ประสิทธิผลการฝึกอบรมคัดกรองภาวะเบาหวานเข้าจอประสาทตาทางไกลผ่านอินเตอร์เน็ต Efficacy of classroom training and web-based training of Primary diabetic retinopathy screeners in interpretation of retinal images for detecting sight-threatening diabetic retinopathy ไพศาล ร่วมวิบูลย์สุข พ.บ.* * โรงพยาบาลราชวิถี หลักการและเหตุผล ภาวะเบาหวานเข้าจอประสาทตาเป็นสาเหตุที่ สาคัญของภาวะตาบอดในประเทศไทย วิธีที่จะลดปัญหาตา บอดจากปัญหาดังกล่าว คือการตรวจพบในระยะแรกและให้การรักษาด้วยการผ่าตัดหรือการใช้แสงเลเซอร์ในเวลา ที่ เ หมาะสม ทั้ ง นี้ วิ ธี ก ารวิ นิ จ ฉั ย ที่ ไ ด้ รั บ การยอมรั บ ได้ แ ก่ การถ่ า ยภาพจอประสาทตาที่ เ รี ย กว่ า standard photograph ของ ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) ซึ่งเป็นการถ่ายภาพจอประสาท ตาขนาด 30 องศา ที่ตาแหน่งเฉพาะจานวน 7 ตาแหน่ง และถ่ายเป็นภาพ 3 มิติ วิธีการวินิจฉัย ที่ได้รับการยอมรับ อีกวิธีหนึ่ง ได้แก่ การตรวจตาทางคลิ นิกอย่างละเอียดโดยจักษุแพทย์ แต่การถ่ายภาพจอประสาทตาดังกล่าวไม่ เหมาะสมในทางปฏิบัติ อีกทั้งจักษุแพทย์ในประเทศไทยมีประมาณ 700 คน แต่มีผู้ป่วยเบาหวานถึงประมาณ 4,000,000 คน ซึ่งไม่พอเพียง ทางเลือกหนึ่งในการคัดกรองเพื่อค้นหาภาวะนี้ ได้แก่การใช้ภาพถ่าย digital ของจอ ประสาทตา ถ่ายตาแหน่งเดียว ขนาด 45 องศา ครอบคลุมทั้ง optic nerve และ macular ซึ่งเป็นจุดกึ่งกลางและ จุดโฟกัสภาพของจอประสาทตา ภาพ digital ดังกล่าว อาจได้รับการแปลผลโดย จักษุแพทย์ด้านโรคจอประสาท ตาโดยตรง หรือจักษุแทย์ทั่วไป ก็ได้ บุค ลากรทางการแพทย์ที่ไม่ใช่แพทย์ที่ผ่านการอบรมมาเฉพาะก็อาจเป็น ทางเลือกหนึ่ง ในการแปลผลภาพสาหรับท้องที่ ที่มีจักษุแพทย์ไม่เพียงพอ เพื่อค้นหาผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อตาบอด เพื่อส่งต่อจักษุแพทย์ต่อไป ทั้งนี้ได้มีการศึกษาวิจัยเรื่องการให้เจ้าหน้าที่พยาบาลเป็นผู้ตรวจคัดกรองภาวะเบาหวานเข้าจอประสาทตา ในผู้ป่วยเบาหวาน (Ophthalmic nurse practitioner led diabetic retinopathy screening. Results of a 3-month trial. : Eye. 2006 Feb) โดยเปรียบเทียบผลการตรวจดังกล่าวกับผลการตรวจตาโดยจักษุแพทย์ พบว่า ได้ผลความไวและความจาเพาะในการวินิจฉัยภาวะเบาหวานเข้าจอประสาทตาจากงานวิจัยดังกล่าวถึง 93% และ 91% ตามลาดับ และจากงานวิจัยชิ้นก่อนของคณะผู้วิจัย (การศึกษาเปรียบเทียบการคัดกรองโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา ระหว่างการใช้กล้องถ่ายภาพดิจิตอลของจอประสาทตาชนิดไม่ต้องขยายม่านตา กับการตรวจจอตาโดยแพทย์เวช