬

‫פרק ‪ .2‬מנגנון המחלה‬ ‫… ‪ 2‬א' ‪ -‬אנטומיה ופתופיזילוגיה של האף והסינוסים (ראה נספחים‪:‬‬ ‫איור מס' ‪)1‬‬ ‫האף והגתות (סינוסים) מהווים את חלקה העליון של מערכת הנשימה‬ ‫(‪ )upper airways‬ומשמשים "שער" מרכזי להעברת נפחים גדולים‬ ‫של אוויר אל הריאות‪ .‬האף והריריות נחשפים לגירויים של חומרים‬ ‫נשאפים‪ ,‬כגון‪ :‬כימיקלים נדיפים‪ ,‬חלקיקי עשן‪ ,‬אבק‪ ,‬אלרגנים‪ ,‬נגיפים‬ ‫וחיידקים‪ .‬המבנה המיוחד של האף מסייע להגנה על דרכי הנשימה‬ ‫והריאות על ידי סינון‪ ,‬חימום ולחלוח של האוויר הנשאף‪ .‬פעולות אלה‬ ‫מחייבות זרימת אוויר איטית יחסית‪ ,‬המתאפשרת בזכות הרכסים‬ ‫("קונכיות"‪" ,‬טורבינות") הבולטים לתוך חלל האף ומאפשרים את‬ ‫האטת מהירות הזרימה וערבול האוויר‪ .‬חלל האף מצופה ברירית‬ ‫של אפיתל רספירטורי הדומה לאפיתל הסימפונות‪ .‬הרירית מצוידת‬ ‫בריסים (‪ )cilia‬ועשירה בכלי דם‪ .‬בתת–הרירית קבועות בלוטות‬ ‫המפרישות ריר אשר יוצר על פני שטח הרירית "שמיכה" הלוכדת‬ ‫חלקיקים ומונעת את ייבוש הרירית‪ .‬הריר מורכב ברובו ממים (‪-95%‬‬ ‫‪ ,)97%‬אך יש בו חלבונים (בעיקר אלבומין)‪ ,‬נוגדנים‪ ,‬מוצין ומלחים‪.‬‬ ‫הרירית עשירה בכלי דם ומתנפחת עקב הרפיית השריר החלק‬ ‫והגברת חדירות הדופן‪ ,‬הגורמים לגודש וחסימה של המעברים‪.‬‬ ‫הגתות מצופים אף הם ברירית רספירטורית הדומה לרירית האף‪ .‬הם‬ ‫מתנקזים ומתאווררים לחלל האף בעזרת פתחים זעירים הנמצאים‬ ‫מתחת לקונכיות‪ .‬רירית האף היא אזור פעיל ביותר המגיב לגירויים‬ ‫חיצוניים‪ ,‬כגון‪ :‬מיקרואורגניזמים‪ ,‬אלרגנים‪ ,‬אוויר קר ויבש‪ ,‬ריחות‬ ‫חזקים‪ ,‬עשן‪ ,‬חומרים נדיפים‪ ,‬מאמץ גופני ואף גורמים נפשיים‪.‬‬ ‫שינויים פתולוגיים ומבניים הגורמים לחסימת המעבר בין התאים‬ ‫האתמואידליים הקדמיים ופתחי הגתות המקסילריים (‪Osteo-Meatal‬‬ ‫‪ ,)Complex= OMC‬עלולים להביא לדלקות חוזרות עקב הפחתה ברוויון‬ ‫החמצן בחלל‪ ,‬הפרשת ריר צמיג וצמיחת חיידקים‪.‬‬ ‫… ‪ 2‬ב' ‪ -‬אימונו–פתולוגיה של נזלת אלרגית (ראה נספחים‪ :‬טבלה‬ ‫מס' ‪)1‬‬ ‫נ"א היא ביטוי של רגישות יתר אימונולוגית (‪allergic‬‬ ‫‪ )hypersensitivity‬המתבטאת ביצירת נוגדני ‪ IgE‬ייחודים לאלרגנים‬ ‫סביבתיים‪ .‬בעקבות חשיפה של אדם רגיש (אטופי) לאלרגנים‬

‫אפריל ‪2011‬‬

‫… ‪ 2‬ג' ‪ -‬ביטויים קליניים ואבחנה מבדלת‬ ‫‪ .1‬נ"א ‪Allergic Rhinitis -‬‬ ‫המחלה נגרמת עקב רגישות לאלרגנים סביבתיים נשאפים (‪airborne‬‬ ‫‪ .)aeroallergens ,allergens‬אלרגנים אלה הם בעיקר חלבונים‬ ‫או גליקופרוטאינים שמקורם בטבע‪ ,‬כגון‪ :‬אבקות צמחים (עצים‪,‬‬ ‫שיחים‪ ,‬עשבים‪ ,‬דגניים)‪ ,‬אבק בית (גללי קרדיות‪ ,‬תיקנים‪ ,‬נבגי עובש‬ ‫ושיירי פרווה של חיות מחמד)‪ ,‬וכן אלרגנים תעסוקתיים אורגניים‬ ‫ואנאורגניים שונים (לייטקס‪ ,‬איזוציאנטים ועוד)‪ .‬לכן בעת קביעת‬ ‫האבחנה יש לוודא שקיים מתאם בין התופעות הקליניות לבין חשיפה‬ ‫של מערכת הנשימה לאלרגנים רלוונטיים הנמצאים בסביבת החולה‪.‬‬ ‫בעבר הגדירו את המחלה על פי תפוצת האלרגנים הסביבתיים‬ ‫בעונות השונות‪:‬‬ ‫ ‪.‬אנ"א עונתית ("קדחת השחת"‪ ,‬או "‪Seasonal Allergic ,)"Hay Fever‬‬ ‫‪Rhinitis-SAR‬‬ ‫מתאפיינת בתופעות התקפיות החוזרות מדי שנה באותה העונה‪.‬‬ ‫אנמנזה מכוונת מאפשרת לקשור אותה עם פיזור צפוי או נמדד של‬ ‫אירואלרגנים‪ .‬לדוגמה‪ ,‬פריחת עץ זית בישראל באביב או פריחת שיח‬ ‫הלענה בסתיו‪.‬‬ ‫ ‪ .‬בנ"א כל–שנתית‪)Perennial Allergic Rhinitis( PAR ,‬‬ ‫מופיעה בכל ימות השנה ללא קשר מובהק לשינויים אקלימיים או‬ ‫עונתיים‪ .‬אנמנזה סביבתית ואישית מדוקדקת מאפשרת לזהות קשר‬ ‫נסיבתי בין גורם ביתי או תעסוקתי נשאף לבין התקפי המחלה‪.‬‬ ‫‪ .2‬נזלת כרונית לא אלרגית (‪Non-allergic Rhinopathy - Vasomotor‬‬ ‫‪)Rhinitis‬‬

‫תסמיני המחלה הם בעיקר גודש אפי והפרשה מימית‪ .‬האבחנה‬ ‫המבדלת של נזלת זו כוללת שורה ארוכה של מצבים ומחלות‬ ‫סיסטמיות (ראה נספחים‪ :‬טבלה מס' ‪ .)2‬במחלה זו לא ניתן לזהות‬ ‫רגישות ייחודית לאלרגן באמצעות תבחיני עור או בדיקות אחרות‪.‬‬ ‫החולים מדווחים על גורמים מעוררים (‪ )triggers‬שונים לנזלת ולגודש‪,‬‬ ‫כגון‪ :‬שינויי טמפרטורה‪ ,‬לחות‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬עשן סיגריות‪ ,‬זיהום אוויר‪ ,‬אדי‬ ‫דלק‪ ,‬אדי כלור‪ ,‬בשמים או ריחות מסוימים‪ .‬מניחים ששכיחות המחלה‬

‫באוכלוסייה היא ‪ .10%-7%‬נזלת כרונית לא אלרגית מופיעה בגיל‬ ‫מבוגר יחסית בהשוואה לנזלת אלרגית‪ ,‬והיא נפוצה יותר בנשים‪ .‬מתוך‬ ‫כלל הסובלים מנזלת שאינה אלרגית‪ ,‬כ–‪ 70%‬סובלים מ–‪Non-allergic‬‬ ‫‪ .)vasomotor rhinitis( Rhinopathy‬ב–‪ 30%-20%‬מכלל מקרי הנזלת‬ ‫הכרונית ייתכן מצב מעורב של נזלת כרונית אלרגית ולא אלרגית‬ ‫באותו אדם‪.‬‬ ‫פתופיזיולוגיה ‪ -‬מוצעים ארבעה מנגנונים‪:‬‬ ‫ •שינויים אנטומיים ‪ -‬שינויים במבנה האף (מחיצה‪nasal valves ,‬‬ ‫או קונכיות) הגורמים לחסימה במעבר האוויר ותחושת גודש ("אף‬ ‫סתום")‪.‬‬ ‫ •‪ - Entopy‬מונח המתייחס לרגישות יתר מקומית של רירית האף‪.‬‬ ‫שינויים פתולוגיים ברירית האף (כגון ייצור מקומי של נוגדנים) ללא‬ ‫מעורבות סיסטמית‪ ,‬כגון עלייה ב–‪ IgE‬ואיאוזינופיליה‪.‬‬ ‫ •‪ - Nociceptive Nerve Dysfunction‬התחושה בתוך חלל האף‬ ‫מועברת על ידי ענפים של העצב הקרניאלי החמישי‪ .‬תגובה‬ ‫לגירוי סביבתי (שינוי טמפרטורה או חשיפה לכימיקלים) גורמת‬ ‫להפרשת חלבונים שמשפיעים על גודש כלי הדם ברירית‪.‬‬ ‫ •‪ - Autonomic dysfunction‬הפרעה בפעילות סימפתטית‪ ,‬תיאוריה‬ ‫המסבירה בין השאר הפרעות אוטונומיות אחרות הנכללות‬ ‫במחלה‪.‬‬ ‫… ‪ 2‬ד' ‪ -‬גורמים סביבתיים‬ ‫תסמיני הנזלת האלרגית מופיעים ומחמירים אצל אנשים רגישים‬ ‫בעת חשיפה לאלרגנים הנישאים באוויר‪ .‬ניתן להבחין בין אלרגנים‬ ‫הנמצאים בתוך הבית (‪ )indoor allergens‬לבין אלרגנים שמקורם‬ ‫מחוץ לבית (‪ .)outdoor allergens‬האלרגנים הביתיים כוללים בעיקר‬ ‫את אבק הבית (‪ ,)house dust‬אך גם אבקות של צמחים החודרות אל‬ ‫חלל הבית בעת עונת הפריחה‪ .‬מרכיבי האבק כוללים גללים וחלקי‬ ‫גוף של קרדיות האבק (‪ ,)dust mites‬נבגי עובש‪ ,‬תיקנים (ג'וקים)‪,‬‬ ‫חלקיקים הנושרים מפרוות‪ ,‬רוק או שתן של חיות מחמד (חתולים‬ ‫ובמידה פחותה כלבים)‪ .‬חשיפה קבועה לגורמים אלה מביאה לנזלת‬ ‫המתמשכת לאורך רוב השנה (‪.)persistent‬‬ ‫קרדיות אבק הבית הינן גורם עיקרי לנזלת האלרגית‪ .‬אלו חרקים‬ ‫מיקרוסקופיים הניזונים מקשקשים הנושרים מעור בני האדם‬ ‫ומחומרים אורגניים אחרים באבק‪ .‬הקרדיות בארץ מצויות בכל אזורי‬ ‫הארץ והבתים ‪ -‬במזרנים‪ ,‬בכריות‪ ,‬בשמיכות‪ ,‬בשטיחים‪ ,‬בווילונות‪,‬‬ ‫בבגדים וברהיטים מרופדים‪ .‬הגורם האלרגני הוא ההפרשות‬ ‫ממערכת העיכול וחלבוני הגוף של הקרדיות‪ .‬הפרשות אלו הינן קלות‬ ‫משקל ועל כן מתערבבות בזרמי האוויר וחודרות לדרכי הנשימה‪,‬‬ ‫לעיניים ולעור‪ .‬החשיפה הממושכת ביותר לקרדיות האבק מתרחשת‬ ‫באופן טבעי בעת שנת הלילה במיטה‪ ,‬כשהראש צמוד לכרית‪ ,‬למזרן‬ ‫או לשמיכה‪ .‬חשיפה חדה לאבק יכולה להתרחש בעת ניקוי אבק או‬ ‫בחשיפה במקום העבודה‪ .‬קרדיות מתפתחות בתנאי לחות וחום‪ ,‬ועל‬ ‫כן הן נפוצות יותר באזורים חמים ולחים כגון מישור החוף מאשר‬ ‫באזורים יבשים כגון הנגב‪ .‬מסיבה זו גם מורגשת פחות פעילות שלהן‬ ‫בעונת הקיץ היבשה או בחורף קר‪ ,‬אך פעילותן מתגברת בעונות‬ ‫המעבר ובעת החלפת בגדים ומצעים עונתיים בכאלה ששהו בארון‬ ‫זמן רב‪ .‬מעגל החיים של הקרדית מביצה ועד חרק בוגר נמשך בין‬ ‫שבועיים ל–‪ 4‬חודשים‪ ,‬עם תלות בחום ובלחות‪ .‬התנאים המיטביים‬ ‫לקרדיות הם מעל ‪ 50‬אחוזי לחות ומעל ‪ 25‬מעלות צלזיוס‪ ,‬ובתנאים‬ ‫אלו מעגל החיים אורך רק כשבועיים‪ .‬בנספח המצורף תמצאו הנחיות‬ ‫מעשיות להפחתת החשיפה לקרדיות האבק‪.‬‬

‫‪17‬‬

‫קווים מנחים ‪ -‬נזלת כרונית‬

‫אלה מתרחשת דלקת בריריות‪ ,‬המביאה לבצקת ונפיחות‪ ,‬לגרד‪,‬‬ ‫להתעטשויות ולהפרשה מימית‪ .‬דלקת הגתות (רינוסינוסיטיס) עלולה‬ ‫להופיע עקב בצקת‪ ,‬חסימת מוצא הסינוסים‪ ,‬הפרעה לאוורור‪ ,‬ופגיעה‬ ‫במנגנון הריסני (‪ .)muco-ciliary mechanism‬תאי פיטום (‪mast‬‬ ‫‪ ,)cells‬השוכנים ברירית האף‪ ,‬נושאים עליהם נוגדנים ייחודיים לאלרגנים‬ ‫ומפרישים מתווכים כימיים שונים‪ :‬היסטמין (המתווך הכימי העיקרי)‪,‬‬ ‫לויקוטריאנים (בעיקר ‪ ,)Cystinyl LT's‬פרוסטגלנדינים (‪ ,)PG's‬קינינים‬ ‫ונוירופפטידים‪ .‬בתת–ריריות האף והסינוסים מופיע תסנין איאוזינופילי‬ ‫ולימפוציטי ומתרחשת נדידה והפעלה של תאים אימונו–קומפטנטיים‬ ‫והופעה של כמוקינים ומולקולות הדבקה (‪ )adhesion molecules‬על‬ ‫אנדותל כלי הדם והאפיתל‪ .‬תאי הדלקת מפרישים ציטוקינים השייכים‬ ‫לזרוע ‪( TH2‬כגון‪ .)IL-4, IL-13, IL-5, GM-CSF :‬ציטוקינים אלה‪,‬‬ ‫לצד כמוקינים (‪ )Chemokines‬שונים‪ ,‬מעודדים נדידה והפעלה של‬ ‫איאוזינופילים‪ .‬בדלקת משתתפים נוירוטרנסמיטורים ואזואקטיביים‬ ‫(כגון‪Vasoactive Intestinal Peptide, Calcitonin gene- :‬‬ ‫‪ ,)related Peptide, Substance-P, Neurokinin A‬המופרשים‬ ‫מכלי הדם ומקצות העצבים וגורמים להתעטשויות‪ ,‬לגירוי ולהפרשה‬ ‫מימית‪ .‬הטיפול התרופתי מיועד להקטין את תגובת הרקמה להיסטמין‬ ‫ולמתווכים אחרים ולמנוע שפעול תאים וייצור מתווכים כימיים נוספים‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אלרגיה ואימונולגיה‬

‫הרפואה‪ | update‬אלרגיה ואימונולגיה‬

‫עובשים (‪ )molds‬מתפתחים גם הם בעיקר בתנאי לחות וחום‪.‬‬ ‫הפחתת תנאים אלו על ידי שמירה על יובש וטמפרטורה נמוכה‬ ‫תפחית את החשיפה לגורמים אלו‪ .‬עובשים מסוימים גדלים בתוך‬ ‫הבית (לדוגמה‪ :‬פניציליום‪ ,‬אספרגילוס)‪ ,‬בעוד אחרים נפוצים באוויר‬ ‫החיצוני‪ ,‬בשדות ובגינות (בעיקר אלה הגדלים על מצע עלים וקש‬ ‫רטוב‪ ,‬או על פירות וירקות רקובים)‪.‬‬ ‫אלרגנים שמחוץ לבית הם בעיקר אבקות של צמחים שונים‪ ,‬כולל‬ ‫דשאים‪ ,‬דגניים‪ ,‬עשבים ועצים‪ ,‬ועל כן הם נפוצים בהתאם לעונות‬ ‫הפריחה‪ .‬צמחים רבים מואבקים על ידי חרקים ולכן אינם גורמים‬ ‫לאלרגיה‪ .‬הרגישות גורמת לנזלת סירוגית (‪ )intermittent‬או מתמשכת‬ ‫(‪ )persistent‬בהתאם לאופי ולעיתוי החשיפה‪ .‬עוצמת התסמינים של‬ ‫הנזלת האלרגית תלויה גם בעוצמה האלרגנית של גורמי הצמחייה וגם‬ ‫במידת החשיפה לריכוז גבוה של אלרגנים‪ .‬חשיפה בעוצמה גבוהה‬ ‫יכולה לנבוע מריבוי של הצמח המסוים‪ ,‬מכמות האלרגנים שהוא‬ ‫מפזר‪ ,‬וכן מהתנאים האטמוספריים המעודדים הפצה (רוחות‪ ,‬חום‪,‬‬ ‫יובש)‪ .‬על אף שצמחים רבים עלולים לגרום לאלרגיה‪ ,‬קיימים כמה‬ ‫סוגים שהינם הן נפוצים יותר והן משמעותיים יותר בעוצמת התסמינים‬ ‫שהם מעוררים‪ ,‬וזאת עקב השילוב בין עוצמתם האלרגנית לבין כמות‬ ‫האלרגנים שהם מפזרים לאוויר‪.‬‬ ‫מבין העצים האלרגנים בישראל‪ ,‬ניתן לציין בעיקר את עצי הברוש‬ ‫(שיא הפריחה בחודשים פברואר‪-‬מרץ)‪ ,‬האלון (מרץ‪-‬אפריל)‪,‬‬ ‫הזית (אפריל–מאי) והפקאן (מאי)‪ .‬שיחי ערער נפוצים מאד בסביבות‬ ‫עירוניות‪ ,‬ופריחתם יכולה להתרחש לסירוגין במשך רוב ימות השנה‪.‬‬ ‫עם הצמחים האחרים‪ :‬דגניים שונים (איטן‪ ,‬ציבורת‪ ,‬סיסנית ועוד)‪,‬‬ ‫יבלית ודשאים תרבותיים (שיא הפריחה במרץ‪-‬ספטמבר)‪ ,‬כותלית‬ ‫יהודה (אפריל‪-‬אוגוסט) ושיח הלענה (ספטמבר‪-‬אוקטובר)‪.‬‬ ‫הפחתת החשיפה לגורמי הצמיחה כוללת הימנעות מחשיפה‬ ‫לדשאים ולעשבים בעת קצירתם וסגירת חלונות הבית (בעיקר חדרי‬ ‫השינה) בעת פריחת העצים‪.‬‬ ‫… ‪ 2‬ה' ‪ -‬תחלואה נלווית‪ ,‬סיבוכים‬ ‫מחקרים מוכיחים שהתחלואה בנזלת (בפרט על רקע אלרגי)‬ ‫קשורה בקשר הדוק (‪ )Comorbidity‬עם מחלות אחרות‪ :‬אסתמה‪,‬‬ ‫רינוסינוסיטיס‪ ,‬פוליפים אפיים ודלקת אוזן תיכונה‪:‬‬ ‫‪ .1‬אסתמה‬ ‫עם הבנת התפקיד המרכזי של התהליך הדלקתי במחלת האלרגיה‬ ‫בכלל‪ ,‬ובאסתמה ובנזלת האלרגית בפרט‪ ,‬חלו בשנים האחרונות‬ ‫שינויים משמעותיים בהגדרות המחלה ובגישה האבחנתית והטיפולית‪.‬‬ ‫סקרים מראים שכ–‪ 38%‬מחולי נ"א סובלים גם מאסתמה‪ ,‬ולפחות‬ ‫‪ 78%‬מחולי האסתמה סובלים גם מנזלת אלרגית‪ .‬נ"א ואסתמה אינן‬ ‫נחשבות עוד כשני תהליכים נפרדים‪ ,‬אלא מבטאות ספקטרום המשכי‬ ‫של ביטויי התסמונת האלרגית בדרכי הנשימה‪ .‬חולי נ"א ואסתמה‬ ‫באים מרקע גנטי ואפידמיולוגי משותף‪ ,‬גורמי הסיכון והגורמים‬ ‫המעוררים דומים‪ ,‬ויש להם מאפיינים פתופיזיולוגיים משותפים‪.‬‬ ‫נמצא כי חולים עם נ"א בלבד (ללא אסתמה) מראים רגישות יתר‬ ‫(‪ )BHR‬של דרכי הנשימה התחתונות במבחני תגר שונים‪ ,‬במיוחד‬ ‫בעונת הפריחה‪ .‬כן נמצא שנזלת כרונית היא גורם סיכון משמעותי‬ ‫להתפתחות אסתמה בילדים ובמבוגרים‪ ,‬וסיכון זה עולה עוד יותר‬ ‫בנוכחות חשיפה לעשן סיגריות‪ .‬עדויות ממחקרים פיזיולוגיים‬ ‫ואימונולוגיים מוכיחות ששתי המחלות מהוות המשך (‪)continuum‬‬ ‫של תהליך דלקתי אחיד‪ ,‬הכולל את מערכת האפיתל והאנדותל של‬

