los prestadores de los servicios médicos; o bien, a la demanda, es decir, a las personas que requieren la protección. Históricamente en la Argentina se optó por subsidiar la oferta. Esto fue así debido a que las autoridades sanitarias no cuentan con información completa sobre la población durante el proceso de planificación, ya que se priorizó el concepto de necesidad por sobre el de la demanda, con el objetivo de evitar la exclusión. Entre las ventajas de este enfoque se destacan la universalidad, el establecimiento de estándares de calidad y la ausencia de exclusiones. Sin embargo, como las necesidades que el Estado pretende satisfacer pueden no coincidir con la demanda real, la oferta de servicios estatales puede ser insatisfactoria. Así, las falencias de este modelo son la carencia de mecanismos para ajustar recursos a los requerimientos reales de la población (que obstaculizan el acceso al sistema mediante largas colas, falta de turnos, etc.), la sobrecarga fiscal, la lenta incorporación de nuevas tecnologías y cierta falta de flexibilidad de los presupuestos. Por su parte, el subsidio a la demanda vincula la financiación con el desempeño e incrementa la autonomía y la responsabilidad de los proveedores. Esto permite evaluar y premiar el rendimiento del servicio e inclusive focalizar los incentivos en la atención de las necesidades reales de los distintos grupos poblacionales. Sin embargo, como contrapartida, puede posibilitar estigmas sociales, sesgos por la manipulación de contratistas o personas que terminen en exclusión, o abusos de los subsidios, entre otros. Existen diversas alternativas para implementar este mecanismo. Entre ellas, se destacan el pago per cápita a las instituciones de salud según la población a cargo y el subsidio directo (voucher) a las personas. Varios países desarrollaron iniciativas en este sentido e incluso en la Argentina existen algunas experiencias (Seguro Público de Salta y Plan Nacer en el orden nacional).
¿Programas verticales u horizontales? Nuestras políticas de salud suelen seguir el enfoque de los programas verticales, según el cual la provisión de cuidados se brinda mediante programas independientes, diseñados para atacar una enfermedad o condición particular, con objetivos precisos y acotados, y haciendo uso de tecnologías específicas. Entre las décadas del cincuenta y sesenta este abordaje tuvo grandes logros en el control de la malaria, la viruela y el polio. Es una modalidad de producción de salud con alta capacidad para incorporar avances e innovaciones científicas porque las intervenciones están a cargo de equipos especializados que comparten lenguajes y formaciones comunes. Pero, como contra-
[ 45 ] CAP. 2 APORTES PARA RECONSTRUIR EL ROMPECABEZAS SANITARIO