05.2020

Май 2020 г. № 5 (158) Правила введения инсулина

стр. 2 Выражаем всем ветеранам огромную благодарность за мужество, веру в справедливость и волю к победе. Пусть слава, которой вы заслуживаете, не померкнет в сердцах благодарных потомков, вдохновляя их на новые свершения во имя сильной и великой России. Мы все в неоплатном долгу перед вашим поколением. И возвратить этот долг возможно лишь реальными делами во благо Отчизны, чтобы наша жизнь была достойной победителей, чтобы память о героизме советского народа продолжала жить на нашей земле! Желаем вам здоровья и благополучия, тепла и заботы друг о друге, поддержки и взаимопонимания! Низкий вам поклон и огромное человеческое спасибо! И пусть праздничный салют напомнит вам молодые годы и снова вернёт в тот незабываемый майский день победного сорок пятого года.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ГАЗЕТА КУБАНИ ПОДПИШИСЬ И ПОЛУЧИ ПОДАРОК! Пришлите по почте или ватсап копию оплаченной квитанциио подписки на периодическое издание «ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ГАЗЕТА КУБАНИ» Подписку на 6 месяцев 2020 года нужно оформить по индексу – П 6295 Льготная декада подписки с 01 июня по 10 июня 2020 года

и Вы получите в подарок ГЛЮКОМЕТР В письме укажите свой почтовый адрес, ФИО и контактный телефон Адрес редакции: 350058, г. Краснодар, ул. Ставропольская, д. 203, к. 10 тел. 8 918 435 80 03 Подписка производится во всех почтовых отделениях связи и через почтальонов Краснодарского края и Республики Адыгея, а также подписку можно оформить, не выходя из дома на сайте podpiska.pochta.ru

Газета выходит 1 раз в месяц на 8 полосах, 8-го числа каждого месяца.

Нечувствительность к гипогликемии

Диабет и вождение

Чем лечить раны при сахарном диабете

стр. 4

стр. 5

стр. 7

Новый порядок установления инвалидности в условиях пандемии

Информируем Вас, что вступил в силу Временный порядок признания лица инвалидом, утвержденный постановлением Правительства РФ от 09.04.2020 № 467, и Временный порядок установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и разработки программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания», утвержденный постановлением Правительства РФ от 15.04.2020 № 511. Настоящее постановления распространяются на правоотношения, возникшие с 01.03.2020 , и действуют до 01.10.2020 включительно. Гражданам, у которых срок переосвидетельствования наступает в период с 01.03.2020 по 01.10.2020 включительно, Временными порядками предусматривается автоматическое продление ранее установленной группы инвалидности (категории «ребенок-инвалид») и разработка индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (далее –ИПРА), а также продление степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (далее- УПТ) и разработка программы реабилитации пострадавшего в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (далее – ПРП) на 6 месяцев. Продление инвалидности гражданину, которому при предыдущем освидетельствовании была установлена категория «ребенок-инвалид» до достижения возраста 18 лет и срок переосвидетельствования которого наступает в период действия настоящего Временного порядка, осуществляется путем установления I, II или III группы инвалидности на срок 6 месяцев, в соответствии с заключением учреждения медико-социальной экспертизы о степени выраженности стойких расстройств функций организма, возникших в результате заболеваний, последствий травм или дефектов, сведения о которых имеются в протоколе проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы при последнем переосвидетельствовании. Продление инвалидности и степени УТП осуществляется без истребования от гражданина (его законного или уполномоченного представителя)заявления о проведении медико-социальной экспертизы, без письменного согласия гражданина на проведение медико-социальной экспертизы, а также без за-

проса каких-либо результатов обследования. Временные порядки устанавливают особенности признания лица инвалидом, установления степени УПТ, выдачи соответствующих справок, подтверждающих факт установления инвалидности и степени УПТ, выдачи ИПРА и ПРП, в том числе особенности реализации в период действия настоящего Временного порядка отдельных положений Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 № 95, и Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденных постановлением Правительства РФ от 16.10.2000 № 789. Так, например, ряду граждан медико-социальная экспертиза будет проводиться только по направлению на медико-социальную экспертизу, а именно: *претендующим на установление инвалидности впервые; *инвалидам с бессрочно ранее установленной инвалидностью, претендующим досрочно на усиление группы инвалидности, в связи с изменением состояния здоровья; *инвалидам с установленной инвалидностью со сроком, претендующим на усиление группы инвалидности досрочно, в связи с изменением состояния здоровья; *пострадавшим, претендующим на установление степени УПТ впервые; *пострадавшим, претендующим досрочно, в связи с изменением состояния здоровья, на усиление группы инвалидности или степени УПТ, установленных ранее бессрочно или со сроком; *претендующим на изменение ИПРА, ПРП в вязи с изменением состояния здоровья. При этом все виды медико-социальной экспертизы будут проводиться заочно, то есть без личного присутствия гражданина, что позволит минимизировать социальные контакты граждан в период противодействия распространению коронавирусной инфекции. Справка, подтверждающая факт установления инвалидности, и индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида), справка, подтверждающая факт установления степени УПТ, и ПРП будут направляться гражданам заказным почтовым отправлением с соблюдением требований законодательства Российской Федерации о персональных данных. И.А. Романенко, руководитель главного бюро медико-социальной экспертизы по Краснодарскому краю

2

Май 2020 г. № 5 (158)

Причина моего лишнего веса – инсулин?

Инсулин приводит к набору лишнего веса – таково широко распространенное заблуждение среди людей с диабетом. Некоторые пациенты именно по этой причине всеми силами стараются избежать инъекций инсулина, они убеждены, что невозможность похудеть находится в прямой зависимости от инъекций. Правда ли это? Инсулин, на самом деле, сохраняет пациентам жизнь. Инъекции позволяют восстановить естественный баланс в организме и помочь глюкозе, поступающей с пищей, превратиться в энергию. Кроме того, инсулин «собирает» оставшуюся неиспользованной глюкозу и «запасает» ее как гликоген или жир. Гликоген – это запас глюкозы, другими словами, быстро мобилизуемый энергетический резерв, к которому организм в экстренных случаях может прибегнуть, чтобы восполнить недостающее (например, когда вы интенсивно расходуете энергию во время физических нагрузок или занятий спортом). Инъекции инсулина – насущная необходимость для людей с диабетом 1 типа, потому что поджелудочная железа не производит гормон в достаточном количестве естественным путем. По прошествии 15 лет течения диабета 2 типа большинство пациентов начинают нуждаться в искусственном введении инсулина, поскольку собственный организм перестает воспроизводить его в достаточном количестве. Причина набора веса Когда уровень сахара в крови высок из-за не диагностированного диабета либо неэффективно подобранного курса лечения, организм начинает преобразовывать в энергию жировые отложения. Запасы жира буквально тают на глазах, чтобы тело могло нормально функционировать. Когда вы начинаете подкалывать инсулин, организм переключается на переработку глюкозы естественным путем, и это неизбежно приводит к набору веса. «С недостаточным количеством инсулина калории, которые организм трансформировал бы в жировые отложения, перерабатываются и естественным путем выводятся с мочой, – говорит Нора Сол из Центра диабетического питания. – Как только пациент начинает вводить инсулин, избыток глюкозы перестает выделяться из организма и, вместо этого, либо сжигается в виде энергии, либо становится жировой тканью». Лишний вес может также образоваться в случае, когда корректировка уровня сахара в крови привела к существенному его снижению. «Если доза инсулина сбалансирована и соответствует индивидуальному плану питания пациента, необходимого

для нормального обмена веществ, вес стабилен», – утверждает Дженнифер Смит, врач-эндокринолог. Если вы переедаете, то это чревато набором лишних килограммов. Как сохранить вес Предотвращая чрезмерное понижение сахара, вы, тем самым, избегаете потребления лишних калорий. Консультации с вашим врачом по поводу подбора и замены лекарственных препаратов должны помочь вам избежать ситуаций, когда низкие сахара вы компенсируете за счет потребления лишнего количества еды – калорий, которые вам не нужны. Самолечение гипогликемии зачастую становится причиной стремительного набора веса. Повышение сахара до нормы обычно происходит при приеме всего-навсего 15-20 граммов углеводов, однако эту «дозу» очень легко превысить. Например, если вы выравниваете гипогликемию каждую неделю с помощью фруктового сока, вы потребляете порядка 9 360 калорий в год – переводя в килограммы, это 1 кг 300 грамм. Только представьте себе, как увеличится последняя цифра, если к соку добавить миску хлопьев или батончик с мюсли и подсластителем. Оцените калорийность Около 80 процентов людей с диабетом 2 типа страдают лишним весом или ожирением и ведут упорную и изнурительную борьбу с килограммами. Хотя существует множество способов снижения веса, основная идея каждой диеты одна: ешь меньше, двигайся больше. Снижение калорийности потребляемой пищи является первым важным шагом к началу новой жизни и более здоровому питанию. Выберите цельнозерновые, постное мясо, овощи и молочные продукты с пониженным содержанием жира. Это позволит существенно снизить калорийность рациона. Повышение чувствительности к инсулину «Когда пациенты устойчивы к инсулину, это означает, что их мышцы устойчивы к инсулину, а это приводит к формированию запаса углеводов в мышцах», - говорит Шерри Колберг-Окс, профессор. Физическая активность увеличивает чувствительность мышц к инсулину, а это значит, что вы нуждаетесь в меньшей порции инсулина для тех же самых целей. Глюкоза также скорее будет переработана в энергию, нежели в жир. Даже небольшая нагрузка, как, например, 15-минутная прогулка после еды, существенно улучшит положение вещей. «Простейший способ почувствовать себя сытым без излишка калорий и углеводов – есть как можно больше некрахмалистых овощей».