‫‪18‬‬

‫אפריל ‪2011‬‬

‫הריריות לאורך כל מערכת הנשימה‪ ,‬העליונה והתחתונה‪ .‬מדדים של‬ ‫דלקת בריריות האף והסינוסים (לדוגמה‪ :‬איאוזנופילים משופעלים‪,‬‬ ‫במתאם עם סמני דלקת בדרכי הנשימה‬ ‫מתווכים כימיים) נמצאים ִ‬ ‫התחתונות‪ ,‬ממצאים התומכים בתפיסת ה–‪One Airway, One‬‬ ‫‪ .disease‬ילדים ומבוגרים עם אסתמה משולבת עם נזלת אלרגית‬ ‫סובלים בדרך כלל מאסתמה קשה יותר לשליטה מאשר אסתמטים‬ ‫שאינם אלרגים‪ ,‬יש להם תפקודי ריאות גרועים יותר‪ ,‬יותר אשפוזים‬ ‫וביקורים אצל רופא‪ ,‬צריכת תרופות רבה‪ ,‬ריבוי של ימי היעדרות‬ ‫מלימודים ועבודה‪ ,‬ומדדי איכות חיים גרועים יותר‪ .‬מגבלות בתפקוד‬ ‫החברתי של חולים אלו נובעים בעיקר מהתסמינים האפיים אשר‬ ‫מחמירים בעונות המאפיינות רגישות אלרגית עונתית‪.‬‬ ‫הבנת הקשר בין המחלות הביאה לשינוי בגישות הטיפוליות‬ ‫המודרניות‪ ,‬בפרט בטיפול נוגד הדלקת‪ .‬לדוגמה‪ ,‬טיפול בתסמיני‬ ‫הנזלת משפר באופן משמעותי את חומרת האסתמה ואף את‬ ‫המאפיין העיקרי שלה ‪ -‬תגובתיות יתר של הסימפונות (‪ .)BHR‬מערך‬ ‫הנתונים המחקריים המתקבלים לגבי שתי המחלות עובר עדכון מדי‬ ‫כמה שנים ומופיע במסמך ההסכמה של ועדה מטעם ארגון הבריאות‬ ‫העולמי‪.)Allergic Rhinitis Impact on Asthma( ARIA ,‬‬ ‫אנו מקבלים את הקווים המנחים האחרונים של ‪ ,ARIA‬אשר בהם‬ ‫מודגש הצורך בהערכה יסודית של נזלת אלרגית בחולים אסתמטיים‬ ‫ובמתן טיפול רפואי לתסמינים האפיים (גודש‪ ,‬נזלת) בהתאם‪ .‬אנו‬ ‫ממליצים לבצע הערכה של אסתמה בחולים עם נזלת אלרגית‬ ‫ותסמינים נשימתיים (כגון‪ :‬צפצופים‪ ,‬קשיי נשימה במאמץ) והכוונת‬ ‫הטיפול בהתאם‪ .‬הוועדה מוצאת לנכון לעודד בקרב הרופאים תפיסה‬ ‫מערכתית של נזלת ואסתמה ומתן טיפול משולב למחלות האלרגיה‬ ‫הרספירטורית‪.‬‬ ‫‪ .2‬רינוסינוסיטיס חדה וכרונית‬ ‫נ"א ורינוסינוסיטיס הן מחלות הקשורות לעתים קרובות זו בזו‪,‬‬ ‫מופיעות בילדים ובמבוגרים כאחד‪ ,‬וכרוכות בהוצאות תקציביות‬ ‫גדולות מצד מערכת הבריאות‪ .‬רינוסינוסיטיס זיהומית מתאפיינת‬ ‫בדלקת בריריות הגורמת להפרעה בתפקוד הסיליה ולעימדון‬ ‫(סטאזיס) בפינוי הריר‪ ,‬ובעקבות זאת להתפתחות תהליך זיהומי‬ ‫ולשגשוג חיידקים‪ .‬דלקת אלרגית של רירית האף תורמת לגודש‬ ‫ולהפרעה בניקוז הריר מאזור הקומפלקס האוסטאומיאטלי (‪)OMC‬‬ ‫שמכיל את פתחי הסינוסים המקסילריים‪ ,‬האתמואידליים‪ ,‬הקדמיים‬ ‫והפרונטליים‪ .‬אירועים חוזרים או זיהום כרוני עלולים ליצור מצב‬ ‫בלתי–הפיך ברירית המצפה את הסינוסים ולגרום רינוסינוסיטיס‬ ‫כרונית‪.‬‬ ‫מחקרים אפידמיולוגיים אכן מצביעים על שיעור גבוה של רגישות‬ ‫אלרגית בחולים עם רינוסינוסיטיס חריפה וכרונית‪ .‬שיעור זה מגיע‬ ‫עד ל–‪ 84%‬מהחולים העוברים ניתוחי סינוסים חוזרים‪ ,‬וזאת בהשוואה‬ ‫לאוכלוסייה הכללית שבה מעריכים את שיעור הרינוסינוסיטיס‬ ‫הכרונית בכ–‪ .6%‬חולים הרגישים לאלרגנים נשאפים מציגים יותר‬ ‫תלונות הנוגעות לסינוסים‪ ,‬אך מחקרים לא הצליחו להוכיח שכיחות‬ ‫גבוהה יותר של מחלת סינוסים בחולים עם קדחת השחת (נזלת‬ ‫עונתית)‪.‬‬ ‫כ–‪ 75%‬מהחולים האלרגיים מציגים התעבות רירית של הסינוסים‬ ‫המקסילריים בצילומי רנטגן אחרי גירוי אלרגני באף‪ .‬שינויים‬ ‫בסינוסים נצפו ב–‪ CT‬אצל ‪ 67.5%‬מהחולים עם נ"א עונתית לעומת‬ ‫‪ 33.4%‬בקבוצת הביקורת‪ .‬שינויים דומים הודגמו לאחר פרובוקציה‬ ‫של האף בחולים מרוגשים‪ .‬שינויים קלים ברירית‪ ,‬שאינם משתפרים‬

‫הרפואה‪ | update‬אלרגיה ואימונולגיה‬

‫אפריל ‪2011‬‬

‫‪ .3‬פוליפים אפיים‬ ‫נ"א קשורה באופן הדוק להתפתחות פוליפים נזליים על אף שהמנגנון‬ ‫לכך אינו ברור דיו‪ .‬בעבודות מסוימות נמצא ששכיחות האלרגיה מגיעה‬ ‫ל–‪ 64%‬בחולים עם פוליפים נזליים‪ ,‬אך עבודות אחרות מראות שרק‬ ‫‪ 4.5%-0.5%‬מהחולים עם נ"א מפתחים פוליפים נזליים (שיעור זהה‬ ‫לאוכלוסייה הכללית)‪ .‬פוליפים הם מחלה כרונית דלקתית של רירית‬ ‫האף והסינוסים‪ ,‬ולכן נחשבו בעבר כתגובה אלרגית לגירוי לא ידוע‪ .‬על‬ ‫פי הניסיון המצטבר ברפואת א"א גרון‪ ,‬פוליפים נזליים קשורים באופן‬ ‫הדוק הן לאסתמה והן לאלרגיה‪ ,‬אך חסרות הוכחות מוצקות לקשר‬ ‫שלהם לנזלת אלרגית‪ .‬ידוע שאצל אנשים אלרגים קיימת נטייה ברורה‬ ‫להישנות של פוליפים לאחר כריתה כירורגית‪ .‬התגובה האלרגית‬ ‫משפיעה על התהליך הדלקתי בפוליפים (ובכלל זה הגברת יצירה‬ ‫מקומית של נוגדני ‪ .)IgE‬נוסף על כך‪ ,‬התגובה הדלקתית בנזלת אלרגית‬ ‫ובפוליפים דומה‪ ,‬הן מבחינת תסנין התאים המעורבים (איאוזונופילים)‬ ‫והן מבחינת המתווכים הכימיים (לדוגמה‪ .)IL-5 :‬לאחרונה הופיעו‬ ‫דיווחים על שיפור בפוליפים אפיים בחולים שטופלו בנוגדנים ‪Anti-IgE‬‬ ‫(‪ .)Omalizumab‬רגישות למזון ולתרופות נמצאת ב–‪ 31%‬מהחולים עם‬ ‫פוליפים אפיים‪ .‬בחולים עם פוליפים דווח על שיעור מוגבר של תגובה‬ ‫לאלרגנים של מזון (‪ 81%‬בהשוואה ל–‪ 11%‬בקבוצת הביקורת)‪ .‬בחולים‬ ‫רגישים לאספירין (ובפרט התסמונת ע"ש סאמטר) מוצאים שיעור‬ ‫גבוה של פוליפים נזליים ואסתמה‪ .‬שיעור גבוה של פוליפים מצוי אצל‬ ‫ילדים עם ציסטיק פיברוזיס‪.‬‬ ‫‪ .4‬דלקות אוזן תיכונה‬ ‫כחמישית (‪ )21%‬מהילדים הסובלים מנזלת אלרגית או מאטופיה סובלים‬ ‫גם מדלקות נסיוביות של האוזן התיכונה (‪ .)OME‬לכ–‪ 50%-35%‬מהילדים‬ ‫עם דלקות אוזן תיכונה יש גם נ"א‪ .‬ילדים עם נ"א מציגים בשיעור גבוה‬ ‫ביותר (‪ )90%‬קולטנים לרינו–וירוס ברירית האף‪ ,‬והם לוקים לעתים‬ ‫קרובות בזיהומים של מערכת הנשימה עם נגיף זה‪.‬‬

‫פרק ‪ .3‬אבחנה (ראה נספחים‪ :‬איור מס' ‪)2‬‬ ‫… ‪ 3‬א' ‪ -‬סיפור המחלה ‪ -‬אנמנזה‬ ‫בקבלת סיפור המחלה (אנמנזה) יש לשאול שאלות מכוונות עם דגש‬ ‫על אופי התסמינים‪ ,‬היסטוריה אישית ומשפחתית‪ ,‬הערכת הסביבה‬ ‫(מגורים‪ ,‬עבודה‪ ,‬לימודים)‪ ,‬והיענות לטיפולים קודמים‪:‬‬ ‫ •נשימה אפית‪/‬פומית‪ ,‬נזלת‪ ,‬טיב הנזלת (מימית‪ ,‬מוגלתית‪ ,‬דמית)‪,‬‬ ‫עיטוש יתר‪ ,‬הפרעה בנשימה האפית (דו"צ‪/‬ח"צ)‪ ,‬הבדלים בין יום‬ ‫ולילה‪ ,‬עונתיות‪ ,‬גרד באף‪ ,‬בעיניים או בלוע‪ ,‬דלקת בעיניים‪.‬‬ ‫ •גיל ההופעה ‪ -‬האם הבעייה הופיעה בילדות או בגיל מבוגר?‬ ‫ •רקע משפחתי ‪ -‬מחלה אלרגית אחרת כגון‪ :‬ריניטיס‪ ,‬פוליפוזיס‪,‬‬ ‫אסתמה‪ ,‬דרמטיטיס‪.‬‬ ‫ •תגובות אלרגיות בעבר לנשאפים‪ ,‬מזון‪ ,‬כימיקלים (כולל בשמים)‪,‬‬ ‫עשן סיגריות (שאיפה אקטיבית או פסיבית)‪ ,‬מזגנים‪ ,‬שינויים‬ ‫בטמפרטורת האוויר‪ ,‬תרופות (במיוחד ‪.)NSAID‬‬

‫ ‬

‫ ‬

‫ ‬

‫ ‬

‫ ‬

‫… ‪ 3‬ב' ‪ -‬בדיקה פיזיקלית‬ ‫מומלץ להתרכז בממצאים של מערכת הנשימה ‪ -‬אף אוזן ולוע‪,‬‬ ‫ריאות‪ ,‬עור ועיניים‪:‬‬ ‫ •נשימה פומית‪ ,‬עיטוש‪ ,‬צורת קינוח או ניגוב‪ ,‬משיכה אחורית של‬ ‫הפרשות אפיות‪.‬‬ ‫ •פה‪ :‬היגיינה דנטלית‪ ,‬הליטוזיס‪ ,‬נזלת אחורית‪ ,‬הדופן האחורית של‬ ‫האורופרינקס‪.‬‬ ‫ •עיניים‪ :‬דלקת הלחמית‪ ,‬עיגולים שחורים סביב העיניים‪ ,‬בצקת‬ ‫פריאורביטלית‪.‬‬ ‫ •אוזניים‪ :‬תפליט (עדות אפשרית לסלפינגיטיס)‪.‬‬ ‫ •ריאות‪ :‬כניסת האוויר‪ ,‬קולות נשימה‪ ,‬משך האקספיריום‪,‬‬ ‫צפצופים‪.‬‬ ‫ •עור‪ :‬דרמטיטיס‪.‬‬ ‫ •אף (מבנה חיצוני)‪ :‬דפורמציה‪ ,‬מלציה‪ ,‬קפל (‪.)allergic salute‬‬ ‫ •אף (רינוסקופיה קדמית)‪ :‬צבע ריריות (חיוור‪/‬כחלחל‪/‬אדום)‪,‬‬ ‫גודש‪ ,‬הפרשות פתולוגיות (מימיות או מוגלתיות‪ ,‬מיקום באף)‪,‬‬ ‫נזלת אחורית‪ ,‬סטיית מחיצה‪ ,‬פוליפוזיס‪ ,‬גוף זר‪ ,‬תגובה למניעת‬ ‫גודש מקומי‪.‬‬ ‫ •רינוסקופיה אחורית (א"א גרון)‪ :‬הגדלת אדנואידים‪ ,‬נזלת אחורית‪.‬‬ ‫ •אנדוסקופיה (א"א גרון)‪ :‬מיאטוס תיכון‪ ,‬רום האף‪ ,‬נזופרינקס‪,‬‬ ‫לרינקס (כולל סימני רפלוקס)‪.‬‬

‫… ‪ 3‬ג' ‪ -‬תבחיני עור‬ ‫תבחיני עור (‪ )Skin tests‬מאפשרים זיהוי של רגישות האדם למספר‬ ‫רב של אלרגנים באופן מהיר וזמין‪ .‬תבחיני העור מתבצעים במרפאה‬ ‫והתוצאות מתקבלות תוך ‪ 20-15‬דקות‪ .‬הם מהירים יותר‪ ,‬רגישים‬ ‫יותר וזולים‪ ,‬ועל כן עדיפים על האבחון במעבדה‪.‬‬ ‫המלצות הוועדה‪:‬‬ ‫ •תבחיני העור הם בטוחים וגורמים לתגובה מקומית ולגרד קל‬ ‫וחולף בלבד‪ .‬במקרים נדירים ביותר תתפתח תגובה אלרגית‬ ‫המחייבת טיפול‪.‬‬ ‫ •תבחיני העור יבוצעו על ידי צוות רפואי מקצועי שהוכשר לכך‬

‫‪19‬‬

‫קווים מנחים ‪ -‬נזלת כרונית‬

‫אחרי טיפול‪ ,‬מופיעים בקרב ‪ 60%‬מהחולים האלרגים התסמיניים‪.‬‬ ‫מחקרים מעטים בלבד עוסקים בהשפעת טיפול אנטי–אלרגי‬ ‫על חולים אטופיים עם רינוסינוסיטיס כרונית‪ .‬במחקר אחד נמצא‬ ‫שהוספת אנטיהיסטמין לטיפול המקובל משפרת את הטיפול‬ ‫ברינוסינוסיטיס חריפה‪.‬‬

‫ ‬

‫•הפרעה בכושר הריח והטעם‪ ,‬כאבי ראש‪/‬פנים‪ ,‬הפרעות בראייה‪,‬‬ ‫הפרעות בשינה‪ ,‬כחכוח או שיעול (יום‪/‬לילה)‪ ,‬קשיי נשימה‪ ,‬שימוש‬ ‫מופרז במונעי גודש מקומיים‪.‬‬ ‫•חבלה קודמת באף או בפנים‪ ,‬ניתוחי אף קודמים‪ ,‬אירועי דמם‬ ‫(אפיסטקסיס)‪ ,‬הפרעות תחושה בפנים או בחך‪ ,‬עישון‪ ,‬מחלות‬ ‫זיהומיות חוזרות (דלקות ריאה‪ ,‬דלקות אוזניים)‪.‬‬ ‫•סביבת העבודה והמגורים‪ :‬מבנה הבית והמשרד‪ ,‬חומרים נדיפים‪,‬‬ ‫נשאפים‪ ,‬סוג האוורור ומיזוג האוויר‪ ,‬שטיחים‪ ,‬וילונות‪ ,‬ספרים‪,‬‬ ‫חיות מחמד‪ ,‬צמחייה‪.‬‬ ‫•השפעת המחלה על איכות החיים (עבודה‪ ,‬פנאי‪ ,‬שינה)‪ ,‬הרגלי‬ ‫תזונה‪ ,‬הרכב המזון היומיומי‪ .‬קשר לתחביבים (חשיפה לדבקים‪,‬‬ ‫אבק אורגני ואנאורגני‪ ,‬בעלי חיים)‪.‬‬ ‫•בהקשר התעסוקתי יש לזכור כי סימפטומים יכולים להופיע בזמן‬ ‫העבודה (או הלימודים בביה"ס) או רק בשעות הערב לאחר תום‬ ‫העבודה (או הלימודים)‪ .‬יש לברר את קיום התסמינים בסופי‬ ‫השבוע ובעת חופשה‪.‬‬ ‫•טיפולים קודמים‪ ,‬מידת ההיענות (‪ ,)compliance‬תגובה לטיפול‬ ‫(משך טיפול מינימלי‪ ,‬כולל בקרה סביבתית‪ ,‬הוא ‪ 3‬חודשים)‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אלרגיה ואימונולגיה‬

‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫ ‬

‫ומוסמך לבצעם‪ ,‬לפענח את התוצאות‪ ,‬ולטפל במקרה של תגובה‬ ‫אנאפילקטית‪.‬‬ ‫•תבחיני העור מתבצעים בדרך כלל בדקירה (‪ ,)Skin Prick test‬ורק‬ ‫במקרים מיוחדים ‪ -‬בהזרקה תוך–עורית (‪.)Intradermal‬‬ ‫•מומלץ להשתמש באלרגנים רלוונטיים הנפוצים לישראל (אבקות‬ ‫צמחים‪ ,‬עובשים‪ ,‬נוצות‪ ,‬קרדית‪ ,‬תיקנים‪ ,‬בעלי חיים וכיוצא בזה)‪.‬‬ ‫•יש לרכוש אלרגנים ממקורות מוסמכים בלבד ולשמור בקפדנות‬ ‫על תנאי האחסון ותאריכי התפוגה‪.‬‬ ‫•חשוב לוודא כי הנבדק אינו נוטל תרופות העלולות לשבש את‬ ‫הממצאים (להפסיק אנטיהיסטמינים ארוכי טווח ‪ 5‬ימים טרם‬ ‫הבדיקה)‪.‬‬ ‫•תוצאות תבחיני האלרגיה אינן עומדות בפני עצמן ונדרשת התאמה‬ ‫עם סיפור המחלה‪ ,‬תלונות החולה וממצאי הבדיקה הגופנית‪.‬‬

‫… ‪ 3‬ד' ‪ -‬בדיקות הדמיה‬ ‫אין ערך לצילומי רנטגן רגילים של הסינוסים בקביעת אבחנה או‬ ‫מעקב של נזלת‪ .‬בדיקות הדמיה ממוחשבות (‪ )CT‬חשובות כאשר‬ ‫שוקלים התערבות ניתוחית‪ ,‬כאשר יש סיבוך‪ ,‬או כאשר המחלה לא‬ ‫מגיבה לטיפול‪.‬‬

‫… ‪ 3‬ה' ‪ -‬בדיקות מעבדה (בהמלצת מומחה בלבד)‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫ ‬

‫•רמה כללית של ‪ :)Total IgE( IgE‬אינה משקפת רגישות ייחודית‬ ‫ואינה תורמת לאבחנה‪.‬‬ ‫•רמת ‪ IgE‬ייחודי (‪ :)specific IgE‬בדיקת דם לאבחון רגישות ייחודית‪.‬‬ ‫הבדיקה מזהה נוכחות נוגדני ‪ IgE‬בנסיוב‪ ,‬המכוונים באופן ספציפי כלפי‬ ‫אלרגנים מסוימים‪ .‬בעבר נעשתה בשיטת ‪Radio-Allergo-( RAST‬‬ ‫‪ ,)Sorbent-Test‬אך כיום הבדיקה מתבצעת בשיטת ‪ELISA‬‬ ‫(‪ .)Enzyme-Linked-Sorbent-Assay‬יש התאמה בין בדיקה זו לבין‬ ‫תבחיני העור‪ ,‬אך הבדיקה יקרה ותוצאותיה אינן מיידיות‪ .‬לפיכך הבדיקה‬ ‫מומלצת למקרים שבהם לא ניתן לבצע תבחיני עור (ילדים קטנים‪ ,‬עור‬ ‫פגוע‪ ,‬נטילת תרופות)‪ ,‬או כשתוצאת תבחיני העור אינה חד–משמעית‪.‬‬ ‫פענוח התוצאות צריך להתבצע על ידי מומחה לאלרגיה‪.‬‬ ‫•ספירת דם ‪ +‬מבדלת‪ :‬עלייה בנויטרופילים או באיאוזינופילים יכולה‬ ‫לתרום להבנת מקור המחלה‪.‬‬ ‫•בקטריולוגיה‪ :‬בחשד לזיהום בריריות האף והסינוסים‪.‬‬ ‫•ציטולוגיה אפית‪ :‬מעקב איאוזינופילים לצורך אבחנת אלרגיה‬ ‫ותגובה לטפול מקומי בסטרואידים‪.‬‬ ‫•ביופסיה מרירית האף‪ :‬לבירור ריניטיס לא אלרגית ‪ -‬כגון מחלת‬ ‫וגנר או הפרעות בתפקוד הריסים‪.‬‬ ‫•הערכת התפקוד המוקוציליארי‪ :‬מדידת הסעה של חלקיקים‬ ‫מסומנים‪ ,‬מדידת תנועה ריסנית בדגימות רירית‪ ,‬מיקרוסקופיה‬ ‫אלקטרונית‪ .‬מיועדת לבירור ריניטיס לא אלרגית‪ CF ,‬ומקרים‬ ‫קשים של רינוסינוסיטיס כרונית‪.‬‬ ‫•מדידת ‪ :NO‬מדידה בחלל האף (עדיין ניסיוני‪ ,‬לא מקובל כבדיקת‬ ‫שגרה)‪.‬‬

‫אפריל ‪2011‬‬

‫אובייקטיבי ולצורך תיעוד תוצאות הטיפול‪.‬‬

‫… ‪ 3‬ז' ‪ -‬הערכת חוש ריח (אולפקטומטריה)‬ ‫מומלצת כדי לכמת את הפגיעה בתפקוד האף‪ ,‬מאפשרת לתת הערכה של‬ ‫סיבה אפשרית (מקומית או מרכזית)‪ ,‬לאפיין את ההפרעה ולקבל מעקב‬ ‫אובייקטיבי אחר תוצאות הטיפול‪ ,‬ויכולה גם לסייע בהתדיינות משפטית‪.‬‬

‫… ‪ 3‬ח' ‪ -‬תבחיני תגר‬ ‫תגר אפי (‪ :)Nasal challenge‬דרוש בעיקר לבירור נזלת תעסוקתית או‬ ‫כשיש סתירה בין הנתונים האנמנסטיים לבין תוצאות הבדיקות (לדוגמה‪:‬‬ ‫תבחיני עור)‪ .‬הטכניקות המקובלות הן על ידי תרסיס או הנחת דיסקיות‬ ‫נייר סופג והערכת התגובה על פי הקליניקה‪ ,‬כימות ההפרשות (אלבומין)‬ ‫ורינומנוטריה‪ .‬לעתים יש צורך להסתייע בתגר ריאתי‪.‬‬ ‫תגר ריאתי (‪ :)Bronchial challenge‬מבוצע על ידי מאמץ גופני‬ ‫על מסוע‪ ,‬שאיפת ‪Cold air ,Histamine ,Metacholin Adenosin‬‬ ‫המשמשים להוכחת תגובתיות יתר של הסימפונות (‪.)BHR‬‬

‫… ‪ 3‬ט' ‪ -‬בדיקות ייחודיות‬ ‫בחשד לאסתמה ‪ -‬מדידה של זרימת אוויר (‪,)Peak Flow Meter‬‬ ‫ספירומטר משרדי או תפקודי ריאות מלאים במכון‪.‬‬ ‫הערכת תפקוד מוקוציליארי‪ ,‬ביופסיה של הרירית עם מיקרוסקופיה‬ ‫אלקטרונית ‪ -‬ברינוסינוסיטיס כרונית קשה או ב–‪.Cystic fibrosis‬‬

‫… ‪ 3‬י' ‪ -‬הערכה קלינית‬ ‫מומלץ להשתמש ב–‪ Score‬קליני המבוסס על מרכיבי הגודש‪ ,‬נזלת‪,‬‬ ‫עיטוש וגרד‪ .‬ניתן להוסיף מרכיבים שאינם אפיים‪ ,‬לדוגמה‪:‬‬ ‫‪ = 0‬ללא סימפטומים או סימנים‪.‬‬ ‫‪ = 1‬סימפטומים וסימנים קלים‪ ,‬מחלה נסבלת‪.‬‬ ‫‪ = 2‬סימפטומים וסימנים בינוניים‪ ,‬מחלה מטרידה אך נסבלת‪.‬‬ ‫‪ = 3‬סימפטומים וסימנים קשים‪ ,‬הפרעה בפעילות היומיומית הרגילה‬ ‫או בשינה‪ ,‬מחלה בלתי–נסבלת‪.‬‬ ‫קיימים בספרות העולמית (ראה ספרות וניתן למצוא באינטרנט)‬ ‫כלים מתוקפים להערכה קלינית‪.‬‬

‫פרק ‪ :4‬הטיפול בנזלת‬ ‫… ‪ 4‬א' פיקוח סביבתי (‪)Environmental Control‬‬ ‫כללי‪ :‬הפחתת החשיפה לקרדיות אבק בית‪ ,‬תיקנים‪ ,‬עובשים‬ ‫ואלרגנים של חיות מחמד (חתול‪ ,‬כלב) מהווה חלק חשוב במערך‬ ‫הטיפולי בנזלת אלרגית בילדים ובמבוגרים‪ .‬הפחתת החשיפה‬ ‫לאלרגנים יכולה לתרום להקטנת תדירות ההתקפים‪ ,‬להפחתת מידת‬ ‫הסבל היומיומי והפגיעה באיכות החיים‪ ,‬וייתכן שגם להפחתת הריגוש‬ ‫(‪ )sensitization‬לאלרגנים‪.‬‬

‫… ‪ 3‬ו' ‪ -‬רינומנומטריה (בהמלצת מומחה בלבד)‬

‫טיפולים מומלצים להפחתת חשיפה לאלרגנים בבתי המגורים‪:‬‬

‫בשיטה זו ניתן לבדוק את עבירות האוויר באף‪ .‬זוהי בדיקה‬ ‫אובייקטיבית ומקבילה לתפקודי הריאות‪ ,‬אשר מאפשרת ניטור של‬ ‫זרימת האוויר האפית‪ ,‬מעקב אחר שינויים בעקבות טיפול או תגר‪,‬‬ ‫בירור תגובתיות הרירית לטיפול תרופתי‪ ,‬ובדיקת השסתום האפי‪.‬‬ ‫מומלצת בריניטיס כרונית‪ ,‬לצורך אפיון ההפרעה‪ ,‬להשגת מעקב‬

‫חשוב‪:‬‬ ‫ •לאוורר את הבית ולהפחית את החום (מתחת ל–‪ 25‬מעלות)‬ ‫והלחות (מתחת ל–‪ 50‬אחוז)‪.‬‬ ‫ •להפחית מקורות להצטברות אבק בבית‪ :‬להימנע משימוש‬ ‫בשטיחים‪ ,‬בפרט מקיר לקיר‪ ,‬להסיר וילונות‪ ,‬ולסגור בארון בגדים‪,‬‬

‫‪20‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אלרגיה ואימונולגיה‬

‫אפריל ‪2011‬‬

‫ספרים וצעצועים‪.‬‬ ‫•להתקין כיסויים אטומים לאבק (מבד צפוף ומצופה‪ ,‬אך "נושם") ‪-‬‬ ‫למזרן‪ ,‬לשמיכה ולכריות‪.‬‬ ‫•לכבס מצעים בטמפרטורה גבוהה (‪ 60-55‬מעלות צלסיוס)‪ ,‬לפחות‬ ‫פעם בשבוע‪.‬‬ ‫•להרחיק חיות מחמד (כלבים‪ ,‬חתולים) אם יש בבית אדם הרגיש‬ ‫אליהם‪.‬‬ ‫•לטפל במוקדי עובש ורטיבות על הקירות‪ ,‬מזווה‪ ,‬ארונות‪ ,‬מכלים וכו'‪.‬‬ ‫•להדביר תיקנים (ג'וקים‪ ,‬מקקים) באופן סדיר‪.‬‬

‫‪ .2‬אנטיהיסטמינים לשימוש מקומי (‪ - Topical‬במתן תוך–אפי או כטיפות‬ ‫לעיניים)‬ ‫תרופות אנטיהיסטמיניות להזלפה מקומית יעילות במינונים נמוכים‬ ‫ומתחילות את פעולתן באופן כמעט מיידי‪ ,‬אבל השפעתן ממוקדת‬ ‫באיבר מטרה אחד ולרוב הן דורשות הזלפה לפחות פעמיים ביום‪.‬‬ ‫לכן השימוש בהן מוגבל למחלה בחומרה קלה עד בינונית‪ .‬הן יעילות‬ ‫בהפחתת תסמינים של נזלת עונתית וכל–שנתית‪ ,‬אך אין להן יתרון‬ ‫על טיפולים אחרים‪ .‬לאחרונה הוכח שא"ה מקומי‪ ,Azelastine ,‬יעיל‬ ‫בטיפול בנזלת לא אלרגית מסוג ‪.Vasomotor rhinitis‬‬

‫לסובלים מ"קדחת השחת" (נ"א עונתית)‪:‬‬ ‫ •להימנע מטיולים בתקופות המועדות לאורך השנה ובאזורים‬ ‫עשירים באלרגנים נשאפים (עצים‪ ,‬דגניים‪ ,‬שיחים)‪.‬‬ ‫ •להימנע מנטיעת עצים וצמחים אלרגניים בסביבת הבית‪.‬‬ ‫ •לסגור חלונות כאשר יש פריחה כבדה‪ ,‬אובך או רוחות חזקות‪.‬‬

‫‪ .3‬מפחיתי גודש פומיים (‪)Oral decongesting agents‬‬ ‫תכשירים מסוג זה מקלים על גודש וחסימת האף‪ .‬הם מפחיתים‬ ‫ביעילות את תפיחות ריריות האף וניתן להשתמש בהם לתקופות‬ ‫קצרות כדי לשפר חסימה אפית‪ ,‬במקביל לשימוש בתרופות אחרות‬ ‫או בשילוב עם אנטיהיסטמינים‪.‬‬ ‫אזהרה‪ :‬יש לנהוג בזהירות יתר בשימוש בתרופות אלה בילדים‬ ‫מתחת לגיל שנה (אזהרת ‪ .)FDA‬יש להימנע משימוש בתרופות‬ ‫אלה בחולים קשישים‪ ,‬נשים בהיריון‪ ,‬חולים עם יתר לחץ דם‪,‬‬ ‫קרדיומיופתיה‪ ,‬פעילות יתר של בלוטת המגן‪ ,‬היפרטרופיה של‬ ‫הערמונית‪ ,‬גלאוקומה‪ ,‬מחלות פסיכיאטריות‪ ,‬או בחולים המטופלים‬ ‫בתרופות חוסמות בטא (‪ )beta blockers‬או בחוסמי מונואמין־‬ ‫אוקסידאז (‪.)MAO‬‬

‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫בסביבת העבודה‪:‬‬ ‫ •לנקוט אמצעים שיפחיתו את החשיפה לקרדיות אבק ‪ -‬בבית‪,‬‬ ‫במשרדים ובחללים סגורים (ראה למעלה)‪.‬‬ ‫ •לזהות ולטפל במוקדי רטיבות ולחות המשמשים קרקע מזון לעובשים‬ ‫אלרגניים‪.‬‬ ‫ •לאבחן ולטפל בעובדים עם רגישות סגולית לאלרגן תעסוקתי‬ ‫(לדוגמה‪ :‬גומי–לייטקס‪ ,‬שרפים סינתטיים‪ ,‬איזוציאנטים וכיו"ב)‬ ‫ולהרחיקם מוקדם ככל האפשר ממקור החשיפה‪.‬‬ ‫ניתן לשקול (עדיין אין הוכחות מדעיות)‪:‬‬ ‫ •לטפל בשטיחים באופן תקופתי על ידי ריסוס בחומרים קוטלי‬ ‫קרדיות (אקריצידים) כל ‪ 4-3‬חודשים‪.‬‬ ‫ •להמעיט ככל הניתן בריהוט צובר אבק (צמר או אריג)‪.‬‬ ‫ •להחזיק בגדים בארונות סגורים‪.‬‬ ‫ •להשתמש בשואבי אבק (רצוי עם פילטר ‪.)HEPA‬‬ ‫ •לכבס וילונות לעתים קרובות‪.‬‬ ‫ •להרחיק צעצועים צמריים או להכניס אותם למקפיא למשך הלילה‬ ‫לעתים קרובות‪.‬‬

‫… ‪ 4‬ב' ‪ -‬הטיפול התרופתי (ראה נספחים‪ :‬טבלה מס' ‪3‬‬ ‫וטבלה מס' ‪)5‬‬ ‫‪ .1‬אנטיהיסטמינים (‪ ,Antihistamines‬א"ה)‬ ‫תרופות אלה הוכיחו במשך שנים רבות את יעילותן בהקלת תסמיני‬ ‫אלרגיה כגון גרד‪ ,‬התעטשויות והפרשת נזלת‪ ,‬אך יעילותם נמוכה‬ ‫בהפחתת גודש בריריות האף‪ .‬הטיפול בא"ה הוא טיפול הבחירה‬ ‫בנזלת אלרגית עונתית (קדחת השחת) ובנזלת כל–שנתית‪ .‬א"ה‬ ‫שהיו בשימוש לפני ‪( 1980‬א"ה מהדור הראשון) נפוצים וזולים יותר‪,‬‬ ‫אך לרובם תופעות לוואי של מערכת העצבים‪ ,‬ובכלל זה רדימות‪,‬‬ ‫פגיעה בערנות‪ ,‬הפרעות בשיפוט‪ ,‬וכן תופעות אנטי–כולינרגיות‪.‬‬ ‫א"ה מהדור השני (נקראים גם ‪)non-sedating antihistamines‬‬ ‫הם מעכבים סלקטיביים של היסטמין ברקמות המטרה (ריריות‬ ‫מערכת הנשימה‪ ,‬עור‪ ,‬עיניים)‪ .‬מאחר שתכשירים אלה אינם‬ ‫חודרים למערכת העצבים המרכזית‪ ,‬הם אינם גורמים לרדימות‬ ‫או להפרעות קוגניטיביות משמעותיות‪ .‬הם יעילים‪ ,‬בעלי מקדמי‬ ‫בטיחות גבוהים‪ ,‬פעילותם ממושכת (עד ‪ 24‬שעות)‪ ,‬ורובם ניתנים‬ ‫בטבליות פעם אחת ביום‪.‬‬

‫‪22‬‬

‫‪ .4‬מפחיתי גודש בהזלפה מקומית לאף (‪)Local vasoconstrictors‬‬ ‫תרופות אלה מכילות חומרים המכווצים את כלי הדם ברירית האף‪,‬‬ ‫כגון פסאודואפדרין‪ .‬לדעת הוועדה אין מקום לשימוש רצוף ארוך‬ ‫טווח (מעל ‪ 5‬ימים) במפחיתי גודש מקומיים מחשש לתופעות של‬ ‫‪ rebound‬או סיבוכים כמו ‪ .Rhinitis medicamentosa‬ניתן להשתמש‬ ‫בקורסים קצרים של תרופות אלה באופן מקומי על מנת להקטין‬ ‫חסימה אפית באופן מיידי‪ ,‬וזאת במקביל לשימוש בתרופות נוספות‪.‬‬ ‫בשל אינדקס טיפולי נמוך‪ ,‬יש לנהוג בזהירות יתר בשימוש בתרופות‬ ‫אלה בילדים מתחת לגיל שנה‪ .‬יש להימנע משימוש בתרופות המכילות‬ ‫פסאודואפדרין בחולים קשישים‪ ,‬נשים בהיריון‪ ,‬חולים עם יתר לחץ‬ ‫דם‪ ,‬קרדיומיופתיה‪ ,‬פעילות יתר של בלוטת המגן‪ ,‬היפרטרופיה של‬ ‫הערמונית‪ ,‬גלאוקומה‪ ,‬בעיות פסיכיאטריות‪ ,‬או חולים המטופלים‬ ‫בתרופות חוסמות בטא (‪ )beta blockers‬או בחוסמי מונואמין־אוקסידאז‬ ‫(‪.)MAO inhibitors‬‬ ‫‪ .5‬אנטי–כולינרגיים מקומיים (‪)Topical anticholinergic‬‬ ‫בחולים עם נ"א רב–שנתית נראה כי אירובנט (‪)ipatropium bromide‬‬ ‫משפר את הנזלת‪ ,‬אך לא משפר תסמינים נוספים כמו גרד‪ ,‬חסימה‬ ‫אפית ועיטושים‪ .‬לכן תרופה זו איננה תרופת בחירה בטיפול בחולים עם‬ ‫נ"א‪ ,‬אלא במקרים שבהם הנזלת הינה התלונה העיקרית של החולה‪,‬‬ ‫או כטיפול נוסף בחולים שבהם הנזלת היא מטרד שאריתי‪ .‬התרופה‬ ‫יעילה גם בחולי נזלת כרונית (אלרגית או לא אלרגית) הסובלים מנזלת‬ ‫בעת חשיפה לאוויר קר או בעת האוכל (‪.)Gustatotry rhinitis‬‬ ‫‪ .6‬קורטיקוסטרואידים תוך–אפיים (‪,Intranasal corticosteroids‬‬ ‫תרסיסים‪ ,‬ספריי)‬ ‫תכשירים אלה הוכחו במחקרים מבוקרים כטיפול היעיל ביותר בנזלת‬ ‫אלרגית‪ ,‬אך עדיין נחשבים תרופת קו שני (אחרי אנטיהיסטמינים) בנזלת‬ ‫קלה ועונתית‪ .‬תרופות אלה יעילות בהפחתת הגירוד‪ ,‬ההתעטשויות‪,‬‬

‫אפריל ‪2011‬‬

‫‪ .7‬קורטיקוסטרואידים סיסטמיים (‪ ,Systemic corticosteroids‬פומיים‬ ‫או בהזרקה)‬ ‫תרופות אלה אינן מומלצות כתרופות בחירה לטיפול בנזלת אלרגית‪.‬‬ ‫ניתן להשתמש בהן לתקופות מוגבלות רק כאשר טיפולים אחרים‬ ‫אינם יעילים‪ ,‬בעיקר בנזלת אלרגית קשה ועקשנית ובנוכחות פוליפים‬ ‫היפרפלסטיים בריריות האף והסינוסים‪.‬‬ ‫חשוב!‬ ‫ •בטיפול פומי (פרדניזון‪ ,‬דקסקורט) ניתן להתאים את המינון‬ ‫למטופל באופן מדויק‪ ,‬מה שאינו אפשרי בזריקות לשחרור מושהה‬ ‫(‪.)depot‬‬ ‫ •יש להימנע ככל האפשר משימוש בסטרואידים סיסטמיים בילדים‪,‬‬ ‫בנשים הרות ובחולים עם התוויות נגד ידועות (כגון סוכרת בלתי–‬ ‫מאוזנת)‪.‬‬ ‫‪ .8‬חוסמי קולטני לויקוטריאנים (‪,Leukotrien-receptor Antagoninsts‬‬ ‫‪)LTRA‬‬ ‫תכשירים אלה שימשו במשך שנים לטיפול באסתמה‪ ,‬ויעילותם‬ ‫הוכחה לאחרונה גם בחולים עם נ"א עונתית (‪ .)Hay fever‬שילוב‬ ‫תרופות אלה עם אנטיהיסטמינים נמצא יעיל יותר מאשר השימוש‬ ‫בכל אחת מהתרופות בנפרד‪ .‬בכמה מחקרים נמצא שתרופות אלה‬ ‫יעילות לטיפול בנזלת אלרגית לפחות כמו אנטיהיסטמינים מהדור‬ ‫השני‪ ,‬אך פחות יעילות מסטרואידים תוך–אפיים‪ .‬לתרופות אלה אין‬ ‫תופעות לוואי משמעותיות‪ ,‬ובמקרים מסוימים הן יכולות לשמש‬ ‫טיפול יחיד בחולים הסובלים בו–זמנית מנזלת אלרגית ומאסתמה‪.‬‬ ‫‪ .9‬כרומונים (‪)Chromones‬‬ ‫דיסודיום כרומוגליקאט (‪ ,)DSCG‬וכן נדוקרומיל סודיום בהזלפה‬ ‫מקומית‪ ,‬יעילים לטיפול בנזלת אלרגית ובדלקת אלרגית של‬ ‫הלחמיות‪ ,‬אם כי יעילותם פחותה מתרופות אנטיהיסטמיניות או‬ ‫סטרואידים תוך– אפיים‪ ,‬ולכן הם אינם מהווים מרכיב חשוב בטיפול‬ ‫בנזלת אלרגית של המבוגר‪ .‬עם זאת‪ ,‬הפרופיל הבטיחותי שלהם‬ ‫מאפשר להשתמש בהם בטיפול בילדים ובנשים הרות‪.‬‬ ‫‪ .10‬הטיפול התרופתי במהלך היריון‬ ‫שימוש בתרופות במהלך היריון מחייב את הערכת הצורך מול הסיכון‬ ‫לאם ולעובר‪ .‬הערכה זו נקבעת על פי המידע על בטיחות התכשירים‬ ‫והיא מדורגת על ידי ה–‪ FDA‬לפי ִמדרג הסיכון (ראה נספחים‪ :‬טבלה‬ ‫מס' ‪:)4‬‬ ‫ •קטגוריה ‪ - A‬תרופות שהוכח במחקרים כי הן בטוחות לשימוש‬ ‫במהלך ההיריון‪.‬‬ ‫ •קטגוריה ‪ - B‬על פי המידע הקיים אין עדות לסכנה לאם או לעובר‬ ‫עקב שימוש בתרופה (הקטגוריה השכיחה לתרופות המותרות‬ ‫לשימוש בהיריון)‪.‬‬ ‫ •קטגוריה ‪ - C‬המידע הקיים אינו מאפשר לשלול נזק עקב שימוש‬ ‫בתרופה‪.‬‬

‫ •קטגוריה ‪ D‬ו–‪ - X‬מייצגות תרופות שיש להימנע משימוש בהן‬ ‫בהיריון‪.‬‬ ‫סטרואידים במשאף אפי הינם הקו הראשון לטיפול בנזלת אלרגית‬ ‫במהלך ההיריון‪ Budesonide .‬במשאף אפי ובמשאף ריאתי מסווג‬ ‫כקטגוריה ‪ ,B‬והתכשירים הסטרואידיים האחרים נמצאים בקטגוריה‬ ‫‪ C‬על אף שככל הנראה הם בטוחים לשימוש‪.‬‬ ‫אנטיהיסטמינים בהיריון ‪ -‬הניסיון המצטבר של למעלה מ–‪ 50‬שנה‬ ‫מתייחס בעיקר לשימוש באנטיהיסטמינים מ"דור ראשון"‪ ,‬שחלקם‬ ‫נמצאו בטוחים לשימוש במהלך כל חודשי ההיריון‪ ,‬אך בכל זאת אינם‬ ‫מומלצים עוד בשל תופעות הלוואי שלהם‪ .‬מבין האנטיהיסטמינים‬ ‫החדשים‪ ,‬שתי תרופות (‪ loratidine‬ו–‪ )cetirizine‬הוגדרו כקטגוריה‬ ‫‪ B‬בהיריון‪ Cetirizine .‬נבדקה ונמצאה בטוחה לשימוש‪ ,‬בעיקר‬ ‫בטרימסטר השלישי להיריון‪ .‬עדיין קיימת מחלוקת לגבי הגישה‬ ‫העדיפה לטיפול באנטיהיסטמינים במהלך ההיריון‪.‬‬ ‫יש המעדיפים שימוש באנטיהיסטמינים מהדור הישן‪ ,‬אשר הניסיון‬ ‫איתם רב יותר‪ ,‬אך רבים כבר ממליצים על שימוש בתרופות מהדור‬ ‫השני כקו ראשון לטיפול בנזלת אלרגית במהלך היריון‪.‬‬ ‫אנטגוניסטים ללויקטריאנים ‪ Montelukast -‬הוגדרה לאחרונה‬ ‫בקטגוריה ‪ .B‬התכשיר נמצא בשימוש מעט יותר מ–‪ 10‬שנים‪ ,‬והמידע‬ ‫לגבי בטיחותו חלקי‪ .‬מומלץ להמשיך טיפול זה במהלך ההיריון אם‬ ‫החולה קיבלה את הטיפול קודם לכן‪ ,‬או להתחיל טיפול בתכשיר זה‬ ‫בנשים הלוקות בנזלת אלרגית ובגנחת הסימפונות‪.‬‬ ‫מפחיתי גודש אפי (‪ )nasal decongestants‬בשימוש טופיקלי אינם‬ ‫מומלצים כטיפול קבוע בנזלת כרונית‪ ,‬והשימוש בהם מוגבל לימים‬ ‫בודדים בלבד‪ .‬הם יעילים בהקלת גודש אפי בנזלת אלרגית ובנזלת‬ ‫"הריונית" בשימוש בלעדי או במשולב עם משאף סטרואידלי‪ ,‬ולא‬ ‫נצפתה פגיעה באם או בעובר‪ .‬מפחיתי גודש פומיים־סיסטמיים אינם‬ ‫מומלצים בהיריון‪.‬‬ ‫אימונותרפיה ‪ -‬מותרת במהלך ההיריון‪ .‬עם זאת‪ ,‬בשל הסיכונים‬ ‫הכרוכים בתגובות סיסטמיות לטיפול‪ ,‬מומלץ שלא להתחיל בטיפול‬ ‫או לשנות את המינון במהלך ההיריון‪ .‬אישה המטופלת באימונותרפיה‬ ‫במינון קבוע ("אחזקה") יכולה להמשיך בטיפול זה גם במהלך‬ ‫ההיריון‪.‬‬

‫… ‪ 4‬ג' ‪ -‬חיסונים להפחתת רגישות אלרגית ‪ -‬אימונותרפיה‬ ‫אימונותרפיה (‪ )Immunotherapy, Allergen-specific vaccination‬היא‬ ‫שיטת טיפול הגורמת להפחתת הריגוש האימונולוגי הייחודי כלפי‬ ‫כל אלרגן‪ .‬התנאי לטיפול אימונותרפי הוא זיהוי של אלרגן אחד או‬ ‫יותר‪ ,‬הרלוונטיים למחלתו של המטופל‪ .‬קיימות הוכחות שטיפול זה‬ ‫יכול להביא לשיפור משמעותי בתסמיני המחלה‪ ,‬הן במהלך תקופת‬ ‫הטיפול והן לאחר סיומו‪ .‬אימונותרפיה הוכיחה את יעילותה בנזלת‬ ‫אלרגית עונתית (קדחת השחת) וכל–שנתית במבוגרים ובילדים‪.‬‬ ‫מטא־אנליזה של עבודות מחקר רבות מוכיחה ששיטה זו יעילה‬ ‫בעיקר כאשר משתמשים באלרגן בודד (‪ ,)Monotherapy‬ובפרט‬ ‫להפחתת רגישות לקרדיות אבק הבית‪ .‬הטיפול האימונותרפי מומלץ‬ ‫במקרים שבהם לא הושגה שליטה מספקת בתסמיני המחלה‪ ,‬לאחר‬ ‫טיפול סביבתי מונע וטיפולים תרופתיים‪ ,‬ובתנאי שהאלרגן שהחולה‬ ‫מרוגש אליו זמין ומתאים לחיסון‪ .‬יתרונות נוספים של האימונותרפיה‬ ‫הם‪ :‬מניעת התפתחותן של רגישויות נוספות לאלרגנים חדשים‬ ‫והקטנה משמעותית של הסיכון להתפתחות אסתמה בילדים עם‬ ‫נ"א‪ .‬משך הטיפול המומלץ הוא ‪ 5-3‬שנים‪ .‬הטיפול כרוך בתופעות‬

‫‪23‬‬

‫קווים מנחים ‪ -‬נזלת כרונית‬

‫הפרשת הנזלת וגודש הריריות‪ .‬מכיוון שהתכשירים החדישים יותר‬ ‫כמעט לא נספגים למחזור הדם‪ ,‬יש להם סיכון נמוך לתופעות לוואי‬ ‫סיסטמיות‪ .‬קיימת עדיפות לתכשירים על בסיס מימי‪ ,‬מאחר שהם‬ ‫מגרים פחות את הרירית ומתפזרים היטב בחלל האף‪ .‬טיפול זה הוא‬ ‫הטיפול המועדף כקו ראשוני בנזלת אלרגית בדרגה בינונית וקשה‪.‬‬ ‫תרסיסים אלו יעילים גם לשימוש בנזלת כרונית שאיננה אלרגית‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬אלרגיה ואימונולגיה‬

‫הרפואה‪ | update‬אלרגיה ואימונולגיה‬

‫לוואי מקומיות (‪ )local reactions‬ומערכתיות (‪,)systemic reactions‬‬ ‫ובמקרים נדירים עלול לגרום להלם אנאפילקטי ואף למוות‪ .‬טיפול‬ ‫אימונותרפי אינו מומלץ לחולים עם אסתמה קשה ובלתי–יציבה‪,‬‬ ‫חולים עם מחלת לב כלילית פעילה‪ ,‬ואנשים המקבלים טיפול קבוע‬ ‫בחוסמי בטא וחוסמי ‪ .ACE‬לאור הסיכונים‪ ,‬הוועדה מסתמכת על‬ ‫קווים מנחים של האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית וההסתדרות‬ ‫הרפואית (‪ ,)1999‬וממליצה שטיפול אימונותרפי יינתן אך ורק על ידי‬ ‫רופא מומחה למחלות אלרגיות‪ ,‬במרפאה או במתקן רפואי הערוך‬ ‫ומצויד לטיפול מיידי במקרה של אנפילקסיס‪.‬‬

‫… ‪ 4‬ד' ‪ -‬טיפולים אחרים‬ ‫‪ .1‬טיפולים עתידיים‬ ‫מובאים בזאת שני טיפולים שעדיין אינם נמנים עם הטיפולים‬ ‫המומלצים באופן שגרתי‪ ,‬או שיעילותם עדיין לא הוכחה במחקרים‬ ‫קליניים‪:‬‬ ‫ •אימונותרפיה תת–לשונית (‪)sub-lingual immunotherapy‬‬ ‫בשנים האחרונות מתרחב השימוש בשיטה טיפולית זו‪ ,‬אשר‬ ‫הוכחה כיעילה בטיפול בנזלת אלרגית‪ .‬מאחר שעדיין אין די נתונים‬ ‫לגבי יעילותה‪ ,‬בטיחותה‪ ,‬העלויות הכספיות שלה‪ ,‬וכן לגבי השפעותיה‬ ‫על רגישויות חדשות ועל התפתחות של אסתמה‪ ,‬אין הוועדה יכולה‬ ‫להמליץ בשלב זה על שימוש או אי–שימוש בשיטה זו‪.‬‬ ‫ •נוגדנים ל–‪)Omalizumab( IgE‬‬ ‫היות שנזלת אלרגית מונעת על ידי התגובה בין נוגדנים מסוג‬ ‫‪ IgE‬על גבי תאי פיטום בריריות האף‪ ,‬הפחתה ברמות ה–‪ IgE‬בדם‬ ‫וברקמות יכולה לתרום להפחתת תסמיני המחלה‪ .‬בשנים האחרונות‬ ‫בוצעו מחקרים קליניים המראים יעילות לשימוש בנוגדן ‪anti-IgE‬‬ ‫(‪ )Omalizumab‬בקרב חולים מעל גיל ‪ 12‬הסובלים מנזלת אלרגית עם‬ ‫אסתמה אלרגית בינונית וקשה‪ .‬השימוש בתכשיר מוגבל בשלב זה‬ ‫לחולי אסתמה בלבד‪.‬‬ ‫‪ .2‬טיפולים אנטיביוטיים‬ ‫תרופות אנטיביוטיות אינן מהוות חלק מהטיפול המקובל בנזלת‬ ‫חריפה או כרונית‪ .‬לתרופות אלה יש מקום בטיפול בסיבוכים‬ ‫הזיהומיים של נ"א‪ ,‬כגון רינוסינוסיטיס בקטריאלית‪.‬‬ ‫‪ .3‬שטיפות אף‬ ‫שטיפות אף במי מלח או במי ים סטריליים משפרות תסמינים של‬ ‫נזלת בטווח הקצר בלבד ואינן מהוות טיפול נוגד דלקת‪ .‬לאור הפרופיל‬ ‫הבטיחותי הטוב‪ ,‬ניתן להיעזר בשטיפות אלה כטיפול סימפטומטי גם‬ ‫בילדים צעירים ובנשים בהיריון‪.‬‬ ‫‪ .4‬לחלוח ‪ -‬שיפור הלחות‬ ‫במקרים מסוימים ניתן להוסיף לחות לאוויר (על ידי מכשיר אדים או‬ ‫תוספת של ‪ humidifier‬למזגן)‪ ,‬ולשלב תוספת שתייה מרובה ומניעת‬ ‫אידוי על ידי ג'לים המצפים את מבוא האף‪.‬‬ ‫‪ .5‬הטיפול הניתוחי בנזלת כרונית‬ ‫נ"א היא תהליך דלקתי בעיקרו‪ ,‬והטיפול העיקרי בה הינו טיפול‬ ‫תרופתי ושמרני‪ .‬אולם אם הטיפול התרופתי נכשל‪ ,‬או במקרים של‬ ‫סיבוכים‪ ,‬יש לשקול טיפול כירורגי‪ ,‬במיוחד כאשר הבעיה העיקרית‬ ‫היא הפרעה לנשימה‪ .‬במקרים אלה טיפול כירורגי יכול לשפר את‬ ‫הנשימה האפית‪ ,‬להפחית נזלת ולשפר את איכות החיים‪ .‬ברור כי‬

‫‪24‬‬

‫אפריל ‪2011‬‬

‫חולים עם נ"א יכולים להפיק תועלת מניתוחים של האף בעיקר‬ ‫במצבים שבהם קיימת חסימה אפית על רקע אנטומי–מבני‪,‬‬ ‫כגון‪ :‬סטייה של מחיצת האף‪ ,‬הגדלה של הקונכיות התחתונות‬ ‫או התיכונות‪ ,‬פוליפים אפיים‪ ,‬רינוסינוסיטיס חוזרת או כרונית‪,‬‬ ‫וכאשר הקונכיות התחתונות היפרטרופיות ואין הטבה לאחר טיפול‬ ‫שמרני‪ .‬עד כה אין הוכחה חד–משמעית ליעילות של ניתוחים כגון‬ ‫"‪ "Cauterization" ,"Mucotomy" ,"Conchiectomy‬ו"‪"Turbinectomy‬‬ ‫לנזלת האלרגית עצמה‪ ,‬אך הניסיון הקליני מוכיח שטיפול כירורגי‬ ‫יכול להקל את התסמינים‪ .‬הגישה המקובלת כיום בניתוחי הקונכיות‬ ‫התחתונות היא כריתה חלקית ומוגבלת כדי לשפר את מעבר האוויר‬ ‫ולהפחית את מסת הרירית המעובה סביב עצם הקונכייה‪ .‬קיים ויכוח‬ ‫לגבי התועלת מול הסיכון ("אף ריק") של כריתה שלמה של הקונכייה‬ ‫התחתונה‪ .‬בילדים ובמתבגרים צעירים יש לשלול תמיד מעורבות של‬ ‫האדנואידים‪ ,‬העלולים לגרום חסימה אפית ונזלת כרונית‪ .‬במקרים‬ ‫אלו‪ ,‬אדנואידקטומיה עשויה לפתור את הבעיה‪.‬‬

‫ניתוח אנדוסקופי של הסינוסים (‪)FESS‬‬ ‫‪ )Functional Endoscopic Sinus Surgery( FESS‬היא שיטה כירורגית‬ ‫לטיפול במחלות האף והסינוסים‪ ,‬המבוססת על שימוש באנדוסקופ‬ ‫המוחדר לחלל האף ומאפשר תצפית על פתחי הסינוסים והרחבתם‪.‬‬ ‫העיקרון "הפונקציונלי" העומד מאחורי הניתוח הוא לאפשר לסינוסים‬ ‫להחלים באופן טבעי לאחר שהוסרו הגורמים שתרמו למחלה‬ ‫שבעטיה בוצע הניתוח‪ .‬בשיטה זו ניתן גם לנקות את הרירית של‬ ‫הסינוס ממחלות כמו פטרת ומוגלה‪ .‬לאחרונה הוצע שימוש בצנתר‬ ‫בלון ללא יצירת נזק לרקמות‪.‬‬ ‫אחוזי ההצלחה המיידיים של הניתוח הם כ–‪ ,90%-80%‬אך כ–‪40%‬‬ ‫עדיין נזקקים לטיפול תרופתי לאחר הניתוח‪ .‬חלק מהחולים‪ ,‬בעיקר‬ ‫אלה עם פוליפים נזליים (עם או ללא אסתמה ברקע)‪ ,‬יזדקקו לניתוח‬ ‫חוזר‪ ,‬שבו שיעור ההצלחה מגיע לכ–‪.78%‬‬ ‫דירוג (‪ )scoring‬של מצב ריריות האף ושל מצב הסינוסים לפי‬ ‫צילומי ‪ CT‬הינו כלי חשוב בצפי ההצלחה בניתוח ‪ FESS‬ובפרוגנוזה‬ ‫לגבי המשך התפתחות המחלה‪ .‬הניתוח עצמו בטוח ושכיח מאוד‬ ‫והסיבוכים שלו נדירים ביותר‪ ,‬אך הקשים שבהם כוללים פגיעה בכלי‬ ‫דם‪ ,‬בקרומי המוח ובעין‪.‬‬

‫… ‪ 4‬ה' ‪ -‬מצבים מיוחדים‬ ‫נזלת אלרגית בילדים‬ ‫רוב הנתונים לגבי נ"א בילדים נתקבלו במסגרת פרויקט ‪ISAAC‬‬ ‫(‪,)International Survey of Asthma and Allergies in Childhood‬‬ ‫שממצאיו ברחבי העולם בנקודות זמן שונות פורסמו בשנת ‪.2006‬‬ ‫מחקרים אלה מעידים על מגמה של עלייה בשכיחות נ"א (והאסתמה)‬ ‫בקבוצת הגיל הצעירה (ילדים בגיל ‪ 7-6‬שנים)‪ .‬במקביל לנטייה‬ ‫העולמית‪ ,‬גם בישראל אנו עדים לעלייה משמעותית בשכיחות המחלה‬ ‫בילדים מתחת לגיל ‪ ,6‬ומעריכים שהיא נובעת מחשיפה מוקדמת‬ ‫לאלרגנים סביבתיים האופיניים לאזורנו‪.‬‬ ‫התחלואה ממחלות אטופיות אחרות בילדים עם נ"א היא גבוהה‬ ‫במיוחד‪ .‬כ–⅓ מהילדים האלה סובלים גם מאסתמה (ומעל ‪80%‬‬ ‫מהאסתמטים סובלים מנזלת אלרגית)‪ .‬כ–‪ 50%‬סובלים מדלקת‬ ‫אלרגית של הלחמיות‪ ,‬כ–‪ 50%‬סובלים או סבלו בעבר מדרמטיטיס‬ ‫אטופית (אקזמה) ויותר מ–‪ 75%‬יפתחו נזלת עם דלקות בסינוסים‬ ‫(‪ .)Chronic Rhinosinusitis‬נ"א קיימת במחצית מהילדים העוברים ניתוח‬ ‫לצינוריות אוורור עקב דלקות באוזן התיכונה‪ .‬שכיחות הפרעות במנשך‬