ปฏิบัติทั่วไปหรือพยาบาลเวชปฏิบัติทางตา) พบว่าไม่ว่าจะเป็นพยาบาลหรือช่างเทคนิคผู้ทาหน้าที่ถ่ายภาพซึ่งผ่าน การอบรมเป็นเวลา 2 วัน สามารถมีความไวประมาณ 70% และความจาเพาะประมาณ 90% ในการวินิจฉัยภาวะ เบาหวานเข้าจอประสาทตา เมื่อเทียบกับการตรวจโดยจักษุแพทย์ ซึ่งอาจพอสรุปได้ว่าบุคลากรทางการแพทย์ที่ ไม่ใช่แพทย์ หากได้รับการฝึกอบรมเพิ่มเติมอาจมีความสามารถในการอ่านภาพถ่ายจอประสาทตาที่มีความไวและ ความจาเพาะมากขึ้น จึงอาจเป็นอีกทางเลือกหนึ่งสาหรับการตรวจคัดกรองผู้ป่วยเบาหวานเข้าจอประสาทตาแทน จักษุแพทย์ได้
ปัจจุบัน เครื่องคอมพิวเตอร์ส่วนบุคคลทั่วโลกสามารถเชื่อมต่อกันเป็นเครือข่ายขนาดใหญ่ ได้อย่างง่ายดาย ด้วยระบบอินเตอร์เน็ต และด้วยเทคโนโลยีที่ทันสมัย ทาให้ภาพจอประสาทตาแบบ digital ซึ่งมีขนาดไม่ใหญ่มาก สามารถถูกส่งต่อผ่านระบบอินเตอร์เน็ต ได้อย่างง่ายดายและรวดเร็ว ดังนั้น การพัฒนา website บนอินเตอร์เน็ต ให้เป็นเครื่องมือหนึ่งสาหรับฝึกอบรมบุคคลากรตามโรงพยาบาลต่างๆทั่วประเทศ เพื่อให้เป็นผู้สามารถคัดกรอง เบาหวานเข้าจอประสาทตาในเบื้องต้น เพื่อค้นหาผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อตาบอด เพื่อ ส่งต่อจักษุแพทย์ จึงน่าจะ เป็นวิธีการที่มีประสิทธิภาพ และสะดวกในการเพิ่มพูนทักษะให้กับบุคคลากรดังกล่าว อีกทั้ง website ดังกล่าว ยัง สามารถใช้เป็ นสื่ อกลางส าหรั บการสื่ อสาร 2 ทาง ระหว่างผู้ ให้การอบรม และผู้ รับการอบรม เพื่อเพิ่มพูน ประสิทธิภาพของการคัดกรองภาวะเบาหวานเข้าจอประสาทตา ให้ได้ผลดีขิ่งขึ้นอีกด้วย วัตถุประสงค์ของโครงการวิจัย เพื่อประเมินความแม่นยา (ความไวและความจาเพาะ)ในการคัดกรองภาวะเบาหวานเข้าจอประสาทตา โดยการฝึกอบรมเบื้องต้นและศึกษาด้วยตนเองของบุคลากรสาธารณสุข ซึ่งไม่ใช่แพทย์ ผู้อาสาสมัครเป็นผู้คัดกรอง เบื้องต้น ทบทวนวรรณกรรม ภาวะเบาหวานขึ้นตา เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สาคัญของโรคเบาหวาน อันจะนาไปสู่ตาบอดในที่สุด (1-4) การ ควบคุมระดับน้าตาลในเลือด (5-7)อย่างเหมาะสมจะช่วยชะลอการเกิดภาวะเบาหวานขึ้นตา และลดจานวนครั้งใน การรักษาด้วยเลเซอร์ได้ (8) หรือ การผ่าตัดทางจอประสาทตา จะช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะตาบอดใน ผู้ป่วยเบาหวานขึ้นตาได้ และเนื่องจากผู้ป่วยอาจเกิดภาวะเบาหวานขึ้นตาได้โดยที่ไม่มีอาการแสดง ดังนั้นการวิ นิฉัยภาวะนี้ตั้งแต่ระยะแรก จะช่วยลดโอกาสการเกิดภาวะตาบอดจากเบาหวานขึ้นตาได้ โดยวิธีการตรวจเพื่อหา ความผิดปกติตั้งแต่ระยะแรกใช้วิธีการตรวจโดยจักษุแพทย์ ใช้การขยายม่านตาและindirectophthalmoscope(9) ในการประเมิน เนื่องจากจั กษุแพทย์ในประเทศไทยมีน้อย แต่ปริมาณผู้ป่วยเบาหวานมีมากขึ้นอย่างต่อเนื่อง คาดว่า ปริมาณผู้ป่วยเบาหวานจะเพิ่มจาก 4.5 เป็น 6.2 เปอร์เซ็นต์ภายในปี ค.