–

2 3 4

5 6

www

Правила введения инсулина Сегодня напомним тем, кто пользуется инсулином (кто не пользуется - узнает для общего развития) простые правила его использования. Мы знаем, что самое простое вы легче всего забываете. Первое и самое важное правило: инсулин всегда вводится в подкожно-жировую клетчатку. Внутримышечное введение недопустимо! Вводить инсулин можно в живот, бедра, плечи, ягодицы (куда ставить именно вам, сообщает лечащий врач). Необходимо чередовать области инъекций и соблюдать расстояние как минимум 1 см между местами инъекций в пределах одной области.

Игла 4 мм является достаточно длинной для проникновения через кожу и попадания в ПЖК и достаточно короткой, чтобы исключить попадание в мышцу. Мы рекомендуем иглы именно этой длины, особенно для детей и худых взрослых. Инъекция производится под углом 90° без формирования кожной складки, что очень удобно. Но существуют иглы 6, 8 и 12 мм. От них пока никуда не деться, т.к. их дают по льготе. При использовании иглы более 4 мм нужно быть аккуратными. Здесь будет необходимо формирование кожной складки, чтобы не попасть в мышцу. Также напоминаем нашим пациентам о необходимости перемешивания инсулина, если ваш инсулин мутный. Не забывайте удерживать кнопку введения шприц-ручки в нажатом положении не менее 10 секунд. А если вы используете длинную иглу с формированием складки, то и её удерживайте в течении всего времени инъекции. Меняйте иглу каждое введение. При многократном использовании игла затупляется, и это может приводить к излишней травматизации и развитию липогипертрофий. Хранить запас инсулина лучше всего в дверце холодильника (при температуре +2 С°....+8С°), а инсулин, используемый в настоящее время - при комнатной температуре. Анастасия Дорофеева, Ольга Цуркану

Май 2020 г. № 5 (158)

Сосиски: польза или вред? Стоит признать, что сосиски входят в рацион питания многих из нас. Это простой в приготовлении, вкусный и сытный продукт. В связи с вирусом в нашей стране некоторые затягивают пояса, увеличивая число потребителей этого доступного продукта. Однако все слышали о его негативном влиянии на организм. Так чем плохи сосиски? *Они приводят к набору лишнего веса. Сосиски – это гиперкалорийный продукт. В одной порции весом 50 граммов содержится от 120 до 200 ккал. *Сосиски — источник соли, которую следует ограничивать при сердечно-сосудистых заболеваниях и заболеваниях почек. *Состав подобной продукции непредсказуем. Даже ГОСТ обязывает производителей использовать в рецептуре лишь не менее 50 % мяса, что дает технологам широкие возможности для экспериментов. А производители, не следующие требованиям ГОСТа, и вовсе могут включить в состав сосисок не более 10-20 % мяса. Даже мясная часть может быть не «чистым» мясом, а переработанными шкурками или хрящами. *Содержащиеся в сосисочном фарше жиры повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. *Одним из самых распространенных консервантов является нитрит

натрия (Е250). Консервант обладает антиокислительным, антибактериальным эффектом, а также придает сосискам розовый цвет. Влияние нитрита натрия на организм при длительном употреблении достоверно неизвестно. *Глутамат натрия (Е621) – самый известный усилитель вкуса. При превышении допустимой концентрации он может оказывать токсическое влияние на организм, кроме того, глутамат натрия вызывает привыкание! *В составе сосисочной продукции встречается множество других консервантов и усилителей вкуса, нитраты, красители, эмульгаторы, стабилизаторы, антиокислители, формальдегиды, загустители, о вреде каждого из которых можно говорить отдельно. Как минимум все перечисленное может стать причиной аллергической реакции. Старайтесь реже употреблять в пищу сосиски. Если все таки решились, то не покупайте ярко-розовые или очень темные сосиски, в них содержится много красителей и консервантов. Всегда необходимо оценивать состав продукции - выбирать сосиски с наибольшим содержанием мяса, а перед употреблением лучше сварить их, а не жарить (при жарке сосисок образовываются канцерогенные вещества).

3

А какие же сосиски без соусов?

Сегодня поговорим о том, чем можно заменить готовые соусы, такие как кетчуп и томатные соусы, майонез и соусы на его основе, ягодные сладкие соусы и другие. Иными словами те, что чаще всего покупают в магазине. В чем особенность готовых соусов?

1. Содержат большое количество быстрых углеводов. Следовательно, они повышают сахар крови и способствуют набору массы тела.

2. В состав входят синтетические красители, ароматизаторы и усилители вкуса. Без них магазинные соусы не выглядели бы столь аппетитными и привлекательными для употребления.

3. Лишние жиры. Любой соус на основе майонеза содержит много жиров. Иногда производители добавляют в майонез транжиры, которые совсем не полезны для организма человека.

4. Консерванты. Эти добавки способствуют долгому хранению. Без них соусы испортились бы в течение двух-трех дней. Употребление большого количества продуктов, содержащих консерванты, может оказать негативное влияние на органы желудочно-кишечного тракта, печень, почки и др.

5. Большое содержание соли. Избыток соли приводит к увеличению

вязкости крови, задержке жидкости в организме, повышению артериального давления и образованию отеков, провоцирует изжогу, может служить причиной образования камней в почках. Теперь посмотрим, чем можно заменить соусы из магазина: 1. Самостоятельно приготовленным соусом из свежих помидоров или томатной пасты, к которым можно добавить ароматные травы и получить на выходе вкусный и полезный продукт.

2. Греческим или натуральным йогуртом без добавок. С ними можно готовить овощные салаты, которые обычно заправляются майонезом, соусы к рыбе и др. Для разных заправок в йогурт добавляют чеснок, пряности и зелень. Здесь можно упомянуть и сметану, но она более жирная, по сравнению с йогуртом.

3. Оливковым маслом. Оно содержит много ненасыщенных жиров, которые полезны для организма. Но не забываем про калорийность, в 1 ст л оливкового масла 135 ккал.

4. Зерновой горчицей. Ей можно смешивать с маслом или йогуртом и делать очень вкусные заправки для салатов.

5. Ягодными соусами, приготовленными самостоятельно. Они подойдут как для салатов, таки для мяса.

ДИАБЕТ - НЕ ПОВОД ЗАБЫВАТЬ ВКУС «СЛАДКОЙ ЖИЗНИ» Такие сосиски можно замораживать впрок. В фарш можно добавлять различные приправы, зелень, сыр.