‫הרפואה‪ | update‬אלרגיה ואימונולגיה‬

‫(‪ )Dental Malocclusion‬גבוהה פי ‪ 4‬בקרב ילדים עם נ"א ונשימה פומית‪,‬‬ ‫ואלה משפיעות על עצמות הלסת ומבנה הפנים וגורמות למבנה פנים‬ ‫מוארך במבוגר‪ .‬השכיחות הגבוהה של תחלואה נלווית מחייבת בירור‬ ‫מקיף של ילדים עם נ"א‪ ,‬שיכלול את כל ההיבטים הנזכרים וכן הפרעות‬ ‫בשינה וריכוז‪ ,‬הערכת שמיעה ומעקב של התפתחות שפתית‪.‬‬ ‫טיפול תרופתי בילדים ‪ -‬רק חלק קטן מהתרופות המומלצות‬ ‫לטיפול בנ"א נוסו בילדים ולכן אין מידע מבוסס ראיות של יעילותן‬ ‫ובטיחותן‪ .‬בהקשר זה יש להזכיר את אזהרת ‪ FDA‬ב–‪ ,2004‬בדבר‬ ‫הסכנות הטמונות בשימוש בתרופות אנטיהיסטמיניות מדור הראשון‬ ‫(לדוגמת פרומתאזין או פנרגן ‪ Promethazine‬ו–‪ )Phenergan‬בילדים‪.‬‬ ‫האנטיהיסטמינים מדור שני (לורטדין‪ ,‬דסלורטדין וסטיריזין) מומלצות‬ ‫כתרופות הבחירה לטיפול בנ"א בילדים‪ .‬יש מעט מידע לגבי סטרואידים‬ ‫אפיים בילדים בגיל הצעיר‪ ,‬אולם חלק מתרופות אלה מאושרות‬ ‫לשימוש מגיל ‪ 4-2‬שנים‪ .‬סינגולאייר (‪ )Montelukast‬מאושרת בישראל‬ ‫לטיפול באסתמה בילדים או במקרים של אסתמה ונ"א במשולב‪.‬‬ ‫חיסונים (אימונותרפיה) ‪ -‬יעילים בילדים‪ ,‬אך עקב מגבלות‬ ‫של היענות לטיפול‪ ,‬מקובל להתחיל בו לאחר גיל ‪ 6‬שנים‪ .‬נוסף‬ ‫להשפעתה המיטיבה של האימונותרפיה על התסמינים (ובעיקר‬ ‫באלרגן מסוג קרדית אבק הבית)‪ ,‬יש הוכחות שהטיפול בילדים יכול‬ ‫להביא לשינוי משמעותי במהלך הטבעי של המחלה‪ ,‬ולהפחתה‬ ‫באלרגיות סביבתיות נוספות‪.‬‬ ‫התערבות ניתוחית ‪ -‬בילדים עם נ"א וממצאים ברורים של חסימת‬ ‫האף שאינה משתפרת בטיפולים שמרניים (תרופות או חיסונים)‬ ‫מומלץ להפנות לרופא אא"ג ולשקול טיפול כירורגי של האדנואידים‬ ‫או הקונכיות‪.‬‬ ‫טיפול יעיל בנ"א בילדים מחייב שיתוף פעולה כולל בין הרופא‪ ,‬הצוות‬ ‫הרפואי‪ ,‬המשפחה והילד‪ ,‬לשם הבנת התהליכים המשתתפים בקביעת‬ ‫חומרת המחלה והחרפותיה‪ ,‬אופן השימוש בתרופות והסכמה נרחבת‬ ‫לגבי מטרות הטיפול‪ .‬בחינוך ובהסברה יש להדגיש את החשיבות של‬ ‫מניעת החשיפה לאלרגנים נשאפים ולחומרים מגרים (‪ )Irritants‬כמו‬ ‫עשן סיגריות‪ .‬במעקב יש לבחון גורמים המשפיעים על איכות החיים‪,‬‬ ‫כמו איכות השינה‪ ,‬הפרעות בשמיעה ובדיבור‪ ,‬בעיות בקשב ובריכוז‪.‬‬ ‫נזלת אלרגית בהיריון‬ ‫נזלת וגודש אפי מדווחים על ידי ‪ 30%-18%‬מהנשים ההרות‪ .‬כ–⅔‬ ‫מהנשים הללו לוקות בנזלת אלרגית כרונית או עונתית‪ ,‬ובכ–‪20%‬‬ ‫מהנשים מאובחנת "נזלת הריונית"‪ .‬מחלה זו מיוחסת לשינויים‬ ‫הורמונליים ממושכים המתרחשים בזמן ההיריון‪ .‬היא מופיעה לרוב‬ ‫במהלך הטרימסטר השלישי וחולפת עצמונית כשבועיים לאחר‬ ‫הלידה‪ .‬נ"א אשר אובחנה טרם ההיריון תישאר ברוב המקרים יציבה‬ ‫במהלך ההיריון‪ ,‬אך ב–‪ 30%-10%‬מהנשים צפויה החמרה בתסמינים‪,‬‬ ‫בעיקר בגודש האפי‪ ,‬המיוחסת לשינויים וסקולריים והורמונליים‪.‬‬ ‫לנזלת אלרגית כרונית היבטים נלווים בהיריון‪ ,‬כגון החמרה בעייפות‬ ‫ופגיעה באיכות החיים‪ ,‬השפעה שלילית על מהלך ההיריון והלידה‪,‬‬ ‫וכן החמרה בתחלואה נלווית כגנחת הסימפונות‪ .‬החמרה בתסמיני‬ ‫הנזלת האלרגית עלולה לגרום להחמרה בגנחת הסימפונות‬ ‫(אסתמה) ולסכן את האם והעובר‪ .‬האבחון והטיפול בנזלת אלרגית‬ ‫במהלך ההיריון חיוניים כדי לנקוט אמצעי מנע וטיפול מתאימים‪.‬‬ ‫מניעת חשיפה לאלרגנים מומלצת לכל הנשים האלרגיות בעת היריון‪,‬‬ ‫על אף שההוכחות ליעילות טיפול זה מוגבלות‪ ,‬ואין הוכחות חותכות‬ ‫שהקפדת יתר תסייע למניעת התפתחות מחלות אטופיות בילוד‬ ‫(בנושא טיפול תרופתי ‪ -‬ראה פרק ‪4‬ב' סעיף ‪.)10‬‬

‫‪26‬‬

‫אפריל ‪2011‬‬

‫… ‪ 4‬ו' ‪ -‬מעקב והערכת הצלחת הטיפול‬ ‫‪ Score‬קליני מבוסס בעקר על מרכיבי הגודש‪ ,‬נזלת‪ ,‬עיטוש וגרד‪.‬‬ ‫ניתן להוסיף מרכיבים לא אפיים‪ .‬השיטה המקובלת לדירוג‪= 0 :‬‬ ‫ללא סימפטומים או סימנים; ‪ = 1‬סימפטומים וסימנים קלים‪ ,‬מחלה‬ ‫נסבלת; ‪ = 2‬סימפטומים וסימנים בינוניים‪ ,‬מחלה מטרידה אך‬ ‫נסבלת; ‪ = 3‬סימפטומים וסימנים קשים‪ ,‬הפרעה בפעילות היומיומית‬ ‫הרגילה או בשינה‪ ,‬מחלה בלתי–נסבלת‪ .‬לאחרונה הוצע לעשות‬ ‫שימוש במדדים הדומים לאסתמה (‪)ACT - Asthma Control Test‬‬ ‫לצורך מעקב הצלחת הטיפול בחולי נ"א‪.‬‬

‫… ‪ 4‬ז' ‪ -‬הפניה למומחה‬ ‫על אף שברוב המקרים נזלת אלרגית מטופלת בהצלחה על ידי רופא‬ ‫המשפחה‪ ,‬מומלץ לפנות למומחה לאלרגיה ואימונולוגיה (אא"ק)‬ ‫ולמומחה לרפואת אף אוזן גרון (אא"ג) במקרים של מהלך ממושך של‬ ‫נ"א המשולבת בתחלואה נוספת‪ ,‬כגון‪ :‬אסתמה‪ ,‬רינוסינוסיטיס חוזרת‬ ‫או כרונית‪ ,‬פוליפוזיס נזלית‪ ,‬תסמינים כרוניים הפוגעים בתפקוד או‬ ‫באיכות החיים‪ ,‬או אצל אלה שהטיפול התרופתי בהם איננו יעיל או‬ ‫גורם לתופעות לוואי‪.‬‬ ‫מעורבותו של המומחה לאלרגיה‪/‬אימונולוגיה קלינית מובילה‬ ‫לשיפור באיכות החיים של המטופלים‪ ,‬להיענות טובה יותר למתן‬ ‫הטיפול ולסיפוק מרמת הטיפול בהם‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬לא ניתן לאבחן‬ ‫רגישות אלרגית על סמך אנמנזה בלבד‪ ,‬ולכן חשובה התערבותו של‬ ‫מומחה לאא"ק‪ ,‬המיומן ומנוסה בפענוח תולדות המחלה ובביצוע‬ ‫תבחינים של מערכת הנשימה העליונה והתחתונה‪ .‬למומחים באא"ק‬ ‫יש ידע בזיהוי המקורות החיצוניים והביתיים של האלרגנים המשפיעים‬ ‫על מערכת הנשימה‪ ,‬והם מסוגלים להרכיב תוכנית מתאימה להדרכה‬ ‫של המטופל ומשפחתו להימנעות מחשיפה אליהם‪.‬‬ ‫יתר על כן‪ ,‬חיסונים באלרגנים סגוליים (אימונותרפיה) הוכחו‬ ‫כיעילים ביותר לשליטה על תסמיני הנזלת האלרגית ויכולים להקנות‬ ‫הגנה והקלה ממושכת גם זמן רב לאחר שהופסקו‪ .‬יש לשקול הפניית‬ ‫ילדים למומחה‪ ,‬מאחר שטיפול אימונותרפי יכול למנוע התפתחות‬ ‫והתקדמות של המחלה האלרגית‪ ,‬לדוגמה‪ :‬התפתחות אסתמה‬ ‫בילדים הסובלים מנזלת אלרגית‪.‬‬ ‫מעורבותו של מומחה לאא"ג מאפשרת הערכה מלאה ומקיפה של‬ ‫האנטומיה והפיזיולוגיה של האף בפרט ושל מערכת הנשימה העליונה‬ ‫בכלל‪ ,‬וכמו כן מאפשרת לזהות פתולוגיות העלולות לפגוע לא רק‬ ‫באיכות החיים של הנבדק אלא גם באיכות הטיפול בו‪ ,‬מאפשרת לשלול‬ ‫גורמים נוספים (כגון גידולים)‪ ,‬ובמידת הצורך מאפשרת טיפול ניתוחי‪.‬‬

‫המלצות הוועדה לגבי הפניה לרופא מומחה‪:‬‬ ‫למומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית‬ ‫ •כישלון חלקי או מלא של טיפול תרופתי אצל הרופא הראשוני‪.‬‬ ‫ •נ"א כל–שנתית או קדחת השחת בעוצמה בינונית עד חמורה‪.‬‬ ‫ •לצורך ביצוע בדיקות אלרגיה סגוליות ‪ -‬אבחון הגורם לאלרגיה‪.‬‬ ‫ •לקיחת אנמנזה סביבתית ומתן הנחיות לפיקוח סביבתי‪.‬‬ ‫ •מתן טיפול באימונותרפיה סגולית‪.‬‬ ‫ •טיפול ומעקב של מחלות משותפות וסיבוכים‪ ,‬כגון התקפי אסתמה‪.‬‬ ‫ •כל תגובה אלרגית חמורה הגורמת סבל‪ ,‬חרדה או פגיעה משמעותית‬ ‫באיכות החיים‪.‬‬ ‫למומחה אף אוזן גרון‬ ‫ •כישלון חלקי או מלא של טיפול תרופתי אצל הרופא הראשוני‪.‬‬

‫ נזלת כרונית‬- ‫קווים מנחים‬

‫ | אלרגיה ואימונולגיה‬update‫הרפואה‬

2011 ‫אפריל‬

9. Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N et al. Clinical practice guiedline: adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137 (suppl):S1-S31.

10. Price D, Bond C, Bouchard J, et al. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: management of allergic rhinitis. Prim Care Resp J. 2006;15(1):58-70.

11. van Schayck CP, Levy ML, Stephenson P, Sheikh A. The IPCRG Guidelines: developing guidelines for managing chronic respirator y diseases in primar y care. Prim Care Resp J 2006;15(1):1-4.

12. Levy ML, Fletcher M, Price DB, Hausen T, Halbert RJ, Yawn BP. International Primar y Care Respirator y Group (IPCRG) Guidelines: diagnosis of respiratory diseases in primary care.

Prim Care Resp J 2006;15(1):20-34.

13. ARIA in the pharmacy: management of allergic rhinitis symptoms in the pharmacy. Allergic rhinitis and its impact on asthma.

Allergy 2004;59(4):373-87.

14. Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA. Rhinosinusitis: establishing definitions for clinical research and patient care. J Allergy Clin Immunol 2004;114:s155-s212.

15. Van-Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. EAACI Position paper. Allergy 2000;55:116-34.

‫ מדיניות טיפול‬- ‫דעות‬ 1. Costa DJ, Bousquet PJ, Ryan D et al. Guidelines for allergic rhinitis need to be used in primary care. Prim Care Resp J 2009;18(4):250-7.

2. Bousquet J, Fokkens W, Burney P, et al. Important research questions in allergy and related diseases: nonallergic rhinitis: a GA2LEN paper. Allergy 2008;63(7):842-53.

.‫•נ"א כל–שנתית או קדחת השחת בעוצמה בינונית עד חמורה‬ .‫•חשד לפתולוגיה באף או בסינוסים וצורך בבדיקה אנדוסקופית‬ .)‫•נזלת לא אלרגית (ואזומוטורית‬ .‫•רינוסינוסיטיס חוזרת או כרונית או פוליפוזיס נזלית‬ ‫•מעקב לצורך טיפול תרופתי או ניתוחי בפתולוגיות של האף או‬ .‫הסינוסים‬

‫ מתווה לטיפול בנזלת כרונית‬- '‫ ח‬4 … ‫ לטיפול‬,‫ (ראה נספחים) מובאות המלצותינו לניהול‬4–‫ ו‬3 '‫באיור מס‬ ‫ולמעקב נכון של נזלת אלרגית ולא אלרגית‬ ‫ יש לצפות‬,‫ •מאחר שנזלת אלרגית היא תהליך דלקתי של הריריות‬ ‫לשיפור תסמיני בעקבות טיפולים נוגדי דלקת (כגון תרסיסי‬ .‫ שבועות‬3-2 ‫סטרואידים מקומיים) לאחר תקופה רצופה של‬ ‫בהיעדר שיפור יש לבצע בדיקה יסודית כדי לשלול הפרעות‬ .‫חסימתיות במעברי האף‬ ‫ כגון תסמיני אסתמה או פוליפים‬,‫ •יש לשים דגש על מחלות נלוות‬ ‫ חולים בנזלת אלרגית עונתית ייזדקקו גם‬.‫החוסמים את המעברים‬ .)Vernal Conjunctivitis( ‫לטיפול בדלקת הלחמית‬ ‫ •הוועדה ממליצה שהמעקב יכלול ביקורים חוזרים בתדירות של‬ ‫ ולהבחין בשינויים‬,‫ חודשים כדי להתרשם מהתגובה לטיפול‬4-3 ‫ וכן בתופעות לוואי‬,‫לטובה או לרעה באורח החיים ובאיכות החיים‬ .‫מתרופות‬

)‫ ספרות (על פי נושאים‬- 5 ‫פרק‬ ‫קווים מנחים קליניים‬

3. Ryan D, van Weel C, Bousquet J, et al. Primary care:the cornerstone of diagnosis of allergic rhinitis. Allergy 2008;63(8):981-9.

1. Schünemann H, Brozek J, Bousquet J, et al. ARIA 2009 Revision.

Allergy 2009 (In press).

4. van Weel C. General practitioners' central role in management of asthma and allergic rhinitis. Allergy 2008;63(8):1005-7.

2. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen. Allergy 2008;63 Suppl 86:8-160.

5. Demoly P, Concas V, Urbinelli R, Allaert FA. Spreading and impact of the World Health Organization's Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma guidelines in everyday medical practice in France. Ernani survey. Clin Exp Allergy 2008;38(11):1803-7.

6. Bousquet J, Khaltaev N. Global surveillance, prevention and control of Chronic Respiratory Diseases. A comprehensive approach.

Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases. World Health Organization (Book ISBN 978 92 4 156346 8). 2007.

7. Green RJ, Davis G, Price D. Concerns of patients with allergic rhinitis: the Allergic Rhinitis Care Programme in South Africa.

Prim Care Resp J 2007;16(5):299-303.

8. Helling PW, Fokkens WJ. Allergic rhinitis and its impact on otolaryngology. Allergy 2006;61:656-64.

‫ רפואה נתמכת עובדות‬- ‫מטא־אנליזה‬ 1. Bousquet J, Bodez T, Gehano P, et al. Implementation of guidelines for allergic rhinitis (ARIA) in specialist practices. A randomised pragmatic controlled trial. Int Arch Allergy Immunol 2009 (in press).

2. Bousquet J, Clark TJ, Hurd S, et al. GINA guidelines on asthma and beyond. Allergy 2007;62(2):102-12.

3. Carlsen B, Glenton C, Pope C. Thou shalt versus thou shalt not:

27

3. Bousquet J, Reid J, van Weel C, et al. Allergic rhinitis management pocket reference 2008. Allergy 2008;63(8):990-6.

4. Scadding GK, Durham SR, Mirakian R, et al. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 2008;38(1):19-42.

5. Scadding GK, Durham SR, Mirakian R, et al. BSACI guidelines for the management of rhinosinusitis and nasal polyps. Clin Exp Allergy 2008;38(1):260-75.

6. Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2008;122(2 Suppl):S1-84.

7. Thomas M, Yawn BP, Price D, et al. EPOS Primary Care Guidelines: European Position Paper on the Primary Care Diagnosis and Management of Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007 - a summary. Prim Care Resp J 2008;17(2):79-89. http://dx.doi. org/10.3132/pcrj.2008.00029.

8. Fokkens W, Mullol J, Lund V et al. European Position Paper on the Primary Care Diagnosis and Management of Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007. Rhinology 2007;45 (suppl 20):1-139.

‫ | אלרגיה ואימונולגיה‬update‫הרפואה‬

2011 ‫אפריל‬

for sinusitis in 1996; contributions of asthma, rhinitis and other airway disorders. J Allergy Clin Immunol 1999;103:408-14.

‫ישראל‬ 1. Kark JD, Kedem R, Revach M. Medical examination of 17 year olds before military service as a national resource of health information. Isr J Med Sci 1986;22:318-25.

2. Farfel A, Green MS, Shochat T, et al. Trends in specific morbidity prevalence in male adolescents in Israel over 50 year period and the impact of recent immigration. IMAJ 2007;9:149-52.

3. Shahar E, Loaber M. Prevalence of self-reported allergic condition in an adult population in Israel. Isr Med Assoc J 2001;3:190-3.

4. Romano-Zelenkha O, Graif Y, Gar ty BZ et al. Trends in the prevalence of asthma symptoms and allergic diseases in Israeli adolescents: results from a national Surrey 2003 with comparison with 1997. J Asthma 2007;44:365-9.

5. Graif Y, Garty BZ, Livne I et al. Prevalence and risk factors for allergic rhinitis and atopic dermatitis among schoolchildren in Israel: results from a national stufy. Ann Allergy Asthma Immunlol 2004;92 245-9.

6. Graif Y, Romano-Zelenkha O, Livne I et al. Increased rate and greater severity of allergic reactions to insect sting among schoolchildren with atopic diseases. Pediatr Allergy Immunlol 2009;20 757-62.

‫עומס כלכלי‬ 1. Simoens S, Laekeman GP. Pharmacotherapy of allergic rhinitis: a pharmaco-economic approach. Allergy. 2009;64(1):85-95.

2. Schatz M, Zeiger RS, Chen W, et al . The burden of rhinitis in a managed care organization. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008 Sep;101(3):240-7.

3. Reed SD, Lee TA , McCror y DC. The economic burden of allergic r hinitis: a cr itical ev aluation of the liter ature.

Pharmacoeconomics. 2004;22(6):345-61.

4. Schatz MA A survey of the burden of allergic rhinitis in the USA. Allergy. 2007;62 Suppl 85:9-16.

a metasynthesis of GPs' attitudes to clinical practice guidelines.

Br J Gen Pract 2007;57(545):971-8.

4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=S earch&Term=%22Sheikh%20A%22%5BAuthor%5D&itool=Entr ezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_ DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus, Durham S, Calderon MA ,et al. Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev. 2007;CD001936.

5. Khalil H, Nunez DA. Functional endoscopic sinus surger y for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006:CD004458.

6. Bousquet J, Lund VJ, Van Cauwenberge P, et al. Implementation of guidelines for seasonal allergic rhinitis:a randomized controlled trial. Allergy 2003;58(8):733-41.

7. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108 (5 Suppl):S147-334.

‫סקירות‬ 1. Georgitis JW. Prevalence and differential diagnosis of chronic rhinitis. Curr Allergy Ast Rep 2001;1:202-6.

2. Valet RS, Fahrenholz JM Allergic Rhinitis: Update on diagnosis.

Consultant 2009;49 (10):1-6.

3. Kaliner MA, Baraniuk JN, Benninger M et al. Consensus definition of non-allergic rhinopathy, preveiously referred as vasomotor Rthinitis, nonallergic rhinitis and/or idiopathic rhinitis. WHO Journal 2009;2:119-20.

4. Chan Y, Kuhn FA. An update on the classification, diagnosis and treatment of rhinosinusitis, Curr Opin Otolaryngol & head and Neck Surg 2009;17:204-8.

5. A review of the efficacy of Desloratadine, Fexofenadine, and levocitirizine in the treatment of nasal congestion in patients with allergic rhinitis. Clin Therapuetics 2009;31 (5):921-44.

6. Carr WW, Nelson MR, Hadley JA. Managing rhinitis: strategies for improved patient outcomes. Allergy Ast Proc. 2008;29:349-57.

5. Canonica GW, Bousquet J, Mullol J, Scadding GK, Virchow JC. A survey of the burden of allergic rhinitis in Europe. Allergy.

2007;62 Suppl 85:17-25.

7. Vena GA, Cassano N, Buquicchio R et al. Anti-inflammatory effects of H1-antihistamines: clinical and immunological relevance. Curr Pharm Des 2008;14:2902-11.

6. Mullol J. A survey of the burden of allergic rhinitis in Spain. J Investig Allergol Clin Immunol. 2009;19(1):27-34.

8. Ciprandi J, Cirillo I. The lower airway pathology of rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2006;118:1105-9.

7. Scadding GK, Williams A. The burden of allergic rhinitis as reported by UK patients compared with their doctors. Rhinology.

2008;46(2):99-106.

9. Bush RK. Etiopathogenesis and management of perennial allergic rhinitis: A state-of -the-art review. Treat Resp Med 2004;3:45-57.

8. Stewart M, Ferguson BJ, Fromer L. Epidemiology and burden of nasal congestion. Int J Gen Med 2010;3:37-45.

‫מדדי איכות חיים‬ 1. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N; Aria Workshop Group; World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol. 2001 Nov;108(5 Suppl):S147-334.

2. Nathan RA. The burden of allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc.

2007 Jan-Feb;28(1):3-9.

3. Borres MP. Allergic rhinitis: more than just a stuffy nose. Acta Paediatr. 2009 Jul;98(7):1088-92.

10. Spector SL, Nicklas RA, Chapman JA et al. Symptom severity assessment of allergic rhinitis: Part 1. Ann Allergy Asthma Immunol 2003;91:105-14.

11. Casale TB, Blaiss MS, Gelfand E et al. First do no harm: managing antihistamine impairment in patients with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2003;11:s835-42.

12. Neclario R. Clinical manifestations and the release of histamine and other inflammator y mediators. J Allergy Clin Immunol 1999;103:3 (pt 2):s382-5.