ศ.2030(10) International Collaborative Study of Cardiovascular in Asia ชี้ว่าประเทศไทยมีผู้ป่วยเบาหวานทั้งสิ้น 9.6 เปอร์เซ็นต์ของจานวนประชากร (11) คิดเป็นจานวนเฉลี่ยประมาณ 6 ล้านคน การศึกษา Thailand Diabetics Registry Project(12) พบว่าผู้เข้าร่วม ทั้งสิ้น 9,419 คน ในจานวนนี้มีผู้ที่มีภาวะเบาหวานขึ้นตาถึง 30.7 เปอร์เซนต์ แสดงว่าในประเทศไทยมีผู้ที่มีภาวะ เบาหวานขึ้นตามากกว่า 1.5 ล้านคน ซึ่งเป็นสัดส่วนที่มากเกินกว่าที่จักษุแพทย์จะดูแลได้อย่างทั่วถึง การใช้ภาพถ่ายจอประสาทตา (13-15) โดยเฉพาะจาก Digital Fundus Camera เป็นอีกทางเลือกในการ ตรวจตา(16) โดยจักษุแพทย์เพื่อวินิจฉัยภาวะเบาหวานขึ้นตา ซึ่งการตรวจด้วยวิธีนี้มีหลายงานวิจัยยืนยันและคุ้มค่า กับค่าใช้จ่าย(17) ดังนั้น การตรวจเบื้องต้นโดยการใช้ภาพถ่ายจอประสาทตาน่าจะเป็นระบบที่เหมาะสาหรับการคัด กรองภาวะเบาหวานขึ้นตาสาหรับผู้ป่วยในชนบทได้(18-21)
วิธีการวิจัยและแบบแผนการวิจัย ขอบเขตของโครงการวิจัย การวิจัยนี้เป็นการศึกษา Diagnostic test ซึ่งได้แก่การแปลผลภาพถ่ายจอประสาทตาโดยบุคคลากรทาง การแพทย์ที่ไม่ใช่แพทย์ เพื่อค้นหาผู้ป่วยเบาหวานเข้าจอประสาทตาเพื่อส่งต่อจักษุแพทย์ โดยกาหนดให้ การแปล ผลภาพถ่ายจอประสาทตาของจักษุแพทย์โรคจอประสาทตา เป็นมาตรฐาน (gold standard) วิธีการวิจัย 1. รับอาสาสมัครในโครงการวิจัยนี้ซึ่งได้แก่ กลุ่มบุคลากรทางการแพทย์ที่ไม่ใช่แพทย์ ซึง่ จะทาหน้าที่เป็นผู้คัด กรองเบาหวานเข้าจอประสาทตาเบื้องต้น ในชุมชนในจังหวัดของตน โดยแบ่งอาสาสมัครเป็น 3 กลุ่ม ดังนี้ 1) กลุ่ม web-based learning: เป็นกลุ่มที่ยังไม่เคยผ่านการอบรม โดยทา Pretest ก่อนเข้ารับ การศึกษาผ่านระบบ e-learning ด้วยตนเอง เสร็จแล้วจึงเข้าทดสอบ posttest 2) กลุ่ม Classroom new students: เป็นกลุ่มทีย่ ังไม่เคยผ่านการอบรม โดยทา Pretest ก่อนเข้า รับฟังบรรยายการคัดกรองเบาหวานเข้าจอประสาทตาในห้องเรียน โดยจักษุแพทย์โรคจอประสาทตาผู้เชี่ยวชาญ เป็นผู้ถ่ายทอด ทา test หลังจากการเรียนในห้องเรียน เสร็จแล้วจึงเข้าทดสอบ posttest 3) กลุ่ม Classroom trained students: เป็นกลุ่มที่ยังเคยผ่านการอบรมผ่านระบบ Classroom มาก่อน โดยทา Pretest ก่อนเข้ารับฟังบรรยายการคัดกรองเบาหวานเข้าจอประสาทตาในห้องเรียน โดยจักษุ แพทย์โรคจอประสาทตาผู้เชี่ยวชาญเป็นผู้ถ่ายทอด ทา test หลังจากการเรียนในห้องเรียน เสร็จแล้วจึงเข้าทดสอบ posttest 2. อาสาสมัครทั้งสามกลุ่ม ทาแบบทดสอบ (pretest) โดยการอ่านภาพจอประสาทตาซึ่งได้จากการถ่ายภาพ ด้วยกล้องดิจิตอลบนจอแสดงผลจานวน 50 ภาพ และสรุปคะแนนที่ได้ 3. อาสาสมัครทั้งสามกลุ่มเข้ารับการอบรมศึกษาการอ่านภาพถ่ายจอประสาทตา และทาการทดสอบ posttest 4. เปรียบเทียบผลคะแนน pretest- posttest ของแต่ละกลุ่ม เพื่อตรวจสอบความแม่นยา (ความไวและ ความจาเพาะ) ในการอ่านภาพถ่ายดิจิตอลจอประสาทตา เพื่อคัดกรองเบาหวานเข้าจอประสาทตา เกณฑ์การคัดเข้าและคัดออก กลุ่มบุคคลากรทางการแพทย์ที่ไม่ใช่แพทย์ เกณฑ์การคัดเข้าในการวิจัย 1. เป็นบุคลากรทางการแพทย์ที่ไม่ใช่แพทย์ที่กาลังปฏิบัติงานในสถานบริการในส่วนภูมิภาคและมีความ สมัครใจเข้าร่วมโครงการ 2. สามารถปฏิบัติงานเป็นผู้คัดกรองภาวะเบาหวานเข้าจอประสาทตาในสถาน พยาบาลของตนเองได้โดย ไม่มีข้อจากัดอื่น
เกณฑ์การคัดออกจากงานวิจัย (Exclusion criteria) 1. บุคลากรที่เข้าร่วมงานวิจัยไม่ครบในทุกขั้นตอนของระเบียบวิธีวิจัย นอกเหนือจากเกณฑ์การคัดออกแล้ว อาสาสมัครสามารถออกจากโครงการวิจัยได้ด้วยความสมัครใจระหว่าง ดาเนินโครงการ ผลการศึกษา มีผู้เข้ารับการทดสอบทั้งหมดจานวน 119 คน แบ่งเป็นกลุ่ม Web-based learning จานวน 33 คน กลุ่ม Classroom new students จานวน 56 คน และกลุ่ม Classroom trained students จานวน 30 คน การเปรียบเทียบคะแนน Pretest-Posttest ในกลุ่ม Web-based learning พบค่าความไว (Sensitivity) จากการทดสอบก่อนเข้ารับการอบรม (Pretest) เท่ากับ 85 เปอร์เซนต์ และ หลังจากการเข้ารับการศึกษาผ่านระบบ e-learning ด้วยตนเอง (Posttest) เท่ากับ 85 เปอร์เซนต์ ซึ่งไม่พบความแตกต่างกันอย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ และ พบค่าความจาเพาะ (Specificity) จาก Pretest เท่ากับ 60 เปอร์เซนต์ เพิ่มขึ้นใน Posttest เท่ากับ 90 เปอร์เซนต์ ซึ่ง พบความแตกต่างกันอย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ กลุ่ม Classroom new students พบค่าความไว (Sensitivity) จากการทดสอบก่อนเข้ารับการอบรม (Pretest) เท่ากับ 79 เปอร์เซนต์ และ หลังจากการเข้ารับการอบรมในห้องเรียน (Posttest) เท่ากับ 94 เปอร์เซนต์ ซึ่งพบความแตกต่างกันอย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ และพบค่าความจาเพาะ (Specificity) จาก Pretest เท่ากับ 76 เปอร์เซนต์ เพิ่มขึ้นหลังจากการเข้ารับการอบรมโดยค่าความจาเพาะ Posttest เท่ากับ 82 เปอร์เซนต์ ซึ่งพบความ แตกต่างกันอย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ ส่วนในกลุ่ม Classroom trained students พบค่าความไว (Sensitivity) จากการทดสอบก่อนเข้ารับการ อบรม (Pretest) เท่ากับ 68 เปอร์เซนต์ และ หลังจากการเข้ารับการอบรมในห้องเรียน (Posttest) เท่ากับ 91 เปอร์เซนต์ ซึ่งพบความแตกต่างกันอย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ และพบค่าความจาเพาะ (Specificity) จาก Pretest เท่ากับ 94 เปอร์เซนต์ และใน Posttest เท่ากับ 90 เปอร์เซนต์ ซึ่งไม่พบความว่ามีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสาคัญ ทางสถิติ
ตารางที่ 1 แสดงค่าความไว (Sensitivity) จากผลการทดสอบ Pretest และ Posttest ในแต่ละกลุ่ม Sensitivity Web-based Learning (n=33) Classroom new students (n=56) Classroom Trained students (n=30)
Pretest 85% 79% 68%
Posttest 85% 94% 91%
ตารางที่ 2 แสดงค่าความจาเพาะ (Specificity) จากผลการทดสอบ Pretest และ Posttest ในแต่ละกลุ่ม Specificity Web-based Learning (n=33) Classroom new students (n=56) Classroom Trained students (n=30)
Pretest 66% 76% 94%
Posttest 90% 82% 90%
วิเคราะห์วิจารณ์ จากการวิจัยครั้งนี้พบว่า การศึกษาผ่านระบบ Web-based learning ด้วยตนเองสามารถเพิ่มค่า ความจาเพาะ (Specificity) ของผู้เข้ารับการอบรมได้อย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ โดยไม่ได้ทาให้ค่าความไวลดลงแต่ อย่างใด ทั้งนี้อันเนื่องมาจากผู้เข้ารับการอบรมเข้าใจในพยาธิสภาพและลักษณะที่พบการเปลี่ยนแปลงของภาพถ่าย จอประสาทตาในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานมากขึ้น โดยสามารถคัดกรองผู้ป่วยที่มีภาวะเบาหวานขึ้นจอประสาทตาได้ อย่างถูกต้องและแม่นยามากขึ้น แต่ถึงอย่างไรก็ดีการศึกษาผ่านระบบ Web-based learning ไม่สามารถเพิ่ม ความไวในการตรวจคัดกรองภาวะเบาหวานขึ้นจอประสาทตาได้ การศึกษาโดยอาศัยผ่าน Web-based learning แต่เพียงอย่างเดียวอาจจะทาให้ผู้ป่วยเบาหวานขึ้นจอประสาทตาบางส่วนที่จาเป็นต้องพบจักษุแพทย์ไม่ได้รับการ ส่งไปหาจักษุแพทย์อย่างทันท่วงที การศึกษาในห้องเรียนในกลุ่มที่ไม่เคยได้รับการฝึกอบรมมาก่อนสามารถเพิ่มทั้งความไวและความจาเพาะ ขึ้นได้อย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ โดยสามารถเพิ่มความไวในการตรวจคัดกรองภาวะเบาหวานขึ้นจอประสาทตาจาก 79 เปอร์เซนต์ เป็น 94 เปอร์เซนต์ และเพิ่มความจาเพาะจาก 76 เปอร์เซนต์ เป็น 82 เปอร์เซนต์ อย่างไรก็ดีจะ เห็นได้ว่าในกลุ่มนี้ผู้เข้ารับการอบรมมีความไวในการตรวจคัดกรองมากขึ้นกว่า 90 เปอร์เซนต์ (ซึ่งเป็นค่าที่คาดหวัง ในการวิจัยครั้งนี้) แต่ในส่วนของความจาเพาะนั้นถึงแม้ว่าจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสาคัญทางสถิติดังกล่าว แต่ก็ยังไม่ถึง เกณฑ์ 90 เปอร์เซนต์ ที่ต้องการ หรือจะแปลความหมายได้ว่าจะมีคนไข้ส่ วนหนึ่ง ที่ไม่มีภาวะเบาหวานขึ้นจอ ประสาทตาหรือมีภาวะเบาหวานขึ้นจอประสาทตาแต่ยังไม่มีความจาเป็นต้องส่งไปพบจักษุแพทย์ถูกคัดกรองอยู่ใน กลุ่มที่ต้องส่งไปพบจักษุแพทย์ ทาให้ผู้ป่วยในกลุ่มนี้อาจจะต้องเดินทางไปพบจักษุแพทย์โดยไม่จาเป็น