ДОМАШНИЕ СОСИСКИ: РЕЦЕПТ 1 На 10 порций: Фарш куриный 400 гр., Манная крупа 2 ст.л., Лук репчатый 1 шт., Яйцо 1 шт., Чеснок 3 зуб., Соль 1/2 ч.л. Приготовление: Фарш выложить в миску, добавить яйцо и перемешать. Добавить манку, перемешать. Лук очистить и мелко нарезать. Добавить в фарш лук, соль, измельченный чеснок и перемешать. Расстелить пищевую пленку, выложить на ее край 2 ст.л. подготовленного фарша, придать мокрыми руками форму сосиски. Завернуть получившуюся сосиску в пищевую пленку, наподобие конфеты. Завязать на кончиках узелки. Отварить в кипящей воде в течение 15 минут. В одной порции: 12 г белков, 6 г жиров, 2 г углеводов, 101 ккал, 0 ХЕ

РЕЦЕПТ 2 На 20 порций: филе куриной грудки 1 кг, Молоко 3,5 % 150 мл, Крупное яйцо 1 шт., Сливочное масло 50 гр, Средняя луковица 1 шт, Чеснок 1-2 зуб, Соль, черный молотый перец. Приготовление: Куриное филе промыть, просушить и нарезать кусочками. Дважды пропустить через мясорубку куриное филе, очищенные лук и чеснок. Добавить к куриному фаршу размягченное сливочное масло, теплое молоко, яйцо, соль и специи. Тщательно перемешать. На столе расстелить пищевую пленку. На край пленки положите 2 столовые ложки фарша. Сформировать сосиску, плотно заворачивая фарш в 2-3 слоя пленки. Отрезать лишнюю пленку. Завязать один конец пленки крепким узлом. Завязать второй конец пленки на узел, стараясь при этом, чтобы внутри пленки с фаршем не осталось воздуха. Сосиски можно сделать разного размера. Малютки-сосиски прийдутся по вкусу детям. Опустите сосиски в кипящую воду и варите 15 минут. Готовые сосиски переложите в дуршлаг и дайте воде стечь. Удалите пленку. Будьте внимательны и не обожгите пальцы — внутри пленки может быть горячий воздух. В одной порции: 12 г белков, 3 г жиров, 1 г углеводов, 80 ккал, 0 Х

РЕЦЕПТ 3 На 6 порций: Филе индейки 600 гр, Шпинат 250 гр, сыр 200 гр, яйцо 1 шт, Соль, перец по вкусу

Приготовление: Помыть филе и обсушить бумажным полотенцем. Шпинат залить водой, поставить на газ и дать покипеть 2-3 мин. Откинуть на дуршлаг, чтобы стекла вся вода. Сыр натереть на терке или нарезать тонкими пластинками. Порезать филе на кусочки. Пропустить филе через мясорубку, или, воспользоваться блендером. Добавить яйцо, соль, перец и специи по вкусу. Не забудьте попробовать фарш! Чтобы понимать, чего не хватает)) Берем фольгу и на нее выкладываем часть фарша. Сверху на фарш выкладываем начинку: шпинат, а на него сыр. Свернуть колбаски и поставить в разогретую до 200 градусов духовку на 30-40 мин (всё зависит от духовки). В одной порции: 16 г белков, 6 г жиров, 2 г углеводов, 125 ккал, 0 ХЕ

РЕЦЕПТ 4 На 6 порций: Филе индейки 350 гр, Яйцо 1 шт, Молоко 50 мл, Соль, перец по вкусу Приготовление: Тщательно вымыть филе под проточной водой, измельчить с помощью блендера (а можно пропустить через мясорубку). В полученный фарш добавить молоко, соль и перец, вбить яйцо. Перемешать. Вырезать прямоугольники из пищевой пленки, на которые выложите фарш (пару ложек на каждый), замотать, придав нужную форму сосиске, закрепить на краях (проще всего завязать узелком). Отварить в течение 10 минут в кипящей подсоленной воде. После можно сосиски подавать к столу или, например, пожарить на гриле. В одной порции: 17 г белков, 2 г жиров, 1 г углеводов, 92 ккал, 0 ХЕ

СОУСЫ: СЫРНЫЙ СОУС На 4 порцию: Сливочное масло 2 ч.л., мука 2 ч.л., соль 1/2 ч л., Сыр твердый 150 гр, Молоко 350 мл Приготовление: Растопить масло в кастрюле на среднем огне. Добавить муку в растопленное сливочное масло. Взбить сливочное масло и муку до однородности, не снимая кастрюльку с огня. Тонкой струйкой влить молоко, продолжая взбивать. Продолжать взбивать и прогревать, пока смесь не приобретет консистенцию кетчупа. Добавить сыр (тертый или ломтиками). Прогреть и взбить, пока сыр полностью не расплавится. Как только сыр расплавится - снять с

огня. Сырный соус готов! В одной порции: 10 г белков, 14 г жиров, 4 г углеводов, 185 ккал, 0, 4 ХЕ

СОУС ТЕРИЯКИ На 4 порции: соевый соус 1/2 стак., зубчик чеснока2 шт., тёплая вода1/2 стак., сахар коричневый 1 ст. л., имбирь молотый 1 щепот., цедра лимона (небольшой кусочек), семена кунжута1 ч. л., крахмал 1/2 ч. л. Приготовление: В сотейник или в сковороду вылить соевый соус, добавить зубчик чеснока, коричневый сахар, кусочки цедры лимона, щепотку сухого имбиря. Довести до кипения. В сотейник или в сковороду вылить соевый соус, добавить зубчик чеснока, коричневый сахар, кусочки цедры лимона, щепотку сухого имбиря. Довести до кипения. Загустить разбавленным в теплой воде крахмалом. Процедить. Посыпать кунжутом при подаче. В одной порции: 3 г белков, 0 г жиров, 12,5 г углеводов, 55 ккал, 1 ХЕ

СМЕТАННЫЙ СОУС На 4 порции: сметана 4-5 ст. л., свежий огурец 1 шт, зубчик чеснока 2 шт, петрушка (зелень)1 пучок, соль по вкусу Приготовление: Выложить сметану в миску. Добавить прессованный чеснок и мелко нашинкованную петрушку. Добавить тертый на мелкой терке огурец и посолить. Перемешать и выложить в соусницу. В одной порции: 2 г белков, 5 г жиров, 1,5 г углеводов, 45 ккал, 0 ХЕ

СОУС ПЕСТО С КИНЗОЙ На 4 порции: кинза1 пучок, кедровые орешки1 ст. л., зубчик чеснока1 шт, оливковое масло1 стак., соль Приготовление: Кинзу мелко порубить и сложить в чашу блендера вместе с остальными ингредиентами. Все перебить, но не до однородности, а немного чтобы «сохранить» цвет. В одной порции: 1 г белков, 52 г жиров, 1 г углеводов, 493 ккал, 0 ХЕ

4

Май 2020 г. № 5(158)

НЕЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ГИПОГЛИКЕМИИ

Что такое нечувствительность к гипогликемии или гипогликемическая неосведомленность? Как следует из названия - это неспособность определить, когда у вас низкий уровень сахара в крови. На более научном уровне нечувствительность к гипогликемии - это начало дефицита глюкозы в мозге до появления симптомов вегетативного предупреждения. У человека с нормальной чувствительностью к гипогликемии пониженный уровень сахара в крови, обычно около 3,8 ммоль / л, вызывает цепную реакцию в организме. Эти реакции вызывают физические симптомы, которые предупреждают человека о проблеме, а также направлены на экстренное повышение уровня сахара в крови (выброс контринсулярных гормонов). Для того чтобы купировать состояние диабетикам необходимо употребить глюкозу, которая повысит уровень сахара в крови. Реагируя на такие симптомы, как потоотделение, дрожь, беспокойство, головокружение и учащенное сердцебиение, люди с диабетом обычно могут нормализовать уровень сахара в крови, прежде чем начнутся опасные симптомы. Но для тех, кто страдает нечувствительностью к гипогликемии, отсутствие симптомов может очень затруднит понимание того, когда уровень сахара в крови резко падает. Это может привести к тому, что человек испытывает тяжелые эпизоды низкого сахара с нарушением сознания даже не успев понять, что происходит. У некоторых пациентов с нечувствительностью к гипогликемии могут проявляться незначительные симптомы при очень низком содержании сахара в крови, у других могут отсутствовать какие-либо признаки, пока не станет слишком поздно. Причины нечувствительности к гипогликемии Точные механизмы, которые приводят к нечувствительности гипогликемии, не полностью поняты. Есть некоторые исследования, которые поддерживают идею, что мозг диабетиков с нечувствительностью к гипогликемии компенсирует частую гипогликемию, закрывая определенные области, когда уровень глюкозы слишком низкий. Некоторые из этих областей, которые закрыты, могут быть ключевыми для запуска симптомов у здорового пациента. Другие утверждают, что у людей с частыми гипогликемиями нечувствительность к симптомам позволяет мозгу лучше функционировать во время низкого сахара. Это приводит к тому, что организм подавляет сигналы нервной системы. Есть некоторые свидетельства, что фактический химический состав мозга, такой как повышенный уровень гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) при низком и нормальном уровне сахара в крови, изменяется со временем в результате гипогликемии. Эти изменения вызывают снижение чувствительности к низкому содержанию сахара в крови и уменьшение симптомов. Независимо от первопричин нечувствительности мы знаем, что повторяющиеся эпизоды гипогликемии приводят к уменьшению выраженности симптомов с течением времени. Фактически, небольшое снижение симптомов можно наблюдать даже после одного эпизода низкого уровня сахара в крови. И, как указывает это исследование, вы можете даже не осознавать, что перенесли гипо-, так как диабетики склонны к бессимптомным снижениям сахара во время сна. Но не все будут реагировать на повторные ги-

