La réhabilitation dans la BPCO de la théorie à la pratique
Christian PREFAUT Batna, Avril 2012
U 1046
Composantes de la réhabilitation Physique :
Réentraînement effort+++ Atteinte des objectifs cliniques
Psychosociale : Education thérapeutique+++ Maintien des acquis par l’évolution des comportements
Les bases physiopathologiques
Atteinte musculaire
Atrophie des muscles de la cuisse (surface section : 80 cm2 vs 120 cm2)
S.Bernard et al., AJRCCM 1998
Muscles cuisse, VEMS, et survie Survie Ă 5 ans Probability of surviving
1.0 0.9
VEMS < 50% Surf.cuisse > 70cm2
0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0
500
1000
Time
1500
2000
VEMS < 50% Surf.cuisse < 70cm2
(days)
Marquis et al. AJRCCM 2002
Les bases physiopathologiques Maladie respiratoire chronique Dyspnée (part respiratoire) Anxiété liée à la dyspnée Sédentarisation
Déconditionnement et myopathie
Aggravation de la dyspnée (part musculaire)
Préfaut et Ninot, 2009
Kinésiophobie Anxiété de la maladie
Dépression mineure
Effondrement de la qualité de vie Diminution de l’espérance de vie
Objectifs de la Réhabilitation Symptomatiques :
dyspnée ; tolérance effort
Comportementaux : compliance au TTT ; règles hygièno-diététiques Psychosociaux : rupture isolement ; anxiété, dépression GENERAUX :
de la qualité de vie
Les ĂŠvaluations
Évaluation Ce qui est incontournable
Dyspnée au quotidien/Seuil dyspnée exercice Test de tolérance à l’effort (TDM6) BODE Diagnostic éducatif Qualité de vie
Évaluation
Dyspnée au quotidien
MRC/SADOUL
N.Y.H.A.
> 2 étages
1 STADE
1
Pas de dyspnée
1 étage
2 STADE
Marche normale
3 STADE
2
Effort moyen
Marche lente
4 STADE
3
Effort modéré
Au moindre mouvement
5 STADE
4
Effort léger
Messner-Pellenc et al., Chest 1994
Dyspnée au quotidien
!
Patient, modéré voire sévère, ne se sent pas dyspnéique en toute bonne foi.. Adaptations physiologique
et
environnementale.
Toujours demander s’il ralentit au pas d’un accompagnant…cad interrogatoire plus précis..
TDM6
Méthode Corridor
#
30 mètres
Consigne : Marcher pour parcourir la plus grande distance possible en 6 min. Peut s’arrêter. Pas d'encouragement mais temps indiqué chaque min. Lever main lorsque dyspnée selon discussion préalable.
Évaluation Diagnostic Éducatif
Savoirs et fausses croyances
Maladie, traitements, signes aggravation…
Savoir « faire »
Utilisation médicaments, surveillance signes aggravation…
Savoir « être »
Comprendre, s’expliquer, faire face, résoudre les problèmes quotidiens…
Freins et ressources pour :
Projet éducatif individualisé
Évaluation Qualité de vie
Échelles spécifiques classiques
Saint George, Chronique respiratory questionnaire… Chronophages, cohorte pas à un individu
Échelles courtes VQ11…
Prescription de la RĂŠhabilitation
Composante physique Le réentraînement en endurance
Individualisé Intensité modérée : Fréq.Card. Seuil dyspnée (≅ 60% Fr.Card. Max mesurée)
30-45 min, 3 à 5 fois/semaine → Recommandations : 20 sessions minimum Oxygénothérapie si désaturation (SpO2 ≤ 90 %). Nici et al., AJRCCM 2006
Renforcement musculaire 2 jours non consécutifs / semaine 8-10 gr.musc. / 10-15 répétitions Evidence-based medicine Renforcement musculaire Muscl.respir. si PI max (10% patients)
(B) (B)
(système à seuil 30 % PI max) Nici et al., AJRCCM 2006 Nelson et al., Circulation 2007
Composante physique La session de réentraînement : 1h30
Échauffement ensemble des muscles périphériques Réentraînement individualisé en endurance
vélo/marche
Renforcement musculaire membres sup. abdominaux Étirements, équilibre, coordination Relaxation
10 min 45 min 15 min 10 min 10 min
Total : 1h30
Composante psycho-sociale Éducation thérapeutique Diagnostic éducatif et objectifs patient/soignant Approche actuelle du processus éducatif :
Item incontournables ⇒ ⇒ ⇒ ⇒
(compréh/sécurité, à voir et revoir)
Compréhension de ma maladie Pourquoi faut-il que je suive ce traitement ? Comment prendre mes médicaments et pratiquer mon AP ? Quels sont les signes d’alerte d’une exacerbation ?
Item au choix
⇒ AVJ, Tabac, Diabétique, Sexualité… Nici et al, 2006 Préfaut et al, 2009
Réhabilitation: EBM Dyspnée Tolérance effort Qualité de vie Dépression Journées d’hospitalisation
Niveau Niveau Niveau Niveau Niveau
A A A B B
Préfaut, 2009
Le Conseil minimal en RĂŠhabilitation
Le Conseil minimal en Réhabilitation Activité physique
Aérobie : 30 min/j / 5 j/semaine Renforcement musculaire : 8-10 gr musculaires 10-15 répétition
2 j/semaine
Y associer souplesse, équilibre, coordination Nelson et al., Circulation 2007
Le Conseil minimal en Réhabilitation Education thérapeutique
3 items incontournables et génériques Compréhension de ma maladie. Pourquoi faut-il prendre mon traitement et pratiquer mon activité physique. Quels sont exacerbation.
les
signes
d’alerte
d’une
Préfaut et al., Masson 2009
Conclusion de pratiquer un programme simple de réhabilitation en pratique pneumologique. Il
est
possible
Il est indispensable de prodiguer le Conseil Minimal en Réhabilitation à tout malade respiratoire chronique.
Merci de votre attention
Définition La réhabilitation respiratoire est un ensemble de soins personnalisés, dispensé au patient atteint d’une maladie respiratoire chronique, par une équipe transdisciplinaire. Elle a pour objectif de réduire les symptômes, d’optimiser les conditions physiques et psychosociales,
de diminuer les coûts de santé par une stabilisation
des manifestations systémiques de la maladie.
Évaluation seuil de dyspnée d’exercice Terrain Implique discussion sur dyspnée avec patient TDM6, lève la main lors de l’apparition dyspnée
Mesure fréquence cardiaque au seuil
Indice de BODE
B O D E
BMI Obstruction bronchique Dyspnée Capacité d’Exercice (TDM-6)
Celli et al., NEJM 2004
Items
B 0 D E
Points 0
1
2
3
BMI
> 21
≤ 21
VEMS
≥ 65
50-64
36-49
≤ 35
MMRC
0-1
2
3
4
≥ 350 250-349
150-249
≤ 149
France ≥ 450 300-449 Proposition
150-299
≤ 149
Distance
Celli et al., NEJM 2004
Prescription du réentraînement et du groupe de niveau A partir du BODE En dessous de 2 3-4 4-6 7-8 9-10
Pas d’indic.RE Proposer Act.Phys. Discuter cas par cas, Groupe fort Groupe moyen Groupe faible Groupe très faible, peu autonome (électrostimulation ?)
Préfaut et al., 2009