13. White M. Mediators of inflammation and the inflammator y process. J Allergy Clin Immunol 1999;103:3 (pt 2):s378-81.

14. Ray NF, Baraniuk JN, Thamer M et al. Healthcare expenditures

28

‫ | אלרגיה ואימונולגיה‬update‫הרפואה‬

2011 ‫אפריל‬

2. Cruz AA, Popov T, Pawankar R, Annesi-Maesano I, Fokkens W, Kemp J et al. Common characteristics of upper and lower airways in rhinitis and asthma:ARIA update, in collaboration with GA(2) LEN. Allergy 2007;62 Suppl 84:1-41.

4. Léger D, Annesi-Maesano I, Carat F, Rugina M, Chanal I, Pribil C, El Hasnaoui A, Bousquet J. Allergic rhinitis and its consequences on quality of sleep: An unexplored area. Arch Intern Med. 2006 Sep 18;166(16):1744-8.

3. Cipr andi G, Tos c a M A , Cir illo I, C ap as s o M. Imp ac t of allergic rhinitis on asthma in children: effects on bronchial hyperreactivity. Allergy 2010.

5. Muliol J, Maurer M, Bousquet J.Sleep and allergic rhinitis. J Investig Allergol Clin Immunol. 2008;18(6):415-9.

4. Cirillo I, Pistorio A, Tosca M, Ciprandi G. Impact of allergic rhinitis on asthma: effects on bronchial hyperreactivity. Allergy 2009;64(3):439-44.

6. Bousquet J, Neukirch F, Bousquet PJ, Gehano P, Klossek JM, Le Gal M, Allaf B. Severity and impairment of allergic rhinitis in patients consulting in primary care. J Allergy Clin Immunol. 2006 Jan;117(1):158-62.

5. van den NL, Schermer T, Bosch Y, Bousquet J, Heijdra Y, Bor H et al. Is physician-diagnosed allergic rhinitis a risk factor for the development of asthma? Allergy 2010.

7. Vuurman EF, van Veggel LM, Uiterwijk MM, Leutner D, O'Hanlon JF. Seasonal allergic rhinitis and antihistamine effects on children's learning. Ann Allergy. 1993 Aug;71(2):121-6.

6. Polosa R, Knoke JD, Russo C, Piccillo G, Caponnetto P, Sarva M et al. Cigarette smoking is associated with a greater risk of incident asthma in allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2008;121(6):1428-34.

8. Marshall PS, O'Hara C, Steinberg P. Effects of seasonal allergic rhinitis on selected cognitive abilities. Ann Allergy Asthma Immunol. 2000 Apr;84(4):403-10.

7. Ponte EV, Franco R, Nascimento HF, Souza-Machado A, Cunha S, Barreto ML et al. Lack of control of severe asthma is associated with co-existence of moderate-to-severe rhinitis. Allergy 2008;63(5):564-9.

9. Walker S, Khan-Wasti S, Fletcher M, Cullinan P, Harris J, Sheikh A. Seasonal allergic rhinitis is associated with a detrimental effect on examination performance in United Kingdom teenagers: casecontrol study. J Allergy Clin Immunol. 2007 Aug;120(2):381-7.

8. Ciprandi G, Cirillo I, Pistorio A. Impact of allergic rhinitis on asthma: effects on spirometric parameters. Allergy 2008;63(3):255-60.

10. Stokes J, Fenstad E, Casale TB. Managing impairment in patients with allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc. 2006 JanFeb;27(1):12-6.

9. Magnan A, Meunier JP, Saugnac C, Gasteau J, Neukirch F. Frequency and impact of allergic rhinitis in asthma patients in everyday general medical practice: a French observational cross-sectional study. Allergy 2008;63(3):292-8.

11. Brawley A, Silverman B, Kearney S, Guanzon D, Owens M, Bennett H, Schneider A. Allergic rhinitis in children with attention-deficit/ hyperactivity disorder. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004 Jun;92(6):663-7.

‫רינוסינוסיטיס ופוליפוזיס‬

12. Cuffel B, Wamboldt M, Borish L, Kennedy S, Crystal-Peters J. Economic consequences of comorbid depression, anxiety, and allergic rhinitis. Psychosomatics. 1999 Nov-Dec;40(6):491-6.

1. Hellings P W, Fokkens W J. Allergic rhinitis and its impact on otorhinolaryngology. Allergy 2006:61:656-664.

2. Savolainen S. Allergy in patients with acute maxillary sinusitis.

Allergy 1989;44:116-122.

3. Karlsson G, Holmberg K. Does allergic rhinitis predispose to sinusitis? Acta Otolaryngol Suppl 1994;515:26-28;discussion 29.

4. Benninger MS. Rhinitis, sinusitis and their relationships to allergies. Am J Rhinol 1992;6:37-43.

5. Emanuel IA, Shah SB. Chronic rhinosinusitis: allergy and sinus computed tomography relationships. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:687-691.

6. Collins JG. Prevalence of selected chronic conditions: United States, 1990-1992. Vital Health Stat 1997;10:1-89.

7. Chen Y, Dales R, Lin M. The epidemiology of chronic rhinosinusitis in Canadians. Laryngoscope 2003;113:1199-1205.

8. Gordts F, Clement PA, Buisseret T. Prevalence of sinusitis signs in a non-ENT population. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1996;58:315-319.

9. Naclerio RM, deTineo ML, Baroody FM. Ragweed allergic rhinitis and the paranasal sinuses. A computed tomographic study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:193-196.

10. Laoukili J, Perret E, Willems T, Minty A, Parthoens E, Houcine O et al.

IL-13 alters mucociliary differentiation and ciliary beating of human respiratory epithelial cells. J Clin Invest 2001;108:1817-1824.

11. Piette V, Bousquet C, Kvedariene V, Dhiver t-Donnadieu H, Crampette L, Senac JP et al. Sinus CT scans and mediator release

13. Passàli GC, Ralli M, Galli J, Calò L, Paludetti G. How relevant is the impairment of smell for the quality of life in allergic rhinitis?

Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2008 Jun;8(3):238-42.

14. Nogueira-Silva L, Martins SV, Cruz-Correia R et al. Control of allergic rhinitis and asthma test - a formal approach to development of a measuring tool. Resp Res 2009;10:52-61.

‫נזלת לא אלרגית‬ 1. Kaliner MA. Classification of nonallergic rhinitis syndromes with a focus on vasomotor rhinitis, proposed to be known henceforth as nonallergic rhinopathy. WAO Journal 2009;2:98-101.

2. Settipane RA. Epidemiology of vasomotor rhinitis. WAO Journal 2009;2:115-8.

3. Bernstein JA. Characteristics of nonallergic vasomotor rhinitis.

WAO Journal 2009;2:102-5.

4. Baraniuk JN. Pathogenic mechanisms of idiopathic nonallergic rhinitis. WAO Journal 2009;2:106-11.

5. Powe DG, Jagger C, Kleinjan A, et al. "Entopy": localized mucosal allergic disease in the absence of systemic responses for atopy.

Clin Exp Allergy. 2003;33(10):1374-9.

‫נזלת ואסתמה‬ 1. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008;63 (Suppl 86):8-160.

30

‫ נזלת כרונית‬- ‫קווים מנחים‬

‫ | אלרגיה ואימונולגיה‬update‫הרפואה‬

2011 ‫אפריל‬

rhinitis in pregnanc y. J A m Board Fam Med. 20 07 MayJun;20(3):289-98.

in nasal secretions after nasal challenge with cypress pollens.

Allergy 2004;59:863-868.

9. Gluck PA, Gluck JC A review of pregnancy outcomes after exposure to orally inhaled or intranasal budesonide.Curr Med Res Opin. 2005 Jul;21(7):1075-84.

12. Braun JJ, Alabert JP, Michel FB, Quiniou M, Rat C, Cougnard J et al. Adjunct effect of loratadine in the treatment of acute sinusitis in patients with allergic rhinitis. Allergy 1997;52:650-655.

10. Moretti ME, Caprara D, Coutinho CJ, Bar-Oz B, Berkovitch M, Addis A, Jovanovski E, Schüler-Faccini L, Koren G. Fetal safety of loratadine use in the first trimester of pregnancy: a multicenter study. J Allergy Clin Immunol. 2003 Mar;111(3):479-83.

13. L ane AP, Pine HS, Pill sbur y HC 3rd. Allergy testing and immunotherapy in an academic otolaryngology practice:a 20year review. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124:9-15.

11. Blaiss MS; Food and Drug Administration (U.S.); ACA AIACOG (American College of Allergy, Asthma, and Immunology and American College of Obstetricians and Gynecologists).

Management of rhinitis and asthma in pregnancy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6 Suppl 3):16-22.

12. Gilbert C, Mazzotta P, Loebstein R, Koren G. Fetal safety of drugs used in the treatment of allergic rhinitis: a critical review. Drug Saf. 2005;28(8):707-19.

13. Schatz M. Special considerations for the pregnant woman and senior citizen with airway disease. J Allergy Clin Immunol. 1998 Feb;101(2 Pt 2):S373-8.

14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retriev e&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=16579874&query_ hl= 4&itool=pubmed_docsum Treating allergic rhinitis in pregnancy. Curr Allergy Asthma Rep. 2006 May;6(3):232-8.

15. Incaudo GA, Takach P. The diagnosis and treatment of allergic rhinitis during pregnancy and lactation. Immunol Allergy Clin North Am. 2006 Feb;26(1):137-54. Review.

16. Shushan S, Sadan O, Lurie S, Evron S, Golan A, Roth Y. Pregnancy - associated rhinitis. Am J Perinatology 2006;23:431-433

‫תרופות‬ 1. Garris C, Shah M, D'Souza, Stanford R. Comparison of corticosteroids in relation to concomitant use and cost of other prescription medications to treat allergic rhinitis symptoms. Clin Drug Invest 2009;29 (8) 515-26.

‫ילדים ומתבגרים‬ 1. Meltzer EO. Allergic rhinitis: managing the pediatric spectrum.

Allergy Asthma Proc. 2006 Jan-Feb;27(1):2.

2. Georgalas C, Terreehorst I, Fokkens W. Current management of allergic rhinitis in children. Pediatr Allergy Immunol 2009;Sep 9 (Epub ahead of print).

3. Valderas JM. Starfield B, Forrest CB et al. Routine care provided by specialists to children and adolescents in the United States (2002-2006). BMC Helth Serv Res 2009;9:221-29.

4. Asher MI, Montefort S, Bjorksten B, Lai CK, Strachan DP, Weiland SK et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISA AC Phases One and Three repeat multicountr y crosssectional surveys. Lancet 2006;368(9537):733-43.

5. Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S, Ferdousi HA, Halken S, Host A et al. Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Allergy 2007;62(8):943-8.

‫ניתוחים‬ 1. Chen YL, Huang HM. Long-term efficacy of microdebriderassisted inferior turbinoplasty with lateralization for hypertrophic

31

14. Fokkens W, Lund V, Bachert C, Clement P, Helllings P, Holmstrom M et al. EAACI Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps: Executive Summary. Allergy 2005;60:583-601.

15. Blumstein GI, Tuft L. Allergy treatment in recurrent nasal polyposis: its importance and value. Am J Med Sci 1957;234:269280.

16. Caplin I, Haynes JT, Spahn J. Are nasal polyps an allergic phenomenon? Ann Allergy 1971;29:631-634.

17. Johansson L, Akerlund A, Holmberg K, Melen I, Bende M. Prevalence of nasal polyps in adults:the Skovde populationbased study. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112:625-629.

18. Bachert C, Wagenmann M, Rudack C, Hopken K, Hillebrandt M, Wang D et al. The role of cytokines in infectious sinusitis and nasal polyposis. Allergy 1998;53:2-13.

19. Pang YT, Eskici O, Wilson JA. Nasal polyposis: role of subclinical delayed food hypersensitivity. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:298-301.

20. Haye R, Aanesen JP, Burtin B, Donnelly F, Duby C. The effect of cetirizine on symptoms and signs of nasal polyposis. J Laryngol Otol 1998;112:1042-1046.

‫טיפול בהיריון‬ 1. Vlastarakos PV, Manolopoulos L, Ferekidis E, Antsaklis A, Nikolopoulos TP. Treating common problems of the nose and throat in pregnancy: what is safe? Eur Arch Otorhinolaryngol.

2008 May;265(5):499-508.

2. Piette V, Daures JP, Demoly P. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pu bmed/16579874?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.

Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.

P u b m e d _ R V D o c S u m C u r r A l l e r g y A s t h m a Re p . 2 0 0 6 May;6(3):232-8.

3. E l l e g å r d E , K a r l s s o n G. I g E- m e d i a te d r e a c t i o n s a n d hyperreactivity in pregnancy rhinitis.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999 Oct;125(10):1121-5.

4. Ellegård E, Oscarsson J, Bougoussa M, Igout A, Hennen G, Edén S, Karlsson G. Serum level of placental growth hormone is raised in pregnancy rhinitis.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998 Apr;124(4):439-43.

5. Forastiere F, Sunyer J, Farchi S, Corbo G, Pistelli R, Baldacci S, Simoni M, Agabiti N, Perucci CA, Viegi G. Number of offspring and maternal allergy. Allergy. 2005 Apr;60(4):510-4.

6. Savilahti E, Siltanen M, Pekkanen J, Kajosaari M.Clin Exp Allergy.

Mothers of very low birth weight infants have less atopy than mothers of full-term infants. 2004 Dec;34(12):1851-4.

7. Kircher S, Schatz M, Long L. Variables affecting asthma course during pregnancy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 Nov;89(5):463-6.

8. Yawn B, Knudtson M. Treating asthma and comorbid allergic

2011 ‫אפריל‬

4. Demoly P , All aer t FA , Lecasble M , PR AGM A . ER A SM , a pharmacoepidemiologic survey on management of intermittent allergic rhinitis in every day general medical practice in France.

Allergy 2002;57:546-54.

5. Bagenstose SF, Bernstein JA. Treatment of chronic rhinitis by an allergy specialist improves quality of life outcomes. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:524-8.

6. Williams PB, Ahlstedt S, Barnes JH, Soderstrom L, Portnoy J. Are our impressions of allergy test performances correct? Ann Allergy Asthma Immunol 2003;91:26-33.

7. Allergy and Immunology Core Curriculum Outline 1996. Core Curriculum Subcommittee of the Training Program Directors.

American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. J Allergy Clin Immunol 1996;98(6pt.1):1012-5, updated in 2002 (http://www. aaaai.org/professionals/careers/training_programs.stm).

8. Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. A WHO position paper.

J Allergy Clin Immunol 1998;102(4 pt 1):558-62.

9. Durham SR, Walker SM, Varga EM, et al. Long-term clinical ef ficac y of gr ass - pollen immunother apy . N Engl J Med 1999;341(7):468-75.

10. Moller C, Dreborg S, Ferdousi HA, et al. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT study). J Allergy Clin Immunol 2002;109:251-6.

‫ | אלרגיה ואימונולגיה‬update‫הרפואה‬

inferior turbinates in patients with perennial allergic rhinitis.

Laryngoscope. 2008;118(7):1270-4.

2. Huang TW, Cheng PW. Changes in nasal resistance and quality of life after endoscopic microdebrider-assisted inferior turbinoplasty in patients with perennial allergic rhinitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006;132(9):990-3.

3. Takeno S, Osada R, Ishino T, Yajin K. Laser surgery of the inferior turbinate for allergic rhinitis with seasonal exacerbation: an acoustic rhinometr y study. Ann Otol Rhinol Lar yngol. 2003 May;112(5):455-60.

‫הפניה למומחה‬ 1. Diagnosis and management of rhinitis: parameter documents.

Joint Task Force on Practice Parameters representing the American Academy of Allergy , Asthma & Immunology , the American College of Allergy, Asthma and Immunology, and the Joint Council on Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998;81(5 pt 2):478-518.

2. Practice parameters for allergen immunotherapy. Joint Task Force on Practice Parameters representing the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, the American College of Allergy, Asthma and Immunology and the Joint Council on Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol.

2003;90(1):Suppl 1-40.

3. Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:147-334.

32

‫הרפואה‪ | update‬אלרגיה ואימונולגיה‬

‫אפריל ‪2011‬‬

‫פרק ‪ - 6‬נספחים‬ ‫תרשים מס' ‪ :1‬מבנה האף והגתות (סינוסים)‬

‫תרשים מס' ‪ .2‬מתווה לבירור של נזלת כרונית‬ ‫תלונות מתאימות לנזלת כרונית‬ ‫היסטוריה של מחלה אטופית‬ ‫ו‪/‬או ‪ 2‬מהתסמינים (או יותר)‪:‬‬ ‫‪1.1‬נזלת מימית‬ ‫‪2.2‬עקצוץ אפי דו־צדדי או‬ ‫התעטשויות תכופות‬ ‫‪3.3‬חסימה אפית (גודש)‬ ‫‪4.4‬דלקת בלחמיות העיניים‬ ‫(אשר מופיעים לעתים קרובות‪,‬‬ ‫למשך יותר משעה ביום)‬ ‫הפניה למומחה‬ ‫לאלרגיה ואימונולוגיה‬

‫חתך קורונלי של חלל האף והגתות במישור ארובות העיניים‬ ‫(‪.)CT scan‬‬ ‫בחלל האף מודגמים‪ :‬מחיצה (*)‪ ,‬קונכיות תחתונות (‪)IT‬‬ ‫ואמצעיות (‪ ,)MT‬סינוסים מקסילריים (‪ )M‬ותאים אתמואידאליים‬ ‫(‪ .)E‬פינוי חללי הסינוסים המקסילרים מתבצע על ידי תנועה ריסנית‬ ‫(‪ )ciliary motion‬המביאה את ההפרשות אל הפתח (חצים)‪ .‬בתוך‬ ‫חלל האף התנועה הריסנית מובילה את ההפרשות לכוון הלוע‪.‬‬

‫תרשים מס' ‪ .3‬מתווה לטיפול בנזלת אלרגית‬ ‫אבחנה של נזלת אלרגית‬ ‫תסמינים קלים‬

‫תסמיני אסתמה?‬

‫תסמינים בינוניים או קשים‬

‫‪1.1‬פיקוח סביבתי להפחתת‬ ‫חשיפה לאלרגנים‬ ‫‪2.2‬אנטיהיסטמינים פומיים‬ ‫או מקומיים (‪)Topical‬‬ ‫‪3.3‬נוגדי גודש (לא יותר‬ ‫מ־‪ 10‬ימים)‬

‫אין‬ ‫שיפור‬

‫פור‬ ‫שי‬

‫שיפור‬ ‫‪1.1‬המשך פיקוח סביבתי‬ ‫‪2.2‬טיפול "אחזקה"‬ ‫תרופתי קבוע‬ ‫‪3.3‬ביקורת כל ‪ 4-3‬חודשים‬

‫‪34‬‬

‫טיפול‬ ‫תרופתי‬

‫‪1.1‬פיקוח סביבתי להפחתת‬ ‫חשיפה לאלרגנים‬ ‫‪2.2‬תרסיס סטרואידלי מקומי לאף‬ ‫(‪ )Topical‬או אנטיהיסטמינים‬ ‫פומיים או מקומיים‬ ‫או‬ ‫טיפול משולב‪ :‬תרסיס סטרואידלי‬ ‫מקומי ‪ +‬אנטיהיסטמינים (פומיים)‬

‫‪1.1‬הערכה של היענות (‪)Compliance‬‬ ‫‪2.2‬הערכה סביבתית‬ ‫‪3.3‬בדיקה פיזיקלית חוזרת‬

‫‪1.1‬חוסר תגובה מספקת לטיפול‬ ‫‪2.2‬טיפול ומעקב מחלות משותפות‪,‬‬ ‫כגון אסתמה ודלקת לחמית אלרגית‬ ‫‪3.3‬תגובה אלרגית חמורה הגורמת סבל‪,‬‬ ‫חרדה או פגיעה באיכות החיים‬ ‫חיסון‬ ‫(אימונותרפיה)‬

‫הפניה למומחה אף־אוזן־גרון‬ ‫‪1.1‬חשד לרינוסינוסיטיס חוזרת‬ ‫או כרונית‪ ,‬פוליפים אפיים או‬ ‫פתולוגיה אחרת‬ ‫‪2.2‬התוויה לבדיקה אנדוסקופית‬ ‫‪3.3‬הדמיה (‪ )CT‬או בדיקות נוספות‬ ‫טיפול‬ ‫תרופתי‬

‫נזלת אלרגית‬ ‫(ראה תרשים ‪)3‬‬

‫התערבות‬ ‫כירורגית‬

‫הפניה למומחה‬ ‫אף־אוזן־גרון‬ ‫אבחנה‬ ‫אחרת‬

‫‪1.1‬בדיקה פיזיקלית‬ ‫‪2.2‬אנדוסקופיה‬ ‫‪3.3‬הדמיה‬ ‫‪4.4‬בדיקות עזר‬ ‫(רינומנומטריה וכו')‬ ‫נזלת לא אלרגית‬ ‫(ראה תרשים ‪)4‬‬

‫תרשים מס' ‪ .4‬מתווה לטיפול בנזלת לא אלרגית‬ ‫אבחנה של נזלת לא אלרגית‬

‫‪Rhinopathy, Vasomotor rhinitis‬‬

‫תסמינים קלים‬

‫אין‬ ‫שיפור‬

‫הפניה למומחה לאלרגיה ואימונולוגיה‬

‫פיקוח וטיפול‬ ‫סביבתי‬

‫בירור וטיפול‬

‫‪1.1‬אנמנזה אישית וסביבתית‬ ‫‪2.2‬בדיקה פיזיקלית מכוונת‬ ‫(עור‪ ,‬עיניים‪ ,‬אא"ג‪ ,‬ריאות)‬ ‫‪3.3‬תבחיני עור לנשאפים (או‬ ‫בדיקת דם ל־‪ IgE‬ספציפי‬ ‫במידת הצורך)‬