погликемии с одинаковой степенью нечувствительности. Неосознанность снижения уровня глюкозы в крови чаще наблюдается у женщин. Кто больше всего подвержен риску неосведомленности о гипогликемии? Снижение чувствительности наблюдается у примерно 40% пациентов с диабетом 1 типа. Большинство из этих людей болеют диабетом более 20 лет. Удивительно, но частота возникновения нечувствительности очень высока у подростков. В особенной группе риска те дети, у которых диабет был диагностирован в возрасте до шести лет и которые в прошлом испытывали тяжелые эпизоды гипогликемии. Люди пожилого возраста, по-видимому, также склонны страдать от нечувствительности. Это может быть в т.ч. связано с естественным ухудшением когнитивных функций (высших функций мозга), которое происходит с возрастом. Другие факторы риска для нечувствительности включают очень низкий уровень гликированного гемоглобина и прошлые эпизоды тяжелой гипогликемии, которая привела к коме или госпитализации. Можно ли улучшить чувствительность к гипогликемии? Если у вас развилась нечувствительность к гипогликемии - это не значит, что выхода из ситуации нет. Улучшить чувствительность к низкому сахару и даже начать снова чувствовать вегетативные симптомы возможно. В одном исследовании группа инсулинозависимых диабетиков, почти не проявляющих вегетативных симптомов во время гипогликемии, подвергалась интенсивному контролю уровня сахара в крови, сосредоточенном вокруг «скрупулезного избегания» падения уровня глюкозы. Через три дня у всех испытуемых проявилось улучшение симптомов. Полностью нормальная симптоматика на падение сахара вернулась четыре недели. В повседневной жизни сложно создать условия, где не будет риска снижения гликемии. В конце концов, высокий уровень сахара в крови несет свой собственный риск, и его может быть гораздо труднее избежать, если вы сосредоточены только на том, чтобы сахар не падал слишком низко. Тем не менее, если вы страдаете нечувствительностью к гипогликемии, можно прибегнуть к использованию продвинутых диатехнологий или участить самоконтроль. Системы непрерывного мониторинга или комплексные инсулиновые помпы с CGM позволяют уменьшить вероятность возникновения гипогликемии без ущерба для жесткого контроля над уровнем сахара в крови. Во многих современных устройствах мониторинга есть алгоритм, предсказывающий падение или повышение сахара. Также вы можете установить лимиты высокого и низкого сахара, когда прибор начинает сигнализировать об опасности. Конечно, даже с лучшими инструментами, никто не может полностью справиться с диабетом. Не стоит терзать себя, что не удается удерживать идеальную прямую. Но, сосредоточившись на снижении количества и степени тяжести гипогликемий, вы можете снизить риск развития нечувствительности или вернуть симптомы. С правильными целями всегда возможно вести здоровую и счастливую жизнь, и диабет 1 типа - не помеха.

МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 9-й выпуск (дополненный) Москва 2019 МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ Показатель

Частота обследования

Самоконтроль гликемии В дебюте заболевания При достижении целевых уровней гликемического контроля

не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью)

В дальнейшем в зависимости от вида сахароснижающей терапии На интенсифицированной инсулинотерапии

не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью)

На пероральной сахароне менее 1 раза в сутки в снижающей терапии и /или разное время + 1 гликемибазальном инсулине ческий профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю На готовых смесях инсулина

не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю

На диетотерапии

не менее 1 раза в неделю в разное время суток

Гликированный гемоглобин HbA1c

1 раз в 3 месяца

Непрерывное мониториро- По показаниям вание глюкозы Общий анализ крови

1 раз в год

Общий анализ мочи

2 раза в год

Микроальбуминурия

2 раза в год

Биохимический анализ Не менее 1 раза в год (при крови (белок, общий отсутствии изменений) холистирин, ХЛВП, ХЛНП, триглицириды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ) Контроль АД (артериального давления)

При каждом посещении врача. При наличии артериальной гипертензии – самоконтроль 2 – 3 раза в сутки

ЭКГ (электрокардиограмма)

1 раз в год

ЭКГ (с нагрузочными тестами при наличии > 2 факторов риска)

1 раз в год

Консультация кардиолога

1 раза в год

Осмотр ног

При каждом посещении врача

Оценка чувствительности ног

Не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще

Проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина

Не реже 1 раза в 6 месяцев

Осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком)

1 раз в год, по показаниям – чаще

Консультация невролога

По показаниям

Рентгенография грудной клетки

1 раз в год

Примечание: При наличии признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

Май 2020 г. № 5 (158)

5

Постгипогликемическая инсулинорезистентность или почему после низкого сахара плохо действует инсулин Мозг, как прочие ткани и органы нашего тела, состоит из клеток, глюкоза попадает в них без помощи инсулина. Сама природа устроила мозговые клетки так, чтобы максимально защитить их от голодания. Есть инсулин, нет инсулина этим клеткам безразлично, было бы достаточно глюкозы, и мозг будет работать без сбоев. Но если глюкозы мало, тут же начинается энергетическое голодание мозговых клеток. Счет идет не на часы, а на считанные минуты. Ограничивается приток глюкозы- жди беды: человек погружается в сумеречное состояние. Затем он теряет сознание, и от того, сколько времени продлится эта глубокая гипогликемическая кома, зависит, произойдут в мозгу лишь функциональные изменения или же более глубокие – органические, после которых мозг уже не будет работать, как прежде. Каков допустимый порог глюкозы крови, на этот раз не верхний, а нижний? Считается, что гипогликемия возникает при концентрации сахара в крови менее 3,3 ммоль/л, но нельзя рассматривать это как абсолютную границу, потому что гипогликемия возникает не только при низком содержании сахара, но и при резком его падении (это так называемая ложная гипогликемия). Если уровень глюкозы снижался плавно, то больной может хорошо себя чувствовать даже при сахарах 2,5-3,3 ммоль/л. С другой стороны, известны случаи, когда гипогликемия наступала в результате резкого снижения концентрации глюкозы с 20-22 до 11 ммоль/л, а ведь 11 ммоль/л – это высокий сахар! С возрастом и привычкой жить при несколько повышенных сахарах порог гипогликемии может подниматься. Так, если в начале заболевания он составляет 4 ммоль/л, то через 20 лет может поняться до 6 и даже 8 ммоль/л.

В ответ на вызванную избыточной дозой инсулина гипогликемию в организме запускается выработка контринсулиновых гормонов, чтобы предотвратить тяжелую гипогликемию. К таким гормонам относятся глюкагон, катехоламины (адреналин и норадреналин), гормон роста и кортизол. Глюкагон-это гормон с действием, обратным инсулину. Глюкагон увеличивает выход глюкозы из клеток печени. Вырабатывается этот гормон специальными клетками поджелудочной железы в ответ на низкий уровень глюкозы в крови. У пациентов с сахарным диабетом глюкагон может вызвать чрезмерное повышение глюкозы крови, так как с годами нарушается его выработка. Тогда основными борцами становятся быстродействующие контринсулиновые гормоны-катехоламины, повышающие уровень глюкозы не только в момент гипо, но и в течение 2-4 часа после.

Цифрой 1 отмечен нехарактерный для данного человека подъем глюкозы после обычного завтрака. Завершают борьбу с гипо «долгоиграющие» контринсулиновые гормоны – кортизол и гормон роста. Помимо влияния на продукцию глюкозы, они оба стимулируют высвобождение свободных жирных кислот и глицерола из жировой ткани, что вызывает периферическую инсулинорезистентность и подавляет утилизацию глюкозы инсулинзависимыми тканями. Этот эффект проявляется через 5-12 часов после гиполгликемии (цифра 2 на рисунке) и называется постгипогликемическая инсулинорезистентность. Учитывая такую реакцию контринсулиновых гормонов в ответ на гипо, необходимо планировать свое питание и более частый контроль гликемии в течение первых 12-ти часов после гипо, чтобы минимизировать длительное повышение концентрации глюкозы в крови в этот период. Кроме того, не стоит торопиться менять дозу базального инсулина или углеводный коэффициент в зоне гипергликемии, не разобравшись с причинами гипо, казалось бы, задолго до «беспричинного» повышения сахара. Как определить есть ли инсулинорезистентность? Анализ крови на глюкагон выполняют: *при нечувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентности) при диабете; *для диагностики опухолей поджелудочной железы; *для подтверждения хронического панкреатита. Нормальное значение глюкагона в плазме крови у взрослых не превышает 60 пг/мл. У детей нормальные значения могут колебаться от 148 до 400 пг/мл. Расшифровку анализа на глюкагон делает врач-эндокринолог.