ผลการศึกษาในกลุ่มผู้เข้าอบรมในห้องเรียนโดยผู้เข้ารับการอบรมเคยได้รับการฝึกอบรมในหลักสูตรอ่าน ภาพถ่ายเบาหวานขึ้นจอประสาทตาพบว่าสามารถเพิ่มความไวได้ อย่างมีนัยสาคัญและเข้าเกณฑ์ 90 เปอร์เซนต์ที่ ต้องการ (เพิ่มความไวจาก 68 เปอร์เซนต์ เป็น 91 เปอร์เซนต์) โดยไม่ทาให้ค่าความจาเพาะลดลงและยังคงอยู่ใน เกณฑ์ที่กาหนด โดยในกลุ่มนี้จะสังเกตเห็นได้ว่าหลังจากที่ผู้ได้รับการอบรมการอ่านภาพถ่ายจอประสาทตาใน ห้องเรียนไปในระยะหนึ่งแล้วหลังจากออกไปปฏิบัติงานจริง พบว่ายังคงมีค่าความจาเพาะอยู่ในเกณฑ์ที่กาหนดคือ มากกว่า 90 เปอร์เซนต์ (ในที่นี้พบว่ามีค่าความจาเพาะ 94 เปอร์เซนต์) แต่ว่าค่าความไวในการตรวจคัดกรองภาวะ เบาหวานขึ้นจอประสาทตาก่อนการเข้ารับการอบรมในห้องเรียนซ้าพบว่ามีเพียง 68 เปอร์เซนต์ ซึ่งถือว่าน้อยกว่า เกณฑ์ที่กาหนด หมายความว่าจะมีผู้ป่วยเบาหวานขึ้น จอประสาทตาที่จาเป็นต้องส่งเข้าพบจักษุแพทย์แต่ถูกคัด กรองว่าไม่จาเป็นต้องส่งเข้าพบจักษุแพทย์มากกว่าเกณฑ์ที่กาหนด ซึ่งถือว่าเป็นความเสี่ยงที่ผู้ป่วยเบาหวานขึ้นจอ ประสาทตากลุ่ มนี้จะมีภาวะเบาหวานขึ้นจอประสาทตาเพิ่มมากขึ้นและไม่ได้รับการดูแลจากจักษุแพทย์อย่าง ทันท่วงที การอบรมทบทวนในห้องเรียนในกลุ่มที่เคยได้รับการฝึกอบรมแล้วจึงถือว่ายังเป็นสิ่งสาคัญเพื่อที่จะทาให้ผู้ เข้ารับการอบรมสามารถมีความไวและความจาเพาะอยู่ในเกณฑ์ที่กาหนด สรุป จากการวิ จั ย ในครั้ ง นี้ พ บว่ า การศึ ก ษาการอ่ า นภาพเบาหวานขึ้ น จอประสาทตาโดย Web-based learning ด้วยตนเองสามารถเพิ่มความจาเพาะของผู้เข้ารับการศึกษาได้ตามเกณฑ์ที่กาหนด แต่ไม่สามารถเพิ่ม ความไวได้ตามเกณฑ์ที่ต้องการ การปรับปรุงหลักสูตร e-learning หรือการอบรมในห้องเรียนจึงเป็นสิ่งจาเป็น ใน กลุ่ ม ที่ ไ ด้ รั บ การอบรมในห้ อ งเรี ย นเป็ น ครั้ ง แรกสามารถมี ค วามไวในการตรวจคั ด กรองได้ ต ามที่ ก าหนดแต่ ความจาเพาะถึงแม้จะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสาคัญทางสถิติแต่ยังไม่ถึงเกณฑ์ที่ต้องการ ในกลุ่มที่เคยได้รับการอบรม มาแล้ วก่อนที่จะได้รับ การเข้าอบรถทบทวนพบว่ามีความไวไม่ถึงเกณฑ์ที่กาหนด แต่ห ลั งจากได้รับการอบรม ทบทวนในห้องเรียนพบว่าสามารถมี ความไวและความจาเพาะในการตรวจคัดกรองเบาหวานขึ้นจอประสาทตาได้ ตามเกณฑ์ที่ต้องการ Web-based learning ถือเป็นทางเลือกหนึ่งที่สามารถช่วยเพิ่มความจาเพาะในการตรวจคัดกรอง เบาหวานขึ้น จอประสาทตา แต่การฝึกอบรมในห้ องเรียนโดยเฉพาะการอบรมทบทวนในกลุ่ มที่เคยได้รับการ ฝึกอบรมในห้องเรียนมาแล้วสามารถทาให้ผู้ได้รับการอบรมมีความไวและความจาเพาะในการตรวจคัดกรองภาวะ ขึ้นจอประสาทตาจากการอ่านภาพจอประสาทตาได้ตามเกณฑ์ที่กาหนด