‫‪1.1‬נזלת חד־צדדית‬ ‫‪2.2‬חסימה אפית ללא נזלת‬ ‫‪3.3‬דימום אפי חוזר‬ ‫‪4.4‬כאבי ראש ופנים‬ ‫‪5.5‬אובדן חוש ריח (אנוסמיה)‬ ‫‪6.6‬נזלת מוגלתית כרונית‬ ‫‪7.7‬תסמין אפי אחר‬

‫תסמינים בינוניים או קשים‬

‫‪1.1‬מניעת חשיפה לגורמים מחמירים‬ ‫‪1.1‬הערכה סביבתית‪ :‬גורמים‬ ‫(אקלים‪ ,‬עשן‪ ,‬ריחות וכדו')‬ ‫מעוררים (אקלים‪ ,‬עשן‪ ,‬ריחות‪,‬‬ ‫אין‬ ‫נדיפים‪ ,‬תרופות‪ ,‬היריון‪ ,‬מזון‪)...‬‬ ‫‪2.2‬תרסיס סטרואידלי מקומי לאף שיפור‬ ‫‪2.2‬פיקוח סביבתי להפחתת‬ ‫או‬ ‫חשיפה למעוררים‬ ‫‪ azelastine‬בתרסיס מקומי לאף‬ ‫‪3.3‬תרסיס סטרואידלי מקומי‬ ‫או‬ ‫לאף (‪+ )Topical‬נ‪azelastine‬‬ ‫שטיפות מי מלח‬ ‫שטיפות מי מלח‬

‫‪1.1‬המשך טיפול "אחזקה"‬ ‫תרופתי קבוע‬ ‫‪2.2‬ביקורת כל ‪ 6-3‬חודשים‬

‫הפניה למומחה אף־אוזן־גרון‬ ‫‪1.1‬חשד לרינוסינוסיטיס חוזרת‬ ‫או כרונית‪ ,‬פוליפים אפיים או‬ ‫פתולוגיה אחרת‬ ‫‪2.2‬התוויה לבדיקה אנדוסקופית‬ ‫‪3.3‬הדמיה (‪ )CT‬או בדיקות נוספות‬ ‫טיפול‬ ‫תרופתי‬

‫התערבות‬ ‫כירורגית‬

‫ | אלרגיה ואימונולגיה‬update‫הרפואה‬

2011 ‫אפריל‬

‫ נזלת כרונית‬- ‫קווים מנחים‬

‫ מתווכים כימיים וקולטנים בנזלת אלרגית‬:1 '‫טבלה מס‬ )Receptors( ‫קולטנים‬

)Mediators( ‫מתווכים כימיים‬

‫מנגנון‬

H1

‫היסטמין‬

‫עצבי‬

‫ גירוי‬,‫גרד‬

H1

‫היסטמין‬

‫עצבי‬

‫התעטשויות‬

H1

‫היסטמין‬

‫עצבי‬

‫הפרשה מימית‬

H1+H2, B2, LTR

‫ קינינים‬,‫ ליקוטריאנים‬,‫היסטמין‬

‫וסקולרי‬

‫הפרשה מימית‬

H1+H2, B2, LTR, DP

pgd2 + ‫כל הנ"ל‬

‫וסקולרי‬

‫ חסימת האף‬- ‫גודש‬

‫ פעילות יחסית של התרופות‬:3 '‫טבלה מס‬ ‫על תסמיני נזלת‬

‫ אבחנה מבדלת של נזלת‬:2 '‫טבלה מס‬ *‫כרונית לא אלרגית‬

‫גודש‬

‫נזלת‬

‫גרד‬

‫התעטשויות‬

‫תכשיר‬

0

+++

++++

+++++

‫אנטיהיסטמינים‬

+++

+++

+++++

+++++

‫סטרואידים‬

+++++

+

0

0

‫מונעי גודש‬

0

+++++

0

0

‫אנטיכולינרגים‬

0

+

+++

+++++

‫כרומולינים‬

++++

0

++

+++

‫אנטי־ליקוטריאנים‬

‫ קטגוריות הסיכון של תרופות‬:4 '‫טבלה מס‬ ‫לטיפול בנזלת בהיריון‬ Medication Antihistamines Cetirizine Chlorpheniramine Clemastine Desloratadine Diphenhydramine Fexofenadine Hydroxyzine Loratadine Tripelennamine

B B B C B C C B B

INSs Beclomethasone Budesonide Flunisolide Flunicasone Momctasone Triamcinolone

C B C C C C

Decongestants Oxymetazoline Pseudoephedrine

C C

Cromones Cromolyn Nedoeromil

B B

Leukotriene modifier Montelukast

B

Risk Category

INS: Intranasal Steroids Yawn B, Knudtson M. Treating asthma and comorbid allergic rhinitis in pregnancy. J Am Board Fam Med. 2007;20(3):289-98

35

‫תסמין‬

1. Non-allergic Rhinopathy – "Vasomotor Rhinitis": a. Irritant triggers b. Cold air c. Exercise d. Gustatory 2. Infectious: a. viral – common cold b. bacterial c. fungal 3. Occupational: a. Immune (IgE mediated - biologic or chemical) b. Non-Immune (irritant or chemical) 4. Endocrine: a. Pregnancy b. Menstrual 5. Drug-induced: a. Rhinitis Medicamentosa b. Aspirin/NSAID, Aspirin sensitivity triad (Samter's Syndrome) c. Oral contraceptives d. Anti-hypertensives, CV agents e. Other 6. NARES – Non-allergic Rhinitis with Eosinophilia, (or EMRED- Eosinophilic Mucinous Rhinosinusitis)

7. Inflammatory: a. Anatomic obstruction b. Wegener's Granulomatosis c. Sarcoidosis d. Churg-Stauss Allergic Granulomatosis e. Allergic Fungal Sinusitis (AFS) f. Hyperplastic rhinitis with nasal polyposis g. Cystic fibrosis 8. Other: a. Senile - Atrophic rhinitis b. CSF leak * (Modified from: Wallace DV, et al. J Allergy Clin Immunol 2008; 122(2 Suppl): S1-84)

‫‪2‬‬

‫‪2‬‬

‫‪2‬‬

‫סינגולר (עדיין לא רשום להתוויה זו)‬

‫כרונאז‪ ,‬כרומו־קומוד‬

‫וויברוסיל‬ ‫סינאף‬ ‫אלנאז‪ ,‬פניפרין־אזול‬ ‫פרואף‬

‫אוטריווין‪ ,‬נזלת‪ ,‬אף־קייר‪ ,‬קסילו־פוז‪ ,‬קסילוויט‬ ‫אלרין‪ ,‬אף־טיפה‪ ,‬סינולן‪ ,‬רינוקליר‬ ‫נאפקון פורטה‬

‫קלרינז רפטאבס‬ ‫נוסידקס‪ ,‬היסטדקס‬ ‫היסטמין־קייר‪ ,‬היסטפד‬

‫סינופד‪ ,‬טארופד‪ ,‬אף על פי‪ ,‬טיפ־טיפות‬

‫‪Montelukast‬‬

‫‪Cromolyn Sodium‬‬

‫‪Fluticasone Furoate‬‬ ‫‪Budesonide‬‬ ‫‪Mometasone furoate‬‬ ‫‪Fluticasone proprionate‬‬ ‫‪Triamcinolone acetonide‬‬

‫‪Dimetindenum+Phenylephrine‬‬ ‫‪Oxymetazoline+ Phenylephrine‬‬ ‫‪Mepyramine+Phenylephrine+Naphazoline‬‬ ‫‪Fluroprednisolone+Ephedrine+Naphazoline‬‬

‫‪Xylometazoline‬‬ ‫‪Oxymetazoline‬‬ ‫‪Naphazoline‬‬

‫‪3‬‬

‫‪Loratadine+PE‬‬ ‫‪Dexchlorpheniramine+PE3‬‬ ‫‪Triprolidine+PE3‬‬

‫)‪Pseudoephedrine (PE3‬‬

‫‪Azelastine‬‬ ‫‪Levocobastine‬‬

‫‪Cetirizine‬‬ ‫‪Fexofenadine‬‬

‫טבלייה‪ 10 :‬מ"ג‬

‫תרסיס ‪ 20( 2%‬מ"ג‪/‬מ"ל)‬

‫תרסיס ‪ 27.5‬מק"ג‪/‬מנה‬ ‫תרסיס ‪ 64‬מק"ג‪/‬מנה‬ ‫תרסיס ‪ 50‬מק"ג‪/‬מנה‬ ‫תרסיס ‪ 50‬מק"ג‪/‬מנה‪ 400 ,‬מק"ג‪/‬מנה‬ ‫תרסיס ‪ 55‬מק"ג‪/‬מנה‬

‫תרסיס‪ ,‬טיפות‪ ,‬ג'ל‬ ‫תרסיס‬ ‫תרסיס‬ ‫תרסיס‪ ,‬טיפות‬

‫תרסיס‪ ,‬טיפות‪ ,‬ג'ל‪0.1%-0.05% :‬‬ ‫תרסיס‪ ,‬טיפות‪0.05% :‬‬ ‫טיפות‪0.05% :‬‬

‫טבלייה‪ Lor 5+PE 120 :‬מ"ג‬ ‫טבלייה‪ Dex 1+PE 25 :‬מ"ג‪ ,‬סירופ‬ ‫טבלייה‪ 2.5-1.25+PE 60-30 :‬מ"ג‪ ,‬סירופ‬

‫סירופ‪ 15-6 :‬מ"ג‪/‬מ"ל‬

‫תרסיס ‪0.1%‬‬ ‫תרסיס‪0.05% :‬‬

‫טבלייה‪ 10 :‬מ"ג‬ ‫טבלייה‪ 120 :‬מ"ג‪ 180 ,‬מ"ג‪ ,‬סירופ ‪ 30‬מ"ג‪/‬כפית‬

‫אוואמיס‬ ‫נאזוקורט‬ ‫נאזונקס‬ ‫פליקסונז‪ ,‬אלגרו‬ ‫סטירונאז‬

‫רינולסט‬ ‫ליבוסטין‬

‫לורטדין‪ ,‬לורסטין‪ ,‬לורטרים‪ ,‬אלרג'יקס‬ ‫אריוס‪Desloratadine ,‬‬ ‫זילרג'י‪ ,‬היסטזין‪ ,‬אלרג'י־קייר‬ ‫טלפאסט‪ ,‬פקסופנדין‬ ‫מיזולן ‪Mizolastine‬‬

‫‪Loratadine‬‬

‫טבלייה‪ 10 :‬מ"ג‬

‫טבלייה‪ 5 :‬מ"ג‪ ,‬סירופ‪ 0.5 :‬מ"ג‪/‬מ"ל‬

‫טבלייה‪ 10 :‬מ"ג‪ ,‬סירופ‪ 1 :‬מ"ג‪/‬מ"ל‬

‫‪ 1‬לא כולל תרופות המיועדות ל"הצטננות"‬ ‫‪ 2‬מקומי ‪Topical -‬‬ ‫‪Pseudoephedrine = PE 3‬‬

‫נוגד־קולטן ליקוטריאנים‬

‫כרומולין‬

‫סטרואידים מקומיים‬ ‫‪2‬‬

‫מפחיתי גודש ‪ -‬מקומיים‬ ‫משולבים‬

‫מפחיתי גודש ‪ -‬מקומיים‬

‫מפחיתי גודש פומיים־‬ ‫משולבים‬

‫מפחיתי גודש פומיים‬

‫אנטיהיסטמינים מקומיים‬

‫אנטיהיסטמינים (דור ‪)2‬‬

‫סוג (משפחה)‬

‫שם מסחרי‬

‫מרכיב פעיל‬

‫הערות‬

‫‪36‬‬

‫אפריל ‪2011‬‬ ‫הרפואה‪ | update‬אלרגיה ואימונולגיה‬

‫‪1‬‬

‫טבלה מס' ‪ :5‬תרופות לטיפול בנזלת בשראל‬

‫פולנים בישראל‬

‫ | אלרגיה ואימונולגיה‬update‫הרפואה‬

2011 ‫אפריל‬

4. Kessler, A. Olive pollen as causing factor for allergy diseases. Dapim Refuim 1958;17: 155-141.

Table 3 . Weeds of allergenic significance in Israel Family

Name

Main flowering season

Geographic distribution

Urticaceae

Parietaria judaica

FebruaryNovember

Central (near buildings)

Urticaceae

Urtica

January-May

All parts

‫סרפד‬

Amaranthaceae

Amaranthus

June-November

All parts

‫ירבוז‬

Chenopodiaceae

Artiplex

April-October

South - Desert

‫מלוח‬

Chenopodiaceae

Salsola

July-October

Asteraceae

Ambrosia

May-October

Central (Emek-Hefer)

Asteraceae

Artemisia

SeptemberNovember

Coast line and South

Plantaginaceae

Plantago

March-April

All parts

‫שם עברי‬ ‫כותלית‬ ‫יהודה‬

‫מלחית‬

6. Tass, J and Rahat, A. Assessment of pollen in the atmosphere of En Bokek. Harefuah 1963;8: 253-254.

7. Weinstein, M. Airborne pollen in the quaternary of Israel. In Horowitz A. ed Academic Press, London 1979:180-186.

8. Glazer, I. Causing factors of pollenosis in Israel. Harefuah 1986;110:378-389.

9. Tamir, R, Pick, A, Topilsky, M and Kivity, S. Early and late asthmatic reaction to olive pollen extract in patients with hay fever and allergic asthma. J Allergy Clin Immunol 1987;79:186-19.

‫אמברוסיה‬

10. Tamir, R, Pick, AI, Topilsky, M and Kivity, S. Olive pollen induces asthmatic response. Clinical and Eperimental Allergy 1991;21:329-332.

‫לענה‬

11. Keynan, N, Geller-Bernstein, C, Waisel, Y, Bejerano, A, Shomer-Ilan, A, Tamir, R. Positive skin tests to pollen extracts of Pistacia in Israel. Clin Allerg 1987;17: 243-249.

‫לחך‬

12. Waisel, Y, Geller-Bernstein, C, Keynan, N and Arad, G. Antigenicity of the pollen proteins of various cultivars of Olea Europaea. Allergy 1996;51:819-25.

allergy symptoms was therefore utilized to create a model in order to predict when and how to treat hay-fever patients [24]. In the recent years, many allergenic plants that pollinate concomitantly the issues of true correlation between each plant’s pollen relevance for clinical symptoms [25] and aeroallergens thresholds [26] have become a focus of attention. Another aspect of pollen allergy that kept us busy in recent years is the population genetics factor and its interaction with the pollenic environment. It came up when we observed that in the Israeli Druse population there is very low incidence of sensitivity to olive pollen, even though the Druse have lived in the midst of olive groves for a thousand years; they most probably developed spontaneous desensitization, or tolerance, or both [27]. Other aeroallergens such as molds [28] and Israeli house dust mites were less studied.

Last but not least, we tried to put together a preliminary list of pollens and pollination in Israel (tables 1-3). We hope that with the help of our Israeli colleagues in the field of allergy and botanic research we can come up with an updated map of pollination in Israel.

Do you have any comments?

If you have any comments on the accuracy of the data, or any data/publications that were missed, we will be happy to incorporate it into our final summary.

Please contact: Dr. Carmi Geller-Bernstein: carmigb@zahav.net.il or Dr. Nancy Agmon-Levin: nancy.agmon-levin@sheba.health.gov.il

References 1. Kessler, A. Survey of airborne pollen and fungus spores in Israel, 1951-1952. Ann Allergy. 1953;11(3):322-8.

2. Zohary, M. A monographical study of the genus Pistacia Palestine. J. of Botany 1952;5:187-228.

3. Gutmann MJ. Pollen allergic disease (Hay fever) in Israel. Acta Med. Orient.

1958:17:73-79.

37

5. Feinbrun, N, Rahat, A and Tass, J. Further studies in atmospheric pollen in Jerusalem. Bull. Res. Council of Israel 1959;8-D:31-40.

13. Geller-Bernstein, C, Keynan, N, Bejerano, A, Shomer-Ilan, A and Waisel, Y. Positive skin tests to fern spores in atopic patients. Ann of Allergy 1987;58:125-127.

14. Bar-Dayan, Y, Keinan, N, Waisel, Y, Pick, AI and Tamir, R. Podocarpus gracilior and Callitris verucosa: Newly identified aeroallergens. Allerg Immunol 1992;24:65-67.

15. Goldberg, A, Confino-Cohen, R and Waisel, Y. Allergic responses to pollen of ornamental plants: High incidence in the general atopic population and especially among flower growers. J Allergy Clin Immunol 1998;102:210-214.

16. Keynan, N, Waisel, Y, Shomer-Ilan, A and Finalt, M. Artemisia monosperma plants of the costal plain of Israel, as a source of allergens in Jerusalem. Harefuah 1991;20:716-718.

17. Rahmiel M, Verleger, H, Waisel, Y, Keinan, N, Kiviti, S and Katz, Y. The importance of the pecan tree pollen in allergic manifestations. Clin Exp Allergy 1996;26:323-329.

18. Geller Bernstein, C, Arad, G, Keynan, N, Lahoz, C, Cardaba, B and Waisel, Y. Hypersensitivity to Pollen of Olea europea in Israel. Allergy 1996;51: 356-359.

19. Geller-Bernstein, C, Waisel, Y and Lahoz, C. Environment and sensitization to cypress in Israel. Allerg Immunol 2000;32(3):92-3.

20. Waisel, Y and Geller-Bernstein, C. How "dead" is the Dead Sea? The 8th International Congress on Aerobiology 2006; Neuchatel. Abstracts: 23-24.

21. Mekori, Y. Allergic reactions: mechanism and diagnosis. Family Physician 1992; 30:56-51.

22. Waisel, Y, Keynan, N, Geller-Bernstein, C and Dolev, Z. Urban pollution with allergenic pollen: sources and consequences. In: Urban Ecology Ege University Press, Izmir, 1991, Turkey. 24-38.

23. Garty, BZ, Kosman, E, Ganot, E, Berger, V, Garti, L, Weitzen, T, Waisman, Y, Mimouni, M and Waisel, Y. Emergency room visits of asthmatic children: relation to air pollution, weather and airborne allergens. Ann Allergy 1998;81:563-570.

24. Geller-Bernstein, C, Keynan, N, Kennet, R, Shomer-Ilan, A and Waisel, Y. Aerobiology as a tool for prevention of hay fever. Grana, 1991;30:76-78.

25. Waisel, Y, Meinis, Z and Geller-Bernstein, C. The partial contribution of specific airborne pollen to pollen induced allergy. Aerobiologia 2004;20:197-208.

26. Galan, C, Waisel, Y, Geller-Bernstein, C. Factors affecting risk thresholds for pollen allergy, i.e olive pollen. 2010; Abstract in the 17th International Symposium APLE Ourense.

27. Geller-Bernstein, C, Lahoz, C, Cardaba, B, Hassoun, G, Yancovici-Kidon, M, Kenett, R and Waisel, Y. Is it "bad hygiene" to inhale pollen in early life? Allergy Suppl. 2002;75:37-40.

28. Katz, Y, Verleger, H, Barr, J, Rahmiel, M, Kiviti, S and Kuttin, E S. Indoor Survey of Moulds and Prevalence of Mould Atopy in Israel. Clinical and Experimental Allergy 1999;29:186-192.

‫ | אלרגיה ואימונולגיה‬update‫הרפואה‬

2011 ‫אפריל‬

Pollen and molds in the Israeli ambient air Nancy Agmon-Levin1 and Carmi Geller-Bernstein2 The Zabludowicz Center for Autoimmune Diseases, 1Sheba Medical Center, 2Kaplan Medical Center

A

llergic rhinitis and asthma affect 20%-30% of the population.

Sensitization to aeroallergens, the main cause of these allergic diseases, has increased in prevalence and severity in Israel as well as in many western countries. Aeroallergens, both indoor and outdoor ones, are airborne particles, ranging from sub-micron particles to relatively large pollen grains. Indoor allergens such as the house dust mites and molds may cause allergies throughout the year, whereas outdoor aeroallergens, which are consisted mainly of pollens and outdoor molds, usually cause seasonal allergic symptoms.

Pollens are traditionally grouped as trees, grasses and weeds.

Tree pollination heralds the beginning of the allergy season in most climates, beginning as early as December or January. Grass pollen season overlaps tree pollination and may run through July-August, however some grasses cause allergic sensitization throughout the year and may cause perennial symptoms. Weed pollination typically occurs during late summer through midautumn (October).

Table 1. Trees of allergenic significance in Israel Family

name

Main flowering season

Geographic distribution

‫זנים‬

Cupressaceae

Cupressus

Jan-April

All parts

‫ברוש‬

Oleaceae

Olea europaea April-June

Central & north

Juglandaceae

Carya illinoensis

May

Central

Myrtaceae

Eucalyptus

April-October

All parts

Fagaceae

Oak

March-April

North, mountains area (Jerusalem)

‫אלון‬

Anacardiaceae

Pistachia

March-April

Central Negev Lower Galilee

‫אלה‬

Simaroubaceae

Ailantus

April-June

Jerusalem, Zefat, Jaffa

Mimosaceae

Acacia

March-May

All parts

‫שיטה‬

Casuarinaceae

Casuarina

OctoberNovember

All parts

Cupressaceae

Thuja

Februar-March

All parts

Arecaceae

Phoenix

Februar-April

Jordan river, dead sea and south Israel

Septemberoctober

All parts

‫חרוב מצוי‬

Caesalpiniaceae Creatonia

‫זית‬ ‫פקאן‬ ‫אקליפטוס‬

- ‫אילנטוס‬ ‫עץ גן העדן‬

To be of clinical significance, an aeroallergen must be allergenic as well as present in significant concentration (allergy threshold).