ДИАБЕТ И ВОЖДЕНИЕ Сам по себе диагноз «Сахарный диабет» не является противопоказанием к любительскому вождению автомобиля. Ограничения могут возникнуть при развитии поздних осложнений: ретинопатии, приводящей к снижению или потере зрения, периферической полинейропатии – поражении нервных волокон ног с потерей чувствительности (так, по легенде, был диагностирован СД у личного водителя Л. И. Брежнева: он перестал чувствовать педали), при развитии синдрома диабетической стопы, когда для заживления язвенного дефекта необходимо длительное время «разгружать» ногу. Другая ситуация, которая может послужить препятствием для вождения автомобиля – частые гипогликемии, в том числе необъяснимые тяжелые гипогликемии (гипогликемии с нарушением сознания) или такое осложнение СД, как нераспознавание гипогликемии. В этом случае вождение становится крайне опасным как для самого водителя, так и для других участников дорожного движения.

Если у вас нет поздних осложнений СД, которые могут препятствовать вождению, и вы контролируете СД без частых или тяжелых гипогликемий, то ограничений для вождения не существует при соблюдении некоторых простых правил: Необходимо проводить самоконтроль уровня сахара в крови перед началом и во время поездки. Если планируется достаточно длительная поездка, а уровень глюкозы достаточно низкий, то целесообразно съесть дополнительные углеводы для предотвращения гипогликемии Не стоит начинать движение, если вы чувствуете предвестники гипогликемии или только что ее купировали. Перед поездкой никогда не вводите дозу инсулина, превышающую вашу обычную дозу, а также соблюдайте рекомендуемые сроки между введением инсулина и приемом пищи. Перед поездкой не ешьте углеводы в меньшем количестве, чем обычно. Это особенно важно, если вы находитесь на терапии сахароснижающими препаратами, которые могут вызвать гипогликемию (производные сульфонилмочевины, глиниды) Для проведения самоконтроля во время поездки нужно съехать с основной дороги и остановиться в месте, разрешенном для стоянки. Ни в коем случае не пытайтесь проводить самоконтроль в процессе езды: это так же опасно, как набирание текста для отправки смс-сообщения Если вы чувствуете, что уровень сахара в крови снижается, немедленно останавливайтесь, проводите самоконтроль и при необходимости

купируйте гипогликемию. После этого через 15 минут вновь проверьте уровень сахара в крови, и если он нормальный, и у вас полностью ясное сознание, то спустя еще 15 минут можно продолжить движение. Если по каким-то причинам у вас не оказалось с собой глюкометра, но вы чувствуете симптомы гипогликемии, то и в этом случае нужно остановиться, принять легкоусвояемые углеводы, дождаться исчезновения симптомов и только через 15 минут после этого можно продолжать движение Держите легкоусвояемые углеводы (сахар, таблетки или гель с глюкозой, сок или сладкий напиток) как можно ближе – на центральной консоли или переднем пассажирском сидении. Не стоит хранить их в отделении для перчаток или багажнике. Ваши постоянные спутники должны знать, где в машине можно найти легкоусвояемые углеводы При длительных поездках придерживайтесь привычного режима, избегайте длительных интервалов между приемами пищи, берите с собой запас еды, чтобы всегда можно было перекусить, избегайте ночных поездок, которые нарушают привычный ритм Для дополнительной безопасности всегда носите медицинский браслет/брелок/кулон с вашими данными и информацией о вашем заболевании Ну и, конечно, общие правила: никогда перед или вовремя поездки в автомобиле не пейте спиртные напитки, а также не “гоняйте” с превышением скорости, тогда и вы сами, и другие участники дорожного движения будут чувствовать себя в большей безопасности

6

Май 2020 г. № 5 (158)

ГЛИКЕМИЯ И СОН

Причины плохого самочувствия, разбитости и усталости уже с утра Тут как в дилемме что первично - курица или яйцо? На схем

видно как вариабельность гликемии в течение дня после еды запускает каскад гормональных нарушений, приводящих к различным нарушениям сна (у любого человека, даже без диабета). Дефицит времени и качества сна, в свою очередь, часто приводят к перееданию на следующий день на 200-250 ккал из-за снижения чувствительности структур мозга к гормону сытости лептину и снова к колебаниям сахара в крови. А дальше: • дисбаланс микробиоты кишечника • нарушение проницаемости кишечника • поддержка вялотекущего воспаления в различных органах/тканях и развитие заболеваний Как разорвать замкнутый круг? Быстрее всего со стороны питания. Доктор Майкл Мюррей рассказывал, как они в США используют персональный мониторинг глюкозы для снижения «американских горок сахара» и, следовательно, коррекции нарушений сна, веса и сопутствующих заболеваний. А что же со сном?

1. Убираем колебания глюкозы крови после еды 2. Стараемся днём бывать на улице, чтобы видеть солнечный свет, повышающий выработку серотонина 3. За час до сна «выкидываем» из поля зрения смартфон, планшет и все, что излучает синий свет (телевизор, зарядка от компьютера, телефона и тд) - все, что разрушает мелатонин - мощнейший антиоксидант, продлевающий жизнь в исследованиях на млекопитающих!

4. В вечерний приём пищи принимаем продукты, богатые триптофаном (предшественник серотонина) - индейка, творог, грецкие или кедровые орехи, кунжут 5. Стараемся оказаться в кровати к 23.00 (время повышения выработки мелатонина) 6. Консультируемся с врачом, если не помогают рекомендации по ЗОЖ Помимо головного мозга, мелатонин вырабатывается в кишечнике. Как антиоксидант он нейтрализует токсины пищи, способствует правильной моторике ЖКТ, противодействует повреждению слизистой ЖКТ, обеспечивает взаимодействие между печенью и кишечником, запуская правильный процесс пищеварения. У людей с гастро-эзофангальным рефлексом (ГЭБР) выработка кишечного мелатонина достоверно ниже! На всем протяжении ЖКТ есть свои рецепторы мелатонина, воздействуя на которые, мелатонин снижает выброс воспалительных веществ в слизистую органов ЖКТ. НО! Абсорбция мелатонина на уровне 12-перстной кишки является «проблемой» препаратов мелатонина, так как период его полураспада составляет 35-50 минут. Смешивая мелатонин с альгинатом, камедью или псилиумом можно удлинить период высвобождения мелатонина и его действие на мембраны клеток ЖКТ. Но данные препараты с мелатонином должен назначить доктор. Наталья Арбатская, врач эндокринолог, диетолог

Какой холестерин считается повышенным?

Показатель общего холестерина входит в биохимический анализ крови: если он выше 5 ммоль/л, то это уже повод обратиться к врачу. А если больше 8 ммоль/л, то скорее всего вам уже не обойтись без специальных препаратов (чаще всего это статины). Самое неприятное, что такую цифру в своих анализах может обнаружить даже молодая стройная женщина, которая не ест фаст-фуд и занимается йогой — то есть ведет условно здоровый образ жизни. «Плохой» и «хороший» холестерин Холестерин необходим организму — это важный строительный материал клеток и основа для синтеза гормонов. Но существует разный холестерин - как добрый и злой полицейский — с ними все не так просто. Официально «плохим холестерином» считаются липопротеины низкой плотности (ЛПНП): если их слишком много, они оседают на стенках сосудов, ведут к образованию атеросклеротических бляшек. А это, в свою очередь, может привести к инфаркту, инсульту, тромбозу и смерти. Собственно, именно по этой причине и нужно контролировать уровень холестерина: чтобы избежать атеросклероза.

1. Первичная причина — это врожденная патология липидного обмена, чаще всего наследственная.