Reference 1.Centers for Disease Control and Prevention (CDC).Prevalence of visual impairment and selected eye dis-eases among persons aged >/=50 years with and with-out diabetes-United States, 2002. MMWR Morb MortalWkly Re. 2004; 53:1069-71. 2.Buch H, Vinding T, La Cour M, Appleyard M, JensenGB, Nielsen NV. Prevalence and causes of visual im- pairment and blindness among 9980 Scandinavianadults: the Copenhagen City Eye Study. Ophthalmol-ogy 2004; 111:53-61. 3.Idil A, Caliskan D, Ocaktan E. The prevalence of blind-ness and low vision in older onset diabetes mellitusand associated factors: a community-based study. EurJ Ophthalmo. 2004; 14:298-305. 4.Pardhan S, Gilchrist J, Mahomed I. Impact of age andduration on sight-threatening retinopathy in SouthAsians and Caucasians attending a diabetic clinic. Eye2004; 18:233-40. 5.UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. In-tensive blood-glucose control with sulfonylurea or in-sulin compared with conventional treatment and riskof complications in patients with type 2 diabetes(UKPDS 33). Lancet 1998; 352:837-53. 6.UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Tightblood pressure control and risk of macrovascular andmicrovascular complications in type 2 diabetes: UKPDS38. BMJ 1998; 317:703-13. 7.Diabetes Control and Complications Trial ResearchGroup. Progression of retinopathy with intensive ver-sus conventional treatment in the Diabetes Control andComplications Trial. Ophthalmology 1995; 102:647-61. 8.Early Treatment Diabetic Retinopathy Study ResearchGroup. Early photocoagulation for diabetic retinopa-thy: ETDRS Report Number 9. Ophthalmology 1991;98:766-85. 9.American Diabetes Association. Diabetic retinopathy.Diabetes Care 2002; 25(l):590-3.10.Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Globalprevalence of diabetes: estimates for the year 2000and projections for 2030. Diabetes Care 2004; 27:1047-53. 10. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Globalprevalence of diabetes: estimates for the year 2000and projections for 2030. Diabetes Care 2004; 27:1047-53. 11.Aekplakorn W, Stolk RP, Neal B, SuriyawongpaisalP, Chongsuvivatwong V, Cheepudomwit S, et al.INTERASIA Collaborative Group. The prevalence andmanagement of diabetes in Thai adults: the interna-tional collaborative study of cardiovascular disease inAsia. Diabetes Care 2003; 26:2758-63.
12.Chetthakul T, Deerochanawong C, SuwanwalaikornS, Kosachunhanun N, Ngarmukos C, Rawdaree P, etal. Thailand diabetes registry project: prevalence ofdiabetic retinopathy and associated factors in type 2diabetes mellitus. J Med Assoc Thai 2006; 89(1):27-36. 13.Lin DY, Blumenkranz MS, Brothers R, Digital Dia-betic Screening Group (DDSG). The role of digitalfundus photography in diabetic retinopathy screening.Diabetes Technol Ther 1999; 1:47787. 14.Lim JI, LaBree L, Nichols T, Cardenas I. A compari-son of digital nonmydriatic fundus imaging with stan-dard 35-millimeter slides for diabetic retinopathy. Oph-thalmology 2000; 107:866-70. 15.George LD, Halliwell M, Hill R, Aldington SJ, Lusty J, Dunatan F, et al. A comparison of digital retinalimages and 35 mm colour transparencies in detectingand grading diabetic retinopathy. Diabet Med 1998;15:250-3. 16.Fong DS, Aiello L, Gardner TW, King GL,Blankenship G, Cavallerano JD, et al. Retinopathy indiabetes. Diabetes Care 2004; 27(l):84-7. 17.Javitt JC, Canner JK, Sommer A. Cost effectivenessof current approaches to the control of retinopathy intype 1 diabetics. Ophthalmology 1989; 96:255-64. 18.Taylor DJ, Fisher J, Jacob J, Tooke JE. The use ofdigital cameras in a mobile retinal screening environ-ment. Diabet Med 1999; 16:680-6. 19.Li HK. Telemedicine and ophthalmology. SurvOphthalmol 1999; 44:61-72. 20.Gomez-Ulla F, Rodriguez-Cid MJ, Fernandez MI,Casanueva FF, Gonzalez F, Tome M, et al. Digitalretinal images and teleophthalmology for detecting andgrading diabetic retinopathy. Diabetes Care 2002;25:1384-9. 21.Ruamviboonsuk P, Wongcumchang N, SurawongsinP, Panyawatananukul E, Tiensuwan M. Screening fordiabetic retinopathy in rural area using single-field,digital fundus images. J Med Assoc Thai 2005; 88:176-180.