Outdoor aeroallergens vary in concentration between different geographic regions and climates, even within a certain country.

Thus, even in a small country such as Israel, sensitization to pollen might differ between geographical areas as well as between different populations.

In this short review we present our preliminary summary regarding the distribution of "allergenic pollens" in Israel, as well as some examples of Israeli allergists interested in autochthonous pollen and spores during the last 60 years.

The first studies on Israeli pollens appeared in the fifties and the sixties [1-7], in which mostly grasses and olive pollens were described. In 1986, Glazer, I, [8] published a more detailed and precise overview of pollination in Israel and specific pollen-related symptoms. Later on, in the eighties and the nineties, more sophisticated studies appeared, dealing with accurate measurements of asthmatic reactions as produced by meticulously measured number of olive pollen grains [9-10]. In addition, Israeli allergists defined new allergenic plants in Israel, such as the different species of Pistacia [11], different cultivars of Olive [12-13], Podocarpus gracilior, Callitris verucosa [14] and ornamental plants [15]. In collaboration with the late Prof. Yoav Waisel and his team, our knowledge of allergenic plants in Israel, such as the Artemisia monosperma, pecan tree and others, has been developed and increased in more details and depth [16-20].

As the interest and development of allergenic plants science grew, so did the need to understand the mechanisms of allergies induced by them [21] and the relationship between pollen and air pollution [22-23]. Corroborating aerobiologic and clinical Table 2. Grasses of allergenic significance in Israel Main flowering season

Geographic distribution

Cynodon dactylon (Bermuda)

May-September

All parts

‫יבלית‬

Poaceae

Paspalum (Bahia)

July-September

All parts

)‫פספלון (ציבורת‬

poaceae

Sorghum (Johnson)

May-September

All parts

‫דורה‬

Poaceae

Poa

February-April

All parts

‫סיסנית‬

Poaceae

Lolium

February-May

All parts

‫זון‬

Poaceae

penisetum

April-June

All parts

‫זיפנוצה‬

Poaceaae

Dactylis glomerata Paspalum

April-June

All parts

‫צרגב‬

Family

Name

‫קזוארינה‬

Poaceae

‫תויה‬ ‫תמר מצוי‬

Anacardiaceae

Schinus

April-May

All parts

‫פלפלון‬

Pinaceae

Cedar

May

All parts

‫ארז‬

‫שם עברי‬

38

‫ | אלרגיה ואימונולגיה‬update‫הרפואה‬

the device corresponded to membranal damage of the bacteria.

Their study revealed changes in the bacterial surface protein composition induced by the device. In contrast, neither DNA nor cytoplasm protein damage was detected electrophoretically.

The antimicrobial action of the device seems to occur because of chemical modification of the surface proteins of bacteria. In situ hydroxyl-radical formation on the surface of bacteria was proposed as the leading mechanism of the protein damage caused by the device. At the same time, DNA damage seems not to be involved in the antibacterial action of the device.

Our findings should encourage further research to confirm the benefits of the Plasma Cluster® ion device under natural conditions in domestic environments. The data obtained from such studies would broaden the knowledge on the effects of airborne plasma-generated cluster ions and help to produce more efficient air-cleaning devices.

Acknowledgments Esther Eshkol is thanked for editorial assistance.

Correspondence: Dr. S. KivityAsthma and Allergy Center, Sourasky Tel Aviv Medical Center, 6 Weizmann Street, Tel Aviv 64239, Israel Phone: (972-3) 697-3734 Fax: (972-3) 697-4601 email: Allergy@tasmc.health.gov.il

References 1. Storm van Leeuven W. Allergic Diseases: Diagnosis and Treatment of Bronchial Asthma, Hayfever and Other Allergic Diseases. Philadelphia:JB Lippincott, 1925.

2. Custovic A, Murray CS, Gore RB, Woodcock A. Controlling indoor allergens. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 88: 432–41.

3. O'Connor GT. Allergen avoidance in asthma: what do we do now?J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 26–30.

4. Tovey ER, Kemp AS. Allergens and allergy prevention: where to next?J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 119–21.

5. Eggleston PA. Improving indoor environments: reducing allergen exposures.

J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 122–6.

6. Woodcock A, Forster L, Matthews E, et al., Medical Research Council General Practice Research Framework: Control of exposure to mite allergen and allergenimpermeable bed covers for adults with asthma.N Engl J Med 2003; 349: 225–36.

7. McDonald E, Cook D, Newman T, Griffith L, Cox G, Guyatt G. Effect of air

39

2011 ‫אפריל‬

filtration system on asthma: a systemic review of randomized trials.Chest 2002; 122: 1535–42.

8. Juniper EF, Guyatt GH. Development and testing of a new measure of health status for clinical trials in rhinoconjunctivitis. Clin Exp Allergy 1991;21: 77–83.

9. Platts-Mills TA, Thomas WR, Alberse RC, Vervloet D, Chapman MD. Dust mite allergens and asthma: report of a second international workshop.J Allergy Clin Immunol 1992; 89: 1046–60.

10. Gotzsche PC, Johansen HK, Schmidt LM, Burr ML. House dust mite control measures for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: C001187.

11. Nishikawa K, Nojima H, Aoki M, Kuroda Y. Development of novel air purification technology using ions generated by discharge plasma. ii: Inactivation of influenza virus in air. Healthy Buildings 2003 7th International Conference, Singapore, 2003, pp 660–5.

12. Nishikawa K, Nojima H. Air purification effect of positively and negatively charged ions generated by discharge plasma at atmospheric pressure.Jpn J Appl Phys 2001; 40: L835–7.

13. Nojima H, Nishikawa K. Air purification technology using ions generated by discharge plasma at atmospheric pressure. J Inst Electrostatics Jpn 2002; 26: 153–7.

14. Yagi H, Nishikawa K, Nojima H. Japan Kokai Tokkyo Koho, patent 2003-201722.

15. Robertson WH, Johnson MA. Molecular aspects of halide ion hydration: the cluster approach. Ann Rev Phys Chem 2003; 54: 173–213.

16. Sharp CO. Reduction of suspended germs in air by plasma generated cluster ions at atmospheric pressure. Society for Antibacterial and Antifungal Agents Japan, Osaka, 2001; 55: 2031–7.

17. Kawamoto S, Oshita M, Fukuoka N, et al. Decrease in the allergenicity of Japanese cedar pollen allergen by treatment with positive and negative cluster ions. Int Arch Allergy Immunol 2006; 141: 313–21.

18. Nogrady SG, Furnass SB. Ionisers in the management of bronchial asthma. Thorax 1983; 38: 919–22.

19. Warner JA, Marchant JL, Warner JO. Double-blind trial of ionizers in children with asthma sensitive to the house dust mite. Thorax 1993; 48: 330–3.

20. Liccardi G, Custovic A, Cazzola M, Russo M, D'Amato M, D'Amato G. Avoidance of allergens and air pollutants in respiratory allergy.Allergy 2001; 56: 705–22.

21. O’Meara TJ, Sercombe JK, Morgan G, Reddel HK, Xuan W, Tovey ER. The reduction of rhinitis symptoms by nasal filters during natural exposure to ragweed and grass pollen. Allergy 2005; 60: 529–32.

22. Custovic A, van Wijk RG. The effectiveness of measures to change the indoor environment in the treatment of allergic rhinitis and asthma: ARIA update (in collaboration with GALEN). Allergy 2005; 50: 1112–15.

23. Woodfolk JA, Hayden ML, Couture N, Platts-Mills TA. Chemical treatment of carpets to reduce allergen: comparison of the effects of tannic acid and other treatments on proteins derived from dust mites and cats.J Allergy Clin Immunol 1995; 96: 325–33.

24. Lau S, Wahn J, Schulz G, Sommerfeld C, Wahn U. Placebo-controlled study of the mite allergen-reducing effect of tannic acid plus benzyl benzoate on carpets in homes of children with house dust mite sensitization and asthma. Pediatr Allergy Immunol 2002; 13: 31–6.

25. Digel I, Temiz AA, Nishikawa K, Cook M, Kurulgan E, Arthman GM. Bactericidal effects of plasma-generated cluster ions. Med Biol Eng Comput 2005; 43: 800–7.

‫ | אלרגיה ואימונולגיה‬update‫הרפואה‬

2011 ‫אפריל‬

Figure 1. Effect of the Plasma Cluster® device on peak expiratory flow rate before, during and after removal of the Plasma Cluster® device 490

P = 0.0137

P = NS

470

L/min

450 430 410 390 370 350

Before

During

After

No significant change was noted in the spirometric measurements obtained during visits to the physician's office. There was good agreement between patients’ symptoms, diary entries and the physicians’ report of asthma status.

Discussion Mite allergy is responsible for the majority of respiratory allergies in western societies [3‑6,8‑10]. Many devices and suggestions are offered to affected individuals in an attempt to reduce or inactivate the widespread indoor allergen. Most of the relevant studies evaluated the effect of environmental control on asthma, but only a few investigated nasal symptoms.

The Plasma Cluster® ion device was recently introduced as a tool capable of improving the quality of life of individuals sensitive to indoor allergens [11‑16]. The molecular structures of the device were identified as H3O+(H2Om) and O2-(H2On) (m, n ≥ 0) as the major ions [13,14], while ozone and the other ions were negligible [11‑13]. Kawamoto et al. [17] recently demonstrated that the use of the Plasma Cluster® ion device significantly reduced the allergenic activity of Japanese cedar pollens in the lab. The rate of decrease in in vitro antigenic activities and in vivo allergenic activities was proportional to the densities of the device caused by changing the input voltage [17].

Previous research on the use of negative ion generators that electrostatically precipitated airborne dust and allergens has shown little or no evidence of any clinical benefits [18]. Warner and coauthors [19] reported that ionizers could not be recommended for use in homes of asthmatic subjects with the intent to alleviate their symptoms, but that a significant abatement of airborne allergen concentrations may be useful as part of an allergen avoidance regimen.

Ionizers and/or air filtration units did not reduce the levels of mite allergens in indoor environments, since the largest amounts of these allergens remained in settled dust [20].

Our data demonstrated an improvement in symptom scores as reported by the patients as well as in the physicians’ evaluations of

patients who suffer from mite‑sensitive respiratory allergies. This is shown for both nasal and airway disease. Importantly, some of the nasal symptoms also continued to improve after removal of the device. The same outcome was seen in the PEFR results, although the difference did not reach statistical significance. We assume that this benefit could be due to the suppression of mucosal inflammation occurring as the result of inactivating dust mite.

Although this is an observational and not a blinded study, it has the advantage of having included a phase of observation prior to the application of the device and another phase 2 weeks following the cessation. Using the device for a longer period might have had a stronger and more long‑lasting effect, and a larger group of patients in the asthmatic arm could probably strengthen the results.

More than a dozen clinical trials of allergen‑proof encasings [6‑8] have been published; they were at least 3 months in duration and they measured mite allergen levels in bedding. All of these trials reported reduced allergen concentrations, varying in efficacy from 39 to 99.9% reduction in mite allergen levels.

HEPA filters and HEPA filter vacuum cleaners can effectively reduce environmental levels of pet-derived allergens in indoor environments, but there are no convincing data [21,22] that environmental control measures can reduce asthma morbidity to acceptable levels in patients with pet-allergic asthma who continue to live with a pet to which they are allergic. The use of chemicals in removing dust mite was shown in a few studies to be effective [23,24] – a method hard to apply in daily life. Fewer studies have looked at allergen avoidance for other indoor allergens. Avoidance of cockroach allergen was the focus of several interventional studies, but reductions in allergen levels were not obtained, and no clinical benefits were seen in the trials that reported clinical outcomes. A recent study of an intensive 6 month extermination and cleaning intervention showed that substantial reductions in cockroach allergen levels in infested apartments can be obtained, but clinical outcomes were not assessed. Exposure to mold can aggravate the asthma of sensitized persons, and case reports have described the clinical benefits of eliminating indoor exposure for such individuals. The potential clinical effect of interventions to reduce indoor residential exposure to fungi, however, has not been evaluated in clinical trials.

The use of Plasma Cluster® ion devices holds much promise to inactivate the antigenicity and allergenicity of a variety of airborne allergens without elevation of ozone concentrations in domestic surroundings. This device deactivates the immunoglobulin E antibody binding sites of the allergen on the molecular level and thus prevents the allergen from combining with the IgE antibody.

According to the time/dose-dependent experiments by Digel et al. [25], the inhibiting effects of this device on the multiplication of different bacteria (Staphylococcus, Enterococcus, Micrococcus and Bacillus) became apparent within the first few minutes and led to an irreversible 99.9% destruction of these bacteria within the following 2–8 hours of exposure. The destructive effect of IgE = immunoglobulin E

40

‫ | אלרגיה ואימונולגיה‬update‫הרפואה‬

Patients and Methods This multicenter study involved 11 allergy treatment facilities in Israel. The study patients had been treated in these centers for at least 1 year prior to their participation in the study. None of the patients was receiving immunotherapy and there was no change in their medications during the entire study and follow‑up period.

All of the AA patients were considered to have mild-to-moderate degree asthma as defined by the GINA (Global Initiative for Asthma) guidelines and none was taking oral corticosteroids.

Informed consent was obtained from each patient following the study’s approval by the ethics committee of each institution. Each center recruited four patients with AR and between one and four patients with AA. Some of the patients had both AR and AA. The centers were located throughout the country and included patients in the central, northern and southern parts of Israel. The study was conducted during different seasons so that the results could be considered not to have been influenced by seasonal changes.

The study cohort consisted of 19 males and 14 females with AR whose ages ranged between 22 and 63 years (mean 35 ± 12) and 5 males and 7 females with AA whose ages ranged between 22 and 45 years (mean 28 ± 9). Six patients had both AR and AA. None of the patients had any other chronic illness. Skin tests were done by prick and included mites, grasses, weeds, epidermals and molds.

Each patient had at least one positive prick-skin test to a mixture of mites (Dermatophagoides pteronyssinus and D. farinae).

The device

The Plasma Cluster® ions device was donated by Sharp, Osaka, Japan. As described by Nishikawa’s group and others [11‑14], this technology consists of a multi-electrode array that produces positive and negative ions surrounded by a water shell [15]. The ion density is 10,000 pcs/cm. The respective hydrated ions are deposited on microparticles such as bacteria or odor-causing molecules, which they decompose and deactivate chemically [16].

The amount of ozone generated by the device is less than 0.01 ppm, which is significantly less than the standard (0.05 ppm) for industrial operations and consumer electronics.

Study design

Each patient was seen at least four times during the 8 week study. On the first visit, he/she was interviewed by the investigator, followed by a history intake, physical examination, spirometry (in cases of AA) and initial peak expiratory flow measurement. Each measurement was repeated three times and the best of the three was selected for data analysis. The patient filled in a questionnaire, which included 30 different symptoms (adapted from Juniper and Guyatt [8]). AA patients were given a symptoms diary and instructed to complete it twice daily, using a severity score of 0–3, recording the amount of puffs of albuterol taken to relieve symptoms, and recording PEFR as measured at home twice a day and throughout the study period.

PEFR = peak expiratory flow rate

41

2011 ‫אפריל‬

Symptoms were recorded for a total period of 8 weeks: 2 weeks as a run‑in period without the device, 4 weeks with the device placed in the bedroom and close to the patient’s bed, and an additional 2 weeks following removal of the device. The patients performed spirometry and filled in a symptoms score at each clinic visit.

Statistical analysis

The data were analyzed by a statistician who recorded the information of each patient and statistically compared the results by the t-test for the comparison of two periods and ANOVA for changes throughout whole periods. Significance was established at P < 0.05.

Results Thirty of the original 33 AR patients completed the AR protocol, while 10 of the original 12 AA patients completed the AA protocol. The data on these 43 patients were included in the statistical analysis.

As seen in Table 1, there was a significant improvement at the end of the fourth week with the device compared to baseline, but there was no significant difference for the same parameters between baseline scores and those recorded at the end of the first phase (i.e., 2 weeks of observation). There was good agreement between the patients’ reports and the physicians' assessments in terms of improved symptoms (P < 0.05). Improvement was also seen during the 2 weeks after removing the device, although to a lesser degree than during the period of its active use. The mean score of improvement was 5.1 ± 3.2 (on a scale of 0–10). Almost two‑thirds of the patients (19/30, 63%) scored an improvement > 5.

The AA patients reported a significant reduction (P < 0.05) in dyspnea, wheezing, and the need to avoid dust mite. They also had a significant improvement (P = 0.0137) in mean PEFR at the end of the treatment period compared to the observational phase.

There was a significant difference between the average daily PEFR measurements for each period (P < 0.005 ANOVA)[Figure 1].

Table 1. Parameters reported to have significantly improved with the use of the Plasma Cluster® device Parameters

P

Nasal discharge

0.002

Postnasal drip

0.06

Nasal congestion

0.002

Nasal tching

0.01

Watery eyes

0.04

Itchy eyes

0.05

Headache

0.05

Itchy ears

0.08

Night disturbances

0.05

General feeling (last 2 days of study)

0.02

‫ | אלרגיה ואימונולגיה‬update‫הרפואה‬

2011 ‫אפריל‬

Efficacy of the Plasma Cluster® Device in Asthmatic and/or Allergic Rhinitis Patients with House Dust Mite Allergy: A Prospective Observational Pilot Study Shmuel Kivity MD1, Daniel Elbirt MD2, Kobi Sade MD1, Dalia Sthoeger MD3*, Zev Sthoeger MD1*, and the Israeli Allergy Rhinitis/Asthma Study Group 1 Asthma and Allergy Center, Sourasky Tel Aviv Medical Center, Tel Aviv and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Ramat Aviv, Israel Departments of 2Internal Medicine B and 3Pediatrics, Kaplan Medical Center, Rehovot, and Hebrew University-Hadassah Medical School, Jerusalem, Israel

Abstract: Background: Mite allergy is an indoor allergen responsible for most respiratory allergies in the western world. Environmental control can modify disease activity in these patients.

Objectives: To examine the benefit of the Plasma Cluster® device (Sharp, Japan) for inactivating and removing mites from the environment of patients diagnosed with either mite‑sensitive perennial allergic rhinitis or mite‑sensitive allergic asthma.

Methods: Patients with AR (n=30) or AA (n=10) were enrolled into a prospective open observational 8 week study. The first 2 weeks involved initial evaluation, the following 4 weeks consisted of active usage of the device, and the last 2 weeks were designated for follow‑up. Symptom scores (recorded daily by patients and during visits by physicians) were recorded and analyzed.

Results: Patients with AR experienced a significant (P < 0.05) reduction in nasal discharge, post‑nasal drip, nasal congestion, nasal itching, watery eyes, itchy eyes, headache, itchy ears, night disturbances and an improvement in general well‑being during the last 2 days of the study compared to baseline. Patients with AA reported significant ( P < 0.05) reduction in dyspnea, wheezing and the need to avoid dust mites. There was a significant (P < 0.05) improvement in mean peak expiratory flow rate at study closure compared to baseline.

Conclusions: Short-term usage of the Plasma Cluster® device resulted in considerable clinical improvement and increased peak expiratory flow rate in patients with AR or AA. The findings of this pilot study warrant longer and controlled studies to determine the value of this device in the treatment of various allergic disorders.

IMAJ 2009;11:74–77

Key words: mite, allergic rhinitis, allergic asthma, plasma cluster

I

n 1925, twenty years after von Pirquet coined the term "allergy" and Wolff-Eisner demonstrated a link between asthma and hypersensitivity, Storm van Leeuwen [1] proposed enclosing asthmatic patients in an allergen-proof chamber or moving them to high altitudes to reduce allergen exposure. Eighty years later, after clinical trials of these and other allergen avoidance interventions, there remains substantial uncertainty and controversy regarding which modality should be recommended to patients with asthma or allergic rhinitis [2‑5]. Dust mite allergens, which play an important role in causing and aggravating asthma and rhinitis in many parts of the world, have been a major focus of trials of allergen avoidance. The two strategies proposed by Storm van Leeuwen have been studied as a means of reducing mite allergen exposure among asthmatic patients allergic to dust mite, with reportedly beneficial effects. Among the currently discussed mite allergen avoidance interventions, encasement of the mattress and pillows in allergen-impermeable covers combined with frequent hot water washing of bedding seem to be the most practical and effective approach to reduce allergen exposure in the bedroom [6].

Many devices have been proposed to improve the plight of allergy sufferers, among which the use of high efficiency particle arrest filters seems to be the most efficient in reducing the numbers of bedroom mites [7‑9], although its ability to alleviate allergy symptoms was less convincing [10]. More recently, a new device was introduced by the Japanese manufacturer, Sharp. In addition to HEPA and carbon filters, this device also contains a unit that distributes both negative and positive ions into the air. This device was shown in many studies to inactivate bacteria, viruses, mites and molds [11‑14]. This multicenter prospective pilot study evaluated the clinical benefit of using the Plasma Cluster® ions (Sharp, Japan) device for alleviating symptoms in both mite‑sensitive allergic rhinitis and mite‑sensitive asthma sufferers.

*

Drs. Dalia Sthoeger and Zev Sthoeger contributed equally to the study.

AR = allergic rhinitis AA = allergic asthma HEPA = high efficiency particle arrest

42