2. Виноват дефицит гормонов Одной из основных причин повышения холестерина большинство докторов признают… дефициты. В первую очередь – дефицит половых гормонов. Холестерин крайне важен для синтеза половых гомонов, но с возрастом их производство падает, а значит, появляется «лишний» холестерин. Что делать? Компенсировать дефицит половых гормонов. Заместительная гормональная терапия с определённого возраста поможет и снижению холестерина, ведь организм, понимая, что уровень этих гормонов нормальный, перестанет синтезировать «лишний» холестерин. Ещё один дефицит – гормонов щитовидной железы, который, увы, наблюдается всё чаще. Он так же прекрасно корректируется и наши врачи отлично умеют это делать 3. Не хватает витамина «Д» Какие еще дефициты вызывают повышение холестерина? Дефицит витамина «Д» (а он отмечается минимум у 80% жителей России, и даже в солнечном южном Сочи). Причина банальна- солнцезащитные кремы, редкое пребывание на открытом солнце в самые благоприятные для этого утренние часы, дефицит продуктов, содержащих этот витамин (в первую очередь-свежей морской рыбы и морепродуктов) Как компенсировать? Понятно, что на побережье можно и на солнышке позагорать и рыбы поесть, но не факт, что кишечная микрофлора в порядке и синтезирует из неактивного витамина Д (из солнышка и еды) его активную форму. А что делать москвичам или мурманчанам? Принимать витамин Д в виде препаратов. Всем, начиная с грудных детей и заканчивая глубокими стариками. Поддержи-

вающая доза – 100 тыс МЕ в месяц, лечебную (при дефиците витамина, выявленного в крови) назначит только врач.

4. мало рыбы ели Еще один дефицит Омега 3-жирных кислот. Как проверить хватает ли Омеги? Сдать кровь на Омега-3 индекс. И он должен быть в идеале 12-13, а у большинства он около 3. На высокий холестерин влияет и дефицит железа, йода, витамина В 12.

5. И переборщили с сахаром Избыток углеводов приводит к тому, что в организме повышается уровень триглицеридов. Они откладываются в жировой клетчатке – образуются большие депо жира в организме. Так жир может попасть в кровоток, а оттуда- в печень. В этом случае печень синтезирует из жира исключительно «плохой» холестерин. Повышение уровня холестерина хотя бы на 0,1 ммоль/л негативно влияет на способность к обучению, концентрацию внимания и память, приводя в итоге к утрате способности мыслить логически. У лиц с повышенным содержанием уровня сахара процесс сокращения интеллектуальной деятельности происходит медленнее, однако когда у пациента диагностируются оба этих недуга, существует серьезная опасность работоспособности мозга. Именно поэтому важно поддерживать в норме оба показателя. Повышенная норма сахара в крови компенсируется при помощи инсулина, а также специальной диеты, тогда как холестерин на 80% вырабатывается самим организмом и лишь 20% этого липофильного спирта поступает в организм с едой. Однако очень часто именно эти 20% и отделяют показатель от нормы, а потому людям имеющим повышенный уровень холектерина также необходимо перейти на диетическое питание, которое во многом схоже с диетой при сахарном диабете. Так, диета при диабете подразумевает отказ от сахара, как в чистом виде, так и в различных кондитерских изделиях. Кроме того, следует ограничить употребление жирного мяса, сладких фруктов и соков из них, фаст-фуда и различных газировок, имеющих в своем составе подсластители. При повышенном холестерине не стоит употреблять животные жиры, в которых уровень природного липофильного спирта высок. Это значит, что стоит отказаться от жирных сортов мяса, а тем более не употреблять субпродукты (печень, почки и мозги), уровень холестерина в которых довольно высокий. Для снижения уровня содержания холестерина, а также понижения уровня глюкозы в крови полезно употреблять волокнистую пищу, то есть цельные злаки, фасоль, горох, чечевицу и другие бобовые культуры, овощи, зелень, фрукты и орехи. В яичном желтке содержится дневная доза холестерина, а вот в белке данного вещества нет совсем. Лицам с данными недугами полезно употреблять молочные продукты: творог, ряженку или кефир. Отличным напитком, снижающим объем холестерина в крови является зеленый чай.

Как «прочистить» сосуды при диабете?

Мы нередко слышим этот вопрос от наших пациентов. Кстати, зачастую, с уже готовым ответом: « Доктор, давайте поделаем какие-то капельницы для сосудов» или, может, чеснок с лимоном? Давайте разбираться.

- Капельница это ПУТЬ введения определенного лекарственного средства ( внутривенный) - Есть ли лекарственные средства,

способные «прочищать» сосуды: прокапал несколько капельниц и сосуды, как новые? НЕТ, НЕТ и НЕТ ! А народные средства? Тоже самое.

- Можно ли что-то сделать, если доктор «рассказывает страсти», про высокий холестерин, про жировые бляшки, про атеросклероз, добавляя, что все это в конечном итоге ведёт к инфарктам и инсультам? ДА, ДА ДА!

- Во-первых, для предотвращения

развития или прогрессирования атеросклероза нужно держать под контролем три важнейших параметра: артериальное ДАВЛЕНИЕ, уровень САХАРА и ХОЛЕСТЕРИНА ( и ЛПНП-хс) - Современные лекарственные средства способны приостанавливать развитие атеросклероза, если их ПРИНИМАТЬ в эффективной ДОЗЕ и ПОСТОЯННО.

- Речь идёт о приеме статинов. Не-

смотря на существование этой терапии уже на протяжении нескольких десятилетий, все ещё «бродят» мифы об их небезопасности, что нередко приводит к неоправданной отмене лечения...

- К слову сказать, характер питания незначительно влияет на уровень холестерина, и «идеально» питаясь, далеко не всегда можно достичь хороших показателей при исходно повышенном его уровне.

Чем лечить раны при сахарном диабете

Среди проявлений эндокринологического заболевания поджелудочной железы больные отмечают зуд тела, поражения кожи. Отличительная черта часто возникающих симптомов заключается в том, что заживление происходит медленно. Присутствует большая угроза инфицирования пораженной поверхности. Основная причина кроется в нарушенном обмене веществ в организме. Чем лечить раны при сахарном диабете? Как предохраниться от нежелательных и трагичных последствий? АНАЛИЗ ЯВНЫХ И СОПУТСТВУЮЩИХ ПРИЧИН, ПРИВОДЯЩИХ К ВОЗНИКНОВЕНИЮ РАН Ощущение боли, особенно в ночное время, холода, ослабление мышц в конечностях, являются характерными симптомами диабетической полинейропатии (поражения нервных окончаний). Определить потерю чувствительности и онемение больной может, потерев кожу ладонью на бедрах и голенях, или губкой во время мытья. При прикосновении одежды, постельного белья, особенно не из хлопчатобумажной, синтетической ткани, у него возникает неприятное чувство жжения. Появление синюшного оттенка говорит о прогрессирующем характере позднего осложнения заболевания из-за плохой компенсации глюкозы в крови. На фоне постоянно повышенных сахаров (выше 8,0– 8,5 ммоль/л натощак и 10–12 ммоль/л через 2 часа после еды) появление ранок (ссадин, расчесов) на сухой обезвоженной коже приводит к долго незаживающим язвам. Сроком плохого заживления считается 1–2 месяца, вместо 1–2-х недельной нормы. При сахарном диабете снижается регенеративная (восстановительная) способность клеток. В этом кроется причина плохого заживления ран и появления, в последующем, на их месте язв. У диабетика явно снижается возможность реально оценивать и воспринимать воздействия низкой и высокой температур, опасны для диабетиков осложнения в результате обморожения или ожога. Чувствительность пропадает постепенно, до полного ее отсутствия. Больной может вовремя не заметить полученную микротравму, вросший ноготь на пальце или грибковое заболевание. В случае последнего – микоза, следует обратиться к врачу-дерматологу. Грибком чаще поражаются ногти, стопы, межпальцевые промежутки.

В ходе эндокринного заболевания развиваются нарушения белкового обмена в костях скелета. Из них стремительно вымывается кальций. При остеопорозе кости становятся ломкими и хрупкими, деформируются стопы. Прежняя обувь может натирать кожу в точках наибольшей нагрузки. Появившиеся мозоли легко инфицируются при разрыве покровной ткани и превращаются в открытые язвы. Иногда не удается избежать гнойных осложнений, в мозолеподобном слое кожи, при попадании в его трещины инфекции, образуется закрытая гнойная язва. Она способна поражать глубокие внутренние ткани стопы (сухожилия, кости). Так, механические повреждения при ходьбе в тесной или неудобной обуви приводят к возникновению воспалительного процесса. Незаживающие раны различной этиологии (происхождения) приводят к развитию гангрены (омертвению тканей), появлению гнойных осложнений при сопутствии повышенном: уровне холестерина крови; артериальном давлении (гипертонии); весе тела. Негативную роль при этом играет курение больного. ЛЕЧЕНИЕ РАН ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Единственным способом лечения запущенной гангрены является ампутация (удаление хирургическим путем) пораженного участка. После операции следует длительный процесс реабилитации. Вмешательство выполняется во избежание летального исхода больного от сепсиса (заражения крови). Боль при гангрене мучительна. Развитие событий в каждом конкретном случае индивидуально, зависит: • от типа диабета; • стажа заболевания; • общей сопротивляемости организма; • уровня сахаров. Особенность лечения поражений кожи при диабете заключается в том, что лечение зависит от хорошей компенсации глюкозы в крови, лечится основное заболевание сахароснижающими средствами, специальной диетой, оптимальными физическими нагрузками.

При обнаружении пореза или ссадины ее необходимо обработать слабым антисептиком (Перекисью водорода, Хлоргексидином). Наложить чистую и сухую повязку. Наблюдать, как происходит процесс заживления ранки. Если заметных улучшений не происходит, то следует обратиться к врачам (эндокринологу, хирургу). Спиртовые настойки йода или зеленки, как антисептики – плохо подходят для обработки ран. Из-за интенсивной окраски препарата трудно заметить признаки возможного распространения воспаления на коже. Врач обычно назначает антибак-

териальные средства. Среди них противовоспалительное лекарство Левомеколь, которое применяется наружно. Мазью хорошо пропитывают марлевые стерильные салфетки. Ежедневные перевязки проводят до полного очищения раны от гноя и некротических масс (омертвевших клеток тканей). В гнойные полости можно вводить нагретую мазь до температуры 36 градусов Цельсия с помощью шприца (через катетер).

• Контрастные ванны. Ноги держать попеременно в горячей и холодной воде по 1 минуте. Провести 3 смены, заканчивая процедуры на жидкости с низкой температурой. После ванн, вытереть ноги насухо и нанести слой крема на нижнюю поверхность ступни. Между пальцев присыпать тальком. Использовать следует увлажняющий тип кремов, рекомендованных при диабете («Детский»).

• Травяные ванны. Применяют лекарственные растения (тысячелистник, листья грецкого ореха, кора дуба). Активнее станут заживать ранки после использования следующего сбора. В его состав входят: листья эвкалипта – 2 части и малины – 3 части; побеги мяты перечной – 1 часть. Сбор залить 3 л кипятка и настаивать 2 часа. Неприятности в виде различных ранений возникают, в равной степени, у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов. Вылечить поражение на коже значительно труднее, чем его предупредить. Диабетик должен знать и применять основные профилактические правила ухода за телом: • регулярно осматривать себя, особенно, недоступные места (нижнюю часть стоп) при помощи близких людей или зеркала; • ногти подрезать прямо, без уголков, чтобы не пораниться, пользоваться пилкой; • обувь носить просторную, без высоких каблуков (не выше 4 см); • предпочтение отдавать носкам, нижнему белью из натуральных тканей, без тугих резинок; • ороговевшую кожу на пятках, локтевых сгибах, после теплой ванны осторожно счищать пемзой; • не ходить босиком и не работать без защитных перчаток для рук Диабетик обязан своевременно залечивать любые ранки (царапины, ссадины) Нарушения кровообращения нижних конечностей и, как следствие, гангрена стоп, пальцев ног, у диабетиков возникает в 10 раз чаще, чем у здоровых людей. Ангиолог (сосудистый хирург) может вынести решение о состоянии ног больного по биению пульса, прощупанному на щиколотке. Хорошие эндокринологи такой прием также применяют в свое медицинской практике лечения диабетических осложнений. Каждый пациент вправе получить исчерпывающую консультацию на вопрос: чем лечить раны при диабете, заданный своему лечащему врачу.

Май 2020 г. № 5 (158)

Нежелезный человек

7

Частые головные боли, слабость и упадок сил… Если вам знакомы симптомы – задумайтесь об анемии, которая чаще всего возникает при дефиците железа. Хроническая нехватка железа приводит к нарушению синтеза гемоглобина, который содержится в эритроцитах. Почему это происходит, как диагностировать железодефицитную анемию и избежать осложнений? Рассказываем. КАК ПОНЯТЬ, ЧТО ЭТО ЖДА? Считается, что наличие четырёх и более симптомов подтверждает дефицит железа: сухая бледная кожа, ломкие ногти и волосы, постоянная усталость и сонливость, головокружение, потеря аппетита, снижение внимания и обучаемости. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ • недостаточное поступление железа с пищей: недостаток витаминов группы В и С, голодание, диеты; • нарушение всасывания железа: энтерит, гастриты и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, глистные инвазии, алкоголизм; • хронические кровопотери при некоторых заболеваниях: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, геморрой, миома матки, эндометриоз, носовые кровотечения и др.; • регулярные менструальные кровопотери у девушек и женщин детородного возраста; • применение некоторых лекарственных средств. ОСТОРОЖНО, ОСЛОЖНЕНИЯ Анемия без лечения может привести к снижению защитных сил организма, сердечно-сосудистым патологиям и учащённому сердцебиению, а у беременных повышается риск преждевременных родов и задержки роста плода. Недостаток кислорода при анемии осложняет уже имеющиеся заболевания. ПРОФИЛАКТИКА Важно полноценно питаться – например, мясную пищу, в которой много хорошо усвояемого железа сочетать с листовыми овощами, где много витаминов В и С. Необходимо проводить ежегодный контроль параметров клинического анализа крови, своевременно обращаться к врачу для обследования с целью диагностики и лечения заболеваний, сопровождающихся кровопотерями. Типичные результаты лабораторного обследования на разных стадиях ЖДА: Ферритин, Трансферин, Железо, Гемоглобин, MCH, MCV.

8

Май 2020 г. № 5 (158)

Диабет под контролем

Сахарный диабет – одно из самых распространенных заболеваний в мире. По данным Федерального регистра сахарного диабета, в России 4 805 490 человек (3,1% населения) имеют подтвержденный диагноз диабет, примерно у 5% из них сахарный диабет первого типа. Если же учитывать тех, кто не знает своем заболевании, это количество может составить более 9 млн человек. Для пациентов с сахарным диабетом жизненно важно своевременно получать препараты инсулина. Что происходит с рынком инсулина в России и в чем отличия биосимиляра от оригинального препарата? Рассказываем в этой статье. Сегодня на рынке инсулина 11 компаний (NovoNordisk, Eli Lilly, Sanofi, Эндодженикс, Вокхард Лимитед, Эндодженикс, ВИАЛ, Фармстандарт, Профитмед, Медсинтез, ГЕРОФАРМ), многие из них иностранные. Но для обеспечения лекарственной безопасности страны крайне важно иметь собственные производства полного цикла – от субстанции до готового продукта. Все большее количество российских компаний наращивают свой потенциал: создают научно-исследовательские центры, занимаются разработкой субстанций, модернизируют уже имеющиеся либо запускают новые производственные комплексы. Для России это означает независимость от импорта, стимул развивать собственные технологии и компетенции, повышать стандарты качества и внедрять современные подходы к организации работы. При этом на рынке инсулинов по-прежнему лидируют иностранные производители, но последние несколько лет российские компании также активно увеличивают свое присутствие в данном сегменте. Инсулин: что это такое и за что он отвечает в организме человека? Инсулин – гормон, который отвечает за контроль уровня глюкозы в крови. Инсулин принимает непосредственное участие в метаболических процессах, происходящих в организме. И если у здорового человека его вырабатывает поджелудочная железа естественным образом, то пациенты с диагнозом сахарный диабет получают созданный искусственно (методами генной инженерии) инсулин путем инъекций. Препараты инсулина обычно классифицируют по происхождению – генно-инженерные человеческие инсулины и аналоги инсулина. Инсулины также различаются по продолжительности действия: короткого и ультракороткого действия, препараты средней продолжительности и длительного действия, а также комбинированные препараты (сочетают оба действия). Биосимиляры: в чем их отличие от оригинальных препаратов? В России сахарный диабет признан социально значимым заболеванием. Ежегодно из бюджета выделяются значительные суммы на закупку инсулина для обеспечения потребностей пациентов. Закупка лекарств осуществляется по международному непатентованному наименованию. Это значит, что предпочтение отдается не определенному производителю, а уникальному наименованию действующего вещества лекарственного средства. Такой способ закупок позволяет снизить коррупционную составляющую. В случае с запатентованными препаратами право их выпуска принадлежит исключительно производителю, оформившему патент на данное наименование лекарственного средства. Патенты оформляются именно на инновационные препараты, выпущенные впервые по уникальной формуле. После окончания срока действия патента другие производители могут воспроизвести и выпустить на рынок аналогичные лекарственные средства - биосимиляры, если докажут биоэквивалентность воспроизведённого и оригинального препаратов.

( 77 - 51344 10.10.2012 . : «

)

-

»

- . .

. . . . .

Биосимиляры – это копии оригинальных биологических препаратов, которые получают с использованием биотехнологий. За последние десять лет биотехнологии сильно шагнули вперед. Тренд на производство биосимиляров появился в Европе, сейчас это направление активно развивается по всему миру, в том числе и в США. Разработка и испытания проводятся в соответствии с рекомендациями и предписаниями регулирующих органов, т.е. законодательством. Например, компания ГЕРОФАРМ вела разработку биосимиляров в соответствии с законодательством Российской Федерации, Евразийского экономического союза и с учетом рекомендаций Европейского медицинского агентства по лекарственным средствам (EMA). За счет того, что в случае с производством биоаналогов компании проходят по уже известному пути создания препарата, становится возможным оптимизировать некоторые процессы, что в итоге влияет и на стоимость таких лекарств. Это также стимулирует рост конкуренции среди производителей. И в конечном итоге позволяет пациентам получить качественные препараты, при этом снизив затраты государства и самих пациентов. Насколько биосимиляры безопасны и как их производят? Создание аналога биологического препарата – это многоступенчатый процесс, который предполагает использование методов генной инженерии. При создании биосимиляров в продуцирующие белок клетки вставляют кольцевую ДНК – она содержит искусственный ген, необходимый для синтеза требуемого белка. На протяжении всего производственного процесса последовательность ДНК многократно проверяется, чтобы убедиться, что штамм-продуцент правильно синтезирует целевой продукт. Исследования биосимиляров предполагают несколько этапов, которые зависят друг от друга. Изначально необходимо доказать отсутствие различий физико-химических свойств разрабатываемого инсулина и оригинального препарата. Для этого проводится изучение состава, физических свойств, первичной, вторичной и третичной структуры, родственных соединений и примесей, производственных примесей и т.д. Далее проводятся In vitro фармакодинамические исследования для сравнительного изучения биологической активности. На третьем этапе проводится изучение биосимиляров инсулина на человеке – клинические испытания, цель которых доказать эффективность и безопасность применения. Важно знать: клинические исследования биосимиляров на детях и беременных женщинах не проводятся ни в Российской Федерации, ни в странах Евросоюза и США. Проводить такие исследования не имеет смысла, так как аналог и оригинальный препарат сопоставимы по биодоступности, а все эффекты и нежелательные реакции известны заранее. Это следует из того, что одинаковые молекулы, попадая к месту своего действия будут обладать одинаковыми эффектами и нежелательными реакциями. Если это доказано, то все показания, противопоказания, нежелательные реакции у всех групп пациентов экстраполируются (переносятся) с оригинального препарата на биосимиляр.

-

:

-

Что происходит с инсулинами в России? Рынок инсулинов в России включает 2 сегмента: аналоги инсулина человека (57% в упаковках) и генно-инженерные инсулины человека (43% в упаковках). За 2019 год рынок инсулинов в нашей стране составил 14,5 млн упаковок, демонстрируя рост на 8%. При этом, согласно данным исследовательской компании IQVIA, среди производителей инсулинов доминируют зарубежные компании – 67,5%. Лидирующие позиции среди них занимают: Ново Нордиск (Дания) – 53%, Санофи (Франция) – 30%, Эли Лилли (США) – 16%. В сегменте аналоговых инсулинов (препараты: гларгин, аспарт, лизпро, глулизин, деглюдек) преимущество у иностранных производителей. В сегменте человеческих генно-инженерных инсулинов (ГИИЧ) лидерство у российских компаний – 71%. Первое место по объемам поставок среди производителей ГИИЧ (3% в 2019-м году по данным IQVIA) занимает компания ГЕРОФАРМ. Выпуском препаратов ГИИЧ в России занимается несколько компаний – ОАО «Фармстандарт – УФАВита» (Биосулин® Р, Биосулин® Н) и ООО «Завод Медсинтез» (Росинсулин Р, Росинсулин С). Но для производства препаратов данных компаний субстанция завозится из-за рубежа. Похожая ситуация и с аналогами инсулина гларгин. Его производством занимаются компании ОАО «Фармстандарт-УфаВИТА» (Инсулин гларгин, производство готовой лекарственной формы как в России, так и в Индии, согласно данным Государственного реестра лекарственных средств), китайская компания ООО «Эндодженикс» (Инсулин гларгин, упаковка и выпускающий контроль качества в России) и Санофи-Авентис Дойчланд ГмбХ, которая производит оригинальный лекарственный препарат (Лантус® СолоСтар®) до стадии готовой лекарственной формы в Российской Федерации. Аналоги инсулина лизпро и лизпро двухфазный представлены оригинальными препаратами компании Эли Лилли Восток С.А. (Хумалог® Микс 50, Хумалог®), при этом лизпро двухфазный выпускается на территории РФ (стадии – упаковка и выпускающий контроль), а также биоаналогом компании ООО «Эндодженикс» (Инсулин лизпро), которая на данном этапе не локализовала свое производство в России. Единственной компанией-производителем, которая обладает технологией производства полного цикла на территории Российской Федерации – от субстанции до готовой лекарственной формы – как ГИИЧ, так и аналогов инсулина (лизпро, лизпро микс и глагрин), является ГЕРОФАРМ. Компания выпускает с 2013 года препараты ГИИЧ – инсулин короткого действия Ринсулин® Р и инсулин средней продолжительности действия Ринсулин® НПХ. Также производитель уже почти год выпускает аналоги инсулинов ультракороткого, комбинации аналогов инсулинов короткой и средней продолжительности действия и длительного действия – РинЛиз®, РинЛиз® Микс 25 и РинГлар®, соответственно. Как производят инсулин в России? Важность локализации производства инсулинов и его аналогов неоднократно подчеркивалась Президентом России Владимиром Путиным. Создание соб-

,

. . : 350058, . , . , . 203, . 10 .: +7 (861) 231-23-68, +7 (918) 435-80-03 : www.diabet-kkdo.ru, e-mail: kkdo2@mail.ru , . +7 918-65-91-661 : 8000 .

236 34012.

(

ственных качественных лекарственных препаратов – вопрос обеспечения безопасности страны и ее граждан. При этом речь идет именно о производстве полного цикла. При организации всего производственного процесса на одной площадке можно добиться высокого качества продукции, необходимого контроля за производством и избежать удорожания препаратов. Сегодня большинство заводов полного цикла построены по стандартам GMP (good manufacturing practice): это современные площадки, оснащенные уникальным оборудованием, у которых есть свои научно-исследовательские центры, и на которых заняты высококвалифицированные специалисты. В России по такому принципу организовано производство компании ГЕРОФАРМ. С 2013 года работает производственная площадка компании в Оболенске (Московская область), и это первый в России фармацевтический завод по производству инсулина по принципу полного цикла – от субстанции до готовой лекарственной формы. В 2018 году компания открыла новый завод по производству субстанции инсулинов в Санкт-Петербурге. Точные исследования – залог безопасности Разработка отечественных биоаналогов осуществляется в соответствии с самыми современными международными требованиями. Все это делается с целью создать препарат, который будет аналогичным по свойствам и действию к оригинальному и безопасным для пациентов. Для этого проводятся различные исследования. Компании изучают физико-химические свойства, проводят лабораторные фармакодинамические исследования – для доказательства идентичности механизма действия на клеточных линиях и клинические исследования – для доказательства идентичности действия на людях. В рамках исследования фармакокинетики и фармакодинамики, идентичности всасывания инсулинов в центральный кровоток, метаболизма и выведение его оттуда, компания ГЕРОФАРМ первой в России провела клэмп-исследования. Для их проведения необходимо специальное оборудование и соответствующие специалисты. В основе методики – мониторинг контролируемых показателей, который позволяет получить наиболее точный профиль действия препарата для выявления даже самых малых различий. Это исследование позволяет с максимальной точностью подтвердить эффективность препарата. Второй этап – проведение исследований по изучению безопасности и иммуногенности. Пациенты проходят лечение тестируемым инсулином или соответствующим препаратом сравнения в течение не менее 6 месяцев. Эти исследования позволяют окончательно убедиться в безопасности и эффективности препарата перед выведением на рынок. Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что препараты российских производителей не уступают иностранным. Так, например, качество биосимиляров инсулина ГЕРОФАРМ это результат многолетней работы, тщательного контроля за производственным процессом на каждом его этапе и проведенных исследований, в том числе по изучению безопасности и иммуногенности. ,

)

. .

, .

.

.

.

-